Örebro universitet
Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete
Rättsvetenskapliga programmet med internationell inriktning Rättsvetenskap D, 15 hp.
HT 2009
Tvångsvård av gravida missbrukare
-en granskning av lagförslagets överensstämmelse med nationella och internationella bestämmelser samt effekten på kvinnans och fostrets rättigheter.
Författare: Erika Nilsson Handledare: Kerstin Nordlöf
ABSTRACT
Pregnant women addicted to alcohol or drugs may harm their foetuses if they continue to abuse alcohol and drugs during the pregnancy. According to the Swedish law, LVM, a pregnant woman can be committed to compulsory institutional care due to the addiction. However, this can only take place when the reason for the deprivation is to protect the mother herself and not specifically the foetus. Recently the Swedish government proposed a change in the LVM. The government intend to make it possible for the authorities to commit a pregnant addict to compulsory institutional care in order to protect the foetus.
The overall purpose of the thesis is to look into the law proposal and check its conformity with national and international provisions. Another purpose is to examine the rights of the women and foetuses related to pregnancy and further on check how these would be affected in connection to a possible change of the LVM. The thesis is a literature study.
The conclusion is that a change in the LVM would possibly jeopardize the rule of law, restrict the pregnant woman´s right to self-determination and integrity and make the foetus a legal entity. In addition, other hardly surmountable shortages are detected in the law proposal. In Norway the government have managed to carry through a similar change in their law and the outcome shows that the sooner in the pregnancy the woman is committed to compulsory institutional care the fewer alcohol related injuries are shown in the children. This shows that it is of great importance that a pregnant addict gets help to quit abusing alcohol and drugs early in the pregnancy. Preferably, the Swedish government would put effort on the preventive care for addicts instead of committing them to compulsory institutional care.
Keywords: addiction, pregnancy, LVM, law proposal, deprivation to compulsory institutional care
SAMMANFATTNING
Alkohol- och drogmissbrukande gravida kvinnor riskerar att skada sina ofödda barn om de fortsätter med missbruket under graviditeten. Hos barn har registrerats sjukdomssyndrom såsom FAS, vilka kan relateras till en kvinnas alkoholkonsumtion under graviditeten. I gällande svensk rätt finns lagstiftning om tvångsomhändertagande av alkohol- och drogmissbrukare men ingen specifik indikation i lagstiftningen skyddar fostret under graviditeten. En gravid missbrukande kvinna kan tvångsomhändertas men således enbart på indikationer som berör henne själv. Regeringen är bekymrad över att barn föds med alkoholrelaterade skador samtidigt som myndigheterna inte har möjlighet att ingripa för att stoppa missbruket och har därför utkommit med ett lagförslag om tvångsvård av gravida missbrukare.
Uppsatsen är utförd enligt en rättsdogmatisk metod och det övergripande syftet är att granska regeringens lagförslag om tvångsvård av gravida missbrukare. I uppsatsen redovisas gällande svensk lagstiftning om tvångsomhändertagning samt internationella bestämmelser och överenskommelser relaterade till tvångsomhändertagning. I kontexten redogörs även för kvinnans respektive fostrets rättigheter såväl i nationella som i internationella bestämmelser. Slutligen granskas regeringens lagförslag om tvångsvård av gravida missbrukare med syfte att svara på frågeställningen om det aktuella lagförslaget överensstämmer med befintliga bestämmelser om tvångsvård som återfinns i den svenska lagstiftningen och i internationella överenskommelser. Ytterligare en fråga som behandlas är hur kvinnans respektive fostrets rättigheter ter sig i lagförslaget.
Både i nationella och internationella bestämmelser stadgas att tvångslagstiftningar måste följa vissa formella krav, som finns av rättssäkerhetsskäl. Lagarna ska vara klara och tydliga för att vara förutsebara. I lagförslaget om tvångsvård av gravida missbrukare föreslås ett tillägg i LVM, vilket skulle göra det möjligt att tvångsomhänderta en missbrukande gravid kvinna på indikationen att hon riskerar att skada sitt ofödda barn. Komplicerande är att det inte finns ett vetenskapligt fastställt gränsvärde för en för fostret skadlig alkoholkonsumtion samt att fostrets rättigheter i den svenska rätten skulle förstärkas på bekostnad av kvinnans rätt till självbestämmande och personlig integritet. Liknande lagförslag har under de senaste årtiondena varit aktuella men utredningar har pekat på brister som har varit av den graden att ett lagförslag inte har varit genomförbart. I detta lagförslag återfinns samma brister som framkommit i de tidigare utredningarna och frågan är om det är genomförbart denna gång. I Norge har däremot en lagstiftning om tvångsvård av gravida missbrukare genomförts. Borgestadskliniken, som är en av de främsta vårdgivarna i Norge har konstaterat att ju längre graviditeten är framskriden vid tidpunkten för tvångsvården desto flera alkoholrelaterade skador rapporteras barnen ha vid födelsen.
I lagförslagets nuvarande utformning är det tveksamt om lagstiftningen skulle uppfylla de formella kraven då det inte finns kunskap om vilken mängd alkohol och i vilket skede av graviditeten konsumtionen är skadlig för barnet. Den gravida missbrukaren kan inte förutse när förutsättningar för ett tvångsomhändertagande uppfylls då lagstiftningen inte skulle vara klar och tydlig. Genomförandet av lagförslaget skulle även göra fostret till ett rättssubjekt, vilket eventuellt skulle få konsekvenser även på andra lagstiftningsområden. Kvinnans rätt till självbestämmande och personlig integritet skulle inskränkas.
FÖRKORTNINGAR
AbortL Abortlag (1974:595 ), SFS 1974:595
BO Barnombudsmannen
CEDAW Committee on the Elimination on All Forms of Discrimination against Women, Kommittén för avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor
CESCR Committee on Economic, Social and Cultural Rights, Kommittén för ekonomiska, social och kulturella rättigheter
CRC FN:s konvention om barnets rättigheter antagen av FN:s generalförsamling den 20 november 1989, SÖ 1990:20
Ds Departementsserie
EKMR Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande skyldigheterna, SFS 1994:1219
FAS Fetal Alcohol Syndrom
FASD Fetal Alcohol Spectrum Disorders
FolkbokföringsL Folkbokföringslag (1991:481 ), SFS 1991:481 HsL Hälso- och sjukvårdslag (1982:763), SFS 1982:763
ICCPR Internationella konventionen om de medborgerliga och politiska rättigheterna, SÖ 1971:43
ICESCR Internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter, SÖ 1971:41
IOGT- NTO International Organisation of Good Templars– Nationaltemplar- orden
JO Justitieombudsmannen
KSAN Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i Alkohol- och
Narkotikafrågor
Kvinnokonventionen Konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor, SÖ 1980:8
LVM Lag (1988:870) om vård av missbrukare, SFS 1988:870
LVU Lag (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga, SFS 1990:52
MR-kommittén Kommittén för mänskliga rättigheter
MVC Mödravårdscentral
RF Regeringsform, SFS 1974:152
RFSU Riksförbundet för sexuell upplysning
SiS Statens institutionsstyrelse
SLL Stockholms läns landsting
SoL Socialtjänstlag (2001:453), SFS 2001:453
SOU Statens offentliga utredningar
SÖ Sveriges internationella överenskommelser
WMA World Medical Association
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1 INTRODUKTION ... 1
1.1 Inledning ... 1
1.2 Syfte och problemformuleringar ... 1
1.3 Metod och material ... 1
1.4 Avgränsningar ... 2
1.5 Disposition... 2
2 TVÅNGSVÅRD AV MISSBRUKARE ... 3
2.1 Regeringsformen ... 3
2.2 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall ... 3
2.2.1 Allmänt ... 3
2.2.2 Generalindikationen... 3
2.2.3 Specialindikationerna... 4
2.2.4 Omedelbart omhändertagande... 5
2.2.5 Vårdtid... 5
2.3 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga ... 6
2.3.1 Allmänt ... 6
2.3.2 Indikationer ... 6
2.3.3 Beslut om vård... 6
2.3.4 Vårdtid... 7
2.4 Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna... 8
2.5 Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter... 9
2.6 The World Medical Association... 10
3 GRAVIDITET OCH MISSBRUK ... 11
3.1 Gravida missbrukare ... 11 3.2 Fosterskador ... 12 3.3 Riskbruksprojektet ... 13 3.4 Norska erfarenheter ... 13 3.4.1 Tvångslagstiftningen i Norge ... 13 3.4.2 Borgestadskliniken ... 14 4 KVINNANS RÄTTIGHETER ... 15
4.1 Svensk lagstiftning... 15
4.2 Internationella överenskommelser ... 15
5 FOSTRETS RÄTTIGHETER ... 17
5.1 Svensk lagstiftning... 17
5.2 Internationella överenskommelser ... 18
6 LAGFÖRSLAG OM TVÅNGSVÅRD AV GRAVIDA MISSBRUKARE... 19
6.1 Bakgrunden... 19
6.2 Skälen för förslaget ... 19
6.3 Planerade förändringar i nuvarande lagstiftning ... 20
6.4 Tidigare kritik mot liknande lagförslag ... 21
6.5 Remissyttranden... 22
6.5.1 Justitieombudsmannen ... 22
6.5.2 Kammarrätten i Stockholm... 23
6.5.3 Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i Alkohol- och Narkotikafrågor ... 23
6.5.4 Barnombudsmannen... 23
6.5.5 Riksförbundet för sexuell upplysning ... 24
6.5.6 Stockholms läns landsting ... 24
6.5.7 Statens institutionsstyrelse ... 25
6.5.8 International Organisation of Good Templars- Nationaltemplarorden ... 25
7 DISKUSSION ... 27 8 SLUTKOMMENTARER... 30 KÄLLFÖRTECKNING... 31 Litteratur... 31 Artiklar... 31 Offentligt tryck ... 31 Internationella överenskommelser ... 32 Allmänna kommentarer ... 32 Rättsfall ... 33 Remissyttranden... 33 Övrigt... 34
1 INTRODUKTION
1.1 Inledning
Gravida kvinnor som dricker alkohol under graviditeten riskerar att skada sina barn. Skadeeffekterna av alkohol och droger på foster har främst forskats om på amerikanskt håll. Kunskapen om alkoholens och drogernas skadeverkning finns också i Sverige men det finns ingen aktuell svensk statistik på hur många alkoholskadade barn som föds varje år.1 Regeringen försöker komma tillrätta med problemet med missbrukande gravida genom ett lagförslag om tvångsvård av gravida missbrukare. I och med en lagändring skulle det bli möjligt att tvångsomhänderta en gravid kvinna under återstoden av graviditeten till och med en månad efter förlossningen i syfte att skydda fostrets och sedermera barnets utveckling. Regeringen uttrycker också önskan om finansiering av framtida svensk forskning och kunskapsuppbyggnad.2 Lagförslaget om att tvångsvårda gravida missbrukare har varit på remiss i remissinstanser och nu återstår att se hur regeringen går vidare i ärendet. Diskussion om tvångslagstiftning har varit uppe till behandling flera gånger förut och frågan är huruvida lagförslaget är genomförbart denna gång.
1.2 Syfte och problemformuleringar
Syftet med uppsatsen är att granska regeringens lagförslag angående tvångsvård av gravida missbrukare och kontrollera lagförslagets överensstämmelse med befintliga bestämmelser i den svenska lagstiftningen och i internationella överenskommelser. En granskning sker även av kvinnans och fostrets rättigheter före och efter en eventuell lagändring.
Överensstämmer lagförslaget om tvångsvård av gravida missbrukare med befintliga bestämmelser i den svenska lagstiftningen och i internationella överenskommelser om tvångsvård?
Hur ser kvinnans och fostrets rättigheter ut i samband med graviditet före och efter en eventuell lagändring?
1.3 Metod och material
Internationella och nationella rättskällor granskas enligt en rättsdogmatisk metod för att fastställa gällande rätt. Vidare granskas materialet som ligger som grund för lagförslaget samt slutligen sker även en granskning av själva lagförslaget. Granskningen genomförs för att påvisa eventuella problem med lagförslaget och utreda om en lagändring är rättsligt möjlig. Viss utredning sker även för att få en bild av hur kvinnans och fostrets rättigheter ser ut i samband med graviditet.
Gällande kapitlen om alkoholvanor och fosterskador behandlas och granskas främst Socialstyrelsens material gällande alkoholvanor och fosterskador då det materialet ligger som
1 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, s. 172f. 2 Ds 2009:19.
grund för regeringens förslag. Ett komparativt inslag framträder i uppsatsen genom inblicken i den norska lagstiftningen. Inblicken görs för att påvisa att det existerar länder som tillämpar tvångslagstiftning för gravida missbrukare.
Angående remissyttrandena som inhämtades av Socialdepartementet har åtta av de 79 tillfrågade remissinstanserna valts ut. Valet har skett förhållandevis slumpmässigt men för att få en bild av hur resonemangen förs i de remissinstanser som varit positivt respektive negativt inställda till lagförslaget har lika många negativa som positiva remissvar tagits med.
1.4 Avgränsningar
Gällande nationella bestämmelser om tvångsvård behandlas i avsnittet om LVU enbart missbruksindikationen medan de övriga indikationerna för tvångsvård lämnas därhän. Angående jämförelsen av kvinnans och fostrets rättigheter begränsar omfattningen av kvinnans rättigheter i de nationella och internationella bestämmelserna uppsatsen till att behandla enbart de rättigheter som kan förknippas till graviditet.
Fosterskador som uppstått under graviditet är ett omfattande medicinskt område. Uppsatsen nämner enbart de vanligaste fosterskadorna relaterade till alkoholmissbruk utan att närmare gå in på den medicinska omvårdnaden, konsekvenser och uppföljning.
1.5 Disposition
Uppsatsen inleds med kapitel 1 och därefter kommer kapitel 2 som innehåller en genomgång av nationella och internationella bestämmelser inom området om tvångsomhändertagande med anledning av missbruk. Vidare i kapitel 3 behandlas gravida missbrukare och fosterskador. Där ges även en inblick i den norska tvångslagstiftningen. I kapitel 4 redovisas kvinnans rättigheter som är relaterade till ämnet. Fostrets rättigheter som är förknippade till ämnet redovisas i kapitel 5. I kapitel 6 behandlas ett lagförslag om tvångsvård av gravida missbrukare. Avslutningsvis följer en diskussion och en slutkommentar.
2 TVÅNGSVÅRD AV MISSBRUKARE
2.1 Regeringsformen
I regeringsformen anges att varje medborgare är gentemot det allmänna skyddad mot frihetsberövande.3 Denna rättighet får begränsas genom lag, men enbart för att tillgodose ändamål som är godtagbart i ett demokratiskt samhälle. Begränsningen får aldrig gå utöver vad som är nödvändigt med hänsyn till det ändamål som föranlett den och inte heller sträcka sig så långt att den utgör ett hot mot den fria åsiktsbildningen, som är folkstyrelsens grundvalar. Begränsningar får inte göras enbart på grund av politisk, religiös, kulturell eller annan sådan åskådning.4
2.2 Lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall
2.2.1 Allmänt
Tvångsvård av vuxna missbrukare regleras i lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa
fall (LVM). I de inledande bestämmelserna hänvisas till de i socialtjänstlagen (2001:453)
(SoL) angivna målen för samhällets socialtjänst.5 I SoL sägs att samhällets socialtjänst ska främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor samt aktiva deltagande i samhällslivet. Därtill ska socialtjänsten under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.6 Målen, som finns uppställda i SoL, ska vara vägledande för all vård som syftar till att hjälpa enskilda människor att komma ifrån missbruk av alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel. Den enskildes självbestämmanderätt och integritet ska respekteras inom vården och den ska om möjligt utformas och genomföras i samverkan med den enskilde.7 LVM är sålunda en undantagslag som används för att komplettera SoL då nödvändig vård inte kan ges under frivilliga premisser.8 Syftet med tvångsvården är att genom behövliga insatser motivera missbrukaren så att han eller hon kan antas vara i stånd att frivilligt medverka till fortsatt behandling och ta emot stöd för att komma ifrån sitt missbruk.9 I fall då missbrukaren avvisar alla erbjudanden om vård i frivilliga former handlar det inte om ett val mellan tvångsvård och frivillig vård utan mellan tvångsvård och ingen vård alls.10
2.2.2 Generalindikationen
Vård inom socialtjänst ges en missbrukare i första hand i samförstånd med honom eller henne. Dock kan en missbrukare beredas vård utan det egna samtycket om de i LVM angivna förutsättningarna föreligger.11 Första förutsättningen är att generalindikationen, med krav på 3 RF 2 kap. 8 § 4 RF 2 kap. 12 § 1-2 st. 5 LVM, 1 § 6 SoL, 1 kap. 1 § 7 LVM, 1 § 8 Prop. 1981/82:8, s. 1. 9 Prop. 1987/88:147, s. 34. 10 Ibid., s. 17. 11 LVM, 2 §
ett fortgående missbruk och att ett vårdbehov inte kan tillgodoses på annat sätt än genom tvångsvård, är uppfylld. Generalindikationen12 innefattar de grundläggande kraven som alltid måste vara uppfyllda. Bestämmelsen innehåller tre delrekvisit; fortgående missbruk av vissa missbruksmedel, vårdbehov och att vårdinsatsen inte kan ske med hjälp av SoL eller på annat sätt. De andra förutsättningarna kallas specialindikationer och en av dem ska vara uppfylld utöver generalindikationen för att ett beslut om vård ska tas. Specialindikationerna anger i vilka konkreta situationer lagen ska tillämpas.13 Det finns tre specialindikationer i LVM; hälsoindikationen, sociala indikationen och skadeindikationen.14
2.2.3 Specialindikationerna
Hälsoindikationen15 kräver att den enskilde utsätter sin hälsa för allvarlig fara. Det är följaktligen enbart ett trängande behov av vård till följd av ett fortgående missbruk av alkohol eller narkotika som anses uppfylla kraven enligt LVM. Ett tillfälligt missbruk bör inte föranleda tvångsvård. Dock understrykes att det inte krävs att missbruket ska ha manifesterats i form av någon allvarlig skada och inte heller krävs ett beroende eller liknande tillstånd hos missbrukaren.16 Angående möjligheten att skydda ett ofött barn med hjälp av hälsoindikationen är det sagt att endast om skyddsintresset av både modern och det ofödda barnet sammanfaller kan LVM bli tillämpligt. Hälsoindikationen i LVM avser alltså enbart kvinnans egen fysiska och psykiska hälsa.17
Den sociala indikationen18 omfattar tvångsvård som beslutas om någon till följd av sitt missbruk löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv. Risken ska alltså ligga till följd av ett missbruk och inte till följd av andra omständigheter. Dessutom är det den enskilde missbrukarens tillstånd som är avgörande. Lagen ger uttryck för att indikationen avser missbrukarens liv och inte någon närståendes eller andras liv.19 Den sociala indikationen är inriktad på en helhetsbedömning av omständigheterna kring en missbrukare. I fall då en missbrukare inte är kapabel att upprätthålla normal sociala relationer eller då missbruket förstör den enskildes möjligheter att under en lång tid framöver leva ett människovärdigt liv, kan samhället gripa in med tvångsvård. Detta trots att hälsan i medicinsk mening inte är allvarligt skadad.20
Skadeindikationen21 avser två olika situationer, dels om missbrukaren befaras att allvarligt skada sig själv och dels om missbrukaren befaras allvarligt skada någon närstående. Faran för skadan ska föreligga till följd av missbruket. Bedömningen grundar sig på en prognos huruvida den enskilde kan komma att skada sig själv eller en närstående. Tanken är att lagen blir tillämpbar innan skadan är skedd.22 Begreppet närstående innefattar inte ett ofött barn. Således kan inte vård beredas med indikationen att ett ofött barn riskerar att komma till skada.23
12 LVM, 4 § 1-2 p.
13 Gustafsson, E, Missbrukare i rättsstaten, s. 288, 298. 14 Ibid. s. 394. 15 LVM, 4 § 2 st 3 a) p. 16 Prop. 1981/82:8, s. 39f. 17 SOU 2004:3, s. 253f. 18 LVM, 4 § 2 st. 3 b) p.
19 Gustafsson, E, Missbrukare i rättsstaten, s. 417. 20
Prop. 1987/88:147, s.92.
21 LVM, 4 § 2 st. 3 c) p.
22Gustafsson, E, Missbrukare i rättsstaten, s. 427. 23 Prop. 1987/88:147, s.51.
2.2.4 Omedelbart omhändertagande
Länsstyrelsen har huvudansvaret för utredning och ansökan om vård enligt LVM medan socialnämnden utför själva utredningsarbetet. Om socialnämnden anser efter utredning att det finns skäl för tvångsvård, ska nämnden ansöka om sådan vård hos länsrätten.24 Socialnämnden eller en ledamot av nämnden samt polismyndigheten får under vissa förutsättningar besluta att en missbrukare omedelbart ska omhändertas. Det kan ske i fall då det är sannolikt att missbrukaren kan beredas vård med stöd av LVM och rättens beslut inte kan avvaktas på grund av att missbrukaren kan antas få sitt hälsotillstånd allvarligt försämrat, om han eller hon inte får omedelbar vård, eller på grund av att det finns en överhängande risk för att missbrukaren till följd av sitt tillstånd kommer att allvarligt skada sig själv eller någon närstående.25 En läkare som i sin verksamhet kommer i kontakt med en person som kan förmodas vara i behov av omedelbart omhändertagande eller vård enligt LVM ska genast anmäla det till socialnämnden.26
Om ett beslut om omedelbart omhändertagande har tagits ska beslutet utan dröjsmål eller senast dagen efter underställas länsrätten. Har beslutet fattats efter att nämnden har ansökt om tvångsvård ska beslutet underställas den rätt som prövar frågan om vård. Den omhändertagne har rätt att ta del av sina handlingar och ska bli underrättad om sin rätt att yttra sig skriftligt till rätten, begära muntlig förhandling vid rätten och rätten att få offentligt biträde. Rätten ska så snart som möjligt eller senast inom fyra dagar, från det att rätten underställdes beslutet, pröva om omhändertagandet ska kvarstå. Om det inte finns skäl för omhändertagande ska beslutet genast upphävas.27
2.2.5 Vårdtid
Tvångsvården ska upphöra när syftet med vården är uppnått och senast när vården har pågått i sex månader. Vården börjar när missbrukaren inställt sig vid eller förts till ett hem eller ett sjukhus.28 Statens institutionsstyrelse (SiS) beslutar om intagning och om utskrivning från ett LVM-hem.29 SiS ska hålla socialnämnden underrättad om hur vården framskrider och samråda med socialnämnden vid viktiga frågor. Vid utskrivning ska samråd med socialnämnden alltid ske.30
Om missbrukaren bereds tillfälle att vistas utanför LVM-hemmet för vård i annan form eller vårdas på sjukhus ska den tiden räknas in i vården. Men om missbrukaren olovligen avviker ska den tiden avräknas från vårdtiden. Även om missbrukaren är häktad eller vistas på kriminalvårdsanstalt ska den tiden avräknas från vårdtiden.31 En missbrukare som lovligen vistas i sitt eget hem under vårdtiden men börjar missbruka igen kan behöva återintas på LVM-hemmet. Om missbrukaren efter beslutet om hämtning håller sig undan ska den tiden inte räknas in i vårdtiden.32
24 Prop. 1987/88:147, s. 58. 25 Ibid., s. 64. 26 Ibid., s. 65. 27 Ibid., s. 67f. 28 Ibid., s. 75. 29 LVM, 25 § 30 LVM, 26 § 31 Prop. 1987/88:147, s. 75. 32 Ibid., s. 74.
2.3 Lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga
2.3.1 Allmänt
Tvångsvård av unga missbrukare regleras i lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om
vård av unga (LVU). De inledande bestämmelserna anger att insatser inom socialtjänsten för
barn och ungdomar ska göras i samförstånd med den unge och hans eller hennes vårdnadshavare enligt SoL. Insatserna ska präglas av respekt för den unges människovärde och integritet. Den som är under 18 år ska beredas vård om det föreligger sådana förutsättningar som anges i lagen och om det antas att behövlig vård inte kan ges med samtycke av vårdnadshavarna och när den unge fyllt 15 år av honom eller henne själv.33 Med begreppet unga avses i LVU inte enbart personer som per definition kan betraktas som barn (under 18 år), LVU kan tillämpas på personer upp till 21 år.34 LVU ska trygga samhällets möjligheter att alltid kunna ge barn och ungdomar den vård och behandling de behöver. LVU kompletterar således SoL när frivilliga insatser är otillräckliga och när det inte går att få samtycke till den vård som är nödvändig.35
2.3.2 Indikationer
Tvångsvård ska beslutas om den unge utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk att skadas genom missbruk av beroendeframkallande medel, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende.36 Med beroendeframkallande medel menas alkohol, narkotika eller därmed jämställda preparat. Även enstaka bruk av en tung drog samt en längre tids missbruk, oavsett preparat, kan innebära en allvarlig fara för den unges hälsa eller utveckling. Rekvisitet missbruk av beroendeframkallande medel handlar om den unges eget beteende och den risk för hälsa och utveckling som kan följa av beteendet. Det krävs dock att omständigheterna är sådana att det föreligger allvarlig fara för den unges hälsa eller utveckling. Det ska ses mot bakgrunden att bestämmelsen är tillämplig på framförallt äldre barn, tonårsungdomar med sociala anpassningsproblem, och att inte varje missbruk ska medföra så långtgående åtgärder som vård med stöd av lag kan innebära. Det är frågan om en avvägning mellan den unges rätt till självbestämmande och den rätt till adekvat vård och behandling som bestämmelserna avser att tillförsäkra då den unge inte själv förmår att bryta en destruktiv utveckling.37
2.3.3 Beslut om vård
Beslut om tvångsvård av en ung missbrukare meddelas av länsrätten efter ansökan av socialnämnden.38 Socialnämnden eller en ledamot kan dock besluta om ett omedelbart omhändertagande om den som är under 20 år sannolikt behöver beredas vård enligt LVU och rättens beslut om vård inte kan avvaktas med hänsyn till risken för den unges hälsa eller utveckling.39 Då socialnämnden eller en ledamot av nämnden har beslutat om omedelbart omhändertagande ska beslutet underställas länsrätten inom en vecka. Länsrätten ska pröva beslutet så fort som möjligt och senast inom en vecka efter att beslutet och handlingarna har 33 LVU, 1 § 1-2 st. 34 Prop. 2002/03:53, s. 78. 35 Prop. 1979/80:1, s. 499f. 36 LVU, 3 § 1 st. 37 Prop. 1979/80:1, s. 582f. 38 LVU, 4 § 1 st. 39 Prop. 1984/85:171, s.12.
kommit rätten tillhanda. I annat fall upphör omhändertagandet.40 Om det omedelbara omhändertagandet fastställs av länsrätten ska socialnämnden inom fyra veckor ansöka om att den unge ska beredas vård enligt LVU.41 Omedelbart omhändertagande upphör också om ansökan om vård inte har kommit in inom fyra veckor eller när rätten avgör frågan om vård eller när det inte längre finns skäl för ett omhändertagande. Om den unge är häktad kan ett omedelbart omhändertagande inte verkställas.42
2.3.4 Vårdtid
Vård med stöd av LVU ska alltid inledas utanför den unges eget hem. Det är dock möjligt att senare fortsätta vården i det egna hemmet. Det är socialnämnden som bestämmer hur vården ska ordnas och var den unge ska vistas.43 Socialnämnden har ett ansvar att under vårdtiden se till att den unges grundläggande rättigheter enligt 6 kap. 1 § föräldrabalken44 tillgodoses samt följa vården som ges till den unge enligt LVU.45 Om den unge är beredd vård på grund av missbruk ska socialnämnden inom sex månader från verkställighetsdagen pröva om vården ska upphöra. Frågan om upphörandet ska sedan prövas med maximalt sex månaders intervall.46 Om den unge har varit placerad i familjehem under tre år ska socialnämnden överväga om det finns skäl för överflyttning av vårdnaden enligt 6 kap. 8 § föräldrabalken47.48 Syftet med vården är att skapa förutsättningar för den unge att återknyta gemenskapen med familjen under trygga förhållanden. Då vård inte längre behövs ska socialnämnden besluta att vården ska upphöra. En återförening mellan den unge och vårdnadshavaren ska noga förberedas. Om den unge har beretts vård enligt LVU på grund av att han eller hon utsätter sin hälsa eller utveckling för en påtaglig risk genom missbruk, brottslig verksamhet eller något annat socialt nedbrytande beteende ska vården senast upphöra när den unge fyller 21 år, i annat fall ska vården upphöra då den unge fyller 18 år.49
Länsrätten och kammarrätten ska hålla muntliga förhandlingar i mål om beredande eller upphörande av vård enligt LVU vid behov. Bestämmelsen om muntlig förhandling är inte ovillkorlig. Länsrätten kan anse att en muntlig förhandling är uppenbart onödig och då kan en sådan förhandling underlåtas. Om dock någon part begär muntlig förhandling ska begäran alltid tillgodoses. LVU-mål bör handläggas skyndsamt.50 Parterna ska även upplysas om sin rätt att begära muntlig förhandling. Personer som fyllt 15 år har rätt att föra sin egen talan och barn som är under 15 år ska höras om det är av värde för utredningen.51
40 LVU, 7 § 1-3 st. 41 LVU, 8 § 42 Prop. 1984/85:171, s. 13. 43 Ibid., s. 12.
44 Föräldrabalk 6 kap. 1 § “Barn har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Barn skall behandlas med
aktning för sin person och egenart och får inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.”
45 Prop. 1989/90:28, s. 71. 46
Prop. 1984/85:171, s. 12.
47 Föräldrabalk 6 kap. 8 § 1 st. “Har ett barn stadigvarande vårdats och fostrats i ett annat enskilt hem än
föräldrahemmet och är det uppenbart bäst för barnet att det rådande förhållandet får bestå och att vårdnaden flyttas över till den eller dem som har tagit emot barnet eller någon av dem, skall rätten utse denne eller dessa att såsom särskilt förordnade vårdnadshavare utöva vårdnaden om barnet.”
48
LVU, 13 § 1 och 4 st.
49 Prop. 1979/80:1, s. 501f. 50 Ibid., s. 505.
2.4 Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna
Europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna52 (EKMR) gäller som lag i Sverige, sedan år 1995, genom lagen
(1994:1219) om den europeiska konventionen angående skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna. I EKMR stadgas att var och en har rätt till frihet och
säkerhet. Det finns en uttömmande lista över i vilka fall friheten får berövas. EKMR tillåter att någon berövas friheten för att förhindra spridning av smittsam sjukdom eller därför att han är psykiskt sjuk, alkoholmissbrukare, missbrukare av droger eller lösdrivare, om det finns stöd i den inhemska lagen.53 Den nationella lagstiftningen angående frihetsberövande måste vara av viss kvalitet. Den måste vara tillräckligt tydlig för att ett frihetsberövande som grundar sig på lagen ska vara rimligt förutsebart och lagen måste vara allmänt tillgänglig. Vid frihetsberövande krävs att de inhemska procedurreglerna respekteras och att rimliga rättssäkerhetskrav tillgodoses. Varje frihetsberövning som sker måste registreras, i syfte att det i efterhand kan kontrolleras om eller under vilken tid en viss person varit berövad friheten.54 Ett godtyckligt frihetsberövande är inte förenligt med EKMR. I denna bestämmelse gäller också kravet på proportionalitet. Ett frihetsberövande får inte ske om det framstår som oproportionerligt i förhållande till syftet med åtgärden.55
Europadomstolen har i sin praxis sagt att alkoholmissbrukare inte bara åsyftar den som är sjukligt beroende av alkohol utan också den som är tillfälligt påverkad av alkohol och uppträder störande eller på ett annat sätt som innebär fara för honom själv eller andra.56 Men även om det finns stöd i den nationella lagstiftningen för ett frihetsberövande på grund av fylla och störande uppträdande så ska lagen uppfylla en viss kvalitet. Det ska finnas en maximitid utsatt för ett sådant frihetsberövande och förutsättningarna för ett frihetsberövande ska vara tydligt utformade.57
Den frihetsberövade har rätt att bli hörd58 och rätt att hos domstol begära prövning av lagligheten av frihetsberövandet samt att bli frigiven om frihetsberövandet är olagligt.59 Det finns ingen allmän regel om att frihetsberövande måste beslutas av domstol. Administrativa frihetsberövanden är således inte förbjudna, men lagligheten måste på begäran omprövas av domstol.60 Europadomstolen har utrett begreppet ”domstol” i flera rättsfall. En ”domstol” måste vara oberoende av exekutivmakten och av parterna.61 Den måste också erbjuda vissa processuella garantier och tillämpa ett förfarande som lämpar sig för det slags frihetsberövande som saken gäller.62 Även ett organ som enligt inhemsk rätt inte är en domstol kan anses som en domstol under förutsättningen att kraven på oberoende och judiciellt förfarande är uppfyllda.63
52Conventionen for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms CETS No.: 005, Rome, 4.XI.
1950.
53 EKMR artikel 5.1 e)
54Anguelova v. Bulgaria (ECHR 2002), para 154. 55
Danelius, Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 95-96.
56Witold Litwa v. Poland (ECHR 2000), para 61-62. 57Hilda Hafsteinsdóttir v. Iceland (ECHR 2004), para 51. 58Winterwerp v. Netherlands (ECHR 1979), para 60. 59 EKMR artikel 5.4.
60
Danelius, Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 121.
61Neumeister v. Austria (ECHR 1968), para C.24.
62De Wilde, Ooms and Versyp v. Belgium (ECHR 1971), para 76. 63Weeks v. United Kingdom (ECHR 1987), para 61.
Vissa frihetsberövanden är obestämda till sin varaktighet, vilket innebär att den fortsatta utvecklingen är avgörande för hur länge ett frihetsberövande ska fortgå. Detta kännetecknar exempelvis fallen då personer intas på psykiatrisk anstalt och utskrivning ska ske så snart den intagnes hälsotillstånd tillåter det.64 Europadomstolen har slagit fast att det finns en rätt till ny domstolsprövning med skäliga mellanrum.65 Dock finns inga generella förklaringar på vad som i detta sammanhang är skäliga mellanrum och hur långa intervaller som är acceptabla.66 I EKMR stadgas också att var och en har rätt till respekt för sitt privat- och familjeliv, sitt hem och sin korrespondens.67 Ett frihetsberövande inkräktar på privatlivet men då frihetsberövande redan är särskilt reglerat i en annan bestämmelse anses det att de särskilt reglerade bestämmelserna är exklusivt tillämpliga som lex specialis inom sina områden. Bestämmelsen om rätten till privatlivet fångar endast upp de aspekter av privatlivet som faller utanför specialbestämmelserna i EKMR.68
2.5 Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter Internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter69 (ICCPR) trädde i kraft i Sverige år 1976. Efterlevnaden av ICCPR övervakas av kommittén för mänskliga rättigheter (MR-kommittén)70. I ICCPR skyddas individens rätt till frihet och personlig säkerhet genom förbudet mot godtyckligt gripande eller frihetsberövande. Frihetsberövande får endast ske på sådana skäl och på sådant sätt som föreskrivs i lag.71 MR-kommittén har konstaterat att denna bestämmelse även är tillämpbar på frihetsberövande med anledning av drogmissbruk.72 I relation till frihetsberövandet kan förbudet mot tortyr nämnas. ICCPR stadgar att ingen må utsättas för tortyr eller för grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning. Särskilt skall ingen utan det egna samtycket utsättas för medicinska eller vetenskapliga experiment.73 Till förbudet mot tortyr kopplas bestämmelsen om att den som är frihetsberövad skall behandlas humant och med aktning för människans inneboende värde.74 Enligt MR-kommittén är syftet med förbudet mot tortyr att skydda individens värdighet samt fysiska och psykiska integritet.75 MR-kommittén påpekar att förbudet inte enbart berör gärningar som orsakar fysisk smärta utan artikeln tillämpas även på handlingar som innebär psykiskt lidande för offret. Det betonas också att förbudet speciellt skyddar barn, elever och patienter inom medicinska institutioner.76
I ICCPR skyddas även individens inneboende rätt till livet.77 MR-kommittén har poängterat att rätten till liv inte får tolkas restriktivt.78 De menar att den inneboende rätten till livet inte
64 Danelius, Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 127. 65Winterwerp v. Netherlands (ECHR 1979), para 55. 66
Danelius, Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 127.
67 EKMR artikel 8.1.
68 Danelius, Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 302.
69 International Covenant on Civil and Political Rights, adopted and opened for signature, ratification and
accession by General Assembly Resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966.
70
ICCPR art. 28.
71 ICCPR art. 9.1.
72 CCPR General Comment No. 8., 30/06/82, para 1. 73 ICCPR art. 7.
74 ICCPR art. 10.1. 75
CCPR General Comment No. 20., 10/03/92, para 2.
76 Ibid., para 5. 77 ICCPR art. 6.
kommer till sin fulla rätt om rättigheten tolkas restriktivt och de påminner staterna om att skyddandet av denna rättighet innebär positiva förpliktelser.79 Positiva förpliktelserna innebär att staterna ska agera aktivt för att skydda individen från övergrepp och skapa förutsättningar för att individen kan tillgodose sina grundläggande behov.80
2.6 The World Medical Association
The World Medical Association (WMA) grundades år 1947 och är en internationell organisation för läkare. Syftet med organisationen är att tjäna mänskligheten genom att sträva efter den högsta internationella standarden inom medicinsk utbildning, medicinsk vetenskap, medicinsk konst och medicinsk etik. WMA jobbar också för att alla världens människor ska få hälsovård.81 WMA är en politisk obunden organisation som representerar över åtta miljoner läkare över världen. Organisationen finansieras på frivillig basis av nationella läkarföreningar.82
WMA stadgar att en läkare i sin verksamhet alltid ska ha i åtanke sin skyldighet att respektera det mänskliga livet. Vidare ska läkaren verka för patientens bästa när medicinsk vård ges.83 Vård och behandlingar utan patientens samtycke får enbart ges vid tillfällen som är tillåtna enligt den nationella lagstiftningen och överensstämmer med principerna om medicinsk etik. Patientens värdighet och integritet ska alltid respekteras inom den medicinska vården.84
79 CCPR General Comment No. 6:. 30/04/82, para 5.
80 Hedlund-Thulin K, Lika i värde och rättigheter – om mänskliga rättigheter, s.81. 81
World Medical Association, Who we are.
82 World Medical Association, Handbook of Declaration.
83 World Medical Association International Code of Medical Ethics. Adopted by the 3rd General Assembly of the
World Medical Association, London, England, October 1949 and amended by the 22nd World Medical Assembly, Sydney, Australia, August 1968 and the 35th World Medical Assembly, Venice, Italy, October 1983 and the WMA General Assembly, Pilanesberg, South Africa, October 2006.
84 World Medical Association Declaration on the Rights of the Patient Adopted by the 34th Medical Assembly,
Lisbon, Portugal, September/October 1981 and amended by the 47th WMA General Assembly, Bali, Indonesia, September 1995 and editorially revised at the 171st Council Session, Santiago, Chile, October 2005.
3 GRAVIDITET OCH MISSBRUK
3.1 Gravida missbrukare
Informationen om svenska gravida kvinnors alkohol- och narkotikakonsumtion är knapphändig. Dock finns information om att andelen högkonsumenter ökar bland kvinnor och många fortsätter dricka under graviditeten. Generellt sett har alkoholkonsumtionen i Sverige ökat mest bland kvinnor och är som högst i åldrarna 18-29 år, vilket sammanfaller med den fertila åldern. Det finns undersökningar gjorda på Stockholms mödravårdscentraler som visar att ca 30 procent av kvinnorna fortsätter dricka under graviditeten och det finns signaler som tyder på att en liknande tendens utvecklas i andra delar av landet, framför allt i storstadsregioner. Regeringen är oroad över den allmänna konsumtionsökningen. De anser att det är nödvändigt att bromsa utvecklingen av tillåtande attityder beträffande alkohol och graviditet samt intensifiera spridandet av budskapet att en graviditet ska vara alkoholfri.85 I brist på uppgifter om svenska förhållanden har Socialstyrelsen granskat utländska studier för att få en överblick av hur alkohol- och narkotikakonsumtionen ser ut bland gravida kvinnor och hur många barn som föds med fosterskador på grund av konsumtionen. Enligt de utländska studierna inverkar inte en graviditet på kvinnors alkohol- eller narkotikakonsumtion på längre sikt. Kvinnor som avstår eller minskar sin alkohol- och narkotikakonsumtion under graviditeten återgår till gamla vanor efter graviditeten. Det har också visat sig att många fortsätter med en konsumtion av alkohol och narkotika även under graviditeten. Alkoholkonsumtionen bland gravida kvinnor i USA ökade 1991–1995 men minskade 1995– 1999. De alkoholkonsumerande gravida kvinnorna var ofta äldre än 30 år, ogifta och hade arbete. Undersökningar som har utrett blandmissbruk under graviditeten har visat en kraftig minskning av narkotikaanvändning när kvinnan blir gravid. De flesta som använt narkotika före graviditeten har återgått till sina vanor efter förlossningen. Utredningar på området konstaterar att det är svårt att få tag på uppgifter om prevalens86 och incidens87 av skadade barn, bland annat på grund av svårigheten att ställa diagnos. Skadorna kan i vissa fall visa sig först en längre tid efter förlossningen och det kan finnas flera likartade skador hos barnet som inte beror på alkoholkonsumtion. Moderns alkoholkonsumtion måste således vara känd för att rätt diagnos ska kunna ställas.88
Socialstyrelsen har analyserat tillämpningen av LVM genom att studera samtliga 31 domar i vilka domstolen har beslutat om vård enligt LVM för gravida kvinnor med missbruk under perioden 2004–2006. Av undersökningen framgår att det är i jämförelsevis få fall som risken för fostret har beaktats när domstolen beslutar om tvångsvård enligt LVM. I två mål har risken för både fostret och kvinnan beaktats och i tre mål beaktar domstolen risken för skador på fostret vid bedömningen av om vård kan ges på frivillig väg. Alla kvinnor utom en som bereddes vård enligt LVM var narkotikamissbrukare och i tre fall förekom blandmissbruk.89
85 Prop. 2005/06:30, s.72f. 86
Antalet som finns vid ett givet tillfälle.
87 Antalet nya fall som inträffar under en specificerad tidsperiod.
88 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, s. 172f.
Socialnämnden har ansvar för att personer med missbruksproblem får den hjälp och vård de behöver för att komma ifrån sitt missbruk.90 Denna samhälleliga skyldighet gäller således också gentemot en gravid kvinna med samma problematik. Personal inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården kan i mötet med den gravida kvinnan ställas inför svåra moraletiska avgöranden. Då förebyggande insatser och insatser på frivillig väg inte leder till att den gravida kvinnan upphör med eller minskar t.ex. sin alkoholkonsumtion uppstår en intressekonflikt mellan det blivande barnets skyddsintresse och kvinnans autonomi och självbestämmanderätt.91
3.2 Fosterskador
Fostrets organ börjar bildas vid olika kritiska tidpunkter av fosterutvecklingen under den första trimestern92. Det är då specifika missbildningar kan uppkomma. Fosterutvecklingen kan skadas av en alkoholkonsumtion redan 28 dagar efter befruktningen, då anlaget till centrala nervsystemet bildas. Fosterhjärnan utvecklas och differentieras särskilt under den tredje trimestern och under nyföddhetsperioden, och därför kan alkoholkonsumtion också under denna period få förödande konsekvenser. Fosterhjärnan kan också skadas anatomiskt och funktionellt om den gravida kvinnan använder narkotika under graviditeten.93
Fetal Alcohol Syndrome (FAS) är en mycket allvarlig konsekvens av omfattande alkoholkonsumtion under graviditeten. De skador som beskrivits är tillväxthämning, uttryck för avvikelser i ansiktet samt avvikelser i den kognitiva och neuropsykologiska utvecklingen. Det finns också skador som benämns Fetal Alcohol Spectrum Disorders (FASD) som har uppkommit med anledning av ett mindre alkoholintag under graviditeten. FASD kan yttra sig som uppmärksamhetsstörningar och inlärningssvårigheter. Forskning uppskattar att det finns tio gånger fler barn med FASD än tydliga FAS-fall.94 Den experimentella och epidemiologiska forskningen om FAS sker i huvudsak i USA. Informationen som Socialstyrelsen har tagit del visar att graden av hur allvarliga skadorna är beror på både mängden alkohol barnet utsatts för och graden av genetisk känslighet. Det är svårt att objektivt studera alkoholens effekt på fosterhjärnan eftersom studier på människan inte kan utföras av etiska skäl. Kunskapen grundar sig således huvudsakligen på djurexperiment, men har bekräftats i epidemiologiska studier av människan.95 Senare års forskning har resulterat i att fokus har flyttats från synliga alkoholskador till exempelvis uppmärksamhetstörningar och inlärningssvårigheter.96
Det är främst alkoholmissbruk som beskrivs som skadligt för fostret under graviditet. Dock innebär även narkotikamissbruk en stor belastning för fostret. Narkotika under fosterstadiet kan störa såväl den motoriska som den intellektuella utvecklingen under barndomen, i ungdomen och i vuxenlivet. Det är inte fullständigt klarlagt hur fostret påverkas av moderns narkotikamissbruk, men det är klart att den psykosociala miljön har betydelse, antingen i positiv eller i negativ mening, för barnets utveckling.97
90 SoL, 5kap. 9 § 91 SOU 2004:3, s. 253.
92 En graviditet delas upp i tre trimestrar. Varje trimester står för 80 dagar. 93 Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård, s. 171. 94
Socialstyrelsen. Graviditet och missbruk.
95 Sarman, I, Skärp informationen om alkoholintag under graviditet, s. 2532f. 96 Socialstyrelsen. Graviditet och missbruk.
Eftersom det ännu inte är klarlagt hur fosterhjärnan påverkas av alkohol och narkotika är de svenska rekommendationerna att ingen alkohol eller narkotika bör intas under graviditeten. Även internationellt hävdas på många håll att graviditeten bör vara helt alkoholfri. För narkotika gäller motsvarande nolltolerans generellt.98
3.3 Riskbruksprojektet
Riskbruksprojektet är ett regeringsuppdrag med målsättning att alkoholfrågor ska få en naturlig plats inom vardagssjukvården. Vetenskapliga studier har visat att samtal med patienter om deras alkoholvanor kan vara en effektiv metod att minska ett riskfyllt bruk.99 Prevention och tidig upptäckt är utgångspunkten i de nationella satsningarna i Sverige för missbruk under graviditet. En av satsningarna är Riskbruksprojektet, som bland annat omfattar en utbildning för barnmorskor inom mödravården. Målet för projektet är att barnmorskorna inom primärvården ska få kunskap om alkoholens inverkan på graviditet och foster. Barnmorskorna ska även lära sig metoder för identifiering av kvinnor med riskbruk samt att se möjligheterna att ta konsekvenserna av ett upptäckt riskbruk, såsom handlingsplaner och nätverk.100
Riskbruksprojektet har lett till en positiv utveckling inom mödravården. Idag har 75 procent av landstingen ändrat, eller håller på att ändra, rutinerna för det första samtalet med den gravida kvinnan. Ett samtal om livsstilsfrågor erbjuds så snart en kvinna ringer och meddelar ett positivt graviditetsbesked. I utbildningen om handlingsplaner och nätverk får barnmorskorna inventera och ta kontakt med berörda aktörer för att utarbeta en handlingsplan. Riskbruksprojektet har lagt en god grund för att hitta riskbruk bland gravida och för att kunna erbjuda dem det stöd de behöver.101
3.4 Norska erfarenheter
3.4.1 Tvångslagstiftningen i Norge
Tvångslagstiftningen infördes år 1996 i Norge och ger möjlighet att kvarhålla den gravida kvinnan på en behandlingsinstitution under hela den återstående graviditetsperioden om det framstår som högst sannolikt att barnet kommer att födas med skador och där frivilliga insatser inte är tillräckliga.102 Syftet med lagen är att hindra barn från att skadas av moderns missbruk. Kvinnans rätt till självbestämmande och frihet är av underordnad betydelse i sammanhanget. De tvångsomhändertagna gravida kvinnorna kan dock inte tvingas till någon behandling. Omprövning av beslutet sker var tredje vecka.103
98 Socialstyrelsen, Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i familjer med missbruksproblem, s. 14. 99 Statens folkhälsoinstitut, Riskbruksprojektet.
100 Socialstyrelsen, Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i missbruksmiljö, s. 19. 101
Ibid.
102 § 6-2a, Lov om sosiale tjenester.
103 Socialstyrelsen, Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i missbruksmiljö, s. 28.
3.4.2 Borgestadskliniken
Borgestadskliniken i Norge har ansvar för kunskapsutvecklingen gällande gravida kvinnor med missbruksproblematik. Kliniken behandlar kvinnor på både frivillig basis och genom tvångsomhändertagande. Kliniken ansvarar för 60 procent av tvångsinläggningarna i Norge. I deras verksamhetsuppföljning har konstaterats att tvångsinläggningarna har ökat. Totalt har 85 gravida kvinnor vårdats enligt tvångslagstiftningen mellan 1996-2005. Enligt klinikens uppgifter är det den gravida kvinnan själv som kontaktar en vårdgivare. I övriga fall är det främst beroendevården, kommunala omsorgsinstitutioner, socialtjänsten och läkare som anmäler. Uppföljningen visar ett det är endast få barnmorskor som anmäler. Det finns ännu ingen utredning i Norge som kan visa om kvinnor är rädda för att uppsöka MVC på grund av tvångslagstiftningen.104
Då en kvinna läggs in för behandling på Borgestadskliniken erbjuds även hennes partner en inläggning och behandling för eventuella missbruk. Klinikens ansvar för den gravida kvinnan upphör vid barnets födelse men kvinnan erbjuds ändå en sex veckor lång vistelse efter förlossningen. Erbjudandet ges till både de som får behålla sitt barn och de som förlorar sitt barn. Detta skiljer sig från den svenska vården.105
Dock har Borgestadskliniken inga uppgifter om huruvida målsättningen om skydd för fostrets hälsa uppnås eller inte. De uppger ändå att de kan se en tendens att ju längre graviditeten är gången vid tidpunkten för inläggning desto fler registrerade skador har barnen vid födseln. Den systematiska skillnaden de har noterat är att kvinnor som får behålla barnen efter födseln har i genomsnitt lagts in fem veckor tidigare än de som mister omsorgen om barnen. Borgestadskliniken efterlyser klargörandet av förutsättningarna för tvångsvård. De anser bland annat att erfarenheter från socialtjänsten om när tvångsingripanden är nödvändiga behöver utvärderas och samlas. De uttrycker också önskemål om att hitta metoder för att kunna ingripa i ett tidigare skede av graviditeten.106
104 Socialstyrelsen, Gravida kvinnor med missbruk och barn som lever i missbruksmiljö, s. 28f. 105 Ibid., s. 28f.
4 KVINNANS RÄTTIGHETER
4.1 Svensk lagstiftning
I hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HsL) konstateras att hälso- och sjukvård omfattar medicinskt förebyggande, utredningar och behandlingar av sjukdomar och skador.107 Målsättningen är att hela befolkningen ska ha en god hälsa och få vård på lika villkor. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet.108 God vård innebär bland annat att patientens behov av trygghet i vården tillgodoses och att vården är lättillgänglig samt att den bygger på respekt för patientens självbestämmande och integritet. En god vård främjar kontakterna mellan patienten och personalen samt tillgodoser patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården ska i mån av möjlighet utformas och genomföras i samråd med patienten.109 Vidare anförs att den som uppsöker hälso- och sjukvården ska när det är lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada.110
Utöver de rättigheter kvinnan har i samband med ett frihetsberövande finns hennes rätt till sin egen kropp och självbestämmande också i abortlagen (1974:595) (AbortL). Kvinnan har rätt till fri abort fram till den 18 graviditetsveckan.111 Hon behöver inte ange skäl för aborten.112 Om graviditeten äventyrar kvinnans hälsa eller liv får Socialstyrelsen lämna tillstånd för avbrytande av graviditeten när som helst under graviditeten.113 Principen om självbestämmande, som framträder i AbortL, innebär att en individ bör själv bestämma över händelser i sitt eget liv, förutsatt att det inte går ut över andras självbestämmande, välfärd eller andra intressen. En annan princip, som kan aktualiseras i sammanhanget är principen om att inte åstadkomma lidande. Enligt principen har varje människa en plikt att inte orsaka andra människor skada eller lidande.114 Trots konflikterna mellan fostrets rättigheter och kvinnans rättigheter och skyldigheter enligt de ovannämnda principerna i samband med aborter anses det inom svensk rätt att fostret har rätt till skydd under sin utveckling men att rätten måste vägas mot kvinnans rätt till självbestämmande.115
4.2 Internationella överenskommelser
I den internationella konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter116 (ICESCR), som trädde i kraft för Sverige år 1976, stadgas att var och en har rätt åtnjuta bästa möjliga fysiska och psykiska hälsa. Stadgandet innebär att konventionsstaterna ska vidta åtgärder som är nödvändiga för att minska foster- och spädbarnsdödligheten och främja 107 HsL, 1 § 108 HsL, 2 § 109 HsL, 2 a § 110 HsL, 2 c § 111 AbortL, 1 § 112 Prop. 1994/95:142, s. 14. 113 AbortL, 6 § 114 Prop. 1994/95:142, s. 12. 115 Ibid., s. 15.
116International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. Adopted and opened for signature,
ratification and accession by General Assembly resolution 2200A (XXI) of 16 December 1966 entry into force 3 January 1976, in accordance with article 27.
barnets sunda utveckling, förbättra alla aspekter av samhällets hälsovård och den industriella hälsovården, förebygga, behandla och bekämpa alla epidemiska och endemiska sjukdomar, yrkessjukdomar och andra sjukdomar, samt skapa förutsättningar som tillförsäkrar alla läkarvård och sjukhusvård i händelse av sjukdom.117 Kommittén för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (CESCR), som övervakar konventionsstaternas efterlevnad av ICESCR har konstaterat att skyldigheten bland annat innebär att vid behov förbättra barn- och mödravården samt försäkra tillgängligheten av vård innan och efter förlossningen.118 Huvudmålen är att minska kvinnors hälsorisker, dock främst gällande mödradödligheten.119 Konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor120 (Kvinnokonventionen) trädde i kraft för Sverige år 1981. Enligt Kvinnokonventionen ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga åtgärder för att avskaffa diskriminering när det gäller hälsovård för att säkerställa tillgång till hälso- och sjukvård, inklusive sådan som avser familjeplanering. Kvinnor ska också tillförsäkras lämplig vård vid havandeskap och förlossning samt under tiden efter nedkomsten. Fri vård skall stå till förfogande när det är nödvändigt, liksom även lämplig kost under havandeskapet och amningstiden.121 Kommittén för avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (CEDAW), som övervakar efterlevnaden av Kvinnokonventionen, bekräftar att tillgång till hälsovård, inklusive reproduktiv hälsa, är en grundläggande rättighet i konventionen.122
117 ICESCR art. 12.
118 CECSR General Comment No. 14 The right to highest attainable standard of health :. 11/08/2000, para 14. 119 Ibid., para 21.
120
Convention on the Elimination on All Forms of Discrimination against Women. New York 18 december
1979.
121 Kvinnokonventionen art. 12.
5 FOSTRETS RÄTTIGHETER
5.1 Svensk lagstiftning
I svensk lagstiftning benämns de levande födda barnen som barn. Utöver det inbegriper begreppet barn även de nyfödda som efter förlossningen andats eller visat något annat livstecken. Dödfödda räknas som barn om de avlidit efter utgången av den tjugoandra havandeskapsveckan.123
En reglering av den mänskliga tillvaron före födseln kan ses i lagstiftningen om abort. Då kvinnan har rätt till abort till och med utgången av den artonde havandeskapsveckan kan det inte sägas att fostret har några rättigheter i det sammanhanget. Efter den artonde graviditetsveckan kan Socialstyrelsen ge tillstånd till abort om synnerliga skäl föreligger men dock inte om det kan antas att fostret är livsdugligt.124 I fall då kvinnans liv eller hälsa utsätts för allvarlig fara till följd av graviditeten får Socialstyrelsen lämna tillstånd till avbrytande även efter utgången av den artonde havandeskapsveckan och oavsett hur långt graviditeten har framskridit.125 I fråga om abortL finns det allmänt sett två uppfattningar om när livet börjar. Den ena uppfattningen är att livet börjar vid befruktningen och den andra uppfattningen ser livet som en utveckling där människovärdet utvecklas successivt. Enligt den andra synen har embryot rätt till skydd, dock innebär skyddsvärdet inte en absolut rätt till liv när det kolliderar med andra intressen. Ytterst handlar det om kvinnans rätt till självbestämmande men det finns olika andra intressekonflikter som kan uppmärksammas. Intressekonflikten i detta sammanhang kan sägas vara mellan moderns sociala situation och fostrets rätt till skydd.126
Det finns dock vissa bestämmelser i svensk lagstiftning som tar fasta på det ofödda barnet. I ärvdabalken (ÄB) stadgas att barn, som är avlade innan arvlåtaren dör, får ärva om det sedermera föds levande.127 Även ett testamentsförordnande kan göras till den som är avlad vid tidpunkten och senare föds levande.128
I EKMR skyddas envars rätt till liv.129 Dock diskuteras det huruvida rättigheten uppkommer först genom födseln eller om artikeln även anses ge skydd åt det ofödda fostret. I de flesta konventionsstater är det en öppen fråga om ett foster skyddas av artikeln.130 I rättspraxis framkommer att det inte finns en enhetlig europeisk uppfattning om när det liv börjar som skyddas av artikeln. Europadomstolen vill inte ta ställning till frågan om det ofödda barnet ska ses som en person som artikeln syftar till att skydda.131
123 FolkbokföringsL, 2 §, 24 § 4 st. 124 AbortL, 1 §, 3 § 125 AbortL, 6 § 1 st. 126 Prop. 1994/95:142, s. 15. 127 ÄB, 1 kap. 1 § 128 ÄB, 9 kap. 2 § 129 EKMR art. 2.
130 Danelius, H, Mänskliga rättigheter i europeisk praxis, s. 65f. 131Vo v. France (ECHR 2004), para 84-85.
5.2 Internationella överenskommelser
Konventionen om barnets rättigheter132 (CRC) trädde i kraft för Sverige år 1990. I CRC definieras barn som varje människa under 18 år.133 Den stadgar vidare att vid alla åtgärder som rör barn ska barnets bästa komma i främsta rummet. Dock åtar sig konventionsstaterna att enbart tillförsäkra barnet sådant skydd och sådan omvårdnad som behövs för dess välfärd med hänsyn tagen till de rättigheter och skyldigheter som tillkommer föräldrarna.134 I samband med att barnets inneboende rätt till livet erkänns i konventionen uppmanas konventionsstaterna att säkerställa barnets överlevnad och utveckling.135 Konventionsstaterna ska genom lämpliga lagstiftnings-, administrativa och sociala åtgärder samt åtgärder i utbildningssyfte skydda barnet mot fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande, medan barnet är i föräldrarnas eller den ena förälderns, vårdnadshavares eller annan persons vård. Skyddsåtgärder ska inbegripa effektiva förfaranden för upprättandet av sociala program som syftar till att ge barnet och dem som har hand om barnet nödvändigt stöd samt andra former av förebyggande åtgärder. Skyddsåtgärder omfattar även identifiering, rapportering, remittering, undersökning, behandling och uppföljning av fall där barn behandlas illa.136
Enligt CRC har barnet rätt att åtnjuta bästa uppnåeliga hälsa och rätt till sjukvård och rehabilitering. Barn ska inte berövas sin rätt att ha tillgång till sådan hälso- och sjukvård. Särskilt ska lämpliga åtgärder vidtas för att bland annat säkerställa tillfredsställande hälsovård för mödrar före och efter förlossningen och utveckla förebyggande hälsovård, föräldrarådgivning samt undervisning om och hjälp i familjeplaneringsfrågor.137 Dessutom ska barnen skyddas från olaglig användning av narkotika.138
I den internationella Ottawa-deklarationen om barnets hälsa finns att utläsa fyra generella principer. Principerna behandlar områden som miljö, hälsa, forskning och övervakning. Det stadgas att en säker och trygg miljö för barnet inkluderar bland annat friska familjer och skydd mot skador, exploatering och diskriminering. Vidare listas förutsättningar för att ett barn kan uppleva en god hälsa och utveckling. I det sammanhanget poängteras vikten av mödrahälsovård under graviditet och bästa möjliga vård vid förlossningen. Barnets bästa ska komma främst i hälsovårdsfrågor. Principerna är tillämpbara på alla barn från födelsen och tills barnen är 18 år.139
132 Convention on the Rights of the Child, Adopted and opened for signature, ratification and accession by
General Assembly resolution 44/25 of 20 November 1989. Entry into force 2 September 1990, in accordance with article 49. 133 CRC art. 1. 134 CRC art. 3. 135 CRC art. 6. 136 CRC art. 19. 137 CRC art. 24. 138 CRC art. 33.
139 World Medical Association Declaration of Ottawa on Child Health, Adopted by the 50th World Medical
Assembly, Ottawa, Canada, October 1998 and amended by the WMA General Assembly, New Delhi, India, October 2009.
6 LAGFÖRSLAG OM TVÅNGSVÅRD AV GRAVIDA MISSBRUKARE
6.1 Bakgrunden
Socialstyrelsen fick i uppdrag av regeringen år 2006 att utreda i vilken utsträckning gravida kvinnor med missbruk får den vård och det långsiktiga stöd de behöver. Regeringen ville också veta om dessa insatser genomförs i tid för att uppnå en alkohol- och narkotikafri graviditet och om insatserna skapar förutsättningar för ett fungerande föräldraskap. Vidare skulle Socialstyrelsen föreslå de åtgärder som krävs för att garantera tidiga insatser till gravida kvinnor med missbruk för att skydda det ofödda barnet och hur en indikation för tvångsvård skulle formuleras.140
Efter att regeringen tagit del av Socialstyrelsens utredningar anser de att åtgärder behöver vidtas gällande kommuners och landstings nuvarande ansvar för att kunna erbjuda gravida kvinnor med missbruksproblem den vård de behöver tillräckligt tidigt för att uppnå en alkohol- och drogfri graviditet.141 Utgångspunkten i det av regeringen utformade lagförslaget är att skapa förutsättningar för frivillig vård samtidigt som den personliga integriteten värnas.142
6.2 Skälen för förslaget
Regeringen vill med lagförslaget bland annat utveckla vården och stödet för två olika grupper av gravida kvinnor. Den ena gruppen är kvinnor med förhöjd risk att missbruka och den andra gruppen är gravida kvinnor med kända missbruksproblem. Kvinnor med förhöjd risk är gravida som konsumerar alkohol och droger men som inte är beroende. Dessa kvinnor kan vara svåra att nå då de kan ställa sig tveksamma till att uppsöka vård som är riktad till missbrukare. Kvinnor med förhöjd risk som upptäcker att de inte kan begränsa sin alkoholkonsumtion tillräckligt behöver få hjälp med det. Regeringen vill därför att vårdutbudet utvecklas till att bli varierat så att även kvinnor med förhöjd risk kan få tillgång till behandling, råd och stöd. De gravida med förhöjd risk skulle alltså inte bli tvångsvårdade utan få en möjlighet till förebyggande vård.143
Gruppen gravida med kända missbruksproblem behöver däremot en tidig kontakt med mödravården och en tät uppföljning inom mödravården. Om vården inte kan genomföras i samråd med patienten eller om patienten inte förmår upphöra med sitt missbrukande ska det finnas en möjlighet att tvångsvårda den gravida med syfte att skydda det ofödda barnet. Regeringen anser framförallt att förutsättningarna för att tvångsvårda en missbrukande kvinna och hennes nyfödda barn perioden efter förlossningen bör utvecklas. Vård och stöd till den missbrukande kvinnan och till nyfödda barnet bör ske genom ett samarbete mellan socialtjänsten, SiS och barnhälsovård.144
140 Ds 2009:19, s. 5. 141 Ibid., s. 5. 142 Ibid., s. 6. 143 Ibid., s. 23ff. 144 Ibid., s. 23ff.
