En surrealistisk situation - det är ingenting man är
förberedd på.
En kvalitativ intervjustudie om specialistsjuksköterskans upplevelse
av luftvägshantering hos små barn inom prehospital akutsjukvård.
A surrealistic situation - it’s not something you’re
prepared for.
A qualitative interview study about the specialist nurse experience of
airway managment of small children in the prehospital services.
Författare: My Jönsson och Nicole Nilsson
VT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Examensarbete med inriktning mot ambulanssjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Handledare: Karin Hugelius, Universitetslektor, Örebro Universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Barns anatomi och fysiologi skiljer sig från vuxna och ställer därför stora krav på specialistsjuksköterskans kompetens när det kommer till luftvägshantering. Inom prehospital akutsjukvård är luftvägshantering på barn ett ovanlig men kritiskt moment för
specialistsjuksköterskan. Det finns ännu lite forskning om upplevelser kring situationen. Syfte: Att beskriva specialistsjuksköterskans upplevelse av luftvägshantering hos små barn i prehospital akutsjukvård.
Metod: Studien genomfördes med en kvalitativ metod. Sju semistrukturerade intervjuer genomfördes i ett län i Mellansverige. Dataanalysen utfördes utifrån en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Resultatet utmynnade i två teman. Det första temat; Känsla av osäkerhet, med tillhörande kategorier; Att känna sig otillräcklig, att känna moralisk stress. Det andra temat;
Känsla av kontroll, med tillhörande kategorier; Att känna sig trygg i sin yrkesroll, att ha en god arbetsstruktur.
Resultatet visade på att specialistsjuksköterskor initialt upplevde en stor stress i samband med larmet då svårt sjuka barn är ovanligt. De som arbetade med en kollega utan medicinskt beslutsfattande kände en ensamhet i sin roll. Vidare beskrevs vikten av att ha koll på sin utrustning och veta när man ska använda vad. De flesta specialistsjuksköterskor använde sig av enkla metoder såsom käkvinkellyft, svalgtub och ventilering med mask och revivator med goda resultat. Konceptutbildningar som PEPP har bidragit till en ökad kunskap.
Specialistsjuksköterskorna önskade mer övning på svårt sjuka barn.
Konklusion: Specialistssjuksköterskor upplevde generellt känslor som otillräcklighet och moralisk stress i samband med svårt sjuka barn. Trots de upplevda känslorna kände de en trygghet i sin yrkesroll som specialistsjuksköterskor. Tryggheten grundade sig dels på tidigare klinisk erfarenhet samt en god arbetsstruktur. Specialistsjuksköterskor önskade mer träning i luftvägshantering på små barn då det var ovanligt förekommande situationer. Nyckelord: ambulans, barn, kliniskt beslutsfattande, kompetens, luftvägshantering specialistsjuksköterska
ABSTRACT
Background: The anatomy and physiology of children is different from adults, and therefore, special considerations is needed when taking care of children with need for airway
management. In the ambulance services, airway management of small children is an unusual but critical moment for specialized nurses. However, little is known about their experiences from such situations.
Aim: The purpose of the study was to describe the specialized nurse experience of airway management of children within the ambulance services.
Methods: A qualitative method with content analysis was used. Seven semi-structured interviews were conducted in a county in Middle Sweden.
Results: Two themes. The theme Feeling insecurity, consisted from two categories; To feel
inadequate, to feel moral stress. The second theme; Feeling of control, consisted from the
categories; To have good work structure, to be confident in the profession.
The result showed that specialized nurses initially experienced stress due to the fact severely sick children were unusual. Those who worked with a colleague without experience felt a loneliness in their role as leader for the situation. Further, they described the importance of knowing their equipment and knowing when to use what method to establish the free airway. Most study persons used basic methods like jaw thrust, guedel tube and ventilated with mask and revivator with good results. Concept courses such as PEPP did contributed to an
increased feeling of confidence when caring for children with airway problems. The nurses requested for more daily practice to care for severely sick or injured children.
Conclusions: Specialized nurses generally experience feelings like inadequacy and moral stress in situations with severly sick children. Despite the expirienced feelings they felt a security in their role as a specialized nurse. The security was based on earlier clinical experience as well as a good work structure. Specialized nurses asked for more training in airway managment of small children as it is an unusual situation.
Keywords: air management, ambulance services, children, clinical reasoning, efficiency, specialized nurse
Förord
Författarna i föreliggande studie vill framföra ett stort tack till samtliga studiedeltagare som tagit sig tid till att medverka.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1
Luftvägshantering inom ambulanssjukvården ... 1
Prehospital luftvägshantering hos små barn ... 1
Kliniskt beslutsfattande inom ambulanssjukvården ... 2
Problemformulering ... 2 Syfte ... 2 Metod ... 2 Design ... 2 Urval ... 3 Datainsamling ... 3
Bearbetning och analys ... 3
Etiska övervägande ... 5
Förförståelse... 5
Resultat ... 6
Att känna sig otillräcklig ... 6
Att känna moralisk stress ... 7
Att ha en god arbetsstruktur ... 8
Att känna sig trygg i sin yrkesroll ... 8
Diskussion ... 9 Metoddiskussion ... 9 Resultatdiskussion ... 11 Kliniska implikationer ... 13 Konklusion ... 13 Referenser ... 14
Bakgrund
Larm som handlar om barn förekommer i ca 10% av alla larm inom ambulanssjukvården, och beskrivs vara en av de mest känsloladdade patientkategori i den prehospitala vården. De vanligaste sökorsakerna för barn inom ambulanssjukvården är andningssvårigheter, kramper och trauma (Drayna, Browne, Guse, Brosseau & Lerner, 2015). Ambulanspersonal har beskrivit att de känt sig stressade när de får ett larm som handlat om barn med
luftvägsproblematik (Nordén, Hult & Engström 2014). Ambulanspersonal kan ha svårt att få den erfarenhet som krävs för att göra ett rutinerat omhändertagande av barn, då det sällan är förekommande situationer inom ambulanssjukvården (Kendorf, 2009).
Luftvägshantering inom prehospital akutsjukvård
Luftvägshantering är en viktig uppgift för ambulanssjukvården världen över. Ofri luftväg kan orsakas av bakåtfallen tunga hos medvetandesänkt patient eller av kräkning, blod eller sekret samt främmande kropp i luftvägen (Belanger & Kossick, 2015). Basala åtgärder för att skapa fri luftväg kan vara manuella metoder som haklyft, käkvinkellyft eller med enkla hjälpmedel som näskantarell och svalgtub (Jacobs & Grabinsky, 2014). Avancerade men icke kirurgiska metoder för att säkra luftvägen inkluderar larynxmask (LMA) eller endotrakeal intubation (Jacobs & Grabinsky, 2014), Shah et al., 2008, Sulton & Taylor, 2017). LMA består av en slang som förs ned i luftröret och omsluter struphuvudet när den är rätt placerad. LMA är relativt enkel att etablera men kan medföra en ökad risk för aspiration av maginnehåll och är således inte att betrakta som en säker luftväg, vilket innebär att den inte förhindrar aspiration hos patienten (Chmielewski, Snyder- Clickett, 2004). Att etablera fri luftväg med larynxmask har beskrivits som lättare och komplikationerna som färre jämfört med endotrakeal intubation (Wyckoff et al., 2015, Jacobs & Grabinsky, 2014). Endotrakeal intubation innebär att en slang förs ned i luftröret med hjälp av laryngoskop. Tuben förs ned mellan stämbanden och kuffas mot trakealväggen. Den utgör därmed en säker luftväg där aspiration av maginnehåll effektivt förhindras. Metoden har använts i ambulanssjukvvården i över 30 år och är den säkraste och effektivaste åtgärden för att skapa fri luftväg eftersom den möjliggör kontinuerlig ventilation och minskar risken för aspiration (Rich et al., 2004). Prehospital luftvägshantering hos små barn
En ofri luftväg hos barn leder till hypoxi vilket är den vanligaste dödsorsaken hos barn (Foltin et al., 2010, Hardman & Wills, 2006). Luftvägen hos små barn skiljer sig anatomiskt från vuxnas då den är mindre i diameter och kortare i längden. Luftstrupen hos ett spädbarn är en femtedel i diameter jämfört med hos en vuxen (Anders, Brown, Simpson, Gausche-Hill, 2014, Sulton & Taylor, 2017). Trakea är mjukare och bakhuvud och tunga är proportionellt sett större. Barn har dessutom en tendens att orsaka ofri luftväg om huvudet flekteras för mycket bakåt vid liggande (Sulton & Taylor, 2017, (Harless, Ramaiah, Bhankanker, 2014). För att etablera fri luftväg är det av vikt att ambulanspersonalen känner sig trygg i sin yrkesroll och innehar goda kunskaper om anatomiska, fysiologiska och patologiska faktorer. Specialistsjuksköterskan måste vara väl bekant med utrustningen för att patienten ska få bästa möjliga vård (Harless, Ramaiah, Bhankanker, 2014).
Kliniskt beslutsfattande inom prehospital akutsjukvård
Arbetet som ambulanssjuksköterska skiljer sig på många sätt från arbetet på sjukhus. Situationerna som ambulanspersonal ställs inför kan vara komplexa och oförutsägbara och det ställs stora krav på bred kunskap och kompetens hos personalen. Ambulanssjuksköterskan ansvarar för att både medicinska- och omvårdnadsåtgärder utförs. Arbetsmiljön är varierande och sker stundtals under stress vilken i sin tur kan påverka personalen emotionellt (Sjölin, 2016). Enligt kompetensbeskrivningen för specialistutbildad ambulanssjuksköterska ska patienten ges en god och säker ambulanssjukvård (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Ambulanssjuksköterskan måste lära sig att identifiera och prioritera patienter som är i omedelbart behov av vård. Levett el al (2010) beskriver en modell i åtta steg, som står till grund för sjuksköterskans kliniska beslutsfattande och som grundar sig på sjuksköterskans kompetens och erfarenhet. Stegen består av att titta, samla information, bearbeta information, besluta, planera, agera, utvärdera och revaluera. Då kliniskt beslutsfattande är en dynamisk process kan sjuksköterskan använda sig av ett eller flera steg och röra sig mellan dem under beslutsfattandet. Om sjuksköterskans kliniska omdöme är bristfällig kan det leda till hotad patientsäkerhet. Då sjuksköterskan inom den prehospitala akutsjukvården arbetar i utmanande och oplanerade vårdsituationer, och sällan har möjlighet att tillkalla högre medicinsk
kompetens blir sjuksköterskans förmåga till kliniska beslutsfattande viktigt.
Problemformulering
Luftvägshantering hos små barn kan vara en livräddande, tidskritisk omvårdnadsåtgärd som ambulanssjuksköterskan förväntas behärska. Det finns skillnader mellan att hantera luftvägen hos vuxna och små barn, vilket ytterligare komplicerar momenten. Det kliniska
beslutsfattandet som specialistsjuksköterskan behöver göra vid situationer där små barn behöver hjälp med sin luftväg är komplexa och kan samtidigt vara livsavgörande. För att öka kunskapen kring hur specialistsjuksköterskor kan förberedas och tränas att hantera luftvägen hos små barn behövs mer kunskap om hur specialistsjuksköterskor i svensk prehospital akutsjukvård upplever det att hantera luftvägen hos små barn.
Syfte
Att beskriva specialistsjuksköterskans upplevelse av luftvägshantering hos små barn inom prehospital akutsjukvård.
Metod
Design
En kvalitativ intervjustudie med deskriptiv design genomfördes. En kvalitativ metod är lämplig när upplevelse ska studeras eftersom det ger författaren djupare förståelse för fenomenet Polit & Beck (2017). Data analyserades med innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004).
Urval
Ett bekvämlighetsurval enligt Polit & Beck (2017) användes. Inklusionskriterier var specialistsjuksköterskor som vårdat barn mellan 0-4 år med luftvägsproblem prehospitalt. Exklusionskriterier var specialistsjuksköterskor som saknade erfarenhet av att vårda barn samt ambulanssjukvårdare och sjuksköterskor. Ett informationsbrev (se bilaga 1) skickades ut till verksamhetschefen på aktuell arbetsplats för ett skriftligt godkännande. Informationsbrev samt inbjudan skickades sedan via verksamhetschefen till specialistsjuksköterskor som kontaktade författarna om de var intresserade av att delta i studien. Fem
ambulanssjuksköterskor och två anestesisjuksköterskor verksamma inom prehospital
akutsjukvård i en region i mellersta Sverige anmälde intresse för att delta och inkluderades i studien.
Datainsamling
Datainsamlingen gjordes genom semistrukturerade intervjuer med öppna frågor, se bilaga 3. Samtliga deltagare fick information om att deltagandet i studien var frivilligt och kunde därmed avbryta när som helst, utan att ange orsak. En intervjuguide skapades utifrån författarnas och handledarens kliniska erfarenhet av prehospital akutsjukvård. Frågorna i intervjuguiden ställdes till samtliga studiedeltagare, medan följdfrågorna varierade beroende på studiedeltagarens svar. Frågorna var konstruerade så studiedeltagaren med egna ord kunde beskriva sina upplevelser så detaljerat som möjligt. Intervjuguiden testades först i en
provintervju. Endast mindre förändringar gjordes efter det, varför provintervjun kunde inkluderas i studien. Intervjuguiden skickades till studiedeltagarna i god tid innan intervjun för att de skulle få möjlighet att förbereda sig. En av författarna höll i samtliga sju intervjuer och den andra observerade och förde stödanteckningar om det inspelade materialet skulle gå förlorat. Tre av intervjuerna ägde rum på studiedeltagarnas arbetsplats, resterande på en plats som de själva valt ut. Samtliga intervjuer spelades in med en ljudinspelare för att sedan transkriberas och analyseras. Intervjuerna varade mellan 12-20 minuter. För att bibehålla både studiedeltagarna och deras patienters anonymitet behandlades deras uppgifter konfidentiellt. Datamaterialet förvarades inlåst och endast författare och handledare hade tillgång till materialet som sedan förstördes efter godkänd examination.
Bearbetning och analys
De genomförda intervjuerna delades upp mellan författarna och transkriberades ordagrant var för sig. I samband med transkriberingen anonymiserades information som skulle kunna härledas och varje intervju benämndes därefter med en kod för att skydda studiedeltagarens identitet. Efter genomförd transkribering skrevs samtliga intervjuer ut och byttes med varandra för att sedan jämföra det inspelade materialet och utskrifterna.
Analysen genomfördes utifrån en latent innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004). Varje intervju analyserades separat och genomfördes i ett antal steg. För att skapa en helhet av materialet läste författarna igenom det ett flertal gånger var och en för sig. Därefter plockades meningsbärande enheter ut från materialet som ansågs svara på syftet, även detta enskilt. För att behålla sammanhanget i texten togs även omgivande text med. Den fortsatta analysen genomfördes därefter av författarna tillsammans, de meningsbärande enheterna jämfördes och diskuterades till konsensus förelåg. De meningsbärande enheterna
kondenserades genom att förkorta ner meningarna utan att förlora kärnan i innehållet. Den kondenserade texten bearbetades ytterligare och innehållet försågs med en kod som i sin tur beskrev dess innebörd, representativ för den meningsbärande enheten. Därefter jämfördes
koderna med varandra och de med liknande innehåll fördes samman till fem kategorier, som bildade den röda tråden i koderna och utgjorde det slutgiltiga innehållet. Slutligen
formulerades två teman som utgör det underliggande icke uttalade budskapet i kategorierna (Graneheim & Lundman, 2004). Handledaren gjorde slutligen en bedömning av analysen för att stärka resultatets giltighet genom att ta del av de transkriberade intervjuerna som läste igenom hela analysen och resultatet. Exempel på analysprocessen ses i tabell 1.
(Graneheim & Lundman, 2004).
(Tabell 1 exempel på analysprocessen)
Meningsbärande enheter Kondensering Kod Kategori Tema
#1 “Och, eh, oturligt nog så var jag ju ganska, kände jag mig ganska själv i den här situationen eftersom jag åker med en, en väldigt ny kollega. Eh, så, eh, vad skulle jag säga mer? Eh, så då blev det lite pulspåslag där kan man säga” En känsla av ensamhet uppstod för den ansvarige specialistsjuksköter skan då denne arbetade med en ny kollega
Att känna sig ensam med det största medicinska ansvaret
Att känna sig otillräcklig
Känsla av osäkerhet
#5 “Efter själva händelsen tätt inpå där så funderade man mycket. Det var någon kollega som sa att ah men lyssnade du på lungorna liksom ah du kunde ha blåst ner, det främmande föremålet då hade du ju liksom haft en lunga som fungerade ordentligt. Och det fanns många såna tankar, ah men gjorde vi rätt? Skulle vi gjort såhär?
Diskussion med kollegor kan bidra till en osäkerhet hos personalen. Tankar och funderingar kring händelsen uppstod bland kollegor. Att känna moralisk stress Känsla av osäkerhet
#2 “Det är, det är inte vanliga larm att man får dom här larmerna så då, därför så, så är det ju träning och ha god koll på utrustning. Eh, en framgångsfaktor verkligen, för att inte själv drabbas utav alltför svår stress i situationen också eftersom det är en stressfylld situation så, så är ju kontroll utav utrustning, veta vad man har för utrustning, hur man ska använda den. Vilken man ska välja i vilken situation. Men, min, det får ändå gå som en röd tråd igenom, igenom hela intervjun här att jobba så enkelt som möjligt eh, och är du framgångsrik med enkla metoder så, överväg om du inte ska fortsätta så”
Framgångsfaktorer i luftvägshantering handlar om att ha god koll på utrustningen och att vara förberedd för att inte drabbas av stresspåslag. Om enkla metoder är framgångsrika, överväg om luftvägshanteringe n inte ska fortsätta så. Enkla metoder och att ha koll på utrustningen är en framgångs- faktor Att ha en god arbetsstruktur Känsla av kontroll
#4 “Ja, utvärderade ju och kände och såg att jag fick bra, eh, alltså, att jag kunde se bröstkorgen höjde sig perfekt och efter bara två omgångar, om man säger, med H, med. Eh. Inblåsningar och kompressioner så började ju frekvensen gå upp på barnet och hon fick ju tillbaka färgen omedelbart också. Så det cyanotiska
Utvärderade luftvägshanteringe n genom att se att bröstkorgen höjde sig och fortsatte med samma fungerande luftvägsmetod Den valda luftvägs- metoden hade god effekt
Att känna sig trygg i sin yrkesroll
Känsla av kontroll
försvann med, direkt. Så då kände jag att jag, då var det bara fortsätta med, jag tog ur svalgtuben på vägen in. Såklart. Eh. Och då fick jag, under resan fick jag ju simulera mera och blåsa på henne så att hon skulle ta egna andetag. Men då behövde jag inte hålla fria luftvägar för då var hon, hon var ju vaken hela tiden. Så jag blåste med slangen i ansiktet på henne lite såhär”
Etiska övervägande
Föreliggande studie är skriven inom ramen för universitet och högskola och behöver därför inte ansöka om etikprövning innan genomförandet (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460). Studien har genomförts i enlighet med Vetenskapsrådets (2017) fyra etiska principer som beskriver informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialkravet och nyttjandekravet. Deltagarna erhöll både skriftlig och muntlig information om studien och fick i direkt anslutning till intervjuerna skriva på en
samtyckesblankett. Studiedeltagaren fick i samband med intervjun information om att avstå eller avbryta sin medverkan i studien utan att ange orsak. Intervjuerna behandlades
konfidentiellt för att bibehålla både deltagarna och deras patienters anonymitet. Polit & Beck (2017) beskriver att studiedeltagarens yttrande ska avidentifieras för att skydda deltagarens identitet.
Ämnet för intervjuerna innebar en viss möjlighet att deltagaren skulle berätta ingående om en situation som kan ha upplevts som traumatisk för denne. Därför valde författarna att skicka ut frågorna i förväg, då detta ansågs kunna göra att deltagaren ännu tydligare förstod vad
intervjun skulle handla om och kunde förbereda sig. Studier visar att intervjustudier kring potentiellt traumatiska situationer inte ökar risken för traumatisering, utan kan bidra till att deltagaren reflekterar kring sin situation som i sig kan vara positivt för välbefinnandet (Griffin, Resick, Waldrop, Mechanic, 2003).
Förförståelse
Båda författarna hade arbetslivserfarenhet inom prehospital akutsjukvård och föreföll sig objektiva till det insamlade intervjumaterialet. Författarna var medvetna om att förutfattade meningar och att den egna förförståelsen kunde påverka resultatet.
Resultat
Totalt intervjuades sju specialistsjuksköterskor, varav sex män och en kvinna som var mellan 29-52 år. Samtliga arbetade inom prehospital akutsjukvård. Arbetslivserfarenheten som specialistsjuksköterska varierade mellan 2-16 år. Två deltagare var utbildade
anestesisjuksköterskor. En av anestesisjuksköterskorna hade tidigare erfarenhet av
luftvägshantering av barn från sjukhus. Resterande deltagare var ambulanssjuksköterskor och hade tidigare erfarenhet från akutmottagning, kardiologi, IVA samt kirurgisk
akutvårdsavdelning.
Analysen genererade två teman som beskrev specialistsjuksköterskans känsla av osäkerhet och känsla av kontroll. Tema och kategorier presenteras i tabell 2. Utvalda citat från
intervjuerna har använts för att illustrera resultatet. Varje citat har försetts med en kod för att värna om deltagarnas konfidentialitet.
(Tabell 2, kategorier och tema som framkom i studiens resultat)
Kategori Tema
Att känna sig otillräcklig
Känsla av osäkerhet Att känna moralisk stress
Att ha en god arbetsstruktur
Känsla av kontroll Att känna sig trygg i sin yrkesroll
Att känna sig otillräcklig
Kategorin att känna sig otillräcklig karaktäriserades i huvudsak av negativa känslor som att känna ensamhet och utsatthet i en situation där livet hos ett barn stod på spel. De negativa känslorna var oberoende om specialistsjuksköterskan arbetade med en erfaren eller oerfaren kollega. Kraven upplevdes som övermäktiga utifrån den kompetens och förmåga
specialistsjuksköterskan upplevde sig ha. Sjuksköterskan befann sig i en utsatt situation där stressreaktioner skapade en känsla av otillräcklighet, och situationen upplevdes ibland som okontrollerbar.
“Jag var jättestressad..eftersom det var så oförberett” (4)
Som nyutexaminerad specialistsjuksköterska på väg till sitt första ambulanslarm gällande barn uppstod många tankar kring larmet och hur man skulle ta hand om barnet. En
bidragande faktor var bristen på tidigare klinisk erfarenhet av sjuka barn i praktiken vilket bidrog till en känsla av otillräcklighet.
“Ehm, känslan..det var ju mer eller mindre panik..man hade ju inga preferenser över huvud taget om, om sjuka barn eller någonting. Det var första, första barnlarmet med.” (3)
Specialistsjuksköterskor beskrev att när de fick larmet förberedde sig mentalt för vad dem skulle kunna möta. Ibland blev det ett överraskningsmoment för specialistsjuksköterskorna att möta det svårt sjuka eller skadade barnet, eftersom den initiala informationen från SOS kunde vara bristfällig då det inte ibland inte framkom vad larmet handlade om. Det innebar att de vid framkomst till patienten inte hunnit förbereda sig inför situationen. Det kunde handla om vilken typ av sjukdom, patientkategori eller olika behandlingsalternativ som kunde användas vid olika tillfällen. Vid de händelser där specialistsjuksköterskor inte hunnit
förbereda sig ledde det till stressreaktioner och känslor som otillräcklighet.
“Då blev det ett helt annat läge..inte riktigt hunnit förberedi oss som vi kanske hade gjort annars, både mentalt och läsi på barndoser lite bättre..” (6)
En känsla av otillräcklighet utlöstes också när barnets tillstånd hastigt försämrades. Begränsade möjligheter till övervakning i barnets hemmiljö jämfört med på ett sjukhus skapade också en känsla av att inte ha kontroll i situationen och en känsla av otillräcklig kompetens.
“Det här är i en hemmamiljö, vi har inte kontroll på någonting. Och knappt inte uppkopplat eller någonting.. nej, det kan jag inte säga att jag tyckte att den var helt optimal,
kompetensen” (3)
Att känna moralisk stress
Kategorin att känna moralisk stress karaktäriserades av en inre konflikt och stressreaktioner. Språkförbristelser, uppjagad stämning eller brist på information skapade en fördröjning av livräddande åtgärder vilket orsakade en inre stressreaktion när man ville åstadkomma mer saker än de som man kunde göra i det akuta skedet.
“..vi fick ju gå in på ett litet rum där ett barn låg som var 14 dagar, 2-3 veckor gammal. Och sen låg där livlös och sen var det ju sån här lite uppiskad stämning där så, eh, åh, det är just
det hära frustrationen att man inte fick fram någon information såhär..” (7)
Vid ett tillfälle uppdagades det vid ambulansens framkomst att en person med medicinsk kompetens fanns på plats och redan utfört flertalet åtgärder för att skapa fri luftväg hos barnet. Det skapade en moralisk konflikt hos specialistsjuksköterskan om ytterligare åtgärder skulle påbörjas eller inte.
Om handläggningen av patienten ifrågasattes av kollegor i efterförloppet kunde det orsaka en moralisk stress som skapade osäkerhet hos specialistsjuksköterskorna. Det skapade i sin tur många funderingar om de fattat rätt beslut eller om de kunde gjort på något annat sätt.
“Efter själva händelsen funderade man mycket.. det var någon kollega som sa att men lyssnade du på lungorna.. du kunde blåst ner det främmande föremålet och haft en
Att ha en god arbetsstruktur
Kategorin att ha en god arbetsstruktur ansågs av specialistsjuksköterskor vara av betydelse för att skapa trygghet i det kliniska omhändertagandet av barn. Samtliga
specialistsjuksköterskor beskrev att de önskade fler utbildningstillfällen i barn-HLR samt luftvägshantering för att kunna arbeta strukturerat i dessa svåra och komplexa situationer.
“Kontinuerligt öva HLR. Minst en gång per år. Kanske oftare. För barn-HLR det gör man så sällan..det har hänt mig två gånger på 15 år” (4)
Även specialistsjuksköterskor med lång erfarenhet beskrev att luftvägshantering hos små barn var ovanliga händelser. Specialistsjuksköterskor som genomgått konceptutbildningar där just struktur i omhändertagandet övats upplevde en ökad kunskap i barns fysiologi och anatomi, samt en trygghet i arbetsmetodiken, vilket bidrog till en god arbetsstruktur. Ett önskemål var att arbetsgivaren skulle tillhandahålla ett patientfall varje vecka med olika sjukdomstillstånd. Genom att ha en god arbetsstruktur bidrog det till en ökad trygghet och minskat stresspåslag i omhändertagandet eftersom man upplevde god kompetens och handhavande av utrustning.
“Inte stressa upp sig.. falla tillbaka till ABCDE.. man kan hitta en trygghet i det.. va noggrann liksom och kontrollera så att allting finns och bli vän med materialet som man
har” (1)
Att känna sig trygg i sin yrkesroll
Kategorin att känna sig trygg i sin yrkesroll karaktäriserades av att specialistsjuksköterskorna upplevde en trygghet i sitt kliniska beslutsfattande. Genom att behålla ett professionellt förhållningssätt i situationen kunde man fokusera på att vidta livräddande åtgärder.
Tryggheten grundade sig oftast i att specialistsjuksköterskor hade tidigare erfarenhet av att vårda sjuka barn, vilket bidrog till ökad kunskap och förståelse för barns anatomi och
fysiologi. Majoriteten av specialistsjuksköterskorna upplevde sig trygga i sina kliniska beslut och i sin yrkesroll. Under händelsen låg fokus på arbetsuppgiften och de personliga känslorna tog inte överhand.
“Det är ju inte jag personligen som är på platsen där utan jag har verkligen sådär lyckats separera saker och ting mellan vad som är jag privat och vad som är jag yrkesmässigt” (2)
För att känna en trygghet i sin yrkesroll beskrev specialistsjuksjuksköterskor vikten av förberedelse under framkörning genom att läsa på behandlingsriktlinjer, göra upp en mental plan för omhändertagandet samt diskutera med kollegan vem som gör vad och vilken utrustning som ska tas med.
Specialistsjuksköterskor beskrev också en trygghet när teamarbetet på plats fungerade. När specialistsjuksköterskor fick information om att assistans med erfarna kollegor var på väg upplevdes en ökad trygghet. Tryggheten kunde även grunda sig på personlig tidigare erfarenhet av liknande händelser. Genom att vara trygg i situationen påverkades patientsäkerheten positivt.
“Eh, kanske inte riktigt under utfärden för det var så mycket annat man höll på med, men det föll sig liksom på platsen då såhära. Han är undersköterska, så han påbörjade då sin HLR,
så fick jag ta andningsvägarna så att säga. Så vi hade ingen större prat om hur vi skulle gå tillväga det bara föll, pusselbitarna bara föll på plats direkt” (7)
Under framkörningen planerade specialistsjuksköterskan hur man skulle hantera luftvägen med avancerade metoder som inkuderade larynxmask eller intubation. Väl framme på platsen användes däremot ofta enkla luftvägsmetoder som käkvinkellyft, svalgtub samt ventilering med mask och revivator med god effekt. Specialistsjuksköterskan utvärderade sin valda metod och kom fram till att metoden var fullgod, och man valde då att inte gå vidare till mer avancerade metoder. Vid ett tillfälle förberedde specialistsjuksköterskan för intubation men på grund av omgivande faktorer uteblev försöket. Man beskrev vikten av att använda sin kliniska intuition och kliniska bedömning genom att titta på patienten, om bröstkorgen höjde sig samt barnets tonus och färg.
“..jobba så enkelt som möjligt..är du framgångsrik med enkla metoder så, överväg om du inte ska fortsätta så” (2)
För att skapa fri luftväg valde en del specialistsjuksköterskor att använda sig utav svalgtub medan andra valde att enbart använda sig utav käkvinkellyft, båda med gott resultat. Valet av användandet av svalgtub grundade sig i att specialistsjuksköterskorna kände en trygghet i metoden då den var vanligt förekommande inom prehospital akutsjukvård generellt. Ingen specialistsjuksköterska upplevde svårigheter att ventilera patienten med mask och revivator, vilket skapade en känsla av trygghet då man kunde förse patienten med syre. I de situationer där barnet överlevde beskrev specialistsjuksköterskorna händelsen som en positiv upplevelse. Några specialistsjuksköterskor beskrev att händelsen initialt påverkade dem känslomässigt men efter att ha reflekterat kring händelsen kunde negativa tankar och känslor vändas till en positiv erfarenhet. Specialistsjuksköterskorna beskrev att stödet från kollegor och arbetsgivare efter händelsen upplevdes positivt. Man beskrev att erfarenheten av att ha vårdat ett sjukt barn med behov av luftvägshantering lett till en ökad trygghet i sin yrkesroll och en känsla av att ha blivit en mer kompetent specialistsjuksköterska infann sig.
“..nu kollar jag mest tillbaka på det så liksom, är stolt över vad jag lyckades göra, över mitt arbete.. tycker väl att jag har blivit en bättre sköterska efter det här också” (1)
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva specialistsjuksköterskans upplevelse av luftvägshantering hos små barn inom prehospital akutsjukvård. Författarna valde att använda sig av en empirisk intervjustudie då en kvalitativ metod är lämplig för att beskriva en människas upplevelse, attityder och erfarenhet av ett fenomen (Polit & Beck (2017). Ett bekvämlighetsurval (Polit och Beck, 2017) tillämpades då studiens omfattning och tidsåtgång var begränsad. Enligt Polit & Beck (2017) kan ett strategiskt urval hade kunnat tillämpas för att öka studiens trovärdighet. Författarna till föreliggande studie hade önskat att inkludera fler studiedeltagare från fler regioner för att stärka studiens resultat.
I föreliggande studie inkluderades fem ambulanssjuksköterskor och två
anestesisjuksköterskor verksamma inom prehospital akutsjukvård. Författarna valde att inkludera även anestesisjuksköterskor i studien för få med deras potentionellt bredare och
mer reflekterade erfarenhet och perspektiv kring prehospital luftvägshantering hos små barn. Anestestisjuksköterskorna arbetade vid intervjuerna endast inom ambulansverksamhet. Sex av studiedeltagarna var män och en kvinna och åldern varierade mellan 29- 52 år. För att få ett bredare urval fanns ett önskemål hos författarna att det skulle vara en jämn könsfördelning hos studiedeltagarna. Men på grund av brist på specialistsjuksköterskor med den efterfrågade erfarenheten fanns det ingen möjlighet att inkludera fler kvinnor. Arbetslivserfarenhet som specialistsjuksköterska varierade mellan 2-16 år. Malterud (2014) menar att studiens överförbarhet ökar när det finns variation hos deltagarna i form av olika åldrar, kön och utbildningsnivå. Studiedeltagarnas olika arbetslivserfarenhet anses vara en styrka då det ökar studiens överförbarhet och giltighet. Enligt Polit & Beck (2017) påverkas datamättnad av flera faktorer som urvalsstorlek. I kvalitativa studier är inte urvalsstorleken av den vikt som i kvantitativa studier, utan det är kvalitén på datainsamlingen som har betydelse Graneheim, Lindgren och Lundman (2017). Fler studiedeltagare hade kunnat inkluderas i studien men efter sju intervjuer framkom liknande upplevelser hos deltagarna. Polit & Beck (2017) menar att liknande information som framkommer stärker studiens trovärdighet.
För att öka studiens trovärdighet redovisades citat från deltagarna i resultatet (Polit & Beck, 2017). Författarna använde sig av semistrukturerade intervjuer med öppna frågor för att ge studiedeltagaren möjlighet att samtala fritt om ämnet och med egna ord beskriva sin upplevelse. Beroende på svar ställde författaren olika följdfrågor för att ytterligare få studiedeltagaren att utveckla sina svar. Det anses vara en styrka med följdfrågor som får
studiedeltagaren att utveckla sina svar (Kvale och Brinkmann, 2009). Författaren som
intervjuade höll sig neutral och lyssnade på studiedeltagaren så denne fick tala fritt. För att öka studiens trovärdighet bör forskaren hålla sig neutral under intervjun, både vad gäller kroppsspråk och uttryck för att inte påverka studiedeltagaren i sina svar (Polit & Beck, 2017). För att stärka studiens överförbarhet användes en intervjuguide som skapades utifrån
författarnas och handledarens erfarenhet. Polit & Beck (2017) menar att en intervjuguide ger författarna möjlighet att justera frågor så de blir relevanta för studiens syfte samt får
möjlighet till feedback. Fördelen med en inspelad intervju är att den kan transkriberas ordagrant. Genom att bli inspelad kan studiedeltagaren känna sig obekväm och undanhålla information som skulle kunna bidra till studiens resultat (Dalen, 2015). Båda författarna var med vid samtliga intervjuer, en författare höll i samtliga intervjuer medan den andra förde stödanteckningar. Intervjuerna varade mellan 12- 20 minuter vilket kan anses som kort intervjutid. Polit & Beck (2017) menar att en för kort intervju kan påverka studiens resultats trovärdighet på ett negativt sätt. Författarna till föreliggande studie var vid tillfället ovana vid att utföra intervjuer vilket bör tas i beaktning.
Enligt Graneheim & Lundman (2017) bör författarna vara medvetna om sin förförståelse för att inte studiens resultat ska påverkas. Författarna hade tidigare erfarenhet och kunskap om området och var medvetna om den egna förförståelsen och höll sig därför objektiva till studiens resultat. Polit & Beck (2017) beskriver att det kan ses som en styrka om författaren har god förståelse för området som skall studeras, men beskriver samtidigt att författarnas förförståelse kan medföra svagheter i dataanalysen.
En innehållsanalys innebär att tolkning av text sker på olika djup för att kunna tolka texten på olika nivåer (Graneheim & Lundman, 2014). Det transkriberade materialet analyserades av båda författarna för att sedan gemensamt diskutera de tolkningar som gjorts. Transkribering av författarna själva ökar trovärdigheten i studien då det ökar förståelsen av innehållet (Polit
& Beck, 2017). Studiens tillförlitlighet stärks också om två författare kommer fram till
samma resultat (Graneheim & Lundman, 2017). En kvalitativ innehållsanalys kan medföra att allt resultat inte presenteras i studien vilket kan ses som en svaghet (Polit & Beck, 2017). Under studiens gång har handledare funnits med för att ge konstruktiv kritik, vilket kan ses som en utomstående granskare som stärker studiens tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2017).
Resultatdiskussion
Sammanfattningsvis framkom det att prehospital luftvägshantering upplevdes vara en sällsynt händelse hos specialistsjuksköterskorna som frambringade många känslor, både psykologiskt och fysiologiskt. Situationen beskrevs vara en stressfull, ofta oförberedd händelse som ställde höga krav på kompetens hos specialistsjuksköterskorna. Trots känslor som otillräcklighet och moralisk stress upplevdes en trygghet i sin yrkesroll, som grundade sig på en god
arbetsstruktur samt kliniskt beslutsfattande. Specialistsjuksköterskor beskrev att stödet från kollegor och arbetsgivare efter händelsen upplevdes positivt.
I föreliggande studies resultat framkom att samtliga studiedeltagare upplevde situationen med ett litet barn som var i akut behov av luftvägshantering som stressfull, och att
specialistsjuksköterskan många gånger var oförberedd, vilket skapade en känsla av otillräcklighet.
Ambulansuppdrag gällande svårt sjuka eller skadade barn upplevs som komplexa, och det är vanligt att ambulanspersonal vid sådana händelser känner otillräcklighet i situationen
(Nordén et al, 2014) (Sjölin, 2016). Att vårda i sådana situationer ställer stora krav på ambulanspersonalens kunskap och kompetens eftersom samtliga beslut många gånger fattas utan stöd från läkare. Svensson & Fridlund (2008) menar att ambulanspersonal dagligen oroar sig över kritiska situationer som kan komma att uppkomma under arbetspasset och tilliten och förtroende för kollegor spelar en stor roll i hur situationen hanteras. Arbetet inom prehospital akutsjukvård sker oftast parvis och teamarbetet är en viktig faktor för att patienten ska erhålla god vård (Holmberg och Fagerberg, 2010). Den kliniska erfarenheten hos
kollegan har tidigare beskrivits kunna inverka både positivt och negativt på
specialistsjuksköterskan. I föreliggande studie framkom att oavsett om kollegan var oerfaren eller erfaren upplevdes en otillräcklighet situationen eftersom det inte fanns någon på plats med högre kompetens. I en studie påvisades att en erfaren kollega bidrog till en ökad kompetens och trygghet i teamet (Wihlborg et al. 2017).
I föreliggande studie beskrevs moralisk stress som en inre stressreaktion där man ville åstadkomma mer saker än de som man kunde göra i det akuta skedet. Jameton (1984) som skapade definitionen av moralisk stress beskriver att moralisk stress uppstår när en person vet vad som ska göras men på grund av strukturella, ekonomiska och organisatoriska faktorer inte kan utföra dessa handlingar. Vidare beskrivs att moralisk stress är nära kopplat till moraliska dilemman som i sin tur kan orsaka känslor som frustration, ilska och oro hos personen. För att kunna hantera en situation där sjuksköterskan upplever moralisk stress betonas vikten av att vara medveten om vilka känslor som kan uppstå. I föreliggande studie framkom det att samtliga specialistsjuksköterskor var medvetna om sina känslor och bibehöll ett profesionellt förhållningssätt.
Levett et al (2010) definierar sjuksköterskans kliniska beslutsfattande i åtta steg. I det initiala skedet bör sjuksköterskan ha förmågan att se patienten och inhämta rätt information om den rådande situationen för att kunna identifiera patientens problem. I föreliggande studie beskrevs det att specialistsjuksköterskor behöll ett professionellt förhållningssätt under omhändertagandet och fokuserade på arbetsuppgiften tog känslorna inte överhand, i
synnerhet i initialskedet när de kom fram till platsen. Därefter kommer sjuksköterskan fram till vilka olika åtgärder som ska utföras och målet med dessa. Avslutningsvis utvärderar och revaluerar sjuksköterskan sina valda åtgärder (Levett et al, 2010). I föreliggande studie betonades vikten att arbeta strukturerat, för att fatta kliniska beslut om vilka metoder man skulle använda för att skapa fri luftväg, och vilken utrustning man skulle använda. Påväg ut till patienten diskuterade flertalet hur dem skulle lägga upp arbetet kring patienten. När en metod visade sig fungera väl valde specialistsjuksköterskorna att frångå den planering man gjort, och anpassa sig till den kliniska situationen. Det kan illustrera hur man valde att vidta rätt åtgärder för rätt patient vid rätt tidpunkt och av rätt anledning vilket Levett et al (2010) betonar i sin studie. I samtliga fall som beskrevs i intervjuerna upplevde
specialistsjuksköterskor att de agerade på ett bra sätt, och hanterade luftvägen på ett fungerande sätt.
Levett et al (2010) beskriver att sjuksköterskans beslutsfattande i många fall kan vara komplexa och ställer höga krav på en väl fungerande modell att utgå från, för såväl oerfarna och erfarna specialistsjuksköterskor. I studien framkom att ett strukturerat arbetssätt skapade en trygghet för såväl oerfarna som erfarna specialistsjuksköterskor. Traynor, Boland & Buus (2010), Pretz & Folse (2011) menar att sjuksköterskans kliniska beslutsfattande i huvudsak grundade sig på den egna instinkten och intutionen samt de rådande riktlinjerna. Det slutgiltiga beslutsfattandet grundade sig dock på sjuksköterskans tidigare erfarenhet. En reflektion som författarna till föreliggande studie har är att det hade varit intressant att utforska kliniskt beslutsfattande kring luftvägshanteringen även vid situationer där det kliniska beslutsfattandet inte upplevts som framgångsrikt.
I föreliggande studie planerade en specialistsjuksköterska att utföra intubering på en patient men då situationen upplevdes för stessfull valdes istället en annan, enklare metod. Det kan diskuteras om detta val grundades i ett strukturerat kliniskt beslutsfattande, eller brist på träning och utbildning som tidigare beskrivits som en faktor som kan bidra till att
ambulanspersonal väljer mindre avancerade metoder för luftvägshantering, såsom att undvika intubation. Samtliga specialistsjuksköterskor i föreliggande studie ansåg att man bör arbeta utifrån enkla metoder för att skapa fri luftväg vilket resulterade i att LMA samt endotrakeal intubation inte applicerades. Lammers, Byrwa, Fales (2012), Studnek et al (2010) fann att hjälpmedel vid hotad luftväg inte användes trots indikation, vilket kan återspegla den
okunskap och brist på erfarenhet som krävs hos personalen. Författarna i föreliggande studie anser att det är av stor vikt att specialistsjuksköterskan tar ett eget ansvar kring sin
kompetensutveckling i luftvägshantering av barn, genom hospitering på anestesin. I föreliggande studie beskrevs en form av tillfredsställelse då barnet återupplivats och situationen upplevdes givande efteråt. Samtliga upplevde ett stort stöd från kollegor och arbetsgivare efter händelsen vilket upplevdes som positivt och tryggt. Fernándes-Aedo et al (2016) menar att genom att samtala med en kollega efter en sådan händelse kan det upplevas stärkande och positivt för de inblandade. I föreliggande studie upplevde samtliga
Kliniska implikationer
Utifrån studiens resultat kan rekommendationer för kliniska implikationer ges till både verksamhetsnivå och till specialistsjuksköterskor verksamma inom prehospital akutsjukvård. Det bör dock tas i beaktning att studiens resultat inte är generaliserbart.
På verksamhetsövergripande nivå bör regelbunden träning och repetitionsutbildning kring att arbeta strukturerat utifrån ABCDE konceptet, och med särskilt fokus på ovanligt
förekommande situationer, såsom luftvägshantering hos små barn ske ofta. Många
studiedeltagare var nöjda med den utbildning som arbetsgivaren erbjudit men önskade mer utbildning med barn- HLR och då främst med luftvägshantering i form av applicering av LMA eller intubering.
På individnivå bör det diskuteras och reflekteras kring vikten av att arbeta utifrån ett
strukturerat ABCDE koncept även i mycket stressfyllda situationer, och att hitta ett lugn i det. Det kan vara viktigt för den professionella hanteringen av vårdsituationen och för det kliniska beslutsfattandet att bli vän med utrustningen och vara väl förberedd på hur olika hjälpmedel ska användas. Samtliga studiedeltagare önskade kontinuerlig utbildning för att upprätthålla sin kunskap och kompetens kring sjuka barn.
Konklusion
Specialistssjuksköterskor upplevde generellt känslor som otillräcklighet och moralisk stress i samband med svårt sjuka barn. Trots de upplevda känslorna kände de en trygghet i sin yrkesroll som specialistsjuksköterskor. Tryggheten grundade sig dels på tidigare klinisk erfarenhet samt en god arbetsstruktur. Specialistsjuksköterskor önskade mer träning i luftvägshantering på små barn då det var ovanligt förekommande situationer.
Referenser
Anders, J., Brown, K., Simpson, J., Gausche-Hill, M. (2014). Evidence and controversies in pediatric prehospital airway management. Journal of Clinical Pediatric Emergency Medicine.
15(1), 28-37. doi 10.1016/j.cpem.2014.01.010
Belanger, J., Kossick, M. (2015). Methods of identifying and managing the difficult airway in the pediatric population. Journal Of American Association of Nurse Anesthetists. 83(1), 35-41. Hämtad från
https://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=15&sid=901231e0-b80d-48c4-b7e7-09e35662eb64%40sdc-v-sessmgr01
Chmielewski, C., Snyder- Clickett, S. (2004). The use of the laryngeal mask airway with mechanical positive pressure ventilation. Journal Of American Association of Nurse
Anesthetists. 72(5), 347-51. Hämtad från
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15529730-the-use-of-the-laryngeal-mask-airway-with-mechanical-positive-pressure-ventilation/
Dalen, M. (2015). Intervju som metod. Malmö: Gleerups Utbildning AB.
Drayna, P.C., Browne, L.R., Guse, C.E., Brousseau, D.C. & Lerner, E.B. (2015) Prehospital pediatric care: Opportunities for training, treatment, and research. Journal of Prehospital
Emergency Care, 19(3), 441-447. Hämtad från https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25658967/
Foltin, G.L., Dayan, P., Tunik, M., Marr, M., Leonard, J., Brown, K., Hoyle, J. JR., Lerner, E. B. (2010). Priorities for pediatric prehospital research. Pediatric Emergency Care. 26(10), 773-777. doi 10.1097/PEC.0b013e3181fc4088.
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24 (2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Griffin, M. G., Resick, P.A., Waldrop, A.E., Mechanic, M.B. (2003). Participation in trauma research: Is there evidence of harm? Journal of Traumatic Stress. 16(3), 221-227. doi: 10.1023/A:1023735821900
Hardman JG, Wills JS. (2006). The Development of hypoxaemia during apnoea in children: A computational modelling investigation. British Journal of Anaesthesia. 97(4), 564– 570. doi 10.1093/bja/ael178
Harless, J., Ramaiah, R., Bhananker, S. M. (2014). Pediatric Airway Management.
International Journal of Critical Illnes & Injury Science. 4(1), 65–70. doi
10.4103/2229-5151.128015
Holmberg, M. & Fagerberg, I. (2010). The Encounter with the unknown: Nurses lived experiences of their responsibility for the care of the patient in Swedish ambulance service.
International Journal of Qualitative studies on Health Well-being, 5(2), 1-9.
doi:10.3402/qhw.v5i2.5098
Jacobs, P., & Grabinsky, A. (2014). Advances in prehospital airway management.
International Journal of Critical Illness and Injury Science. 4(1), 57-64. doi
Jameton, A. (1984) Nursing Practice: The Ethical Issues. Englewood. Cliffs, New Jersey: Prentice-Hall.
Kendorf, G. (2009). Prehospitalt omhändertagande av barn. I Suserud, B.-O., & Svensson, L. (Red.), Prehospital akutsjukvård. (507-520). Stockholm: Liber.
Kvale, Steinar & Brinkmann, Svend (2009). Den kvalitativa forskningsintervjun. 2. uppl. Lund: Studentlitteratur
Lammers, R., Byrwa, M., Fales, W. (2012). Root causes of errors in a simulated prehospital pediatric emergency. Journal of Academic Emergency Medicine. 19(1), 37-47. doi
10.1111/j.1553-2712.2011.01252.x
Levett-Jones, T. Hoffman, K., Dempsey, J., Yeun-Sim Jeong, S., Noble, D., Norton, C.A., Roche, J., Hickey, N. (2010). The ‘Five Rights’ of clinical reasoning: An educational model to enhance nursing students’ Ability to identify and manage clinically ‘At Risk’ patients.
Journal of nurse educational today. 30(6), 515-520. doi 10.1016/j.nedt.2009.10.020
Malterud, K. (2014), Kvalitativa metoder i medicinsk forskning, Lund: Studenlitteratur AB Nordén, C., Hult, K. & Engström, Å. (2014). Ambulance nurses’ experiences of nursing critically ill and injured children: A difficult aspect of ambulance Care. International
Emergency Nursing, 22(2), 75-80. doi 10.1016/j.ienj.2013.04.003
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research generating and assessing evidence for
nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer.
Pretz, E.J., Folse, N.V. (2011). Nursing experience and preference for intuition in decision making. Journal of Clinical Nursing. 20(20). 2878-2889. doi
10.1111/j.1365-2702.2011.03705.x6
Rich, J. M., Mason, A. M., Bey, T. A., Krafft, P., Frass, M. (2004). The critical airway, rescue ventilation and the combitube: Part 1. Journal Of American Association of Nurse
Anesthetists. 71(1), 17–27. Hämtad från
https://www.semanticscholar.org/paper/The-critical- airway%2C-rescue-ventilation%2C-and-the-1.-Rich-Mason/f8a08f9dd1ccab48764a67d8e3001b06c4734717
Shah, M.N., Cushman, J.T., Davis, C.O., Bazarian, J.J. Auinger, P., Friedman, B. (2008). The epidemiology of emergency medical services use by children: An analysis of the national hospital ambulatory medical care survey. Journal of Prehospital Emergency Care. 12(3), 269-276. doi: 10.1080/10903120802100167
Studnek, J R., Thestrup, L., Vandeventer, S., Ward, S R., Staley, K., Garvey, L., Blackwell, T. (2010). The association between prehospital endotracheal intubation attempts and survival to hospital discharge among out-of-hospital cardiac arrest patients. Academic Emergency
Medicine. 12(9), 918-925. doi: 10.1111/j.1553-2712.2010.00827.x
SFS (2003:460). Lagen om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet.
Sulton, C. D., Taylor, R. T. (2017). The pediatric airway and rapid sequence intubation in trauma. 18(6). Hämtad från https://paws.augusta.edu/pub/trauma-education/trauma-reports-cme/Documents/Vol.18_No%206.pdf
Sjölin, H. (2016). What an ambulance nurse needs to know; From educational content to critical incidents. Hämtad från
https://openarchive.ki.se/xmlui/bitstream/handle/10616/45287/Thesis_%20Helena_Sjölin.pdf ?sequence=1&isAllowed=y
Svensson, A., & Fridlund, B. (2008). Experiences of and actions towards worries among ambulance nurses in their professional life: A critical incident study. Journal of International
Emergency Nursing, 16(1), 35-42. doi: 10.1016/j.ienj.2007.10.002
Svensk sjuksköterskeförening. (2012). Kompetensbeskrivning för specialistutbildad
ambulanssjuksköterska. Hämtad från
https://www.swenurse.se/globalassets/aktuellt-och-press-svensk-sjukskoterskeforening/ambulans.kompbeskr.webb.pdf
Traynor, M., Boland, M., Buus, N. (2010). Autonomy, evidence and intuition: nurses and decision‐making. Leading Global Nursing Research. 66(7), 1584-1591. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05317.x
Vetenskapsrådet. (2017). Forskningsetiska principer inom humanistisk- samhällsvetenskaplig
forskning. Stockholm: Elanders Gotab
Wihlborg J., Edgren G., Johansson A. & Sivberg B. (2017). Reflective and collaborative skills enhances ambulance nurses competence - A study based on qualitative analysis of professional experiences. International Emergency Nursing, 32(1), 20-27.
doi:10.1016/j.ienj.2016.06.002
Wyckoff, M.H., Aziz, K., Escobedo, M.B., Kapadia, V.S., Kattwinkel, J., Perlman, J.M., Simon, W.M., Weiner, G,M., Zaichkin J.G. (2015). Part 13: Neonatal resuscitation: 2015 American heart association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and
emergency cardiovascular care. Cirkulation. 136(2), 196–218. doi:10.1542/peds.2015-3373G
