UPPLEVELSEN AV ATT
FÅ DIAGNOSEN TYP 2
DIABETES I SAMBAND
MED HJÄRTINFARKT
EN INTERVJUSTUDIE
HANNA SÖDERLING
MARIANNE LUNDBERG
Examensarbete i Omvårdnad Fakulteten för Hälsa och Samhälle 61-90 hp Malmö Högskola
Flexibel nätburen distans 205 06 Malmö Juni 2009
UPPLEVELSEN AV ATT FÅ
DIAGNOSEN TYP 2 DIABETES
I SAMBAND MED
HJÄRTINFARKT
EN INTERVJUSTUDIE
MARIANNE LUNDBERG
HANNA SÖDERLING
Lundberg M, Söderling H. Upplevelsen av att få diagnosen typ 2 diabetes i sam-band med hjärtinfarkt. Examensarbete i Omvårdnad, 30 högskolepoäng, Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, 2009.
Syfte: Syftet med studien var att ta reda på upplevelsen av att få diagnosen typ 2 diabetes i samband med hjärtinfarkt.
Metod: Sju individer intervjuades utifrån en intervjuguide. Data analyserades med kvalitativ innehållsanalys för att kunna beskriva variationer av individernas upplevelser.
Resultat: I intervjuerna framkom att en del av informanterna inte hade fått reda på att de hade typ 2 diabetes medan andra kände sig besvärade att få diagnosen eftersom de inte kände sig sjuka. En del upplevde rädslan för att dö i samband med hjärtinfarkten som störst medan andra beskrev rädslan för diabeteskomplika-tioner som störst. Upplevelserna kunde kategoriseras i fyra kategorier: rädsla, för-ståelse, kontroll och kunskap. För att kunna möta patienterna krav på information under en omtumlande period krävs lyhördhet och samordning hos olika vårdgiva-re.
THE EXPERIENCE OF BEING
DIAGNOSED WITH DIABETES
TYPE 2 IN CONNECTION TO A
MYOCARDIAL INFARCTION
INTERVIEWS WITH SEVEN PATIENTS
MARIANNE LUNDBERG
HANNA SÖDERLING
Lundberg M, Söderling H. The experience of being diagnosed with diabetes type 2 in connection to a myocardial infarction. Degree Project, Nursing science, 30
ECTS. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
Purpose: The purpose of the study was to investigate how individuals experience receiving the diagnosis of type 2 diabetes in relation to a myocardial infarction.
Methods: Seven individuals were interviewed on the basis of an interview guide. Data was analyzed with a qualitative method in order to be able to describe the variations in the individuals’ experiences.
Results: From the interviews emerged that some of the individuals had not been informed of their type 2 diabetes while others were bothered by the diagnosis since they did not feel ill. Some experienced the fear of dying from the myocardi-al infarction as their biggest concern while others described the fear of complica-tions from their diabetes as their main worry. Individuals’ experiences of suffering from type 2 diabetes in relation to a myocardial infarction could be categorized into four subcategories: fear, understanding, control and knowledge. In order to appropriately meet the patients´ demands regarding information during a difficult period, it is important to be sensitive to their needs and to coordinate efforts be-tween different institutions of care.
Key words: Experiences, myocardial infarction, type 2 diabetes, qualitative analy-sis.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Egenvård och omvårdnad 6 Sjuksköterskans kompetens 8 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 8 ENDOKARD- projektet 8 SYFTE 9 METOD 9 Urval 9 Datainsamling 10 Kvalitativ innehållsanalys 10 Etiska överväganden 10 RESULTAT 11 Kvalitativ Innehållsanalys 11 Rädsla 11 Förståelse 11 Kunskap 12 Kontroll 12 DISKUSSION 12 Metoddiskussion 12 Resultatdiskussion 13 Rädsla 13 Förståelse 13 Kunskap 14 Kontroll 14 SLUTSATS 15 REFERENSER 16 BILAGOR Intervjuguide 18 Kvalitativ Innehållsanalys 19
INLEDNING
Vi arbetar som diabetessjuksköterskor och är verksamma på Endokrinologiska kliniken på UMAS och har 30 hp inom området Omvårdnad vid diabetes. Det är väl känt att individer med diabetes har ökad risk för hjärt- kärlsjukdomar (Natio-nella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2008). Det bedrivs ett samarbetsprojekt mellan Endokrinologiska klinken och Kardiologiska kliniken sedan 2004. De båda klini-kerna vårdar till stor del samma patienter och målsättningen är ett ökat samarbete över klinikgränserna med förbättrad vård och omhändertagande som mål.
Vi upplever att en del av patienterna som har fått sin diabetesdiagnos i samband med hjärtinfarkt inte har förstått att de även har typ 2 diabetes. Det är inte själv-klart att diabetes upplevs som en sjukdom (Söderberg et al, 2002). Den som inte upplever sig vara sjuk har svårt att ställa upp på behandling. Reaktionen på en sjukdomsdiagnos är individuell. Det har stor betydelse i vilken ålder och livssitua-tion individen befinner sig. Det är vanligt när man få en kronisk sjukdom att man värjer sig för vetskapen och på olika sätt förnekar situationen (a a).
Att få en kronisk sjukdom innebär att individens livssituation blir helt förändrad (Valset, 2001). Vårdtiden i dag i samband med hjärtinfarkt är bara ett par dagar. Vi upplever att patienterna har svårt att komma ihåg och gärna blandar ihop den information som ges under den akuta och för patienten ofta hotfulla och stressiga vårdtiden i samband med hjärtinfarkten. Patienter har hög tilltro till den informa-tion som ges av vårdpersonalen direkt efter hjärtinfarkt visade Wiles och Kinmoth (2001), men att ändra vanor som man utvecklat under en livstid är förenat med svårigheter.
Intentionen med denna studie är att belysa upplevelsen av att få typ 2 diabetes i samband med hjärtinfarkt. Vi har förgäves sökt i litteraturen efter studier med denna frågeställning. Hjärtinfarkten kan upplevas som ett livshotande tillstånd medan diabetesen ofta är symptomfri och upptäcks av en tillfällighet. Vi vill där-för ta reda på patienters upplevelser att få diagnosen typ 2 diabetes i samband med hjärtinfarkt för att kunna förbättra omhändertagandet av denna patientgrupp.
BAKGRUND
Diabetes är ett tillstånd av kroniskt högt blodglukos orsakat av bristande insulin-produktion och/eller verkan av insulin (Socialstyrelsen, 1999). WHO klassificerar diabetes som typ 1, typ 2, graviditetsdiabetes och andra specifika diabetestyper. Vid typ 2 diabetes, tidigare ofta kallat för åldersdiabetes, är kroppens känslighet för insulin nedsatt och den egna insulinproduktionen bristfällig. Det övergripande målet för diabetesbehandlingen är att förhindra akuta och långsiktiga komplika-tioner med bibehållen hög livskvalitet för individen. Individen skall ges så god kunskap om behandlingen, dess fördelar och risker att han eller hon, i samråd med diabetesteamet, skall kunna fatta rationella beslut om sin fortsatta behandling (a a).
Vid diagnostillfället har närmare hälften av alla individer med typ 2 diabetes re-dan drabbats av diabeteskomplikationer (Alvarsson et al, 2007). Kliniska studier
har visat samband mellan graden av glukoskontroll och uppkomst och progress av komplikationer i njurar, ögon, nerver och i perifer och central cirkulation (Agardh, 2005). Individer med diabetes som drabbats av hjärt- kärlsjukdomar har sämre prognos med ökad risk för återinsjuknande i hjärtinfarkt än icke diabetiker (Bil-ling, 2006). Drygt 20 % av de individer som omhändertas för hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom på svenska hjärtintensivavdelningar har diabetes (Malmberg et al, 2005). Nya studier visar att om individer med akut hjärtinfarkt genomgår ett oralt glukostoleranstest så har ytterligare 25 % oupptäckt diabetes och 40 % nedsatt glukosintolerans (a a).
Akut kranskärlssjukdom innebär tillstånd som förorsakas av att blodflödet i ett av hjärtats kranskärl plötsligt försämras och därigenom orsakar syrebrist i den del av hjärtmuskeln som detta kärl försörjer (Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2008). Akut kranskärlssjukdom omfattar akut hjärtinfarkt, instabil angina pectoris och plötslig kardiell död orsakad av en arytmi utlöst av plötslig syrebrist i hjärt-muskeln (a a).
Sekundärprevention innebär att försöka hålla en god metabol kontroll för att minska risken för följdsjukdomar till skillnad från primärprevention som handlar om att försöka förhindra uppkomsten av typ två diabetes eller hjärt- kärlsjukdom (Billing, 2006). Den som drabbats av diabetes och hjärt- kärlsjukdom måste lära sig att leva med två kroniska sjukdomar och kunna hantera olika vardagliga situa-tioner. Denna s.k. coping förmåga beror på många faktorer: på patientens person-lighet och på tidigare erfarenheter och kunskaper, utbildningsnivå och psykiskt tillstånd (a a).
Enligt Nagelkerk et al (2006) är de vanligast förekommande hindren hos individer med diabetes frustration över att inte ha kontroll över sin metabola situation, att inte ha fått specifika kostråd och över sjukdomens progress trots följsamhet till givna råd. Att acceptera betyder för många att resignera och att ge upp (Söderberg et al, 2002). Detta kan leda till att individerna med alla krafter kämpar emot. En livssituation när tidigare erfarenheter och kända sätt att reagera inte räcker till för att bemästra situationen kan innebära en psykisk kris. Det är viktigt att vara upp-märksam på hur patienter reagerar för att inte informera alltför tidigt. Krisbearbet-ning och accepterande av sjukdom är en process som kan ta lång tid. Det innebär att vårdpersonal måste vara inställda på ett kontinuerligt samarbete, upprepade stödinsatser och förnyad information (a a).
Egenvård och omvårdnad
Det är viktigt för individer med diabetes att ha kunskap i egenvård (Socialstyrel-sen, 1999). Målet för utbildning i egenvård är att ge patienten de kunskaper som krävs för att han eller hon ska kunna ha kontroll över sin diabetes i de allra flesta livssituationer. Individen skall kunna känna att han eller hon behärskar sitt liv och sin diabetes och därigenom kunna ta ett eget ansvar för diabetessjukdomen. Kun-skap i egenvård kan t ex handla om att testa, tolka blodglukos och att kunna vidta åtgärder som vid akut sjukdom eller låga blodglukosvärden och vid resor. Det kan också handla om att ha kunskap om kost, fysisk aktivitet och om alkohol m.m. (a a). Enligt Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) finns ett gott vetenskapligt underlag för att man genom upprepad blodglukosmätning under vårdtiden dia-gnostiserar en stor grupp patienter med tidigare oupptäckt diabetes. Det är viktigt att sjuksköterskan har ett holistiskt perspektiv och skaffar sig en helhetsbild av
patientens livssituation och levnadsvanor för att kunna stödja patienten i hans eller hennes egenvård (Billing, 2006).
I omvårdnadsforskaren Dorothea Orems omvårdnadsmodell finns tre delteorier: teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem (Jahren Kristoffersen, 2001). Egenvård beskrivs som målinriktade handlingar som individen gör på eget initiativ och som är en form av allmänmänskligt beteende som lärs in i den kulturella och sociala miljö som individen tillhör. Dessa hand-lingar har till syfte att främja och upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Vid egenvårdsbrist kan det råda obalans mellan kraven på handling och individens kapacitet för egenvård. Då föreligger ett omvårdnadsbehov och sjuksköterskans planering av omvårdnad styrs av bristen i individens egenvårdskapacitet. En an-nan omvårdnadsteoretiker, Joyce Travelbee menar att lära känna patienten som person och identifiera hans unika behov är en förutsättning för planering och ge-nomförande av omvårdnad som motsvarar patientens behov (a a).
En undersökning (2008) som Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård (SFSD) beställt av Sifo, visar att 42 % av de individer som inte känner till sitt HbA1c (”långtidssockerprov”) inte har diskuterat sjukdomens risker med sin vårdgivare. Enligt SFSD kan man dra slutsatsen att det är viktigt att vi talar klar-språk med dem som får typ 2 diabetes och berättar att det är en allvarlig sjukdom. Patienten ska kräva information och kunskap om sin sjukdom, om sin behandling och vad den syftar till. God behandling mot uppsatta mål är viktigt för patientens livskvalité, risk för följdsjukdomar och för tidig död. Vården kan inte frånta sig ansvaret att ge patienten den insikten och kunskapen om sin sjukdom (a a). När en individ drabbas av sjukdom startar en lärandeprocess (Friberg, 2007). För att förstå de förändrade livsförutsättningarna till följd av sjukdom krävs bearbet-ning. I denna process kan lärandet utvecklas till ett kraftfullt redskap. Även om en grupp individer har samma diagnos så innebär inte detta att de vill eller behöver veta samma saker (a a). Faktorer som påverkar lärandeprocessen kan vara att alla vårdgivare ger likartad informationatt man får upprepad
informa-tion/undervisning, muntlig och skriftlig information, patientens kunskapsnivå, personlighet och vårdgivarens kompetens och möjligheter (Almås H, 2001) Strategier för egenvård och behandling är kopplade till individens uppfattningar om sjukdomens uppkomst (Hjelm, 2006). I vårt samhälle bidrar bland annat kun-skap till att göra tillvaron mer förutsägbar genom att klargöra orsaker till olika händelser. Enligt Antonovsky (2001) är känsla av sammanhang, KASAM, en resurs som gör människan i stånd att klara av påfrestande situationer i livet. De centrala komponenterna i detta begrepp är begriplighet, meningsfullhet och han-terbarhet. Beteende styrs av individens uppfattning om orsakerna till sjukdom och om behandling är påverkbara eller inte och om de ligger innanför eller utanför den egna kontrollen (Hjelm, 2006). Ju starkare egenvårdförmågan upplevs desto akti-vare blir egenvårdsarbetet. Denna hälsouppfattningsmodell menar att beteendet styrs av det upplevda hot som sjukdomen utgör. Hotet är beroende av sjukdomens upplevda allvarlighetsgrad och konsekvenser och upplevda fördelar och hinder med ett förändra beteende. Anhöriga och deras stöd påverkar också prognos och kan bidra till minskad oro och ge ökad trygghet (a a).
Sjuksköterskans kompetens
Enligt Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) har sjukskö-terskan tre huvudsakliga arbetsområden: omvårdnadens teori och praktik, f orsk-ning och utveckling och utbildorsk-ning och ledarskap. Helhetssyn och etiskt förhållorsk-nings- förhållnings-sätt ska genomsyra samtliga kompetensområden. Sjuksköterskan bör i dialog med patienter och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal del-aktighet i vård och behandling. Informera och undervisa individuellt och i grupp,
förvissa sig om att patienter och/eller närstående förstår given information. Samt kunna uppmärksamma patienter som inte själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov. Sjuksköterskan bör också kunna uppmärksamma och möta patientens sjukdomsupplevelse och lidande (a a). Enligt
Kompetensbeskrivning och förslag till utbildning för legitimerad sjuksköterska
med specialisering i diabetesvård (2006) finns det sjuksköterskor med special-kompetens och diabetesvård är ett av dem. Adekvat medicinsk behandling, om-vårdnad och förebyggande åtgärder är helt avgörande för hälsoutvecklingen hos en person med diabetes. En stor del av behandlingen utgörs av egenvård och det är därför viktigt att en person med diabetes får tillgång till adekvat och individan-passad vård samt fortlöpande undervisning, handledning och stöd. Diabetessjuk-sköterskor med relevant utbildning behövs för att tillgodose patientens behov av god och säker vård. Diabetessjuksköterskans arbete baseras på vetenskap och be-prövad erfarenhet och med utgångspunkt i de individuella behov som personen
med diabetes har (a a).
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (Socialstyrelsen, 1982) skall hälso- och sjukvår-den förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vår-den skall ges med respekt för alla människors lika värde och för Vår-den enskilda människans värdighet. Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. God vård innebär att vården skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen. Den vara lätt tillgänglig, bygga på respekt för patientens själv-bestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen skall så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Olika insatser för patienten skall samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns (a a).
ENDOKARD-projektet
På Universitetssjukhuset MAS i Malmö bedrivs ett samarbetsprojekt mellan En-dokrinologiska klinken och Kardiologiska kliniken sedan 2004. De båda kliniker-na vårdar till stor del samma patienter och målsättningen är ett ökat samarbete över klinikgränserna med förbättrad vård och förbättrat omhändertagande av des-sa patienter. Gemendes-samma riktlinjer har utformats så att patienterna skall få likar-tad information och undervisning oavsett klinik och samma målgränser avseende riskfaktorer och behandlingsstrategier har etablerats. Kompetensutveckling har skett genom gemensamma möten, hospitering och en föreläsningsserie har getts för personalen på båda klinikerna om typ 2 diabetes och hjärtinfarkt, om behand-lingar och om patientundervisning. De individer som vårdas på Kardiologiska kliniken för hjärtinfarkt och under vårdtiden även får diagnosen typ 2 diabetes
erbjuds att gå på Diabeteskurs på Endokrinologiska kliniken och dessa kurser ges varje termin med personal från båda klinikerna.
SYFTE
Syftet med denna studie är att beskriva upplevelsen av att få typ 2 diabetes i sam-band med hjärtinfarkt.
Att få en hjärtinfarkt innebär ofta ett akut insjuknade med smärta och ångest me-dan diabetessjukdomen ofta upptäcks av en tillfällighet och utan symtom. Det är därför rimligt anta att beskedet om att man har diabetes upplevs som mindre all-varligt. Detta menar vi kan komma att påverka effekterna av de informationsinsat-ser som görs i samband med diagnosen Diabetes 2.
En ökad förståelse för denna patientgrupp med dubbeldiagnos bör kunna leda till ett bättre omhändertagande av dem.
METOD
Syftet med kvalitativa undersökningar är inte att kvantifiera utan kan definieras som ett sätt att försöka förstå livsvärlden hos individer, dvs. förstå hur människan upplever sin situation (Hartman, 1998). Med den kvalitativa forskningsintervjun försöker forskaren förstå världen ur den intervjuades synvinkel och utveckla inne-börden ur människors erfarenheter (Kvale, 1997). Den kvalitativa intervjun saknar i förväg bestämda regler och trots att uttrycket ostandardiserade intervjuer an-vänds så är den kvalitativa intervjun trots allt ganska standardiserad. En kvalitativ innehållsanalys valdes eftersom den fokuserar på tolkning av texter och används inom vårdvetenskaplig forskning (och Hällgren Garneheim, 2008). Induktiv an-sats innebär en förutsättningslös analys av texter, t ex av människors berättelser om sina upplevelser. Eftersom studiens syfte var att beskriva individers upplevel-ser valdes kvalitativ innehållsinnehållsanalys med induktiv ansats för att förutsätt-ningslöst kunna identifiera texternas innehåll.
Urval
Antalet potentiella intervjupersoner var till att börja med 42, men brev kunde bara skickas till 41 pga att en adress saknades. Informanternas ålder varierade mellan 48-73 år. Av dessa 42 var sju kvinnor. Ingen av dessa kvinnor kunde eller ville delta i studien, vilket gjorde att urvalet enbart blev manliga informanter. För att hitta patienter med diagnosen typ 2 diabetes i samband med hjärtinfarkt söktes individer som hade varit på diabeteskurs på Diabetes dagvårdsavdelning, Universitetssjukhuset MAS, 2006-2007. Persondata togs fram genom att gå ige-nom sparade handskrivna deltagarlistor. 42 individer hade geige-nomgått dessa kurser (35 män och 7 kvinnor). I det patientadministrativa systemet PASIS och datajour-nalen Melior kontrollerades adresser, telefonnummer, att dessa individer verkligen hade genomgått diabeteskursen och att de fortfarande var i livet. Informationsbrev om studien skickades till alla utom en som saknade aktuell adress. I brevet
infor-merades om studiens syfte och upplägg. I nästa steg kontaktades individerna per telefon och tillfrågades om de var intresserade av att delta och att deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när de ville. Alla individer kontaktades, och de som först tackade ja inkluderas i studien. 14 informanter bokades in för intervju. En kom inte av okänd anledning och en avbokade av personliga skäl. Av dessa 12 visade det sig att sju av informanterna hade fått sin diabetesdiagnos vid hjärtin-farkt tillfället. De övriga visade sig ha fått diagnosen typ 2 diabetes redan före hjärtinfarkten.
Datainsamling
Intervjuerna som var semistrukturerade genomfördes i enrum och i för informan-terna neutral miljö på Malmö Högskola och av den författare som informanten inte hade träffat tidigare. En semistrukturerad intervju är enligt Kvale (1997) var-ken ett öppet samtal eller ett strängt strukturerat frågeformulär. Den semistruktu-rerade intervjun omfattar teman med förslag till frågor, men möjlighet finns att göra förändringar vad gäller frågornas form och ordningsföljd (a a). I studien an-vändes intervjuguide (bilaga 1) över de ämnen som skulle täckas och med förslag till frågor för att kunna följa informanternas svar. Två provintervjuer gjordes för att testa intervjuguiden, men inga ändringar gjordes.
Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafoner. Innan diktafonen sattes på talade författaren med informanten en stund om alldagliga saker för att skapa tillit och kontakt. Tidsmässigt varierade intervjuerna mellan ca 25 – 45 minuter. Intervju-erna skrevs ut av den författare som hade genomfört intervjun och skrevs ut sam-ma dag för att inte några detaljer skulle falla bort. De utskrivna intervjuerna sparas i pärmar inlåsta av studenterna och som sparade filer i dator.
Kvalitativ innehållsanalys
De nedskrivna intervjuerna analyserades enligt Lundman och Hällgren Garneheim (2008) (Bilaga 2). De nedskrivna intervjuerna läses igenom upprepade gånger av båda författarna för att få en känsla för helheten. Meningar relevanta för fråge-ställningarna och omgivande text valdes ut så att sammanhanget kvarstod. Dessa meningar kallades för meningsbärande enheter. De meningsbärande enheterna kondenserades i syfte att korta ned texten, men ändå behålla innehållet. De kon-denserade meningsenheterna kodades och grupperas i underkategorier som åter-speglade det centrala budskapet i intervjuerna. Dessa kategorier utgör det mani-festa innehållet. Analysen gjordes gemensamt av båda studenterna.
Etiska överväganden
Tillstånd att genomföra studien gavs av verksamhetscheferna på Endokrinologiska och Kardiologiska klinikerna vid Universitetssjukhuset MAS. Etikprövnings-nämnden på Malmö Högskola har godkänt att studien genomförts (Dnr H S60-08/1091:6).
Informanterna informerades i informationsbrevet om studiens syfte och upplägg, om att deltagandet var frivilligt och att deltagandet kunde avbrytas när som helst. Före intervjuerna inhämtades samtycke och informanterna skrev under två sam-tycken (informanten fick ett exemplar och ett sparades av författarna). Fakta som kan röja informantens identitet, kön och ålder har tagits bort och intervjuerna har avidentifierats. Precis före intervjuerna informerades informanterna även muntli-gen om studiens syfte och upplägg, att deltagandet var frivilligt och att deltagan-det kunde avbrytas när som helst. Informanterna informerades också om att inga
obehöriga skall få tillgång till materialet. Konfidentialiteten säkras genom att de inspelade intervjuerna har kodats med nummer. Det inspelade materialet förvaras inlåst.
Två av informanterna saknade uppföljning av diabetessjuksköterska på vårdcen-tral och fick hjälp med detta efter intervjuerna och en fick rådet att kontakta sin vårdcentral pga. höga b-glukosvärden. En informant fick ett efterföljande samtal p g a oro för diabeteskomplikationer.
RESULTAT
I intervjuerna framkom att en del av informanterna inte hade fått reda på att de hade diagnosen typ 2 diabetes och att de först förstod detta under diabeteskursen medan andra beskrev att det kändes besvärande att få diagnosen eftersom de inte kände sig sjuka. En del upplevde rädslan för att dö i samband med hjärtinfarkten som störst medan andra beskrev rädsla för komplikationer med diabetesen som störst. Ett återkommande svar i flera intervjuer var att kostbudskapet var olika beroende på vem de talade med och att det handlade om förbud istället för möjlig-heter och alternativ. Oftast tyckte informanterna att informationen om kosten tyd-liggjordes under diabeteskursen och att det inte kändes lika svårt efter avslutad kurs. Att göra någon typ av kostförändring upplevdes dock ofta som svårt. Någon av informanterna upplevde att de mådde bättre efter att de fått diagnosen hjärtin-farkt och diabetes. Genomförda livsstilsförändringar hade bidragit till att de kände sig betydligt piggare.
Upplevelsen av att få typ 2 diabetes i samband med hjärtinfarkt kan kategoriseras i fyra kategorier utifrån de sju intervjuer som gjordes i studien. Resultaten presen-teras här utifrån dessa fyra kategorier: rädsla, förståelse, kontroll och kunskap.
Rädsla
Under kategorin rädsla beskrivs informanternas rädsla för att inte kunna hantera situationen och rädslan för diabeteskomplikationer och för att dö.
”Man målar upp en bild att fötterna blir förstörda, nu blir du blind. Man målar upp en bild om att det här vill du inte vara med om, det är bara så. Jag gjorde allt för att kämpa emot för jag ville inte”
”Man är så nära andra sidan vad ska man säga du kan dö. Det gjorde att man vaknade och stannade upp. Och började tänka vad kan jag göra resten av mitt liv? Det var en jobbig tid.”
Förståelse
Under kategorin förståelse beskrivs informanternas behov av att förstå att de har fått diagnosen typ 2 diabetes och vad sjukdomen innebär.
”Det är ju inte förrän man står där själv eller kanske någon i närheten, familje-medlem eller något sådant som man tar till sig och reagerar. Det finns ju inte annars, det fanns inte där förrän jag kom hit (diabeteskurs) och de talade om det för mig. Det här med diabetesen blev inte uppenbart förrän jag var här.”
Kunskap
Under kategorin kunskap beskrivs vikten av att skaffa sig kunskap kring sjukdo-men typ 2diabetes.
”Innan hemgången var det mest information som fladdrade förbi men efter genomgången (diabeteskurs) visste jag vad jag hade och hur jag skulle göra och inte göra. Det var en väldigt stor skillnad att ha kännedom om något men efter genomgången hade jag kunskap och det är en otrolig skillnad.”
Kontroll
Under kategorin kontroll beskriver informanterna att de i samband med diagnosen förlorar kontrollen.
”Det var mycket omtumlande för mig för jag visste ju ingenting om det innan. Ja, det var liksom, jag vet inte hur jag skall beskriva det, det var liksom, vad är detta? Hur skall jag klara detta? Men efterhand som dagarna gick förstod jag att det inte var så farligt som jag trodde från början som de beskrev det för mig från början”. ”Jag vill inte göra några stora förändringar, jag gör liksom små istället. För jag ändrar min livsstil lite sakta. Det är som att istället för att ta en sockerbit så skall man ta en mockabit. På så vis ändrar jag min livsstil, långsamt”
”Jag reagerade inte då att jag fått diabetes. Det var så mycket annat som spelade in att man varit på andra sidan gränsen. Så då liksom jag har faktiskt aldrig fun-derat på att jag har diabetes, jag lever som vanligt.”
DISKUSSION
Metoddiskussion
Tolv intervjuer utfördes, men bara sju kunde användas pga att alla informanter inte hade fått diagnosen diabetes i samband med hjärtinfarkten. De övriga fem hade redan fått diagnosen typ 2 diabetes sedan tidigare. Detta kunde ha tagits reda på genom journalgranskning. Resultatet hade kanske sett annorlunda ut om infor-manterna anonymt hade fått svara på frågor som sedan analyserades. En del kan-ske tycker det är svårt att uttrycka upplevelser och känslor i ord medan andra tycker det är svårt att skriva ner vad de upplever. Vi som författare upplever att informanterna kände sig bekväma i intervjusituationen. Vi utförde intervjuerna i egenskap av student/författare. Informanterna kanske påverkades av att vi arbeta-de som diabetessjuksköterskor på kliniken. Men vi upplevarbeta-de att arbeta-de känarbeta-de sig trygga i situationen och svarade ärligt om frågorna kring sina upplevelser. Vi hade dock inte tidigare träffat den informant som vi intervjuade. Eftersom inga tidigare studier är presenterade i ämnet har vi som författare inte påverkats av tidigare stu-dieresultat.
Urvalet var konsekutivt eftersom informanterna blev inkluderade i den ordning som vi fick tag i dem per telefon. Enligt Kvale (1997) bör antalet intervjuer vara 15 ± 10, men antalet kan skifta beroende på tid och resurser. Tolv informanter intervjuades och sju inkluderades. Efter dessa sju intervjuer avslutades datainsam-lingen eftersom mättnad uppstod, insamlat material kändes tillräckligt för analys.
Strategier för val av deltagare har betydelse för resultatets giltighet enligt Lund-man m.fl. (2008). Eftersom kvalitativ innehållsanalys syftar till att beskriva varia-tioner hade det varit önskvärt att både män och kvinnor hade inkluderats, men de tillfrågade kvinnorna ville eller kunde inte delta. Trovärdigheten i analysresultatet kan ha påverkats av intervjuarnas förförståelse. Denna förförståelse kan ha påver-kat val av frågor och formulering av intervjuguiden. Forskarens förförståelse är dock en viktig del i tolkningsprocessen (a a). Förförståelsen är en förutsättning för att kunna utveckla ny kunskap och förståelse, men kan också vara ett hinder för att se något nytt, enligt Rosberg (2008).
Resultatdiskussion
Upplevelsen av att få diagnosen typ 2 diabetes varierar hos informanterna. Infor-manterna beskriver upplevelser av rädsla, behov av förståelse och kunskap och förlust av kontroll .
Män och kvinnor upplever sin hjärtinfarkt olika. Kvinnor skuldbelägger ofta sig själva för hjärtinfarkten, att den beror på att de misskött sig, rökt för mycket, mo-tionerat för lite och varit för överviktiga (Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, 2008). Män däremot anser oftast att det är jobbets fel. Kvinnor söker vård senare och relaterar symtomen mindre ofta till hjärtsjukdom. Att kvinnor inte tar sina symtom lika allvarligt kan bero på att de inte är medvetna om att även kvinnor kan få hjärtinfarkt (a a). Resultatet hade kanske blivit annorlunda om kvinnor hade deltagit i studien, då hade kanske även framkommit en kategori som hade beskrivit kvinnors upplevelse av skuld. Kvinnors upplevelser behöver också be-skrivas för att kunna möte dem på ett bra sätt i vården eftersom lika många kvin-nor som män drabbas av hjärtinfarkt.
Rädsla
Det framkommer i intervjuerna att upplevelsen av att få reda på att man har typ 2 diabetes kretsar mycket kring rädslan för sprutor och för följdsjukdomar som blindhet och amputation. Vissa hade egna erfarenheter av vänner och släktingar som kommit i koma och flera hade läst på Internet om komplikationer och blivit skrämda över den informationen de fann där. Strategier för egenvård är kopplad till uppfattningar om sjukdomens uppkomst (Hjelm, 2006). Beteendet styrs också av personers uppfattningar om huruvida orsakerna är påverkbara eller inte. Bete-endet styrs av det upplevde hot som sjukdomen utgör (a a). Situationen kan verka hotande eftersom den är obekant (Valset, 2001). Om en situation är ostrukturerad och oöverskådlig blir man ännu mer osäker på om man kan hantera den. Behovet av struktur och förutsägbarhet dvs. behovet av att undvika rädsla, varierar med hur stark tillit man har till sin egen förmåga att hantera en situation (a a).
En del av informanterna beskrev att de upplevde sig som ”drabbade” och som ”olycksfåglar”. Någon sa att ”en olycka kommer sällan ensam” och hade inte kunnat göra händelserna begripliga, medan andra tycks ha större resurser att möta livets svårigheter, vilket kan förklaras av lägre eller högre känsla av sammanhang. Enligt Antonovsky (2001) är känsla av sammanhang, KASAM, en resurs som gör människan i stånd att klara av påfrestande situationer i livet.
Förståelse
Enligt tidigare forskning har patienter hög tilltro till den information som ges av vårdpersonalen direkt efter hjärtinfarkten (Wiles och Kinmoth, 2001), vilket också framkom i den här studien. Den information som kranskärlssjuksköterskan gav
upplevdes som betydelsefull och gav patienterna en ökad förståelse över sjukdo-marnas innebörd. Informanterna uppgav dock att de saknade uppföljning efter besöken till kranskärlssjuksköterskan, det tog ofta för lång tid till uppföljning av patientansvarig läkare tyckte flera.
Ett blodglukosvärde som överskrider det uppsatta gränsvärdet innebär att indivi-den har diabetes (Lundman, 2006). Detta faktum behöver inte betyda att indiviindivi-den upplever sig ha sjukdomen. Det kan ta lång tid innan han eller hon ser sig som en individ med diabetes. Sjukdom kan ses från olika perspektiv, både från ett ”in-ifrånperspektiv” och ett ”utifrån perspektiv”. ”Inifrånperspektivet” representerar den drabbades syn på sjukdomen och dess konsekvenser i det dagliga livet och ”utifrånperspektivet” innebär sjukdomens yttringar mer baserade på patofysiolo-giska fakta och detta kan leda till att individen måste förena många ibland mot-stridiga krav för att få livet att fungera (a a).
Kunskap
Det är uppenbart att individerna inte är mottagliga för omfattande undervisning när hon eller han är akut sjuk (Valset, 2001)). Undervisningen måste då begränsa sig till den information som är nödvändig i den aktuella situationen. När patienten tagit sig ur den akuta situationen måste hon vända blicken framåt. Förutom att kartlägga patientens tillstånd blir det också viktigt att ta hänsyn till ålder och i viss mån den intellektuella kapaciteten för inlärning. Det finns stora individuella skill-nader som kräver att undervisningen anpassas (a a). Att ha en snar och regelbun-den uppföljning efter utskrivning tror vi är största vikt för dessa patienter. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall patienten ges individuellt an-passad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för vård och behand-ling som finns. Avsaknad av kunskap kan göra att individen upplever mindre kon-troll, har sämre förståelse och känner större rädsla och oro.
Kontroll
Tidigare forskning visar att de vanligast förekommande hindren hos individer med diabetes är frustration över att inte ha kontroll över sin metabola situation, att inte ha fått specifika kostråd och över sjukdomens progress trots följsamhet till givna råd (Nagelkerk et al, 2006). Informanterna i vår studie beskrev också en frustra-tion över att våra råd inte alltid var enhetliga och att kostbudskapet ofta kändes som förbud och att detta påverkade deras livskvalitet. Några av informanterna tyckte att de mådde bättre efter hjärtinfarkten än vad de hade gjort tidigare och att de livsstilsråd de hade fått var lätta att ta till sig medan andra tyckte att det var svårt att göra förändringar.
Ett par av informanterna upplevde att diabetesen påverkade det dagliga livet mer än hjärtinfarkten p.g.a. kostförändringarna. Andra upplevde att hjärtinfarkten på-verkat livet mest p.g.a. att de hade fortsatta symptom från hjärtat och beskrev upp-levelsen av att ha varit nära att dö. En situation upplevs som hotande om individen tvivlar på att hon klarar av att tillvarata livsviktiga värden och behov (Valset, 2001). Förväntade egenvårdsproblem kan verka hotande om man inte kommer till klarhet med hur man kan förebygga eller lösa sådana problem. Ibland behöver individen hjälp med detta för att överge orealistiska förväntningar om problem och istället klargöra aktuella problem. Hjälp att klargöra och lösa aktuella och förväntade egenvårdsproblem är en viktig omvårdnadsuppgift vid förlust av
egen-vårdsresurser. På så sätt kan sjuksköterskan bidra till att främja hopp och minska patienterna upplevelse av hot (a a).
Slutsatser
Eftersom många av de individer som omhändertas för hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom på svenska hjärtintensivvårdsavdelningar har diabetes och ännu fler har oupptäckt diabetes och nedsatt glukosintolerans (Malmberg et al, 2005). Så innebär det att vi inom sjukvården måste ha kännedom om sambandet mellan hjärt- kärlsjukdom och typ 2 diabetes. Det innebär att samarbete behövs mellan disciplinerna för att arbeta mot gemensamma mål och för att kunna ge lik-artad information till patienterna. ENDOKARD projektet på UMAS är ett sätt att öka samarbete och kompetens för att förbättra omhändertagande för dessa patien-ter.
Det är viktigt för individer med diabetes att ha kunskap i egenvård (Socialstyrel-sen, 1999). Målet för utbildning i egenvård är att ge patienten de kunskaper som krävs för att han eller hon ska kunna ha kontroll över sin diabetes i de allra flesta livssituationer (a a). Det framkom ett behov hos flera av informanterna av upp-följning av diabetessjukdomen efter avslutad kontakt med kranskärlssjuksköters-kan. Alla sju informanterna berättar att de uppskattade diabeteskursen och flera tyckte att det var lagom att gå den 5-6 månader efter hjärtinfarkten och typ 2 dia-betes diagnosen. Det var i den mellantiden som de upplevde att de saknade kon-takt med vården.
Eftersom det ingår i diabetessjuksköterskans arbetsuppgifter att bedöma individu-ellt utbildningsbehov och att stödja och uppmuntra individer med diabetes att ta eget ansvar för sjukdomen och dess vård och behandling bör dessa individer er-bjudas kontakt med diabetessjuksköterskan vid utremittering efter hjärtinfarkten. Fortsatt forskning tycks nödvändig inom området omvårdnad vid hjärtinfarkt och samtidig diagnos typ 2 diabetes för att kunna möta patienterna krav på informa-tion under en omtumlande period i livet där stora krav ställs på lyhördhet och samordning hos de olika vårdgivarna.
REFERENSER
Agardh, C-D (2005) Mikroangiopati. I: Agardh, C-D, Berne, C & Östman (red)
Diabetes. Stockholm: Liber.
Almås H (2001) Klinisk Omvårdnad. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Alvarsson, M, Brismar, K, Viklund, G, Örtqvist, E & Östenson, C-G (2007)
Diabetes. Kristianstad: Boktryckeri AB.
Antonovsky, A (2001) Hälsans mysterium. Finland: Natur och Kultur.
Billing, E (2006) Hjärt- och kärlsjukdomar. I: Wikblad, K (red) Omvårdnad vid
diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Friberg, F (2007) Hur har patienters lärande hanterats i hälso- och vårdforskning. Svensk Sjuksköterskeförening (red). Patientundervisning och patienters
lä-rande. Stockholm: Gothia förlag.
Hartman, J (1998) Vetenskapligt tänkande. Lund: Studentlitteratur.
Hjelm, K (2006) Hälso- och sjukdomsuppfattningar – kulturell bakgrund och kön. I: Wikblad, K (red) Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur. Jahren Kristoffersen, N (2001) Teoretiska modeller i omvårdnad. I: Jahren
Kris-toffersen, N (red) Allmän Omvårdnad. Stockholm: Liber. Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005).
Kompetensbeskrivning och förslag till utbildning för legitimerad sjuksköterska med specialisering i diabetesvård (2006).
Kvale, S (1997) Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Kranskärlssjukdom – vetenskapligt underlag för Nationella riktlinjer för
hjärt-sjukvård (2008)
Lundman, B (2006) Professionell och personlig förståelse av att vara sjuk. I: Wik-blad, K (red) Omvårdnad vid diabetes. Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B, Hällgren Garneheim, U (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Gran-skär, M, Höglund-Nielsen, B (red)Tillämpad kvalitativ forskning inom
häl-so- och sjukvård. Ungern: Studentlitteratur.
Malmberg; K, Norhammar, A, Rydén L (2005) Diabetes och hjärtat. I: Agardh C-D, Berne, C & Östman (red) Diabetes. Stockholm: Liber.
Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) Webbaserad elektronisk databas från >www.socialstyrelsen.se/AZ/sakomraden/nationella_riktlinjer/specnavigation/lasb
Nagelkerk, J, Reick, K & Meengs, L (2006) Perceived barriers and effective strategies to diabetes self-management. Journal of Advanced nursing 54 (2), 151-158.
Rosberg, S (2008) Fenomenologi. Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (red)
Till-lämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur. Sifo En släng av socker – Kunskap bland typ 2 diabetiker. Hämtad 2008-10-14
från >http://www.sifo.se/Public/Reports/Index.aspx <
Socialstyrelsen (1999) Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes
mellitus. Hämtad 2008-10-14 från > http://www.sos.se/fulltext/99-00061/9900-061.htm#Målsättning<
Socialstyrelsen (1982) Hälso- och sjukvårdslagen.
Söderberg, S, Karlsson b (2002) Psykologi. I: Agardh, C-D, Berne, C & Östman (red) Diabetes. Stockholm: Liber.
Valset Signe (2001) Omvårdnad och egenvård som hälsobefrämjande processer. Jahren Kristoffersen, N (red) Allmän Omvårdnad. Liber: Stockholm.
Wiles, R, Kinmonth, A-L (2001) Patient’s understandings of heart attack: implica-tions for prevention of recurrence. Patient Education and Counseling 44: 161-169.
Bilaga 1
Intervjuguide
• Informanten hälsas välkommen och informeras muntligt om studien, om inspelningen, om anonymitet, om att han kan avbryta intervjun när som helst och skriver på de två informationsbilagorna och tillfrågas om han har några frågor.
• Kan du berätta för mig när du fick reda på att du har diabetes? - Kan du beskriva hur du kände/tänkte?
- Vem gav dig diagnos beskedet om diabetes? När gavs beskedet? - Visste du något om sambandet diabetes och hjärtinfarkt?
- Vad kändes viktigt då att få veta, kommer du ihåg det?
- Kände du att du fick tillräckligt med information om diabetessjuk-domen?
- Kände du att du fick tillräckligt med information om hjärtinfark-ten?
• Hur upplevde du den information om diabetes som du fick på
sjukhu-set?
- Kan du beskriva vilken information om diabetes du upplevde som viktigast vid diagnos tillfället? Varför var just det vikigast för dig? - Saknade du någon information om diabetesen när du kom hem från
sjukhuset som hade underlättat? – I så fall vad?
- Har behovet av information om diabetesen ändrat sig under tiden som har gått? Kan du i så fall beskriva Vad och på vilket sätt? - Vilken av sjukdomarna har förändrat ditt liv mest, diabetesen eller
hjärtinfarkten – På vilket sätt?
- Kände du till något om diabetes sedan tidigare, vad? - Kände du till något om hjärtinfarkt sedan tidigare, vad?
• Diabetes dagvårdskursen
- Kommer du ihåg när du gick diabeteskursen? - Tankar och känslor kring informationen dagvården? - Hur långt efter diabetes diagnosen?
- Var det lagom att gå diabeteskurs just då? Kan du förklara varför? - När efter diagnosen hade du tyckt det var bra att få mer
informa-tion om diabetes sjukdomen?
- Hur känner du kring att både drabbats av hjärtinfarkt och diabetes?
Bilaga 2
Kvalitativ Innehållsanalys (enligt Lundman och Hällgren Garneheim, 2008)
Meningsenhet
Kondenserad
Meningsenhet
Kod
Kategorier
”… när jag kom till kardiologen så sa de att jag hade risk för diabe-tes, de sa aldrig att jag hade diabetes…”
De sa att jag hade risk för diabetes aldrig att jag hade det
Oklarhet Kunskap/Förståelse
Ja, en tog det kanske inte på så fullt allvar, vad det innebar egentli-gen
Jag tog det inte på så fullt allvar
Tog det inte på allvar
Förståelse
Nä, jag blev liksom lite besvärad, många var ju sjuka där, men jag var inte sjuk.
Jag blev besvä-rad, jag var ju inte sjuk.
Jag var inte sjuk
Förståelse
Det var liksom omtum-lande herregud hur skall jag klara detta?
Omtumlande, hur skall jag klara av detta
Hur skall jag klara detta?
Kontroll
Jag reagerade inte där då. Det var så mycket annat som spelade in, man hade ju varit på andra sidan gränsen.
Man hade ju varit på andra sidan gränsen Varit på andra sidan gränsen Rädsla
Det var för jäkligt. Det blev som en liten väck-arklocka. Jag gjorde allt för att kämpa emot det. Det blev för mycket om man säger så.
Det blev en väckarklocka, jag kämpa emot det. Det blev för mycket
Det blev för mycket
Kontroll
Ja, det var insulin spru-torna och rädslan för att komma i koma och sånt
Rädsla för insu-lin sprutor och rädsla för koma
Rädsla för sprutor
Rädsla
Det var som ett svart hål alltså, men var helt nergången.
Stort svart hål Nergången
Svart hål Rädsla
När jag blev utskriven sa de du får inte äta det och du får inte äta det. Va fan då kan jag lika bra dö. Då kände jag mig alltså väldigt dep-pig.
Jag kan lika bra dö
Jag kan lika bra dö
