Examensarbete Malmö universitet 15 hp vid magister inom Hälsa och samhälle Masterprogrammet i Omvårdnad 205 06 Malmö Maj 2021
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
SAMTALA OM SEXUELL HÄLSA
MED PERSONER MED KRONISKA
SJUKDOMAR
EN SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT
CHRISTIN KARREMO
JANINA YIN
SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT
SAMTALA OM SEXUELL HÄLSA
MED PERSONER MED KRONISKA
SJUKDOMAR
EN SYSTEMATISK LITTERATURÖVERSIKT
CHRISTIN KARREMO
JANINA YIN
Karremo, C & Yin, J. Sjuksköterskors erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa med personer med kroniska sjukdomar. En systematisk litteraturöversikt.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng, Avancerad nivå-magister. Malmö universitet: Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021. Bakgrund: Sexuell hälsa är en fundamental komponent för en persons allmänna hälsa och är av betydelse för välbefinnande, detta oavsett om personen är frisk eller har en kronisk sjukdom. Personer med kronisk sjukdom som upplever sexuell ohälsa anser att samtal om sexuell hälsa är viktigt men de upplever att dessa samtal sällan tas upp av sjuksköterskor. Kvantitativa studier visar att sjuksköterskor har svårt att samtala om sexuell hälsa vid omvårdnadsmötet, men dessa studier ger inte sjuksköterskor möjlighet att uttrycka sina erfarenheter om detta ämne med egna ord.
Syftet: Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att kartlägga sjuksköterskors erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa med personer med kroniska sjukdomar samt få en ökad förståelse av vilka utmaningar det finns för att detta samtal skall initieras.
Metod: Den tillämpade metoden i den systematiska litteraturöversikten har utgått från de olika stegen i Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Resultat: Litteraturöversikten resulterade i fyra tolkande teman: Hinder för att initiera samtalet, Främjande faktorer som underlättar samtalet, Relationen mellan sjuksköterska och patient samt Patientens anamnes.
Slutsats: Sjuksköterskor erfar svårigheter att samtala om sexuell hälsa. Oavsett om det ansågs vara ens plikt att initiera detta samtal eller inte prioriterades det många gånger bort. För att synliggöra och påvisa vikten av samtal om sexuell hälsa inom omvårdnad bör det utgöra en del i sjuksköterskans olika utbildningar.
Nyckelord: Kroniska sjukdomar, PLISSIT- modellen, samtal, sexuell hälsa, sjuksköterskor, systematisk litteraturöversikt.
NURSES' EXPERIENCE OF
TALKING ABOUT SEXUAL
HEALTH WITH PERSONS WITH
CHRONIC DISEASES
A SYSTEMATIC REVIEW
CHRISTIN KARREMO
JANINA YIN
Karremo, C & Yin, J. Nurses' experience of talking about sexual health with persons with chronic diseases. A systematic review. Degree project in Nursing 15 credits, One-Year Master. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Sexual health is a fundamental component of a person's general health and it is important for wellbeing, regardless of whether a person is healthy or has a chronic disease. Persons with chronic disease who experience sexual illness believe that the conversation about sexual health is important, but they experience that these conversations rarely are raised by nurses. Quantitative studies show that nurses have difficulties talking about sexual health at the meeting with patients, but these studies do not allow nurses to express their experiences on this topic in their own words.
Aim: The aim of this systematic review was to map nurses' experience of talking about sexual health with persons with chronic diseases and to gain an increased understanding of the challenges that exist for this conversation to be initiated. Method: The applied method in the systematic review has been based on the various steps in the Swedish agency for health technology assessment and assessment of social services (SBU).
Results: The systematic review resulted in four interpretive themes: Obstacles to initiating the conversation, Promoting factors that facilitate the conversation, The relationship between nurse and patient and The patient's anamnesis.
Conclusion: Nurses' experience difficulty talking about sexual health. Regardless of whether it was considered to be their duty to initiate this conversation or not, it was often de-prioritised. In order to make the conversation about sexual health in nursing visible and demonstrate its importance, it should be a part of nurse’s various educations.
Keywords: Chronic disease, conversations, nurses, sexual health, systematic review, The PLISSIT Model.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 6
Kronisk sjukdom och sexuell hälsa 6
Patienters önskan om att samtala om sexuell hälsa 7
Sjuksköterskans ansvar att initiera samtal om sexuell hälsa 7
PLISSIT-modellen 8 Problemformulering 9 SYFTE 9 Frågeställningar 9 METOD 9
Avgränsningar för den systematiska översikten 10
Inklusions- och exklusionskriterier 10
Litteratursökning 10
Relevansbedömning 12
Bedömning av risk för bias och extraktion av data 12
Sammanvägning av resultat 13
Bedömning av tillförlitligheten av sammanvägda resultat 14
Förförståelse 15
Etiska överväganden 15
RESULTAT 16
Hinder för att initiera samtalet 17
Ett svårt samtalsämne 17
Fördomar hos sjuksköterskor 18
Brist på kompetens 19
Ansvar för samtal om sexuell hälsa 19
Organisatoriska faktorer 19
Främjande faktorer som underlättar samtalet 20
Strategier för att initiera samtal 20
Vara lyhörd 20
Relationen mellan sjuksköterska och patient 20
Skapa förtroende 20
Patientens anamnes 21
Patientens tillstånd 21
Bedömning av resultatens tillförlitlighet 21
Metodologiska begränsningar 21 Relevans 22 Koherens 22 Tillräckliga data 22 Sammanvägda slutsatser 24 DISKUSSION 24 Metoddiskussion 24
Syfte, frågeställning och avgränsningar för den systematiska översikten 24 Litteratursökning 25
Relevansbedömning 25
Bedömning av risk för bias och extraktion av data 26
Sammanvägning av resultat 26
Bedömning av tillförlitligheten av sammanvägda resultat och sammanvägda slutsatser 27 Överförbarhet 28 Resultatdiskussion 28 Författarnas reflektioner 31 SLUTSATS 31 ARBETSFÖRDELNING 32 REFERENSER 33 BILAGOR 38
Bilaga 1. Litteratursökning och sökstrategi i PubMed 39
Bilaga 2. Litteratursökning och sökstrategi i Cinahl 41
Bilaga 3. Litteratursökning och sökstrategi i PsycInfo 43
Bilaga 4. Mall för relevansbedömning 45
Bilaga 5. Exkluderade artiklar efter relevansbedömning 46
Bilaga 6. Mall för bedömning av studier med kvalitativ metodik 47
Bilaga 7. Artikelmatris för inkluderade och exkluderade studier p.g.a. stor risk för bias 50
BAKGRUND
Sexuell hälsa utgör en fundamental komponent för en persons allmänna hälsa och är av betydelse för egenvärde och välbefinnande (World Association for Sexual Health 2008; Folkhälsomyndigheten 2020). Enligt World Health Organisation (WHO 2006) är definitionen av sexuell hälsa “ett tillstånd av fysisk, emotionellt, mentalt och socialt välbefinnande i förhållande till sexualitet; det är inte frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller svaghet. Sexuell hälsa kräver en positiv och respektfull inställning till sexualitet och sexuella relationer, samt möjligheten att ha behagliga och säkra sexuella upplevelser, utan tvång, diskriminering och våld”(a.a.). Vidare beskrivs sexualitet som bl.a. kön och könsidentitet, intimitet och tillfredsställelse. En människas sexualitet påverkas av samverkan mellan t.ex. biologiska, kulturella och religiösa faktorer (WHO 2006).
För de flesta friska personer är sexualitet en central del i deras liv som bidrar till livskvalitet. Detta gäller även för personer med kronisk sjukdom, där intimitet kan vara ett viktigt sätt att kommunicera på med sin partner (Verschuren m.fl. 2010). Kronisk sjukdom definieras som ett tillstånd som varar över en längre period och som kräver regelbunden kontakt med sjukvården (Bernell & Howard 2016; Centers for Disease Control and Prevention 2021). I Sverige förkommer kronisk sjukdom hos nästan halva befolkningen och en fjärdedel av befolkningen har mer än en kronisk sjukdom (Myndigheten för vårdanalys 2014).
Kronisk sjukdom och sexuell hälsa
Vid kronisk sjukdom finns det en ökad risk för sexuell dysfunktion hos både kvinnor och män (Morley & Tariq 2003; Verschuren m.fl. 2010). Några exempel på kroniska sjukdomar som kan medföra sexuell dysfunktion är diabetes,
hjärtinfarkt, Parkinsons sjukdom, Progressiv Supranukleär Pares (PSP), stroke, Multipel Skleros samt olika former av cancer (Edwards 2016; Foruzan-Nia m.fl. 2011; Macht m.fl. 2005; Chaithra m.fl. 2020; Dusenbury m.fl. 2017; Drulovic m.fl. 2020; Almont m.fl. 2019; Clayton & Ramamurthy 2008). Både sexualitet och kronisk sjukdom kan ha en viktig påverkan på en persons livskvalitet (Wilmoth 2007). För vissa personer som lever med en kronisk sjukdom och för deras partner kan ett tillfredsställande sexliv vara ett sätt för dem att känna sig ”normala” (McInnes 2003). För somliga personer med kronisk sjukdom som lever ensamma kan känslor av åsidosatthet upplevas. På grund av deras sjukdom kan det upplevas som att det inte är relevant att prata om sexuell hälsa då det är ”osannolikt” att de kommer ingå i ett förhållande. Dock kräver inte all sexuell aktivitet en partner (a.a.).
Sexuell hälsa innefattar inte bara samlag, vilket vissa personer med kronisk sjukdom kan ha en begränsad förmåga att genomföra (Mercer 2008). De kan ersätta traditionella former av samlag med till exempel oralsex eller onani. Likaså kan gester av intimitet värderas lika meningsfulla som samlag (a.a.). Exempel på dessa gester kan vara att kärleksfullt röra vid/smeka sin respektive, att hålla hand, kramas eller sova i samma säng (Mercer 2008; Southard & Keller 2009). I en studie av Southard och Keller (2008) tillfrågades personer även vad de ansåg att sexualitet var för något och några av svaren som framkom var passion, att känna sig åtråvärd, vara sexig, intimitet, lust och upphetsning.
Patienters önskan om att samtala om sexuell hälsa
Studier visar att samtal om sexuell hälsa och sexualitet är viktigt för de flesta personer med kroniska sjukdomar, men dessa samtal tas sällan upp av
vårdpersonal (Southard & Keller 2009; Fitch m.fl. 2013; Traumer m.fl. 2019; Cathcart-Rake m.fl. 2020). En studie av Traumer m.fl. (2019) visade att patienter som inledde samtal om sin sexualitet, kände sig avvisade av
vårdpersonal. Patienterna upplevde att denna avvisning kunde bero på brist på kunskap eller genans hos vårdpersonal. Patienter som var ovilliga att diskutera sexualitet, upplevde inte heller att vårdpersonal lyfte frågor om detta ämne (a.a.). Flertalet patienter i studien av Southard och Keller (2009) önskade att
vårdpersonal hade informerat dem om sexuella problem eller tagit upp ämnet sexualitet. De önskade information om vad som händer med kroppen exempelvis under en cancerbehandling, gällande sexuell dysfunktion, återupptagande av sexuell aktivitet, den inverkan trötthet kan ha samt oro för parrelationen (a.a.). När samtal förekom upplevde patienter att de var korta och fokuserade på symtom som till exempel smärta och torr vagina, men ämnen om intimitet eller deras personliga relationer ingick inte, vilket de hade önskat (Fitch m.fl. 2013). Studier av Fitch m.fl. (2013) och Traumer m.fl. (2019) visade att patienterna upplevde att vårdpersonalen inte hade tid och att det var en bidragande faktor som hindrade dem från att inleda samtal och prata om sin sexuella hälsa med vårdpersonalen.
Sjuksköterskans ansvar att initiera samtal om sexuell hälsa
Studier visar att sjuksköterskor har svårigheter att samtala om sexuell hälsa och sexualitet vid omvårdnadsmötet med personer med kroniska sjukdomar (Kim m.fl. 2011; Quinn m.fl. 2011; Moore m.fl. 2012; Leonardi-Warren m.fl. 2016; Wang m.fl. 2018; Evicili & Demirel 2018). Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och bygger på en humanistisk människosyn där omvårdnad bör ske på personnivå. Personen ska ses som unik och bemötas individuellt efter sina förutsättningar (Institutionen för vårdvetenskap 2021). Samtalet om sexuell hälsa är en del av ett holistiskt vårdande (Saunamäki m.fl. 2010; Evicili & Demirel 2018), men trots detta beskrivs flera hindrande faktorer till varför sjuksköterskor inte samtalade med personer med kronisk sjukdom om detta, exempelvis bristande kunskap (Quinn m.fl. 2011; Leonardi-Warren m.fl. 2016; Evicili & Demirel 2018).
Enligt North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) har omvårdnadsdiagnoser en viktig betydelse i sjuksköterskans omvårdnadsarbete (Herdman & Kameitsuru 2019). De ger sjuksköterskan möjlighet att beskriva personens hälsotillstånd och precisera behovet av omvårdnad. I möjligaste mån bör fastställandet om vilken omvårdnad personen sedan ska få ske i samarbete med personen i strävan efter en personcentrerad omvårdnad (a.a.). Enligt
NANDA-I är sexuell dysfunktion en omvårdnadsdiagnos och definieras som ”ett tillstånd där en person upplever en förändring i sin sexuella funktion i samband med lust, upphetsning och/eller orgasm, som är otillfredsställande, inte tillräckligt bekräftande eller bristfälligt” (Herdman & Kameitsuru 2019, sid. 342).
Personcentrerad omvårdnad ska utgå från ett holistiskt synsätt och är en av de sex grundläggande kärnkompetenserna som sjuksköterskan bör utgå ifrån i
omvårdnadsarbetet (Walton 2013). Det innebär att sjuksköterskan ger en respektfull och lyhörd vård utifrån personens önskemål, behov och värderingar. Den respektfulla vården uppstår av att önskad information förmedlas till personen
och dess närstående och att det skapas ett partnerskap mellan personen och sjuksköterskan. Detta för att bestämma hur vården ska planeras och utformas så att detta görs efter personens önskemål och inte utifrån sjuksköterskans (a.a.).
Ett viktigt redskap inom personcentrerad omvårdnad är sjuksköterskans förmåga till samtal (Sandberg 2015). Samtalet kan ske av olika anledningar och har därför olika funktioner och betydelser vid olika tillfällen. Sjuksköterskans samtal kan ha en informerande, stödjande, lindrande och tröstande funktion i vård och
behandling men kan också ha en motiverande funktion. Således är det viktigt att som sjuksköterska reflekterar över samtalets syfte vid mötet med personer och närstående (a.a.).
PLISSIT-modellen
PLISSIT står för Permisson, Limited Information, Specific Suggestions och Intensive Therapy. Det är en samtalsmodell som används för att förtydliga och konkretisera en professionell hållning till frågor som rör sexuell hälsa och sexualitet. Den utvecklades av Jack S. Annon på 1970-talet och har sitt ursprung från social inlärningsteori (Annon 1977). PLISSIT-modellen består av fyra nivåer, Permission, Limited Information, Specific Suggestions och Intensive Therapy. Den första nivån Permission, handlar om att patienter får tillåtelse att vara som de är, exempelvis att få höra att de inte är avvikande på något sätt när de söker sig till sjukvården för sexuella problem. Den andra nivån, Limited information ges
vanligtvis i samband med Permission. Båda nivåerna kan användas var för sig som separata nivåer, men de överlappar ofta varandra. På den andra nivån ges lite mer detaljerad information jämfört med den första som exempelvis hur en
sjukdom kan påverka den sexuella hälsan (a.a.). På den tredje nivån, Specific Suggestions, ställs exempelvis frågor om vilka sexuella problem som patienten upplever. Detta för att kunna ge hen specifika råd. De tre första nivåerna kan ses som en kortvarig terapi och som kontrast till den fjärde nivån som istället kan ses som en intensiv terapi. Behandling på de tre första nivåerna ska kunna
genomföras vid korta besök. Om patientens problem kvarstår efter dessa besök kan den fjärden nivån, Intensive Therapy tillämpas. Detta är en mer
individanpassad behandlingsform. De olika nivåerna av modellen kräver olika kunskaper, träning och kompetens hos utövaren. Modellen ska i huvudsak användas för att identifiera vilka patienter som kräver intensiv terapi och vilka som blir hjälpta av den kortvarigare (a.a.).
Enligt Taylor och Davis (2007) negligerar vårdpersonal ofta Permission-nivån. De beskrev att vårdpersonal, som lämnade ut häfte med begränsad information om hur sjukdom kunde påverka det sexuella välbefinnandet, antog att patienten själv skulle föra på tal om de upplevde några problem. Om patienten inte tog upp ämnet tolkade de det som att det inte fanns några problem. Den underförstådda
”tillåtelsen” gav inga signaler till patienterna om att det var acceptabelt för dem att lyfta sina eventuella problem utan vårdpersonalens tystnad kring sexuell hälsa kunde tolkas som att det inte är lämpligt att diskutera detta (a.a.). Genom att ignorera den första nivån ges inte patienten tillfälle att ta upp sina eventuella problem (Annon 1977).
PLISSIT-modellen har valts i denna systematiska litteraturöversikt då det är en frekvent använd modell i rådgivnings- och behandlingsarbete rörande sexuell hälsa (Khakbazan m.fl 2016; Almedia m.fl 2019). Då Annon (1977) utvecklade PLISSIT-modellen inte enbart för sexologer utan även för annan vårdpersonal,
anser författarna att denna modell kan användas av sjuksköterskor i
omvårdnadsmötet med personer med kroniska sjukdomar vilka kan ha ett behov av att samtala om sexuell hälsa. PLISSIT- modellen kommer att ta en större plats i resultatdiskussionen.
Problemformulering
Inom hälso- och sjukvården möter sjuksköterskor personer med kroniska sjukdomar som har ökad risk för eller har drabbats av sexuell ohälsa. Sjuksköterskor tar ofta upp omvårdnadsproblem som t.ex. obstipation och övervikt (Herdman & Kameitsuru 2019) med dessa personer men samtal om sexuell hälsa tenderar att få mindre utrymme i omvårdnaden enligt flera kvantitativa studier (Kim m.fl. 2011; Quinn m.fl. 2011; Moore m.fl. 2012; Leonardi-Warren m.fl. 2016; Wang m.fl. 2018; Evicili & Demirel 2018). Även om dessa studier ger viktiga insikter, ger de inte sjuksköterskor möjligheten att uttrycka sina erfarenheter om detta ämne med sina egna ord. Det är därför viktigt att sammanställa befintlig forskning inom området då det till synes endast
föreligger en systematisk litteraturöversikt från 2012. Den inkluderade inte enbart sjuksköterskans perspektiv utan all hälso- och sjukvårdspersonals och var enbart baserad på studier genomförda i Storbritannien (Dyer & das Nair 2013). Mot bakgrund av detta är det av relevans att sammanställa befintlig forskning inom området då det gör det möjligt att på en djupare nivå undersöka varför
sjuksköterskor verkar ha ett motsägelsefullt förhållande till att diskutera och/eller samtala om sexuell hälsa.
SYFTE
Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att kartlägga sjuksköterskors erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa med personer med kroniska
sjukdomar samt få en ökad förståelse av vilka utmaningar det finns för att detta samtal skall initieras.
Frågeställningar
• Vilka utmaningar erfar sjuksköterskor att det finns för att kunna initiera samtal om sexuell hälsa med personer med kroniska sjukdomar? • Vilka faktorer underlättar för sjuksköterskor för att kunna initiera samtal
om sexuell hälsa med personer med kroniska sjukdomar?
METOD
En systematisk litteraturöversikt med kvalitativ ansats låg till grund för
föreliggande magisteruppsats. För att få en tydlig överblick av arbetsprocessen användes Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU 2020a) åtta steg som stöd. Dessa åtta steg är: avgränsningar för den systematiska översikten, litteratursökning, relevansbedömning, bedömning av risk för bias, extraktion av data, sammanvägning av resultat, bedömning av tillförlitligheten av sammanvägda resultat och sammanvägda slutsatser (a.a.).
Avgränsningar för den systematiska översikten
Systematiska litteraturöversikter görs för att generera ny kunskap som är användbar i omvårdnaden och sjuksköterskans kliniska arbete (Polit & Beck 2017). Syftet och forskningsfrågan som denna systematiska litteraturöversikt ska besvara måste vara fokuserad och strukturerad (SBU 2020a). Eftersom
litteraturöversikten berörde sjuksköterskors erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa var de inkluderade studiernas design kvalitativ och forskningsprocessen följde stegen och strukturen för detta. Första steget i denna process var att specificera forskningsfrågan med stöd av ett strukturerat format.
POR modellen (Willman m.fl. 2016), användes som det strukturerade formatet i denna systematiska litteraturöversikt, då den är en bra struktur att använda sig av när kvalitativa studier skall identifieras. Modellen omfattar förgrundsfrågor vilka är till nytta under sökprocessen. P står för population, O för område och R för resultat (a.a.) som finns beskriven i tabell 1.
Tabell 1. Frågeställningens strukturering utifrån POR (Willman m.fl. 2016).
Population (P) Område (O) Resultat (R)
Sjuksköterskor. Erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa med personer med kroniska sjukdomar.
Beskrivningar och/eller tolkningar av erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa samt utmaningar och faktorer som underlättar initiering av samtalet.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för denna systematiska litteraturöversikt var studier utförda på sjuksköterskor, som antingen jobbade inom öppen, slutenvård och/eller
hemsjukvård och som kom i kontakt med personer med kroniska sjukdomar. Studier med kvalitativa metoder som besvarar studiens syfte och frågeställningar med inriktning mot fenomenologi, fenomenologisk-hermeneutik, innehållsanalys och grounded theory eftersöktes i första hand då dessa ansatser beskriver en persons erfarenheter av ett fenomen (SBU 2020a).
Exklusionskriterierna innefattade artiklar som ej hade ett befintlig abstrakt och inkluderade annan hälso-och sjukvårdspersonal än sjuksköterskor samt
sjuksköterskor inom psykiatri, gynekologi, andrologi och inom verksamheter för barn och ungdomar under 18 år. Artiklar skrivna på ett annat språk än engelska och de skandinaviska språken exkluderades p.g.a. språkbegränsningar hos författarparet.
Litteratursökning
Innan projektstart utfördes en kontroll för att se om liknande projekt pågick eller om det fanns andra aktuella systematiska litteraturöversikter som kunde besvara frågan enligt SBU (2020a). Prospero var den databas som författarna använde sig av för att se om liknade projekt pågick, vilket rekommenderas av SBU (2020a). Sökordet ”sexual health” användes och gav totalt 347 träffar. Inga av dessa protokoll motsvarade föreliggande litteraturöversiktens syfte eller
frågeställningar. Det gjordes även en sökning i Cochrane Library för att se om någon tidigare systematisk litteraturöversikt hade gjorts utifrån den valda forskningsfrågan. Två olika databassökningar genomfördes. Både Mesh termer och fritextord användes. I den första sökningen testades Mesh termen ”nursing” i kombination med den booleska söktermen OR med nurses. Därefter kombinerades
"qualitative evidence synthesis" OR "meta-ethnography" och sist kombinerades Sexual Health (som Mesh term) OR "sexual health" OR Sexuality. Slutligen kombinerades samtliga sökblock med den booleska söktermen AND. Denna sökning visade att det fanns fyra tidigare litteraturstudier inom området, men ingen svarade dock mot föreliggande magisteruppsats syfte. Den andra sökningen utfördes med samma sökblock och kombination som ovan, men "qualitative evidence synthesis" OR "meta-ethnography" togs bort och ersattes av Systematic Review (som Mesh term) OR "Systematic Review". Denna sökning resulterade i 113 träffar. En systematisk översikt hittades, men inkluderade endast studier från Storbritannien och övriga sökträffar handlade om hur sexuella dysfunktioner behandlas medicinskt.
Därefter genomfördes en testsökning för att se hur relevanta studier utifrån litteraturöversiktens syfte var indexerade och vilka termer som förekom i titlar och abstrakt samt för att säkerställa att det fanns relevant material att inhämta. Detta är början på en litteratursökning enligt SBU (2020a).
Utifrån POR modellen identifierades fyra relevanta sökblock. Sökblock ett var söktermer som berörde sjuksköterskor (Population). Sökblock två och tre var söktermer som berörde samtal och sexuell hälsa (Område) samt sökblock fyra innehöll söktermer för kvalitativ forskning (Resultat), vilka sedan gjordes om till sökord att använda och kombinerades i två olika databaser. Sökorden
processerades via Karolinska Institutets bibliotek för att identifiera relevanta Mesh termer och synonyma begrepp. De utvalda databaserna för testsökning omfattade PubMed och CINAHL. Dessa två databaser ansågs vara relevanta då de innehåller forskning inom omvårdnad (Willman m.fl. 2016; SBU 2020a).
Både fritextord och indexerade ämnesord inkluderades för att skapa en bred sökning med hög sensitivitet i litteratursökningen (Nordenström & Edgren 2019; SBU 2020a). Eftersom de indexerade ämnesorden hade olika benämningar i databaserna (Willman m.fl. 2016; SBU 2020a) översattes de till de sökord som var korrekta för respektive databas. Författarparet använde den booleska söktermen OR mellan samtliga sökord inom sökblocken, varefter sökblocken lades ihop med den booleska söktermen AND mellan varje sökblock. Först söktes sökblock ett (sjuksköterskor) med sökblock två (samtal) och tre (sexuell hälsa) varefter sökblock fyra (kvalitativ studiedesign) lades till för att smalna av sökningen. För att öka sensitiviteten användes OR medan AND användes för att öka specificeringen (SBU 2020a). Författarparet valde även att använda sig av trunkering (*) i slutet på vissa sökord, som t.ex. Hermeneutic* för att få så många ändelser av ordet som möjligt. Även sökord inom citattecken användes. Detta gjordes vid sammansatta ord för att förhindra databasen från att kasta om ordningsföljden, t.ex. ”nurse patient relations”. Detta tillvägargångssätt
rekommenderas både av Willman m.fl. (2016) och SBU (2020a). I bilagorna 1, 2 och 3 presenteras litteratursökningar och sökstrategier.
Författarparet genomförde först testsökningen på vart sitt håll och jämförde därefter sina sökningar med varandra. Därefter framkom en konsensus om
vilka sökblock och söktermer som skulle ingå i den gemensamma testsökningen. Steg tre i processen för litteratursökningen som SBU (2020a) benämner för
huvudsökning, genomfördes därefter. Huvudsökningen genomfördes i ytterligare en databas, PsycINFO, utöver de två ovannämnda databaserna, vilket
rekommenderas av SBU (2020a). Enligt SBU (2020a) är det inte tillräckligt att söka i färre än tre databaser när syftet är att finna alla studier som kan besvara frågeställningen samt för att undvika risk för snedvridning av översiktens resultat genom att artiklar missas. PsycINFO användes då den ansågs som en lämplig kompletterande databas då den innehåller forskning inom psykologi och närliggande ämnesområden (SBU 2020a).
Relevansbedömning
Efter att huvudsökningen i respektive databas var utförd plockades artiklar som svarade mot den systematiska litteraturöversiktens syfte och frågeställningar ut i en systematisk gallringsprocess. Processen innebar att det genomfördes en grovsållning där författarparet först oberoende av varandra läste titel och/eller abstrakt för att avgöra om artikeln var aktuell för vidare granskning (SBU 2020a). Totalt lästes 2063 titlar och 169 abstrakt.
Artiklar som redan vid granskning av titel/abstrakt inte bedömdes vara relevanta (p.g.a. att de t.ex. handlade om hbtq+, hiv/aids, inte enbart inkluderade
sjuksköterskor och kvantitativa studier) samt dubbletter sorterades bort. De återstående artiklar som bedömdes kunna vara av relevans utifrån POR modellen (se tabell 1) beställdes i fulltext samt granskades enligt en särskild mall för relevansbedömning (se bilaga 4). Mallen för relevansbedömning utgick från SBU:s (2014) mall för bedömning av relevans samt inhämtad inspiration från Greenhalgh (2013). Mallen modifierades sedan för att passa litteraturöversiktens syfte. Med stöd av denna mall exkluderades artiklar som inte bedömdes att uppfylla inklusionskriterierna eller uppfyllde exklusionskriterierna.
Denna bedömning genomfördes av författarparet oberoende av varandra. Därefter beslutades gemensamt vilka artiklar som skulle exkluderas respektive inkluderas. Exkluderade studier redovisas i bilaga 3. Författarparet granskade även
referenslistorna i de fulltextartiklar som gick vidare efter relevansbedömningen, vilket var nio artiklar. Detta gjordes för att kontrollera att den systematiska litteratursökningen erhållit hög sensitivitet. Totalt hittades 53 titlar via
referenslistorna och samtliga abstrakts söktes upp i PubMed. Inga nya artiklar som svarade mot litteraturöversiktens syfte identifierades. Några av studierna var dubbletter till tidigare hittade artiklar (som fanns innan relevansbedömningen), vissa var kvantitativa studier och några var från patientens eller övrig hälso- och sjukvårdspersonals perspektiv.
Bedömning av risk för bias och extraktion av data
De nio inkluderade artiklarna som gick vidare till bedömning av risk för bias efter relevansbedömningen granskades med hjälp av en modifierad mall för bedömning av studier med kvalitativ metodik enligt SBU (2020b), (bilaga 6). Modifieringar i mallen gjordes av författarna för att den på bästa sätt skulle svara mot
föreliggande litteraturöversikts syfte och frågeställningar. Mallen består av två delar, där den första delen handlar om metodbrister och den andra omfattar de övriga domäner i Confidence in Evidence from Reviews of Qualitative research (CERQual). Frågorna i den andra delen besvaras endast för studier som ska ingå i syntesen, d.v.s. har låga eller måttliga metodbrister som kan påverka resultaten (Lewin m.fl. 2018a; Lewin m.fl. 2018b; SBU 2020a).
Innan granskningen utfördes, kontrollerades kvaliteten för mallen genom
granskning av en av de inkluderande artiklarna för att se om ytterligare justeringar av mallen behövdes. Detta resulterade i ett tillägg i avsnittet deltagare “deltagare
som har avstått?” och ett i avsnittet datainsamling “när är datainsamlingen
genomförd?”. Dessutom kalibrerades mallen för att försäkra att författarparet hade förstått mallen på samma sätt genom noggrann genomgång av varje avsnitt. Författarparet genomförde först granskning av de nio artiklarna oberoende av varandra. Efter granskningen diskuterades resultaten utifrån “mall för bedömning av studier med kvalitativ metodik” enligt SBU (2020b). Därefter nåddes
konsensus om studiernas slutgiltiga kvalitet. Sju av nio artiklar gick vidare till syntes. Det var fyra artiklar med låga och tre artiklar med måttliga
metodbrister. De två övriga exkluderades p.g.a. stora metodlogiska brister. I figur 1 redovisas ett flödesschema över alla steg i urvalsprocessen.
Figur 1. Flödesschema över urvalsprocessen.
Efter bedömning av risk för bias, överfördes de inkluderade och exkluderande studierna in i matriser (bilaga 7). Detta femte steg benämner SBU (2020a) för extraktion av data.
Sammanvägning av resultat
I steg sex i SBU:s (2020) systematiska process som var sammanvägning av resultat, genomfördes en tematiskt syntes i enlighet med Thomas och Hardens (2008) beskrivning. I första nivån, ”free line-by-line coding of findings”, kodades resultatdelen från de sju inkluderade artiklarna en i taget av författarparet
oberoende av varandra. Material som innefattade sjuksköterskors erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa och dess utmaningar och underlättande faktorer som erfars av sjuksköterskor för att kunna initiera detta samtal, samlades ihop från de valda artiklarnas resultat som stämde överens med litteraturöversiktens syfte. Koderna från varje artikels resultatdel inhämtades ifrån citat av deltagare och/eller ifrån brödtext. Utifrån de flesta artiklarna fann författarparet likartade koder. De koder som författarparet inte hade kodat likartat diskuterades tills konsensus uppnådes. Totalt 99 koder, inklusive dubbletter av koderna överfördes till en gemensam tabell. Samtliga koder lästes igenom ännu en gång tillsammans för att kontrollera att inga koder försummades. När dubbletterna var borttagna återstod
Litteratursökning i tre databaser, antal träffar (n=2063).
Titel- & abstraktläsning, inklusive lästa dubbletter (n=2063 & 169).
Artiklar lästa i fulltext (n=16).
Artiklar som gick vidare till
kvalitetsgranskning s.k. bedömning av risk för bias (n=9). Genomgång av samtliga artiklars referenslistor (n=53). 0 gick vidare efter abstraktläsning.
Inkluderade artiklar efter
kvalitetsgranskning (n=7). Obetydlig eller mindre risk för bias: 4
Måttlig risk för bias: 3.
Exkluderade artiklar (n=7) efter relevansgranskning.
Exkluderade artiklar (n=2) efter kvalitetsgranskning p.g.a. stor risk för bias.
64 koder. I andra nivån som var ”organizing free codes into descriptive themes”, granskade författarparet alla koder flera gånger tillsammans, för att hitta
skillnader och likheter mellan koderna. Koderna som ansågs vara likartade
markerades med samma färg med hjälp av Microsoft Words markeringsfärger och teckenfärger för att sedan gruppera de likartade koderna i deskriptiva teman. Totalt uppkom nio deskriptiva teman. I tredje nivån, ”development of analytical themes”, lästes de nio deskriptiva teman flera gånger. Innehållet utifrån resultatet som framkom i dessa tolkades och problematiserade för att sedan bilda tolkande teman. Syntesen i denna del gjordes också gemensamt. Slutligen bildades fyra tolkande teman som finns i tabell 5. Fyra exemplar på de olika stegen i syntesen, dvs. hur författarparet syntetiserade från citat och/eller brödtext från studiernas resultatdel till tolkande tema finns i tabell 2.
Tabell 2. Tematisk syntes på tre nivåer.
Brödtext Kod (engelska
och svenska) Deskriptiva teman Tolkande teman
Participants
emphasized the lack of time and privacy, as well as the heavy workload.
Lack of time
Tidsbrist Organisatoriska faktorer Hinder för att initiera samtalet
The few nurses who mentioned that they sometimes talked with patients about sexuality described personal maturity as prerequisite for the talks.
Personal maturity
Personlig mognad Strategier för att initiera samtal Främjande faktorer som underlättar samtalet
The trustful relationship between nurse and patient was necessary for talking about sexuality
Relationship
Relation Skapa förtroende Relationen mellan sjuksköterska och patient
They do not connect sexuality to severely ill persons and, therefore, have not considered it relevant.
Severely ill
Allvarligt sjuk Patientens tillstånd Patientens anamnes
Bedömning av tillförlitligheten av sammanvägda resultat
I näst sista steget i SBU:s (2020a) systematiska process, bedömning av
tillförlitligheten av sammanvägda resultat använde författarparet sig av GRADE-CERQual för klassificering av tillförlitligheten för kategorier på tredje nivån, dvs. tolkande teman. CERQual definierar tillförlitligheten som en bedömning av i vilken utsträckning fyndet är en rimlig representation av fenomenet. CERQual består av fyra domäner: metodologiska begränsningar, relevans, koherens och om det finns tillräckligt med data (Lewin m.fl. 2018a; Lewin m.fl. 2018b; SBU 2020a). Tillförlitligheten klassificeras i fyra nivåer (tabell 3).
Tabell 3. Definitioner på tillförlitlighet enligt CERQual.
Nivå Förklaring
Hög tillförlitlighet Fyndet återger fenomenet ifråga på ett rättvisande sätt ( )
Måttlig tillförlitlighet
Det är troligt att fyndet återger fenomenet ifråga på ett rättvisande sätt ( )
Låg tillförlitlighet Det är möjligt att fyndet återger fenomenet ifråga på ett rättvisande sätt ( ) Mycket låg
tillförlitlighet
Det går inte att avgöra om fyndet återger fenomenet i fråga på ett rättvisande sätt
( )
Vid gradering av tillförlitligheten var utgångspunkten att fyndet hade hög tillförlitlighet (SBU 2020a) och avdrag gjordes för brister som kunde påverka tillförlitligheten. För varje domän kan tillförlitlighetsgraden justeras ner med ett eller två steg beroende på hur stora bristerna är. Mindre allvarliga brister i en av domänerna påverkar inte den slutgiltiga tillförlitlighetsgraderingen. Däremot kan mindre brister i flera av domänerna sammantaget leda till ett avdrag i den totala graderingen. I bedömningen justerades tillförlitligheten ner eller hölls orörd utifrån de fyra domänerna som finns beskrivna i tabell 4.
Tabell 4. Faktorer som kan justera ner tillförlitlighetsgraden (SBU 2020a).
Sänkt gradering
-Metodologiska begränsningar (maximalt -2) - Relevans (maximalt -2)
- Koherens (maximalt -2)
- Otillräckligt med data (maximalt -2)
Det sista steget i SBU:s (2020) systematiska process var att sammanväga slutsatser, vilket tas upp under rubriken resultat.
Förförståelse
Författarna bör ta hänsyn till sin förförståelse då den kan påverka studiens process (Polit & Beck 2017). Genom att ha insikt om sin förförståelse och identifiera egna förutfattade meningar kan detta minska inverkan på studiens resultat och nya idéer och slutsatser kan skapas (a.a.). Författarna till föreliggande litteraturöversikt har lång erfarenhet som sjuksköterskor. Den ena författaren arbetar som
diabetessjuksköterska inom diabetesvård och den andra som
forskningssjuksköterska inom neurologi. Båda har i sitt dagliga arbete upplevt hur lite plats samtal om sexuell hälsa ges inom respektive verksamhet.
Etiska överväganden
Enligt Statens offentliga utredning (SOU 2017:10) bär forskaren ett ansvar för att hens forskning sker i enlighet med god forskningssed. Med god forskningssed omfattas principer och beteenden som förknippas med etik, moral och
professionalitet (Vetenskapsrådet 2017). Detta gäller vid planering, genomförande och rapportering av forskning. Etiska överväganden är ett krav på samtliga
vetenskapliga studier (Polit & Beck 2017) och vid systematiska översikter innebär det att artiklarna som valts ut ska ha godkännande från etisk kommitté och att studiedeltagarna ska ha medgivit sitt samtycke och/eller att det har förts ett noggrant etiskt resonemang i artikeln. Ett noggrant resonemang kan omfatta de
grundläggande fyra forskningsetiska kraven d.v.s. informationskravet,
samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (a.a.). Författarna har tagit hänsyn till samtliga dessa krav vid granskningen av de artiklar som inkluderats i föreliggande systematiska litteraturöversikt.
RESULTAT
Litteraturöversiktens resultat grundas på sju kvalitativa studier som kommer att benämnas med siffror enligt följande: Nakopoulou m.fl. (2009) 1, Olsson m.fl. (2012) 2, Saunamäki och Engström (2014) 3, Klaeson m.fl. (2016) 4, Benoot m.fl. (2018) 5, Yodchai m.fl. (2018) 6 och Hjalmarsson och Lindroth (2020) 7.
Fyra av studierna var genomförda i Sverige (2,3,4,7), en i Grekland (1), en i Belgien (5) och en i Thailand (6). I fem studier var deltagarna både män och kvinnor (1,3,4,5,6). Tio av de sammanlagt 125 deltagarna i studierna var män. Sjuksköterskorna i studierna kom från olika vårdinstanser, antingen från primärvården, slutenvård (t.ex. onkologi, kardiologi, urologi, dialys, palliativ vård) och/eller från hemsjukvård. Deras åldersspann var mellan 24 – 63 år och arbetslivserfarenheten var mellan fyra månader till 33 år. I fem studier samlades data in genom individuella intervjuer (2,3,4,5,6) och i två genom
fokusgruppsintervjuer (1,7). Fyra studier saknade teoretisk utgångspunkt (3,5,7,4), en studie refererade till Grounded theory (1), en till femenografisk ansats(2,) och en till femenologisk ansats (6). Fyra av studierna bedömdes ha låga metodbrister och resterande tre att ha måttliga metodbrister (se bilaga 7).
Resultatet presenteras i tabell 5 som är en översikt av olikatematiska syntesnivåer (Thomas & Harden 2008). I tabell 5 benämns studierna enligt tidigare nämnda siffror.
Tabell 5. Samtliga identifierade teman och koder.
Tolkande tema Deskriptivt tema Kod
Hinder för att initiera samtalet
1,2,3,4,5,6,7
Ett svårt samtalsämne 1,2,3,4,5,6,7
Kände sig inte bekväm. 1,3,4,6 Försöker undvika. 1,6 Personlig angelägenhet. 2,3,6,7 Inte prioriterat. 1 Negativ erfarenhet. 4 Känsliga frågor. 2 Svårt att prata. 2 Känsligt samtal. 5
Skiljer sig från andra ämnen. 7 Rädsla. 7 Generat samtal. 2,7 Brist på mod. 7 Olämplig. 7 Inre konflikt. 3 Uppfostran. 1
Socialt och kulturellt inflytande. 1 Tabu 1,2,3 Fördomar hos sjuksköterskor 1,2,3,4,5,7 Inte viktigt. 1,5,7 Kön och ålder. 1,2,4,7 Ogift. 4 Förutfattande meningar. 4 Partnerskap. 2
Äldre patienter är inte sexuellt aktiva. 3
Trodde att patienterna skulle känna sig obekväma. 3
Brist på kompetens 1,2,3,4,5,7
Brist på utbildning. 1,4, Kunskapsbrist. 2,3,4,7 Brist på färdighet. 2 Ingen adekvat utbildning. 3 Osäkerhet. 3,5
Okvalificierad. 5 Brist på expertis. 5
Inte tillräckligt med erfarenhet. 5,7
Ansvar för samtal om sexuell hälsa
1,2,3,4,5,7
Inte deras plikt.1,4,7 Någon annans ansvar. 2 Läkarens ansvar. 3,4,5 Patientens ansvar och inte sjuksköterskan. 3 Inre konflikt. 3 Organisatoriska faktorer 1,2,3,4,7 Tidsbrist. 1,2,3,4 Brist på avskildhet. 1,2,3
Stressande och tung arbetsbelastning. 1,3
Strukturella brister. 4
Icke stödjande organisation. 3,4,7 Inte tillräckligt med riktlinjer. 4 Rutiner. 3,7
Saknar informations material. 7
Främjande faktorer som underlättar samtalet 1,2,3,4,5,6
Strategier för att initiera samtal
1,2,4,6
Hitta information från olika källor. 4,6 Egen erfarenhet. 4,6
Kände sig uppskattad. 6
Social och skicklig i kommunikation. 1
Personlig mognad. 2
Bekväm med sin egen sexualitet. 2 Vara lyhörd
3,5
Humör och rolig jargong. 3
Trodde att patienten förväntade sig. 3 Lyssna på vad dem tar upp och behöver. 5
Relationen mellan sjuksköterska och patient 1,2,5,6,7
Skapa förtroende 1,2,5,6,7
Relation. 1,2,6
Korta perioder av sjukhusvistelse. 2 Brist på kontinuitet. 2
Träffar inte patienten regelbundet. 5 Förhållandet kan äventyras. 7 Hitta rätt tidpunkt. 7 Patientens anamnes 2,3,4,7 Patientens tillstånd 2,3,4,7 Multipla sjukdomar. 4 Diagnos. 2,3,7 Medicinsk behandling. 2 Allvarlig sjuk. 7
Syntesen resulterade i fyra tolkande teman: Hinder för att initiera samtalet, Främjande faktorer som underlättar samtalet, Relationen mellan sjuksköterska och patient samt Patientens anamnes.
Hinder för att initiera samtalet
I temat ”hinder för att initiera samtalet” återfanns fem deskriptiva teman och 45 koder.
Ett svårt samtalsämne
Sjuksköterskorna beskrev att samtal om sexuell hälsa med personer med kronisk sjukdom var svåra att initiera (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018;
Yodchai m.fl. 2018; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Det framkom att de kände sig obekväma, generade och saknade mod att diskutera sexuella hälsa då de ansåg att ämnet var en personlig ensak. Frågor som berörde sexuell hälsa upplevdes som
känsliga och sjuksköterskorna var rädda för att personerna med kronisk sjukdom skulle bli generade (a.a.). Sjuksköterskorna kände sig mindre lämpade att samtala om sexuell hälsa då de vid tidigare tillfällen hade upplevt negativa erfarenheter vid detta samtal. Därför försökte vissa undvika samtalet även om personerna lyfte frågor om sexuell hälsa (Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016;
Yodchai m.fl. 2018; Hjalmarsson & Lindroth 2020).
“Negative experiences could also be experiences of intrusive behaviour which led to fear of asking about sexual health” (Klaeson m.fl. 2016, sid.1551).
Begreppet ”tabu” användes ofta när sjuksköterskorna beskrev varför frågor kring sexuell hälsa inte nämndes under mötet med personer med kronisk sjukdom (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014). Sexualitet betraktades som något privat och som personer endast talade med sin närmaste familj om (Saunamäki & Engström 2014). Uppfostran och socialt och kulturellt inflytande uppgavs vara några bidragande faktorer till att detta samtal var tabubelagt (Nakopoulou m.fl. 2009).
“Both sexuality and cancer were seen as taboos and sensitive issues and difficult to talk about”(Olsson m.fl. 2012, sid. 428).
Det ansågs lättare att samtala om andra intima och privata omvårdnadsproblem som t.ex. miktion- och defekationsproblem och därför prioriterades inte ämnet (Nakopoulou m.fl. 2009; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Några sjuksköterskor upplevde även en inre konflikt att det var deras ansvar att initiera samtal om sexuella hälsa och vad de faktiskt kände att för att göra. Samtalen uteblev ofta då de upplevde att det var ett svårt samtalsämne (Saunamäki & Engström 2014). Fördomar hos sjuksköterskor
Fördomar fanns bland sjuksköterskorna gällande personer med kronisk sjukdom och deras sexuella hälsa (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Om personerna var äldre togs det för givet att de inte var sexuellt aktiva och därmed inte heller i behov av samtal kring sexuell hälsa. Motsvarande antagande förekom om personerna var ogifta och/eller inte var i ett förhållande (a.a). En del
sjuksköterskor ansåg att samtal om sexuell hälsa var viktigare om personerna var yngre (Hjalmarsson & Lindroth 2020). Skillnader i ålder och/eller kön mellan sjuksköterska och personerna kunde göra att sjuksköterskorna trodde att personerna skulle känna sig obekväma i ett samtal kring sexuell hälsa (Nakopoulou m.fl. 2009; Saunamäki & Engström 2014).
I studierna av Nakopoulou m.fl. (2009), Benoot m.fl. (2018) och Hjalmarsson och Lindroth (2020) framkom att sjuksköterskorna inte var intresserade av
patienternas sexuella hälsa. Dessutom tyckte de inte att det var viktigt och ansåg att de inte hade tillräckligt med erfarenhet för att kunna ge råd och svar på patienternas frågor (a.a).
“…not having enough experience to give clear-cut specialized advice about specific sexual issues and also did not find it necessary to do so”(Benoot m.fl. 2018, sid.1590).
Brist på kompetens
Sjuksköterskorna beskrev att de hade otillräcklig kunskap och erfarenhet kring hur sjukdomar kan påverka sexuell hälsa och därför undvek de att ställa frågor om detta (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018;Hjalmarsson & Lindroth 2020).
“Some also felt they had insufficient knowledge about how disease could affect patients´ sexuality, or that they did not have adequate training, and these factors caused them to avoid the subject.” (Saunamäki & Engström 2014, sid. 535). Avsaknad av adekvat utbildning inom området medförde att sjuksköterskorna kände sig okvalificerade att ge råd och stöd när det gällde frågor kring sexuell hälsa (Nakopoulou m.fl. 2009; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018). De betonade att det fanns ett behov av utbildning inom området (Nakopoulou m.fl. 2009; Hjalmarsson & Lindroth 2020).
Ansvar för samtal om sexuell hälsa
Sjuksköterskorna ansåg att det var någon annans plikt och ansvar att lyfta upp samtal om sexuell hälsa och inte deras (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Några sjuksköterskor menade att ansvaret låg hos personerna själv att lyfta frågor om sexuell hälsa, om besvär förekom (Saunamäki & Engström 2014; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Dessutom menade de att detta samtal inte ingick i deras arbetsuppgifter och hänvisade personerna vidare till exempelvis läkare, barnmorskor eller psykologer beroende på vad samtalet relaterat till sexuell hälsa avsåg (Nakopoulou m.fl. 2009; Klaeson m.fl. 2016; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Somliga sjuksköterskor ansåg att det var läkarnas ansvar och att de hade mer tid samt var mer erfarna i att samtala om sexuell hälsa (Saunamäki & Engström 2014; Benoot m.fl. 2018).
”… physicians have more time and experience to talk about sexuality” (Saunamäki & Engström 2014, sid. 536).
Organisatoriska faktorer
Sjuksköterskorna upplevde ofta en brist på stöd på arbetsplatsen och de uttryckte att skriftliga rutiner och riktlinjer hade varit behjälpligt, liksom att ha tillgång till informationsmaterial om sexuell hälsa (Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Arbetsmiljön som sjuksköterskor befann sig i upplevdes som stressande med en hög arbetsbelastning
(Nakopoulou m.fl. 2009; Saunamäki & Engström 2014). Det saknades tid att sitta ner och i lugn och ro samtala med personer om deras sexuella hälsa. Likaså beskrevs det vara ett problem att personer delade rum på en vårdavdelning samt att det var svårt att hitta rum för enskilda samtal. Det upplevdes
integritetskränkande att föra samtal inför någon annan om ett så pass intimt och personligt ämne som sexuell hälsa (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016).
”Regarding the external factors that hinder discussion of patients´ sexual problems, participants emphasized the lack of time and privacy, as well as the heavy workload.” (Nakopoulou m.fl. 2009, sid. 2128).
Främjande faktorer som underlättar samtalet
I temat ”främjande faktorer som underlättar samtalet” återfanns två deskriptiva teman och nio koder.
Strategier för att initiera samtal
Ett fåtal sjuksköterskor som upplevde att det var svårt att samtala om sexuell hälsa uppgav att de hade hittat olika strategier att komma runt detta (Klaeson m.fl. 2016; Yodchai m.fl. 2018). Några letade aktivt efter information från olika källor som t.ex. internet, kurslitteratur och/eller frågade kollegor. Efter att ha hittat information kände de sig mer självsäkra att ge råd om sexuell hälsa till personer med kronisk sjukdom och även deras partner. Andra sjuksköterskor använde sig av sina egna erfarenheter för att besvara personers frågor om sexuell hälsa (a.a.). “…I ask information about sex from my colleagues. I also search the Internet and read some books that make me more confident to talk with them” (Yodchai m.fl. 2018, sid. 233).
Sjuksköterskor som beskrev att de ibland pratade om sexualitet med personer med kronisk sjukdom, menade att personlig mognad och känsla av att vara bekväm med sin egen sexualitet var förutsättningar för samtalet (Olsson m.fl. 2012). Andra uppgav att vara social och skicklig i kommunikation underlättade samtalet (Nakopoulou m.fl. 2009). Tidigare erfarenheter av att känna sig uppskattad av personerna efter att samtalet hade initierats av sjuksköterskan bidrog till att de tog egna initiativ till samtal (Yodchai m.fl. 2018).
Vara lyhörd
I studien av Benoot m.fl. (2018) framkom att sjuksköterskorna inte hade några standardfrågor kring sexuell hälsa, men att de lyssnade på personer med kronisk sjukdom och deras partners. Om personerna tog upp ämnen som intimitet, beröring och sexualitet byggde sjuksköterskorna vidare på detta samt ställde fler frågor för att kunna hjälpa dem (a.a.). En del sjuksköterskor trodde att patienterna förväntade sig att de skulle ta upp frågor kring sexuell hälsa. Genom att använda sig av humor och rolig jargon blev det lättare för sjuksköterskor att närma sig det känsliga och personliga ämne som sexualitet är (Saunamäki & Engström 2014). “Also helpful was the way humor and funny jargon were used to address
sexuality; for most nurses, this provided a safe way to approach a delicate subject” (Saunamäki och Engström 2014, sid, 534).
Relationen mellan sjuksköterska och patient
I temat ”relationen mellan sjuksköterska & patient” återfanns ett deskriptiv teman och sex koder.
Skapa förtroende
Relationen mellan sjuksköterskor och personer med kronisk sjukdom kunde ha en betydelse om frågor som sexuell hälsa togs upp eller inte (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Yodchai m.fl. 2018; Benoot m.fl. 2018; Hjalmarsson &
Lindroth 2020). Ett fåtal sjuksköterskor menade att de kände sig bekväma att prata om sexuell hälsa när de hade lyckat att skapa en förtroendegivande relation med personen då detta underlättade samtalet (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Yodchai m.fl. 2018). Trots god relation till en person med kronisk sjukdom valde vissa sjuksköterskor att inte ta upp samtalet p.g.a. att det var svårt
att hitta rätt tillfälle eller för att de kände en oro för att förhållandet mellan dem och personen kunde äventyras (Hjalmarsson & Lindroth 2020).
“I think that many [patients] might find it demanding – this sex thing. That we come and ask, they might feel: ‘Ah, but what the heck?” (Hjalmarsson & Lindroth 2020, sid. 2984).
Personers korta perioder av sjukhusvistelse och brist på kontinuitet d.v.s. att inte träffa personer med kronisk sjukdom regelbundet var bidragande faktorer för att samtal om sexuell hälsa inte initierades. Sjuksköterskorna menade att förtroendet var avgörande för att inledda detta samtal (Olsson m.fl. 2012; Benoot m.fl. 2018).
Patientens anamnes
I temat ”patientens anamnes” återfanns ett deskriptivt tema och fyra koder.
Patientens tillstånd
Sjuksköterskorna upplevde att personens hälsotillstånd och vilken typ av medicinsk behandling de erhöll spelade roll för om samtal kring sexuell hälsa initierades (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014). Om personer med kronisk sjukdom hade en mindre allvarlig diagnos ansågs det att samtalet borde föras (Saunamäki & Engström 2014). Likaså om personer befann sig i en tidig fas av palliativ vård ansågs det också att behov av samtal var viktigt (Hjalmarsson & Lindroth 2020). Däremot om en person med kronisk sjukdom var allvarligt sjuk eller hade multipla sjukdomar ansåg inte sjuksköterskorna att samtal om sexuell hälsa var av relevans (Klaeson m.fl. 2016; Hjalmarsson & Lindroth 2020). “Others state that they do not connect sexuality to severely ill persons and, therefore, have not consider it relevant to palliative care” (Hjalmarsson & Lindroth 2020, sid 2983).
Bedömning av resultatens tillförlitlighet
Författarparets bedömning av hur tillförlitliga teman på nivå 3 var, dvs. tolkande teman, grundades på nedanstående överväganden, uppdelat efter domänerna i CERQual. Nedgradering gjordes från hög tillförlitlighet () till mycket låg tillförlitlighet baserat på studiernas kvalitet (se tabell 6). Bedömningarna finns sammanfattade i Tabell 7.
Metodologiska begränsningar
Sammantaget fanns det minimala till måttliga svagheter i de sju studierna. I fyra studier var det oklart om forskarna hade kodat materialet oberoende av varandra (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016;
Hjalmarsson & Lindroth 2020). I tre studier nämndes inget om hur forskarna hanterade sin förförståelse (Nakopoulou m.fl. 2009; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016). Det var oklart om forskarnas tolkning av materialet validerades av någon utomstående i två av studierna (Olsson m.fl. 2012; Klaeson m.fl. 2016). Etiskt resonemang och informations- och samtyckeskrav fanns med i samtliga studier. Konfidentialitetskravet nämndes dock endast i fyra av studierna (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018) och nyttjandekravet nämndes inte i någon studie. Författarparet bedömde att risken för att dessa brister skulle påverka tillförlitligheten inte var tillräckligt hög för att motivera ett avdrag gällande metodologiska begränsningar.
Relevans
Med relevans avses i vilken utsträckning det vetenskapliga underlaget uppfyller inklusionskriterierna (Lewin m.fl 2018a; Lewin m.fl. 2018b; SBU 2020a).
Samtliga inkluderade studier bedömdes vara relevanta utifrån litteraturöversiktens syfte och frågeställningar. Fyra av de sju studierna var utförda i Sverige (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Hjalmarsson & Lindroth 2020), två i andra europeiska länder (Nakopoulou m.fl. 2009; Benoot m.fl. 2018) och en studie var gjord i Thailand (Yodchai m.fl. 2018). Trots att sjukvårdsorganisationerna skiljer sig åt mellan dessa länder framkom ingen
nämnvärd skillnad i resultaten. Eftersom samtliga studier bedömdes vara relevanta blev det inga avdrag gällande relevans.
Koherens
Koherens avser i vilken omfattning framtagna tema tar tillvara på resultaten från underliggande studier (Lewin m.fl 2018a; Lewin m.fl. 2018b; SBU 2020a).
Koherensen bedömdes huvudsakligen som god. Däremot var det i samtliga studier oklart om huvudelen av data i analyserna användes. Detta resulterade i ett avdrag –1 för brister i koherens efter sammanvägning av samtliga studier.
Tillräckliga data
Tillförlitligheten minskar om det finns få studier som bidrar till ett tema, om studierna har få deltagare och om materialet är begränsat (Lewin m.fl 2018a; Lewin m.fl. 2018b; SBU 2020a). Det första temat Hinder för att initiera samtalet, baserades på samtliga sju studier med sammanlagt 125 deltagare
(Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018; Yodchai m.fl. 2018; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Dessa studier bidrog tillsammans med tillräckliga data och inget avdrag gjordes. Det andra temat Främjande faktorer som underlättar samtalet, baserades på sex studier med sammanlagt 114 deltagare (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016; Benoot m.fl. 2018; Yodchai m.fl. 2018). Dock var det få deltagare per studie som lyfte upp vad som kunde underlätta initierandet av samtal om sexuell hälsa med personer med kronisk sjukdom. Materialet som framkom i resultatdelen från samtliga sex studier var begränsat vilket resulterade i avdraget -2.
Tredje temat, Relationen mellan sjuksköterska och patient, baserades på fem studier med 106 deltagare (Nakopoulou m.fl. 2009; Olsson m.fl. 2012; Benoot m.fl. 2018; Yodchai m.fl. 2018; Hjalmarsson & Lindroth 2020). Dessa studier bidrog tillsammans med tillräcklig data och inget avdrag gjordes. Sista temat, Patientens anamnes, baserades på fyra studier med sammanlagt 40 deltagare (Olsson m.fl. 2012; Saunamäki & Engström 2014; Klaeson m.fl. 2016;
Hjalmarsson & Lindroth 2020). Då detta tema enbart baserades på fyra studier, få deltagare och begränsat material resulterade det i avdrag -2.
Tabell 6. Tillförlitlighetsgradering enligt CERQual
Studie/total antal
deltagare Design Metodologiska begränsningar Relevans Koherens Tillräckligt med data
Studie 1. Nakopoulou m.fl. (2009) / 44 Individuella intervjuer 0* # ¤ = 0 * # ¤ = -1* # ¤ 0* ¤ -2# Studie 2. Olsson m.fl. (2010) / 10 0* # ¤ = 0 * # ¤ = -1* # ¤ = -1* # ¤ = Studie 3. Saunamäki och Engström (2014) / 10 0* # ¤ = 0 * # ¤ = -1* # = -1* # -2 = Studie 4. Klaeson m.fl. (2016) / 9 0* # ¤ = 0 * # ¤ = -1* # = 0* -1# -2 = Studie 5. Benoot m.fl. (2018) / 21 0* # ¤ = 0 * # ¤ = -1* # ¤ 0* ¤ -2# Studie 6. Yodchai m.fl. (2018) / 20 0 * # ¤ = 0 * # ¤ = -1* # ¤ 0* ¤ -1# Studie 7. Hjalmarsson och Lindroth (2020) / 11 0* # ¤ = 0 * # ¤ = -1* ¤ = 0* ¤ -1 = Sammanvägning av samtliga studier: 125* 0 0 -1 0 Sammanvägning av sex studier: 114 # 0 0 -1 -2 Sammanvägning av fem studier: 106 ¤ 0 0 -1 0 Sammanvägning av fyra studier: 40 = 0 0 -1 -2
* tolkande tema: Hinder för att initiera samtalet.
# tolkande tema: Främjande faktorer som underlättar samtalet ¤ tolkande tema: Relationen mellan sjuksköterska och patient. = tolkande tema: Patientens anamnes.
Tabell 7. Sammanställning av bedömning av tillförlitligheten av tolkande teman på nivå 3 för
metasyntes om sjuksköterskornas erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa med personer med kronisk sjukdom.
Tolkande teman
Antal studier Tillförlitlighet Orsaker (deltagare som enligt GRADE- till avdrag underbygger tema) CERQual
Hinder för att initiera samtalet. 7 (125) Inget avdrag Främjande faktorer som underlättar samtalet.
6 (114) Få deltagare per studie & begränsat material Relationen mellan
sjuksköterska och patient.
5 (106) Inget avdrag
Patientens anamnes. 4 (40) Få studier, få deltagare & begränsat material
Sammanvägda slutsatser
Föreliggande systematiska litteraturöversikt resulterade i fyra tolkande teman: Hinder för att initiera samtalet, Främjande faktorer som underlättar samtalet, Relationen mellan sjuksköterska och patient samt Patientens anamnes. Första temat, Hinder för att initiera samtalet och tredje temat Relationen mellan sjuksköterska och patient, resulterade i hög tillförlitlighet, dvs. fyndet återger fenomenet ifråga på ett rättvisande sätt. Det andra och fjärde temat, Främjande faktorer som underlättar samtalet och Patientens anamnes, resulterade i låg tillförlitlighet, dvs. det är möjligt att fyndet återger fenomenet ifråga på ett rättvisande sätt (tabell 8).
DISKUSSION
Nedan följer metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussionen beskriver litteraturöversiktens styrkor och begränsningar gällande
tillvägagångssätt utifrån vald metod. I resultatdiskussionen diskuteras
litteraturöversiktens resultat utifrån andra studier och litteratur. PLISSIT modellen användes som teoretiska referensram och resultatet diskuteras utifrån denna där det passar. Författarna är medvetna om att modellen inte har ett direkt samband med omvårdnad, men anser att den har ett indirekt förhållande, då samtalet är en viktig del i sjuksköterskans omvårdnadsarbete och i en personcentrerad
omvårdnad.
Metoddiskussion
Författarparet valde att vid genomförandet av föreliggande litteraturöversikt utgå från SBU:s metodbok (2020a). Metodboken beskriver hela forskningsprocessen i välbeprövade steg och författarna har strävat efter att genomföra alla steg
nogsamt. Det är dock första gången författarna genomför en systematisk litteraturöversikt och bristen på erfarenhet och den begränsade tidsramen för genomförandet kan ha påverkat innehållets kvalitet. Det faktum att författarna under arbetets gång haft tillgång till handledning samt att en av författarna, tidigare har gått en förberedande kurs i genomförande av systematisk litteraturöversikt bidrar dock till tillförlitligheten.
Syfte, frågeställning och avgränsningar för den systematiska översikten För att kartlägga sjuksköterskors erfarenheter av att samtala om sexuell hälsa med personer med kroniska sjukdomar ansågs en systematisk litteraturöversikt med kvalitativ ansats vara lämplig. För att få en struktur och tydliga avgränsningar användes POR-modellen (Willman m.fl. 2016). Genom detta arbetssätt blev tillvägagångssättet tydligare och mer strukturerat utifrån syftet och därigenom identifierades sökblocken. Utifrån POR-sammanställningen kunde
även inklusions- och exklusionskriterier beslutas.
Inklusions- och exklusionskriterier behövde justeras två gånger under arbetsprocessen då de initialt var för snäva. Författarna fick radera kriteriet ”sjuksköterskor med minst ett års yrkeserfarenhet” samt lägga till ”sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvård”. Anledningen till dessa två ändringar berodde på att det fanns studier som inkluderade sjuksköterskor från hemsjukvård, öppenvård och slutenvård. Det fanns även studier som inte tydligt skrev ut hur lång
litteraturöversiktens syfte samt kunde bidra till fler vetenskapliga underlag för samtal om sexuell hälsa.
Litteratursökning
Hög sensitivitet och hög specificitet är avgörande för kvaliteten på en
litteratursökning (SBU 2020a). Författarna till föreliggande litteraturöversikt strävade efter att uppnå detta, men det kan vara svårt att uppfylla i praktiken enligt Willman m.fl. (2016). Användandet av boolesk sökning var en förutsättning för att kunna åstadkomma hög sensitivitet och hög specificitet.
Testsökningar till föreliggande litteraturöversikt gjordes i databaserna PubMed och Cinahl för att finna så många relevanta fritextord och ämnesord för varje sökblock som möjligt i studiers titel och abstrakt. Detta kan ses som en styrka (SBU 2020a). Inledningsvis identifierades fem sökblock: sjusköterska, samtal, sexuell hälsa, kroniska sjukdomar och kvalitativa studier. Dessa fem sökblock genererade under 100 träffar totalt i PubMed. Den ena författaren gick igenom träffarna i PubMed och fann endast en artikel som svarade mot
litteraturöversiktens syfte. Därefter kom författarna överens om att ta bort sökblocket kroniska sjukdomar då den ansågs vara mindre relevant. Författarna hade också kontakt med en bibliotekarie under processens gång vilket kan ses som en ytterligare styrka. Efter att testsökningarna blev godkända under kursen
Forskningsmetodik 1, påbörjades huvudsökningarna i de båda databaserna kort därefter. Databasen PsycInfo lades till som en komplettering för att minimera risken att missa relevanta artiklar, vilket även rekommenderas av SBU (2020a) då det inte anses vara tillräckligt att söka i färre än tre databaser. Då databasernas sökord ser olika ut i Cinahl och PsycInfo jämfört med PubMed utförde författarna en manuell explodering (”explode”) i både Cinahl och PsycInfo, i de fall det gick att utföra för att inte gå miste om något vilket också kan ses som en styrka.
De slutliga träffarna i de ovan nämnda databaserna gav över 2000 träffar totalt. Författarna upplevde antalet träffar som rimligt och gick individuellt igenom samtliga. Författarna är också medvetna om att de slutliga träffarna i respektive databas skiljer sig åt och har diskuterat orsakerna till detta. Flest träffar förekom i PubMed i jämförelse med CINAHL och PsycInfo vilket kan bero på
att PubMed inte enbart innehåller vetenskapliga artiklar som berör omvårdnad utan även medicin (Polit & Beck 2017; SBU 2020a). Samtliga artiklar, som ansågs relevanta för litteraturöversikten, förutom en artikel som enbart fanns i PubMed återfanns i CINAHL. Artiklarna som hittades i PsycInfo fanns både i PubMed och CINAHL. Då flera artiklar i de olika databaserna var dubbletter kan detta indikera att sökningen haft en god precision.
Relevansbedömning
Efter genomgång av titlar och abstrakt återstod 16 artiklar för fulltextläsning. Relevansbedömningen av dessa underlättades av mallen (bilaga 4) som författarna tagit fram. Relevansbedömnings mallen hade sitt ursprung från SBU (2014) men modifierades om för att den skulle svara mot föreliggande litteraturöversikts syfte. När mallen modifierades utgick författarparet från POR modellen. Eftersom denna systematiska litteraturöversikt byggdes på granskning av studier med kvalitativ ansats valdes jämförelseinterventionen, effektmått och studielängd bort från den ursprungliga mallen i SBU (2014), då detta var aktuellt för kvantitativ forskning. Inspiration hämtades även från bedömningsguide för kvalitativ forskning i kapitel 12 i Greenhalgh (2013). Sex tillägg gjordes och är markerade med*. Tilläggen
