_____________________________________________________
Filosofie magisterutbildning i omvårdnad
_____________________________________________________
Vilka faktorer påverkar att en avvikelse
rapporteras eller ej?
- en intervjustudie med sjuksköterskor
Yvonne Utegård
Magisteruppsats 15 hp (ECTS) Handledare: Ingrid Runeson, Med. dr Högskolan i Kalmar Humanvetenskapliga institutionen Höstterminen 2007
_____________________________________________________
Filosofie magisterutbildning i omvårdnad
_____________________________________________________
What affect if an incident is reported?
- an interview study with nurses
Yvonne Utegård
ABSTRACT
Everyday in health care, there are incidents which can harm patients. However, reporting these incidents is not always a positive experience. The number of incident reports which are documented are a lot fewer than the number of incidents that actually occur. The purpose of the present study was to describe factors that affect nurses’ decisions on whether to report an incident or not. Interviews were carried out with ten nurses. The interviews were tape
recorded and transcribed. Collected data were analysed, inspired by Burnard’s model of content analysis. The result showed two categories which can affect the decision of whether to report or not report an incident. One category Personal considerations, described that
personal consequences for all concerned were important, that is, consequences for themselves, the patient, workmates and their own family. They also felt a moral responsibility and claimed that their conscience sometimes guided them when they chose whether to report an incident or not. The second category, Leadership and organisation described practical consequences; nurses wanted feedback and wanted to see that reporting incidents led to changes being made. They also claimed that the culture and routines in the workplace influenced their decision to report an incident. Hopefully, in order to ensure patient safety, the result in this study can contribute to preventive measures being taken so that even more incidents are reported, as this affects patient safety in the highest degree.
Nyckelord: avvikelse, avvikelserapportering, patientsäkerhet, sjuksköterskor, innehållsanalys
Magisteruppsats 15 hp (ECTS) Handledare: Ingrid Runeson, Med. dr Högskolan i Kalmar Humanvetenskapliga institutionen Höstterminen 2007
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
Definition av begrepp... 4
BAKGRUND ... 5
Beslutprocessen... 5
Lagar och författningar ... 6
Etiska betänkligheter ... 8
Att rapportera en avvikelse ... 8
PROBLEMFORMULERING ... 10 SYFTE... 11 METOD... 11 Urval ... 11 Genomförande ... 11 Analys ... 12 ETISKA ÖVERVÄGANDE ... 13 RESULTAT ... 14 Personliga överväganden ... 15
Personliga konsekvenser för berörda parter med att rapportera... 15
Lojalitet och moraliska betänkligheter ... 17
Ledarskap och organisation ... 19
Praktiska konsekvenser med att rapportera ... 19
Kultur och rutiner ... 20
DISKUSSION ... 24
Metoddiskussion ... 24
Resultatdiskussion ... 25
KLINISKA IMPLIKATIONER... 28
FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING ... 29
REFERENSER... 30
Bilaga 1 Informationsbrev till verksamhetschefer/avdelningschefer ... 35
Bilaga 2 Informationsbrev till deltagare ... 36
Bilaga 3 Informerat samtycke ... 37
INLEDNING
”En sjuksköterska administrerar av misstag fel insulin till en patient. Ingen annan än
sjuksköterskan som administrerat läkemedlet märker misstaget. Hon erbjuder patienten mjölk och bulle, men säger inget till patienten. Under de närmaste timmarna observerar hon
patienten, men denne visar inga symtom på att ha tagit skada. Eftersom att ingen skada inträffat denna gång skriver sjuksköterskan ingen avvikelserapport”
Händelsen som beskrivs ovan illustrerar en vanligt förekommande situation, där
sjukvårdspersonalens handlande innebär att patienten riskerar en vårdskada (def, se nedan). Enligt Kohn, Corrigan och Donaldson (2002) dör varje år mellan 44 000 och 98 000 patienter i USA orsakade av liknande händelser, sk. avvikelser (def nedan). I en dansk studie framkom att 9 % av inneliggande patienter på sjukhus utsattes för någon typ av avvikelse, vilket i genomsnitt medförde 7 dagar längre vårdtid (Schiøler et al., 2001). Någon motsvarande svensk studie finns inte för närvarande.
En händelse som fått stor publicitet är det s k Kalmarmålet. På grund av en rad
omständigheter förväxlade en sjuksköterska två läkemedel vilket fick till följd att ett barn avled. Avvikelsen uppmärksammades av den lokala åklagaren som väckte allmänt åtal. Trots att sjuksköterskan inte hade något uppsåt dömdes hon i högsta domstolen för vållande till annans död. Uppgifter som framkom under rättegången visade att fallet inte borde ha
hanterats som brottsmål, utan utretts av Socialstyrelsen och prövats i Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Detta uppmärksammade fall ansågs kunna få stora konsekvenser för
avvikelserapportering inom svensk hälso- och sjukvård (Vårdförbundet, 2006).
Trots att sjuksköterskor enligt lag är skyldiga att rapportera när risk för avvikelse, eller när en avvikelse inträffat, så väljer ibland sjuksköterskan i likhet med den inledande
fallbeskrivningen att avstå från att rapportera.
Definition av begrepp
Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig
Negativ händelse Händelse som medfört vårdskada
Tillbud Händelse som hade kunnat medföra vårdskada
Avvikelse Negativ händelse eller tillbud
Avvikelsehantering Rutiner för att identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt för att fastställa och åtgärda orsaker, utvärdera åtgärdernas effekt och sammanställa och återföra erfarenheterna
(SOSFS 2005:12)
BAKGRUND
Beslutprocessen
Sjuksköterskor hamnar ofta i situationer i vilka det krävs att beslut fattas. Besluten ska ofta fattas snabbt och det finns sällantid för en noggrann analys av tänkbara konsekvenser. Faktorer som tidsbrist, ständiga förändringar, otydliga mål och när beslutet kan få stora konsekvenser för patienten, påverkar sjuksköterskan i hennes beslut (Klein, Orasanu, Calderwood, & Zsambok, 1993). Flera olika modeller finns beskrivna för hur
beslutsprocessen kan gå till, men dessa är sällan till hjälp i konkreta situationer (Hancock & Durham, 2006). Hedberg (2005) beskrev hur sjuksköterskor ofta fattar beslut utifrån sin intuition och inte med hjälp av rationella och analytiska tankeprocesser (a.a). Sjuksköterskor, som bedömdes som erfarna inom sitt yrke, som intervjuades menade att intuition utvecklas med tiden, genom kunskap och erfarenhet. Intuition påverkas också av den omgivande miljön och sjuksköterskans personlighet. Sjuksköterskan tar ofta beslut i interaktion med patienten och besluten är ofta instinktiva och oreflekterade, men inom sjuksköterskans kunskapsområde (Hedberg & Sätterlund- Larsson, 2003).
Även sjuksköterskans erfarenhet har stor betydelse för vilket beslut hon fattar. En
ofta en fragmenterad bedömning utifrån olika delar i den aktuella situationen. Den erfarna sjuksköterskans beslut däremot bygger både på teoretisk kunskap och erfarenhet vilket gör att varje situation bedöms holistiskt (Benner, 1993)
.
Att fatta rätt beslut underlättas av om man har stått inför liknande situationer tidigare. Varje situation kräver varseblivning, tolkning och bedömning av situationen, vilket leder till beslut och handling. För att göra dessa ställningstaganden behövs tid. Tidsbrist gör att besluten riskerar att inte bli självständiga, enskilda och situationsberoende (Silfverberg, 2005). Flera faktorer anses således påverka när sjuksköterskan fattar beslut om att rapportera en avvikelse eller inte.
Lagar och författningar
Flera lagar och författningar styr avvikelsehanteringen och därmed patientsäkerheten. Hälso- och sjukvårdslagens övergripande mål är att befolkningen ska få en god vård på lika villkor (SFS 1982:763). Om detta mål ska kunna nås ställs krav på att kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. För att betona betydelsen av
patientsäkerheten har ett tillägg gjorts i Hälso- och sjukvårdslagen som säger att patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården särskilt ska tillgodoses (SFS 1982:763).
Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, LYHS, (SFS 1998:531) reglerar hälso- och sjukvårdspersonalens skyldigheter när tillbud eller negativa händelser inträffar. Den betonar att sjukvårdspersonalen själv bär ansvar för att fullgöra sina arbetsuppgifter och är skyldig att rapportera både tillbud och negativa händelser till vårdgivaren. Socialstyrelsen har det övergripande ansvaret för hur Hälso- och sjukvårdsverksamheten bedrivs. I SOSFS 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård, beskrivs hur ett systematiskt kvalitetsarbete ska
bedrivas, och definierar olika befattningars ansvarsområden. Enligt föreskriften ska hälso- och sjukvårdspersonalen medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att bl a
vidareutveckla rutiner och metoder, medverka till att avvikelsehantering bedrivs samt följa upp mål och resultat. Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för rapportering av avvikelser, åtgärda orsaken till avvikelsen, samt återföra positiva och negativa erfarenheter till berörd personal så att framtida misstag kan undvikas.
Vid varje rapporterad avvikelse är vårdgivaren ansvarig för att bedöma om en anmälan enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) ska göras. Ursprunget till dagens föreskrift är en kungörelse från 1937, vilken tillkännagavs p g a en läkemedelsförväxling som inträffade 1936 på Maria sjukhus i Stockholm. Händelsen fick ödesdigra konsekvenser då en förväxling skedde mellan bedövningsmedlet Etocain och desinfektionsmedlet kvicksilveroxicyanidlösning. Fyra patienter avled p g a förväxlingen. Lex Maria har successivt förändras sedan dess. 1937 var syftet med kungörelsen att dåvarande medicinalstyrelsen samt polismyndigheten skulle få kännedom om händelser som kunde föranleda straff eller disciplinära åtgärder. 1982 ändrades inriktningen till ett förebyggande perspektiv och patientsäkerheten sattes i fokus. Detta perspektiv fick dock inte genomslag i praktiken förrän under 1990-talet. Flera förändringar i författningen har under åren gjorts för att öka viljan att avvikelserapportera, senast 2005 (Ödegård, 2007). Föreskriften tar bl a upp vad som skall anmälas och vem som är skyldig att anmäla en avvikelse. Föreskriften betonar också vikten av att informera den berörda patienten eller dess anhöriga. En detaljerad beskrivning hur vårdpersonal går tillväga när en Lex Maria- anmälan ska göras ingår i föreskriften (SOSFS 2005:28), ett förenklad förklaring ses nedan (figur 1).
Flödesschema avvikelsehantering. (Figur 1)
Händelse rapporteras till vårdgivare Händelse rapporteras till Socialstyrelsen Händelse rapporteras till HSAN Avvikelse inträffar Beslutar om dicsiplinåtgärder och behörighetsinskränkningar Beslutar om ärendet ska gå
vidare till socialstyrelsen enligt Lex Maria
Beslutar om ärendet ska gå vidare HSAN
Etiska betänkligheter
Det är inte bara yttre faktorer som lagar och författningar som påverkar hur sjuksköterskor handlar i situationer som kan leda till en avvikelserapport. Enligt ett dygdetiskt resonemang räcker det inte med att veta hur man ska handla i olika situationer, utan man ska också handla rätt när vi står inför faktum att något inträffat som kräver ett rättrådigt handlande. Att veta är en sak, att handla är en annan. Lagar och författningar är våra styrdokument, men det är omständigheterna i varje uppkommen situation som avgör hur vi handlar. Beslutet påverkas av vår personlighet och karaktär, d v s vilka intentioner, begär, motiv, attityder och passioner vi har. Enligt dygdetiskt resonemang är inte vår personlighet och karaktär statisk utan
utvecklas under vår livstid. Detta görs genom reflektion över hur vi vill vara, samt reflektion över våra attityder och motiv till vårt handlande. Vilka dygder vi utvecklat – bl a klokhet, rättvisa, mod och måttfullhet påverkar också. Aristoteles menade att dygderna inte är medfödda utan är förvärvade och uppkommer genom att vi praktiserar dem. Ett dygdigt val innebär alltså att rätt bedömning och rätt handlande görs i varje unik situation, och att bedömningen och handlandet stämmer med våra karaktärsdrag. Då varje situation är unik medför detta att vi personligen blir ansvariga för våra handlingar och val, samt hur vi uppfattar omständigheterna i dessa situationer (Silfverberg, 2005).
Enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor ansvarar sjuksköterskan för att omvårdnaden sker i överrensstämmelse med individens säkerhet (Svensk Sjuksköterskeförening, 2001). Innan handling bör sjuksköterskan därför inse att situationen kräver ett aktivt och etiskt val. För ett etisk handlande krävs förmåga att inse att situationen innehåller en moralisk fråga samt förmåga att handla etiskt ansvarigt i situationen. Det innebär både personligt engagemang och en vilja att handla moraliskt (Fry & Johnstone, 2002).
Att rapportera en avvikelse
Genom att skriva avvikelserapport synliggörs brister och misstag som sjuksköterskan eller någon kollega gjort. Detta upplevs inte alltid som positivt. I en nationell översyn av avvikelsehantering och patientsäkerhet (Socialstyrelsen, 2006) beskrivs att vårdpersonal avstår från att rapportera avvikelser av rädsla för personliga repressalier. Fler studier visar liknande resultat (Evans, Berry, Smith & Esterman, 2004; Kingston, Evans, Smith & Berry,
ansvar för händelsen kan vara det största hindret till att rapportera. Att avstå från att rapportera kan kännas lockande då ”det som inte synts aldrig har hänt”. Inom andra verksamheter, bl a flygtrafiken, vägtrafiken och kärnkraftsindustrin, som länge har arbetat med säkerhetsfrågor, har man övergått från ett individperspektiv till att se på frågorna som ett samspel mellan individen och dess omgivande miljö (Ödegård, 2006). Dessa branscher rapporterar också tillbud i större utsträckning än vad som görs inom sjukvården. För att t ex uppmärksamma personalen på avvikelser som kan bli ödesdigra publicerar flera flygbolag varje månad säkerhetsrapporter i interna personaltidningar (Wagner et al., 2006). I den nationella översynen av avvikelsehantering och patientsäkerhet (Socialstyrelsen, 2006) betonas att syftet med avvikelserapporteringen är att man ska ta lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen så att förebyggande åtgärder kan vidtas. I rapporten poängteras också att syftet inte är att peka ut enskilda yrkesutövares misstag, fel och brister.
Henneman och Gawlinski (2004) visade att sjuksköterskor hade en viktig roll när det gällde att förhindra avvikelser. De hade möjlighet att identifiera, avbryta och förhindra fel innan de begåtts. De menade därför att sjuksköterskan har en avgörande roll när det gäller
patientsäkerhet. Johnson (2003) visade att ca 90 % av de avvikelserapporter som skrevs inom sjukvården skrevs av sjuksköterskor. Studien såg flera möjliga anledningar till varför det var så, men ett skäl kunde vara att sjuksköterskor arbetade närmare patienten och upptäckte därför bristerna lättare. Även Lawton och Parker (2002) visade ett liknande resultat. De kom också fram till att ju allvarligare fel som begåtts, ju mer benägen var man att rapportera.
Kingston et al. (2004) visade i sin studie att bl a föreställningar, attityder samt roller på arbetsplatsen påverkade personalens beslut att rapportera en avvikelse. McArdle, Burns och Ireland (2003) studie om läkares inställningar till att rapportera avvikelser visade ett resultat liknande de som gjorts bland sjuksköterskor och övrig vårdpersonal. Studien visade att respondenterna överlag tyckte att det var betydelsefullt att rapportera avvikelser. De menade att det var viktigt att kunna lära av andras misstag, men de ansåg att det var tidskrävande att skriva rapporter och därför skulle bara allvarliga misstag rapporteras. En annan nytta med avvikelserapporteringen var att inkompetenta kollegor synliggjordes. Studien visade också att brist på feedback var ett hinder för avvikelserapporteringen. En studie (Evans, et al., 2006), där både sjuksköterskor och läkare ingick, visade att frekvensen av avvikelserapporter skulle öka om man fick feedback på sin rapport samt om man fick kunskap om vad som var viktigt
att rapportera. Studien visade också att ett enkelt dokument som är lättåtkomligt och enkelt att sända i väg till personer ansvariga för patientsäkerheten skulle öka avvikelserapporteringen.
I Socialstyrelsens nationella översyn ansåg övervägande av vårdpersonalen som ingick i undersökningen att antalet rapporterade avvikelser var för litet i förhållande till de faktiska avvikelser som inträffar. Orsaken till detta ansågs bl a vara den kultur som finns på
arbetsplatsen för att avvikelserapportera. Många tyckte att det var krångligt att rapportera och de ansåg inte heller att avvikelserapporteringen ledde till några förändringar (Socialstyrelsen 2006). Genom avvikelserapportering utsågs syndarbockar, och detta ville man inte bidra till. Man kände sig också illojal mot sina kollegor (Socialstyrelsen, 2006; Wagner et al., 2006). Enligt Widell (2003) borde syftet med att avvikelserapportera inte vara att finna någon syndabock utan istället skapa ett system för att identifiera och åtgärda risker innan det leder tillmissöden och felbehandlingar, d v s öka patientsäkerheten. Socialstyrelsen har successivt ändrat fokus från straff till prevention.
PROBLEMFORMULERING
Vid artikelsökning i ett antal databaser, bl a Cinahl, Medline, Svemed+ var träfflistan gedigen. Många artiklar tog upp ämnet avvikelserapportering. Det var tydligt att ämnet var aktuellt då flertalet artiklar är skrivna på 2000-talet. Många studier byggde dock på
kvantitativa data och fokuserade på antalet avvikelserapporter som skrivits. Relativt få studier hade en kvalitativ ansats. Vid sökningen påträffades inte någon svensk studie som beskrev faktorer som påverkade avvikelserapporteringen. Eftersom resultatet i de funna studierna inte med säkerhet är överförbara till svenska förhållanden, då bl a utbildning, organisation och kultur skiljer mellan olika länder ansågs det av vikt att göra en undersökning med
sjuksköterskor i Sverige. Kunskap om vilka faktorer som påverkar sjuksköterskors beslut att rapportera, eller inte rapportera en avvikelse, kan leda till att åtgärder kan vidtas som främjar antalet rapporter. Detta i sin tur kan påverka patientsäkerheten på ett primärt sätt.
SYFTE
Syftet är att beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors beslut om att rapportera, eller inte rapportera en avvikelse.
METOD
En kvalitativ ansats valdes för att uppnå syftet med denna studie. Enligt Polit och Beck (2004) och Creswell (1998) används kvalitativ ansats när man vill få en holistisk och fördjupad kunskap om något. Resultatet framställs sedan språkligt beskrivande och kategoriserat. Det finns olika analysmetoder med kvalitativ ansats (Hartman, 1998). I denna studie användes kvalitativ innehållsanalys. Tillvägagångssättet beskrivs av flera författare som var och en har sitt sätt att benämna de olika stegen i analysprocessen (Burnard, 1991; Baxter, 1991;
Kondracki; Wellman & Amundson, 2002; Graneheim & Lundman, 2004). Insamlad data har i denna studie bearbetats med inspiration av Burnards modell (1991) eftersom
tillvägagångssättet är stegvis beskrivet, och är tydligt att följa.
Urval
Studien genomfördes inom slutenvården på ett sjukhus i södra Sverige. Sjuksköterskorna som deltog arbetade inom akut- medicinsk- och kirurgisk vård. Alla hade minst två års
yrkeserfarenhet och var svensktalande. Sjuksköterskor i chefsposition exkluderades, då de oftast inte arbetar i den direkta patientvården, och deras syn på avvikelserapportering kan påverkas av chefskapet. Tio (n=10) sjuksköterskor deltog i studien. Åtta av dem var kvinnor och två var män. Deras ålder varierade mellan 29- 53 år med en medianålder på 39 år. Antalet år som gått sedan de fick sin sjuksköterskelegitimation varierade mellan 3 och 33 år, med medianvärde på 14 år.
Genomförande
Medgivande för genomförande av studien gavs först av verksamhetscheferna på fyra kliniker (Bilaga 1). Därefter informerades avdelningscheferna på de berörda klinikerna via brev om
studien (Bilaga 1). Muntlig och skriftlig information gavs därefter vid personalmöten på sex avdelningar som visat intresse för att medverka (Bilaga 2). I samband med informationen anmälde tio sjuksköterskor sitt intresse för att delta i studien. Med dessa bokades tid för intervju. Då författaren har egen erfarenhet av avvikelserapportering, och är införstådd med att ämnet kan upplevas svårt att tala om så lades vikt vid att respondenterna själva skulle bestämma var intervjun skulle äga rum. Nio sjuksköterskor valde att bli intervjuade på sin arbetsplats medan en sjuksköterska ville bli intervjuad på författarens arbetsplats.
Intervjuerna genomfördes under en treveckorsperiod i januari 2007. En intervjuguide användes (Bilaga 4). Tanken var att respondenterna skulle få tala så fritt som möjligt om situationer utan att bli styrd av författaren (Trost, 2005) Detta var viktigt eftersom författaren tidigare arbetat som sjuksköterska och har egen erfarenhet av avvikelserapportering.
Intervjuerna spelades in på band. De varade mellan 30-45 minuter och transkriberades
därefter ordagrant. Även tonfall och pauser noterades i utskriften för att texten skulle avspegla intervjusituationen i största möjliga mån (Kvale, 1997).
Analys
De transkriberade intervjuerna analyserades med inspiration av Burnards modell (1991) för innehållsanalys. Metoden beskriver detaljerat hur en intervjutext systematiskt kan bearbetas.
Texten genomlästes i sin helhet flera gånger för att författaren skulle bilda sig en uppfattning om innehållet. Meningsenheter som beskrev faktorer som påverkar att avvikelserapporter skrevs eller inte, enligt Burnard (1991) benämnd som öppen kodning, noterades.
Meningsenheterna kondenserades. Den kondenserade texten kategoriserades därefter till 16 koder. Koder med liknande innehåll sammanfördes, vilket tillslut resulterade i 4
subkategorier. Ur analysen framstod till slut 2 kategorier ”Personliga överväganden” samt ”Ledarskap och organisation”. Exempel från analysens olika steg ses i tabell 1. Under analysen återgick författaren ständigt till den ursprungliga texten för att försäkra sig om att analysen överrenstämde med den ursprungliga intervjutexten.
Tabell 1. Exempel på analysförfarandet
Öppen kodning Kondensering Koder Subkategorier Kategorier
…är det så att det är risk att jag blir straffad och så vidare…det är klart att då tänker man sig nog för om man kan klara sig igenom ändå…(3)
Risken att bli straffad medför att man tänker sig för innan avvikelserapport skrivs Risk för repressalier Personliga konsekvenser för berörda parter med att rapportera
Då skulle jag nog må väldigt dåligt…då skulle jag nog inte kunna (skratt) leva fö…med mig själv liksom…samvetet skulle trycka på så hårt då…så att…då skulle jag inte orka med och gå med…(2)
Att avstå att rapportera en avvikelse skulle ge dåligt samvete och vara svårt att leva med Samvetet styr att avvikelserapport skrivs Lojalitet och moraliska betänkligheter
Personliga
överväganden
Man fyller i pappret och sen då…? Sen kommer det inte ut nåt…såg man en vinst utav det i andra änden…(3)
Ser ingen nytta med att skriva avvikelserapport Få tillstånd en förändring Praktiska konsekvenser med att rapportera
”då hade jag sån tur att ha bra kollegor som stöttade mig och såg till att det blev bra till slut…” (7)
Stöttande kollegor gjorde att det kändes bra
Stöd av kollegor Kultur och rutiner
Ledarskap och
organisation
ETISKA ÖVERVÄGANDE
Att delta i en intervjustudie bör enligt Holme och Solvang (1997) vara helt frivilligt, och de som medverkar måste ha klart för sig vad de medverkar i. Författaren ska också kunna
garantera att det samlade materialet behandlas konfidentiellt (a.a.). Respondenterna fick både muntligt och skriftligt information om studiens syfte och genomförande (Bilaga 2). Informerat samtycke inhämtades också i samband med intervjun (Bilaga 3). Frivillighet och
konfidentiellitet betonades både skriftligt och muntligt då ämnet kan vara mycket känsligt. Sjuksköterskorna informerades också om att de kunde avbryta medverkan i studien när de själva önskade. De bandinspelade intervjuerna innehöll inga uppgifter om namn på personen eller vilka kliniker som deltagit. Banden förvarades inlåsta. Respondenternas identitet är endast känd för författaren. Studien är granskad av Etikprövningskommittén i Sydost (dnr FEK2006-14).
RESULTAT
Vid analysen utkristalliserades två kategorier, personliga överväganden samt ledarskap och organisation. Varje kategori innehåller två subkategorier (Tabell 2). Resultatet presenteras under respektive kategori och subkategori med valda citat från intervjuerna som illustration. För att visa att resultatet bygger på alla intervjuer så är citaten numrerade. Varje enskilt nummer representerar en respondent.
Tabell 2. Kategorier och subkategorier
Kategorier:
Personliga överväganden Ledarskap och organisation
Subkategorier: Personliga konsekvenser för berörda parter med att rapportera Lojalitet och moraliska betänkligheter Praktiska konsekvenser med att rapportera Kultur och rutiner
Personliga överväganden
Personliga konsekvenser för berörda parter med att rapportera
Om patienten utsattes för skada, eller inte, var en avgörande faktor för att skriva en
avvikelserapport skrivs eller ej. Ansåg sjuksköterskorna att patienten utsatts för stor fara, där avvikelsen direkt påverkade patientens hälsa skrevs en avvikelserapport. Ju större avvikelse som de ansåg hade inträffat, ju större var chansen för att avvikelserapport skrevs.
”Jaa… det är väl… det som allra yttersta är ju om patienten kan komma till skada… då tycker jag det liksom… det finns ingenting att tveka på… då är det självklart… då måste man bara göra det… det är väl det absolut viktigaste…” (2)
Om patienten däremot blev utsatt för en avvikelse som inte direkt påverkade dennes hälsa eller att avvikelsen upplevdes som bagatellartad var det inte säkert att en avvikelserapport skrevs.
”Det måste jag ju säga det känns mycket viktig… eller för mig känns det viktigare när man på nåt sätt har utsatt patienten för fara än att jag skickat ett fel papper iväg till… angående en vårdplanering……..
just när man sätter en patient eller en kollega eller nånting i fara jämfört med ett papper som har kommit fel…” (7)
”… ja du vet har ma”… medicinska fel som påverkar deras hälsa… alltså att det kan… jag menar nån kan ju dö eller dom kan bli försämrade i sjukdomen… det tycker jag ju absolut är viktigare… än om man till exempel har missat då en Panodil eller man har… ja vad det nu är… men alltså nåt som inte är livshotande eller försämrar deras egentliga välbefinnande…” (9)
Tillbud rapporterades inte heller i lika stor utsträckning som negativa händelser. Det var inte lika viktigt då patienten inte blivit utsatt för någon skada, speciellt inte om sjuksköterskan hunnit rätta till avvikelsen innan patienten blivit drabbad.
”… för ibland så kan det ju hända att man står och pratar med nån samtidigt som man gör nåt… och sen när man är färdig så upptäcker man… men herregud… vad är det här… och då får man börja om… men det… man blir oftast störd i moment som man ska göra… man ska göra så mycket samtidigt…” (8)
”för man har blandat fel… men på ett sätt är det ju inte fel för du har ju upptäckt att det är fel… och det är ju meningen det här… att du ska dubbelkolla… så nä jag tycker nog inte man ska anmäla det… nä…” (9)
Det är inte bara konsekvenser för patienten som avgjorde om en avvikelse rapporterades. Rädsla för egna repressalier var en hindrande faktor till att inte avvikelserapport skrevs. Rädsla fanns för att bli offentligt uthängd. Att avvikelserapporten går vidare till HSAN kändes inte lika svårt som att bli offentligt uthängd i kvällspressen eller dömd i domstol. Exempel på sjuksköterskor som blivit dömda innebar att de tänkte sig noga för om de verkligen ska skriva en avvikelse när en negativ händelse inträffat, vilket får till följd att mindre avvikelser rapporteras.
”…Man är ju rädd att man ska få fängelsestraff för det man gör… och man gör det ju inte med berått mod…” (2)
”Jag tycker det är synd att det blivit så straffokuserat på nåt vis… med avvikelser… utan att det borde va… Ja man tänker ju på det här Kalmarfallet då med
sjuksköterskan som åkte dit… Jag tror att det är negativt… absolut… för att det blev så… det blev en rättslig följd av det hela liksom… och en dom… alltså jag tycker att det… det blev helt på fel spår… men det har negativa konsekvenser för sjukvården det tror jag…” (6)
”… vet jag då att jag kan hamna hos polis och domstol och… Expressen och Aftonbladet och detta… jag kan… jag kan förstå om folk tänker tanken att strunta i det… det kan jag faktiskt förstå… fast det inte är försvarbart men jag kan förstå det…” (9)
Rädsla fanns också att bli av med sitt arbete och sin legitimation om de synliggjorde sina brister. Detta påverkade inte bara dem själva utan hela familjen straffades.
”…och vet man då att det är ju tillräckligt straff… man kanske blir av med legitimationen eller inte får nåt jobb… men även sitta och försvara sig i en
rättegång är ju inte heller kanske… då tror jag man drar sig ännu mer… för det kan ju påverka hela familjen… ekonomi… allt…” (9)
”Ja det är ju lite det här att man tycker det är pinsamt också förstås… och är det en för liten grej då tycker man inte att det är värt det… både för tidsmässigt och lite skam eller vad man ska kalla det… pinsamhet (skratt)…” (6)
Lojalitet och moraliska betänkligheter
Det var svårt att skriva en avvikelserapport när en kollega gjort ett misstag. Rädsla fanns för att uppfattas som illojal av sina kollegor. Oro fanns också för att framstå som gnällig i arbetslaget eller att det skulle uppfattas som att de skvallrar på sina kollegor när de skrev en avvikelserapport. De ville inte medverka till att avdelningens arbetsklimat försämrades.
”… man vill ju inte hänga ut nån så man går och letar så här om dom har gjort nåt eller så, utan det är ju för patientens bästa som man vill göra det ”(10)
”…och man vill inte framstå som gnällig höll jag på att säga… ååh… för… det var ändå ett del i att utveckla rutiner och arbetet och inte som idag att påtala brister i andras arbete… … alltså egentligen ska man använda rapporten som ett verktyg så ska det ju skrivas oavsett… men… jag tycker inte så mycket om att skvallra höll jag på att säga… eller jaa du förstår… du förstår tankarna…” (3)
”Tanken på att hon blir sur eller tycker att det där var väl inte så… så farligt och så… och det vill man ju inte man vill ju inte skapa en dålig stämning på avdelningen bara för att man ska skriva nåt…” (8)
Trots medvetenhet om att syftet med avvikelserapporteringen var att få tillstånd
systemförändringar, så var känslan för sjuksköterskorna att de utsåg en syndabock när de rapporterade en avvikelse gjord av någon annan än sig själv.
”Jaa… lite grann att man pekar ut nån… och påtalar att nu har ni minsann gjort fel… istället för att få folk att se det… se det som ett verktyg… att som sagt förbättra… å… att få se det positivt istället för som nu så är det negativt laddat…” (3)
Vilka känslomässiga band sjuksköterskorna hade till personen som de rapporterade hade också betydelse. Det upplevdes som lättare att rapportera en person som de inte kände, t ex på
en annan avdelning eller förvaltning. Allra lättast var det att rapportera avvikelser som ingen person var direkt berörd av, t ex tekniska fel på apparatur som inte fungerade.
”Det kan nog i såna fall bero på vem personen är… alltså hur väl jag känner den… Det som kan göra det svårt att rapportera kanske en kollega då… det är ju om man som sagt känner till vem det är… och ens personliga känslor gentemot den alltså det kan ju va en person jag kanske jobbat väldigt mycket med och har väldigt stort förtroende för…” (5)
”Det är alltid lättare att skriva avvikelser på… tekniska saker som fallerar…än om det börjar röra personer…”(1)
Trots att sjuksköterskor enligt lagar och författningar är ålagda att rapportera avvikelser så tänkte de sig för innan de beslutade sig för att skriva ned avvikelsen. Det var inte i första hand ett rationellt handlande som avgjorde att sjuksköterskorna rapporterade utan istället var det samvetet som styrde. Att handla dygdigt var en avgörande faktor till att avvikelser
rapporterades. Att leva med vetskapen om att ha begått ett misstag som inte rapporterats skulle vara svårt att leva med.
”Då skulle jag nog må väldigt dåligt… Då skulle jag nog inte kunna (skratt) leva fö… med mig själv liksom… samvetet skulle trycka på så hårt då… så att… då skulle jag inte orka med och gå med…”(2)
Erfarenhet, eller snarare oerfarenhet, som sjuksköterska hade också betydelse för att
avvikelser rapporterades. Sjuksköterskorna menade att oerfarna sjuksköterskor rapporterade mer än vad erfarna gjorde. Samtidigt ansåg de att erfarna sjuksköterskor hade mer kunskap och erfarenhet så att de lättare kunde bedöma konsekvensen av händelsen och därmed se nödvändigheten att rapportera avvikelsen.
”Jag tror nog kanske att nån som inte varit färdig länge skriver fler rapporter än nån som har jobbat mycket längre… …Erfarenhet gör nog att man skriver mindre rapporter än nån som är ny…”(8)
Ledarskap och organisation
Praktiska konsekvenser med att rapportera
Att få feedback på sina och andras avvikelser skulle öka intresset för att skriva
avvikelserapporter. Att inte veta vad som hänt efter att en avvikelserapport lämnats in kändes frustrerande Avsaknaden av feedback gjorde att sjuksköterskorna inte visste vilka åtgärder som vidtagits och de hade svårt att se någon vinst med avvikelserapporteringen. Intresset för att rapportera minskades därmed.
”Det är ju lite tråkigt att man själv måste jaga sina avvikelserapporter och veta vad som hänt… Jag tror att intresset skulle vara mycket större om man även fick veta vilka andra rapporter som finns… och vad som faktiskt har hänt… … för det kan finnas ett intresse att få ut information… för mig veterligen har jag nästan aldrig sett några resultat på några rapporter diskuterats offentligt…” (1)
En nytta med att följa upp avvikelserapporter var att de kunde vara till intresse för fler, och kunde uppmärksammas av andra som inte hade varit direkt inblandade i avvikelsen.
Avdelningarna kunde helt enkelt lära av varandras misstag och göra förändringar på den egna avdelningen innan någon negativ händelse inträffat. En avgörande faktor till att
avvikelserapporter skrevs var att sjuksköterskorna ville få tillstånd en förändring. Det uppfattades som att avvikelserapporten sällan ledde till någon förändring då feedback
saknades. Om avvikelserapporterna följdes upp såg de möjligheter till att göra förändringar av t ex rutiner och arbetssätt.
”Såg man en vinst utav det i andra änden… att man visste att det kom till nytta… men… men… de flesta rapporter försvinner i mängden höll jag på att säga… att man aldrig får någon feedback på det… och liksom man ser inte att… att det leder till nånting…” (3)
”Och förhoppningsvis att man ser det så att man kan hjälpas åt istället för att… ja speciellt kanske då mot andra avdelningar så att man hjälps åt och hjälper varandra istället för stjälper varandra att man… ja och jag hoppas att det kommer bli så… men jag vet inte…” (7)
Kultur och rutiner
Att skriva avvikelserapport när en avvikelse inträffat var inte alltid rutin. Avdelningens kultur gynnade inte alltid avvikelserapporteringen. Sjuksköterskorna hade ingen tradition på
avdelningen att skriva avvikelserapporter, och därför avstod de att skriva. Ovana att hantera avvikelser var en hindrade faktor till att avvikelserapporter inte skrevs. Att få in hanteringen av avvikelser som en naturlig del i dagliga arbetet skulle medföra att fler avvikelser
rapporterades.
”Det är liksom inte tradition och skriva några på den här avdelningen alls…” (2)
”Jag tror ju att underlättning kommer att bli ju mer man skriver desto lättare blir…… så tror jag att vi måste öva på att lära oss att hantera själva
avvikelserapporteringen…” (7)
Diskussion med avdelningschefen kunde ersätta en avvikelserapport. Samtalet medförde att ansvaret lämnades över till chefen som fick besluta om vidare åtgärder. Det var inte heller ovanligt att rapportera en avvikelse till ansvarig läkare och att denne ansåg det onödigt att skriva en avvikelserapport då de fått kännedom om händelsen. Sjuksköterskan kände då att läkaren givit dem lov att inte rapportera avvikelsen.
”Men visst det är tufft… och skriva om sig själv… Men oftast så går man väl till närmsta chef eller doktor…och talar om vad som hänt…Den vägen… Innan man gör nåt… och för det mesta löser det sig där…” (1)
”…så det är väl kanske därför jag inte skrev nån… Nu i efterhand så kunde man… kan man ju tänka att det skulle man ju gjort men… mm… medicinjouren sa att jag kunde pusta ut så då var jag nöjd med det (skratt)…” (8)
Andra former att rapportera avvikelser, där risken för repressalier inte var lika påtaglig skulle kunna leda till fler avvikelserapporteringar. Att lämna in sin rapport anonymt var ett
alternativ.
”…alltså det så att det är ju jätteviktigt att det görs… men kanske lite en annan form än vad det är i idag… för att få in mer avvikelser för som sagt det är nog ett stort mörkertal tror jag för att man antingen inte känner sig ha tid eller man är rädd för
”En sak som skulle underlätta tror jag… men jag vet inte om det är praktiskt möjligt… det är ju om man skriver såna här saker anonymt…” (6)
Att ha personlig kontakt med en kollega som gjort ett misstag upplevdes enklare än att skriva en avvikelserapport. Kollegan fick sedan själv ta ställning till om en rapport skulle skrivas.
”Jag pratar hellre personligen med någon om det är nånting jag tycker är galet höll jag på att säga… än att skriva en rapport på det… sen så kanske man ska skriva i alla… eller det ska man göra i alla fall men… men… alltså just… tror mer på den personliga kontakten…” (3)
Avvikelser kunde också diskuteras på sjuksköterskeexpeditionen eller på avdelningsmöten istället för att skriftligen rapporteras. Detta kunde dock medföra att bara de närvarande sjuksköterskorna blev uppmärksammade på problemet.
”Det tycker jag ger mer än skriva en incidentrapport ibland… för då tar vi upp och diskuterar det på avdelningen…” (2)
”… fast mycket är ju att det blir snack inne på sköterskeexpeditionen… att vi gör varandra uppmärksamma på det att så här får det inte gå till… det här är inte bra… det här ska vi banne mig skriva… men sen är det nog ingen som tar tag i och skriver det… vilket gör att kunskapen når kanske inte ut till dom som inte varit i rummet när vi diskuterade det…” (5)
En positiv inställning till avvikelserapportering, och ett öppet klimat på avdelningen, där sjuksköterskorna insåg att avvikelser kunde drabba alla, påverkade också att fler rapporter skrevs. En stödjande chef som uppmuntrade till att rapportering var en underlättande faktor när en avvikelse inträffat. Även kollegialt stöd var viktigt.
”Och så kanske jag inte hade tänkt så men det känns ändå så att vi har så pass öppet klimat på vår avdelning att… att vi kan tala om våra fel och brister utan och blinka…” (7)
”Uppmuntran att skriva avvikelserapporter… att så fort man märker att nånting är fel att man skriver den och att man diskuterar det sen… och inte gör så stor sak av det… så mycket hänger nog på chefen tror jag…” (8)
Vårdsäkerhetsgrupper som höll avvikelsehanteringen aktuell och gav respons på skrivna avvikelserapporter upplevdes som mycket positivt. De påminde vårdpersonalen om att skriva rapporter och motiverade dem också till att skriva fler.
”Det här att det finns en vårdsäkerhetsgrupp som jobbar med grejerna… det tycker jag är väldigt positivt… även om det kan va lite jobbigt att man vet att det kommer tas upp liksom… så tror jag det är bra att det hålls aktuellt att man hela tiden påminns om att det är viktigt att vi… att vi tar upp dom här sakerna för vi kan förbättra oss… att man försöker få fram den delen liksom av… ja det blir en motivation att här jobbar vi med dom här sakerna…” (6)
Tiden var en faktor som påverkade avvikelserapporteringen. Stress på arbetet, speciellt när sjuksköterskorna upplevde att de inte hann med att utföra de omvårdnadsåtgärder de skulle, gjorde att avvikelserapporteringen prioriteras bort. Om rutiner kunde förbättras så att rapporteringen främjades ansågs som en vinst.
”att är man jättestressad… alltså det var skitmycket att göra och… viktigare inom citationstecken saker att göra… då kan man nog kanske strunta i det också om det inte är allvarligare grejer…”(9)
”… man skulle vilja förbättra saker och ting… rutiner eller andra… så man då kunde göra… eller åskådliggöra genom en sån här rapport då… men det… som sagt det… tiden och lusten höll jag på att säga…” (3)
En annan faktor av betydelse var tiden mellan den inträffade avvikelsen och
rapportskrivandet. Ju längre tid det gått mellan händelse och rapport, ju större var risken att ingen rapport skrevs. Detta kunde bero på att sjuksköterskorna vill förtränga, eller helt enkelt glömmer bort det som inträffat. Det upplevdes också svårt att med exakthet beskriva vad som inträffat om de inte skrev rapporten direkt.
”… och sen vet jag att minnet är kort… ääh… jag hade säkert förträngt medvetet eller omedvetet om jag inte skriver ner det… för sånt där obehagligt vill man glömma…”(4)
det går från incidenten hände… …ju svårare blir det att sätta sig ner och skriva ner den…”(5)
Dokumentets utformning och tillgänglighet var en betydelsefull faktor för om en avvikelse rapporterades eller inte. Att formuläret var ingående, hade för många frågor och var krångligt att fylla i ansågs hindrande. Ett enklare dokument skulle göra att fler avvikelse rapporterades. Att med egna ord formulera vad som inträffat hade också underlättat. Ett dokument som fanns tillgängligt både i pappersform och elektroniskt var önskvärt. En ikon på datorns skrivbord skulle kunna öka tillgängligheten.
”…men jag tror alltså det viktiga det är ett enkelt och lätt formulär som man snabbt fyller i…” (5)
”Jag tycker bäst om att skriva med egna ord…jag tycker inte så mycket om att fylla i… det står…vad hände och vad kunde det leda till…lite sådär…När jag skriver då är jag så sugen att berätta precis vad som hände… så då skulle jag vilja ha ett tomt blad och bara skriva ner…och lämna in…Det får inte vara för komplicerat…” (4)
”…och sen att det skulle finnas en ikon…på skrivbordet på datorn…klicka på istället för att gå in och söka i alla blanketter och så…det tror jag också är en sak…” (2)
Att ha kunskap om hur man fyller i dokumentet främjade också. Att redan som student fått utbildning i avvikelsehantering beskrevs som värdefullt.
”Aah… det är ju också utbildning…att veta om detta… …kanske mer
utbildning…mer information…vad jag ska göra…hitta en avvikelserapport är inte så enkelt…” (1)
”…och det var nyttigt för mig att veta också som student…för…och min handledare visste ju inte heller…så vi kunde ju liksom ha nytta av det både hon och jag…” (2)
DISKUSSION
Metoddiskussion
Studiens genomförande började med en genomgång av tidigare forskning i ämnet. En kvalitativ ansats valdes då syftet med studien var att beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors beslut om att rapportera en avvikelse. Ansatsen fångar egenarten hos den enskilde och dennes speciella situation, och har inte till syfte att uppnå någon statistisk generalisering eller representativitet. (Holme & Solvang, 1997). Intervjuer valdes som datainsamlingsmetod då ämnet var känsligt och i jämförelse med t ex fokusgrupper ökade möjligheten till ärliga och reflekterande svar. Då varje enskilds sjuksköterskas berättelse om vilka faktorer som påverkar att de skriver en avvikelserapport eller inte ligger till grund i studien, kändes en kvalitativ innehållsanalys som rätt val.
Enligt Trost (2005) bör urvalet vara heterogent inom en given homogenitet, d v s det ska vara en variation, men allt för många bör inte vara extrema. Ett heterogent urval ökar möjligheten att informationsinnehållet ska bli gediget. Sjuksköterskor på olika kliniker informerades därför om studien, vilket ökade möjligheterna för att få ett varierat urval. Även ålder och erfarenhet varierade bland respondenterna vilket också eftersträvades för att variationen skulle bli stor. Åtta av respondenterna var kvinnor och två var män vilket kan anses som
representativ genusfördelning för sjukvårdspersonal. De tio intervjuerna gav ett rikhaltigt resultat. Detta hör nog samman med att respondenterna anmält sitt intresse och ville berätta. För att poängtera frivilligheten med att medverka i studien informerades respondenterna både muntligt och skriftlig om detta, vilket anses som forskningsetiskt korrekt.
Enligt Kvale (1997) bör man ha erfarenhet av intervjuteknik innan man genomför en intervjustudie. Författaren har i tidigare arbete erfarenhet av svåra samtal och intervjuer. Intervjuerna spelades in på band för att den kommande analysen skulle kunna genomföras. Trost (2005) menar dock att en nackdel med att spela in intervjuerna på band kan vara respondenterna kan känna sig besvärade och därmed hämmas i intervjusituationen. Några respondenter uttryckte en viss tveksamhet inför att intervjuerna skulle bandinspelas, men efter ytterligare information om hur data skulle hanteras och förvaras gav de sitt samtycke.
Det finns olika metoder med kvalitativ ansats. I denna studie användes kvalitativ
innehållsanalys inspirerad av Burnard (1991). Burnard beskriver systematiskt hur intervjutext kan bearbetas. Tillvägagångssättet beskrivs detaljerat i 14 steg, från själva intervjutillfället igenom hela forskningsprocessen. Metodbeskrivningen blir på så sätt enkel att följa. Genom att Burnards modell till stor del följdes blev analysförfarandet tydligt, vilket också stärker trovärdigheten. Burnard beskriver att trovärdigheten stärks ytterligare om t ex kollegor kan delta i analysarbetet. Författaren hade kontinuerlig dialog med handledaren. Genom att intervjuerna bandinspelades och transkriberades hade författaren möjlighet att gå tillbaka till intervjuerna för att kontrollera att analysen stämde med den ursprungliga intervju, vilket också gjordes ett flertal gånger. Respondenterna kan också tillfrågas om tolkningen av
intervjun stämmer. Detta gjordes dock inte, vilket i så fall kan ses som trovärdighetsbrist. För att stärka trovärdigheten ytterligare användes i resultatredovisningen citat ur den
transkriberade intervjutexten.
Graneheim och Lundman (2004) menar att det är viktigt att beskriva tillvägagångssättet genom hela forskningsprocessen för att resultatet ska kunna anses överförbart i liknade kontext. En tydlig och detaljerad beskrivning av datainsamling och analys har därför
eftersträvats. Resultatet bör vara överförbart till liknade kontext, d v s till sjuksköterskor som arbetar inom slutenvården på svenska sjukhus.
Holme och Solvang (1997) menar att forskningsprocessen ska ta sin utgångspunkt i
forskarens förförståelse. Enligt Polit och Beck (2004) får en studie också en ökad trovärdighet om forskaren är insatt i ämnet som ska studeras. Författaren är sjuksköterska och har egen erfarenhet av avvikelserapportering. Kunskapen om vilka tankar och känslor som kan
uppkomma när man ställs inför faktum att rapportera en avvikelse har säkert påverkat valet av ämne. Samtidigt anser författaren att avvikelsehantering är viktigt för patientsäkerheten och vill kunna bidra med kunskaper om faktorer som påverkar avvikelserapporteringen.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors beslut om att rapportera, eller inte rapportera en avvikelse. I respondenternas beskrivningar framstod både faktorer som hindrar avvikelserapportering såsom faktorer som främjar rapportering. Av betydelse var bland annat de konsekvenser som en avvikelse kunde leda till. Både
konsekvenserna för patienten och för den egna personen var av vikt, men också
konsekvenserna för familjen och arbetskamrater. Respondenterna beskrev att de inte ville bidra med att utse syndabockar, samtidigt som de mycket väl visste att syftet med
rapporteringen inte var att finna en skyldig till avvikelsen. Trots att Socialstyrelsen framhåller att syftet med avvikelserapportering är att skapa system för att identifiera och åtgärda tillbud, beskriver Widell (2003) att syndabocktänkande fortfarande råder. Liknande resultat framkom i en tidligare studie där sjuksköterskor och läkare beskrev att de inte ville vara illojala mot sina kollegor och tyckte t o m att det var oetiskt att skriva en rapport på en avvikelse som en kollega gjort (Kingston et al., 2004). Genom att ta del av andras branschers erfarenhet av säkerhetsfrågor, t ex inom flygtrafiken och kärnkraftsindustrin, kan förståelsen öka för att de systemförändringar som ska åstadkommas tar mycket lång tid. Ett kontinuerligt arbete med avvikelsehantering genom händelseanalyser som fokuserar på systemet istället för att peka ut enstaka individer, skulle kunna innebära ett steg bort från syndabockstänkandet.
Respondenterna beskrev att rädsla för egna repressalier var ett stort hinder för att rapportera avvikelser. Att de så generellt uttryckte detta var intressant. En bidragande faktor till detta tankesätt kan vara tidigare fall där sjuksköterskor blivit dömda och enskilt ansvariga för inträffade händelser. Respondenterna relaterar bl a till det s k Kalmarmålet och menar att efter den aktuella domen tänker de noga över om de verkligen ska rapportera en avvikelse. Att Kalmarmålet har fått stora konsekvenser för viljan att rapportera får antas. Tidigare studier visar att rädsla för egna repressalier gjorde att sjukvårdspersonalen noga tänkte igenom om de skulle rapportera en avvikelse eller inte. Och beslutet blev inte alltid att en rapport skrevs (Evans, et al., 2004; Kingston, et al., 2004; McArdle et al., 2003; Vincent, Stanhope, Crowley-Murphy, 1999; Waring, 2004). Sjuksköterskorna vill känna sig säkra att de inte skuldbeläggs om de rapporterar. Arbete pågår dock med att försöka ändra fokus från
individuellt straff till att preventiva åtgärder ska vidtas så systemet kan förändras. Bl a pågår diskussioner om att ta bort disciplinpåföljderna när en avvikelse inträffat. Detta kan påverka avvikelserapporteringen på ett positivt sätt. Om sjuksköterskan av rädsla för egna repressalier avstår från att rapportera en avvikelse finns risk att tillbudet eller den negativa händelsen aldrig blir synliggjort och möjligheten att lära av varandras misstag minskas.
En hindrande faktor för att skriva avvikelserapport ansåg respondenterna vara att de inte hade tid att sitta ned att och skriva en rapport. De prioriterade omvårdnadsarbetet. En stor
visat att sjuksköterskor ofta upplever tidspress, vilket gjorde att avvikelserapporteringen prioriterades bort (Vincent et al., 1999; Kingston et al., 2004). Problemet skulle kunna lösas genom att administrativ tid avsätts på schemat då exempelvis avvikelserapporteringar skulle kunna göras.
Trots att respondenterna beskrev flera faktorer som får dem att tänka till en extra gång innan de beslutar att skriva en avvikelserapport, valde de ändå oftast att rapportera. Genom att föra ett inre resonemang med sig själva kom de ofta fram till att de ville rapportera. De uttryckte att de hade svårt att leva med vetskapen att inte erkänna sitt misstag. Respondenterna menade att samvetet styrde dem mot beslutet att rapportera avvikelsen. Detta får stöd i den dygdetiska skolan, som menar att människors beslut inte enbart styrs av lagar och författningar, utan påverkas också av omständigheterna i den inträffade situationen samt vår personlighet, vår karaktär och vilka dygder vi utvecklat. Att handla dygdigt är inte medfött utan dygder förvärvas och utvecklas genom reflektion över varje unik situation (Silfverberg, 2005).
Trots att respondenterna beskriver flera hindrande faktorer så finns det många yttre faktorer som kan påverka att avvikelserapporter skrivs. De efterlyste t ex feedback på sina skrivna avvikelserapporter och ansåg att de sällan visste vad som hänt efter att rapporten skrevs. Detta får stöd av tidigare forskning som visar att bristen på feedback var en av de enskilt främsta orsakerna till att inte avvikelserapporter skrevs (Evans et al., 2006). Genom att ha en
kontinuerlig uppföljning av skrivna avvikelserapporter skulle sjuksköterskorna kunna bli mer motiverade till att skriva då de ser att avvikelserapporten åstadkommer en förändring. Även en stödjande chef var en främjande faktor till att rapporter skrevs. Detta visas också i andra studier (Kingston et al., 2004; Vincent, 1999). Respondenterna i denna studie menade dock att när chefen eller ansvarig läkare fått rapport om en avvikelse hade de lämnat över ansvaret till dessa. Ansåg arbetsledningen då att inte avvikelserapport skulle skrivas så gjordes detta inte heller. Detta var ett resonemang som inte får stöd i någon annan studie.
Respondenterna efterlyste också kunskap och utbildning att hantera avvikelser, gärna redan när de studerade till sjuksköterska. Fischer et al. (2006) har studerat hur studenter kan lära sig av medicinska misstag och anser att det kan vara ett sätt att få kunskap. Men eftersom
studenten är i beroendeställning till sin handledare är det inte självklart att studenten vill eller vågar diskutera en avvikelse med denne (a.a). Kontinuerlig utbildning och träning i
vilket får stöd i tidigare studier (Mc Ardle et al.; Evans et al., 2006). Personal med intresse och utbildning i avvikelsehantering skulle själva kunna hålla i den utbildning och
återkoppling till övrig personal som efterfrågas av sjuksköterskorna.
I likhet med vad Evans et al. fann (2006) hade dokumentets utformning och tillgänglighet betydelse för om avvikelser rapporterades eller inte. Dokumentet ska vara enkelt och inte med för många frågor, det ska både finnas i pappersform och lättåtkomligt på datorn.
Respondenterna efterfrågade t ex en ikon att klicka på datorns skrivbord. För att avvikelserapporteringen ska gå så snabbt och smidigt som möjligt är det av vikt att utformning och tillgänglighet passar de olika krav som sjuksköterskor kan ha. Flera datorstödda program finns t ex att tillgå. Respondenterna ville också kunna göra anonyma avvikelserapporter för att öka andelen avvikelserapporter. Det finns dock studier där vårdpersonal inte tror att anonyma avvikelserapporter är det rätta sättet att rapportera avvikelser. (Evans et al., 2004)
KLINISKA IMPLIKATIONER
Patienter söker sjukvård p g a sitt hälsotillstånd och kan i allmänhet få den hjälp den behöver. I samband med undersökningar, omvårdnad och behandling utsätts dock patienten för olika risker som kan leda till vårdskada. Trots att Socialstyrelsen betonar att syftet med
avvikelserapporteringen är att ta lärdom av tillbudet eller den negativa händelsen
(Socialstyrelsen, 2006), och att man ändrat fokus från straff till prevention (Widell, 2003), d v s att förebyggande åtgärder ska vidtas istället för att peka ut enskilda sjuksköterskors fel och brister, så visar studien att dessa tankesätt inte fungerar fullt ut i vårdverksamheten.
Utifrån studies resultat föreslås följande för att öka avvikelserapporteringen bland sjuksköterskor;
• Utbildning i avvikelsehantering, redan under utbildningen till sjuksköterska, men också fortlöpande.
• Avsatt tid för reflektion. Sjuksköterskorna behöver få möjlighet att föra en dialog och reflektera över tidigare inträffade händelser genom kontinuerligt återkommande
• Vårdsäkerhetsgrupper. Personer i personalgruppen utses som ansvariga för avvikelsehantering. De bör fortlöpande arbeta med detta, bl a genom att göra händelseanalyser som fokuserar på systemet istället för syndabockstänkande. Dessa medarbetare kan ge respons och återkommande feedback på rapporterade avvikelser och verka för att förändringar sker. De kan också uppmuntra och stödja sina kollegor i beslutet att rapportera.
• Arbetsledningen bör verka för att fokus sätt på systemförändringar istället för
syndabockstänkande. Av vikt är att arbetsledningen visar intresse och är stödjande när en avvikelseinträffat, samt uppmuntrar till att avvikelserapportering blir en naturlig del av det dagliga arbetet.
• Avsatt tid för avvikelsehantering. Då tidsbrist är en avgörande faktor till att en avvikelserapport inte skrivs, är det av vikt är att sjuksköterskorna har möjlighet att avsätta tid för arbete som inte är patientnära. Under denna tid skulle bl a arbete med avvikelsehantering kunna ske. Detta skulle kunna bli möjligt om sådan tid
schemaläggs.
• Slutligen föreslås att dokumentet för avvikelserapporteringen ska vara enkelt utformat och lätt att tillgå. Flera dataprogram som hanterar avvikelserapporter finns, och för att öka tillgängligheten kan en ikon läggas på datorns skrivbord som en genväg till dokumentet för avvikelserapportering.
FÖRSLAG TILL FRAMTIDA FORSKNING
Studiens resultat ökar förståelsen för vilka faktorer som påverkar att en avvikelse rapporteras när sjuksköterskor ställs inför faktum att en avvikelse inträffat. Med ökad kunskap om hur sjuksköterskor resonerar i dessa situationer och kännedom om vilka faktorer som påverkar att en avvikelserapport skrivs, kan åtgärder vidtas så att fler avvikelser rapporteras, vilket
påverkar patientsäkerheten på ett positivt sätt. Studien kan ligga till grund för framtida forskning inom patientsäkerhetsområdet. Ett intressant fokus skulle kunna vara att undersöka vilket stöd sjuksköterskan får av vårdgivare och kollegor när en avvikelse inträffat. Vilken strategi har vårdgivare idag och vad skulle kunna göras för att sjuksköterskor skulle känna att stöd finns att tillgå. Ett annat viktigt område att studera skulle kunna vara patientens
REFERENSER
Baxter, L. A. (1991). Content analysis. I Montgomery, B. M. & Duck S. (Red). Studying
interpersonal interaction, 239-254. New York: The Guilford Press.
Benner, P. (1993). Från novis till expert: mästerskap och talang i omvårdnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur.
Burnard, P. (1991). A method of analyzing interview transcripts in qualitative research. Nurse
Education Today, 11, 461-466.
Creswell, J. W. (1998). Qualitative inquiry and research design. Choosing among five
traditions. Thousand Oaks: Sage.
Etikprövningskommittén Sydost, (2007). Ansökningsblankett för rådgivande etisk
bedömning/granskning av studentprojekt, kliniskt eller motsvarande forskningsprojekt. (Elektronisk). Tillgänglig:
http://www.epksydost.se/docs/Ansokningsblankett-epk.doc (07-05-11)
Evans, S. M., Berry. J. G., Smith, B. J., & Esterman, A. J. (2004). Anonymity or transparency in reporting of medical error: a community-based survey in South Australia. The Medical Journal of Australia, 180, 577-580.
Evans, S. M., Berry. J. G., Smith, B. J., Esterman, A. J, Selim, P., Shaughnessy, J. O., & DeWit, M. (2006). Attitudes and barriers to incident reporting: a collaborative hospital study. Quality and Safety in Health Care, 15, 39-43.
Fischer, M., Mazor, K., Baril, J., Alper, E., DeMarco, D., & Pugnaire, M. (2006). Learnings from mistakes; Factors that influence how students and residents learn from medical errors. Journal of General Internal Medicine, 21, 419-423.
Fry, S., & Johnstone, M. J. (2002). Ethics in Nursing Practice. A Guide to Ethical Decision
Making. (2th ed.). International Council of Nurses. Oxford: Blackwell Publishing.
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education
Today, 24, 105-112.
Hancock, H.C., & Durham, L. (2006) Critical care outreach: The need for effective decision-making in clinical practice (Part 1). Intensive and Critical Care Nursing, 23, 15-22.
Hartman, J. (1998). Vetenskapligt tänkande. Från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.
Hedberg, B. (2005). Decision Making and Comminication in Nursing Practice – Aspects of
Nursing Competence. (avhandling för doktorsexamen), Göteborg: Göteborgs
universitet.
Hedberg, B., & Sätterlund-Larsson, U. (2003). Observations, confirmations and strategies – useful tools in decision-making process for nurses in practice? Journal of
Clinical Nursing, 12, 215-222.
Henneman, E. A., & Gawlinski, A. (2004). A Near-Miss Model for Describing the Nurse’s Role in the Recovery of Medical Errors. Journal of Professional Nursing, 20, (3), 196-201.
Holme, I. M., & Solvang. B. K. (1997). Forskningsmetodik: Om kvalitativa och kvantitativa
metoder. Studentlitteratur: Lund
Johnson, C. W. (2003). How will we get the data and what will we do with it then? Issues in the reporting of adverse healthcare events. Quality and Safety in Health Care,
Kingston, M. J., Evans, S. M., Smith, B. J., & Berry, J. G. (2004). Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. The Medical Journal of
Australia, 181, 36-39.
Klein, G., Orasanu, J., Calderwood, R., & Zsambok, C.E. (1993). Decision Making in Action:
Models and Methods. Norwood, N J: Ablex Publishing Corporation.
Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M. S (Red.). (2000). Institute of Medicine. To err
is human, Building a safer health system. Washington, D. C.: National Academy
Press.
Kondracki, N. L., Wellman, N. S., & Amundson, D. R. (2002). Content analysis: Review of methods and their applications in nutrition education. Journal of Nutrition and
Behaviour, 34, (6), 224-230.
Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur.
Lawton, R., & Parker, D. (2002). Barriers to incident reporting in a healthcare system. Quality
and Safety in Health Care,11, 15-18.
McArdle, D., Burns, N. & Ireland, A. (2003). Attitudes and beliefs of doctors towards medication error reporting. International Journal of Health Care Quality
Assurance, 16, (7), 326-333.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2004). Nursing research: principles and methods. 7th ed.
Philadelphia: Lippincott.
Schiøler, T., Lipezak, H., Pedersen, B.L., Morgensen, T. S., Bech, K. B., Stockmarr, A., Svenning, A. R., & Frølich, A. (2001). Forekomsten af utilsigtede hændelser på sygehuse. En retrospektiv gennemgang af journaler. Ugeskrift for læger 163, (39), 5370-5378.
SFS 1998:531. Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm:
Socialdepartementet.
Silfverberg, G. (2005). Praktisk klokhet : om dialogens och dygdens betydelse för
yrkesskicklighet och socialpolitik. Lund : FoU Skåne, Kommunförbundet Skåne.
Socialstyrelsen (2006). Avikelsehantering och patientsäkerhet, Nationell översyn 2005-2006, (Elektronisk). Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2006/9204/2006-109-18.htm (2007-05-11).
SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Stockholm: Socialstyrelsen.
Svensk sjuksköterskeförening. (2001). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm:
Svensk sjuksköterskeförening
Trost, J. (2005). Kvalitativa Intervjuer. Lund: Studentlitteratur.
Vincent, C., Stanhope, N., & Crowley- Murphy, M. (1999). Reasons for not reporting adverse incidents: an empirical study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 5, (1), 13-21.
Vårdförbundet. (2006). Kalmarmålet. (Elektronisk). Tillgänglig:
http://www.vardforbundet.se/templates/VFArticlePage4.aspx?id=9469 (2007-05-11)
Waring, J. J. (2004). Beyond blame: cultural barriers to medical incident reporting. Social
Wagner, L. M., Capezuti, E., & Ouslander, J. G. (2006) Reporting near-misses events in nursing homes. Nursing Outlook, 54, (2), 85-93.
Widell, J. (2003). Yrkesansvar och patientsäkerhet. Stockholm: Vårdförbundet.
Ödegård, S. (2006). Säker vård – patientskador, rapportering och prevention. (ISBN 91-7997-131-8), (avhandling för doktorsexamen), Göteborg: Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap.
Ödegård, S. (Red.). (2007). I rättvisans namn – ansvar, skuld och säkerhet i vården. Stockholm: Liber.
Bilaga 1
Förfrågan till verksamhetschefer/avdelningschefer Humanvetenskapliga institutionen
Högskolan i Kalmar
Vad avgör om en avvikelse rapporteras?
391 82 Kalmar- en intervjustudie med sjuksköterskor
Under 2007 kommer en studie att genomföras på Länssjukhuset i Kalmar med syfte att beskriva vilka underlättande och hindrande faktorer som påverkar sjuksköterskor beslut om att rapportera en avvikelse. Genom att öka kunskapen inom detta område kan förhoppningsvis åtgärder vidtas som underlättar för sjuksköterskor att handla i enlighet med de lagar och författningar som styr arbetet. Detta ökar i förlängningen patientsäkerheten därmed förbättras omvårdnaden. Studien är på magisternivå i omvårdnad vid Humanvetenskapliga institutionen, Högskolan i Kalmar. Data kommer att sammanställas och redovisas i form av en uppsats. Ev. kommer studien även att redovisas i artikelform för publicering i en internationell omvårdnadstidskrift. Ca 10
sjuksköterskor kommer att intervjuas. Intervjuerna kommer att bandinspelas och beräknas ta max en timme. Intervjumaterialet kommer att behandlas konfidentiellt d.v.s. materialet avidentifieras så ingen enskild person eller avdelning kommer att kunna identifieras. Projektet har granskats och godkänts av Etikprövningskommittén Sydost. Deltagande i studien är helt frivilligt och
deltagande sjuksköterskor kan när som helst avbryta sitt deltagande utan att motivera varför.
Accepterar genomförande
□
Accepterar inte genomförande□
Klinik:_________________________________Namn:_________________________________ Underskrift:_____________________________ Vid ytterligare frågor var vänlig kontakta:
Yvonne Utegård
Leg. Sjuksköterska, Universitetsadjunkt Humanvetenskapliga institutionen Högskolan i Kalmar
0480-44 63 79, 070- 847 57 11
