SMÄRTSAMMA PROCEDURER
PÅ BARN
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
LUSTGAS KONTRA MIDAZOLAM
SANDRA LUNDQVIST
ANNIKA WELLANDER
Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot hälso- och sjukvård för barn
och ungdomar
SMÄRTSAMMA PROCEDURER
PÅ BARN
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
LUSTGAS KONTRA MIDAZOLAM
SANDRA LUNDQVIST
ANNIKA WELLANDER
Lundqvist, S & Wellander, A. Lustgas eller midazolam vid smärtsamma procedurer på barn? Det är frågan! Examensarbete i pediatrisk omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmöhögskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen
för vårdvetenskap, 2016.
Abstrakt: Barn kan genomgå smärtsamma procedurer vid sjukhusbesök och tanläkarbesök, vilket innebär en upplevelse av smärta och ångest hos dem. För att hjälpa barn att klara av smärtsamma procedurer kan lustgas eller midazolam vara till hjälp. Föreliggande studie syftade till att jämföra effekten av lustgas och midazolam vid användning som premedicinering inför smärtsamma procedurer på barn. Metod:
En systematisk litteraturstudie som var byggd på sex randomiserade studier och en observationsstudie. Databaserna Cinahl och PubMed användes för att
systematiskt söka efter vetenskapliga artiklar som svarade på frågeställningen. Artiklarna granskades enligt SBU:s mallar. Resultat: De sju studierna tog upp
effekter som smärta och oro, sedering och biverkningar i samband med att barn får lustgas eller midazolam vid smärtsamma procedurer. Utifrån resultatet kunde slutsatser dras att ur smärtlindrande/orosdämpande- och sederings-perspektiv var lustgas ett bättre alternativ. Däremot var det ur biverkningssynpunkt tvetydigt vilken premedicinering som bör ges till barn som genomgår smärtsamma procedurer. Jämförelserna mellan studierna blev även problematiska då det användes olika koncentrationer på lustgas och olika mängd och
administrationssätt för midazolam inför de smärtsamma procedurerna. Nykelord: Barn, lustgas, midazolam, smärta
PAINFUL PROCEDURES ON
CHILDREN
A SYSTEMATIC LITERATURE ON NITROUS
OXIDE VERSUS MIDAZOLAM
SANDRA LUNDQVIST
ANNIKA WELLANDER
Lundqvist, S & Wellander, A. Nitrous oxide or midazolam fore painful procedure in children? That´s the question! A systematic literature review. Degree project in
Pediatric care 15 Credits. Malmö University: Faculty of health and society,
Department of Care Science, 2016.
Abstract:
Children can undergo painful procedures during hospital visits, which means an experience of pain and anxiety. To help children cope with painful procedures, nitrous oxide or midazolam may be helpful. This study aims to compare the effect of nitrous oxide and midazolam when used as premedication prior to painful procedures on children. Methods: A systematic literature review based on six
randomized trials and one observational study. The databases CINAHL and PubMed was used to systematically search for scientific articles that responded to the question. The articles were reviewed according to the SBU templates.
Results: The seven studies addressed effects like pain and anxiety, sedation and
side effects when given nitrous oxide or midazolam prior to painful procedures. Based on the results conclusions could be drawn that from analgesic/anxiolytic and sedation point of view nitrous oxide was a better option. However, regarding the side effects, the result were ambiguous as to which premedication should be given to children undergoing painful procedures. The comparisons between the studies also became problematic sinces different concentrations of nitrous oxide and various routes of administration and volume of midazolam were used before the painful procedures.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Smärta 5 Procedursmärta 5 Lustgas - Dikväveoxid 6 Midazolam - Benzodiazepin 6SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 7
METOD 8
Frågeställning 8
Inklusion- och exklusionskriterier 8
Litteratursökning 9
Kvalitetsbedömning 12
Granskning av studier 12
Evidensbedömning 12
RESULTAT 12
Smärta och oro 13
Sedering 14 Biverkningar 15 Sammanfattning av resultatet 16 DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Litteratursökning 16
Inklusion- och exklusionskriterier 17
Kvalité- och evidensbedömning 17
Resultatdiskussion 18
Smärta, oro och sedering 19
Biverkningar 20
Lustgas eller midazolam vad väljer barn? 21
SLUTSATS 21
FÖRFATTARINSATSER 22
REFERENSER 23
BILAGOR
Bilaga 1 – Sökning i databaserna Cinahl och PubMed 27 Bilaga 2 – Matris över exkluderade artiklar 29 Bilaga 3 – Matris över lustgas, midazolam och barns ålder 30 Bilaga 4 – Matris över inkluderade artiklar 31
INLEDNING
Under sjukhusbesök genomgår barn ofta smärtsamma procedurer såsom venkatetersättning och suturering vid huvudskador/vävnadsskador samt vid frakturer, vilket innebär en upplevelse av smärta och ångest för barnen
(Benjaminsson et al. 2015; Ortiz, et al. 2012). Forskning har visat att upplevelsen kan påverka effekten av den premedicinering som ges inför den aktuella
proceduren (Ortiz, et al. 2012). Personalens bemötande gemtemot barn har visat sig kunna påverka barns upplevelser och förstärka smärtan och ångesten som var kopplad till den smärtsamma proceduren (a a). Procedursmärta behöver belysas mer utifrån barns perspektiv, då barn kan uppleva smärtan som obehaglig och skrämmande. Studier visade att sjuksköterskor underskattar den smärta som barn upplever vid smärtsamma procedurer (Annequin et al. 2000; Rømsing et al. 1996). På barnsmärtkongressen som barnsmärtföreningen i Sverige anordnade i Borås den 14 april 2016 föreläste barnläkaren Piet Leroys från Maastricht universitet i Nederländerna om olika sederande läkemedel vid procedursmärta hos barn. Barn känner smärta under procedurer när de får midazolam som premedicinering (Leroy et al. 2016). Lustgas är enkel att använda samt effektiv och säker vid rätt utvalda procedurer som till exempel nålprocedurer (Cleary et al. 2002). Frågan som ställdes var: Finns det någon skillnad i smärtlindring, oro och biverkan när lustgas eller midazolam ges till barn?
BAKGRUND
Barn är en utsatt grupp i samhället vilket återspeglas i hur barn behandlas och bemöts inom hälso- och sjukvården (Hewitt-Tayler & Heaslip, 2012). Barn blir stressade i sjukhusmiljö om de inte är vana vid en sådan omgivning och de kan ha svårt att förstå och passa in i sjukvårdens rutiner och mönster. För att värna om barns rättigheter utvecklade Förenta Nationerna (FN) år 1989 barnkonventionen (United Nations Human Rights, Convention on the Rights of the Child, UNCRC, 1989). Barnkonventionen skrevs under av Sveriges Riksdag år 1990
(Barnombudsmannen, 2015). För att stärka barns rättigheter ytterligare utarbetades en proposition (2009/10:232) av Sveriges Riksdag 2010. Propositionen fastställer att all lagstiftning som rör barn ska utarbetas i
överenskommelse med barnkonventionen.
I FN:s barnkonvention används ordet barn med innebörden: en människa som inte fyllt arton år. Individer som är 13-19 år brukar vanligen kallas ungdomar eller tonåringar (FN, 1989). I det fortsatta arbetet kommer FNs barnkonventions definition av barn att användas.
Sjuksköterskor som arbetar med barn bör vara medvetna om att sjukhusmiljön kan påverka barns känslor negativt och ha effekt på hur de klarar av att genomgå smärtsamma procedurer i vården (Coyne, 2006). Barns sårbarhet bör ses utifrån att det för vuxna kan vara svårt att språkmässigt förstå det lilla barnet.
Barns emotionella reaktioner i samband med olika smärtsamma procedurer varierade beroende på barns ålder och huruvida de kände sig trygga med
sjuksköterskors agerande (Nilsson et al. 2011). I de situationer sjuksköterskor var professionella i sitt arbete med barn och arbetade lugnt, avslappnat samt använde en anpassad kommunikation kunde de känna trygghet i situationen. I linje med detta visade det sig att om sjuksköterskor var stressade ökade barns oro (a a).
Smärta
Respons på smärta är subjektiv (Cleary et al. 2002). I enlighet med International Association of the Stady of Pain (IASP) är all smärta subjektiv och definieras som en obehaglig, sensorisk och emotionell upplevelse förknippad med faktisk eller hotande vävnadsskada (Merskey et al. 1994). Erfarenheter av smärta har visat sig kunna spela en viktig roll för en persons smärtrespons (Franck et al. 2000). Otillräcklig smärtlindring och ångest vid smärtsamma medicinska ingrepp under barndomen kunde ha långvariga negativa effekter på framtida smärttoleranser och smärtresponser. Barn har ett smärtminne som kan påverka deras beteende på lång sikt (Grunau et al. 1994). Barn som utsätts för repetitiva smärtsamma procedurer i samband med neonatalvård har visat sig kunna reagerar kraftigare på smärta än fullgångna barn som inte utsätts. Efter kortare sjukhusvård kunde barn utveckla förändringar i sitt beteende, särskilt vid låg ålder (<4 år) (a a).
Procedursmärta
I studien av Nilsson et al. (2011) framkom det att barn uppfattade smärta under en procedur såsom såromläggning. Detta berodde på varje barns förutsättning, till exempel ålder, kön, bakgrund och utvecklingsstadier. Äldre barn var mer kapabla att tänka rationellt jämfört med yngre barn vilket innebar att äldre barn hade lättare att förbereda sig inför en smärtsam procedur. Barns upplevelser av smärta påverkades också av tidigare trauma särskilt om de var associerade med negativa händelser. Klinisk kompetens, distraktion, deltagande, och säkerhet var saker som hjälpte barn att klara av smärtsamma omläggningar (a a). Föräldrars närvaro under sina barns smärtsamma procedurer är en väl utforskad faktor (Boudreaux et al. 2002). Föräldrarnas närvaro gav olika resultat på grader av smärta och ångest hos barnen. Utfallet av smärtupplevelser hos barn visade att det berodde på föräldrars egna anspänningar och deras förmåga att hjälpa sina barn att effektivt bemästra smärtan (Blount et al. 1991). Barnen hade rätt till att förses med rätt information inför en procedur, och samtidigt var det viktigt att de fick chans att yttra sig i till exempel nålrelaterade procedurer (Darby & Cardwell, 2011). Om sjuksköterskor gav information till barnen och/eller föräldrarna innan proceduren minskade oron och smärtan hos barnen. Särskild information om förväntade känslor samt
information riktad mot att öka realistiska förväntningar, visade sig vara
ångestdämpande (Chen et al. 1999). Icke farmakologiska interventioner för att minska smärta och ångest vid procedurer var distraktion av olika slag (Kennedy & Luhmann, 1999). Resultatet visade att distraktion för småbarn kunde vara
såpbubblor och pop-up böcker och för skolbarn kunde det vara filmer och TV-spel. För tonåringar var distraktion musik i hörlurar, att fokusera på objekt samt att prata om något som inte hade med proceduren att göra (a a). Inom sjukvården genomgår barn i olika grad diagnostiska och terapeutiska smärtsamma procedurer. När en procedur förväntades ge barn måttlig smärta och ångest räckte det inte med distraktion/avledning och inte heller med lokalbedövningsmedel som enda
läkemedel (Carbajal et al. 2008). Detta gällde särskilt om barn oroade sig över hur de skulle komma att hantera situationen. I dessa fall var det effektivt att lägga till ett läkemedel som var både analgetiskt och lugnande (a a).
Det finns flera strategier för att lindra procedurrelaterad smärta. Exempel på strategier; generell anestesi, lustgas samt lokalanestetikum som EMLA, midazolam, opiater, paracetamol och Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAID). Trots detta tvingas föräldrar och personal inom barnsjukvården ibland hålla fast barn vid procedurer, vilket i forskning har visats sig kunna ge en negativ emotionell och psykologisk effekt på barn men även på föräldrar (Coyne & Scott, 2014). Fasthållning av barn vid procedurer bör endast göras när det inte finns något alternativ, som i livshotande situationer. Lustgas var ett exempel på läkemedel som kunde bidra till att barn inte behövde hållas fast vid smärtsamma nålprocedurer (Williams et al. 2006).
Lustgas - Dikväveoxid
I jämförelse med midazolam visade det sig att lustgas hade en god effekt redan efter några minuters användning (Grunau et al. 1994), däremot visade det sig att midazolam hade ett långsamt insättande och längre varaktighet (Ekbom et al. 2005). All lustgastillförsel avslutades med ren syrgas i tre minuter (Grunau et al. 1994). Sedering med lustgas var ett billigare alternativ än midazolam (Cleray et al. 2002). Dessutom behövdes mindre personal då barn inte behövde övervakas med pulsoximetri. Adekvat sedering kunde uppnås hos barn trots möjlighet till näsandning och därmed utspädning av gasen. När barn skulle få lustgas visades först mask/munstycke för barnen (a a). Barn och föräldrar fick därefter en beskrivning av hur metoden gick till (Brown et al. 2009). Användning av lustgas på barn bedömdes individuellt (Cleary et al. 2002). När barn fick en känsla av kontroll i sina smärtbehandlingar var de också beredda att delta i beslutsfattandet, vilket även ökade känslan av trygghet (Nilsson et al. 2011). Verbal kontakt kunde upprätthållas under hela förfarandet. Positivt var även att väntetiden dramatiskt minskade vid användning av lustgas till barn som exempelvis skulle få
intraartikulära injektioner, jämfört med när midazolam användes (a a). Barn som fick lustgas var mer villiga att medverka till förberedelser och behandling än de barn som fick sedvanlig smärtlindring/sedering som till exempel EMLA och midazolam (Brown et al. 2009). Lustgasens analgetiska effekt kunde öka om den kombinerades med andra analgetikum som till exempel EMLA, paracetamol och/eller NSAID (a a). Pasarón et al. (2014) gjorde en retrospektiv granskning av prospektiv-insamlad data under åren 2000-2012, om lustgas i samband med smärtsamma procedurer där barnen inte var fastande. Det visade sig att barn som inte hade fastat innan proceduren kräktes mindre än de barn som inte hade ätit. Majoriteten av deltagande barn var i åldern 6-18 år (79,4 %). 13,9 % var barn i åldern 3-5 år. Åttiotvå procent rapporterade mild eller ingen procedur smärta (a a). Biverkningar som är vanliga vid lustgasanvändning är, yrsel, berusningskänsla samt illamående och kräkningar, kan förekomma upp till 1 av 10 användare (FASS, 2015). Mindre vanliga biverkningar är, lock för öronen. Detta kan bero på att lustgas ökar trycket i mellanörat. Lustgas kan också ge uppblåshet i magen på grund av att den långsamt ökar gasvolymen i tarmarna. De mindre vanliga biverkningarna kan förekomma upp till 1 av 100 användare (a a).
Midazolam - Benzodiazepin
Midazolam är ett kortverkande läkemedel som används för att framkalla sedering, vilket minskar oro och muskelspänning (FASS, 2015). Läkemedlet har dock kramplösande effekter och kan orsaka minnesförlust.Oral sederingsteknik har visat sig vara ett användbart alternativ vid smärtsamma procedurer på barn (Riva et al. 1997). Midazolam har en gynnsam farmakologisk profil och är en effektiv oral premedicinering inför anestesi vid kirurgiska ingrepp (FASS, 2015).
Intravenöst midazolam användes brett på barn vid procedurer som endoskopi, biopsier, benmärgsaspiration och lumbal punktion, men det fanns lite forskat om dess användning i pediatrisk tandvård (Rosen & Rosen, 1998). Barn som är yngre än fem år kan behöva betydligt högre doser av midazolam än äldre barn.
Midazolam kan ges nasalt, oralt, rektalt och intravenöst, mängden ges efter barnets ålder och vikt (FASS, 2015). I några fall har det framkommit att midazolam inte haft tillräcklig sederande effekt, vilket orsakat mer smärta och obehag hos barn (Cleary et al. 2002). Det fanns en potentiell risk för
andningsdepression hos barn när midazolam gavs i samband med lustgas inför till exempel nålprocedurer (a a). Tillförsel av midazolam kunde minska hjärtats sammandragningar samt orsaka andningsstillestånd. Adekvat
återupplivningsutrustning och utbildad personal bör alltid finnas omedelbart tillgänglig om en allvarlig biverkning uppstår vid användning av midazolam (Läkemedelsverket, 2015). Särskild försiktighet bör iakttas när midazolam
används till barn. Halveringstiden av midazolam är 1,5–2,5 timmar (a a). Hos barn i åldern 3-10 år är halveringstiden kortare, 1-1,5 timmar (FASS, 2015).
Midazolam lämpar sig för sedering inför korta procedurer (Läkemedelsverket, 2010). Den initiala dosen av intravenöst midazolam bör ges under loppet av 2-3 minuter. Därefter bör man vänta i 2-5 minuter för att fullständigt kunna utvärdera den sederande effekten innan någon behandling startas eller någon ytterligare dos ges (a a).
I review studien av Conway et al. (2016), där 30 kontrollerade randomiserade studier ingick, undersöktes om midazolam som enda lugnande preparat inför smärtsamma procedurer på deltagare i alla åldrar, skulle vara mer eller mindre effektiv som sedering än andra läkemedel. Författarna till reviewstudien fann ingen hög evidens för att avgöra det. De fann låg evidens för att intravenöst midazolam skulle ge minskad oro jämfört med placebo, detsamma uppvisades för oralt midazolam. Nasalt midazolam minskade inte risken för ofullständiga
procedurer, även om anxiolys och sedering observerades, jämfört med placebo (a a). Conway et al. (2016) fann viss evidens som tydde på att oralt midazolam gav mindre effektiv sedering än kloralhydrat för att avsluta de smärtsamma
procedurerna på deltagarna.
Många barnavdelningar i Sverige, använder sig i stor utsträckning av oralt eller rektalt midazolam till barn inför smärtsamma procedurer. Det framkom även i en studie gjord i Storbritannien, att midazolam var den mest använda
premedicineringen inför smärtsamma procedurer (Cleary et al. 2002). Uppgifterna rörande låg evidens för midazolam som premedicinering ledde till föreliggande litteraturstudie.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att jämföra effekterna mellan lustgas och midazolam vid användning som premedicinering inför smärtsamma procedurer på barn.
Finns det någon skillnad i smärtlindring, oro och biverkan när lustgas eller midazolam ges till barn?
METOD
Denna systematiska litteraturöversikt genomfördes med en kvantitativ ansats. Målet var att fånga alla studier som var relevanta för syftet och därmed kunna besvara frågeställningen (SBU, 2014). Detta innebar att kritiskt analysera, granska och sammanställa resultat för syftet relevanta studier. Systematiken i föreliggande litteraturstudie har följt strukturen som finns beskriven i SBU:s handbok:
”Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården” som ett sätt att minska risken för att inte alla studier som berörde området togs med (SBU, 2014). Denna systematiska litteraturstudie hade som intention att använda tillämpbara delar ur anvisningarna för systematiska översikter.
Frågeställning
Systematiska litteratursökningar erfordrar avgränsningar och struktur. Frågan i studien utformades och strukturerades i en Population Intervention Control Outcome, PICO (SBU, 2014). (Se Tabell 1.)
Tabell 1. PICO
Population Intervention Control Outcome
Barn i åldrarna 0-18 år som skall genomgå en smärtsam procedur på sjukhus eller inom tandvården
Se skillnader mellan lustgas och midazolam
gällande
smärtlindring, oro och biverkan hos barn. Smärtlindring och sedering med hjälp av lustgas eller midazolam, i jämförelse med varandra. Minskad smärta, oro och biverkan för barn vid användning av lustgas eller midazolam?
Inklusions- och exklusionskriterier
Utformning av inklusions- och exklusionskriterier gjordes för att avgränsa fältet av studier. Inkluderade artiklar skulle vara skrivna på engelska eller svenska. För att få en kontext i studierna som liknar svenska förhållanden i den mån det var möjligt användes FN:s dokument ”Human Development Report” (UNDP, 2015). Dokumentet delar in länderna i världen i olika nivåer beroende på graden av standard. Very high human development, high human development, medium
human development och low human development a a). Litteraturstudiens
inkluderade artiklar var från länder som befann sig på den översta nivån. Artiklarna skulle utgå från barns, föräldrars eller sjuksköterskors perspektiv. Kontexten där studierna skulle ha genomförts var på akuten, på barnklinik eller hos tandläkare i samtliga inkluderade artiklar.
Ett annat inklusionskriterie var att barnen skulle vara vakna under proceduren för att kunna föra ett samtal. I de fall där barn hade funktionsnedsättningar och saknade talförmåga skulle det vara föräldrarna som förde sina barns talan. I artiklarna skulle etiska överväganden vara gjorda, det vill säga det skulle finnas ett etiskt godkännande. Det är av vikt att artiklarna som inkluderas i systematiska litteraturstudier är granskade av en etisk kommitté (SBU, 2014). De artiklar som endast tog upp något om lustgas eller midazolam och inte berörde båda
smärtlindrings-/sederingssmetoderna exkluderades. Artiklar där potentare sedering med andra preparat än lustgas och midazolam ingick, var även de exkluderade.
Litteratursökning
Systematiska litteraturstudier grundas på litteratursökning och bedömning av studier som är relevanta för syftet, frågeställningen och till inklusions- och exklusionskriterier. Booleska sökoperationer OR och AND användes i den systematiska sökprocessen på adekvata söktermer för att bilda sökblock (SBU, 2014). På grund av risken att missa relevanta studier användes inte den Booleska sökoperationen NOT. Pilotsökningar gjordes i databaserna Cinahl, PubMed, PsykINFO och Cochrane och artiklar lästes för att hitta nyckelord, som kunde leda till adekvata söktermer till studiens syfte. När adekvata söktermer valts användes Heading-termer och MeSH-termer i databaserna Cinahl och PubMed. I dessa databaser gjordes sen en systematisk litteratursökning. En avgränsning gjordes initialt i sökningarna och det var att abstrakt skulle vara tillgängligt. Huvudsökning i Cinahl gjordes 2016-02-17 med hjälp av Heading-termer (H) och fritextsökningar med trunkeringar som kombinerades i sökblock. Fyra
huvudsakliga sökblock bildades, det första med termerna: Child*, Child (H), Adolescent*, Adolescence (H), Minor*, Minorsleage (H), och Pediatric*. Det andra sökblocket bildades med hjälp av termerna: Midazolam, Midazolam (H), Bensodiazepines, och Antianxiety Agents Benzodiazepine (H). Tredje sökblocket utgjordes av termen: Nitrous oxide och Nitrous oxide (H). Fjärde och sista
sökblocket bildades av termerna: Pain*, Pain (H), Pain measurement, Pain measurement (H), Pain management och Treatment related pain och Treatment related pain (H). I Cinahl användes Booleska sökoperationer AND och OR. Först användes OR mellan varje sökterm i blocken. Därefter kombinerades de fyra sökblocken med AND mellan varandra. Den systematiska sökningen resulterade i 13 träffar, (se Bilaga 1). Alla abstrakt lästes igenom och två artiklar valdes ut för att läsas i fulltext.
Huvudsökning i PubMed gjordes 2016-03-01 med hjälp av MeSH-termer (M) och fritextsökningar där trunkeringar användes. Sökorden kombinerades i liknande sökblock som i Cinahl. Första sökblocket fick termerna: Child*, Child (M), Adolescen*, Adolescent (M), Minor*, Minors (M), Pediatric* och Pediatrics (M). Termerna i andra sökblocket blev: Midazolam, Midazolam (M), Benzazepines*, Benzazepines (M), Benzodiazepines* och Benzodiazepines (M). Sökblock tre fick termen: Nitrous oxide och Nitrous oxide (M). Fjärde och sista sökblocket fick termerna: Pain*, Pain (M), Pain measurement, Pain measurement (M), Pain Management, Pain management (M) och Treatment related pain. OR användes mellan varje sökterm i blocken. Därefter kombinerades sökblocken med varandra med hjälp av Booleska sökoperationen AND. Den systematiska sökningen resulterade i 80 träffar, (se Bilaga 1). Alla abstrakt lästes igenom, vilket gav fem studier som motsvarade syftet.
Fyra kunde erhållas direkt från databaserna i fulltext, alternativt hittades i fulltext via Google Scholar med hjälp av artikelns titel. En artikel beställdes via Malmö högskolas bibliotek. Dessa fem artiklar lästes i fulltext. De två artiklarna som hittades i Cinahl fanns med som dubbletter av de 80 artiklar som PubMed-sökningen resulterade i. Genomläsning av dessa fem artiklars referenslistor resulterade i ytterligare fyra artiklar. Efter kvalitetsgranskning av dessa nio
artiklar, exkluderades två, på grund av att de inte svarade på inklusionskriterierna. I Cochrane gjordes sökningar 2016-02-25 efter review-artiklar för att ta med i bakgrunden och/eller i resultatdiskussionen. I litteraturstudiens slutskede gjordes uppdaterade systematiska sökningar i Cinahl och PubMed. Ingen mer artikel bedömdes vara av intresse för studien. Se flödesschema över urvalsprocessen i figur 1.
Figur 1. Urvalsprocessen gemensamt i Cinahl och PubMed
93 abstrakt 9 artiklar i fulltext 84 exkluderade 7 artiklar inkluderade 2 exkluderade 5 artiklar av hög
De studier som var inkluderade återfinns i Tabell 2.
Tabell 2. Författare, titel, studie design, deltagarskap och kvalité på de inkluderade studierna.
Författare Titel Studie design Deltagarskap
Kvalité
Crock et
al. 2003 General anaesthesia or conscious sedation for painful procedures in childhood cancer: the family´s perspective Kohortstudie/ Observationsstudie N= 96 Medelhög Ekbom et
al. 2011 Efficient intravenous access without distress A double-blind randomized study of midazolam and nitrous oxide in children and adolescents
Randomiserad
Dubbelblindad studie N=90
Hög
Keidan et
al. 2005 Sedation during voiding cystourethrogaphy: Comparison of the efficacy and safety of using oral midazolam and continuous flow nitrous oxide
Randomiserad studie N=47
Hög
Luhmann,
et al. 2001 A randomized clinical trial of continuous – flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair
Randomiserad studie N=204
Hög
Wilson et
al. 2003 Randomized, controlled crossover clinical trial comparing intravenous sedation in children
undergoing dental extractions
Randomiserad kontrollerad cross-over-studie N=40 Medelhög Wilson et
al. 2002 A randomized, controlled, crossover trial of oral midazolam and nitrous oxide for pediatric dental sedation
Randomiserad kontrollerad cross-over-studie N=46 Hög Zier et al.
2008 Effectiveness of sedation using nitrous oxide compared with enteral midazolam for botulinum toxin A injections in children Randomiserad dubbelblindad placebokontrollerad studie N=50 Hög
Kvalitetsbedömning
Krav ställdes på vetenskaplig kvalité gällande studier som ingick i resultatet. Ett av kraven bestod i att förhållningssättet i de vetenskapliga studierna skulle vara objektiva, systematiska och baserade på ett kritiskt tänkande (SBU, 2014). De vetenskapliga studierna var primärpublicerade, tillgängliga för forskare och andra läsare genom att de kunde hittas i databaser. Studierna hade vedertagen form och struktur, det vill säga innehöll inledning, bakgrund, syfte, metod, resultat och diskussion. Kritisk peer-review av studierna skulle ha skett före publicering (a a).
Granskning av studier
Artiklarna granskades med hänsyn på relevans och kvalité av båda författarna först var för sig och sedan tillsammans för en gemensam bedömning. Förfarandet är i överensstämmelse med SBU:s riktlinjer för systematiska litteraturstudier (SBU, 2014). SBU:s granskningsmall för kvalitetsgranskning av randomiserade kontrollerade studier, RCT, användes i sin helhet med undantag för de punkter som rörde bristande överensstämmelse mellan studier och publikationsbias. Dessa punkter hanteras endast på syntesnivå och sannolikhet att effekten är underskattad på grund av confounders, som inte var aktuellt på randomiserade studier. För observationsstudien användes SBU:s granskningsmall för kvalitetsgranskning av observationsstudier, på samma sätt som mallen för randomiserade studier (a a).
Evidensbedömning För att bedöma graden av evidens i vetenskapligt underlag används
graderingssystemet Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation, GRADE (SBU, 2014). Cochrane Collaboration och WHO är exempel på internationella aktörer som anammat GRADE. GRADE är utvecklat för
behandlings- och interventionsstudier, men kan även lämpa sig för studier av orsakssamband. Evidensstyrkan är en bedömning av hur starkt det sammanlagda vetenskapliga underlaget är för att besvara en viss fråga på ett sätt som är
tillförlitligt. För varje effektmått utgår man i den sammanlagda bedömningen från designen av studierna. I föreliggande studie var designen på inkluderade studier sex RCT-studier samt en observationsstudie. Evidensstyrkan kan påverkas av förekomsten av försvagade eller förstärkande faktorer som studiekvalité,
överensstämmelse, överförbarhet, oprecisa data, publikationsbias, effektstorlek, dos respons och förväxlingsfaktorer. Evidensgradering utifrån GRADE har fyra bedömningsnivåer: starkt- (++++), måttligt- (+++0), begränsat- (++00) och otillräckligt (0000) (a a). Ett försök till evidensbedömning och gradering enligt GRADE gjordes i föreliggande studie, men avstyrdes då materialet var alltför komplext och heterogent.
RESULTAT
Resultatet bygger på sex RCT-studier (Ekbom et al. 2011; Keidan et al. 2005; Luhmann et al. 2001; Wilson et al. 2003; Wilson et al. 2002; Zier et al. 2008) varav fem bedömdes ha hög kvalité, en medelhög kvalité och en
observationsstudie (Crock et al. 2003) som bedömdes ha medelhög kvalité (se Tabell 2). Studierna var gjorda i Australien, Israel, Storbritannien, Sverige och USA och kontexten var barnsjukvård (n=5) och barntandvård (n=2).
I resultatet visade fyra studier att lustgas gav bättre effekt vid smärtsamma procedurer på barn (Crock et al. 2003; Ekbom et al. 2011; Luhmann et al. 2002; Zier et al. 2008) medan två studier visade att effekten var likvärdig (Wilson et al. 2003; Keidan et al. 2005). Däremot visade en studie att midazolam gav bättre effekt (Wilson et al. 2002).
I Tabell 3 framkommer vilka inkluderade artiklar som föredrog lustgas eller midazolam vid smärta/oro, sedering, samt vilka biverkningar som var vanligast efter lustgas och midazolam. Inkluderade artiklars olika koncentrationer på lustgas, mängd och administrationssätt för midazolam samt barnens ålder går att utläsa i Bilaga 3.
Tabell 3. Lustgas eller Midazolam
Lustgas föredrogs mot smärta och oro Midazolam föredrogs mot smärta och oro
Crock et al, 2003; Ekbom et al. 2011; Keidan et al 2005; Wilson et al. 2003; Wilson et al. 2002; Zier et al. 2008
Luhmann et al 2001
Lustgas föredrogs vid sedering Midazolam föredrogs vid sedering
Crock et al. 2003; Ekbom et al. 2011; Wilson et
al. 2003; Wilson et al. 2002 _
Lustgas gav mer huvudvärk, illamående och
kräkningar Midazolam gav mer huvudvärk, illamående och kräkningar
Ekbom et al. 2011; Keidan et al. 2005; Luhmann
et al. 2001; Zier et al. 2008 Wilson et al. 2003
Efter genomläsning av samtliga studier observerades olika återkommande effekter, gemensamma för lustgas och midazolam i samband med smärtsamma procedurer på barn. Dessa effekter: smärta och oro, sedering och biverkningar valdes för rubriksättning nedan.
Smärta och oro Lustgas visade sig ha en bättre effekt mot smärta och oro på barn vid olika typer av smärtsamma procedurer. Resultaten i sex av sju studier visade att lustgas var mer effektiv mot smärta och oro jämfört med midazolam (Crock et al. 2003; Ekbom et al. 2011; Keidan et al. 2005; Wilson et al. 2003; Wilson et al. 2002; Zier et al. 2008). En studie av Luhmann et al. (2001) visade dock att midazolam var mer effektiv mot smärta och oro än lustgas.
De smärtsamma procedurerna genomfördes både inom barnsjukvården och inom barntandvården i studierna. Föräldrarna i studien av Crock et al. (2003) där barn med neoplastiska sjukdomar ingick, rapporterades att 30 vol.% lustgas gav mindre oro före, under och efter lumbalpunktion och/eller benmärgsaspiration hos dessa barn, jämfört med nasalt eller oralt administrerat midazolam (0,2-0,4 mg/kg) respektive (0,4-0,6 mg/kg).
Barnen i gruppen som fick lustgas rapporterade en signifikant lägre (p<0,001) oro än barnen i gruppen som fick midazolam (Crock et al. 2003). Föräldrarna och barnen uppgav även signifikant lägre (p<0,001) smärta vid lustgas före, under och efter proceduren medan barnen som fick midazolam hade en signifikant högre nivå av smärta (p<0,001) (a a). I Ekbom et al. (2011) studie framkom att de barn som fick 50 vol.% lustgas vid nålsättning skattade sin smärta lägre jämfört med de barn som endast fick 10 vol.% lustgas vid nålsättning. Det gällde även i jämfört med de barn som fick oralt midazolam (0,3 mg/kg). Föräldrarnas och
sjuksköterskornas utvärderingspoäng var signifikant högre för de barn som fick 50 vol.% lustgas jämfört med de barn som fick 10 vol.% lustgas eller oralt
midazolam. Ingen skillnad observerades mellan föräldrarnas/sjuksköterskornas respektive barnens smärtskattning vid midazolam jämfört med 10 vol.% lustgas (a a).
I Wilson et al. (2003) studie ingick barn som skulle göra två tandutdragningar. Barnen kände sig mer avslappnade och lugna med 30-70 vol.% lustgas jämfört med intravenöst midazolam (0,5 mg/minut till en maximal dos av 5 mg).
Liknande beskrivningar hade barnen som genomgick cystografier (undersökning i urinblåsan) i Keidan et al. (2005) studie, där smärtan och oron var mindre med 50 vol.% lustgas än med oralt midazolam (0,5 mg/kg). Barnen i Wilson et al. (2002) studie upplevde ingen skillnad i oro inför tandutdragningarna oavsett om de skulle få 30 vol.% lustgas eller oralt midazolam (0,5 mg/kg). För de barn som fick midazolam vid sitt första besök uppvisades en statistiskt signifikant skillnad i oro jämfört med det andra besöket (p<0,001) då de fick lustgas, till lustgasens fördel. När lustgas användes vid första besöket jämfört med midazolam vid det andra besöket fanns det också en signifikant skillnad i oro (p<0,001), till midazolamets fördel (a a). Smärta vid intramuskulära injektioner av botulinumtoxin på barn med cerebral pares var signifikant lägre för dem som fick 30-70 vol.% lustgas jämfört med de barn som fick midazolam (0,35- 0,5 mg/kg) oralt eller rektalt (Zier et al. 2008). Föräldrarna och sjuksköterskorna skattade barnens smärta under
proceduren. Alla barn fick verbal distraktion vid injektionsproceduren. Trots att det inte fanns en bedömning av effektiviteten gällande distraktionstekniker fann Zier et al. (2008) att de höll kvar barnens uppmärksamhet mer effektivt när distraktionen kombinerades med lustgas jämfört med midazolam. I motsats till de ovan nämnda studierna redovisades det i studien av Luhmann et al. (2001) att oralt midazolam (0,5 mg/kg) gav en bättre smärtlindrande effekt vid suturering av sår än vad 50 vol.% lustgas gav (a a).
Sedering Midazolam som premedicinering på barn krävde längre tidpå sjukhus och hos tandläkare (Wilson et al. 2003; Wilson et al. 2002). Sedering med lustgas uppnåddes snabbare jämfört med midazolam och barnen hade en kortare återhämtningstid (Crock et al. 2003; Ekbom et al. 2011; Luhmann et al. 2001; Keidan et al. 2005; Wilson et al. 2003; Wilson et al. 2002).
Olika koncentrationer av lustgas och olika doser och administrationssätt för midazolam redovisades i studierna. Nivåerna av sedering påverkades av om det var lustgas eller midazolam barnen erhöll. I studien av Wilson et al. (2003) gavs midazolam intravenöst i samband med en tandutdragning. När barnet började sluddra, var avslappnat, hade fördröjd respons på kommando och visade en vilja att påbörja behandlingen avslutades administrationen av midazolam.
Nivån på sederingen var sådan att kommunikationen upprätthölls med barnet under hela tandextraktionen, vilket tog ca åtta minuter för midazolamgruppen jämfört med ca sex minuter för lustgasgruppen (Wilson et al. 2003). Det fanns en signifikant skillnad mellan midazolamgruppen och lustgasgruppen (p<0,01), gällande varaktigheten för hela tandbehandlingen. I midazolamgruppen
övervakades de vitala parametrarna under hela proceduren och återhämtningen, vilket inte behövdes i lustgasgruppen (a a). I Wilson et al. (2002) studie gavs det orala midazolamet 45 minuter innan tandbehandlingen och hade då en maximal effekt efter 20 minuter. Lustgasgruppens maximala sederingsnivå uppnåddes efter fem minuters inandning (a a). Den totala procedurtiden var signifikant längre (p<0,001) för barnen som fick midazolam än för barnen som fick 50 vol.% eller 10 vol.% lustgas (Ekbom et al. 2011). Tiden för återhämtning efter oralt
midazolam i Wilson et al. (2002) och Crock et al. (2003) var dubbelt så lång jämfört med tiden för lustgasåterhämtningen. Längre återhämtningstid för barnen som fick oralt midazolam jämfört med barnen som fick lustgas visades också i Luhmann et al. (2001) och i Keidan et al. (2005). Barnen som fick lustgas hade en signifikant kortare besökstid (p<0,001) på sjukhuset jämfört med barnen som fick midazolam (Keidan et al. 2005). Majoriteten av barnen som fick lustgas kunde minnas att de fick lokalbedövning inför proceduren samt att de varit i ett vilorum för återhämtning efter tandutdragning. Skillnaden var signifikant (p<0,001) mellan lustgas- och midazolamgruppen (Wilson et al. 2002). Två av barnen i studien av Luhmann et al. (2001) reagerade negativt på midazolamet och blev otröstliga, arga, emotionellt labila och krävde återhämtning i tre respektive fem timmar i tryggt omhändertagande av sina föräldrar.
Biverkningar Huvudvärk och illamående/kräkningar förekom i fem av sju inkluderade artiklar oavsett om barnen fick lustgas eller midazolam som premedicinering inför smärtsamma procedurer (Ekbom et al. 2011; Keidan et al. 2005; Luhmann et al. 2001; Wilson et al 2003; Zier et al. 2008). Däremot visade studierna att barnen som fick lustgas hade färre olika sorters biverkningar än de som fick midazolam. Biverkningar som förekom i studierna var huvudvärk, illamående/ kräkningar, yrsel och trötthet. Vanligast var huvudvärk och illamående/kräkningar. I Luhmann et al. (2001) och Keidan et al. (2005) fick barnen 50 vol. % lustgas och i Zier et al. (2008) 70 vol.% lustgas. Dessa studier fann att huvudvärk var vanligare hos barn som fått lustgas. Wilson et al. (2003) visade dock ett motsatt resultat det vill säga att huvudvärk var vanligare i den gruppen av barn som fick midazolam. När det gällde biverkningar såsom illamående och kräkningar visade det sig att lustgas gav mer biverkningar (Ekbom et al. 2011; Luhmann et al. 2001; och Zier et al. 2008). Däremot visade Wilson et al. (2003) motsatt förhållande där istället barnen i midazolamgruppen var mer illamående. Några barn som fått midazolam som sedering upplevde yrsel (Luhmann et al. 2001 och Ekbom et al. 2011). Trötthet var en annan biverkning som togs upp i Luhmann et al. (2001) och i Wilson et al. (2003). I Luhmann et al. (2001) uppgav tre gånger så många barn trötthet under de första 24 timmarna av dem som fick midazolam jämfört med dem som fick
lustgas. Andra biverkningar som framkom i studierna var ataxi och
saturationsdippar på barn som fått midazolam (Luhmann et al. 2001 och Zier et al. 2008).
Sammanfattning av resultatet En slutlig värdering av resultatet pekade på att ur smärtlindrande-/orosdämpande- och sederingsperspektiv var lustgas ett bättre alternativ. Däremot när det gällde biverkningar var resultatetdivergerandevilken pre-medicinering som borde användas. Lustgas gav färre antal biverkningar men drabbade fler barn jämfört med midazolam. Då de inkluderade studierna hade använt sig av olika
koncentration av lustgas, olika mängder och administrationssättför midazolam samt att procedurerna som barnen genomgick var olika, var det svårt att göra jämförelser och att påvisa evidens för eller emot de två
premedicineringsstrategierna. Det vetenskapliga underlaget kan därmed anses vara otillräckligt.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Litteratursökning
I Cinahl resulterade sökningarna till 13 träffar, som var från år 2000 till 2013. Alla 13 studiers abstrakt lästes igenom, vilket resulterade i att två studier inkluderades. När en systematisk litteraturstudie görs, ska hela forskningsfältet sökas genom för att samtliga i förhållande till syftet relevanta forskningsresultat ska kunna tas tillvara (SBU, 2014). Eftersom sökningen i föreliggande litteraturstudie inte blev större, förde författarna en diskussion om sökningen var för snävt inriktad. Beslut fattades om att valda sökord skulle bestå och användas i PubMed:s databas. Sökningarna i PubMed resulterade i 80 träffar, med intervallåren 1971 till 2016. Alla 80 abstrakt lästes igenom, vilket resulterade i att fem studier inkluderades. Studierna var från åren 2001-2011, och av de fem var två dubbletter från Cinahl. Från de tidiga sökåren, 1971 och framåt handlade artiklarna till exempel om lustgas vid förlossning och om patienters syn på generell anestesi. De artiklarna hade ingenting att göra med lustgasens och midazolamets jämförande effekter på barn,somgenomgick olika typer av smärtsamma procedurer. I flera av artiklarna som exkluderades användes också andra analgetikum i kombination med lustgas och midazolam, vilket inte svarade på föreliggande litteraturstudies syfte.
Fyra studier hittades vid genomläsning av samtliga referenslistor i inkluderade artiklar. Titlarna på dessa artiklar skrevs in i Google Scholar 2016-04-27 och kom då upp i PubMed:s databas. Detta kan vara ett bevis på en för snäv sökning eftersom samtliga artiklar fanns i PubMed. Ett resonemang fördes om huruvida för många sökblock använts och om huruvida andra söktermer hade lett till fler studier som svarat på syftet. För att ta reda på om färre sökblock skulle ge fler träffar gjordes en systematisk sökning med tre sökblock: Child, Midazolam och Nitrous oxide. Antalet träffar resulterade i 406. Sannolikt hade det hittats fler studier som svarat på syftet bland de 406 träffarna, men eftersom tiden inte räckte till för att läsa igenom abstrakten kan författarna inte svara på det. Eventuellt hade det kunnat hittas fler studier om andra söktermer använts i sökblocken, som till exempel ’adverse events’ och ’anxiety’, vilket framkom hos barnen i de
Inklusions- och exklusionskriterier
Ett inklusionskriterie som användes tidigt i arbetet var att studierna skulle vara genomförda mellan åren 2005-2015, för att få fram så aktuell forskning som möjligt. Resultatet blev magert vilket ledde till att sökåren utökades till 2000-2016, då ett fortsatt magert resultat återfanns togs tidsintervallet helt bort. Trots att tidsintervallet togs bort hittades inga fler artiklar som svarade på syftet. Detta kan vara ett bevis på att det inte gjorts så många studier där lustgas och midazolamets effekter jämförts på barn. Inga avgränsningar i sökningarna gjordes gällande språk, åldern på barnen, att artiklarna skulle vara peer review granskade, eller att artiklarna skulle finnas i fulltext. Detta för att få ett brett urval av studier.
Förmodligen hade en avgränsning i barnens ålder kraftigt reducerat antalet
relevanta studier. Vid de systematiska sökningarna hittades studier på andra språk än engelska, vilka exkluderades. Språkbegränsningar kan ha lett till att relevanta studier missats. Litteratursökningen resulterade i artiklar från flera världsdelar, vilket gav en bredd åt den systematiska litteraturstudien. Artiklarna som inkluderades genomfördes alla i västvärlden och befann sig i den högsta nivån;
very high human development (UNDP, 2015). Detta borde innebära att kontexen i
de inkluderade artiklarna liknar de svenska förhållandena. Två artiklar
exkluderades efter granskning på grund av det framkom att inklusionskriterierna inte var uppfyllda; i den ena artikeln på grund av att det användes andra preparat som gjorde att barnen blev djupt sederade och i den andra studien på grund av avsaknad av fakta om barns smärta och oro i samband med lustgas och
midazolamanvändning.
Kvalitéts- och evidensbedöming
Artiklarna som ingick i föreliggande litteraturstudie var sex RCT-studier. Även en observationsstudie/kohortstudie ingick i vilken enkäter användes för
datainsamling. Randomisering innebär slumpmässig fördelning av deltagare mellan grupper i en jämförande undersökning (SBU, 2014). Studier i vilka randomisering ingår har en hög evidensstyrka då de ofta är blindade samt har en adekvat beskrivning av protokoll, material och metoder. Randomisering är en förutsättning för att man med statistiska metoder ska kunna utläsa sannolikheten för att studiens resultat uppkommit genom slumpens verkan (a a). Det ingick två dubbelblindade studier, där varken deltagarna eller prövarna visste vilken behandling deltagarna fick och en enkelblindad studie i vilken deltagarna inte visste vilken behandling de skulle få (Greenhalgh, 2012). Det minskade risken för behandlingsbias och stärkte evidensen på aktuell litteraturstudie. Dessutom ingick två cross-over-studier, i vilka deltagarna fick både interventions- och
kontrollbehandlingar i slumpmässig ordning och blev sina egna kontrollgrupper. Cross-over-studierna i föreliggande litteraturstudie ansågs styrka trovärdigheten eftersom fördelarna av behandlingarnas effektermättes mot en identisk bakgrund av de patientfaktorer som kunde påverka utfallet, vilket i sin tur gav en mer verklig behandlingseffekt. Cross-over-studierhar enstyrka i sig som ökar trovärdigheten, då kontrollgruppen också utgör interventionen (SBU, 2014). Då det inkluderades två studier från engelsk barntandvård i den föreliggande litteraturstudien, ställdes frågan hur pass väl överförbarheten var till svensk barntandvård. Det är en fråga som är relevant att ställa då vi själva inte har någon erfarenhet eller kunskap om barntandvård. Sverige och England är båda
västerländska länder med snarlika förhållanden och har samma välstånd enligt FN:s dokument ”Human Development Report” (UNDP, 2015), vilket gör att överförbarheten inte bör vara något problem.
De ovan nämnda studierna var randomiserade-crossover-studier som gjorde jämförelser mellan lustgas och oralt midazolam respektive mellan lustgas och intravenöst midazolam på barn vid tandutdragningar. Populationen och åldrarna på de deltagande barnen såg olika ut i studierna, så publikationsbias borde inte föreligga. Studierna borde snarare styrkas av att det var samma författare, då deras kunskaper inom området inte skiljde sig åt vid studiernas analyser och därför borde vara trovärdiga. Risk för selektionsbias förelåg i den inkluderade
observationsstudien eftersom de jämförda gruppernas sammansättning var ojämnt fördelade, på så sätt skulle evidensstyrkan kunna påverkats i föreliggande
litteraturstudie, men så blev inte fallet. Detta ansåg föreliggande litteraturstudies författare eftersom artikelns upphovsmän normalt använde sig av midazolam (kontrollgruppen n=21) och deras interventionsgrupp (n=75) fick lustgas.
Observationsstudier har en lägre evidensstyrka vilka kan justeras uppåt eller nedåt (SBU, 2014). Evidensstyrkan sänks om underlaget är osäkert med hänsyn till studiekvalitét, överförbarhet/relevans, samstämmighet/överrensstämmelse samt precision i data (a a).
Granskningen av de enskilda artiklarna gjordes med hjälp av SBU:s
granskningsmallar för randomiserade studier och observationsstudier, för att skapa ett systematiskt underlag och diskutera risken om skattningen på utfallet i varje enskild studie var snedvriden (SBU, 2014). En av styrkorna med
granskningen av studierna i den föreliggande litteraturstudien var att granskningen gjordes av båda författarna, först var för sig och sedan tillsammans. På så sätt uppnåddes en större tillförlitlighet. Granskningen av de sju inkluderade artiklarna i föreliggande litteraturstudie resulterade i att kvalitén blev hög i fem artiklar och medelhög i två artiklar. Granskning av studier görs för att bedöma i vilken grad studiernas resultat beror på systematiska fel/bias (SBU, 2014).
Kvantitativa studier bör ha statistiska beräkningar, såsom powerberäkningar, samt val av signifikansnivå redovisat (SBU, 2014). Powerberäkningar används för att beräkna studiers statistiska styrka, det vill säga för att räkna ut hur stor en studie bör vara för att med sannolikhet kunna påvisa en behandlingseffekt. Det är av vikt att studiestorlek är vald och att beräkningen skett före start av studien. Annars kan det inte uteslutas att deltagare läggs till i studien tills statistisk signifikans har uppnåtts. Signifikanta nivåer ska helst vara höga, det vill säga ha låga p-värden (a a). Det var svårt att göra en sammanvägd evidensbedömning i föreliggande litteraturstudie då den hade för få inkluderade artiklar och stor variation gällande antalet deltagare. Dessutom var artiklarna olika varandra avseende
patientpopulationen, det vill säga barnen hade olika åldrar och olika sjukdomar. Ytterligare orsaker till varför det var svårt att göra en sammanvägd
evidensbedömning var artiklarnas olika koncentrationer på lustgas, olika mängd och administrationssätt för midazolam. Ett försök gjordes till evidensgradering enligt GRADE, men den avstyrdes då materialet var alltför komplext. För att en evidensgradering ska kunna tillämpas måste antalet studier som omfattar samma utfall och resultat vara tillräckligt samt att sambandsanalys är utförda för dessa utfall (SBU, 2014).
Resultatdiskussion
Den föreliggande litteraturstudiens syfte var att jämföra effekterna mellan lustgas och midazolam vid användning som premedicinering inför smärtsamma
Lustgas visade sig vara ett bättre alternativ för att minska smärta och oro samt resulterade i kortare sedering-/återhämtningstider jämfört med midazolam som premedicinering inför smärtsamma procedurer på barn.
Resultatet mynnade ut i följande återkommande effekter gemensamma för lustgas
och midazolam i samband med smärtsamma procedurer på barn: -smärta, oro och sedering
-biverkningar
Det var problem att jämföra effekterna mellan lustgas och midazolam, då det användes olika koncentrationer på lustgas, olika mängd och administrationssätt för midazolam och även då de smärtsamma procedurerna skiljde sig åt. Det gick inte att utföra en sammanvägd evidensgradering av artiklarna, eftersom materialet var för komplext och heterogent. Däremot granskades varje enskild artikel och dessa fick hög och medelhög kvalité, vilket styrker trovärdigheten på föreliggande litteraturstudie. Det vetenskapliga underlaget i föreliggande litteraturstudie var litet, men resultatet pekade dock på att lustgas var ett alternativ att föredra som premedicinering och smärtlindring vid smärtsamma procedurer på barn.Med tanke på de få artiklar som inkluderades och att det fanns en tvetydighet mellan
studierna angående lustgas och midazolam var det svårt att dra en slutsats om huruvida det var lustgas eller midazolam som borde föredras vid smärtsamma procedurer på barn.
Smärta, oro och sedering
Föreliggande litterturstudies resultat visade att lustgas var effektiv som premedicinering, för att lindra smärta och oro. Dessutom visade lustgas på få biverkningar samt kort återhämtningstid hos barnen både vid sjukhusbesök och tandläkarbesök (Crock et al. 2003; Keidan et al. 2005; Luhmann et al. 2001; Wilson et al. 2002). I en studie där barn var över sex år visades samma resultat, att lustgas var ett svar på vilken premedicinering som kunde vara att föredra vid smärtsamma procedurer (Kanagasundaram et al. 2001).
När lustgas användes vid smärtsamma procedurer minskade rädslan och oron (Ekbom et al. 2011). Barnen i studien var mer positiva till proceduren med 50 vol.% lustgas än till oralt midazolam (0,3 mg/kg) vid perifera
venkatetersättningar. Tidigare erfarenheter av misslyckade och smärtsamma blodprovstagningar och perifera venkatetersättningar gav rädsla och oro, vilket påvisades i den kvalitativa semistrukturerade studien av Ayers et al. (2010). Huruvida rädsla, oro och smärta hade sett annorlunda ut om lustgasen kombinerats med EMLA inför den perifera venkatetersättningen kan endast spekuleras kring. I RCT-studien av Hee et al. (2003) jämfördes skillnader gällande kombinerad EMLA/lustgasbehandling eller enbart lustgasbehandling. Studien visade att lustgas tillsammans med EMLA var signifikant mer
smärtlindrande än enbart lustgas och barnen var mer tillfreds med den
genomförda proceduren. Barn som fick lustgas vid botulinum toxin injektioner uppvisade mindre smärta jämfört med de barn som fick oralt midazolam (Zier et al. 2008). Samstämmiga uppgifter visade en prospektiv observationsstudie av Uziel et al. (2008) där barn med juvenil idiopatisk artit fick intraartikulära injektioner. Studien visade att midazolam inte var smärtlindrande nog, utan behövde kompletteras med andra smärtlindrande läkemedel. Däremot när lustgas användes vid injektionerna blev smärtlindringen tillräcklig (a a).
I Luhmann et al.(2001), där medianåldern på de deltagande barnen var fyra år, redovisades ett motsatt resultat, det vill säga barnen upplevde en större smärta och oro när de fick lustgas jämfört med midazolam. Hos yngre barn (1-4 år) uppstod biverkningar snabbare än hos äldre barn vid användning av lustgas som till exempel kräkningar och yrsel (Gall et al. 2001). Det framkom att midazolam som ensamt preparat inför gastro- och endoskopier på barn var ineffektivt när det gällde att minska barns obehag, men hade begränsad evidens i rewiewstudien av van Beek & Leroy, (2012).
Skrämmande uppgifter som framkom i den föreliggande litteraturstudien var att barn som fick midazolam inför de smärtsamma procedurerna i Crock et al. (2003) och Keidan et al. (2005) hölls fast i högre grad än de barn som fick lustgas. I Crock et al. (2003) var det 68 % av barnen som hölls fast hårt under
benmärgsaspirationen och/eller lumbalpunktionen när de fick midazolam, jämfört med lustgasgruppen där det endast var ett fåtal barn somhölls fast. Liknande uppgifter framkom i Keidan et al. (2005) där det visade sig att 42 % av barnen som fick midazolam jämfört med 9 % som fick lustgas under cystografin hölls fast. Vid suturering av sår i Luhmann et al. (2001) studie var det få barn som hölls fast under procedurerna och i stort sett uppvisades ingen skillnad mellan lustgas- och midzolamgruppen. Uppgifter om fasthållning på barn under smärtsamma procedurer hittades även i en randomiserad dubbelblindad studie av Burton et al. (1998) som jämförde 50 vol.% lustgas med 100 vol.% syrgas vid suturering av sår på barn. Studien visade att barnen som fick lustgas i lägre grad hölls fast.
Dessutom minskade smärtan under proceduren när lustgas användes. I den retrospektiva studien av Hulland et al. (2002) jämfördes lustgas med oralt
midazolam vid procedurer på barn. Inga fasthållningar rapporterades på barn som fick lustgas, däremot var det 30 % av barnen somhölls fast när de fick oralt midazolam. Ovan nämnda studier styrker att lustgas bör föredras framför midazolam som premedicinering. Detta för att minska fasthållning och därmed minska barns lidande vid smärtsamma procedurer.
Biverkningar I
föreliggande litteraturstudies resultat framkom att lustgas gav färre biverkningar men fler barn drabbades, medan de barn som fick midazolam fick fler olika biverkningar, men färre barn drabbades.
I van Beek & Leroy (2012) rewiewstudie, som bland annat byggde på 11 RCT-studier, undersöktes vilken premedicinering som var mest säker och effektiv inför gastro- och endoskopier på barn. Resultatet identifierade sex olika
sederingsstrategier. Bland annat jämfördes oralt och intravenöst midazolam och inga allvarliga biverkningar framkom. Saturationen var lägre hos barn som fick intravenöst midazolam. Det framkom att intravenöst midazolam hade signifikant lägre saturation, under 90 %, jämfört med det mer potentare anestetikumet halothane (a a). Den föreliggande litteraturstudien visade att barn som fick midazolam hade amnesi i högre grad än de barn som fick lustgas som
premedicinering inför tandextraktion (Wilson et al. 2002). Detta redovisades också i studien av Pringle et al. (2003) där barncancerpatienter fick midazolam som premedicinering inför smärtsamma procedurer. Pringle et al. (2003) visade att midazolam inte alltid var ett läkemedel att föredra eftersom det kunde leda till amnesi och långsiktiga beteendeproblem.
Det är en aspekt som tyder på att lustgas jämfört med midazolam skulle vara ett lämpligare alternativ som premedicinering inför smärtsamma procedurer hos barn, trots att de olika koncentrationerna på lustgas, (se Bilaga 3), påverkade och gav olika biverkningar enligt litteraturstudiens resultat. Lustgas passar inte alla barn, vilket styrks i en fransk undersökande artikel av Gall et al. (2001). Studien visade att barn som stod på psykofarmaka hade betydligt fler allvarliga biverkningar när lustgas användes, jämfört med de barn som inte stod på psykofarmaka. Ingen signifikant skillnad uppvisades i biverkningsperspektiv på de barn som stod på psykofarmaka, när de fick midazolam som premedicinering (a a). RCT-studien av Furuya et al. (2008) som utvärderade skillnader mellan 50 och 70 vol.% lustgas, visade att det inte fanns någon signifikant skillnad mellan koncentrationerna. Enbart illamående och kräkningar redovisades hos barnen som fick 50 vol.% lustgas under tre minuter och tre barn blev tårögda i gruppen som fick 70 vol.% lustgas under tre minuter. Frekvensen av biverkningarna var inte statistiskt annorlunda mellan lustgasgrupperna (a a). Funderingar som uppstår är om biverkningar efter lustgas- eller midazolambehandling kan bero på vilken typ av smärtsam procedur barn ska genomgå. Eller om rädsla och/eller oro inför en smärtsam procedur på barn kan påverka utgången av biverkningar. Funderingar kring en tredje orsak till de nämnda biverkningarna hos barn är om smärtan i sig själv kan vara en utlösande faktor.
Lustgas eller midazolam vad väljer barnen? Alla barn i studien Wilson et al. (2002) blev tillfrågade vilken typ av sedering de skulle föredra i framtiden vid tandutdragningar. En majoritet av barn, 54 %, svarade att de föredrog att få oralt midazolam, 44 % svarade lustgas och 2 % av barnen saknade preferenser. Även i Wilson et al. (2003) blev barnen tillfrågade vilken typ av sedering de skulle föredra i framtiden. En majoritet av barn, 51 %, skulle välja intravenöst midazolam, 38 % föredrog lustgas som sederingsmetod och 11 % av barnen saknade här preferenser. Barnen i Crock et al. (2003) tillfrågades också vilken typ av sederingsmetod de skulle välja vid nästa lumbalpunktion och/eller benmärgsaspiration, varpå hela 90 % svarade att de skulle föredra lustgas framför midazolam.
Intressant att se att barnen har olika önskemål om sederingstyp inför olika typer av smärtsamma procedurer. Barn är olika och har olika upplevelser och
erfarenheter av smärtsamma procedurer. Kanske spelar barnens ålder en roll vilken typ av sedering de väljer inför kommande smärtsam procedur. Åldern på barnen påverkar säkert också hur de reagerar och minns tidigare procedurer.
SLUTSATS
För att kunna besvara frågeställningen, om det finns det någon skillnad i smärtlindring, oro och biverkan när lustgas eller midazolam ges till barn vid smärtsamma procedurer, behöver det göras fler jämförande studier för att få ett större vetenskapligt underlag. Det föreligger eventuellt en viss felmarginal i jämförelsen av effekterna mellan lustgas och midazolam i föreliggande litteraturstudiens resultat.
Detta på grund av att det användes olika koncentrationer på lustgas, olika mängd och administrationssätt för midazolam, samt då de smärtsamma procedurerna skiljde sig åt mellan studierna.
FÖRFATTARINSATSER
REFERENSER
*= Artiklar inkluderade i den systematiska litteraturstudiens resultat.
Annequin D, Carbajal R, Chauvin P, Gall O, Tourniarie B, Murat I, (2000) Fixed 50 % nitrousoxide oxygen mixtur for painful procedures: A french survey.
Pediatrics 2000 (4), 1-6.
Ayers S, Muller I, Mahoney L, Seddon P, (2010) Understanding needle-related distress in children with cystic fibrosis. British Journal of Health Psychology,
2011 (16), 329-343.
Barnombudsmannen. (2015). Bakgrund.
>http://www.barnombudsmannen.se/om-oss/Bakgrund/< (2016-02-11) Benjaminsson M V, Thunberg G, Nilsson S, (2015) Using picture and text schedules to inform children: Effects on distress and pain during needle-related procedures in nitrous oxide sedation. Hindawi Publishing Corporation Pain
Research and Treatment Volume 2015, Article ID 478503, 6 pages
Boudreaux E D, Francis J L, Loyacano T, (2002) Family presence during invasive procedures and resuscitations in the emergency department: critical review and suggestions for future research. Annals of Emergency Medicine, 2002 (2), 193-205.
Blount R L, Landolf-Fritsche B, Powers S W, (1991) Differences between high or low coping children and between parent and staff behaviors during painful
medical procedures. Journal of Pediatric Psychology, 1991 (16), 795-809. Brown S, Hart G, Chastain D, Schneeweiss S, Mc Grath P, (2009) Reducing distress for children during invasive procedures: randomized clinical trial of effectiveness of the PediSedate. Pediatric Anesthesia, 2009 (19), 725-731. Burton J H, Auble T E, Funch S M, (1998) Effectiveness of 50 % nitrous oxide / 50 % oxygen during laceration repair children. Academy Emergency Medicine,
1985 (2), 112-117.
Carbajal, R, Brian, V, Lenclen, R, (2008) Emla cream and nitrous oxide to alleviate pain induced by palivizumab (Synagis) intramuscular injections in infants and young children. Pediatrics, 2008 (6), 1591-1598
Chen E, Zeltzer L K, Craske M G, (1999) Alteration of memory in the reduction of childrens distress during repeated aversive medical procedures. Journal of
Consulting and Clinical Psychology 1999 (4), 481-490
.
Cleary A G, Ramanan A V, Baildam E, Birch A, Sills J A, Davidson J E, (2002) Nitrous oxide analgesia during intra-articular injection for juvenile idiopathic arthritis. Archives of Disease in Childhood, 2002 (6), 416-418.
Conway A, Rolley J, Sutherland J R, (2016) Midazolam for sedation befor procedures. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016 (5) No: CD009491.
Coyne I, (2006) Childrens experienec of hospitalization. Journal of Child Health
Care, 2006 (10), 326-336.
Coyne I, Scott P, (2014) Alternatives to restraining children for clinical procedures. Nursing children and young people, 2014 (2), 22-27.
*Crock C, Olsson C, Phillips R, Chalkiadis G, Sawyer S, Ashley D, Camilleri S, Carlin J, Monagle P, (2003) General anaesthesia or conscious sedation for painful procedures in childhood cancer: the family`s perspective. Archives of Disease in
Childhood, 2003 (3), 253-257.
Darby C, Cardwell P, (2011) Restraint in care of children. Emergency Nurse 2011 (7), 14-11.
*Ekbom K, Kalman S, Jakobsson J, Marcus C, (2011) Efficient intravenous access without distress A double-blind randomized study of midazolam and nitrous oxide in children and adolescents. Archives in Pediatric Adolescent
Medical 2011 (9), 785-791.
Ekbom K, Jakobsson J, Marcus C, (2005) Nitrous oxide inhalation is a safe and effective way to facilitate procedures in paediatric outpatioent departments.
Archives of Disease in Childhood, 2005 (10), 1073-1076.
FASS 2015,
>http://www.fass.se/LIF/product?userType=2&nplId=19841101000029< (2016-02-04)
Franck L S, Greenberg G S, Stenvens B, (2000) Pain assessment in infants and children. Pediatric Clinics of North America, 2000 (3), 487-512.
FN, (1989) Barnkonventionen. >https://unicef.se/barnkonventionen/las-texten#full< (2015-11-09)
Furuya A, Ito M, Suwa M, Nishi M, Horimoto Y, Sato H, Okuyama K, Ishiyama T, Matsukawa T, (2008) The effective time and concentration of nitrous oxide to reduce venipuncture pain in children. Journal of Clinical Anesthesia, 2008 (3), 190-193.
Gall O, Annequin D, Benoit G, Van Glabeke E, Vrancea F, Murat I, (2001) Adverse events of premixed nitrous oxide and oxygen for procedural sedation in children. THE LANCET, 2001 (3), 1514-1515.
Greenhalgh T, (2012) Att läsa vetenskapliga artiklar och rapporter – grunden för
en evidensbaserad vård. Lund: Studentlitteratur.
Grunau R V, Whitfield M F, Petrie J H, Fryer E L, (1994) Early pain experience, child and family factors, as precursors of somatization: A prospetive study of extremely premature and fullterm children. Pain, 1994 (3), 353-359.
Hee H-I, Goy R, Suah-Bwee A, (2003) Effective reduction of anxiety and pain during venous cannulation in children: a comparison of analgesic efficacy
conferred by nitrous oxide, EMLA and combination. Pediatric Anaesthesia, 2003 (13), 210-216.
Hewitt-Taylor J, & Heaslip V, (2012) Protecting children or creating vulnerability. Community Practitioner, 85 (12), 31-33.
Hulland S A, Freilich M M, Sandor G K B, (2002) Nitrous oxide-oxygen or oral midazolam for pediatric outpatient sedation. Oral surgery Oral Medicine Oral
Pathology 2002 (6), 643-646.
Kanagasundaram SA, Lane L J, Cavalletto B P, Keneally J P, Cooper MG, (2001) Efficacy and safety of nitrous oxide in alleviating pain and anxiety during painful procedures. Archives of Disease in Childhood 2001 (6), 492-495.
*Keidan I, Zaslansky R, Weinberg M, Ben-Shlush A, Jacobson J M, Augarten A, Mor Y, (2005) Sedation during voiding cystourethrography: Comparison of the efficacy and safety of using oral midazolam and continuous flow nitrous oxide.
The Journal of Urology 2005 (4), 1598-1601.
Kennedy R M, Luhmann J D, (1999) The ouchless emergency department: getting closer: advances in decreasing distress during painful procedures in the
emergency department. Pediatric Clinics of North America, 1999 (6), 1215-1247. *Luhmann J, Kennedy R, Lang Porter F, Miller P J, Jaffe D M, (2001) A
randomized clinical trial of continuous-flow nitrous oxide and midazolam for sedation of young children during laceration repair. Annals of emergency
medicine 2001 (1), 20-27.
Leroy P L, Costa L R, Emmanouli D, van Beukering A, Franck L S, (2016) Beyond the drugs: nonpharmacologic strategies to optimize procedural care in children. Current Opinion in Anestehesiology, 2016 (29), 1-13.
Läkemedelsverket, (2015) Produktresumé.
>https://lakemedelsverket.se/LMF/Lakemedelsinformation/< (2016-02-04) Merskey H, Bogduk N, (1994) International Association for the Stady of Pain. >http://www.iasp-pain.org/Taxonomy< (2016-05-24)
Nilsson S, Hallqvist C, Sidenvall B, Enkär K, (2011) Children´s experiences of procedural pain management in conjunction with trauma wound dressings.
Journal of Advanced Nursing, 2011 (7), 1449-1457.
Ortiz M I, López-Zarco M, Arreola-Bautista E J, (2012) Procedural pain and anxiety in paediatric patients in a Mexican emergency department. Journal of
Advanced Nursing, 2012 (12), 2700-2709.
Pasarón R, Burnweit C, Zepa J, Malvezzi L, Knight C, Shapiro T, Ramos-Irizarry C, Velis E, (2014) Nirous oxide procedural sedation in non-fasting pediatric patients undergoing minor surgery: a 12-year experience with 1058 patients.
Pediatric Surgery International, 2014 (2), 173-180.
Pringle B, Dahlquist LM, Eskenazi A, (2003) Memory in pediatric patients undergoing conscious sedation for aversive medical procedures. Health
Psychology, 2003 (3), 263-269.
Pyne K, Mattheyse F J, Leibenberg D, (1989) Pharmacokinetics of midazolam in paediatric patients. European Journal of Clinical Pharmacology, 1989 (3), 267-272.
Riva J, Pap M, Lauber C, (1997) Oral pre-medication with midazolam in paediatric anaesthesia: effects on sedation and gastric content. Paediatric
Rosen D A, Rosen K R, (1998) Intravenous conscious sedation with midazolam in paediatric patients. International of Journal Clinical Practice, 1998 (1), 46-50. Rosén M, (2013) Evidens och evidensbaserad vård. I Leksell J, Lepp M, (Red)
Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm: Liber AB, s 201-217.
Rømsing J, Møller-Sonnergaard J, Hertel S, Rasmussen M, (1996) Postoperative pain in children: Comparison between ratings of children and nurses. Journal of
Pain and Symtom Management 1996 (1), 42-46.
SBU, (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering.
>http://www.sbu.se/metodbok<(2015-11-28)
UNDP, (2015).United Nations Development Programme, Human development
report.>http://www.hdr.undp.
org/sites/default/files/2015_human_development_report.pdf<(2016-05-11) Uziel Y, Chapnic G, Rothschild M, Tauber T, Press J, Harel L, Hashkes P J, (2008) Nitrous oxide sedation for intra-articular injection in juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology 2008 (6), (http://creativecommons.org/licenses/ by/2.0)
van Beek E J A H, Leroy P L J M, (2012) Safe and effective procedural sedation for gastrointestinal endoscopy in children. Journal of pediatric gastroenterology
& nutrition, 2012 (2), 171-185.
Williams V, Riley A, Rayner R, Richardson K, (2006) Inhaled nitrous oxide during painful procedures: a satisfaction survey. Pediatric Nursing, 2006 (8), 31-33.
*Wilson K E, Girdler N M, Welbury R R, (2003) Randomized, controlled, cross-over clinical trial comparing intravenous midazolam sedation with nitrous oxide sedation in children undergoing dental extractions. British Journal of Anaesthesia
2003 (6), 850-856.
*Wilson K E, Welbury R R, Girdler N M, (2002) A randomized, controlled, cross-over trial of oral midazolam and nitrous oxide for paediatric dental sedation.
Anaesthesia 2002 (9), 860-867.
*Zier J L, Rivard P F, Krach L E, Wendorf H R, (2008) Effectiveness of sedation using nitrous oxide compared with enteral midazolam for boutulinum toxin A injections in children. Developmental medicine & child neurology 2008 (11), 854-858.
