Förbättrad palliativ vård med en
palliativ omvårdnadskonsult
HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd
FÖRFATTARE: Camilla Lindell
HANDLEDARE: Bertil Lindenfalk
En kvalitativ intervjustudie av ett förbättringsarbete
med
syfte
att
förbättra
det
palliativa
Sammanfattning
Syftet var att förbättra omhändertagandet av palliativa patienter i det sena skedet av palliativ vård på ett akutsjukhus med fokus på smärtskattning/registrering, antal brytpunktssamtal, efterlevandesamtal och användandet av det Svenska palliativregistret. Förbättringsarbetet kopplades till en studie vars syfte var att undersöka medarbetarnas erfarenheter av att arbeta med stöd av en palliativ omvårdnadskonsult.
Nolans förbättringsmodell har använts och genom PDSA har förbättringsidéer testats. Själva kontexten har beskrivits genom 5P. Styrdiagram (p- diagram) har använts för att analysera variationen i data. Kvalitativa semistrukturerade intervjuer med 10 medarbetare för att fånga deras erfarenheter har analyserats med innehållsanalys.
Efter genomfört förbättringsarbete framkom att andel smärtskattade patienter var 89 % och antalet journalanteckningar avseende smärta ökade med 21 %. Andelen brytpunktsamtal har ökat och fler närstående erbjuds efterlevandesamtal. Vid intervjuer framkom att både patient och de närstående var nöjda med den vård de fått på avdelningarna.
Fyra teman innehållande 12 kategorier framkom i intervjuerna. Medarbetarna var generellt mycket positiva till införandet av en palliativ omvårdnadskonsult som stöd. Det framkom också behov av kontinuerlig utbildning och vikten av samarbete och kommunikation inom teamen.
Det visade sig att PDSA cykler och styrdiagram var värdefulla metoder för uppföljning av förbättringsarbete på akutsjukhus.
Nyckelord: förbättringskunskap, kommunikation, palliativ vård, smärta
Summary
Improved palliative care with a palliative consultancy nurse
“A qualitative interview study of improvement work with the aim of improving palliative care in an acute hospital setting.”
The aim was to improve late stage palliative care in an acute hospital setting concerning pain assessment and management, documented decision to shift to end-of-life care, follow-up talk and compliance to the Swedish palliative registry. The improvement work was further studied by exploring the staff’s experience of working with support from a palliative consultancy nurse.
Nolan's improvement model was used including 5 P, PDSA cycles and control charts such as P-charts to analyze the variation. Qualitative semi-structured interviews with 10 employees regarding their experiences, have been analyzed with content analysis.
The results show that more patients were assessed for pain, 89% and charted medical records entries increased by 21 %. The percentage of documented decision to shift to end-of-life care increased and more relatives are offered follow-up talk and patient and relatives were satisfied.
Four themes including 12 categories emerged in the interviews. The staff were generally very positive to the consultancy nurse as a support. Results showed a need for continuous education and the importance of collaboration and communication within the teams.
PDSA cycles and control charts proved to be valuable methods for improvement work in an acute hospital setting.
Tack
Författaren vill härmed tacka de personer som på olika sätt bidragit till detta arbete: Projektgruppen för ert enorma intresse för denna patientgrupp och er kunskap.
All personal som ställde upp på intervjuerna. Tack för er tid! Tack till all annan personal som också varit involverad och stöttat i projektet, skulle inte ha klarat det utan att ni ställt upp.
Bertil Lindenfalk för din handledning genom projektet och kloka tankar.
Marita Holm Löv för din coaching genom förbättringsarbetet. Tack för din enorma kunskap och flera lördagmornar på telefon.
Till min chef, Andreas Kling som har förstått vikten av denna utbildning och givit mig möjligheter. Till alla mina fina kursare som har stöttat, kommit med kloka tankar och fortsatt med intressanta diskussioner på hotellet på kvällarna. En oförglömlig tid med mycket skratt. Tack för sällskapet på tåg och bilar som har förgyllt tillvaron på tidiga morgnar och sena kvällar under åren.
Till mina föräldrar och svärmor som otaligt många timmar har passat barn, stöttat på alla möjliga olika sätt och kommit med glada tillrop om att det kommer att gå vägen. Tack för att ni alltid finns där och ställt upp denna resa, utan er skulle det inte ha gått!
Till min familj, Henrik, Julia och Oscar som tålmodigt har stått ut med mina studier på helger, kvällar och ledigheter. Jag tror de har tröttnat på orden ”jag ska bara, sen…” Tack för att ni gjort det möjligt för mig att ta mig i mål och stått ut med mig.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Palliativ vård ... 1 Svenska palliativregistret ... 2 Palliativa konsultteam ... 2Smärta vid palliativ vård ... 2
Teamarbete ... 4
Förbättringskunskap ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
SMART mål för förbättringsarbetet ... 6
Syftet med studien av förbättringsarbetet ... 6
Material och metod ... 7
Kontext för förbättringsarbete och studien ... 7
Metodval för förbättringsarbetet ... 7
Tidsplan ... 10
Förbättringsgrupp ... 10
Datainsamling förbättringsarbetet ... 10
Intervjuer med anhöriga ... 11
Metod för studien av förbättringsarbetet ... 11
Design ... 11 Urval ... 11 Datainsamling ... 12 Dataanalys ... 12 Etiska överväganden ... 14
Resultat ... 15
Resultat förbättringsarbetet ... 15 Resultat studien ... 21Tema 1. Palliativ omvårdnadskonsult ... 21
Tema 2. Hinder och möjligheter för vårdpersonalens teamarbete ... 22
Tema 3. Utbildning ... 23
Tema 4. Drivkrafter och organisatoriska förutsättningar för palliativ vård ... 23
Sammandrag av förbättringsarbetet och studien ... 24
Diskussion ... 25
Resultatdiskussion förbättringsarbetet ... 25
Resultatdiskussion studien av förbättringsarbetet ... 26
Metoddiskussion förbättringsarbetet ... 27
Metoddiskussion studien av förbättringsarbetet ... 27
Slutsats ... 29
Referenser ... 30
Bilagor ... 33
Bilaga 1. 5P Detaljerad verksamhetsbeskrivning av 3 enheter på Medicinkliniken på DSAB ... 33
Bilaga 2. Förtydligande patientprocess till 5P (kontexten) ... 36
Bilaga 3. Intervjufrågor PDSA 4 till patient/närstående ... 37
Bilaga 4. Intervjuguide studien ... 38
Inledning
En konstant ökning av den åldrande befolkningen medför ett problem vilket leder till att behovet av palliativ vård ökar. Mellan år 2015 till 2035 förväntas antalet personer som är 80 år eller äldre öka med 76 procent (Statistiska centralbyrån, 2016). Av de som dör varje år i Sverige, ca 90 000 personer/år är det ca 80 procent som är i behov av palliativ vård (Socialstyrelsen, 2018). Forskning pekar på att äldre personer får sämre palliativ vård än andra grupper i befolkningen (Lindskog, Tavelin & Lundström, 2015). En vanlig orsak till död är demenssjukdomar och detta förväntas öka i en allt åldrande befolkning. I en studie av Martinsson, Lundström och Sundelöf (2018) där man jämförde resultaten för kvalitetsindikatorer i det Svenska palliativregistret för dödsfall baserat på diagnoserna Alzheimers sjukdom, annan demenssjukdom eller patienter med cancer visade resultaten på att patienter med Alzheimers eller annan demenssjukdom fick en sämre kvalitativ vård än patienter med cancersjukdom. Det är också den gruppen patienter som i stor utsträckning vårdas på avdelningarna som förbättringsarbetet genomförts på, personer med demens och multisjuka äldre personer.
Data ur Svenska palliativregistret visar på att en tredjedel av alla dödsfall i Sverige sker på akutsjukhusen. Dock registreras endast två tredjedelar av alla dödsfallen på akutsjukhusen i registret. Vidare ses att kvalitén av palliativ vård inom akutsjukvården är sämre jämfört med andra vårdnivåer. Enligt Svenska palliativregistret år 2017 var det endast 37 % av patienterna på sjukhus i Sverige som erhöll ett brytpunkssamtal och den siffran minskade med ökande ålder. Endast 26 % hade en registrerad validerad smärtskattning under sista levnadsveckan (Melin-Johansson, 2017).
Bakgrund
Palliativ vård
Ordet palliativ kommer från latinets ”pallium” som betyder mantel. Manteln symboliserar omsorgen av en person och dess tillstånd genom den omvårdnad och insatser som personalen ger då en person har en icke botbar sjukdom med en förväntad dödlig utgång (Regionalt Cancercentrum i samverkan, 2016). Ett palliativt förhållningssätt kännetecknas av helhetssyn på människan samt kunskaper om den basala palliativa vården som ska t.ex. finnas på ett akutsjukhus som vårdar svårt sjuka personer som kan komma att dö i sin sjukdom. Den palliativa vården grundar sig på fyra hörnstenar:
symtomlindring, kommunikation & relation, teamarbete och närståendestöd (Statens offentliga
utredningar, 2001).
Enligt svensk lag ska god palliativ vård ges oberoende av ålder, diagnos eller vårdkontext (HSL 2017:30) och Socialstyrelsen (2013, s16) har definierat palliativ vård på följande sätt. Palliativ vård är:
”Hälso- och sjukvård som syftar till att lindra lidande och främja livskvalitet vid progressiv obotlig sjukdom eller skada och innefattar beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående”.
Det finns två faser inom palliativ vård, det första skedet är tidig fas där inriktningen ligger i att förlänga livet och sedan den sena fasen som syftar till att symtomlindra. Övergången mellan tidig och sen fas ska föregås av ett så kallat brytpunktsamtal för att visa att vården har skiftat från förlängande till symtomlindrande vilket ibland kan vara svårt att veta när detta är rätt tidpunkt (Regionalt Cancercentrum i samverkan, 2016).Det är ansvarig läkare som skall hålla i brytpunktsamtalet och vid samtalet skall gärna både patient och närstående vara med om patienten vill det. Ibland kan flera brytpunktsamtal behöva hållas då sjukdomen ändrar karaktär och försämringar sker. Det finns en nationell vårdplan för palliativ vård (NVP) som personalen kan ha som stöd i den palliativa processen och som kan användas som stöd när som helst under den palliativa fasen och oberoende var personen vårdas enligt Nationella Vårdprogrammet för palliativ vård (2016). Utifrån NVP har dokumentationsansvariga på sjukhuset gjort en standardiserad vårdplan för palliativ vård (SVP) som stöd för personalen med olika aktiviteter så som till exempel munvård, smärtskattning var fjärde timme och vändningar.
Nationella Vårdprogrammet för palliativ vård (2016) riktar sig till alla professioner och fokuserar på patienters och närståendes behov av vård under den sista tiden i livet. Vårdprogrammet är oberoende av diagnos, ålder, etnicitet, bakgrund eller andra faktorer. Att lindra olika symptom lyfts i det nationella vårdprogrammet och smärta är ett vanligt symptom i livets slutskede och förekommer hos
de allra flesta patienter (Regionalt Cancercentrum, 2016). Coimin et al (2019) och Donnely et al (2018) beskriver hur de anhöriga uppfattat vården när deras anhörig avlidit på ett akutsjukhus. Coimin et al (2019) skickade ut ett frågeformulär och erhöll svar från 356 anhöriga. Åttiosju procent skattade kvalitén på vården som mycket bra. Det fanns dock förbättringsområden som kommunikation, emotionellt och religiöst stöd, tillgång till enskilt rum eller familjerum samt stöd till efterlevande. Donnely et al (2018) gjorde en kvalitativ analys av öppna frågor från samma studie och fann teman inom kommunikation, hur man möter vårdbehov, respekt och värdighet, sjukhusmiljön samt stöd till familjen. En studie av Schelin et al (2018) undersökte kvaliteten på vården under den sista veckan i livet i den södra delen av Sverige avseende olika vårdnivåer med olika grad av implementering av palliativ vård. Studien visade att tillgången till specialiserad palliativ vård gav en kvalitativt bättre vård.
Svenska palliativregistret
Det Svenska palliativregistret är ett nationellt kvalitetsregister. I registret ska vårdgivare registrera hur vården har varit sista tiden i livet genom en dödsfallsenkät med ca 30 frågor rörande vården den sista tiden. Syftet med registret är att kunna följa de olika parametrarna och i sin tur förbättra den palliativa vården. Registret mäter även efterlevnaden till det nationella vårdprogrammet för palliativ vård samt åtta av nio kvalitetsindikatorer som föreslagits av Socialstyrelsen (Svenska palliativregistret, 2019). Registret har som mål att säkerställa en god vård under de sista dagarna/veckorna/månaderna i livet (Svenska palliativregistret, 2019).
Det har bedrivits mycket forskning baserat på data från det Svenska palliativregistret. Registret startade 2005 och hade 2015 en nationell täckningsgrad på 66 %, med ett övergripande mål att inkludera samtliga döende människor oavsett diagnos och var man vårdas. En studie på registerdata under åren 2011-2015 (Klint et al, 2019) visade att 68 % av patienterna rapporterade smärta under sista veckan i livet och av dessa var 25 % inte tillräckligt smärtlindrade trots att de erhållit opioidpreparat. De som upplevde att de fått sämst smärtlindring var patienter som gått bort på sjukhus. Den bästa smärtlindringen erhölls vid specialiserade palliativa enheter, tätt följt av personer som avlidit på kommunala boenden.
Palliativa konsultteam
Det har efterfrågats palliativa konsulter på flera ställen i Sverige och främst inom akutsjukvården då brister har setts inom den basala palliativa vården. Ett argument som då har tagits upp är den stora personalomsättningen inom akutsjukvården och bristen på kunskap. Vidare skriver Sauter (2017) att det är bra att teamet består av flera olika yrkeskategorier som läkare, sjuksköterskor samt kurator. De konsultteam som finns omskrivna av Firn, Preston och Walshe (2015) samt Sauter (2017) är kopplade till den specialiserade palliativa vården och de skriver att som konsult är det viktigt att veta vilka olika alternativ och vårdnivåer som finns utanför sjukhusets väggar för att kunna råda personalen på avdelningarna om den fortsatta vården. En del verksamheter arbetar med palliativa ronder som stöd. Firn, Preston och Walshe (2015) beskriver att samarbetet inom vårdenheter som har palliativa patienter och externa specialiserade palliativa team och att detta samarbete förbättrades genom proaktiv kommunikation, ömsesidig respekt, gemensam problemformulering och tydliggörande av roller. Vidare tar Carpenter (2017) i sin litteraturgenomgång upp problematiken vid överföring av patient från palliativ konsult på ett sjukhus till en omvårdnadsenhet utanför sjukhuset där man funnit att vården ofta drabbas av bristfällig kommunikation, hög symptom börda, otillräcklig koordinering av vården och en kortare överlevnadstid om boende på omsorgsboende än hemma med hjälp eller inom specialiserad palliativ vård. En jämförelse av ”quality of death” (Brinkman-Stoppelenburg et al, 2017) visade att anhöriga till patienter som gått bort skattade signifikant högre ”quality of death” om det funnits ett palliativt konsultteam. Studien visade också att det specialiserade palliativa teamet kopplades in mer ofta till yngre patienter och inom kirurgiska avdelningar. Enligt Vårdprogrammet för palliativ vård i Sverige kan ett palliativt konsultteam behövas för att stärka upp kompetensgapet hos vårdpersonalen (Socialstyrelsen, 2016).
Smärta vid palliativ vård
DefinitionEnligt International Association for the Study of Pain (IASP) definieras smärta enligt följande: ”
Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse, förenad med verklig eller möjlig vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan är alltid subjektiv” (Strang, 2013, s
utifrån tidigare erfarenheter och förväntningar. Av den anledningen kan oro och inte minst dödsångest förstärka smärtupplevelsen avsevärt, medan en vårdsituation som skapar lugn och trygghet minskar smärtan. ”Total Pain-begreppet” skapades av hospicerörelsens grundare Dame Cicerly Saunders vilket innebär att smärta ska ses som en helhet d.v.s. fysisk, psykisk, social och existentiell (Strang, 2013). Smärtmätning
De traditionella sätten att mäta smärta är genom att använda Visuell Analog Skala (VAS) och Numeric Rating Scale (NRS) vilka är två validerade smärtskattningsinstrument (se figur 1 & 2) som används i stor utsträckning idag.
Numerisk skala (NRS)
Figur 1. Numerisk skala (NRS)(Bild från Vårdhandboken av Susanne Flodin).
Visuell analog skala (VAS)
Figur 2. Visuell analog skala (VAS)(Bild från Vårdhandboken av Susanne Flodin).
VAS bedömer patienten mellan ingen smärta alls upp till värsta tänkbara smärta. NRS är siffor som motsvarar 0–10 där 0 är ingen smärta alls 10 värsta tänkbara smärta (Vårdhandboken, 2019). Sjukhuset har ett mål att patienterna ska skatta sig på 3 eller under på NRS-skalan. Äldre personer med smärta är både underdiagnostiserade och har en icke adekvat smärtlindring då rädslan för att behandla med opioider på äldre personer är stor (Abbey et al, 2004; Robinson, 2007). Personer som också har en kognitiv svikt så som en demensdiagnos än ännu mer underdiagnostiserade och har ännu lägre doser smärtlindring. Problemet med smärtskattning hos patienter med kognitiv svikt är att de ofta har svårt att uttrycka sig, därför används Abbey Pain Scale (se figur 3) (Abbey et al, 2004; Robinson, 2007). Smärta hos äldre personer yttrar sig oftare som motorisk eller psykisk oro (Strang, 2013).
Figur 3. Fickformat Abbey Pain Scale (Bild från Svenska palliativregistret).
Teamarbete
För att uppnå ett gott teamarbete krävs ett uppsatt gemensamt mål som alla medlemmar i teamet jobbar mot. Alla jobbar efter sin kompetens och bidrar med sin kunskap i form av olika roller och funktioner. Det som är viktigt i ett team är att det finns tydliga roller med en person leder och resten som följer. Det gäller att ha en god kommunikation samt regelbundna avstämningar (Sandberg, 2006). Det team som åsyftas framöver i texten är de som jobbar runt patienten och det kan se lite olika ut, men det finns läkare, sjuksköterska och undersköterska och ibland fysioterapeut, kurator och arbetsterapeut.
Förbättringskunskap
W. Edwards Deming var den person som beskrev först vad som krävdes för kunskaper i samband med förändringar vilket han kallad för ”profound knowledge” vilket på svenska översatts till förbättringskunskap (Bergman och Klefsjö, 2017). För att få en hållbar utveckling inom Hälso- och sjukvården behövs en kombination av professionell kunskap och förbättringskunskap (se figur 4) (Batalden & Stoltz, 1993). Det krävs att de som ska utföra vården har kunskap om hur arbetet med förbättringar sker och att de har stöttning från ledning och resurser till att utföra vad som kan göras bättre för patienten (Batalden & Davidoff, 2007). För att ett så stort värde som möjligt ska skapas för patienterna och deras närstående behöver förbättringarna ske i mötet mellan patient och vårdpersonal det vill säga ute i mikrosystemet (Nelson et al, 2007).
Ger tillsammans ökat värde för dem vården finns till för
Figur 4. Sambandet mellan professionell kunskap och förbättringskunskap, fritt tolkat av författaren från Batalden och Stoltz (1993).
Det är viktigt inom kvalitetsutveckling att beslut baseras på fakta och en förståelse för att det kan finnas variationer i en verksamhet. Information behöver samlas in, analyseras och struktureras. För att få en bra bild över hur systemet fungerar krävs det även att patienter tillfrågas om deras upplevelser och önskemål (Bergman och Klefsjö, 2017). Processarbete ska kunna tydliggöra arbetssätt och olika funktioner och ge information om hur väl en process fungerar. En viktig del i att framgångsrikt få till förbättringar är att få delaktig personal som är informerad och att hitta vad som driver medarbetarna framåt. Som ledare behövs tydlighet och synlighet och ett engagemang som lyser igenom för att kunna lyckas och en förståelse för hur systemet fungerar (Bergman och Klefsjö, 2017). Enligt Deming är PDSA cykeln en metod där små förändringar kan göras och testas i liten skala relativt snabbt innan ytterligare förändringar genomförs (Nelson, Batalden & Godfrey, 2007).
Professionell kunskap
• Ämneskunskap
• Personliga färdigheter
• Värderingar, etik
Förbättringskunskap
• System
• Variation
• Förändringspsykologi
• Lärandestyrt
förändringsarbete
Förbättringar av
diagnos och behandling
Förbättringar av
processer och system i
Förbättringsarbeten är beroende av vilken kontext de befinner sig i och hänsyn till detta skall tas. Det är vanligt att man använder sig av 5P, vilket är en analytisk metod av ett nuläge där mikrosystemen beskrivs utifrån Purpose, Patients, People, Process och Patterns (Nelson et al, 2007).
PDSA
Den symbol som bäst beskriver ständiga förbättringar är den så kallade förbättringscykeln PDSA (planera - gör – studera – agera) som är en kunskapsteori och en viktig del i kvalitetsarbete (Bergman och Klefsjö, 2017). Runt om i världen har olika förbättringsprojekt använt PDSA som metod(Taylor et al 2014; Knudsen et al 2019; Leis & Shojania 2017). Reed och Card (2015) beskriver vissa problem med just PDSA som metod. Ett problem med PDSA är att den är en väldigt förenklad modell och översatt från industrin till sjukvården utan att vara anpassad för just sjukvården. De anser också att om planeringen av ”göra fasen” är undermåligt planerad kan det hända att förbättringsteamet hoppar över ”studera fasen” och direkt går till ”agera fasen” eller inte ha samlat in tillräckligt med data alternativt rätt data i ”studera fasen” vilket kan leda till att ett test som inte är effektivt införs i stor skala (Reed & Card, 2015). En systematisk review av Taylor et al (2014) visade att endast ett fåtal studier 2/73 levde upp till de fem kriterier som man metodologiskt ställer på en studie med PDSA. Resultatet överensstämmer med en annan systematisk review av Knudsen et al (2019) där man fann att av 120 kvalitetsförbättringsprojekt visade 98 % förbättringar men endast 60 % av studierna dokumenterade PDSA cyklerna tillräckligt noga för att inkluderas i en vidare analys av följsamhet till kriterierna för en PDSA.
Dessa kriterier är:
• användning av iterativa PDSA cykler • testning i liten skala
• kontinuerlig datainsamling (run charts, control charts) • teoretisk rational
• hypotestestning
Inom palliativ vård har förbättringsprojekt med PDSA metoden även använts. Med hjälp av sex PDSA cykler lyckades man utveckla ett prognostiskt screeninginstrument som även implementerades vid intag av patienter med svår levercirros (Hudson et al, 2016). Vidare beskriver Nakazawa et al (2019) hur man med hjälp av PDSA metoden utvecklat ett program för att stödja förbättringsarbete för sjukhusbaserade palliativa konsultteam. De fann t.ex. 213 högprioriterade problem som identifierades av de 83 teamen under Agera-fasen som t.ex. avsaknad av kommunikation inom teamet eller att kommunikationen är dålig mellan teamet och patient/anhöriga.
Problemformulering
På de tre utvalda avdelningar inom medicinkliniken vid Danderyds sjukhus som förbättringarna har testats på, används baslinjevärden från 2018/2019 enligt registreringar i Svenska palliativregistret. Dessa visade att 37 % var smärtskattade under sin sista levnadsvecka och 73 % hade erhållit ett brytpunktsamtal. Erbjudandegraden av efterlevandesamtal var 56 %. Täckningsgraden var vid samma tidpunkt 67%.
De lokala problem med följsamhet till det nationella palliativa registret kan bero på en stor omsättning på personal eller inhyrd personal vilket gör det extra viktigt att ha tydliga riktlinjer och rutiner som är kända av alla så även nya medarbetare kan ta del av dessa. En annan orsak kan vara att det på medicinkliniken inte finns någon systematik hur smärtskattning av patienter sker eller hur registreringen görs så som det görs på t.ex. opererande enheter. Det finns inte någon konsensus om var smärtskattning ska registreras utan detta kan göras på flertalet ställen i journalerna. Vi mäts på olika parametrar och genom att analysera dessa mått har vi sett att patienter inte får den vård de har rätt till enligt siffrorna. Ledningen har tillstyrkt arbetet med att införa en palliativ omvårdnadskonsult. Med bakgrund av dessa data kommer ett förbättringsarbete att genomföras för palliativa patienter på akutsjukhus. För studien saknas det kunskap om vilka erfarenheter personalen i denna kontext har med en palliativ omvårdnadskonsult som stöd inom palliativ basal vård på ett akutsjukhus.
Syfte
Syftet med förbättringsarbetet är att förbättra omhändertagandet av palliativa patienter i det sena skedet av palliativ vård på ett akutsjukhus.
SMART mål för förbättringsarbetet
Från och med 1 februari 2020 ska de som avlider på de tre avdelningarna:
- 90 % av patienterna ska vara smärtskattade med NRS/ VAS alternativt Abbey Pain Scale under sista veckan i livet samt vara adekvat smärtlindrade det vill säga skatta sig 3 eller mindre på NRS alternativt 7 eller mindre enligt Abbey Pain Scale
- 90 % av patienter/närstående ska erhålla ett brytpunktsamtal - 75 % av närstående ska erbjudas ett efterlevandesamtal
- Täckningsgraden i Svenska palliativregistret skall uppgå till 90 %.
Syftet med studien av förbättringsarbetet
Det övergripande syftet med studien av förbättringsarbetet är att utforska medarbetarnas erfarenheter av att arbeta med stöd av en palliativ omvårdnadskonsult.
Specifik forskningsfråga:
Material och metod
Kontext för förbättringsarbete och studien
Kontexten är viktig inom förbättringskunskapen och mikrosystemet beskrivs utifrån 5P; Purpose, Patients, People, Process och Patterns (Nelson et al, 2007).
Kartläggning med 5 P
Förbättringsarbetet genomfördes på Medicinkliniken och kliniken i sig består av olika specialistområden och avdelningar (lungmedicin, intermediärvårdsavdelning (benämns härefter IMA), allmän internmedicin, gastroenterologi, diabetes och endokrinologi samt Medicinsk Äldrevårdsavdelning (benämns härefter MÄVA)). Förbättringsarbetet genomfördes på tre av sju avdelningar inom Medicinkliniken; lungmedicin, intermediärvårdsavdelningen samt medicinsk äldrevårdsavdelning. Dessa avdelningar valdes ut då de är allmän internmedicinska avdelningar samt är de enheter med flest dödsfall på kliniken. Under år 2019 avled 350 patienter på dessa tre avdelningar vilket står för ungefär 65 % av sjukhusets samtliga avlidna. Kartläggning av verksamheten har gjorts utifrån 5P, en analytisk metod av ett nuläge där mikrosystemen beskrivs utifrån Purpose, Patients, People, Process och Patterns (Nelson et al, 2007). När kartläggningen genomfördes hjälpte personal och chefer från de olika avdelningarna till (se tabell 1). För en mer detaljerad verksamhetsbeskrivning över de tre olika enheterna för att se skillnaderna (se bilaga 1).
Tabell 1. 5P Sammanfattad verksamhetsbeskrivning av de 3 enheterna på Medicinkliniken på DSAB
Syfte Medicinkliniken på Danderyds Sjukhus AB har i
uppdrag att diagnostisera och behandla patienter med olika medicinska tillstånd som kommer in till sjukhuset antingen via ambulans eller gående och som behöver akutsjukhusets resurser.
Patienter Medelåldern på de tre avdelningarna är 69 år.
Det är patienter med olika medicinska sjukdomar, både akuta och kroniska.
Professioner Det arbetar undersköterskor och sjuksköterskor
på avdelningarna och läkare som arbetar över hela kliniken, men som har en hemavdelning de är mer på.
Processer Som patient på de olika avdelningarna har de en
inskrivning, utredning och behandling, utskrivning, överrapportering mellan enheter internt eller externt, morgonmöte och rond (se bilaga 2).
Mönster Medelvårdtiden på de tre avdelningarna är 3,8
dagar. Det är en blandning av enkelsalar och salar för fler patienter. Personalen arbetar i team, högre personaltäthet på IMA.
Beskrivning av den palliativa omvårdnadskonsulten
På medicinkliniken där många palliativa patienter vårdas i sin sena fas testas nu införandet av en palliativ omvårdnadskonsult för att förbättra vården för palliativa patienter. Den palliativa omvårdnadskonsulten består av fyra specialistsjuksköterskor inom palliativ vård med olika erfarenheter av arbete i akutsjukvård och specialiserad palliativ vård. Omvårdnadskonsulten finns att tillgå måndag-fredag kl. 7-16. Avdelningarna kan ringa till konsulten då en av specialistsjuksköterskorna bemannar dagtid. De som inte har konsulttelefonen den veckan arbetar på MÄVA som har många palliativa patienter. Omvårdnadskonsulten kan ge råd på telefon eller komma ut till avdelningarna för bedömningar och samtal hos patienten. De är behjälpliga i den fortsatta vården för att hjälpa till att hitta lämpliga alternativ för den fortsatta vården. De kan även utbilda personal vid behov.
Metodval för förbättringsarbetet
Nolans förbättringsmodell (se figur 5) har använts för att driva förbättringsarbetet framåt samt för att se om förändringen blir en förbättring (Nelson et al, 2007; Langley et al, 2009). Vidare har dessa idéer testats genom PDSA-cykler (Nelson et al, 2007). VOICES frågeområden (Views of Informal
Carers Evaluation of Services (Coimin et al, 2019; Donnely et al, 2018) har inspirerat inför PDSA med samtal med patient och närstående.
Figur 5. Nolans förbättringsmodell ritad och tolkad av författaren från Langley (2009).
Vad vill vi åstadkomma?
Det övergripande syftet med förbättringsarbetet är att förbättra omhändertagandet av palliativa patienter i det sena skedet på ett akutsjukhus.
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
• Andel registrerade patienter i Svenska palliativregistret ska öka från 67 % till 90 %
• Andelen patienter som avlider ska ha ett dokumenterat värde i NRS eller Abbey Pain Scale under den sista levnadsveckan, detta ska öka från 37 % till 90 %
• Andelen patienter som har skattat sig 3 eller mindre på NRS alternativt 7 eller mindre enligt Abbey Pain Scale ska återfinnas hos minst 90 % av patienterna
• Andel patienter/närstående som har erhållit ett brytpunktsamtal ska öka från 73 % till 90 % • Erbjudandegraden av efterlevandesamtal till närstående ska öka från 56 % till 75 %
Vilka förändringar kan leda till en förbättring?
Utbildning för personalen så de vet vilka instrument de ska använda vid smärtskattning samt var detta ska dokumenteras och utvärderas, kommer att öka följsamheten till var smärtskattningar dokumenteras samt att patienten i högre utsträckning får rätt smärtlindring.
Genom att en palliativ omvårdnadskonsult sitter med på rond en gång i veckan och hjälper till att lyfta vilka patienter som kan behöva ha ett brytpunktsamtal och en annan inriktning i vården t.ex. gå över till palliativ inriktning kan hjälpa hela teamet på enheten.
Genom att samla in anhörigas eller patientens upplevelse av den palliativa vården vi ger på akutsjukhuset så får vi veta vad de saknar eller vill förändra och på så sätt förbättra vården.
Vad vill vi
åstadkomma?
• Mål
Hur vet vi att en förändring är en förbättring?
• Mått
Vilken förändring leder till en förbättring?• Idéer
PDSA-cykler (Plan/Do/Study/ Act)• Testa
PDSA inriktningar för förbättringsarbetet PDSA 1)
Hypotes: genom att en palliativ omvårdnadskonsult sitter med på rond en gång i veckan och hjälper till att lyfta vilka patienter som kan behöva ha en en ändring i vården kan hjälpa hela teamet att gå i en och samma riktning samt lära sig vilka patienter som är aktuella för palliativ vård.
Förbättringsområdet som jag har tittat på är teamets samsyn kring palliativ vård. Samsynen inom teamet runt patienten saknas ofta, d.v.s. att läkarna inte är med på att patienten är palliativ vilket sjuksköterskorna och undersköterskorna tycker vilket skapar konflikter. Tanken här är att testa palliativa ronder för att lyfta frågan och få med sig hela teamet. De palliativa omvårdnadskonsulterna har en stående dag i veckan med rond och diskuterar patienter på tre olika avdelningar med start v 36. Detta kan mätas genom hur många gånger de haft rond av de som avlider samt en kunskapsutveckling/samsyn kring patienterna i teamet.
PDSA 2a)
Hypotes: om personalen vet vilka instrument de ska använda vid smärtskattning, var dessa ska dokumenteras samt utvärderas kan detta öka följsamheten till att genomföra smärtskattning.
Förbättringsområdet som jag har tänkt titta på gäller utbildning i smärtskattning. Utbildningstillfällen med workshop för personal i smärtskattningsinstrument och journalföring med det palliativa teamet. Det palliativa konsultteamet har tagit upp hur själva smärtskattningsinstrumenten fungerar (VAS/NRS och Abbey Pain Scale), var någonstans i journal smärtskattning skall dokumenteras samt utvärderas så att all personal kan följa smärtutvecklingen. Vid dessa tillfällen gjordes en workshop där personalen fick prova de olika momenten. Det hölls 1-2 tillfälle/enhet. (En enhet genomförde detta under v 39, de andra under v 42-43.)
Detta har mätts genom att journalgranska och se hur många patienter som har fått den palliativa aktivitetsplanen samt hur många som var smärtskattade i journalen samt hade en smärtutvärdering. PDSA 2b)
Hypotes: om personalen får kunskap om Svenska palliativregistret och varför och vad som registreras gör att registret fylls i bättre.
Förbättringsområdet som jag har tittat på gäller utbildning i Svenska Palliativregistret. Utbildningstillfällen med workshop för personal i Svenska Palliativregistret där dödsfallsenkäten har gåtts igenom, hur den fylls i och om det fanns några frågor och funderingar kring de uppgifterna och var de återfanns i journalen. Vid dessa tillfällen gjordes en workshop där personalen fick prova de olika momenten. Det hölls 1-2 tillfälle/enhet. (En enhet genomförde detta under v 39, de andra under v 42-43.)
Detta har mätts genom att se täckningsgraden i Svenska palliativregistret och andel brytpunktsamtal. PDSA 3)
Hypotes:Genom att erbjuda efterlevandesamtal en period efter dödsfallet (6-8 v) för att få anhörigas upplevelse av vården så kan vi förbättra vårt omhändertagande av både patient och anhörig.
När en patient avlider har närstående erbjudits efterlevandesamtal per telefon av den palliativa omvårdnadskonsulten alternativt av kurator som har följt upp bl.a. smärta och hur de har upplevt vården. Test v40 - 47.
Detta har mätts genom hur många som har erbjudits efterlevandesamtal, även hur många efterlevandesamtal kuratorn och omvårdnadskonsulterna har haft på dessa avdelningar samt hur de närstående har svarat gällande symtomlindring och smärtlindring.
PDSA 4)
Hypotes: genom att intervjua närstående eller patienters upplevelse av vården har vi kunnat ta del av föreslagna förbättringsåtgärder.
Förbättringsområdet som jag har tittat på gäller hur närstående upplevde den palliativa vården. För att få närståendes synpunkter då patienterna oftast är så långt gångna i den palliativa processen och har svårt att tala eller är medvetslösa har t.ex. frågan ”Kan vi göra något mer?” (se bilaga 3) ställts till
ett visst antal närstående samt en patient. Detta har författaren gjort och svaren har bearbetats kvantitativt och kvalitativt för att se vilka områden som togs upp.
Tidsplan
Planeringen av förbättringsarbetet startade under våren 2019 då en projektplan upprättades. Projektplanen och projektet har hållits levande genom ett agilt arbetssätt och har förändrats och justerats under resans gång (Gustafsson, 2016). Det har känts nödvändigt med ett agilt arbetssätt då vården är en föränderlig verksamhet och mycket kan hända och då en av enheterna samt omvårdnadskonsulten var nya funktioner/verksamheter. Tidsplanen för projektet kan ses i figur 6.
Figur 6. Tidsplan för förbättringsarbetet och studien.
Förbättringsgrupp
Författaren till detta arbete var anställd på Medicinkliniken och arbetade som ett övergripande stöd med kvalitet och utbildning till de olika avdelningarna och därav antogs rollen som projektledare för detta arbete. Författaren har arbetat på kliniken i sju års tid på olika enheter och i olika roller. En projektgrupp sattes samman bestående av författaren, två palliativa specialistsjuksköterskorna som arbetar i den nystartade palliativa omvårdnadskonsulten. En av kuratorerna och en av läkarna som arbetar på kliniken kan tas in vid behov i projektgruppen. En projektplan utarbetades och presenterades för ledningen som hade godkänt området som skulle studeras (Tonnquist, 2018). Två i gruppen förutom författaren har tidigare erfarenheter av att göra förbättringsarbeten och dessa personer har tidigare gått en kurs i förbättringskunskap.
Datainsamling förbättringsarbetet
Data (resultatmått) tas ut på månadsbasis från Svenska palliativregistret och Qlickview och för variablerna:
• Andel registrerade patienter i det Svenska palliativregistret • Andel smärtskattade någon gång under senaste levnadsveckan
Aktivitet Våren 2019 aug-‐19 sep-‐19 okt-‐19 nov-‐19 dec-‐19 jan-‐20 feb-‐20 mar-‐20 apr-‐20 maj-‐20
Beslut ledning
Information vårdenhetschefer Tillsättning arbetsgrupp Information övriga intressenter
Uppstart av projektarbetsgrupp V35
Uppstart av palliativt konsultteam V35
PDSA 1; Palliativ omvårdnadskonsult med på
rond V36
PDSA 2a; Utbildning/workshop i smärtskattning, dokumentation, smärtlindring.
V39 & V42-‐ 43
V39 & V42-‐ 43
PDSA 2b; Utbildning/workshop i palliativ vård och Palliativa registret.
V39 & V42-‐ 43
V39 & V42-‐ 43
PDSA 3; Efterlevandesamtal av kurator V 40-‐47 V 40-‐47
PDSA 4; Intervjua patient och närstående i förbättringsarbetet gällande upplevelser av den palliativa vården och symtomlindringen
V51
Provintervju med medarbetare V51
Intervjuer med medarbetare V3-‐V12 V3-‐V12 V3-‐V12
Transkribering av medarbetarintervjuer V3-‐V12 V3-‐V12 V3-‐V12
Dataanalys av medarbetarintervjuer V11-‐13 V11-‐13
Kontrollera Palliativ registret Kontrollera Qlickview Sammanställning av mätningar Återkoppling medarbetare, ledning, chefer
• Faktiska värden för smärtskattning tas fram i dels antal samt om det följs upp över tid för 3 eller över på VAS/NRS alternativt 7 eller över enligt Abbey Pain Scale
• Andel närstående och/eller patient erhållit brytpunktsamtal • Andel erbjudande om efterlevandesamtal
Som balanserade mått för att se att inte andra delar i den palliativa vården inte trängs undan (Provost & Murray, 2011) har dessa följts månadsvis från Svenska palliativregistret och Qlickview:
• Andel patienter som haft en munhälsobedömning • Andel patienter som har avlidit med trycksår • Antal skickade remisser till palliativ specialistvård
Qlickview är ett datasystem som tar information från journalsystemet Take Care och får ut denna information till statistik som går att följa över tid. Deskriptiva data med frekvenser och % avseende insamlad data har använts och dessa har redovisats med styrdiagram (p-diagram) (Provost & Murray, 2011). Styrdiagram i form av p-diagram har valts då det är attributdata med andelar som följs i diagrammen (Provost & Murray, 2011).
Intervjuer med anhöriga
Intervjuer med fem anhöriga och en patient genomfördes med inspiration från VOICES frågeområdena (Views of Informal Carers Evaluation of Services (Coimin et al, 2019; Donnely et al, 2018), se bilaga 3). Intervjuerna genomfördes i tre fall per telefon och i tre fall genom personliga möten. I en studie av Mealer och Jones (2014) tar de upp etiska aspekter vid kvalitativa telefonintervjuer vid känsliga ämnen. I artikeln kommer de fram till att personen som intervjuas kan tycka att det känns lättare att tala över telefon utan att se varandras ansiktsuttryck samt att det känns lättare om det blir en tystnad. Då intervjuaren inte ser den andra personen kan den efter ett tag säga var god fortsätt eller ta den tid du behöver (Mealer & Jones, 2014).
Metod för studien av förbättringsarbetet
Design
Jag har använt mig av kvalitativ forskningsmetod då det är en lämplig metod när man vill samla in personers erfarenheter och upplevelser (Danielsson, 2017; SBU 2017). Genom att intervjua vårdpersonal om deras erfarenheter av att möta patienter i olika situationer kan det leda till ökade kunskaper inom vården (Danielsson, 2017). Innehållsanalys som metod ger möjlighet att beskriva variationer och mönster i textinnehållet.
Urval
Urvalet av deltagare var ett bekvämlighetsurval av medarbetare som haft kontakt med den palliativa omvårdnadskonsulten från de tre avdelningarna där förbättringsarbetet genomfördes på Medicinkliniken; lungmedicin, IMA samt MÄVA. De läkare som tillfrågades hade tjänstgjort på de tre avdelningarna under förbättringsarbetet och som haft kontakt med den nyinrättade palliativa omvårdnadskonsulten. Medverkan var frivillig och konfidentialitet har eftersträvats. En spridning på ålder och yrkeskategorier har eftersträvats. Undersköterskor och sjuksköterskor på de tre olika enheterna har fått mail om studien och frågan om att ingå i studien. Då det var svårt att få in deltagare har kontakt tagits med olika medarbetare på enheterna samt läkare på kliniken som arbetar på dessa enheter om förfrågan att delta. Antalet medarbetare från de olika enheterna är jämt fördelade. De medarbetare som intervjuas har inte varit en del i förbättringsteamet utan är medarbetare som arbetar ute på avdelningarna. Motivet för val av antalet personer att intervjua är att få tillräckligt med variation i erfarenheterna av att ha tillgång till en nyinrättad palliativ omvårdnadskonsult och ändå få en hanterbar textmassa att analysera.
Tio intervjuer genomfördes med deltagare från olika yrkesgrupper: sjuksköterskor (n= 5), läkare (n=3) och undersköterskor (n= 2) med olika erfarenheter och olika lång yrkeserfarenhet (se tabell 2) då jag eftersträvar en bredd av erfarenheter.
Tabell 2. Bakgrundsdata för deltagare och administrativa data. Intervju nr Hur genomfördes
intervjun Tidsåtgång för intervjun Yrkeskategori Antal arbetade år i yrket
1 Personligt möte 18 min 22 sek Sjuksköterska 5 år
2 Personligt möte 15 min 27 sek Sjuksköterska 1 år
3 Personligt möte 17 min 26 sek Sjuksköterska 2,5 år
4 Personligt möte 10 min 41 sek Sjuksköterska 2,5 år
5 Personligt möte 26 min 50 sek Sjuksköterska 20 år
6 Personligt möte 19 min 10 sek Läkare 40 år
7 Personligt möte 18 min 40 sek Läkare 20 år
8 Personligt möte 13 min 31 sek Undersköterska 4 år
9 Personligt möte 21 min 4 sek Läkare 1,5 år
10 Via telefon 16 min 13 sek Undersköterska 5 år
Datainsamling
Intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då medarbetarna på så sätt kunde berätta om sina personliga erfarenheter av den palliativa omvårdnadskonsulten och kunna få ett djup i intervjuerna. Det var också lättare i den verksamhet som undersökts att boka enskilda intervjuer på tider som passar medarbetarna vilket ledde till att det inte blev fokusgruppsintervjuer. Erfarenheten från tidigare var att många medarbetare har svårt att komma ifrån samma tider från klinisk tjänstgöring. Olika typer av intervjumetoder finns som kan ha öppna frågor eller mer eller mindre strukturerade frågor (Danielsson, 2017). Jag har använt semistrukturerade intervjuer som följer en utvecklad intervjuguide. Som bas har jag använt ett ramverk för att utveckla en kvalitativ intervjuguide som är framtagen av Kallio et al (2016). Författarna till ramverket beskriver fem faser vid framtagande av en semistrukturerad intervjuguide. Dessa faser är: 1) identifiera om metoden kan leda till att studiens syfte besvaras 2) litteratursökning för att förstå kunskapsläget och bredda sin egen kunskap om området, 3) formulera intervjuguiden så att det blir en bra balans mellan olika teman och följdfrågor, 4) pilottestning av intervjuguiden och 5) presentera den slutgiltiga intervjuguiden vilket möjliggör att andra kan använda och utveckla guiden vidare (Kallio et al 2016). Öppna frågor har ställts efter en struktur baserad på studiens syfte. Intervjuguiden (se bilaga 4) har fungerat som ett stöd vid intervjun. För att fördjupa svaren har följdfrågor använts som ”hur menar du, kan du utveckla, vad innebär det eller hur kände du”? Samtliga intervjuer har genomförts i en lugn miljö. En provintervju genomfördes för att testa frågorna och upplägget men även för att träna på att vara den som intervjuar. Provintervjun har liksom alla intervjuer spelats in och transkriberats. Provintervjun analyserades utifrån att se om frågorna var adekvata, kunde ge tillräckligt djup för att besvara syftet, men även för att se om planerad tid var tillräcklig. Intervjuerna har genomförts under perioden december 2019 – mars 2020. Fördelen med att använda intervju som metod är att man kan få djupa och detaljerade data och därmed en helhetsbild. Informationen kan kontrolleras med följdfrågor och ofta erhålls en hög svarsfrekvens. Nackdelar kan vara en tidskrävande dataanalys, mindre urval, intervjuareffekt och avsaknad av anonymitet. Som intervjuare får inte ledande frågor ställas och vikten av att förstå intervjuareffekten så att inte ens egna känslor och attityder överförs utan förblir neutral.
Datainsamlingen har skett inom verksamheter där författaren kan vara känd för de som har blivit intervjuade och ha en kollegial kontakt eller som tidigare chef och underställda. I en studie av McDermid et al (2014) belyses problemet med att bedriva kvalitativ forskning i en kontext där det kan förekomma kollegiala relationer och hur detta kan påverka forskningen som rekrytering, informerat samtycke, öppenhet, förtroende och sekretess vid rapportering. Intervjuaren behöver vara öppen med de dubbla rollerna som kan förekomma, men det har inte varit möjligt att få någon annan att göra intervjuerna.
Dataanalys
Innehållsanalys användes som analysmetod, den metod som följdes var inspirerade av Granheim och Lundman (2017) och utfördes enligt dessa steg: 1) intervjuerna har lästs igenom flera gånger, 2) meningsenheter identifierats, 3) dessa meningsenheter har kondenserats, 4) därefter kodades de kondenserade meningsenheterna, 5) liknande koder har bildat underlag till kategorier som svarat på frågan vad texten innehåller. Därefter, 6) har teman skapats som svarar på frågan vad handlar det här
om? . Ett exempel på hur processen har genomförts visas i tabell 3 samt i bilaga 5.
Resultatet har beskrivits med kategorier och teman och illustreras med citat från själva texten för att öka trovärdigheten av själva resultaten (Granheim och Lundman, 2017; Danielsson, 2017) samt täckningsgraden har angetts för de olika koderna, för att visa på kopplingen mellan specifik data och de identifierade koderna (Elo & Kyngäs, 2008). En strategi för att undvika problemet med för många citat i resultatkapitlet som Elo och Kyngäs (2008) identifierar. Under kodningsprocessen har ytterligare en person läst alla intervjuer och granskat kodernas och kategoriernas giltighet. Vid oklarheter har diskussioner skett tills konsensus har erhållits, vilket var fallet alla gånger. Under hela analysen har jag läst intervjuerna flera gånger för att granska giltigheten. Vid innehållsanalys talas det om begreppet domäner som ger en grov struktur till texten, där t.ex. delar av texten handlar om ett specifikt frågeområde eller som i denna studie t.ex. erfarenheter innan respektive efter inrättandet av en palliativ omvårdnadskonsult.
Tabell 3. Exempel på hur intervjutexten analyserades med meningsenheter, kondenserade meningsenheter, koder, kategorier och tema.
Intervju-text Menings-enheter Kondenserade menings-enheter
Kod Kategori Tema
Jag upplever det mycket positivt. Jag har fått mycket hjälp av dem många gånger. Fått mycket hjälp av palliativa teamet
Positiv hjälp Hjälpsamma Medarbetarnas känslor efter införandet av Palliativ omvårdnads- konsult
Palliativa
omvårdnads
-konsult
Ja, vi har haft multisjuka patienter som har legat avdelninge n lite längre tid där det kan vara problem med planering och då har vi fått hjälp av palliativa teamet då de har gett råd om symtomlin dring och vidare planering. Har gett råd om symptom-lindring och vidare planering Rådgivning av symptomlindring och planering Rådgivande Medarbetarnas erfarenheter av palliativ omvårdnads- konsult Ja, de har de på avdelninge n. Jag upplever att de är väldigt tillgängliga och Hög tillgänglighet och kommer när sjukskötersk an ringerHög tillgänglighet Tillgänglighet Medarbetarnas känslor efter införandet av palliativ
omvårdnads-konsult
kommer när sjuksköters kan ringer. De stannar ibland längre och är med på anhörig-samtal. Ibland brytpunkt-samtal ibland bara samtal med anhöriga. Är med vid anhörigsamt al och brytpunkt-samtal Anhörig och
brytpunktsamtal Samtalsstöd Medarbetarnas erfarenheter av palliativ
omvårdnads-konsult
Kvaliteten i studien med avseende på trovärdighet har diskuterats med avseende på giltighet det vill säga om datainsamlingen och analysen var trovärdiga samt att tolkningen var förankrad i data.
Tillförlitlighet innebär att andra bekräftar det som forskaren fått fram under analysprocessen och delaktighet det vill säga att forskningen är oberoende av forskaren och dennes förförståelse samt
forskningens överförbarhet till andra grupper och situationer (Granheim och Lundman, 2017; Danielsson, 2017; SBU, 2017).
Etiska överväganden
Då detta är ett studentprojekt i en masterutbildning och inte ett forskningsprojekt är det enligt lag SFS 2003:460 inte nödvändigt med en etisk prövning. Enligt Hälsohögskolan i Jönköping har en etisk egengranskning fyllts i före förbättringsarbetets start och efter den granskningen ansågs det i samråd med lärare på högskolan att det inte var nödvändigt att lämna in en ansökan till Hälsohögskolans etikkommitté. Det fanns ingen plan på att publicera detta arbete som en artikel då det annars skulle ha behövts ha gjorts en etikansökan till Etikprövningsnämnden. Enligt Sandman och Kjellström (2016) är det viktigt att se till forskningsetiken när studier skall genomföras för att skydda de personer som skall delta i studien primärt sett. Det är också viktigt att under hela studiens genomförande se över de etiska aspekterna (Sandman & Kjellström, 2016). I Belmonterapporten som togs fram 1979 i USA kom de fram till att tre principer är viktiga att följa för att få vägledning vid olika etiska problem. Det är respekt för personen, göra-gott-principen och rättviseprincipen (Sandman & Kjellström, 2016).
Svårigheterna som kan finnas i arbetet är att det ändå är en utsatt grupp inom palliativ vård i livets slutskede. Känsliga uppgifter har inte sparats så att det går att röja deras identitet, det är smärtskattningar och utvärdering av smärtlindring som har undersökts och detta i förbättringsarbetet och inte i studien. I förbättringsarbetet har även närstående tillfrågats om hur de har upplevt vården i livets slutskede och om något kunde ha gjorts annorlunda samt för de som ville ett uppföljande efterlevandesamtal där frågor om vården och smärta togs upp. Inga personuppgifter har registrerats gällande dessa samtal. Gällande efterlevandesamtalen är det sekundäruppgifter d.v.s. att jag inte har haft någon kontakt med dessa personer eller vet vilka det är. I en av PDSA cyklerna har jag tagit in primäruppgifter då det var jag som frågade patient och närstående, men det sparades inga uppgifter om vilka dessa personer var.
I studien har inte patienter eller närstående ingått utan där var det personal som har blivit intervjuade. De har informerats om studiens syfte och tillfrågats om de vill vara med och tackade de ja räknades det som muntligt samtycke. Intervjuerna har blivit kodade så att det inte går att identifiera vem som har sagt vad, utifall någon av de intervjuade skulle vilja utgå från studien kan den intervjun plockas bort.
Resultat
Resultat förbättringsarbetet
Resultaten från de olika PDSA redovisas på antingen mikronivå alternativt mesonivå med de tre olika avdelningarna gemensamt.
Resultat från PDSA 1- Palliativ omvårdnadskonsult med på rond
Efter några korta samtal med personalen (tolv sjuksköterskor och undersköterskor) på berörda enheter tyckte personalen att de hade en ökad samsyn och initierade till mer egna diskussioner om palliativ vård och man respekterade varandras åsikter i teamet. Palliativa ronder genomfördes en gång per vecka på de tre olika enheterna.
Agera: palliativa ronder införda på tre av enheterna på kliniken.
Resultat från PDSA 2a.1- Workshop/utbildning i smärtskattning och registreringar/utvärderingar samt olika smärtinstrument
Det som sågs vid journalgranskning efter utbildningsinsatserna var att på en enhet var ingen smärtskattad men, en av sju hade en smärtutvärdering. Det som sågs sticka ut på denna enhet är att de hade många patienter som kommer in med snabba vårdförlopp till sjukhuset. Det kan handla om en patient som kommer in till sjukhuset och avlider efter mellan 30 min till 2-3 timmar vilket medför att det är svårt att hinna med att göra alla delar i vårdprogrammet.
En annan enhet hade en av tre patienter med smärtskattning och utvärdering, men de två andra dödsfallen var också snabba förlopp där de inte hann med eller var rimligt att hinna med att göra alla delar. På den sista avdelningen var 11 av 15 smärtskattade och 10 av 15 hade en smärtutvärdering. Figur 7 är ett styrdiagram över den totala andelen smärtskattade patienter på de tre avdelningarna. I diagrammet ses både baslinjemätningen för de tre enheterna ihop och sedan hur det har utvecklats efter både den palliativa omvårdnadskonsulten startade samt efter workshop/utbildningar i smärtskattningsinstrument och dokumentationen.
Agera: Kontentan efter journalgranskningen blev att justera i den palliativa aktivitetsplanen vilket blir
en ny PDSA, PDSA 2.2.
Figur 7. Styrdiagram över total andel smärtskattade patienter på de tre utvalda avdelningarna på kliniken januari 2018-november 2019 (Data från Svenska palliativregistret).
Resultat från PDSA 2a.2- Justeringar gällande palliativ aktivitetsplan
Justeringar i den palliativa aktivitetsplanen för att fylla i smärtskattning en gång per pass och inte var fjärde timme gjordes fredag 13/12. Mätningen genomfördes igen under v 51. För de dödsfall som hade
89%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Pr
o
ce
n
t
TID
P-diagram över andel smärtskattade
patienter under sista levnadsveckan
Baslinjemätning
Förändring
Workshop
smärtskattning
Palliativ
omvårdnadskonsult
startar
skett under v 51 (måndag-fredag) vilket var två, hade båda haft brytpunktsamtal, aktivitetsplan, var smärtskattade och hade en utvärderad smärtskattning.
En jämförelse har gjorts gällande smärtskattningar och journalanteckningar mellan hösten 2018 och 2019. Perioderna som jämfördes var september 2018 till januari 2019 mot september 2019 till januari 2020. Mellan perioderna sågs en ökning på > 800 % av antal smärtskattningar (VAS/NRS och Abbey Pain Scale) som har registrerats på avlidna patienter på dessa tre enheter (se figur 8). Antalet journalanteckningar avseende smärta ökade med 21 % under samma period. Vidare sågs att nio procent av de smärtskattade patienterna som avlidit hade skattningar som var högre än 3 med VAS/NRS eller högre än 7 med Abbey Pain Scale.
Figur 8. En jämförelse med antal smärtskattningar som har registrerats i Take Care med VAS/NRS och Abbey Pain Scale hösten 2018/2019 mot hösten 2019/2020.
Resultat från PDSA 2b. – Workshop/utbildning i Svenska palliativregistret
Det som sågs vid journalgranskning efter utbildningsinsatserna var att på en enhet hade två av sju haft brytpunktsamtal och en av sju fått en aktivitetsplan. Det som sågs sticka ut på denna enhet var att de hade många patienter som kom in med snabba vårdförlopp till sjukhuset. Det kunde handla om en patient som kom in till sjukhuset och avled efter mellan 30 min till 2-3 timmar vilket medförde att det var svårt att hinna med att göra alla delar i vårdprogrammet.
På en annan enhet hade en av tre patienter med båda parametrarna fullgoda, men de två andra dödsfallen var också snabba förlopp där de inte hann med eller var rimligt att hinna med att göra alla delar. På den sista avdelningen hade 12 av 15 haft ett brytpunktsamtal och nio av 15 hade en insatt aktivitetsplan.
Efter samtal med cheferna framkom att det krävdes att en person på varje enhet är utsedd till palliativansvarig och ansvarar för att enkäterna registreras. De ansvariga behöver också stämma av mot sjukhusets statistik att personalen har fyllt i alla som har avlidit varje månad så ingen faller bort. Figur 9 visar på hur utvecklingen av registreringar (täckningsgraden) i Svenska Palliativregistret ser ut. Figur 10 visar andel patienter/närstående som har haft ett brytpunktsamtal.
Agera: täckningsgraden 100 % uppnått. Registrering i registret gick att göra ett halvår tillbaka i tiden
som har gjort så gott det gick att göra.
104 971 0 200 400 600 800 1000 1200
Sept -18 till jan -19 Sept -19 till jan -20 Antal
skattningar
Period
Förändringar i antal smärtskattningar
Figur 9. Täckningsgraden i Svenska palliativregistret (Data från Svenska palliativregistret och Qlickview). PDSA 2b.
Figur 10. Andel patienter/närstående som har haft ett brytpunktsamtal (data från Svenska palliativregistret). PDSA 2.
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Pr
o
ce
n
t
TID
P-diagram täckningsgrad Svenska
palliativregistret
Baslinjemätning
Förändring
Palliativ
omvårdnads-konsult startar
Workshop om
Palliativa
registret
Start med palliativa ronder med konsultomvårdnadsteamet
Resultat från PDSA 3 – Efterlevandesamtal av palliativ omvårdnadskonsult eller kurator
Efter efterlevandesamtalen genomförda av kuratorn upplevde anhöriga i sex av sju fall att deras närstående som gick bort fick den vård hen behövde sista veckan i livet, en närstående svarade ”vet ej”. Två närstående svarade att de upplevde att deras närstående inte hade ont, två att de verkade ha ont, men att de lindrades helt av smärtlindring. Tre svarade ”vet ej” om de trodde deras närstående hade ont varav en av de tre tyckte det var svårt att veta om det var smärta eller oro.
Kuratorn höll i sju efterlevandesamtal under denna period och fyra närstående tackade nej till samtal. De palliativa omvårdnadskonsulterna som hade tänkt hålla i efterlevandesamtal har inte haft tid att hålla några under denna period då de har haft mycket annat med just uppstarten av teamet och den nya enheten. De har även fått gå in och arbeta på avdelningen istället för att vara konsult samt föreläst mycket och haft ett stort patientflöde som de fått stötta personalen i. Figur 11 visar hur det ser ut med andel närstående som har blivit erbjudna efterlevandesamtal.
Figur 11. Andel närstående som blivit erbjudna efterlevandesamtal (data från Svenska palliativregistret)
Resultat från PDSA 4 – Patienter och närståendes upplevelser av den palliativa vården På frågan om de var nöjda med vården svarade alla sex personerna nio eller tio på en tiogradig skala (se figur 12). Majoriteten är nöjd med att i så stor utsträckning har fått enkelsalar vid dessa tillfällen. Det var en närstående som påpekade att det inte kändes bra att dela sal vid denna tidpunkt utan då vill man kunna samla hela familjen och vara där mycket och inte känna att man stör andra. De närstående tyckte att personalen var välkomnande och förstående. Många tyckte det var svårt att veta om de skulle ha velat ha information tidigare om tillståndet då det i de flesta fallen hade skett väldigt snabbt och de inte förstått att deras närstående var så sjuka. Patienten tyckte också det var svårt att svara på om hen skulle ha velat ha informationen tidigare då det skulle ha varit svårt då det var en snabb försämring i förloppet. De närstående som hade varit i kontakt med de palliativa konsulterna kände sig väldigt trygga och informerade då de visste att de var specialistutbildade uttryckte de. De förbättringar som identifierades var inom kommunikation och önskemål om enskilda rum.
Baslinjemätning
Konsultteam och kurator börjar med efterlevandesamtal
Kurator slutar och läkare tar över samtal på en enhet
Figur 12. Hur nöjda patienten och närstående var med vården de erhållit (0 = mycket missnöjda, 10 = mycket nöjda).
Balanserade mått
Som balanserade mått har även munhälsobedömning och andel patienter som har avlidit med trycksår följts (figur 13 och 14). Dessa balanserade mått har följts för att se att det inte blir en undanträngningseffekt för andra viktiga parametrar.
Figur 13. Andel patienter som har blivit munhälsobedömda (data från Svenska palliativregistret)
4 2 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 A n ta l p er so n er Nöjdhetsgrad
Hur nöjd är du/ni med vården?
Antal
Baslinjemätning
Figur 14. Andel patienter som har avlidit med trycksår (data från Svenska palliativregistret)
Antalet remisser som har skickats till specialiserad palliativ vård har också använts som balanserat mått för att se så det inte blir så att färre patienter skickas och får hjälp av de specialistenheter som finns. I figur 15 ses resultatet jämfört under månaderna september till december år 2018 mot 2019. En total ökning med 21 % från hösten 2018 till hösten 2019.
Figur 15. Antal skickade remisser till specialiserad palliativ vård (data från Qlickview)
42 34 33 51 54 49 49 59 0 10 20 30 40 50 60 70
september oktober november december
A n ta l s ki ck ad e re m is se r Tidpunkt
Antal skickade remisser till
specialiserad palliativ vård
2018 2019
Start förbättringsarbetet Baslinjemätning
Resultat studien
Studiens syfte av förbättringsarbetet var att synliggöra medarbetarnas erfarenheter av att arbeta med stöd av en palliativ omvårdnadskonsult. Analysen av de tio intervjuerna visade på fyra teman: drivkrafter och organisatoriska förutsättningar för palliativ vård, hinder och möjligheter för vårdpersonalens teamarbete, utbildning och palliativ omvårdnadskonsult. De fyra teman innehåller tillsammans 12 kategorier (se figur 16) och 70 olika koder med olika täckningsgrad (se bilaga 5). Deltagarna var generellt mycket positiva till införandet av en palliativ omvårdnadskonsult. De beskrev dem som stödjande och rådgivande och var behjälpliga med bl.a. planering och samtalsstöd. Det framkom också behov av utbildning och vikten av samarbete och kommunikation.
Figur 16. Tema och kategorier som framkommit under analysarbetet.
Tema 1. Palliativ omvårdnadskonsult
Temat beskriver hur vårdpersonalen uppfattar omvårdnadskonsultens kompetenser, vilka deras arbetsuppgifter har varit samt på vilket sätt de har samarbetat med vårdpersonalen. Hur känslor hos medarbetarna har förändrats vid arbete med palliativa patienter efter införandet av omvårdnadskonsulten.
Palliativa omvårdnadskonsultens kompetenser
När medarbetarna beskrev omvårdnadskonsultens kompetenser var det i termer av deras specialistkunskaper, professionalism, att de var välutbildade och att de var en attraktiv arbetskraft.
”Det tynger ju mer när det kommer någon som är specialist inom området…. det tas mer på riktigt vilket har varit jätteskönt och att veta att de kan sin sak” (Deltagare 2; täckningsgrad 4 av 10). Medarbetarnas känslor
Två deltagare beskriver specifikt hur det kändes innan införandet av den palliativa omvårdnadskonsulten. Känslor som beskrevs var dåligt självförtroende, svårigheter att vårda döende, tunnelseende i vårdsituationer och att många sjuksköterskor upplevdes som oerfarna då de var nyexaminerade. Sju deltagare upplever ett stort stöd av den rådgivning som den palliativa omvårdnadskonsulten ger medarbetarna vid behov.
