“Jag kan liksom inte ha lite okomplicerat sex” Upplevelser av underlivssmärta hos kvinnor i samkönade relationer, avseende betydelse för sexuella relationer, kroppsuppfattning och identitet

(1)

Running head: UNDERLIVSSMÄRTA HOS KVINNOR I SAMKÖNADE RELATIONER 1

“Jag kan liksom inte ha lite okomplicerat sex”

Upplevelser av underlivssmärta hos kvinnor i samkönade relationer, avseende betydelse för sexuella relationer, kroppsuppfattning och identitet

Linn Bogren Heij & Karin Olsson Örebro universitet

Sammanfattning

Underlivssmärta hos kvinnor i samkönade relationer är ett relativt outforskat område, då forskning fokuserat på kvinnor i heterosexuella relationer. Syftet med den här kvalitativa studien var att öka kunskapen om upplevelser av underlivssmärta hos kvinnor i samkönade relationer, avseende betydelse för sexuella relationer, kroppsuppfattning och identitet. Semistrukturerade individuella intervjuer med uppföljande intervjuer genomfördes med sex kvinnor som rekryterats som ett utforskande urval. Induktiv tematisk analys visade att kvinnornas upplevelser kunde speglas av fyra huvudteman: “Förlust, sorg, lidande och sökande efter bot och lindring”, “Sexlivet blir komplicerat”, “Självrelaterande, dissonans och förhandling”, och “Att vara i en samkönad relation har betydelse”. Studien visar att underlivssmärtan har en stor påverkan i kvinnornas liv, och kvinnorna ställs inför en komplex utmaning i att förhålla sig till smärtan, sexuella relationer, den egna kroppen och identiteten. Kliniska implikationer diskuteras. Studien bidrar till kunskap på området dels genom att bekräfta tidigare litteratur samt genom att tillföra nya resultat. Forskningsområdet anses väl värt utrymme i framtida forskning.

Nyckelord_{: Vulvo-vaginal smärta, sexuell smärta, samkönade relationer,}

sexuella relationer, kroppsuppfattning, identitet, tematisk analys

Handledare: Jan Carlsson & Joakim Norberg Konsulterande handledare: Elin Jonsson

Psykologexamensuppsats, 30 hp VT 2018

(2)

UNDERLIVSSMÄRTA HOS KVINNOR I SAMKÖNADE RELATIONER 2

“It’s not like I can have some uncomplicated sex”

Experiences of vulvovaginal pain in women in same-sex relationships, in terms of meaning for sexual relationships, body-image and identity

Linn Bogren Heij & Karin Olsson Örebro University

Abstract

There is a lack of research on vulvovaginal pain in women in same-sex relationships, since most research has focused on women in heterosexual relationships. The aim of this qualitative study was to gain knowledge about experiences of vulvovaginal pain in women in same-sex relationships, regarding significance for sexual relationships, body image and identity. Semi-structured individual interviews with follow-up interviews with six women were conducted. Inductive thematic analysis identified four main themes capturing the experiences of the women: ”Loss, sorrow, suffering and search for cure and relief”, “Sex life becomes complicated”, “Relating to the self, dissonance and negotiation”, and “Being in a same-sex relationship matters”. The study shows that vulvovaginal pain has a major impact on the women's lives, and they face a complex challenge in dealing with the pain, sexual relationships, the body and the identity. Clinical implications are discussed. The study contributes to knowledge in the field partly by confirming previous literature as well as by providing new results. The area of research is considered well worth space in future research.

Key words:_{Vulvovaginal pain, sexual pain, same-sex relationships, sexual}

relationships, body image, identity, thematic analysis

Supervisors: Jan Carlsson & Joakim Norberg Consulting supervisor: Elin Jonsson Psychology Master Thesis, 30 Credits

(3)

Tack till

Alla deltagare som modigt och generöst delade med sig av sina upplevelser och möjliggjorde den här studien. Tack även alla ni som hjälpte oss med att sprida ordet om studien så att vi

kunde komma i kontakt med deltagarna.

Stort tack till Elin, Jan och Joakim för utmärkt handledning, stöd, tilltro och uppmuntran. Tack också till Alejandro för alla post-its och allt pepp.

Tack till varandra för gott samarbete, förtröstan och styrka längs denna minnesvärda, och bitvis prövande, kringelkrokiga vandring.

(4)

Innehållsförteckning

“Jag kan liksom inte ha lite okomplicerat sex” (...) _………..6

Underlivssmärta och sexuell smärta - prevalens, omfattning och inramning………....7

Prevalens och omfattning av problemet……….7

Inramning av problemet……….8

Underlivssmärta och påverkan på livsområden hos de drabbade kvinnorna………...10

Underlivssmärta och sexuell funktion………..10

Underlivssmärta och partnerrelationer……….11

Underlivssmärta och kroppsuppfattning………..12

Underlivssmärta och självbild………..13

Sammanfattning av introduktion………..14

Syfte och frågeställning………....14

Avgränsning för studien och definition av begrepp……….14

Metod .………..……….. 15 Val av metod………15 Kvalitativ metod………...15 Intervjudata………...16 Tematisk analys………....16 Deltagare………..16 Rekrytering………...16 Urval……….17

Information och samtycke………....17

Informanter………...17 Datainsamling………...18 Design………...18 Intervjuguide………....19 Överväganden………...19 Genomförande………..20 Analys………...21 1. Transkribering………..21 2. Kodning………....22 3. Kategorisering………..23 4. Tematisering……….23 5. Fastställande av analys……….24 Member Checking………25 Kontroll av material………..25 Reflexivitet………...25 Författarnas förförståelse………...26

Loggbok och process………....……....26

Litteraturgenomgång………....26

Etiska överväganden……….26

Etiska riktlinjer……….26

(5)

Resultat ……….. 27

1. Huvudtema: Förlust, sorg, lidande och sökande efter bot och lindring…………...28

1.1. Subtema: Allt som jag går miste om……….29

1.2. Subtema: Problem utan lösning……….30

1.3. Subtema: Att vara eller inte vara en tillräcklig partner……….32

1.4. Subtema: Lära känna och utforska fram ett fungerande sexliv………….33

2. Huvudtema: Sexlivet blir komplicerat……….35

2.1. Subtema: Ovissheten i en smärta som spökar och stökar till det………..35

2.2. Subtema: Uthärda, undvika, avväga och balansera………...36

2.3. Subtema: Avstå, kommunicera, krångla och respektera……….………..39

2.4. Subtema: Möjlig obalans i ge och ta emot………....41

2.5. Subtema: Krånglet tar musten och lusten ur det tillfälliga sexet………...42

3. Huvudtema: Självrelaterande, dissonans och förhandling………...43

3.1. Subtema: Sexuell varelse, sexliv och dissonans………....44

3.2. Subtema: Krock mellan feminism och sex som gör ont………....45

3.3. Subtema: Mer eller mindre kvinna, vad det nu är……….46

3.4. Subtema: Jag och kroppen min……….47

3.5. Subtema: Sexnorm och att inte ha sex………...49

4. Huvudtema: Att vara i en samkönad relation har betydelse……….50

4.1. Subtema: Mitt sexliv har till viss del underlättats naturligt………...51

4.2. Subtema: Skönt att slippa viss stress som partner……….52

4.3. Subtema: Lidande osynliggörs av fördomar och föreställningar………..53

4.4. Subtema: Frustration över otillräcklig hjälp och utrymme………...54

4.5. Subtema: Heteronormativt vårdbemötande försvårar………...55

Sammanfattning av resultatet………...56

Diskussion ..……… 57

Resultatdiskussion………57

Förlust, sorg, lidande och sökande efter bot och lindring………....58

Sexlivet blir komplicerat………..59

Självrelaterande, dissonans och förhandling………60

Att vara i en samkönad relation har betydelse……….63

Begränsningar med studien………..64

Studiens användbarhet och framtida forskning………69

Kliniska implikationer………..69

Slutsatser………..69

Referenser .……….... 71

Bilagor .……….. 78 Bilaga 1: Informationsbrev vid rekrytering

Bilaga 2: Information om deltagande i studien och informerat samtycke Bilaga 3: Screening: urvalskriterier

Bilaga 4: Förförståelse och “loggbok över projektets process” Bilaga 5: Intervjuguide och intervjufrågor

(6)

“Jag kan liksom inte ha lite okomplicerat sex”

Upplevelser av underlivssmärta hos kvinnor i samkönade relationer, avseende betydelse för sexuella relationer, kroppsuppfattning och identitet Underlivssmärta hos kvinnor är ett vanligt förekommande problem, som förutom att skapa lidande genom att det gör ont också påverkar flera områden i livet, som psykiskt mående, relationer och sexliv (Bergeron, Likes & Steben, 2014). På senare år har underlivssmärta och smärta vid sex hos kvinnor fått alltmer uppmärksamhet i forskningen och mer specifikt inom smärtforskningen (_{Thomtén & Linton, 2014). Kunskapen har nu ökat om hur underlivssmärta} och sexuell smärta påverkar de drabbade kvinnorna. Fokus i forskningen har dock hittills varit mest på kvinnor som lever i heterosexuella relationer (Blair, Pukall, Smith & Cappell, 2015) men studier har visat att besvären drabbar kvinnor oavsett sexuell identitet eller typ av relation (Armstrong & Reissing, 2012; Lau, Kim & Tsui, 2006; Peixoto & Nobre, 2015). Därför är det viktigt att även kvinnor i samkönade relationer uppmärksammas i forskningen.

Vidare har problemet smärta vid sex mestadels studerats som ett problem vid ett specifikt sexuellt beteende, nämligen samlag eller vaginal penetration (Armstrong & Reissing, 2012). Dessa två begrepp används ofta synonymt i forskningen och definieras då underförstått som penis-i-vagina-sex om inget annat framgår (Blair et al., 2015). När det kommer till forskning kring lesbiska kvinnor, för att nämna en av de sexuella

minoritetsgrupper som kan leva samkönat, så har fokus i forskningen överlag legat på mental hälsa och minoritetsstress, och inom sexualitetsforskningen på frekvens av sexuell aktivitet, sexuell tillfredsställelse och intimitet i relationer (Peixoto, 2017). I relation till att kvinnor som har sex med kvinnor generellt är underrepresenterade i den forskning som finns om underlivssmärta, och med tanke på att vaginal penetration kan vara en del av en samkönad sexuell repertoar (Blair et al., 2015), ihop med andra lika självklara sexuella beteenden i en

(7)

ofta bred sexuell repertoar (Peixoto, 2017), så väcks frågor kring hur mycket av den forskning som finns som kan generaliseras till kvinnor i samkönade relationer och det är viktigt att fortsätta undersöka detta. För att kunna möta upp med bra och relevant vård är det viktigt att öka kunskapen om vilka upplevelser som kan vara aktuella för kvinnor med underlivssmärta i både samkönade och heterosexuella relationer, och att undersöka vilka upplevelser som kan vara relevanta specifikt för gruppen kvinnor i samkönade relationer.

Forskning med fokus på sexuella minoriteter har på flera sätt ökat förståelsen för sexualitet i stort och bland annat bidragit med en bredare syn på vad som kan innefattas i sexuella beteenden, bortom föreställningen att vaginal penetration med en penis är det som räknas som sex eller riktigt sex (Moradi, Mohr, Worthington & Fassinger, 2009). Kanske finns det dessutom liknande vinster i form av en bredare förståelse för problemet

underlivssmärta, och sexuell smärta i stort, genom att placera kvinnor med underlivssmärta i samkönade relationer i fokus för forskningen.

Underlivssmärta och sexuell smärta - prevalens, omfattning och inramning

Återkommande underlivssmärta är ett hälsoproblem som är associerat med ett stort lidande för många kvinnor världen över (_{Gülmezoglu, Latthe, Say, Latthe & Khan, 2006;} Siedentopf et al., 2015). Underlivssmärta har exempelvis visat sig associerat med lägre livskvalitet (Bachmann et al., 2006), och relaterat till psykisk ohälsa, sexuell dysfunktion och sexuell smärta (Bergeron, Corsini-Munt, Aerts, Rancourt & Rosen, 2015).

Prevalens och omfattning av problemet._{Studier av underlivssmärta rapporterar} olika prevalenssiffror, beroende på typ av problem och hur man har mätt. Bachmann et al. (2006) fann prevalenser på 21 % för någon form av långvarig gynekologisk smärta och 4,2 % för långvarig vulvasmärta hos kvinnor. Harlow et al. (2014) fann en prevalens på 7-8 % för långvarig vulvasmärta som överensstämde med vulvodyni, vilket är en av de diagnoser som

(8)

används för smärtproblem i underlivet. Elmerstig, Wijma och Swahnberg (2013) fann att 49 % av unga kvinnor hade upplevt smärta vid samlag under den senaste månaden.

Peixoto och Nobre (2015) undersökte och jämförde frekvensen av olika sexuella problem hos heterosexuella och lesbiska kvinnor och fann att cirka en femtedel av både de heterosexuella och lesbiska kvinnorna hade besvärats av sexuell smärta under det senaste halvåret. Sexuell smärta var här också det mest frekventa problemet, kopplat till grad av lidande, som rapporterades av såväl lesbiska som heterosexuella kvinnor (Peixoto & Nobre, 2015). Lau et al. (2006) undersökte prevalens av olika sexuella problem hos kvinnor som identifierade sig som homosexuella och fann likaså att 23.6 % av kvinnorna hade besvärats av sexuell smärta under minst tre på varandra följande månader det senaste året.

Prevalensen varierar alltså mellan olika studier och beroende på hur man har mätt, men faktum är att underlivssmärta och sexuell smärta hos kvinnor är ett vanligt problem, som finns både hos kvinnor som lever i heterosexuella och i samkönade relationer.

Inramning av problemet._{Smärta vid sex går att ringa in både som en sexuell} dysfunktion och som ett smärtproblem. Inom smärtforskningen har man på senare år intresserat sig alltmer för underlivssmärta och konceptualiserat sexuell smärta som just ett smärtproblem med sexuella konsekvenser (Bergeron, Rosen & Morin, 2011; Ekdahl, 2017; Thomtén & Linton, 2014)_{. Genom det synsättet belyses också problemets komplexitet, vikten} av att beakta psykologiska och sociala faktorer, samt det faktum att underlivssmärta och sexuell smärta bland annat kan ge sexuella konsekvenser men också en stor påverkan på livet i övrigt för de drabbade personerna (Bergeron et al., 2011; Binik, 2010; Ekdahl, 2017;

Thomtén & Linton, 2014). Forskning visar också att sexuell smärta ofta uppträder i episoder (Reed, Harlow, Plegue & Sen, 2016). Det är vanligt med besvärsfria perioder och med återfall i perioder med smärta, och mindre vanligt med helt och hållet kroniska förlopp (Reed

(9)

et al., 2016). Etiologin kring underlivssmärta är dessutom ofta okänd, även om det finns flera både vanliga och mer ovanliga tillstånd som kan orsaka smärtan och ge upphov till liknande besvärande konsekvenser (Ekdahl, 2017; _{Lotery, Mcclure, & Galask, 2004).}

Vanligt förekommande gynekologiska diagnoser som används i vården och som är kopplade till sexuell smärta är vestibulit, vulvodyni och vaginism. Smärtan konceptualiseras utifrån symptombild, och kan kategoriseras utifrån om smärtan exempelvis är ytlig

vulvasmärta eller djup smärta i slida och bäcken, provocerad eller oprovocerad, smärta vid tryck och beröring av slidans slemhinna eller kramp i slidmuskler (Engman, 2012).

Kardinalsymtomet i ovan nämnda smärttillstånd är just sexuell smärta, som också kan benämnas dyspareuni. Dyspareuni (genito-pelvic pain/penetration disorder) är en diagnos i DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), i kategorin sexuella dysfunktioner och används för att diagnostisera sexuell smärta hos kvinnor (American Psychiatric Association, 2013; Binik, 2010). Något som är problematiskt med detta, förutom det som diskuterats ovan kring fördelar med att konceptualisera smärtan som ett

smärtproblem hellre än en sexuell dysfunktion, är att diagnosen fokuserar uteslutande på en specifik sexuell akt, nämligen vaginal penetration (Bergeron et al., 2011; Peixoto, 2017). Underlivssmärta kan som sagt yttra sig som smärta vid sex, och vanligast är smärta vid vaginal penetration eller försök till vaginal penetration, både hos kvinnor som har sex med män och hos kvinnor som har sex med kvinnor (Blair et al., 2015). Smärtan kan dock

förekomma också utan sexuell stimulering, dvs vid andra aktiviteter än sex, och vid eller utan vaginal penetration (Armstrong & Reissing, 2012). Meana och Lykins (2009) fann

exempelvis att kvinnor med samlagssmärta också rapporterade signifikant högre frekvens av underlivssmärta vid oral stimulering eller stimulering med händer av partner jämfört med kvinnor utan samlagssmärta. Blair et al. (2015) undersökte egenskaper kring underlivssmärta

(10)

hos kvinnor som identifierade sig som heterosexuella, bisexuella eller lesbiska och fann att det vanligaste stället att ha ont var inuti vaginan (48 %), följt av bäcken- och magregionen (45 %), slidmynningen (39 %) och överallt på vulvan (21 %). Smärtans lokalisering skiljde sig inte åt beroende på sexuell identitet (Blair et al., 2015).

Underlivssmärta och påverkan på livsområden hos de drabbade kvinnorna

Det finns ännu inte så mycket forskning på sexuell smärta och därtill relaterat lidande och livspåverkan hos kvinnor i samkönade relationer. Således kommer också forskningsläget som fortsatt redovisas nedan att mestadels beskriva studier som fokuserat på kvinnor med underlivssmärta i heterosexuella relationer, men där studier finns med fokus på kvinnor som lever i samkönade relationer kommer dessa att lyftas.

Underlivssmärta och sexuell funktion. _{Studier visar att kvinnors underlivssmärta} har en negativ påverkan på självrapporterad sexuell funktion och sexuellt välbefinnande (Brauer, ter Kuile, Laan & Trimbos, 2008), med minskad sexuell upphetsning, sexuell lust och frekvens av samlag (Desrochers, Bergeron, Landry & Jodoin, 2008), färre positiva känslor förknippade med sexuell upphetsning (Brauer, Laan & ter Kuile, 2006) och minskad sexuell tillfredsställelse (Smith, Pukall & Chamberlain, 2013). Armstrong och Reissing (2012) beskriver i ett publicerat abstract att de bland annat undersökte sexuell funktion hos kvinnor med vulvovaginal smärta som identifierade sig som lesbiska, bisexuella eller annan sexuell minoritet. Kvinnornas smärta och negativa känslor kopplade till denna påverkade kvinnornas sexuella funktion; den självrapporterade sexuella funktionen var i genomsnitt lägre än friska normgrupper och i nivå med heterosexuella kvinnor med vulvodyni

(Armstrong & Reissing, 2012). Peixoto (2017) problematiserar det faktum att ett av de mest använda självskattningsformulären för att mäta kvinnors sexuella funktion, FSFI, som bland

(11)

annat avser att mäta smärta vid sex, definierar samlag som vaginal penetration med penis i beskrivningen för frågorna som uteslutande handlar om just smärta vid vaginal penetration.

Underlivssmärta och partnerrelationer. _{Interpersonella och relationella aspekter är} viktiga att lyfta då underlivssmärta ger en stor påverkan på drabbade kvinnors sexualitet men också på deras intima relationer (Rosen, Rancourt, Corsini-Munt & Bergeron, 2014).

Armstrong och Reissing (2012) fann, som beskrevs ovan, att kvinnor med vulvovaginal smärta som identifierade sig som lesbiska, bisexuella eller annan sexuell minoritet rapporterade lägre sexuell funktion men däremot påverkades inte kvinnornas relationella tillfredsställelse av smärtan. Smith et al. (2013) rapporterar liknande resultat, kvinnor med vulvodyni upplevde minskad sexuell tillfredsställelse men inte minskad relationell

tillfredsställelse jämfört med kvinnor utan underlivssmärta. Liknande fynd återfinns i kvalitativa studier, till exempel fann Svedhem, Eckert och Wijma (2013) att kvinnor med vaginism i heterosexuella relationer beskrev att smärtan inte nödvändigtvis behövde ha en negativ påverkan på relationen. Det finns dock studier som pekar på det motsatta, till exempel fann Brauer et al. (2008) signifikant lägre relationell tillfredsställelse hos kvinnor med ytlig samlagssmärta jämfört med smärtfria kontroller.

Blair et al. (2015) undersökte hur relationella kvaliteter som kommunikation, tillit och kärlek uppfattades vara associerade med smärtans effekt på sexuell och relationell funktion hos kvinnor med långvarig underlivssmärta. Blair et al. (2015) fann olika mönster beroende på sexuell identitet; hos lesbiska och bisexuella kvinnor associerades mer kommunikation inom relationen med mindre påverkan av smärtan och hos heterosexuella kvinnor

associerades mer kärlek inom relationen med mindre påverkan av smärtan.

Elmerstig, Wijma och Berterö (2008) fann att unga kvinnor som fortsatte ha samlag med sina manliga partners trots smärta prioriterade partners sexuella tillfredställelse och

(12)

ansåg sin egen smärta vara mindre viktig än partners njutning och möjlighet till samlag. Kvinnorna ville också undvika att få partnern att känna sig dum eller skyldig, vilket bidrog till att de inte berättade för partners om sin smärta. Studier har också funnit att kvinnor med sexuell smärta var rädda för att deras partners skulle lämna dem om de inte fortsatte ha samlag (Elmerstig et al., 2008; Marriott & Thompson, 2008).

Partners responser är ett område som studerats flitigt inom forskningen på kronisk smärta generellt och som studerats alltmer inom området underlivssmärta hos kvinnor

(Rosen, Bergeron, Glowacka, Delisle & Baxter, 2012). Rosen et al. (2012) fann att högre nivå av bekymrade partnerresponser var associerade med högre smärtintensitet, och högre nivå av underlättande och stöttande partnerresponser var associerade med lägre smärtintensitet hos kvinnor med vestibulodyni. Rosen, Muise, Bergeron, Delisle och Baxter (2015) fann att kvinnor med vestibulodyni rapporterade högre sexuell och relationell tillfredsställelse under dagar när de uppfattade mer underlättande och stöttande responser och mindre bekymrade responser än vanligt från sina partners vid sex. Rosen et al. (2015) fann också att både

kvinnorna och deras manliga partners upplevde lägre sexuell tillfredsställelse under dagar när männen rapporterade mer bekymrade responser än vanligt vid sex.

Underlivssmärta och kroppsuppfattning. _{Det finns ännu inte så många studier som} undersökt kroppsuppfattning hos kvinnor med underlivssmärta, men med tanke på att smärta är en upplevelse som i högsta grad involverar kroppen är detta motiverat att studera. Maillé, Bergeron och Lambert (2015) beskriver att studier som har undersökt kroppsuppfattning, hos kvinnor utan underlivssmärta, har funnit att en mer positiv kroppsuppfattning visat sig associerad med högre sexuell lust, högre frekvens av sexuell aktivitet och en mer positiv bild av sig själv som en sexuell partner. Pazmany, Bergeron, Van Oudenhove, Verhaeghe och Enzlin (2013) undersökte kroppsuppfattning hos kvinnor med sexuell smärta och fann

(13)

signifikant mer oro och ångest kring uppfattningen av den egna kroppen jämfört med kvinnor utan sexuell smärta, och signifikant mer negativ genital självbild. Maillé et al. (2015)

undersökte kroppsuppfattning hos kvinnor med primär (smärta sedan sexuell debut med vaginal penetration) och sekundär vestibulodyni (tillkommen smärta efter en period med smärtfri vaginal penetration). Resultatet visade att kvinnorna med primär vestibulodyni upplevde mer ångest kring att exponera sina kroppar vid sexuell aktivitet, jämfört med kvinnor med sekundär vestibulodyni och kvinnor utan symtom, samt att för kvinnor med vestibulodyni var mer negativ kroppsuppfattning vid sex associerat med lägre sexuell tillfredsställelse, lägre sexuell funktion och mer samlagssmärta (Maillé et al., 2015).

Underlivssmärta och självbild. _{Underlivssmärta och upplevelser relaterade till} självbild har studerats en del hos kvinnor i heterosexuella relationer. Kaler (2006) fann att heterosexuella kvinnor med vulvodyni som inte kunde genomföra samlag på grund av smärta beskrev sig själva som “könlösa” och “inte riktiga kvinnor”. Ayling och Ussher (2008) fann att kvinnor som hade besvärats av vulvodyni i flera år inom kontexten av en heterosexuell relation upplevde sig själva som “inadekvata kvinnor” och “inadekvata partners”. Kvinnorna uppfattade sig själva som misslyckade för att de upplevde smärta under samlag, vilket de tolkade som att de hade sämre förmåga att tillfredsställa sin partner, och upplevelsen var förknippad med känslor av skam, skuld och minskat intresse för sexuell kontakt (Ayling & Ussher, 2008). Elmerstig et al. (2008) undersökte varför unga kvinnor som hade sex med män fortsatte att ha samlag trots smärta och fann att kvinnorna strävade efter att bli bekräftade i sin bild av en idealkvinna; att ha samlag sågs som en bekräftelse på att vara en normal kvinna, trots smärta. Marriott och Thompson (2008) fann att kvinnor med vulvasmärta i heterosexuella relationer upplevde en förlust av femininitet, som de till stor del likställde med

(14)

förlust av sexuell identitet, och att de ofta undvek sex men också prioriterade sina partners behov och uthärdade sex för att återfå upplevelsen av att vara feminin.

Sammanfattning av introduktion

Underlivssmärta hos kvinnor är som beskrivits ett vanligt förekommande problem som skapar stort lidande hos de drabbade personerna och ger stor påverkan på viktiga livsområden som psykiskt mående, sexliv och relationer. Vidare har påverkan på uppfattningen om sig själv och den egna kroppen också kopplats till långvarig

underlivssmärta. Fokus i forskningen har dock hittills varit mest på kvinnor som lever i heterosexuella relationer men tvärsnittsstudier har visat att besvären drabbar kvinnor oavsett sexuell identitet eller typ av relation. Det finns ännu inte så mycket forskning som fokuserar på upplevelser hos kvinnor med underlivssmärta i samkönade relationer och den här studien kan förhoppningsvis bidra med viktig kunskap och värdefulla beskrivningar på området. Syfte och frågeställning

Syftet med den här studien var att beskriva och öka förståelsen för upplevelser hos kvinnor i samkönade relationer avseende att leva med underlivssmärta i en sexuell kontext. Studien ämnade belysa vilken betydelse smärtan har i kvinnornas liv, hur den hanteras, vad den har för betydelse för intima relationer och sexliv, samt för relationen till den egna kroppen och identiteten. Frågeställningen var: hur upplever kvinnor i samkönade relationer underlivssmärta avseende betydelse för sexuella relationer, kroppsuppfattning och identitet? Avgränsning för studien och definition av begrepp

Den här studien fokuserar på underlivssmärta i en sexuell kontext, som ett sammanfattande och inkluderande begrepp. Olika tillstånd kan ge upphov till det här smärtproblemet och den här studien fokuserar på problemet som just ett smärtproblem som kan påverka i olika situationer eller aktiviteter som till exempel vid just sex. Vidare är

(15)

författarna till den här studien medvetna om att det finns viktiga skillnader mellan olika sexuella minoritetsgrupper, och att man inte behöver leva som eller definiera sig som kvinna för att man har en vagina. Med detta sagt används ändå den inkluderande avgränsningen “samkönade relationer” i den här studien och studien fokuserar på just kvinnor som har och är födda med vagina, för att kunna ta ett lagom stort kliv in på ett nytt forskningsområde med avstamp i den litteratur som finns som fokuserat på underlivssmärta hos kvinnor i

heterosexuella relationer, och de olika områdena som den här studien ämnade undersöka. Metod

Val av metod

Kvalitativ metod._{En kvalitativ design valdes då den tänktes kunna belysa} frågeställningen med djup och rikedom, och då syftet var att söka förståelse och fördjupa kunskap, påvisa mening för fenomenet i denna population, och undersöka upplevelsers kvaliteter och nyanser snarare än kvantitet i beskrivningar eller undersöka samband. Ämnet var också relativt outforskat, och motiverade en empirisk explorativ ansats som kunde ge en bild av fenomenet, generera hypoteser och uppslag för framtida forskning. Kvalitativa metoder är lämpliga för dessa olika syften, och särskilt då upplevelserna som studeras är kopplade till ett ämne med egenskaper av komplexitet, kontextberoende, föränderlighet och subjektivitet (Langemar, 2008), vilket ämnen i frågeställningen i högsta grad kan anses vara.

Intervjudata. _{I enlighet med beskrivna motiv för kvalitativ metod och studiens syfte} att ge inblick i kvinnornas livsvärld, med dess subjektivitet och nyanser, valdes fördjupat intervjumaterial som data. Studiens explorativa syfte gynnade ett utforskande urval (Denscombe, 2016). För att besvara frågeställningen söktes därmed representanter för

populationen, för att således intervjua kvinnor som lever i samkönade relationer och upplever underlivssmärta. Intervjuer ansågs även vara ett relevant och gott val då författarna i slutet av

(16)

psykologutbildningen erhållit grundläggande kunskap och färdigheter i samtalsmetodik, och har erfarenhet av kliniska fördjupande samtal och intervjuer.

Tematisk analys. _{Insamlat intervjumaterial analyserades med hjälp av tematisk} analys (Braun & Clarke, 2006; Langemar, 2008), för att finna meningsbärande enheter för fenomenet, med en explorativ induktiv dataprocess. Induktiv analys valdes i linje med

tidigare anledningar och utforskande syfte med empirisk förankring, snarare än utgångspunkt i teori och en deduktiv ansats. Induktiv ansats ansågs också mer meningsfull och användbar utifrån påpekanden i introduktionen, kring exempelvis generalisering, smärtans inramning och kontext. Tematisk analys motiverades vidare av att den rekommenderas som en lämplig första metod att lära sig, är enkel i sin användning, passar väl inom ramen för ett mindre studentprojekt (Langemar, 2008), och då handledare hade kunskap i analysen.

Deltagare

Rekrytering. _{För att hitta deltagare, dvs informanter, användes olika metoder och} rekryteringsvägar. Kontakt togs med organisationer i Sverige med koppling till sexuella minoriteter, sexualitet och sexualupplysning, diskussionsforum på sociala medier kring underliv och hälsa, ungdomsmottagning, vårdcentraler och kvinnoklinik i Örebro, gynekologiska mottagningar och sex- och samlevnadsmottagningar i större städer i Mellansverige, samt en behandlare som jobbar med underlivssmärta. I kontakten rymdes förfrågan om hjälp med att sprida information om studien, medföljande informationsblad (se bilaga 1), och/eller en affisch med komprimerad information tänkt att väcka intresse i

väntrum och på sociala medier. Anslagstavlor affischerades på Örebro och Stockholms universitet. Vänner och bekanta till författarna ombads sprida information om studien i lämpliga nätverk. Forum på Facebook för psykologstudenter och psykologer informerades om studien. Snöbollsrekrytering tillämpades slutligen då deltagare tillfrågades om att tipsa

(17)

passande personer i sin närhet om studien. Potentiella deltagare anmälde intresse av att delta via mejl, som därpå genomgick screening (se bilaga 3) via telefon för urvalskriterier.

Rekryteringsprocessen pågick under 6 veckor.

Urval._{Inklusionskriterier för deltagande sattes till: att ha och vara född med vagina} och definiera sig som kvinna, vara över 18 år, ha upplevt underlivssmärta under en period av minst sex månader i nuvarande eller tidigare samkönad sexuell relation. Önskvärt var aktuella upplevelser, helst inom det senaste året, men detta var inte nödvändigt. Deltagarna behövde också kunna genomföra en intervju på svenska om 1-2 timmar. Exklusionskriterier för deltagande var fysiska besvär och faktorer som tänktes ha betydelse för upplevelse av underliv och sex, till exempel pågående graviditet, förlossning för mindre än ett år sedan, könsbekräftande kirurgi, könsstympning, eller sexuellt trauma som bedömdes ha betydelse för sexlivet. Även allvarlig nuvarande psykiatrisk problematik eller pågående missbruk angavs som exklusionskriterier. Samtliga personer som visat intresse av att delta uppfyllde urvalskriterierna och inkluderades som deltagare i studien.

Information och samtycke._{Deltagarna informerades under urvalsprocessen och} datainsamlingen om individskydd, med inhämtande av muntligt och skriftligt samtycke (se bilaga 2). Ytterligare särskild hänsyn beskrivs under rubriken _{Etiska överväganden.}

Informanter_{. Studiens informanter (N=6) var mellan 19 och 36 år gamla, med en} medelålder på 29 år (SD = 5,5 år), och bosatta i större städer i Sverige. Fem personer hade en avslutad eller pågående universitetsutbildning. Alla befann sig i samkönade kärleksrelationer av varierande längd. Hälften levde i monogama relationer, de andra i öppen partnerrelation eller icke-monogama relationer med flera nuvarande partners, inte enbart samkönade. Sexuell identitet definierades som lesbisk, bisexuell, queer eller pansexuell. Samtliga hade sexuella relationserfarenheter med kvinnor och män, vissa även med icke-binära personer. Alla utom

(18)

en person hade pågående smärtproblematik i underlivet, där undantaget varit smärtfri sedan ca 1,5 år. Samtliga förutom en upplevde eller hade upplevt smärta vid sex, där undantaget ändå upplevde indirekt påverkan på sexlivet. Hälften upplevde smärta även vid andra aktiviteter. Smärtan beskrevs lokaliserad till slida, slidmynning och/eller hela eller delar av vulvan som klitoris, blygdläppar, venusberget och mellangården. Smärtans lokalisering kunde skifta över tid. Generellt provocerades smärtan av tryck eller beröring (penetration eller ytlig stimulering), men hos några fanns också smärta vid upphetsning, orgasm, eller oprovocerad intensiv smärta. Hälften hade erhållit diagnoser som vestibulit eller vaginism, och två personer hade också andra uttalade underlivsbesvär. Fem av dem hade sökt gynekologisk vård för smärtan, och fyra hade erhållit någon form av behandling. Majoriteten, dvs alla utom en, hade upplevt smärta minst 9 år, vilken vanligtvis debuterat i tonåren eller vid sexdebut. Datainsamling

Design._{För datainsamling av intervjudata valde författarna att genomföra fördjupade} semistrukturerade individuella intervjuer med studiens informanter, stöttade av intervjuguide utvecklad ur studiens frågeställning (se bilaga 5). Intervjuerna ljudinspelades och intervjudata omvandlades därefter via ordagrann transkribering till skriven text.

Upplägget för datainsamlingen utgick initialt från en tanke om en intervju med varje informant, men planerades och beslutades sedan till fördjupade intervjuer med

uppföljningsintervjuer, dvs en intervjuomgång följt av en uppföljande intervjuomgång. Upplägget planerades med hjälp av relevant litteratur kring kvalitativ metod, och

uppdaterades i enlighet med cirkulär process som kännetecknar kvalitativt tillvägagångssätt (Braun & Clarke, 2013; Langemar, 2008). Upplägget motiverades av att studien initialt hade ett litet urval av potentiella informanter, och eftersträvade att på ett fullgott sätt möjliggöra ett så informativt, nyanserat och rikt material som möjligt för att besvara studiens frågeställning,

(19)

avvägt till studiens ramar om begränsningar, tid och resurser. De uppföljande intervjuerna tänktes kunna fördjupa, följa upp tidigare material och samla in ytterligare spontana reflektioner, och mätta materialet genom att följa upp anade mönster eller upplevelser som några informanter delgivit men som andra inte berättat om och på så vis dra nytta av fokusgruppens fördelar där idéer kan väckas av andras delgivna upplevelser (Langemar, 2008). Slutligen tänktes upplägget kunna underlätta för informanterna att dela med sig av sina upplevelser då ämnet ansågs känsligt och kunde vara obekvämt att prata om.

Intervjuguide. _{Intervjuguiden utvecklades ur frågeställningen och dess olika}

områden. Den ämnade tjäna som stöd för författarna vid det första intervjutillfället, fokusera intervjuerna till det som var av relevans för frågeställningen och ge överblick av proceduren. Guiden innehöll därför inledande presentation, individskydd, bakgrundsfrågor, guide för själva intervjun, avrundande avslutning och uppföljning av hur intervjun upplevts (se bilaga 5). Intervjudelen organiserades enligt modellen: breda inledande öppningsfrågor och

uppföljningsfrågor relaterade till frågeställningens respektive område, och därutöver förberedda eventuellt relevanta kompletterande frågor på ämnet. Intervjuguiden granskades och reviderades efter dialog med handledare med kunskap på forskningsområdet. Vid de uppföljande intervjuerna guidade stödpunkter som antecknats utefter en första överblick av intervjuernas innehåll, i enlighet med uppläggets syfte om ett rikt och fördjupat material, men intervjuguiden tjänade ändå som övergripande och grundläggande stomme och ramverk.

Pilotintervjuer genomfördes inte med anledning av studiens få informationskällor, istället diskuterades och testades intervjuguiden på varandra, och den uppföljande intervjun sågs även kunna tjäna till att täcka in vad som missats vid det första intervjutillfället.

Överväganden._{Det geografiska avståndet till deltagare föranledde diskussion om} utförande av intervjuerna, kring alternativ som ansikte-mot-ansikte, via Skype och telefon.

(20)

Alternativen diskuterades även med deltagarna, där avvägning gjordes till geografiskt avstånd och med hänsyn till vad deltagarna hade för önskemål om vad som skulle kännas tryggt och bekvämt, för att underlätta god datainsamling och också med anledning av att studiens ämne kunde anses känsligt (Langemar, 2008). Detta resulterade i att tre deltagare intervjuades ansikte-mot-ansikte och tre via telefon, enligt deras önskemål och samtycke till utförande, och för alla uppföljningsintervjuer gavs samtycke att utföra intervjun via telefon.

Genomförande. _{Intervjuerna genomfördes av författarna, som utförde hälften var.} Samma informant intervjuades vid båda tillfällena av samma författare, för att dra nytta av tidigare intervjuomgång och möjliggöra god datainsamling. Vid första intervjutillfället intervjuades informanterna på en plats de valt om bostadsort fanns på rimligt

pendlingsavstånd, på Örebro universitet eller via telefon. Samtliga uppföljande intervjuer genomfördes via telefon. Intervjuerna genomfördes under en period av 4 veckor under mars och april 2018, med 2-3 veckor mellan intervjutillfälle ett och två. Tidpunkt för intervjuerna beslutades i samråd med informanterna. Totalt intervjuades varje informant 1,5-3 timmar.

Första intervjutillfället_{inleddes med presentation och bakgrundsfrågor utifrån}

relevanta variabler av deltagargruppen. Sedan följde intervjun, guidad av intervjuguide, och avslutades enligt intervjuguidens upplägg och med information om uppföljande intervju. De första intervjuerna varierade om 40 - 90 min per informant. _{Mellan intervjuomgångarna} transkriberades intervjuerna och lästes för en första överblick av materialet till uppföljande intervju, över återkommande mönster eller upplevelser i deltagargruppen. Deltagarna

kontaktades för att boka intervju två, och informerades om intervjuns upplägg och syfte, i att dels inhämta egna spontana tankar samt fördjupa och följa upp material från tidigare

(21)

fråga om spontana tankar sedan första intervjun, och förlöpte därefter guidad av stödpunkter från intervjuomgång ett. De uppföljande intervjuerna varierade om 30-70 min per informant. Analys

Tillvägagångssättet för den tematiska analysen utgick från Braun och Clarke (2006), och har skett enligt nedanstående steg och beskrivning. Författarna har i enlighet med Braun och Clarke (2006) använt tematisk analys flexibelt snarare än som ett standardiserat

tillvägagångssätt, och sökt tydliggöra och redogöra exakt hur analysen utförts. Analysen har även varit en cirkulär process (Langemar, 2008), vilket då innebär att överblicken av mönster efter första intervjuomgången inför uppföljande intervju också kan anses höra till analys.

1. Transkribering._{Intervjuerna transkriberades som tidigare nämnts ordagrant, och} det markerades ut längre tystnader, utfyllnadsord, kraftigt betonade ord och icke-verbala uttryck som skratt, suckar eller gråtig röst. Det gjordes för att vara datanära, och att någon som inte utfört intervjuerna förhoppningsvis vid eventuell läsning kunde få en så naturtrogen bild som möjligt (Braun & Clarke, 2013). Transkribering av intervjuerna utfördes av den författare som gjort respektive intervju, och i nära anslutning till intervjutillfället, för att inte riskera att gå miste om viktig mening (Langemar, 2008). Som nämnts transkriberades intervjuomgång ett inför intervjuomgång två, för att öka möjligheten att dra nytta av

materialet i den uppföljande intervjun. Båda författarna lyssnade på samtliga intervjuer, och transkriberingarna kontrollerades så att de återgivits korrekt av den författare som inte utfört dem. Detta gjorde också att båda författarna blev väl förtrogna med allt material.

Transkriberingarna avidentifierades slutligen inför hantering i analysen, där identifierande meningsinnehåll gavs mer generella ord som ändå återspeglade innehållet, eller ersattes av en symbolisk lucka där data var utlämnande och kunde anses irrelevant för frågeställningen. Totalt resulterade dubbla intervjuer från 6 informanter i 12 transkriberade intervjuer.

(22)

2. Kodning._{Samtliga transkriberingar av intervjuerna överfördes vid samma tillfälle} till program för kodning (Larsson Sköld, 2017). Materialet behandlades som en intervju och därmed samtidigt i enlighet med en horisontell tematisk kodning (Langemar, 2008). Ansats i kodningen var att koda meningsinnehåll inkluderande, och att hellre koda data som hade viss osäkerhet kring sig huruvida det var relevant för frågeställningen än att riskera att selektera bort material i ett för tidigt skede, enligt Braun och Clarkes complete coding (2006). I kodningen försökte författarna i första hand enligt en induktiv och explorativ hållning vara datanära, och sammanfattat återge det informanterna sagt hellre än att inta en alltför tolkande hållning. Koder av mer tolkande art gjordes därför utöver redan beskrivande koder. Detta för att inför kategorisering och tematisering inte riskera gå miste om informanternas mening och egna uttryck, och för att kunna förhålla sig till egna tolkningar. Kodningen utfördes av den författare som utfört respektive intervju, för att sedan gemensamt se över och kontrollera att koderna i stort återgav och täckte datan. Exempelvis kodades datan _{“Det gick ju lång tid och}

jag tänkte att ‘ja men alla säger att det gör ont i början när man har sex’ men, ehm, men den där början tog liksom aldrig slut” _{som “Sex slutade aldrig göra ont, som alla säger att det} ska göra”, _{och datan “Så det gjorde väl också alltså, den här oron och liksom känslan av att} inte riktigt veta vad det är som är fel, det var ju liksom nånting som följde med ganska mycket”kodades som“_{Oro och känsla att inte veta vad som var fel följde med i livet”.}Data med komplexitet och nyanserat innehåll eller som relaterade på olika sätt till frågeställningen kodades enligt princip till flera koder så att det återgav och täckte datan, men också till sammanfattande koder om exempelvis motstridiga känslor, för att bibehålla datans komplexitet (Braun & Clarke, 2006). Meningsinnehåll där den ena författaren ensam var osäker på kodning diskuterades och kodades tillsammans i syfte att spegla datans innehåll med största möjliga trovärdighet. Totalt skapades 1761 koder.

(23)

3. Kategorisering._{Koderna skrevs ut från kodningsprogrammet på datorn till papper} och sorterades manuellt in under kategorier om gemensamt innehåll och mening.

Kategoriseringen utfördes tillsammans och diskuterades kontinuerligt av författarna, vilket underlättade tolkning av innebörd och förankring i informanternas delgivna upplevelser. Exempelvis kategoriserades koderna _{“Jag har sett mig som världens sämsta partner i}

princip”_{och “Jag känner mig överlag som en ganska dålig partner” som “Ser mig som} dålig partner”._{Rådata, dvs transkriberingarna, söktes upp vid osäkerhet om koders}

meningsinnehåll. Koder där författarna var osäkra på relevans för frågeställningen lades åt sidan för senare avvägning och beslut (Braun & Clarke, 2006). Kategoriseringen fortsatte och omarbetades tills dess att författarna var överens om att en god struktur utefter tolkning av materialet uppnåtts. Totalt skapades 184 preliminära kategorier.

4. Tematisering._{Kategorierna sorterades och tematiserades därefter till subteman och} huvudteman, med eftersträvan om att innehållet och upplevelserna skulle tematiseras i

enlighet med intern homogenitet och extern heterogenitet (Braun & Clarke, 2006). Vid subtematiseringen sorterades exempelvis kategorierna “_{Slipper penetrationsförväntningar}

som försvårar i relation med män_{” och “Inte mitt fel eller fokus på att ens ta sig runt}

penetration i en samkönad relation_{” till subtemat “Skönt att slippa viss stress som partner”,}

och kategorierna “_{Min smärta och lidande får inte existera enligt heteronorm och}

föreställningar_{” och “Föreställningar om lesbiskt sex, ignorans, okunskap och fantasilöshet} kring sex”_{till subtemat “Lidande osynliggörs av fördomar och föreställningar”. Dessa}

subteman tematiserades sedan till huvudtemat _{“Att vara i en samkönad relation har}

betydelse”_{. Tematiseringen var en process som diskuterades fortlöpande, och i enlighet med}

nämnda eftersträvan flyttades kategorier, olika rubriker testades, och några subteman slogs ihop eller delades till fler. Rubrikerna avsågs att ge en tydlig symbolisk mening och överblick

(24)

över innehållet i respektive tema och dess nyanser. I detta skede selekterades material bort som tidigare lagts åt sidan och som ansågs irrelevant för frågeställningen, exempelvis beskrivningar av vardaglig påverkan, vårdbesök eller relationshistoria. Totalt ströks 132 koder. Analysen sammanfattades skriftligt till ett resultat, sågs över och kontrollerades mot frågeställningen, och författarna enades om en preliminär tematisering. Resultatets innehåll ämnade rymma materialets rikedom och nyanser, underlätta förståelse av sammanhang och mening kring informanternas upplevelser, men balanseras mot syften om kondensering och koncentration. Totalt resulterade analysens tematisering i 4 huvudteman och 19 subteman.

5. Fastställande av analys. _{Analysens resultat granskades, och justeringar gjordes} efter feedback från handledare, innan denna fastslogs. Kontroll gjordes av textens spegling av tematiseringen och materialets komplexitet, att relevanta upplevelser från rådata återgavs, och att återgivningen kunde ses spegla informanternas upplevelser trovärdigt. Ytterligare

förtydligande av tematiseringen gjordes, där överlappningar sågs över, i enlighet med intern homogenitet och extern heterogenitet. Detta innebar också att vissa teman flyttade plats och döptes om i analysens slutskede för att bättre fånga mening. I tydliggörandet av analysen förändrades således huvudtemat “_{Begränsning, sorg och förlust” till “Förlust” och}

benämndes slutligen som “_{Förlust, sorg, lidande och sökande efter bot och lindring”, och} huvudtema två som först rubricerades “_{Inte så bara att kommunicera/Sex blir mer eller}

mindre komplicerat_{” fick namnet “Sexlivet blir komplicerat”. Av denna anledning flyttade}

även subtema “_{Lära känna och utforska fram ett fungerande sexliv” plats från huvudtema två} till ett. Slutligen enades författarna om fastställande av en fullgod tematisering.

Diskussioner fördes kring huruvida utveckla en _{kärnkategori ur analysen, med ett} beslut om att inte ta analysen längre då det ansågs för utmanande att på sådant sätt rymma och belysa materialets olika nyanser, och att det kunde riskera stjälpa materialets komplexitet.

(25)

Även studiens begränsade tidsram påverkade. Istället fastställdes att huvudtemana med dess subteman bättre kunde göra materialet rättvisa, samt för användbarhet och meningsfullhet.

Member Checking._{Materialet har låtit granskas för instämmande med studiens} informanter (Langemar, 2008), där dessa mejlades resultatet och inför publicering ombads se över, kommentera på och samtycka till innehållet (se bilaga 6). Deltagarna fick 3 dagar för granskning, där fyra bekräftade att de sett resultatet, att det var tillräckligt avidentifierat, och att det speglade deras upplevelser. Inga ändringar gjordes i modellen av analysens resultat.

En kommentar kom, som kan lyftas som tillägg, att resultatet beskrivits på generell- och gruppnivå än påvisar individuell nivå med variation. Därmed kan påtalas påminnande att analysen varit horisontell, utefter tematisk analys, och belyst olika upplevelser samt dess mening, nyanser och komplexitet, jämfört med exempelvis djupanalys eller narrativ skildring.

Kontroll av material._{Materialet granskades under hela analysprocessen, genom att} författarna rörde sig fram och tillbaka mellan de olika analysstegen, och mellan rådata och olika analys- och abstraktionsnivåer, för att säkerställa att analys och material kunde återspegla informanternas upplevelser trovärdigt (Braun & Clarke, 2006). Författarna har under genomarbetning av materialet fortlöpande fört samtal sinsemellan kring analys av datan och vad den förmedlar. Samtal har även förts inför de uppföljande intervjuerna i datainsamlingen, kring exempelvis återkommande teman och upplevelser hos informanterna, som författarna fört loggbok över. Detta har inneburit att materialet också kontrollerats mot författarnas förändrade förförståelse under processen. Kontroll av materialet på beskrivet sätt av analysen har gjorts i syfte att öka analysens kvalitativa validitet (Langemar, 2008).

Reflexivitet

Då kvalitativ metod innebär genererad språklig data, kan författarna anses vara medskapare med inverkan på materialet, vilket gör att tolkningar av data således är beroende

(26)

av författarens tolkningsrepertoar (Langemar 2008). Med hänsyn till detta har författarna under forskningsprocessen sökt vara medvetna och tydliggöra sin förförståelse och process.

Författarnas förförståelse. _{Den förförståelse som författarna hade med sig avseende} förkunskaper, erfarenheter, teoretiska antaganden och förväntningar kring resultat

antecknades initialt och innan datainsamlingen för att göra den explicit i linje med ovan motivering. Förförståelsen, med relevant förändring, beskrivs separat (se bilaga 4).

Loggbok och process. _{Loggbok fördes under forskningsprocessen kring hur}

författarnas förförståelse utvecklades, över diskussioner och reflektioner som förts avseende studien och som kunde vara relevanta, på den överblick som erhölls efter intervjuomgång ett, och över viktiga överväganden och beslut som tagits under processen. Syftet har varit att skapa överblick och inte gå miste om viktiga reflektioner, att tjäna som kontroll av analysens resultat, samt att antecknande under forskningsprocessen kan underlätta ett systematiskt och medvetet tillvägagångssätt i analys och metod som helhet (Langemar, 2008).

Litteraturgenomgång._{Innan studien gjordes en litteraturgenomgång för att få} överblick av forskningsfältet och tidigare utförd forskning, och få en bild av nytta och användbarhet (Langemar, 2008). Litteraturen lästes övergripande för att få en ytlig men tillräcklig översikt, medan djupläsning sparades till efter analysen för att i möjligaste mån inte låta den påverka och färga datainsamling, analys och resultat (Langemar, 2008). Etiska överväganden

Etiska riktlinjer._{Studien är godkänd enligt riktlinjer för examensarbeten vid} psykologprogrammet på Örebro Universitet. Studien ryms därtill i ett forskningsprojekt om underlivssmärta vid Örebro Universitet, som genomgått och godkänts i etikprövning vid regionala etikprövningsnämnden i Uppsala. Studien följer Vetenskapsrådets etiska riktlinjer

(27)

för forskning inom humaniora och samhällsvetenskap, och dess fyra huvudkrav; information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande (Langemar, 2008; Vetenskapsrådet, 2002).

Särskild hänsyn._{I studien har särskild hänsyn tagits till att ämnen som studien} behandlar kan anses känsliga, och till försiktighet kring deltagarnas identitet. För studien skapades ett anonymt email-konto, för skyddad kommunikation med deltagare. Tydlighet och transparens med studiens syfte och deltagande eftersträvades, och information gavs redan i rekryteringen om vilka ämnen intervjuerna ämnade belysa, vilket upprepades under

urvalsförfarandet och inför intervjuerna. Samtycke har kontinuerligt kontrollerats under datainsamlingens omgångar, och frivillighet betonades också vid intervjuerna som i att deltagarna inte skulle dra sig för att avstå att svara på känsliga eller på något sätt obekväma frågor. I intervjuerna eftersträvades validering av deltagarnas upplevelser, och att följa upp hur de upplevt intervjuerna. Möjligheten för deltagarna att se över resultatet tjänade som validitetskontroll, men även med hänsyn om deltagarnas skydd och trygghet. Data har behandlats konfidentiellt från obehörig insyn, och förvarats skyddat och i låst förvaring. Deltagaruppgifter, bakgrundsinformation, samtyckesblanketter och identifierande data har hållits åtskilda från rådata. Transkriberingar avidentifierades inför hantering i analysen. Slutligen iakttogs försiktighet kring identifiering i texten för aktuell uppsats.

Resultat

Analysen visar att informanternas upplevelser av att leva med underlivssmärta i en samkönad relation, avseende betydelse för sexuella relationer, kroppsuppfattning och identitet kan sammanfattas till fyra övergripande huvudteman “_{Förlust, sorg, lidande och}

sökande efter bot och lindring_{”, “Sexlivet blir komplicerat”, “Självrelaterande, dissonans och} förhandling_{” och “Att vara i en samkönad relation har betydelse”, vilka rymmer och belyser}

(28)

resultatet av analysen i huvudteman, följt av beskrivningar av tillhörande subteman. Därefter belyses i en sammanfattande rubrik det tematiserade resultatet. Värt att påpeka är att

resultatet är en framställning som förenklar och påvisar renodlade upplevelser, och att det samtidigt just rymmer en komplexitet. De teman och subteman som analysen utmynnat i är således separata teman men de interagerar också med varandra.

Figur 1. Sammanställning av resultatets 19 subteman som sammanfattas i 4 huvudteman. 1. Huvudtema: Förlust, sorg, lidande och sökande efter bot och lindring

Huvudtemat beskriver hur informanterna känner och har känt sig begränsade av underlivssmärtan och dess konsekvenser i form av att gå miste om sexuella upplevelser, sexuella relationer och relationer överlag. Smärtan ger upphov till annan smärta och lidande. Temat rymmer även mycket sorg över det som gått förlorat. Förlust av relationer relateras också till synen på sig själv som otillräcklig partner på grund av smärtan. Temat belyser

(29)

vidare en osäkerhet kring smärtan, ett sökande efter bot och lindring, och avsaknad av möjlighet till hjälp, vilket kan driva på känslor av vanmakt och upplevelser av att vara begränsad. Smärtan kan upplevas som ett problem som inte går att lösa, med påföljande uppgivenhet och hjälplöshet, och förlust av hopp om att kunna ha ett fungerande sexliv. Temat belyser också möjligheter att ta sig vidare, att inte vara fullt så begränsad, och mer eller mindre lyckade lösningar att i relationer utforska sig fram till ett fungerande sexliv och med tiden eller tillsammans med en hänsynstagande partner kunna bearbeta upplevelser. Det framkommer även tacksamhet över smärtan som fått en att lära känna sig själv bättre.

1.1. Subtema: Allt som jag går miste om. _{Subtemat rymmer olika upplevelser av att} gå miste om saker, i sexlivet och i livet. Det varierar mellan informanterna hur begränsningar och förluster yttrar sig, men genomgående är att smärtan har en stark koppling till att gå miste om något man vill ha. Smärtan har lett till begränsningar i form av att gå miste om sex, vilket yttrar sig i att ha mindre sex än tidigare, ha mindre sex än vad man skulle vilja, gå miste om specifika sexuella akter, ett okomplicerat sex, tillfälliga sexuella relationer, förmågan att kunna njuta av sex, ett fungerande sexliv, få mindre lust till sex eller gå miste om synen på sex som något positivt. Citatet nedan ämnar belysa hur dessa upplevelser kan yttra sig:

“Det har inte varit så skönt för mig att ha sex, och då känns det ju inte som att jag.. vill ha sex.. eller nåt (...) jag tror att vi skulle ha ett mycket bättre sexliv om jag inte hade såna många upplevelser om att sex var så smärtsamt (...) så liksom hela mitt sexliv är ju nästan inte fungerande, så det gör ju att jag inte mår så bra, men så är det ju, suck.”

Informanter beskriver en längtan efter att kunna njuta av sex på samma sätt som partners utan underlivssmärta gör. Det framkommer en förlust av att kunna ge sig hän och lämna över kontrollen helt och hållet till någon annan, och jämförelser med sex som tidigare var mer spontant och mer avslappnat. En specifik förlust är tillfälliga sexuella relationer som av informanter beskrivs vara en stor förlust, både som singlar och som icke-monogama

(30)

personer. En har antingen inte alls kunnat ha tillfälliga sexuella relationer eller haft sådana sexuella relationer i mycket mindre utsträckning än en skulle velat ha. Informanter har känt sig hämmade av att inte kunna ha tillfälliga sexuella relationer, och dessutom att inte kunna delta på samma premisser i samtal med vänner om spännande tillfälligt sex. Citatet nedan belyser hur upplevelserna kring detta kan beskrivas:

”Jag har pratat om det här med min partner när jag typ har legat och gråtit. Eh, över att jag missar så mycket och samtidigt, jag menar, jag är väl liksom generellt väldigt liksom teoretiskt sexpositiv. Och det är jättejobbigt att prata på det sättet samtidigt som jag vet att jag kan liksom inte ha sex, i princip.”

Analysen visar vidare att smärtan försvårat och begränsat i att forma en sexuell identitet och vuxen identitet. Informanter beskriver hur den första kopplingen till sex blev negativ, att sex var något som gjorde ont från första början och sedan inte slutade göra ont. Underlivssmärtan beskrivs som något som har drabbat en och gjort en väldigt illa, men också som något som helst inte ska få ta för mycket plats i ens liv. Informanter beskriver tankar kring varför det här har hänt just dem, och att underlivssmärtan har haft en negativ påverkan på självförtroendet. Informanter beskriver att de bär på en stor sorg över att gå miste om sexuella upplevelser, okomplicerade sexliv och sexliv utan smärta. Det uttrycks att

upplevelser av sorg har väckts till liv genom att delta i den aktuella studien, och att prata om hur smärtan påverkar och har påverkat en genom livet. Det förekommer beskrivningar av att smärtan förorsakade att en inte hade sex, dejtade eller inledde några relationer under flera år.

1.2. Subtema: Problem utan lösning. _{Typiskt för detta subtema är beskrivningar av} svårigheter med att söka bot och lindring, vara i kontakt med vården och upplevelser av att det överlag och oftast inte finns någon hjälp att få för underlivssmärtan. Temat rymmer dels frustration och ilska, men också vanmakt, nedstämdhet, uppgivenhet och hjälplöshet.

(31)

Det framkommer beskrivningar från informanter om hjälpsam behandling som förminskat smärtans begränsning, men genomgående är ändå upplevelser av att vården inte kan hjälpa avsevärt. Att söka vård för smärta i underlivet beskrivs som något som kan kännas skambelagt, svårt och som kräver driv, ork, och kunskap om vårdsystemet. Underlivsbesvär beskrivs även generellt vara något för intimt att prata om, vilket kan innebära lidande i tystnad. Informanter uttrycker ilska över att det är så svårt att få hjälp och över att det finns normer i samhället om att det är normalt för kvinnor att gå runt och ha ont. Det beskrivs att partners har stöttat och uppmuntrat till att ta smärtan på allvar, och till kontakt med vården, vilket kunnat vara avgörande för att söka hjälp. Att få en diagnos kan kännas skönt då problemet inte längre är ovisst och en inte är ensam, men kan också innebära fortsatt

osäkerhet då det trots diagnos inte finns så mycket hjälp och behandling att få. Många av de tips och råd som informanter fått upplevs som banala grundtips som de redan har kunskap om, kunnat läsa sig till eller tänka ut själva, vilket känns väldigt frustrerande.

Informanter beskriver även tankar om att deras smärta kanske är helt normal, då de har väldigt ont vid gynundersökningar utan att vårdpersonalen säger något om att deras smärta verkar vara ovanligt stark. Här ryms upplevelser som beskriver hur man förlitar sig på att vårdpersonal har kunskap. Informanter beskriver att de gått runt med smärtan under lång tid i tron att det var normalt att ha ont vid sex, vilket lett till en fördröjning med att överväga att söka vård för besvären. Att fortfarande ha ont efter behandling kan även ge upphov till skuldkänslor. Det beskrivs upplevelser av att det kanske är något fel på en som inte får någon lindring eller bot av erbjuden behandling, där en då kan ifrågasätta sig själv ifall man

verkligen följt råden korrekt. Här ryms även upplevelser av att inte bli trodd i sin

(32)

Informanter beskriver att de upplevt sig utelämnade till sig själva att söka och hitta information som hjälper dem att förstå smärtan och lösningar för att få ett fungerande sexliv. Följande citat belyser detta, bristande tilltro till vården, och att försöka hålla liv i eget hopp:

”_{Så jag har inte gett upp med liksom att försöka ha smärtfritt sex, men samtidigt så}

känns det som att jag har ju smärta när jag penetreras och det måste vi undvika tills vi hittar en annan lösning, men jag tror inte att den lösningen kommer att komma från sjukvården.”

Det framkommer oro och uppgivenhet över att inte veta vad smärtan beror på, eller att kunna komma till rätta med den. Att leva med ett smärtproblem som påverkar många viktiga delar av livet är en svår upplevelse, men utöver det känns det också ensamt, frustrerande och hopplöst att det överlag inte finns någon hjälp att få utifrån, med eller utan stöttande partners vid sin sida. Det beskrivs också att partners som misstror smärtans betydelse och

kommunikation som inte bidrar framåt kan understödja tyngd i relationen, med känslor som besvikelse, alienation och vanmakt. Det förekommer uttalanden hos informanter om att det inte är värt att hoppas på något eller spendera sina resurser på önskningar om hur det kunde vara på andra vis, för att det ju ser ut som det gör och troligtvis inte kommer att bli bättre.

1.3. Subtema: Att vara eller inte vara en tillräcklig partner. _{Detta subtema belyser} hur bilden av sig själv som partner eller potentiell partner påverkas av smärtproblematiken. Här ryms variation i hur informanter ser sig själva som partners. Det finns beskrivningar av att ha sett sig själv som dåligt partnermaterial och som för komplicerad att vara ihop med, när en har med sig ett bagage som påverkar bland annat sexlivet, vilket följande citat belyser:

”Alltså att bli tillsammans med nån, det liksom, nej jag började, jag kände mig nog såhär 'vem skulle vilja vara tillsammans med nån som inte typ vill ha sex, eller inte sex hur som helst iallafall, och inte alltid och inte så ofta, inte när som helst liksom, och vem vill va med nån som, ja men som har den här smärtproblematiken som påverkar det dagliga livet.”

Självbilden om att vara någon som begränsar eller är för komplicerad att vara ihop med har gjort att informanter känt sig hämmade och rädda för att försöka inleda relationer.

(33)

Att få terapeutisk hjälp med att jobba med den här självbilden och att få bra erfarenheter av att kunna leva i relationer med smärtan har stärkt informanter och ruckat på bilden av sig själv som en belastande eller otillräcklig partner. Att ha underlivssmärta beskrivs ha kunnat gjort att en tagit på sig skuldbörda i etablerade relationer, och att en har ansvaret för ett bristande sexliv. Partners har också kunnat lasta smärtan och ens relaterade beteenden för det problematiska när det bristande sexlivet också troligt har andra orsaker. Informanter beskriver att de på de här sätten har sett sig som dåliga partners av smärtans konsekvenser, med

upplevelser av att begränsa eller belasta relationer, eller begränsa det gemensamma sexlivet. Subtemat rymmer också beskrivningar om att självbilden som partner inte påverkats av smärtan, eller att den varierar med tid och situationer. Här ryms uttalanden att se sig själv som en bra partner, med andra kvalitéer som väger upp för att sexlivet blir komplicerat och problematiskt av smärtan. Här ryms också upplevelser av att sex inte är allt, och att i

relationen lyckats finna närhet på andra sätt. Analysen visar att det tycks hjälpsamt att tydligt separera mellan bilden av sig själv som partner generellt och bilden av en själv som

sexpartner, samt att uppleva förståelse och bekräftelse från partners. Att sätta smärtan i perspektiv till andra problem beskrivs också hjälpsamt, vilket följande citat belyser: _{“Så att}

det här är liksom inte, om det är nåt som gör mig till en dålig partner så är det inte det här.” 1.4. Subtema: Lära känna och utforska fram ett fungerande sexliv._{Det här} subtemat rymmer upplevelser av att ta sig vidare från förlust och begränsning, och utforska sig fram för att hitta ett fungerande sexliv, och att med en lyhörd partner kunna kommunicera och lära känna vad som fungerar. Kommunikation beskrivs som ett hjälpmedel som

underlättar i sexlivet, för att exempelvis skapa en karta över vad som fungerar som båda kan luta sig emot, eller för att hitta sätt att signalera tydligt men avdramatiserande som inte väcker anspänning. Det upplevs skönt att känna varandra så pass bra att en icke-verbal

(34)

kommunikation många gånger kan bära sexlivet, trots smärtproblematik. Här betonas hur särskilt viktigt kommunikation blir när man lever med smärta, som följande citat belyser:

”Och hen vet ju precis hur det har varit liksom och hur det, hur det är och jag kan ju va nu väldigt tydlig med att liksom ’idag är det en sån dag, skratt, när det inte går liksom alls mer än typ klitoris’, eller såhär ’nej men idag, idag kan vi prova för idag känns det, känns som det vore skönt och det’. Och då kan jag ändå tycka att det är skönt också, så att det är liksom, och det är väl också en stor skillnad, att ja men just den här, penetration kan va på riktigt liksom skönt (…) och det är ju en stor skillnad från tidigare, är det, så, men det måste vara väldigt försiktigt och, skratt, men ändå.”

Informanter beskriver olika lösningar, som att inom trygga ramar behöva vara kreativa och anpassa sig, att från en trygghetszon utforska sig vidare eller hitta vägar runt smärtan. Sex kan bli kul och spännande igen när ramar över vad som fungerar och inte väl är uppsatta. Det framkommer även att det är skönt att kunna stödja sig på sitt teoretiska och generella intresse för sex, och att dra användning av olika tekniker eller praktiker, att exempelvis BDSM och andra smärtsamma sensationer kan distrahera från den icke-valbara smärtan.

Informanter beskriver att de med tiden bättre lärt känna sig själva, sin smärta och hur ett sexliv kan se ut. Tillitsfulla relationer med lyhörda eller likasinnade partners beskrivs som en underlättande förutsättning, och informanter betonar hur särskilda relationella erfarenheter varit stärkande. Det finns känslor av tacksamhet över att kunna dela smärtan och ett krånglande men utforskande sexliv med någon, och känna tillit till någon som får en att slappna av, vilket underlättar att vara närvarande i kroppen istället för i en stressad hjärna.

I temat ryms även upplevelser av att smärtan gett saker, som att den utmanat att lära känna vilka behov och vad ett bra sexliv innebär för en själv, eller bidragit till att komma närmare sina partners. Man har kunnat dela smärtan med partners som också delat olika svårigheter, vilket ger en lättnad över att inte vara ensam om problematiska erfarenheter av