Kunna vårda nyfödda
barn hud mot hud
HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Karin Lundin
HANDLEDARE: Christina Petersson JÖNKÖPING 2020 juni
- faktorer som motiverar personalen vid ett
förbättringsarbete
Förord
Jag vill rikta ett stort tack till min coach Susanne Lindberg och till min handledare Christina Petersson för allt ert stöd under arbetet med denna uppsats.
Jag riktar även ett tack till mina kollegor och chefer på kvinnokliniken och anestesikliniken på Södersjukhuset i Stockholm för ert engagemang och att ni tagit er tid att svara på frågor samt deltagit i möten för att leda förändringsprocessen framåt. Tack, Onni Andersson för hjälpen med att ur all data hitta antalet grad II bristningar.
Ett särskilt tack riktar jag till mina studiekamrater Katarina Gröndal och Helene Berglund för alla konstruktiva samtal genom lunchmöten och bilresor som bidragit till ett lärande.
Tack till min familj och mina vänner som stöttat mig på denna resa, tack för att ni alltid trodde på att jag skulle gå i mål.
Sammanfattning
Trots att evidens finns att vård av det nyfödda barnet hud mot hud hos sin mor främjar anknytning och amning separeras barnet från sin mor på grund av förlossningsavdelningens arbetssätt. Vid en födsel uppstår det ofta en bristning i underlivet varav de flesta kan sys på förlossningsrummet. Om den nyblivna modern är i behov av spinalanestesi för att sy bristningen flyttas modern till operationsavdelningen och en separation uppstår. Syftet med förbättringsarbetet var att införa ett nytt arbetssätt för att främja vård hud mot hud när en bristning i underlivet behöver sys i spinalanestesi. Efter införandet av det nya arbetssättet i oktober 2019 har 20 barn vårdas hud mot hud då bristningen sytts i spinalanestesi på förlossningsrummet. I de uppföljande samtalen med de nyblivna föräldrarna och personalen var övervägande mycket nöjda med det nya arbetssättet. Arbetssättet har även bidragit till att användningen av klinikens resurser reducerats.
En kvalitativ intervjustudie utfördes med syftet att studera faktorer som motiverar personalen vid införandet av det nya arbetssättet. I studien framkom tre motiverande faktorer; att göra det bästa för mor och barn, att få feedback och stöd i genomförande av det nya arbetssättet samt känslan att vara delaktig i processen.
Abstract
To be able to care newborn babies skin-to-skin – factors that motivates the staff during an improvement
Despite there is evidence that caring the newborn baby skin-to-skin by the mother promotes attachment and breastfeeding, the baby is separated from the mother due to maternity ward routines. After a birth, there is often a vaginal rupture, of which most can be sewn into the delivery room. If the mother is in need of spinal anesthesia to sew the rupture, the mother is moved to the operating theater and a separation occurs. The purpose of the improvement work was to introduce a new routine to promote skin-to-skin care when a vaginal rupture needs to be sewn with spinal anesthesia.
Following the introduction of the new routine in October 2019, 20 children have been cared for skin-to-skin as the rupture is sewn with spinal anesthesia in the delivery room. In the follow-up talks with the new parents and staff, they were mostly very satisfied with the new routine. This approach has also helped to reduce the use of the clinic's resources.
A qualitative interview study was conducted with the aim of studying motivate factors when introducing the new routine. The study revealed three motivating factors; to do the best for mother and child, to get feedback and support in implementing the routine and the feeling of being involved in the process.
Innehållsförteckning
Förord ... 2
Sammanfattning ... 3
Abstract ... 4
Innehållsförteckning ... 5
Inledning ... 1
Bakgrund ... 2
Bristning vid förlossning ... 2
Att sy en bristning ... 2
Anknytningsteori ... 2
Att vårda barn hud mot hud ... 3
Den nyblivna moderns upplevelse ... 3
Förbättringskunskap ... 4
Nolans förbättringsmodell ... 4
Motivation vid förändring ... 4
Sensegiving-sensemaking modell ... 4
Patientberättelse ... 5
Problemformulering ... 5
Syfte ... 5
Förbättringsarbetets syfte: ... 5
Förbättringsarbetets mål: ... 5
Studiens syfte: ... 6
Metod och mätningar i förändringsarbetet ... 6
Förändringsledarens roll ... 6
Arbetsgrupp och Styrgrupp ... 6
Förbättringsarbetets kontext ... 6
Kartläggningen ... 7
Ny förbättringsidé efter sensegiving-sensemaking aktivitet ... 9
Riskanalys ... 9
Intressentanalys ... 9
Kommunikationsplan ... 10
PDSA ... 10
Mätningar utifrån det balanserade styrkortet ... 10
Implementeringsvecka ... 11
Metod studie ... 11
Design ... 11
Urval ... 12
Datainsamling ... 12
Data analys ... 12
Kvalitet ... 12
Etiska överväganden ... 12
Förbättringsarbetet ... 12
Studien ... 13
Resultat ... 13
Resultat förbättringsarbete ... 13
Resultat utifrån det balanserade styrkortet. ... 13
Kundperspektivet ... 13
Medarbetarperspektivet ... 15
Processperspektivet ... 16
PDSA ... 18
Implementeringsvecka ... 19
Resultat Studien ... 19
Diskussion ... 21
Metoddiskussion förändringsarbetet ... 21
Resultatdiskussion förändringsarbetet ... 22
Metoddiskussion studien ... 23
Resultatdiskussion studien ... 24
Slutsats ... 25
Referenser: ... 26
Bilagor ... 29
Begreppsförklaring
Bristning grad I En ytlig förlossningsbristning som innefattar vaginalslemhinnan.
Bristning grad II En förlossningsbristning som innefattar både slemhinna och muskulatur. Bristning grad III En förlossningsbristning som innefattar ändtarmsmuskeln.
Bristning grad IV En förlossningsbristning som innefattar ändtarmsmuskeln, men även tarmslemhinnan.
NEWS-pelaren Elektroniskapparatur för övervakning av patient, som tar puls, blodtryck och saturation. NEWS står för National Early Warning Score.
Perineum Mellangården, kroppsdelen mellan slidan och ändtarmen. Pudendusblockad
(PDB) Bedövning av muskulaturen i bäckenbotten, som läggs av barnmorska då en bristning ska sys. Saturation Syremättnad i blodet.
Separation Ofrivillig fysisk separation som sker mellan barn och mor samt mellan mor och hennes partner.
Sfinkterskada Skada på ändtarmsmuskel som uppstår vid en förlossning. Spinalanestesi
(SPA) En bedövning som läggs av en narkosläkare i spinalrummet i ryggen. Suturering Att sy en bristning.
1
Inledning
När en nybliven moder har drabbats av en bristning i underlivet efter en förlossning som måste sys på en operationsavdelning separeras hon från sitt nyfödda barn och sin partner under sutureringen (se figur 1). Denna separation sker trots kunskap om vikten av att denna unika och känsliga period måste skyddas med hjälp rutiner som främjar hud mot hud mellan mor och barn (Widström, et al. 2019). På Södersjukhuset (Sös) pågår ett framgångsrikt förbättringsarbete sedan 2016 med syfte att minimera uppkomst av bristningar vid förlossningen. Under detta förbättringsarbete har bristningar av grad III och IV minskat från 6,1 % (2014) till 2,8 % (jan-mars 2020). Jämställdhetssakkunnig och filosofie hedersdoktor Gertrud Åström påpekar dock (föreläsning, 29 november 2018), ”om en bristning uppstår så ska kvinnan få den bästa vård och omhändertagande utifrån evidens och kunskap som organisationen kan ge”. Sedan 2007 har Sös utfört samvård av det nyfödda barnet hud mot hud med sin mamma när hon vårdas på uppvakningsavdelningen efter ett akut eller planerat kejsarsnitt. Vid en intervju med en moder (april, 2019) som separerats från sitt barn då bristningen syddes på en operationsavdelning säger hon "-har man den rutinen vid kejsarsnitt så tycker jag absolut att det är
något man kan ha generellt oavsett om det är kejsarsnitt eller någon annan orsak till varför man nu åker iväg”. Psykologen Eva Lyberg (samtal, maj 2017) poängterar vikten av att vårdgivare vid alla
situationer då en separation mellan mor och barn uppstår borde fundera på om separation går att undvika. En grad II bristning sys i allmänhet av en barnmorska inne på förlossningsrummet. Under 2019 har 2498 nyblivna mödrar fått sy en grad II bristning, varav 121 har förflyttats till en operationsavdelning på grund av att modern varit i behov av bedövning.
Figur 1: Karta över Sös som illustrerar avståndet mellan förlossningen och operationsavdelningen.
Förlossningen
Operationsavdelningen Södersjukhuset
2
Bakgrund
Bristning vid förlossning
Det är vanligt vid en förlossning att en bristning i bäckenbotten uppstår. Ungefär 40 % av förstföderskor får en grad II bristning (Socialstyrelsen, 2018). Bristningar i bäckenbotten graderas på en skala från I till IV. En grad I bristning definieras som en ytlig bristning i den vaginala slemhinnan och hud. En djupare bristning i slidväggen och/eller i mellangården som innefattar även muskler utöver hud och slemhinna definieras som en grad II bristning. En grad III bristning innefattar ändtarmsmuskeln (sfinktermuskeln) då den yttre och ibland den inre muskeln är skadad. Då slemhinneväggen till ändtarmen är skadad definieras det som en grad IV bristning (Socialstyrelsen, 2018). För att följa upp komplikationer hos kvinnor som sytt en grad III och IV bristning inrättades 2014 ett nationellt bristningsregister. Klinikerna bestämmer själva om de vill registrera grad II bristningar i registret (Barnmorskeförbundet, 2014). Sös kvinnoklinik (KK) registrerar inte grad II bristningar i bristningsregistret. Enligt KK’s riktlinje avseende uppföljning av grad II bristning efter en förlossning ska alla kvinnor erbjudas en undersökning av bristningen efter förlossning innan hemgång eller vid ett återbesök på eftervårdsmottagningen. Undersökningen utförs av en barnmorska. Vid behov utförs en läkarundersökning på Sös bristningsmottagning.
Att sy en bristning
Enligt Lindholm (2018), rekommenderas ren rutin vid akuta sår. Lindstedt et al. (2016), anser att en adekvat undersökning av den skadade strukturen skall utföras. För att en fullgod klinisk undersökning ska kunna utföras rekommenderas lokalbedövning. Sår som går ner till djupare hudlagret (dermis) bör sys för att underlätta läkning och detta bör ske inom 6-8 timmar. Sterila handskar rekommenderas, dock är evidensen för nyttan av att sy en skada under sterila förhållanden svagt (Lindstedt et al. 2016). Enligt Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (Sfog) och barnmorskeförbundet (u.å) ska den som syr en bristning ha en god utbildning i tekniskt utförande samt en god kunskap om anatomi. Det är bra att vara två som syr bristningen. Då får operatören god assistans, samt att det leder till ett lärande. Det går dessutom fortare att sy bristningen vilket är bra för kvinnan. Komplicerade grad II, III och IV bristningar bör ske i en operationssal för att möjliggöra en adekvat bedövning, bra belysning och god assistans. Då en förlossningsbristning ska sys är det viktigt med en god bedövning. På Sös används två olika bedövningsalternativ. Dels Pudendusblokad (PDB), vilket är en lokal nervblokad som bedövar bäckenbotten vid slidöppningen och kan läggas av barnmorska. Dels en Spinalanestesi (SPA) vilken läggs av en narkosläkare, där bedövningsvätska sprutas in i spinalutrymmet i ryggen och ger en bedövning i bäckenet och ner i benen (Vårdguiden, u.å). Det finns en riktlinje på Sös för att lägga en SPA inne på förlossningsrummet om kvinnan (oftast omföderska) är i behov av en snabb smärtlindring under en förlossning.
På Sös förlossning undersöks kvinnan i första hand av en barnmorska för att bedöma graden av förlossningsbristning. Förlossningsbristning av grad I och II sys av barnmorska på förlossningsrummet i en PDB, med barnet hud mot hud hos modern. En förlossningsbristning av grad III och IV sys i SPA av en läkare på en operationsavdelning. Under 2019 har 121 kvinnor av 2498 fått en grad II bristning och varit i behov av en annan bedövning än PDB. Dessa kvinnor har förflyttats in på operationsavdelning för att få en SPA. Då en bristning sys på en operationsavdelning separeras kvinnorna ofrivilligt från sina barn. Mediantiden för den ofrivilliga separationen är en och en halv timme, räknat från sutureringsstart tills det att modern kommer åter till avdelningen där barn och partner väntar.
Anknytningsteori
På flera håll i världen uppmärksammades det under 1930- och 1940-talen, att det fanns negativa följder på personlighetsutveckling hos barn som vårdades på institution eller hade täta byten av modersgestalt under det första levnadsåret. Då ansågs det att barnets band till modern präglades av ett primärt behov att få mat och ett sekundärt behov i den personliga relationen. Senare ansåg forskarna att anknytningsbeteendet baseras på att en person söker närhet och trygghet hos en annan person, detta anknytningsbettende är tydligast i barndomen (Bolby, 2010).
3
Det nyfödda barnet svarar nästan genast på stimuli som ökar sannolikheten för mänsklig kontakt. Barnet använder sina sinnen (känsel, hörsel, syn, lukt och smak) för att lära sig om sig själv, sin omvärld och att känna igen sina föräldrar (Broberg et al. 2006).
Att vårda barn hud mot hud
När ett barn föds läggs barnet hud mot hud hos sin mamma. Barn som vårdas hud mot hud på mammans bröst har lättare att hålla en jämn temperatur, genom att temperaturen på moderns bröstkorg regleras automatiskt. Föräldern fungerar som en termostat till barnet. Hudkontakten påverkar också barnets omställning till den nya miljön utanför livmodern. Barn som ligger hud mot hud med sin mamma under sin vårdtid på sjukhuset har en högre amningsfrekvens vid hemgång. Om det inte går att vårda barnet hud mot hud med sin mamma, är den andra föräldern det bästa alternativet (Thernström Blomqvist & Hedberg Nykvist, 2012). Salivkortisol, en indikator på möjlig stress, är lägre hos nyfödda spädbarn som vårdas hud mot hud (World Health Organization,
[
WHO], 2003). Bystova et al., (2009) menar att kontakt hud mot hud upp till 120 minuter efter födseln och tidig amningsstart har positiv inverkan på mor-barn-interaktionen ett år efter födelsen, i jämförelse med de rutiner som innebär separation av mor och barn. WHO’s (2003) definition på säker hud mot hud innebär att barnet placeras mellan moderns bröst, huvudet vänt på ena sidan, i ett något utsträckt läge. Denna något förlängda huvudposition håller luftvägen öppen och möjliggör ögonkontakt mellan mamman och barnet. Höfterna och armarna böjs och läggs i en "grod”-position.Den nyblivna moderns upplevelse
Vid en intervju med en nybliven moder (april, 2019), som sytt en förlossningsbristning på operationsavdelningen, beskriver hon sin upplevelse som att hon inte blev mamma förrän efter operationen var klar samt att väntan på att få komma till operationsavdelningen kändes otrygg. Även kvinnans partner uppger i intervjun att han kände sig otrygg och utelämnad med det nyfödda barnet. Psykologen Eva Lyberg (samtal i maj 2017) beskriver att nyblivna föräldrar som inte är trygga söker trygghet hos vårdpersonal istället för att utforska sitt nyfödda barn. Winston och Chicot (2016) skriver att en förstagångsmamma under graviditeten har förberett sig på att bli förälder, men kan känna sig otrygg i hur hon efter förlossningen ska knyta an och ta hand om sitt barn.
Enligt arbetsriktlinje (Sös intranät) för eftervården ska kvinnan skatta sin förlossningsupplevelse innan hemgång från sjukhuset. Detta för att fånga upp kvinnor som är i behov av uppföljande samtal. I graviditetsregistret (2018), Sveriges kvalitetsregister för mödravård-förlossning och eftervård, jämförs kvinnornas förlossningsupplevelse enligt visuell analog skala (VAS). Vid en skattning med VAS markerar patienten sin smärta på en linje som är exakt tio cm lång, skalan läses sedan av med en linjal för att få en exakt siffra (Unneby, 2019). Enligt graviditetsregistret (2018), motsvarar siffran noll en dålig upplevelse och siffran tio motsvarar en mycket bra upplevelse av förlossningen.
På Sös värderar 72 % av kvinnorna en mycket bra förlossningsupplevelse (VAS 8-10) enligt graviditetsregistret (2018). Enligt Björklund et al. (2017) är förlossningsupplevelsen komplex och det är inte en mätning på hur nöjd man är med vården under förlossningen. Det finns olika komponenter som påverkar upplevelsen, så som till exempel förväntad förlossningsupplevelse, stöd från barnmorskan, smärta, värkarbetets längd, interventionen samt delaktighet i vården och komplikationer hos mor eller barn
.
På Sös används en Numerisk skala (NRS) istället för VAS, när modern ska skatta sin förlossningsupplevelse. NRS är ett skattningsinstrument utformat för smärtskattning som är lätt att använda och enkelt att förstå. Patienten skattar sin smärta genom att välja en siffra mellan noll (ingen smärta) till tio (värsta tänkbara smärtan), siffran kan anges verbalt eller på ett papper (Unneby, 2019).
4
Förbättringskunskap
Enligt Bergman och Klevsjö (2012), har förbättringskunskapen utvecklats under 1900-talet av Demming. Demming beskriver fyra viktiga teman för förbättringskunskap; förståelse för variation, psykologi, kunskapsteori och systemförståelse. Kvalitetsutveckling definieras enligt Batalden och Davidoff (2007) som den kombinerande och ständiga ansträngningen av alla, patienter med deras närstående, hälso- och sjukvårdspersonal, forskare och finansiärer, att genomföra förändringar som ger bättre resultat för både patienter och personal samt ger professionell utveckling. Vidare menar Batalden och Davidoff (2007) att det krävs fem kunskapssystem för att genomföra en förbättring, den vetenskapliga evidensen, kunskapen om den kontext som förändringen ska äga rum i, mätbara resultat, metoder för att förändra samt genomförandet av förändringen.
Enligt 1-8 §, kap. 5, i SOSFS 2011:9 är vårdgivare skyldiga att utföra det systemiska förbättringsarbetet genom riskanalyser, egenkontroller, utredning av avvikelser samt att förbättra åtgärder, processer och rutiner i verksamheten. Förbättringskunskap finns även beskrivet i Sös värdegrund (2018), där det framgår att medarbetarna har två arbetsuppgifter, dels det arbete som medarbetare är utbildade för, dels arbetet med att utveckla och förbättra verksamheten.
Nolans förbättringsmodell
Vid en förändring är det viktigt att den prövas i liten skala för att inte riskera att nya problem uppstår. En arbetsmodell för att prova förändringar är Nolans förbättringsmodell. Genom strukturerade frågor leds förändringsarbetet framåt. Vad är det vi vill uppnå? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan vi göra, som leder till förbättringar? Genom frågorna definieras målet med förbättringsarbetet, vilka mätningar som ska utföras samt vilka förändringsidéer som leder till en förbättring (Langley et al., 2009). Förbättringen testas i en liten skala med ett PDSA-hjul. Denna strukturerade arbetsmodell utformar en process utifrån en planering (Plan), för att sedan göra (Do), studera (Study) och agerar (Act) på resultatet av det som testats (Nelson et al. 2007).
Motivation vid förändring
Enligt Ahrenfelt (2016) ska en ledare enligt tradition vara entusiasmerande, stimulerande och motiverande. Han beskriver vidare att för att lyckas med en förändring måste förändringsledaren ta vara på medarbetarnas motivation och engagemang. Somerbakk et al. (2016) menar att personalens motivation är en viktig faktor för en lyckad implementering av ett förändringsarbete. Faktorer som beskrivs som motiverande är implementeringsattraktivitet, regelbundna utbildningar, personalens delaktighet i genomförandeprocessen samt att det är viktigt att förstå en förändring för att kunna genomföra den.
Sensegiving-sensemaking modell
Iveroth och Hallencreutz (2016) har utformat en sensegiving-sensemaking modell (figur 2) som kan öka medarbetarnas förståelse vid en förändring. En sensegiving-sensemaking modell är en process i fyra led. Processen startar med en sensegiving-aktivitet då förändringsledaren informerar och beskriver förändringens mål och vision för medarbetarna (A). I sensemaking-aktiviteten (B) har medarbetarna möjlighet att tolka, fråga och ge feedback på mål och visioner. Det skapar en ny sensegiving-aktivitet (C) då förändringsledaren lyssnar in och tar vara på medarbetarnas förslag för att till slut utföra en till sensemaking-aktivitet (D) och utveckla förändringens mål och visioner utifrån medarbetarnas feedback.
5
Figur: 2. Sensegiving-sensemaking modell (fritt översatt från Iveroth & Hallencreutz, 2016 s.51.)
Patientberättelse
Att arbeta personcentrerat innebär att vården utförs i samråd mellan patient, närstående och vårdgivare. En individuell vårdplan utförs med mål och strategier för genomförande och uppföljning av vården. En av utgångspunkterna i det patientcentrade arbetet är patientberättelser (Hörnsten & Udo, 2018). Patientberättelser är en metod för att utveckla empatiska förhållanden mellan hälso-sjukvårdspersonal och patienter. En bra patientberättelse kan stödja kvalitets- och förbättringsarbeten och bidra till ytterligare förbättrad patienttillfredsställelse. Målet med en patientberättelse är att väcka känslor och förståelse för patientens upplevelse som kan leda till att påverka processer eller policys (Morrise & Stevens, 2013). Iveroth och Hallencreutz (2016) påpekar att storytelling har ett värde vid samtal om förändringar då en förklarande berättelse kan stärka viljan för förändring.
Problemformulering
En nybliven moder separeras ofrivilligt från det nyfödda barnet och sin partner, då det uppstått en bristning i underlivet efter förlossningen som måste sys på en operationsavdelning. Detta trots att det finns kunskap om att vård av barn hud mot hud hos sin mor främjar anknytning och amning, samt bidrar till både mor och barns välmående. Vid ett tidigare förbättringsarbete med syfte att minimera separation mellan mor och barn, skickades en enkät ut till medarbetare på kvinnokliniken med frågan: - ”i vilka situationer upplever du att separation mellan mor och barn sker i onödan?” En situation som uppmärksammades var då modern behöver sy en bristning på en operationsavdelning. Under 2019 sydde 121 av 2498 kvinnor en grad II bristning i spinal på operationsavdelning, både okomplicerade och komplicerade fall inräknade. Kvinnor med okomplicerade grad II bristningar sys vanligtvis på förlossningsrummet i PDB av barnmorska, men då kvinnan är i behov av ytterligare smärtlindring flyttas de till operationsavdelningen för att erhålla en SPA.
Syfte
Förbättringsarbetets syfte:
Syftet med förbättringsarbetet var att utveckla och införa ett nytt arbetssätt för att undvika separation mellan mor och barn när modern är i behov av spinalanestesi då en grad II bristning ska sys.
Förbättringsarbetets mål:
Att från och med 3 februari 2020, utföra 80 % av sutureringarna av en okomplicerad grad II bristning där modern var i behov av spinalanestesi på förlossningsrummet, för att främja vård hud mot hud.
Sensegiving (A) Sensegiving (C) Sensemaking (B) Sensemaking (D) Förändringsledare Medarbetare Förändringsprocess Framtidsplan Nuläge
6
Studiens syfte:
Syftet med studien var att studera faktorer som motiverar personalen vid införandet av det nya arbetssättet.
Metod och mätningar i förändringsarbetet
Förändringsledarens roll
Förändringsledaren i detta förändringsarbete har varit anställd som barnmorska på förlossningsavdelningen sedan 2002 och var således en del av medarbetargruppen och kunde bidra med en kunskap om organisationen. I detta arbete fanns det en risk för en motivationsklyfta, då författaren var inläst på ämnet och väl insatt i det kommande förändringsarbetet. Motivationsklyftan menar Ahrenfelt (2016), består av att förändringsledaren ofta kommit längre i förändringsprocessen, har kunskap inom förändringsområdet samt har en förståelse och motivation till förändringen. Övriga medarbetare kan befinna sig på en annan kunskapsnivå samt sakna förståelse och/eller motivation till förändringen.
Arbetsgrupp och Styrgrupp
För förändringsarbetet tillsattes en tvärprofessionell arbetsgrupp med förlossningsläkare, narkosläkare, narkossjuksköterska, barnmorska och undersköterska. Arbetsgruppsmöten på 60 minuter planerades initialt att hållas en gång i veckan. I detta förändringsarbete ämnade förändringsledaren använda sig av agil projektledning, då en utvärdering av personalens upplevelse efter varje utförd suturering utfördes. Med agilt arbetssätt menar Gustavsson (2016) att varje dag prova, utvärdera och förbättra sitt arbetssätt. Arbetsgruppen återkopplade sina idéer, mätningar och resultat till den beslutsfattande styrgruppen vilken innefattar vårdchef, processchef och verksamhetsutvecklare.
Förbättringsarbetets kontext
En liten grupp av människor som regelbundet arbetar tätt tillsammans med att utföra vårdinsatser och patienter som är i behov av dessa vårdinsatser benämner Nelson, Batalden och Godfrey (2007) som ett mikrosystem. För att få en ökad förståelse för mikrosystemet utförde arbetsgruppen en 5P analys (se tabell 1). Genom metoden 5P kan en värdering av mikrosystemet utföras med fokus på purpose/syfte, patients/patienter, professionals/personal, processes/processer och patterns/mönster (Nelson et al. 2007).
Tabell 1. Kartläggning av mikrosystemet förlossningen enligt 5P (Nelson et al., 2007). Förlossningen på Södersjukhuset
Syfte: Vårt uppdrag är att finnas som stöd till den födande kvinnan och hennes partner under förlossningen. Efter förlossningen ska vi främja anknytningen mellan mor och det nyfödda barnet. Då en bristning uppstår vid förlossningen ska vi utföra en god och säker vård baserad på evidens och beprövad erfarenhet.
Patienter: Patienter på avdelningen är födande kvinnor från graviditetsvecka 28, eller kvinnor i behov av läkarkontroll från graviditetsvecka 22, som är listade för att föda på Sös förlossning. Dessa kvinnor har varierande åldrar, kommer från olika
socioekonomiska och etniska ursprung. Under 2019 utfördes totalt 7831 förlossningar på förlossningsavdelningen varav 6348 var vaginala.
7 Forts tabell 1:
Medarbetare: Personalen på förlossningen består av ett ospecificerat antal förlossningsläkare, det är alltid två läkare på förlossningen, varav en har en specialisttjänst. Det är 100 barnmorskor och 50 undersköterskor (plus timvikarier), anställda på förlossningen. Det är samma bemanning dygnet runt under alla årets dagar med tolv barnmorskor och sju undersköterskor per arbetspass uppdelat på förmiddags-eftermiddags- och nattpass. Arbetet utförs i parvård där en barnmorska och en undersköterska jobbar tillsammans och ansvarar då ofta för två familjer.
Processer: På förlossningen finns det fyra processer, polikliniska patienter, yttre vändning av barn i sätesändläge, förlossning med spontan start och förlossningar som behöver startas med en igångsättning.
Mönster: Personalen tar del av förlossningsutfallen så som stora blödningar, akuta kejsarsnitt och bristningar på en resultattavla som finns i synlig i rondrummet som redogör för statistik månadsvis från dokumentationsprogrammet obstetrix. Även patienternas förlossningsupplevelse (VAS-lägre än tre) följs upp med samtal av chefsbarnmorska. Att sy en bristning på en operationsavdelning.
Kvinnorna som berördes av förändringsarbetet har fött sitt barn vaginalt utifrån två processer, spontan start eller igångsättning av en förlossning. Då en grad II bristning uppstått som på grund av smärta eller för att bristningen är för komplicerad för att sys på förlossningsrummet måste sys på en operationsavdelning, separeras det nyfödda barnet från sin moder. I processen runt kvinnan som ska sy en bristning på operationsavdelningen ingår stödfunktioner från andra verksamhetsområden (VO) så som anestesiläkare, narkossjuksköterska, operationssjuksköterska och operationsundersköterska som arbetar på operationsavdelningen. Efter avslutad suturering erhåller modern eftervård enligt riktlinjer på medicinsk BB-avdelning/BB-hotellet. Efter hemgång sker uppföljning av bristning vid behov på en återbesöksmottagning.
Kartläggningen
Initialt var förbättringsidén att utveckla ett arbetssätt för att barn och partner skulle få följa med modern till operationsavdelningen då en förlossningsbristning skulle sys. Arbetsgruppen genomförde en kartläggning av processen för att öka förståelsen för arbetssättet vid att sy bristningar på en operationsavdelning. Kartläggningen bestod av rich picture, journalgranskningar, sensegiving– sensemaking aktiviteter. Utifrån kartläggningen ändrades förbättringsidén till att sy grad II bristningar i spinalanestesi på förlossningsrummet.
Rich picture
Rich picture användes som metod och utfördes av en barnmorska och en narkossköterska för att skapa en förståelse för situationen och organisationen genom att teckna en bild (figur 3). En Rich picture försöker fånga det man vet om en situation i bilder utan någon struktur eller analys. Bilden ska inte begränsas till problem utan skildra känslor, relationer och förutfattade meningar (Armson, 2011). Rich picture-bilden visade tydligt att det ingår två mikrosystem i processen runt en kvinna som skulle sy en bristning på en operationssal. De två mikrosystemen är förlossningsavdelningen och operationsavdelningen. Att det fanns olika problem, känslor, relationer och förutfattade meningar mellan de två separata mikrosystem där tre olika sjuksköterskeprofessioner arbetar framgår i denna Rich picture-bild. Narkos-operationssköterskor och barnmorskor hade olika syn på hur arbetet runt kvinnan under en operation skulle utföras. För barnmorskan var målet att främja amning och anknytning mellan mor och barn. För narkossköterskan var mammans välmående med stabil cirkulation under operation en viktig aspekt och för operationssjuksköterskan är det viktigt att det är sterilt runt kvinnan och att dukar och instrument stämmer. Den gemensamma synen är att det arbete som utförs skulle vara av god kvalitet och bra för kvinnan. En återkommande fråga i gruppen var vem som ansvarar för partnern (som kanske svimmar) och det nyfödda barnet om de följde med modern till operationssalen.
8
Figur 3. Rich picture; att vårda barn hud mot hud med sin moder på operationssalen. Journalgranskning
En journalgranskning utfördes för att få en uppfattning om väntetiden mellan förlossning och operationsstart, vilken typ av bedövning som ges, operationstiden, tidpunkten för separationen samt den totala vårdtiden på förlossningen.
Journaler med diagnosen, förlossningsbristning grad III och IV, från år 2018 togs fram av en barnmorska med särskilda kunskaper i diagnossättning, enligt diagnoskod 070.2C, 070.2D, 070.2E, 070.2F och 070.3 samt operationskod MBC.33. Av 195 journaler granskades 52 journaler utifrån ett systematiskt urval. Urvalet gjordes genom att välja en journal per vecka för att få en jämn fördelning över året. För att få en spridning över veckodagarna (se tabell 2) så valdes journaler med en förskjutning av veckodagen för varje vecka på ett systematiskt sätt, genom att börja den första veckan med en journal från måndagen, för att sedan förskjuta till närmast nästkommande dag i den andra veckan och så vidare. En granskningsmall upprättades (bilaga 1).
Tabell 2: Antal journaler som granskats fördelat över veckodagarna
Veckodag Måndag Tisdag Onsdag Torsdag Fredag Lördag Söndag
Journaler 10 7 7 7 7 8 6
Det förväntade resultatet vid denna journalgranskning var att alla barn borde ha separerats från sin moder då arbetssättet att sy grad III och IV bristningar på förlossningsrummet inte fanns på förlossningsavdelningen. Men resultatet av den slumpmässiga journalgranskningen visade att 25 % av barnen inte separerats eftersom bristningen sytts på förlossningsrummet. Totalt hade 15 kvinnor av 52 sytt en grad III bristning i pudendusblokad (PDB) på förlossningsrummet. Vid två av fallen då bristningen syddes i PDB på förlossningsrummet separerades barnet ändå från sin moder på grund av att barnet behövde akutvård på barnkliniken. I de övriga 13 fallen skedde ingen separation mellan mor och barn. Vid journalgranskningen framkom att tiden för den ofrivilliga separationen varierade från 60 till 240 minuter och mediantiden för en separation var 90 minuter. Utifrån detta resultat utökades journalgranskningen till att granska samtliga journaler utifrån samma diagnossättning som ovan (diagnoskod 070.2C, 070.2D, 070.2E, 070.2F och 070.3 samt operationskod MBC.33) från januari 2018 till september 2019, för att beräkna andelen barn per månad som vårdats hud mot hud med sin mamma, för att bristningen efter förlossning sytts i PDB på förlossningsrummet (figur 4).
9
Figur 4. p-diagram; andel barn som vårdas hud mot hud då bristning grad III och IV sys, jan 2018-sep 2019
Ny förbättringsidé efter sensegiving-sensemaking aktivitet
Utifrån resultatet av kartläggningen och förbättringsidén ”att barnet och partnern ska följa med modern till operationssalen, så att barnet kan vårdas hud mot hud med sin mamma” utfördes sju Sensegiving-sensemaking aktiviteter. Dessa utfördes med medarbetarna på förlossningen och operationsavdelningen under september månad 2019. På förlossningen utfördes totalt fem möten med undersköterskor och barnmorskor varav två möten var med dagpersonal och tre möten var med nattpersonal. På operationsavdelningen utfördes ett gemensamt möte med narkossköterskor, narkosläkare och operationssköterskor. Även ett läkarmöte med en narkosläkare och medicinskt ansvariga läkare på förlossningen genomfördes. Genom dessa sensegiving-sensemaking aktiviteter där förändringsledaren informerade om förändringsidén och medarbetarna tolkade och gav feedback på iden utvecklades en ny förändringsidé. Att utveckla ett arbetssätt för att minska separationen mellan mor och barn genom att sy en okomplicerad grad II bristning i spinalanestesi på förlossningsrummet. Arbetsgruppen och styrgruppen enades om att arbeta vidare med den nya förbättringsidén.
Riskanalys
Då det fanns medicinska risker ur ett patientsäkerhetsperspektiv i det kommande förbättringsarbetet utfördes en medicinsk riskanalys (bilaga 2). Syftet med riskanalysen var att minska risker för patienter. Riskanalysen visade vilka åtgärder som behövde utföras för att öka patientsäkerheten. Analysen bestod av att uppskatta sannolikheten för att en viss händelse uppstår samt att bedöma storleken av de negativa konsekvenserna för att därigenom skapa ett beslutsunderlag om vilka åtgärder som måste till för att bedriva en säker vård (Socialstyrelsen, 2019).
Intressentanalys
Innan kommunikationsplanen utfördes gjordes en intressentanalys. Intressentanalys valdes som metod för att kartlägga alla individer som kunde påverkas av projektet, både direkt och indirekt (Tonnquist, 2018). Intressentanalysen visade att den aktuella familjen (mor, barn och partner), medarbetare på anestesi samt förlossningen skulle bli direkt påverkade av det nya arbetssättet. Indirekt skulle medarbetare på BB-avdelningarna och operationsavdelningen, samt tidigare familjer bli påverkade. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 18 -0 1-0 1 18 -0 2-0 1 18 -0 3-0 1 18 -0 4-0 1 18 -0 5-0 1 18 -0 6-0 1 18 -0 7-0 1 18 -0 8 -0 1 18 -0 9-0 1 18 -1 0 -0 1 18 -1 1-0 1 18 -1 2-0 1 19 -0 1-0 1 19 -0 2-0 1 19 -0 3-0 1 19 -0 4-0 1 19 -0 5-0 1 19 -0 6-0 1 19 -0 7-0 1 19 -0 8 -0 1 19 -0 9-0 1 Procent p-bar LCLp UCLp An de l barn s om vå rd as h ud mo t h ud
10
Kommunikationsplan
För att säkerställa att rätt målgrupp fick rätt information, i rätt tid och på rätt sätt upprättades en kommunikationsplan (Tonnquist, 2018). Under planeringsfasen var det viktigt att samtliga chefer från de berörda verksamhetsområdena kvinnokliniken och anestesikliniken fick information om det nya arbetssättet. De olika aktörsrollerna i förändringsarbetet var förlossningsläkare, barnmorska, undersköterska, narkosläkare, samt den nyblivna familjen. Information till fackrepresentanter från SRAT, Vårdförbundet, Läkarförbundet och Kommunal gavs genom informationsbrev samt via enskilda informationsmöten mellan representanter från fackförbunden och förändringsledaren.
PDSA
I detta förbättringsarbete tillämpades arbetsmodellen PDSA-hjul. En arbetsbeskrivning utformades för hur sutureringen skulle utföras samt vilka och hur länge kontroller på modern skulle göras. Denna arbetsbeskrivning testades under oktober till december 2019. Genom reflekterande samtal med personalen, patienter och närstående utvecklades arbetssättet efter varje suturering. Sös arbetsblad för PDSA-hjul användes (bilaga 3).
Mätningar utifrån det balanserade styrkortet
För att följa upp och visualisera nyckeltal i detta förändringsarbete används det balanserade styrkortet (tabell 2). Denna utvärderingsmodell tillför förutom ekonomistyrningen även mått från andra områden så som kundperspektivet, medarbetarperspektivet och processperspektivet. I det balanserade styrkortet utgår man från visionen för förändringsarbetet och för de olika perspektiven utarbetades mål, framgångsfaktorer och mått (Kaplan & Norton, 1992,1993 refererat i Bergman & Klefsjö, 2012). Tabell 2: beskriver det balanserade styrkortet.
Kundperspektivet • Andel barn som vårdades hud mot hud.
• Moderns och partnerns upplevelse av sutureringstillfället (reflektionssamtal med skattning på en NRS efter sutureringen).
Medarbetarperspektivet
• Medarbetarnas syn på arbetssättet innan förbättringsarbetet startade. • Medarbetarnas (som deltar vid sutureringen) syn på det nya arbetssättet.
Processperspektivet
• Väntetiden på förlossningsavdelningen från födelsen till sutureringens start i jämförelse med väntetiden då mödrarna sys på en operationsavdelning.
Finansiellt perspektiv • Antal transporter till och från operationsavdelningen.
• Icke utnyttjad tid i operationssal då sutureringen sker på förlossningsrummet. • Att sy rätt suturering på rätt plats.
Kundperspektivet
Kundperspektivet mättes genom att beräkna andel barn som vårdades hud mot hud med sin moder samt genom uppföljande samtal med de nyblivna föräldrarna. Föräldrarna fick information (bilaga 4) om införandet av det nya arbetssättet och ett erbjudande om att delta i ett reflekterande samtal. Samtalet med föräldrarna utfördes av förändringsledaren en till två dagar efter förlossningen. För att fånga deras upplevelse ställdes en öppen fråga: ”-Hur upplevde ni situationen då bristningen syddes i spinal på förlossningsrummet?” Föräldrarna fick efter samtalet skatta sin upplevelse på en numerisk skala genom att skriva en siffra mellan noll (värsta tänkbara upplevelse) till tio (bästa tänkbara upplevelsen) på varsin lapp. Att de fick varsin lapp var för att de inte skulle påverka varandras skattning. Två av mödrarna gav sitt medgivande att använda deras patientberättelse som metodik under implementeringsveckan.
11 Medarbetarperspektivet
Genom en enkätundersökning före och under införandet av det nya arbetssättet mättes medarbetarperspektivet. Urvalet till deltagandet för enkäten utgick utifrån enkelhetsprincipen genom att enkäten (bilaga 5) delades ut vid ett nattmöte samt tre överrapporteringstillfällen i personalrummet vid skiftbytet då kvällspersonalen startade sitt pass under en vecka i januari, 2020. Totalt delades 59 enkäter ut varav 47 besvarades. De 47 enkäterna besvarades av 30 barnmorskor, 10 undersköterskor och 7 läkare. För att få ett mått över tid mättes personalens syn på arbetssättet att sy en bristning i SPA på förlossningsrummet genom en reflektionsenkät (se bilaga 6) som skickades digitalt efter varje suturering. Reflektionerna togs in för att belysa styrkor och svagheter, samt hitta nya lösningar (Biguet, et al. 2015). Resultaten från reflektionsenkäten och patientberättelsen sammanställdes och återkopplades vid sensegiving- sensemaking aktiviteter vid personalmöten på förlossningen.
Processperspektivet
Processperspektivet mättes genom att via journalgranskning registrera väntetiden från barnets födelse till att sutureringen startade.
Finansiellt perspektiv
För det finansiella perspektivet jämfördes det nya och det gamla arbetssättet genom att via journalgranskning registrera användandet av klinikens resurser. Det som mättes var antal transporter till och från operationsavdelningen, tid inne på operationssalen och förlossningsrummet samt den totala personalåtgången. Vid en suturering på operationsavdelningen utförs transporter till och från operationssalen. Dessa transporter utförs av en barnmorska och en undersköterska från förlossning och tar tretton minuter per transport. Om sutureringen sker på förlossningsrummet sker endast en transport av familjen till eftervårdsavdelningen. Under det finansiella perspektivet redovisades även orsaken till bortfallet av de kvinnor där grad II bristningar syddes på operationsavdelningen i stället för på förlossningsrummet. Det är viktigt att rätt bristning sys på rätt plats. De okomplicerade grad II bristningarna ska sys på förlossningsrummet, medan de komplicerade grad II bristningar eller när moderns allmäntillstånd så kräver, ska suturering utföras på operationsavdelningen.
Implementeringsvecka
För att nå ut med information om det nya arbetssättet till barnmorskor och undersköterskor på förlossningsavdelningen planerades under februari 2020 en implementeringsvecka. Informationsmöten på femton minuter genomfördes dagligen vid överlappningen klockan 13:30 (för pågående kvällspersonal), 14:00 (för avgående förmiddagspersonal) och 21:00 (för pågående nattpersonalen) för att nå ut till samtliga medarbetare. Detta motsvarade totalt 15 möten som förändringsledaren höll i. Målet var att nå ut till 75 % av personalgruppen, en närvarolista upprättades för att dokumentera deltagarna under veckan. Ett separat läkarmöte planerades in för att nå läkargruppen då de har andra arbetstider och inte kunde medverka på informationsmötena tillsammans med barnmorskor och undersköterskor. För att medarbetarna skulle ta del av patientperspektivet visades en film med en patientberättelse. Vidare informerade förändringsledaren om hur processen att sy en bristning i SPA på förlossningsrummet var utformad samt om personalens upplevelse av att utföra det nya arbetssättet.
Metod studie
Design
För att studera förbättringsarbetet ”minska separationen mellan mor och barn genom suturering av grad II bristning i spinalanestesi på förlossningsrummet”, planerades en kvalitativ studie med induktiv ansats, genom semistrukturerade intervjuer med medarbetare från förlossningen. Frågorna i en semistrukturerad intervju formulerades i en viss struktur, men kan ställas i olika ordningar utifrån hur samtalet i intervjun fortgår (Danielsson, 2017). Kvalitativa metoder såsom intervjuer med enskilda individer eller grupper används vid studier av ett mikrosystem (Ferlie, 2002).
12
Urval
För att delta i studien skulle medarbetaren deltagit vid minst en suturering av grad II bristning i spinalanestesi under testperioden oktober till december 2019 samt deltagit vid ett informationsmöte under implementeringsveckan i februari 2020. De olika personalkategorierna som deltagit vid båda tillfällena var barnmorskor och undersköterskor, då inga läkare deltog i informationsmötena. Detta var ett ändamålsenligt urval, då informanterna har deltagit i förändringsarbetet och kan svara på studiens syftet att studera faktorer som motiverar medarbetare vid införandet av ett nytt arbetssätt. Antalet informanter som inkluderades enligt urvalet var sju barnmorskor och sex undersköterskor, samtliga hade arbetat inom sin profession i fyra år eller längre. De aktuella informanterna fick en inbjudan och ett informationsbrev (bilaga 7) via mail och de tackade ja eller nej till att delta i studien genom att svara på mailet. Det var sex barnmorskor och fyra undersköterskor som tackade ja till att delta i studien och en barnmorska och två undersköterskor som tackade nej. Deltagandet i intervjuerna var frivilligt och vid intervjutillfället gav informanterna sitt medgivande till att spela in intervjun.
Datainsamling
Data samlades in via enskilda intervjuer, på förlossningsavdelningen i ett avgränsat rum efter överenskommelse med informanterna. Intervjun spelades in med hjälp av röstinspelningen på mobiltelefonen. En intervjuguide användes (bilaga 8) som testades i en provintervju med en barnmorska. Utifrån provintervjun utvecklades fråga nummer två med en beskrivning om vad det reflekterande samtalet innebar. Intervjuerna spelades in för att sedan transkriberas. Under mars månad 2020 har tio intervjuer utförts. Tiden för intervjuerna har varierat mellan 10-19 minuter. De sista tre intervjuerna utfördes via telefon på grund av rådande omständigheter då författaren på grund av sjukdom befann sig i hemmet. Informanterna befann sig på ett enskilt rum på förlossningsavdelningen. Telefonintervjuerna utfördes via högtalartelefon och spelades in med röstinspelningen på mobiltelefonen.
Data analys
En kvalitativ innehållsanalys utifrån Graneheim och Lundman (2004) utfördes. Den första reflektionen av innehållet in intervjun startade redan under transkribering, Transkriberingen av intervjuerna utfördes ordagrant efter avslutad intervju. Analysen av data påbörjades efter att den sista intervjun var utförd och gjordes i flera steg (Danielsson, 2017). Eftersom analysen av intervjuerna skedde efter en induktiv design analyserades texten så förutsättningslöst som möjligt (Priebe & Landström, 2017). Materialet lästes igenom ett flertal gånger för att få en helhet av textens innehåll. Analysen av texten utgick utifrån studiens syfte. De meningsbärande enheterna färgmarkerades i dokumenten och kodades för att sedan sorteras in i subkategorier som bildade kategorier. För att underlätta analysarbetet utformades en tabell i Excell med meningsbärande enheter från intervjuerna och koder samt deras tillhörighet till respektive subkategori och kategori.
Kvalitet
Författaren till studien tillika förändringsledare i förbättringsarbetet valde själv att utföra intervjuerna, som en lärsituation. För att öka trovärdigheten resonerade författaren om fynden i analysen med en studiekollega och med handledaren.
Etiska överväganden
Förbättringsarbetet
Inom hälso- och sjukvården utförs systemiska förbättringsarbeten. Även om dessa arbeten inte räknas som forskning och en granskning i etikprövningsnämnd därmed inte är aktuell så kan det krävas en etisk reflektion. I förändringsarbetet utgick författaren från göra-gott-principen vilket innebär att risker värderas mot vinster med arbetet, det nya arbetssättet får inte leda till ett sämre resultat när en bristning sys på förlossningsrummet istället för operationssalen (Sandman & Kjellström, 2013).
13
Det finns tre personer att ta hänsyn till i kommande förändringsarbete, den nyblivna mamman, barnet och den andra föräldern. Ett etiskt dilemma som kan komma att uppstå inom ramen för detta förändringsarbete är situationer där barnmorskan måste ta ställning till att frångå det nya arbetssättet, att vårda barnen hud mot hud med sin mamma, om det finns risk för hänvisning av en annan familj till en annan förlossningsklinik. Den etiska frågeställningen blir då, ska omvårdnaden runt denna familj påverkas av situationen i förlossningsvården i Stockholm med för få vårdplatser?
Förändringsarbetet med att införa det nya arbetssättet innefattar samtal med medarbetare, patienter och närstående. Förändringsarbeten som utförs på Sös utgår från Sös värdegrund (2018). ”Patienten först” är ett av ledorden. Vår uppgift är att ta hand om patienten, göra vägen genom vården enkel samt patientsäker. Frågan ”varför blir det här bra för patienten?” ska alltid ställas oavsett vilken förändring som diskuteras. Ständiga förbättringar och strävan efter att hitta bättre arbetssätt för våra patienter tar inte slut. ”Respekt för individen” är ett annat ledord vilket innebär respekt för patientens rätt till delaktighet och självbestämmande. Vi respekterar alla människors lika värde är viktigt aspekt i Sös värdegrund (2018).
Studien
Enligt lag SFS 2003:460 ska all forskning som utförs på människor genomgå en etisk prövning, arbeten som utförs inom en högskoleutbildning på grund eller avancerad nivå är undantag från denna lag. Dock kan studentprojekt som inte går under beteckningen forskningsprojekt enligt lag SFS 2003:460, må väl av en etisk egengranskning (region Jönköpings län, 2018). Författaren har gjort en etisk egengranskning för planen enligt Hälsohögskolans mall tillsammans med handledare och efter analys av egengranskningen är en etisk prövning inte aktuellt. Studien genomförs genom intervjuer med personal. Författaren har fått tillstånd att utföra förändringsarbetet och studien av vårdchef och processchef vid kvinnokliniken på Södersjukhuset i Stockholm.
Resultat
Uppsatsens resultat delas upp i två delar, först beskrivs resultatet av förbättringsarbetet som sedan följs av en beskrivning av studiens resultat.
Resultat förbättringsarbete
Från den 3e februari fram till den 30e april 2020, har 9 barn vårdats hud mot hud med sin moder då modern sytt en bristning i spinalanestesi på förlossningsrummet. Målet att sy 80 % av okomplicerad grad II bristningar i förlossningsrummet har inte uppnåtts, då endast 69 % av okomplicerade bristningar grad II sytts på förlossningsrummet.
Resultat utifrån det balanserade styrkortet.
Kundperspektivet
• Andel barn som vårdas hud mot hud.
• Moderns och partnerns upplevelse av sutureringstillfället (reflektion med NRS skattning efter suturering).
Andel nyfödda barn som vårdas hud mot hud med sin mamma då bristningen suturerats i SPA på förlossningsrummet visas i figur 5. Vid två tillfällen har partnern suttit bredvid mamman med barnet hud mot hud, vid dessa tillfällen är det mamman själv som valt att barnet ska vara med den andra föräldern, således är det en frivillig separation. Alla dessa nyfödda barn har tidigare separerats från sin mor, när modern förts till operationsavdelningen för att suturera bristning i SPA, således är baslinjemätningen noll andel barn som vårdats hud mot hud med sin mor.
14
Figur 5. p-diagram; andel barn som vårdats hud mot hud då bristningen sys i spinalanestesi på förlossningsrummet
En nybliven moders upplevelse av att sy en bristning inne på förlossningsrummet istället för att sy den på en operationsavdelning.
Det var jättebra, jag fick vara tillsammans med min dotter och min partner. Det var tryggt att vara kvar på förlossningssalen med personalen som var med under förlossningen, som man känner. Skönt att slippa transporten in till operationssalen och att slippa vänta, som jag förstod skulle jag få vänta 6-7 timmars för att få sy inne på operation. Hade allt dragit ut på tiden hade vi nog inte kommit hem så fort, utan troligtvis varit kvar längre på BB. Jag har en tidigare erfarenhet att sy bristning på operationssal, det var bra men detta var ännu bättre. I uppföljande samtal med den nyblivna modern och hennes partner som utfördes med 16 kvinnor, var övervägande mycket nöjda med möjligheter att sy en förlossningsbristning i SPA inne på förlossningsrummet. Återkommande teman i samtalen var, att få stöd av varandra genom att vara tillsammans med barnet, att ha möjlighet att vara kvar på förlossningsrummet samt upplevelsen av sutureringen på rummet. Föräldrarna uppskattade att vara kvar i det trygga rummet och att slippa förflyttningen till operationssal. Alla kvinnor upplevde att de hade en bra bedövning och att de fick bra information om vad som skulle hända. Tre av kvinnorna hade upplevt separation med sina tidigare barn vid tidigare förlossningar. Föräldrarnas tankar om det nya arbetssättet vara att om det inte fanns några medicinska risker med att sys på rummet så är förändringen jättebra ”det känns ju som om bristningen inte var så farlig”, citat från ett reflekterande samtal med en nybliven moder.
Vid NRS-skattningen (figur 6) framkom att övervägande antalet var mycket nöjda (skattning 8-10) med det nya arbetssättet. En av kvinnorna skattade en sexa på NRS-skalan, hon var mycket rädd för smärta och kände att hon hade behövt mer stöd av personalen då hon inte vågade lita på att bedövningen skulle hjälpa henne. Endast åtta partner har deltagit i det uppföljande samtalet och utfört skattningen då de inte närvarat under samtalet på eftervårdsavdelningen eller att samtalet utfördes per telefon. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% ja n. -1 9 fe b. -1 9 ma rs-1 9 ap r.-1 9 ma j-1 9 ju ni -1 9 ju li-1 9 au g. -1 9 se p. -1 9 okt .-1 9 no v. -1 9 de c. -1 9 ja n. -2 0 fe b. -2 0 ma rs-2 0 ap r.-2 0 A n d el b ar n s om v år d at s hu d m ot hu d Procent p-bar LCLp UCLp te st p er io d o kt ob er til l d ec em be r De t n ya a rb et sä tt et in fö rs d en 3 e fe br u ar i
15
Figur 6. Föräldrarnas NRS-skattning av upplevelsen av att sy en grad II bristning i spinal inne på förlossningsrummet
Medarbetarperspektivet
• Medarbetarnas syn på arbetssättet innan förbättringsarbetet startade. • Medarbetarnas (som deltar vid sutureringen) syn på det nya arbetssättet.
En mätning av medarbetarnas syn på det nya arbetssättet utfördes i januari 2020 innan införandet av det nya arbetssättet. Totalt 47 enkäter besvarades av 30 barnmorskor, 10 undersköterskor och 7 läkare. Övervägande av medarbetarna (35 av 47) tyckte att möjligheten till att sy grad II bristning på förlossningsrummet är mycket bra, endast en person tycker att det är mindre bra (se figur 7).
I den öppna frågan där man fick beskriva vad som var bra med arbetssättet svarade 40 personer att detta arbetssätt är bra för att minska separationen mellan mor och barn, 15 personer såg en vinst i minskat antal transporter av modern till operationssalen. Det som 23 av deltagarna såg som ett hinder var att arbetssättet skulle påverka deras arbete när det var hög arbetsbelastning. Med hög arbetsbelastning menas de dagar som den nyblivna modern måste sys på operationsavdelning medan barnet och den andra föräldern får vänta på eftervårdsavdelningen för att frigöra ett förlossningsrum.
Figur 7. Personalens syn på arbetssättet innan förbättringsarbetet startade
Vid de reflekterande samtalen med medarbetarna efter att ha sytt en bristning i SPA inne på förlossningsrummet framkom tre teman; vinster, hinder och utbildning. De vinster som personalen upplevde med det nya arbetssättet var att arbetssättet minskar separation mellan mor och barn, samt
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 An tal u ( ör da sk a. ni ng ar NRS-skala Kvinna Partner 0 5 10 15 20 25 30 35 40
Mycket bra Bra Mindre bra Dåligt Inget svar
Antal medar
betar
e
Personalens syn på förbättringsarbetet
16
bidrog till färre transporter. Ett hinder som uppmärksammades var tidsbrist då man blir fast inne hos kvinnan som ska sys. Både läkare och barnmorskor upplevde att arbetssättet bidrog till ett undervisningstillfälle i sutureringsteknik. Medarbetarna värderade arbetssättet ”att suturera bristning grad II i SPA på förlossningen”, på en skala mellan mycket bra, bra, mindre bra eller dåligt. Resultatet som var övervägande ”Mycket bra” visas i figur 8. Vid ett tillfälle då både undersköterska, barnmorska och narkosläkare värderade mindre bra fanns en brist i kommunikationen om var bristningen skulle sys, samt vilka och hur länge kontroller skulle utföras efter bedövningen.
Figur 8. Personalens skattning av arbetssättet att sy en grad II bristning i spinal på förlossningsrummet.
Processperspektivet
• Väntetid på förlossningsavdelningen från födelse till sutureringsstart i jämförelse med de mödrar som sys på en operationsavdelning.
Journalgranskningen visade att väntetiden på förlossningen från barnets födelse till operationsstart förkortades med 126 minuter i jämförelse med de kvinnor som syddes på en operationsavdelning (tabell 3), vilket är en halvering av väntetiden.
Tabell 3. En jämförelse över väntetiden från födelse till det att bristningen sys Bristnings som sys i
operationssal Bristning som sys på förlossningsrummet Medianen av väntetid från
födsel tills att bristningen börjar sys.
252 minuter 126 minuter
Finansiellt perspektiv
• Transporter till operationsavdelningen.
• Icke utnyttjad tid i operationssal vid suturering på förlossningsrummet. • Att sy rätt suturering på rätt plats.
Då en bristning sys på operationsavdelningen utförs transporter till och från operationsavdelningen vilket tar 13 minuter per transport. Då bristningen sys i förlossningsrummet sparas dessa två transporter in (tabell 4). Både modern och förlossningspersonalen såg vinster dels i att vara kvar med den personal man känner på förlossningsrummet dels i att slippa transporten till en annan enhet. När bristningen sys på en operationssal är den totala tiden för personalresurser 334 minuter, inkluderat personal både från förlossningen och operationsavdelningen. Då mor och barn är separerade från varandra disponeras två rum för familjen, ett förlossningsrum till barn och partner samt en operationssal till modern. Den sammanlagda tiden för disponering av dessa rum är 70 minuter i operationssal och 81 minuter i förlossningsrum (tabell 4). Att sy bristningen inklusive anläggning av SPA beräknas ta 55 minuter inne på förlossningsrummet. Behovet av personal i tid räknat på operatör,
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Mycket bra Bra Minde bra Dåligt
17
narkosläkare, barnmorska och undersköterska är 160 minuter. Således frigörs, för varje bristning som kan sys i förlossningsrummet, 174 minuter av klinikens personal samt 70 minuter av tid i operationssal. Det är viktiga resurser som kan användas till planerade operationer.
Tabell 4. Klinikens resurser då bristningen sys inne på förlossningsrummet i jämförelse med att sy bristningen på en operationssal.
Bristnings som sys i
operationssal (op.-sal) Bristning som sy på förlossningsrum Antal transporter av kvinnan från förlossning till eftervård 3 transporter; från förlossning-> op.-sal -> förlossning -> eftervårdsavdelningen 1 transport; från förlossning -> eftervårdsavdelning
Den totala tiden
personalåtgång 334 minuter 160 minuter
Rumsåtgång i tid förlossningsrum 81 minuter
op.-sal 70 minuter Förlossningsrum 55 minuter Under testperioden från oktober 2019, fram till och med april 2020, har 20 barn vårdats hud mot hud med sin moder. Vid fem tillfällen har den nyblivna modern flyttats till operationsavdelningen. I figur 9 visas antal bristningar sydda i SPA på förlossningsrummet och antal grad II bristningar sydda i SPA på operationssalen. Under testperioden oktober till december utfördes samtliga sutureringar under jourtid på operationsavdelningen. Under januari sammanställde förändringsledararen resultaten av testperioden, arbetsbeskrivningen fastställdes samt implementering planerades. Under denna tid syddes således samtliga grad II bristningar på operationsavdelningen. Bortfallen som redovisas var; då moderns allmäntillstånd kräver det eller då läkarbedömning visar på en så pass komplicerad bristning som kräver operationssalens resurser. Vid fem tillfällen har okomplicerade bristningar sytts på operationsavdelningen. Vid två tillfällen flyttades modern på grund av hög arbetsbelastning, vid ett tillfälle på grund av att narkosläkaren inte ville följa rutinen och lägga SPA inne på förlossningsrummet och vid två tillfällen saknas det motivering till varför bristningen inte sytts på förlossningsrummet. Det är viktigt för kvalitén att rätt bristning sys på rätt plats.
Figur 9. Stapeldiagram; under baslinjen sys samtliga bristningar på operationsavdelning, från oktober 2019 ses antal utförda sutureringar i spinal på förlossningsrummet som blå stapel.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 A n ta l g ra d I I br is tn in ga r sy d d a i SP A p å fö rl os sn in gs ru m m et
Baslinje: alla sys på operationssal (opsal.) Sydda på opsal. pga. jourtid
Bristning som ska sys på opsal. pga. läkar-bedömning eller mors AT
Sydda på opsal. pga. tex högt tryck
Sydda på förlossningen i SPA Baslinje
18
PDSA
Utifrån Sös PGSA-mall (bilaga 3) utformades en planering för att testa arbetssättet i liten skala. Arbetssättet testades som ett första PDSA-hjul (tabell 5) under perioden oktober till december 2019 och utvecklades genom reflekterande samtal med personalen och patient/närstående efter varje suturering. De reflekterande samtalen förtydligade vem som skulle göra vad, vilka kontroller som skulle utföras, så som blodtryck och puls, efter att SPA var anlagd samt var dessa kontroller skulle dokumenteras. I tredje rundan av första PDSA-hjulet utvecklades två nya PDSA-hjul. PDSA-hjul 2: som berör vilket materiel som ska finnas inne på rummet (tabell 6). Det uppmärksammades även ett visst utbildningsbehov vilket blev uppstart till PDSA-hjul 3 (tabell 7). Kunskap saknades om funktionen av den automatiska inställningen av blodtrycket på NEWS-pelaren (NEWS, National Early Warning Score), en apparatur som automatiskt övervakar puls, blodtryck och syresättning. Det uppmärksammades även ett behov av utbildning i SPA för personalen. En arbetsbeskrivning utifrån resultatet av PDSA-hjul 1 utfärdades och fastställdes i januari efter att ha utfört elva sutureringar. Tabell 5. Beskrivning av PDSA-hjul 1
PDSA 1 Arbetsbeskrivning utarbetas
PDSA Plan Do Study Act 1:1 En checklista utformas
med aktuella kontroller Testar checklistan vid suturering Reflekterande samtal med medarbetarna och den nyblivna modern och partnern efter suturering
Utvecklar checklistan med ansvarsområden, vem ansvarar för vad.
1:2 Läkaren ringer narkosen, Barnmorskan utför de medicinska förberedelserna, undersköterskan tar blodtryckskontroller
Testar den nya
checklistan Reflekterande samtal med medarbetarna, den nyblivna modern och partnern efter suturering
Undersköterskan upplever att det är många
blodtryckskontroller och osäkerhet kring var detta ska
dokumenteras. Detta kunde lösas med användning av NEWS-pelaren.
1:3 Tar med den ”blå” NEWS-pelaren för automtisk
blodtryckstagning.
Testar att testa att bara skriver ner blodtrycken på checklistan
Reflekterande samtal med medarbetarna och den nyblivna modern och partnern efter suturering
Det funkar bra med att undersköterskan använder NEWS-pelaren och dokumenterar blodtrycken på checklistan. Dock saknas det sutureringsmaterial på rummet och utbildning av hur man ställer in automatiska blodtryck. Två nya PDSA-hjul ”materiallåda" PDSA-hjul 2 och ”utbildning” PDSA-hjul 3 startar.
1:4 En arbetsbeskrivning formuleras utifrån checklistan.
Arbetsbeskrivningen testas och utvärderas efter suturering 4-10
Reflekterande samtal med medarbetarna och den nyblivna modern och partnern efter suturering
Fortsatt utveckling av arbetsbeskrivningen
1:5 Resultat från suturering
1-10 Sammanställning av de reflekterande samtalen med medarbetarna och kvinnan/partnern efter suturering
Informerar
ledningsgruppen om det nya arbetssättet.
Beslut om att arbeta efter det nya arbetssättet fattas i ledningsgruppen.
