Planerade hemförlossningar i Norden : kvinnors och barnmorskors perspektiv

MALMÖ UNIVERSIT Y HEAL TH AND SOCIET Y DOCT OR AL DISSERT A TION 20 1 4:7 IN GEL A SJÖBL OM MALMÖ HÖGSK OL A MALMÖ HÖGSKOLA

INGELA SJÖBLOM

PLANERADE

HEMFÖRLOSSNINGAR

I NORDEN

Kvinnors och barnmorskors perspektiv

isbn 978-91-7104-599-7 (print) isbn 978-91-7104-600-0 (pdf) issn 1653-5383 PL ANER ADE HEMFÖRL OSSNIN G AR I N ORDEN

Malmö University, Faculty of Health and Society

Department of Caring Science

Doctoral Dissertation 2014:7

© Ingela Sjöblom 2014 Omslagsfoto: Mats Hallesjö ISBN 978-91-7104-599-7 (tryck) ISBN 978-91-7104-600-0 (pdf) ISSN 1653-5383

INGELA SJÖBLOM

PLANERADE HEMFÖRLOSSNINGAR

I NORDEN

Kvinnors och barnmorskors perspektiv

Malmö högskola, 2014

Fakulteten för Hälsa och samhälle

Till alla kvinnor och barnmorskor med erfarenhet av hemförlossning

INNEHÅLL

Förlossningsvårdens utveckling i Norden ...17

Planerad hemförlossning ...18

Hemförlossning internationellt ...19

Förekomst och organisation i Norden ...21

Medicinska utfall vid planerad hemförlossning ...22

Barnmorskans kompetensområde ...23

Barnmorskans roll vid hemförlossning ...23

Problemformulering ...24

SYFTE ... 25

Delsyften ...25

METOD ... 27

Design, urval och datainsamling ...27

Intervjuer (I och V) ...27

Frågeformulär (II, III och lV) ...28

Analyser ...31

Fenomenologisk hermeneutisk metod (l) ...31

Innehållsanalys (II) ...31

Statistik (lll) ...31

Mixad metod (lV) ...32

ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 34

RESULTAT ... 35

Kvinnors upplevelse av att föda hemma (l) ...35

Att känna tilltro till sin egen förmåga ...35

Att få stöd på egna villkor ...36

Att känna sig hemma ...37

Tolkning av helheten ...37

Att bli betraktad som ansvarslös ...39

Att bli mött med känslomässiga argument ...39

Utsatt för övertalning ...40

Utanförskap ...40

Om, av vem och i vilken utsträckning svenska kvinnor blir ut satta för påverkan angående sina beslut att föda hemma (lll). ...41

Kvinnors upplevelse av barnmorskans färdigheter vid planerade hemförlossningar i Norge, Sverige, Danmark och Island (lV). ...41

Barnmorskans säkra hand ...42

Barnmorskans omhändertagande förhållningssätt ...43

Barnmorskans stilla närvaro ...43

Innebörden av att vara hembarnmorska i Norden (V) ...44

Essensen av att vara hembarnmorska ...44

Ett unikt sätt att vårda i hemmiljö ...44

Använda sin fulla potential som barnmorska ...45

Att ha valt en livsstil som förhöjer den egna livskvalitén ...45

DISKUSSION ... 47

Metodologiska överväganden ...47

Kvalitativa studier (l, ll och V) ...47

Fenomenologisk hermeneutisk och fenomenologisk metod (I och V) ...47

Innehållsanalys ...49

Kvantitiva studier (lll och VI) ...50

Mixad metod ...52

Resultatdiskussion ...52

Tilltro till kvinnors förmåga att föda av egen kraft ...52

Stöd ...52

Miljöns betydelse ...54

SLUTSATSER ... 58 Kliniska implikationer ...58 Framtida forskning ...58 SUMMARY IN ENGLISH ... 59 Background ...59 Separate Studies ...60 Conclusion ...63 TACK ... 64 REFERENSER ... 66 PAPERS I–V... 75

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Hemförlossning är i ett internationellt perspektiv vanligt före­

kommande men i västvärlden föder majoriteten av kvinnorna på sjukhus. I de nordiska länderna är planerad hemförlossning vanligast förekommande på Island och i Danmark med cirka två procent. I Norge och Sverige sker cirka en för­ lossning per tusen i hemmet och i Finland föder endast ett tiotal kvinnor per år barn i hemmet.

Syfte: Att studera kvinnors upplevelser i samband med deras val att föda hemma

samt barnmorskors upplevelser av att bistå vid planerade hemförlossningar i Norden.

Datainsamling och metod: Två intervjustudier (studie I och V) och tre enkät studier

(studie II, III och IV) genomfördes. Intervjuerna analyserades med fenomenologisk­ hermeneutisk respektive fenomenologisk ansats och frågeformulären med inne­ hållsanalys och deskriptiv statistisk analys, i studie III som delar av mixad metod.

Resultat: Kvinnor upplever att de vid hemförlossning får föda på sina egna villkor

(studie I) och att de i hög grad är nöjda med stödet från barnmorskan (studie IV). Kvinnor upplever ofta att de på ett negativt sätt blir bemötta som oansvariga när de väljer att föda hemma och menar att detta stärker deras ställningstagande att genomföra hemförlossningen (studie II och III). Barnmorskorna beskriver sitt arbete med att bistå vid hemförlossning som en livsstil och en möjlighet att utnyttja sin fulla kompetens (studie V).

Konklusion:

De få kvinnor som väljer att föda hemma i Sverige är i hög grad nöjda med sina förlossningsupplever. De har upplevt att människor i deras omgivning varit nega­ tiva till deras val och att såväl sjukvårdspersonal som privatpersoner har försökt påverka dem att ändra sitt beslut. Kvinnor i Norden upplever att barnmorskan som bistått vid hemförlossningen besuttit goda kunskaper, såväl medicinska som omvårdnadsmässiga och emotionella. Att vara hembarnmorska i Norden innebär att ha valt en livsstil som upplevs som personligt givande och innebär att kunna utnyttja sin barnmorske kompetens fullt ut.

ABSTRACT

Background: Home birth is common in an international perspective but in the

West it is a rare occurrence. In the Nordic countries, Iceland and Denmark have the highest home birth rates with about two per cent, Norway and Sweden approximately one per thousand, and in Finland only a dozen women a year give birth to their child ren in the home.

Aim: to study women’s experiences and perceptions around home births and

midwives experiences of assisting home birth in the Nordic countries.

Data collections and methods: Two interview studies (study I and V) and three

questionnaire studies (study II, III and IV) were carried out. The interviews were analyzed with phenomenological­hermeneutical respectively phenomenological approach and the questionnaires with content analysis and descriptive statistical analysis, in study III as parts of the mixed method.

Results: Women giving birth at home experience that they can give birth in their

own terms with selected supporters around them in an environ ment where they feel safe (study I). They state that they are highly satisfied with their home birth midwives (study IV). The midwives described their work with assisting home birth as a life style, with an opportunity to realize their full midwifery competence (study V). Women feel that they in a negative way are treated as irresponsible as they choo se to give birth at home, and that this seems to strengthen their position to realize it (study II and III).

Conclusion: The few women who choose to give home birth in Sweden are highly

satisfied with their births experience. They have experienced that people around them, healthcare professionals as well as private individuals, were adverse to their choice and tried to make them change their minds. Women in the Nordic countries experienced that the midwife who assisted the home birth possessed good knowledge, medical as well as emotional and nurse care. Being a home birth midwife in the Nordic countries means to have chosen a lifestyle and a rewarding work, which allows her to use all her midwifery competencies to full extent.

DEFINITIONER

Planerad hemförlossning: I föreliggande avhandling är planerad hemförlossning

en förlossning som en kvinna under graviditeten planerat ska ske i hemmet och som startat där. Om kvinnan under den planerade hemförlossningen överförs till sjukhus och föder där eller om hon och/eller barnet transporteras till sjukhus efter förlossningen betraktas den också som en hemförlossning.

ABC-klinik: Alternative Birth Care

Apgar score: enhet för bedömning av hälsotillståndet hos ett nyfött barn. Andning,

hud färg, hjärt verksamhet, retbarhet och tonus poängbedöms på en tregradig skala 0 ­ 2, där 2 utgör högsta poäng. Poängen summeras och ger en uppfattning om barnets hälsotillstånd.

ORIGINALARTIKLAR

Avhandlingen baseras på följande fem delarbeten. Vid hänvisning till artiklarna i texten används numreringen enligt nedanstående.

Sjöblom I, Nordström B, Edberg A­K (2006). A qualitative study of women´s experiences of home birth in Sweden. Midwifery 22(4):348­55.

Sjöblom I, Idvall E, Rådestad I, Lindgren H (2012). A provoking choice­Swedish women’s experience of reactions to their decision to give birth at home. Women Birth 25 (3):11­8.

Sjöblom I, Idvall E, Lindgren H (2012) Changing attitudes ­ Women’s experiences of negative reactions to their decision for home birth: A population­based study. Sexual and Reproductive Healthcare 3(1):55­6

Sjöblom I, Idvall E, Lindgren H (2014). Creating a safe haven – women’s experi­ ences of the midwife´s professional skills during planned home birth in four Nordic countries. Birth 41(1):100­7.

Sjöblom I, Idvall E, Lundgren I, Lindgren H. Being a home birth midwife in the Nordic countries­a phenomenological study.

Inskickad till Sexual and Reproductive Healthcare

BAKGRUND

Ett barns födelse är en stor händelse i livet för de flesta kvinnor och män. Det är för många en viktig livserfarenhet vars minne följer dem genom livet. Upplevelsen av denna erfarenhet kan både positivt och negativt påverka det psykiska väl ­ be fin nandet, såväl kortsiktigt som långsiktigt (Bailham & Joseph 2003, Lundgren 2005, Larkin m fl. 2009) och kan påverka det fortsatta barnafödandet (Gottvall & Waldenström 2003). Forskning visar att kvinnor i Sverige i stort är nöjda med sin förlossning (80­90 procent är nöjda eller mycket nöjda) och de som har negativa förlossnings upplevelser hänvisar till brister i stöd, empati och delaktighet (Waldenström m fl. 2006, Sandin­Bojö & Kvist 2008, Wilde­Larsson m fl. 2011). Kvinnans upplevda stöd från barnmorskan är viktigt och av görande för förlossnings­ upplevelsen (Waldenström m fl. 2006, Lundgren & Berg 2007, Wilde­Larsson m fl. 2011, Hodnett m fl. 2013). Att få stöd, att bli bemött med respekt för individuella behov och att få vara delaktig i besluten kring vården är av stor betydelse (Green & Baston 2003, Waldenström m fl. 2006, Nilsson m fl. 2012). Kontinuerligt stöd under förlossningen påverkar såväl upplevelsen positivt som det medicinska utfallet, ger kortare för lossningsförlopp, minskat behov av far makologisk smärt­ lindring, färre barn som föds med Ap gar scores under 7 vid 5 minuter och färre instrumentella för loss ningar (Campell & Graham 2006, Hodnett m fl. 2013). Vidare är en lugn och trygg atmosfär och miljö beskriven som en faktor för en god förlossnings upplevelse (Tingstig m fl. 2012, Overgaard m fl. 2012). Då kvinnan kan vara avslappnad och lugn ökar förlossnings hor monet oxytocin som bidrar positivt till att förlossningen fortskrider normalt, medan en stressig och okänd miljö kan öka utsöndringen av stresshormoner vilket hindrar oxytocinflödet (Uvnäs ­Moberg 2009, Odent 2009). Odent (ibid) menar vidare att om kvinnan befinner sig i en miljö där hon kan känna sig ogenerad reagerar hon på en nivå

som ligger djupare än den av upp fostran och kultur präglade personligheten, och hon kan då följa kroppen mer in stink tivt. Då förlossningen kan upplevas som en sexuell och intim händelse kan miljön vara avgörande för att kvinnan ska känna sig fri att kunna leva ut dessa känslor (Chey ney 2008). På ABC­enheter och mindre förlossningskliniker har ett syfte varit att skapa en miljö så hemlik som möjligt utan att göra avkall på säkerheten (Waldenström m fl. 1997, Tingstig m fl. 2012, Overgaard m fl. 2012).

Teoretiska utgångspunkter

Förlossningsvården har dialektiskt beskrivits utifrån två olika synsätt. De har på svenska benämnts som det biomedicinskt­patogena och det naturligt­salutogena (Berg 2010), tidigare beskrivna av Davis Flloyd (2001) och Walsh & Newburn (2002) och senare av bland andra van Teijlingen (2005) och MacKenzie Bryers & van Teijlingen (2010). Det biomedicinskt­patogena perspektivet tar sin utgångs­ punkt i en avvägning av säkerhet och risker och utifrån det menar man att en födsel kan bedömas som normal först retrospektivt (MacKenzie Bryers & van Teijlingen 2010). Förlossningen bör ske på sjukhus för att den medicinska säkerheten ska vara tillfredställande, och rutinmässiga medicinska interventioner bör göras för att förebygga eventuella risker för mor och barn (ibid). Det naturligt­salutogena perspektivet utgår från uppfattningen att förlossningen är en naturlig fysiologisk händelse i en kvinnas liv, som vanligtvis kan äga rum på ett säkert sätt utan, eller med få, medicinska åtgärder. Kvinnans behov står i centrum, och kvalitén på upplevelse är av vikt, liksom att födseln äger rum i en lugn miljö (Davis­Floyd 2001, van Teijlingen 2005, MacKenzie Bryers & van Teijlingen 2010). De båda synsätten, det biomedicinskt­patogena och det naturligt­salutogena, är en teo­ retisk konstruktion och i praktiken arbetar ingen utbildad personal fullt ut efter något av dem, då ett professionellt omhändertagande kräver kunskap från båda perspektiven (MacKenzie Bryers & van Teijlingen 2010, Berg m fl. 2012). Detta innebär i praktiken att de flesta förlossningar sker i vad Ireland & van Teijlingen (2013) beskriver som en social­medicinsk kontext.

Det finns flera teoretiska modeller för barnmorskans kompetensområde, beskrivna av bland andra Flemming (1998), Kennedy (2000), Pairman (2010) och Berg m fl. (2012). Gemensamt för de olika modellerna är att de betonar en ömsesidig relation mellan barnmorska och kvinna och betydelsen av barnmorskans närvaro och stöd till kvinnan på hennes villkor. Vidare beskriver de barnmorskans förmåga att stödja det fysiologiska barnafödandet genom att använda alla sina kunskaper, såväl de teoretiska som de erfarenhetsbaserade och känslomässiga. Barnmorskan kan befinna sig i såväl det biomedicinskt­patogena sammanhanget som i det

naturligt­ salutogena. Enligt tidigare forskning kan det bland barnmorskor på förlossningskliniker ibland upplevas som en konflikt att arbeta i en miljö med motstridiga ideologier, det biomedicinskt­patogena och det naturligt­salutogena (Hunter 2004, Blaaka & Schauer 2008).

Förlossningsvårdens utveckling i Norden

Förlossningsvården, och därmed födande kvinnors situation och barnmorskans roll, har genomgått stora förändringar under det senaste århundradet. För 100 år sedan födde 90 procent av kvinnorna i Sverige sina barn hemma och 50 år senare födde över 90 procent på sjukhus (Öberg 1996). Under 30 ­ och 40­talet lades grun den för den moderna välfärdsstaten. Vård sek torn expanderade och Sverige låg i täten i Europa med att institutionalisera förlossningsvården. Mö dra­ och barnadödligheten sjönk under den na period och hade fler orsaker än att för lossningarna institutionaliserades. Ökad lev nads standard, bättre hy gi en och hög re amningsfrekvens ser ut att ha haft stor bety del se, liksom antibiotikans upp­ täckt och tillgänglighet på 40­talet (Högberg 2004, Wis sel gren 2005). Sjukhus ­ för loss ningarna ö kade och numera sker i praktiken alla förloss nin gar på sjukhus. Efter 1962 finns ingen officiell statistik över hem förlossningarnas antal i Sverige (So cial styrel sen 1979:4) (Tabell 1).

Tabell 1. Sjukhusförlossningar Sverige 1892-1962.

År Antal i % 1892 3,0 1900 8,0 1930 24,0 1940 65,0 1945 80,0 1950 94,0 1962 99,7

I de övriga nordiska länderna var utvecklingen likartad. I Danmark skedde den med en tidsförskjutning på cirka 15 år när det gäller förlossningsplats, inte förrän i mitten av 70­talet sjönk hemförlossningstalen till de nivåerna som fanns i Sverige på 60­ta let. Anledningen till skillnaden mellan länderna står att finna i snabba och mer radi kala socioekonomiska förändringar i Sverige, medan utvecklingen i Danmark från agrarsamhälle till urbanisering var långsammare och mindre dramatisk (Vall gårda 1996).

I Norge skedde övergången från hem förlossning till institutions förl ossningar i de stora städerna under mellankrigstiden och på landsbygden under efterkrigs­ tiden. Detta på grund av att sjukhusens förlossningsavdelningar byggdes ut i lång sammare takt på landsortssjukhusen än i storstäderna i storstäderna. År 1950 föddes fortfarande en fjärdedel av barnen hemma, men i mitten av 60­talet hade institutionsförlossningarna helt tagit över (Blom 1988).

På Island var utvecklingen densamma men något senare, med cirka 75 procent hem­ förlossningar 1950, för att 20 år senare ha sjunkit till ca två procent (Olafsdottir 2006, Lindgren m fl. 2014).

I Finland gick utvecklingen i samma riktning som i de andra nordiska länderna. Hälften av förlossningarna skedde i hemmet 1950 och 15 år senare födde i stort sett alla på sjukhus (99,9 procent) (Hemminki 1983).

Öberg (1996) beskriver hur barnmorskans roll förändrades när förlossningarna flyt tades från hemmen till sjukhusen. Hospitalisering av förlossningarna innebar att barnmorskorna förlorade en del av sin autonomi och auktoritet då de blev under ställ da läkarna, och den medicinsktekniska delen av yrket fick större vikt. Den normala förlossningen kom att bli barnmorskans professionella domän, medan den komplice rade förlossningen blev en medicinsk angelägenhet som sköttes av läkarna (ibid).

Förlossningsvården i Norden har under de senaste 50 åren genomgått stora förändringar med centralisering till större kliniker och nedläggning av ett antal mindre förlossnings enheter (Lindgren m fl. 2014). Allt mer teknik, övervakning och diagnostik har blivit rutin i förlossningsvården (MacKenzie Bryers & van Teijlingen 2010, Berg 2010).

Planerad hemförlossning

Kvinnor som väljer att föda hemma ger uttryck för att de betraktar födandet som en naturlig process, att de har tillit till sin kropp och sin förmåga att föda utan medicinska ingrepp, så länge graviditeten fortskrider normalt. De har en önskan att få föda i en lugn, trygg och känd miljö och därmed kunna känna sig fria att vara sig själva och uppleva att ha kontroll över situationen (Cheyney 2008, Boucher m fl. 2009, Lundgren 2010, Jouhki 2012, Murray­Davis m fl. 2012). Att ha en barnmorska som kvinnan känner och att kunna ha familjen runt omkring sig är ytterligare ett skäl, liksom negativa erfaren heter från tidigare sjukhus ­ förlossning (Boucher m fl. 2009, Juohki 2012).

Ka rak teristiskt för kvinnor som föder hemma jämfört med kvinnor som föder på sjuk hus är att de oftare är äldre än 35 år och har fyra barn eller fler (Hildingsson m fl. 2006, McDorman m fl. 2012). I Sverige är kvinnorna oftare födda i ett annat euro peiskt land och har en hög ut bildningsnivå men yrkesarbetar i mindre utsträckning och har en familjeinkomst som är lägre än genomsnittet (Hildingsson m fl. 2006).

Kvinnor som föder hemma är generellt mycket nöjda med sin förlossnings ­ upp levelse. Deras önskningar och motiv att välja hemförlossning har blivit infriade, och de upplever att förlossningen har varit stärkande för deras själv­ förtroende, att de har fött av egen kraft och fått stöd på sina egna villkor (Murray­ Davis m fl. 2012, Juohki 2012, Lindgren & Erlandsson 2010, Dahlen m fl. 2010, Catling­Paull m fl. 2011). I studier som jämfört planerad plats av förlossning och upplevelse av nöjdhet visar det sig att kvinnor som planerat hemförlossning är mer nöjda med sin förlossning än de som planerat att föda på sjukhus (Janssen m fl. 2009, Chris tiaens & Bracke 2009). Borquez & Wiegers (2006) beskriver att kvinnor som fött hemma upplevde mindre smärta, önskade mindre smärtlindring, ansåg att de kände sin barnmorska bättre och rankade förlossningsmiljön högre än kvinnor som valt att föda på ABC­klinik (ibid). Kvinnor som blir över flyttade till sjukhus vid en planerad hemförlossning i Sverige är mindre nöjda med sin förlossning på grund av hur de blivit bemötta och den minskade känslan av förmågan att kunna föda som de önskat (Lindgren m fl. 2008).

Enligt tidigare forskning upplever föräldrar som planerar för hemförlossning att de blir ifrågasatta av såväl när stående som sjukvårdpersonal (Lindgren m fl. 2006, Catling­Paull m fl. 2011, Jouhki 2012). Blivande föräldrar undviker i viss mån att diskutera sitt val och vad det kan innebära med sina vårdgivare för att skydda det val de gjort och inte bli ifrågasatta för det (Lindgren 2006, Catling­Paull m fl. 2011, Catling­Paull m fl. 2014). Shaw och Kitzinger (2005) och Vedam m fl. (2009) visar att kvinnor i Eng land och USA har svårt att förverkliga en hem­ förlossning trots att det där ingår i det ordinarie utbudet inom förlossnings vården, när de får signaler från hälso­ och sjukvårdsper sonal att det är säkrare att föda på sjukhus.

Hemförlossning internationellt

Ur ett internationellt perspektiv är hemförlossning fortfarande vanligt före­ kommande, de flesta kvinnor föder sina barn i hemmet och har inte tillgång till något annat alternativ (The State of the World’s Midwifery 2011). I höginkomst­ länder är förekomsten av hemförlossningar vanligtvis låg, men varierar beroende

på ländernas organisation för detta. Holland har den högsta andelen hem­ förlossningar med ca 24 procent (Van Haaren­ten Haken m fl. 2012) och där ingår hemförlossning i vårdutbudet och policyn är att en frisk kvinna med okomplicerad graviditet kan föda i hemmet med stöd av en barnmorska. Även i England finns hemförlossning som ett alternativ inom den offentliga förlossningsvården och där föder två procent av kvin nor na hemma (Birthplace in England Collaborative Group 2011). I Belgien, Tyskland och Kanada föder cirka en procent av kvinnorna hemma (Christianes & Bracke 2009, QUAG 2014, Murray­Davis m fl. 2012), i USA ca en halv procent (MacDorman m fl. 2010) och i Australien under en halv procent (Australien Institute of Health and Welfare 2011).

I en uppmärksammad dom från Europadomstolen (HUDOC 2011) fastställdes att för äldrars rätt att välja en hemförlossning tillhör de mänskliga rättigheterna i Europa. En ungersk kvinna förde till domstol att hon saknade förutsättningar för att få föda hemma, då det är förbjudet för sjukvårdspersonal att assistera vid hemförlossning. Dom stolen deklarerade att det ingår i artikel 8 (rätten till privatliv) i Europa konven tionen att själv få välja omständigheterna kring hur man blir för­ älder, inklusive var man föder sitt barn (ibid). I domen fastställdes att staten handlat i strid mot de mänskliga rättigheterna då man nekat kvinnan förlossningshjälp i hemmet genom att förbjuda professionella att bistå förlossning utanför institution. Såväl ICM (International Confederation of Midwives 2011) som FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics 2013) har ställt sig bakom kvinnors rätt att välja förlossningsplats och båda organisationerna har bland annat hänvisat till Europadomstolens dom. ICM stöder kvinnors rätt att göra ett informerat val att få föda hemma med barnmorske assis tans och att barnmorskor som assisterar hemma ska kunna göra det inom ramen för den offentliga vården med tillgång till försäkringar och skälig betalning. I bakgrunden till ställnings­ tagandet beskrivs födandet som en essentiell del av familjelivet, och att vård­ givare bör ta hänsyn till kvinnors individuella, kulturella och sociala behov, vilket innebär en säker vård nära hemmet (ICM 2011).

FIGO (2013) rekommenderar bland annat att kvinnor som har möjligheten att välja att föda hemma ska respekteras av hälso­ och sjukvårdspersonal, att dessa kvinnor ska få adekvat information om risker och alternativ, att förlossningen ska ske med rena instrument och att transport kan ske till en annan vårdform om komplikationer skulle uppstå. WHO (1996) ger stöd för att normal förlossning ska kunna ske på olika nivåer, det vill säga såväl på sjukhus, förlossningsklinik som i hemmet, allt efter kvinnans önskemål.

Förekomst och organisation i Norden

Planerad hemförlossning i Norden är ovanligt, men skiljer sig mellan länderna i förekomst, organisation och finansiering (Lindgren m fl. 2014) (tabell 2).

Tabell 2. Förekomst och organisation av hemförlossning i de nordiska länderna år 2012.

Danmark Norge Island Finland Sverige

Antal förlossn 2012 55873 61368 4543 69493 113117

Hemförlossn i % 1,5 0,001 2,0 < 0,001 0,001

Ingår i vårdutbudet Ja Nej Nej Nej Nej*

Nationella riktlinjer Ja Ja Ja Nej Nej*

Offentlig finansiering Ja Ja Ja Nej Nej*

*Finns i Stockholms läns landsting

I Sverige är landstingen inte skyldiga att tillhandahålla finansiellt eller profes ­ sio nellt stöd för hemförlossning. Föräldrar som önskar föda sitt barn hemma får själva söka upp en barn mors ka som är villig att assistera vid hemförlossning och vanligen själva stå för kostnaden. Undantag är Stockholms läns landsting som, då fastställda kriterier som rör selektion, handläggning och ad mi nistration uppfylls, betalar för barnmorskans assistans vid en planerad hemför lossning (Vårdguiden 2013). Förutsätt ningar na för att få ekonomisk ersättning är att kvinnan är om­ föderska med en tidigare normal förlossning och att den pågående graviditeten är normal. Två legitimerade barnmorskor ska vara vidtalade och kunna komma till hemmet oavsett tid på dygnet. Kvinnan ska under senare delen av gravidite ten diskutera risksituationer med obstetriker vid den förlossnings klinik dit kvinnan överförs i händelse av komplika tioner. Transport till för lossningsklinik ska kunna ske inom 40 minuter (Vårdguiden 2013).

I Danmark har var och en av landets fem sjukvårdsregioner en plan för mödra­ för lossnings­ och postpartumvård, vilket ska innefatta en organisation för hem ­ för loss ning (Sundhedsstyrelsen 2012). Kvinnors rätt att välja hemförlossning han­ teras olika i de olika regionerna i Danmark där det vanligaste är att en jour havande barnmorska från närmaste förlossningsavdelning blir tillkallad. I region Själland finns en ”hjemme fød sels ordning” som innebär att i regionens fyra områden finns två eller tre barnmorskor som handhar hemförlossningarna i respektive område.

Genom avtal med regionen sker detta utan kostnad för den enskilda kvinnan. Det finns också privata alternativ som bekostas av föräldrarna (Lindgren m fl. 2014). I Norge får en kvinna som vill ha assistans i hemmet själv söka upp en barnmorska som är villig att hjälpa henne vid hemförlossning. Kostnaderna för barnmorskan betalas delvis av offentliga medel, vilket dock inte täcker beredskap och even­ tuella resekostnader. Nationella riktlinjer för hemförlossning offentlig gjordes under 2012 i syfte att öka säkerhet och trygghet och minska förekomsten av komplikationer (Norsk helsedirektorat 2012), och man betonar kvinnors rätt att få adekvat information och att själva få bestämma var de vill föda.

På Island har kvinnor rätt att välja att föda hemma enligt nationella riktlinjer för val av förlossningsplats, som också innehåller riktlinjer för barnmorskorna som assisterar vid hemförlossning (Icelandic Directorate of Health 2007). Graviditet och förlossning ingår i det offentligt finansierade hälsosystemet och detta gäller även för hemförlossning, där också hembesök efter förlossningen ingår (Lindgren m fl. 2014). Finland har det lägsta antalet hemförlossningar i Norden med 18 hemförloss­ ningar av totalantalet förlossningar 2012 (Institutet för hälsa och välfärd, 2014). De kvinnor som önskar en planerad hemförlossning får själva hitta en barnmorska som vill assistera, och också stå för kostnaden. Nationella riktlinjer för hand­ läggning av hemförlossning saknas (Lindgren m fl. 2014).

År 2009 startade ett projekt mellan Island, Danmark, Norge och Sverige, Nordic homebirth, med syfte att öka kunskapen och forskningen omkring hemför lossningar genom att sammanföra data från de fyra länderna (www.nordichomebirth.com).

Medicinska utfall vid planerad hemförlossning

Flera internationella retrospektiva registerstudier visar motsägelsefulla uppgifter om utfall, det vill säga mortalitet och morbiditet, för kvinnor och barn avseende hemförlossning. Ökad risk för mor och barn beskrivs vid hemförlossning av bland andra Kennare m fl. (2010), Malloy (2010), Mori m fl. (2008) och Grünebaum m fl. (2014), medan ingen skillnad jämfört med sjukhusförlossning beskrivs av de Jonge m fl. (2009), Hutton m fl. (2009), Janssen m fl. (2009a) och Cheyney m fl. (2014). En stor engelsk studie (Birthplace in England Collaborative Group 2011) med 80 000 förlossningar har jämfört utfall vid sjukhusförlossning, barnmorske­ ledd förlossningsklinik och hemförlossning och har, som enda studie av de ovan­ ståen de, differentierat för paritet. Studien visar ingen skillnad i medicinskt utfall för omföder skor vid hemförlossning jämfört med att föda på förlossnings klinik

eller sjukhus. Förstföderskor däremot har en ökad risk för komplikationer, innefattande perinatal mortalitet, intrauterin fosterdöd efter värkstart, hypoxisk ischämi, encefalo pati, mekoniumaspiration, plexusskada, fraktur på nyckelben eller överarmsben (ibid). Två studier med utfall för hemförlossningar i Norden finns att tillgå (Lindgren m fl. 2008a, Blix m fl. 2012), men i båda fallen var populationerna för små för att statistiskt säkerställa mortalitet och morbiditet.

Barnmorskans kompetensområde

Internationella författningar reglerar barnmorskans arbete och beskriver kompetens området. Enligt ICM (International Confederation of Mid wives 2011), innefattande 101 länder, är barnmorskan en professionell och ansvarsfull person som samarbetar med kvinnor för att ge erforderligt stöd, vård och råd under graviditet, förlossning och postpartum period. Självständigt och med eget ansvar bistår hon/han vid förlossning samt tar hand om det nyfödda barnet. Vården omfattar förebyggande åtgärder, främjande av normal förlossning, upptäckt av komplikationer hos mor och barn samt att ha tillgång till medicinsk vård eller annat lämpligt stöd för genomförande av nödåtgärder.

I den internationella etiska koden för barnmorskor (ICM 2008) framhålls bland annat att barnmorskan ska stödja den informerade kvinnans rätt till val, använda sina professionella kunskaper för att stärka en säker handläggning av förlossning i alla miljöer och kulturer, vara lyhörda för de fysiska, psykiska, emotionella och andliga behoven hos en vårdsökande kvinna, oavsett hennes omständigheter. Enligt ”Kompetensbeskrivning för barnmorska” (Socialstyrelsen 2006) ska barn­ morskans arbete präglas av ett holistiskt och etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskaplig och beprövad erfarenhet och utföras i enlighet med gällande lagar, förordningar och föreskrifter. En patient ska visas respekt och ges sakkunnig och omsorgsfull vård som så långt som möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten.

Barnmorskans roll vid hemförlossning

Vid en planerad hemförlossning kontaktar den födande kvinnan barnmorskan när förlossningen startar och barnmorskan anländer till hemmet när förlossningen kommit igång. Barnmorskan/barnmorskorna bistår kvinnan under förlossnings­ arbetet, kontrollerar barnets hälsa och att förlossningen fortskrider normalt, och ger stöd till kvinnan efter hennes behov. De assisterar vid förlossningen och stannar därefter några timmar efter barnets födelse för att se till att barn och mor mår bra, att barnet läggs till bröstet och att efterförloppet är komplikationsfritt.

Barnmorskan har med sig trästetoskop och doptone för att kunna avlyssna barnets hjärtljud, förlossnings­ och suturset, sprutor, kanyler och venflon, infusions­ vätska, livmodersammandragande läkemedel, lokalbedövning, amniohook, navel­ band, sterila dukar, utensilier för katetrisering, blodtrycks manschett, våg och måttband, förlossningsjournal, blanketter för anmälan till folkbokföringen och försäkringskassan (Lindgren 2008). I Danmark får barnmorskorna sina utensilier från sjukvården, medan barnmorskeföreningen på Island tillhandahåller utrust­ ning för hembarnmorskorna. I Sverige och Norge får barnmorskorna själva skaffa nödvändig utrustning (Lindgren m fl. 2014).

Rollen för en barnmorska som bistår en förlossning i kvinnans hem skiljer sig från den när hon hjälper en födande kvinna på sjukhus. I hemmet kommer barn­ morskan som en inbjuden gäst in i den födandes privata sfär (Vedam m fl. 2012, Boucher m fl. 2009). Vanligtvis har hembarnmorskan träffat kvinnan som hon ska bistå redan under graviditeten (Harris 2000, Blix 2011). I hemmet bistår barnmorskan endast en kvinna och medicinsk­tekniska åtgärder är ovanliga (ibid). Hembarnmorskan har möjlighet att utöva ”one­to­one care” i hög utsträckning, vilket innebär kontinuerligt stöd av en och samma person under förlossningen (Hodnett m fl. 2013).

Problemformulering

Förlossningsvården i Norden har under åren utvecklats och nått hög säkerhet avseende morbiditet och mortalitet för mödrar och barn och det stora flertalet kvinnor är nöjda med sin förlossningsupplevelse. Den övervägande andelen av alla födslar sker på obstetriska avdelningar på sjukhus men ett litet antal kvinnor väljer att föda barn i hemmet istället för på förlossningsklinik. Likaså finns ett litet antal barnmorskor som inom eller utanför den offentliga vården bistår vid planerad hemförlossning. Organisationen och förutsättningar för en planerad hemförlossning varierar inom Norden. Planerad hemförlossning är för de flesta det enda alternativet till att föda barn på en obstetrisk avdelning, då andra alterna­ tiv mestadels saknas, och skiljer sig från normen i de nordiska länderna. Tidigare forskning har visat att kvinnor som väljer planerad hemförlossning har skaffat sig kunskap om vad deras val innebär. Det saknas dock kunskap om kvinnors upplevelser av att föda hemma samt hur de erfar påverkan från omgivningen avseende deras val. Det är heller inte känt om skillnader i organisation av hem­ förlossningsvård påverkar kvinnans upplevelse av barnmorskan som bistår vid förlossningen. Ingen tidigare forskning som belyser barnmorskans upplevelse av att bistå vid hemförlossning i Norden har identifierats. Att få ökad kunskap om en vårdform som skiljer sig från normen kan bidra till att förbättra förlossnings­ vården oavsett kvinnans val av förlossningsplats

SYFTE

Det övergripande syftet med avhandlingen var att studera kvinnors upplevelser av att välja och genomföra en planerad hemförlossning samt barnmorskors upp­ levelser av att bistå vid planerad hemförlossning i Norden.

Delsyften

I. Att belysa svenska kvinnors upplevelser av att föda hemma II. Att beskriva svenska kvinnors erfarenheter av reaktioner

på sina beslut att föda hemma

III. Attbeskriva om, av vem och i vilken utsträckning svenska kvinnor blir utsatta för påverkan angående sina beslut att föda hemma. IV. Att undersöka kvinnors erfarenheter av barnmorskans färdigheter vid

planerade hemförlossningar i Norge, Sverige, Danmark och Island V. Att belysa innebörden av att vara hembarnmorska i Norden

Tabell 3. Sammanställning av studierna I - V.

Studie I Studie II Studie III Studie IV Studie V

Design Deskriptiv, kvalitativ ansats Populations-baserad kohortstudie Populations-baserad kohortstudie Populations-baserad kohortstudie Deskriptiv, kvalitativ ansats Studie-deltagare/ urval 12 svenska kvinnor som planerat och fött barn i hemmet 594 svenska kvinnor som planerat och fött barn i hemmet 1992-2005 735 svenska kvinnor från som planerat och fött barn i hemmet 1992-2005 936 kvinnor i Danmark, Norge, Island och Sverige som planerat och fött hemma jan 2009- sep 2011 21 hem-barmorskor verksamma i Norden Data- insamling Individuella intervjuer Fråge-formulär Fråge-formulär Fråge- formulär Individuella intervjuer Analys metod Fenomenolo-gisk herme-neutisk Kvalitativ innehållsana-lys Deskriptiv statistik, bivariata analyser Mixad metod, kvalitativ inne-hållsanalys och deskriptiv statistik Fenomeno-logi

METOD

Design, urval och datainsamling

Intervjuer (I och V)

För att belysa kvinnors upplevelser av att föda hemma, genom fördes en kvalitativ intervjustudie (I). Inklusionskriterier för att delta i studien var att ha genomfört minst en hemförlossning, för högst tio år sedan och att kunna kommunicera på svenska. Kvinnorna re kry tera des med hjälp av kontaktpersoner i Föda Hemma­ före nin g en (en ideell intresseförening). Sammanlagt 14 kvin nor informerades brevledes om studien varav två kvinnor avstod från att delta, den ena på grund av tids brist och den and ra på grund av att hon upplevde att det gått allt för lång tid se dan hemför loss ningen. Informanterna var mellan 28 och 42 år vid intervju­ tillfället och hade mellan 1 och 6 barn (median 3,2) och hade fött de flesta av barnen hemma. Tre kvinnor hade fött sitt första barn hemma, och resten sitt andra eller tredje barn, och ingen hade under eller efter förlossningen över flyttats till sjukhus. Plats och tid för intervjun bestämdes av kvinnorna själva. Fyra kvinnor öns kade träffas hem ma hos intervjuaren, en kvinna valde en neutral plats (skola) och i de övriga fal len ge nom för des in ter vjuerna i kvinnornas hem. Inter vju erna bör jade med en inledan de fråga: Kan du be rätta om när du födde ditt barn hemma? Un der intervjun ställdes frågor i syfte att fördjupa berät telserna. In tervjuerna va rade mellan 35 och 90 minuter och spe la des in på band och transkri berades ordagrant.

För att belysa innebörden av att vara hembarnmorska i Norden, valdes en kvali tativ design (V). Datainsamlingen utfördes under maj ­ augusti 2012 med intervjuer av 21 barnmorskor som assisterar vid hemförlossningar i de nordiska länderna. Inklusionskriterier för deltagande var att ha assisterat vid minst fem hemförlossningar och att kunna kommunicera på ett nordiskt språk eller engels ka. Barnmorskorna hade olika erfarenhet av att bistå vid hemförlossning, från åtta

stycken till 520, och hade arbetat med hemförlossning mellan tre och 38 år. Av de intervjuade barnmorskorna var åtta svenska, fem danska, fyra norska, två finska och två isländska. De svenska barnmorskorna rekryterades via Föda hemma­föreningens hemsida och de danska genom hemsidan för hemförlossning på Själland (http://hjemmefoedsler.dk/). De norska och isländska barnmorskorna blev tillfrågade via respektive kontaktperson i Nordic homebirth, de finska barn­ morskorna kontaktades via personlig kontakt med en barnmorska i Helsingfors. Plats och tid för intervjuerna bestämdes i samråd med barnmorskorna vilket resulte rade i att fem av de svenska intervjuerna genomfördes i barnmorskornas hem, en i ett samtalsrum på barnmorskans arbetsplats och en på en ostörd plats utomhus. Tre av de danska intervjuerna utfördes i barnmorskans hem, en utomhus på avskild plats och en på ett café, valt av informanten. De norska intervjuerna genomfördes i sam band med ett hembarnmorskemöte i Oslo, i ett rum i jordmor­ föreningens lokaler. En av de finska barnmorskorna intervjuades i sin bostad och den andra på sin privata mottagning. De isländska barnmorskorna intervjuades i en av barnmorskeutbild nin gens lokaler på universitetssjukhuset i Reykjavik. Intervjuerna inleddes med en öppen fråga: vill du berätta om dina erfarenheter av att vara hembarnmorska? Följdfrågor och klargörande frågor ställdes därefter för att nå en djupare förståelse för fenomenet. Intervjuerna varade mellan 43 och 95 minuter, spelades in och transkriberades ordagrant.

Frågeformulär (II, III och lV)

För att beskriva svenska kvinnors erfarenheter av reaktioner på sitt beslut att föda hemma (II), analyserades data från en kohortstudie, där kvinnor som fött hemma besvarat ett frågeformulär. Frågeformuläret är testat genom ansiktsvalidering (face­to­face validity) och är använt i tidigare studier (Hildingsson 2003, Lindgren 2008). Frågan som analyserades löd: Om du tycker att någon har försökt påverka dig att inte föda hemma, kan du beskriva den eller de situationer du tänker på? På en tom A5­sida kunde frågan besvaras fritt. Den na fråga besvarades av 594 kvinnor med en medelålder på 27 år (16­43) vid tidpunkten för den planerade hemförlossningen

Kohortstudien med kvinnor som planerat att föda hemma i Sverige genomfördes under perioden 1992­2005 (Lindgren 2008). Urvalet till datainsamlingen skedde genom att alla kända barnmorskor i Sverige som bistått vid planerade hemförloss­ ningar kontaktades och ombads kontakta de kvinnor som de bistått och in formera

om studien. Av de 736 kvinnor som var möjliga för rekrytering svarade 727 (99 procent) ja till att delta i studien. Sammanlagt skickades 1038 fråge for mu lär ut, ett för varje genomförd förlossning, och efter två påminnelser hade 1025 formulär (99 procent)) besvarats. Frågeformuläret innehöll 90 frågor rörande sociodemogra fiska data, graviditet och förlossning och uppfattningar om risker i samband med barnafödande (Lindgren 2008).

För att beskriva om, av vem och i vilken utsträckning svenska kvin nor erfarit att de blivit utsatta för påverkan angående sina beslut att föda hem ma (III) analy­ serades ytterligare en fråga från ovannämnda frågeformulär som lyder: ”Tycker du att nå gon försökte påverka dig att inte föda hemma?” Frågan besvarades i en 7­ gradig skala med alternativen från 1: ”inte alls” till 7: ”i stor utsträckning” och gällde partner, föräldrar, en eller flera vänner, personal på mödravår den, annan vårdpersonal eller andra personer och i så fall vilka? Svarsprocen ten var över 90 procent med undantag av frågan om annan vårdpersonal, som besvarades av 82 procent.

Till studie IV, vars syfte var att undersöka kvinnors erfarenhet av barnmorskans färdigheter vid planerade hemförlossningar i Norge, Sverige, Danmark och Island, analyserades data från en webenkät, använd i projektet Nordic Homebirth (www.nordich ome birth .com)

I Nordic homebirth­projektet konstruerades tre webbenkäter, ett för hembarn­ morskan, ett för den födande kvinnan och ett för hennes partner, och översattes till respektive språk. Frågeformuläret som riktades till kvinnorna innehöll totalt 40 frågor som är testade genom ansiktsvalidering (face­to­face validity) och använda i tidigare studier (Lindgren 2008, Hildingsson 2003).

Alla kända hembarnmorskor i de fyra länderna informerades om projektet och om bads i sin tur informera alla hemfödande kvinnor och deras partners om pro­ jektet och frågeformuläret. Data som analyserades i denna studie hämtades från databasen 1 september 2011 och 939 kvinnor hade då besvarat frågeformuläret, fördelade mellan länderna och med sociodemografiska data enligt tabell 4 (s 41). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader mellan länderna gällande socio­ demografiska faktorer.

Den analyserade frågan löd: ”Hur upplevde du din barnmorska som var med under förloss ningen?” och avsåg hennes medicinska kunskap, tekniska och

känslo mässiga kunnande, om hon var lugn, stödjande, uppmuntrande, respekt­ full, för troende ingivande, uppmärksam på kvinnans behov och uppmärksam på partnerns behov. Frågorna besvarades i en fyrgradig skala för vardera egenskapen: stämmer inte alls, stämmer lite, stämmer måttligt, stämmer helt.

Dessutom analyserades en öppen fråga avseende utsagor om barnmorskan: ”Beskriv gärna din förlossning med egna ord nedan.” Totalt hade 603 kvinnor skrivit sina förlossningsberättelser. I 355 (59 procent)) av dem fanns barnmorskan beskriven. Av dem kom (n=293) från Danmark, (n=58)från Sverige, (n=16) från Island och (n=16) från Norge. Längden på berättelserna varierade från en mening till en detaljerad beskrivning av hela förlossningsförloppet och flera timmar efter förlossningen, med upp till ca 1650 ord.

Tabell 4. Sociodemografiska data på deltagarna i studie IV (N=939).

Sverige n (%) Danmark n (%) Norge n (%) Island n (%) Totalt 137 (100) 719 (100) 36 (100) 47 (100) Ålder ≤ 24 år 25-29 år 30-35 år >35år 7 (5) 32 (23) 75 (55) 23 (17) 32 (4) 201 (20) 342 (48) 142 (20) 5 14) 11(36) 12 (33) 8 (22) 12 (26) 18 (38) 10 (21) 7 (15) Civilstånd Gift/sambo Singel/annat 126 (92) 11 (8) 632 (88) 87 (12) 32 (89) 4 (11) 42 (89) 5 (11) Utbildningsnivå Grundskola Gymnasium Universitet 1-3 Universitet>3 år 5 (4) 21 (15) 72 (53) 38 (28) 42 (6) 83 (12) 351 (49) 243 (34) 3 (8) 8 (28) 17 (50) 15 (42) 3 (6) 12 (26) 21 (45) 11 (23) Paritet Förstföderskor 2 eller 3 föderskor ≥ 4 föderskor 9 (7) 113 (82) 15 (11) 167 (23) 418 (58) 134 (19) 8 (22) 20 (56) 8 (22) 12 (26) 31 (66) 4 (9)

Analyser

Fenomenologisk hermeneutisk metod (l)

För att belysa svenska kvinnors upplevelser av att föda hemma valdes en fenomeno logisk ­hermeneutisk metod för att analysera intervjuerna(Lindseth & Norberg, 2004). Metoden anses vara lämp lig för att belysa levda erfa renheter och kom bi nerar fe nomenolo gisk filosofi och her me neu tik (Dahlberg m fl. 2008, Lindseth & Norberg, 2004). En fenomenologisk­her me neu tisk analys består av flera faser och beskrivs som en dia lektisk rö rel se mellan hel het och delar, från förståelse till förklaring och från för klaring till be grip lighet. A na lysen in leddes med ett första steg, den s.k. naiva läs ningen där tex ten läses ige nom för att få en för stå el se för innehållet. Efter flera genomläsningar gjordes struk tur ana lysen genom att identifiera me nings bä ran de enheter, det vill säga allt som berörde kvin­ nornas upplevelse av hemförloss nin gen. De me nings bä rande en heterna sorte rades och konden serades för att slutli gen bilda subteman och teman. Det blev en rörelse mellan delar na och hel heten och diskussioner fördes fort lö pan de mel lan med­ bedömarna. Det sista och slutliga steget be nämns som en tolkning av hel he ten. I detta steg samman flätades för fat tar nas förför stå el se, den naiva läsnin gen samt struk turanalysen och bildade en över gri pande tolk ning av upplevelsen av att föda hemma (Lindseth & Nor berg, 2004).

Innehållsanalys (II)

För analys av materialet i studie II, vars syfte var att beskriva svenska kvinnors erfarenheter av reaktioner på sina beslut att föda hemma, valdes innehålls analys enligt Graneheim & Lundman (2004) och Lundman & Graneheim (2008). Svaren från de 200 första informanternas svar skrevs ner i ett dokument och då text­ mängden redan då var stor påbörjades den induktiva analysen. Texten lästes först flera gånger för att få en förståelse av helheten i innehållet. Därefter delades texten upp i meningsbärande enheter som kondenserades och grupperades i sub­ kategorier och kategorier. De övriga 394 svaren analyserades deduktivt, vilket resulterade i ytterligare en kategori, då de inom de deduktivt analyserade svaren fanns uttalanden som inte passade in i någon av de tidigare funna kategorierna. Slutligen formulerades ett övergripande tema som beskriver kvinnornas upplevelse av reaktionerna på deras beslut att föda hemma.

Statistik (lll)

Till studie III, vars syfte var att beskriva om och i så fall av vem och i vilken utsträckning svenska kvinnor blivit utsatta för påverkan angående sina beslut att föda hemma, användes deskriptiv och analyserande statistik. Bivariata analyser

(Fishers exakta test) utfördes för att undersöka om det fanns statistiskt signi­ fikanta skillnader i upplevd påverkan beroende på paritet och utbildningsnivå, och om det var någon skillnad mellan första och andra delen av studieperioden (1992­1999 och 2000­2005). Då kvinnorna tenderade att välja extremvärden då de besvarade den sjugradiga skalan sattes skärningspunkten för “inte alls ” och ”i hög utsträckning” mellan fem och sex (ett till fem och sex till sju), efter att ha konsulterat statistiker. Analyserna utfördes i mjukvaruprogrammet SPSS 20.0

Mixad metod (lV)

Till denna populationsbaserade, multinationella kohortstudie, vars syfte var att un dersöka kvinnors erfarenheter av barnmorskans färdigheter vid planerad hem­ förlossning i Norge, Sverige, Danmark och Island, valdes en mixad me todan sats. Denna metod är användbar då både kvantitativa och kvalitativa data analyseras i en och samma studie och resultaten kan styrka varandra (Creswell 2009). Till studien användes ”samtidig triangulering” (concurrent triangulation strategy), vilket är det vanligaste tillväga gångs sättet vid mixad metod. Det innebar att kva li tativa och kvantitativa data insamlades samtidigt, analyserades var för sig och jämfördes avseende skillnader och likheter för att sedan sammanfogas i resul­ tat och diskussion (ibid).

Förlossningsbeskriv ningarna analyserades avseende utsagor om barnmorskan med innehållsanalys (Lundman och Graneheim 2008). Hela materialet genom­ lästes för att få en uppfattning om helheten. Därefter markerades alla delar som innehöll beskrivningar av barnmorskan, vilka kom att utgöra de menings bärande enheterna. Dessa kondenserades och subkategorier och kategorier skapades. Slut­ ligen skapades ett övergripande tema som beskriver kvinnornas erfarenheter av hembarnmorskans färdigheter.

Den statistiska analysen utfördes i mjukvaruprogrammet SPSS­programmet 20.0. Deskriptiv statistik och bivariata analyser (Pearsons Chi­2­test) genomfördes i syfte att upptäcka eventuella skillnader i svaren mellan länderna. Eftersom svaren tenderade att vara extrema i positiv riktning, sattes skärningspunkten mellan ”stämmer helt” (4) och de övriga tre alternativen (1­3).

Fenomenologi (V)

Till studie V, vars syfte var att belysa innebörden av att vara hembarnmorska i Norden, valdes en fenomenologisk ansats, som syftar till att beskriva den levda erfarenheten av ett fenomen. Fenomenologi bygger på filosofen Husserl (1989)

och har vidareutvecklats av bland andra Dahlberg m fl. (2008) och Giorgi (2009). Inom fenomenologin är fokus att söka efter den djupare innebörden av ett fenomen så som den beskrivs av dem som har levt och upplevt det (Dahlberg m fl. 2008, Giorgi 2009). Det innebär att processen från intervju till analys, så långt som möjligt ska vara utan tolkningar, och att hålla sig nära det som beskrivs av informanterna. Intervjuerna skrevs ut ordagrant och lästes igenom flera gånger för att få en förståelse för helheten. Därefter delades texten i meningsbärande enheter, allt som handlade om att vara hembarnmorska markerades och flyttades till ett nytt dokument. Dessa lästes sedan igenom med syftet att förstå meningen i uttalandena. I ett tredje steg sattes de meningsbärande enheterna i kluster, dvs. meningar med liknande innehåll fördes samman, för att få en bättre överblick av de olika delarna och för att lättare kunna få syn på vad själva fenomenet innebar, det vill säga essensen. Under hela processen fanns en rörelse från delarna till helheten och från helheten till delarna, det vill säga från texten i sin helhet till de meningsbärande enheterna och vice versa, för att tydliggöra det som hörde till forskningsfrågan. I sista steget formulerades essensen och konstituenterna som utgör själva fenomenet att vara hembarnmorska.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

Informanterna i enkätstudierna fick information om studierna, att deras svar var konfidentiella, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta deltagandet.

Informanter som önskade delta i intervjustudierna, fick först brevledes infor mation om studien. När de tackat ja till att delta informerades de om att deltagandet var frivilligt, att de när som helst kunde avbryta sin medverkan och att materialet skulle behand las så att deras identiteter inte kunde röjas. De undertecknade en samtyckesblankett till att delta i respektive studie.

Att berätta om sin hemförlossning/sitt bistående vid hemförlossning skul le kun na innebära att obehagliga min nen väcktes till liv som kunde vara svåra att tala om, vilket dock inte blev fallet. Att prata om sin hemförlossning kan ge positiva effek­ ter och flera kvinnor uttryckte dels att det var angeläget att vara med och sprida erfa renheter om hem för lossning till en bredare allmänhet, dels att det kändes po sitivt att få återuppliva minnet och berätta, då det inte finns så många till fällen att göra det. Barnmorskorna beskrev på liknande sätt att de upplevde det positivt att få prata om och beskriva sina upplevelser, då de inte så ofta talar med andra än andra hembarnmorskor om sina erfarenheter. De forskningsetiska principerna har i samtliga studier beaktats (Vetenskapsrådet 1990).

Forsknings etikkommittén i Lund har godkänt studie I (LU 172­03) och studie V (nr 2012 156). Till såväl den svenska enkätstudien (studie II och III) som till det nordiska projektet (studie IV) gavs etiskt godkännande av den regio­ nala forskningsetiska kommittén vid Karolinska institutet (nr 03­548 respektive 2009/147­31).

RESULTAT

Kvinnors upplevelse av att föda hemma (l)

Upplevelsen av att föda hemma kunde förstås i tre övergripande teman: Att kän na tilltro till sin egen förmåga, Att få stöd på sina egna villkor, samt Att känna sig hemma. Temana var relaterade till varandra och hade interna variat io ner som kunde förstås i ett antal subteman (tabell 5).

Tabell 5. Resultat studie, huvudteman och subteman.

Huvudteman Subteman

Att känna tilltro till sin egenförmåga Att göra på sitt eget sätt Att äga sin kropp

Att vara i kontakt med sitt barn Att få stöd på egna villkor Att få professionellt stöd

Att ha en livlina

Att känna sig hemma Att vara kvar

Att skapa sitt eget rum Att syskonen blir delaktiga

Att känna tilltro till sin egen förmåga

Temat belyser att kvinnorna upplevde en stor tilltro till den egna förmågan när de valde att föda hemma. I berättelserna framkommer en vilja att föl ja det na tur­ liga, att låta krop pen tala till dem och att ha möjlighet att fokusera på fö dan de ­ pro ces sen utan störande moment. Kvin norna beskrev ofta sina upplevelser som en

till tro till kroppen, till na turen och till de urkrafter som finns inom dem. Temat omfattade tre subteman, Att göra på sitt eget sätt, Att äga sin kropp och Att vara i kontakt med sitt barn.

... jag vill göra saker på mitt sätt, det är jag som bestämmer… det är en sån speciell situation där jag vill vara… ja…herre över… (kvinna 1)

… jag vill inte se det att föda som nåt onormalt som har med sjukdom att göra, utan det är en naturlig och stark process… ja, tilliten till min kropp…

kroppen gör liksom vet att den ska göra ... … (kvinna 2)

… jag hade mycket samspel med flickan innan hon kom ut… det kändes verk­ ligen som om det var ett samarbete mellan mig och henne och att hon hjälpte till liksom… (kvinna 6)

Att få stöd på egna villkor

Temat belyser vikten av att ha tillgång till stöd under fö dan det och att använda sig av det i varierande grad efter behov och önskemål. Tex ten förmedla de att alla såg till att ha någon i närheten när man födde sitt barn, men närheten såg oli ka ut. Att ha kända perso ner runt sig och att i förväg veta vem som skul le vara med vid barnets födelse be skrevs av kvinnorna som en trygghets faktor. Text en för med la de att kvinnorna själva bestämde hur stödet skulle vara, de tog det stöd de behöv de och det såg väldigt olika ut. Temat omfattade två sub teman, Att få professio nellt stöd och Att ha en livlina.

det blev en mycket fin relation med barnmorskan den fjärde gången…det har blivit bättre och bättre… (kvinna 3)

… tyckte det var jobbigt att hon gick ut liksom lämnade oss ensamma … andra kvinnor de tycker det är skönt att få vara ensamma så men det tyckte inte jag. Jag ville att de skulle va’ med i princip hela tiden så där att någon av dem var där… (kvinna 7)

han (mannen) var ju min livlina känner jag, han var den absolut bästa smärt­ lindringen och han gick inte ifrån en enda gång… (kvinna 2)

Att känna sig hemma

Temat belyser att hemmet var en trygg plats där kvinnorna kände sig hemma, där de kunde vara sig själva och känna att de hade komman dot. Texten för med lade en stark känsla av hur kvinnorna upplevde att det var de ras rum, dit barnmors kor na kom som gäster och rörde sig med respekt. Där kände kvinnorna sig trygga och upp skat tade att ha sina egna saker omkring sig och inte minst att kunna lig ga i sin e gen säng. De uppskattade också att inte behöva bryta upp när förlossningen startat och åka till sjukhuset till en okänd, steril mil jö. Temat omfattade tre sub­ teman, Att vara kvar, Att kun na skapa sitt eget rum, Att syskonen blir delaktiga

... det är ju det absolut största jag får vara med om … det känns märkligt att åka iväg och göra det, men men att vara i mitt hem där hon har blivit till och har fått växa i mig… där är tryggheten… (kvinna 9)

Låg hela natten med värkar, min hund kom och la sig vid mina fötter, jag la mig i badkaret och det var ofantligt skönt… allt var så still... (kvinna 8)

Tolkning av helheten

Den övergripande tolkningen av upplevelsen av att föda hemma innebär att ha tillit till sig själv och livet och att ha bibehållen auktoritet och autonomi. I upp­ le velsen finns en jor disk dimension där det är stort och häftigt och urkraften tar plats. Det finns ock så en andlig di mension, en helighet kring födandet, en fan­ tas tisk känsla av him melskt slag, en känsla av vishet som är själva livet. I fokus för födandet finns kvinnan med barnet som ska fö das. Här, i det inre rummet, är det som födelsen sker (se figur 1, bilaga 2). I det gemensamma rummet finns de närvarande som kvin nan önskat ha där, barnmorska, partner och/eller eventuella andra. Det yttre rummet är hem met, den kända vardagliga miljön som är be k väm och trygg. Där finns fa mil jen, det nyfödda barnets sys kon, and ra vuxna som kvinnan önskar ha i när he ten.

MAMMAN & BARNET 2. Att få stöd på egna villkor Livlina/ partner Barn-morska Andra vuxna 3. Att känna sig hemma DET YTTRE RUMMET DET GEMENSAMMA RUMMET Syskon Den skapade miljön

Bibehållen auktoritet och autonomi

Existentiell dimension Tillit till sig själv och livet

Jordisk dimension Tillit till naturen Det trygga

hemmet

1. Att känna tilltro till sin egen förmåga DET INRE RUMMET

Figur 1. Den övergripande tolkningen av upplevelsen av att föda hemma.

Kvinnors erfarenheter av reaktioner på sina beslut att föda hemma (ll)

Analysen resulterade i ett övergripande tema: Att mötas av rädsla för liv och död. Detta innefattar att bli utsatt för andras uppfattningar om risker och att män niskorna i omgivningen betraktade och värderade hemförlossning helt annor­ lunda än de gravida kvinnorna själva. Fastän de vidtagit de åtgärder de kunnat för att göra förlossningen säker och ostörd betraktades valet att föda hemma som ett risktagande av såväl sjukvårdspersonal som familj, vänner och bekanta. Detta ledde stundtals till att kvinnorna stärktes än mer i sin ståndpunkt att föda hemma, då de kände sig dåligt bemötta i sjukvården, och då inte kunde tänka sig att föda där de inte blev bemötta med respekt. Analysen resulterade vidare i fyra kate gorier och nio underkategorier (tabell 6, figur 2), som presenternas med citat från informanterna.

Tabell 6. Resultat av studie lll, kategorier och subkategorier.

Kategorier Subkategorier

Att bli betraktad som ansvarslös Att inte ta ansvar för sig själv och sitt barn Hemförlossning innebär död för mor och barn Ett själviskt handlande

Att bli mött med känslomässiga argument

Okunnighet Starka känslor

Utsatt för övertalning Avrådan

Trakasserier och hot

Utanförskap Att bli sedd som udda

Att ha valt en annan livsstil

Att bli betraktad som ansvarslös

Denna kategori innehöll tre subkategorier, Att inte ta ansvar för sig själv och sitt barn, Hemförlossning innebär död för mor och barn, och Ett själviskt handlande. Flera kvinnor beskrev att de fått frågor som: Hur vågar du, du utsätter dig helt i onödan för en stor risk genom göra en sådan sak? Vad är poängen? Såväl läkare som barnmorskor talade om riskerna med att föda barn, och betonade de oväntade komplikationer som kan uppstå även under en normal graviditet och förlossning. De menade att kvinnorna utsatte sig själva och det väntande barnet för livsfara och ordet oansvarig användes när de talade om hemförlossning.

Barnmorskan på mödravården var helt hysterisk, hon berättade för mig att jag hade en riskgraviditet eftersom jag inte tog alla tester som hon ville att jag skulle. Hon sa att om jag födde hemma, skulle både barnet och jag dö

… min mamma sa att jag inte tänkte på vad som var bäst för barnet ... medan jag försökte förklara att det var precis vad jag gjorde.

Att bli mött med känslomässiga argument

Kvinnorna uttryckte att de mötte mest känslomässiga argument när de talade om den planerade hemförlossningen, och att det var få som intresserade sig för deras skäl till valet. Två underkategorier identifierades: Okunnighet och Starka känslor. Kvinnorna uttryckte att de upplevde en utbredd okunskap om hemförlossning, men att det fanns många synpunkter och tankar som folk gärna uttryckte. Även sjukvårdspersonal hade få sakliga fakta om hemförlossning.

Det blir uppenbart att när jag pratar med dem omkring mig om hemförlossning, finns det en stor okun nig het. Deras rädslor kring liv och död blir uppenbar, och de försöker överföra sin rädsla till mig.

En läkare började föreläsa för mig med endast känslomässiga argument, inga vetenskapliga fakta.

Utsatt för övertalning

Kvinnorna uttryckte att människor runt dem, såväl sjukvårdspersonal som lekmän, försökte övertala dem att föda på sjukhus. Dessa reaktioner identi fierades i två underkategorier, Avrådan och Trakasserier och hot. Övertalning från vård­ personal upplevdes ofta som nedlåtande och vissa kvinnor kände sig ned värderade och betraktade som mindre vetande. Kvinnorna menade att barnmorskor i all­ mänhet avrådde dem från att föda hemma. Även personer i den privata sfären försökte påverka kvinnor att ompröva sina beslut. De hade en önskan att kvinnan skulle göra det som är brukligt, det vill säga föda på sjukhus.

Min barnmorska sa att hon var skyldig att avråda mig eftersom hemförloss­ ning innebär stora risker. Jag vet inte om det var skrivet i hennes förordningar, men det var synd att hon var så negativ.

Mamma gjorde allt hon kunde för att övertyga mig att inte föda hemma. Genom att ingjuta så mycket rädsla som hon bara kunde hoppades hon att jag skulle ändra mig till slut.

Utanförskap

Kvinnorna upplevde att de inte passade in i systemet när de valde att inte göra som det stora flertalet. De upplevde ett utanförskap när de inte ville följa strömmen och göra allt vad barnmorskan föreslog, utan istället uttryckte egna idéer och tankar om vad som kändes bra för dem. Två underkategorier identifierades, Att bli sedd som udda och Att ha valt en annan livsstil. Vissa kvinnor beskrev att de hade valt en livsstil annan än den gängse, och var vana vid att bli betraktade som annorlunda. Andra konfronterades med känslan av att vara annorlunda för första gången, när de berättade om sina hemförlossningsplaner. Detta ledde ibland till att kvinnorna kände sig udda och inte passade in i ”mallen” och en del kvinnor lämnade på grund av detta mödravården och sökte sig till barnmorskor som inte var främmande för hemförlossning.

Massor av gånger kände jag mig som en Alien, jag platsade inte i deras system, passade inte in.

Vi är vana vid att gå mot strömmen, men det kändes konstigt att betraktas som mindre vetande. Vi ville bara göra det vi tycker är bäst för våra barn

Figur 2. Att välja att föda hemma innebär att mötas av andras rädsla för liv och död och stärker ställnings-tagande att föda hemma.

Om, av vem och i vilken utsträckning svenska kvinnor blir ut satta för

påverkan angående sina beslut att föda hemma (lll).

Drygt en av fem kvinnor (22 procent) som planerade att föda hemma angav att de upplevt nega tiv påverkan i hög grad från sjukvårdspersonal under studieperioden. Något färre kvinnor rapporterade att de hade mötts av negativ påverkan från mödravårdsbarnmorska och föräldrar (17,8 procent respektive 18,3 procent)) och lägst påverkan upplevdes från partner (ca 6 procent). Färre kvinnor rapporterade att de hade mötts av negativa påverkan av sjukvårdspersonal och barnmorskor under den senare delen (2000­2005) för perioden jämfört med den första delen (1992­1999) med statistiskt säkerställda skillnader (OR med 95 % CI, 0,6 respek­ tive 0,7). Inga statistiskt signifikanta skillnader fanns relaterat till paritet eller utbildningsnivå.

Kvinnors upplevelse av barnmorskans färdigheter vid planerade

hemförlossningar i Norge, Sverige, Danmark och Island (lV).

Resultatet visar att kvinnorna till cirka 90 procent ansåg att barnmorskan som assis­ terat vid hemförlossningen var kunnig i medicinska, tekniska och känslo mässiga frågor, hon var lugn, stödjande, respektfull och uppmärksam på deras behov. Omkring 80 procent ansåg att barnmorskan var uppmärksam på partnerns behov.

Innehållsanalysen resulterade i ett övergripande tema: Barnmorskans kompetens och närvaro skapar en trygg hamn, som stärks av den under graviditeten skapade relationen mellan kvinnan och barnmorskan. Temat belyser den tolkade inne­ börden av kvinnors erfarenheter av barnmorskan som fysiskt, känslomässigt och mentalt närvarande i hög utsträckning. Barnmorskans närvaro stärkte kvinnornas känslor av säkerhet och trygghet och tillät dem att föda på sina egna villkor i sin egen takt. Att känna barnmorskan var en viktig del av att känna sig trygg, då det innebar att kvinnan i situationen inte behövde lära känna en ny människa, och redan tidigare kunnat uttrycka känslor och önskningar inför förlossningen. Analysen resulterade vidare i tre kategorier med underkategorier rörande barn­ morskornas färdigheter (tabell 7). Dessa har integrerats med de tio färdigheter kvinnorna skattat att barnmorskorna uppvisade och presenteras med direkta citat från kvinnornas utsagor.

Tabell 7. Resultat studie IV, de kvantitativa och kvalitativa resultaten integrerade.

Övergripande tema

Barnmorskans kompetens och närvaro skapar en trygg hamn, som stärks av den under graviditeten skapade relationen mellan

kvinnan och barnmorskan.

Kategorier Barnmorskans säkra hand/tekniskt och medicinskt kunnig, förtroendeingivande. Barnmorskans omhänder-tagande förhållningssätt/ stödjande, uppmuntrande, känslomässigt kunnig.

Barnmorskans stilla närvaro/ lugn, respektfull, uppmärksam på kvinnans behov.

Underkategorier

Att ha kontroll Ge stöd och uppmuntran Att visa respekt och hålla sig i bakgrunden

Ha känsla för när och hur åtgärder krävs

Vägledning Skapa lugn och trygghet

Barnmorskans säkra hand

Kvinnorna beskrev att de upplevde att barnmorskan hade full kontroll över för­ loppet och barnets välmående, vilket ingav en känsla av trygghet, så att de kunde ge sig hän i värkarbetet. Resultaten bekräftas då 95 procent av kvinnorna ansett att barnmorskan var medicinskt kunnig, 91 procent att hon var tekniskt kunnig och 93 procent att hon var förtroendeingivande.

Hon sa att jag var fullvidgad, det hade jag inte förstått …själva förlossningen var en fin upplevelse, men vår dotter behövde sugas, få syrgas och stimuleras efteråt

Barnmorskans omhändertagande förhållningssätt

Barnmorskan tog hand om kvinnorna på ett sätt som de sade hjälpte dem genom värkarbetet. Det var en känsla av kärleksfulla, omtänksamma händer och att vara i centrum för barnmorskans uppmärksamhet. Kvinnorna beskrev hur detta stärkte deras självförtroende och deras förmåga att hantera värkarna. Detta är i linje med den statistiska analysen som visar att 95 procent av kvinnorna bekräftar påståendet att barnmorskan var stödjande, 90 procent att hon var uppmuntrande och 91 procent helt överens om att hon var känslomässigt kunnig.

Hon var en mycket lugn och stödjande röst i rummet, sa åt mej att lita på mig själv och andas igenom smärtan. Det hjälpte mig igenom det hela

Ett fåtal kvinnor upplevde brist på stöd, eftersom barnmorskorna kom strax före förlossningen och det då inte fanns tid att etablera kontakt.

Jag lyckades inte etablera någon riktig kontakt med barnmorskan, det var bara en massa praktiskt under en period när jag hade det jätte jobbigt… svårt ... Jag kände mig lite ensam under de sista timmarna

Barnmorskans stilla närvaro

Barnmorskans stilla närvaro uppfattades som en viktig komponent för kvinnans känsla av säkerhet. Kvinnorna menade att det var viktigt för dem att veta att någon med yrkeskunskaper satt som en väktare, fokuserad på värkarbete och övervakade utan att ingripa. Detta avspeglas i resultaten från den statistiska analy­ sen, där 93 procent av kvinnorna angav att barnmorskan var lugn, 95 procent att hon var respektfull och 92 procent att hon var uppmärksam på kvinnans behov.

Allt gick efter våra premisser. Riktigt bra barnmorska som var bra på att lyssna på våra önske mål och tankar

En barnmorska som hade förmåga att bibehålla sitt lugn och visa respekt och som verkligen var fantastisk!

I en av subkategorierna, Att visa respekt och hålla sig i bakgrunden, visade det sig att några kvinnor skrev att barnmorskan inte till fullo respekterade deras