Biverkningar ett underskattat problem
- Varför ska läkemedelsbiverkningar rapporteras?Marie-Louise Johansson Biverkningsenheten Västra regionen
Mål för dagens föreläsning
Vad är en läkemedelsbiverkning?
Varför och hur ska biverkningar rapporteras?
Vad är din roll som sjuksköterska i arbetet
med läkemedelsbiverkningar?
Klinisk farmakologi
Det var så här det
började……..
Vad vet vi egentligen om läkemedel?
I en annons i oktober 1961 skrev brittiska licenstillverkaren:
”Talidomid kan ges med fullständig
säkerhet till gravida kvinnor och
ammande mödrar utan att detta
resulterar i skadeverkningar på vare sig
modern eller barnet...”
Klinisk farmakologi
Utveckling av läkemedel
Klinisk farmakologi
Biverkningar i FASS/SmPC
Informationen i FASS/SPC bygger oftast på kliniska prövningar. Oftast fem nivåer för att beskriva förekomst:
Kanejanvändas för direkt jämförelse mellan läkemedel. Krävs
Benämning Frekvens
Mycket vanliga > 1/10 (oftast typ A)
Vanliga 1/10 – 1/100
Mindre vanliga 1/100 – 1/1000 Sällsynta 1/1000 – 1/10 000 Mycket sällsynta < 1/10 000
Klinisk farmakologi
Klinisk farmakologi
Vad är en läkemedelsbiverkning?
Genom EU-lagstiftningen har definitionen breddats och omfattar nu
biverkningar efter all användning.
Tänk på att även biverkningar som uppstår vid användning utanför villkoren
för godkännande ska rapporteras
T.ex. off-label, överdos, felanvändning, missbruk och medicineringsfel. Observera att redan en misstanke om missbruk ska rapporteras som en biverkning.
Exponering i arbetet
Utebliven effekt
Kvalitetsdefekter och förfalskningar
Överföring av smitta via läkemedel
GVP (22 June 2012 EMA/873138/2011) ”en skadlig och oavsedd reaktion på
ett läkemedel [...]”
Utdrag ur Läkemedelsverkets föreskrift 2012:14
Indelning mekanism
Vanliga, förutsägbara,dosberoende
• Relaterade till läkemedlets farmakologiska effekter
• Receptorer finns även utanför målorganet
• Ökad risk vid nedsatt metabolism eller eliminationsförmåga
Exempel:
Yrsel av läkemedel mot högt blodtryck
Blödningar av antikoagulantia
Oväntade och ovanliga
• Ej tydligt dosberoende
• Ofta p.g.a immunologiska reaktioner
Exempel:
Anafylaktiska reaktioner av antibiotika
Mukokutant syndrom av lamotrigin
Typ B
Typ A
Klinisk farmakologi
Kvinna 43 år
Inkommer akut på grund av svår huvudvärk och yrsel. I samband med CT hjärna får patienten kontrast Omnipaque (johexol). Svimmar strax därefter.
Får omgående EpiPen (adrenalin), Betapred (betametason) och Tavegyl (klemastin).
Vaknar upp och är då lätt takykard, i övrigt cirkulatoriskt kompenserad och syresätter sig väl. Svårighet att svälja och tydligt angioödem kan ses på läpparna.
Vad står att läsa i FASS?
Immunsystemet: Sällsynta: Överkänslighetsreaktioner (inklusive dyspné, hudutslag, erytem, urtikaria, klåda, hudreaktioner, konjunktivit, hosta, rinit, nysningar, vaskulit, angioödem, laryngalt ödem, laryngospasm, bronkospasm eller icke-kardiogent lungödem)
Ingen känd frekvens: Anafylaktisk/anafylaktoid reaktion, anafylaktisk/anafylaktoid chock
Typ A eller B?
Klinisk farmakologi
Biverkningar – ett av vårdens stora
patientsäkerhetsproblem
•
Biverkningar minskar följsamheten
•
Biverkningar komplicerar läkemedelsbehandling
•
5% - 10% av patienter läggs in på sjukhus p.g.a.
förmodade biverkningar (Leendertse 2010)
•
3% av dödsfall kan vara orsakade av biverkningar
(Wester 2008)
Vem kan drabbas av en biverkning?
Klinisk farmakologi
Vissa är mer utsatta än andra
•
Njur- leversjuka
•
Multisjuka
•
Patienter med många läkemedel
•
Barn
•
Äldre
•
”Farmakogenetiska risk-individer”
–långsamma metaboliserare (CYP)
Klinisk farmakologi
Alla organsystem/funktioner kan drabbas av
biverkningar
Misstänkta läkemedelsbiverkningar är en möjlig differentialdiagnos
Hur yttrar sig en biverkning?
En biverkan kan se ut som vilket symtom som helst…
eller som ett avvikande resultat i en
laboratorieundersökning
Varje nytt symtom hos en äldre ska betraktas som en
läkemedelsbiverkning tills motsatsen är bevisad.
Klinisk farmakologi
Gulli, 75 år
Drabbades 1996 av oförklarliga
anfall av medvetslöshet och hon
fick diagnosen epilepsi. Blev
ordinerad valproat (Ergenyl) och
lamotrigin (Lamictal).
Klinisk farmakologi
Akut urtikaria kan orsakas av antibiotika men
också av infektion eller födoämnen
Kvinna, 71 år
Multisjuk kvinna som p.g.a. en urinvägsinfektion insattes på nitrofurantoin (Furadantin).
Efter 3 dagars behandling fick hon röda utslag på ryggen som sedan spred sig över hela bålen ned mot benen. Hon hade ingen klåda. Utslagen hade bildat blåsor som sedan flagnade bort. Furadantin sattes ut och efter det bleknade utslagen något och blev inte fler.
Bedömd av hudläkare som erythema multiforme utan slemhinneengagemang.
FASS/SmPC: Exantem, urtikaria, klåda mindre vanligt.
Klinisk farmakologi
Inte samma patient! Slemhinneengagemang (Stevens-Johnsons syndrom)
Klinisk farmakologi
Toxisk epidermal nekrolys (Lyell’s syndrom)
Toxisk epidermal nekrolys (Lyell´s syndrom)
En mycket effektiv behandling av Toxisk, epidermal nekrolys är TNF-alpha hämmare. Endast ett fåtal fall finns beskrivna i världslitteraturen. Infusion av en enda
dosRemicade(Infliximab)
5 mg/kg kroppsvikt resulterade i att sjukdomsprogress upphörde inom 24 timmar.
internetmedicin.se
Växtbaserade läkemedel och annat
Röd solhatt – echinacea purpurea bl. a.allergiska reaktioner
Johannesört – hypericum perforatum risk för interaktion
Grapefruktjuice – grapefruktkärneextrakt risk för interaktion
Ginko biloba, vitlök och fiskolja kan påverka blodets blödningsbenägenhet
Klinisk farmakologi
Odeklarerade läkemedel i 8 av 10 testade kosttillskott för sexlust och potens
2019-12-19
Hur förhindra läkemedelsbiverkningar?
I studier har det rapporterats att 40 – 60% av läkemedelsbiverkningar har bedömts som möjliga att förhindra.
Hakkarainen KM, Hedna K, Petzold M, Hägg S. Percentage of patients with preventable adverse drug reactions and preventability of adverse drug reactions – a meta-analysis. PLoS One. 2012;7(3):e33236.
Grundutbildning Vidareutbildning Tillsyn via SoS
Information Utbildning Läkemedelsanamnes Läkemedelsberättelse IT-stöd för att identifiera interaktioner
IT-stöd för att förhindra felaktiga/orimliga doser Säkra förskrivningssystem/dokumentationssystem
Förskrivare med samordningsansvar för läkemedel Rimlig tid för konsultation, uppföljning Avvikelsehanteringssystem Verksamhetsuppföljning läkemedel
Risk management plans Farmakovigilans system
Regulatoriska åtgärder Rimlighetsbedömning på apotek Effektmonitorering Koncentrationsbestämning Genotypning Läkemedelsgenomgång
Klinisk farmakologi
Exelon – en förhindringsbar biverkning
En rapport kan ändra produktresumén/FASSMan som behandlades med Exelon-plåster (rivastigmin) på grund av demens. Han fick hjälp med sin medicinering av hemtjänsten. Till följd av ett missförstånd applicerades 6 plåster dag 1. Även dagen därpå fick han 6 nya plåster.
Han blev illamående och kräktes. Fick därefter kreatininstegring och njursvikt. Patienten avled. Dödsorsaken bedömdes vara njursvikt till följd av intorkning p.g.a. kräkningar.
Exelon – en förhindringsbar biverkning
”Om du redan använder plåster, tar du bort det du har på dig innan du sätter på ett nytt. Om du har flera plåster samtidigt fästade på kroppen kan du få en alltför hög dos av läkemedlet, vilket potentiellt kan vara farligt.
Fäst endast ett plåster per dag på endast ett av följande ställen som visas i följande diagram:
– vänster överarm eller höger överarm
– vänster eller höger sida av övre delen av bröstkorgen (undvik själva brösten)
– vänster eller höger sida av övre delen av ryggen
– vänster eller höger sida av nedre delen av ryggen”
Klinisk farmakologi
Kvinna 76 år
Kvinna med förmaksflimmer som behandlades med warfarin (Waran).Inkommer medvetslös till sjukhus med stor intracerebral blödning och avlider samma kväll. PK/INR 6,0 (ref 2 - 3).
Kvinnan hade två veckor tidigare blivit insatt på ezetimib (Ezetrol). Enligt FASS/SmPC bör PK/INR-värdet noga följas upp hos patienter med ezetimib i tillägg till warfarin.
Klinisk farmakologi
Vem ska rapportera?
”
Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården skasnarastrapportera
…”
LVFS 2012:14
Hälso- och sjukvårdspersonal
–
läkare
–
tandläkare
–
sjuksköterskor
–
farmaceuter
Privatpersoner, annan vårdpersonal och apoteksanställda kan också rapportera
Klinisk farmakologi
Vad ska rapporteras?
LVFS 2012:14 - Den som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvården ska snarast rapportera samtliga misstänkta biverkningar ….
men vad är viktigast?
”...allvarliga biverkningar...” -dödsfall
- livshotande tillstånd - funktionsnedsättning - sjukhusvård eller förlängd
sjukhusvård - medfödd anomali/defekt
”...oförutsedda biverkningar” -ej beskrivet i FASS/SPC
”…tycks öka i frekvens
”…missbruk av nya läkemedel”
”…utökad övervakning Glöm inte rapportera naturläkemedel och receptfritt! Klinisk farmakologi
Utökad övervakning
Additional monitoringLäkemedel som övervakas mer intensivt än andra
läkemedel:
•
Nya substanser
•
Biologiska läkemedel
•
Vissa andra läkemedel (t.ex. vid villkorat
godkännande där myndigheten kräver ytterligare
information eller studier)
Biologiska läkemedel
Ett biologiskt läkemedel är ett preparat vars aktiva substans har
producerats i eller renats fram ur material av biologiskt ursprung (levande celler eller vävnad).
Batch(lot)nummerska alltid anges vid rapportering av misstänkt
biverkning efter behandling av ett biologiskt läkemedel.
Källa: Läkemedelsverket
Klinisk farmakologi
Eva 62 år
Eva har sedan 20 år tillbaka en svårbehandlad reumatoid artrit. För ett år sedan påbörjade hon behandling med golimumab (Simponi). Det är ett biologiskt läkemedel och behandlingen har fungerat väl med förbättring i lederna. Efter en vecka med förkylning, besvärlig hosta och tungt i bröstet sökte hon på vårdcentralen. Hon fick antibiotika mot misstänkt lunginflammation. Trots behandlingen försämrades Eva och sökte på akutmottagningen. Hon blev snabbt försämrad och överflyttades till IVA. Behandlingen med golimumab sattes ut. Hon lades i respirator och fick behandling med cefotaxim (Claforan) och moxifloxacin (Avelox). Då odlingssvar från trakealsekret visade växt av pseudomonas ändrades behandlingen till meropenem (Meronem) och tobramycin (Nebcina).
Eva förbättrades långsamt och kunde efter några veckor lämna sjukhuset.
Kan detta vara en biverkning?
Klinisk farmakologi
Eva 62 år
Svar: JA
Information i produktresumén för golimumab:
Bakteriella infektioner, nedre luftvägsinfektion (såsom t.ex. pneumoni) – vanlig biverkning
Ska händelsen rapporteras som biverkning?
Klinisk farmakologi
e-tjänst för elektronisk rapportering
Arbetets gång
Klinisk farmakologi
Hur får vi snabbast information om nya okända
biverkningar?
Kliniska prövningar
Epidemiologiska studier
Publicerade fallrapporter
Spontanrapporteringssystem
Klinisk farmakologiFramtiden = SEBRA?
Klinisk farmakologiKarin 77 år
Karin behandlas med fentanylplåster (50 ug/h) för svår ryggsmärta.I samband med en semesterresa, somnade hon i solen. På grund av den upphettade huden ökade förmodligen upptaget och därmed koncentrationen av fentanyl. Karin hamnade i koma. Efter sex timmar hittades hon och fördes i ambulans till sjukhus där hon fick upprepade doser av naloxon. Hon vårdades i respirator i två dygn. Karin fick kraftiga brännskador i
huden som krävde sjukhusvård (se bild). J Med Case Rep.2012 Jul 26;6:220. doi: 10.1186/1752-1947-6-220. Life-threatening coma and full-thickness sunburn in a patient treated with transdermal fentanyl patches: a case report. Sindali K, Sherry K, Sen S, Dheansa B.
Kan detta vara en biverkning?
Klinisk farmakologi
Karin 77 år
Kan detta vara en biverkning? Svar: JA Information i produktresumén för fentanyl: ”Patienter med feber/yttre värme:En farmakokinetisk modell tyder på att fentanylkoncentrationerna i serum kan öka med omkring en tredjedel om temperaturen i huden stiger till 40°C. Därför bör patienter som utvecklar feber observeras för opioidbiverkningar och dosen av fentanyldepotplåstret justeras vid behov. Det finns en risk för temperaturberoende ökningar av fentanylfrisättning från plåstret, vilket kan leda till möjlig överdosering och dödsfall.”
Ska händelsen rapporteras som biverkning?
Klinisk farmakologi
Signaler om biverkningar kan leda till: Snabbaste sättet att fånga upp
Varför rapportera - till vilken nytta?
Kontinuerlig risk-nytta-bedömning–Information till hälso- och sjukvården och allmänheten
–Uppdaterad produktinformation
–Begränsning i användning
–Indragning av läkemedel
Biverkningsutredningar- och forskning, t.ex.:
–Förhindrings- och undvikbara läkemedelsbiverkningar
–Fatala läkemedelsbiverkningar
–Tramadol och läkemedelsberoende/missbruk
–Naturläkemedel och kosttillskott
Klinisk farmakologi
Klinisk farmakologi https://lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/
Vad är det som kan göra att sjuksköterskor
uppmärksammar och rapporterar biverkningar?
Webbsidor
Vårdgivarwebben Läkemedelsverket
Biverkningsrapportering i praktiken (en e-utbildning) www.ema.europa.eu www.janusinfo.se www.internetmedicin.se
www.lakemedelsforsakringen.se
Klinisk farmakologiSammanfattning
Biverkningar är alla skadliga och oönskade reaktioner på ett
läkemedel
Biverkningsrapporter är viktiga för att upptäcka nya och ovanliga
biverkningar
Det räcker med misstanke om en
biverkning för att skicka in en rapport
Var uppmärksam!
Fråga, lyssna och diskutera! Rapportera!
Klinisk farmakologi
