EXAMENSARBETE -KANDIDATNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2017:40
Partnerskap
- En begreppsanalys ur ett vårdvetenskapligt perspektiv
Eva-Karin Elkjaer
Mahboubeh Goudarzi
Examensarbetets titel:
Partnerskap- en begreppsanalys ur ett vårdvetenskapligt perspektiv
Författare: Eva-Karin Elkjaer, Mahboubeh Goudarzi Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Fristående kurs
Handledare: Anne-Louise Bergh Examinator: Anders Jonsson
Sammanfattning
Följande uppsats är en begreppsanalys med syftet att studera och beskriva innebörden av begreppet ”partnerskap” ur ett vårdvetenskapligt perspektiv. Begreppsanalysen gjordes för att bidra till en djupare kunskap och förståelse samt tydlig innebörd av begreppet inom hälso- och sjukvård. Metoden som användes var granskning av ordböcker, synonymordböcker och vetenskapliga artiklar där karaktäristiska, förutsättningar och konsekvenser av begreppet beskrevs. Genom att studera de vetenskapliga artiklarna fick vi en djupare förståelse för innebörden av begreppet i relation till kontext. Tre fallbeskrivningar utformades som illustration och förtydliga resultatet. I analysen identifierades fyra framträdande attribut av begreppet, patienten som ansvarstagande partner, förutsättningar för partnerskap, delta i beslutfattande och delad makt. Resultatet visar att partnerskap inom hälso- och sjukvård innebär ett delat ansvar mellan patient och vårdgivare, och vården måste anpassas efter båda parters respektive mål, expertis, och resurser. Partnerskapet skall förstås som en djupare relation av jämlika parter med ett gemensamt ansvarstagande och åtagande för de handlingar som ingår i partnerskapet. Parterna utbyter kunskap, expertis, teknik, erfarenheter, finansiella och emotionella resurser, för att bidra till att målen uppfylls. I diskussionen visar vi att begreppet används inom skilda områden och med liknande betydelse. Partnerskap i Hälso- och sjukvården bygger på ett samarbete mellan vårdgivare och patient där patientens berättelse är utgångspunkten. Detta påvisas i fallbeskrivningar och innebär att sjuksköterskan ansvarar att förvalta berättelsen och att bjuda in till delaktighet.
Nyckelord: partnership, person centered care, participation, shared decision making,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Begreppsutveckling ________________________________________________________ 1 Partnerskap inom Hälso- och sjukvård ________________________________________ 2 Personcentrerad vård ______________________________________________________ 3 Partnerskap utifrån sjuksköterskans perspektiv ________________________________ 4 Partnerskap utifrån patientens perspektiv _____________________________________ 4 Teoretisk förankring _______________________________________________________ 5 Vårdvetenskap __________________________________________________________________ 5 Partnerskapets betydelse __________________________________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 7 SYFTE ______________________________________________________________ 8 METOD _____________________________________________________________ 8 Datainsamling och urval ____________________________________________________ 9 Dataanalys ______________________________________________________________ 10 Resultat _____________________________________________________________ 10 Lexikal och etymologisk analys _____________________________________________ 10 Semantisk analys _________________________________________________________ 11 Partnerskap i vardagligt tal _______________________________________________________ 11 Partnerskap inom FN ____________________________________________________________ 12 Partnerskap inom juridiken _______________________________________________________ 12 Partnerskap inom affärsvärlden ____________________________________________________ 12 Partnerskap inom NATO _________________________________________________________ 12 Litterär analys ___________________________________________________________ 12 Metodanalys _____________________________________________________________ 14 Framträdande attribut ____________________________________________________ 14 Patienten som ansvarstagande partner _______________________________________________ 16 Förutsättningar för partnerskap ____________________________________________________ 16 Delta i beslutfattande ____________________________________________________________ 17 Delad makt ____________________________________________________________________ 18 Modellfall ____________________________________________________________________ 19 Gränsfall _____________________________________________________________________ 20 Motsatsfall ____________________________________________________________________ 20 DISKUSSION _______________________________________________________ 21 METODDISKUSSION ____________________________________________________ 21 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 22 Från delaktighet till partnerskap ___________________________________________________ 25 SLUTSATSER _______________________________________________________ 26 REFERENSER ______________________________________________________ 27
Bilagor ____________________________________________________________ _31 Bilaga 1. ________________________________________________________________ 31 Tabell 1.1. Svenska synonymer till begreppet partnerskap ______________________________ 31 Tabell 1.2. Utländska synonymer till begreppet partnerskap_____________________________ 32 Tabell 1.3. Synonymer till begreppet Partner_________________________________________ 33
Bilaga 2. ________________________________________________________________ 34
Tabell 2. Antal vetenskapliga artiklar och sökord (vid litteratursökningen)__________________ 34 Bilaga 3. ________________________________________________________________ 35 Tabell 3. Översikt av analyserade artiklar____________________________________________ 35 Bilaga 4. ________________________________________________________________ 38 Tabell 4. Karaktäristiska, förutsättningar och konsekvenser i relation till kontext_____________ 38
INLEDNING
Partnerskap är ett begrepp som idag används i olika sammanhang, bland annat inom personcentrerad vård. Internationella och nationella riktlinjer uppmuntrar till aktiv patientmedverkan för att kunna säkerställa en hög vårdkvalitet. Vård och behandling ska enligt patientlagen (SFS 2014:821) så långt så möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Med en ömsesidig respekt och delad kunskap skapas partnerskap och utrymme där patienterna kan yttra sig och ha inflytande över sin vård och behandling (Ekman 2014, s. 85). Patientens samskapande i sin vård och behandling har visat sig vara betydelsefull inom hälso- och sjukvården och har även stärkts genom lagar och rekommendationer (Larsson, Palm & Hasselbalch 2016, s. 25), trots detta finns det patienter som inte känner sig delaktiga i sin vård och behandling och är missnöjda med den vård och behandling som de får. Orsaken till detta kan bero på svårigheten hos personalen att se personen som en unik människa med kunskap, känslor och resurser samt expert på sin sjukdom men det kan även bero på brister i vårdpersonalens förståelse, förhållningssätt och uppmärksamhet (Ekman 2014, s. 98). Begreppet partnerskap har väckt intresse hos författarna eftersom partnerskap är en viktig del i hälso- och sjukvård samt inom personcentrerad vård. Genom begreppsanalysen kan en tydligare innebörd av begrepp synliggöras vilket kan underlätta förståelsen av hur det appliceras i vårdandet.
BAKGRUND
Begreppsutveckling
Inom vårdvetenskap är begreppsutveckling viktig för att den hjälper till att upptäcka, utreda och tydliggöra företeelser som finns inom vårdandet. Enligt Asp och Fagerberg (2012) finns det olika begrepp inom vårdvetenskap med specifik inriktning mot vårdande och även betydelsen av vårdandet för patienten. En systematisk begreppsanalys där helhetsperspektivet över begreppets historia och även dess påverkan på det sociala sammanhanget kan förtydliga vad som definierar ett begrepp och sambandet mellan fenomen, termer och begrepp. (Asp & Fagerberg 2012, ss. 66-68). Begreppsanalys har alltsedan Sokrates varit ett viktigt filosofisk uppdrag för förtydligandet av olika begrepps innehåll på ett vetenskapligt sätt (Prawitz 2016).
Begrepp är ett mångtydigt ord och används ofta i allmänspråket som synonymt med just ord. I terminologiläran står begrepp för den mentala konstruktion som används för att förstå eller beskriva företeelser i verkligheten. De hjälper oss att skapa ordning på det vi upplever och ser och möjliggör kommunikation med andra. Segesten (2012, ss. 101-103) beskriver att begreppen existerar bara i föreställnings- eller tankevärlden varför de måste avgränsas och förklaras mot andra begrepp genom olika definitioner. Begreppen får benämningar (ord och termer) i ett enskilt språk. Genom språket kan vi skapa oss mentala bilder som gör att vi kan känna igen olika saker, reflektera över det vi är med om och kommunicera med andra samt överföra vår kunskap till andra. Varje akademiskt område och vetenskaplig disciplin har sina egna begrepp. Genom att synliggöra vad som karaktäriserar ett visst begrepp kan innebörden i begreppet förtydligas (Segesten 2012, ss. 101-103).
Ogdens triangel (figur 1) underlättar förståelsen för vad ett begrepp är, d.v.s. sambandet mellan viss företeelse, begreppet och orden/termer (Segesten 2012, s. 101). Olika fenomen blir begripliga, hanterbara och kommunicerbara genom att tankeinnehållet begripliggörs och begreppet får ett kännetecken. Att analysera ett begrepp innebär att skilja de meningsfulla betydelser som uppenbarar begreppets djupa innebörd från dess temporära kännetecken samt avtäcka de uppenbara och dolda betydelser som förbinder sig till en term.
Företeelse
i tillvaron
Figur 1. Ogdens triangel. En klassisk modifierad bild på hur företeelse, begrepp och term hänger ihop (Segesten 2012, s. 101).
Partnerskap inom Hälso- och sjukvård
Partnerskap innebär ett teamarbete mellan patient, närstående och vårdpersonal där patienten delar med sig av sina upplevelser och erfarenheter av sin sjukdom och personalen delar med sig av sin professionella kompetens och kunskap om tillståndet. Vi som vårdare behöver förbättra vår förmåga att lyssna, skapa partnerskap och förklara vad som skall hända och när. Vårdgivare ska även informera om målet med vården och i överenskommelsen med patienten, förmedla trygghet som ett led i att skapa delaktighet och samverkan hos patienterna. (Ekman 2014, ss. 85-89). Patienten ska på ett jämlikt sätt vara delaktig i sin vård och behandling och kunna diskutera de olika behandlings- alternativ som finns att erbjuda oavsett om man är medicinskt utbildad eller inte. Partnerskap inom vården betyder att patienten ska ses som en person med förmågor och resurser som är expert på både sin sjukdom/situation och på hur hen hanterar sin sjukdom. (Ekman 2014, s. 13).
Personen som patient ska efter sin vilja och förmåga ha möjlighet att göra evidensbaserade val i relation till sin hälsa, vara insatt i och kunna medverka i planeringen av sin vård och behandling. Samtidigt ska individens motivation, resurser och förmågor uppmärksammas och tas till vara (Ekman 2014, ss. 49-53). Vårdgivaren ska med en ömsesidig respekt utgå från individens värderingar, erfarenheter och perspektiv samt sträva efter patientmedverkan för att patienten ska få möjlighet till medverkan ibeslut som rör den egna personens vård. Kulturella, socioekonomiska eller religiösa faktorer och genus kan påverka partnerskapets jämlikhet. Patienterna skall
Ord/term(er) Begrepp
Kommuniceras med hjälp av …
Den mentala bilden som skapas hos oss Egen uppfattning
kunna bli mer delaktig inte bara i vårdprocesserna utan även i hälsoprocessen (Dahlberg 2014, s. 30).
Patientmedverkan i hälso- och sjukvården är ett aktuellt ämne med tanke på den nya patientlagen (SFS 2014:821) som handlar om förstärkning av patientens ställning i vården. Inom hälso- och sjukvården kan patientmedverkan vara framgångsrikt på många olika sätt, t.ex. genom att patienten medverkar i rehabilitering, omvårdnadsåtgärder och beslutfattande om behandlingsalternativen (SKL 2017). Medverkan i den egna vården är mer än egenvård, det innebär att patienten ska ses som en jämbördig partner och inte som den okunnige och underlägsne som saknar inflytande.
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård (PCV) bygger på ett samarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal, patient och närstående där patientens berättelse, d.v.s. upplevelser, resurser och behov är förutsättningen och utgångspunkten för ett partnerskap och därefter en överenskommelse som säkerställas genom dokumentation (Ekman 2014, ss. 80-90). Inom personcentrerad vård räcker det inte att enbart vara delaktig i sin vård utan det är personen och partnerskapet som betonas. Det innebär att den enskilde ses som en partner med kunskaper och erfarenheter som har stor betydelse för förståelsen av sin hälsa och sitt välbefinnande (Ekman et al. 2011). Relationen med en annan människa betonas inom personcentrerad vård. Enligt Ekman et al. (2011) kan detta inom hälso- och sjukvård yttra sig i ett partnerskap mellan professionella och patienten och i en personlig hälsoplan. Att vara i relation lyfter fram den interpersonella processen, att vi alla skapar eller medskapar meningen i den sociala världen. Människans värdighet, resurser och förmågor, samt medmänniskor och miljön är av betydelse i en relation (McCormack et al. 2010).
Tre konkreta grundpelare i personcentrerad vård är: berättelse, partnerskap och
dokumentation. Vårdgivaren ska försöka skapa ett partnerskap med patienten via en
ömsesidig överenskommelse gällande planering och genomförande av utredningar, vård, behandling och uppföljning. En hälsoplan som innehåller mål, strategier för genomförande av kort- och långsiktig uppföljning ska skrivas baserat på patientens berättelse (Ekman 2014, ss. 80-90). Vårdpersonalen ska försöka förstå svårtolkade beteenden med hjälp av kunskap om personen och sträva efter att bygga tillit och en professionell relation med patienterna, se personen som en aktiv samarbetspartner och uppmuntra personen att vara med och bestämma. Genom ett bra bemötande upplever patienten sitt fulla människovärde (Svensk sjuksköterskeförening 2016).
Personcentrering inom hälso- och sjukvården utgår från en ontologi där patienten är en unik medmänniska med förmågor och behov men också en biologisk varelse där patologiska processer kan diagnostiseras och behandlas baserat på generisk kunskap från medicinsk forskning. Ricoeur (1966, s. 326) använder termen ”diagnostic relation” vilket betyder att vi ständigt tolkar och analyserar olika signaler från vår kropp, som exempelvis signaler i form av hjärtklappning men i samma ögonblick som vi upplever hjärtklappningen får det också en social betydelse, och ingår i det sammanhang som vi befinner oss i och som ständigt formar oss. Därför måste innebörden av tecken på sjukdom och ohälsa förstås i det sammanhang där det uppstår.
Personcentrerad vård har visat sig främja överensstämmelse mellan vårdgivare och patient på behandlingsplaner, förbättra hälsoresultat och öka patienttillfredsställelse. Syftet med personcentrerad vård är att arbeta med personens engagemang, värderingar, övertygelser och delaktighet i beslutsfattande. Partnerskap skapas när vårdpersonalen utvecklar en helhetsbild av patientens värderingar och hens förståelse av situationen. (Ekman et al. 2011).
Partnerskap utifrån sjuksköterskans perspektiv
Omvårdnad utgår från en humanistisk grundsyn där människan ses som aktiv partner samt som en del i ett sammanhang. En grundläggande princip är att omvårdnad sker på personnivå. Våra värderingar grundas i förståelsen av vad en människa är och spelar en viktig roll för frågan om vad omvårdnad och hälsa är. Respekt för patientens sårbarhet, för hens integritet, värdighet och självbestämmande är viktiga värden och baseras på kunskap och erfarenhet som vidare utvecklas inom omvårdnad. Att lindra lidande, främja hälsa och välbefinnande och förebygga ohälsa är omvårdnadens mål med hänsyn till ålder, kön, kulturell bakgrund och sociala villkor (SSF 2016). Målsättningen är att i omvårdnadsrelationen balansera maktförhållandet för att möjliggöra för patient och närstående att bli en partner i omvårdnaden.
I sjuksköterskans omvårdnadsarbete är bemötandet en viktig förutsättning för att inleda en god relation med patienten och därmed etablera partnerskap samt skapa trygghet och tillit hos patienten. Enligt Ekman, Norberg och Swedberg (2014, ss. 69-92) är partnerskap det första och viktigaste steget i ett personcentrerat arbetssätt varför det ska byggas upp av sjuksköterskan med hänsyn och på ett ansvarsfullt sätt. Sahlsten et al. (2009) studerade sjuksköterskornas strategier för stimulering och optimering av patientmedverkan i omvårdnad. De tre strategierna som kom fram i Sahlstens studie var: att skapa nära samarbete med patienten, att lära känna personen bakom sjukdomen och att förstärka deras egna resurser och egenvårds kapacitet. Sjuksköterskor i studien försökte med hjälp av patienternas resurser förstärka deras strävan att uppnå meningsfulla upplevelser, upptäckter, lärande och utveckling, vilket i sin tur stimulerade kreativitet hos patienterna och förbättrade patientmedverkan. Patientens välbefinnande var beroende av att sjuksköterskan behärskade praktiska färdigheter, hade ett teoretiskt kunnande och ett förhållningssätt som möjliggjorde partnerskap.
Det är också viktigt att via kommunikation med patienten ta reda på i vilken grad vill hen vara delaktig i sin vård och behandling så att det inte blir något missförstånd. Detta bekräftas i studien som Florin et al. (2006) gjorde. Studieresultatet visar att sjuksköterskorna i studien inte lyckades involvera patienter i kliniskt beslutsfattande i omvårdnaden för att sjuksköterskorna missuppfattade sina patienter när det gällde deras önskan om att delta i beslutsfattandet. Sjuksköterskorna trodde att patienterna ville vara mer delaktiga i beslutfattande än vad patienterna egentligen ville.
Partnerskap utifrån patientens perspektiv
Inom de vårdvetenskapliga kunskapstraditionerna är det viktigt att vara lyhörd för personen och dennes upplevelser och erfarenhet av sin hälsa/ohälsa. En sammanflätning av praxiskunskap och teoretisk kunskap behövs för att vårdgivaren ska tillägna sig
vårdvetenskapliga begrepp (Wiklund Gustin & Bergbom 2013, s. 489). Partnerskap i en vårdrelation skapas genom en ömsesidig respekt och tillit. För att patienten skall kunna anförtro sig åt vårdgivaren krävs tillit i vårdrelationen och att makten i en vårdrelation balanseras. Vårdrelationen förstärks genom vårdgivarens förtroende, öppenhet, pålitlighet och engagemang (SSF 2016).
Det finns faktorer som försvårar skapandet av vårdrelation och partnerskap. Larsson et al. (2011) visar exempel på hinder för patientdeltagande. Resultaten pekar på faktorer som orsakade brist på patientmedverkan. De faktorerna är: 1. Patienten hade inte kontroll över situationen p.g.a. sjukdomens svårighetsgrad, okunskap och låg självkänsla. 2. Brist på empati vid bemötande och 3. Att träffa personal med en attityd som kännetecknades av makt och kontroll. Det är sjuksköterskans ansvar att ge information till patienten, ta reda på hens kunskapsnivå, skapa utrymme och möjligheter till patientdeltagande. Frank et al. (2011) studerade upplevelse av delaktighet hos patienter som fick vård på akutmottagningar. Resultatet visade att patienterna oavsett kön och ålder hade starkt önskemål på ömsesidigt deltagande och information. Unga och välutbildade patienter ansträngde sig mer för att kunna vara delaktiga och fick mindre uppmärksamhet för grundläggande behov jämför med de äldre och mindre välutbildade patienterna.
Teoretisk förankring
Vårdvetenskap
Begreppen utgör grund för hela det vetenskapliga arbetet inom en vårdvetenskaplig disciplin. För att markera att vårdvetenskap är ett akademiskt ämne och har en autonom ställning gentemot andra discipliner används ordet disciplin. Det vårdvetenskapliga perspektivet ger begreppen en specifik innebörd genom att ordna och binda samman begreppen till ett meningssammanhang (Wiklund Gustin & Bergbom 2013, s. 33). Ontologi finns inom all vårdvetenskap, d.v.s. en världsbild som ligger till grund för vårdvetenskap och dess begreppsutveckling. Ordet ontologi har sitt ursprung i grekiskans: ”on” som betyder det existerande eller det varande och ”logos” som betyder lära.
Ontologi inom vårdvetenskap handlar om att se människan som en flerdimensionell enhet bestående av själ, ande och kropp. Vårdvetenskap utgår från en filosofisk och humanistisk människosyn vilket innebär att respektera människans värdighet och integritet samt utgår från personens upplevelser och erfarenheter (Wiklund Gustin & Bergbom 2013, s. 54). Kärnan i den vårdvetenskapliga kunskapstraditionen är att vara lyhörd för personen och dennes erfarenheter och upplevelser av sin hälsa och sjukdom. Syftet med vårdvetenskaplig forskning är att studera och förklara effekter av både individuella, kontextuella faktorer och interventioner inom hälso- och sjukvård i olika sammanhang och miljöer (Wiklund Gustin & Bergbom 2013, s. 489).
Det vårdvetenskapliga perspektivet står för helhet som är utgångspunkten i handledning för vårdandet. Detta innebär att börja fokusera på patientens berättelse, som representerar en helhet av hens värld, innan fokus riktas på patientens symtom och problematik. Vårdvetenskapliga begrepp används som ett hjälpmedel för att bryta ner och förstå helheten i patientens berättelse. Genom att använda de vårdvetenskapliga
begreppen för analys och tolkning av patientens berättelse skapas en djupare förståelse för patientens levda verklighet och därmed identifieras patientens verkliga vårdbehov och eventuella hinder för välbefinnande. Samtidigt förklaras de abstrakta begreppen vilken ökar förståelsen av begreppets innebörd och betydelse i vårdpraxis. (Wiklund Gustin & Bergbom 2013, ss. 493- 498).
Partnerskapets betydelse
Partnerskap är en central del i personcentrerad vård (Ekman 2014, s. 92) eftersom det handlar om en ömsesidig respekt för både patientens och vårdpersonalens kunskaper, d.v.s. kunskap om både upplevelse av sjukdomen och om sjukdomen på en generell nivå. Inom hälso- och sjukvård är mötet mellan professionella och patienterna fundamentalt för etablering av partnerskap varför det ligger ett stort ansvar hos vårdgivarna för att kunna se hela personen och inte bara symtom och sjukdomen. Även sjuka och gamla patienter har resurser i termer av motivation och vilja. Vården blir effektivare genom att vårdpersonalen lyssnar noga på patienten, kommer överens om mål och erbjuder patienten partnerskap (Ekman 2014, ss. 80 -90).
Partnerskap kombinerar inflytande och delaktighet med förankring och legitimitet. Förutsättningar för bättre resursanvändning, bredare delaktighet och bättre lösningar kan skapas genom att samverka i partnerskap (Andersson et al. 2008). Genom ett paradigmskifte håller vården på att förändras från en relation där vården levereras av vårdgivare till patienten som passiv mottagare till någonting som görs med patienten via ett partnerskap. Både Olsson et al. (2014) och Ekman et al. (2012) beskriver att patienterna bör vara i fokus och delta i sin vård och behandling som partner. Deras studieresultat visar att ett personcentrerat förhållningssätt och partnerskap ger positiva effekter i form av kortare vårdtider, ökad patienttillfredsställelse och att patienterna snabbare kan återgå till sina dagliga aktiviteter, genom att se patienterna som människor med resurser och göra patienterna som partners i beslutsfattandet inom vården.
Kjellberg och Hök beskriver (2014, ss. 100-103) att precis som partnerskap mellan vårdgivare och patienten innebär partnerskap mellan ledningen för en verksamhet och organisation ett möte mellan olika experter. Två parter med respektive expertkunskaper lyssnar på varandra och tar del av varandras kunskaper, erfarenheter och upplevelser för gemensam planering.
För att partnerskapet ska genomsyras i hela sjukvården krävs förändringar i styrmekanismerna samtidigt som detta ska ske på olika nivåer, d.v.s. individnivå, verksamhetsnivå och organisationsnivå (figur 2).
Ledning Partnerskap Organisationsnivå (Chefer - Ledningen) Chef Vårdgivare Partnerskap Verksamhetsnivå (Medarbetare-Chefer) Patient Partnerskap Individnivå (Personer)
Figur 2. Organisationsmodell för partnerskapets olika nivåer (Mahboubeh Goudarzi, författare)
PROBLEMFORMULERING
Under de senaste åren har förhållandet mellan patient och vårdgivaren utvecklats. Vårdpersonalen ska eftersträva att patienten blir en likvärdig partner inom vården. Patienten enligt socialstyrelsen (2015) räknas som en viktig resurs i vårdarbetet och ska bjudas in för att delta i sin vård genom god kommunikation och information samt deltagande på sina egna villkor. Kravet på information, patientdelaktighet och patientsamtycke stärks av patientlagen (SFS 2014:821) och för att kunna möta upp dessa krav är ett personcentrerat förhållningsätt som kännetecknas av det delade beslutsfattandet genom partnerskap i en personlig hälsoplan nödvändigt (Ekman 2014, s. 87). Problemet är att innebörden av partnerskap, som är en av de viktigaste grundpelarna inom personcentrerad vård, inte är helt klart varken för vårdgivarna eller för patienterna. Det läggs in olika innebörder i begreppet ”partnerskap” beroende på om det är sjuksköterska eller patient. Om partnerskap inte förstås kan det inte heller tillämpas korrekt i praktiken vilket äventyrar patientens möjlighet att delta i sin vård och
- Aktivt lyssnande för att initiera personens berättelse - Ömsesidig respekt - Delat beslutfattande (Överenskommelsen/ partnerskap) - Dokumentation av plan - Patientorganisationens företrädare medverkar i utveckling och i beslut - Medarbetarnas upplevelser och behov - Delegerat beslutfattande - Information om process - Dokumentation av plan - Patientorganisationen deltar i framtagandet av nationella vårdprogram - Chefernas upplevelser och behov - Delegerat beslutfattande - Information om process - Dokumentation av plan
omsorg i enlighet med riktlinjer och författningar. För att få ny kunskap samt främja ytterligare utveckling och förbättring i vården behöver vi via en begreppsanalys studera om partnerskapets innebörd samt hur partnerskap kan etableras och tillämpas i vårdpraxis.
SYFTE
Syftet var att via en begreppsanalys studera och beskriva innebörden av begreppet ”partnerskap” ur ett vårdvetenskapligt perspektiv.
METOD
Metoden som användes i denna uppsats är begreppsanalys, d.v.s. en metod som tillåter oss att utforska begreppets kännetecken. Metoden valdes för att den är relevant för att tydliggöra betydelsen av begreppet ”partnerskap” och därmed uppnå syftet med examensarbetet. Enligt Segesten (2012, ss. 101-104) bidrar en begreppsanalys till en djupare förståelse, en tydlig och gemensam innebörd i något av de begrepp vi använder. Begreppets innebörd förtydligas genom att dess karaktäristika synliggörs. Walker och Avants modell (2011) valdes för begreppsanalys för att studera och beskriva innebörden av begreppet. Modellen är specifikt utformad för användning inom vårdvetenskap. En begreppsanalys hjälper till att förtydliga de överanvända, vanligt förekommande och diffusa begrepp inom vårdvetenskap, så att ett tydlig och gemensam begrepps innebörd tas fram (Walker & Avant 2011, s. 157). Modellen består av åtta olika steg för att tydligt definiera de grundläggande elementen i ett begrepp och producera en gemensam och logisk definition. För att tydliggöra genomförandet av processen i vårt arbete presenteras de olika stegen nedan:
Steg 1. Välj ett begrepp som ska analyseras: Begreppet ska vara relevant till verksamt yrkesområde och även vara hanterbart och avgränsad (Walker & Avant 2011, s. 160).
Steg 2. Bestämma ett syfte med begreppsanalysen:Det ska finnas en tydlig definition av syftet för både de som skriver och för läsarna (Walker & Avant 201, s.161)
Steg 3. Identifiera olika användningsområde av begreppet:Detta ska göras med hjälp av olika ordböcker och tillgängliga litteraturkällor (Walker & Avant 2011, s. 161).
Steg 4. Identifiera de attributen/definierande aspekter av begreppet: Walker & Avant (2011, ss. 162-163) beskriver det här steget som begreppsanalysens hjärta.
Steg 5. Beskriva ett modellfall: Ett modellfall ska skapas, d.v.s. ett konsekvent och tydligt exempel på användning av begreppet samt dess attribut inom området där analysen anknyts till (Walker & Avant 2011, s. 163).
Steg 6. Beskriva ett gränsfall och ett motsatsfall:Enligt Walker & Avant (2011, ss. 164-167) ska företeelsen med huvuddelen av de definierande och representerade attributen beskrivas via ett gränsfall. För att kunna öka förståelsen för begreppet och tydligt förklara vad som är egentligen inte avgörande och definierad för begreppet ska ett motsatsfall via ett exempel beskrivas.
Steg 7: Identifiera konsekvenser för begreppet: De attributen som inte kan vara antigen en konsekvens eller en förutsättning kan förfinas med hjälp av konsekvenser och förutsättningar (Walker & Avant 2011, s. 167).
Steg 8: Identifiera empiriska referenter: I det här steget ska enligt Walker & Avant (2011, s. 168) beskrivas hur begreppet syns tydligt i verkligheten eller hur begreppet visar sig i vardagligs bruk.
Genomförandet av processen kommer att presenteras i resultat under rubriken metodanalysen i olika steg.
Datainsamling och urval
Enligt Segesten (2012, ss. 104-106) kan begreppets synonymer, ursprung och utveckling studeras utifrån ordböcker och vetenskapliga artiklar för att få en klar bild av begreppet. Urvalet bestod främst av fackböcker, läroböcker, vårdvetenskapliga artiklar, rapporter inom ämnesområdena partnerskap, omvårdnad, pedagogik, filosofi och delaktighet (se referenslista).Sökningen av synonymer och översättningar gjordes både manuellt och elektronisk. Begreppet partnerskap söktes i ordböcker, vetenskapliga artiklar och vårdvetenskaplig litteratur. Författarna använde sammanlagt tolv ordböcker (både svenska och engelska) för att söka synonymer till ordet partnerskap. I bilaga (1) presenteras sökhistoriken över funna synonymer.
Etymologisk ordbok användes för den etymologiska analysen, d.v.s. begreppets ursprung och historia. Sökningen gjordes på Göteborg universitets bibliotek och även via internet. För bredare analys söktes begreppet partnerskap i ordböcker, lexikon, ordlistor och även i utländska ordböcker. Vidare söktes begreppet i engelska ordböcker för att få en bredare förståelse av begreppets utländska betydelsen. Först söktes den engelska översättningen av begreppet partnerskap i svensk-engelska ordböcker och sedan med hjälp av engelsk-svensk ordbok översattes de engelska orden till svenska igen. Ordet partnerskap söktes i Nordisk familjebok utgåva 1876-1899 och 1904-1926 och även via hemsidan ”runeberg.org” utan någon framgång. Vidare söktes synonymerna samarbete, delaktig och kompanjonskap i olika ordböcker. Litteratursökningen av de vetenskapliga artiklarna skedde genom, systematiska och osystematiska artikelsökningar i databaserna PubMed och Cinahl som inriktar sig mot medicin och omvårdnad, under januari 2017. Inklusionskriterierna som användes för artikelsökningarna var att artiklarna skulle vara på engelska, publicerade i någon vetenskaplig tidskrift och inte vara äldre än tio år samt att studierna var från länder vars sjukvård var så lik svenska sjukvården som möjligt (se bilaga 2). Mesh-termer som användes var: partnership, person centered care, participation, shared decision making,
patient nurse relation och clinical decision making.
Vid sökningen användes den engelska översättningen ”Partnership och Participation” som utgång i begreppet partnerskap. För att avgränsa artikelsökningen och kunna hitta artiklar som hade tydlig koppling till syftet lades ordet ” clinical decision making” och ”nurse-patient relation”. Litteratursökningen avgränsades ytterligare genom att söka artiklar som var på engelska, Peer Reviewed, tillgänglig abstract och var publicerade i någonvetenskaplig tidskrift. Artiklar som motsvarade vårt syfte togs fram i fulltext på
universitetets bibliotek. Tio artiklar valdes ut för närmare granskning, efter noggrann genomläsning av artiklarna. De fyra kvarstående artiklarna lägger grunden till vår begreppsanalys. Dessa artiklar kommer att beskrivas i samband med de olika stegen i begreppsanalysen. I bilaga (2) redovisas valda artiklar och sökord. Med hjälp av värderingsfrågor kvalitets granskades de inkluderade artiklarna (Friberg 2012, s. 54). Tidigare begreppsanalys inom ämnet partnerskap söktes i DIVA (Digitala vetenskapliga arkivet) men inget arbete påträffades. Författarna exkluderade skönlitteraturdikter, prosa, tidningar i detta arbete för att minimera risken för irrelevant information som inte har någon vetenskaplig bakgrund och inriktning. Artiklar där participation förekom i kombination, som social participation eller participation utan tydlig koppling till syftet samt artiklar som var äldre än tio år exkluderades.
Dataanalys
All insamlade data, både lexikal och litterär, analyserades separat. Genomgång av litteraturen gjordes i den etymologiska analysen för att kunna hitta beskrivning av begreppet ”partnerskap” historiska ursprung. I den semantiska analysen beskrevs innebörden av de utvalda synonymerna. De mest förekommande synonymerna till ordet
partnerskap var samarbete, delaktig och kompanjonskap. I bilaga (1) redovisas vilka
ordböcker användes för att sökta upp synonymerna. Dessa ordböcker valdes för att förstå betydelsen av ordet partnerskap. Genom att granska vetenskapliga artiklar identifierades begreppets användningsområden i kontext och sammanhang samt utmärkande faktorer. De valda vetenskapliga artiklarna (tio st.) granskades noggrant. Begreppets användningsområden där partnerskap på något sätt relaterades till eller förekom gulmarkerades. Alla gulmarkerade texter skrevs ner sedan i ett separat dokument som efteråt granskades i sig för att identifiera definierade attribut. De definierade attributen valdes utifrån det ofta förekommande begreppet eller ord med koppling till partnerskap. Dessa attribut markerades med olika färger där relaterade eller närliggande attribut fick samma färg. Efter att alla attributen identifierades och fick en färg sorterades de i en kolumn och fick en gemensam benämning som utgjorde rubrik i presentationen av metodanalys i resultatdelen. Från olika läroböcker togs fram en sammanfattande text där kärnan av partnerskap fångades in, vilken presenteras i resultatet.
Resultat
Resultatet utgår från både den lexikala och den litterära analysen som i sin tur lett till de definierande attributen. Därefter har tre fallbeskrivningar konstruerats för att kunna framhäva attributen beroende på typ av fall.
Lexikal och etymologisk analys
Begreppets ursprung och historia söktes i svenska ordböckerna för att se om begreppets innebörd har förändrats över tiden men begreppet partnerskap kunde inte hittas, inte heller ordet partner. Begreppet partnerskap hittades inte i vissa ordböcker däremot hänvisades till ordet partner. Ordet partnerskap är sammansatt av partner, från det latinska ”partitio” som betyder person med vilken man samarbetar. Ordet ”skap” i
substantivisk slutledet att vara eller tillhöra det som anges av förledet; endast i singular: adelskap; grannskap; sällskap; utanförskap (Nationalencyklopedin 2017).
Ordet partnerskap söktes i Nordisk familjebok utgåva 1876-1899 och 1904-1926 utan något resultat.Det fanns enbart ordet partner som deltagare och kompanjon. Partnerskap kan vara ett nytt ord eftersom den inte kunde hittas i de etymologiska ordböckerna. I Nationalencyklopedin (2017) beskrivs partnerskap som; person med vilken man samarbetar tillsammans med, vilken man utför något, bildar ett lag, par, kompanjon i ekonomiskt företag, make respektive maka i ett äktenskap, motspelare, t.ex. vid teaterspel eller filminspelning, medspelare i spel, t.ex. kortspel, tennis. Själva ordet partnerskap betyder att vara en partner - en person med vilken man samarbetar, tillsammans med vilken man utför något eller bildar ett team.
Synonymer och närbesläktade ord till partnerskap är samarbete, delaktig och kompanjonskap. Motsvarande ord för partnerskap i engelska ordböcker är: 1. Partnership (sub.) som betyder partnerskap, kompanjonskap, 2. Participation (sub.) och betyder deltagande, delaktighet, medbestämmanderätt, 3. Participative (adj.) och betyder gemensam, medverkan och samarbets-, 4. Involvement (sub.) och betyder inblandning, deltagande, engagemang, 5. Engagement (sub.) och betyder förlovning, åtagande, engagemang, anställning. För djupare analys söktes ytterligare de utländska betydelserna i engelska ordböcker för beskrivning av framsökta ord och dess översättningar (Prismas Engelska ordbok 1995, Engelsk ordbok 2005 & Svensk - Engelsk affärsordbok 1998). För att få en bättre översikt över kopplingarna till partnerskap och partner presenteras alla påträffade synonymer i tabell (bilaga 1).
Semantisk analys
Med hjälp av olika lexikon och ordböcker gjordes den semantiska analysen, d.v.s. att leta efter den språkliga användningen av begreppet. En djupare uppfattning och förståelse av partnerskapets betydelse skapades genom förklarande texter. Vilken betydelse ordet partnerskap har beror på vem som uttalar sig och med vilken paradigm och ontologi som ligger till grund för uttalandet där partnerskap förekommer. Världsuppfattningen – ontologin sätter sin prägel på begreppet partnerskap och begreppet ger olika innehåll för olika aktörer, i andra sammanhang och över tid.
Vi ska med denna uppsats beskriva begreppet i allmänna och specifika sammanhang och mer specifikt inriktat på vårdvetenskap.
Partnerskap i vardagligt tal
I vardagligt tal fungerar ordet som en benämning på en relation mellan två eller flera aktörer som genom att ingå partnerskap valt att organisera sig mot ett gemensamt mål. Partnerskapet är till skillnad från samverkan och samarbete en djupare relation som ingås av jämlika partner och som präglas av gemensamt ansvarstagande och åtagande för de handlingar partnerskapet åtar sig att utföra (Svenska akademien ordbok 2009).
Partnerskap inom FN
Under 2015 slöt världen upp kring 17 globala mål för en hållbar utveckling. Det sjuttonde och sista av dessa mål riktar sig specifikt på partnerskapets roll i utvecklingsarbetet och stärka det globala partnerskapet för hållbar utveckling och komplettera det med partnerskap mellan flera parter som mobiliserar och utbyter kunskap, expertis, teknik och finansiella resurser, för att bidra till att målen för hållbar utveckling nås i alla länder, i synnerhet utvecklingsländer (United Nations Development Program 2015).
Partnerskap inom juridiken
Partnerskapslagen – den 1 januari 1995 infördes den svenska partnerskapslagen (1994:1117) om registrerat partnerskap, som komplement till äktenskapsbalken för de som ingick registrerat äktenskap. Homosexuella som registrerade partnerskap fick samma rättigheter och skyldigheter gentemot varandra som par som ingått äktenskap. Partnerskapslagen upphävdes 1 maj 2009 då äktenskapsbalken gjordes könsneutral och gav även samkönade par rättigheter att ingå äktenskap.
Partnerskap inom affärsvärlden
Inom affärsvärlden används begreppet partnerskap eller kompanjon för att beskriva ett samarbete mellan en eller flera parter/intressenter. Kompanjon är en person som tillsammans med en eller flera andra personer äger ett företag. Ett annat ord för kompanjon är delägare (Nationalencyklopedin 2017).
Partnerskap inom NATO
Sverige är militärt alliansfritt men är medlem i NATO:s partnerskap för fred sedan 1994, en form för samarbete mellan militäralliansen NATO och enskilda stater. NATO beskriver partnerskapet som ett internationellt samarbete för fred utan att närmare gå in på betydelsen av själva begreppet. De länder som deltar i programmet förbinder sig att värna demokrati, mänskliga rättigheter och internationell rätt, att endast använda fredliga medel för att lösa konflikter med andra stater, att respektera gällande gränser samt att fullgöra sina skyldigheter under FN-stadgan (North Atlantic Treaty Organization 2017).
Litterär analys
Vård och omsorg behöver utvecklas och anpassas till dagens patienter och deras krav och förväntningar. Nya medicinska behandlingsmetoder och IT-utvecklingen har skapat förbättringar för patienterna. För att kunna möta utmaningar inom dagens vård och omsorg behövs ett förändrat synsätt på patienten, vården och mötet där emellan. Patienten ska bjudas in att vara involverad och medverka samt påverka sin vård och behandling. För att patienten ska kunna medverka och fatta viktiga beslut är det viktigt att patienten får både stöd och adekvat information (Ekman 2014, ss. 14-15).Patientens delaktighet och medverkan i beslut om omvårdnadsåtgärder, rehabilitering och behandling har blivit alltmer betydelsefullt inom hälso- och sjukvården. Genom att skapa partnerskap och göra patienten till en part i beslutsprocessen ökar tryggheten och
främjar egen makt hos patienten. Detta bekräftas av studieresultaten som Doss et al. gjorde (2011). Doss beskriver en specifik modell av ett framgångsrikt partnerskap som bildas mellan sjuksköterskan och patienten inom dialysvård. Doss menar att partnerskap kan främja egenmakt hos patienten bara om sjuksköterskan lyssnar på, känner med, och utbildar patienten. Enligt Doss et al. (2011) bör patientutbildningen omfatta information om sjukdomen och dess behandling, instruktioner om symtom som är viktiga att rapportera, diskussioner om de långsiktiga konsekvenserna av sjukdomen om hur den hanteras och förstärkning av egenvårdsstrategier samt resultat. Doss beskriver att partnerskap tar tid och att det krävs ansträngning av både patienten och sjuksköterskan för att ovan ska möjliggöras.
Vårdgivaren ska inte glömma att patienten är en unik och kapabel person med mycket erfarenhet som känner sin kropp bäst och kan bidra med kunskap och information som är till stor hjälp för vårdgivaren. Trots det ska bejakas en sårbarhet hos den kapabla personen som behöver vårdgivarens professionella kunskap. Kristensson Uggla (2014, ss. 21-22) beskriver att patienterna nästan automatiskt tenderar att hamna i ett trefaldigt underläge, institutionella, existentiellt och kognitiva underläge. Detta kan knappast accepteras i en demokratisk välfärdsstat varför det krävs ett betydande tankearbete om hur möten mellan skilda kunskapsexperter ska hanteras. För att kunna etablera partnerskap och förbättra patientmedverkan behövs faktorer såsom patientens vilja och sjuksköterskornas tillvägagångssätt. Detta kan ske genom informationsutbyte, aktiv kommunikation och utbildning inom personcentrering för sjuksköterskan, vilket även bekräftas i studie av Tobiano et al. (2015). Personcentrerad vård främjar överensstämmelse mellan vårdgivare och patient när det gäller vård och behandlingsplaner, förbättrat hälsoresultat och ökad patienttillfredsställelse (Ekman et al. 2011). Trots dessa och andra dokumenterade fördelar, finns det en mängd stora utmaningar för att sätta personcentrerad vård i klinisk praxis. Personcentrering är en viktig del av vården och erfarenhet från personcentrerat arbetssätt visar att vi måste etablera rutiner som initierar, integrerar och skyddar personcentrerad vård i daglig klinisk praxis.
Den övergripande människovärdesprincipen bygger på respekt för människovärdet, d.v.s. att alla människor är lika värda (United Nations 1948). Den enskilda människans behov och speciellt särskilt utsatta behöver extra prioriteringar. Flemmer al et. (2014) introducerade ”Empatisk partnerskap” som ett begrepp där ramen är särskilt användbar för personer och/eller familjer från marginaliserade/utsatta befolkningsgrupper. De sex delarna i det empatiska partnerskapet är: reflektion, kulturell säkerhet, miljö, språk, kunskap, stereotyp och kommer att kort beskrivas i följande text.
1. Reflektion är en ständigt pågående process, som utöver egna övertygelser, erfarenheter, uppfattningar och fördomar kan identifiera en kultur som är unikt för sig själv. 2. Kulturell säkerhet, sjuksköterskan kan inte träna kulturell säkerhet eller empatisk partnerskap utan att utforska sin kultur, uppfattningar och fördomar som påverkar sjuksköterskans syn på världen och människorna i den, med andra ord med vilken ontologi och paradigm man ser på omvärlden. 3. Miljö är det mest påtagliga element i empatiskt partnerskap. Miljön, där vården ges, sätter tonen och kan göras inkluderande genom enkla, men ändå djupgående justeringar. 4. Språket är en kraftfull maktfaktor och det är genom språket som vi delar information. Sjuksköterskan kan
genom sitt ordval inkludera eller isolera patienten. 5. Kunskap, högkvalitativ vård kan erbjudas genom att inhämta kunskap om olika befolkningsgrupper. 6. Stereotyp är en riskfaktor där sjuksköterskan förutsäger personens status då patienten tillhör en minoritetsgrupp.
Metodanalys
Begreppsanalysen av begreppet ”partnerskap” genomfördes enligt Walker och Avant modellen (2011), utifrån de sju av åtta stegen som beskrivs i följande text. I första steget valde författarna begreppet ”partnerskap” för att begreppet var specifikt, relevant och väsentligt för vårdandet och av personligt intresse för begreppet men samtidigt avgränsad så att analysen kunde nås tillräckligt djupt. En tydlig definition av syftet formulerades i steg två. Enligt Walker och Avants (2011, s.161) är begreppsanalysen som en icke-linjär process vilket betyder att det initiala arbetssyftet kan efter utförd datainsamling ändras till det slutliga syftet. För att undvika risken att förlora syftet på vägen under arbetsprocessen hade författarna ett tydligt syfte, både i åtanke och skrivet framför sig, men även en tydlig väldefinierad kontext som de kunde anknyta analysen till under hela processen. Begreppet identifierades med hjälp av olika ordböcker och tillgängliga litteratur under steg tre. Begreppets ursprung, synonymer och eventuella förändringar över tid genomsöktes. Längre fram i analysen granskades även vetenskapliga artiklar inom området för att fördjupa författarnas förståelse för begreppet. För att få bredare förståelse för begreppet granskades data utan begränsningar från olika källor. Författarna kunde identifiera olika användningsområde för begreppet. Det är viktigt att uppmärksamma olika synonymer och liknande begrepp som kan användas i steg sex och att inte bara begränsa sig till vetenskapliga litteraturer. (Walker & Avant 2011, ss. 160-161).
Under analysen i steg fyra studerade författarna betydelser och beskrivningar av de definierande attributen och undersökte vilka av dem som var mest frekvent anknutna till begreppet. Fyra återkommande attribut av begreppet identifierades vilka redovisas i tabell 1. I första kolumnen redovisas citat från de granskade vetenskapliga artiklarna. Utifrån citat har meningsbärande attribut tagits fram som kännetecknar valt kontext och redovisas i kolumn två. Dessa har mynnat ut i fyra framträdande attribut som redovisas i kolumn tre.
Framträdande attribut
De fyra framträdande attributen är:
Patienten som ansvarstagande partner Förutsättningar för partnerskap Delta i beslutsfattande
Tabell 1. Sammanställning över framtagna attribut och egenskaper av begreppet partnerskap
Citat från artikel Meningsbärande attribut Framträdande
attribut “Taking responsibility for one-self is the
strongest medicin you can get when you have kidney disease.”
Patients want to feel that they have a safe environment within which to communicate and are afforded the opportunity of an interactive conversation. The empowered patient becomes a self-advocate, possessing self-awareness and the ability to demonstrate self-efficacy
(Doss, S., Depascal, P. & Hadley, K. 2011, s. 117)
”Att ta ansvar för sig själv är den starkaste medicin du kan få när du är njursjuk.”
Patienterna vill känna att de har en säker miljö inom vilken kommuniceras och ges möjlighet till ett interaktivt samtal. Den kapabla patienten blir en självförsvarare som är självmedveten och har förmåga att demonstrera självförmåga och ta ansvar.
Patienten som ansvarstagande partner
“I have to know that what I am trying to say has fallen on to fertile ground, otherwise the trust needed for participation is not created.” A nurse who does not show sympathy, i.e. is insensitive, does not care or is inconsiderate can prevent patient participation. Patients feel that they are not seen and confirmed and consequently does not have the motivation or will to participate.
“How can she make me feel valuable when she turns her back on me and snaps at me?”
(Larsson, I., Sahlsten, M., Segesten, K. & Plos, K. 2011, s. 578)
”Jag måste veta att det jag försöker säga har tagits på allvar, annars skapas inte förtroendet för delaktighet och samarbete.”
En sjuksköterska som inte visar sympati, d.v.s. är okänslig, bryr sig inte eller är obesvärad kan förhindra patientmedverkan. Patienter känner att de inte ses eller bekräftas och följaktligen har inte motivationen eller viljan till samarbete och partnerskap.
”Hur kan hon få mig att känna mig värdefull när hon vänder ryggen och snäser åt mig? ”
Förutsättningar för partnerskap
”In my experience, it´s important to clarify and motivate the patient´s share of
responsibility…You need to get the patient to be active, but it`s not up to me to make the patient better……We agree on a division of
responsibility becomes too heavy, you have to take a step backwards to not destroy the patient´s self-confidence.”
(Sahlsten, M., Larsson, I., Sjöström, B., Plos, K. 2009, s. 494)
Shared decision making requires that a practitioner seek not only to understand each patient's needs and develop reasonable alternatives to meet those needs, but also to present the alternatives in a way that enables patients to choose one they prefer. To
participate in this process, patients must engage in a dialogue with the practitioner and make their views on well-being clear.
(Makoul, G., Clayman, ML. 2006, s. 304)
Min erfarenhet är att det är viktig att klargöra och motivera patienten till delat ansvarstagande … Du behöver se till att patienten är aktiv, det är inte bara upp till mig att göra patienten bättre … Vi är överens om att om ansvarsfördelningen blir för tungt och svårt för patienten, måste hen ta ett steg tillbaka för att inte förstöra hens självförtroende.
För att kunna delta i beslutsfattande krävs det att vårdgivaren försöker förstå varje patients behov och utveckla rimliga alternativ för att möta dessa behov, men också att presentera alternativen på ett sätt som gör det möjligt för patienter att välja en de föredrar. För att delta i denna process måste patienter engagera sig i en dialog med vårdgivaren och klargöra sina synpunkter på välbefinnande.
Delta i beslutsfattande
”I decided to take control of my treatment and
my body. Being diagnosed whit a critical illness doesn´t mean one has to give up control. Being diagnosed with a disease and becoming a patient does not mean that one has to follow a lifestyle totally dictated by others, medical professionals notwithstanding. ”.
(Doss, S., Depascal, P. & Hadley, K. 2011, s. 117)
Jag bestämde att ta kontroll över min behandling och min kropp. Att diagnostiseras med en kritisk sjukdom betyder inte att ge upp kontrollen. Att diagnostiseras med en sjukdom och bli en patient innebär inte att man måste följa en livsstil helt dikterad av andra, sjukvårdspersonal.
Patienten som ansvarstagande partner
Den franske filosofen, Paul Ricoeur (1992) beskriver människan som ”Homo Capax” vilket innebär att det ligger i den mänskliga naturen att vilja ta ansvar för sig själv och sina handlingar och att vi människor är kapabla, har resurser och förmågor och kan hantera tragedier, olyckor, umbäranden på ett ansvarigt sätt. I sitt handlingsfilosofiska projekt balanserar Ricoeur genomgående förståelsen av människan som vilja och kapacitet - den kapabla människan ”homo capax” - mot den nödvändiga insikten om livets sårbarhet och lidande. Partnerskap innebär att ge patienter och närstående möjlighet att bidra, ta ansvar för sig själv och sitt liv. För att kunna stärka patientens förmåga att ta egna beslut och bli en ansvarstagande part i vården är det viktigt att patienten erhåller adekvat undervisning och information om sin sjukdom, dess symptom och behandling. Det tar tid att skapa ett partnerskap som bygger på förtroende och det krävs ansträngningar från både patient och sjuksköterska (Doss et al. 2011). En annan viktig komponent i detta är att göra klart för patienten att det går att ta ett steg tillbaka om ansvarsfördelningen blir för tungt eller svårt, detta är viktigt för att inte förstöra patientens självförtroende (Sahlsten et al. 2009). En gemensamt formulerade hälsoplan i ett personcentrerat arbetssätt är en viktig del av vården, eftersom den innebär en ökad möjlighet för patienter att känna ett personligt engagemang och ansvar för sin hälsa. Doss et al. (2011) beskriver att patienterna med kronisk njursjukdom möter olika utmaningar, bl.a. behålla sina meningsfulla livsroller, klara av rädsla, ilska, frustration och sorg, acceptera störningar i livet, säkerställa tillräckliga säkra behandlingar, följa föreskrivna terapier och anpassa sig till livsstilsförändringar. De här utmaningarna gör att patienten blir mer engagerad, bemyndigad och ansvarstagande vilket patienten själv är imponerad över. Enligt Doss et al. (2011) är det viktigt för patienter med kronisk njursjukdom att ha en säker miljö där det kan ges möjlighet till ett interaktivt samtal och samarbete. På så sätt blir den kapabla patienten ansvarstagande och självmedveten och känner att ha förmåga att samverka och ta ansvar.
"patient är den ultimata auktoriteten på sin hälsa och sitt välbefinnande för att hen vet hur hen känner. Att ta ansvar för sig själv är den starkaste medicin du kan få när du är njursjuk.”
Förutsättningar för partnerskap
En viktig förutsättning för etablering av partnerskap är att det finns en ömsesidig respekt för både patientens och vårdgivarens kunskaper (Sahlsten et al. 2009). Vid ett respektfullt möte där patienten känner att hens människovärde respekteras och hen på ett jämlikt sätt kan vara med och diskutera olika behandlingsalternativ skapas förutsättningar för patientmedverkan genom ett ömsesidigt, aktivt lyssnande samt ett ömsesidigt utbyte av erfarenheter och kunskaper (Friberg & Öhlén 2014, ss. 494-497). Kommunikation är en viktig ingrediens för att kunna skapa partnerskap inom hälso- och sjukvården. Genom en tydlig kommunikation kan information utbytas mellan vårdgivaren och patienten på bästa sätt (Socialstyrelsen, 2015). Kommunikationen ska anpassas efter patientens kunskaper, behov och efter den situationen patienten befinner sig i. En förutsättning för att lyckas med jämlikt partnerskap är ett aktivt lyssnande, delad kunskap och en fungerande kommunikation (Friberg & Öhlén 2014, ss. 600-603). Med en ömsesidig kommunikation kan fullt förtroende och tillit skapas mellan
diskussionens parter och partnerskap etableras samt utvecklas en gemensam kunskapsplattform (transparens) där vårdgivaren får möjlighet att ta till sig patientens erfarenheter och kunskaper om upplevelse av sjukdom (Larsson, Palm & Hasselbalch 2016, s. 179).
Truglio-Londrigan (2016) beskriver i sin studie att sjuksköterskorna behöver behärska vissa strategier för att kunna skapa förutsättningar för partnerskap. Dessa strategier beskrivs i följande text.
1. Reflekterande praktik: Sjuksköterskor måste reflektera över sina kunskaper, beteenden, handlingar, attityder och reaktioner mot andra samtidigt som de tänker på hur andra svarar på dem. 2. Kunskap om partnerskap: Sjuksköterskor lära sig om partnerskap som är ett förhållningssätt där makt delas genom två personer som samarbetar. 3. Kommunikation: För att utveckla en effektiv relation mellan vårdgivare och patient är kommunikation nyckeln till att uppnå gemensamma beslutsfattandet. 4.
Bedömningar: Genom patientens berättelse får sjuksköterskor mer information om
patienten och patientens önskemål, kompetens och resurser vilket hjälper sjuksköterskorna att etablera partnerskap och bjuda in patienten till att delta i beslutsfattande. 5. Kultur: Definieras som samtliga socialt överförda beteendemönster, konst, övertygelser, värderingar, vanor, livsstil, och alla andra produkter av mänskligt arbete och kännetecknande för en population av människor som styr deras världsbild och beslutsfattande. 6. Lärande: Sjuksköterskor ska ha med sig tanken om hur viktigt är det för de att veta om sina patienter har den information de behöver för att delta i beslut? 7. Etiskt förhållningssätt: Att vara kunnig inom etik och filosofiska principer är viktigt. 8. Utförande i praktiken: Hur kan sjuksköterskor arbeta i team tillsammans med patienten och närstående?
Delta i beslutfattande
Baserad på den svenska lagstiftningen (SFS 2014:821) ska hälso- och sjukvårdspersonal skapa förutsättningar för patientdelaktighet varför det krävs ett ökat kunskap om hur patienten kan bli delaktig i beslutfattandet. Beslut om behandlingsformer och åtgärder i vården har alltmer kommit i fokus i takt med ökade kunskap om olika tillgängliga behandlingsalternativ. I traditionell vård var det i regel bara hälso- och sjukvårdspersonalen som fattade beslut för patienten. Detta förhållningssätt har enligt Eldh et al. (2008) utvecklats i det västerländska samhället och gått mot ökad autonomi för personen vilket medfört att frågor om beslut kring vård och behandling förskjutits i riktning mot patienten. Eldh et al. (2008) beskriver att ibland går förskjutningen så långt att patienten ensam ställs inför beslutfattandet, vilket kan kännas tungt för patienten. Att delta i beslutsfattandet innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen tillsammans med patienten, med hänsyn till båda parters kunskap och erfarenheter, patientens värderingar och prioriteringar, fattar beslut om lämpliga behandlingsalternativ. Enligt Makoul och Clayman (2006) kännetecknas deltagande i beslutfattande av olika faktorer såsom ömsesidig respekt för vårdpersonalens respektive patientens kunskap och erfarenhet om sjukdom, samt hänsyn till evidens och preferenser. Allt detta mot bakgrund av resurser och principer för optimalt resursutnyttjande och jämlik vård. Makoul och Clayman
beskriver att patienten ska få informationer som ger förståelse för hens tillstånd och en uppskattning av dess konsekvenser.
Patientens deltagande i beslut kring sin vård baseras på den informationen som patienten får från vårdpersonal och läkare, där olika möjliga behandlingsalternativ med fördelar och nackdelar diskuteras. För att kunna delta i beslutsfattande krävs det att vårdpersonalen strävar efter att inte bara förstå varje patientens behov och utveckla rimliga alternativ för att möta dessa behov utan att också presentera alternativen på ett sätt som gör det möjligt för patienten att välj det alternativ de föredrar. För att delta i denna process måste patienten föra en dialog med vårdpersonalen och göra sina synpunkter på välbefinnande tydliga (Makoul & Clayman 2006). Patienten och/eller närstående måste vara säkra på att den information de lämnar och deras berättelser tas på allvar och att den förvaltas på ett ansvarstagande sätt, annars skapas inte förtroende för vårdgivaren vilket krävs för patientdeltagande i beslutsfattande (Larsson et al. 2011). Läkaren är ansvarig för medicinska beslut, men patienten beslutar till syvende och sist om hen vill göra så som ordinerats. Därför är just partnerskapet så viktigt, att kännaen ömsesidig respekt och att tid ges för att kunna komma överens om en plan.
Delad makt
Makt är den ursprungliga kraften som finns i all existens. Hos människan utgår makt från en inre kraft som förmåga till handlande i frihet men även förmåga att avstå från handlande. Inom hälso- och sjukvården försöker patienten med olika metoder att behålla makten över sin existens och sin värdighet genom att kämpa mot professionens makt och anpassa sig till vårdens behov. Den patient som p.g.a. hälsohinder inte har förmåga eller styrka till kamp försätts i vanmakt, hopplöshet och omyndigförklaras av vårdgivarnas (Rundqvist 2004, s. 21). Patienten som i partnerskap berättar om sina erfarenheter och upplevelser av sin sjukdom samtidigt som vårdgivaren delar med sig av sin professionella kunskap om tillstånd, vård och behandling. Den professionella kunskapen medför mer makt och ansvar vilket ska balanseras mot patientens rätt till integritet och autonomi (Ekman 2014, s. 85). Partnerskap inom vården handlade om att balansera maktförhållandet i omvårdnadsrelationen så att patienter och närstående har möjlighet att vara delaktiga, kunna bidra, ta ansvar för sig själv och sitt liv samtidigt känna trygghet och uppleva respekt. Alla människor utvecklar sina förmågor genom relationer till andra människor, exempel på förmågor är en känsla av ansvar för sig själv och sitt liv, abstrakt tänkande och vilja. Relationen ska utgå från ett lyhört, nogsamt och skickligt lyssnande på de berättelser patienter och närstående har. I det lyssnandet, som också är en viktig del av relationen, kan egenskaper och förmågor hos personen uppmärksammas eller negligeras, förstärkas eller förminskas (Ekman 2014, s. 81). Sahlsten et al. (2009) visar att patientens förmåga till att ta kontrollen över sin sjukdom och behandling stärks när ett partnerskap bildas mellan patient och vårdgivare. Erfarenheter har visat vikten av att vårdgivaren motiverar och involverar patienten och/eller närstående till att ta ansvar och vara aktiva samtidigt förstå att det är inte bara upp till vårdgivaren att ”göra patienten bättre”. 21-årige Dawn Evans, deltagande i Sahlstens studie, berättar så här:
”Det bästa är när man har befogenhet och övervinner sina hinder. Jag bestämde att ta kontroll över min behandling och min kropp. Att diagnostiseras med en kritisk sjukdom betyder inte en har att ge upp kontrollen. Att diagnostiseras med en sjukdom och bli en patient innebär inte att man måste följa en livsstil helt dikterad av andra, sjukvårdspersonal.”
De maktskillnader som finns mellan patient och vårdgivare där vårdgivaren har större makt genom sin utbildning och sin position i organisationen bör utjämnas och balanseras. Detta genom att överföra makt från vårdgivaren, den starkare, till patienten, den svagare på så sätt ges patienten möjlighet och bemyndigande att ta kontroll och ansvar över sitt eget liv och sin hälsa. Relationen mellan patient och vårdgivare bör bli ömsesidig genom patientens ansvar och delaktighet i den egna vården (Rundqvist, 2004, s. 106).
I steg fem i begreppsanalysen skapade författarna ett modellfall, d.v.s. ett konsekvent och tydligt exempel på användning av begreppet och dess attribut inom området där analysen anknyts till. Enligt Walker och Avants begreppsanalys (2011, s. 163) kan Modellfallet vara en påhittad konstruktion, ett faktum från litteraturen eller ett exempel från verkligheten. Fallbeskrivningarna som kommer i följande text är fiktiva berättelser och med fiktiva personer.
Modellfall
Sjuksköterskan Chatarina arbetar på en medicin avdelning där personcentrerat arbetssätt har varit implementerat som filosofi och arbetssätt. Chatarina har arbetat på avdelningen i fem år och ansvarar för sju patienter på detta förmiddagspass och känner att hon har kontroll över situationen samt att hennes patienter är väl insatta i sin vård och behandling, då hela vårdteamet lagt upp gemensamma planer för behandlingar och mål med vården. Chatarina får samtal från akutmottagningen och det skall läggas in en ny patient på avdelningen i hennes grupp. Hon tar en kort rapport och hälsar att patienten är välkommen till avdelningen samt förbereder sig för mottagandet av patienten genom att informera övrig berörd personal.
När patienten, Greta, anländer till avdelningen hälsar Chatarina patienten välkommen. Hon tar en stol och sätter sig ner vid Greta och inleder ankomstsamtalet genom att be henne berätta varför hon sökt vård idag? Greta berättar då att hon har haft det jobbigt med andningen i flera dagar och att det har blivit mer besvärligt under natten. Chatarina ber henne beskriva mer om hur hon upplevt de sista dagarna hemma. Greta berättar då att hon inte kunnat ligga ner och sova under natten samt att benen känns så stumma och ömma. Hon frågar om Greta själv har några tankar om vad orsaken kan vara? Greta berättar då att hon har hjärtsvikt sedan många år och hon tror att hon är sämre i sin hjärtsvikt. Chatarina och Greta samtalar om vilka förväntningar och mål Greta har under tiden som hon kommer att vistas på avdelningen. De kommer överens om att Greta skattar sin andfåddhet och trötthet med Likert-skalan (ett mätinstrument) två gånger om dagen och att personalen kommer att väga henne dagligen. Under eftermiddagens rond sitter hela vårdteamet, d.v.s. läkare, sjuksköterska, undersköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut ner med Greta och gör upp en plan för hennes vård och behandling. Gretas mål att klara sig hemma och kunna gå utan att bli andfådd skrivs ner i den
