Sjuksköterskans omvårdnad av patienter
med bensår i hemsjukvård
En litteraturstudie
Nursing practice for patients with leg ulcers
in home health care
A literature study
Författare: Agneta Karmfalk
HT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Examensarbete med inriktning mot distriktssköterska, OM010A Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Gunnel Andersson, Universitetslektor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Personer med bensår upplever ofta att deras hälsorelaterade livskvalitet påverkas
vilket kan innebära smärta, fysisk begränsning, tappad motivation och psykisk ohälsa. Bensår klassas efter genes i; venösa sår, arteriella sår, hydrostatiskt-traumatiskt sår, sår relaterat till småkärlssjukdom, tumörer och blandsår. I Sverige väntas antalet invånare passera 11 miljoner år 2028, där personer i ålder 80 eller äldre förväntas öka med 50% jämfört med 2018. Med en ökad äldre befolkning kan antalet bensår öka. Sjuksköterskor inom hemsjukvård ställs ofta inför stora utmaningar i omvårdnaden av bensår, då personerna med sår ofta har flera underliggande sjukdomar och komplexa yttre förhållanden i hemmet.
Syfte: Syftet var att beskriva vad som kan påverka sjuksköterskans omvårdnad av patienter
med bensår i hemsjukvården.
Metod: En litteraturstudie med deskriptiv design och systematiska sökningar.
Resultat: Organisationen med sjuksköterskors höga arbetsbelastning bidrog till bristande
kommunikation. Avsaknad av omvårdnadsdokumentation och bristfälligt samarbete med andra professioner påverkade omvårdnaden av bensår negativt. Det framkom ingen skillnad i sårläkning om patienten befann sig i hemmet eller på klinik och inte heller om sjuksköterskan hade specialistutbildning. Dock påverkades patientens tillgång på smärtlindring av huruvida sjuksköterskan hade specialistutbildning. Förmågan att uppfatta och bekräfta patientens signaler påverkade patientens upplevelse av omvårdnaden. Även patientens kunskap, relationen till sjuksköterskan, livssituation samt patientens sinnesstämning påverkade hur patienten upplevde sin omvårdnad och hur efterföljelse till livsstilsråd blev.
Slutsats: Litteraturstudien kunde visa att personen som levde med bensår var den som stod i
centrum för sin egen vård och den som ytterst borde styra sin vård. Förhoppningen med denna studie är att generera en större förståelse för hur sjuksköterskans omvårdnad påverkas i
hemsjukvård så personen med bensår kan bemötas och få en personcentrerad omvårdnad.
Abstract
Background: People with leg ulcers often experience that their health-related quality of life is
affected, which can mean pain, physical limitation, lost motivation and mental illness. Leg ulcers are classified according to genes in; venous ulcers, arterial ulcers, hydrostatic-traumatic ulcers, ulcers related to small vessel disease, tumours and mixed genes ulcers. In Sweden, the number of inhabitants is expected to exceed 11 million in 2028, where people aged 80 or older are expected to increase by 50% compared with 2018. With an increased elderly population, the number of leg ulcers can increase. Nurses in home care are often faced with major challenges in the care of leg ulcers, as people with wounds often have several
underlying diseases and complex external conditions at home.
Aim: The aim was to describe what may affect the nursing practice of patients with leg ulcers
in home health care.
Method: A literature study with a descriptive design that implemented systematic searches. Results: The organization of nurses' work environment and workload contributed to the lack
of communication. Lack of nursing documentation and inadequate collaboration with other professions negatively affected the care of leg ulcers. There was no difference in wound healing if the patient was at home or in a clinic, nor if the nurse had specialist training. However, the patient's access to pain relief was affected by whether the nurse had specialist training. The ability to perceive and interpret the patient's signals affected the patient's experience of care. The patient's knowledge, the relationship with the nurse, the life situation and the patient's mood affected how the patient experienced the nursing and how the patient adherence to lifestyle advice.
Conclusion: The literature study could show that the person who lived with leg ulcers was the
one who was at the center of his own care and the one who should ultimately control his care. The hope with this study is to generate a greater understanding of how the nursing care is affected in home care so that the person with leg ulcers can be treated and receive a person-centred nursing.
Innehållsförteckning
Bakgrund ... 1 Problemformulering ... 2 Syfte ... 2 Metod ... 2 Design ... 2 Datainsamling ... 3 Dataurval ... 4 Kvalitetsgranskning ... 1 Dataanalys ... 1 Etiska överväganden... 1 Resultat ... 1 Organisationen ... 3Samarbete och kommunikation ... 3
Yttre omständigheter och förutsättningar ... 3
Sjuksköterskan ... 4
Utbildning/kompetens/erfarenhet ... 4
Uppfatta och bekräfta patientens signaler ... 5
Patienten ... 5
Förtroende för sjuksköterskan ... 5
Patientens livssituation ... 5
Patientens kunskap och sinnesstämning ... 6
Diskussion ... 7
Metoddiskussion ... 7
Resultatdiskussion ... 9
Kliniska implikationer och framtida forskning ... 12
Slutsats ... 12
Referenser ... 13 Bilaga 1
Bilaga 2 Bilaga 3
Bakgrund
Personer med bensår upplever ofta smärta, fysiologiska begränsningar och social isolering relaterat till såret på deras ben. Hela livssituationen kan förändras vid uppkomsten av ett sår och ofta påverkas livskvaliteten (Herber m.fl., 2007). Från en studie av Herber m.fl. (2007) beskrivs att patienter med bensår drabbades av psykisk ohälsa och hade svårt att identifiera sig med att vara en person med ett sår, vilket ledde till dålig självbild och nedsatt
självförtroende. Många personer upplevde sig kontrollerade av såret och upplevde avsaknad av framtidstro dessutom blev compliance till behandlingsmetoder lägre desto längre tiden gick (Herber m.fl., 2007; Walburn m.fl., 2012).
Hälsorelaterad livskvalitet kan påverkas av ett bensår då personer kan uppleva smärta, fysisk begränsning, tappad motivation och psykisk ohälsa (Cunha m.fl., 2017; Green m.fl., 2014; Lernevall m.fl., 2017). Självbilden påverkas relaterat till bandagering och många upplever social isolering relaterat till odörer från såret (Green m.fl., 2014).
Bensår är en av tre delar i begreppet svårläkta sår, tillsammans med trycksår och fotsår hos personer med diabetes. I Sverige har termen kroniska sår ersatts av svårläkta sår, medan det i engelsk litteratur fortfarande benämns som chronic ulcers (Bjellerup m.fl., 2015). Ett sår klassas som svårläkt när tiden för läkning passerat sex veckor (McMullen, 2004). Sår som är beläget nedanför knät tillhör gruppen bensår (Hjerppe m.fl., 2006). Bensår klassas in efter genes i; venösa sår, arteriella sår, hydrostatiskt-traumatiskt sår, sår relaterat till
småkärlssjukdom, tumörer och blandsår (Bjellerup m.fl., 2015; McMullen, 2004; Walburn m.fl., 2012).
Förekomsten av bensår i Sverige har endast uppmätts i punktprevalensmätningar enligt Statens beredning för medicinsk utvärderings (SBU) rapport ”Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling” (2014). Det är således svårt att veta exakt hur många som har ett bensår i Sverige. I en stor studie i Storbritannien kunde det konstateras att 1,5% av den vuxna befolkningen hade bensår (Guest m.fl., 2015). SBU (2014) uppger att det i EU (Europeiska unionen) förväntas vara ca 2% av befolkningen som drabbats av bensår, överfört till Sverige innebär detta ca 200 000 människor.
Prevalensen av bensår har ökat är Wallburn m.fl. (2012), Hjerppe m.fl. (2006) samt
SBU (2014) eniga om och även att förekomsten är högst bland den äldre befolkningen, över 80 år. I Sverige ses en befolkningsökning och redan 2028 väntas antalet invånare passera 11 miljoner där invånare i ålder 80 eller äldre förväntas öka med 50% jämfört med 2018 (Statistiska Centralbyrån, 2018). Med en ökad äldre befolkning väntas antalet bensår att öka (Herber m.fl., 2007).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 2017:30) är det kommunen som ytterst ansvarar för hemsjukvården. I kommunen är det sjuksköterskor eller specialistsjuksköterskor som ansvarar för vården och antingen själva utför omvårdnaden eller delegerar till underställd personal (HSL, SFS 2017:30; Socialstyrelsen, 2014). De äldre som inte längre kan besöka primärvården eller som har omfattande omsorgsinsatser i hemmet ansluts till hemsjukvård (Socialstyrelsen, 2014). Personer med bensår är en stor patientgrupp hos hemsjukvården, oavsett ålder (Hjort & Gottrup, 2010).
Sjuksköterskor inom hemsjukvård ställs ofta inför stora utmaningar i omvårdnaden av bensår, då personerna med sår ofta har flera underliggande sjukdomar och komplexa
arbetsförhållande i dennes hem (McGlynn, 2019). Enligt Kolltveit m.fl. (2018) påverkas sårvården i hemmet av andra saker än på en klinik och sjuksköterskan måste bland annat förhålla sig till hemmiljö, ergonomiska förutsättningar och möjlighet till personlig hygien. Kostnaderna för sårvården är också en del av utmaningen för den vårdande personalen och sårvård var enligt Guest m fl. (2015) en ökande del av samhällskostnaderna. Även Hjort och Gottrup (2010) presenterade i sin studie att samhällskostnaderna för sårvård kommer att öka med en ökad äldrebefolkning.
Genom utbildning av sjuksköterskor i diagnostisering av bakomliggande orsak till såret, kan kostnaderna förändras i framtiden med adekvat behandling till rätt diagnos och mindre materialåtgång (Guest m.fl., 2015; Ylönen m.fl., 2019). McGlynn (2019) påpekade vikten av en god kompressionsbehandling för bensår och angav att sjuksköterskor i stor utsträckning misslyckades relaterat till dåliga förutsättningar i materialval. Utbudet av sårvårdsmaterial har ökat kraftigt och med ökat utbud kan även materialkännedomen minska hos sjuksköterskor (Guest m.fl., 2015). Minskad kännedom om materialet leder enligt McGlynn (2019) till inkonsekvens i materialval och det kan i sin tur leda till förlängd läkningstid.
Problemformulering
Sverige står inför en framtid med en växande äldrebefolkning vilken kan innebära att antalet bensår ökar. För många kan det innebära en tillvaro som påverkas av bensåret med smärta, psykisk ohälsa och försämrad livskvalitet. Dessutom är sårvård en stor del av
samhällskostnaderna i hemsjukvården, där majoriteten av den äldre befolkningen vårdas. Sjuksköterskor i hemsjukvård, med eller utan specialistutbildning kommer att stå inför många utmaningar vad gäller vården av personer med bensår. Sjuksköterskan i hemsjukvården kommer att möta personer med en komplex sjukdomssituation och arbeta under olika yttre omständigheter jämfört med de som arbetar på en klinik. Målet med denna litteraturstudie var att belysa vad som påverkar sjuksköterskans omvårdnad av patienter med bensår i
hemsjukvården.
Syfte
Syftet var att beskriva vad som kan påverka sjuksköterskans omvårdnad av patienter med bensår i hemsjukvården.
Metod
Design
En litteraturstudie genomfördes, med deskriptiv design och systematiska sökningar (Polit & Beck, 2016). Ett flödesschema (Figur 1) användes för att tydliggöra studiens process, inspirerat av Polit och Beck (2016).
Datainsamling
Databaser valdes efter provsökningar vilket resulterade i databaserna MEDLINE, tillgängligt via PubMed och Cinahl Plus with Full Text. Utifrån syftet identifierades följande
meningsbärande ord; bensår, omvårdnad och hemsjukvård. De meningsbärande orden översattes till engelska med hjälp av Svensk MeSH från Karolinska universitet och Google-Translate. För att finna passande sökord användes databasernas index-sökning samt
databasernas egna ämnesordssökningar. För att optimera sökningarna gjordes också fritextsökningar. De identifierade sökorden sattes ihop i sök-block där orden inom blocket kombinerades med den booleska termen OR. Därefter kombinerades de tre sök-blocken med den booleska termen AND. I båda databaserna valdes begränsningarna publikations år 2010– 2020 samt språk engelska, i Cinahl valdes även peer reviewed, se Tabell 1 och Bilaga 1.
Problemformulering, med ett specifikt syfte
Identifierade sökord och val av databaser Primärsökning, systematiskt dokumenterat Granskade titlar Exkluderade irrelevanta artiklar Läste Abstract Exkluderade irrelevanta artiklar Läste Fulltext Exkluderade irrelevanta artiklar
Läste, kritiserade och bedömde artiklarnas utförande i sin helhet. Exkluderade de av låg kvalitet. Analyserade och tematiserade innehållet av de inkluderade artiklarna Skapade en summering av innehållet.
Databas Hemsjukvård Bensår Omvårdnad
CINAHL 20-09-17
MH "Home Health Agencies" MH "Home Health Aides" MH "Home Health Care"
MH "Home Nursing, Professional" MH "Homemaker Services" MH "Homebound Patients" MH "Home Visits"
MH "Community Health Nursing"
MH "Leg Ulcer" MH "Venous Ulcer" MH "Wounds, Chronic"
FT "lower extremity arterial ulcer*" FT "arterial insufficiency ulcer*" FT "arterial ulcer*"
FT "vascular ulcer*" FT "lower extremity ulcer*"
MH ”Nursing Practice+” MH "Nursing Care+"
PubMed 20-09-17
"home care services"[MeSH Terms] "home health nursing"[MeSH Terms] "home nursing"[MeSH Terms] "homemaker services"[MeSH Terms] "house calls"[MeSH Terms]
"home care agencies"[MeSH Terms]
"leg ulcer"[MeSH Terms:noexp] "Varicose Ulcer"[MeSH Terms] "chronic wound*"
"lower extremity ulcer*" "vascular ulcer*" "venous ulcer*" "arterial ulcer*"
"arterial insufficiency ulcer*" ("lower extremity"[MeSH Terms] AND ("arterial ulcer*" OR "arterial insufficiency ulcer*")
"nursing care"[MeSH Terms] "nursing"[MeSH Subheading]
Dataurval
Inklusionskriterier var, personer med bensår boende i eget boende i behov av sårvård i hemmet, omvårdnad utförd av sjuksköterska eller specialistsjuksköterska, publikation i vetenskaplig tidskrift och originalstudier. Exklusionskriterier var pilotstudier,
litteraturöversikter och fallstudier.
I dataurval ett lästes samtliga titlar och de som inte svarade upp till studiens syfte
exkluderades. De inkluderade artiklarnas abstract lästes och utifrån ovanstående kriterier exkluderades de som inte uppfyllde kriterierna. I dataurval tre lästes artiklarna i fulltext, de som inte fanns online beställdes från biblioteket i pappersform och ytterligare exkludering gjordes utifrån studiens syfte. Efter urval tre granskades kvaliteten på studierna, de med låg kvalitet exkluderades se Figur 2.
Författaren valde att inte göra någon manuell sökning i referenslistor, då antalet artiklar bedömdes tillräckligt för att svara på studiens syfte.
Tabell 1 Sökord och sök-block i respektive databas.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna som inkluderats efter dataurval tre granskades enligt SBU:s granskningsmallar som hämtades från deras hemsida (https://www.sbu.se/sv/var-metod/), vilken uppdateras
regelbundet. För tvärsnittsstudier, kvasiexperimentella och övriga kvantitativa metoder valdes SBU:s granskningsmall för icke-randomiserade studier och modifierades efter behov.
Kvalitativa artiklar granskades enligt mallen ’Bedömning av studier med kvalitativ metodik’ (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2020).
För att kunna värdera artiklarna på ett likvärdigt sätt, oberoende av metod, skapades ett poängsystem. För varje fråga i granskningsmallarna fick varje positivt svar en poäng, så även bias-frågorna. Utifrån poängsumman skapades tre kategorier inspirerade från SBU:s
evidensgradering (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2013),
hög-kvalitetsnivå 90% positiva svar, måttlig-hög-kvalitetsnivå 70% positiva svar och låg-hög-kvalitetsnivå mindre än 70% positiva svar. Efter kvalitetsgranskningen kvarstod 18 artiklar (Figur 2 och Bilaga 2), 8st kvalitativa, 8st kvantitativa och 2st judgement-analysis.
Dataanalys
Integrerad metod enligt Whittemore och Knafl (2005) användes för att analysera data och skapa ett resultat. De inkluderade artiklarna lästes i sin helhet, därefter markerades text som påverkar sjuksköterskans omvårdnad. För att kunna få en överskådlighet skapades
artikelmatriser, se Bilaga 3, där resultat från inkluderade studier kondenserades till kortfattad text. Enligt Whittemore och Knafl (2005) ska analysen efter kondenseringen övergå till klassificering och gruppering av resultaten för att senare identifiera kategorier och underkategorier. För att underlätta arbetet med kategoriseringen klipptes samtliga
resultatdelar ut och placerades i ett eget dokument, där jämförelser och samhörighet kunde skapas med hjälp av färgkodning och utifrån det skapades tre huvudkategorier och sju underkategorier, Tabell 2.
Etiska överväganden
En litteraturstudie på denna nivå kräver inget etiskt godkännande från
etikprövningsmyndigheten (SFS 2003:460). Litteraturstudien har utförts med beaktandet av de fyra etiska principerna: autonomiprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada samt rättviseprincipen (Holm, 2002) vilka även tas upp i ’Värdegrund för omvårdnad’ framtagen av Svensk Sjuksköterskeförening (2010) vilket är grundpelarna för all omvårdnad utförd av sjuksköterska. Fokus på patientens/deltagares möjlighet till integritet, autonomi och allas lika värde har varit viktigt för inklusion av studier i litteraturstudien. Noggrannhet har präglat arbetet, där endast artiklar med ett etiskt godkännande eller etiskt övervägande inkluderats i resultatet och ett etiskt förhållningssätt har hållits genom hela arbetet.
Författaren har vid skrivandet varit anställd inom hemsjukvården under åtta år och har god erfarenhet av omvårdnad av bensår i hemmiljö. Med förförståelsen i beaktande har författaren läst samtliga artiklar med ett öppet sinne för att inte låta erfarenheterna påverka resultatet och minimera risken för fabrikation av resultat.
Resultat
Litteraturstudien bygger på 18 originalstudier genomförda mellan åren 2010 och 2019. Två studier genomfördes med judgement-analysis som på svenska enklast kan översättas till bedömningsanalys, åtta var utförda med kvalitativansats och åtta med kvantitativansats. De länder som studierna utförts i var Storbritannien (7st), USA (2st), Sverige (2st), Kanada (2st), Nederländerna (2st), Brasilien (1st), Norge (1st) och Danmark (1st). Deltagare i studierna var sjuksköterskor (n= 270), specialistsköterskor (n=95) och patienter (n=1,335,823 varav ca 100,000 hade bensår), endast studier med särredovisning för patienter med bensår ingår i resultatet. Samtliga studier i resultatet innefattar vad som påverkar sjuksköterskans omvårdnad av patienter med bensår, se Bilaga 3. Resultatet har nått följande kategorier;
organisationen, sjuksköterskan och patienten med tillhörande underkategorier som
Huvudkategori Organisationen Sjuksköterskan Patienten Underkategori Författare Samarbete och kommunikation Yttre omständigheter och förutsättningar Utbildning/ Kompetens/ Erfarenhet
Uppfatta och bekräfta patientens signaler Förtroende för sjuksköterskan Patientens livssituation Patientens kunskap och sinnesstämning (Adderley & Thompson, 2015) X X (Adderley & Thompson, 2016) X
(Aune & Struksnes, 2019)
X X X X X
(Bliss m.fl., 2013) X
(Charles, 2010) X
(Eskilsson & Carlsson, 2010) X X X X (Friman m.fl., 2010) X X (Green, Jester, McKinley, m.fl., 2013) X X (Harrison m.fl., 2011) X X (Joaquim m.fl., 2016) X X (Tapiwa Chamanga, 2014) X X X X (Taverner m.fl., 2011) X (Thompson & Adderley, 2015) X (Van Hecke m.fl., 2011) X X (Van Hecke A. m.fl., 2011) X X X (Westra BL m.fl., 2013) X (Woo m.fl., 2017) X X X X X X X
(Zarchi & Jemec, 2014) X Tabell 2 Redovisning av kategorier samt i vilken studie de återfinns
Organisationen
Samarbete och kommunikation
Många personer med bensår upplevde att deras vård och service var väl koordinerad och uttryckte att de var nöjda med att vårdas i hemmet, men påpekade att det fanns brist på kommunikation mellan olika vårdinstanser (Woo m.fl., 2017). Omvårdnaden som utförs av sjuksköterskan påverkades av hur patienterna upplevde att vården var organiserad. Även ur sårläkningssynpunkt behövdes samarbete mellan professioner för att nå läkning och
distriktssköterskor uttryckte att samarbete mellan alla professioner var nödvändigt vid svårläkta sår (Aune & Struksnes, 2019; Friman m.fl., 2010).
Sjuksköterskor upplevde att de fick ta ett stort ansvar för omvårdnaden av patienter med bensår, det fanns brist i kommunikationen med läkaren och många beslut blev sjuksköterskans (Eskilsson & Carlsson, 2010). Läkaren involverades endast när det uppstått ett problem med såret som krävde förskrivning eller remiss till annan instans, i övrigt saknade sjuksköterskorna samarbete med läkaren (Eskilsson & Carlsson, 2010; Friman m.fl., 2010).
Bristande omvårdnadsdokumentation beskrevs i några av de inkluderade studierna. Tapiwa Chamanga (2014) intervjuade personal inom hemsjukvård och de flesta var eniga om att det saknades dokumentation om sår. Även Friman m.fl. (2010) och Aune och Struksnes (2019) fann att sjuksköterskor uppgav att det saknades dokumentation om såren vilket var en brist. Den bristande dokumentationen kunde medförda att omvårdnaden av såret försvårades och patienten kom i kläm relaterat till kommunikationsbrist personalen emellan (Tapiwa Chamanga, 2014).
Sjuksköterskorna upplevde avsaknad av patientfokuserade sårvårdsplaner (Aune & Struksnes, 2019; Friman m.fl., 2010; Tapiwa Chamanga, 2014). Det kunde leda till att sjuksköterskor bytte såromläggningsmaterial och strategi utifrån eget tycke utan att konsultera sina kollegor, vilket påverkade läkningstiden negativt (Aune & Struksnes, 2019; Tapiwa Chamanga, 2014). Avsaknaden av sårvårdsplaner härleddes till för lite tid vid den första bedömningen av patienten (Tapiwa Chamanga, 2014).
Yttre omständigheter och förutsättningar
I genomsnitt behandlade en sjuksköterska elva sår per vecka, av samtliga sår var 15,8% venösa bensår och 3,9% arteriella bensår (Friman m.fl., 2010). Sjuksköterskor uttryckte att de hade en hög arbetsbelastning med omläggningar av bensår i sitt dagliga arbete (Tapiwa Chamanga, 2014). Sårvården beskrevs som tidskrävande och många upplevde stress i
samband med långa hembesök (Eskilsson & Carlsson, 2010). Andra sjuksköterskor uppgav att de saknade sårvårdsmaterial och brist på möjlighet att göra rätt materialval utifrån bensåret (Aune & Struksnes, 2019). Det fanns däremot ingen statistisk skillnad för hur många sjuksköterskebesök bensårpatienter hade i hemmet jämfört med de som vårdas på klinik (Harrison m.fl., 2011).
Omvårdnaden beskrevs som sårfokuserad och det var svårt att ge en holistisk vård och svårt att skapa en patientcentrerad behandlingsplan (Tapiwa Chamanga, 2014; Woo m.fl., 2017). Den höga arbetsbelastningen kunde leda till att omvårdnaden blev uppgiftsfokuserad istället för patientcentrad (Tapiwa Chamanga, 2014; Woo m.fl., 2017) och sjuksköterskor uppgav att de ofta fick delegera sårvården till undersköterskor (Friman m.fl., 2010).
Patienten kunde ofta må psykiskt dåligt, vilket inte fanns möjlighet att bemöta inom de
arbetsförhållanden som fanns och omvårdnaden blev inte holistisk. Patienterna upplevde även oro över personalens arbetsbelastning och att det blev långa väntetider i hemmet på att få sitt sår omlagt (Woo m.fl., 2017).
Det fanns ingen signifikant skillnad i sårläkning om patienten vårdas i hemmet eller på klinik enligt en kohort-studie med 104 deltagare utförd av Harrison m.fl. (2011). Specifikt för läkningen av bensår fanns en liten skillnad mellan klinik och hemmet som dock inte var signifikant (p=0,073, p 0,05), liten fördel sågs och då till klinikens fördel. Det fanns heller ingen skillnad i återfall av sår i hemmet jämfört med klinik (Harrison m.fl., 2011). När patienter fick sin omvårdnad av bensåret i hemmet upplevde sjuksköterskorna det svårare att följa upp smärtlindring, odör och läckage (Aune & Struksnes, 2019).
Sjuksköterskan
Utbildning/kompetens/erfarenhet
Patienter kunde uppleva bristande sårkunskap hos sjuksköterskor och att deras kunskap om sår behövde förbättras (Woo m.fl., 2017). Även sjuksköterskor beskrev en bristande praktisk erfarenhet innan de kommer ut i verksamhet och de behövde ofta konsultera kollegor för att göra korrekta bedömningar av bensåret (Aune & Struksnes, 2019). Sjuksköterskors okunskap kunde även gälla omläggningsmaterialet och att de inte hade möjlighet att träna omläggningar (Tapiwa Chamanga, 2014). I en observationsstudie utförd av Zarchi och Jemec (2014)
konstaterades att endast 40% respektive 41% lyckades linda benet med rätt tryck med låg och högelastiska lindor. För 2-komponents-bandag (Coban) lyckades 63% av sjuksköterskorna få tryck inom referensvärdet. Majoriteten av sjuksköterskorna lindade benen för löst vid
kompressionsbehandling (Zarchi & Jemec, 2014).
Det var ingen skillnad i sårläkningen hos patienter som behandlats av sjuksköterska
respektive specialistsjuksköterska (sår-stomi-kontinens-utbildning) (Bliss m.fl., 2013; Westra BL m.fl., 2013). Specialistsjuksköterskor (vävnad-sår-utbildning) hade större förmåga än sjuksköterskor att bedöma om patienten hade ett venöst bensår och bedöma när det var befogat att starta högkompressionsbehandling (Adderley & Thompson, 2016; Thompson & Adderley, 2015). Men både sjuksköterskor och specialistsjuksköterskor ställde i hög grad rätt diagnos för venösa bensår (Adderley & Thompson, 2016). Specialistsjuksköterskor (vävnad-sår-utbildning) hade en favorisering i behandling mot att alltid starta kompressionsbehandling vid bensår även då det inte fanns behov (Thompson & Adderley, 2015).
Sjuksköterskor missar generellt indikationer hos patienten när de ska sätta diagnos vid bensår konstaterade Adderley och Thompson (2015). Samt att sjuksköterskor värderar ålder och smärta högre än sårets utseende vid diagnossättning, trots att det statistiskt var utseende som var viktigare vid diagnostisering. Sjuksköterskor var bättre på att välja rätt behandling för bensår än att ställa rätt diagnos (Thompson & Adderley, 2015).
Hur smärta vid bensår hanterades av sjuksköterskor studerade Taverner m.fl. (2011) och kom fram till att sjuksköterskor vid omläggning valde försiktig omläggningsmetod (73,3%)
framför smärtlindring med läkemedel. Av de som valde smärtlindring med läkemedel var det endast 39% som gav det varje gång. Specialistutbildning (vävnad-sår-utbildning) och lång erfarenhet (>25år) hade ett signifikant samband med adekvat smärtlindring före omläggning av bensår, de med högre utbildning och lång erfarenhet gav markant mer pre-medicinering än
övriga. Smärtskattning gjordes av 46,8% av sjuksköterskorna innan omläggning, verbalt eller med skattningsskala, men generellt skattades bara smärta om patienten själv tog upp frågan. Smärta är enligt Taverner m.fl. (2011) ett av de störta och vanligaste symtomen vid bensår och ändå hade sjuksköterskor en uppfattning om att smärta var ett gott tecken, då det
indikerade känsel, läkning och infektion. Sjuksköterskorna hade tydliga preferenser för val av smärtlindring, inte alltid i samklang med evidens (Taverner m.fl., 2011).
Uppfatta och bekräfta patientens signaler
Sårvården upplevdes tidskrävande men också att det var uppbyggande för relationen mellan patient och sjuksköterska (Eskilsson & Carlsson, 2010). Green, Jester, McKinley och Pooler (2013) observerade sjuksköterskor under hembesök hos patienter med bensår och
konstaterade att patienterna gav uttryck för sårrelaterade bekymmer men endast 62% lyftes muntligt. Åtta procent av dessa missades av sjuksköterskan eller ignorerades, 30%
diskuterades men hanterades inte och endast 24% avhandlades och löstes helt eller delvis. Sjuksköterskan missade således många av patientens signaler om sin situation och i sitt hälsotillstånd (Adderley & Thompson, 2015; Green, Jester, McKinley, m.fl., 2013). Det fanns dock motsägelser i detta, då sjuksköterskor upplevde att de visar respekt och såg hela människan, inte bara såret. De upplevde att de var tvungna att vara självsäkra för att ge patienten självsäkerhet. Sjuksköterskor beskrev integriteten som att det fanns en osynlig linje mellan dem och patienten, vilken de hade som uppgift att finna och hantera (Eskilsson & Carlsson, 2010). Sjuksköterskor uppfattade att smärta var ett omfattande och begränsande symtom och att patienterna upplevde fatigue och svårigheter att sköta sin personliga hygien relaterat till sitt bensår samt att psykisk ohälsa var vanligt (Woo m.fl., 2017).
Patienten
Förtroende för sjuksköterskan
Det som mest påverkade upplevelsen av sårvården var relationen till vårdgivaren och många patienter uttryckte att de hade ett särskilt förtroende för sin egen sjuksköterska (Woo m.fl., 2017). Majoriteten av patienter hade ett socialt stöd under vårdtiden för bensåret och endast 9% uppgav att de inte hade någon som de ansåg som socialt stöd. De flesta hade 1-2 personer i sin närhet och var nöjda med det, endast 5% ansåg att sjuksköterskan var deras sociala stöd (Charles, 2010).
Tid tillsammans och personkemi beskrevs vara viktigt för relationen till sin sjuksköterska och hembesök utan såromläggning stärkte förtroendet. Patienten lyssnade mest på den
sjuksköterska de hade förtroende för och efterföljelsen till råd och behandling var större om patienten upplevde förtroende (Van Hecke A. m.fl., 2011). En annan parameter som
påverkade patientens förtroende för sjuksköterskan var kommunikationen och interaktionen med de närstående (Aune & Struksnes, 2019)
Patientens livssituation
Patienter med svårläkta sår uttryckte frustration, vanmakt och oro över sårläkningen, de kände sig isolerade. Att uppleva sig beroende av hjälp från andra bidrog också till känslan av skuld över att be om hjälp (Woo m.fl., 2017). Sjuksköterskor uppgav förståelse för att patienten påverkas av sitt sår, både rörelsemässigt och socialt, speciellt när det förekom odörer från såret (Tapiwa Chamanga, 2014).
Majoriteten (91%) av sjuksköterskorna bemötte patienternas sårproblem men endast 44% av deras emotionella besvär lyftes under sköterskebesöken. Detta tyder på att de emotionella bekymren med att ha ett sår sannolikt inte bemöts eller behandlas (Green, Jester, McKinley, m.fl., 2013).
Livsstilsråd till patienter med bensår studerades i flertalet studier. Deltagande i studierna upplevdes av patienterna som stärkande och förbättrande för såret (Joaquim m.fl., 2016; Van Hecke A. m.fl., 2011; Van Hecke m.fl., 2011). Barriärer till följsamhet av råden var när råden inverkade på patientens vardag (Van Hecke A. m.fl., 2011). Patienter med smärta upplevde att såret begränsande dem (Woo m.fl., 2017) men genom de livsstilsråd sjuksköterskan gav minskade smärtan (Van Hecke A. m.fl., 2011). Även sårstorleken minskade hos de sår med duration mindre än sex månader, när livsstilsråden efterlevdes (Van Hecke A. m.fl., 2011). Genom att mäta sårstorleken ökade patientens hopp där hopp var släckt, men endast i de fall såret minskade (Van Hecke m.fl., 2011). När patienten upplevde tillit, känsla av trygghet och förtroende för sin sjuksköterska ökade efterlevnaden av livsstilsråden (Van Hecke A. m.fl., 2011; Van Hecke m.fl., 2011).
Omvårdnaden som sjuksköterskan utför påverkas således av hur stor förståelse som fanns för patienten och dennes situation. Som sjuksköterska var det viktigt att förstå att de patienter som haft sitt sår under en längre period hade känslan av att deras egen insats spelade mindre roll för sårläkningen. De patienterna hade större tilltro till omläggningsmaterial och
sjuksköterskans handhavande (Van Hecke A. m.fl., 2011).
När patienterna självständigt fick välja mellan hemsjukvård och klink för vård av sina bensår, fanns ingen skillnad i läkning men däremot upplevdes väntetiden för omläggning olika. De som vårdades på klinik upplevde att väntetiden var kortare, ca 30 minuter jämfört med 30–60 minuter i hemmet. Vissa upplevde det jobbigt att ta sig till kliniken medan andra såg det som en social resurs att få träffa andra människor (Harrison m.fl., 2011). Sjuksköterskans
omvårdnad påverkades till det positiva när sjuksköterskan visade förståelse för att
omvårdnaden påverkade personens vardag och livssituation (Green, Jester, McKinley, m.fl., 2013; Van Hecke m.fl., 2011)
Patientens kunskap och sinnesstämning
Flertalet studier (Joaquim m.fl., 2016; Van Hecke A. m.fl., 2011; Van Hecke m.fl., 2011) har använt sig av samma interventionsmetod och undervisat patienter med bensår om livsstilsråd och råd om fysisk rörelse för att förbättra sårläkning. Joaquim m.fl. (2016) konstaterade med sin randomiserade kontrollerade studie att för den grupp av patienter som inte fick
interventionen fanns ingen skillnad i gångförmåga eller balans vid start och slut av studien, däremot fanns det förbättring i både gångförmåga och balans hos de patienter som fått interventionen. Med den ökade kunskapen om bensårs-livsstil upplevde patienterna att de kunde hantera sina bensårsrelaterade problem bättre och de efterlevde råden mer konsekvent. En del av patienterna var dock skeptiska och tvivlade på fördelarna av att utföra övningarna och några utförde endast de övningar som de tyckte var lätta medan några uppgav att deras egen bedömning var bättre och följde således inte råden (Van Hecke m.fl., 2011). Rädsla för smärta eller att falla gjorde att råden inte efterföljdes (Van Hecke A. m.fl., 2011). Trots kunskap om vikten av kompression valde patienter att inte följa
behandlingsrekommendationer framförallt relaterat till smärta och obehag men också värme (Woo m.fl., 2017)
Sjuksköterskans omvårdnad av patienter med bensår påverkades av hur patientens
kunskapsbas såg ut. Patientens kunskap om sin situation ökade efterlevnad av livsstilsråd men också efterföljelse av behandlingsrekommendationer. Tydligt var att patienten själv valde vilka råd som efterföljdes utifrån sin egen situation och erfarenhet (Joaquim m.fl., 2016; Van Hecke A. m.fl., 2011; Van Hecke m.fl., 2011; Woo m.fl., 2017).
Sjuksköteterskor upplevde att deras arbete hos patienter med bensår kändes meningslöst när patienten var omotiverad att följa omläggningsstrategier (Eskilsson & Carlsson, 2010). När compliance avtog, patienten rökte eller saknade tillit till sjuksköterskan upplevdes det svårt att vara motiverad som behandlare (Aune & Struksnes, 2019). Största hindret för att nå
efterföljelse till behandlingsrekommendationer var psykisk ohälsa hos patienten (Woo m.fl., 2017)
Diskussion
Metoddiskussion
Med en systematisk litteraturstudie är målet att uppnå studiens syfte genom att metodiskt söka och sammanställa information inom det angivna området (Polit & Beck, 2016). En empirisk studie hade varit intressant och berikande att genomföra för att besvara studiens syfte men inom den uppsatta tidsramen ansågs det inte rimligt att genomföra. En litteraturstudie ansågs efter litteratursökning vara en lämplig metod för att uppnå syftet.
Val av databaser behöver vara lämpliga utifrån syftet uppger Polit och Beck (2016) och rekommenderar Cinahl, Medline och PsycINFO vid omvårdnadsforskning. Även Karlsson (2017) rekommenderar de ovannämnda databaserna och påpekar att det finns fördelar att använda flera databaser för att få bredd i resultatet. Vid uppstart valdes Medline tillgängligt via PubMed, Cinahl och PsycINFO men vid testsökning i databasen PsycINFO återfanns samtliga sökträffar även i Cinahl:s träfflista och PsycINFO valdes därför bort som databas. En begränsning i litteraturstudien är därför att den endast innefattar sökning i två databaser, dock ansågs antalet träffar och relevansen på artiklarna tillräckligt för att svara på syftet.
Vid sökningen i respektive databas valdes sökorden noggrant och så som Karlsson (2017) rekommenderar konsulterades en ämnesbibliotekarie för att säkerställa sökordens
träffsäkerhet, vilket ses som en styrka. I första hand valdes sökord från databasernas ämnesguider och ämnesindexering som förespråkas av både Karlsson (2017) och Polit och Beck (2016), men då begreppet bensår innefattar fler typer av sår än ämnesorden innefattade valdes även fritextsökning med trunkering för att få träffar med relevans utifrån syftet. Organisationsmässigt ser hemsjukvård olika ut i nästan alla länder, och för att sökningen skulle generera artiklar innefattande patienter med bensår i hemmet valdes många synonymer för det meningsbärande ordet hemsjukvård, dock alla ämnesord. Enligt Polit och Beck (2016) bör en systematisk litteratursökning alltid föregås av flertalet testsökningar, vilket utfördes innan den slutgiltiga sökningen.
För att säkerställa tillförlitligheten och skapa innehållsvaliditet skapades i dataurvalet inklusion- och exklusionskriterier utifrån syftet. Utifrån det har endast originalstudier
inkluderats i resultatet för att öka pålitligheten i resultatet. En möjlig begränsning är att antalet studier som publicerats de senaste tio åren är till antalet mycket färre än de som publicerats de 20 senaste åren med en pik runt 2008, vilka exkluderats.
Litteraturstudien genomfördes enligt integrerad metod så som den beskrivs av Whittemore och Knafl (2005) och började med problemidentifiering och litteratursökning för att sedan övergå till granskning av data som genererats via sökningarna. Hur granskningen ska genomföras beskrivs inte av Whittemore och Knafl (2005), utan de hänvisar till att granskningen är en komplex process. De rekommenderar användande av
granskningsinstrument, något som de fått kritik för från Hopia m.fl. (2016) som påpekar att det finns möjlighet till subjektiv tolkning och frihet i val av granskningsmetod vilket gör metoden svår att replikera. I kvalitetsgranskningen valdes SBU:s granskningsmallar (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2020) för att granska kvaliteten på artiklarna, då de anses vara pålitliga mallar som rekommenderas av Rosèn (2012) och likställs med det Whittemore och Knafl (2005) kallar instrument. Dock upplevdes svårigheter med
granskningsmallarna då de inte fanns någon mall som är anpassad för kvantitativa metoder som inte har interventionsgrupper. Författaren valde därför att modifiera granskningsmallen för icke- randomiserade studier vilket kan ses som en brist då den subjektiva bedömningen av kvaliteten möjligen inte blir likvärdig om någon annan skulle granska studierna. För de två studier med metoden judgement-analysis valdes efter mycket övervägande den kvalitativa granskningsmallen från SBU. Trots att detta inte helt överensstämmer med metodens ursprung bedömdes den kvalitativa granskningsmallen bäst svara upp på kvalitetsfrågorna. Analysen utfördes enligt de steg som beskrevs av Whittemore och Knafl (2005). Steg ett är en data-reduktion, därefter data-display vilket gjordes genom att skapa en matris så som föreslås enligt metoden. De data som extraherats ut jämfördes sedan och samband identifierades och därefter skapades tre huvudkategorier och sju underkategorier. En brist i arbetet är att författaren under hela processen arbetat ensam och ej har engelska som första språk så viss språkförbristning kan förekomma. Hopia m.fl. (2016) påtalar vikten av att analysen görs av flera individer vilket även Polit och Beck (2016) rekommenderar för att säkerställa
sambanden. Författarens förkunskap om bensår och hemsjukvård kan ha påverkat analysen både positivt och negativ, positivt ur den bemärkelsen att fler vinklar av omvårdnad i hemmet ses men negativt då eventuellt förutfattade meningar blockerat det öppna sinnet som
intentionen var att ha.
För att stärka innehållsvaliditeten var det av vikt att tydliggöra hur granskningen och analysen gått till via flödesscheman och tabeller (Wallengren & Henricson, 2012) vilket återfinns i denna studie och som bilagor. Studiens kvalitet kan ha påverkats negativt av att författaren har begränsad erfarenhet av att genomföra en systematisk litteraturstudie.
Samtliga studier som inkluderats i resultatet har fått tillstånd från etiskgranskningsnämnd och alla studier har tydligt satt deltagaren i centrum vad gäller etiska grundbegrepp så som
integritet och självbestämmande. En god forskningssed har använts i arbetet i enlighet med CODEX (2018) och plagiering eller förfalskning har inte förekommit.
Länder där studierna genomförts, (Storbritannien, USA, Sverige, Kanada, Nederländerna, Brasilien, Norge och Danmark) är alla länder med likvärdig organisation för sjukvårdssystem med en övergripande organisation som ansvarar för sjukhusvård och en underliggande
organisation för vård i hemmet. Däremot ser kompetenserna olika ut för den personal som arbetar i patientens hem vilket gör överförbarheten till svensk hemsjukvård något begränsad. Fokus i litteratursökningarna ligger på omvårdnad och inte på sjuksköterska, då
organisationen för vården ser olika ut. Eventuellt har studiens syftesformulering påverkat litteraturstudiens resultat med fokuseringen på hemsjukvård, med ett bredare syfte hade
Resultatdiskussion
Resultatet består av tre huvudkategorier som beskriver vad som påverkar sjuksköterskans omvårdnad av patienter med bensår; organisationen, sjuksköterskan och patienten. Samt sju underkategorier som förtydligar huvudkategorierna.
Enligt litteraturstudien var samarbetet dysfunktionellt mellan läkare och sjuksköterska. Sjuksköterskor upplevde att de fick ta ett stort ansvar i sårvården av patienter med bensår och många gånger konsulterades endast läkare när det behövdes en remiss eller förskrivning. Hur patienten upplevde att vården fungerade påverkade sjuksköterskans omvårdnad av bensåren. Även Templeton och Telford (2010) konstaterade i sin studie att läkaren ofta förlitade sig helt på sjuksköterskans bedömningar istället för att själv göra en egen. Lagerin m.fl. (2017) visade att läkaren ofta hade tidsbrist i arbetet mot patienter i hemmet, vilket resulterar i
bortprioritering av hembesök och många gånger gjordes förskrivningar utan att träffa
patienten. Resultatet i litteraturstudien visar att patienten oftast var nöjd och upplevde vården som väl koordinerad, men de upplevde också brister i kommunikation mellan vårdinstanser. Författaren menar således att samarbetet mellan läkare och sjuksköterskor kan bli bättre, vilket flera andra studier också är överens om. Läkaren behöver bli mer delaktig i sårvården och inte endast när problem uppstår (Lagerin m.fl., 2017; Smith-Strøm & Thornes, 2008; Templeton & Telford, 2010).
Litteraturstudien fann att distriktssköterskor och sjuksköterskor upplevde en bristande omvårdnadsdokumentation med avsaknad av sårvårdsplaner. Det uttrycktes att bristen på dokumentation gjorde att kollegor bytte såromläggningsstrategi utifrån eget tycke vilket kunde påverka läkningstiden negativt. Författaren menar att detta kan relateras till kommunikationsbrist kollegor emellan. I resultatet återfanns efterfrågan på individuella sårvårdsplaner men samtidigt upplevdes det orimligt att skapa inom de arbetsförhållanden som fanns, med för lite tid till den initiala bedömningen. Ribu, Haram och Rustrøm (2003) visade med sin observationsstudie att distriktssköterskor i hemmet hos patienter i hög grad valde bort dokumentationen av såret, ibland relaterat till brist på tidigare dokumentation och i andra fall relaterat till tidsbrist. Smith-Strøm och Thornes (2008) fastställer också att många patienter med bensår inte har diagnos fastställd av läkare utan endast från sjuksköterska eller distriktssköterska. Med komplexa sår som inte fått en diagnos av läkare och som saknar sårvårdsplan skapas svårigheter för en kontinuerlig omvårdnad anser författaren. Vilket kan medföra att sjuksköterskans arbete blir mer komplicerat och som kan påverkar sårläkningen negativt.
Bland fynden i litteraturstudien konstaterades att lokalisationen av vården inte påverkar läkningen av såret eller sjuksköterskans omvårdad av såret. Lagerin m.fl. (2017) motsätter sig det och menar att patienter som vårdas i hemmet ofta har en mer komplex situation och sjuksköterskans arbetssituation påverkas av lokalisationen av patienten. Sjuksköterskor får i patientens hem arbeta utifrån andra förutsättningar vilken kan påverka deras ergonomi, möjligheten till att hålla höggradigt rent och begränsad möjlighet till utrustning och material (Lagerin m.fl., 2017; Ribu m.fl., 2003; Smith-Strøm & Thornes, 2008). Hög arbetsbelastning, kunskapsbrist om omläggningsmaterial och bristfällig möjligheten till färdighetsträning gjorde omvårdnaden komplex enligt resultatet i litteraturstudien. I vissa fall upplevdes brist på sårvårdsmaterial och att tidsbrist gjorde att sjuksköterskorna inte kunde skapa en
Med mer utbildning och erfarenhet valde specialistsjuksköterskor oftare rätt
behandlingsstrategi för patienter med bensår än sjuksköterskor. Men alla sjuksköterskor ställde i hög grad rätt diagnos på bensåren visar litteraturstudien. Författaren menar att omvårdnaden påverkades av sjuksköterskans egenskaper och förmågor. Vilket framkom av resultatet där patienter med bensår kunde uppleva att det var brist i sjuksköterskans
kompetens inom sårvård och att den behövde förbättras. Den praktiska kunskapen upplevdes både av patient och sjuksköterskor som bristfällig och litteraturstudien fann att
kompressionsbehandling med lindor ofta får otillräckligt tryck. Författaren anser utifrån detta att fortbildning inom området bensår behövs i framtiden.
Sjuksköterskor hade preferenser för behandlingsstrategi, både för smärtbehandling och för när kompressionsbehandling skulle startas. Med en specialistutbildning eller lång erfarenhet gavs smärtlindring mer frikostigt. Sjuksköterskans förmåga att uppfatta patienternas signaler och bekräfta dessa påverkade också omvårdnaden. Litteraturstudien fann att patientens
emotionella problem med bensåret ofta missades eller ignorerades av sjuksköterskan. Samtidigt upplevde sjuksköterskan att patienten var i centrum och att hela omvårdnaden utfördes med respekt och patientens integritet accepterades. Ribu m.fl. (2003) och Lagerin (2017) beskriver i sina studier att sjuksköterskan har en intention att ha patienten i centrum, men ofta fallerar det.
Litteraturstudiens främsta resultat enligt författaren var att det som påverkade sjuksköterskans omvårdnad mest var patienten. Patientens kunskap påverkade hur patienten efterföljde
behandlingsstrategier för livsstil och för omläggning. Även hur sjuksköterskan uppfattade och visade förståelse för patientens situation påverkade omvårdnaden i hög grad. Fler andra studier beskriver också att patientens kunskap, delaktighet i sin omvårdnad och relationen mellan patient och sjuksköterska var viktigt för att patienten ska följa behandlingsstrategier (Brown, 2012, 2013; Clarke m.fl., 2020; Green, Jester, & Pooler, 2013). Sjuksköterskans omvårdad av patienter med bensår påverkas av patientens attityd till den behandling som föreslås och även av patientens sinnesstämning och sociala situation. Med att visa förståelse för patientens situation och skapa relationer med patienten och dess närstående kommer sjuksköterskans omvårdnad av bensår att få positiva effekter anser författaren.
Personcentrerad vård är ett begrepp som vuxit fram det senaste årtiondet och härstammar från begreppet patientcentrerad vård. Med byte av ordet patient till person förtydligas att det är människan bakom sjukdomen/diagnosen som är i centrum. Skiftet av ord är inte
internationellt utan har vuxit fram i norra Europa (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2016). Patientcentrerad vård som teori har Lusk och Fater (2013) genomfört som konceptanalys och kommit fram till att patientcentrerad vård är ett begrepp som används med olika syften. Till en början var patientcentrerad vård ett sätt att beskriva de ekonomiska vinningarna av att patienten hade ansvaret för sin vård, men de senare åren har begreppet bytt fokus och handlar om att patienten är delaktig i vården samt äger en del av ansvaret i sin egen vård (Lusk & Fater, 2013).
Personcentrerad vård har personen i centrum, vården ska vara individanpassad och bygga på personens autonomi samt personens attityder till vården (Lusk & Fater, 2013).
Sjuksköterskans uppgift utifrån personen blir att behandla denne som en unik individ, lyssna, kommunicera och undervisa, respektera värderingar och reagera på behov för att skapa självständighet samt eliminera sårbarhet (Hobbs, 2009; Lusk & Fater, 2013; Ortiz, 2020). Lusk och Fater (2013) hävdar att personcentrerad vård varit en stor del av sjuksköterskans yrkesroll sedan Nightingale´s tid.
Resultatet i litteraturstudien har många likheter med personcentrerad vård. Organisationen, med kommunikation inom och mellan professioner blir en möjlighet till att skapa bättre omständigheter för personen med bensår. Hobbs (2009) menar att dokumentation är en del i att göra vården säkrare men också mer individanpassad. Sjuksköterskans egenskaper i form av kunskap, kompetens och erfarenheter blir ett verktyg i att stötta personen i sin situation och låta personen blir mer delaktig i beslut som rör omvårdnaden av såret (Ortiz, 2020). Liksom det viktigaste i personcentrerad vård är personen, visar resultatet i litteraturstudien att patienten och dennes situation var en stor del i sjuksköterskans omvårdnad av bensår. Ur ett etiskt perspektiv är patienter med bensår en patientgrupp som lider i det tysta och har behov av stöd och respekt. När en patients lidande inte går att lindra kommer etiska dilemman att uppstå för sjuksköterskan som vårdar patienten (Rehnsfeldt & Eriksson, 2004). Med personcentrerad vård kan det undvikas genom att bekräfta patienten som en unik individ och förstärka patientens egen person för att förhindra självförakt och psykisk ohälsa (Hobbs, 2009; Lusk & Fater, 2013; Ortiz, 2020) Enligt kompetensbeskrivning för distriktssköterska (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019) ska distriktssköterskan arbeta personcentrerat och bemöta patient samt närstående med närvaro, ärlighet, lyhördhet och bekräftelse. Som distriktssköterska eller sjuksköterska arbetande i hemsjukvård, där en stor del av patienter med bensår befinner sig, bör patienten vara i centrum och integritet och självbestämmande ska respekteras när vården utformas. Patientlagen SFS 2014:821 styrker att vården ska utformas i samråd med patient (Patientlag, SFS 2014:821).
Samhällskostnaderna för sårvård beräknas öka kommande årtionde (Guest m.fl., 2015; Hjort & Gottrup, 2010). Genom att sätta patienten i centrum, börja med att säkerställa diagnosen från både sjuksköterska och läkare och därefter sätta upp en personcentrerad sårvårdsplan kan samhällskostnaderna för sårvård minska (Öien & Tennvall, 2006).
Litteraturstudien har fokuserat på omvårdnad utförd av sjuksköterska i hemsjukvård. Enligt kompetensbeskrivningen för distriktssköterska (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019) ska en distriktssköterska ha en fördjupad kunskap om kännedom om de vanligaste och de livslånga sjukdomarna i hela befolkningen och fördjupad kunskap om det normala åldrandet samt självständigt kunna utföra undersökningar om behandlingar inom distriktssköterskans kompetens. Studiens syfte fokuserar på en stor patientgrupp inom hemsjukvården, där det i dag arbetar sjuksköterskor med eller utan specialistutbildning. Distriktssköterskan kommer att möta personer med bensår i många sammanhang både i hemsjukvård och primärvård (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019). Personcentrerad vård är en stor del av distriktssköterskans vardag (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2016) och litteraturstudien visar att personen med bensår är den som står i centrum för omvårdnad. Distriktssköterskan med sin kompetens inom MI (motiverande samtal) och kunskap om åldrandet (Svensk Sjuksköterskeförening, 2019) har en viktig roll i att stötta personen med bensår genom att
Kliniska implikationer och framtida forskning
Distriktssköterskor eller sjuksköterskor som arbetar inom hemsjukvård kommer ställas inför ett större antal bensår de kommande åren. Litteraturstudien har bidragit med kunskap om vad som påverkar sjuksköterskans omvårdnad av bensår i hemsjukvården. Kunskapen från litteraturstudien kan bidra till att distriktssköterskor och sjuksköterskor kan förbättra sin kommunikation inom professionen med framförallt dokumentation. Enligt litteraturstudien borde samarbetet mellan läkare och sjuksköterska förbättras. Främsta fyndet var att låta personen få vara i centrum och styra sin egen sårvård.
Forskning inom ämnet svårläkta sår och bensår behövs framöver. Förslag på framtida
forskning är att studera hur en omorganisation av hemsjukvården skulle kunna genomföras för att praktiskt kunna fullfölja personcentrerad vård. Genom kliniska studier få kunskap om hur hemsjukvårdens struktur ska kunna hantera framtidens personer med ökat vårdbehov. Mer forskning behövs för att i framtiden optimera diagnostisering och behandlingsmetoder hos denna patientgrupp och på det sättet förebygga och minska behov av omvårdnadsinsatser.
Slutsats
Studierna som låg till grund för denna litteraturstudie undersökte vad som påverkar sjuksköterskans omvårdnad av patienter med bensår i hemsjukvård. Bland annat kunde litteraturstudien visa att organisationen med yttreomständigheter och kommunikationen mellan professioner kunde påverka omvårdnaden. Det har också visat sig att sjuksköterskans intention och upplevelse var att arbeta med individen i centrum men det fallerade många gånger. Litteraturstudien kunde även visa att personen som levde med bensår var den som stod i centrum för sin egen vård och den som ytterst borde styra sin vård. Förhoppningen med denna studie är att generera en större förståelse för hur sjuksköterskans omvårdnad påverkas i hemsjukvård så personen med bensår kan bemötas och få en personcentrerad omvårdnad.
Referenser
Adderley, U. J., & Thompson, C. (2015). Community nurses’ judgement for the management of venous leg ulceration: A judgement analysis. International Journal of Nursing Studies,
52(1), 345–354. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2014.09.004
Adderley, U. J., & Thompson, C. (2016). A comparison of the management of venous leg ulceration by specialist and generalist community nurses: A judgement analysis. International
Journal of Nursing Studies, 53(1), 134–143. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.10.002
Aune, E., & Struksnes, S. (2019). Home care nurses’ experience of providing health-care to patients with hard-to-heal wounds. Journal of Wound Care, 28(3), 178–187.
https://doi.org/10.12968/jowc.2019.28.3.178
Bjellerup, M., Lindholm, C., & Öien, R. F. (2015). Bensår, fotsår hos diabetiker och trycksår
| Läkemedelsboken.
https://lakemedelsboken.se/kapitel/hud/bensar_fotsar_hos_diabetiker_och_trycksar.html#f2_6 5
Bliss, D. Z., Westra, B. L., Savik, K., & Hou, Y. (2013). Effectiveness of wound, ostomy and continence-certified nurses on individual patient outcomes in home health care. Journal of
Wound, Ostomy & Continence Nursing, 40(2), 135–142.
https://doi.org/10.1097/WON.0b013e3182850831
Brown, A. (2012). Life-style advice and self-care strategies for venous leg ulcer patients: What is the evidence? Journal of Wound Care, 21(7), 342–348.
https://doi.org/10.12968/jowc.2012.21.7.342
Brown, A. (2013). Implications of patient shared decision-making on wound care. British
Journal of Community Nursing, 18(6), 26–32.
https://doi.org/10.12968/bjcn.2013.18.Sup6.S26
Charles, H. (2010). The influence of social support on leg ulcer healing. British Journal of
Community Nursing, 15(12), 14–21. https://doi.org/10.12968/bjcn.2010.15.Sup12.S14
Clarke, C., Whitmore, L., & Webb, A. (2020). Patient education pictorial boards: Improving patients’ understanding of venous leg ulcer and compression therapy. Wounds UK, 16(2), 54– 60.
CODEX - regler och riktlinjer för forskning. (2018). http://www.codex.vr.se/regler.shtml
Cunha, N., Campos, S., & Cabete, J. (2017). Chronic leg ulcers disrupt patients’ lives: A study of leg ulcer-related life changes and quality of life. British Journal of Community
Nursing, 22, 30–37. https://doi.org/10.12968/bjcn.2017.22.Sup9.S30
Eskilsson, C., & Carlsson, G. (2010). Feeling confident in burdensome yet enriching care: Community nurses describe the care of patients with hard-to-heal wounds. International
Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 5(3), 1–9.
Friman, A., Klang, B., & Ebbeskog, B. (2010). Wound care in primary health care: District nurses’ needs for co-operation and well-functioning organization. Journal of Interprofessional
Care, 24(1), 90–99. https://doi.org/10.3109/13561820903078249
Green, J., Jester, R., McKinley, R., & Pooler, A. (2013). Nurse–patient consultations in primary care: Do patients disclose their concerns? Journal of Wound Care, 22(10), 534–539. https://doi.org/10.12968/jowc.2013.22.10.534
Green, J., Jester, R., McKinley, R., & Pooler, A. (2014). The impact of chronic venous leg ulcers: A systematic review. Journal of Wound Care, 23(12), 601–612.
https://doi.org/10.12968/jowc.2014.23.12.601
Green, J., Jester, R., & Pooler, A. (2013). Patient perspectives of their leg ulcer journey.
Journal of Wound Care, 22(2), 58–66.
Guest, J. F., Ayoub, N., McIlwraith, T., Uchegbu, I., Gerrish, A., Weidlich, D., Vowden, K., & Vowden, P. (2015). Health economic burden that wounds impose on the National Health Service in the UK. BMJ Open, 5(12), 009283. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009283 Harrison, M., VanDenKerkhof, E., Hopman, W., Graham, I., Lorimer, K., & Carley, M. (2011). Evidence-informed leg ulcer care: A cohort study comparing outcomes of individuals choosing nurse-led clinic or home care. Ostomy/Wound Management, 57(8), 38–45.
Herber, O. R., Schnepp, W., & Rieger, M. A. (2007). A systematic review on the impact of leg ulceration on patients’ quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 5(1), 44. https://doi.org/10.1186/1477-7525-5-44
Hjerppe, A., Paananen, S., Huhtala, H., & Vaalasti, A. (2006). The number of leg ulcers increases—A 20-year-questionnaire study in Pirkanmaa Health Care in Finland. EWMA
Journal, 6(2), 5–8.
Hjort, A., & Gottrup, F. (2010). Cost of wound treatment to increase significantly in Denmark over the next decade. Journal of Wound Care, 19(5), 173–178.
https://doi.org/10.12968/jowc.2010.19.5.48046
Hobbs, J. (2009). A dimensional analysis of patient-centered care. Nursing Research, 58(1), 52–62. https://doi.org/10.1097/NNR.0b013e31818c3e79
Holm, S. (2002). Principles of Biomedical Ethics, 5th edn.: Beauchamp T L, Childress J F.
Journal of Medical Ethics, 28(5), 332–332. https://doi.org/10.1136/jme.28.5.332-a
Hopia, H., Latvala, E., & Liimatainen, L. (2016). Reviewing the methodology of an integrative review. Scandinavian journal of caring sciences, 30(4), 662–669. https://doi.org/10.1111/scs.12327
Joaquim, F. L., Camacho, A. C. L. F., Sabóia, V. M., da Costa Santos, R., Firmino dos Santos, L. da S., & de Almeida Nogueira, G. (2016). Impact of home visits on the functional capacity of patients with venous ulcers. Revista Brasileira de Enfermagem, 69(3), 439–447. https://doi.org/10.1590/0034-7167.2016690308i
Karlsson, E. K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination inom omvårdnad (Andra upplagan., s. 81–97).
Kolltveit, B.-C. H., Thorne, S., Graue, M., Gjengedal, E., Iversen, M. M., & Kirkevold, M. (2018). Telemedicine follow-up facilitates more comprehensive diabetes foot ulcer care: A qualitative study in home-based and specialist health care. Journal of Clinical Nursing, 27(5– 6), 1134–1145. https://doi.org/10.1111/jocn.14193
Lagerin, A., Hylander, I., & Törnkvist, L. (2017). District nurses’ experiences of caring for leg ulcers in accordance with clinical guidelines: A grounded theory study. International
Journal of Qualitative Studies on Health & Well-Being, 12(1), 1355213.
https://doi.org/10.1080/17482631.2017.1355213
Lernevall, L. S. D., Fogh, K., Nielsen, C. B., Dam, W., & Dreyer, P. S. (2017). Lived experiences of life with a leg ulcer—A life in hell. EWMA Journal, 17(1), 15–21. Lusk, J. M., & Fater, K. (2013). A Concept Analysis of Patient-Centered Care. Nursing
Forum, 48(2), 89–98. https://doi.org/10.1111/nuf.12019
McGlynn, B. (2019). Caring for lower leg wounds and chronic oedema in the community.
Journal of Community Nursing, 33(6), 40–43.
McMullen, M. (2004). The relationship between pain and leg ulcers: A critical review. British
Journal of Nursing, 13(4), 30–36. https://doi.org/10.12968/bjon.2004.13.Sup4.16357
Ortiz, M. R. (2020). Patient-Centered Medical (Health) Home: Nursing Theory-Guided Policy Perspectives. Nursing Science Quarterly, 33(1), 91–96.
https://doi.org/10.1177/0894318419881795
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2016). Nursing research: Generating and assessing evidence for
nursing practice (10th ed..). Wolters Kluwer.
Rehnsfeldt, A., & Eriksson, K. (2004). The progression of suffering implies alleviated suffering. Scandinavian journal of caring sciences, 8, 264–272.
Ribu, E., Haram, R., & Rustøen, T. (2003). Observations of nurses’ treatment of leg and foot ulcers in community health care. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 30(6), 342–350. https://doi.org/10.1097/00152192-200311000-00010
Rosén, M. (2012). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete (s. 429–445). Studentlitteratur.
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. Hämtad från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30
Smith-Strøm, H., & Thornes, I. (2008). Patient safety regarding leg ulcer treatment in primary health care. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård i Norden, 28(3), 29–33. https://doi.org/10.1177/010740830802800307
Socialstyrelsen. (2014). Hemvård En kartläggning av översikter (SoS 2014-12-22; s. 107). Socialstyrelsen.
https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/hemvard--en-kartlaggning-av-oversikter/
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2013). Utvärdering av metoder i
hälso- och sjukvården: En handbok. Statens beredning för medicinsk utvärdering SBU.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Svårläkta sår hos äldre:
Prevention och behandling: en systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 226. Statens
beredning för medicinsk utvärdering (SBU).
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2016). Patientdelaktighet i hälso-
och sjukvården: En sammanställning av vetenskapliga utvärderingar av metoder som kan påverka patientens förutsättningar för delaktighet. Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering (SBU).
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2020). SBU:s metod. Hämtad från https://www.sbu.se/sv/var-metod/
Statistiska Centralbyrån. (2018, april 26). Störst folkökning att vänta bland de äldsta. Statistiska Centralbyrån.
http://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-amne/befolkning/befolkningsframskrivningar/befolkningsframskrivningar/pong/statistiknyhet /sveriges-framtida-befolking-20182070/
Svensk sjuksköterskeförening. (2010). Värdegrund för omvårdnad. Svensk sjuksköterskeförening.
Svensk Sjuksköterskeförening. (2019). Distriktssköterskeföreingen i Sverige:
Kompetensbeskrivning Avancerad nivå Distriktssköterska.
https://www.swenurse.se/publikationer/kompetensbeskrivning-for-distriktsskoterskor Tapiwa Chamanga, E. (2014). Community nurses’ experiences of treating patients with leg ulcers. Journal of Community Nursing, 28(6), 27–34.
Taverner, T., Closs, S. J., & Briggs, M. (2011). Painful leg ulcers: Community nurses’ knowledge and beliefs, a feasibility study. Primary Health Care Research & Development,
12(4), 379–392. https://doi.org/10.1017/S1463423611000302
Templeton, S., & Telford, K. (2010). Diagnosis and management of venous leg ulcers: A nurse’s role? Wound Practice & Research, 18(2), 72–79.
Thompson, C., & Adderley, U. (2015). Diagnostic and treatment decision making in
community nurses faced with a patient with possible venous leg ulceration: A signal detection analysis. International Journal of Nursing Studies, 52(1), 325–333.
Van Hecke, A. V., Grypdonck, M., Beele, H., Vanderwee, K., & Defloor, T. (2011).
Adherence to leg ulcer lifestyle advice: Qualitative and quantitative outcomes associated with a nurse-led intervention. Journal of Clinical Nursing, 20(3–4), 429–443.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2702.2010.03546.x
Van Hecke A., Verhaeghe, K., Grypdonck, M., Beele, H., & Defloor, T. (2011). Processes underlying adherence to leg ulcer treatment: A qualitative field study. International Journal of
Nursing Studies, 48(2), 145–155. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2010.07.001
Walburn, J., Weinman, J., Scott, S., & Vedhara, K. (2012). Exploring the characteristics of a venous leg ulcer that contribute to the emotional distress experienced by patients. EWMA
Journal, 12(2), 36–36.
Wallengren, C., & Henricson, M. (2012). Vetenskaplig kvalitetssäkring av litteraturbaserat examensarbete. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till
examination inom omvårdnad (s. 481–498). Studentlitteratur.
Westra BL, Bliss DZ, Savik K, Hou Y, & Borchert A. (2013). Effectiveness of Wound, Ostomy, and Continence Nurses on Agency-Level Wound and Incontinence Outcomes in Home Care. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing, 40(1), 25–33. CINAHL Plus with Full Text. https://doi.org/10.1097/WON.0b013e31827bcc4f
Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). The integrative review: Updated methodology. Journal
of advanced nursing, 52(5), 546–553. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
Woo, K. Y., Wong, J., Rice, K., Coelho S., Haratsidis E., Teague L., Rac V.E., & Krahn M. (2017). Patients’ and clinicians’ experiences of wound care in Canada: A descriptive
qualitative study. Journal of Wound Care, 26(7), 4–13. https://doi.org/10.12968/jowc.2017.26.Sup7.S4
Ylönen, M., Viljamaa, J., Isoaho, H., Junttila, K., Leino-Kilpi, H., & Suhonen, R. (2019). Congruence between perceived and theoretical knowledge before and after an internet-based continuing education program about venous leg ulcer nursing care. Nurse Education Today,
83, 104195. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2019.08.013
Zarchi, K., & Jemec, G. B. E. (2014). Delivery of compression therapy for venous leg ulcers.
JAMA Dermatology, 150(7), 730–736. https://doi.org/10.1001/jamadermatol.2013.7962
Öien, R., & Tennvall, G. (2006). Accurate diagnosis and effective treatment of leg ulcers reduce prevalence, care time and costs. Journal of Wound Care, 15(6), 259–262.
Bilaga 1
Sökmatris
Databas Sökning Ämnesord/sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
CINAHL 2020-09-17
S1 (MH "Home Health Agencies") 5,190
S2 (MH "Home Health Aides") 1,354
S3 (MH "Home Health Care") 23,790
S4 (MH "Home Nursing, Professional") 7,334
S5 (MH "Homemaker Services") 459 S6 (MH "Homebound Patients") 704
S7 (MH "Home Visits") 6,232
S8 (MH "Community Health Nursing") 31,248
S9 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 68,998 S10 (MH "Leg Ulcer+") 15,668 S11 (MH "Venous Ulcer") 2,746 S12 (MH "Wounds, Chronic") 3,755
S13 "lower extremity arterial ulcer*" 2
S14 "arterial insufficiency ulcer*" 5
S15 "arterial ulcer*" 94
S16 "vascular ulcer*" 56
S17 "lower extremity ulcer*" 212
S18 (S10 OR S11 OR S12 OR S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17) 18,471 S19 (MH ”Nursing Practice+”) 67,916 S20 (MH "Nursing Care+") 313,321 S21 S19 OR S20 355,034 S22 S9 AND S18 AND S21 600
S23 S9 AND S18 AND S21 Limiters - Peer Reviewed; English Language; Published Date: 20100101-20201231
