Bulimi och oral hälsa : Extra- och intraorala kliniska tecken

Bulimi och oral hälsa

HUVUDOMRÅDE: Oral Hälsovetenskap, termin 6 FÖRFATTARE: Zenia Isaksson, Rihana Rahimi JÖNKÖPING: Juni 2021

Extra- och intraorala kliniska tecken

E

n litteraturstudie

Sammanfattning

Syfte: Syftet med studien var att undersöka extra- och intraorala kliniska tecken hos individer med ätstörningen bulimi. Metod: Litteratursökningen har utförts i vetenskapliga databaser; Medline, CINAHL och Dentistry & Oral Sciences Source. Artiklar publicerade mellan år 2000–2021 var inkluderade. Totalt valdes det ut 10 vetenskapliga artiklar för denna litteraturstudie. Resultat: Resultatet visar att de vanligaste kliniska tecknen var reducerat salivflöde, lågt pH-värde i saliven, dentala erosioner, svullnad och erytem i gommens slemhinna, torra och nariga läppar och svullna Glandula Parotis salivkörtlar, dock fanns det ingen statistisk signifikans gällande karies och parodontala sjukdomar. Slutsats: Resultaten visar att intra- och extra kliniska tecken kan ses hos individer med bulimi, framförallt svullna Glandula Parotis salivkörtlar, reducerat salivflöde, lägre pH-värde i saliven och dentala erosioner. Kunskap om extra- och intraorala kliniska tecken hos tandvårdspersonal möjliggör tidig identifiering av sjukdomen bulimi och att preventiva insatser tillgodoses i ett tidigt stadie för att minska lidande hos patienten.

Nyckelord: Orala komplikationer, psykisk ohälsa, tandhälsa, tandvård, ätstörning.

Summary

Bulimia and oral health

Extra- and intraoral clinical signs

Aim: The aim of this study was to investigate extra- and intraoral clinical signs in individuals with the eating disorder bulimia. Material and method: An advanced search of literature has been completed in data bases as; Medline, CINAHL and Dentistry & Oral sciences source. Articles published in 2000-2021 were included. A total of 10 articles were included in this study. Results: The results show that the most common clinical signs were hyposalivation, low pH in the saliva, dental erosion, swelling and erythema in the palate mucosa, dry lips and swollen Glandula Parotid salivary glands. There were no statistically significant results in caries and periodontal diseases. Conclusions: There are some intra- and extraoral clinical signs that can be seen in individuals with bulimia, above all swollen Glandula Parotid salivary glands, reduced salivary flow, low pH in the saliva and dental erosions. Knowledge in extra- and intraoral clinical signs in dental staff makes it possible for early identification of the disease bulimia and preventive efforts can be offered in an early stage to reduce suffering for the patient.

Keywords: Dental care, dental health, eating Disorder, oral complications, mental illness.

Ordlista

Angulär cheilit = Munvinkelragader.

Buckalt = Tandyta mot kinden.

Dentin = Tandvävnaden som omger tandens pulpa.

Emalj = Tandvävnad som är mycket hård och täcker dentinet.

Erytem = Rodnad i hud och slemhinnor.

Gingivalt index = Numerisk klassificering av parodontalt status baserad på mätta tandfickor och inflammation i tandköttet.

Gingival retraktioner= Tillbakadraget tandkött / sammandragning av tandkött.

Glandula= Körtel.

Incisiver = De fyra främre tänderna i överkäken samt i underkäken.

Molarer = Kindtänder. Käkens bakre tänder.

Ocklusalt = Tandens tuggyta.

Palatinalt = Tandyta mot gommen.

Perioral = Runt munnen.

Plackindex = måttskala för placktillväxt på tänderna.

Tandköttsficka = Några millimeter djup ficka mellan tandkött och tand.

Innehållsförteckning

Inledning

1

Bakgrund

1

Ätstörning

1

Multifaktoriella orsaksfaktorer till ätstörning

1

Prevalens

2

Bulimi nervosa

2

Psykiska- och fysiska symtom

2

Diagnoskriterier för bulimi

2

Behandling för Bulimi

3

Oral hälsa

3

Munslemhinnan

3

Salivens funktion

4

Muntorrhet

4

Karies

5

Dental erosion

5

Parodontala sjukdomar

5

Tandvårdens roll

6

Problemformulering

6

Syfte

7

Frågeställning

7

Material och metod

8

Studiedesign

8

Inklusions- och exklusionskriterier

8

Litteraturinsamling och urval

8

Kvalitetsgranskning

10

Databearbetning och datasammanställning

10

Etiska överväganden

10

Resultat

11

Intraorala kliniska tecken

11

Slemhinneförändringar

11

Påverkan på salivens pH-värde

11

Muntorrhet

12

Karies

12

Parodontala sjukdomar

13

Extraorala kliniska tecken

13

Svullna salivkörtlar

13

Periorala förändringar

13

Diskussion

14

Metoddiskussion

14

Etiska aspekter

15

Resultatdiskussion

15

Klinisk nytta och tillämpning

17

Slutsats

17

Referenser

18

Bilagor

1

Inledning

Ätstörningar kan vara ett känsligt ämne att samtala om. Det kan upplevas svårt och kan kännas besvärligt för tandvårdspersonalen att ta upp diskussionen med en patient som misstänks lida av en ätstörning. Det kan bero på kunskapsbrist och att det är ett tabubelagt ämne att prata om. Enligt litteraturen (1), är det känt att individer som lider av en ätstörning, främst bulimi, kan ha en påverkad oral hälsa på grund av sjukdomsbeteendet. Därför är det av stort intresse för författarna till den föreliggande studien att undersöka vad för extra- och intraorala kliniska tecken som förekommer hos bulimiker för att utöka kunskapen hos tandvårdspersonal. I denna litteraturstudie definieras intraorala kliniska tecken som de fynd som är inne i munhålan, medan extraorala kliniska tecken är de fynd som är utanför munhålan vid huvud-och hals området. Med utökad kunskap ökar det möjligheten att tandvårdspersonalen kan identifiera patienter med bulimi och hjälpa dem i ett tidigt stadie, samt göra dessa patienter medvetna om sin egen orala hälsa.

Bakgrund

Ätstörning

Ätstörning hos individer förändrar på ett eller annat sätt deras ätbeteende och kostvanor. En ätstörning kan innebära att individerna äter för mycket eller raka motsatsen att de självmant svälter sig själva (1). Ätstörningar kan i längden orsaka allvarliga och skadliga effekter på den fysiska och psykiska hälsan hos de drabbade individerna. Vid långt gången ätstörning kan effekterna till och med vara obotliga, exempelvis osteoporos vilket innebär benskörhet. Ätstörningar kan orsaka livshotande effekter och kan leda till individens död (1). Ätstörningar har även det högsta mortaliteten bland alla psykiska sjukdomar. Den vanligaste orsaken till att en patient med långt gången ätstörning avlider är på grund av hjärtrytmrubbningar, hjärtinfarkt och hjärtsvikt. Det är även vanligt med försenad pubertet, anemi och en påverkad oral hälsa hos individer med en ätstörning där de svälter sig själva (2). Individer som lider av en ätstörning blir vanligtvis deprimerade och känner tvångstankar kring mat, vikt och utseende. Det är också vanligt att personer som lider av en ätstörning börjar isolerar sig från familj och vänner (2).

Multifaktoriella orsaksfaktorer till ätstörning

Utveckling av en ätstörning sker i samverkan av flera faktorer, till exempel av genetiska-, psykologiska och sociala faktorer. Även personlighetsdrag som impulsivitet, sårbarhet, låg självkänsla, perfektionism och tvångsmässiga beteenden är kopplade till ätstörningar (2). En annan faktor till att individer kan utveckla en ätstörning är på grund av viktfobi vilket leder till ett extremt kontrollbehov av matintaget (1). Miljömässiga faktorer, såsom stress och traumatiska händelser, kan vara en utlösande faktor till att en individ utvecklar en ätstörning. Få vänner och en komplicerad relation till sin familj är också starkt sammankopplat till varför en individ utvecklar någon form av ätstörning (2).

2

Prevalens

Med prevalens menas det totala antalet individer med ett visst tillstånd vid en viss tidpunkt. Det är svårt att få en exakt prevalens för ätstörningar i samhället eftersom individer med en ätstörning oftast döljer sjukdomen och det är ovanligt att de söker professionell vård (1).

Ätstörningar är cirka 10 gånger mer förekommande bland kvinnor, i jämförelse med män. Det har rapporterats att cirka 10% av unga vuxna kvinnor någon gång lidit av eller haft symptom på någon form av ätstörning. Exempelvis att dessa kvinnor haft fobi för att gå upp i vikt och har försökt att gå ner i vikt under en period i sitt liv. Under de senaste tjugo åren har det blivit vanligare att ätstörningar debuterar bland yngre flickor jämfört med tidigare. Det är vanligare att unga kvinnor med låg självkänsla, elitidrottare och diabetiker med fokus på kosthållning lider av någon form av ätstörning, i jämförelse med resten av befolkningen i Sverige (2).

Bulimia nervosa

Ätstörningar är ett samlingsbegrepp för flera olika sorters ätstörningar där Bulimia nervosa ingår. Bulimia nervosa, även kallat bulimi, förekommer hos cirka 2% av kvinnor i 14–24 års åldern i Sverige (2). Sjukdomen är vanligare hos kvinnor, varav cirka 5–10% av de drabbade individerna är män (3). Bulimi karaktäriseras av att individen under en längre tid undviker att äta för att hindra viktuppgång, men tappar sedan kontrollen över hungerkänslorna och hetsäter en stor mängd mat, oftast mat med högt innehåll av kalorier och kolhydrater. Bulimikern får sedan en stark ångest som framkallar en vilja att självmant kräks upp maten (1). Magsaften som bulimiker kräks upp går genom munhålan och har ett mycket lågt pH-värde på cirka 1–2 (4). Det är vanligt att bulimiker missbrukar laxermedel, diuretika och hetsträning som kompensationsmetod för att ha ätit en stor mängd mat. Hetsätning kan ske i perioder, medan vissa bulimiker kan kräkas flera gånger per dag (2).

Psykiska- och fysiska symtom

De kroppsliga symptomen som kan uppstå hos bulimiker behöver i vissa fall inte vara livshotande eftersom individerna oftast är normalviktiga (2). Ett av de vanligaste symptomen av att regelbundet kräkas är sår och skador på fingrarna, knogarna och naglarna som uppkommer av den sura magsaften om individen sätter fingrarna i halsen för att framkalla kräkreflex. Det här är även känt under namnet “Russells sign”. Det är även vanligt med magsmärtor, förstoppning och näringsbrist hos bulimiker. Komplikation som kan kvarstå efter bulimi är reflux, vilket innebär sura uppstötningar (1). Kräkningar och missbruk av laxermedel kan även orsaka kaliumbrist vilket i sin tur kan leda till livshotande hjärtrubbningar. Depression är vanligt bland individer som lider av bulimi. Bulimiker har oftast låg självkänsla och känner oftast skam, skuld, ångest och maktlöshet efter att personen har kräkts och tappat kontrollen (2).

Diagnoskriterier för bulimi

Diagnostisering av Bulimi sker genom en diagnosmanual som heter DSM-5. För att individen skall få diagnosen bulimi så krävs åtminstone dessa kliniska särdrag: övervärdering av kroppens vikt eller form, regelbunden hetsätning minst en gång i veckan och regelbundet kompensationsbeteende minst en gång

3

i veckan, såsom självinducerad kräkning efter hetsätning. Svårighetsgraden för sjukdomen bestäms beroende på frekvensen av det kompensatoriska beteendet. Andra kliniska särdrag som kan existera men som inte är ett krav för att individen skall få en diagnos är exempelvis rädsla för viktuppgång och otillräckligt näringsintag. Diagnosen kan sedan efter behandling förändras till “fullständig förbättring” eller “partiell förbättring”, det vill säga förbättring till en viss del (5).

Behandling för Bulimi

Behandlingen för Bulimi brukar bestå av regelbundna psykoterapeutiska samtal med fokus på personlighetsutveckling och att förändra beteendemönstret. Behandlingen är inriktad mot att hjälpa patienten att äta regelbundet, normala portioner och avbryta kompensationsbeteendet. I vissa fall där patienten har mycket frekventa kräkningar, hetsätning och självmordstankar där självdestruktivt beteende är närvarande kan det vara aktuellt med heldygnsvård (5). Kostnaderna för behandling och rehabilitering av sjukdomen Bulimi är beräknade att vara cirka 1500€ per patient per år i Europa. Dessa kostnader är mycket högre per patient jämfört med kostnader för andra sjukdomar (3).

I Sverige har individer som diagnostiserats med bulimi rätt till särskilt tandvårdsbidrag, vilket kan användas för preventiva åtgärder, som tandrengöring eller undersökningar. I vissa fall där patienten är friskförklarad från bulimi och har intyg från ansvarig läkare kan de ha rätt till bettrehabilitering. Målet med bettrehabilitering är att uppnå god bettfunktion och estetik för att bidra till en förbättrad oral hälsa för patienten som har lidit av bulimi (6).

Oral hälsa

Den orala hälsan är en viktig del av den allmänna hälsan och välbefinnandet, och innebär mer än endast friska tänder. En god oral hälsa bidrar till fysiskt-, psykiskt, och socialt välbefinnande med upplevelse av goda orala funktioner, frånvaro av orala sjukdomar och smärta. En god oral hälsa är därför en viktig del av en individs livskvalité och en dålig oral hälsa kan innebära förhinder för en individs vardagliga prestationer (7). Begreppet oral hälsa innebär även individens egen upplevelse av sin orala hälsa. Uppfattningen av sin orala hälsa påverkas av flera olika faktorer, exempelvis livsstils- och kulturella faktorer. Den orala hälsan bedöms dock inte enbart på patientens egen upplevelse, utan även kliniskt konstaterad frånvaro av orala sjukdomar (8). Många allmänna sjukdomstillstånd påverkar det orala tillståndet i form av olika symtom och tecken vilket ökar risken för orala sjukdomar (9). Det är känt att ätstörningen bulimi är en riskfaktor för den orala hälsan och påverkar den på flera olika sätt på grund av sjukdomsbeteendet och de ändrade kostvanorna, som i sin tur kan påverka både tänder, mjukvävnader och viktiga funktioner i munhålan (10).

Munslemhinnan

Munslemhinnan är en fuktig slemhinna som kommunicerar med externa faktorer utanför kroppen och kopplas ihop med kroppens yttre delar, såsom läpparna. I munnen finns det mjuka slemhinnor, exempelvis i kinderna, men det finns även hårdare keratiniserade slemhinnor, till exempel i gommen

4

och tandköttet. Munslemhinnan har flera nödvändiga funktioner, däribland att skydda kroppen från möjliga infektioner som kan förorsakas av bakterierna som finns i munhålan (11).

Immunförsvaret i munslemhinnan i munhålan bekämpar mikroorganismer för att förhindra infektioner i munnen (12).

Salivens funktion

Saliven är uppbyggd av en mängd olika molekyler som har varierande och överlappande funktion i munhålan. Den molekylära uppbyggnaden är utmärkande för varje individ (13).

Tack vare de skyddande proteinerna som saliven innehåller så skyddas munhålan mot mikroorganismer. Saliven har en utspädande effekt på syror i munnen, dessutom har den en rengörande och sköljande effekt som sedan avlägsnas vid sväljningsprocessen. Det är även viktigt att munhålan bibehåller rätt pH-värde föra att reducera risken för infektioner i munnen. Buffringskapaciteten är en viktig funktion för saliven och neutraliserar pH-värdet i munnen. Den buffrande effekten orsakas av de pH-neutraliserande komponenterna bikarbonat och olika proteiner, samt fosfat och kalcium som tänderna kan absorbera för att stärka och läka tandsubstansen, så kallat remineralisering. Den buffrande effekten som saliven har utgör ett viktigt skydd för tänderna mot påfrestningar av syror. Proteinerna i saliven skapar även en yta på tänderna, så kallad pellikel, som har en skyddande effekt när tänderna utsätts för syror (14). Den buffrande effekten gör så att salivens och munnens pH-värde bevaras mellan 6,0–7,5. Den stimulerande saliven är mer basisk än vilosaliven på grund av att den neutraliserar munhålan effektivare vid konsumtion av mat och dryck (15).

De stora salivkörtlarna, Glandula Parotis, Glandula Sublingualis och Glandula Submandibularis, producerar mer saliv än de små salivkörtlarna och bidrar till den sköljande och smörjande funktionen. De små salivkörtlarna som är placerade i tungan, kinderna, underläppen, gommen och svalget producerar den saliv som innehåller de skyddande komponenterna för munhålan (14).

Muntorrhet

En viktig funktion som salivkörtlarna och salivflöde har är att bidrar till en behaglig känsla i munhålan på grund av den smörjande och sköljande effekten. Det normala salivflödet i både vila och stimulering är>0.25 ml/min respektive> 1 ml/min. Funktionsnedsatta salivkörtlar är förknippat med minskat salivflöde vilket kan leda till muntorrhet. Muntorrhet är ett komplext tillstånd som kan ha ett fysiskt ursprung eller en subjektiv upplevelse av att vara torr i munnen. Hyposalivation är kliniskt bevisat reducerat salivflöde, medan uttrycket Xerostomi är den subjektiva upplevelsen av muntorrhet. Muntorrhet kan uppstå av varierande orsaker, exempelvis medicinska biverkningar, sjukdom och ökad ålder. Muntorrhet uppträder oftast då salivflödet reducerats med cirka 50%, men känslan av muntorrhet kan uppstå tidigare beroende på individens upplevelse. Muntorrhet utgör en risk för orala sjukdomar, exempelvis orala infektioner och karies (13).

5

Karies

Karies är en kronisk sjukdom som definieras som gradvis förlust av tandsubstans som orsakas av bakteriernas syraproduktion. Emaljen löses upp vid pH cirka 5,5 samtidigt som dentinet är känsligare och löses upp vid pH cirka 6,5. Bakterierna fäster till pellikeln på tandens yta och bildar efter en tid till så kallat plack om de inte avlägsnas. Kariogena bakterier kan utnyttja kolhydrater, såsom socker, i maten som människan konsumerar och omvandlar det till organiska syror, främst mjölksyra. Detta gör så att pH-värdet sjunker i placket på tanden. Detta gör så att kalcium- och fosfatjonerna i tanden löses upp, så kallat demineralisering. Då bakteriernas tillgång till socker minskar så avtar deras syreproduktion och en remineraliseringsfas påbörjas (16).

Kariessjukdomen är en multifaktoriell sjukdom och sjukdomsförloppet är olika hos alla individer. Munhygien, livsstil och beteendemönster hos individen påverkas av socioekonomiska faktorer som kan påverka sjukdomsförloppet. Även genetiska faktorer som salivens sammansättning och kvalitén på mineralernas struktur i tanden är faktorer som påverkar individens känslighet för sjukdomens uppkomst och progression. I det tidiga skedet av kariessjukdomen är skadan inte synlig för ögat. En initial kariesskada befinner sig i emaljen och kan läka genom remineralisering. Om syraproduktionen är mer dominerande än remineraliseringen så uppstår en kavitet i tanden som är en irreversibel kariesskada (16).

En mätbar metod som används i studier för att anvisa tandstatus och tandhälsan hos en population är oftast DMFT-index, som indikerar antal karierade (Decayed), saknade tänder på grund av karies (Missing), fyllda (Filled) och permanenta bettet (Teeth) hos deltagarna i studien. DMFT-index ger en överblick hur tandhälsan är hos en population. Den sista tanden, det vill säga den tredje och sista molaren, räknas inte in vid användning av DMFT eftersom alla inte har anlag för den tanden, därför räknas totalt 28 stycken tänder in i DMFT-index (17).

Dental erosion

Dentala erosioner (frätskador) är en irreversibel demineraliseringsprocess i emalj eller dentin som orsakas av ett lågt pH i munhålan, exempelvis vid konsumtion av mycket sur föda och dryck. Denna process sker i form av att emaljens kristaller fräts bort lager för lager då pH blir lägre än cirka 5,5. Mellan demineraliseringsprocessen sker en remineraliseringsfas och återhämtning. Hur snabbt tänderna får erosionsskador är beroende på frekvensen av konsumtionen av den sura födan hos individen och om demineraliseringen av tänderna är mer dominerande än remineraliseringen. Dentala erosioner försämrar individens orala hälsa eftersom tänderna blir känsligare mot yttre faktorer, exempelvis vid konsumering av varm och kall mat eller dryck (18).

Parodontala sjukdomar

Vid friskt tillstånd är gingivan i frånvaro av rodnad, svullnad och blödning. Gingivit är en inflammation i tandköttet utan fästeförlust i de parodontala vävnaderna, och är ett reversibelt tillstånd som går att läka ut genom en god munhygien. Parodontit är ett irreversibelt tillstånd och innebär att det är en inflammation i de parodontala vävnaderna runt tanden (gingivit), samt en progressiv fästeförlust runt

6

tanden som orsakas av bakterier som befinner sig på tandens yta och i tandköttsfickan. Dessa bakterier börjar bilda toxiner som har en nedbrytande effekt på de parodontala vävnaderna. Parodontit kan uppstå om plack på tandens yta och i tandens ficka inte avlägsnas (19).

Tandvårdens roll

Enligt tandvårdslagen har tandvården en viktig roll vid att utreda, behandla och förebygga sjukdomar i munhålan (tandvårdslagen 20). Tandvården möter regelbundet patienter för undersökningar och har stor potential till att identifiera sjukdomar och riskfaktorer som kan påverka den orala hälsan. Tandvården har även förmågan att införa preventiva åtgärder och tillföra kunskap till patienten för att motverka sjukdomsuppkomst i munhålan. Enligt de nationella riktlinjerna för tandvård (21) skall en evidensbaserad vård utföras i samråd med patientens önskemål och förutsättningar. Enligt en studie (22) kan tandvårdspersonalen därför vara de första som misstänker att en patient lider av en ätstörning. Vidare beskriver författaren till studien (22), att 48% av deltagarna med en ätstörning önskade att en tandläkare borde vara inblandad eftersom de trodde att tandläkarens uppmärksamhet kunde vara ett viktigt inslag i tidig självmedvetenhet om sin ätstörning och orala hälsa.

Problemformulering

Kunskapsnivån om ätstörningar anses vara låg inom vissa vårdyrken. Oftast saknas kunskapen om hur sjukdomen kan identifieras och hur frågor kan ställas till en patient där misstanke av ätstörning finns (23). Tandvårdspersonal som möter patienter regelbundet behöver därför en utökad kunskap om extra- och intraorala kliniska tecken som kan uppstå hos individer som lider av sjukdomen bulimi. Detta möjliggör identifiering av sjukdomen samt riskfaktorer för den orala hälsan, och potential till att bistå med stöd och behandling.

7

Syfte

Syftet med studien var att undersöka kliniska orala tecken hos individer med ätstörningen bulimi.

Frågeställning:

8

Material och metod

Studiedesign

Designen på studien var en allmän litteraturstudie. Litteraturstudien har genomförts genom en systematisk och avancerad sökning i vetenskapliga databaser, kritisk granskning och sammanställning av de vetenskapliga artiklarna som valts ut inom ämnet bulimi och kliniska tecken kopplat till den orala hälsan (24).

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterier för studien var vetenskapliga artiklar som är primärkällor och som är relevanta för ämnet ”kliniska extra- och intraorala tecken och symtom hos bulimiker” och artiklar som svarar på syftet och frågeställningarna till studien. Endast vetenskapliga artiklar skrivna på engelska har inkluderats. Artiklar publicerade mellan år 2000–2021 har inkluderats. Artiklar som inkluderar deltagare med diagnosen bulimi eller deltagare med symtom av bulimi där hetsätning och självinducerad kräkning förekommer men inte har fått diagnos har inkluderats. Artiklar som bedömdes att ha låg kvalitet har exkluderats. Eventuella dubbletter i databaserna har exkluderats vid urvalet av artiklar. Inga åldersbegränsningar har beaktats på individerna i de utvalda studierna, inte heller durationen på sjukdomen hos deltagarna har beaktats.

Litteraturinsamling och urval

Sökning efter vetenskapliga artiklar har skett i databaserna Medline, CINAHL och Dentistry & oral science source (DOSS). Sökningarna utfördes 20210107–20210307. Den utförda sökningen har sammanställts och presenterats i en söktabell för litteraturstudier (bilaga 1).

Sökorden som har använts vid litteratursökningen är relevanta till frågeställningarna. Ord som använts i samtliga ovan nämnda databaserna är “Eating disorders”, “Oral health”, “Bulimia nervosa”, “Bulimic”, “Oral symptoms”, Bulimia Nervosa, Tooth erosion, (Bulimia nervosa or Bulimic 0r bulimia) och (Xerostomia och Dry mouth). Sökorden har använts i form av MESH termer för eventuella synonymer och korrekt definition. Booleska operatorer som AND och OR har använts under litteratursökningen, som tyder på att sökorden kommer ge utslag på artiklar med tillhörande sökord där dessa fraser är placerade (bilaga 1).

Sökning 1

Ordkombinationerna som användes var “Oral health” AND “Bulimia nervosa” OR “Bulimic” i samtliga databaser med begränsningarna Academic journals och English language och med årtal 2010–2021. Sökningen gav 568 träffar i Medline där alla titlar lästes, 20 stycken abstrakt lästes och 7 fulltexter lästes, därifrån inkluderades fem artiklar. I CINAHL gav sökningen 349 träffar där alla titlar lästes och 17 stycken abstrakt och 4 stycken fulltexter, men ingen artikel inkluderades. I DOSS gav sökningen 26 träffar där alla titlar lästes och 15 stycken abstrakt och fulltexter lästes och 2 artiklar inkluderades (bilaga 1).

9 Sökning 2

Ordkombinationerna som användes var “Oral health” AND “Bulimia nervosa” OR “Bulimic” AND “Oral symptoms” i samtliga databaser med begränsningarna Academic journals och English language och med årtal 2010–2021 i samtliga databaser. Sökningen gav 20 träffar i Medline där alla titlar lästes och 5 stycken abstrakt och 5 fulltexter lästes, men ingen artikel inkluderades. Sökningen gav 14 träffar i CINAHL där alla titlar lästes, 4 stycken abstrakt lästes men inga artiklar inkluderades. I DOSS gav sökningen 16 träffar där alla titlar lästes och 5 stycken abstrakt men inga artiklar inkluderades (bilaga 1).

Sökning 3

Ordkombinationerna som användes var “Oral health” AND “Eating disorders” i samtliga databaser med begränsningarna Academic journals, English language och med årtal 2010–2021 i samtliga databaser. Sökningen gav 64 träffar i Medline där alla titlar lästes och 7 stycken abstrakt men inga artiklar inkluderades. I CINAHL gav sökningen 45 träffar i CINAHL där alla titlar lästes och 5 stycken abstrakt men inga artiklar inkluderades. I DOSS gav sökningen 55 träffar där alla titlar lästes, 12 stycken abstrakt där 1 artikel inkluderades (bilaga 1).

Sökning 4

Ordkombinationerna som användes var Bulimia nervosa AND Tooth erosion i samtliga databaser med begränsningarna Academic journals, English language och årtal 2000–2020. Sökningen gav 53 träffar i Medline där alla titlar lästes, 8 stycken abstrakt lästes och 8 stycken fulltexter lästes där 1 artikel inkluderades till denna litteraturstudie. I CINAHL gav sökningen 22 träffar där alla titlar lästes, 6 stycken abstrakt och 6 stycken fulltexter lästes, där ingen artikel inkluderades. I DOSS gav sökningen 21 träffar där alla titlar lästes, 5 stycken abstrakt och fulltexter lästes, där ingen artikel inkluderades (bilaga 1).

Sökning 5

Ordkombinationerna som användes var (Bulimia nervosa or Bulimic 0r bulimia) AND (Xerostomia or Dry mouth) i samtliga databaser med begränsningarna Academic journals, English language och årtal 2000–2021. Sökningen gav 23 träffar i Medline där alla titlar lästes, 4 stycken abstrakt och 3 stycken fulltexter lästes och där 1 artikel inkluderades. I CINAHL gav sökningen 7 träffar där alla titlar lästes, 2 stycken abstrakt lästes men ingen artikel inkluderades efter läsning av abstrakt. I DOSS gav sökningen 3 träffar där alla titlar lästes men inga abstrakt lästes och inga artiklar inkluderades (bilaga 1).

Samtliga titlar (1108 stycken) lästes under sökningen, där de artiklar med relevant titel till studiens syfte valdes ut och abstrakt lästes. Artiklar med relevant abstrakt till studiens syfte valdes ut för att läsa fulltext och sedan har kvalitetsgranskats om artikeln svarade på studiens syfte och frågeställningar. Inga artiklar inkluderades från databasen CINAHL eftersom det uppkom dubbletter av artiklar som fanns i de andra databaserna. Totalt inkluderades 14 stycken artiklar efter den utförda sökningen

10

Kvalitetsgranskning

De 14 vetenskapliga artiklar som valdes ut vid den systematiska sökningen har kvalitetsgranskats enligt Willman, Stoltz och Bahtsevanis (25) bedömningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvantitativ metod (bilaga 3). Kvaliteten på de utvalda artiklarna med måttlig och hög kvalité har presenterats i tabellen för artikelmatris (bilaga 2). Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt av författarna till den föreliggande litteraturstudien och sedan har författarna sammanställt kvalitetsgranskningen ihop och har kalibrerat kvalitetsgransknings resultatet i den angivna tabellen (bilaga 2). Vid kvalitetsgranskningen var det 8 stycken artiklar som bedömdes att ha hög kvalité och 2 artiklar bedömdes att ha måttlig kvalitet och inkluderades till denna litteraturstudie. 4 stycken artiklar bedömdes att ha låg kvalitet och exkluderades. Totalt inkluderades 10 stycken artiklar till studien efter kvalitetsgranskningen (bilaga 1).

Databearbetning och datasammanställning

Resultatet har sammanställts i löpande text och sammanfattades i en artikelmatris (bilaga 2). De tio inkluderade artiklarna lästes och analyserades. Mönster och teman eftersöktes som kunde svara på syftet och frågeställningen. De mönster och teman som uppkom vid läsning och analys kodades och bildade två huvudkategorier: “Extraorala kliniska tecken” och “Intraorala kliniska tecken”. Koderna som sorterades under huvudkategorier “Extraorala kliniska tecken” analyserades och bildade underkategorierna: periorala förändringar och svullna salivkörtlar. Koder som analyserades och sorterades under huvudkategorier “Intraorala kliniska tecken” bildade underkategorierna: slemhinneförändringar, påverkan på salivens pH-värde, muntorrhet, karies, dentala erosioner och parodontala sjukdomar (figur 1). De två huvudkategorierna som bildades blev de två huvudrubrikerna i resultat medan underkategorierna sammanställdes som underrubriker under de två nämnda huvudkategorierna. P-värdet har presenterats där statistisk signifikans kunnat uppnås som är p ≤ 0,05.

Etiska överväganden

Artiklarna har under urvalsprocessen etiskt granskats och innehåller etiska överväganden. Artiklarna som inte innehöll etiskt godkännande har däremot varit Peer-reviewed granskade. Författarna till denna litteraturstudie har haft ett objektivt förhållningssätt vid urvalet och sökning av artiklar. Detta objektiva förhållningssätt eftersträvades även under hela processen vid analys och sammanställning av resultat. Artiklar på engelska har översatts, men det ursprungliga innehållet har bibehållits (24).

11

Resultat

Resultatet i denna litteraturstudie är baserad på 10 vetenskapliga artiklar (26–35). Resultatet är indelat i 8 kategorier av orala kliniska tecken vid bulimi: slemhinneförändringar, påverkan på salivens pH-värde, muntorrhet, karies, dentala erosioner, parodontala sjukdomar, svullna salivkörtlar och periorala förändringar.

Figur 1. Presentation av huvudkategorier och underkategorier.

Intraorala kliniska tecken

I flera av de inkluderade studierna (26–35) utfördes undersökningar av den orala hälsan hos individer med diagnosen bulimi eller hos individer med bulimiska symtom. I de tidigare nämnda studierna framkom flera intraorala kliniska tecken: slemhinneförändringar, påverkan på salivens pH-värde, muntorrhet, karies, dentala erosioner, parodontala sjukdomar.

Slemhinneförändringar

I tre av de inkluderade studierna (26–28) utfördes en intraoral undersökning av deltagarnas munslemhinnor och tunga.

Kliniska studier utförda på individer med bulimi har visat på slemhinneförändringar i form av svampinfektion i gommens slemhinna (26) tungimpressioner, buckala erosioner, erytem och erosioner och svullnad i gommens slemhinna (27), samt Esophagit, vilket är en inflammation i matstrupen (28).

Påverkan på salivens pH-värde

I tre studier (26, 29, 30) undersöktes salivens pH-värde hos individer diagnostiserade med bulimi.

Huvudrubriker

Intraorala kliniska tecken Extraorala kliniska tecken

• Slemhinneförändringar • Påverkan på salivens pH-värde • Muntorrhet • Karies • Dentala erosioner • Parodontala sjukdomar • Svullna salivkörtlar • Periorala förändringar

12

Vid salivprovtagning framkom det att det var vanligt att individer med bulimi hade ett lägre pH-värde i den stimulerande saliven (29), dock fanns det ingen statistisk signifikant skillnad i jämförelse med kontrollgruppen. I en annan studie (30) framkom det en statistiskt signifikant skillnad (p <0,05) där individerna med bulimi hade ett lägre medelvärde på salivens pH-värde jämfört med friska individer. Lägre pH-värde i saliven hos individer med bulimi kunde även ses i studien av Esteves et al.(26).

Muntorrhet

I fler studier (26, 28, 30, 31) noterades att muntorrhet var vanligt att identifieras hos individer med bulimi.

Vilo-saliven hos bulimiker konstaterades att vara <0,25 ml/min (26) samt ≤ 0,1 ml/min (28), medan den stimulerande saliven var ≤ 0,5 ml/min (28), vilket klassificeras som hyposalivation. En statistisk signifikant skillnad (p=0,007) kunde även identifieras, där vilo-saliven hos bulimiker var lägre än hos friska individer (31). En statistisk signifikant skillnad (p <0,003) identifierades även gällande Xerostomi hos bulimiker i jämförelse med friska individer (30), det påvisades även i en annan studie (31) där den statistiskt signifikanta skillnaden var p=0,003 i jämförelse med individer med bulimi och friska individer gällande Xerostomi.

Karies

Ett flertal artiklar (26, 28, 32–34) undersökte förekomst av karies hos individer med diagnosen bulimi. I två studier (32, 33) framkom det ingen statistisk signifikant skillnad vid förekomst av karies mellan bulimiker och friska individer. Kariesförekomst påvisades vara hög bland bulimiker i studien av Hermont et al. (34). Medelvärdet för DMFT-index visade sig vara 7,30 (28) bland bulimiker, medan i en annan studie (26) kunde DMFT-index variera mellan 0–25 bland individerna med bulimi.

Dentala erosioner

Förekomst av dentala erosioner undersöktes i flera av de inkluderade artiklarna (26, 28, 31–35). I en studie (26) framkom det att 11 av 17 stycken bulimiker hade erosionsskadade tänder. En statistisk signifikant skillnad (p=0,019) identifierades vid klinisk undersökning av dentala erosioner hos bulimiker och friska individer, där förekomst av dentala erosioner var högre hos individerna med bulimi (31). Detta påvisades även i två andra studier (32, 34), där den statistiskt signifikanta skillnaden var (p <0,001) i studien av Brandt et al. (32) samt (p <0,01) i en annan studie av Hermont et al. (34). Det påvisades dock ingen statistiskt signifikant samband (p=0,590) mellan självinducerad kräkning och dentala erosioner i Brandt et al. studie (32).

Förekomst och svårighetsgraden av erosioner hos individer med bulimi påvisades att öka i förhållande till frekvensen av kompensationsbeteendet (35). De mest utsatta ytorna för dentala erosioner visade sig vara de palatinala ytorna i överkäken, incisiverna i både under- och överkäken (30, 34), samt molarernas ocklusala ytor i över- och underkäken (35). Dentala erosioner visade sig vara vanligare i överkäken i jämförelse med underkäken bland individer med bulimi (28).

13

Parodontala sjukdomar

I två av de inkluderade studierna (28, 33) undersöktes den parodontala hälsan hos individer med bulimi. I dessa studier (28, 33) undersöktes plackindex, gingivalindex, fickdjup och gingivala retraktioner. I de kliniska undersökningarna av den parodontala hälsan framkom det en statistisk signifikant skillnad (p=0,03) vid registrering av tandköttsfickor, där bulimiker hade fler registrerade tandköttsfickor på ≥ 4 mm i jämförelse med friska individer. Bulimiker hade 60% plack, dock fanns det inte någon statistisk signifikant skillnad vid förekomst av plack mellan bulimiker och friska individer, det fanns heller ingen statistisk signifikant skillnad vid gingivalindex (33). I en annan studie där de undersökte förekomst av gingivala retraktioner hos bulimiker så framkom det att mindre än hälften av deltagarna hade gingivala retraktioner (28).

Extraorala kliniska tecken

I tre av de inkluderade studierna (26–28) utfördes även extraoral undersökning av huvud-hals området på individer med bulimi där det identifierades extra orala förändringar. I studierna (26–28) identifierades ett antal extraorala förändringar: svullna salivkörtlar och periorala förändringar.

Svullna salivkörtlar

Vid extraoral undersökning framkom det att märkbart svullna Glandula Parotis salivkörtlar var vanligt förekommande hos individer med bulimi (27, 28), även svullna Glandula Submandibularis salivkörtlar kunde identifieras hos enstaka bulimiker (28).

Periorala förändringar

Torra och nariga läppar var vanligt förekommande hos bulimiker vid de utförda extraorala undersökningarna (28), även Angulär Cheilit kunde identifieras hos ett fåtal individer med bulimi (26, 28).

14

Diskussion

Resultatet visade att det förekommer extra- och intraorala kliniska tecken anknutna till ätstörningen bulimi. Studier påvisade att svullnad och Erytem i gommens slemhinna, Esophagit, svullna Glandula Parotis salivkörtlar, lägre pH-värde på saliven samt reducerat salivflöde identifierades hos individer med bulimi. Det var vanligt förekommande med sämre tandstatus i form av erosionsskadade tänder bland bulimiker samt relativt högt DMFT-värde.

Metoddiskussion

I denna litteraturstudie genomfördes en litteratursökning i databaserna Medline, CINAHL och Dentistry & oral science source. Dessa databaser ansågs relevanta eftersom de innehåller artiklar inom medicin, odontologi och omvårdnad vilket kunde ge utslag på artiklar som kan svara på litteraturstudiens syfte och frågeställningar om intra- och extraorala kliniska tecken hos individer med bulimi. En litteratursökning möjliggör insamling av redan utförda studier inom bulimi och oral hälsa vilket möjliggör inkluderandet av olika forskningsansatser, vilket gör att resultatet förstärks om studier presenterar liknande resultat. Sökorden som användes i den systematiska litteratursökningen ansågs vara relevanta till ämnet bulimi och oral hälsa samt var i form av MESH termer för att få korrekt definition och eventuella synonymer.

Enligt Forsberg och Wengström (24) skall artiklar i litteraturstudien vara upp till fem år gamla för att sträva efter ny och uppdaterad information. En helikoptersökning utfördes innan den systematiska litteratursökningen där 5 år gamla artiklar eftersträvades. På grund av brist på artiklar vid helikoptersökningen valdes sedan begränsningen år 2000–2021 till den systematiska sökningen. Den äldsta inkluderade vetenskapliga studien (30) var från år 2007. Vid sökningen har inklusions- och exklusionskriterier beaktats. Endast vetenskapliga artiklar skrivna på engelska har inkluderats och översatts, men det ursprungliga innehållet har bibehållits för att inte påverka resultatet. Det fanns inga begränsningar vid ålder och varaktighet av sjukdomen hos deltagarna i studierna eftersom studiens syfte var att undersöka förekommande extra- och intraorala kliniska tecken hos individer med bulimi. Detta kan eventuellt påverka resultatet i denna litteraturstudie och göra en del resultat mer eller mindre framstående.

Under den avancerade sökningen och sammanställning av resultat har reliabiliteten och validiteten beaktats under processen, vilket stärker denna litteraturstudies trovärdighet (24). Detta utfördes genom att endast inkludera artiklar som kan besvara studiens syfte och frågeställningar. Den utvalda metoden har varit en systematisk sökning av artiklar i de angivna databaserna som angetts i en söktabell (Bilaga 1), vilket ansågs vara en relevant metod för studiens syfte och frågeställningar. Endast kvantitativa studier valdes att inkluderas i denna litteraturstudie eftersom extra- och intraorala kliniska tecken är mätbara och objektiva. Ett inslag av kvalitativa studier skulle införa subjektiva upplevelser vilket inte skulle ha besvarat på den föreliggande studiens syfte och frågeställningar. Värdefull information kan eventuellt ha gått i miste då endast kvantitativa studier har valts ut.

Efter den slutgiltiga litteratursökningen och kvalitetsgranskningen inkluderades 10 stycken artiklar till resultatet. Författarna till den föreliggande studien önskade ett större antal artiklar till resultatet för att

15

styrka och få ett mångsidigt resultat. Många av de inkluderade studierna hade även ett få antal deltagare, vilket kan påverka studiernas resultat och trovärdighet. Det fanns fler studier utförda om ämnet erosioner och muntorrhet kopplat till ätstörningen bulimi, dock fanns det inte lika mycket studier utförda om slemhinneförändringar, parodontal hälsa och extraorala kliniska tecken. Detta gör det svårt för författarna till föreliggande litteraturstudie att dra en slutsats eftersom det inte finns tillräckligt mycket material för att styrka resultatet om de föregående underrubrikerna i resultatet.

Etiska aspekter

Peer-reviewedgranskade artiklar och artiklar som har fått etiskt godkännande har inkluderats till den föreliggande litteraturstudien. Av de tio inkluderade artiklarna var fyra stycken Peer-reviewedgranskade, vilket antyder att artiklarna genomgått en noggrann kvalitetsgranskning av ämnesexperter innan publicering (24). De sex övriga artiklarna hade fått etiskt godkännande och bedömdes ha tillräcklig kvalité vid kvalitetsgranskning för att inkluderas till denna studie (Bilaga 2). De inkluderade artiklarna kvalitetsgranskades enligt Willman, Stoltz och Bahtsevanis (25) bedömningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvantitativ metod vilket gör kvalitetsgranskningen entydig för författarna (bilaga 3). Författarna till föreliggande litteraturstudie kvalitetsgranskade artiklarna enskilt för att sedan kalibrera kvalitetsgranskningens resultat. Artiklar som bedömdes att ha låg kvalitet exkluderades för att sträva efter ett pålitligt resultat. En svaghet i kvalitetsgranskningen är att den delvis grundar sig på författarnas egna åsikter vilket kan påverka selektionen av artiklar.

Resultatdiskussion

Resultaten av litteraturstudien visade att svullnad och erytem i gommens slemhinna var ett av de vanligt förekommande intraorala tecken hos bulimiker vid undersökning av slemhinnor (28). Detta kan bero på att den sura magsaften irriterar slemhinnorna i munhålan vid kräkning. Det är även vanligt att individer som utövar självinducerad kräkning använder sig av hårda föremål för att framkalla kräkreflex, vilket kan skada och irritera gommens- och svalgets slemhinnor (36). Frekvensen av den självinducerade kräkningen och införande av föremål i munhålan kan ha en påverkan på hur framträdande dessa slemhinneförändringar är i munhålan.

Svullna Glandula Parotis salivkörtlar kan vara ett vanligt fenomen att identifiera hos individer med bulimi (27). Detta undersöks genom att palpera och kliniskt inspektera närvarande avvikelser och förstoringar på utsidan vid kinderna. Salivkörtlarna kan vara smärtfria trots svullnaden som uppstår. Det är viktigt att tandvårdspersonal har kunskap om att identifiera svullnader och asymmetri vid en undersökning eftersom det avviker från den normala anatomin och kan vara ett tecken på ohälsa. Metzger et al. (37) påvisade i sin studie att förstoring av salivkörtlar hos bulimiker förorsakades av hög frekvens av hetsätning och självinducerad kräkning vilket orsakade en konstant irritation och stimulering av salivflöde. Detta förklarar att svullna salivkörtlar var ett extraoralt kliniskt tecken som har identifierats hos individerna som deltagit i studierna eftersom inducerad kräkning och hetsätning förekommer hos bulimiker.

16

I fler av de inkluderade artiklarna (26, 28, 30, 31) hade bulimiker reducerat salivflöde vilket orsakar muntorrhet. En bidragande faktor till reducerat salivflöde kan vara att många bulimiker kan lida av depression och tar antidepressiva läkemedel (38). I en studie (31) var det 9 stycken som diagnostiserades med hyposalivation, där 6 av dem tog antidepressiva läkemedel. Antidepressiva läkemedel har som vanlig biverkan att reducera salivproduktionen i Glandula Parotis salivkörteln vilket skapar en känsla av muntorrhet (39). En annan förklaring till att muntorrhet är vanligt förekommande hos bulimiker är att de blir uttorkade på grund av den regelbundna självinducerade kräkningen (38). Studier (26, 29, 30) påvisade även att bulimiker hade ett lägre pH-värde i saliven. Den regelbundna kräkningen där den sura magsaften går igenom munhålan kan vara en bidragande faktor till att munhålan får ett lägre pH-värde vilket kan göra att även saliven likaså får ett lägre värde (38). Ett reducerat salivflöde och surare pH-värde i saliven kan leda till en försämrad oral hälsa hos patienterna eftersom salivsammansättningen kan förändras samt att buffringskapaciteten och rengöring av kariogena bakterier i munhålan kan försämras vilket kan öka risken för karies (39). Genom att identifiera reducerat salivflöde hos bulimiker går det att införa preventiva metoder, såsom tillsatt fluor och smörjande medel, för att reducera risken för orala sjukdomar som karies.

Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad vid förekomsten av karies mellan bulimiker och friska individer (32, 33). Detta kan bero på att studien av Brandt et al. (32) var utförd i Brasilien, där författarna till studien nämner att det är en generell hög kariesprevalens i hela befolkningen. Förekomsten av karies var ändå relativ hög hos bulimiker i jämförelse med friska individer (34). En bidragande orsak till högt DMFT-index hos bulimiker kan bero på det minskade salivflödet. En annan bidragande faktor till kariesutveckling hos bulimiker kan vara på grund av att dessa individer oftast konsumerar stora mängder av kariogen föda vid perioder av hetsätning och har oregelbunden kosthållning (28).

Resultaten i dessa studier visar att erosionsskadade tänder är en vanligare komplikation hos individer med bulimi jämfört med friska individer (31, 33, 34). Tänderna utsätts för syror med mycket lågt pH-värde i magsaften vid den självinducerade kräkningen som en bulimiker utövar, detta utgör en hög risk för utveckling av dentala erosioner (40). Magsaften som går genom munhålan har ett pH-värde på cirka 1–2 (4) och emaljens kritiska pH-gräns är på cirka 5,5 (16). Progressionen och graden av erosionerna påverkas av hur länge en individ haft sjukdomen samt frekvensen av kompensationsbeteendet, men även av bidragande livsstilsfaktorer såsom konsumering av sur mat och dryck (18). I resultatet framkom det att de palatinala ytorna i överkäken, incisiverna och molarernas ocklusala ytor i både övre och underkäken var de vanligaste ytorna med erosionsskador (26, 29, 33). Detta överensstämmer även med Uhlen et al. (40) studie där det framkom att de vanligaste tandytorna som hade erosionsskador var de palatinala ytorna hos individer med bulimi eftersom det är de tandytorna som kommer i kontakt med magsaften vid kräkning. Erosioner kan vara ett av de första kliniska tecken som kan identifieras hos individer med bulimi, vilket gör att tandvårdspersonalen har en viktig roll vid identifiering av patienter som eventuellt kan lida av sjukdomen (40).

I en studie fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan bulimiker och friska individer gällande gingivit (33). Det fanns inte heller någon statistisk signifikant skillnad gällande mängden plack (33). Detta kan bero på att gingivit orsakas av att plack inte avlägsnas från tänderna längst tandköttskanten,

17

och behöver därför inte vara kopplat till sjukdomen bulimi, utan är istället beroende av hur väl en individ kan upprätthålla en god munhygien.

Klinisk nytta och tillämpning

Tandvårdspersonal kan vara de första som upptäcker att en patient lider av bulimi, vilket gör det mycket viktigt att kunskapen om sjukdomen bulimi finns i denna verksamhet (23). Genom att ha kunskap om intra- och extraorala kliniska tecken som kan framstå hos individer med bulimi kan tandvårdspersonal ha en bättre förståelse för deras orala hälsa. Kunskapen möjliggör även identifiering av riskfaktorer för den orala hälsan hos dessa individer, vilket i sin tur underlättar planering av behandling samt införa preventiva insatser för att bevara en god mun- och tandhälsa. Tandvården ska även enligt tandvårdslagen (20) förebygga, utreda och behandla sjukdomar i munhålan. Identifiering av bulimi hos en individ bidrar även till möjligheten att remittera patienten till specialisttandvården och till en ätstörningsenhet där vårdgivarna kan hjälpa patienten att tillfriskna från sin ätstörning samt minska lidandet. Det anses även vara lönsamt att fler professioner samverkar vid behandling av olika patientfall. I dessa fall då det handlar om patienter med bulimi är det till god nytta att tandvården samverkar med andra professioner så som dietister och psykologer för att bidra med bästa möjliga vård (23). Identifiering av individer med ätstörning i ett tidigt stadie har även stor betydelse för samhället eftersom detta skulle minska kostnaderna för behandling och rehabilitering av sjukdomen. Det skulle även kunna ha potential att reducera kostnader för tandvården och minska lidande för den enskilda patienten.

Slutsats

Resultatet av denna litteraturstudie visar att de vanligt förekommande extra- och intraorala kliniska tecken kopplat till sjukdomen bulimi är svullna Glandula Parotis salivkörtlar, dentala erosioner, muntorrhet, lägre pH-värde i saliven samt slemhinneförändringar i gommens slemhinna.

Vidare studier behövs om extra- och intraorala kliniska tecken hos individer med bulimi för att uppdatera och utöka informationen om hur sjukdomen påverkar den orala hälsan. Detta möjliggör tidig identifiering av sjukdomen och att preventiva insatser kan tillgodoses i ett tidigt stadie för att minska lidande för patienter som lider av bulimi.

18

Referenser

1. Newton DE. Eating disorders in America: a reference handbook. Santa Barbara, California; 2019.

2. Sandeberg AM., Bengtsson O. Ätstörningar [Internet]. Stockholm: läkemedelsboken: 2015

[uppdaterad 2015-08-27/citerad 2021-01-06]. Hämtad från:

https://lakemedelsboken.se/kapitel/psykiatri/atstorningar.html?fbclid=IwAR1HzNypOh_JZe JpcbTLsFR5TcAS3WGhl87_bymT4HQEry1nt8oaN_q04qI#facts_3

3. Herpertz S, Hagenah U, Vocks S, Von Wietersheim J, Curtz U, Zeeck A.The diagnosis and treatment of eating disorders. Dtsch. Arztebl. Int. 2011 oct. 108(40);678–85. doi: 10.3238/arztebl.2011.0678. PMID: 22114627.

4. Lussi A, Schlueter N, Rakmahtulinna E, Glanss C. Dental Erosion - An Overview with Emphasis on Chemical and Histopathological Aspects. Caries Res. 2011;45(1): 2–12. doi: 10.1159/000325915. PMID: 21625128.

5. Svenska psykiatriska föreningen. Ätstörningar - Kliniska riktlinjer för utredning och behandling. [Internet]. Stockholm: 2015. nr 16; upplaga 2. [citerad 2020-11-14] Hämtad från:

http://www.svenskpsykiatri.se/wp-content/uploads/2020/05/SPF-kliniska-riktlinjer-Ätstörningar.pdf

6. Socialstyrelsens föreskrifter om särskilt tandvårdsbidrag (SOSFS 2012:16) [Internet]. Västerås.

Edita Västra Aros. [citerad 2020-11-14]. Hämtad från:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/foreskrifter-och-allmanna-rad/2012-12-11.pdf

7. Folkhälsomyndigheten. Jämlik Tandhälsa. [Internet]. 2019. [citerad 2021-01-10]. Hämtad från: https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationsarkiv/j/jamlik-tandhalsa/?pub=59629

8. Petersen PE. The World Oral Health Report 2003: continuous improvement of oral health in the 21st century - the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral Epidemiol. 2003;31(s1):3–24. DOI: 10.1046/j.2003.com122.x PMID: 15015736.

9. World Health Organisation. Oral Health - Policy basis [Internet] WHO; c2020. [cited 2021 jan 10]. Hämtad från: https://www.who.int/oral_health/policy/en/

10. Rosten A, Newton T. The impact of bulimia nervosa on oral health: A review of the literature. Br. Dent. J. 2017 oct ;223(7):533–9. doi:10.1038/sj.bdj.2017.837. PMID: 28972588.

11. Squier C, Brogden KA. Human oral mucosa Development, structure, and function. 1. England; Wiley-Blackwell: 2011.

12. Scully C, Flint SR, Bagan JV, Porter SR, Moos KF. Maxillofacial Diseases. 4. England; CRC Press: 2010.

13. Löfgren C D., Wickström C.,Sonesson M., Lagunas P L., Christerson C. A Systematic Review to diagnose oral dryness and salivary gland function. BMC Oral Health. 2012; 12(29):2-16. doi:10.1186/1472-6831-12-29. PMID: 22870895.

19

14. Jager D.H.J., Vieira A.M. Ligtenberg A.J.M., Bronkhorst E., Huysman M.C.D.N.J.M., Vissink A. Effects of Salivary Factors on the Susceptibility of Hydroxyapatite to Early Erosion. Caries Res. 2011; 45(6): 532-537. doi:10.1159/000331938. PMID: 21997255.

15. Aframian D, Davidowitz T, Benoliel R. The distribution of oral mucosal pH values in healthy saliva secretors. Oral diseases. 2006;12(4):420–3. doi: 10.1111/j.1601-0825.2005.01217.x. PMID: 16792729.

16. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Att förebygga karies - Kariessjukdomen. Stockholm: SBU; 2002. SBU-rapport nr: 161.

17. Anaise JZ. Measurement of dental caries experience - modification of the DMFT index. Community Dent Oral Epidemiol. 1984;12:43-6. PMID: 6583041. doi: 10.1111/j.1600-0528.1984.tb01408.x. PMID: 6583041.

18. Ariyanayagam Y. A Dental Hygienist’s and Therapist’s Guide to the Management of Tooth Erosion. Health & amp; medicine week. 2017 Sep;5(3):58–62

19. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Kronisk parodontit - prevention, diagnostik och behandling. Stockholm: SBU; 2004. SBU-rapport nr: 169.

20. Tandvårdslag (SFS 1985:125) [Internet]. Stockholm: Socialdepartementet; 2019. [Citerad

2021-05-13]. Hämtad från:

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/tandvardslag-1985125_sfs-1985-125

21. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011: stöd för styrning och ledning. [Internet] Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. [Citerad 30 maj 2021]. Hämtad från https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepointdokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2011-5-1.pdf

22. Dynesen AW, Gehrt CA, Klinker SE. Eating Disorders. Dentists’ role with patients who have eating disorders. Eur J Oral Sci. 2019 jul: 64 (4); 269–271. doi: 10.1016/j.denabs.2019.03.040. 23. Socialstyrelsen. Vård av ätstörningar - Aktuellt kunskapsläge och behov av kunskapsstöd hos hälso- och sjukvården. [Internet]. Sverige: Socialstyrelsen; 2019. 11; 6439. [citerad 2021-04-30] Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-11-6439.pdf

24. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering analys, present och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur; 2016.

25. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning & klinisk verksamhet. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2011.

26. *Vieira Esteves C, Gushiken de Campos W, Gallo RT, Ebling Artes G, Shimabukuro N, Witzel L, et al. Oral profile of eating disorder patient: Case series. Spec Care Dentist. 2019;39(6):572-577. doi: 10.1111/scd.12416. PMID: 31435954.

27. *Schlueter N, Ganss C, Pötschke S, Klimek J, Hannig C. Enzyme Activities in the Oral Fluids of Patients Suffering from Bulimia: A Controlled Clinical Trial. Caries res. 2012; 46 (2): 130–9. doi: 10.1159/000337105. PMID: 22472533.

20

28. *Lifante‐Oliva C, López‐Jornet P, Camacho‐Alonso F, Esteve‐Salinas J. Study of oral changes in patients with eating disorders. INT J DENT HYG. 2008;6(2):119–22. doi: 10.1111/j.1601-5037.2008.00296.x. PMID: 18412724.

29. *Johansson A, Norring C, Unell L, Johansson A. Eating disorders and oral health: a matched case–control study. Eur J Oral Sci. 2012;120(1):61–8. doi: 10.1111/j.1600-0722.2011.00922.x. PMID: 22288922.

30. *Blazer T, Latzer Y, Nagler RM. Salivary and gustatory alterations among bulimia nervosa patients. EUR J CLIN NUTR. 2007;62(7):916–22. doi: 10.1038/sj.ejcn.1602801. PMID: 17622263.

31. *Dynesen AW, Bardow A, Petersson B, Nielsen LR, Nauntofte B. Salivary changes and dental erosion in bulimia nervosa. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endo. 2008;106(5):696–707. doi: 10.1016/j.tripleo.2008.07.003. PMID: 18805715

32. *Brandt LMT, Fernandes LHF, Aragão AS, Aguiar YPC, Auad SM, Castro RD de, et al. Relationship between Risk Behavior for Eating Disorders and Dental Caries and Dental Erosion. TheScientificWorldJournal. 2017;2017: Artikel ID 1656417–7. doi: 10.1155/2017/1656417. PMID: NLM29423431.

33. *Pallier A, Karimova A, Bolliot A, Colon P, Ringuenet D, Bouchard P, Rangé H. Dental and periodontal health in adults with eating disorders: A case-control study. J Dent. 2019;84:55-59. doi: 10.1016/j.jdent.2019.03.005. PMID: 30876949.

34. *Hermont AP, Pordeus IA, Paiva SM, Abreu MHNG, Auad SM. Eating disorder risk behavior and dental implications among adolescents: Eating Disorder Risk. Int J Eat Disord. 2013;46(7):677–83. doi: 10.1002/eat.22132. PMID: 23625589.

35. *Hermont AP, Pordeus IA, Ramos-Jorge J, Paiva SM, Auad SM. Acidic food choice among adolescents with bulimic symptomatology: a major risk factor for erosive tooth wear? Eat Weight Disord. 2020. doi: 10.1007/s40519-020-01008-0. PMID: 32929621.

36. Aranha ACC, Eduardo C de P, Cordás TA. Eating disorders. Part I: Psychiatric diagnosis and dental implications. J Contemp Dent Pract. 2008;9(6):73–81. doi: 10.5005/jcdp-9-6-73. PMID: 18784862.

37. Metzger, E., Levine, J., McArdle, C., Wolfe, B., & Jimerson, D. (1999). Salivary gland enlargement and elevated serum amylase in bulimia nervosa. Biol Psychiatry (1969), 45(11), 1520–1522. doi: 10.1016/S0006-3223(98)00221-2. PMID: 10356637.

38. Rosten, A & Newton, T. The impact of bulimia nervosa on oral health: A review of the literature. British Dental Journal. 2017;223(7): 533-539. doi:10.1038/sj.bdj.2017.837.

39. Hunter, KD., & Wilson, W. S. (1995). The effects of antidepressant drugs on salivary flow and content of sodium and potassium ions in human parotid saliva. Arch Oral Biol, 40(11), 983– 989. doi: 10.1016/0003-9969(95)00079-5. PMID: 8670028.

40. Uhlen MM, Tveir AB, Stenhagen KR, Mulic A. Self-induced vomiting and dental erosion - a clinical study. BMC Oral Health. 2014;14(92) doi: 10.1186/1472-6831-14-92. PMID: 25069878.

Bilagor:

Bilaga 1:

Söktabell: Modifierad version av söktabell enligt Forsberg och Wengström (22), som visar antal sökträffar i olika databaser, antalet lästa artiklar, samt de vetenskapliga artiklar som valdes ut till resultatet.

Datum

Databas Sökord/limits/ Boolska/ operatorer Antal Träffar (Titlar) Antal lästa titel Urval 1 Antal lästa (Abstracts ) Urval 2 Antal lästa fulltext Urval 3 Utvalda artiklar till resultat

2021-01-07 Medline 1 "oral health" AND "bulimia nervosa” OR "bulimic" Limited to: Academic Journals English Language 2010–2021 568 568 20 7 5

2021-01-07 Medline 2 "oral health" AND "bulimia nervosa” OR "bulimic" AND “oral symptoms” Limited to: Academic Journals English Language 2010–2021 20 20 5 5 0 2021-01-07 Medline 3

“oral health” AND “eating disorders” Limited to: Academic journals English language 2010–2021 64 64 7 7 0

2021-03-01 Medline 4 Bulimia nervosa AND Tooth erosion Limited to: Academic journals English Language 2000-2021 53 53 8 8 1

2021-03-06 Medline 5 (bulimia nervosa or bulimic or bulimia) AND (xerostomia or dry mouth ) Limited to: Academic journals English Language 2000-2021 23 23 4 3 1

2021-01-07 CINAHL 1 "oral health" AND "bulimia nervosa” OR "bulimic" Limited to: Academic Journals English Language 2010–2021 350 350 17 4 0

2021-01-07 CINAHL 2 "oral health" AND "bulimia nervosa” OR "bulimic" AND “oral symptoms” Limited to: Academic Journals English Language 2010–2021 14 14 4 4 0

2021-01-07 CINAHL 3 “oral health” AND “eating disorders” Limited to: Academic journals English language 2010–2021 45 45 5 5 0

2021-03-01 CINAHL 4 Bulimia nervosa AND Tooth erosion Limited to: Academic journals English Language 2000-2021 22 22 6 6 0

2021-03-07 CINAHL 5 (bulimia nervosa or bulimic or bulimia) AND (xerostomia or dry mouth) Limited to: Academic journals English Language 2000-2021 7 7 2 0 0

2021-01-08 Dentistry & oral science source 1

"oral health" AND "bulimia nervosa” OR "bulimic" Limited to: Academic Journals English Language 2010–2021 26 26 15 15 2

2021-01-08 Dentistry & oral science source 2

"oral health" AND "bulimia nervosa” OR "bulimic" AND “oral symptoms” Limited to: Academic journals English language 2010–2021 16 16 5 5 0

2021-01-08 Dentistry & oral science source 3

“oral health” AND “eating disorders” Limited to: Academic journals English language 2010–2021 55 55 12 12 1

2021-03-01 Dentistry & oral science source 4 Bulimia nervosa AND Tooth erosion Limited to: Academic journals English Language 2000-2021 21 21 5 5 0

2021-03-07 Dentistry & oral science source 5 (bulimia nervosa or bulimic or bulimia) AND (xerostomia or dry mouth) Limited to: Academic journals English Language 2000-2021 3 3 0 0 0

Bilaga 2:

Artikelmatris: En modifierad version av artikelmatris enligt Forsberg & Wengström (22).

Författare /

År/ Land

Titel Syfte Deltagare Metod och etik Resultat Kvalité

Blazer T, Latzer Y, Nagler RM. Israel 2007 Salivary and gustatory alterations among bulimia nervosa patients

Syftet med studien var att undersöka salivens

sammansättning och

smakförändringar samt subjektiva besvär hos individer med bulimi. 52 kvinnliga deltagare, 26 med diagnosen bulimi och 26 (BN) individer i kontrollgrupp utan diagnosen bulimi. Enkätstudie Klinisk studie. Peer-reviewed granskade. BN-gruppen hade ett pH-värde som var 6,7 i saliven, vilket var betydligt lägre än

kontrollgruppen som hade ett pH-värde på 7, 0. Xerostomi var mycket vanligare hos BN-gruppen (77 %) jämfört med kontrollgruppen (62 %). 47% av BN-gruppen upplevde smakstörningar och/eller brännande känsla i munhålan. Hög Brandt LMT, Fernandes LHF, Aragão AS, Aguiar YPC, Auad SM, Castro RD, Cavalcanti SDLB, Cavalcanti AL Brasilien 2017 Relationshi p between Risk Behavior for Eating Disorders and Dental Caries and Dental Erosion

syftet med studien var att undersöka om ätstörning med bulimiskt riskbeteene är en risk för erosioner och karies. 850 ungdomar mellan 15–18 år. 41 av deltagarna hade diagnostiserats med bulimiska symtom. Klinisk studie. Etisk godkännande. 75% av ungdomarna med bulimiskt riskbeteende hade karies. 16,7% av ungdomarna med bulimiskt riskbeteende hade erosioner. Medel

Dynesen AW., Bardow A., Pettersson B., Nielsen LR., Nauntofte B. Danmark 2008 Salivary changes and dental erosion in bulimia nervosa

Syftet med studien var att undersöka om dental erosion hos bulimiker är kopplat till deras kostvanor, kräkningar och ätstörningens varaktighet, samt om BN har en inverkan på salivkörtlarnas funktion. 20 stycken bulimiker i 18– 33 års åldern. 20 stycken individer i Kontrollgrupp med ingen historik av ätstörning eller riskbeteende för ätstörning i ålder 20–30. Intervjustudie Klinisk studie. Etisk godkännande. Signifikant skillnad i upplevd känsla av muntorrhet. 60 % av bulimiker upplevd muntorrhet medan ingen deltagare från kontrollgrupp som upplevd muntorrhet. Vilosaliven var signifikant lägre hos dem med bulimi (p=0,007) jämfört med kontrollgruppen. Erosioner var signifikant mer förekommande i bulimi gruppen jämfört med kontrollgruppen (p=0,019) Hög Esteves CV, WG Campos, Gallo RT, Artes GE, Andrea NS, Witzel L, Lemos CA. Brasilien 2019 Oral profile of eating disorders patients: Case series

Syftet med studien var att analysera BMI, undersöka DMFT, erosioner, Salivflöde, muntorrhet, munhygien, slemhinne- förändringar. 26 patienter, 20– 39 år diagnostiserade med Anorexia Nervosa och Bulimia Nervosa från en ED-klinik. 17 av 26 individer hade bulimia nervosa. Intervjustudie. Klinisk studie. Peer-reviewed granskade. 65 % av patienter med bulimia hade erosioner. 94 % av patienter upplevde muntorrhet. Ca 20% hade Angulär cheilit. Ca 20% hade normala pH-värden Medan resten av hade ett pH-värden mellan 5,4–6,78. Ca 60 % hade en lägre vilosaliv. Medel Hemont AP, Pordeus IA, Paiva SM, Abreu MH, Auad SM. Brasilien 2013 Eating disorder risk behavior and dental implications among adolescents

Syftet med studien var att undersöka förekomsten av dental erosion samt karies hos individer med bulimiskt riskbeteende. 1203 stycken kvinnor i 15–18 års ålder. 20 stycken mötte kriterierna för diagnosen bulimi och blev en grupp (BN) som sedan jämfördes med en frisk kontrollgruppen som bestod av 80 stycken friska individer. Klinisk studie. Enkätstudie. Etisk godkännande. 45% bland individerna (BN) med bulimiskt riskbeteende hade erosioner. 80% bland individerna (BN) med bulimiskt riskbeteende hade karies Hög Hermont AP, Pordeus IA, Paiva SM, Jorge JR, Auad SM. Brasilien Acidic food choice among adolescents with bulimic symptomato logy: a major risk

Syftet med studien var att utvärdera kostvanor och förekomst av erosioner hos kvinnliga ungdomar med varierande svårighetsgrad av 62 kvinnliga ungdomar mellan 15–18 år med symtom av bulimi. Klinisk studie. Etisk godkännande.

Det fanns skillnad hos deltagarna på förekomsten av erosioner som motsvarade 5,9 % mild, 8,0 % mellan och 45,0 % allvarliga symtom. Hög