Operationssjuksköterskans intraoperativa
patientsäkerhetsarbete i det kirurgiska
teamet
En litteraturstudie
Theatre nurse’s intraoperative work for
patient safety within the surgical team
A litterature review
Författare: Annika Fredriksson och Linda Sörling
HT 19
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Examensarbete – Magister. OM2036
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Karin Falk-Brynhildsen, lektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, professor, Örebro Universitet
2
Sammanfattning
Bakgrund: Kirurgi är förenat med risker för patienten. Komplikationer som exempelvis
postoperativa infektioner förlänger vårdtider, orsakar lidande för patienten och ökade
kostnader för sjuksvården. I den perioperativa kontexten har det kirurgiska teamet en central och väsentlig del i patientsäkerhetsarbetet. Operationssjuksköterskan har med sin unika kompetens en viktig roll i teamets arbete för patientsäkerhet. Syfte. Var att beskriva operationssjuksköterskans intraoperativa patientsäkerhetsarbete i det kirurgiska teamet.
Metod: Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie. 14 kvalitativa studier som
analyserats med en integrativ analysmetod ligger till grund för resultatet. Resultat: I resultatet beskrivs två huvudteman med undergrupper: Tekniska färdigheter med undergrupperna:
Ansvara för hygien och Aseptik, Ansvara för instrumentering, Ansvara för medicinskteknisk utrustning, Förebygga hypotermi, Ansvara för preparathantering och Använda checklistor och riktlinjer. Icke tekniska färdigheter som sedan delats in i undergrupperna: Samarbeta, Leda omvårdnadsarbetet, Värna om patienten och Vara Situationsmedveten. Huvudteman
med undergrupper beskriver hur operationssjuksköterskan arbetar för intraoperativ
patientsäkerhet och hur hen arbetar under hela det kirurgiska ingreppet som aktiv medlem i det kirurgiska teamet med sina specifika arbetsuppgifter. Slutsats: De tekniska och icke tekniska färdigheter, i synnerhet situationsmedvetenhet, som beskrivs i resultatet visar på yrkets komplexitet. Det intraoperativa omvårdnadsarbetet sätter patientens säkerhet i centrum. Nyckelord: Intraoperativ, Patientsäkerhet, Personcentrerad vård, Perioperativ omvårdand. Teamarbete
Abstract
Background: Undergoing surgery is associated with risks for the patient. Compications such
as postoperative infections prolong care times, cause patient suffering and increase the cost of medical care. In the perioperative context the surgical team plays a central and essentioal part in patient safety work. With their uniqe expertise the theatre nurse plays an important role in the team’s work for patient safety. Aim: To describe the intraoperative patient safety work of the theatre nurse within the surgical team Method: The study was conducted as a systematic litterature review. 14 qualitative studies that were anlyzed with an integrative method of analysis form the basis for the result. Result: The result describes two main themes with subgroups: Technical skills, with the subgorups: Responsibility for hygiene and aseptics.
Responsibility for instrumentation. Responsibility for Medical technical equipment.
Responsibility for handling speciemens and Using checklists and guidelines. Non technical skills divided in subrgroups: Collaborate, Leading nursing activitys Patient advocacy and Situation awareness. Main themes and subgroups describes how the theatre nurse works for
intraoperative patient safety and how they work throughout the surgical procedure as an active member of the surgical team with their specifik responsibility. Conclusion: The technical adn non-technical skills, in particular situation awareness, descibed in the results show the
complexity of the profession. The intraoperative care places the patient’s safety at the centre. Keywords: Intraoperative, Patient safety, Person-centred care, Perioperative care, Teamwork.
3
Innehållsförteckning
1 Bakgrund ... 5
1.1 Patientsäkerhet ... 5
1.2 Det kirurgiska teamet. ... 5
1.3 Omvårdnad i den perioperativa processen. ... 5
1.4 Operationssjuksköterskans profession ... 6 2 Problemformulering ... 6 3 Syfte ... 7 4 Frågeställning ... 7 5 Metod ... 7 5.1 Design ... 7 5.2 Datainsamling ... 7 5.3 Urval ... 7 5.4 Kvalitetsgranskning ... 8 5.5 Analys ... 9 5.6 Forskningsetiska överväganden ... 10 6 Resultat ... 10 6.1 Tekniska färdigheter ... 11
6.1.1 Ansvar för hygien och aseptik ... 11
6.1.2 Ansvara för instrumentering ... 11
6.1.3 Förebygga hypotermi ... 11
6.1.4 Ansvara för medicinskteknisk utrustning ... 12
6.1.5 Ansvara för preparathantering ... 12
6.1.6 Använda checklistor och riktlinjer ... 12
6.2 Icke tekniska färdigheter ... 12
6.2.1 Samarbeta ... 12 6.2.2 Leda omvårdnadsarbetet ... 13 6.2.3 Värna om patienten ... 14 6.2.4 Vara situationsmedeveten ... 14 7 Diskussion ... 15 7.1 Metoddiskussion. ... 15 7.1.1 Integrativ litteraturstudie ... 15 7.1.2 Litteratursökning ... 15 7.1.3 Kvalitetsvärdering. ... 15 7.1.4 Forskningsetiska överväganden ... 16 7.2 Resultatdiskussion ... 16
4
7.2.1 Tekniska färdigheter ... 16
7.2.2 Icke tekniska färdigheter ... 17
7.2.3 Kliniska implikationer. ... 19
7.2.4 Förslag till vidare forskning ... 19
7.2.5 Slutsats ... 19
8 Referenslista ... 20
9 Bilaga 1. ... 25
5
1 Bakgrund
1.1 Patientsäkerhet
1999 publicerade The Institute of Medicine i USA rapporten ”To err is human: Building a safer health system (1). I rapporten redovisas antal dödsfall, mellan 44 000 - 98 000 dödsfall, som orsakats av fel och misstag, som hade kunnat undvikas, i USA’s sjukvård. Flertalet av dessa undvikbara misstag skedde på operationssalen (1). Denna rapport beskrivs i litteraturen som starten på det patientsäkerhetsarbete som hälso- och sjukvården i hela världen arbetar med (2).
Att genomgå en operation är för patienten förenat med flera risker och kan leda till vårdskada (3). Vårdskada definieras i patientsäkerhetslagen som: ” Lidande, kroppslig eller psykisk
skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården”(4) (sida 2). Sveriges kommuner
och landsting(5) redovisar i en rapport från 2018 vårdrelaterade skador (undvikbara skador) på nationell nivå. Sammanlagt 70865 vårdtillfällen har journalgranskats och vårdrelaterade skadorna bedöms ligga på 7,5% under första halvåret 2017. Exempel på vårdrelaterade skador är vårdrelaterade infektioner, kirurgiska skador och trycksår. Postoperativa infektioner är en av de vanligaste orsakerna till vårdrelaterade infektioner (5). Komplikationer som
postoperativa sårinfektioner, djupa ventromboser och pneumonier förlänger vårdtider (3) vilket kan leda till ökat lidande för patienterna och ökade kostnader för sjukvården (5). I en stor europeisk studie från 2012 har man undersökt mortalitet efter genomgången kirurgi. Av 46 539 patienter i 28 europeiska länder som genomgått kirurgi avled 4% av patienterna innan hemgång. Den svenska delen av rapporten visar att 1,8% av patienterna avled innan hemgång (6).
1.2 Det kirurgiska teamet.
I den perioperativa kontexten har det kirurgiska teamet en central och väsentlig del i patientsäkerhetsarbetet (2,7) och kräver stort engagemang från det kirurgiska teamets alla medlemmar (8). Ett team definieras generellt bestå av två eller fler individer som har specifika roller, utför självständiga uppgifter, är anpassningsbara (9,10) och har ett gemensamt mål (9– 11) (18,19). Det kirurgiska teamet består av kirurg, anestesiläkare, anestesisjuksköterska, operationssjuksköterska och undersköterska/operationssjuksköterska, denna funktion benämns internationellt även som cirkulerande sjuksköterska (11) och det kirurgiska teamet ingår också patienten som är expert på sin egen hälsa och behov (12,13). Särskilt bra fungerar teamet om varje enskild medlem vet sin egen roll och ansvar och även är medveten om vilken roll och ansvar övriga medlemmar i teamet har (9). Det är viktigt att i teamet lita på varandra (14,15) och visa ömsesidig respekt för varandras profession (11,14,16) och även person (11). Bristande kommunikation i det kirurgiska teamet kan äventyra patientsäkerheten (7,17). Camilla Göras beskriver i sin avhandling (18) hur det kirurgiska teamet konstant arbetar med multipla arbetsuppgifter och hur det kirurgiska teamet hanterar avbrott i arbetsflödet. Avbrott i arbetsflödet, som i sin tur kan påverka patientsäkerheten, hanteras med framför allt
professionell kommunikation. (18). Ett mindre väl fungerande kirurgiskt team påverkar risken för vårdskada och död negativt (19).
1.3 Omvårdnad i den perioperativa processen.
Den perioperativa processen delas in i tre delar: pre-, intra- och postoperativ. I denna kontext avser den preoperativa perioden, tiden fram till operationsstart. Den intraoperativa delen är
6 tiden den kirurgiska interventionen utförs och den postoperativa delen avser den vård
patienten får efter att den kirurgiska interventionen är avslutad.
I den perioperativa omvårdnadsprocessen arbetar operationssjuksköterskan och
anestesisjuksköterskan tillsammans med personcentrerad omvårdnad. Patienten är i fokus och leds genom hela processen av anestesi- och operationssjukssköterskan. Patienter beskriver vikten av att välkomnas till en varm miljö. Det är viktigt att operationssjuksköterskan i det korta mötet, som ibland endast varar några minuter innan patienten sövs, etablerar kontakt med patienten. Målet är att få patienten att känna sig sedd, delaktig och trygg på
operationssalen. Patienten vill bli respekterad som en egen unik person och vill bli visad omtanke, takt och diskretion. Det är också viktigt att patienten känner att
operationssjuksköterskan vårdar och finns vid patientens sida under hela det perioperativa förloppet (20).
1.4 Operationssjuksköterskans profession
Att förbättra patientsäkerheten och att förebygga misstag beskrivs av operationssjuksköterskor som kärnan i professionen (22,27,28). För att kunna ge patienten bästa möjliga vård
förbereder operationssjuksköterskan det kirurgiska ingreppet och planerar omvårdnad för patienten på flera sätt. Information om patienten samlas preoperativt in genom att läsa patientjournaler (15,16), preoperativ genomgång med det kirurgiska teamet (7,23) och
preoperativa patientsamtal (24,25). Operationssjuksköterskan säkerställer patientens identitet, vilket ingrepp som ska utföras och att sidomarkering finns i relevanta fall (26). Genom sin specifika kunskap om anatomi och operationsteknik kan rätt preoperativa förberedelser utföras (27). Samtliga instrument och övrigt sterilt material ska på ett aseptiskt sätt förberedas av operationssjuksköterskan (28). Funktion av den medicinsktekniska utrustning som ska användas kontrolleras och säkerställs inför operationen (26). Korrekt positionering av
patienten på operationsbordet, för att maximera kirurgisk åtkoms och samtidigt minimera risk för tryck och nervskador, hör till operationssjuksköterskans, tillsammans med hela det
kirurgiska teamets, ansvar och profession (21,22,29,30). Innan operationen påbörjas förbereder operationssjuksköterskan sig själv och patienten för att skapa en steril miljö för operationen. Grundläggande kunskap i hur operationssjuksköterskan förbereder sig själv med steril rock och handskar är en förutsättning, likaså att desinfektera och drapera patienten i draperingsmaterial för att skapa ett sterilt fält för operationsområdet (28).
Operationssjuksköterskan har på grund av sin unika kompetens det övergripande ansvaret för hygien och aseptik på operationssalen och kan på det viset förebygga eller minimera risken för infektioner, smitta och smittspridning (26).
2 Problemformulering
Att patienter skadas i samband med kirurgiska ingrepp är en allvarlig komplikation och leder till onödigt lidande för patienten och stora kostnader för samhället. För att kunna erbjuda patienten en god och säker vård under den intraoperativa processen är
operationssjuksköterskans arbete av stor vikt. Som en del av det kirurgiska teamet har operationssjuksköterskan ett eget ansvar i sin specifika roll. Det saknas tydligare
beskrivningar av hur operationssjuksköterskans arbete under den kirurgiska interventionens genomförande utförs, för att misstag ska undvikas och för att patientens säkerhet ska upprätthållas. Fördjupad kunskap behövs för att synliggöra operationssjuksköterskans roll i det kirurgiska teamet för säker vård.
7
3 Syfte
Syftet var att beskriva operationssjuksköterskans intraoperativa patientsäkerhetsarbete i det kirurgiska teamet.
4 Frågeställning
Hur arbetar operationssjuksköterskan intraoperativt i det kirurgiska teamet för att säkerställa patientsäkerhet?
5 Metod
5.1 Design
Metoden som använts är en litteraturstudie med systematisk sökning. Resultatet har
systematiskt sökts fram och kritiskt granskats för att sedan kategoriserats och sammanställas i ett resultat.
För att få en översikt av det vetenskapliga kunskapsläget valdes litteraturstudie som metod för att besvara vårt syfte och frågeställning. Som grund för forskningsprocessen har Polit och Becks (31) niostegsmodell använts.
5.2 Datainsamling
Med syfte och frågeställning som utgångspunkt arbetades huvudorden för sökningen fram. Den systematiska sökningen genomfördes i september 2019. Databaser som användes var CINAHL, Medline, PubMed samt PsychInfo. Varje huvudord söktes för sig för att sedan kombineras med OR sökningar och bildade då ett sökblock. Sedan kombinerades varje sökblock med AND sökning. I sökningen användes MESH termer i Pubmed och Medline, CINAHL Headings i CINAHL och Thesaurus i PsycInfo så långt det varit möjligt, för att sedan kompletteras med fritextsökning. Sökningen har genomförts i fyra databaser för att undvika systematiska fel, målet var att fånga så många relevanta artiklar som möjligt oavsett studiedesign. Se bilaga för artikelsökning (Bilaga 1).
Sökningen har begränsats genom att välja engelska som språk och att innefatta artiklar som inte publicerats tidigare än 2009. Sökningen har även begränsats till artiklar publicerade i tidskrifter som är ”peer reviewed” granskade.
5.3 Urval
Den systematiska sökningen resulterade i 338st artiklar, varav 78st dubbletter. För att
inkluderas i resultatet krävdes att artikeln innefattade operationssjuksköterskans yrkesroll eller arbetsuppgifter. De artiklar som inte hanterat den intraoperativa fasen i den perioperativa processen har exkluderats, liksom de artiklar som inte var vetenskapliga studier samt litteraturöversikter. De 260 titlarna granskades och 220 titlar valdes ut för ytterligare granskning genom att läsa abstracts. När abstracts lästes och antalet artiklar ytterligare begränsats till 40st, har artiklarna lästs igenom i sin helhet av båda författare. Diskussioner huruvida artikeln svarat mot syfte har förts och därefter inkluderats eller exkluderats till resultatet. Totalt 11st artiklar inkluderades från den systematiska sökningen. Manuell sökning
8 skedde i form av att granska relevanta artiklars litteraturlistor. 3st artiklar har lästs och
inkluderats i resultatet. Sammanlagt har 14 artiklar som svarar på frågeställning och syfte valts ut till resultatet. Se flödesschema över urvalsprocessen för översikt. (Figur1).
Figur 1. Flödesschema av urvalsprocess.
5.4 Kvalitetsgranskning
Artiklarna som systematiskt och manuellt sökts fram har kvalitetsgranskats. Granskningen har gjorts med hjälp av Statens Beredning för medicinsk och social Utrednings (SBU) mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (32), då samtliga 14 artiklar har en kvalitativ design.
Med hjälp av (SBU) mallen bedömde båda författarna artiklarna, var och en för sig och tillsammans. SBU’s kommentarer till mallen gav vägledning i kvalitetsanalysen. Det som bedömts är artiklarnas syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. En sammanvägd bedömning av studiernas kvalitet gjordes och artiklarna delades in i hög, medel samt låg kvalitet. För att uppnå hög kvalitet krävs ett tydligt formulerat syfte, tydligt beskrivet urval och datainsamling. Analysen ska vara tydligt beskriven och relevant för vald metod. Resultatet ska var tydligt och besvara syftet. (33). Om något i processen var otydligt
bedömdes den som av högst medelhög kvalitet. Av 14 artiklar har 3 artiklar bedömts vara av hög kvalitet och tolv stycken av medel kvalitet. Ingen artikel har bedömts vara av låg kvalitet och således har ingen artikel exkluderats efter kvalitetsgranskningen. Se artikelmatris (Bilaga 2).
Antal systematiskt framsökta artiklar 338 st
Artiklar till resultat 11 st
Granskade titlar och abstracts 220 st
Granskade artiklar i fulltext 40 st Dubbletter 78 st Exkluderade 180 st Exkluderade 29 st Manuell sökning 3 st
Exkluderade efter kvalitetsgranskning 0 st
Artiklar till resultat
9
5.5 Analys
Artiklarna har analyserats enligt Whittemore & Knafl’s (34) metod för integrativ granskning av vetenskapliga studier. Analysmetoden utförs i flera steg och används för att syntetisera studier med olika design (34). Båda författarna har var för sig läst artiklarna och extraherat data från resultatdelarna som svarade på syftet och frågeställningen. Därefter har författarna gemensamt jämfört dataextrakten och diskuterat relevans för syftet och frågeställning. 142 dataextrakt har identifierats. Gemensamt har författarna sedan reducerat ner datan till kortare meningar eller enstaka ord som beskriver innebörden. I nästa steg i analysprocessen, för att skapa en tydlig översikt över insamlade data, har varje kodad dataextrakt tillsammans med källan skrivits ner på en ”post it” lapp. Författarna har placerat ut alla 142 lappar på en stor tavla för att få en översiktsbild. I nästa steg har författarna jämfört dataextrakten och letat efter mönster och likheter för att kunna placera in i grupper och undergrupper. Analysen resulterade i två huvudteman med subgrupper.
Exempel på analysprocessen. Tabell 1.
Dataextrakt Kod Subgrupp Huvudtema
" Denna lugna ickeverbala
kommunikationen karaktäriserades av ögonkontakt och att titta på önskat föremål eller en diskret rörelse med handen."(35) sida 182
ögonkontakt kommunikation icke tekniska färdigheter
"kontrollera allt material och försäkra sig om att inget lämnas kvar i patienten."(36)sida 364
kontrollräkning kontroll och rutiner tekniska färdigheter
"Deltagarna beskrev vikten av att kontinuerligt följa processen noggrant och förutse utveckling för att kunna anpassa till situationens krav."(37) sida 6
var
uppmärksam
situationsmedvetenhet icke tekniska färdigheter
"Operationssjuksköterskorna betonar att en av deras viktigaste omvårdnadsåtgärder är att garantera en hygienisk aseptisk miljö genom hela operationen med målet att minimera risken för en postoperativ sårinfektion."(38) sida 454
upprätthålla aseptik
hygien och aseptik tekniska färdigheter
"att ha en röst, att ta initiativet och ”speak up”" å patientens vägnar, ansågs vara en vital del av
patientsäkerheten och ett bidrag till ett effektivt teamarbete."(39) sida 956
Göra sin röst hörd
Värna om patienten icke tekniska färdigheter
10
5.6 Forskningsetiska överväganden
Det är viktigt att i bedömning av vetenskaplig kvalitet tänka på de etiska riktlinjer och överväganden som gjorts i samband med studiens utförande. Diskussioner om
forskningsetiska frågor ska föras i hela forskningsprocessen (40,41). I samband med den kvalitetsgranskning som gjorts av de inkluderade artiklarna har även forskningsetiska frågor granskats. Författarna har kontrollerat att det beskrivs hur studiedeltagarna fått information om studien och att samtycke givits till att frivilligt delta. Det ska finnas ett tillstånd från en etisk kommitté att genomföra studien. Samtliga studier har forskningsetiska tillstånd. Hur väl man beskriver och diskuterar forskningsetiska frågor har varierat stort i studierna, ingen av studierna har exkluderats på grund av etiska brister i den kvalitetsgranskning som utförts. Författarna, med egna erfarenheter som operationssjuksköterskor, har kontinuerligt under forskningsprocessen reflekterat över och diskuterat hur denna förförståelse i ämnet kan påverka analys och resultat.
6 Resultat
Totalt 14 studier, samtliga med en kvalitativ metod, har analyserats. Studierna har genomförts på flera olika platser i världen. 6 stycken har genomförts i Sverige, 1 i Finland, 1 på Island, 1 i Irland, 2 stycken i Storbritannien, 1 i Schweiz, 1 i Australien och 1 i Korea.
Resultatet presenteras utifrån två huvudteman med subgrupper.
Huvudteman Tekniska färdigheter Icke tekniska färdigheter
Subgrupper An sv ar a fö r h y g ie n o ch asep tik An sv ar a fö r in str u m en ter in g An sv ar a fö r m ed icin sk tek n is k u tr u stn in g Fö reb y g g a h y p o ter m i An sv ar a fö r p rep ar ath an ter in g An v än d c h ek lis to r o ch rik tlin jer Sam ar b eta L ed a o m v år d n ad sar b etet Vär n a o m p atien ten Var a Sit u atio n sm ed v eten Blomberg et al.(42) x x x x x x x x Blomberg et al.(36) x x x x x x x x Bogdanovic et al.(37) x x x x x x x Gillespie et al. (43) x x x Ingvarsdottir et al.(39) x x x x x Kelvered et al.(38) x x x x x x x x McGarry et al. (44) x x x x x Mitchell et al.(45) x x x x x
11 Nordström et al.(46) x x x x x O’Brien et al.(47) x x x x x Park et al. (48) x x x Rauta etal. (49) x x x Sandelin et al.(50) x x x x x Sandelin et al.(35) x x x x 6.1 Tekniska färdigheter
6.1.1 Ansvar för hygien och aseptik
I sju av artiklarna beskrivs hur operationssjuksköterskan arbetar med hygien och aseptik ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Operationssjuksköterska besitter en unik kompetens och har därför ett övergripande ansvar för hygien och aseptik i hela operationssalen
(35,37,38,42,49,50), Rauta beskriver i sin studie hur Delphipanelen rankar intraoperativt upprätthållande av aseptik som en av operationssjuksköterskans viktigaste arbetsuppgifter för patientsäkerhet (49). För att minska smittspridning beskrivs hur operationssjuksköterskan kontrollerar personflödet ut och in ur operationssalen, då ökat antal personer på sal ökar risken för postoperativa infektioner. Operationssjuksköterskan bestämde när antalet personal på sal skulle reduceras (36,42). Den sterilklädda patienten är ständigt i fokus och
operationssjuksköterskan har ansvar att övervaka steriliteten i det sterila fältet och att åtgärda eventuell kontamination, allt för att förebygga postoperativa infektioner. Särskilt stor vikt lades på att guida studenter och oerfaren personal till följsamhet till hygienrutiner (36–38,45). För att maximera kirurgiskt resultat, sårläkning, återhämtning och välmående för patienten beskrivs hur operationssjuksköterskor ansåg att något av det viktigaste var att garantera en hygienisk och aseptisk arbetsmiljö. En åtgärd var att hålla operationssåret rent och fuktigt under operationens gång. Operationssjuksköterskans kunskaper i att hålla kontaminerade instrument åtskilda, för att minska spridning av tarmbakterier vid öppen tarmkirurgi och på samma sätt tumörcellsspridning vid tumörkirurgi, beskrivs som patientsäkerhetsarbete. (38). 6.1.2 Ansvara för instrumentering
Att instrumentera beskrivs som en grundläggande arbetsuppgift för operationssjuksköterskan (37). Ur ett patientsäkerhetsperspektiv handlar instrumentering om att operationen kan genomföras utan onödiga avbrott som förlänger operationen. Operationssjuksköterskan tekniska färdigheter beskrivs som att jobba med systematik och struktur (37,39,42,44). Att hitta rätt instrument i rätt tid, särskilt vid akuta händelser, och att räcka över instrumenten till kirurgen med säker hand på rätt sätt beskrivs viktigt för patientsäkerheten (36,39). Blomberg beskriver hur operationssjuksköterskor arbetar för att minimera tiden patienten är sövd genom att arbeta med struktur, tempo och korrekthet i instrumenteringen (36,42). Det beskrivs hur operationssjuksköterskan använder sin kreativitet för att lösa akuta situationer snabbt, ibland tillfälligt, innan rätt instrument finns tillgängligt(45).
6.1.3 Förebygga hypotermi
Att förebygga hypotermi beskrivs av Blomberg som ett sätt att förebygga att patienten utsätts för risk (42). För att skydda patienten beskrivs hur hypotermi kan undvikas genom att
använda varma vätskor och fuktiga kompresser i operationssåret. Genom att förebygga risken för hypotermi minskas risken för postoperativa infektioner (36). Även McGarry beskriver hur patienten måste skyddas från nerkylning av patientenssäkerhetsskäl (44).
12 6.1.4 Ansvara för medicinskteknisk utrustning
Operationssjuksköterskan ansvarar för den medicinsktekniska utrustningen kontroll och funktion under hela den perioperativa processen (38). Blomberg (42) och Sandelin(50) beskriver hur operationssjuksköterskan ansvarar för den medicinsktekniska utrustningen intraoperativt med intentionen att arbetet ska utföras patientsäkert. Utrustningen ska fungera och placeras så den inte skadar patienten men samtidigt finnas lättillgänglig för kirurgen under operationen (38,42,50).
6.1.5 Ansvara för preparathantering
Under operationen tas prover och preparat för diagnostisering och planering för patientens fortsatta vård. Att dessa tas om hand korrekt och säkert beskrivs som ett
patientsäkerhetsarbete som operationssjuksköterskans ansvarer för i två av de granskade studierna.(38,49).
6.1.6 Använda checklistor och riktlinjer
Kontrollräkning av instrument kompresser och nålar beskrivs som en central arbetsuppgift för operationssjuksköterskan i det kirurgiska teamets säkerhetsarbete (44). Blomberg et al.
(36,42)och Kelvered et al. (38) beskriver hur operationssjuksköterskan kontinuerligt kontrollerar instrument och material och säkerställer att inget oavsiktligt kvarlämnas i
patienten (36,38,42). Att säkerställa att inget material kvarlämnas i patienten beskrivs som ett professionellt ansvar och en viktig del av omvårdnadsarbetet för patientsäkerhet (36,44) Operationssjuksköterskor utför kontinuerliga kontroller att riktlinjer och checklistor följs för att minimera riskerna under det kirurgiska ingreppet (47). Ingvarsdottir et al. (39) beskriver hur checklistor och riktlinjer hjälper till att säkra kontinuerlig patientvård och patientsäkerhet (39).
I Nordström et al.’s (46). studie beskrivs hur operationssjuksköterskor upplever att
användning av WHO’s checklista för säker kirurgi minskar riskerna för fel och misstag under det kirurgiska ingreppet. WHO´s checklista för säker kirurgi beskrivs i flera studier som ett bra verktyg för att säkra att kontrollräkning verkligen utförs vid rätt tillfälle och på det viset minimerar risken att kvarlämna oönskat material i patienten (44,46).
6.2 Icke tekniska färdigheter
6.2.1 Samarbeta
En operationssjuksköterska har, liksom alla övriga medlemmar i det kirurgiska teamet, en roll att ta och är skyldig att interagera med teamet. Alla är lika viktiga och ömsesidig respekt för varandras roll beskrivs vara en förutsättning för ett gott teamarbete och för att alla ska kunna ta sin plats i teamet och jobba mot ett gemensamt mål (38,39,43,46,47,50). Teamets intimitet och stabilitet i kombination med individuell kompetens leder det kirurgiska teamet till målet att nå patientsäkerhet (48).
Kommunikationen i teamet sker på olika nivåer, både verbalt och icke verbalt.
Operationssjuksköterskor jobbar övergripande med informationsöverföring mellan övriga teammedlemmar (36,43,45,47). Samarbetet med kirurgen sker med verbal och icke verbal kommunikation, allt med strävan efter att operationen ska fortgå utan fördröjningar eller
13 onödiga avbrott(45). Medlemmar i det kirurgiska teamet beskrivs kontinuerligt utbyta
information om proceduren och om patienten. Kirurgen och operationssjuksköterskan utbyter information om instrument och material som ska användas (37). Att klargöra för kirurgen om sin kunskap eller okunskap om aktuellt moment eller ingrepp förordas då man kan få guidning och stöttning i att utföra ett säkert jobb (37,45). Det beskrivs hur man bekräftar efterfrågad assistans och instrument (43,45,47). Operationssjuksköterskan ställer frågor om hon är osäker på vad som ska göras eller vad som är nästa steg i operationen (37,45), för att sin tur
informera resten av teamet på salen och kan förbereda nästa steg i god tid (45).
Kommunikationen med cirkulerande sjuksköterska beskrivs sker verbalt och icke verbalt. Kommunikation med endast handrörelser och ögonkontakt beskrivs då teammedlemmar känner varandra väl (45). Sandelin et al. (50) beskriver hur operationssjuksköterskors bästa erfarenheter av patientsäker effektiv vård uppstår då två operationssjuksköterskor samarbetar, den ena som instrumenterande operationssjuksköterska och den andra som cirkulerande sjuksköterska. Diskussioner kan föras under operationens gång och tillsammans förutser operationssjuksköterskorna kirurgens behov och förberedelser kan göras i god tid (50). Det beskrivs att operationssjuksköterskor gärna har en kontinuerlig intraoperativ
kommunikation med anestesisjuksköterskan för att på så vis varslas om kritiskt tillstånd för patienten (35).
Att känna varandra i det kirurgiska teamet skapar ett förtroendefullt och effektivt teamsamarbete. När man jobbat tillsammans länge beskrivs hur man med ögon och
handrörelser förstår vad som behöver göras (35). Ett team som känner varandra väl fungerar bättre än där man är okända för varandra, Operationssjuksköterskor beskriver hur de lägger tid på lära känna nya medlemmar i teamet för att skapa ett bättre samarbete(47).
Att ha en öppen och kontinuerlig kommunikation under hela operationens gång är viktigt för att minimera risker under den kirurgiska interventionen (37), likaså att alla oavsett roll har rätt och skyldighet att fråga och ifrågasätta om det råder oklarheter under operationen (37,43). I Sandelin et al.’s (35) studie beskrivs situationer där patientsäkerheten hotas på grund av kirurgers aggressiva utbrott. Operationssjuksköterskor beskriver hur man för att återupprätta patientsäkerhet bemöter kirurgen på olika sätt. Antingen konfrontativt genom att klargöra för kirurgen att detta beteende inte är acceptabelt, för att på detta vis lugna kirurgen och övriga medlemmar i det kirurgiska teamet och på det viset återställa patientsäkerheten. Alternativt beskrivs hur operationssjuksköterskan antar en tyst och formell roll och enbart fokuserar på patientsäkerheten (35).
Vid akuta händelser minimeras ofta kommunikationen och blir mer fokuserad och precis. Bogdanovic et al. (37) beskriver hur oväntade händelser ofta resulterar i teamkommunikation vad gäller vilka arbetsuppgifter som behöver prioriteras och vem som gör vad. Om oklarheter finns över vem som ska utföra en viss uppgift, behövs klargörande frågor ställas för att undvika att misstag sker (37).
6.2.2 Leda omvårdnadsarbetet
Operationssjuksköterskan leder och organiserar omvårdnadsarbetet på
14 roller i olika situationer under operationens gång där alla ansvarar för sitt specifika
kompetensområde (37). Blomberg et al.(36,42) beskriver hur operationssjuksköterskan koordinerar och organiserar det kirurgiska teamet, målet är att minimera kirurgiska tiden för patienten (36,42)
Operationssjuksköterskan har en kunskap som gör att hon kan koordinera teamet och delegera arbetsuppgifter(47) till framför allt cirkulerande sjuksksköterska för att behålla flytet i
operationen. Operationssjuksköterskan har ett särskilt ansvar för att leda den cirkulerande sjuksköterskan/undesrsköterska på salen, som ofta har en lägre utbildning(35,37). Oerfaren personal kan på ett vänligt sätt behöva vägledas om vilka arbetsuppgifter som ska utföras och när (46).
6.2.3 Värna om patienten
Patienten har rätt till en kontinuerlig och säker vård och Rauta beskriver att patientsäkerhet är målet för all perioperativ omvårdnad (49).
Operationssjuksköterskan värnar om patienten under hela operationens gång. Genom att operationssjuksköterskan övervakar patienten kontinuerligt intraoperativt säkerställs att ingen skadar patienten oavsiktligt. Det beskrivs hur operationssjuksköterskor påpekar om någon hänger eller lutar på patienten vilket kan orsaka tryck och nervskador samt hur man återställer extrema positionslägen så snart som möjligt, även det för att undvika tryck och nervskador (36,38,42).
Ett flertal studier beskriver hur viktigt det är att som operationssjuksköterska intraoperativt göra sin röst hörd när man ser att något fel har inträffat eller är på väg att hända för att upprätthålla patientsäkerhet (37,39,43–46).
För att upprätthålla en patientsäker vård kan en erfaren kirurg behöva tillkallas, vilket kan göras på initiativ av operationssjuksköterskan (35,45).
6.2.4 Vara situationsmedeveten
Mitchell beskriver situationsmedvetenhet som vetskap om vad som händer runt omkring dig. Genom att lyssna, se, förstå, förutse, besluta och reagera kan operationssjuksköterskan utföra sina specifika arbetsuppgifter på ett säkert och framgångsrikt sätt (45). I tio studier beskrivs samstämmigt hur viktigt det är med fokus på patienten, operationssåret och arbetet i teamet (35–39,42,43,46–48). Genom att se och lyssna beskrivs hur operationssjuksköterskan med sin specifika kunskap och erfarenhet förstår vad som händer och vad som kan komma att hända. Denna situationsmedvetenhet ger möjlighet till handlingsberedskap, att ligga steget före (35,37,45,47,50), att förstå när det är nödvändigt att göra förändringar och hur
arbetsuppgifterna ska prioriteras för patientens bästa (37,42,44,48).
Vid oförutsedda akuta situationer beskrivs förmågan att agera snabbt. För att kunna göra det krävs situationsmedvetenhet (37,47) och en helhetssyn för att agera på helheten och inte bara varje enskild händelse (48).
15 Operationssjuksköterskan har ett utbildningsansvar och i en studie beskrevs vikten av att arbeta patientsäkert genom att bedöma när och hur utbildning kan genomföras för att inte påverka patientsäkerheten (37).
7 Diskussion
7.1 Metoddiskussion.
7.1.1 Integrativ litteraturstudie
Att intervjua operationssjuksköterskor hade eventuellt kunnat ge oss svar på syfte och
frågeställning men för att få en samlad vetenskaplig översikt av vad som är studerat inom forskningsområdet valdes systematisk litteraturstudie som metod. Med en integrativ litteraturstudie kan studier med olika metod inkluderas och skapa en bred överblick av forskningsområdet, en metod som passar bra för litteraturstudiens syfte att få en fördjupad kunskap av operationssjuksköterskans roll i det kirurgiska teamet för säker vård. Whittemore et al.’s (34) metod upplevdes tydlig att arbeta efter. Då den systematiska sökningen endast resulterade i kvalitativa studier hade en annan analysmetod kunnat användas.
7.1.2 Litteratursökning
Testsökningar gjordes inledningsvis för att identifiera relevanta sökord och aktuella databaser. Tidig insågs att den breda termen ”perioperative nursing” behövdes för att fånga relevant resultat, då smalare sökningar på exempelvis ”operating room nursing” och ”Theater nurse” inte gav tillfredsställande resultat.
För att få fram den senaste vetenskapen inom området begränsades sökningen till 10 år
tillbaka i tiden, och det kan ha funnits artiklar från tidigare år som hade varit relevanta för vårt syfte.
Begränsning gjordes till artiklar skrivna på engelska. Denna begränsning kan ha gjort att studier skrivna på språk som tex. kinesiska och portugisiska inte finns representerade, vilket lett till en ofrivillig geografisk begränsning, då studierna i resultatet huvudsakligen utförts i Europa.
Tillförlitligheten stärks i litteraturstudien genom att kombinera flera synonymer med varandra och bilda en blocksökning. Genom att söka i fem databaser minimeras risken för felsökningar. Genom att tydligt dokumentera hur sökningen genomförts finns möjlighet att reproducera studien, pålitligheten stärks (31).
Analysprocessen har fått ta tid, författarna har haft många diskussioner sinsemellan för att kunna komma till en slutsats. För att verkligen verifiera likheter mellan textenheterna har även ursprungskällorna återigen granskats för att se att det med säkerhet finns de likheter eller skillnader vi vill påstå. Tabell 1. som visar exempel på hur analysprocessen gått till stärker tillförlitligheten.
7.1.3 Kvalitetsvärdering.
Att värdera studiernas kvalitet, har varit en svår del av processen. SBU’s mall för granskning (32) har varit till stor hjälp samt det faktum att vi varit två personer som diskuterat och
16 granskat artiklarna både var för sig och tillsammans. Efter jämförelse med varandras
bedömning har, i de fall vi bedömt kvaliteten olika, diskuterat och argumenterat och kommit fram till en gemensam bedömning. Under hela arbetes gång har kvalitetsvärderingen
diskuterats, ifrågasatts och omvärderats, då författarna som granska lärt känna materialet bättre och bättre under processens gång.
Studierna som inkluderats i litteraturöversikten är utförda i flera olika länder, flertalet i Sverige, alla utom två i Europa. Med vår kunskap om operationssjuksköterskans yrkesroll anser vi, när vi läst och analyserat studierna, att resultaten överförbara till andra populationer än där de genomförts. Vi uppfattar att rollen beskrivs likvärdigt oberoende av vart studien genomförts, vi känner igen oss i beskrivningen av hur operationssjuksköterskor arbetar för patientsäkerhet.
7.1.4 Forskningsetiska överväganden
Forskningsprocessen alla steg kan ha påverkats av den förförståelse båda författare har på grund av egna erfarenheter som operationssjuksköterskor i 12 - 15 år. Kontinuerligt har detta diskuterats och analyserats huruvida detta är till både fördel och nackdel i
forskningsprocessen (33) samt hur det påverkat examensarbetets pålitlighet och bekräftelsebarhet (31,51).
Samtliga inkluderade studier har en forskningsetisk diskussion, och även om studierna är utförda på olika platser i världen, men olika forskningstradition, ser vi inga tecken på forskningsetiska problem med de inkluderade studierna.
7.2 Resultatdiskussion
I resultatet beskrivs två huvudteman med undergrupper:
Tekniska färdigheter med undergrupperna: Ansvar för hygien och Aseptik, Ansvara för
instrumentering, Ansvara för Medicinskteknisk utrustning, Förebygga hypotermi, Ansvara för preparathantering och Använda checklistor och riktlinjer.
Icke tekniska färdigheter som sedan delats in i undergrupperna: Samarbeta, Leda
omvårdnadsarbetet, Värna om patienten, Vara situationsmedveten.
Huvudteman med undergrupper beskriver hur operationssjuksköterskan arbetar för intraoperativ patientsäkerhet och hur hen arbetar under hela det kirurgiska ingreppet som aktiv medlem i det kirurgiska teamet med sina specifika arbetsuppgifter.
7.2.1 Tekniska färdigheter
Det framkommer tydligt i litteraturstudien att operationssjuksköterskor har ett specifikt ansvar för hygien och aseptik, och tar tydligt ledningen och ansvaret för det arbetet i det kirurgiska teamet, vilket också styrks i flera andra studier(28,52). Att följa hygienrutiner och att bibehålla aseptik under den kirurgiska interventionen bidrar till att minska risken för
postoperativa infektioner, som är en av de vanligaste vårdskader patienter drabbas av (5), och blir därmed en tydlig omvårdnadsåtgärd som leder till en ökad patientsäkerhet.
Koh et al.(53) har gjort en studie där de jämfört hur oerfarna respektive erfarna operationssjuksköterskor hanterar sina arbetsuppgifter under ett kejsarsnitt. Erfarna operationssjuksköterskor ligger steget före kirurgen i större utsträckning än oerfarna
17 operationssjuksköterskor, vilket leder till snabbare instrumentering som sällan föregås av att kirurgen ber om ett särskilt instrument. Erfarna operationssjuksköterskor gör även färre misstag, hela 371%, i instrumenteringen (53). Risken att drabbas av postoperativa infektioner ökar med längden på operationen, det är av vikt att därför arbeta för en så kort operationstid som möjligt för bästa möjliga resultat för patienten (54).
Att preparat tas om hand på korrekt sätt är oerhört viktigt då patientens diagnos och fortsatta vård grundas på detta. Preparathantering nämndes som en kärnkompetens i två av våra
granskade artiklar (38,49). Funderingar om varför det inte framkommer i fler artiklar leder till frågor om det kan grunda sig i olika ansvar för operationssjuksköterskan i olika länder? I Sverige är det operationssjuksköterskans ansvar (55).
Att arbeta med rutiner, riktlinjer och checklistor ser vi som en självklarhet i den högriskmiljö som kirurgi är. I flera studier berättar operationssjuksköterskor att de använder checklistor, och i flera fall specifikt WHO’s cheklista för säker kirurgi (37–39,44,46). WHO’s checklista för säker kirurgi utarbetades för att minska antalet undvikbara misstag vid kirurgisk vård och publicerades 2009 (56), nu 10 år senare används den av en majoritet av kirurgiska
institutioner världen över (57). Flera studier har visat att användning av checklistan kan minska postoperativa komplikationer (58–60) samt dödligheten efter kirurgi (59). Intentionen med checklistan var även att förbättra kommunikation, teamarbete, perioperativ effektivitet och attityden till säkerhet i den perioperativa vården (61), vilket också studier visar att den gör om den används i sin helhet (8).
7.2.2 Icke tekniska färdigheter
Det framträder tydligt att teamet arbetar med samma patient samtidigt men man arbetar med patientsäkerhet på olika sätt beroende på profession. Ett fungerande team är i princip en förutsättning för ett bra utfört arbete och ett lyckat resultat för patienten. Som
operationssjuksköterska har man inte en roll, man måste TA och spela sin roll väl, det finns mycket att göra för patientsäkerheten inom detta område. Kang et al.(62) beskriver i sin studie om icke tekniska färdigheter, hur operationssjuksköterskor som jobbar i kirurgiska team där man känner varandra väl, använder sina icke tekniska färdigheter bättre än där man inte känner de andra teammedlemmarna (62).
Prati et al.(63) beskriver kirurgers och operationssjuksköterskors attityd till teamarbete och säkerhet, resultatet visar att synen inte är helt samstämmig. Kirurger har en allmänt positivare syn på samarbete och säkerhetsklimat än operationssjuksköterskor. Framför allt menade operationssjuksköterskor att säkerhetsregler och riktlinjer inte strikt följdes, vilket kirurgerna ansåg att man gjorde i högre utsträckning. Intressant resultat som skulle kunna tyda på att olika yrkesgrupper har olika syn på patientsäkerhet och talar för att varje teammedlem faktiskt har en särskild roll och uppgift i patientsäkerhetsarbetet.
Att arbetsleda den cirkulerande sjuksköterskan beskrevs som en viktig faktor i det
intraoperativa patientsäkerhetsarbetet (35,37). Här ser det olika ut i världen vilken kompetens den cirkulerande sjuksköterskan har. I Sverige är det ofta en undersköterska som har denna funktion. I en av de analyserade studierna av Sandelin et al.(50) Beskrivs att
operationssjuksköterskor, särskilt oerfarna, föredrar att ha en operationssjuksköterska i den cirkulerande funktionen, för att kunna diskutera och få stöd i sitt patientsäkerhetsarbete. Aiken et al. (64) har i en stor europeisk studie påvisat att sjuksköterskors akademiska grad påverkar patientmortaliteten vilket skulle förorda högre akademisk kompetens i det kirurgiska teamet.
18 Det kirurgiska teamet har historiskt präglats av en hierarkisk ordning. Emellanåt kan det som operationssjuksköterska vara svårt att ta ledningen över teamet, men det är så viktigt att göra det när det gäller patientsäkerhet och operationssjuksköterskans specifika expertkunskaper och ansvar. I Prati et al.’s(63) studie beskrivs att Italienska kirurger anser sig ha huvudansvar att leda teamet (63). I flera andra studier beskrivs däremot hur viktigt det är att respektera varandras roller och lita på varandra och att alla i teamet har samma ansvar att leda den del av arbetet man har ansvar för (35,45). Författarna till examensarbetet har lång klinisk erfarenhet och upplever att hierarkin i det kirurgiska teamet är förändrad till det bättre och i framtiden hoppas vi på att det är en självklarhet att alla i teamet respekteras för sin unika kompetens. Ofta handlar intraoperativ omvårdnad om vård av en patient som är sövd, sederad alternativt regionalt bedövad. Studier har gjorts med fokus på vad att vara ”patientens advokat”, där operations- och anestesisjuksköterskor intraoperativa arbete beskrivs genom att förhindra skada, avlägsna skada och främja god vård. Allt för att patienten inte ska skadas och för att resultatet av den kirurgiska interventionen ska bli det bästa möjliga för patienten (65). Genom att arbeta personcentrerat under hela den perioperativa processen (20) värnar
operationssjuksköterskan patienten under den intraoperativa fasen genom att göra sin röst hörd då patientens säkerhet hotas. Att göra sin röst hörd beskrivs som avgörande för
patientsäkerheten, en uppgift som kan kräva en operationssjuksköterska med bra yrkesmässigt självförtroende och auktoritet. När det blir en obekväm känsla i teamet vid till exempel en kirurgs aggressiva utbrott, stör det hela det kirurgiska teamet och operationssjuksköterskan upplever det svårare att säga till vid eventuella problem och funderingar (35). Det är svårt för den erfarna läkaren att förstå hur viktigt det är för den oerfarna operationssjuksköterskan att kirurgen är hjälpsam i operationssåret (66).
För att nå situationsmedvetenhet krävs kunskap och erfarenhet. Som operationssjuksköterska behöver du ha teoretiska kunskaper om anatomi, kirurgiska procedurer och omvårdnad, tekniska kunskaper om instrumentering och instrumentens och utrustningens funktion. Med erfarenheten kommer förmågan att höra vilka skillnader i tonläge och intensitet i kirurgens röst som kan tyda på att det inte går som det ska i operationen. Förmågan att se på
handrörelser vilket instrument som behövs just i stunden. En förmåga att fånga upp konversationer och skeende i operationen och kan förbereda och planera för vad som kan komma att hända. Att känna av när det är läge att prata och när det krävs tystnad och
fokusering för att på ett patientsäkert sätt genomföra en särskilt avancerad del av operationen. Patricia Benner beskriver i sin omvårdnadsteori ”Från novis till expert”(67) hur en
expertsjuksköterska med hjälp av sin erfarenhet intuitivt uppfattar situationer och har då förmåga att direkt fokusera på aktuellt problem. Denna teori talar för att
situationsmedvetenhet kommer med erfarenhet och expertis (67).
Rasmussen beskriver i en norsk studie hur inarbetade tekniska, kognitiva och sociala färdigheter och tidigare liknande erfarenheter ökade operationssjuksköterskors känsla av trygghet. Känslan av att ta få kontroll på situationen, att snabbt anpassa sig till nya omständigheter och agera kreativt, flexibelt och snabbt var betydelsefullt för att nå bästa möjliga kirurgiska resultat för patienten (15). En bild som stämmer överens med den bild av operationssjuksköterskans arbete för patientsäkerhet som visat sig i vår litteraturstudie. Det är oroväckande att man runt om i Sverige, på grund av operationssjuksköterskebrist, ersätter operationssjuksköterskor med i vissa fall undersköterskor. Det anser vi vara ett hot mot patientsäkerheten för patienter som ska genomgå en kirurgisk intervention. I en nyligen publicerad artikel av von Vogelsang et al. (55) diskuteras detta och där belyses
19 operationssjuksköterskans unika kompetens och betydelse för patientsäkerheten vid kirurgiska interventioner (55).
7.2.3 Kliniska implikationer.
Bilden av operationssjuksköterskans arbetsuppgifter behöver synliggöras.
Operationssjuksköterskan arbetar i en sluten operationsmiljö med begränsad insyn. En mer korrekt bild av yrket kan väcka intresse och nyfikenhet och är viktigt för att säkra rekrytering för framtiden, det är just nu en stor brist på operationssjuksköterskor i Sverige. Att säkra tillgången av operationssjuksköterskor är en vinst för alla patienter som ska genomgå en kirurgisk intervention. Operationssjuksköterskans patientsäkerhetsarbete är komplext och kräver både tekniska och icke tekniska färdigheter. Kompetensbeskrivningen för
operationssjuksköterskor i Sverige just nu har stort fokus på tekniska färdigheter, vi skulle vilja se mer fokus på icke tekniska färdigheter såsom situationsmedvetenhet och
teamkommunikation.
7.2.4 Förslag till vidare forskning
Det vore intressant att vidare utforska operationssjuksköterskans patientsäkerhetsarbete med fokus på icke tekniska färdigheter.
7.2.5 Slutsats
Förmågan att vårda en sövd patient, med samtidigt fokus på en kirurgisk intervention kräver unik yrkesskicklighet och erfarenhet. De tekniska och icke tekniska färdigheter, i synnerhet situationsmedvetenhet, som beskrivs i resultatet visar på yrkets komplexitet. Det synliggör operationssjuksköterskans specifika kompetens tydligare och sätter fingret på en
yrkesskicklighet som yrkesgruppen kanske inte riktigt lyckats förmedla tidigare.
Vi anser att operationssjuksköterskor har en helt unik kompetens och på grund av det ökar den intraoperativa patientsäkerheten, ingen annan i det kirurgiska teamet har den kompetens och specifika kunskap som operationssjuksköterskan har.
20
8 Referenslista
*Artiklar inkluderade i resultatet
1. To Err is Human 1999 report brief.pdf [Internet]. [citerad 09 december 2019]. Tillgänglig vid: http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
2. Laflamme LL. Enhancing Perioperative Patient Safety: A Collective Responsibility. ORNAC J. december 2017;35(4):13–56.
3. Reid J, Catchpole K. Patient safety: a core value of nursing - so why is achieving it so difficult? J Res Nurs. maj 2011;16(3):209–23.
4. Riksdagsförvaltningen. Patientsäkerhetslag (2010:659) Svensk författningssamling 2010:2010:659 t.o.m. SFS 2018:1996 - Riksdagen [Internet]. [citerad 02 december 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
5. Skador i vården, 2013 - juni 2017 [Internet]. [citerad 02 december 2019]. Tillgänglig vid: https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/skador-i-varden-2013-juni-2017.html
6. Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, m.fl. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. Lancet. 22 september 2012;380 North American
Edition(9847):1059–65.
7. Carney BT, West P, Neily J, Mills PD, Bagian JP. Differences in nurse and surgeon perceptions of teamwork: implications for use of a briefing checklist in the OR. AORN J. juni 2010;91(6):722–9. 8. Anderson KT, Appelbaum R, Bartz-Kurycki MA, Tsao K, Browne M. Advances in perioperative
quality and safety. Semin Pediatr Surg. april 2018;27(2):92–101.
9. Baker DP, Day R, Salas E. Teamwork as an essential component of high-reliability organizations. Health Serv Res. augusti 2006;41(4P2):1576–98.
10. Xyrichis A, Ream E. Teamwork: a concept analysis. J Adv Nurs Wiley-Blackwell. 15 januari 2008;61(2):232–41.
11. Tørring B, Gittell JH, Laursen M, Rasmussen BS, Sørensen EE. Communication and relationship dynamics in surgical teams in the operating room: an ethnographic study. BMC Health Serv Res. 29 juli 2019;19(1):N.PAG-N.PAG.
12. Patienten – en del av teamet [Internet]. Socialstyrelsen - Patientsäkerhet. [citerad 14 december 2019]. Tillgänglig vid: http://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/sakerhetskultur/patienten-en-del-av-teamet
13. Gustafsson BA, Heikkilä K, Ekman S, Ponzer S. In the hands of formal carers: older patients’ experiences of care across the perioperative period for joint replacement surgery. Int J Orthop Trauma Nurs. maj 2010;14(2):96–108.
14. Björn C, Boström EL. Theatre nurses’ understanding of their work: a phenomenographic study at a hospital theatre. J Adv Perioper Care. november 2008;3(4):149–55.
21 15. Rasmussen G, Torjuul K. Being prepared for the unexpected - In the operating room Operating
room nurses ’ skills in managing unexpected e vents. Nord J Nurs Res Clin Stud Vård Nord. december 2012;32(4):39–43.
16. Alfredsdottir H, Bjornsdottir K. Nursing and patient safety in the operating room. J Adv Nurs Wiley-Blackwell. januari 2008;61(1):29–37.
17. Lingard L, Espin S, Whyte S, Regehr G, Baker GR, Reznick R, m.fl. Communication failures in the operating room: an observational classification of recurrent types and effects. Qual Saf Health Care. oktober 2004;330–4.
18. Göras C. Open the door to complexity : Safety climate and work processes in the operating room. 2019 [citerad 15 januari 2020]; Tillgänglig vid:
http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:oru:diva-73093
19. Mazzocco K, Petitti DB, Fong KT, Bonacum D, Brookey J, Graham S, m.fl. Surgical team behaviors and patient outcomes. Am J Surg. maj 2009;197(5):678–85.
20. Arakelian E, Swenne CL, Lindberg S, Rudolfsson G, Vogelsang A. The meaning of person-centred care in the perioperative nursing context from the patient’s perspective - an integrative review. J Clin Nurs John Wiley Sons Inc. september 2017;26(17–18):2527–44.
21. Hortman C, Chung S. Positioning Considerations in Robotic Surgery. AORN J. oktober 2015;102(4):434–40.
22. Niu L, Li H, Tang W, Gong S, Zhang L. Evolving safety practices in the setting of modern complex operating room: Role of nurses. J Biol Regul Homeost Agents. 01 juli 2017;31:659–65.
23. Hicks CW, Rosen M, Hobson DB, Ko C, Wick EC. Improving safety and quality of care with enhanced teamwork through operating room briefings. JAMA Surg. augusti 2014;149(8):863–8. 24. Lindwall L, von Post I. Continuity created by nurses in the perioperative dialogue -- a literature
review. Scand J Caring Sci. juni 2009;23(2):395–401.
25. Pulkkinen M, Junttila K, Lindwall L. The perioperative dialogue - a model of caring for the patient undergoing a hip or a knee replacement surgery under spinal anaesthesia. Scand J Caring Sci. mars 2016;30(1):145–53.
26. kompbeskrivning.pdf [Internet]. [citerad 14 december 2019]. Tillgänglig vid: http://www.rfop.se/media/1254/kompbeskrivning.pdf
27. Gillespie BM, Chaboyer W, Wallis M, Chang HA, Werder H. Operating theatre nurses’ perceptions of competence: a focus group study. J Adv Nurs Wiley-Blackwell. maj 2009;65(5):1019–28.
28. Sevdalis N, Undre S, Henry J, Sydney E, Koutantji M, Darzi A, m.fl. Development, initial reliability and validity testing of an observational tool for assessing technical skills of operating room nurses. Int J Nurs Stud. september 2009;46(9):1187–93.
29. Johansson VR, von Vogelsang A. Patient‐reported extremity symptoms after robot‐assisted laparoscopic cystectomy. J Clin Nurs John Wiley Sons Inc. maj 2019;28(9/10):1708–18.
22 30. Sørensen EE, Kusk KH, Grønkjær M. Operating room nurses’ positioning of anesthetized surgical
patients. J Clin Nurs John Wiley Sons Inc. mars 2016;25(5–6):690–8.
31. Polit DF, Beck CT. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. Tenth edition, international edition. Philadelphia Baltimore New York London Buenos Aires Hong Kong Sydney Tokyo: Wolters Kluwer; 2017. 784 s.
32. mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf [Internet]. [citerad 03 december 2019]. Tillgänglig vid: https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf 33. SBU:s metod [Internet]. [citerad 03 december 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.sbu.se/sv/var-metod/
34. Whittemore R, Knafl K. The integrative review: updated methodology. J Adv Nurs Wiley-Blackwell. december 2005;52(5):546–53.
*35. Sandelin A, Gustafsson BÅ. Operating theatre nurses’ experiences of teamwork for safe surgery. Nord J Nurs Res. 01 september 2015;35(3):179–85.
*36. Blomberg A-C, Bisholt B, Nilsson J, Lindwall L. Making the invisible visible - operating theatre nurses’ perceptions of caring in perioperative practice. Scand J Caring Sci. juni 2015;29(2):361– 8.
*37. Bogdanovic J, Perry J, Guggenheim M, Manser T. Adaptive coordination in surgical teams: an interview study. BMC Health Serv Res. december 2015;15(1):128.
*38. Kelvered M, Öhlén J, Gustafsson BÅ. Operating theatre nurses’ experience of patient-related, intraoperative nursing care. Scand J Caring Sci. september 2012;26(3):449–57.
*39. Ingvarsdottir E, Halldorsdottir S. Enhancing patient safety in the operating theatre: from the perspective of experienced operating theatre nurses. Scand J Caring Sci. juni 2018;32(2):951– 60.
40. Vetenskapsrådet. God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet; 2017.
41. WMA - The World Medical Association-WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects [Internet]. [citerad 03 december 2019]. Tillgänglig vid: https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
*42. Blomberg A, Bisholt B, Lindwall L. Responsibility for patient care in perioperative practice. Nurs Open. 27 april 2018;5(3):414–21.
*43. Gillespie BM, Gwinner K, Chaboyer W, Fairweather N. Team communications in surgery – creating a culture of safety. J Interprof Care. september 2013;27(5):387–93.
*44. McGarry JR, Pope C, Green SM. Perioperative nursing: maintaining momentum and staying safe. J Res Nurs. december 2018;23(8):727–39.
*45. Mitchell L, Flin R, Yule S, Mitchell J, Coutts K, Youngson G. Thinking ahead of the surgeon. An interview study to identify scrub nurses’ non-technical skills. Int J Nurs Stud. juli
23 *46. Nordström A, Wihlborg M. A Phenomenographic Study of Swedish Nurse Anesthetists’ and OR
Nurses’ Work Experiences. AORN J. februari 2019;109(2):217–26.
*47. O’Brien B, Andrews T, Savage E. Anticipatory vigilance: A grounded theory study of minimising risk within the perioperative setting. J Clin Nurs. januari 2018;27(1–2):247–56.
*48. Park BH, Chang SO. A Phenomenographic Approach to Understanding the Expertise of Perioperative Nurses. AORN J. 2019;109(5):612–20.
*49. Rauta S, Salanterä S, Nivalainen J, Junttila K. Validation of the core elements of perioperative nursing: By using a Delphi-method. J Clin Nurs. maj 2013;22(9–10):1391–9.
*50. Sandelin A, Kalman S, Gustafsson BÅ. Prerequisites for safe intraoperative nursing care and teamwork—Operating theatre nurses’ perspectives: A qualitative interview study. J Clin Nurs. 29 mars 2019;jocn.14850.
51. Henricson M. Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad. 2017. 52. Aholaakko T-K. Reducing surgical nurses’ aseptic practice-related stress. J Clin Nurs.
2011;20(23–24):3339–50.
53. Koh RYI, Park T, Wickens CD. An investigation of differing levels of experience and indices of task management in relation to scrub nurses’ performance in the operating theatre: Analysis of video-taped caesarean section surgeries. Int J Nurs Stud. september 2014;51(9):1230–40. 54. Cheng H, Chen BP-H, Soleas IM, Ferko NC, Cameron CG, Hinoul P. Prolonged Operative Duration
Increases Risk of Surgical Site Infections: A Systematic Review. Surg Infect. 01 augusti 2017;18(6):722–35.
55. Vogelsang A-C von, Swenne CL, Gustafsson BÅ, Brynhildsen KF. Operating theatre nurse specialist competence to ensure patient safety in the operating theatre: A discursive paper. Nurs Open [Internet]. [citerad 21 december 2019];n/a(n/a). Tillgänglig vid:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/nop2.424
56. Weiser T, Donaldson L, Gawande A, World Health Organization. WHO guidelines for safe surgery [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2009 [citerad 02 december 2019]. Tillgänglig vid:
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/9789241598552/en/
57. WHO | WHO Surgical Safety Checklist [Internet]. WHO. [citerad 09 december 2019]. Tillgänglig vid: http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/
58. Haugen AS, Søfteland E, Almeland SK, Sevdalis N, Vonen B, Eide GE, m.fl. Effect of the World Health Organization checklist on patient outcomes: a stepped wedge cluster randomized controlled trial. Ann Surg. maj 2015;261(5):821–8.
59. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, Lipsitz SR, Breizat AH, Dellinger EP, m.fl. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 29 januari 2009;360(5):491–9.
60. Mayer EK, Sevdalis N, Rout S, Caris J, Russ S, Mansell J, m.fl. Surgical Checklist Implementation Project: The Impact of Variable WHO Checklist Compliance on Risk-adjusted Clinical Outcomes
24 After National Implementation [Internet]. 2016 [citerad 02 december 2019]. Tillgänglig vid: https://www.ingentaconnect.com/content/wk/sla/2016/00000263/00000001/art00022 61. WHO | WHO guidelines for safe surgery: safe surgery saves lives [Internet]. WHO. [citerad 02
december 2019]. Tillgänglig vid:
https://www.who.int/patientsafety/safesurgery/tools_resources/9789241598552/en/ 62. Kang E, Massey D, Gillespie BM. Factors that influence the non-technical skills performance of
scrub nurses: a prospective study. J Adv Nurs John Wiley Sons Inc. december 2015;71(12):2846–57.
63. Prati G, Pietrantoni L. Attitudes to teamwork and safety among Italian surgeons and operating room nurses. Work. december 2014;49(4):669–77.
64. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, m.fl. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet Lond Engl. 24 maj 2014;383(9931):1824–30.
65. Sundqvist A-S, Holmefur M, Nilsson U, Anderzén-Carlsson A. Perioperative Patient Advocacy: An Integrative Review. J Perianesth Nurs. 01 oktober 2016;31(5):422–33.
66. Sonoda Y, Onozuka D, Hagihara A. Factors related to teamwork performance and stress of operating room nurses. J Nurs Manag. januari 2018;26(1):66–73.
67. Benner P. Fr?n novis till expert: masterskap och talang i omv?rdsnadsarbetet. Lund: Studentlitteratur; 1993.
25
9 Bilaga 1.
Datum Databas Sökord Begränsning ar
Träffar Dubbletter Urval 1 Urval 2 Urval 3 190920 Medline S1. "intraoperative care"(MH) OR "Perioperative care"(MH) OR "Perioperative nursing" (MH) OR "Operating room nursing"(MH) OR "operating room"(MH) År: 2009-nu Språk: Engelska Peer reviewed 5674 S2. "Patient safety" (MH) 4997 S3. teamwork (fritext) 1656 S1. AND S2. AND S3. 24 0 24 5 2 Perioperative nursing (fritext) AND patient safety (fritext) 39 0 39 5 1 190920 PsycInf o S1 "Nursing"(DE) År: 2009-nu Språk: Engelska Peer reviewed 10316 S2. "patient safety" (DE) 1642 S3. perioperative (fritext) 274 S1 AND S2. AND S3. 10 0 10 4 2 perioperative nursing patient safety (fritext) 45 15 30 5 1 190920 Pubmed S1. "perioperative nursing" (MESH) 10 år, engelska 1302 S2. "patient safety" (MESH) 33790 S3 "teamwork" (MESH) 5704 S1. AND S2. AND S3. 6 2 4 1 0 perioperative nursing AND patient safety AND teamwork (fritext) 31 10 21 7 1 190920 Cinahl S1. "Perioperive nursing" (MH) OR "operating rooms" (MH) År: 2009-nu Språk: Engelska Peer reviewed 6233 S2. "Patient safety" (MH) 26770
26 S3. "Teamwork"(MH) 678 S1. AND S2. AND S3. 70 9 53 5 3 perioperative nursing AND patient safety AND Teamwork (fritext) 77 42 26 5 1 Manuell sökning 3 Summa 338 78 220 40 14
27
10 Bilaga 2.
Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod och ev. design Resultat Kvalitetsbedömning enligt SBU.
Blomberg A, Bisholt B, Lindwall L. Responsibility for patient care in perioperative practice. Nurs Open. 27 april 2018;5(3):414– 21. Sverige Att få förståelse för operationssjuksköterskans upplevelser av ansvar för patientvård och säkerhet i perioperativ praxis
Operationssjuksköterskor. Strategiskt urval, minst 3 års erfarenhet som
operationssjuksköterska krävdes.
15 deltagare varav 14 kvinnor och 1 man i ålder 34-60år, med 6-36 års erfarenhet som
operationssjuksköterska. hermeneutisk ansats. Individuella intervjuer. Hermenuetisk textanalys i fem steg.
Försäkra att patienten inte utsätts för risker. Skydda patientens kropp från nerv och tryckskador.
Kontinuerligt övervaka patienten. Värnar om patienten. Var bered på oväntade händelser. Håll ordning och var koncentrerad, ligg steget före.
Kontinuerlig kontrollräkning. Ansvarar och leder arbetet för aseptik och hygien genom hela operationen. Ansvarar för MT utrustnings funktion. Koordinerar teamet. Prioriterar uppgifter i akuta situationer.
Medel +
Tydligt syfte, metod och
resultat. Bra etisk diskussion - Lågt deltagarantal. Överförbarhet diskuteras ej.
28 Blomberg A-C, Bisholt B, Nilsson J, Lindwall L. Making the invisible visible - operating theatre nurses’ perceptions of caring in perioperative practice. Scand J Caring Sci. juni 2015;29(2):361– 8. Sverige Att beskriva operationssjuksköterskors uppfattning om perioperativ omvårdnad. Operationssjuksköterskor. Strategiskt urval, minst 3 års erfarenhet som
operationssjuksköterska krävdes.
15 deltagare varav 14 kvinnor och 1 man i ålder 34-60år, med 6-36 års erfarenhet som
operationssjuksköterska. Individuella intervjuer.
Fenomenografisk analys enligt Dahlgren och Fallsbergs 7 steg.
Ansvarar för patientomvårdnad. Koordinerar teamet. Korrekthet och tempo i instrumentering. Håll flyt i operationen. Kontrollräkning. Håll teamet informerat om vad som händer. Var förberedd på oväntade händelser. Kontinuerligt övervaka patienten. Åtgärda osterilitet. Ansvara för hygien och aseptik. Förebygg hypotermi. Förebygg tryck och nervskador.
Medel +
Tydligt syfte, metod och
resultat. Bra etisk diskussion - Lågt deltagarantal. Överförbarhet diskuteras ej.
29 Bogdanovic J, Perry J, Guggenheim M, Manser T. Adaptive coordination in surgical teams: an interview study. BMC Health Serv Res. december 2015;15(1):128. Schweiz Vilka koordinationsbeteenden och anpassningsbara samordningsstrategier använder kirurgiska team för att säkerställa effeketivt utförande av uppgift? Vilka situationella egenskaper använder kirurgiska teammedlemmar för att påverka teamkoordination?
Medlemmar av ett kirurgiskt team.
Strategiskt urval. Erfarenhet av att jobba i kirurgiskt team krävdes.
17 kirurger och 16 perioperativa sjuksköterskor.
Semistrukturerade individuella intervjuer.
Kvalitativ innehållsanalys med hjälp av MaxQDA software. .
Situationsmedvetenhet - se -lyssna- reagera. Prioritera. Fokusera på operationssåret. Kommunicera. Flexibel. Hjälp och stötta varandra i teamet. Erbjud och efterfråga hjälp. Ligg steget före. Ge tips. Justera utrustning för flyt. Instrumentera. Ställ klargörande frågor. Rutiner. Kontinuerlig övervakning. Checklista. Led och ansvara för hygien och aseptik. Särskild kommunikation med kirurg.
Kontinuerlig öppen kommunikation i teamet. Minimera verbal
kommunikation vid akuta
situationer. Snabb omställning vid akuta situationer. Informera om kompetens och okunskap. Utbildning i balans. Minimera distraktion. ”speak up”. Fråga och ha åsikter. Medel + Tydligt syfte, metod och resultat. - Ingen diskussion om förförståelse och påverkan på analys och resultat. Endast information om intervjuarens titel.
30 Gillespie BM, Gwinner K, Chaboyer W, Fairweather N. Team communications in surgery – creating a culture of safety. J Interprof Care. september 2013;27(5):387–93. Australien Att beskriva teamkommunikation vid kirurgi och hur det främjade eller hotade säkerhetskulturen.
Medlemmar av ett kirurgiskt team.
Ändamålsenligt urval baserat på deltagarens förmåga att delge innehållsrik information angående syftet med studien. 13 operations- eller anestesisjuksköterskor. 6 Anestesiologer. 5 Kirurger. Observationer, 500 timmar: 63 operations- eller anestesisjuksköterskor, 26 anestesiologer, 39 kirurger, 19 övrig personal. 160 operationer inom 10 olika specialiteter. Anteckningar från observationer. Semistrukturerade intervjuer, 3 gruppintervjuer, 16 individuella intervjuer. Teamatisk analys.
Fokus på uppgiften. Ha kontroll på situationen. Koordinerar teamet. Informerar teamet, särskilt cirkulerande sköterska. Gott samarbete genom kommunikation och koordination.Flyt. Delge teamet information kontinuerligt. Bekräfta efterfrågad insats. ”Speak upp”
Hög + Väldigt
välbeskrivet syfte, metod och
resultat. Bra etiskt resonemang. Datamättnad. -
Det enda som saknas är diskussion om överförbarhet till annan kontext.
31 Ingvarsdottir E, Halldorsdottir S. Enhancing patient safety in the operating theatre: from the perspective of experienced operating theatre nurses. Scand J Caring Sci. juni 2018;32(2):951–60. Island
Att identifiera hur, ur erfarna operationssjuksköterskors perspektiv, patientsäkerhet på operationssalen kan uppnås. Operationssjuksköterskor Ändamålsenligt urval baserat på deltagarens förmåga att delge innehållsrik information angående syftet med studien. 11 deltagare varav 10 kvinnor och 1 man mellan 36 och 61 år gammla. Erfarenhet som operationssjuksköterska mellan 10 -40 år, medel 16 år. Från början var det 15 deltagare men för att säkra anonymitet
exkluderades 4 st. Individuella intervjuer. Analys och metod enligt Vancouver school metodens 12 steg.
Värna om patienten. Använd checkistor och riktlinjer. Ha
kontroll. Minska stress, avbrott och distraktion. Respektera teamets olika roller. Ha ett gemensamt mål. ”Speak up”. Ta initiativ. Bidra till ett bra teamarbete. Disciplin. Flexibilitet. Fokus. Intuition. Kreativitet. Hantera stress. Var observant. Situationsmedvetenhet. Tekniska färdigheter, fasta
bestämda rörelser. Snabbhet i att lösa svårigheter. Medel + Väl genomförd studie med väldigt tydligt beskriven metod, särskilt anlys. Tydligt syfte och resultat
-
