Örebro Universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete, avancerad nivå
Magisteruppsats, 15 hp Vt 2020
Från vilsenhet och frustration till kontakt och ökat hopp
- en modell för stöd till föräldrar till barn med samspels- ochkommunikationssvårigheter
Författare: Katarina Hjortgren Handledare: Elinor Brunnberg
From disorientation and frustration to contact and
increased hope: A model for support to parents of children with
interaction and communication difficulties
Katarina Hjortgren Örebro universitet
School of Law, Psychology and Social Work Master Thesis, Social Work, 15 Credits Spring 2020
Abstract
The purpose of this study was to investigate the parents of children with autism spectrum disorder experience of participating in the parent support model Interaction in focus and the staff´s experience working with children and parents. The purpose was also to investigate whether and to what extent there is a consensus between parent´s and staff's perception of the content. Through a qualitative retrospective design, eight parents of five children were interviewed, three to four years after they participated in the intervention. Interviews were also conducted with all three working in the team. A follow-up film intervention, of interaction situations between parents and children, was carried out by staff after the parents were interviewed. Staff's experiences of the follow-up film interventions were investigated through group interviews and parents through telephone interviews. The result shows that the parents felt that participation in the support model, Interaction in focus, contributed to greater understanding of how they can support the child's interaction development and some of them experienced that it was a breakthrough in the possibility of contact with the child. Parents' experiences of participation, shows that they felt that the staff helped to make visible the child's development where the possibility of eye contact, are particularly important. In parents' stories reveals further that they felt that the staff conveyed a belief in their ability to support the child´s interaction development, which they also received confirmation via the visual image as a tool. The result of the interviews with the staff shows a clear theoretical consciousness and consensus regarding the intervention content which is consistent with how parents describe their experiences of participation. The follow-up films shows, according to the staff, in addition to significant progress in the children regarding their interaction skills, the parents clearly embraced the fundamental ideas as they worked on during Interaction in focus. Finally, it appears that parents experienced the follow-up film intervention as valuable, though it in a concrete way gave keys how to help the child progress in their development, and that they received confirmation of their parenting skills.
Keywords: Parent support model, autism spectrum, Marte meo, parents experiences, parent- child interaction, intersubjectivity, working alliance, child development.
Från vilsenhet och frustration till kontakt och ökat hopp
En modell för stöd till föräldrar med barn med samspels- och
kommunikationssvårigheter
Katarina Hjortgren Örebro universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete, avancerad nivå, självständigt arbete Magisteruppsats, 15 högskolepoäng
Spring 2020
Sammanfattning
Syftet med denna studie var att undersöka erfarenheterna, hos föräldrar till barn med diagnos inom autismspektrum, av att delta i föräldrastödsmodellen Samspel i fokus, personalens erfarenheter av arbetet samt om och i vilken utsträckning det finns en överensstämmelse mellan föräldrarnas och personalens erfarenheter. En kvalitativ retrospektiv ansats har använts där åtta föräldrar till fem barn intervjuats tre till fyra år efter att de deltog. Intervjuer
genomfördes även med samtliga tre personer som arbetar i verksamheten. Uppföljande filmade samspelssituationer mellan föräldrar och barn samt en träff för återföring
genomfördes av personalen efter att föräldrarna intervjuats. Personalens erfarenheter av de uppföljande filminterventionerna undersöktes via gruppsamtal och föräldrarnas via
telefonsamtal. Resultatet visar att föräldrarna upplevt att deltagande i Samspel i fokus bidragit till att de fått ökad förståelse för hur de kan bidra till barnets samspelsutveckling och några av dem menar att det inneburit ett genombrott i möjligheten till kontakt med barnet. Föräldrarnas erfarenheter av deltagande visar att de upplevt att personalen bidragit till att synliggöra
barnets utvecklingspotential där möjligheten till ögonkontakt framstår som särskilt betydelsefullt. I föräldrarnas berättelser framkommer vidare att de upplevt att personalen förmedlat en tilltro till deras förmåga som samspelstödjare, vilket de även fått bekräftelse på via bilden som verktyg. Resultatet av intervjuerna med personalen visar en tydlig teoretisk medvetenhet och samsyn gällande föräldrastödsmodellens innehåll, vilken överensstämmer med hur föräldrarna beskriver sina erfarenheter av deltagande. De uppföljande
filminterventionerna visar enligt personalen, förutom betydande framsteg hos barnen avseende deras samspelförmåga, att föräldrarna tydligt tagit till sig bärande idéer som de arbetat med under tiden i Samspel i fokus. Slutligen framkommer att föräldrarna upplevt den uppföljande filminterventionen som värdefull, genom att den på ett konkret sätt visat hur de kan hjälpa barnet vidare i sin utveckling samt att de fått bekräftelse på sin föräldraförmåga.
Nyckelord: Föräldrastödsmodell, autismspektrum, Marte meo, föräldrars erfarenheter, interaktion föräldrar- barn, intersubjektivitet, arbetsallians, barns utveckling.
Förord
Arbetet med denna uppsats har varit stimulerande och berör flera, för socialt arbete, viktiga områden. Vilka förutsättningar är essentiella för att få tillstånd en förändringsprocess med människor i olika livssituationer? Hur skapas ett behandlingssammanhang som gör att
brukaren känner att ”hjälpen hjälper”? Detta var några av de funderingar jag bar med mig när arbetet med denna studie påbörjades och som följt med under arbetets gång.
Först vill jag uttrycka mitt varma tack till er föräldrar som så generöst delat med er av era erfarenheter. Tack, för att ni låtit mig ta del av era berättelser om innebörden av att vara förälder och av att vara i behov av samhällets ”hjälpinsatser”. Ni har bidragit med många konkreta exempel som både visat på vad ni värdesatt och upplevt som hjälpande, exempel på svårigheter och brister som ni stött på, sådant ni saknat, men också tankar och idéer om vad som kan förbättras. Jag vill även rikta mitt varma tack till personalen i Samspel i fokus, för all tid och allt arbete ni lagt ner på denna studies genomförande. Stort tack för ert förtroende och för att ni så modigt ”visat upp” ert arbete. Ett arbete som dragit ut på tiden, då jag på vägen haft förmånen att delta även i andra uppdrag som tagit min tid och min energi.
Jag vill också tacka min handledare, Elinor Brunnberg, för det engagemang du förmedlat när det gäller barns situation och för socialt arbete för att bidra till barns utveckling och
välbefinnande. Din vilja och ditt intresse för detta forskningsfält och vikten av att utveckla kunskapsområdet har varit betydelsefullt.
Sist men inte minst vill jag tacka min familj för att ni finns och för all uppmuntran.
Örebro, juni 2020
Inledning ... 1
Syfte och frågeställningar ... 2
Disposition ... 2 Stipulativa definitioner ... 2 Bakgrund ... 3 Verksamhetsbeskrivning ... 3 Marte meo-metoden ... 4 Utvecklingsstödjande dialogprinciper ... 5 Tidigare forskning ... 6
Att bli förälder till barn med funktionsnedsättning ... 6
Samspel mellan föräldrar och barn med funktionsnedsättning ... 7
Behandlingsforskning och evidensbaserad praktik ... 7
Verksamma komponenter i behandling ... 8
Insatser för föräldrar till barn med funktionsnedsättning ... 9
Ett relationellt synsätt ... 9
Att barnets kompetens synliggörs ... 10
Interventioner för barn med autismspektrumtillstånd ... 10
Samspelsbehandling ... 11
Teorier om samspel ... 12
Anknytning ... 12
Barnets självutveckling ... 12
Intersubjektivitet och mentalisering ... 13
Inre representationer ... 13
Ömsesidighet ... 13
Interaktionsritualer ... 14
Läkande relationer ... 14
Metod ... 15
Studiens övergripande design ... 16
Urval och datainsamling ... 17
Genomförande av intervjuer ... 17
Uppföljande filminterventioner... 18
Gruppintervjuer med personalen ... 18
Analysprocessen ... 19
Reliabilitet, validitet och överförbarhet ... 19
Forskningsetiska överväganden ... 21
Resultat och analys ... 21
Föräldrarnas erfarenheter ... 22
Situationen innan deltagande ... 22
Mötet med habiliteringen ... 23
Deltagande i föräldrastödsmodellen ... 24
Tiden efter deltagande i föräldrastödsmodellen ... 31
Uppföljande filmintervention ... 33
Personalens erfarenheter av arbetet med familjerna ... 33
Målet med verksamheten ... 33
Om teamarbete och olika kompetenser ... 34
Föräldrautbildningen ... 35
Det individuella familjestödet ... 36
Gemensamma gruppaktiviteter föräldrar och barn ... 40
Uppföljande filmintervention ... 40
Verksamma komponenter ... 42
Individuell anpassning ... 42
Samskapande och arbetsallians ... 44
Läkande relationer ... 44
En evidensbaserad praktik ... 45
Slutsatser och diskussion ... 45
En sammanhållen insats ... 46
Behov av uppföljning och samverkan ... 47
Studiens relevans för det sociala arbetets praktik ... 47
Förslag till framtida studier ... 47
Referenslista ... 48 Bilageförteckning
BILAGA 1. INFORMATIONS OCH SAMTYCKESBLANKETT BILAGA 2. INTERVJUGUIDE FÖRÄLDRAR
1
Inledning
Att få ett barn med funktionsnedsättning påverkar familjer på olika sätt såväl känslomässigt som praktiskt och socialt. Det kan bland annat innebära att kommunikationen mellan familjemedlemmarna och relationerna till omgivande nätverk förändras. Hur föräldrarna uppfattar situationen och vilka resurser de har till sitt förfogande har betydelse för deras förutsättningar att hantera sin situation. För många föräldrar är behovet av adekvat stöd stort (jfr Möller & Nyman, 2003; Socialstyrelsen, 2017).
Autismspektrumtillstånd är ett samlingsnamn för diagnoser som handlar om svårigheter och begränsningar gällande förmågan till ömsesidigt socialt samspel och kommunikation samt föreställningsförmåga, flexibilitet och variation i beteenden och intressen (Socialstyrelsen, 2010). Det aktuella kunskapsläget visar att det idag finns en samstämmighet om att barn och familjer bör erbjudas insatser snarast möjligt efter diagnos inom autismspektrum. Eftersom dessa personer är en heterogen grupp är det viktigt att insatserna anpassas till varje individs och familjs förutsättningar och behov (Bromark, Granat, Haglund, Sjöholm-Lif & Zander 2004). När det gäller interventioner som syftar till att utveckla den sociala förmågan hos barn med autismspektrumtillstånd har det visat sig att olika interventionsprogram kan vara till nytta. Slutsatser, som stöds av flera av varandra oberoende forskare, visar att det är möjligt att lära sig social interaktion (Kennedy & Shukla, ref. av Haglund, 2004; McConnell, 2002). Haglund menar att det är rimligt att
förvänta sig att dessa insatser ger positiv effekt på barnets sätt att fungera i socialt samspel och relationer, under förutsättning att programmet är lämpligt tillrättalagt och väl genomfört. Dock kvarstår frågor om vilka komponenter i olika program som egentligen är verksamma…
(Haglund, 2004, s. 5).
Även inom psykoterapiforskningen pågår en diskussion om vilka behandlingsmetoder som är effektivast och ett ökat intresse har riktats mot hur olika behandlingar har effekt och vilka faktorer som bidrar till önskad förändring (Hubble, Duncan, Miller & Wampold, 2010; Philips & Holmqvist, 2008).
Som en del i debatten om hur kvalitén i samhällets insatser till barn och deras familjer ska garanteras, diskuteras parallellt innebörden av och kravet på att etablera en evidensbaserad praktik. En evidensbaserad praktik kan enligt Oscarsson ( 2009, s.17) beskrivas som ”integrering av bästa forskningsstöd med professionell praktisk erfarenhet och klientens värderingar, förväntningar och förutsättningar”. En av hörnstenarna i en evidensbaserad praktik är således klientens förväntningar och syn på sina behov som tillsammans med de professionellas beprövade erfarenhet och integrering av relevant forskningsstöd skall utgöra drivkrafterna i arbetet.
När det gäller insatser i form av samspelsbehandling i familjer med små barn drar Neander (2011, s.42) slutsatsen, mot bakgrund av en forskningsgenomgång, ”att det är möjligt att påverka såväl samspelet mellan barn och deras föräldrar som barnens utveckling i en positiv riktning” men menar att frågan om vad som fungerar för vem och under vilka omständigheter fortfarande är ofullständigt besvarad. Även frågan om hur föräldrar själva upplever samspelsbehandling är enligt Neander ett område som är relativt lite beforskat.
Mot bakgrund av ovanstående är det således angeläget att få ökad kunskap om hur olika insatser i en viss specifik kontext fungerar.
2 Initiativet till denna studie togs av ansvariga chefer samt av personalen som arbetade med en föräldrastödsmodell med fokus på samspel och kommunikation för föräldrar till barn med diagnos autismspektrumtillstånd. Anledningen var att de önskade få ökad kunskap om föräldrars erfarenheter av deltagande samt om och i så fall hur de upplever att det påverkat dem i samspelet med barnet.
Syfte och frågeställningar
Det primära syftet med denna studie är att undersöka föräldrars erfarenheter av att delta i föräldrastödsmodellen Samspel i fokus. Studien syftar även till att undersöka hur personalen beskriver sitt arbete och vilka erfarenheter de har av möten med föräldrar och barn samt i vilka avseenden det finns en överensstämmelse mellan föräldrars och personalens uppfattning om innehållet i modellen.
• Vilka erfarenheter har föräldrarna av att delta i föräldrastödsmodellen?
• Upplever föräldrarna att deltagande har påverkat dem i det konkreta samspelet med barnet och i så fall på vilka sätt?
• Vilken betydelse har, enligt föräldrarna, deras deltagande haft för barnets möjligheter till samspelsutveckling?
• Vilka erfarenheter har personalen av vad som inom ramen för modellen är essentiellt i mötet med föräldrar och barn?
• I vilka avseenden finns det en överensstämmelse eller diskrepans mellan hur personalen beskriver sitt arbetssätt och föräldrars upplevelse av vad de deltagit i?
Disposition
Studien inleds med en beskrivning av innehållet i föräldrastödsmodellen med en fördjupad redogörelse för Marte meo-metoden, dess syfte och teoretiska utgångspunkter såsom det beskrivs i litteraturen. Därefter följer en redogörelse för forskning, vilket inleds med ett avsnitt om att bli förälder till barn med funktionsnedsättning och om samspel mellan föräldrar och barn med funktionsnedsättning. Detta följs av ett avsnitt om behandlingsforskning som inkluderar dels en redogörelse för innebörden av evidensbaserad praktik och dels en redogörelse för forskning om verksamma komponenter i behandling med fokus på modellens betydelse, individuell anpassning samt arbetsallians. Avslutningsvis presenteras ett avsnitt om forskning gällande insatser till barn med funktionsnedsättning med särskilt fokus på insatser till barn med autismspektrumtillstånd samt ett avsnitt om forskning om behandling för att stödja samspelet mellan föräldrar och barn. Presentationen av forskning följs av en redogörelse för teorier om samspel av relevans för såväl barns utveckling som i behandlingssammanhang samt en redogörelse för denna studies genomförande och metodologiska överväganden. Resultat- och analysavsnittet är uppdelat i delavsnitt med utgångspunkt i studiens syften och frågeställningar. I det första delavsnittet presenteras föräldrars erfarenheter av att delta i föräldrastödsmodellen, vilken inleds med en beskrivning av deras erfarenheter av sin situation tiden innan deltagande samt avslutas med en beskrivning av deras erfarenheter av tiden efter att de deltog. Därefter skiftas fokus till en presentation av personalens erfarenheter av vad de uppfattar som är essentiellt i arbetet med familjerna. Avslutningsvis fokuserar resultat- och analysavsnittet på möjliga verksamma komponenter.
Stipulativa definitioner
Denna studie handlar som inledningsvis beskrivits om insatser för föräldrar till barn med en funktionsnedsättning i form av diagnos inom autismspektrumtillstånd. Med funktionsnedsättning avses enligt Socialstyrelsen en ”nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga”, vilket skiljer sig från begreppet funktionshinder som avser ”
3 den begränsning som en funktionsnedsättning innebär för en person i relation till omgivningen” (https://www.socialstyrelsen.se/stod-i-arbetet/funktionshinder/).
Enligt American Psychiatric Association (APA) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM–5) består diagnosen autism spectrum disorder (ASD) av två huvudkriterier. Det första kriteriet handlar om ” Varaktiga brister i förmågan till social kommunikation och social interaktion i ett flertal olika sammanhang” ( DSM-5 APA, 2014 s.22), vilket visar sig i en bristande förmåga: 1) till social och emotionell ömsesidighet, 2) att kunna använda icke verbal kommunikation i socialt samspel, 3) att förstå, utveckla och behålla relationer samt att kunna anpassa sitt beteende till olika situationer. Det andra kriteriet handlar om ” Begränsade, repetitiva mönster i beteende, intressen eller aktiviteter” (DSM -5 APA, 2014 s.23) med symtom som stereotypier, rutinbundenhet och ensidiga intressen. För att få diagnosen ASD krävs att en person visar svårigheter inom samtliga tre symtom på bristande social kommunikation samt minst två symtom gällande beteende, intressen och aktiviteter. Symtomen hos personer med ASD inryms dock inom ett kontinuum där vissa individer endast visar svaga symtom emedan andra har betydligt mer allvarliga symtom. Till skillnad från i DSM-4 som inrymde fyra separata diagnoser, bl.a. autism och Aspergers syndrom inryms samtliga dessa numera under ett gemensamt paraply, ASD (Region Stockholms, 2020).
Bakgrund
Verksamhetsbeskrivning
Barn- och ungdomshabilitering erbjuder olika former av insatser till barn med diagnos autismspektrumtillstånd och deras föräldrar. Föräldrastödsmodellen Samspel i fokus utvecklades mot bakgrund att det fanns en efterfrågan hos föräldrar att få konkret stöd i föräldrarollen för att kunna hantera sin livssituation och kunna hjälpa sitt barn i sin utveckling. En av målsättningarna med verksamheten Samspel i fokus var att föräldrar tidigt skulle få möjlighet att i vardagssituationer analysera kommunikationen med sitt barn och därigenom kunna utveckla förhållningssätt som underlättar samspelet med barnet och öka sin förmåga som samspelsstödjare (Scherp, Good & Ahlroos-Hedman, 2006). I personalteamet ingår en logoped, en psykolog och en specialpedagog som var och en arbetar partiellt med Samspel i fokus och som för övrigt ingår i ett av Habiliteringens ordinarie arbetslag.
Föräldrastödsmodellen Samspel i fokus består av de tre ”spåren” a) utbildning till föräldrar i grupp, b) individuellt familjestöd som bygger på Marte meo-metoden (se s.6) samt c) sociala gruppaktiviteter, vilka löper parallellt och syftar till att komplettera och förstärka varandra (Scherp, Good & Ahlroos-Hedman, 2006).
Utbildningsdelen syftar till att förmedla teoretisk kunskap om diagnosen autismspektrumstörning med fokus på samspel och kommunikation samt skapa tillfälle till utbyte av erfarenheter föräldrar emellan. Utbildningen omfattar sex tillfällen, om två och en halv timme per gång och består av tematiska föreläsningar samt samtal i mindre grupper. De temaområden som tas upp är: Vad innebär diagnosen? Kommunikation- och samspelsutveckling hos barn och vad händer när barnet har diagnosen autismspektrumtillstånd? Strategier för att underlätta samspel och kommunikation. Hur påverkas relationerna inom familjen?
Det individuella familjestödet fokuserar på samspel och kommunikation och bygger på Marte meo-metoden och dess utvecklingsstödjande dialogprinciper. Målsättningen är att ge föräldrar kunskap om det egna barnets kommunikation och finna verktyg som underlättar samspelet
4 mellan förälder och barn samt bidra till att öka föräldrarnas tilltro till sin egen förmåga att hjälpa sitt barn till utveckling (Scherp, Good & Ahlroos-Hedman, 2006). Metoden innebär användning av videoinspelningar av barnet och föräldern i en vardagssituation hemma. Videoinspelningar genomförs vid fem tillfällen1. Efter varje tillfälle analyseras filmsekvenserna av personalen
gemensamt. Därefter tittar personalen på dessa filmsekvenser tillsammans med föräldrarna och fokuserar på det som uppfattas som utvecklingsstödjande för barnets samspel och kommunikation. Tillsammans med föräldrarna utformas mål och strategier för hur föräldrarna kan göra för att underlätta för samspel med barnet. En skriftlig plan utformas för den samspelsträning familjen ska arbeta med fram till nästa träff för filmåterföring.
Vid två tillfällen genomförs gemensamma gruppträffar tillsammans med föräldrarna och barnen. Syftet med dessa är att skapa möjlighet för föräldrarna att träffa andra barn med autism. En intern uppföljning genomfördes av personalen som arbetar i Samspel i fokus (Scherp, Good & Ahlroos-Hedman, 2006). I denna framkommer exempel på att föräldrarna beskriver att deltagande bidragit till en förändring i deras sätt att hantera vardagen, exempelvis genom att det blivit tydligare hur de som föräldrar ska samarbeta, att de upptäckt hur barnet ska bemötas eller vad i det egna beteendet som underlättar i samspelet.
Marte meo-metoden
Marte meo-metoden grundades av Maria Aarts (2000). Den används inom olika verksamheter där syftet är att främja barns utveckling genom att fokusera på samspelet. Metoden kan bland användas som en central beståndsdel i förebyggande arbete med målet att underlätta för familjer att skapa konstruktiva samspelsvanor. För att få tillstånd det engagemang och den hoppfullhet som underlättar för barn och föräldrar att tillvarata sina resurser och komma ur låsningar i samspelet krävs det enligt Wrangsjö (2000) stor pedagogisk skicklighet hos behandlaren. Samskapande, som karaktäriserar det socialkonstruktivistiska perspektivets praktik, innebär att den som söker hjälp ses som en medarbetare där man tillsammans i en process söker mening och skapar nya innebörder. Inom Marte meo fokuseras dels på det individuella barnet och dess utveckling och behov och dels på vad som utmärker samspelsprocessen (Wrangsjö, 2000). Den centrala filosofin inom Marte meo handlar om att ”hitta varje människas egen unika förmåga och kraft till utveckling och förändring” (Hedenbro & Wirtberg, 2000, s.8). Den bygger på en människosyn som utmärks av att vi som individer föds olika men är formbara, vilket innebär att varje enskilt barns krav på sin omgivning och på familje- och föräldrasystemet varierar. Hedenbro och Wirtberg (2000) menar att metoden på ett konkret sätt hjälper professionella att förmedla kunskaper till föräldrar om barns behov av stöd i sin utveckling. Metoden, vars teoretiska grund utgår från modern utvecklingspsykologi, kan enligt Hedenbro och Wirtberg (2000) integreras med systemteoretisk och interaktionistisk teoribildning samt teorier om hälsobringande faktorer. Den har sitt ursprung i humanistiskt orienterad behandling med ambitionen att arbetet ska bygga på respekt, öppen kommunikation och visa tilltro till de resurser som finns inom varje individ. Stor betydelse läggs vid strävan att möta människor i deras verklighet och anpassa sig till deras situation och förutsättningar, där de professionella bör vara måna om att språket skall vara enkelt och begripligt för att kunna komma alla till del. Behandlarens förhållningssätt, inom Marte meo, syftar till att i att i varje möte möjliggöra en upplevelse av kompetens och synliggöra möjligheter till utveckling hos alla som deltar. Det
5 salutogena perspektivet (jfr Antonowsky, 2000) är en central utgångspunkt i Marte meo då grundtanken handlar om att bygga på den egna styrkan. Även om fokus är på resurser och styrkor är det nödvändigt att som utgångspunkt för arbetet samla information om de hinder och svårigheter som människor har i samspelet för att kunna förstå hur möjligheter till utveckling kan formas. Att skapa en förtroendefull relation mellan de som är involverade är enligt Hedenbro och Wirtberg (2005) en viktig grund för arbetet. För att människor som sökt hjälp skall känna förtroende för behandlaren är det viktigt att denne visar att den tillmäter de svårigheter människor sökt hjälp för betydelse och lyssnar till deras berättelser.
Marte meo består av två delar:
1) Samspelsanalys med hjälp av videoinspelningar av interaktionssekvenser mellan förälder och barn. Intervention grundar sig på analysen av samspelet och föräldrarnas frågeställningar, vilken genomförs med utgångpunkt i principerna för en utvecklingsstödjande dialog. (Se nedan)
2) Samspelsbehandling, där analyserna av videoinspelningarna visas för föräldern (eller annan hjälpsökande).
I Marte meo används filmens närbilder för att visa föräldern barnets anknytningsbeteende och synliggöra barnets behov. På detta sätt syftar arbetet till att stärka föräldrars anknytning till sitt barn och skapa energi hos dem att fortsätta stödja barnet i sin utveckling. Arbetet utgår från en analys av samspelet mellan barnet och föräldern i syfte att förstå vilket stöd barnet behöver för att utvecklas utifrån sina förutsättningar. Kunskapen behandlaren fått via analysen återförs sedan till föräldrarna, med hjälp av de sekvenser i videoinspelningarna som synliggör barnets behov. Bilden fungerar som ett verktyg för att förstå och få till stånd en situation där det blir möjligt för familj och hjälpare att tillsammans dela det intresse som väcks genom den inspelade videosekvensen. Med utgångspunkt från bilden kan man hjälpas åt att finna idéer till lösningar eller sätt att förhålla sig på som fungerar i den specifika situationen. Via bilden skapas en möjlighet att få syn på något som aldrig tidigare uppmärksammats och därigenom ges möjlighet att reflektera över saker de inte tänkt på innan (Hedenbro & Wirtberg, 2000).
Utvecklingsstödjande dialogprinciper
Marte meo bygger som tidigare nämnts på ett antal utvecklingsstödjande dialogprinciper för att få till stånd ett utvecklande samspel (Hedenbro & Wirtberg, 2000).
• Gemensamt uppmärksamhetsfokus (joint attention), där föräldern aktivt uppmärksammar barnets kommunikation för att få information om vilket behov av stöd barnet har. Genom att utgå från barnets initiativ ökar möjligheterna till utveckling, vilket bygger på tanken att förutsättningen för att få till stånd en dialog är den ömsesidiga nyfikenheten.
• Föräldern bekräftar barnets initiativ och reagerar på detta, exempelvis i form av ögonkontakt, leenden eller genom att med ord prata om vad barnet gör, vilket bidrar till en känsla av att vara uppmärksammad och att vara tillsammans med andra. Bekräftelse på att signalerna/budskapet nått mottagaren behövs för att en dialog skall kunna utvecklas.
• Att vänta in, handlar om att föräldern ger barnet tid att ta in och bearbeta ett intryck och reagera på det. För att skapa förutsättning för dialog krävs att föräldern hittar den rytm i samspelet som passar det enskilda barnet.
• Benämning, innebär att föräldern sätter ord på sitt eget handlande och sina känslor och det barnet ger uttryck för eller reagerar på. Tonfallet har här en avgörande betydelse då det är därigenom känslan förmedlas. Detta bidrar till att barnet får hjälp att koncentrera sig och får samtidigt dela sin upplevelse med föräldern.
6 • Den vuxnes ansvar för interaktionen, genom att skapa sådana förutsättningar som krävs för turtagning. Att få till stånd en rytm som möjliggör för barnet att ta en aktiv del i samspelet. Detta kan ses som en konklusion av de första fyra principerna.
• Att ge uppskattande bekräftelse när barnet visar ett beteende som föräldern önskar bidrar till att föräldern hjälper barnet att förstå vad denne anser vara bra. Ambitionen är att hjälpa barnet att orientera sig i tillvaron och få till stånd ”ja-cirklar”, vad barnet ska göra mer istället för vad denne skall sluta med. Föräldern får på detta sätt möjlighet att på ett positivt sätt vägleda barnet.
• Triangulering, vilket handlar om att föräldern presenterar omvärlden för barnet, där benämning utgör ett viktigt verktyg.
• Tydliga signaler för starter och avslut av samspel. Genom kroppsspråk och ansiktsmimik markerar föräldern en önskan om att initiera en dialog och stämmer av om barnet är redo för att samspela. För att avsluta ett samspel kan tempot i samspelet sänkas eller genom att i ord benämna att man snart är färdig (Hedenbro & Wirtberg, 2000).
Tidigare forskning
Att bli förälder till barn med funktionsnedsättning
Reaktioner hos föräldrar som får besked om att deras barn har en funktionsnedsättning varierar. Det kan upplevas som en chock men också kännas som ”en bekräftelse på något man känt på sig, misstänkt, oroat sig för och ibland behövt kämpa för att få utrett. I sådana fall kan diagnosen komma som en lättnad, även om problemen kvarstår” (Möller & Nyman 2003, s.152).
Forskningen om familjer med barn med funktionsnedsättning har, enligt Möller och Nyman (2003), förändrats från att tidigare företrädesvis ha fokuserat på patologi avseende exempelvis familjefunktion till att i ökad utsträckning uppmärksamma positiva aspekter. Detta i syfte att bidra till fördjupad förståelse kring vilka faktorer som gynnar en positiv utveckling. Det har även visat sig betydelsefullt att undersöka hur familjers sätt att reagera och fungera inverkar på barnets utveckling vilket är beforskat i begränsad utsträckning. Denna typ av studier har oftast en kvalitativ ansats där utgångspunkten är att familjens uppgifter blir mer komplicerade för familjer som har ett barn med funktionsnedsättning, då det blir en diskrepans mellan vad som bör hända i form av att barnet exempelvis börjar prata och att självständigheten ökar och vad som i praktiken händer, vilket kan generera olika typer av stress (Möller & Nyman, 2003). Begreppet ”Transformed Parenting” (föräldraskap i omvandling) introducerades av Seideman och Kleine (1995) i syfte att åskådliggöra den sociala process som en familj genomgår för att livet och föräldraskapet skall kunna fungera. I en kvalitativ studie med föräldrar till barn med kognitiv funktionsnedsättning utvecklade de en tankemodell som beskriver vad som utmärker den process föräldrarna genomgår. I ett inledningsskede, vilket är känslomässigt laddat, handlar det för föräldrarna om att få reda på diagnosen och reagera samt agera på denna. Föräldrarna behöver i detta skede, enligt Seideman och Kleine, kunna omvandla informationen till kunskap i sig själva som de i sin tur kan förmedla vidare till släkt och vänner samt myndighetspersoner. Efterhand övergår processen i en ambition att planera inför framtiden där sökandet efter var man kan få hjälp är centralt. Föräldrarna behöver för det första förstå vad barnets svårigheter innebär och vilka konsekvenser det får, för det andra behöver de förstå vilka faktorer i det sammanhang de befinner sig i som utgör försvårande alternativt underlättande omständigheter och för det tredje behöver föräldrarna använda sig av olika kognitiva strategier för att hantera de svårigheter de ställs inför. Exempel på coping-strategier kan enligt Seideman och Kleine
7 (1995) vara att försöka behålla ett hopp om förbättringar eller att jämföra med någon som har det värre.
Föräldrar anpassar sig även genom olika praktiska åtgärder, såsom att vardagen anpassas till de begränsningar som barnet har, att de försöker uppmärksamma och glädjas åt även små framsteg hos barnet samt att bli kompetenta och medvetna föräldrar. Föräldrarna och hela familjen ställs således inför uppgiften att finna ett sätt att leva som fungerar tillsammans med barnet med funktionsnedsättning, vilket ställer särskilda krav på dem. För att barnet skall få goda möjligheter till utveckling är föräldrarna dessutom bland annat tvungna att hitta ett lämpligt förhållningssätt till de experter och institutioner som erbjuder hjälp (Möller & Nyman 2003).
Samspel mellan föräldrar och barn med funktionsnedsättning
Hautaniemi (2004) har studerat hur barn med funktionsnedsättning som saknar tal förstår sin omvärld. Studien belyser föräldrars och barns förmåga att skapa en upplevelse av intersubjektivitet genom att göra sig förstådda med varandra och dela en känsla, där föräldern anpassade sig till barnets sätt med hjälp av inkännande och att tolka barnets signaler. Genom en ömsesidig upplevelse av samhörighet och närhet kunde barnet göra sig förstådd. Hautaniemi ser således kompetens som något relationellt.
Att samspelet mellan barn med funktionsnedsättning och deras föräldrar formas av dem båda visar även Olsson (2006) som menar att kompetensen i samspel inte är personlig utan något som skapas mellan parterna, men att dessa barn i större utsträckning än andra är beroende av att föräldern tolkade vad barnet uttryckte. Förälderns roll som samspelstödjare är således särskilt betydelsefull för dessa barn. Ett exempel på detta, som kan göra skillnad för barnets samspelutveckling, är vikten av att som förälder vänta in barnets svar och inte ge mer stimulans i form av ord vilket understryks av Mac Donald (2005) som menar att det är viktigt att ha tilltro till barnets vilja och förmåga att vara delaktig i kommunikationen.
Behandlingsforskning och evidensbaserad praktik
Med evidens menas enligt Möller och Nyman (2003, s.196) ”att man för det första har ett grundantagande om varför en åtgärd kan fungera och för det andra har bästa tillgängliga bevis för att det faktiskt fungerar”. Ett antagande om effekt är därmed inte tillräcklig utan det är eftersträvansvärt att kunna synliggöra ”vad som har effekt på vem och under vilka omständigheter” (Möller & Nyman, 2003, s.196).
Prövningen av metoders effektivitet inom medicinen har, enligt Möller och Nyman (2003) i stor utsträckning baserats på statistiska analyser där ett stort urval eftersträvats. Evidens har likställts med statistiskt säkerställt och idealet har varit randomiserade dubbel-blinda studier (Möller & Nyman). Habilitering, rehabilitering och socialt arbete är en process som omfattar åtgärder riktat till hela personen vilket får betydelse för synsättet på vad som är evidensbaserat. De barn som habiliteringen arbetar med befinner sig under utveckling och är en del av sitt sociala sammanhang, såsom familjen, skolan och övrigt nätverk. Barnet är en del av flera olika system vars villkor har en betydande inverkan på deras liv och möjligheter till utveckling. Det handlar således om ”dynamiska processer snarare än linjära processer, att en intervention i en del av ett system påverkar varje annan del i samma och angränsande system, och att interaktion och transaktion ständigt pågår mellan den enskilde och hans omvärld” (Möller & Nyman, s.197). Mot bakgrund av detta menar författarna att det inte går att knyta raka orsakssamband mellan insats och effekt. Därför behövs det enligt dem att kvalitativa studier i evidensbaseringssammanhang för att erhålla utförliga beskrivningar av behandlingsprocesser och upplevelser.
8 Ett sätt att vidga förståelsen av innebörden av evidensbaserade insatser från synsättet att det enbart handlar om att behandlaren använder sig av metoder som i RCT (randomiserade, kontrollerade) studier visat sig effektivast är enligt Oscarsson (2009) att använda sig av begreppet evidensbaserad praktik, vilket handlar om att insatsen utformas mot bakgrund av en sammanvägning av kunskap från forskning, behandlarens erfarenheter och den kunskap som behandlaren får av patienten/klienten. En evidensbaserad praktik kan då beskrivas som en integrering av bästa forskningsstöd med klinisk erfarenhet och brukarens värderingar (Oscarsson, 2009).
Begreppet beprövad erfarenhet kan enlig Oscarsson (2009, s. 44) definieras som ”Kunskap som är dokumenterad och spridd, delas av professionen, är kritiskt granskad och fungerar som norm för hur man skall handla som praktiker”. Beprövad erfarenhet är kunskap om metoder och arbetssätt som återkommande använts och i viss utsträckning blivit spridd inom professionen och uppnått legitimitet. Den beprövade erfarenheten är kunskap som finns dokumenterad i t.ex. läroböcker och som talar om hur man ska arbeta i olika situationer trots att det saknas vetenskapligt stöd för det. Det handlar enligt Oscarsson (2009,s.44) om ”Kollektivt delad kunskap som kommer till uttryck i form av individuell kompetens och färdighet i mötet med patienten”.
Verksamma komponenter i behandling
Behandlingsforskning (Duncan, et.al, 2010) visar ett antal gemensamma faktorer som är generella oavsett behandlingsmetod. De gemensamma faktorerna handlar dels om hur patientens/klientens livssituation i övrigt ser ut, t.ex. dennes tillgång till socialt stöd, dels om faktorer som är relaterade till behandlingssituationen i sig vilka handlar om att:
• behandlingsmiljön uppfattas som trygg och professionell,
• det upprättas en arbetsallians mellan behandlare och patienten/klienten,
• patienten/klienten upplever att denne får en förklaring till sina svårigheter som känns trovärdig,
• denne känner hopp och tillförsikt samt att • dennes resurser frigörs
En stor del av förklaringarna till ett positivt behandlingsresultat bör alltså sökas i det professionella sammanhang där metoden används. Mot bakgrund av detta är det enligt Oscarsson (2009) nödvändigt att inom forskning fokusera på det sammanhang där patienten/klienten och vårdapparaten möts och inte endast uppmärksamma själva behandlingsmetoden.
Modellens betydelse
Senare tids forskning visar att effekten av den arbetsmodell/den valda metoden/rna som används i behandlingen till stor del beror på att de aktiverar hopp och förväntningar (Wampold, 2001). Gemensamt för all behandling är att den erbjuder klienten en förklaring till dennes svårigheter och en uppsättning strategier för problemlösning (Frank & Frank, 1991; Wampold, 2001). Då jämförelser mellan olika terapeutiska inriktningar har visat små skillnader i effektivitet kan de ses som helande ritualer, organiserade metoder för att skapa förväntningar på förändring. Att modellen i sig inte är kurativ bör inte förstås som att man kan göra hur som helst. Sättet att presentera modellen är betydelsefull då brist på struktur och fokus i behandlingen ökar risken för negativt resultat (Lambert, Garfield & Bergin 2004). Särskilt betydelsefullt än graden av överensstämmelse mellan aktiviteterna och terapeutens värderingar och uppfattning vilket stärker klientens tilltro till att behandlingen skall vara hjälpande.
9 Modellen och relaterade tekniker hjälper behandlaren att strukturera återkommande sätt att handla för att förmedla värderingar och fungerar optimalt när de bidrar till engagemang hos deltagarna (Anderson, Lunnen & Ogles, 2010).
Individuell anpassning
Eftersom människor är olika har det visat sig att det är det nödvändigt att behandlingen anpassas efter respektive klients särskilda situation och syn på problemen på ett sätt som överensstämmer med dennes värderingar (Duncan, et.al., 2010).
Arbetsallians
En positiv arbetsallians mellan behandlare och patient/klient kännetecknas av förtroende, stöd och ömsesidighet där klienten känner att den kan lita på behandlaren som yrkesutövare
(Hubble et. al. 2010). Den utmärks av en samarbetsrelation mellan klient och terapeut för att uppnå klientens mål vilket utgör en viktig indikator för ett lyckat behandlingsresultat.
Arbetsalliansen inkluderar en överenskommelse om målet för behandlingen där terapeuten måste kunna presentera en övertygande förklaring kring de aktuella problemen och implementera en viss procedur som är i linje med förklaringen. Behandlaren måste försäkra sig om att klienten uppfattar relationen till behandlaren som meningsfull (Wampold, 2005). Baldwin (2007) fann att skillnad i resultat mellan olika terapeuter kunde förklaras av behandlarens förmåga att skapa en allians. En behandling som ger bra resultat utgår således från brukaren och dennes behov och bygger på en fungerande arbetsallians där klient och behandlare tillsammans arbetar för att uppnå klientens mål (Wampold, 2001).
Insatser för föräldrar till barn med funktionsnedsättning Ett relationellt synsätt
Insatser för barn med funktionsnedsättning har under lång tid varit inriktade på individen med ett åtgärdsinriktat och barncentrerat perspektiv, men en förändring skett till ett mer familjecentrerat synsätt (Lundström, 2007). Bailey et al. (2006) menar att det är viktigt att barnet betraktas i relation till sin omgivning och att det, för att hjälpa barnet, är viktigt att ge föräldrarna stöd och att insatsernas effektivitet bör värderas utifrån föräldrarnas beskrivning av sin situation.
I kontrast till den hållning som traditionellt präglat arbetet där föräldrarna setts som mottagare av de råd som experterna förmedlar om barnet förespråkar Atkins-Burnett och Allen-Meares (2000) ett relationellt perspektiv. Arbetet med familjerna bör enligt dem utmärkas av att skapa goda relationer såväl mellan föräldrar och barn som mellan de professionella och föräldrarna. Detta mot bakgrund av forskning som visar betydelsen av det tidiga samspelet för lärande och utveckling. Förälderns förmåga att se sitt barn ökar när föräldern får stöd i form av ett respektfullt lyssnande.
A positive, caring relationship between the professional and parent supports the parent in attempting new strategies in interaction with the child. The practitioner trust that the family has the answers to what is needed, seeks to understand family responses that are incongruent with stated goals, builds on family strengths, encourages interactions that are responsive to the child…. The practitioner role involves helping the family identify and initiate solutions (Atkins- Burnett & Allen-Meares, 2000, s. 374).
10
Att barnets kompetens synliggörs
I en studie om vad föräldrar till barn med funktionsnedsättning upplever som stöd visar Lindblad (2006) att det mest betydelsefulla var att barnet blev sedd som värdefull. Tilliten till de professionella ökar när barnet betraktas och bemöts som en unik person till skillnad från när enbart funktionsnedsättningen fokuseras. Avsaknad av upplevelse av stöd leder enligt författaren till en kamp för att få det man som förälder upplever sig vara i behov av och har rätt till, vilket i sig blir en extra börda.
I en annan studie (Lundström, 2003) framkommer att föräldrar till barn med funktionsnedsättning upplevde att möjligheten att träffa andra barn och föräldrar i samma situation, där föräldrarna fick berätta om sina upplevelser och erfarenheter och reflektera kring sin situation, hade en terapeutisk funktion och bidrog till att de kunde återfå känslan av autonomi i sitt föräldraskap. Det faktum att barnets förmågor synliggjordes och att den personal de hade kontakt med gav uttryck för att de såg barnets kompetens upplevdes som särskilt betydelsefullt.
Interventioner för barn med autismspektrumtillstånd
Mot bakgrund av ett behov av att systematisera arbetssätt, metoder och resultat av behandling initierade, Föreningen Sveriges habiliteringschefer, ett projekt kallat Evidens Baserad Habilitering (EBH). Syftet var att på nationell nivå skapa en samverkan för att granska olika interventioners evidens. En särskild arbetsgrupp fick till uppgift att kritiskt granska studier avseende effekter av skilda behandlingsmetoder till barn med autism. Med utgångspunkt från en värdering av kunskapsläget och diskussion om gemensamma faktorer relaterade till effektivitet utfärdades rekommendationer för mångsidiga intensiva insatser för barn med autism i förskoleåldern (Nilsson, 2006). Kunskapsläget som rekommendationerna baseras på bygger på amerikansk forskning av program som är utvecklade i USA. I rapporten poängteras att programmen inte är möjliga att direkt överföra till svenska förhållanden då bl.a. normer, värderingar och lagstiftning skiljer länderna åt och de har därför i rekommendationerna tagit hänsyn till skillnaderna (Bromark et al. 2004). Samtliga mångsidiga program som studerats har innehållsligt fokus på ”socialt samspel, inlärning, funktionell kommunikation, problembeteende och adaptiva färdigheter” (Bromark m.fl. 2004, s.11). Programmen utgår i de flesta fall från stegen i barns normalutveckling där träningen inledningsvis inriktas på samarbete och socialt samspel.
I rekommendationerna konstaterar Bromark et al. att det idag finns en samstämmighet om att barn och familjer bör erbjudas insatser snarast möjligt efter diagnos inom autismspektrumet. Av rekommendationerna framkommer även att insatserna bör anpassas till varje individs och familjs förutsättningar och behov, detta med anledning av att personer med autism är en heterogen grupp där autismproblematiken förekommer vid alla begåvningsnivåer, tillsammans med andra bland annat neuropsykiatriska tillstånd och syn- och hörselnedsättningar.
För att kunna genomföra ett mångsidigt intensivt program behöver, enligt Bromark et al. (2004), ett antal organisatoriska förutsättningar vara uppfyllda. De menar att det är nödvändigt med en samverkan och ett gemensamt ansvarstagande mellan flera parter där förskolan ansvarar för huvuddelen av den dagliga träningen och föräldrarna för träningen hemma och på fritiden medan landstingets habiliteringsverksamhet bör stå för utbildning och handledning. Vidare behövs en individuell plan för det enskilda barnet för att tydliggöra de övergripande målen och ansvarsfördelningen, samt ett individuellt program för barnet som beskriver barnens utvecklingsmål och detaljerat anger ”vad, var, hur, när barnet övar och är aktivt” (Bromark,
11 m.fl. 2004, s. 9). Målen bör enligt författarna vara beteenden som går att observera och mäta och som utgör färdigheter vilka på ett positivt sätt kan påverka barnets delaktighet i aktiviteter i förskolan, samhället och i familjen. En förutsättning för att föräldrar och personal skall kunna stödja barnet är att de har en möjlighet att skaffa tillräckliga kunskaper om diagnosen autismspektrumstörning, varför fortbildning och kontinuerlig handledning anses vara viktiga inslag. Vidare anges i rekommendationerna ett antal generella principer som bör vara vägledande för barnets individuella program:
• Tidig start i anslutning till att diagnos inom autismspektrumet misstänks (vid ungefär två års-åldern).
• Hög intensitet, omkring 25 timmar varje vecka vilka fördelas på minst fem dagar under ett minimum av två år när barnet aktivt ska delta i systematiska inlärningsaktiviteter i syfte att uppnå mål som är tydligt formulerade.
• Inlärningstillfällena ska innehålla noggrant pedagogiskt planerade aktiviteter och träningen uppbyggd i små steg. Aktiviteterna bör utgå från barnets intresse och träningen ska möjliggöra repetition där barnen på ett varierat sätt för öva många gånger på samma sak. För att barnet ska få tillräcklig individuell uppmärksamhet varje dag bör träningen, särskilt inledningsvis, ske en till en.
• Individualisering, där behov, förmågor, svårigheter och önskemål hos det enskilda barnet och dennes familj ska ligga till grund.
• Kontinuerlig utvärdering av framsteg hos det enskilda barnet i relation till målen dokumenteras och vid behov omformuleras.
• Föräldramedverkan där de får möjlighet att lära sig vad de kan göra för att främja barnets utveckling bl.a. gällande kunskaper om förhållningssätt och strategier för inlärning.
Samspelsbehandling
Olika former av insatser för att stödja samspelet mellan föräldrar och barn kan sägas vara en del av ett större fält av insatser (early childhood intervention), vilka utformats i syfte att främja barns utveckling samt bidra till att förebygga psykisk ohälsa (Shonkoff & Meisels, 2000). Ett exempel är Steps Toward Effective Enjoyable Parenting (STEEP), ett program som utvecklats i USA med utgångspunkt från forskningsresultat. I programmet genomför behandlare hembesök hos familjerna två gånger per vecka och gruppträffar med mammor och barn, även det vid två tillfällen varje vecka. Videoinspelning används för att bidra till
lyhördhet och att stimulera föräldern att reflektera kring sig själv. Behandlaren, som kallas facilitator, har som uppgift att underlätta förälderns steg mot ett mer ändamålsenligt
föräldraskap (Erickson & Egeland, 2004). Ett annat exempel på intervention är Watch, Wait and Wonder (WWW) som utvecklats i Kanada. Behandlingstillfällena inleds med att
föräldern uppmanas att vara på golvet och observera barnet men inta en avvaktande hållning och endast samspela på initiativ av barnet. Behandlarens roll är att observera samspelet mellan föräldern och barnet men vara avvaktande. Detta åtföljs av ett samtal mellan
behandlaren och föräldern med utgångspunkt från förälderns tolkning av barnets beteende och av reflektioner och samspelet dem emellan (Cohen et al. 1999). Minding the baby (MBT) utgör ytterligare ett exempel. Detta program, som tar sin utgångspunkt i anknytningsteori och utvecklingspsykologiska teorier, fokuserar särskilt på utveckling av förälderns
mentaliseringsförmåga, d.v.s. att intressera sig för barnets inre värld. Tanken är att förutsättningarna för ett lyhört samspel förbättras när föräldern utvecklar sin förmåga att betrakta tillvaron ur barnets perspektiv (Slade, Sadler & Mayes 2005). Ännu ett exempel är Video- Feedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP) som utvecklades av forskare vid universitetet i Leiden i Holland i syfte att utveckla lyhördheten hos föräldrar för barnets signaler (Juffer, Bakermans-Kransenburg & van Ijzendoorn, 2008). VIPP är en korttidsintervention som består av fyra hembesök där behandlaren filmar samspelet i
12 vardagliga situationer, analyserar dessa och tittar sedan på valda delar tillsammans med
föräldern. Filmsekvenserna används för att ge information om vilken form av respons från föräldern som barnet är i behov av.
Teorier om samspel
Att få vara i ett känslomässigt samspel är grundläggande för barnets utveckling där
gemensamma känslomässiga upplevelser i det tidiga samspelet är en grund för den språkliga utvecklingen. Hur föräldern är i sitt sätt att vara har betydelse för barnet och deras möjligheter till utveckling. Även föräldrar påverkas av barnet där en förälder läser av sin föräldraförmåga i hur barnet mår. Samspel kan beskrivas som ett ömsesidigt utbyte av sociala beteenden. Turtagning är ett begrepp som används för att beskriva det som sker i det tidiga samspelet med barnet där den vuxne anpassar sin respons till barnet, vilket innebär att denne bekräftar det barnet förmedlar innan denne tillför något eget samt väntar in barnets respons. Genom detta kommunicerar den vuxne/föräldern att denne respekterar barnet och vill dela
upplevelsen med denne (Stern, 1996, 2003).
Anknytning
Att samspelet mellan förälder och barn är en ömsesidig process är något som även Bowlby (1969) underströk genom att belysa hur mönster i interaktionen stegvis utvecklas som ett resultat av både barnets och förälderns ömsesidiga påverkan av den andres beteende. Bowlby uppmärksammade anknytningens evolutionära funktion i syfte att säkra överlevnad där barnets anknytningsbeteende, i form av signaler som exempelvis gråt eller blickkontakt, aktiveras i situationer när barnet upplever rädsla eller osäkerhet. Barnet hjälper på detta sätt sina föräldrar att förstå dem, vilket bidrar till att stärka föräldrarnas anknytning till sitt barn och skapa energi hos dem att fortsätta stödja barnet i sin utveckling. Den tidiga anknytningen är betydelsefull då den formar barnets anknytningsmönster, vilket utgör grunden för hur barnet senare i livet kommer att relatera till andra. Anknytningsteorin (Ainsworth 1969, Bowlby 1969/1982) utgör den allmänt vedertagna huvudsakliga teoretiska basen för samspelsinterventioner mellan föräldrar och barn (Neander, 2009).
Barnets självutveckling
Daniel Sterns (2003) modell för självets utveckling ger en teoretisk förståelse för hur barnet via de första årens samspel får hjälp att bli tydlig för sig själv och andra. Enligt Stern utvecklas känslan av själv långt innan det har ett språk. Centralt i denna utvecklingsprocess är bl.a. barnets förmåga att uppfatta affekter, såsom glädje eller ilska, genom att läsa av ansiktsuttryck. Ögonkontakten utgör enligt Stern en annan viktig del i det tidiga samspelet. Genom blicken har barnet möjlighet att reglera sin kontakt i samspelet med andra. Barnet kan exempelvis vända bort blicken för att visa at denne inte önskar kontakt.
Under barnets första månader gör barnet enligt Stern sinnesförnimmelser av kroppsliga upplevelser såsom hunger och värme. Genom detta inleds en begynnande känsla av själv. Barnet försöker få hjälp av föräldern att finna en balans. Föräldern å sin sida hjälper barnet genom att uppmärksamma dess signaler och skapa lugn. Vid 2-6 månaders ålder börjar barnet le och söka ögonkontakt. Händelser som barnet upplevt blir episoder i minnet och som, om de sker vid upprepade tillfällen, kommer att generaliseras. Interaktioner som blivit generaliserade fungerar sedan som scheman i samspelet med andra i framtiden. Känslan av ett subjektivt själv utvecklas i åldern 7-15 månader då barnet kan uppleva att även andra har en inre känsla. I och med att barnet märker att känslor kan delas med andra börjar intersubjektiviteten att utvecklas. Från 15 månader börjar enligt Stern (2003) känslan av ett verbalt själv att utvecklas genom att
13 barnet kan använda språket. Vid tre års ålder börjar barnets känsla av ett berättande själv att utvecklas då barnet börjar kunna berätta och genom detta beskriva sig själv.
Intersubjektivitet och mentalisering
Intersubjektivitet kan definieras som en förmåga att dela känslor och upplevelser med andra och handlar om förmåga att ömsesidigt dela inre mentala tillstånd och att ömsesidigt kunna leva sig in i den andres subjektiva upplevelsevärld (Stern, 2005). Enligt Stern kan intersubjektiviteten beskrivas som tre olika delaspekter i form av: delad uppmärksamhet, delad intention samt delad känsla.
Intoning gynnar upplevelsen av intersubjektivitet, där en förälder exempelvis med rösten förstärker det barnet ger uttryck för genom att bekräfta detta, ”åh, så blött”. Föräldern anpassar sina rörelser och gester så att det skall kunna uppfattas av barnet (Stern, 2003).
Förmågan till intersubjektivet är grundläggande inom samspelsbehandling och av förståelsen för den terapeutiska processen, vilket bland annat Stern (2005) belyst. Han talar om mötesögonblick som en gemensam emotionell upplevelse ”dessa erfarenheter utgör de avgörande ögonblicken i våra liv…, normala händelser med förmåga att förändra vår värld steg för steg eller i språng” (Stern, 2005 s.181). Stern beskriver betydelsen av mötesögonblick som korta ögonblick där människor kan mötas på ett speciellt sätt och synliggör den terapeutiska förändringsmöjlighet som är utmärkande för dessa.
Mentalisering, vilket handlar om en reflekterande förmåga att förstå sinnestillstånd hos både sig själv och andra, är central för upplevelsen av intersubjektivitet. Genom att kunna föreställa sig den andres tankar eller känslor blir det möjligt för oss uppfatta den andres önskningar och behov, samtidigt som det finns en medvetenhet hos oss att vi aldrig kan veta vad den andre tänker eller känner. Att ha förmåga till mentalisering innebär att kunna förstå att den andres avsikter eller åsikter kan vara annorlunda än våra egna (Fogany et al.1991)
Inre representationer
När föräldrar beskriver sitt barn i positiva ordalag och på ett skämtsamt och emotionellt vis låter omgivningen förstå att denne är en speciell person, förmedlas en tilltro till barnet som speglar en hoppfullhet. Då skapas ett mentalt område för barnets möjligheter till utveckling. På detta sätt behandlar föräldrar sina barn som de personer de håller på att bli (Stern, 2003). Föräldrar förhåller sig på detta sätt både till vad barnet förmår idag och vad barnet kan klara av i framtiden. När det gäller barn med funktionsnedsättning finns det en risk att föräldrarna får svårigheter att föreställa sig framtiden, vilket innebär att det kan skapas ett representationsmässigt vakuum (Stern, 1996). Detta då inre bilder, i form av inre representationer bestående av fantasier, framtidsutsikter och drömmar är betydelsefulla för vad som sker i samspelet mellan förälder och barn.
Ömsesidighet
Buber (1995, 2002) beskriver det mellanmänskliga området, som det som faktiskt sker när två personer möts. Det kan vara en blick eller ett ansiktsuttryck som förmedlar samförstånd. Buber talar om att en dialog uppstår, som inte behöver bestå av ord, där ömsesidigheten är det som utgör dialogens väsen. För att växa och utvecklas som människa behövs andra människor, då människan blir människa i relationen.
Utgångspunkten att det är i mötet som människan blir till gäller även relationen omsorgsgivare och omsorgstagare. I omvårdnadsrelationer kan det dock finnas ett avstånd mellan behandlaren och den andre, där den andre blir ett objekt som skall hjälpas. Att leva dialogiskt förutsätter en
14 öppenhet för den andre. Att vara i dialog inkluderar en ömsesidighet och kan ses som att dela en gemenskap. Det handlar om att svara an på det man möter, en följsamhet och en öppenhet inför själva situationen och för stundens ingivelse (Buber 1993, 1994, 2002).
Den terapeutiska processen måste därför innehålla en ”löslighet” som ger utrymme för att skapa tillsammans (Stern, 2004). I relationen professionell och behövande finns en asymmetri som kan utnyttjas eller motverkas. Den professionella kan förstärka asymmetrin genom att vara den som ger eller att möta den behövande i en ömsesidighet som utmärks av ett givande och tagande. Genom ömsesidighet minskas asymmetrin (Lundström, 2007).
Interaktionsritualer
Den mikrosociologiska teorin om interaktionsritualer kan användas när det gäller att skapa en förståelse för vad som händer i möten mellan människor (Collins, 2004). Teorin tar sin utgångspunkt i tidigare sociologers arbeten bland annat Émelie Durkheim (1912/1965 ref. i Collins, 2004) som menade att den gemensamma nämnaren bakom all religion bör förklaras av de regelbundet återkommande gemensamma ritualer som genererar energi hos människan, d.v.s. den kollektivet som bidrar till en känsla av livskraft hos individen.
Collins i sin tur identifierade ett antal nödvändiga komponenter för att definiera en ritual, vilka består av: 1) två eller fler människor möts i en relativ fysisk närvaro, 2) gränser mot utomstående, 3) gemensam uppmärksamhet på ett objekt eller aktivitet, 4) gemensam känsloupplevelse.
Enligt Collins bidrar lyckade interaktionsritualer bl.a. till 1) en känsla av gemenskap, solidaritet med gruppen, 2) emotionell energi inom individen vilket skapar en känsla av styrka, en förmåga att ta initiativ och att kunna handla. En lyckad naturlig ritual kan resultera i
att de som deltar i exempelvis ett samtal blir alltmer engagerade, att de skrattar tillsammans och känner sig nöjda och bekväma i varandras sällskap. En misslyckad ritual i termer av exempelvis ett samtal som känns påtvingat leder till att konversationen avstannar, vilket resulterar i att deltagarna blir trötta och längtar efter att situationen ska avslutas. I en lyckad konversationsritual är deltagarna överens om att vara överens, vilket bidrar till att solidariteten dem emellan stärks.
En ritual kan således beskrivas i termer av särskilda handlingar av ceremoniell karaktär vilka får en social effekt genom att de bidrar till en delad känslomässig upplevelse. Denna process förutsätter en grupp människor som tillsammans riktar sin uppmärksamhet på något gemensamt, vilket skapar en delad sinnesstämning (Collins, 2004).
Läkande relationer
Läkande relationer är ett begrepp som Flygare (2006) menar kan ses som en särskild form av interaktionsritual och som kan användas för att analysera hur relationer i bland annat behandlingssammanhang kan ha en läkande funktion. Med utgångspunkt från Collins teorier om interaktionsritualer menar Flygare att så kallade läkande relationer kan utvecklas genom att människor gör saker tillsammans. En förutsättning är att deltagarna har fysisk närvaro, vilket skapar en möjlighet att läsa av och svara an på varandras kroppsspråk. Här antas röstläge och ansiktsuttryck som förmedlar intresse och engagemang bidra till att den känslomässiga anknytningen förstärks. En atmosfär som möjliggör för deltagarna att uttrycka sig emotionellt i form av skratt och gråt kan vidare enligt Flygare utgöra en viktig komponent i läkande relationer, då detta har en slags ”smittoeffekt” vilket bidrar till samhörighetskänslor.
15 I slutna sällskap där gränserna mot omvärlden är tydliga gynnas, enligt Flygare, utvecklandet av läkande relationer, där de som deltar ingår i ett socialt sammanhang skiljt från världen runt omkring. Ett behandlingsteam bestående av olika yrkesgrupper, som träffas för att diskutera behandlingsplaneringen, utmärks av vissa inslag av rutinkaraktär. Det kan ses som vad Collins benämner som en formell ritual, då enbart vissa ur personalgruppen deltar medan andra står utanför. Identiteter som är kopplade till formella ritualer tenderar att skapa en ”vi”- och en ”dom”- känsla.
Naturliga ritualer i sin tur, kännetecknas enligt Collins (2004) av att flera samlas och fokuserar på samma sak vilket skapar en förväntansfull stämning. Identiteter som är kopplade till naturliga ritualer kan ses som en process där ”du” och ”jag” blir ”vi”. Detta ökar känslan av anknytning och samhörighet mellan dem, vilket enligt Flygare (2009) är viktigt för att skapa positiva förändringar.
Utgångspunkten för Flygares resonemang är att relationer som präglas av jämlikhet och ömsesidig respekt, där det finns ett känslomässigt engagemang, framstår som särskilt viktiga för att få till stånd konstruktiva förändringsprocesser. Utmärkande för läkande relationer är att parterna uppmärksammar varandra som personer, vilket förutsätter att den professionella är beredd att i viss mån släppa på den professionella distansen. Detta kan ta sig uttryck genom att denne bjuder på sig själv. Att parterna trivs med att vara tillsammans kan ses som ett tecken för detta. När den professionella tänjer på gränsen för vad som betraktas som professionellt beteende, kan det bidra till att brukaren känner sig särskilt uppmärksammad. Det skulle exempelvis kunna handla om att bli genuint berörd eller visa särskild omtanke. Detta bidrar till att de sociala banden blir starkare och känslan av samhörighet ökar vilket i sig är relaterade till att brukaren ser och utvecklar sin egen förmåga.
Användningen av gemensamma symboler är vidare något som enligt Flygare (2009) kan bidra till utvecklandet av läkande relationer, t.ex. fotografier eller teckningar som har anknytning till de berörda aktörerna. Genom att den professionella intresserar sig för denna slags symboler förändras brukarens position från att enbart ha varit den som mottar hjälp till att även få möjlighet att ge av sig själv.
Läkande relationer kan således enlig Flygare (2009) antas ha potentialen att generera emotionell energi i form av exempelvis självförtroende, stolthet och hopp. Av särskild betydelse för att den egna handlingskraften ska stärkas är när andra förmedlar att de hyser hopp och tilltro till mig som person. Förutom ömsesidig respekt samt känsla av tillit och förtroende utgör delad uppmärksamhet och delad sinnesstämning centrala beståndsdelar, där delad sinnesstämning bland annat kan skapas genom att den professionella har mod att möta den andres svårigheter i en djupare mening.
Metod
För att uppnå studiens syfte har en kvalitativ ansats valts då avsikten var att få fylliga beskrivningar av behandlingsprocesser och intervjupersonernas erfarenheter av att delta i föräldrastödsmodellen respektive sättet att arbeta med den (Kvale & Brinkman, 2009).
Denna studie har inspirerats av ett fenemenologiskt förhållningssätt och utgår från ett aktörsperspektiv genom att undersöka föräldrars erfarenheter av deltagande samt personalens erfarenheter av arbetet med familjerna. Den kvalitativa forskningsintervjun ur ett fenemenologiskt perspektiv utmärks enligt Kvale & Brinkman (2009) av att den fokuserar innebörder i intervjupersonernas livsvärld och dennes relation till den. Intervjun strävar efter
16 nyanserade beskrivningar av specifika situationer. De kvalitativa studierna av hur intervjupersonerna upplever sin livsvärld utgör därefter en grund för en mer abstrakt teoretisk förståelse av den sociala världen. Forskningsintervjun betraktas enligt detta synsätt som en mellanmänsklig situation, där den kunskap som skapas formas av själva interaktionen. Mot bakgrund av detta kan olika intervjuare få olika utsagor om samma tema beroende på dennes förkunskaper och graden av sensitivitet om ämnet.
Att genomföra en studie eller en utvärdering av en verksamhet kan enligt Vedung (2009) ha en konceptualiseringsfunktion genom att bidra till att aktörer tänker om och får nya idéer. Studien kan således sägas ha en formativt och främjande funktion genom att kunna bidra till lärande och utgöra underlag för utveckling och förbättring av verksamheten men en studie eller utvärdering kan även resultera i att exempelvis bekräfta de anställdas uppfattning av en fungerande verksamhet och riskerar då att få en konserverande funktion.
Studiens övergripande design
Då denna studies primära syfte var att undersöka föräldrarnas erfarenheter av att delta i föräldrastödsmodellen Samspel i Fokus, samt hur de upplevt att deltagandet påverkat deras förmåga att vara ett stöd för sitt barn i samspelsutveckling efter deltagandet valdes en retrospektiv design.
För att undersöka föräldrarnas erfarenheter har åtta föräldrar till fem barn intervjuats tre till fyra år efter deltagande och för att undersöka personalens perspektiv och erfarenheter intervjuades samtliga tre personer, d.v.s. en psykolog, en pedagog och en logoped.
Som en del av denna studie erbjöds familjerna en uppföljande filmintervention i form av en videoinspelning av en samspelssituation tillsammans med barnet och föräldern, vilken genomfördes och analyserades av personalen och jämfördes med de filmer som gjorts i samband med deltagande i föräldrastödsmodellen omkring tre till fyra år tidigare. Personalen träffade därefter föräldrarna för återföring. Vid återföringen började personalen med att tillsammans med föräldrarna titta på de gamla filmsekvenserna för att sedan jämföra med de nya filminspelningarna.
För att undersöka personalens erfarenheter av den uppföljande filminterventionen genomförde jag en gruppintervju med personalen, en för respektive familj, och för att undersöka föräldrarnas erfarenheter av de uppföljande filminterventionerna genomfördes en telefonintervju med dem.
Datainsamlingsmetod Design Deltagare Semistrukturerad
intervju Kvalitativ, deskriptiv N= 8 föräldrar till 5 barn Semistrukturerad
intervju Kvalitativ, deskriptiv N= 3 personal Uppföljande
filmintervention Genomfördes personalen av N= föräldrar till 4/5 barn Uppföljande
gruppintervju personal Kvalitativ, deskriptiv N= 4 tillfällen med samtlig personal Uppföljande
tfn-intervju föräldrar Kvalitativ, deskriptiv N= 3/4 föräldrar som deltog i den uppföljande filminterventionen Tabell 1. Översikt av datainsamlingsmetoder, design, deltagare.
