personer med blodsmitta
En litteraturstudie
Malin Gyllenäs
Koivumaa
Yuleidy Nilsson
Sjuksköterska 2016Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad
Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med
blodsmitta
- En litteraturstudie
Nurses experiences of caring for people with blood-borne
diseases
- A literature review
Malin Gyllenäs Koivumaa
Yuleidy Nilsson
Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Annette Johansson
Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med blodsmitta
- En litteraturstudie
Nurses experiences of caring for people with blood-borne diseases
- A literature review
Malin Gyllenäs Koivumaa Yuleidy Nilsson
Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
Avdelningen för omvårdnad
Abstrakt
Blodburna smittor som HIV, Hepatit B och Hepatit C är ofta förekommande inom vården. Det innebär att sjuksköterskor löper risk att exponeras av blodsmitta. Det finns även attityder och stigmatisering inom vården mot personer med blodsmitta som kan innebära en försämrad vård. Syftet med studien var att sammanställa kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med blodsmitta. Studien genomfördes som en systematisk litteraturstudie med integrerad metod och baserades på tjugofyra vetenskapliga artiklar av kvalitativ och kvantitativ karaktär. Resultatet baserades på två huvudområden: Attityder inför att vårda personer med blodsmitta med kategorierna: Vilja att vårda och stigmatisering samt huvudområdet: Faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid omvårdnad med kategorierna: Bristande resurser, rädsla och obehag samt kunskap och försiktighetsåtgärder. Resultatet visade att sjuksköterskors brist på erfarenhet och kunskap, rädsla för smitta samt tidsbrist påverkade omvårdnaden negativt. Det förelåg risk för dåligt bemötande och stigmatisering av personer med blodsmitta inom vården. En slutsats som drogs var att sjuksköterskors värderingar, kunskap och erfarenhet var viktig för att personer med blodsmitta skulle få en god omvårdnad. Därför föreslogs olika former av reflektion på arbetsplatsen för att öka sjuksköterskors medvetenhet om sina egna värderingar. Det ansågs även vara viktigt med ytterligare utbildning om blodsmitta i grundutbildning samt kontinuerligt i yrkeslivet.
Nyckelord: Blodsmitta, sjuksköterskor, erfarenheter, systematisk
I sjuksköterskors arbetsuppgifter ingår det att vårda personer med blodsmittor såsom humant immunbristvirus (HIV), hepatit B virus (HBV) och hepatit C virus (HCV). Vid omvårdnad av denna patientgrupp så löper sjuksköterskor risk för exponering av smittat blod. Oavsiktlig yrkesmässig exponering av blodburen smitta är oftast ett resultat av stick- och skärskador (Elseviers, Arias-Guillén, Gorke & Arens, 2014). För att förhindra detta finns framtagna rutiner, dock godtas riskerna ofta som en del av jobbet (Wilburn, 2004).
Socialstyrelsen (2006) definierar blodburen smitta som mikroorganismer som sprids via blodprodukter, blod eller blodtillblandade kroppsvätskor. Personen som blir smittad kan då drabbas av en infektion med eller utan symptom. De vanligast förekommande blodburna smittorna är HIV samt HBV och HCV. Enligt smittskyddslag (SFS 2004:168) klassas HIV, HBV och HCV som allmänfarliga sjukdomar. Personer som misstänker eller vet att de bär på en allmänfarlig sjukdom eller en annan smittspårningspliktig sjukdom är skyldiga att kontakta hälso- och sjukvården och låta sig undersökas av läkare (Ibid.).
Enligt Brion (2014) kan en människa som diagnostiserats med blodsmitta inledningsvis uppleva känslor som påminner om en klassisk sorg såsom chock, förnekelse, rädsla, ilska och skam. Många av de som just diagnostiserats med blodsmitta har även en liten kunskap om sjukdomen och de behandlingsalternativ som finns. Av denna anledning beskrev
nydiagnostiserade att en god relation till vårdpersonal var viktig för att deras behov av vård och information skulle tillfredsställas. De såg sjuksköterskor som experter som kunde ge dem kunskap om sjukdomen och som tog sig tid för att lyssna på deras tankar och besvara deras frågor (Ibid.). Enligt Bova, Ogawa och Sullivan-Bolyai (2010) beskrev personer med
blodsmitta att relationen till sjuksköterskor var viktig för att de skulle acceptera samt klara sig igenom den behandling de behövde. Personer med blodsmitta beskrev att sjuksköterskor inte bara gav dem kunskap utan även tröst vilket ledde till att de kände acceptans till behandlingen (Ibid.). När en sjuksköterska ansågs vara en “god lyssnare” och visade förståelse kände de sig bekväma med att prata om sin situation (Brion, 2014). Då blodsmittade patienter har behov av att prata om sin sjukdom är det viktigt att de bemöts på ett värdigt sätt av kunnig vårdpersonal eftersom det annars finns en risk att dessa patienter undviker att prata om sin sjukdom (Brion, 2014; Temple-Smith, Grifford & Stoové, 2004). Öhman och Söderberg (2004) menar att det är viktigt att sjuksköterskor visar sin egen sårbarhet i mötet med patienter eftersom det inte räcker med att vara professionell i mötet. Det är också viktigt att sjuksköterskan är öppen i kommunikationen med patienter (Fox & Chelsa, 2008).
Att leva med blodsmitta påverkar det dagliga livet eftersom personens livssituation förändras och det kan ofta upplevas som svårt att bibehålla livskvalitet, uppleva diskriminering,
stigmatisering samt känna oro för att smitta en annan människa (Conrad, Garett, Cooksley, Dunne & Macdonald, 2006). Stigmatisering och diskriminering förekommer ofta för personer med blodsmitta och det sker i många olika sammanhang såsom på jobbet, inom familjen, relationer och samhället i allmänhet men även inom hälso-och sjukvården (Yang, Zhang, Chan & Reidpath, 2005). Enligt Thi et al. (2008) rapporterade personer med blodsmitta att diskriminering förekom på vårdinrättningar i form av att personal hade ovänlig attityd,
stirrade på dem med ogillande ansiktsuttryck, ignorerade dem samt överlät byte av sängkläder till patienterna. Rädslan av att bli smittad och bristen på kunskap ansågs som bidragande orsaker till vårdpersonalens attityd (Ibid.). Blodsmittade personer förklarade att
sjukvårdpersonalens beteende upplevdes som obehaglig eftersom ingen ögonkontakt etablerades. De blev ignorerade, diskriminerade och psykiskt misshandlade samt upplevde känslor av skuld och skam när vårdpersonal på grund av sin okunskap dömde dem
(Rintamäki, Scott, Kosenko & Jensen, 2007). Sayles, Ryan, Silver, Sarkisian och Cunningham (2007) beskrev att blodsmittade personer upplevde rädsla av att bli
stigmatiserade och utsatta för kränkande behandling inom vården. Denna rädsla påverkade deras liv och deras vilja att söka vård, ta prover, ta emot mediciner eller berätta om att de var smittade. De berättade att de upplevde att de fick sämre vård jämfört med andra
patientgrupper och att vårdpersonalen var rädd för att bli smittad. Enligt Sgorbini, O’Brien och Jackson (2009) upplevde personer med blodsmitta att helhetssynen inom vården var otillräcklig på grund av bristande kunskap, förståelse och resurser vilket medföljde att fokus på vården riktades mot behandlingen av sjukdomen och inte patienterna som person. De beskrev också att vårdpersonalen saknade förmåga att svara med medkänsla och respekt på grund av deras underliggande negativa attityder till blodsmittade personer.
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763, 2 §) står det att vården ska ges med respekt för den enskilde personens värdighet och för alla människors lika värde. När stigmatisering av personer med blodsmitta sker i vårdmiljöer utgör den ett hinder för att tillhandahålla god vård till människor som lever med sjukdomen (Yang et al., 2005). Sjuksköterskors erfarenheter har således en stor påverkan på den omvårdnad som personer med blodsmitta får.
Omvårdnadskvaliteten påverkas negativt om vårdaren har negativa attityder mot personen som vårdas. Ur ett omvårdnadsperspektiv är det viktigt att studera vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att vårda personer med blodsmitta, för att dessa patienter ska få bästa
möjliga vård på ett respektfullt och värdigt sätt. Det är även viktigt att undersöka vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att vårda personer med blodsmitta för att förstå orsaker bakom attityder och stigmatisering inom vården. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med blodsmitta.
Metod
För att besvara syftet har en integrerad litteraturstudie använts som metod, där både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderats. Enligt Whittemore och Knafl (2005) kan metoden användas vid kunskapsöversikter där studier med olika studiedesign kan inkluderas, vilket ger en mer omfattande förståelse för ämnet.
Litteratursökning
En systematisk litteratursökning genomfördes för att identifiera vetenskapliga artiklar som kunde besvara studiens syfte. Innan den systematiska litteratursökningen inleddes användes Svenska MeSH för att finna de rätta medicinska termerna, därefter genomfördes en
pilotsökning i databaserna CINAHL och PubMed. Detta är enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011, s.61) samt Polit och Beck (2012, s.195) viktigt för att säkerställa att det finns vetenskaplig litteratur inom ämnet. Resultatet av pilotstudien visade att en integrerad kunskapsöversikt var en lämplig metod utifrån syftet och tillgången på vetenskapliga artiklar inom området. Därefter genomfördes en systematisk litteratursökning i databaserna PubMed, CINAHL och Luleå universitetsbiblioteks allmänna databas. De sökord som användes var hepatitis, acquired immunodeficiency syndrome, HIV infections, nurse attitudes, nurses experience, nurses perspective, nurse-patient relations, attitude of health personnel, attitude to AIDS. Ovanstående sökord kombinerades ihop med booleska sökoperatorerna AND och OR, enligt tabell 1. Användning av booleska sökoperatorer kan, rätt använt, underlätta identifieringen av relevant litteratur (Willman et al., 2011, s.72). Fritext orden nurses
experience och nurses perspective söktes med hjälp av högertrunkering. Willman et al. (2011, s.76) menar att högertrunkering innebär att man lägger till en asterisk (*) istället för ordets ändelse. Detta medför att databasen söker på flera möjliga ändelser för ordet.
Inklusionskriterier för studien var professionen sjuksköterskor och att artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 2006-2016 för att få med aktuella vetenskapliga studier. Artiklarna skulle även vara peer reviewed och skrivna på engelska. Samtliga sökbegränsningar
artiklar. Artiklar som fanns i dubbla upplagor avlägsnades under den inledande sorteringen. Återstående artiklar grovsorterades utifrån rubrik och abstrakt, artiklar som ej kunde besvara studiens syfte avlägsnades. Därefter lästes de 54 artiklar, som återstod, igenom i sin helhet vilket ledde till att ytterligare 30 artiklar exkluderades på grund av litteraturstudiens
inklusionskriterier. De 24 återstående artiklarna bedömdes kunna bidra med data utifrån syftet och togs ut för kvalitetsgranskning. Den systematiska litteratursökningen redovisas i tabell 1.
Tabell 1. Redovisning av systematisk litteratursökning.
Syftet med litteratursökningen: Att sammanställa kunskap om sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med blodsmitta.
CINAHL 2016-09-09 Begränsningar: 2006-2016, engelska, peer reviewed
Söknr *) Söktermer Antal träffar Granskade Antal valda 1 CH Hepatitis 12778 2 CH Acquired immunodeficiency syndrome 11865 3 CH HIV Infections 51714 4 CH Nurse attitudes 20436 5 S1 OR S2 OR S3 62224 6 S4 AND S5 76 15 9 7 FT Nurses experience* 10539 8 FT Nurses perspective* 2950 9 S7 OR S8 13030 10 S5 AND S9 44 3 3
PubMed 2016-09-09 Begränsningar: 10 år, engelska, nursing journals 1 MSH Hepatitis 145102 2 MSH Acquired immunodeficiency syndrome 74094 3 MSH HIV infections 245871 4 MSH Nurse-patient relations 32559 5 MSH Attitude of health personnel 132764 6 FT Nurses experience* 1229 7 S1 OR S2 OR S3 379516 8 S4 OR S5 OR S6 157589
9 S7 AND S8 266 14 3
Allmän databas 2016-09-09 Begränsningar: 2005-2016, peer reviewed, engelska, ej fulltextsökning 1 FT “Nurse attitudes” 20685 2 FT “Attitude to AIDS” 3,196 3 FT Hepatitis 568415 4 FT HIV 989386 5 S2 OR S3 OR S4 3578189 6 S1 AND S5 164 22 9
Kvalitetsgranskning
De artiklar som stämde överens med litteraturstudiens syfte valdes ut för kvalitetsgranskning. Enligt Whittemore och Knafl (2005) ska all litteratur som svarar mot syftet inkluderas i en integrerad litteraturöversikt oavsett kvalitet. Dock ska studier av lägre kvalitet ges mindre utrymme i det sammanvägda resultatet. Kvalitetsgranskningen genomfördes med stöd av Willman et al. (2011, s.171-176) granskningsprotokoll, de kvalitativa studierna granskades med protokollet för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod och de kvantitativa studierna granskades med protokollet för kvalitetsgranskning av studier med kvantitativ metod. Vid behov modifierades granskningsprotokollen, om någon punkt inte var tillämplig för studien så räknades frågan bort i det totala resultatet. Om modifiering inte görs så kan bedömningen påverkas så att det blir felaktigt lägre kvalitet. Granskningsmallens frågor besvaras med ja, nej, vet ej eller ej tillämplig. Besvarades frågan med ja tilldelades den 1 poäng, om frågan besvarades med nej eller vet ej tilldelades den 0 poäng. När samtliga relevanta frågor besvarats räknades poängen ihop för varje studie. Poängen omvandlades därefter till procent utifrån antal positiva svar, enligt Willman et al. (2011, s.108) underlättar omvandlingen till procent möjligheten att jämföra olika studier. Studiernas kvalitet delades in i låg (60-69 %), medel (70-79 %) eller hög (80-100 %) (jmf. Willman, Stoltz & Bahtsevani., 2006, s.96). Ingen av de kvalitetsgranskade studierna var av låg kvalitet. I tabell 2 presenteras de kvalitetsgranskade studierna. För att ge kvalitetsgranskningen en större tyngd genomfördes den av båda författarna var för sig, för att sedan diskutera resultatet av granskningen
Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=24) Författare, årtal,
land Typ av studie
Deltagare (nurses)
Metod
Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet Akgun Kostak et al.,
2012, Turkiet
Kvantitativ 192 Deskriptiv tvärsnittsstudie/ Deskriptiv statistisk analys
Högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor påverkade attityder gentemot HIV/ AIDS patienter positivt.
Medel
Askarian et al., 2006, Iran
Kvantitativ 1098 Tvärsnittsstudie/ Deskriptiv Statistik
Sjuksköterskor ville inte vårda personer med HIV/ AIDS och de skulle begära förflyttning om de fick i uppdrag att ta vård dessa patienter. De var mycket oroliga för att få HIV/ AIDS på jobbet.
Medel
Campbell et al., 2011, Zimbabwe
Kvalitativ 25 Fokusgrupper, etnografiska observationer & intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskor var väldigt engagerade i patienterna men ibland hade sjuksköterskor och patienter olika mål & förväntningar i deras möte, vilket ofta ledde till missnöje, stress och missuppfattningar.
Sjuksköterskorna poängterade vikten av vänlighet, förståelse, sekretess, reducering av stigma av patienter samt vikten av att lyssna till patienterna.
Medel
Chen et al., 2010, Kina
Kvalitativ 2 Fokusgrupper & intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskor var ansvariga över många icke omvårdnadsuppgifter och hade inte möjlighet att ge den vård som personer med HIV/ AIDS behövde samt kände sig också överväldigade i deras roll.
Medel
Delobelle et al., 2009, Sydafrika
Mixad metod 143 Tvärsnittsstudie,
fokusgrupper & intervjuer/ deskriptiv statistisk innehållsanalys & kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskors attityder mot personer med HIV/ AIDS var främst positiva men rädsla för att bli smittad av HIV samt brist på injektions säkerhet konstaterades. De beskrev en högre arbetsbelastning på grund av HIV/ AIDS, brist på utbildning påverkade deras arbete negativt och stigma påverkade dem känslomässigt.
Medel Fournier et al., 2007, Uganda Kvalitativ 12 Semistrukturerade intervjuer, fokusgrupper/ Kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskor stod inför många utmaningar i sitt dagliga arbete såsom fattigdom, otillräckliga resurser, rädsla för smitta och brist på fortgående utbildning. Sjuksköterskor beskrev moralisk stress på grund av de utmaningar de stod inför när de vårdade sina patienter.
Forts. Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=24) Författare, årtal,
land Typ av studie
Deltagare (nurses)
Metod
Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet Frazer et al.,
2011, Irland
Kvantitativ 126 Tvärsnittsstudie/
Deskriptiv statistisk analys (SPSS)
Sjuksköterskors attityder gentemot att vårda personer med hepatit C var i allmänhet positiva men de skulle använda sig av mer
försiktighetsåtgärder om det var någon med känd hepatit C. Sjuksköterskorna visste att de hade en central roll i att vårda människor med hepatit C men menade att de saknade kunskap och färdigheter för att ta hand om dessa personer.
Medel
Ganczak & Barss, 2007, Polen
Kvantitativ 601 Enkätstudie/ Deskriptiv statistisk analys (SPSS & StatSoft)
Sjuksköterskor visade en stark rädsla av att få HIV på jobbet. Många av dem gynnade olämpliga HIV tester på alla kirurgiska och
inneliggande patienter.
Medel
Harrowing & Mill, 2010, Uganda
Kvalitativ 24 Observationer & semistrukturerade intervjuer/ Etnografisk dataanalys
Sjuksköterskor beskrev en moralisk stress på grund av otillräckliga resurser som riskerade patienternas välbefinnande.
Medel
Hassan & Wahsheh, 2011, Jordanien
Kvantitativ 922 Tvärsnittsstudie/ Deskriptiv Statistik
Sjuksköterskor hade negativa attityder gentemot patienter med HIV/AIDS samt låga kunskapsnivåer om risker och hur HIV/ AIDS smittar. Majoriteten av sjuksköterskorna bedömde sin rädsla av att få AIDS från sin sjukvårdspraxis som överväldigande.
Medel
Hodgson, 2006, England
Kvalitativ 31 Observationer & semistrukturera-de intervjuer/ Etnografisk dataanalys
Sjuksköterskor beskrev att personer med HIV/ AIDS var kraftigt stigmatiserade av vårdarna i vårdmiljöer. Att ta hand om dessa personer kunde vara krävande och väldigt ångestfylld eftersom vårdarna hade en rädsla av att bli infekterade.
Hög
Holzemer et al., 2007, USA
Kvalitativ 114 Fokusgrupper/NVivo I denna studie identifierade sjuksköterskor komponenter som bidrog till stigmatisering av personer med HIV/ AIDS, bland annat hälso- och sjukvårdssystemet.
Forts. Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=24) Författare, årtal,
land Typ av studie
Deltagare (nurses)
Metod
Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet Macfarlane, 2014,
England
Kvalitativ 9 Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys
Förr att säkerställa god omvårdnad för personer med HIV var det viktigt att tänka på sjuksköterskors attityder mot patientgruppen och hur dessa attityder uttrycks under patient omvårdnad.
Medel Manganye et al., 2013, Sydafrika Kvalitativ 37 Semistrukturerade intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskors beskrev att HIV/ AIDS patienter fortfarande diskriminerade av sjuksköterskor och annan vårdpersonal samt att sjuksköterskorna var medvetna om att det förekom.
Medel
Mavhandu-Mudzusi et al., 2007, Sydafrika
Kvalitativ 20 Intervjuer/ Grounded theory
Sjuksköterskor beskrev dagliga svårigheter till följd av otillräckliga resurser, emotionell utbrändhet i samband med stress och utbrändhet och frustration. Detta menade de kunde leda till ytterligare ökad spridning av HIV och AIDS.
Medel
Mkhabela et al., 2008, Swaziland
Kvalitativ 6 Intervjuer/ Kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskor på ett frivilligcenter beskrev en ständig stress och behövde stöd då arbetsmiljön upplevdes deprimerande.
Sjuksköterskorna kände sig maktlösa gällande patienternas situationer.
Medel
Mullins, 2009, USA Kvalitativ 76 Enkätstudie med öppna svar/ Kvalitativ innehållsanalys
Sjuksköterskor beskrev risk för yrkesmässig exponering på två sätt. Dels oavsiktlig men även avsiktlig då de menade att vissa patienter avsiktligen placerade dem i riskzonen för exponering.
Medel
Nderitu et al., 2015, Uganda
Kvalitativ 16 Intervjuer/ Etnografisk dataanalys
Sjuksköterskor var kunniga om försiktighetsåtgärder men otillräcklig tillgången på resurser, både materiella och mänsklig, gjorde det svårt att praktisera dessa försiktighetsåtgärder. Trots utmaningarna uppvisade sjuksköterskorna entusiasm för deras arbete och ett engagemang för att ge god vård.
Forts. Tabell 2. Översikt över artiklar ingående i analysen (n=24) Författare, årtal,
land Typ av studie
Deltagare (nurses)
Metod
Datainsamling/ Analys Huvudfynd Kvalitet Oyeyemi et al., 2006,
Nigeria
Kvantitativ 277 Enkätstudie/ Deskriptiv statistisk analys
Sjuksköterskor visade dåliga attityder gentemot personer med HIV/ AIDS och de kände sig obekväma med att ge vård till dessa patienter. De tvekade inför att ta hand om personer med HIV/AIDS samt visade undvikande beteende gentemot dessa personer.
Medel
Oyeyemi et al., 2008, Nigeria
Kvantitativ 277 Enkätstudie/ Deskriptiv Statistik
Sjuksköterskor var obekväma med att utföra omvårdnadsåtgärder med personer med HIV/ AIDS samt att arbeta utan handskar vid omvårdnaden av dessa. Hög Waluyo et al., 2015, Indonesien Kvantitativ 396 Tvärsnittsstudie/ Deskriptiv statistik
Sjuksköterskor hade ofta stigmatiserande attityder gentemot personer med blodsmitta. Attityderna ansågs vara en produkt av miljön. Sjuksköterskor kunde ändra attityder eller beteenden för att få acceptans från sina kamrater.
Medel
Wei-Ti & Mei, 2010, Kina
Kvantitativ 177 Deskriptiv tvärsnittsstudie & enkätstudie/
Deskriptiv statistisk analys
Sjuksköterskor uttryckte obehag gällde rådgivning om hur man förebygger HIV och ansåg också att HIV positiva personer skulle sättas i isolering. De var missnöjda och frustrerade med deras jobb eftersom de bara kunde ge fysisk vård och inte psykosocial vård.
Medel
Venugopal et al., 2012, Indien.
Kvantitativ 152 Tvärsnittsstudie/deskriptiv statistisk analys
Sjuksköterskor hade en positiv attityd gentemot personer med HIV/ AIDS men de hade inte nog med kunskap om hur viruset sprider sig. Sjuksköterskorna ansåg att de skulle handskas med patienterna med större försiktighet samt ville meddela patienternas närmsta familj om deras sjukdomar. Medel Välimäki et al., 2008, Finland Kvantitativ 833 Tvärsnittsstudie/Deskriptiv Statistik
Sjuksköterskor hade en allmän vilja att vårda personer med HIV/ AIDS.
Analys
Analysprocessen baserades på Whittemore och Knafls (2005) metodartikel som beskriver att metoden är lämplig vid kunskapsöversikter då studier med olika studiedesign kan analyseras, i detta fall kunde kvantitativa, kvalitativa och mixade studier inkluderas. Analysprocessen genomgick flera steg som inleddes med datareduktion därefter dataöversikt, datajämförelse och slutligen slutsats och verifikation.
Inledningsvis lästes samtliga studier igenom för att få en övergripande bild av innehållet. För att göra insamlad data mer lätthanterlig sammanställdes den i en lättöverskådlig analystabell. Primärkällorna kodades därefter för att underlätta fortsatt analys. I nästa steg av analysen extraherades textenheter som kunde besvara studiens syfte från primärkällornas resultat. Samtliga textenheter kodades för att kunna spåras tillbaka till primärkällan (jmf. Whittemore & Knafl, 2005). Sedan översattes textenheterna till svenska och kortades ned på ett sätt så att kärnan i innehållet inte förlorades, vilket innebar att vissa textenheter kunde kortas ned betydligt medan andra inte kortades ned alls. I dataöversikten överfördes extraherade textenheter till en tabell för att göra data mer överskådlig (jmf. Whittemore & Knafl, 2005). Enligt Whittemore och Knafl (2005) ses nästa del av analysen, datajämförelse, som en process där textenheter som handlar om samma sak ska föras samman till kategorier. I detta steg lästes data igenom upprepade gånger för att identifiera likheter. Vid oklarhet kring någon textenhets betydelse kontrollerades primärkällan (jmf. Whittemore & Knafl, 2005). Kategorier skapades utifrån de likheter, skillnader och mönster som fanns i textenheterna. Kondenserade
textenheter som liknade varandra grupperades samman i flera steg och bildade slutligen huvudområden. Åter kontrollerades textenheterna mot primärkällan, vilket enligt Whittemore och Knafl (2005) är viktigt för att för att säkerställa att man inte misstolkar innehållet.
Whittmore och Knafl (2005) beskriver det sista steget av dataanalysen som en fas där man sammanfattar, drar slutsatser och kontrollerar data mot primärkällorna för att öka studiens bekräftelsebarhet. För att undvika en tolkande beskrivning av mönster och uppnå en högre abstraktionsnivå sammanfattades analysdata i brödtext utifrån varje huvudområde och kategori samt kontrollerades därefter mot primärkällorna (jmf. Whittemore & Knafl, 2005).
Resultat
Analysen inkluderade tjugofyra studier varav elva var kvantitativa studier, tolv var kvalitativa studier och en var av mixad metod. Tjugoen av studierna hade kvalitetsgrad medel och tre
hade kvalitetsgrad hög. Resultatet av litteraturstudien presenteras i två huvudområden och fem kategorier (Tabell 3). Tabell 4 ger en översikt av artikelfördelning i resultatet utifrån huvudområden och kategorier.
Tabell 3. Översikt över huvudområden (n=2) och kategorier (n=5)
Huvudområden Kategorier
Attityder inför att vårda personer med blodsmitta Vilja att vårda Stigmatisering Faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid
omvårdnad
Bristande resurser Rädsla och obehag
Kunskap och försiktighetsåtgärder
Tabell 4. Översikt över artikelfördelning i resultatet (n=24)
Attityder inför att vårda personer med blodsmitta
Faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid omvårdnad
Vetenskapliga studier Vilja att vårda Stigmatisering Bristande resurser Rädsla och obehag Kunskap och försiktighetsåtgärder
Akgun Kostak et al., 2012 x x x
Askarian et al., 2006 x x x Campbell et al., 2011 x x x x x Chen et al., 2010 x x Delobelle et al., 2009 x x x x x Fournier et al., 2007 x x x Frazer et al., 2011 x x x
Ganczak & Barss, 2007 x x
Harrowing & Mill, 2010 x x
Hassan & Wahsheh, 2011 x x x
Hodgson, 2006 x x x x Holzemer et al., 2007 x x Macfarlane, 2014 x x x x Manganye et al., 2013 x x x Mavhandu-Mudzusi et al., 2007 x x x x Mkhabela et al., 2008 x x x x Mullins, 2009 x x x x x Nderitu et al., 2015 x x x x Oyeyemi et al., 2006 x x Oyeyemi et al., 2008 x x x Waluyo et al., 2015 x x
Wei-Ti & Mei, 2010 x x x
Venugopal et al., 2012 x x x x x
Attityder inför att vårda personer med blodsmitta
Attityder inför att vårda personer med blodsmitta utgörs av kategorierna: Vilja att vårda och stigmatisering. Vilja att vårda speglar såväl sjuksköterskors vilja att vårda samt deras
ställningstagande, det vill säga positiva eller negativa förhållningssätt gentemot personer med blodsmitta. Kategorin stigmatisering speglar sjuksköterskors erfarenheter av stigmatiserande och diskriminerande attityder gentemot personer med blodsmitta.
Vilja att vårda
I studier beskrevs att sjuksköterskor kunde vara både villiga och ovilliga att vårda personer med blodsmitta (Askarian, Hashemi, Jaafari & Assadian., 2006; Chen et al., 2010; Oyeyemi, Oyeyemi & Bello, 2008; Venugopal, Basavaprabhu & Unnikrishnan, 2012; Välimäki et al., 2008). De kunde ha både positiva och negativa attityder gentemot personer med blodsmitta (Akgun Kostak, Unsar, Kurt & Erol, 2012; Campbell, Scott, Madanhire, Nyamukapa & Gregson, 2011; Delobelle et al., 2009; Harrowing & Mill, 2010; Hassan & Wahsheh, 2011; Hodgson, 2006; Holzemer et al., 2007; Macfarlane, 2014; Manganye, Maluleke & Lebese, 2013; Oyeyemi, Oyeyemi & Bello, 2006). Enligt Akgun Kostak et al. (2012) och Välimäki et al. (2008) påverkades sjuksköterskors vilja att vårda samt attityder mot personer med
blodsmitta av sjuksköterskors ålder, relationsstatus, kön och nationalitet.
Det framkom att sjuksköterskor kunde se personer med blodsmitta som problematiska och ansåg att de skulle separeras från andra patienter (Manganye et al., 2013; Mullins, 2009; Wei-Ti & Mei, 2010; Venugopal et al., 2012). Manganye et al. (2013) beskrev att sjuksköterskor undvek patienter som var bärare av blodsmitta. Vissa sjuksköterskor ansåg att patienter rutinmässigt skulle testas för blodsmitta medan andra inte såg det som nödvändigt (Frazer, Glacken, Coughlan, Staines & Daly, 2011; Venugopal et al., 2012). Vissa sjuksköterskor gjorde skillnad på personer med blodsmitta utifrån hur de hade fått sin infektion medan andra inte påverkades av hur smittan erhållits (Campbell et al., 2011; Chen et al., 2010; Delobelle et al., 2009; Frazer et al., 2011; Hodgson, 2006; Macfarlane, 2014; Manganye et al., 2013; Mullins, 2009; Venugopal et al., 2012). Sjuksköterskor med erfarenhet av att vårda personer med blodsmitta var mer inkluderande och hade en mindre tendens till att skuldbelägga patienter (Delobelle et al., 2009; Hodgson, 2006). Manganye et al. (2013) menade att sjuksköterskors ovilja att vårda innebar ett onödigt lidande för personer med blodsmitta. De ville förhindra felaktiga föreställningar om sjukdomen eftersom de förstod de svåra
förhållanden som många personer med blodsmitta hade att göra med (Campbell et al., 2011; Chen et al., 2010; Venugopal et al., 2012).
I studier beskrevs att sjuksköterskor visade empati mot personer med blodsmitta samt ansåg att de skulle bemötas med vänlighet, respekt och omtänksamhet (Campbell et al., 2011; Delobelle et al., 2009; Harrowing & Mill, 2010; Hodgson, 2006; Mavhandu-Mudzusi, Netshandama & Davhana-Maselesele, 2007; Mullins, 2009). Enligt Campbell et al. (2011) samt Harrowing och Mill (2010) var sjuksköterskors källa till motivation att se patienter förbättras och att utveckla positiva relationer med dem. Campbell et al. (2011) och Mullins (2009) menade att det var viktigt att sjuksköterskor lyssnade på samt berörde personer med blodsmitta för att kunna ge dem stöd. Enligt Hodgson (2006) och Mullins (2009) påverkades sjuksköterskors uppfattning om personer med blodsmitta av hur nära kontakt som etablerades dem emellan. Dock beskrevs en stark anknytning till patienter orsaka stress hos
sjuksköterskor då vissa patienter vägrade att vårdas av andra sjuksköterskor (Campbell et al., 2011; Delobelle et al., 2009; Mkhabela, Mavundla & Sukati, 2008).
Stigmatisering
Studier beskrev att sjuksköterskor hade stigmatiserande attityder mot personer med blodsmitta vilka påverkades av sjuksköterskors ålder, arbetserfarenhet, upplevda kompetens och religion (Waluyo, Culbert, Levy & Norr, 2015). Sjuksköterskor beskrev hur personer med blodsmitta stigmatiserades och diskriminerades inom vården (Delobelle et al., 2009; Hodgson, 2006; Holzemer et al., 2007; Manganye et al., 2013; Mavhandu-Mudzusi et al., 2007; Mullins, 2009). De menade att personer med blodsmitta inte fick vård eller samma bemötande som andra patienter på grund av sjukdomen (Holzemer et al., 2007; Maganye et al., 2013;
Mavhandu-Mudzusi et al., 2007). I studien av Manganye et al. (2013) ansåg sjuksköterskor att stigmatisering och diskriminering var de främsta orsakerna till dålig vård av personer med blodsmitta. De ansåg även att det var olämpligt att kränka personer med blodsmitta genom att använda sig av överdrivna försiktighetsåtgärder (Frazer et al., 2011; Maganye et al., 2013; Mavhandu-Mudzusi et al., 2007; Mullins, 2009; Nderitu, Mill & Richter, 2015; Venugopal et al., 2012). Sjuksköterskor beskrev att sekretess förstärkte stigmatiseringen av personer med blodsmitta (Delobelle et al., 2009; Macfarlane, 2014; Mkhabela et al., 2008).
Det framkom att sjuksköterskor var oroliga över att det fortfarande fanns en negativ
inställning till personer med blodsmitta, de försökte även skydda patienter från stigmatisering (Campbell et al., 2011; Mavhandu-Mudzusi et al., 2007). De beskrev att patienter kunde känna sig försummade på grund av sin sjukdom och att det då krävdes mer stöd av
sjuksköterskor för att reparera det skadade förtroendet (Mullins, 2009). Sjuksköterskor talade om vikten av beröring som ett sätt att kommunicera till patienter att de inte stigmatiserade dem (Macfarlane, 2014). I studier av Holzemer et al. (2007) och Mavhandu-Mudzusi et al. (2007) beskrev sjuksköterskor hur de själva blev stigmatiserade av kollegor och arbetsledare som inte arbetade med personer med blodsmitta.
Faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid omvårdnad
Faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid omvårdnad utgörs av kategorierna: Bristande Resurser, rädsla och obehag samt kunskap och försiktighetsåtgärder. Bristande resurser speglar sjuksköterskors erfarenheter av att vårda personer med blodsmitta med otillräckliga resurser, hur det påverkade dem själva och omvårdnaden för patienter. Kategorin rädsla och obehag speglar sjuksköterskors rädsla för sjukdomen samt obehag i
omvårdnadssituationer. Kategorin kunskap och försiktighetsåtgärder innefattar sjuksköterskors kunskap om blodsmitta samt användning av försiktighetsåtgärder.
Bristande resurser
I studier uttryckte sjuksköterskor en oro över otillräckliga resurser i vården av personer med blodsmitta och att de inte alltid hade tid att genomföra arbetet (Chen et al., 2010; Fournier, Kipp, Mill & Walusimbi, 2007; Harrowing & Mill, 2010). Otillräckliga resurser i vården av personer med blodsmitta beskrevs orsaka trötthet, förtvivlan, frustration och stress hos sjuksköterskor, vilket i sin tur resulterade i en negativ inställning till arbetet och till patienter (Harrowing och Mill, 2010; Mavhandu-Mudzusi et al., 2007; Mkhabela et al., 2008; Mullins, 2009). De beskrev även frustration över otydliga riktlinjer samt otillräckligt stöd och
information från chefer (Campbell et al., 2011; Delobelle et al., 2009; Fournier et al., 2007; Harrowing & Mill, 2010; Nderitu et al.,2015; Venugopal et al., 2012). Otillräckliga resurser såsom tidsbrist kunde även leda till att personer med blodsmitta fick felaktiga råd (Delobelle et al., 2009).
Det framkom att otillräckliga resurser ledde till att sjuksköterskor använde olika
hanteringsstrategier för att vårda personer med blodsmitta. Kreativiteten hade dock en negativ effekt på sjuksköterskor eftersom de inte alltid hittade en lösning på problemet (Fournier et al., 2007; Nderitu et al., 2015). Studien av Fournier et al. (2007) visade att
hanteringsstrategier såsom att improvisera kunde orsaka känslomässigt lidande hos sjuksköterskor. Harrowing och Mill (2010) beskrev att sjuksköterskor fick använda tillgängliga förnödenheter och utrustning på ett förnuftigt sätt samt att de ibland fick utföra vård även om det innebar att sätta sin egen hälsa på spel. De beskrev även känslor av skuld, lidande, otillräcklighet, hjälplöshet och hopplöshet på grund av att inte kunna ge personer med blodsmitta en acceptabel nivå av omvårdnad (Delobelle et al., 2009; Fournier et al., 2007; Harrowing & Mill, 2010; Mkhabela et al., 2008).
Rädsla och obehag
I studier beskrevs att sjuksköterskor var rädda för att bli smittade samt vidtog åtgärder för att skydda sig själva vid vård av blodsmittade patienter (Askarian et al., 2006; Delobelle et al., 2009; Fournier et al., 2007; Gańczak & Barss, 2007; Hassan & Wahsheh, 2011; Macfarlane, 2014; Manganye et al., 2013; Nderitu et al., 2015; Oyeyemi et al., 2008; Venugopal et al., 2012). Hassan och Wahsheh (2011) menade att det fanns sjuksköterskor som vägrade ge vård till personer med blodsmitta på grund av rädsla. I studien av Venugopal et al. (2012) ansåg sjuksköterskor att deras rädsla för att bli smittade var berättigad. Dock menade Delobelle et al. (2009), Hodgson (2006) och Mullins (2009) att det fanns sjuksköterskor som ansåg att de inte behövde känna mer rädsla för att bli smittad än någon annan ute i
samhället. Sjuksköterskor menade att handslag hade en framträdande plats i relationen mellan sjuksköterskor och personer med blodsmitta eftersom det var ett sätt för sjuksköterskor att visa att de inte var rädda för att smittas via beröring (Campbell et al., 2011). De kunde känna obehag i vårdsituationer såsom mun mot mun metoden, vitala parametrar och
riskförebyggande rådgivning till blodsmittade personer (Oyeyemi et al., 2008; Wei-Ti & Mei, 2010). Rädsla för att bli smittad påverkades av sjuksköterskors ålder, erfarenhet och antal barn (Akgun Kostak et al., 2012).
Kunskap och försiktighetsåtgärder
I studier beskrevs att sjuksköterskor kunde identifiera potentiella källor till blodsmitta korrekt (Wei-Ti & Mei, 2010). Deras samlade kunskap om blodsmitta var dock dålig vilket påverkade
vården av dessa personer. (Hassan & Wahsheh, 2011; Oyeyemi et al., 2006; Wei-Ti & Mei, 2010; Venugopal et al., 2012). De beskrev att de inte kunde vårda blodsmittade personer effektivt på grund av bristande kunskap och färdigheter samt uttryckte i och med detta att de behövde mer kunskap (Frazer et al., 2011; Macfarlane, 2014; Mkhabela et al.,2008).
Sjuksköterskor påtalade vikten av kommunikation med patienter och att det var viktigt att lyssna till dem oavsett kunskap (Macfarlane, 2014). De visste att risken för blodsmitta främst var ett problem vid oskyddat sex och drogmissbruk och inte för dem som arbetade inom vården (Askarian et al., 2006). Nderitu et al. (2015) menade att sjuksköterskor var medvetna om att de löpte hög risk för att drabbas av infektioner eftersom de hanterade alla typer av patienter. De beskrev stress på grund av risk för yrkesmässig exponering (Gańczak & Barss, 2007; Mullins, 2009; Wei-Ti & Mei, 2010; Venugopal et al., 2012). De flesta sjuksköterskor visste att omedelbar behandling med Post exposition profylax (PEP) minskade risken för att bli blodsmittad, dock fanns sjuksköterskor som helt saknade denna kunskap (Venugopal et al., 2012). Deras inställning till personer med blodsmitta var positivt kopplade till utbildningsnivå (Akgun Kostak et al., 2012; Delobelle et al., 2009; Gańczak & Barss, 2007; Waluyo et al., 2015).
Det framkom att sjuksköterskor hade kunskap om de universella försiktighetsåtgärder som tillämpades vid vård av alla patienter oavsett om de bar på blodsmitta eller ej, samt om hur man förebyggde smittspridning (Akgun Kostak et al., 2012; Askarian et al., 2006; Nderitu et al., 2015; Venugopal et al., 2012). De vidtog försiktighetsåtgärder vid vård av personer med blodsmitta samt ansåg att användning av försiktighetsåtgärder skulle skydda dem från att bli smittade (Delobelle et al., 2009; Frazer et al., 2011; Hodgson, 2006; Macfarlane, 2014; Mullins, 2009; Nderitu et al., 2015). Dock fanns det sjuksköterskor som påtalade en brist på information om hur de kunde skydda sig själva mot smittsamma sjukdomar samt hur
stickande och skärande avfall skulle hanteras (Nderitu et al., 2015). I studier (Delobelle et al., 2009; Macfarlane, 2014; Nderitu et al., 2015; Oyeyemi et al., 2008) fanns det även
sjuksköterskor som sällan använde sig av särskilda försiktighetsåtgärder då de ansåg att blodsmittade patienter var likvärdiga med andra patienter och därför inte ville kränka dem.
Det framkom att sjuksköterskor fann det utmanande att säkerställa sekretess och upprätthålla värdighet för personer med blodsmitta när patienter delade rum. För att säkerställa sekretess visste sjuksköterskor ibland inte om de personer som vårdades bar på blodsmitta (Fournier et al., 2007; Mullins, 2009). De ansåg att sekretess bidrog till spridning av blodsmitta eftersom
patienter inte avslöjade sin status för anhöriga (Delobelle et al., 2009; Mavhandu-Mudzusi et al., 2007). De ansåg även att det var lämpligt att, utan patienters samtycke, berätta för
anhöriga om patienters status (Venugopal et al., 2012). I studien av Campbell et al. (2011) menade dock sjuksköterskor att bibehållen sekretess var en viktig del av god omvårdnad.
Diskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa kunskap om sjuksköterskors
erfarenheter av att vårda personer med blodsmitta. Resultatet bygger på två huvudområden: Attityder inför att vårda personer med blodsmitta med kategorierna vilja att vårda och stigmatisering samt huvudområdet: Faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid omvårdnad med kategorierna bristande resurser, rädsla och obehag, kunskap och
försiktighetsåtgärder.
I huvudområdet attityder inför att vårda personer med blodsmitta framkommer det att det fanns både positiva och negativa attityder inför att vårda personer med blodsmitta. Resultatet i litteraturstudien visar att sjuksköterskors attityder gentemot personer med blodsmitta
påverkades positivt med erfarenhet av denna typ av vård. I studien av Wallerstedt och Andershed (2007) beskrev sjuksköterskor att det krävdes yrkeserfarenhet för att kunna vårda svårt sjuka patienter. Andersson, Salickiene och Rosengren (2016) menade att praktisk kunskap såsom att kunna prioritera arbetsuppgifter och kunna bemöta patienters existentiella frågor, vilket ökade med yrkeserfarenhet, gjorde det möjligt för sjuksköterskor att stödja patienter och anhöriga igenom en kronisk sjukdom. Flera studier (Lundberg, Doan, Dinh, Oach & Le, 2016: Wu et al., 2008) visade att ovilja att vårda patienter kunde bero på otillräcklig kunskap och utbildning. Andersson et al. (2016) menade att kunskapsbrist och brist på erfarenhet då det gällde palliativ vård skapade frustration hos sjuksköterskor samt påverkade omvårdnaden negativt. I motsats till detta menade Li et al. (2007) att
sjuksköterskors kunskapsnivå inte påverkade fördomsfulla attityder eller vilja att vårda. Chevannes (2002) menade att det inte räckte med kunskap hos sjuksköterskor utan ansåg att det var viktigare att visa förståelse för hur personer upplever vårdsituationer för att kunna minska fördomsfulla attityder och öka viljan att vårda. Enligt Travelbee (Kirkevold, 2000, s.136) kan ovilja att vårda även ses som en avsaknad av sympati eftersom omvårdnad hör ihop med en önskan om att lindra lidande.
Litteraturstudiens resultat visar att stigmatisering och diskriminering var de främsta orsakerna till felaktig vård av personer med blodsmitta. Travelbee (Kirkevold, 2000, s.138) påpekade betydelsen av kommunikation med patienter på ett personligt plan, utan påverkan av diagnos eller egna åsikter, för att därigenom identifiera och tillgodose patientbehov. Resultatet i litteraturstudien visar att det var viktigt för sjuksköterskor att kommunicera med patienter för att undvika stigmatisering. Zukoski och Thorburn (2009) menade att moraliska bedömningar och okunskap hos vårdpersonal bidrog till stigmatisering och diskriminering av personer med blodsmitta och att det därför var viktigt med utbildning. I motsats till detta menade Li et al. (2007) att sjuksköterskor med högre utbildning hade mer stigmatiserande samt negativa attityder mot personer med blodsmitta, vilket antogs bero på att sjuksköterskor med högre utbildning var mer självsäkra i sina åsikter.
I likhet med litteraturstudiens resultat menade Quinn och Chaudoir (2009) att stigmatisering hade en negativ inverkan på hälsa. Det hade också en negativ inverkan på psykiskt
välbefinnande hos dessa personer och detta ledde i sin tur till stress, depression och ångest. Relf, Mallinson, Pawlowski, Dolan och Dekker (2005) menade att det var viktigt att sjuksköterskor förstod effekterna av stigmatisering och att de förebyggde dessa effekter genom att vara respektfulla, omtänksamma samt visa icke dömande attityder gentemot personer med blodsmitta. Zukoski och Thorburn (2009) menade att det är viktigt att sjuksköterskor är medvetna om vilka typer av beteenden som kan uppfattas som negativa, eftersom icke verbala signaler som exempelvis undvikande av ögonkontakt kan tolkas som stigmatisering. Detta bekräftas i studiens resultat och förklarar en del av sjuksköterskors bemötande såsom användning av överdrivna försiktighetsåtgärder. Enligt Travelbee’s omvårdnadsteori är det är viktigt att se personen bakom sjukdomstillståndet och att inte ha stereotypa fördomar i omvårdnadsarbetet för att bakomliggande faktorer till sjukdomen inte ska påverka omvårdnaden (Kirkevold, 2000, s.134).
I huvudområdet faktorer som påverkar sjuksköterskors arbetssätt vid omvårdnad framkommer det att otillräckliga resurser, rädsla och obehag samt kunskap och försiktighetsåtgärder
påverkar omvårdnaden för personer med blodsmitta. Resultatet i litteraturstudien visar att sjuksköterskor inte alltid hade tillräckligt med tid att vårda patienter vilket ledde till en negativ inställning till arbetet och till patienter. Liknande tidsbrist kunde ses hos
sjuksköterskor som vårdade personer med cancer och personer i livets slut där det beskrevs att obalans mellan arbetstid och arbetsbelastning ledde till stress för sjuksköterskor och en sämre
vård för patienter (Andersson et al., 2016; Zamanzadeh et al., 2014). Tidsbrist och en stressig arbetsmiljö påverkade omvårdnaden negativt när sjuksköterskor inte hade tid att
kommunicera med patienter och ge tröst (Aiken, Sloane, Bruyneel, Van den Heede &
Sermeus, 2013; Duffield et al., 2011; Kaasalainen et al., 2014). Enligt Travelbee (Kirkevold, s.136) är kommunikation viktig för att kunna etablera en relation mellan patient och
sjuksköterska. Zamanzadeh et al. (2014) menar att det är viktigt att sjuksköterskor förstår faktorer som kan påverka kommunikationen med patienter för att kunna lösa
kommunikationsproblem. Dessa faktorer ansågs vara ofullständig förståelse för
sjuksköterskors egna yrkesroller och tidsbrist relaterat till arbetsbelastning. Kommunikation är även avgörande för att patienter ska kunna känna sig sedda som människor samt känna förtroende för sjuksköterskor. Brist i kommunikationen mellan patienter och sjuksköterskor påverkar omvårdnaden negativt och leder till försummelse av patienter (ibid.). Tidsbrist kunde enligt Hinno, Partanen och Vehviläinen-Julkunen (2012) även leda till att sjuksköterskor var mindre observanta gällande patientsäkerhet. Enligt Ramanujam, Abrahamson och Anderson (2008) ledde en ständig tidsbrist till att sjuksköterskor såg patienter som objekt och hinder i deras arbete. Även Travelbee (Kirkevold, 2000, s.137) menade att kommunikationen mellan sjuksköterskor och patienter påverkas negativt ifall sjuksköterskor har en bristande förmåga att se personen bakom sjukdomen som en egen individ.
Resultatet i litteraturstudien visar att sjuksköterskor vägrade att vårda personer med
blodsmitta på grund av rädsla för att bli smittad. Liknade rädsla sågs hos sjuksköterskor som vårdade personer med tuberkulos (Sissolak, Marais & Mehtar, 2011; Tudor, Mphahlele, Van der Walt & Farley, 2013). Santos och Gomes (2013) menade att sjuksköterskors rädsla kunde bero på otillräcklig kunskap och yrkeserfarenhet. Enligt Zamanzadeh et al. (2014) krävdes det tre egenskaper hos sjuksköterskor för att kunna arbeta och kommunicera effektivt med
patienter; självförtroende, helhetssyn och kunskap. Om sjuksköterskor känner rädsla inför att vårda personer med blodsmitta kommer således kommunikationen dem emellan att påverkas negativt. Sjuksköterskors rädsla för att bli smittad kan leda till att patienter objektifieras. Om patienter inte blir respekterade eller sedda kan det leda till att de känner förtvivlan och hopplöshet (Perry, 2005). Detta kan enligt Travelbee (Kirkevold, 2000, s.137) motverkas genom kommunikation mellan patient och sjuksköterska.
Resultatet i litteraturstudien visar att sjuksköterskors kunskap om blodsmitta var bristande vilket påverkade vården av personer med blodsmitta. Liknande kunde ses hos sjuksköterskor
som vårdade personer med tuberkulos, då sjuksköterskor beskrev att omvårdnaden påverkades negativt av bristfällig kunskap. Sjuksköterskor menade att omvårdnaden av patienter blev lidande då den inte kunde ges i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet (Arjun, Matlakala & Mavundla, 2013; Sissolak et al., 2011). Nawafleh, Francis och Chapman (2005) rapporterade att kunskapsbrist var en av de bidragande faktorerna till att sjuksköterskor inte alltid använde sig av försiktighetsåtgärder vid omvårdnad. McLeod et al. (2006) menade att erfarenheter var en viktig källa till kunskap. Zamanzadeh et al. (2014) menade att
kunskapsbrist hos sjuksköterskor försvårade kommunikationen och bemötandet med patienter. Vidare beskriver Zamanzadeh et al. (2014) att kunskap om sjukdomar är viktig för att kunna ge information, identifiera och lösa problem samt att utövande av denna kunskap leder till att patienter utvecklar tillit till sjuksköterskan. Enligt Wolosin (2005) ansåg personer med blodsmitta att sjuksköterskor på specialistavdelningar hade mer kunskap om blodsmitta och därför var medvetna om hur de skulle bemöta och vårda dessa patienter. Enligt Travelbee (Kirkevold, 2000, s.134-135) handlar detta om att kompetent vårdpersonal kan kliva ur sin auktoritära roll och se människan bakom sjukdomen och därigenom skapa ett genuint möte.
Intervention
Litteraturstudiens resultat visade att sjuksköterskors kunskap om blodsmittor var avgörande både för vilka attityder de hade gentemot personer med blodsmitta och hur väl de kunde vårda denna patientgrupp. Stigmatiserande attityder och rädsla inför att vårda personer med
blodsmitta har visat sig ha en tydlig koppling till bristande kunskap och påverkar
vårdupplevelsen negativt för patienten. För att motverka stigmatisering och diskriminering av personer med blodsmitta har det visat sig effektivt med åtgärder såsom gruppdiskussioner, utbildningar och arbetsdagböcker (Chapman, Dempsey & Warren-Forward, 2009; Phelan, Barlow & Iwersen, 2006; Pisal et al., 2007; Simpson & Courtney, 2007). Enligt Phelan et al. (2006) kan diskussionsgrupper på arbetsplatsen öka vårdpersonals kunskap då tankar, funderingar och idéer bearbetas. Diskussioner mellan yrkesgrupper kan leda till nya perspektiv och infallsvinklar som gör så att vanemönster förändras. Förekommande brister kommer då upp till ytan och kan åtgärdas. Pisal et al. (2007) beskrev hur en fyra dagar lång utbildning om blodsmitta resulterade i att sjuksköterskor, efter genomförd utbildning, visade tydligt lägre grad av stigmatiserande åsikter och rädsla i vården av personer med blodsmitta. Genom ökad kunskap hos sjuksköterskor ges dessutom förutsättningar för en positiv
Enligt Chapman et al. (2009) samt Simpson och Courtney (2007) kan verktyg såsom arbetsdagböcker och journaler, där dagliga reflektioner över vårdarbetet förs, hjälpa sjuksköterskor att bli medvetna om samt förändra sina åsikter och attityder. Dock krävs en egen vilja till förändring för att en förändring ska kunna ske.
Metoddiskussion
Whittemore och Knafl (2005) beskriver att metoden vid en integrerad studie kräver en mer systematiskt och strikt förhållning till processen, i synnerhet dataanalysen, för att inte förlora viktig information. För att stärka litteraturstudiens bekräftbarhet har författarna diskuterat sin egen förförståelse om ämnet och varit medvetna om att egna värderingar lätt kan föras över till arbetet (jmf. Polit & Beck, 2012, s. 585). Whittemore och Knafl (2005) menar att en väl definierad forskningsfråga är särskilt viktigt vid integrerade studier då den kan omfatta ett oändligt antal variabler. Litteraturstudiens syfte bedöms av författarna vara tydligt samt väldefinierat och har underlättat framförallt extrahering av relevant data ur primärkällorna (jmf. Whittemore & Knafl, 2005).
Whittemore och Knafl (2005) beskriver att det är viktigt med väldefinierade sökstrategier i litteratursökningen för att få fram ett korrekt och opartiskt resultat. Helst ska all relevant litteratur inom problemområdet ingå i en integrerad studie (Ibid.). Den systematiska litteratursökningen genomfördes med målet att inkludera all relevant litteratur, vilket författarna ansåg vara en stor utmaning och mycket svårt att genomföra. Det är möjligt att andra söktermer kunde lett till ytterligare relevant litteratur, det är även möjligt att studier som innehöll data som svarade mot litteraturstudiens syfte exkluderades när artiklarna sorterades utifrån titel och abstrakt. Den systematiska litteratursökningen genomfördes med hjälp av tre databaser, enligt Whittemore och Knafl (2005) samt Willman et al. (2011, s.71) är det viktigt att använda flera olika källor vid litteratursökning för att undvika publicerings bias. Den systematiska litteratursökningen finns tydligt dokumenterad i både text och tabellform för att läsaren ska kunna förstå och återskapa sökningen (jmf. Whittemore & Knafl, 2005).
Whittemore och Knafl (2005) beskriver kvalitetsbedömningen vid integrerade studier som komplext eftersom studier med olika metoder ska jämföras. I litteraturstudien har studierna granskats med olika granskningsprotokoll utifrån studiernas design, vilket enligt Whittemore och Knafl (2005) ökar trovärdigheten. Kvalitetsbedömningen genomfördes först av båda
författarna var för sig, för att sedan diskutera kvalitetsbedömningen gemensamt tills samförstånd nåddes. Enligt Willman et al. (2011, s.93) ska detta förfarande ge
kvalitetsbedömningen en större tyngd. En svaghet i kvalitetsbedömningen var författarnas ovana av att bedöma vetenskapliga studiers kvalitet, vilket medför en risk för felbedömning.
Dataanalysen genomfördes systematiskt och noggrant, vilket är viktigt för att inte data ska förloras och därigenom också trovärdigheten för kunskapsöversikten. Extraheringen av textenheter underlättades av ett tydligt syfte (jmf. Whittemore & Knafl, 2005). Vid översättning av textenheter kan man lätt förlora en del av innehållet och därmed mista
trovärdighet. Denna tänkbara förlust av trovärdighet kunde förhindras då en av författarna har engelska som modersmål. För att säkerställa att kondenserade textenheter överensstämde med primärkällorna användes kodning för att kunna verifiera exakthet och undvika tolkning. Genom att ständigt återgå till primärkällorna i analysprocessen bevarades objektiviteten vilket ökar tillförlitligheten i litteraturstudien (jmf. Whittemore & Knafl, 2005; Polit & Beck, 2012, s.175).
Då det finns tydlig metodbeskrivning bedömer författarna att litteraturstudien är
reproducerbar och att resultatet skulle bli detsamma under liknade förutsättningar vilket stärker litteraturstudiens pålitlighet (jmf. Polit & Beck, 2012, s.585). Litteraturstudiens överförbarhet till andra grupper, situationer eller kontext bedöms vara god bortsett från kategorin som handlar om bristande resurser. Denna kategori innehåller främst studier genomförda i högprevalens länder för blodsmittor där omvårdnaden präglas av resursbrister på grund av fattigdom.
Slutsats
Sjuksköterskors kunskap och erfarenhet är viktig för att personer med blodsmitta ska få ett värdigt bemötande och en god omvårdnad. För att ge en god omvårdnad och förhindra vårdlidande är det viktigt att sjuksköterskor är medvetna om och reflekterar kring sina handlingar. Arbetsdagböcker och diskussionsgrupper på arbetsplatsen kan hjälpa sjuksköterskor att förändra sina värderingar och därmed minska stigmatisering och
diskriminering av personer med blodsmitta. Eftersom sjuksköterskor i sitt vardagliga arbete möter personer med blodsmitta är det även viktigt att de får utökad kunskap om blodsmittor redan i grundutbildningen samt fortlöpande utbildning i yrkeslivet. Denna litteraturstudie kan
fungera som ett underlag vid utbildning och diskussioner ur etisk synpunkt för att förebygga kunskapsbrist inom vården samt upplysa sjuksköterskor om föreliggande brister i vården av personer med blodsmitta. Det är viktigt att kunskap inom området uppdateras med ny
forskning, därför föreslås vidare forskning kring övrig vårdpersonals kunskap om blodsmitta samt hur personer med blodsmitta drabbas av vårdpersonals kunskapsbrist.
Referenser
Artiklar märkta med * ingår i analysen
Aiken, L. H., Sloane, D. M., Bruyneel, L., Van den Heede, K., & Sermeus, W. (2013). Nurses’ reports of working conditions and hospital quality of care in 12 countries in Europe. International Journal of Nursing Studies, 50(Special Issue: Nursing workforce and outcomes research from RN4CAST and beyond), 143-153. doi:10.1016/j.ijnurstu.2012.11.009
*Akgun Kostak, M., Unsar, S., Kurt, S., & Erol, O. (2012). Attitudes of Turkish midwives and nurses working at hospitals towards people living with human immunodeficiency virus/acquired immune deficiency syndrome. International Journal of Nursing Practice, 18(5), 437-444. doi:10.1111/j.1440-172X.2012.02062.x
Andersson, E., Salickiene, Z., & Rosengren, K. (2016). To be involved — A qualitative study of nurses' experiences of caring for dying patients. Nurse Education Today, 38144-149. doi:10.1016/j.nedt.2015.11.026
Arjun, S.D., Matlakala, M.C., & Mavundla, T.R. (2013). Enrolled nurses’ experiences of caring for multi drug resistent tuberculosis patients in the Kwa-Zulu Natal province of South Africa. Africa Journal of Nursing and Midwifery, 15(1), 54-67.
*Askarian, M., Hashemi, Z., Jaafari, P., & Assadian, O. (2006). Knowledge about HIV infection and attitude of nursing staff toward patients with AIDS in Iran. Infection Control and Hospital Epidemiology, (1). 48. doi:10.1086/500002
Bova, C., Ogawa, L. F., & Sullivan-Bolyai, S. (2010). Feature: Hepatitis C treatment experiences and decision making among patients living with HIV infection. Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 2163-74. doi:10.1016/j.jana.2009.07.009
Brion, J. (2014). The patient–provider relationship as experienced by a diverse sample of highly adherent HIV-infected people. JANAC: Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 25(2), 123-134. doi:10.1016/j.jana.2013.01.006
*Campbell, C., Scott, K., Madanhire, C., Nyamukapa, C., & Gregson, S. (2011). A ‘good hospital’: nurse and patient perceptions of good clinical care for hiv-positive people on antiretroviral treatment in rural Zimbabwe—a mixed-methods qualitative study. International Journal of Nursing Studies, 48(2), 175-183. doi:10.1016/j.ijnurstu.2010.07.019
Chapman, N., Dempsey, S. E., & Warren-Forward, H. M. (2009). Workplace diaries promoting reflective practice in radiation therapy. Radiography, 15(2), 166-170.
*Chen, W., Shiu, C., Simoni, J., Fredriksen-Goldsen, K., Zhang, F., & Zhao, H. (2010). Optimizing HIV care by expanding the nursing role: patient and provider perspectives. Journal of Advanced Nursing, 66(2), 260-268. doi:10.1111/j.1365-2648.2009.05165.x
Chevannes, M. (2002). Issues in educating health professionals to meet the diverse needs of patients and other service users from ethnic minority groups. Journal of Advanced Nursing, 39(3), 290-298.
Conrad, S., Garrett, L., Cooksley, W., Dunne, M., & MacDonald, G. (2006). Living with chronic hepatitis C means 'you just haven't got a normal life any more'. Chronic Illness, 2(2), 121-131.
*Delobelle, P., Rawlinson, J., Ntuli, S., Malatsi, I., Decock, R., & Depoorter, A. (2009). HIV/AIDS knowledge, attitudes, practices and perceptions of rural nurses in South Africa. Journal of Advanced Nursing, 65(5), 1061-1073. doi:10.1111/j.1365-2648.2009.04973.x
Duffield, C., Diers, D., O'Brien-Pallas, L., Aisbett, C., Roche, M., King, M., & Aisbett, K. (2011). Original Article: Nursing staffing, nursing workload, the work environment and patient outcomes. Applied Nursing Research, 24244-255. doi:10.1016/j.apnr.2009.12.004
Elseviers, M. M., Arias-Guillén, M., Gorke, A., & Arens, H. (2014). Sharps injuries amongst healtcare workers; Review of incidence, transmissions and costs. Journal of Renal Care, 40(3), 150-156.
*Fournier, B., Kipp, W., Mill, J., & Walusimbi, M. (2007). Nursing care of AIDS patients in Uganda. Journal of Transcultural Nursing, 18(3), 257-264.
Fox, S., & Chesla, C. (2008). Living with chronic illness: A phenomenological study of the health effects of the patient–provider relationship. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 20(3), 109. doi:10.1111/j.1745-7599.2007.00295.x
*Frazer, K., Glacken, M., Coughlan, B., Staines, A., & Daly, L. (2011). Hepatitis C virus in primary care: survey of nurses' attitudes to caring. Journal of Advanced Nursing, 67(3), 598-608. doi:10.1111/j.1365-2648.2010.05516.x
*Gańczak, M., & Barss, P. (2007). Fear of HIV infection and impact of training on the attitudes of surgical and emergency nurses toward inpatient HIV testing. Infection Control and Hospital Epidemiology, (2). 230. doi:10.1086/510804.
*Harrowing, J. N., & Mill, J. (2010). Moral distress among Ugandan nurses providing HIV care: A critical ethnography. International Journal of Nursing Studies, 47723-731.
doi:10.1016/j.ijnurstu.2009.11.010
*Hassan, Z. M., & Wahsheh, M. A. (2011). Knowledge and Attitudes of Jordanian Nurses towards Patients with HIV/AIDS: Findings from a Nationwide Survey. Issues in Mental Health Nursing, 32(12), 774-784. doi:10.3109/01612840.2011.610562
Hinno, S., Partanen, P., & Vehviläinen-Julkunen, K. (2012). The professional nursing practice environment and nurse-reported job outcomes in two European countries: a survey of nurses in Finland and the Netherlands. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 26(1), 133-143. doi:10.1111/j.1471-6712.2011.00920.x
*Hodgson, I. (2006). Empathy, inclusion and enclaves: the culture of care of people with HIV/AIDS and nursing implications. Journal of Advanced Nursing, 55(3), 283-290. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.03913.x
*Holzemer, W., Uys, L., Makoae, L., Stewart, A., Phetlhu, R., Dlamini, P., ... Naidoo, J. (2007). A conceptual model of HIV/AIDS stigma from five African countries. Journal of Advanced Nursing, 58(6), 541-551. doi:10.1111/j.1365-2648.2007.04244.x
Kaasalainen, S., Brazil, K., Williams, A., Wilson, D., Willison, K., Marshall, D., ... Phillips, C. (2014). Nurses' experiences providing palliative care to individuals living in rural
communities: aspects of the physical residential setting. Rural and Remote Health, 14(2), 2728.
Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier: analys och utvärdering. (2., [omarb. och utvidgade] uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Li, L., Wu, Z., Zhao, Y., Lin, C., Detels, R., & Wu, S. (2007). Using case vignettes to measure HIV-related stigma among health professionals in China. International Journal of Epidemiology, 36(1), 178-184.
Lundberg, P. C., Doan, T. K., Dinh, T. X., Oach, N. K., & Le, P. H. (2016). Caregiving to persons living with HIV/ AIDS: experiences of Vietnamese family members. Journal of Clinical Nursing, 25(5/6), 788-798. doi:10.1111/jocn.13099
*Macfarlane, E. (2014). 'It's nothing special ... but we are more careful': A study of nurses' attitudes to caring for HIV patients in non-specialist settings. HIV Nursing, 14(1), 9-11.
*Manganye, B. S., Maluleke, T. X., & Lebese, R. T. (2013). Professional nurses' views regarding stigma and discrimination in the care of HIV and AIDS patients in rural hospitals of the Limpopo province, South Africa. African Journal of AIDS Research: AJAR, 12(1), 33-40. doi:10.2989/16085906.2013.815411
*Mavhandu-Mudzusi, A., Netshandama, V., & Davhana-Maselesele, M. (2007). Nurses' experiences of delivering voluntary counseling and testing services for people with HIV/AIDS in the Vhembe District, Limpopo Province, South Africa. Nursing & Health Sciences, 9(4), 254-262.
McLeod, P., Steinert, Y., Meagher, T., Schuwirth, L., Tabatabai, D. & McLeod, A. H. (2006). The acquisition of tacit knowledge in medical education: learning by doing. Medical
*Mkhabela, M., Mavundla, T., & Sukati, N. (2008). Experiences of nurses working in
Voluntary Counseling and Testing Services in Swaziland. JANAC: Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 19(6), 470-479.
*Mullins, I. (2009). How caring for persons with HIV/AIDS affects rural nurses. Issues in Mental Health Nursing, 30(5), 311-319. doi:10.1080/01612840902754461
Nawafleh, H., Francis, K., & Chapman, Y. (2005). Jordan's vulnerability: a population at risk of HIV/AIDS. Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 19(1/2), 197-210. doi:10.5172/conu.19.1-2.197
*Nderitu, E. W., Mill, J., & Richter, S. (2015). The experience of ugandan nurses in the practice of universal precautions. JANAC: Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 26(5), 625-638. doi:10.1016/j.jana.2014.10.00
*Oyeyemi, A., Oyeyemi, B., & Bello, I. (2006). Caring for patients living with AIDS: knowledge, attitude and global level of comfort. Journal of Advanced Nursing, 53(2), 196-204. doi:10.1111/j.1365-2648.2006.03715.x
*Oyeyemi, A., Oyeyemi, B., & Bello, I. (2008). AIDS care in Nigeria: are nurses comfortable performing procedures?. International Journal of Nursing Practice, 14(1), 11-18.
Perry, B. (2005). Core nursing values brought to life through stories. Nursing Standard, 20(7), 41-48.
Phelan, A. M., Barlow, C. A., & Iwersen, S. (2006). Occasioning learning in the worklace: The case of interprofessional peer collaboration. Journal of Interprofessional Care, 20(4), 415-424.
Pisal, H., Sutar, S., Sastry, J., Kapadia-Kundu, N., Joshi, A., Joshi, M., … Shankar, A. V. (2007). Nurses' health education program in india increases HIV knowledge and reduces fear. JANAC: Journal of the Association of Nurses in AIDS Care, 18(6), 32-43. doi:
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2012). Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice (9th ed.). Philadelphia: Wolther Kluver Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
Quinn, D. M., & Chaudoir, S. R. (2009). Living with a concealable stigmatized identity: the impact of anticipated stigma, centrality, salience, and cultural stigma on psychological distress and health. Journal of Personality and Social Psychology, 97(4), 634.
Ramanujam, R., Abrahamson, K., & Anderson, J. (2008). Influence of workplace demands on nurses' perception of patient safety. Nursing & Health Sciences, 10(2), 144-150.
Relf, M., Mallinson, K., Pawlowski, L., Dolan, K., & Dekker, D. (2005). HIV-related stigma among persons attending an urban HIV clinic. Journal of Multicultural Nursing & Health, 11(1), 14-22.
Rintamäki, L., Scott, A., Kosenko, K., & Jensen, R. (2007). Male patient perception of HIV stigma in health care contexts. AIDS Patient Care & Stds, 21(12), 956-969.
Santos, É. I. D., & Gomes, A. M. T. (2013). Vulnerability, empowerment and knowledge: nurses' memories and representations concerning care. Acta Paulista de Enfermagem, 26(5), 492-498.
Sayles, J. N., Ryan, G. W., Silver, I. S., Sarkisian, C. A., & Cunningham,W.E. (2007). Experiences of social stigma and implications for healthcare among a diverse population of HIV positive adults. Journal of Urban Health: Bulletin of the New York Academy of
Medicine, 84(6), 814-828.
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Hämtad 2 september, 2016, från Riksdagen, http://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/halso-och-sjukvardslag-1982763_sfs-1982-763
SFS 2004:168. Smittskyddslag. Hämtad 2 september, 2016, från Riksdagen,
Sgorbini, M., O’Brien, L., & Jackson, D. (2009). Living with hepatitis C and treatment: the personal experiences of patients. Journal of Clinical Nursing, 18(16), 2282-2291
Simpson, E., & Courtney, M. (2007). A framework guiding critical thinking through reflective journal documentation: A Middle Eastern experience. International Journal of Nursing Practice, 13(4), 203-208.
Sissolak, D., Marais, F., & Mehtar, S. (2011). TB infection prevention and control
experiences of South African nurses - a phenomenological study. BMC Public Health, 11(1). 262-271. doi:10.1186/1471-2458-11-262
Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner - ett kunskapsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen.
Temple-Smith, M., Grifford, S., & Stoové, M. (2004). The lived experience of men and women with hepatitis C: implications for support needs and health information. Australian Health Review, 27(2), 46-56.
Thi, M. A., Brickley, D. B., Vinh, D. N., Colby, D. J., Sohn, A. H., Trung, N. Q., ... Mandel, J. S. (2008). A qualitative study of stigma and discrimination against people living with HIV in Ho Chi Minh City, Vietnam. AIDS and Behavior, 12(4 Suppl), S63-S70.
doi:10.1007/s10461-008-9374-4
Tudor, C., Mphahlele, M., Van der Walt, M., & Farley, J. E. (2013). Health care workers’ fears associated with working in multidrug- and or extensively-resistant tuberculosis wards in South Africa. The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease. 17(10), 22-29. doi:10.5588/ijtld.13.0109
Wallerstedt, B., & Andershed, B. (2007). Caring for dying patients outside special palliative care settings: experiences from a nursing perspective. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 21(1), 32-40.
