Eutanasi i Nederländerna-etiska aspekter

Örebro Universitet

Institutionen för medicinska vetenskaper Medicin, MC 555G

Kandidatuppsats 15hp Juni 2020

Eutanasi i Nederländerna - etiska aspekter

Version 2

Författare: Stella Carlberg Handledare: Rolf Ahlzén, Docent i medicinsk humaniora, Region Värmland, Camtö Örebro

Sammanfattning

Bakgrund: Eutanasi innebär avslutande av en patients liv, där handlingen utförs av en läkare, efter en uttrycklig förfrågan från patienten. Eutanasi och dödshjälp har varit ett kontroversiellt ämne sedan antikens Grekland. År 2002 blev Nederländerna det första landet att legalisera eutanasi, dock var dödshjälp praxis redan innan eutanasilagen kom. Under senaste tiden har fler länder och stater följt i Nederländernas fotspår och legaliserat någon form av dödshjälp. Dock är Nederländerna unikt då det är ett av få länder som tillåter eutanasi och inte bara läkarassisterad suicid.

Syfte: Att mot bakgrund av en lägesbeskrivning redogöra för och analysera de etiska argumenten för och emot eutanasi i Nederländerna.

Metod: Studien är baserad på texttolkande, hermeneutisk metod. Litteraturen väljs utifrån relevans i relation till forskningsfrågorna. Den etiska analysen bygger på

argumentationsanalys.

Resultat: Eutanasi kan hävdas skydda etiska värden, såsom autonomi, godhetsprincipen, värdighet och integritet. Det kan emellertid också ges argument för att den bryter mot dessa etiska värden och det finns en rädsla för att det ska skapas en sluttande planet-effekt.

Slutsats: Eutanasidebatten är mycket komplex och alla argument som används i debatten har en underliggande värdering som medför att även sakliga argument innehåller nödvändiga subjektiva element. Från ett individuellt perspektiv, utifrån patienter som begär eutanasi, kan de starka argumenten för eutanasi, såsom autonomi, medkänsla/godhet och värdighet, göra eutanasi etiskt acceptabelt och leda till positiva konsekvenser för den patienten.

Förkortningslista

Smer – Statens medicinsk-etiska råd WHO – World Health Organization

Innehållsförteckning

1. INTRODUKTION ... 1

1.1 BEGREPPSFÖRKLARING ... 2

1.2 DÖDSHJÄLP I VÄRLDEN ... 4

1.3 UTVECKLING AV EUTANASI I NEDERLÄNDERNA ... 5

2. SYFTE ... 8

2.1FRÅGESTÄLLNING... 8

3. METOD OCH KÄLLOR ... 8

3.1 SÖKSTRATEGI ... 8 3.2 SELEKTION AV KÄLLOR ... 9 3.3 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 11 4. RESULTAT ... 11 4.1 ARGUMENT FÖR EUTANASI ... 11 4.1.1. AUTONOMI ... 11

4.1.2. GODHETSPRINCIPEN OCH ATT INTE GÖRA SKADA ... 12

4.1.3. AVSAKNAD AV ETISK SKILLNAD MELLAN EUTANASI OCH ANDRA DÖENDEPROCESSER 14 4.1.4. VÄRDIGHET, INTEGRITET OCH MEDMÄNSKLIGHET ... 15

4.2 ARGUMENT EMOT EUTANASI ... 15

4.2.1. SLUTTANDE PLANET ARGUMENTET (ENGELSKANS THE SLIPPERY SLOPE) ... 15

4.2.2. LIVETS OKRÄNKBARHET/HELIGHET ... 17

4.2.3. HIPPOKRATES ED OCH ÄLDRE VÅRDETISKA RIKTLINJER ... 18

4.2.4. GÖR INGEN SKADA ... 18

4.2.5. MINSKAT FÖRTROENDE FÖR SJUKVÅRDEN... 18

5. DISKUSSION ... 19

5.1 ARGUMENT FÖR OCH EMOT EUTANASI ... 19

5.1.1 AUTONOMI ... 19

5.1.2 GODHETSPRINCIPEN OCH ICKE-SKADA ... 20

5.1.3 VÄRDIGHET, INTEGRITET OCH MEDMÄNSKLIGHET ... 21

5.1.4 ETIK OCH MORAL I DAGENS SAMHÄLLE ... 22

5.1.5 DET SLUTTANDE PLANET ... 23

5.2 BEGRÄNSNINGAR ... 25

6. SLUTSATS ... 26

7. TILLKÄNNAGIVANDE ... 26

1. Introduktion

Dödshjälp är en kontroversiell fråga som diskuterats sedan antikens Grekland. Åsikter angående dödshjälp skiljde sig redan då. I antikens Grekland och Rom praktiserades eutanasi genom att administrera giftiga växter. Hippokrates och flera andra filosofer stöttade inte denna praxis och i den Hippokratiska eden avvisar han detta genom att säga att han inte skulle kunna övertygas att ge någon gift eller råda någon att ta det[1,2]. I Sverige har dödshjälp varit en omstridd fråga sedan 70-talet, medan ett flertal andra länder och stater har någon form av legaliserad dödshjälp. Stödet för dödshjälp är brett inom de flesta europiska befolkningarna, men Läkarförbundet och den internationella World Health Organisation (WHO) har valt att ta avstånd från all dödshjälp. Dödshjälp är inte lagligt i Sverige men medhjälp till självmord är inte straffbart enligt brottsbalken, dock skulle en läkare som utförde läkarassisterad suicid med stor sannolikhet mista sin läkarlegitimation eftersom denna praxis inte anses följa vetenskap eller beprövad erfarenhet[3].

Begreppet eutanasi har sitt ursprung i antikens Grekland och har översatts till ”god död”. Ordets innebörd har förändrats med tiden till att innebära en död utan smärta och ångest eller barmhärtighetsmord[2,4]. Begreppets innebörd syftar till något positivt - en god död-, dock finns historiska exempel på hur ofrivillig ”eutanasi” utnyttjas för att utföra folkmord. I Nazi-Tyskland fanns eutanasi-programmet, med eutanasi Aktion T4 och Aktion 14 f 3. Dessa program ledde till att ca 275 000 individer tvingades genomgå medicinsk eutanasi och detta utfördes på personer som ansågs mentalt defekta och handikappade. I dessa grupper

inkluderades epileptiker, individer som led från ålderdom eller neurologiska sjukdomar och senare även judar, utlänningar, homosexuella, personer av annan ”ras”, samt ”orena” människor. Nazi-doktorernas praxis utvecklades gradvis från eugenisk sterilisering till vad dem kallade för eutanasi för barn och vuxna och slutligen till mord och folkmord. Dessa brott ramades in i medicinska termer som ”helande arbete” och ”assisterat döende”[5,6].

Två argumenttyper som framträder i debatten om dödshjälp är värdeargument och

faktaargument. Ett värdeargument för dödshjälp är självbestämmandeargumentet, där rätten att bestämma över det egna livet betonas. Livets okränkbarhet är ett värdegrundsargument mot dödshjälp, där det påstås att det alltid är fel att avsluta ett människoliv. Faktaargument ska gälla sakförhållanden, exempelvis konsekvenser som skulle inträffa vid tillåtande av dödshjälp. Ett faktaargument för dödshjälp är att minska lidandet och förhindra den upplevda

värdighetsförlusten för patienter i livets slutskede. Att dödshjälp skulle leda till minskat förtroende för vården eller till ökad förfrågan av eutanasi är faktaargument mot

dödshjälp[3].

1.1 Begreppsförklaring

Det råder betydande begreppsförvirring kring olika dödshjälpsinsatser. I denna sektion definieras därför de centrala begrepp som använts i uppsatsen.

Dödshjälp

Definieras som en insats där ändamålet är att orsaka patientens död, som sätts in efter en tydlig begäran från patienten. Dödshjälp är det generella begreppet som används för att beskriva läkarassisterad suicid och den aktiva dödshjälpen eutanasi[3].

Denna definition exkluderar det vissa kallar passiv dödshjälp, vilket innebär att inte inleda eller fortsätta med en livsuppehållande behandling. Statens medicinsk etiska råd (Smer) exkluderar även insatser vars syfte är att förkorta patientens liv utan patientens önskemål eller insatser inom palliativ vård, som sedering eller symtomlindring som kan leda till att

patientens liv förkortas[3].

Läkarassisterad suicid

Dödshjälp där den avgörande gärningen som leder till patientens död utförs av patienten själv. Smer menar att suicid har en negativ betoning och använder assisterat döende istället för läkarassisterad suicid för att hålla diskussionen neutral[3]. Läkarassisterad suicid förekommer oftare i studier och artiklar, därför används det begreppet i denna rapport.

Eutanasi

Eutanasi-begreppet används ibland synonymt med dödshjälp, dock finns en betydande definitionsskillnad. Smer definierar eutanasi som dödshjälp där den avgörande handlingen som leder till patientens död utförs av någon annan än patienten själv[3]. Definitionen som finns i Nederländerna är ”eutanasi är dödsfall till följd av medicinering som administreras av en läkare med avsikt att påskynda döden på en uttrycklig begäran från patienten” (egen översättning)[7]. Därför definieras eutanasi i denna rapport som dödshjälp där den avgörande handlingen utförs av en läkare.

I eutanasidebatten delas begreppet ofta upp i olika undergrupper. Aktiv och passiv dödshjälp är vanligt förekommande begrepp i debatten om eutanasi. Aktiv eutanasi hänvisar till en handling som utförs av en läkare för att avsiktligt avsluta livet på en patient som förfrågat detta. Passiv eutanasi hänvisar till en handling där en läkare undanhåller en nödvändig behandling som förlänger patientens liv[8]. I begreppet inkluderas att avsluta eller inte inleda en behandling som skulle kunna förlänga patientens liv, att stoppa tillförsel av näring via sond, etcetera. Patienten dör då av sin grundsjukdom eller naturlig död. Som redan nämnts inkluderar inte Smer passiv dödshjälp som dödshjälp, därmed används inte heller aktiv och passiv eutanasi utan alla insatser som klassas som eutanasi är aktiv[3].

Andra förekommande undergrupper av eutanasi är frivillig, icke-frivillig, samt ofrivillig eutanasi. Frivillig eutanasi är eutanasi som erhålls av patienter som medvetet och avsiktligt förfrågade dödshjälp. Icke-frivillig eutanasi är eutanasi som erhållas av patienter som inte är beslutskompetenta och därmed inte förfrågat dödshjälp. Ofrivillig eutanasi beskriver

situationer där patienten dödas mot deras önskemål. Exempel på detta är Nazisternas eugeniska eutanasi[9]. Ofrivillig eutanasi är alltså mord och inte en typ av dödshjälp.

Om inget annat anges används begreppet eutanasi i denna rapport för att beskriva frivillig aktiv eutanasi.

Palliativ sedering

Syftar på patienter som befinner sig i livets slutskede som erhåller intermittent eller

kontinuerlig tillförsel av kombinerade lugnande och ångestdämpande läkemedel i doser som orsakar tillräcklig medvetandegradssänkning för att symtom inte uppfattas av patienten[3].

Beslutskompetens

En beslutskompetent patient betyder att patienten besitter förmåga att tillgodogöra

information, kan betrakta konsekvenserna av sina beslut och besitter rätten att fatta beslut angående behandlingar[3].

Terminal sjukdom

En terminalt sjuk patient har en kronisk eller obotlig sjukdom där döden anses ofrånkomlig och beräknas inträffa inom en snar och förutsägbar framtid. I Oregonmodellen ska den beräknade kvarvarande livslängden vara högst sex månader[3].

Livets slutskede (engelska termen end-of-life)

Liknar begreppet för terminal sjukdom, då båda syftar till att döden anses ofrånkomlig och förväntas inträffa inom kort för patienten i sitt tillstånd. Dock finns ingen definition för exakt tidsperiod för detta begrepp och rapporter som använder begreppet definierar sällan

tidsramen. Smer beskriver att begreppet omfattar mer än ”den allra sista tiden”, vilket skiljer sig från vårdens begrepp livets slut som innebär en begränsad tid på några veckor innan patientens död[3].

Förhandsdirektiv (engelska advanced euthanasia directive/ AED)

En beslutskompetent person fattar beslut angående vilka behandlingsåtgärder patienten vill erhålla respektive avstå från i framtida vårdsituationer där patienten inte längre anses beslutskompetent[3].

1.2 Dödshjälp i världen

Det finns två framträdande modeller som används i länder där dödshjälp är praxis:

Oregonmodellen som tillämpas i några delstater i USA och Beneluxmodellen som tillämpas i Belgien, Luxemburg och Nederländerna. Oregonmodellen har ursprung i delstaten Oregon, den infördes 1997 och tillåter endast läkarassisterad suicid men inte eutanasi medan

Beneluxmodellen tillåter båda formerna av dödshjälp. Modellerna har olika kriterier som måste uppfyllas för att patienten ska få tillgång till insatsen. I Oregonmodellen är de väsentliga kriterierna att patienten är minst 18 år, beslutskompetent och att patienten är terminalt sjuk med en beräknad livslängd på högst sex månader; svårt lidande är inget definitivt kriterium som behöver uppfyllas. I Beneluxmodellen är det väsentliga kriteriet för att erhålla insatsen att patienten upplever ett outhärdligt fysiskt eller psykiskt lidande, där andra insatser som kan lindra lidandet inte finns. Det finns inte krav på att patienten ska vara terminalt sjuk och både Nederländerna och Belgien tillåter barn under 18 år tillgång till dödshjälp om de bedöms tillräckligt mogna och beslutskompetenta. Beneluxmodell tillåter även förhandsdirektiv, detta möjliggör för patienter som förlorat beslutskompetens att få tillgång till dödshjälp[3].

Utöver dessa modeller finns avvikande lagstiftning i Colombia, Kanada och Schweiz. Schweiz tillåter läkarassisterad suicid, men eutanasi är olagligt. Det finns inget kriterium i

lagstiftningen angående beräknad livslängd, utan de definitiva kraven som finns är att patienten är beslutskompetent och att den som utför assisterat döende inte har något egenintresse. För att få tillgång till läkarassisterad suicid krävs även att patienten lider.

Lagstiftningen är otydlig kring vem som får assistera patientens självmord, tolkningen har lett till att det inte krävs läkarlegitimation för att få assistera självmord. Schweizs lagstiftning tillåter även utländska medborgare rätten till assisterat döende[3,10]. Colombia och Kanada tillåter eutanasi men krav på att patienten är terminalt sjuk finns[3,11].

Effekten av att legalisera dödshjälp varierar gällande frekvens och motiv. Nederländerna och Belgien har frekvenser av dödshjälp som är 10 gånger högre än Oregon och Washington. Schweiz har avsevärt högre frekvens av dödshjälp än andra länder där dödshjälp är legaliserad. Länder med eutanasi har högre frekvens av dödshjälp än länder med endast läkarassisterad suicid. Skälet till patientens förfrågan angående dödshjälp skiljer mellan staterna Oregon och Washington och Nederländerna och Belgien. I Oregon och Washington är det främst rädsla att mista oberoende och livskvalitet i livets slutskede som dominerar. I Nederländerna och Belgien är rädsla för lidande och smärta utan möjlighet till förbättring dominerande[3].

1.3 Utveckling av eutanasi i Nederländerna

Nederländerna var första landet som införde eutanasi[12]. Debatten kring eutanasi i

Nederländerna började med Postma-fallet. Allmänläkaren Andries Postma och hans fru Truus, också allmänläkare, hamnade i medicinsk historia när de år 1971 barmhärtighetsdödade Truus allvarligt sjuka mor. Modern hade drabbats av en hjärnblödning, var döv, hade svårigheter med talet och var stolsbunden i sitt vårdhem. Efter moderns upprepade förfrågningar om att avsluta hennes liv gav Truus henne en dödlig dos morfin, 200 mg. Truus dömdes skyldig till mord år 1973 i Leeuwarden court. Lagen då förbjöd eutanasi och skulle teoretiskt sett lett till ett 12-årigt fängelsestraff, men Truus fick ett symboliskt straff på en veckas fängelse och 12 månader skyddstillsyn. Fallet skapade debatt kring omänskligt lidande i livets slutskede och eutanasi. Tillsammans med tre andra fall, Schoonheid, Chabot och Brongersma, började det utvecklas en praxis där eutanasi kunde tillåtas om vissa villkor uppfylldes[13].

Chabot-fallet 1994 berörde en psykisk sjuk kvinna som begärt dödshjälp från sin psykiatriker. Högsta domstolen i Nederländerna friade psykiatrikern. Genom deras beslut fastslogs att

icke-somatiskt lidande, alltså psykiskt lidande, kan uppfylla kravet för eutanasi. Dock krävs särskild aktsamhet från läkare om huvudsakliga anledningen till begäran om eutanasi är psykiskt lidande och läkare ska då säkerställa att patientens omdöme inte påverkats av den psykiska sjukdomen[14].

Brongersma-fallet 2002 kallades av media för ”trött-på-livet-fallet”. I fallet klargjorde högsta domstolen att patienters rätt till eutanasi måste grundas i lidande orsakad av medicinskt tillstånd. Domen fastslog alltså att livströtthet eller lidande tillhörande mer existentiell natur inte inkluderas i rättigheten till eutanasi[15].

Lagen som tillät eutanasi och läkarassisterad suicid i Nederländerna infördes 2002[3,16,17]. Efter de rättsliga fallen som friade läkare som praktiserat eutanasi utvecklades en praxis där åklagare inte åtalade läkare under förutsättningarna att vissa kriterier uppfylldes. Dock var eutanasi fortfarande olagligt och det fanns inte någon garanti för åtalsfrihet för läkaren och därför finns inga säkra siffror på exakta antalet fall av eutanasi under denna period.

Det deklarerades formellt 1990 att läkare som följde specifika kriterier för eutanasi inte skulle åtalas[3]. Under 1990-2001 registrerades antalet dödshjälpsfall och statistik från dessa år visar att antalet fall där eutanasi utfördes var år 1990 141 fall, år 1995 var det 257 fall och 2001 var det 310 fall[18].

Under två decennier av debatter och politiska interventioner, samt ökat stöd för eutanasi av befolkningen, med upp till 90% av befolkningen med positiv inställning år 1998, beslutade nederländska regeringens parlament att eutanasi skulle legaliseras och lagen trädde i kraft 1:a april 2002[16,19].

Efter att den nederländska eutanasilagen (Dutch Euthanasia act) verkställdes sågs en blygsam minskning av antalet fall av eutanasi och läkarassisterad suicid. Det är möjligt att

minskningen var en följd av ökad tillämpning av andra interventioner i livets slutskede, som palliativ sedering[17]. Under flertalet år har antalet dödshjälpsfall ökat i Nederländerna och år 2018 var första året sedan 2006 där frekvensen minskat[20]. 2018 var antalet fall 6126

stycken, jämfört med 2017 då det var 6585 fall[20,21].

Enligt nederländska eutanasilagen är det endast läkare som är berättigad att ge dödshjälp, utan att det är straffbart. Läkaren har ingen skyldighet att ge dödshjälp och för att besitta

rättigheten att ge dödshjälp krävs att läkaren rapporterar fallet till en rättsläkare och att ”kriterier för korrekt vård” uppfylls. Dessa ”kriterier för korrekt vård” innebär att läkaren måste:

1. ”Försäkra att patientens begäran är frivillig och välgrundad.

2. Försäkra att patientens lidande är outhärdligt och utan möjlighet till förbättring. 3. Informerat patienten om situationen och prognosen.

4. Tillsammans med patienten kommit fram till slutsatsen att det inte finns några rimliga alternativ i patientens situation.

5. Konsultera minst en annan oberoende läkare, som träffat patienten och som skriftligt intygar att kriterierna 1–4 uppfylls.

6. Har på ett sätt förenligt med god medicinsk vård avslutat patientens liv eller assisterat i patientens självmord.” (egen översättning)[22].

Patienter kan ansöka eutanasi från 12 års ålder, förutsatt att de bedöms som

beslutskompetenta och fram till 16 års ålder krävs samtycke från föräldrar. Mellan åldrarna 16–18 år krävs föräldrars delaktighet i beslutsprocessen, men inget samtycke krävs[3].

I Nederländerna finns även det så kallade Groningen Protocol (GP) som möjliggjort för eutanasi av spädbarn[23]. Detta protokoll har lett till stor debatt där vissa menar att det är etiskt acceptabelt, som med eutanasi av vuxna, medan andra menar att det inte under några omständigheter kan klassas som etiskt acceptabelt[23,24].

Det är främst husläkare som utför eutanasi och under ett vanligt år uppger ca 24% av nederländska husläkare att de utfört eutanasi eller läkarassisterad suicid[25].

11 september 2019 åtalades den första läkaren för eutanasi sedan lagen verkställdes 2002. Fallet berörde en svårt dement patient som erhållit eutanasi baserat på patientens

förhandsdirektiv. Anledningen till åtalet att förhandsdirektivet inte utförts på ett fullt korrekt sätt. Läkaren friades av domstolen och därmed fastslogs återigen att patienter kan ha rätt till eutanasi trots svår demens om ett förhandsdirektiv existerar. Innan rättegången fanns det flera läkare som var motvilliga att ge eutanasi till svårt dementa patienter, då det är en komplex situation och läkaren tvingas fatta flera beslut själv jämfört med begäran från

beslutskompetenta patienter. Trots frikännandet av läkaren resulterade åtalet i att flera läkare blivit avskräckta från att ge eutanasi till dementa patienter som har förhandsdirektiv[26].

2. Syfte

Att mot bakgrund av en lägesbeskrivning redogöra för och analysera de etiska argumenten för och emot eutanasi i Nederländerna.

2.1 Frågeställning

Vad innebär begreppet eutanasi?

Hur har eutanasin i Nederländerna utvecklats och hur ser situationen ut nu? Vilka etiska argument finns för och emot eutanasi?

3. Metod och källor

Studien baseras på texttolkande, hermeneutisk metod, vilket är medicinsk humaniora och innebär andra metodologiska förutsättningar än biomedicinsk vetenskap. Det grundas i en ansats som är kvalitativ och inte kvantitativ. Ändamålet är utredning av avsikter, mening, innebörd och sammanhang och detta genomförs genom språklig tolkning och analys av begrepp, beskrivningar, argument, samt åsikter.

Litteraturen väljs utifrån relevans i förhållande till forskningsfrågorna, där vetenskapliga artiklar, böcker och debattartiklar används för att besvara frågan. Detta avviker från systematiska översikter och kräver mer begränsat urval.

Den etiska analysen vilar på argumentationsanalys. I dessa typer av studier är det omöjligt att helt befrias från subjektiva element och det är därför viktigt att författaren klargör sin

förförståelse av analysfrågan. Det är ofrånkomligt att tolkningarna blir subjektiva men dessa subjektiva element kan göras mer eller mindre medvetna. Författaren är medveten om att den har en försiktigt positiv inställning till någon typ av dödshjälp och har varit medveten om detta under analysen av texterna.

3.1 Sökstrategi

Flera sökningar gjordes i databaserna: Cochrane, PubMed, Primo, Google Scholar, samt Google.

Sökning i primo gjordes fram till och med 16 april 2020 med söktermerna ”The Dutch Euthanasia Act and related issues”

Sökning i Google Scholar gjordes fram till och med 17 april 2020 med söktermerna ”euthanasia”, ”ethics” och ”Netherlands”, samt begränsning från 1990 till 2020. Detta begränsades ytterligare till endast 2020.

Sökning på Google gjordes fram till och med 21 april 2020. Sökningen var ”debattartikel eutanasi argument för och emot 2020”.

Sökning i PubMed gjordes fram till och med den 16 april 2020. MeSH-termerna för eutanasi var: ”Euthanasia”, ”Euthanasia, Active”, ”Euthanasia, Active, Volontary”,

”Euthanasia/history”, ”Euthanasia/ethics”.

MeSH-termerna för etik var ”analyses, ethical” och ”analysis, ethical”. MeSH-termer för Nederländerna var ”netherlands” och ”dutch”

Dessa MeSH-termer kombinerades med söktermerna ”euthanasia[Title/Abstract]”, ”ethics[Title/Abstract]”, ”ethical analyses[Title/Abstract]”, ”netherlands[Title/Abstract]”, ”dutch[Title/Abstract]”. Begränsningar av sökningen gjordes med hjälp av filter till publikationer på engelska. Det gjordes ingen begränsning avseende publikationsdatum för studierna.

Under granskning av abstrakt inkluderades studier som innehöll etiska aspekter på eutanasi som kunde appliceras på Nederländernas val att legalisera eutanasi.

Studier exkluderades om deras fokus var på annat/andra länder än Nederländerna, om de fokuserade på läkarassisterad suicid eller palliativ sedering och inte eutanasi, studier som endast studerade etiska aspekter på förhandsdirektiv för eutanasi, samt om de endast

studerade etiska aspekter kring applicering av eutanasi på barn eller spädbarn. De sistnämnda valdes bort på grund av resursbrist och skulle behöva studeras i en egen studie.

3.2 Selektion av källor

Sökningen i Cochane genererade 56 artiklar. Titel och abstract granskades och inga artiklar ansågs relevanta för att besvara forskningsfrågan och exkluderades därför.

Sökning i primo generade inget resultat men andra förslag rekommenderades, av dessa 5 förslag valdes ett bokkapitel ut.

Sökningen genererade 16 700 artiklar i Google Scholar (1990-2020). Denna sökning

användes inte, utan begränsades ytterligare till endast 2020 och genererade då 617 resultat. De första 130 abstracten granskades, (då det uppnåtts en mättnad för denna studie). Av de 130 artiklar vars abstract granskats exkluderas 127st. 3 artiklar beställdes i fulltext. Efter granskning av fulltext exkluderades 2 artiklar och 1 artikel inkluderades.

Sökning på Google genererade 39 resultat och 4 debattartiklar/debattskrifter inkluderades.

Sökningen generade 219 resultat i PubMed, där samtliga abstract granskades. Utifrån abstrakt valdes 19 artiklar ut som beställdes i fulltext. Av dessa 19 artiklar exkluderades 12 stycken och 7 artiklar inkluderades.

Totalt inkluderades 13 texter från alla sökningar. Figur 1 illustrerar urvalsprocessen och antal funna artiklar i ett flödesschema.

3.3 Etiska överväganden

Studien baseras på texter och är en litteraturgenomgång av material som tidigare publicerats, inga känsliga personuppgifter förekommer. Därför ses inga etiska problem gällande

genomförandet av studien. Arbetet kan öka kunskapen gällande etiska aspekter kring eutanasi i Nederländerna, med reservation för att studien inte är heltäckande och därmed finns risk att ge en falsk avbildning av resultatet. Anledningen till detta är otillräckligt med tid och resurser för att kunna genomföra en större studie.

4. Resultat

I följande sektion presenteras argument för och emot eutanasi som återfinns i de utvalda texterna.

4.1 Argument för eutanasi

4.1.1. Autonomi

Ett vanligt förekommande argument för eutanasi är autonomi, självbestämmandeprincipen. Samhället accepterar att varje individ har rätt till sina åsikter och värdegrunder, det finns inget ”gemensamt rätt liv som passar alla individer”(egen översättning)[27]. Argumentet för

eutanasi lyder: på samma sätt som vi skyddar människors rätt att skapa individuella liv, val av utbildning, studieomfattning, karriärsval, val angående giftermål, etcetera, borde även

människors rätt att bestämma över tid och sätt att dö skyddas av autonomi[27]. Genom att tillåta patienter att erhålla eutanasi respekteras deras autonomi och val att dö[28].

Ur ett utilitaristiskt synsätt innebär att döda autonoma varelser mot deras vilja en brist på respekt. ”Detta är uppenbart, när de inte vill dödas; och det är lika uppenbart falskt när de autonomt har beslutat att påskynda sin död. Under dessa omständigheter är det att hindra andra som assisterar dem att genomföra sin ansedda önskan som strider mot deras autonomi.”(egen översättning)[29].

”Om moralisk auktoritet i sekulärt sammanhang härrör från individer, kommer rätten till samtycke, att ge tillstånd, att ha moralisk centralitet”[30,s344-345]. ”varje man anses vara mästaren av sin egen kropp, och han kan, om han är av sunda sinnen, uttryckligen förbjuda

utförandet av livräddande operationer”(egna översättningar)[30,s345]. Denna rättighet att lämnas ifred, att tillåtas att dö och att neka livsuppehållande behandlingar är accepterad i samhället och medför att eutanasi borde vara etiskt acceptabelt, då det är ett frivilligt och välgrundat val[30,s345].

Rätten till självbestämmande gällande eutanasi kan styrkas av de mänskliga rättigheterna. Diane Pretty, en patient som led i en degenerativ obotlig sjukdom, hävdade i en ansökan till den europeiska domstolen för mänskliga rättigheter (The European Court of Human Rights), att artikel 2 innebär att varje individ har rätt att bestämma om denne vill leva, att rätten till liv även borde garantera rätten till död. Dessutom hävdade Pretty att artikel 8 styrker hennes rätt till autonomi och att nekande av hennes önskan om död bryter mot detta. Dessutom menade Pretty att den engelska statens val att neka hennes önskan bryter mot artikel 9, eftersom det är en överträdelse av hennes rätt att utrycka sina värderingar[31].

I debattskriften ”Är det en plikt att leva?”, skriven av P C Jersild[32], tas rätten att bestämma över sitt eget liv upp. Jersild skriver ”Att varje människa har rätt att få leva kan emellertid inte innebära att varje människa har en plikt att till varje pris hålla sig vid liv. […] Den som

suveränt bestämmer över sitt liv kan naturligtvis också bestämma när det skall upphöra. Vad jag gör om jag begår självmord eller begär eutanasi är att jag utövar mitt självbestämmande, jag avstår från mitt liv om det skulle ligga i mitt eget intresse att göra så”[32].

4.1.2.

Godhetsprincipen innebär att vården ska främja individers välbefinnande, att göra gott och att inte skada patienten. Detta kan stödja principen av eutanasi. Det finns omständigheter där att fortsätta leva kan orsaka patienter mer smärta och lidande än döden. I dessa fall är

avslutningen av patientens liv av en läkare både moraliskt rätt och en handling av

medmänsklighet. Vad som betraktas rätt och värdefullt skiljer sig mellan individer, detsamma gäller uppfattning om när livet är för betungande att fortsätta leva. Endast patienten själv kan avgöra när fortsatt liv är mer betungande än att dö. Patienter har rätt att neka livsuppehållande behandlingar på den grunden. ”Om livet kan vara tillräckligt betungande att berättiga avslut av livsuppehållande behandlingar, då borde även individer under vissa omständigheter kunna betrakta det tillräckligt betungande att få rätten att avsluta livet genom eutanasi. Dessutom kan eutanasi främja välbefinnande trots att det inte utnyttjas genom att fungera som

”psykologisk försäkring”, genom att minska ångesten hos dem som oroar sig för att behöva genomgå okontrollerad smärta och lidande innan döden”(egen översättning)[27].

Det kan anses som att göra gott, följa godhetsprincipen, om läkaren följer en patients önskan. Att göra gott och självbestämmande förstärker argumenten för eutanasi[28]. Läkare har en skyldighet att respektera patienters autonomi och att agera utifrån patientens

intresse/önskemål. Dessa två principer ingår i det som kallas The joint view (TJV), där argumentet för eutanasi innebär att eutanasi är i patientens intresse eftersom patienten lider och har gjort en medveten och välgrundad förfrågan om eutanasi. Att agera utifrån patientens intresse eller utifrån vad som är bäst för patienten kan innebära att avsluta patientens liv om dennes liv är av tillräckligt dålig kvalitet[33].

Att leva bra är målet, inte att leva så länge det är möjligt. Om livet är tortyr bör det få avslutas och eutanasi kan vara lösningen[30,s349]. ”Utanför en viss moralisk vision, när allt annat är lika, blir det omöjligt att klargöra vad som skulle vara fel när man direkt avser att döda sig själv eller hjälpa en annan för att undvika svår smärta och lidande. Poängen är att det är svårt om inte omöjligt att förklara varför sådant borde uthärdas, eller varför konsensusmord skulle vara i sig själv fel”(egen översättning)[30,s343]. Godhetsprincipen handlar om värderingar av skada och förmån av handlingar för patienter som lider i svåra smärtor. Döden kan då ses som moraliskt lovande om inte obligatorisk[30,s351]Det finns ett gammalt ordspråk som innebär att med samtycke sker ingen skada, volenti non fit injuria[30,s350].

Pretty yrkade i ansökan till den Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna, att artikel 3 som innebär ett förbud mot tortyr, omänsklig och förnedrande behandling kan rättfärdiga patienters rätt till dödshjälp. Att få tillåtas att dö kan göra nytta då patienterna inte tvingas leva i tortyr[31].

Att förbjuda eutanasi innebär ett högt pris som betalas av patienterna. Patienten får plågas trots att det finns sätt att förhindra denna pina, men dödshjälpsinsatser ges inte på grund av rädsla[34]. När döden är enda sättet att befria patienten från svårt lidande bör den kunna ges. Läkaren gör då gott eftersom den lindrar patientens symtom. Det kan även ses som att inte göra skada eftersom ett oönskat liv bestående av lidande innebär att göra illa[35].

Enligt ett utilitaristiskt synsätt är lycka och lidande viktiga konsekvenser att grunda sina val på. Lycka och njutning är bra saker som är åtråvärda, medan smärta och lidande är dåliga saker som bör undvikas. Enligt detta synsätt kan det argumenteras för att eutanasi är åtråvärt då det kan undvika smärta och lidande för patienten. ”Först, om det framtida livet för

personen som dödas skulle innehålla mer negativa element än positiva - mer olycka än lycka, mer frustration över preferenser än tillfredsställelse av dem - har vi en anledning till att döda, snarare än mot att döda. Naturligtvis är detta mycket relevant för frågan om eutanasi”(egen översättning)[29].

4.1.3.

Att avsluta eller undanhålla livsuppehållande interventioner hos terminalt sjuka patienter ger samma resultat som eutanasi, det resulterar i patientens död. Resultatet blir detsamma, läkarens avsikt är densamma: att avsluta patientens liv. Båda situationerna innebär att patienten gett sitt samtycke. Eftersom samhället accepterat att neka eller inte få

livsuppehållande behandlingar som etiskt acceptabelt borde de även acceptera eutanasi. Den huvudsakliga skillnaden är att ena fallet innebär att ge en intervention medan de andra fallet innebär att avstå från att ge en intervention. Denna skillnad i läkarens fysiska handlingar medför ingen betydande etisk skillnad. ”Genom detta argument påstås alltså att det inte finns någon etisk skillnad mellan en aktiv och passiv eutanasi, mellan handling och en

underlåtenhet eller ekvivalent att döda eller låta dö. Om att undanhålla livsuppehållande behandling är etiskt berättigat är även eutanasi det”(egen översättning)[27].

”Om det inte finns någon skillnad på principen mellan att avse någons död och att endast tillåta det att ske, kommer det inte finnas någon absolut moralisk spärr mot att döda en individ på dess förfrågan”(egen översättning)[30,s354].

Enligt en moraluppfattning kan livet uppfattas som heligt och avsiktligt avslutande av en människas liv är då alltid fel, även ens eget. Enligt denna uppfattning innebär eutanasi mord och bör därför förbjudas. Detta är dock inte den mest förekommande uppfattningen och har därför inte fått inflytande på lagstiftningen. Detta bevisas genom tillåtande av abort i flertalet länder och att självmord, samt medhjälp till självmord inte är brottsligt. Om självmord, medhjälp till självmord och abort är etiskt acceptabelt, borde samma etiska princip gälla för eutanasi[34].

4.1.4.

Genom att kunna erbjuda eutanasi minskar läkaren patientens stress över att dö på ett ovärdigt och betungande sätt. Eutanasi tillåter patienten att dö med värdighet[30,s349].

Döden är en integrerad del av livet och rätten att dö med värdighet borde därför skyddas på samma sätt som rätten att leva med värdighet. Stater som förbjuder eutanasi och tvingar terminalt sjuka patienter att genomgå fruktansvärda och smärtsamma döendeprocesser accepterar en kränkning av den mänskliga värdigheten[36].

På samma sätt som mord kan orsaka rädsla och osäkerhet hos individer som inte önskar det kan eutanasi minska stress och osäkerhet hos äldre och sjuka patienter som är rädda att dö på ett ovärdigt sätt i smärta och ångest. Genom att erbjuda dessa patienter experthjälp när de vill dö tillåts dessa patienter en värdig död utan ångest[29].

Enda sättet att respektera patienterna är genom att tillåta dem att behålla sin integritet och värdighet genom att tillåta en utväg från vad som annars kan vara en smärtsam döendeprocess och förlust av mänsklig värdighet under de sista veckorna av livet[28].

Pretty påstod i sin ansökan att förbud mot dödshjälp innebär en diskriminering mot individer som inte är kapabla att begå självmord. Diskriminering innebär att artikel 14 i de mänskliga rättigheterna inte upprätthålls[31].

På samma sätt som självmord kan vara rationellt och värdigt, kan att döda någon som inte själv har möjligheten att begå självmord, vara en handling av välgörenhet och

barmhärtighet[37].

4.2 Argument emot eutanasi

4.2.1. Sluttande planet argumentet (engelskans The Slippery slope)

Ett vanligt förekommande argument emot eutanasi är att det kommer leda till ett sluttande plan. ”I princip alla medicinska interventioner börjar med en liten, definierad målgrupp som sedan när läkaren har erfarenhet av och blir bekväm med interventionerna sträcker sig till att inkludera andra i populationen. Om vi börjar se på döden som mer gynnsam än ett liv med

smärta och lidande kommer vi vara villig att erkänna att döden är mer fördelaktigt än ett liv som saknar medvetande eller högre mentala funktioner. Restriktioner för eutanasi skulle börja ifrågasättas som godtyckliga och kan till slut leda till icke-frivillig eutanasi”(egen

översättning)[27].

Eftersom argument för eutanasi, som att minska smärta och lidande, inte enbart gäller

kompetenta individer kommer tillåtande av frivillig eutanasi leda till icke-frivillig och kanske även ofrivillig eutanasi. ”Smärta diskriminerar inte”(egen översättning)[36] och

icke-kompetenta individer såväl som minderåriga kan leva med outhärdlig smärta och lidande, om eutanasi är tillåtet kommer dessa patientgrupper också efterfråga rätten till en barmhärtig död. Deras hjälplöshet kan till och med bidra till ytterligare sårbarhet och känslomässig vädjan. För att det ska vara jämställt och inte ske en diskriminering kommer tillåtande av eutanasi för samtyckande kompetenta individer att leda till tillåtande av eutanasi till icke-kompetenta patienter och andra sårbara patientgrupper. Alltså innebär legalisering av eutanasi att det kommer skapas ett ”sluttande plan” där tillgängligheten kommer att spridas[36].

Ett argument är att det finns en skarp och tydlig artgräns (för människor) och om den gränsen tillåts att överträdas genom eutanasi kommer det orsaka glidning ner för ett sluttande plan där det slutligen resulterar i omfattande och orättvist dödande. Sluttande planet-argumentet varnar för sannolika konsekvenser av att tillåta denna överträdelse[29].

Sluttande planet-argumentet används för att beskriva en naturlig följd av konsekvenser för saker och innebär att tillåtande av något som eventuellt är etiskt acceptabelt kommer leda till tillåtande av saker som inte är etiskt acceptabelt. Eftersom konsekvensen är något etiskt oacceptabelt bör därför det som anses etiskt acceptabelt förbjudas. När argumentet används emot eutanasi innebär det att eutanasi egentligen kan vara etiskt acceptabelt men eftersom det kan leda till konsekvenser som inte är det borde eutanasi förbjudas[37].

I Nederländerna har medkänslan börjat spridas till allvarligt handikappade spädbarn som då fått eutanasi. Det finns en medicinsk bedömning som involveras i beslut angående om handikappade spädbarn kan ha en tillräckligt allvarlig funktionsnedsättning för att vara

oförenligt med liv. Innebär det att en medicinsk bedömning kan avgöra om deras liv har något värde och borde ett medmänskligt samhälle avsluta deras liv? ”Det finns oro över förmågan att vara ovillig. Det finns många påtryckningar både tydliga och mer subtila som kan bringas

att bära på individer som befinner sig under de minskande åren eller månaderna i deras liv. Påtryckningarna kan vara ekonomiska när en familj måste bestämma utgifterna för

godtyckliga medel för långvarig sjukvård jämfört med andra prioriteringar, t.ex. avancerad utbildning”(egen översättning)[38].

”Det finns vissa dörrar som mänskligheten aldrig får öppna, då planet där bakom sluttar och konsekvenserna inte kan överblickas. Aktivt dödande i sjukvården är en sådan dörr”[39]. Sluttande planet argumentet kan exemplifieras med nazi-Tysklands utövande av eutanasi av mindre värdiga människor och läkaren ansågs då göra en ”god samhällsinsats”[39].

4.2.2. Livets okränkbarhet/helighet

Den grundläggande principen att livet är heligt eller respekt för livet och levande varelser borde uppenbart leda till avstånd från dödshjälp. Budet ”Du ska inte döda” innebär att eutanasi är etiskt fel. Detta bud oavsett ursprung, judisk-kristen eller annan, har lagt grunden för alla anständiga samhällen och därför krävs en mycket stark motivering för att överskrida detta[28]. Enligt den kristna synen på etik är självmord en synd och mycket beklagligt. Enligt samma etiska princip är även eutanasi det[30,s344]. Den kristna synen innebär att livet är okränkbart och heligt och ”liv är alltid mer värt än icke-liv”[35].

”Människan är en unik varelse på jorden”[39]. När eutanasi tillåts förändras lagstiftningens uppfattning av människoliv och förbudet mot avsiktligt dödande kan ses som en

grundläggande stöttepelare i de flesta samhällen och lagstiftningar. När livet accepteras som heligt finns en plikt att skydda människolivets värde, vare sig ung eller gammal, stark eller svag[39].

Det finns en fundamental förutsättning att livet ska skyddas och rätten till liv innebär inte rätt till död[36]. Rätten till liv skyddas i deklarationen av de mänskliga rättigheterna, artikel 2. Den innebär att staten har en skyldighet att skydda liv och betyder inte nödvändigtvis att individer har rätt att ge upp den rättigheten och välja att dö. Den Europeiska domstolen beslutade i Pretty-fallet att artikel 2 inte kan tolkas som en rätt att dö[31].

I debattskriften ”Eutanasi En veterinär- eller humanmedicinsk angelägenhet?” av Jan-Otto Ottosson[32] jämförs eutanasi för djur med eutanasi för människor. Ett argument mot eutanasi

är att det innebär att man åsidosätter ”de genuint mänskliga behoven”[32]. Trots att eutanasi skulle kunna anses människovänligt, eftersom det anses djurvänligt, finns risken att det övergår till något omänskligt. Acceptans av eutanasi för människor med grund i att det är djurvänligt reducerar människovärdet och de ”psykiska, sociala och andliga behoven, som gör människan till något mer än ett djur förnekas”[32].

4.2.3. Hippokrates ed och äldre vårdetiska riktlinjer

I Hippokrates ed fördöms handlingar av dödshjälp och denna ed lade grunden för de äldre riktlinjerna för vårdetik[27,28,35]. Eutanasi är inte förenlig med den klassiska medicinska etiken[31]. Det har varit tydligt sedan antikens Grekland att eutanasi är etiskt oacceptabelt och att läkare inte ska förskriva giftig medicin eller rekommendera patienter att förtära det[38].

Eden har i århundraden lagt grunden för sjukvårdens motto ”Ibland bota, ofta lindra, alltid trösta” och genom att tillåta dödshjälp kommer vården bli mer cynisk och brutal med ett nytt motto ”Ibland bota, annars avliva”[39].

4.2.4. Gör ingen skada

En grundläggande moralisk princip är ”gör ingen skada”. Döden kan anses som något skadligt och då innebär denna princip att eutanasi är oetiskt[28]. Dödshjälp kan anses orsaka skada och är inte ett sätt att undvika skada[35]. ”Att avsiktligt ta en människas liv betraktas dock i lagens mening som mord, eller möjligen dråp”[39].

Istället för att göra skada genom att avliva patienter borde vårdsystem bli bättre på att adekvat behandla smärta och lidande hos patienter med terminal sjukdom[27,38].

I Pretty-fallet bedömde den Europiska domstolen att det inte gick att utesluta att det skett överträdelse av artikel 8, som ger individer rätten till självbestämmande, när dödshjälp nekades. Dock menar domstolen att staten innehar rätten att genom lagstiftningen kontrollera och skydda befolkningen från handlingar som skulle skada liven och säkerheten på andra[31].

4.2.5. Minskat förtroende för sjukvården

Ett argument emot eutanasi är att genom att tillåta eutanasi minskar tilliten hos patienten för sjukvården och läkarna[32,35,38,39]. Läkaren ska främja patienters välbefinnande inte göra

livskvalitetsbedömningar som leder till att patientens liv inte anses värt att fortsätta leva. Patienter ska inte behöva känna sig rädda att läkaren kommer vilja döda dem istället för att ge behandling[38]. Patienter kan komma att ifrågasätta avsikterna hos läkarna och oroas över missbruk[27].

Samhället ger motsägelsefulla budskap till medborgare när eutanasi tillåts. Normalt arbetar samhället emot självmord och suicidprevention finns, men om vården erbjuder eutanasi ger vården signal om att självmord kan vara positivt. ”Är samhällets uppdrag att hjälpa människor att dö eller att leva?”[39]

5. Diskussion

5.1 Argument för och emot eutanasi

Ett av det mest förekommande argumenten för eutanasi är autonomi/självbestämmande. Godhetsprincipen och medmänsklighet är också vanligt förekommande argument för eutanasi, dock kan dessa etiska principer också användas emot eutanasi.

Eftersom alla människor har olika synsätt på liv, värdighet, integritet och medmänsklighet måste varje enskilt fall bedömas för att avgöra huruvida eutanasi är ett alternativ. Acceptans av eutanasi innebär att patientens önskemål respekteras och patientens autonomi, värdighet och integritet kan skyddas. Samtidigt kan samma principer kränkas beroende på vilket synsätt som används. I diskussionen kommer argumenten som tagits upp för och emot eutanasi att analyseras.

5.1.1 Autonomi

Det finns ett utbrett stöd och stor respekt för autonomi i samhället[27]. Autonomiprincipen har en central roll i medicinsk bioetik[28]. Förespråkare menar att det är denna

autonomiprincip som rättfärdigar dödshjälp[27,28]. Att inte tillåta eutanasi när det förfrågas innebär att patienten tvingas leva. Vissa argumenterar dock för att autonomiprincipen inte bör omfatta beslut gällande döden. Det är tillåtet att ha egna åsikter men det saknas en etisk motivering till att tvinga andra till samma uppfattning[28]. Det finns ingen plikt att

leva[28,29]. Rätten till liv är en rättighet och rättigheter brukar innebära att det finns alternativ och att människor har en valmöjlighet[29]. Det är ingen skyldighet att efterfråga eutanasi men

för att inte kränka rätten till autonomi bör patienter erhålla rätten att kunna efterfråga eutanasi[28]. Motståndare menar dock att denna princip har förväxlats med tillfredställelse eller behag och att autonomi inte innebär att individer har rätt att göra allt de vill, därför ger inte autonomiprincipen patienter rätt att erhålla läkarhjälp för att dö[27]. Det finns

motståndare som accepterar att förbjudande av eutanasi är en kränkning av autonomiprincipen men att konsekvenserna, det möjliga sluttande planet, innebär att det ändå borde

förbjudas[37]. Trots att autonomiprincipen verkar vara en av de starkaste och mest använda argumentet för eutanasi finns även dem som använder autonomiprincipen mot eutanasi genom att påpeka att eutanasi innebär att man ger upp sin autonomi. Samhället förbjuder frivilligt slaveri eftersom det innebär att du använder din frihet för att avsäga din frihet för evigt, på samma sätt uppsägs patienters autonomirätt när de dödas och då förlorar förmågan att uttrycka sina önskemål[27]. Dock är styrkan för detta argument mot eutanasi tveksamt då patienten har rätt att samtycka till att dö genom att neka behandling och det beslutet skulle då också innebära att patienten avsäger sin rätt till autonomi och därför inte vara acceptabelt.

5.1.2 Godhetsprincipen och icke-skada

Principerna att inte skada och att göra gott kan användas som argument för och emot eutanasi. Att ge symtomlindring och minska lidande borde vara något som eftersträvas enligt båda principerna och förespråkare menar att eutanasi gör detta[28]. Förespråkare använder ofta godhetsprincipen, att inte skada och autonomi tillsammans för att rättfärdiga eutanasi då de menar att man gör gott genom att minska patientens lidande, respekterar patienten och dess autonomi, samt inte gör någon skada eftersom patienten har samtyckt[27,29,30].

Motargumentet är oftast att med bättre smärthantering skulle eutanasi inte behövas för att minska symtomen och att fokus borde vara att förbättra smärthantering och palliativ

vård[27,38]. Ett annat motargument är att döden är skadlig och att eutanasi enligt lag innebär mord[28,35,39]. En viktig del i diskussionen om att göra nytta och inte skada beror på hur mycket patienten lider och om patientens fortsatta liv kan vara tillräckligt eländigt och oönskat för att döden skulle vara positivt för denna patient[33]. Att döden skulle vara skadlig kan stämma i många fall men i de fall där patienter begär eutanasi är det tydligt att den patienten inte anser döden som skadlig utan som något önskvärt[28].

Det verkar som att uppfattningen kring dessa principer och hur de används i debatten skiljer sig beroende på subjektiva uppfattningar om vad som anses göra skada, vad som anses vara

dåligt och vad som anses göra nytta för patienten. Därför är det svårt att avgöra styrkan i argumentet eftersom förespråkare och motståndare inte har samma definition på godhet och att göra skada.

5.1.3 Värdighet, integritet och medmänsklighet

Argument om värdighet och medmänsklighet är ofta kopplade till godhetsprincipen, att ge en patient ett värdigt avslut på livet är att göra gott[29]. Förespråkare för eutanasi menar att eutanasi är ett sätt att minska stressen hos terminalt sjuka patienter som fruktar en smärtsam och ovärdig död[29,30]. För att vara medmänsklig bör därför eutanasi tillåtas för att

möjliggöra för patienter att erhålla en värdig död[36].

Det finns även förespråkare som menar att eftersom självmord kan vara ett rationellt val och leda till ett värdigt slut kan även eutanasi vara det. Det är diskriminerande för patienter som inte själva kan begå självmord att inte ha samma utväg[31,37]. I Pretty-fallet anklagades den brittiska staten för diskriminering genom att neka Pretty att erhålla dödshjälp då hon inte hade möjligheten att begå självmord utan assistans. Den Europiska domstolen beslutade dock att det inte var överträdelse av artikel 14, som förbjuder diskriminering, eftersom det skulle vara svårt att införa en rättslig praxis för att tillåta dödshjälp till personer som inte fysiskt kan begå självmord och det skulle medföra en risk för minskat skydd av liv[31]. Motståndare

argumenterar för att acceptans av eutanasi skulle leda till en förändrad syn på vad som är ett värdigt liv och att samhället synsätt skulle ändras till att det finns liv som inte är värda att leva[38]. Förespråkare menar dock att bedömning av livskvalité och acceptans av att ett liv kan vara av tillräckligt dålig kvalitet att döden är önskvärd inte är samma sak som att säga att patienten inte är värd att leva[33].

Om patienter är kompetenta borde de kunna avgöra om de anser att deras liv är värda att leva och genom att respektera deras beslut skyddas patientens integritet[29,33]. När argument som värdighet, bevarande av integritet och medmänsklighet kombineras med autonomi och

samtycke verkar det som starka argument för eutanasi. Motargumenten kopplas oftast till eventuella konsekvenser och möjligheten för en sluttande planet-effekt.

5.1.4 Etik och moral i dagens samhälle

Enligt den gamla judisk-kristna etiken är livet heligt[30]. Att livet är heligt och att det är fel att döda är vanliga argument mot eutanasi[28,35]. Att Hippokrates ed fördömer dödshjälp är också ett vanligt förkommande argument mot eutanasi[27,28]. Dock har samhället inte samma syn på etik och moral idag. Enligt de äldre synsätten är abort oetiskt och självmord en synd, men idag är abort tillåtet i flertalet länder och självmord ses som tragiskt men inte som ett brott[34]. I Sverige är självmord eller medhjälp till självmord inte straffbart enligt

brottsbalken. Läkarassisterad suicid är medhjälp till självmord och anses därför inte vara ett brott, men som nämnts skulle läkaren troligen mista sin läkarlegitimation[3]. Lagstiftningen motsvarar inte den äldre etiken och därför bör den inte heller påverka lagstiftning angående eutanasi[34]. Förespråkare menar att det är ologiskt att basera nuvarande beslut och etik på Hippokrates som levde för 2500 år sedan i en annan kultur än den idag. Dagens lagstiftning baseras inte på den gamla straffkoden codex Hammurabi därför borde inte heller vårdetiken baseras på äldre riktlinjer[28].

Förespråkare påstår också att det inte finns någon etisk skillnad mellan andra döendeprocesser, som att frivilligt dö på grund av att neka behandling eller att begå

självmord[34]. Skillnaden mellan att inte ge livsuppehållande behandling och att ge eutanasi är att den ena handlingen innebär att tillföra något och den andra innebär att undanhålla något. Avsikt och resultat blir detsamma i båda fallen. Om det är etiskt acceptabelt att undanhålla livsuppehållande behandling bör det även vara etiskt acceptabelt att tillåta eutanasi[27,30].

Dessa argument är subjektiva och därför är styrkan i dem svår att avgöra. För en religiös person kan livets helighet vara det starkaste argumentet emot eutanasi medan det ur ett utilitariskt synsätt kan vara ett av de svagare argumenten. Värdeargument är svåra att värdera eftersom det kan ses som subjektiva uppfattningar och eutanasidebatten blir därför komplex. Trots att argumenten för eutanasi har stor tyngd får motargumenten stöd av t.ex. WHO och Sveriges Läkarförbund, som valt att ta avstånd från dödshjälp, samt av Europiska domstolen för mänskliga rättigheter, som i Pretty-fallet beslutade att staten har rätt att förbjuda

5.1.5 Det sluttande planet

Det kanske vanligaste argumenten emot eutanasi är argument om en

sluttande-planet-effekt[27,29]. Det finns oerhört många olika formuleringar på argumentet. Några exempel är att fler patientgrupper kommer inkluderas, att restriktioner successivt skulle försvinna, att de kommer leda till missbruk och att förtroende för vården kommer minska[27,38,39].

Faktaargument kring det sluttande planet kräver en komplicerad bedömning och det krävs empiriska underlag för att kunna använda argumentet på ett korrekt sätt. Det är inte alltid tydligt när argumentet används, om detta är fallet och beroende på om det finns empiriska data eller inte kan styrkan för argumentet variera. Det förekommer även olika tolkningar kring dessa empiriska data som innebär att förespråkare och motståndare inte kommer överens om fakta stödjer eller avfärdar argumenten.

Motståndare fruktar att tillåtande av eutanasi för kompetenta patienter ska leda till missbruk eller mord, de begrepp som källorna använder för att beskriva denna rädsla är icke-frivillig eutanasi och ofrivillig eutanasi[29,35]. Som nämns under 1.3 är det tillåtet för dementa att erhålla eutanasi om det finns ett förhandsdirektiv, vilket innebär att Nederländerna kan erbjuda icke-kompetenta patienter eutanasi om de efterfrågat det i förhand[3]. Det finns visst stöd för att det skulle kunna finnas en sluttande planet-effekt i Nederländerna. I Remmelink rapporten, som kom strax innan eutanasilagen trädde i kraft, visades att det i 0,8% av dödsfall skedde eutanasi utan uttrycklig förfrågan från patienten, i nästintill alla fallen var patienten för sjuk för att ge samtycke och befann sig i livets slutskede. Dock har studier efter legaliseringen av eutanasi inte visat på ett ökat missbruk, samt finns studier från andra länder, som

Australien och Belgien, som visat att Nederländerna har en lägre frekvens av felaktigt utförd eutanasi än dessa länder. Dessa studier misskrediterar därför argumentet om en sluttande planet-effekt, påståendet att sjukvården eller läkare skulle missbruka eutanasi och att sårbara grupper skulle bli utsatta verkar inte vara fallet i Nederländerna[29,34]. Läkare verkar mindre villiga att ge eutanasi till patienter som är icke-kompetenta trots att det finns ett

förhandsdirektiv och åtalet 2019 verkar lett till ytterligare aktsamhet hos läkarna[26]. Det finns hypoteser om att ett mer tolerant och öppet tillvägagångsätt, som det i Nederländerna, innebär mer noggrannhet i besluten kring livets slutskede[29]. Det går inte att utesluta att det förekommer missbruk av eutanasi i Nederländerna och tillåtande av eutanasi på spädbarn har lett vissa motståndare till att ifrågasätta om eutanasi kan anses som etiskt acceptabelt[29,38]. Detta kan vara den mest komplicerade och känslomässigaste delen i debatten, gällande

vara försiktig och att noga övervaka och granska dessa fall eftersom dessa patienter inte är autonoma och därmed inte kan förfråga eutanasi.

Sluttande planet argumentet om att legalisering kommer leda till ökad förekomst av eutanasi stöds av data som nämnts under 1.3 då antalet eutanasifall har ökat från att vara några hundra fall per år till 6126 fall år 2018[21]. Det kan ha skett en indikationsglidning i Nederländerna där smärta och lidande nu definieras annorlunda än vad det gjorde från början. Dock behöver inte denna ökning innebära en sluttande planet-effekt utan kan bero på annat.

Ett annat argument som kan falla under det slutande planet är att en konsekvens av

legalisering av eutanasi skulle vara minskat förtroende för vården[32,35,38,39]. Tillåtande av eutanasi skulle orsaka förvirring om vårdens och samhällets uppgifter och inställning gällande självmord[39]. Tillit till läkaren kan minska på grund av oro över missbruk och funderingar kring läkarens avsikter kan förekomma hos patienten[23]. Det finns inget starkt stöd för detta argument. Undersökning i Sverige visar att befolkningen framförallt skulle få ett ökat

förtroende eller oförändrat förtroende för sjukvården om dödshjälp legaliserades. I länder som Schweiz och Nederländerna där dödshjälp är lagligt har befolkningen ett signifikant högre förtroende för sjukvården än vad den svenska befolkningen har [35].

Det bör även nämnas att Nederländerna har ett vårdsystem där det oftast är husläkaren som ger eutanasi[25], dessa läkare har en nära kontakt med sina patienter och kan börja diskutera patientens inställning till dödshjälp tidigt i sjukdomsförloppet. Detta kan innebära att

patienten har mer tillit till sin läkare och att läkaren känner sig mer trygg i sitt beslut att ge patienten eutanasi, då den kan vara säker på att det är en genomtänkt förfrågan från patienten.

Förespråkare för eutanasi är mycket kritiska till sluttande planet argument och menar att det inte är faktabaserade utan endast är spekulativa[27,35]. Förespråkare menar även att det finns en distinkt skillnad mellan det de kallar frivillig och ofrivillig eutanasi och att påstå att

införandet av frivillig eutanasi skulle leda till ofrivillig eutanasi inte är ett logiskt eller hållbart argument. Med korrekta säkerhetsåtgärder är det fullt möjligt att kontrollera

eutanasipraxisen[27,28]. Antaganden som det sluttande planet-argumenten baseras på är tveksamma[28]. Ett antagande är att ökat antal eutanasifall och expansion av kriterier till fler patienter automatiskt skulle innebära något dåligt och oönskat. Detta behöver dock inte vara fallet, det kan snarare vara positivt att fler patienter, som vill få dödshjälp, faktiskt får den möjligheten[35].

Det verkar även som att vissa använder sluttande planet argumentet för att de är osäkra på sitt eget ställningstagande och kanske anser att eutanasi är etiskt acceptabelt men befarar möjliga negativa konsekvenser[28,37].

Det finns visst stöd för de sluttande planet-argumenten, men det verkar också som att flertalet av argumenten inte kan styrkas av fakta utan är mer spekulativa. Det finns vissa argument som faktiskt kan motbevisas av fakta som nu finns tillgänglig. Därför verkar styrkan för argument om en sluttande planet-effekt minska när mer data och erfarenhet av eutanasi blir tillgänglig.

5.2 Begränsningar

En svaghet med studien är dess omfång, det kan finnas relevanta faktauppgifter som inte inkluderats och slutsatserna gällande stöd för argumenten bör därför inte betraktas som definitiva. Detta är en mindre studie med tids- och resursbrist vilket innebär att endast ett mindre antal texter kunde analyseras. Om studien varit av större omfång hade intervju- eller enkätstudier kunnat genomföras för att förbättra bedömningen kring åsikter och värderingar hos vårdpersonal, patienter och/eller hos befolkningen. Detta skulle medfört ytterligare djup till studien och eventuellt kunnat medföra ett bättre samhällsperspektiv, samt förbättrat bedömning av värdeargumenten.

Denna studie ska skildra situationen i dagsläget och detta kan komma att förändras med mer erfarenhet och ny forskning.

Studien inkluderade inte heller alla argument som finns kring eutanasi utan tar upp etiken kring det vanligt förekommande argumenten som kan haft påverkan på legaliseringen i Nederländerna.

Ytterligare en svaghet med studien är att det endast är en person som ansvarat för urval, granskning och bedömning av texter, vilket medför en risk för bias. Detta bör beaktas vid värdering av denna litteraturanalysens betydelse. Författaren till denna studie har som nämnts en försiktigt positiv inställning till någon typ av dödshjälp, men ett försök har gjorts att presentera argumenten på ett neutralt sätt.

6. Slutsats

Det är tydligt att eutanasidebatten är mycket komplex, innehåller mycket värderingar och åsikter, samt väcker starka känslor hos både motståndare och förespråkare. Styrkan hos de olika argumenten varierar. Även i faktaargument finns en underliggande värdering. Bedömning av styrkan för dessa argument och värderingar blir därför svårbedömda ur ett neutralt perspektiv. Argumenten som förespråkare använder för att rättfärdiga eutanasi kan oftast anses mer logiska och neutrala, men att avgöra om värdeargumenten mot eutanasi är tillräckligt starka för att förbjuda eutanasi blir en subjektiv bedömning.

De mest framträdande argumenten för eutanasi är respekt för patientens autonomi, att göra gott och att inte skada. I Nederländerna verkar beslut fattas baserat på individnivå och med tolerans för varje individs enskilda åsikt. Det verkar som att vissa motståndare kan acceptera att eutanasi är etiskt acceptabelt om det ses ur ett individperspektiv, då det är en kränkning av autonomi att neka patienter dödshjälp och att då tvinga patienterna att leva. Det är dock tydligt att vissa motståndare, som har en syn av att livet är heligt, inte anser att eutanasi är etiskt acceptabelt. Den största konflikten mellan förespråkare och motståndare verkar dock vara huruvida eutanasi kan vara etiskt acceptabelt ur ett samhällsperspektiv.

Sammanfattningsvis kan flertalet etiska värderingar som presenterats i studien både skyddas eller kränkas av en eutanasipraxis. De starka argumenten för eutanasi, som autonomi,

medmänsklighet och värdighet, skulle kunna medföra att eutanasi är etiskt acceptabelt för vissa patienter.

7. Tillkännagivande

Under detta arbete har jag lärt mig mycket. Jag vill tacka min handledare Rolf Ahlzén för handledningen under projektet. Du har underlättat mitt arbete mycket genom dina snabba svar och genom intressanta diskussioner om ämnet.

Referenser

Anesth Hist 2015; 1:94–5.

2. Papadimitriou JD, Skiadas P, Mavrantonis CS, Polimeropoulos V,

Papadimitriou DJ, Papacostas KJ. Euthanasia and suicide in antiquity: viewpoint of the dramatists and philosophers. J R Soc Med 2007; 100:25–8.

3. Lövtrup M, Engström I, Wennlund E, Asplund K, Umeå universitet, Medicinska fakulteten. Dödshjälp En kunskapssammanställning. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd; 2017.

4. Manning (M.D.) M. Euthanasia and Physician-assisted Suicide: Killing Or Caring? Paulist Press; 1998.

5. Pappas DM. Recent historical perspectives regarding medical euthanasia and physician assisted suicide. Br Med Bull 1996; 52:386–93.

6. Grodin MA, Miller EL, Kelly JI. The Nazi Physicians as Leaders in Eugenics and “Euthanasia”: Lessons for Today. Am J Public Health 2018; 108:53–7.

7. Veiligheid M van J en. Euthanasia, assisted suicide and non-resuscitation on request - Euthanasia - Government.nl [Internet]. 2011 [citerad 2020 apr 24]; Available from:

https://www.government.nl/topics/euthanasia/euthanasia-assisted-suicide-and-non-resuscitation-on-request

8. Garrard E, Wilkinson S. Passive euthanasia. J Med Ethics 2005; 31:64–8. 9. Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Quality of Life [Internet]. I: Clinical Ethics: A Practical Approach to Ethical Decisions in Clinical Medicine. 8:e uppl. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2015 [citerad 2020 apr 24]. Available from:

accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1112266285

10. Bartsch C, Landolt K, Ristic A, Reisch T, Ajdacic-Gross V. Assisted Suicide in Switzerland. Dtsch Ärztebl Int 2019; 116:545–52.

11. Emanuel EJ, Onwuteaka-Philipsen BD, Urwin JW, Cohen J. Attitudes and Practices of Euthanasia and Physician-Assisted Suicide in the United States, Canada, and Europe. JAMA 2016; 316:79–90.

12. 79(6)580.pdf [Internet]. [citerad 2020 apr 17]; Available from: https://www.who.int/bulletin/archives/79%286%29580.pdf

13. Sheldon T. Andries Postma. BMJ 2007; 334:320.

14. Griffiths J. Assisted Suicide in the Netherlands: The Chabot Case. Mod Law Rev 1995; 58:232–48.

15. Sheldon T. Being “tired of life” is not grounds for euthanasia. BMJ 2003; 326:71.

16. De Haan J. The New Dutch Law on Euthanasia. Med Law Rev 2002; 10:57–75. 17. van der Heide A, Onwuteaka-Philipsen BD, Rurup ML, Buiting HM, van

Delden JJM, Hanssen-de Wolf JE, m.fl. End-of-Life Practices in the Netherlands under the Euthanasia Act [Internet]. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMsa0711432009 [citerad 2020 apr 16]; Available from: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsa071143?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dwww.ncbi.nlm.nih.gov 18. van der Heide A, van Delden JJM, Onwuteaka-Philipsen BD. End-of-Life Decisions in the Netherlands over 25 Years. N Engl J Med 2017; 377:492–4.

19. Rietjens JAC, van der Maas PJ, Onwuteaka-Philipsen BD, van Delden JJM, van der Heide A. Two Decades of Research on Euthanasia from the Netherlands. What Have We Learnt and What Questions Remain? J Bioethical Inq 2009; 6:271–83.

20. Cook M. BioEdge: Euthanasia dropped 7% in the Netherlands in 2018 [Internet]. [citerad 2020 maj 11]; Available from:

https://www.bioedge.org/bioethics/euthanasia-dropped-7-in-netherlands-in-2018/13047 21. RTE. Regional euthanasia review committees annual report 2018 [Internet]. 2020 [citerad 2020 maj 11]; Available from:

https://www.euthanasiecommissie.nl/uitspraken/jaarverslagen/2018/april/11/jaarverslag-2018 22. Regional euthanasia review committees annual report 2017 [Internet]. [citerad 2020 apr 17]; Available from: https://derechoamorir.org/wp-content/uploads/2019/04/2018-Informe-anual-NL-2017-eng.pdf

23. Verhagen E, Sauer PJJ. The Groningen Protocol — Euthanasia in Severely Ill Newborns. N Engl J Med 2005; 352:959–62.

24. Vizcarrondo FE. Neonatal euthanasia: The Groningen Protocol. Linacre Q 2014; 81:388–92.

25. Verhoef MJ, van der Wal G. Euthanasia in family practice in The Netherlands. Toward a better understanding. Can Fam Physician 1997; 43:231–7.

26. Asscher ECA, van de Vathorst S. First prosecution of a Dutch doctor since the Euthanasia Act of 2002: what does the verdict mean? J Med Ethics 2020; 46:71–5.

27. Emanuel EJ. Euthanasia. Historical, ethical, and empiric perspectives. Arch Intern Med 1994; 154:1890–901.

28. Dupuis HM. Euthanasia in The Netherlands: Facts and moral arguments - ScienceDirect [Internet]. [citerad 2020 apr 27]; Available from: https://www-sciencedirect-com.db.ub.oru.se/science/article/pii/S0923753419648209

29. Singer P. Voluntary Euthanasia: A Utilitarian Perspective. Bioethics 2003; 17:526–41.

30. Engelhardt HT. The Foundations of Bioethics [Internet]. New York, UNITED STATES: Oxford University Press, Incorporated; 1996 [citerad 2020 apr 27]. Available from:

http://ebookcentral.proquest.com/lib/universitetsbiblioteket-ebooks/detail.action?docID=931247

31. Simon M. EUTHANASIA, PROS AND CONS IN THE JURISPRUDENCE OF THE EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS. Fiat Iustitia 2020; 0:172-180–180. 32. Statens medicinsk-etiska råd (Sweden). Eutanasi: en debattskrift. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd; 1992.

33. de Haan J. The ethics of euthanasia: advocates’ perspectives. Bioethics 2002; 16:154–72.

34. Tännsjö T. Vi bör inte frukta dödshjälp | Fri Tanke [Internet]. [citerad 2020 apr 27]; Available from: https://fritanke.se/vi-bor-inte-frukta-aktiv-dodshjalp/

35. Dovstad K. Låt mig gå – en rapport om hur dödshjälp bör införas i Sverige [Internet]. Timbro2018 [citerad 2020 apr 27]; Available from: https://timbro.se/valfard/lat-mig-ga-en-rapport-om-hur-dodshjalp-bor-inforas-sverige/

36. Amarasekara K, Bagaric M. Moving from Voluntary Euthanasia to Non-Voluntary Euthanasia: Equality and Compassion. Ratio Juris 2004; 17:398–423.

37. Allmark P. Euthanasia, dying well and the slippery slope. J Adv Nurs 1993; 18:1178–82.

38. Dickey NW. Euthanasia: A concept whose time has come? Issues Law Med 1993; 8:521–521.

39. Sjukvården skall icke dräpa | Fri Tanke [Internet]. [citerad 2020 apr 28]; Available from: https://fritanke.se/sjukvarden-skall-icke-drapa/