Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT BEVARA VÄRDIGHET UNDER
TVÅNGSVÅRD
Sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsåtgärder i samband med
tvångsåtgärder i
vuxenpsykiatrisk heldygnsvård
MALIN ANDERSSON
SOFIE GLIFBERG
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot psykiatrisk omvårdnad Kursnamn: Examensarbete inom psykiatrisk omvårdnad
Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Lena-Karin Gustafsson Seminariedatum: 2020-04-17 Betygsdatum: 2020-05-06
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Forskning påvisar att sjuksköterskor upplever att relationen mellan patient och
sjuksköterska blir skadad vid utförandet av tvångsåtgärder då detta djupt kränker patientens värdighet. Detta medför en dubbelhet utifrån sjuksköterskans perspektiv att göra gott. Att vårda under lagen om tvångsvård erfars av sjuksköterskor vara ett etiskt dilemma. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsåtgärder i samband med
tvångsåtgärder. Metod: Datainsamling skedde genom semistrukturerade
fokusgruppsintervjuer. Nio sjuksköterskor deltog från en psykiatrisk klinik i Mellansverige. En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats användes. Resultat: Resultatet
sammanfattas i temat: Att bevara patientens värdighet under tvångsvården. Genom att skapa en förtroendefull relation som genomsyras av transparens, delaktighet och ett bekräftande av patienten som en kapabel person erfars det att omvårdnadsåtgärderna kan minska
tvångsåtgärderna. Dock finns det omgivande faktorer som hindrar sjuksköterskorna från att arbeta med omvårdnadsåtgärder i den utsträckningen de önskar. Slutsatser:
Tvångsåtgärder anses inte vara synonyma med omvårdnadsåtgärder. Snarare är omvårdnad något som bedrivs för att undvika tvångsåtgärder. Vidare forskning föreslås syfta till
utforskandet av sjuksköterskans förutsättningar för att möjliggöra god omvårdnad vid tvångsvård inom sluten psykiatrisk vård.
ABSTRACT
Background: Research shows that nurses feel that the relationship between patient and
nurse is damaged in the execution of coercive measures as this deeply violates the patient's dignity. This causes a duplicity from the nurse's perspective to do good to the patient. Nursing under the law on compulsory care is experienced by nurses as an ethical dilemma.
Aim: To describe nurses' experiences of nursing measures in conjunction with coercive
measures. Method: Data collection was done through semi-structured focus group
interviews. Nine nurses participated from a psychiatric clinic in central Sweden. A qualitative content analysis with inductive approach was used. Findings: The result is summarized in the theme: Maintaining the patient's dignity during compulsory care. By creating a trusting relationship that is permeated by transparency, participation and a confirmation of the patient as a capable person, it is learned that the nursing measures can reduce the
compulsory measures. But the findings also show surrounding factors that prevent nurses from working with nursing care to the extent they wish. Conclusions: Coercive measures are not considered to be synonymous with nursing measures. Rather, nursing is something that is done to avoid coercive measures. Further research is proposed aimed at exploring the nurses' prerequisites to enable good nursing in compulsory care in closed psychiatric care.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1 2 BAKGRUND ...1 2.1 Lagen om psykiatrisk tvångsvård ... 2 2.2 Tvångsåtgärder... 2 2.3 Tidigare forskning ... 32.3.1 Patienternas perspektiv på att vårdas under tvång ... 3
2.3.2 Sjuksköterskornas perspektiv på att vårda patienter under tvångsvård ... 4
2.4 Teoretisk referensram ... 5
2.5 Problemformulering ... 6
3 SYFTE ...7
4 GENOMFÖRANDE ...7
4.1 Design ... 7
4.2 Datainsamling och urval ... 7
4.3 Analys av data ... 9
4.4 Etiska överväganden ...10
5 RESULTAT ... 12
5.1 Att skapa en relation till patienten ...13
5.1.1 Att närma sig patienten ...13
5.1.2 Att skapa trygghet ...13
5.1.3 Att finnas för den enskilda patienten ...14
5.2 Att skapa delaktighet...15
5.2.1 Att ge patienten val under en tvångsåtgärd ...15
5.2.2 Att informera patienten ...15
5.2.3 Att ha en tydlig kommunikation med patienten ...16
5.3 Att skydda patienten ...16
5.3.1 Att använda formellt tvång ...16
5.4 Att arbeta tillsammans som ett team ...17
5.5 Att utjämna maktförhållanden ...18
5.5.1 Att vara flexibel ...18
5.5.2 Att vara medveten om sitt kroppsspråk ...19
5.6 Att vara medveten om tidsaspekten ...19
5.7 Tema: Att bevara patientens värdighet under tvångsvården ...20
6 DISKUSSION... 21 6.1 Metoddiskussion ...21 6.1.1 Giltighet...22 6.1.2 Tillförlitlighet ...22 6.1.3 Överförbarhet ...23 6.1.4 Samarbetet i arbetsprocessen ...24 6.2 Resultatdiskussion ...24 6.2.1 Värdera rösten ...24 6.2.2 Bli lärjunge ...25 6.2.3 Vara transparent ...26
6.2.4 Ge tid som gåva ...26
6.3 Etikdiskussion ...27
6.4 Resultatet i ett vidare sammanhang ...29
7 SLUTSATSER OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 30
8 FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING ... 30
REFERENSLISTA ... FEL! BOKMÄRKET ÄR INTE DEFINIERAT.
BILAGA; A – BREV TILL VERKSAMHETSCHEF BILAGA; B – MISSIVBREV
BILAGA; C - INTERVJUGUIDE
1
INLEDNING
Att arbeta med omvårdnadsåtgärder kring patienter som vårdas under lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) är en uppgift som ingen annan sjuksköterska utanför den psykiatriska vården behöver förhålla sig till eller utföra. Denna vårdform innebär att sjuksköterskan många gånger ställs inför ett unikt etiskt dilemma i omvårdnadsarbetet när hen ska utföra tvångsåtgärder som starkt strider mot patientens vilja och därmed riskerar att kränka patientens värdighet. Inom den psykiatriska slutenvården arbetar sjuksköterskan med patienter under LPT i stort sett dagligen därför väckte författarnas nyfikenhet kring hur sjuksköterskorna kan arbeta med omvårdnadsåtgärder eftersom vi av erfarenhet uppfattar att dessa kan vara bristande i tvångssituationer. Många tvångssituationer erfars kunna undvikas alternativt minska i omfång om sjuksköterskorna arbetar mer aktivt med omvårdnadsåtgärder. Därmed funderar författarna över vad det är som gör att
omvårdnadsåtgärderna ibland hamnar i skymundan. Författarna upplever att det är det medicinska perspektivet som bland annat fortfarande styr och som inte ger tillräckligt med utrymme för sjuksköterskornas kompetens. Därtill verkar den rådande vårdkulturen inte främja omvårdnadsåtgärderna. Författarna erfar att det i många fall handlar om att man ska kostnadseffektivisera vården vilket medför att patienterna istället får betala priset i form av bristande omvårdnad och förlängt lidande. I kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014) beskrivs att sjuksköterskan ska verka för att kunna identifiera, bedöma, förebygga och hantera situationer som innebär risk för skada på patient. Därmed anses
omvårdnadsåtgärderna vara en viktig funktion för att kunna minska och eventuellt förhindra tvångsåtgärder. Författarnas förförståelse av studien grundar sig på mångårig erfarenhet från den sluta psykiatriska omvårdnaden. Detta medför att vi har en uppfattning om hur
omvårdnadsåtgärder används i samband med tvångsåtgärder. En av dessa uppfattningar är att sjuksköterskor i alldeles för liten utsträckning arbetar med omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder. Samt att det informella tvånget används som en form av omvårdnadsåtgärd, för att slippa formella tvångsåtgärder. Vidare upplever vi det som att många sjuksköterskor inte har tid alternativt inte får utrymme att arbeta med omvårdnaden samt leda omvårdnadsarbetet kring patienter under LPT.
2
BAKGRUND
Bakgrunden belyser inledningsvis centrala begreppsdefinitioner följt av tidigare forskning. Den teoretiska referensramen som applicerats i studien presenteras och följs av
tvångsvård och de tvångsåtgärder som enligt lagen går att nyttja vid ett LPT. Detta för att läsaren ska kunna få en helhetssyn över hur lagstiftningen fungerar.
2.1
Lagen om psykiatrisk tvångsvård
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128) följer en strikt process. Lagen om psykiatrisk tvångsvård kommer sedermera att benämnas med förkortningen LPT i magisteruppsatsen. Vid ställningstagande till psykiatrisk tvångsvård krävs en
tvåläkarbedömning vilket innebär att en läkare tar ställning till att utfärda vårdintyg och en annan läkare tar ställning till beslutet om tvångsintagning. Processen börjar med att en legitimerad läkare i undersökningen av patienten bedömer om patienten är i behov av psykiatrisk slutenvård och kan då skriva ett vårdintyg för vidare bedömning av en läkare på en psykiatrisk klinik. Vårdintyget måste utfärdas på en särskild blankett och det är giltigt i 4 dygn. Därefter måste ett kvarhållningsbeslut fattas. Om inte intagningsbeslutet tas i samband med kvarhållningsbeslutet så måste intagningsbeslutet tas inom 24 timmar efter
kvarhållningsbeslutet är taget. För att överläkaren ska kunna fatta ett beslut om tvångsvård krävs att 1) Patienten bedöms lida av allvarlig psykisk störning, 2) Patienten bedöms vara i oundgängligt behov av slutenvård inom psykiatrisk omvårdnad, 3) Patienten motsätter sig vård. När patienten vårdas under LPT har hen rätt till ett juridiskt ombud, en stödperson, upprättande av en vårdplan samt stöd och information om vården. Denna ska anpassas kontinuerligt efter patientens möjlighet att ta den till sig.
2.2
Tvångsåtgärder
Tvångsåtgärder innebär alla omvårdnads- och medicinska åtgärder som sker mot patientens vilja och kan endast ske då patienten vårdas under LPT. Det finns fem formella
tvångsåtgärder som får utföras under LPT. Fastspänning innebär att patienten läggs i bälte om det finns risk för att hen skadar sig själv eller andra. Personal ska alltid finnas närvarande under hela fastspänningstillfället. Patienten får inte lämnas ensam. Tvångsmedicinering är en åtgärd som tags till när patienten inte går att motivera till att ta emot läkemedel frivillig. Det kan anses vara nödvändigt att patienten får läkemedel och därmed får det bli med
tvångsåtgärd. Avskiljning innebär att patienten hålls avskild från andra patienter på grund av att hen är aggressiv eller störande på ett sådant vis att hen kan försvåra vården för
medpatienter. Inskränkning av elektronisk kommunikation syftar till att förhindra att patientens vård försvåras för att hen missbrukar sin rätt att kommunicera. Det vill säga att patienten kanske har ett destruktivt mönster alternativt hotar närstående. Slutligen har vården rätt att hindra patienten från att lämna vårdavdelningen genom att fönster och dörrar är låsta. Dessa tvångsåtgärder ska dokumenteras i patientens beslutsjournal samt
rapporteras till socialstyrelsen. Bedömning av vilka tvångsåtgärder som ska ske ska bedömas kontinuerligt under patientens vård och ska inte pågå längre än absolut nödvändigt (Svensk psykiatri, 2013).
2.3
Tidigare forskning
I detta avsnitt presenteras tidigare forskning kring tvångsvård och tvångsåtgärder. Avsnittet belyser både patienternas och sjuksköterskornas perspektiv i ämnet. Inledningsvis sökte författarna tidigare forskning kring tvångsåtgärder och omvårdnadsåtgärder i Norden eftersom diskussioner förts kring att Sverige använder sig av mer tvångsåtgärder än sina grannländer. Enligt Bak och Aggernaes (2012) använder exempelvis Sverige sig av dubbelt så mycket av fasthållning som Danmark medan Finland har högst statistik i avskiljning. Norge visade sig vara det land som använder sig av minst fysiskt tvång. Dock kunde inte den
tidigare forskningen påvisa några särskilda anledningar till detta. Vidare ansåg författarna att den nordiska forskningen var begränsad12. Där till fann författarna att det fanns stora
skillnader i hur man såg på och arbetade med formellt och informellt tvång i de olika nordiska länderna. Därför ansågs det inte räcka att belysa enbart nordiska länders sätt att arbeta i omvårdnadsfrågan. Studierna som lyfts fram i detta avsnitt kommer från flera olika länder. Syftet är inte att jämföra länders olika sätta att vårda under tvångsvården och därför lyfts inte varje enskild studies land fram.
2.3.1 Patienternas perspektiv på att vårdas under tvång
Tidigare forskning kring patienters perspektiv belyser att patienter som under tvång befinner sig i slutenvården inte känner att de har någon kontroll och därmed känner sig mer sårbara i sin situation. Till följd av detta uppstår också en känsla av att bli och att vara kränkt av personalen då vårdpersonalen inte upplevs se eller höra patienterna. Tvångsåtgärder och tvångsvård upplevs som ett straff snarare än som en behandlingsform eftersom de många gånger inte får veta varför de blir utsatta för tvångsåtgärder. Detta förstärker ytterligare känslan av vanmakt och förlust av rätten till självbestämmande. Patienterna känner att vårdpersonalen utövar makt mot dem eftersom de upplever att de saknar värde för
vårdpersonalen. Medicineringen gör att de kan bli rädda för sig själv då de känner att de blir fråntagna sin autonomi när medicinen förändrar deras känslor och tankegångar (Johansson & Lundman, 2002; Olofsson & Jacobsson,2001). När tvångsåtgärder utförs upplever
patienterna att de blir fråntagna ansvaret för sina handlingar och de har svårt att förstå varför de inte får bestämma själv. Samtidigt belyser patienterna att de kan se att
tvångsvården och tvångsåtgärderna kan vara en nödvändig del av deras process till återhämtning. Särskilt under deras första vårddygn inom slutenvården kan de känna att tvångsåtgärderna blev ett skydd. Hur de upplever tvångsvården har att gör med hur de blir bemötta av vårdpersonalen. En god omvårdnad och ett bra bemötande kan därför medföra en mer positiv bild av tvångsvården (Olofsson & Norberg, 2001). Patienterna tycker att närvarande personal på avdelningen blir en trygghet för dem (Sveriges kommuner &
1 EBSCO-Psychinfo och Cinahl (MH ”Psychiatric Care”) AND (coercion OR restraint OR seclusion OR
”involuntary treatment”) AND (nordic* OR swe*), 11 träffar
2 Scopus TITLE-ABS-KEY ( ”Psychiatric Care” AND (coercion OR restraint OR seclusion Or
”involuntary treatment”) ) AND (LIMIT-TO (AFFILCOUNTRY, ”Sweden”) OR LIMIT-TO ( AFFILCOUNTRY, ”Finland” ) OR LIMIT-TO ( AFFILCOUNTRY, ”Norway” ) ) OR LIMIT-TO ( AFFILCOUNTRY, ”Denmark” ) ) AND (LIMIT_TO ( SUBJAREA, ”NURS” )) 18 träffar
regioner, 2013). Patienterna påtalar även vikten av att få information som de kan förstå och ta till sig för att förstå vad det är som sker. Detta gör att de känner att de behandlas som människor och möts med respekt (Andreasson & Skärsäter,2011). Att få vara delaktig är en viktig faktor för att uppleva kontroll under vårdtiden. Desamma gäller kommunikationen med vårdpersonalen som ger patienterna möjligheten att uttrycka sina behov med egna ord och de upplever då att de blir bättre förstådda (Eliacin, Salyers, Kukla & Matthias, 2014).
2.3.2 Sjuksköterskornas perspektiv på att vårda patienter under tvångsvård
Ett våldsamt beteende inom den psykiatriska vården är ett ständigt utmanade faktum för vårdpersonalen (Steinert och Lepping, 2009) och tvångsåtgärder är en vanlig metod för att hantera ett våldsamt agerande (Laiho, Lindberg, Joffe m.fl., 2014; Price, Baker, Bee m.fl., 2017). En engagerad personalgrupp kan minska tvångsåtgärderna avsevärt genom att
personalen lära känna patienten och de faktorer som kan framkallar behov av tvångsåtgärder (SKR, 2013; Kantio, m.fl., 2010). Sjuksköterskorna känner att de har ett större välmående när de upplever att de gör något som patienten upplever som bra och därmed kunna undvika en tvångsåtgärd (Lantta, Antilla, Kontio, Adams & Välimäki, 2016; Vuckovich, 2009).
Tvångsåtgärderna är viktiga att försöka undvika för att rädda den terapeutiska relationen som byggs upp mellan sjuksköterskan och patienten. Samtidigt anses tvångsåtgärder vara något som kan vara positivt om de utförs i ett sammanhang som är strukturerat och som beaktar de etiska ställningstagandena (Chambers, Kantaris, Guise & Välimäki, 2015).
Vårdpersonalen hanterar olika nivåer av etiska ställningstaganden när det kommer till frågan om utövandet av tvångsåtgärder men anser att de i vissa fall är ofrånkomliga (Van Doeselaar, m.fl., 2008).
Sjuksköterskornas inställning till att använda sig av tvångsåtgärder påverkar hur
tvångsåtgärderna används i praktiken samt hur de påverkas av dem. Sjuksköterskorna trodde att ju mer erfarna de är desto mindre använder de sig av tvångsåtgärder. Kollegor som inte har så mycket erfarenhet samt överlag är positiva till avskiljning och tvångsåtgärder anses använda tvångsåtgärder mer frekvent i sitt arbete. Vårdkultur, kön, ålder och utbildningsnivå tycks också spela roll i utövandet av tvångsåtgärder (Khali, Ghamdi & Al Maki 2017;
Mahmoud, 2017). Män ansågs exempelvis som mer angelägna att använda sig av
tvångsåtgärder än deras kvinnliga kollegor (Whittiongton, Bowers, Nolan, Simpson & Neil, 2009). Samtidigt går det att se att sjuksköterskornas upplevelser av patienterna mer styr hur deras agerande ser ut. De sjuksköterskor som upplever rädsla för patienterna är mer
angelägna om att använda maktförhållandet medan de som känner sig bekväma med patienterna arbetar mer med följsamhet. De är inte heller benägna att enbart se en diagnos utan även människan framför sig. Detta i sig går inte att härleda till manliga eller kvinnliga sjuksköterskor (Larsen & Terkelsen, 2014).
Tvångsåtgärder anses kunna skada så väl vårdpersonal som patienter (Sailas & Wahlbeck, 2005). När sjuksköterskorna känner att de inte har tid att överlägga med andra
personalkategorier i frågan om eventuella tvångsåtgärder så ökar deras ambivalens och skuldkänslor. De anser att de hade haft en bättre känsla inför tvångsåtgärder om de hade haft tid att överlägga med andra i arbetsgruppen. Detta eftersom de då kände att de kunde få stöd
i att det behövs en tvångsåtgärd och att behovet av att kontakta en läkare fanns (Kantio,m.fl., 2010; Laukkanen, Vehviläinen-Julkunen, Louheranta & Kuosmanen, 2019; Mahmoud, 2017). Det framkommer i tidigare forskning att vårdpersonalen använder isolering i särskilda rum när patienterna upplevdes bli våldsamma och en fara för sig själv och andra. Denna
behandlingsmetod visade sig dock öka vartefter vårdtiden gick och kunde därför utmynna i en frågeställning om huruvida den är försvarbar att använda. Vårdpersonalen anser sig vara i behov av att använda preventiva åtgärder i stället och kunskapen om hur de används är bristande (Kaltiala-Heino, Tuohimä, Korkeila & Lehtinen, 2003). Sjuksköterskorna fann ofta att det var svårt att hitta alternativa omvårdnadsåtgärder för att slippa använda sig av
tvångsåtgärder och därför användes dessa i större utsträckningen än vad de egentligen ville (Olofsson, Gilje, Jacobsson & Norberg, 1998). Trots att sjuksköterskorna tycker att
exempelvis avskiljningen märkbart påverkar patienten negativt fortsatte de att använda sig av avskiljningen då patienten blev våldsam (Happell & Koehn, 2010).
Dock är det subtila handlingar från personalen som anses vara de som gör mest skada på patienternas hälsa och inte de mer laddade situationerna (Gustafsson, Wigerblad & Lindwall, 2014). Det finns en önskan om att få möjlighet till mer preventiva omvårdnadsåtgärder för att förhindra att komma till att behöva använda tvångsåtgärder (Gelkopf m.fl., 2009). Detta eftersom sjuksköterskorna även upplever att de har ett ansvar gällande patienten men även gentemot arbetskollegor och andra patienter för att hålla miljön säker för alla. Man måste ta hänsyn till etiska och lagstadgade faktorer för patientens skull. De beskriver även att andra inneliggande patienter påverkas negativt när någon utsätts för tvångsåtgärder och att de själv upplever tvångsåtgärden som ett misslyckande (Marangos-Frost & Wells, 2008).
Till sist upplevs reflektion med kollegor efter tvångshandlingar vara viktiga för att känna gemenskap och för att få ett bättre samarbete. Den etiska aspekten av att utförda
tvångshandlingar medför ett behov av samtal med kollegor, detta mynnar ut i att
sjuksköterskorna blir uppmärksamma på sitt agerande i situationen. Stöd från mentorer som inte varit med i händelsen utgör ett viktigt stöd i och med deras objektiva infallsvinkel
(Olovsson, 2005).
2.4
Teoretisk referensram
Den teoretiska referensramen som valdes att appliceras på studien utgår från Phil Barker och Poppy Buchanan-Barkers Tidal model (2005). Valet föll på denna teori på grund av att den är framtagen för psykiatrisk omvårdnad och går att applicera på studien syfte då den innehåller åtagande för sjuksköterskan. Därtill syftar ju omvårdnaden till att minska tvångsåtgärderna och ge patienten möjlighet att ta kontroll över sitt liv och situationen. Modellen belyser hur patienten själv är kapabel att återfå sin hälsa men att tillsammans med sjuksköterska navigera över detta livsproblem. De åtaganden som Barker och Buchanan- Barker (2005) använder sig av i sin teori är tio stycken till antalet. Varje åtagande följs av färdigheter som ska vägleda sjuksköterskan i omvårdnadsarbetet. Till studien ansågs fem stycken vara särskilt lämpliga att relatera till utifrån syftet. Dessa åtaganden är 1) Värdera rösten som uttrycker patientens perspektiv, detta innebär att patienten använder egna ord för att
beskriva sin livsvärld och att omvårdnaden måste utgå från den. Sjuksköterskan ska därför lyssna aktivt till patientens berättelse och visa ett engagemang till att patienten formulerar sin berättelse med egna ord. Genom att utgå från detta åtagande synliggörs patientens egen delaktighet i omvårdnaden och vägen mot återhämtningen. Detta har relevans för att förstå erfarenheter av hur omvårdnad kan bidra till att minska tvångsåtgärderna. 2) Ge tid som gåva behandlar att sjuksköterskan innerligt ska lyssna till patienten och inse att berättelsen kan komma stötvis. Att ge patienten av sin tid påvisar ömsesidighet och ger bekräftelse till patienten att hen är en viktig person. Genom att ge patienten tid finns det alltså möjlighet för sjuksköterskan att se omvårdnadsåtgärder som minimera risken för att behöva använda tvångsåtgärder. 3) Var transparent. Med detta menas att sjuksköterskan alltid ska ha en ärlighet i det hon gör tillsammans med patienten. Ett maktförhållande finns alltid i denna relation men genom att sjuksköterskan inte gömmer sig bakom sin maktposition kan ett ärligt möte ske och öppna upp för en god vårdrelation. Detta anses av författarna som en viktig komponent för att kunna inge förtroende i omvårdnaden av patienten. Genom att vara tydlig i kommunikationen och ge patienten insyn i sin vård kan sjuksköterskan försöka göra patienten delaktig. På så sätt kan eventuella tvångsåtgärder undvikas som beror på att patienten inte fått information som varit anpassad för hen. 4) Forma nästa steg beskriver att patient och sjuksköterska ska utgå från där patienten befinner sig för stunden och att
acceptera att alla steg i rätt riktning är betydelsefulla även om steget är knappt märkbart. Denna punkt går att härleda till studien då omvårdnadsåtgärderna ska syfta till att möta patienten där hen befinner sig och på så vis minska eller helt förhindra att en tvångsåtgärd behöver ske. Sjuksköterskan har till uppgift att vägleda patienten och hjälpa hen att identifiera vilken förändring som ger ett steg i rätt riktning för att lösa det specifika livsproblemet. 5) Bli lärjunge beskriver att det är patienten som är experten på sin
livshistoria och att sjuksköterskan är den som ska lära sig av patienten för att tillsammans kunna komma till rätta med patientens livsproblem. Genom att lyssna till patienten möjliggörs att sjuksköterskan kan minska patientens utsatthet i samband med tvångsåtgärder.
2.5
Problemformulering
I det kliniska kontext sjuksköterskor inom psykiatrisk slutenvård arbetar är det vanligt att behöva utföra tvångsåtgärder. Detta gör att patienten upplever en större kränkning eftersom hen blir fråntagen sin rätt att välja. Tidigare forskningen beskriver att patienterna inte känner sig delaktig och inte heller förstår många av de beslut som tas. Vårdpersonal påpekar också bristen på beprövade omvårdnadsåtgärder i tvångssituationer och hur de skulle användas, samt att tvångsåtgärderna för sjuksköterskan också innebär ett etiskt dilemma då syftet att göra gott strider mot patientens vilja. För att komma till rätta med dessa
utmaningar är det av vikt att sjuksköterskan kan arbeta med omvårdnadsåtgärder som kan minska antalet tvångsåtgärder och även göra dessa situationer mindre påfrestande för patienterna. Genom att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärderna finns förhoppningen om att
tydliggöra specifika omvårdnadsåtgärder som minskar användandet av tvångsåtgärder och bidra till att de tvångsåtgärder som genomförs kan hanteras på ett så etiskt sätt som möjligt. I
förlängningen kan sådan kunskap bidra till att öka patienters känsla av delaktighet och av att få sin röst hörd, och därmed vara gynnsam i förhållande till patientens återhämtning.
3
SYFTE
Studiens syfte är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder i vuxenpsykiatrisk heldygnsvård.
4
GENOMFÖRANDE
Syftet med uppsatsen är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder. Därför valdes en kvalitativ metod där semistrukturerade fokusgruppsintervjuer användes för att inhämta data. I detta avsnitt kommer
genomförandets olika faser att presenteras.
4.1
Design
Denna studie kommer att ha en kvalitativ induktiv design med fokusgruppsintervjuer. Kvalitativa studier används för att undersöka upplevelser och erfarenheter samt för att få en förståelse för ett visst fenomen med hjälp av deltagare som är med i studien (Polit & Beck, 2017). För att analysera innehållet valdes Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) samt Hällgren-Graneheim och Lundman (2004) kvalitativa innehållsanalys med en induktiv ansats. Tillvägagångssättet är att söka efter mönster, likheter samt olikheter i
sjuksköterskornas berättelser om sina erfarenheter kring valt fenomen i de transkriberade intervjuerna.
4.2
Datainsamling och urval
Studien genomgick en etisk granskning hos Mälardalens högskola och författarna fick ett godkännande för att skicka ut en förfrågan och beskrivning om syftet till kliniken. Förfrågan skickades till vårdutvecklaren på den berörda kliniken (se bilaga A). Författarna erhöll ett godkännande från verksamhetschefen om att få genomföra studien hos kliniken. Därefter skickades ett mail med information ut till de avdelningschefer vars avdelningar författarna ville skulle medverka i studien. Avdelningscheferna mailade sedan ut information och tillhörande missivbrev till samtliga av sina sjuksköterskor (se bilaga B). Intresserade
sjuksköterskor fick sedan anmäla sitt intresse till att medverka i studien direkt till författarna via mail. Datum för fokusgruppsintervjuerna bestämdes efter att sjuksköterskorna fått anmäla sig till av författarna uppsatta datum. Valda datum kontrollerades med
avdelningschefer så att de passade verksamheterna eftersom fokusgruppsintervjuerna genomfördes på sjuksköterskornas arbetstid. Intervjuerna genomfördes därför i klinikens lokaler för deltagarnas bekvämlighet. Författarna beslutade att göra två
fokusgruppsintervjuer efter att ha fått in elva stycken intresseanmälningar som svarade mot inklusionskriterierna. Dessa innefattade grundutbildade sjuksköterskor som jobbat minst ett år samt specialistutbildade sjuksköterskor inom psykiatrisk omvårdnad. De skulle kunna uttrycka sig i svenskt tal för att undvika språkförbristningar. Till sist skulle de också vara direkt anställda av sin region.
Vid datainsamlingen användes semistrukturerade fokusgruppsintervjuer där sju
förutbestämda frågor ställdes till samtliga deltagare. Fokusgruppsintervjuer är lämpliga att använda för att undersöka personers erfarenheter samt upplevelser i komplexa och svåra ämnen (Danielsson, 2017). I fokusgrupper kan deltagarna få hjälp av varandra genom att ställa frågor till andra deltagare, samt utveckla och beskriva sina erfarenheter om ämnet tillsammans (Wibeck, 2010; Wibeck, 2017). På så sätt kan en bredare och djupare data förhoppningsvis nås än om enskilda intervjuer hade använts. Fokusgruppsintervjuer ansågs vara den mesta lämpade metoden för att få fram så mycket information som möjligt. Detta då studiens syfte var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med
omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder. Syftet ansågs innehålla många etiska ställningstaganden och aspekter som kunde behöva diskuteras utifrån personliga
erfarenheter. Genom att då använda fokusgrupper menar Danielsson (2017) att deltagarna ges större frihet att diskutera och lyfta sina erfarenheter. Det ger även möjlighet för den enskilda deltagaren att sitta tyst och endast dela med sig av sådant som de vill. Polit och Beck (2017) nämner dock att en nackdel kan vara att gruppdynamiken hämmas om stämningen inte blir lika öppen och tillåtande som tanken har varit. Risken finns också att det finns enskilda deltagare som inte fungerar så bra i grupp och därför inte fungerar som det är tänkt tillsammans med andra. Författarna tog detta under beaktning när metoden valdes men ansåg trots det att ämnet bäst kunde lyftas och diskuteras i en fokusgrupp.
En intervjuguide med öppna huvudfrågor skapades för att deltagarna skulle få möjlighet att fritt kunna diskutera kring studiens syfte (se bilaga C). Frågorna valdes för att de ansågs ringa in den brist på kunskap som författarna ansåg fanns vad gäller omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder. Vidare formulerades frågorna för att försöka få fram ett så ärligt svar som möjligt. De var enkla frågor som syftade till att deltagarna inte skulle missuppfatta dem eller inte förstå dem. Frågorna började med hur och vad för att få så beskrivande svar som möjligt i enlighet med vad Kallio, Pietila, Johnson och Kangasniemi (2016) skriver i sin artikel. Följdfrågorna skapades för att vid intressanta fynd uppmuntra deltagarna att diskutera sina erfarenheter lite djupare och ge dem möjlighet att ge konkreta exempel (Hudson, 2003; Kallio, Pietila, Johnson & Kangasniemi, 2016). För att inte riskera att deltagarnas erfarenheter på något sätt skulle gå förlorat genom att inte komma upp till reflektion, ställdes en avslutande fråga om deltagarna hade något de ville tillägga (Wibeck, 2017).
Till intervjuerna kom nio deltagare, varav det blev ett bortfall på två personer av oklar
anledning. De nio deltagarna som blev intervjuade delades in i två grupper. Det som avgjorde grupptillhörighet var vilket av de två tillfällena deltagarna kunde vara med. Sjuksköterskorna som intervjuades kom från olika slutenvårdsavdelningar och arbetade med patienter som befann sig i olika stadier av sin sjukdom. Ingen arbetade till vardags med varandra. Yrkeserfarenheten varierade mellan 1 år till 35 år. Alla utom en sjuksköterska var
specialistutbildade. Det fanns även en stor variation i ålder mellan deltagarna, allt från 25 år till 55 år. Samtliga deltagare var kvinnor.
Intervjuernas längd var 62 minuter samt 67 minuter och de blev innehållsrika och beskrev tydligt situationer och problematik rörande ämnet. Ljudupptagning skedde med
lösenordskyddade mobiltelefoner. Ljudfilerna transkriberades i datorer med lösenord som endast författarna känner till. Transkriberingen påbörjades samma dag som intervjuerna utfördes eftersom den ansågs vara en tidkrävande del av arbetet med uppsatsen
Författarna genomförde varsin fokusgruppsintervju och transkriberade den intervju de var ansvariga för. Dock medverkade båda författarna i båda intervjuerna men då som bisittare för att observera den icke verbala kommunikationen. Samt även för att se till att alla deltagare kom till tals (Wibeck, 2010).
4.3
Analys av data
Den metod som tillämpats till studien är en kvalitativ innehållsanalys av Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) samt Hällgren Graneheim och Lundman (2004), denna anses lämplig eftersom författarna vill beskriva sjuksköterskors erfarenheter och få en djupare förståelse för studiens syfte. En kvalitativ innehållsanalys är en väl använd och erkänd metod inom det vårdvetenskapliga forskningsfältet.
En transkription gjordes av intervjuerna innan innehållsanalysen påbörjades. Detta kan enligt Wibeck (2010) göras i tre olika nivåer där författarna valde att utföra transkriberingen enligt nivå två. Nivå två innebär att författaren utesluter onödiga ord och pauser som inte tas med i analysen. Detta innebar att transkriberingen blev mer eller mindre detaljerad
angående pauser eller mindre inflikande kommentarer från andra deltagare i studien. I enlighet med Lundman och Hällgren-Graneheim (2017) började författarna med att läsa igenom de transkriberade intervjuerna flera gånger för att få en helhetsbild och en känsla för vad som svarade på studiens syfte i intervjuerna. Vidare skapades sedan en matris för att strukturera upp och tydliggöra analysen. Meningsbärande enheter letades upp som liknade varandra och svarade på studiens syfte. Dessa kunde ha mycket text som inte gick att
använda därför kondenserades meningarna ner där kärnan i vad som sades plockades ut. De kondenserade meningarna blev sedan försedda med varsin kod som representerade
andemeningen i texten. Vidare sorterades koderna som liknade varandra in under
under samma kategori då de tolkades berör samma sak men på olika vis. Samtliga kategorier bildade sedan ett övergripande tema för hela analysen. Se Tabell 1 som tydligt visar
analysprocessen.
Tabell 1: Utdrag ur matrisen i analysprocessen.
Meningsbärande enhet
Kondensering Kod Subkategori Kategori
Vi hade mer unika och flexibla rutiner för varje patient. Vi behöver inte vara så himla rigida i vad som gäller. (B)
Mer flexibla rutiner som går att anpassa till patienterna. Man behöver inte vara så fast i vad som gäller.
Flexibla rutiner Att vara flexibel Att utjämna maktförhållanden Vi måste sjunka ner och vara jämte patienten och vara i deras position, vi är inte förmer än dem, vi är inte här för att bestämma över dem… utan vi ska vara i samma linje eller
under…för de är i fokus inte vi…(A)
Vi måste sjunka ner och vara på patienternas nivå. Vi är inte förmer än dem och ska bestämma. Patienten är i fokus inte vi.
Vara på samma nivå som patienten Att vara medveten om sitt kroppsspråk
4.4
Etiska överväganden
Denna magisteruppsats beaktade de forskningsetiska principer som Vetenskapsrådet (2002) beskriver för att bland annat skydda deltagarnas integritet och värdighet. Alla studier som följer dessa principer anses ha en högre forskningsetisk kvalitet. De krav som efterföljdes i denna magisteruppsats är, Konfidentialitetskravet, Informationskravet, Samtyckeskravet samt Nyttjandekravet. Därtill har GDPRs riktlinjer angående behandling av personuppgifter använts.
Konfidentialitetskravet handlar övergripande om att känslig information gällande
deltagarna inte riskerar att nås av obehöriga för eventuell spridning. Deltagarna ska
garanteras att informationen endast behandlas av behöriga för studien. Därför informerades deltagarna om hur intervjun skulle ske, (se bilaga B). På så sätt kunde deltagarna få chansen att avstå intervjun (Vetenskapsrådet, 2002). Eftersom deltagarna arbetade inom samma klinik fanns det en risk att den enskilda personens identitet kunde avslöjas och därför var det viktigt att konfidentialitetskravet särskilt beaktades under uppsatsarbetet. Detta för att skydda och undvika eventuella obehag för den enskilda deltagaren. Damianakis och
Woodford (2012) menar att deltagarnas identitet riskerar att avslöjas när deltagarna arbetar nära varandra på samma klinik som dessutom inte är stor. Utifrån detta krav har inte heller någon personlig data kring deltagarna redovisats. Fokusgrupperna har benämnts som A och B. Deltagarnas personuppgifter har behandlats enligt GDPRs riktlinjer i syfte att ytterligare skydda deltagarna från att avslöjas. Inspelade intervjuer förvarades på USB sticka för att inte finnas tillgängliga på någon molnfunktion online. USB stickan var skyddad med kod och transkriberade intervjuer förvarades där. Vidare förvarades inspelade intervjuer i
kodförsedda datorer som endast författarna hade tillgång till. Sparad data kan delas med handledare samt examinator. Detta fick också deltagarna skriftlig information om. För att ytterligare skydda intervjudeltagarna har inte sjukvårdsinrättningen där
fokusgruppsintervjuerna ägt rum preciserats i vare sig magisteruppsatsen eller intervjuerna.
Informationskravet syftar till att deltagaren är välinformerad om studiens syfte.
Informations ska ges om att medverkan är frivillig och kan avbrytas närsomhelst och utan att deltagaren behöver tala om varför. Därtill har deltagaren rätt till att ta del av när, hur och var studien kommer att publiceras. Tillslut ska även deltagarna få information om studien är finansierad, eventuella vinster ur forskningssynpunkt samt om studien kan medföra några otrevligheter för dem (Vetenskapsrådet, 2002). Denna information fick deltagarna både i missivbrevet och vid intervjutillfällena. Inför studien skickades mail ut till enhetschefer som i sin tur skickar ut information till avdelningarnas samtliga sjuksköterskor. I missivbrevet framgick studiens syfte samt att sjuksköterskorna själv meddelade författarna via mail om de önskade att delta i studien. Missivbrevet beskrev att deltagarna närsomhelst kunde avbryta sitt deltagande utan närmare förklaring.
Samtyckeskravet syftar till att inhämta godkännande från deltagarna att de accepterar att
medverka i studien. Deltagarna informerades om att de behövde skriva under en
samtyckesblankett, (se bilaga B). Samtyckesblanketterna var en förutsättning för att delta i intervjuerna. Information delgavs deltagarna om att författarna förvarar
samtyckesblanketterna i ett låst utrymme med kod som ingen annan än författarna har tillgång till. Samtyckesblanketterna kommer att kunna uppvisas på handledarens och
examinatorns begäran. Vidare enligt samtyckeskravet är inte ett beroendeförhållande mellan författare och deltagare önskvärt (Vetenskapsrådet, 2002). I studien ansågs det inte föreligga beroendeförhållande mellan författare och deltagare då författarna kommer att samla data från deltagare med likställd utbildningsnivå som dem själv.
Samtliga deltagare upplevdes dock vara avslappnade i situationen och ingen deltagare upplevdes dra sig undan eller vara obekväm.
Nyttjandekravet beskriver att data som samlas in under studien används till den tilltänkta
studien. Samt att data inte kan komma att ligga till grund som eventuella beslutsunderlag för myndigheter vilket skulle kunna innebära att den enskilde individen får påföljder
(Vetenskapsrådet, 2002). Detta har i studien övervägts av författarna och beslut har tagits att det inte förelåg några risker för detta även om ämnet för studien är av känslig art. I
missivbrevet informerades deltagarna om att all insamlad data uteslutande kommer att användas till denna studie och sedan förstöras när magisteruppsatsen är klar. Dessutom informerades deltagarna om att den färdiga uppsatsen kommer att publiceras i sökmotorn DIVA samt eventuellt gå att återfinna även i den aktuella klinikens databas för studier som utförts på deras klinik.
5
RESULTAT
Det framkommer utifrån intervjuerna att sjuksköterskorna anser att de har tid till omvårdnad men att de känner sig förhindrade att utöva omvårdnadsåtgärder av olika
anledningar. Sjuksköterskorna identifierar också omvårdnadsåtgärder som har betydelse när det kommer till arbetet med att minska tvångsåtgärderna. Intervjuerna mynnar ut i sex kategorier samt 10 subkategorier som redovisas i tabell 2 nedan.
Tabell 2: Sammanställning av kategorier och subkategorier samt tema för analysen.
Kategorier Subkategorier Tema
Att skapa en relation till
patienten -Att närma sig patienten -Att skapa trygghet -Att finnas för den enskilda patienten Att bevara patientens värdighet under tvångsvård Att skapa delaktighet -Att ge patienten val under en
tvångsåtgärd
-Att informera patienten -Att Ha en tydlig
kommunikation med patienten
Att skydda patienten -Att använda informellt tvång -Att använda formellt tvång
Att arbeta tillsammans som sett team
Att utjämna
maktförhållanden -Att vara flexibel -Att vara medveten om sitt kroppsspråk
Att vara medveten om tidsaspekten
5.1
Att skapa en relation till patienten
Denna kategori presenterar tre stycken subkategorier som beskriver olika aspekter när det kommer till att försöka skapa en relation till patienten utifrån sjuksköterskornas
erfarenheter. Att skapa en relation med patienten anses vara en förutsättning för att minska tvångsåtgärderna.
5.1.1 Att närma sig patienten
Alla situationer är olika och kräver olika sätt att arbeta för att närma sig patienten. Därför anses det vara mindre lämpligt att arbeta rutinmässigt. Sjuksköterskorna belyser att man ska komma ihåg att patienten kanske aldrig varit med om situationen tidigare och att det därför inte spelar någon roll att man som sjuksköterska tycker att man varit med om det flera gånger. Man måste möta patienten i att det är en ny situation varje gång.
Även om de har varit med om det förut… förra bältningen eller förra tvångsinjektionen var helt annorlunda, det var annan personal och allting... man kan ju inte säga att ”du vet hur det går till”... man får aldrig säga sådana saker utan det är en ny situation alltid. (A)
Sjuksköterskan måste lägga tid på att möta och tolka patienten för att kunna förstå varför patienten är instabil. Detta ligger även till grund för att kunna motivera till att ta emot vård. Genom att försöka skapa en relation kan viktig information komma fram. Som ett exempel på detta tog sjuksköterskorna upp att vårdpersonalen kan tycka att fastspänning är den mest invasiva åtgärden men det behöver inte innebär att det är så för patienten. Genom att bygga upp en relation med patienten kan sjuksköterskorna hittar information som annars hade gått förlorad och som kan vara viktig när det kommer till att skapa trygghet och förtroende hos patienten. Genom det förtroendet är erfarenheten att tvångsåtgärderna kan minska.
Samtidigt finns det små saker i en tvångssituation som också kan vara relationsskapande och som gör att vårdpersonalen kan förmedla att de ser människan som är framför dem och inte bara ett objekt. Dessa små saker kan handla om att lägga rätt kudden under huvudet, lägga på en filt och rätta till kläder.
5.1.2 Att skapa trygghet
Att skapa en trygghet för patienten är en del i att kunna bygga en relation. Trygghet går att skapa på flera olika sätt. Att ibland frångå sina principer och faktiskt fysiskt vara nära en patient som är rädd eller otrygg kan göra skillnad.” Min princip var att aldrig kramas. Men ibland så känner man att nu måste jag vara riktigt nära och man känner hur de liksom andas ut… lugnar sig… Att vara det lugnet… Trygghet!” (A). Fysiska hjälpmedel så som exempelvis tyngdtäcke kan också hjälpa till att skapa trygghet. Tyngdtäcket menar sjuksköterskorna kan hjälpa psykotiska patienter att känna vart kroppen börjar och slutar. Trygghet går också att skapa genom att se patienten man har framför sig. Alla är inte likadana. Kultur och kön kan spela roll i trygghetsskapandet och det är därför det kan vara en ide att fundera över vem som gör vad i omvårdnadssituationer.
Det var jag och en annan tjej som sa att vi går in och pratar med henne [patienten]… hon var från en annan kultur… och då tog hon den [injektionen] frivilligt, men hon ville ju inte det när det var en massa män där inne i rummet. (A)
Som sjuksköterska behöver man vara trygg i att ta ansvaret i en tvångssituation och inte lägga ansvaret för situationen på patienten. Det i sig kan vara en omvårdnadsåtgärd att bära
ansvaret åt patienten när hen inte orkar. Det kan vidare leda till att vårdpersonalen kan försöka skapa en trygghet för patienten att vila i. De behöver inte bära allt själv om sjuksköterskan kan förmedla att hen bär ansvaret i situationen.
5.1.3 Att finnas för den enskilda patienten
Genom att arbeta med sig själv som redskap menar sjuksköterskorna att man gör sig tillgänglig för patienten och detta anses vara en grundplatta i omvårdnaden för att kunna skapa en relation.
Visa att man är tryggt närvarande och liksom har en kommunikation som kanske bara är. Jag finns här, jag säger inte så mycket. Men man ger respons utefter vem det är man bemöter. Trygghet och närvaro är ju liksom grundplattan. (B)
Tillgänglighet behöver inte vara en verbal kommunikation utan kan ibland även vara en fysisk närvaro genom att patienten ser en och känner att vårdpersonalen är tillgänglig för hen.
Vidare pratar sjuksköterskorna om vikten att möta patienten där hen är och inte där sjuksköterskan befinner sig. Dessa kan krocka med varandra och skapa onödiga konflikter som i sin tur kan ge upphov till tvångsåtgärder. Det är vårdpersonalens ansvar att bromsa situationer så att de inte eskalerar. Prestigen är en sak som behöver stå tillbaka mer för att undvika tvångsåtgärder eller minska dem. Att låta någon annan ge en injektion för att patienten väljer det är ett sådant exempel. I en tvångssituation kan man också beakta antalet personal som behöver vara med i situationen. Detta för att det inte ska bli som att patienten är ett objekt man tittar på.
Patienten låg där fastspänd och var ganska sjuk och hade fått en tvångsinjektion och hade nästan upplevt ett trauma... så kommer det in någon och ställer massa frågor: Om han ser eller hör saker. Och den personen hade inget med patienten att göra… Då sa vi åt personen att gå därifrån... visa lite respekt till patienten! (A)
Att vara tillgänglig och se varje enskild individ och dess olika behov kan vara en
omvårdnadsåtgärd som spelar roll. Framförallt när sjuksköterskan ska försöka bygga en förtroendefull relation med patienten.
5.2
Att skapa delaktighet
Denna kategori beskriver sjuksköterskornas erfarenheter kring att skapa delaktighet för patienten under tvångsvården. Det framkommer tre subkategorier. Dessa beskriver att ge patienterna möjlighet till val innan och under tvångsåtgärder. Här beskrivs även vikten av att ge information och att som sjuksköterska vara tydlig i sin kommunikation för att försöka skapa delaktighet samt minska tvångsåtgärderna.
5.2.1 Att ge patienten val under en tvångsåtgärd
När tvånget väl är ett faktum strävar vårdpersonalen efter att vara tydliga med att det kommer att ske men att så långt det är möjligt fortfarande ge patienten ett val i situationen. De små valen patienten kan få göra i tvångssituationen anses ha betydelse för hur relationen med patienten blir framöver.
Det finns små, små saker i allting, när det handlar om tvång som patienten kan bestämma när de är bältade. Vill de ligga med armarna uppåt eller neråt eller en av vardera? Vill de ha injektionen i benet eller skinkan? De små sakerna har betydelse längre fram i processen tror jag…(A)
Det finns således i nästan alla situationer enligt sjuksköterskornas erfarenheter möjlighet att ge patienten ett val. Genom att som sjuksköterska beakta de små valen som går att ge
patienten går det att försöka skapa en möjlighet till större delaktighet.
5.2.2 Att informera patienten
Ytterligare en faktor för att skapa förutsättningar för delaktighet är att ge patienten
information. Vårdpersonalen eftersträvar att ta reda på vad patienten behöver veta utifrån sina förutsättningar. På så vis kan informationen anpassas för att ge patienten möjligheten att ge sin syn på besluten och känna sig delaktig. Sjuksköterskorna menar att det är genom dessa saker man skapar möjlighet till delaktighet för patienten och möjliggör därmed att tvångsåtgärderna kan minskas alternativt undvikas helt. Bestäms saker över huvudet på patienten där hen inte har möjlighet att ge sin syn på saken kan det trigga igång onödiga konflikter. Detta erfars medföra en ökad risk för användning av tvångsåtgärder.
Även om tvångsåtgärden inte går att undvika kan man hela tiden berätta för patienten vad som sker och vad som kommer att hända. Olika situationer ger olika mycket möjlighet att informera.
Det händer ju att det inte går att informera och strukturera upp vad som ska hända och varför. Det är en fight, de kämpar för livet. De är kanske är livrädda och visar det med full aggression. Då behöver vi inte prata så mycket, men det är bra att vi talar om att vi kommer hålla fast. (B) Att ge information anses således av sjuksköterskorna vara en omvårdnadsåtgärd i samband med tvångsåtgärder. Genom att involvera patienten och ge information på ett
individanpassat sätt kan tvångsåtgärderna minskas och möjligheten för delaktighet för patienten kan öka.
5.2.3 Att ha en tydlig kommunikation med patienten
Det framkommer att sjuksköterskorna önskar mer rutiner kring strukturerade samtal med patienterna då de menar att det skulle kunna gå att förebygga och förutse saker genom det. Exempelvis kan man inte låta patienterna vistas ett helt pass på sitt rum utan att någon uppmärksammar dem och deras mående. Samtidigt beskriver de att kommunikation kan vara svårt i samband med en tvångsåtgärd. Framförallt uppfattas det finns en svårighet att kommunicera i samband med en tumultartad situation som exempelvis en fastspänning kan innebära. Det erfars vara lättare i andra tvångssituationer som avskiljning på grund av att den kan ske under lugnare former och därför inte kanske kräver samma antal personal. En tydlig kommunikation kan skapa möjlighet till delaktighet och förståelse hos patienten. ”Men att just jag som gjort det [tvångsåtgärden] får möta patienten. Jag tycker ofta att de kan acceptera när vi pratar om det” (B). Denna typ av kommunikation anses således vara en omvårdnadsåtgärd som kan minska omfattningen av tvångsåtgärderna, alternativt förhindra att de sker överhuvudtaget.
5.3
Att skydda patienten
Kategorin mynnar ut i två subkategorier. Dessa beskriver sjuksköterskornas erfarenhet av formellt tvång samt informellt tvång i syfte att skydda patienten, samt de motsättningar de kan skapa i förhållande till omvårdnadsåtgärder.
5.3.1 Att använda formellt tvång
Omvårdnadsarbetet innan för att undvika en tvångsåtgärd är gediget. Tvångsåtgärder anses ibland vara motiverat och om det inte utförs blir det istället ett förlängt lidande för patienten. Därför ses det ibland som nödvändigt för att skydda patienten under tiden som medicinen verkar. Detta kan göras via exempelvis avskiljning eller fastspänning. Dock anses det vara en absolut sista åtgärd och även ett misslyckande i omvårdnaden om patienten.
Läkare som varit emot tvångsåtgärder och tvångsinjektioner och så det har varit så ibland att man ser att patienten verkligen inte sover och att de verkligen inte mår bra… det blir ett lidande och då kan man känna att det vore bättre att ge den här tvångsinjektionen och sen kanske det vänder… det är dubbelt sådär… (A)
Att välja rätt tvångsåtgärd beskrivs som att se patientens behov och handlar inte om att göra patienten ofarlig genom exempelvis fastspänning enligt sjuksköterskorna. Därtill betonas att när en tvångsåtgärd väl är bestämd ska den inte heller förhalas eller fördröjas. Detta för att inte skapa en falsk känsla hos patienten att hen kommer att kunna prata sig ur situationen.
Sjuksköterskorna anser att även om syftet med en tvångsåtgärd är att göra gott och skydda patienten så går det inte att se den som en omvårdnadsåtgärd.
5.3.2 Att använda informellt tvång
Att överhuvudtaget vårdas på en slutenvårdsavdelning anses vara en form av informellt tvång då dörrarna ut från avdelningen är låsta och patienten blir tvungen att underordna sig
rutiner på avdelningen. Sjuksköterskorna erfar att de jobbar med att motivera patienter som vårdas under tvång till att frivilligt ta emot vård. Men det blir en dubbelhet eftersom
patienterna är medvetna om att om de inte tar tabletter kan det sluta i en tvångsinjektion istället. Det blir ett informellt tvång att ta tabletter.” … man har jobbat länge… man har erbjudit tabletter, morgonmediciner eller vad det nu handlar om… och dom vet att alternativet är att du tar dina tabletter eller så kommer det en injektion senare under dagen…”. (A)
Fasthållning erfars vara ett sätt för att undvika fastspänning. Sjuksköterskorna kan i vissa fall se det som en lindrigare åtgärd och som ett sätt att undkomma formellt tvång. Samtidigt är det svårt att se det informella tvånget som en omvårdnadsåtgärd. Det finns en dubbelhet i det hela. På ett sätt tycker man det är lindrigare men samtidigt inte riktigt en regelrätt
omvårdnadsåtgärd. Syftet är att skydda patienten men det blir emot hens vilja.
5.4
Att arbeta tillsammans som ett team
Sjuksköterskorna tycker att de får mycket utrymme för sin profession när det kommer till att samarbeta med exempelvis läkare. De betonar att ju mer kunskap överläkarna har om sjuksköterskornas omvårdnadsarbete, desto mer utrymme ges för sjuksköterskornas
kompetens. ”Många bakjourer är... Ni känner varandra, ni vet vad som… Då har man ganska mycket utrymme som sjuksköterska att påverka patientens vård och kanske ta de rätta besluten. Så har man överläkaren bakom sig” (A). Ju oftare läkare byts ut desto mer
tvångsåtgärder kan bli aktuella anser sjuksköterskorna. Detta på grund av att bytet skapar en otrygghet hos dem som går ut över patienterna då de inte vet hur de ska förhålla sig till situationen. Därför är det en fördel att arbeta med fasta läkare då samarbetet fungerar bättre. Det möjliggör bättre förutsättningar för teamet att skapa en handlingsplan för patienten där sjuksköterskorna känner att de får utrymme att arbeta med omvårdnadsåtgärder som förhindrar eller minskar tvångsåtgärderna. Det blir också tydligare vad som ska ske när man kommit till den punkt där det inte längre går att undvika en tvångsåtgärd.
Vidare anses det vara av vikt att sjuksköterskorna får arbeta ostört och att andra inte bara stormar in och förstör den eventuella relation som byggts upp med patienten. De erfar också att det är svårt att stå emot andra yrkeskategorier som inte har samma åsikt i situationen eller samma kunskap som sjuksköterskorna har om omvårdnad. Det gör att sjuksköterskorna ibland tycker att de inte får det utrymme de behöver för att kunna utföra omvårdnad som kan minska tvångsåtgärder.
… utan vi får jobba med patienten, det är det svåraste att stå emot andra yrkeskategorier. Många gånger så har man liksom jobbat med patienten och så har hen gått och lagt sig...så har man inte behövt gjort någon tvångsåtgärd, men det är det svåraste. (A)
Sjuksköterskorna anser att det är viktigt att de är tydliga arbetsledare även om det upplevs vara svårt i akuta situationer. Dock ska man kunna lita på varandra och att alla respekterar att det är en person som diskutera med patienten och att det är den personen som avgör när tvångsåtgärden behöver sättas in. Samtidigt behöver man veta sina begränsningar för att kunna backa undan och ge någon annan möjlighet att arbeta med patienten om det inte fungerar. Sättet att tänka kring tvångsåtgärder uppfattas hänga ihop med utbildning och erfarenhet. Desto mindre utbildning och erfarenhet man har desto mer kontroll över situationen upplevs man behöva ha.
Teamet behöver kunna ha ett gemensamt ansvar för patientens omvårdnad och inte hänvisa bort saker som är jobbiga. Sjuksköterskorna betonar att det är viktigt att kunna känna att alla tar sitt ansvar i omvårdnadsarbetet med patienten. Ett exempel är när det kommer till att våga prata om ångest med patienten och då istället inte bara ringa efter sjuksköterskan och vilja ha tabletter. Vårdlaget behöver driva omvårdnaden och har huvudansvaret för det. Samtidigt har läkaren sin medicinska åtgärd som behöver beaktas även i omvårdnadsarbetet. Därför behöver samtliga medlemmar i teamet, oavsett yrkeskategori ha ett gemensamt svar till patienten även om ansvarsområdena skiljer sig åt.
Sammanfattningsvis går det att se att det är av vikt att sjuksköterskorna får utrymme för att arbeta med omvårdnaden utan att hela tiden bli ifrågasatta. Ett välfungerande teamarbete där alla vet sin roll och arbetar mot samma mål är av betydelse för att kunna minska
tvångsåtgärderna. Därtill säger sjuksköterskorna också att reflektion i arbetsgruppen behövs för att kunna se vad som blev rätt och vad som blev fel. Detta för att kunna dra lärdom av händelsen.
5.5
Att utjämna maktförhållanden
Kategorin mynnade ut i två subkategorier. Dessa beskriver vikten av att vara flexibel i omvårdnadsarbetet för att på så vis kunna minska tvånget och ge patienten en upplevelse av att ha kontroll över någonting. Vidare belyses även vikten av att tänka på sitt kroppsspråk i en tvångssituation.
5.5.1 Att vara flexibel
Sjuksköterskorna erfar att flexibilitet i omvårdnadsarbetet kan minska maktförhållanden mellan patient och vårdpersonal. Detta kan handla om att gå emot avdelningsregler för att minska risken för konflikter som kan leda till tvångsåtgärder. Regler anses vara något som
kan vara bra men det går inte att vara rigid i dem. Rutinmässigt arbete innebär en risk för maktutövning genom att personalen styr patientens vardag. Sjuksköterskorna önskar att det var möjligt att arbeta mer individanpassat för att på så vis minska onödiga konflikter.
Reglerna som är satta av någon för länge sedan… och sen har man en orolig patient, den har fått all vid behovsmedicin och ingenting hjälper. De säger att de brukar hjälpa att röka även fast det inte är tid för det… men personalen säger -nej här får man inte det… där blir det oftast ett skarpt läge för att patienten flippar istället för att man erbjuder dem att ta en cigg ändå… (A)
Sjuksköterskorna erfar att erfarenhet och till viss del utbildning medför att det finns en större förmåga att se vart det går att vara flexibel och inte hålla benhårt på regler. Som ny
sjuksköterska kan det finns en trygghet i att följa regler och riktlinjer och det kan vara svårt att se utanför boxen. Men ju mer erfarenhet man får desto större kan förmågan bli att vara följsam och se till patientens behov på ett annat sätt.
5.5.2 Att vara medveten om sitt kroppsspråk
Genom att försöka vara fysiskt i jämnhöjd eller lägre än patienten kan vårdpersonalen uttrycka mindre överlägsenhet mot patienten genom sitt kroppsspråk. Genom att inte titta ner på patienten i samtalet försöker man ge hen en känsla av att vara mindre underlägsen.
Om vi står upp och pratar, då ser vi alltid ner på patienten. Fysiskt att sätta sig ner och vara i jämnhöjd eller komma lite lägre, så att de får ha övertaget fysiskt men även psykiskt på ett sätt… att visa att du är mindre… (A)
Det handlar inte om som sjuksköterska att vara förmer än patienten. Även om det i den asymmetriska relationen kan upplevs på det viset. Därför är det viktigt att sjuksköterskan gör vad hen kan för att utjämna maktförhållandet så mycket som möjligt.
5.6
Att vara medveten om tidsaspekten
Tiden är en annan faktor att beakta och som har två sidor. Lång väntan på något uppfattas kunna skapa en frustration hos patienten som kan leda till onödiga tvångsåtgärder. Ett exempel kan vara om patienten får vänta länge på att få komma till en vårdavdelning. Å andra sidan kan sjuksköterskorna också se att tiden kan bli en positiv faktor som hjälper till att förebygga och minska tvångsåtgärderna. Den kan således bli en omvårdnadsåtgärd. Att få tid att arbeta med patienten för att hen ska ta emot frivillig vård anses vara en faktor som spelar roll. Sjuksköterskorna betonar att det i flera fall inte måste ske en tvångsåtgärd omedelbart.
Det finns utrymme för att låta omvårdnaden ta tid... vissa patienter där det går flera dagar... alltså för att det kanske inte är akut, akut att ge tvångssprutor här och nu. Utan man vill ändå
ge dem några chanser. Ibland kan det kanske vara så att det är ett arbete på ett par dagar innan… (A)
Vidare lyfts vikten av att sjuksköterskorna får möjlighet att arbeta med omvårdnaden och inte hindras av andra yrkeskategorier för att omvårdnaden tar längre tid än en omedelbar tvångsåtgärd. Sjuksköterskorna belyser också vikten av att låta patienten vara arg och inte genast ta till en tvångsåtgärd för att lugna en situation. Detta även om det kan vara svårt att se hur utvecklingen blir av att låta patienten vara arg. Vårdpersonalen behöver kunna arbeta med omvårdnad även när patienterna blir upprörda. Det är fortfarande en människa med tankar och känslor som måste få uttrycka sig. Som vårdpersonal behöver man efterhöra behovet och begäret. Lyssna in patienten.
Sedan tror jag det är viktigt med intuitionen. Hantverket i vårdandet. Man observerar mycket i omvårdnaden. Man registrerar och ser små, små tecken hur patienterna interagerar med varandra. Man noterar att det påverkar någon. Sådana små saker behöver man följa upp. Det tror jag är förebyggande. (B)
Till sist lyfter sjuksköterskorna att man ska lita på sin magkänsla även om man inte kan sätta ord på känslan. Ibland har man fel men då har man i alla fall observerat och följt upp något som man bedömer kunnat leda till något större.
5.7
Tema: Att bevara patientens värdighet under tvångsvård
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder. Vikten av att undvika att kränka patientens värdighet under tvångssituationer genomsyrade resultatet. Ett övergripande tema som framkom var att försöka bevara patientens värdighet även i tvångssituationer för att kunna bygga en relation och komma vidare i återhämtningsprocessen. Att vårdas under tvång kränker patientens värdighet genom att man utför handlingar mot patientens vilja och fråntar hen rätten att bestämma själv. Det finns dock saker i dessa situationer som spelar roll när sjuksköterskorna ska försöka att bevara patientens värdighet och visa medmänsklighet. Därför ansågs det vara viktigt att få utrymme att arbeta med omvårdnad och få gehör för sin profession och kunskap kring omvårdnadsåtgärder. Genom att fokusera på omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder ökar möjligheten att inte glömma bort att se människan bakom situationen och sjukdomen. På så vis kan ett relationsbyggande möjliggöras även i tvångsåtgärder. Genom att möjliggöra val för patienten under tvångssituationer så kan sjuksköterskan försöka ge patienten upplevelsen av att kunna kontrollera någonting i en situation hen inte själv har valt.
Genom att sjuksköterskan visar sig tillgänglig och tar sitt ansvar i vårdrelationen skapas möjligheter för tid till patienten samtidigt som sjuksköterskan kan ta emot tid från patienten som en gåva om patienten erbjuder sin tid. Detta kan i sin tur visa patienten att
historia. Sjuksköterskan behöver visa en tydlighet och en ärlighet genom hela processen. Kroppsspråket blir en del i kommunikationen med patienten. Genom att utjämna
maktförhållandet med att tänka på hur man står och för sig i tvångssituationer kan man försöka förmedla värdighet och respekt för patienten även i en sådan situation. Därtill behöver teamet arbeta tillsammans med patienten för att nå ett gemensamt mål. Genom att hela teamet gör patienten delaktig i hela sin vårdprocess beaktas respekten för patienten som en kapabel person. Det behövs också en flexibilitet i avdelningsarbetet som möjliggör att man ser varje individ som en unik person med olika behov. Det går att försöka bevara patientens värdighet genom att gå med på små saker som kanske avviker från avdelningens regler. På så sätt möjliggörs en relation med patienten som kan ge förutsättningar för att undvika onödiga konflikter som kan leda till tvångsåtgärder.
6
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuterar författarna den valda metodens styrkor och svagheter vid datainsamling samt analys. Resultatet diskuteras utifrån tidigare forskning, referensram samt studiens syfte. Avsnittet avslutas en med diskussion angående de etiska aspekterna.
6.1
Metoddiskussion
Nedanstående text kommer att presentera en diskussion gällande studiens giltighet,
tillförlitlighet och överförbarhet enligt (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2017). En kvalitativ ansats användes i studien eftersom syftet var att undersöka sjuksköterskors erfarenheter av omvårdnadsåtgärder i samband med tvångsåtgärder. Polit och Beck (2017) menar att ett kvalitativt angreppsätt är lämpligt när tanken är att undersöka upplevelser och erfarenheter. Styrkan med den valda datainsamlingsmetoden som är semistrukturerade
fokusgruppsintervjuer är enligt Barker (2009) att den som intervjuar har möjlighet att omformulera frågor om oklarheter uppstår. Svårigheterna kan vara att deltagarna inte håller sig till ämnet och att information som inte är relevant för syftet kommer fram. Detta har författarna till denna studie försökt minimera genom att före intervjuerna färdigställa en intervjuguide som utgår ifrån studiens syfte. Detta anser författarna varit till stor hjälp och gett ett bra resultat. Författarna noterade att den valda metoden för studien var tidskrävande i fråga om intervjuer, transkribering och analys av data. Hällgren-Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) påtalar att det finns en svårighet med den kvalitativa innehållsanalysen som innebär att vara konsekvent när man ska bearbeta data i analysprocessen samt att
kategorisera de meningsbärande enheterna. Författarna upplevde att det stundtals var svårt att var konsekvent och hålla en röd tråd. Det framkom data som var viktig men som inte svarade på studien syfte. Författarna beaktade problematiken och fick därför under processen vägledning av handledare. Danielsson (2017) påpekar att det inte finns några direkta regler kring hur många deltagare som ska medverka i en fokusgruppsintervju. Det
