Barnmorskors erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring

Magisteruppsats

Examensarbete inom omvårdnad 15 hp

Barnmorskors erfarenhet av att stödja

kvinnor som önskar att föda utan

farmakologisk smärtlindring

Omvårdnad 15 hp

Luleå 2020-06-26

Madelene Bergenstråle

Barnmorskors erfarenhet av att stödja

kvinnor som önskar att föda utan

farmakologisk smärtlindring

Författare:

Madelene Bergenstråle

Ämne _Omvårdnad

Högskolepoäng _15hp

Titel _{Barnmorskors erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar att}

föda utan farmakologisk smärtlindring

Författare _{Madelene Bergenstråle}

Akademi _{Akademin för hälsa och välfärd}

Handledare _{Ing-Marie Carlsson, Docent i omvårdnad, Med Dr}

Examinator _{Kristina Ziegert, Professor omvårdnad, Med Dr}

Tid _{Vårterminen 2020}

Sidantal ₄₂

Nyckelord _{Barnmorska, Föda barn, Kvinnocentrerad vård,}

Smärtlindring, Stöd

Sammanfattning

Bakgrund: Att föda barn är en av de största livshändelserna en människa kan genomgå.

Förlossningssmärtan upplevs smärtsam och unik. De flesta kvinnor använder

smärtlindring under sin förlossning men det finns även de kvinnor som önskar att föda utan smärtlindring. Barnmorskans stöd är centralt åt den födande kvinnan.

Syfte: Syftet med studien var att undersöka barnmorskors erfarenhet av att ge stöd åt

kvinnor som önskar föda utan farmakologisk smärtlindring.

Metod: Studien genomfördes som en kvalitativ intervjustudie där innehållsanalys

användes som analysmetod. Sex barnmorskor från olika delar av Sverige intervjuades.

Resultat: Fyra kategorier och dess underkategorier framkom: Att vara en närvarande

guide, Att bekräfta kvinnans egen kraft, Att ha en egen kunskap och erfarenhet och Att ges organisatoriska möjligheter och förutsättningar.

Konklusion: Barnmorskan fungerar som en närvarande guide för den födande kvinnan

och partner. Hen behöver en förankrad kunskap och känna tillit till kvinnans egna förmåga. Förutsättningar i organisationen påverkar barnmorskans arbetssätt där

arbetsplatskultur och fysisk miljö har en betydande roll. Att kunna arbeta en barnmorska per födande är önskvärt.

Implikation: Fortsatt forskning med fokus på organisation behövs eftersom främjande

faktorer bidrar till en förbättrad omvårdnad för den födande kvinnan och ger en mer kvinnocentrerad vård där den födande kvinnans egna preferenser kan uppnås.

Title _{Midwifes’ experience in giving support to women who wish}

to give birth without pharmalogical painrelief

Author _{Madelene Bergenstråle}

School _{School of Health and Welfare}

Supervisor _{Ing-Marie Carlsson, Associate Professor, PhD}

Examiner _{Kristina Ziegert, Professor Nursing Science, PhD}

Period _{Spring 2020}

Pages ₄₂

Keywords _{Midwife, Giving birth, Painrelief, Support, Womencentred}

care

Abstract

Background: Having a baby is one of the biggest life events a person can go through.

The pain of childbirth feels painful and unique. Most women use pain relief during childbirth, but there are women who wish to give birth without pain relief. The midwife's support is central to the birth woman.

Objective: The aim of the study was to investigate the experience of midwives in

providing support to women who wish to give birth without pharmacological pain relief.

Method: The study was conducted as a qualitative interview study where content

analysis was used as an analysis method. Six midwives from different parts of Sweden were interviewed.

Result: Four categories and its subcategories appeared: Being a present guide,

Confirming women's own power, Having their own knowledge and experience and Being given organizational opportunities and conditions.

Conclusion: The midwife acts as a present guide for the birth woman and partner. They

need an established knowledge and trust in the woman's own ability. Prerequisites in the organization affect the midwife's working methods where workplace culture and

physical environment play a significant role. Being able to work one to one care is desirable. these can affect how well the care given to women giving birth is, also it would allow a more woman focused care, where the woman giving birth can have her own needs met.

Implication: Continued research with a focus on organization is needed as promoting

factors contribute to improved nursing care for the birthing woman and provides a more woman-centered care where the birthing woman's own preferences can be achieved.

Innehållsförteckning

Inledning ... 7

Bakgrund... 7

Barnmorskan som stödjande omvårdnad ... 10

Kvinnors rätt att vara delaktiga i sin vård ... 10

Teoretisk referensram - kvinnocentrerad vård ... 11

Problemformulering ... 12 Syfte ... 12

Metod ... 12

Databearbetning och analys ... 14

Forskningsetiska överväganden ... 16

Resultat ... 18

Att vara en närvarande guide ... 19

Att vara närvarande ... 19

Att guida ... 20

Att involvera partner ... 21

Att bekräfta kvinnans egen kraft ... 22

Att bekräfta ... 22

Att ha tillit ... 22

Att ha en egen kunskap och erfarenhet ... 23

Att lita på det normala ... 23

Att ha kunskap om det avvikande förlossningsförloppet ... 24

Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar ... 24

Resurser ... 25 Fysisk miljö ... 25 Arbetsplatskulturen ... 26

Diskussion ... 26

Konklusion ... 31

Referenser ... 33

Bilaga 1 ... 38

Information till forskningspersonerna ... 38

Vad är det för projekt och varför vill ni att jag ska delta? ... 38

Hur går studien till? ... 38

Möjliga fördelar och risker med att delta i studien ... 38

Vad händer med mina uppgifter? ... 38

Hur får jag information om resultatet av studien? ... 39

Försäkring och ersättning ... 39

Deltagandet är frivilligt ... 39

Ansvariga för studien:... 39

Bilaga 2 ... 41

7

Inledning

Att föda barn är en unik livshändelse i en kvinnas liv och är en känslomässig upplevelse som kan ha betydande inverkan för hennes fysiska och psykiska tillstånd (Fenaroli et al., 2019). Enligt Thomsson, Feeley, Moran & Downe et al., (2019) är

förlossningssmärta bland den svåraste smärta som går att uppleva. Lindholm och Hildingsson (2015) beskriver att det finns olika alternativ till smärtlindring och att kvinnor bör ges möjlighet att vara delaktiga över vilken smärtlindring de väljer att använda. Enligt Abascal och Jakobsson (2016) är smärtlindring i dagens läge en självklarhet inom svensk förlossningsvård. De flesta kvinnor väljer oftast att ta någon form av farmakologisk smärtlindring trots att de önskat att avstå (Lindholm &

Hildingsson, 2015). Det finns de kvinnor som genomgår förlossningen utan

farmakologisk smärtlindring och barnmorskans stöd anses som en viktig faktor för att hantera förlossningssmärtan (Thomsson et al., 2019).

Bakgrund

Barnafödande

Att föda och genomgå förlossningssmärta är en unik och individuell upplevelse.

Smärtan som upplevs varierar från kvinna till kvinna, men alla kvinnor har kapacitet att anpassa sig till smärtan (Da Silva et al., 2015). Tidigare erfarenheter av att föda barn, kvinnans attityd och kulturell bakgrund påverkar upplevelsen av smärtan (Karlsdottir, Sveinsdottir, Olafsdottir & Kristjansdottir, 2015) En del kvinnor klarar av smärtan utan några interventioner och en del är i behov av farmakologiska och / eller

icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Globalt sett används ofta farmakologisk smärtlindring under förlossning men förknippas inte alltid med en positiv

förlossningsupplevelse (Thomsson et al., 2019). Att använda sig av icke-farmakologisk smärtlindring däremot ökar kvinnors tillfredsställelse av förlossningsupplevelsen och bidra till en känsla av kontroll samt minskar behovet till obstetriska ingripanden

(Chaillet et al., 2014). Att lita på sin kropp och möta smärtan är en faktor som bidrar till en positiv förlossningsupplevelse (Karlsdottir et al., 2015).

Normal förlossning

Att fastställa vad normal förlossning innebär har betydelse för barnmorskans profession eftersom det är hen som ansvarar för en normal förlossning. Definitionen normal förlossning är svårdefinierad eftersom det kan skilja sig åt i olika länder och kulturer (Waldenström, 2007).

8 Enligt Lindgren, Rehn & Wiklund (2014) definieras normal förlossning när

förlossningen startar spontant i fullgången tid mellan vecka 37+0 till vecka 41+6. Det ska inte finnas några komplikationer för mor eller barn under förloppet. Normal förlossning förutsätter att barnet ligger med huvudet nedåt och att det är en enkelbörd. ICM (2014) betonar att normal förlossning innebär en unik dynamisk process där det ofödda barnet och maternella fysiologiska och psykologiska faktorer interagerar. WHO (2018) betonar att det ska finnas giltiga skäl för att störa förlossningens naturliga process och att har utformat en rekommendation för vård vid normal förlossning.

I Sverige räknas sjukhusförlossning som normalt och det är oklart om definitionen normal förlossning innefattar exempelvis epiduralbedövning och stimulering av värkar ska ingå under begreppet normal förlossning. Socialstyrelsen belyser att normalt sett används farmakologisk smärtlindring och användningen av sådan smärtlindring ska därför räknas in i begreppet normal förlossning (Socialstyrelsen, 2001).

Naturlig förlossning

Utöver normal förlossning finns begreppet naturlig förlossning som ryms inom definitionen för normal förlossning med begränsningen att man ej använder någon medicinsk teknik som exempelvis smärtlindring eller värkstimulerande dropp (Socialstyrelsen, 2001). Naturlig förlossning grundas i att födseln ska styras utav

kvinnans kropp då den fysiologiskt är utformad för att föda barn (Cole, Le Couteur, Feo & Dahlen, 2019). Att enbart lita på naturens lagar skulle innebära högre risk för

sjuklighet och dödlighet. Om endast naturlig förlossning skulle räknas som normal förlossning skulle det innebära att en liten del av förlossningarna räknas som normala (Socialstyrelsen, 2001).

Smärtlindringsmetoder

Kvinnors önskan om smärtlindring är av stor betydelse. När det gäller val av

smärtlindring bör det göras en avvägning mellan den individuella kvinnans behov av smärtlindring och eventuella negativa effekter på förlossningens förlopp samt på barnet. Information om olika typer av smärtlindring ges med fördel under besöken på

mödravården (Socialstyrelsen, 2001).

9 Icke-farmakologisk smärtlindring

Icke-farmakologisk smärtlindring bygger på att använda kroppens egna försvar mot smärta genom att frisätta kroppsegna endorfiner. Metoder som leder till att kroppsegna endorfiner frisätts är TENS som står för transkutan nervstimulering och sterila kvaddlar. Vid användning av TENS fästs små gummiplattor på det område som ska smärt lindras och små vibrationer avges från en batterigenerator med ström. Metoden är ofarlig för mor och barn eftersom strömmen är så svag att den ej kan ge upphov till skador (Abascal & Jakobsson, 2016). I en studie av Santana et al., (2016) framkommer det att kvinnor som använder sig av TENS under aktivt förlossningsarbete inte är i lika stort behov av farmakologisk smärtlindring.

En annan metod är att injicera sterila kvaddlar, där en liten mängd sterilt vatten injiceras med en tunn injektionsnål. Injektionen sker i det området där kvinnan upplever smärta. Vanligast är att injektionen sker under en värk och ger en intensiv smärta som håller i sig ungefär 20-30 sekunder. Efter injektionen kan en smärtlindrande effekt uppnås (Mårtensson et al., 2018). Enligt Chaillet et al., (2014) kan icke-farmakologiska metoder minska risken för kejsarsnitt, sugklocka eller behov av att använda

värkstimulerande dropp. Inom den här kategorin finns även massage, värmekudde, akupunktur/akupressur vilka kan bidra till att hjälpa kvinnan till att slappna av. Att använda sig av bad som smärtlindring kan leda till minskad smärtupplevelse eftersom kvinnorna upplever att de får större rörelsefrihet och det varma vattnet har en smärtlindrande effekt på kvinnans underliv. En del kvinnor som badar under

förlossningen kände att de inte var i behov av någon farmakologisk smärtlindring eftersom bad gav tillräcklig smärtlindrande effekt (Carlsson & Ulfsdottir, 2020) Många kvinnor går förberedande kurser för att lära sig hantera smärta som exempelvis psykoprofylax, yoga och andra metoder som ökar kvinnans kroppsmedvetenhet, lära sig att slappna av, känna trygghet genom en andningsteknik (Abascal & Jakobsson, 2016).

Farmakologisk smärtlindring

De farmakologiska metoderna av smärtlindring är analgetika, lustgas, epiduralbedövning, spinalbedövning, paracervikalbedövning (PCB) och

pudendusbedövning (PDB). De analgetiska preparat som används är oftast alvedon och morfin. De används när kvinnan är i latensfas eftersom narkotiska preparat som morfin kan ha en negativ inverkan på barnet som exempelvis påverka barnets andning och ha en negativ effekt på anknytningen (Abascal & Jakobsson, 2016). Lustgas är den mest använda farmakologiska metod som används, lustgasen ges via en mask och kvinnan själv kan styra användningen. Lustgas går att använda under hela förlossningens

10 förlopp. Epiduralbedövning och spinalbedövning läggs av en narkosläkare och vid användning av dessa ska övervakning av barnet ske. Vid epiduralbedövning kontrolleras även blodtryck på kvinnan då det kan sjunka. Medvetandet påverkas inte vid någon av bedövningarna och stresshormoner sjunker. Epidural kan läggas när som helst under förlossningen, vanligtvis när kvinnan är i aktiv förlossning och kan fyllas på flertalet gånger. Spinal bör läggas i nära anslutning till förlossningen eftersom den inte kan fyllas på. PCB och PDB är lokalt verkande bedövning av livmodern eller bäckenbotten (Abascal & Jakobsson, 2016).

Barnmorskan som stödjande omvårdnad

Enligt kompetensbeskrivningen för barnmorskor (2018) ska Barnmorskor arbeta utifrån ett etiskt förhållningssätt och värna om människors rätt till autonomi, rättvisa samt alltid respektera de mänskliga rättigheterna. Barnmorskor ska utgå från professionens etiska kod där ömsesidig respekt, tillit och hänsynstagande till varje människas eget värde står i centrum. Det är även viktigt att barnmorskor har en kulturell kompetens och är

medvetna om normer. Barnmorskor ska tillgodose rätten till självbestämmande och medverkan i vården, stödja patientens självbild, värna om värdighet och integritet genom att skapa en relation för att inge trygghet, delaktighet, jämlikhet samt skapa tillit. I en studie av Bohren et al., (2017) visar forskning att kvinnor värderar barnmorskans närvaro högt under en förlossning. Stödet kan omfatta emotionellt stöd där kontinuerlig närvaro, uppmuntran och beröm ges samt information om förlossningsförloppet ges. Stödet kan även innebära råd om hanteringsstrategier, beröring, uppmuntra till rörlighet, varma bad och dusch. Att ge stöd kontinuerligt ger bättre förutsättningar för en normal förlossning och att smärtlindring inte behövs i samma utsträckning (Bohren et al., 2017).

Att vara närvarande kontinuerligt under värkarbetet möjliggör för barnmorskan att ge känslomässigt stöd, information och vägledning. Att barnmorskan är närvarande kan främja normal förlossning, minska risken för interventioner och öka kvinnans känsla av kontroll. Barnmorskans närvaro påverkar även kvinnans val av smärtlindring samt främjar moderns anknytning till barnet (Aune, Amundsen & Skaget Aas, 2013).

Kvinnors rätt att vara delaktiga i sin vård

Enligt Patientlagen SFS 2019:964 ska patienter ges information om vilka metoder som finns vad gäller undersökning, vård och behandling. Patientens självbestämmande och integritet ska vara i fokus och samtycke ska finnas. Vården ska utformas och utövas i samråd med patienten i den utsträckning som går (Patientlagen, SFS 2019:964)

11 De flesta kvinnor har en önskan om att kunna använda sin egen fysiska och

psykosociala förmåga till att föda sitt barn trots att födelseprocessen är oförutsägbar och smärtsam. Vad som anses viktigt påverkas av kvinnors möten med vårdgivare (Down et al., 2018). För att framföra sina preferenser om smärtlindring kan en förlossningsplan skrivas. I en studie av Westergren, Edin, Lindkvist & Christiansson (2020) så har majoriteten av de kvinnor som upprättar en födelseplan en önskan om en förlossning utan farmakologisk smärtlindring.

Förlossningsupplevelsen påverkas till stor del av kvinnors val och upplevelse av kontroll. Förlossningen har stor betydelse för hälsa och välbefinnande och kan påverka hur moderns förhållande till barnet blir, även framtida förlossning kan påverkas av hur upplevelsen var (Cook & Loomis, 2012). I en studie av Smith et al., (2018) framgår det att kvinnor har ett intresse i att använda sig av icke-farmakologiska alternativ till smärtlindring och det är viktigt att informera om dessa för att göra det möjligt för kvinnor att ta välgrundade beslut.

Teoretisk referensram - kvinnocentrerad vård

I en studie av Berg, Olafsdottir & Lundgren (2012) är det viktigt för alla kvinnor att få ett val över alternativa möjligheter att föda. Det är av stor vikt att kunna ge avgörande stöd och erbjuda en livsvärldsorienterad vårdmodell gentemot kvinnor och deras familj. Kvinnocentrerad vård kan fungera som ett teoretiskt ramverk för barnmorskor. Att arbeta kvinnocentrerat förutsätter att barnmorskans kunskap är förankrad och att barnmorskor har resurser och skicklighet till att utöva sin kunskap på olika sätt för att främja varje kvinnas individuella behov. En barnmorskas kunskap består av olika typer av kunskap, en teoretisk och en erfarenhetsbaserad kunskap. Att ha teoretisk kunskap om eventuella komplicerade tillstånd och sjukdomar som kan påverka förlossningen är av vikt eftersom det ger barnmorskan en känsla av säkerhet i deras profession. Det är en förutsättning för att tillförlitligt kunna guida kvinnan genom den naturliga

förlossningen. Barnmorskan behöver även kunna reflektera tillsammans med sina kollegor och även på egen hand för att öka sina kunskaper och utvecklas (Berg, et al., 2012). Bradfield, Hauck, Duggan & Kelly (2019) beskriver i sin studie att arbeta kvinnocentrerat innebär att stödja kvinnan i hur hon vill ha det och att barnmorskan tillsammans med kvinnan och tar upp vikten av att bygga ett effektivt partnerskap. De belyser även vikten av att fastställa kvinnors prioriteringar under förlossning genom att barnmorskan exempelvis tar del av kvinnans födelseplan för att kunna skräddarsy vården efter kvinnans önskemål (Bradfield et al., 2019). Hunter et al., (2017) beskriver i sin studie tre viktiga förhållningssätt för barnmorskor, att normalisera graviditeten, visa respekt för kvinnan och göra henne delaktig i den situation hon befinner sig i vilket är en förutsättning för att ge kvinnocentrerad vård (Hunter et al., 2017).

12 Problemformulering

Förlossningssmärta är en unik subjektiv smärta och vanligtvis används smärtlindring. Farmakologisk smärtlindring är vanligast men förknippas inte alltid med en positiv förlossningsupplevelse och ökar risken för obstetriska interventioner.

Icke-farmakologisk smärtlindring kan bidra till en ökad känsla av kontroll. Barnmorskans uppgift är att se till varje kvinnas individuella behov och främja val av alternativa möjligheter att föda. Det är därför av intresse att få ökad kunskap och förståelse om barnmorskors erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring

Syfte

Syftet med studien var att belysa barnmorskors erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring.

Metod

Design

Studien var en kvalitativ intervjustudie med en explorativ design. Enligt Kvale & Brinkmann (2014) innebär explorativ design att intervjufrågorna är öppna men delvis strukturerade. Intervjuaren ställer öppna frågor inom det aktuella området och följer upp intervjupersonens svar genom nya frågor (Kvale & Brinkmann, 2014).

Urval/Deltagare

Deltagare till studien rekryterades via sociala medier. En förfrågan skickades ut till en sluten facebookgrupp för barnmorskor. En administratör för gruppen godkände att förfrågan lades ut. Det var totalt sju kvinnor som valde att kontakta ansvarig för studien. Deltagarna erhöll informationsbrev och vid fortsatt intresse inhämtades samtycke (Bilaga 1).

Urvalet i studien var ett ändamålsenligt urval. Enligt Polit och Beck (2012) innebär ett ändamålsenligt urval att ett strategiskt urval används för att deltagarna ska motsvara syftet med studien. Personerna ska ha upplevt det som ska studeras för att kunna delta (Polit & Beck, 2012). Urvalskriterierna var att deltagaren hade arbetat som barnmorska

13 på förlossningsavdelning i minst ett år och hade erfarenhet av förlossningsvård där kvinnan önskat att föda utan farmakologisk smärtlindring. Barnmorskorna i studien hade som kortast arbetat i tre år och som längst i 28 år. Medianvärdet var 14 år. Barnmorskorna tillhörde olika regioner. En av de sju som visat intresse att delta i studien hade vid intervjutillfället inte längre möjlighet att delta.

Tabell.1. Beskrivning av informanter

Tillhörd region

Region Stockholm = n2 Region Västerbotten = n2 Region Norrbotten = n1 Region Skåne = n1

Antal år som aktiv barnmorska 1 - 5 år = n1 6 - 10 år = n1 11 - 15 år = n1 16 - 20 år = n1 Över 20 år = n2 Kön Kvinna = n6 Man = n0

14

Datainsamling

Datainsamlingen bestod av telefonintervjuer med högtalartelefon. Intervjuerna spelades in med hjälp av diktafon och raderades efter transkribering. Deltagarna fick efter överenskommelse om dag och ungefärlig tid mitt telefonnummer så att de själva fick ringa eller skicka meddelande när de var redo. En intervjuguide upprättades i förväg se (bilaga 2) och intervjufrågorna var öppna och beroende på svar ställdes följdfrågor. Upprättandet av intervjuguiden utfördes med studiens syfte som utgångspunkt för att samla in den data som är nödvändigt för det ämne som studeras (Kvale & Brinkmann, 2014) Som intervjuare behövs kunskap om det som ska studeras för att kunna utveckla frågorna som avses i intervjun (Danielsson, 2014).

Inför intervjuerna delgavs deltagarna en presentation av genomförande student samt syftet med intervjun och studien. Innan intervjun påbörjades gjordes en försäkran om att deltagaren läst igenom samtyckesblanketten där information om att de när som helst kan avbryta sitt deltagande fanns med. En försäkran gjordes om att de godkände att

intervjun spelades in. (Danielsson, 2014) Intervjun började med en kort fråga som löd ”Hur länge har du varit aktiv som barnmorska inom förlossningen?” för att få en uppfattning om hur läge de varit verksamma som förlossningsbarnmorska. Följande fråga var ” Vad är din erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring?” där barnmorskorna fick beskriva fritt vilken erfarenhet de hade och här användes följdfrågor där stödmeningarna i intervjuguiden användes. Stödmeningarna var, ”Vill du berätta mer”, ”Kan du utveckla”, ”På vilket sätt”. Stödmeningarna användes även i de andra frågorna, se bilaga 2. Intervjun avslutades med frågan ”Har du något annat du vill berätta om det här ämnet? ” Att fråga om det finns något ytterligare att tillägga kan enligt Danielsson (2014) vara ett bra sätt att avsluta intervjun eftersom det kan tillkomma något ytterligare som inte frågorna innehöll men ändå är av betydelse för intervjun. Intervjuerna som utfördes var mellan 35-47 minuter vardera.

Databearbetning och analys

Analysmetod för studien är kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Som underlag användes en artikel av Graneheim & Lundman (2004). Kvalitativ forskning baserad på data från exempelvis intervjuer kräver förståelse mellan forskaren och deltagarna, så att texten blir kontextuell och ömsesidig (Graneheim & Lundman, 2004). Polit & Beck (2012) menar att kvalitativ forskning är användbart för att förstå

människors upplevelser och ska analyseras subjektivt på ett varsamt sätt (Polit & Beck, 2012). Att använda innehållsanalys är en bra metod vid intervjustudie och att ha en

15 manifest ansats innebär att forskaren arbetar textnära och fokuserar på att beskriva det som står i texten (Graneheim & Lundman, 2017). Vid analys av intervjuer kan analysen ske i flera steg och analysenheten är den text som transkriberats efter intervjuerna (Graneheim & Lundman, 2004). Samtliga intervjuerna har spelats in med hjälp av en diktafon efter godkännande av informanterna och transkriberades sedan till text. Alla intervjuer lästes flera gånger för att få en uppfattning om helheten, en av intervjuerna lästes och analyserades av min handledare för att säkerställa att tolkningen var likvärdig.

I det första steget sorterades meningsenheter ut som består av ord, meningar eller stycken av text som hör samman. I nästa steg abstraherades och kondenserades meningsenheterna, vilket innebär att meningsenheterna kortas ned men kärnan i

innehållet bevaras. I det sista steget kodades meningsenheterna vilket innebär att textens innehåll fick en etikett som svarade på innehåll och studiens syfte. Koder sammanfördes med andra koder med liknande innehåll och bildade i sin tur subkategorier.

Subkategorier sammanfördes slutligen för att bilda kategorier. En kategori omfattas av flera koder med liknande innehåll och när en kategori konstrueras ska innehållet i en kategori inte vara för likt innehållet i en annan kategori (Graneheim & Lundman, 2017). Graneheim, Lindgren & Lundman (2017) belyser i sin studie att det är en utmaning att bestämma vilka koder och citat från den ursprungliga texten som ska ingå i en kategori (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017) Det är viktigt att under processens gång gå tillbaka i texten för att kontrollera att ingen text går förlorad (Graneheim & Lundman, 2004).

16 Tabell 2. Exempel på analysprocessen.

Forskningsetiska överväganden

Etiska överväganden måste alltid göras när en studie där människor involveras i forskning och de inblandade har rätt att ta del av sina rättigheter. Forskaren har en skyldighet att förebygga och minska skaderisken vid studier med människor och

deltagare får inte utsättas för onödiga risker, för skada eller obehag. Deltagandet ska var till för att vetenskaplig kunskap ska kunna uppnås (Polit & Beck, 2012).

Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori

Det innebär att det krävs, i regel krävs det tid. Det är svårt om du har två födande samtidigt har du en födande är det piece of cake, då tycker jag att det är jätteroligt.

Det innebär att det krävs tid, det är svårt om du har fler än en födande. Har de en är det piece of cake och är jätteroligt.

Att det tar tid Resurser Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar

dels så finns det inte lokaler till att ha utrymme till att röra sig, till att kunna habad där man kan ligga och slappna av bättre,

Det finns inte lokaler till att ha utrymmer att röra sig, möjlighet till bad där man kan slappna av bättre

Att den fysiska miljön påverkar

Fysisk miljö Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar

man lär sig inte på utbildningen, vad jag tycker…..att förstå förlossningen att förstå smärtdynamiken, våga möta smärtan.

Man lär sig inte på utbildningen att förstå förlossningen och smärtdynamiken

Att det är viktigt att förstå smärtdynamiken

Att lita på det normala Att ha en egen kunskap

Nu träffar jag barnmorskor och barnmorskestudenter som aldrig har hjälpt en kvinna utan epidural, dom har ju inte sett en födande kvinna tycker jag då.

Det finns barnmorskor och

barnmorskestudenter som aldrig hjälpt en kvinna utan epidural, de har inte sett en födande kvinna.

Att det finns en osäkerhet i hur stödja kvinnor

Att lita på det normala Att ha en egen kunskap och erfarenhet

Min roll är att vara närvarande, inte lämna...

Min roll är att vara närvarande

Att närvaron har betydelse

Att vara närvarande Att vara en närvarande guide

17 Nyttan med studien kan vara att barnmorskan ges tillfälle att reflektera över sin

erfarenhet i sitt arbete som barnmorska samt bidra till bättre förståelse för hur stöd vid födande utan farmakologisk smärtlindring kan bedrivas. De risker som eventuellt fanns i aktuell studie kan vara av psykologisk karaktär då det kan tänkas att deltagarna behöver granska sin egen kunskap och arbetssätt. En annan aspekt kan vara att de kan känna sig illojal mot sin arbetsgivare exempelvis om det skulle framgå att det finns för lite tid att ge stöd åt kvinnor som önskar föda utan farmakologisk smärtlindring.

När en studie utförs är det viktigt att forskaren är medveten om egna erfarenheter och det är viktigt att vara självkritisk. Forskaren bör ha kunskap om sin förförståelse och ha ett objektivt förhållningssätt (Nyström, 2017). Kvale & Brinkmann (2014) belyser att kvalitativ forskning oftast grundar sig i att vara subjektiv men att det går att ha ett objektivt förhållningssätt relaterat till att forskaren har en tillförlitlig kunskap till det som undersöks samt inte lägger in några personliga fördomar (Kvale & Brinkmann, 2014). I den här studien belyses barnmorskors erfarenhet av att stödja kvinnors

erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar föda utan farmakologisk smärtlindring och för att delta i studien var kravet att ha jobbat minst ett år på förlossning. Den egna förförståelsen var i egenskap av att vara barnmorskestudent och införskaffad vetenskaplig kunskap.

Enligt Helsingforsdeklarationen där forskning som involverar mänskliga ämnen behövs en redogörelse med noggrann information om studiens innehåll och etiska

överväganden (Helsingforsdeklarationen, 2013). En lokal etikansökan enligt högskolan i Halmstad utfördes innan intervjuerna kunde påbörjas. Etikansökan godkändes 2020-03-02 med diarienummer UI 2020_39. Informanterna fick information om syftet med studien där etiska överväganden presenteras samt fylla i en samtyckesblankett (bilaga 1). De försäkrades om att materialet behandlas konfidentiellt och att det inte medföljde några personuppgifter till analys eftersom det inte var relevant för syftet. Informanterna fick en försäkran om samförstånd att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kan avbryta sin medverkan.

En viktig aspekt när personuppgifter ingår i forskningen är att de hanteras i enlighet med Dataskyddsförordningen, GDPR (2018) som är till för att skydda enskildas

grundläggande rättigheter och friheter. Den viktigaste aspekten är deras rätt till skydd av personuppgifter. Personuppgifter innefattar all information som kan knytas till en

levande person som exempelvis namn, adress eller ljudinspelningar. Det finns även känsliga personuppgifter som hälsa, etniskt ursprung eller politiska åsikter som behöver skyddas mer än andra uppgifter. För att få spara personuppgifter krävs att en person godkänt personuppgiftsbehandlingen. Alla har rätt att kostnadsfritt få ta del av de uppgifter som hanteras och vid behov få eventuella fel rättade. Det går även att begära

18 att uppgifter raderas samt att behandlingen av personuppgifter begränsas

(Datainspektionen, 2018).

I föreliggande studie användes inga personuppgifter mer än personernas underskrift med namn på samtyckesblanketten fanns. Samtyckesblanketterna förvarades i slutet brev i handledarens kassaskåp vid Högskolan i Halmstad. All data destrueras efter att examensarbetet är godkänt av examinator. Det kommer inte att gå att identifiera

enskilda deltagare i samband med att resultatet presenteras och resultatet presenteras på gruppnivå.

Resultat

Analysen resulterade i fyra huvudkategorier som tillsammans med sina underkategorier som bestod av noll till tre underkategorier beskriver barnmorskors erfarenhet av att stödja kvinnor som önskar föda utan farmakologisk smärtlindring. Kategorierna

benämndes: 1Att vara en närvarande guide, med underkategorierna att närvara, att guida och involvera partnern. 2 Att bekräfta kvinnans egen kraft, med underkategorierna att ge bekräftelse och att känna tillit. 3 Att ha en egen kunskap och erfarenhet med

underkategorierna att lita på det normala och att ha kunskap om det avvikande

förlossningsförloppet. 4 _{Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar, med}

underkategorierna resurser, fysisk miljö samt arbetsplatskulturen. Tabell 3. Kategorier med dess underkategorier

Kategorier Att vara en närvarande guide

Att bekräfta kvinnans kraft

Att ha egen kunskap och erfarenhet

Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar

Underkategorier Att vara närvarande Att guida Att involvera partnern Att ge bekräftelse Att känna tillit

Att lita på det normala

Att ha kunskap om det avvikande

förlossningsförloppet

Resurser

Fysisk miljö

19

Att vara en närvarande guide

I den här kategorin beskrivs barnmorskornas erfarenhet av att vara en närvarande guide till kvinnor som vill föda utan smärtlindring samt att partners närvaro är av stor

betydelse och att barnmorskan kan främja partnerns stöd till kvinnan.

Att vara närvarande

Barnmorskorna i den här studien beskrev hur viktigt det är att vara närvarande och få kvinnan att känna sig trygg. Att kunna vara närvarande är en förutsättning för att

barnmorskan kan stötta det födande paret, ge eller visa massage om kvinnan önskar eller bara finnas inne i rummet.

”..Min roll är att vara närvarande, inte lämna...ge mycket beröm...säga att du klarar det och du är stark som vågar…

Närvaro behöver dock inte alltid betyda att barnmorskan fysiskt är inne på salen hela tiden, utan kvinnan ska kunna känna sig trygg med att barnmorskan finns där.

Barnmorskornas arbetssituation medgav inte alltid närvaro på förlossningsrummet eftersom de var ibland tvungna att befinna sig utanför förlossningsrummet för att få en överblick över övrig arbetssituation. De var då tydliga med att det var viktigt för kvinnan och deras partner att de hade en trygghet och visste att även om de går ut ur salen och är det bara är att ringa på klockan när de vill.

”..Jag vill att hon ska veta att jag finns där för henne även om jag inte är inne på salen”

Barnmorskorna beskrev även att det innebär ett nära jobb med kvinnan och att du som barnmorska behöver våga vara närvarande. Att våga vara närvarande kan betyda att barnmorskan behöver kunna ta plats rent fysiskt och inte vara rädd för att ta fysisk kontakt med kvinnan om hon verkar vara i behov av det för att slappna av.

”..Jag måste våga ta plats och vara närvarande, kvinnan behöver ofta att jag är där och då kan jag inte stå där och vara rädd och inte veta vad jag ska göra ”

Barnmorskorna beskrev att det är viktigt att stämma av med kvinnan vart hon befinner sig i sin integritet för att vara närvarande på ett önskvärt sätt.

20 Att guida

Att guida en kvinna genom förlossningsförloppet beskrevs av deltagarna att de

exempelvis andades tillsammans med kvinnan och påminner henne om att för varje värk är hon ett steg närmare att möta sitt barn. Barnmorskan kunde instruera hur hon ska göra när värken kommer och ge kvinnan verktyg till att hantera den känslan som kommer och jobba med smärtan istället för emot den.

”..då behöver du fokusera och det är på allvar...så när värken kommer släpper du allt annat och fokuserar på andningen riktar fokus inåt och släpper ner kroppen”

Barnmorskan kan hjälpa kvinnan att känna sig trygg i värken som kommer och få henne att känna att den smärta som kommer under en sammandragning är helt naturlig. Om kvinnan inte känner sig trygg vid sammandragningarna kan hon annars bli rädd och streta emot. Barnmorskan kan stötta och ge förklaring på vad som sker samt det naturliga i smärtan, detta kan omvandla kvinnans rädsla till trygghet och kan hjälpa kvinnan att slappna av.

”..Om man jobbar mot den så kanske det kommer en känsla av att få en tanke att man blir rädd, man stretar emot och man följer inte med i känslan...”

Barnmorskorna beskrev även att det är viktigt att guida kvinnan hur de ska slappna och släppa motståndet i kroppen, att slappna av under värkpaus. Att de slappnar av i

värkpaus är nödvändigt för att kroppen ska få ett påslag av de goda hormonerna som behövs vid en förlossning.

”..Det handlar extremt mycket om att släppa motståndet i kroppen. Kan du andas

igenom smärtan men ändå säga - att ja det är jävligt jobbigt, men ja - då får du ju oxytocin och endorfin så du mår bra i pausen”

Barnmorskornas erfarenhet var att kvinnorna ofta behövde guidning över vilka icke-farmakologiska metoder som fanns att använda under en förlossning, exempelvis bad. Erfarenheten var att barnmorskan behövde ge guidning när bad var aktuellt och att det fanns möjlighet till bad.

21 För att guida kvinnan på bästa sätt och ge de bästa förutsättningarna behövde

barnmorskan stötta och visa vägen under hela förlossningen. Det går inte att ge punktinsatser under förlossningen utan barnmorskan måste vara med genom hela förlossningen så att kvinnan inte kände sig övergiven eller ensam i sin smärta.

”..Jag måste göra det här hela tiden, jag kan inte bara välja att nu ska jag stödja henne lite så här.. eller partnern, utan jag måste gå all in”

En ytterligare aspekt som barnmorskorna beskrev som en förutsättning för att det ska bli så bra som möjligt var att kvinnan själv var motiverad och vill att barnmorskan ska guida, ta emot stödet och bli guidad. Barnmorskorna upplevde att det är många kvinnor som förberett sig på att vara utan smärtlindring men ändrade sig med tiden eftersom det gör mer ont än de förväntat sig. De kunde vara väl förberedda men på grund av smärtan blev det svårt att fokusera på det som hände här och nu. Att guida kvinnan innebar även att barnmorskan behöver få kvinnan att stanna kvar i nuet och inte låta rädslan ta över, kommer rädslan så blev det lätt att tappa fokus. Kunde barnmorskan vara bestämd på ett bra sätt så kunde det bli att kvinnan fortsatte våga stanna kvar i det skede hon befann sig i för stunden och klara sig igenom det.

”..Om jag kan få henne att stanna kvar och inte tänka så mycket på hur ont det kommer göra sen, utan ta en värk i taget så brukar hon inte alltid hinna spinna iväg och tänka att gör det såhär ont vid 6 cm hur ska det då kännas vid 9 cm och så vidare...det gör att

de tappar fokus och börjar tänka smärtlindring”

Att involvera partner

Barnmorskorna beskrev att nästan alla kvinnor har med sig en partner och att partnerns stöd är viktigt. En del partners är pålästa och vill gärna stödja men många partners kan till en början känna sig otrygga och inte veta vad de ska göra. Barnmorskan kan då instruera hur hen kan ge stöd.

”..Jag ber honom komma och vara nära kvinnan och inte sitta där i någon fåtölj i ett hörn, det brukar oftast bli bra, han kan ge massage, påminna henne att dricka och

uppmuntra henne att hon är duktig ”

Om kvinnan är i latensfas så kan det bli att partnern får agera mycket stöd eftersom kvinnan då befinner sig i början av förlossningen innan aktivt skede. Barnmorskorna beskrev att partnern är den som känner kvinnan bäst och vet vad hon tycker om och

22 inte. Det kan även vara en fråga om integritet och partnern kan då vara den lämpligaste personen att ge stöd eftersom alla kvinnor inte uppskattar beröring av någon som för dem är helt främmande.

”..att partnern ska hjälpa henne att slappna av, för jag är inte där hela tiden och att jag

stödjer partner att stödja henne och han är ännu bättre på det här för han känner henne, man kan inte tro det man blir lätt nervös och tänker hur ska det gå men han vet

precis vilken nivå han ska ligga på så han andas varenda andetag med henne och när man gör det så behåller hon lugnet.”

Barnmorskorna beskrev att många partners tror att de är i vägen för barnmorskan och hindrar dem från att göra sitt jobb, men de tycker att partnern behöver få höra att deras stöd spelar roll och att de är oerhört viktiga för den födande kvinnan och som

barnmorska kan hjälpa till att stärka dem i det.

”..Många tror ju att de är i vägen för oss, speciellt när barnet är på väg ut då frågar många pappor om de ska akta på sig, brukar säga att de absolut inte är i vägen utan det

är extra viktigt att han finns hos henne nu”

Att bekräfta kvinnans egen kraft

I den här kategorin beskrivs att barnmorskan behöver ha tilltro till kvinnans egen kraft och ge bekräftelse.

Att bekräfta

Barnmorskorna beskrev att det är viktigt att bekräfta kvinnans egen kraft, berömma henne och berätta att hon är stark och klarar det här. Om kvinnan hade en födelseplan var det viktigt att barnmorskan läst den och bekräftade att hon tagit del av den. Kvinnan behövde även få bekräftelse på att förloppet går framåt och att allt fortskrider normalt.

”..min roll är ju att ge trygghet, ge bekräftelse på att det går bra att det går framåt att det går rätt till, allt är som det ska, våga vara i födandet och följa med i det flowet”

Att ha tillit

För att bekräfta kvinnans egen kraft beskrev barnmorskorna att det behöver finnas en tillit till att tro på kvinnan och att hon faktiskt klarar av det här utan farmakologisk smärtlindring.

23

”..Man måste tänka att det här fixar hon...och kanske behöver hon smärtlindring men det är inget jag tar upp i första skedet, det är viktigt att inte börja prata epidural så fort

det blir lite jobbigt….blir som att man då bekräftar att hon inte fixar det….”

Barnmorskorna beskrev att det finns en tradition bland barnmorskor om att kvinnor behöver smärtlindring. För att barnmorskan ska kunna stå emot den traditionen så behöver hon ha en stark förmåga till att lita på att kvinnan klarar av det.

”..Det finns en tradition att kvinnan ska ha smärtlindring, man ska ha en stark uppfattning om att kvinnan klarar av det för att kunna stå emot traditionen om

smärtlindringsmetoder”

Att ha en egen kunskap och erfarenhet

I den här kategorin framgår det att barnmorskorna behöver ha en egen kunskap och erfarenhet i att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring. En förutsättning var att barnmorskor kan lita på det som är normalt men även ha kunskap när något avviker.

Att lita på det normala

För att kunna ge ett så bra stöd som möjligt beskrev barnmorskorna att det är viktigt att tillit till det normala under en förlossning. Alla kvinnor är olika och en del vill föda utan smärtlindring och det är viktigt att som barnmorska vara ödmjuk inför.

”Man lär sig inte på utbildningen, vad jag tycker att förstå förlossningen, att förstå smärtdynamiken, våga möta smärtan. ”

Barnmorskorna beskrev att de har flera kollegor som aldrig gett stöd åt en kvinna som vill föda utan smärtlindring och att det är ovanligt att barnmorskestudenter haft möjlighet att närvara på en förlossning där kvinnan varit helt utan smärtlindring.

”..De är så vana att ge smärtlindring så de är inte vana att stödja hur man ska vara utan”

Erfarenheten av att bistå kvinnor som vill föda helt utan farmakologisk smärtlindring är inte stor på grund av att få kvinnor föder utan smärtlindring. Att aldrig ha upplevt det kan leda till en osäkerhet och att det blir en vanesak att kvinnan behöver en epidural. Att

24 exempelvis få en epidural räknas som en intervention och interventioner kan störa födandet och ökar risken för ytterligare en intervention

”..Interventioner stör födandet och ökar risken för ytterligare interventioner”

Att ha kunskap om det avvikande förlossningsförloppet

Precis som att det är viktigt att ha kunskap om det normala beskrev barnmorskorna att det är viktigt med kunskap om det som är avvikande. Erfarenheterna var att när förlossningsförloppet avvek från det normala hade kvinnorna svårare att hantera

förlossningen utan att använda smärtlindring. Om förlossningen inte fortskrider i normal takt var det vanligt förekommande att ett värkförstärkande dropp kopplas och kvinnan fick då tätare värkar som gör det mer intensivt och det kan bli svårare att hantera.

”..Om dom har fått dropp blir värkarna täta och då blir det svårare, de hinner liksom inte hämta andan”

En ytterligare aspekt som påverkar förloppet kan vara att barnet positionerat sig i bäckenet, en eventuell felställning kan leda till att förloppet blir längre eller att smärtan blir mer intensiv.

”..faktorer i födandet som stör...barnet har positionerat sig fel så det är ju också ett hinder för att hantera det utan smärtlindring,”

Barnmorskorna beskrev även att det ibland inte går framåt och då kan hon föreslå att kvinnan kan behöva smärtlindring för att förloppet ska kunna gå framåt. Går det inte att få kvinnan att slappna av i värkpaus så är det svårt att fortsätta eftersom det hämmar de hormoner som behövs för att förlossningen ska fortskrida.

”..För en del känner jag att jag behöver föreslå att de tar smärtlindring, de kämpar hur mycket som helst och ha en fantastisk partner som stöttar men det går inte framåt och man ser att de inte riktigt kan slappna av och då brukar jag lägga fram förslag om att

testa lite lustgas för att se om det blir någon förändring”

Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar

I den sista kategorin beskrivs vilka förutsättningar som möjliggör för barnmorskor att lättare kunna ge kvinnan de förutsättningar som behövs för att hantera en förlossning utan farmakologisk smärtlindring.

25 Resurser

Det finns en strävan om att få jobba med en barnmorska per födande men bristen av barnmorskor gör att det önskemålet inte går att uppfylla. Att jobba som barnmorska där flera födande behöver stöd samtidigt gör att det är svårt att hinna med.

”..vi har ju kaos kan jag säga och att då hinna med att verkligen jobba som barnmorska och att stödja kvinnan det är väldigt svårt många gånger, inte alltid...men man försöker

ändå göra så mycket man kan och uppmuntra henne och så”

Barnmorskorna på de större sjukhusen beskrev även en stress över att det inte alltid finns plats för kvinnorna, utan de kan behöva hänvisa dem till ett annat sjukhus eller i värsta fall en annan ort.

”dom får ju åka runt hela landskapet...fullt överallt. .”

Om det fanns förutsättningar till att skapa en tryggare miljö för kvinnor skulle det främja det naturliga i en förlossning

”..Jag önskar att man kunde jobba på ett sånt sätt att det var lugnare för kvinnor, den här normala vaginala förlossningarna håller på gå i intet. Jag önskar att man kunde ge

mer lugn och trygghet idag...”

Att ha en födande att fokusera på gör att barnmorskan har tid och möjlighet att vara närvarande och alla barnmorskor beskrev att one to one care är att föredra.

”..Mitt hinder som egentligen handlar om organisation det är att jag har för mycket att göra, då har jag svårt att vara där med kropp och själ samtidigt, då är mina tankar

någon annanstans”

Fysisk miljö

Den fysiska miljön påverkar förutsättningarna till att föda utan smärtlindring. Det finns exempelvis alternativa metoder till medicinsk smärtlindring som exempelvis dusch, bad och TENS. Barnmorskorna beskrev att det finns begränsningar i den fysiska miljön eftersom på ett av sjukhusen finns bara ett badkar att tillgå och dusch delas av två födande.

26

”..Det finns inte lokaler för att ha utrymme till att kunna röra sig , ha bad där man kan ligga och slappna av ”

Att kunna använda sig av utrymme, möbler anpassat att ha soffa att ligga i, ha

pilatesboll och utrymme till att röra sig fritt påverkar kvinnans förutsättning att föda på sina villkor.

”..Kan man få jobba så att kvinnan har lite olika stationer, sitta på boll, lägga sig i en soffa med saccosäck mellan knäna, sitta på pallen för att få bebisen att sjunka ner eller

bara få röra sig då har man helt andra förutsättningar till att hon ska hantera det än om man bara jobbar utifrån att hon ligger i sängen”

Arbetsplatskulturen

Flera av barnmorskorna beskrev att det finns en kultur om att kvinnor inte kan föda utan smärtlindring och att det finns en negativ inställning till att kvinnor inte klarar av att föda barn utan epidural eller annan stark smärtlindring.

”..Det finns en negativ inställning att kvinnan inte kommer att klara det, att hon kommer behöva epidural och många går bakom ryggen och frågar om smärtlindring.

Barnmorskorna beskrev att det är få kvinnor som vet om att det går att föda helt utan farmakologisk smärtlindring och att informationen inte ges inom exempelvis

mödrahälsovården.

Om fler fick kunskap om det naturliga födandet och att barnmorskans närvaro och guidning är av betydelse upplever barnmorskorna i studien att det skulle ges bättre förutsättningar till kvinnor att föda utan smärtlindring eller på sina villkor.

”..Önskar att fler kunde tro att det här fixar kvinnor och att fler fick veta att det faktiskt

går att föda utan ”

Diskussion

Metoddiskussion

Syftet med studien var att belysa barnmorskors erfarenhet av att ge stöd åt kvinnor som vill föda utan farmakologisk smärtlindring. Metoden för studien var kvalitativ

innehållsanalys med manifest ansats. När en kvalitativ innehållsanalys utförs är objektiviteten en aspekt att ha i beaktning att forskarens personliga erfarenheter kan

27 påverka resultatet eftersom det är forskaren som samlar in data och utför analysen. Att analysera det manifesta i texten som är mest textnära kan vara ett bra alternativ för en mindre erfaren forskare (Graneheim & Lundman, 2004). Forskning syftar till att uppnå ny kunskap men det finns ofta inte en sanning eftersom det går att tolka resultat på olika sätt, det är därför av stor vikt att forskaren påvisar trovärdighet i sin studies resultat. Trovärdigheten påverkas bland annat av forskarens förförståelse där forskarens teoretiska kunskap, tidigare erfarenheter och eventuella förutfattade meningar kan ha betydelse (Graneheim & Lundman, 2017). Graneheim, Lindgren & Lundman (2017) belyser att det är viktigt att en studie följer en röd tråd genom hela arbetet för att stärka trovärdigheten i en studie. En annan aspekt som är viktig för studiens trovärdighet är att forskaren behöver klargöra vems röst som hörs i de olika delarna exempelvis forskarens eller intervjupersonens (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). I föreliggande studie beskrivs barnmorskors erfarenheter av att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring och i resultatdelen presenteras citat under de olika kategorierna för att läsaren ska ges en uppfattning och tolka studien på sitt sätt.

Att bedöma trovärdigheten i en studie med kvalitativ innehållsanalys kan göras på olika sätt. Ett vanligt sätt att bedöma trovärdigheten är genom att använda sig av begreppen giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2017). Begreppet giltighet kännetecknar att forskaren lyfter fram det som är representativt för det som ska beskrivas exempelvis att deltagarna i studien har erfarenhet av det som ska studeras (Graneheim & Lundman, 2004). I studien användes ett ändamålsenligt urval eftersom informanterna behövde ha erfarenhet av det som studerades. Informanter till studien rekryterades via sociala medier. Barnmorskor från hela Sverige gavs möjlighet att delta. Barnmorskorna som deltog i studien kom från olika delar av landet och alla utom två arbetade på olika förlossningsavdelningar, vilket bidrar till att resultatets giltighet ökar.

För att stärka resultatets tillförlitlighet ska en noggrann beskrivning av analysarbetet redovisas (Graneheim och Lundman, 2017). I studien redovisas delar av

analysprocessen för att visa hur analysen är utförd. En nackdel är att jag är ensam författare till studien och har analyserat intervjuerna själv. För att säkerhetsställa att tolkningen blev likvärdig, gjorde min handledare analys på en av intervjuerna. Enligt Graneheim och Lundman (2017) så kan analysen bli begränsad om författaren till studien inte har så stor erfarenhet, ett vanligt misstag kan vara att meningsenheter blir för stora och kan ha flera betydelser vilket gör att text kan gå förlorad. Efter att ha jämfört analys med handledarens analys hittades för stora meningsenheter i vissa fall. Vid fortsatt analys beaktades detta för att undvika att inte göra samma misstag igen. Graneheim, Lindgren & Lundman (2017) belyser begreppet äkthet som syftar till vilken nivå av abstraktion och tolkning kategorier och teman beskrivs på. Tolkningen och

28 abstraktionsnivån behöver vara i enlighet med varandra för att äktheten inte ska

påverkas (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). I studien presenteras ett exempel på hur meningsenheterna abstraherades och slutligen bildade kategorier.

Begreppet överförbarhet syftar till i vilken utsträckning resultatet går att överföra till andra sammanhang eller grupper. För att kunna bedöma om studien är överförbar i andra situationer är det viktigt att en noggrann beskrivning av urval, deltagare,

datainsamling, analys och omständigheter som utgör syftet för studien (Granheim och Lundman, 2017). I den här studien presenteras hur urvalet har gått till och eventuellt bortfall. En person av sju hade inte möjlighet att delta i studien och det är möjligt att fler deltagare hade kunnat fylla ut resultatet ytterligare.

Slutligen är begreppen reliabilitet och validitet viktiga att belysa. Reliabilitet grundas i forskningsresultatets konsistens och tillförlitlighet. Kan exempelvis studiens resultat återupprepas i en annan studie av andra forskare eller påverkas resultatet av hur intervjupersonen ställt frågan. Att ställa ledande frågor kan exempelvis påverka resultatet. Validitet innebär att forskaren har en kritisk syn på sin analys och försöker motverka att göra en snedvriden tolkning. En snedvriden tolkning kan leda bias vilket kan förebyggas genom att forskaren har en objektiv inställning i förhållande till subjektiviteten (Kvale & Brinkmann, 2014). I föreliggande studie användes en intervjuguide med öppna frågor formulerade i förväg för att undvika ledande frågor. Stödfrågor användes för att få informanten att utveckla sina svar. Analysprocessen har skett med ett kritiskt förhållningssätt genom att gå tillbaka i den transkriberade texten för att kontrollera att ingen data gått förlorad. Inga personliga fördomar för studien fanns utan byggde på ett intresse för ämnet samt tillförlitlig kunskap.

Resultatdiskussion

Kategorierna som resultatet bildade var - Att vara en närvarande guide, Att bekräfta

kvinnans egen förmåga, Att ha en egen kunskap och erfarenhet och Att ges möjlighet genom organisatoriska förutsättningar. Kategorierna svarar på studiens syfte som var

att belysa barnmorskors erfarenhet av att ge stöd till kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring. Resultatdiskussionen sammanför resultatet med bakgrund och teoretisk referensram.

I resultatet framkom det att det är en förutsättning för barnmorskan att vara närvarande. Barnmorskan behöver guida kvinnan och hennes partner genom förlossningen. I en studie av Lunda, Minnie & Benadé (2018) har kvinnor en förväntan om att få närvarande stöd under förlossningen, om de ges närvarande stöd bidrar det till att kvinnan känner sig mer lugn och avslappnad (Lunda et.al, 2018). Sosa, Crozier & Stockl (2018) belyser att det är vanligt att kvinnor behöver barnmorskans närvaro hela

29 tiden samt att barnmorskan guidar dem genom förlossningen genom att andas

tillsammans med dem och påminner om att allt går bra. Sosa et.al tar även upp att vissa kvinnor vill vara mer ifred under värkarbetet och vill ha barnmorskans närvaro i

bakgrunden. Westergren, Edin, Walsh & Christiansson (2019) belyser att barnmorskans stöd var av stor betydelse för att kunna uppnå en naturlig födsel. Kvinnan behöver guidning för andning, massage eller föreslå olika positioner under värkarbetet (Westergren et.al 2019). Lunda et.al (2018) beskriver att kvinnor som känner sig stöttade under förlossningen uppger en mer positiv förlossningsupplevelse.

Stödet kan komma från partnern och barnmorskan är även en guide för partnern och kan visa hur hen kan ge stöd till den födande kvinnan. Barnmorskan behöver förstå den enskilda födelsepartners roll och hur hen kan stötta den födande kvinnan (Sosa et.al,2018). Det är dock viktigt att ha i åtanke att en partners stöd inte alltid är välkommet då det kan finnas religiösa eller kulturella hinder (Lunda et.al, 2018). Medföljande partner har oftast en känslomässig anslutning till kvinnan som är svår för barnmorskan att upprätta i ett kort vårdmöte och det är viktigt att hen involveras när det är deras barn som barnmorskan får vara med och välkomna (Sosa et.al, 2018). I en studie av Lunda et.al (2018) så belyses att kvinnor med en stödjande partner under förlossningen, fördes närmare partnern i sin parrelation.

Barnmorskans närvaro bidrar till att förstärka kvinnans egen kraft och kvinnocentrerad vård är en central del för barnmorskan, vilket innebär att stödja och vara närvarande samt förstå den enskilda kvinnans individuella behov. Det är viktigt att snabbt kunna upprätta en god kontakt vid första mötet för att kunna tillgodose kvinnans behov, bekräfta kvinnan, läsa av kroppsspråk, samarbeta med partner och fokusera på det som händer här och nu. Barnmorskan ska lyssna in kvinnans önskemål och förklara att förlossningen går bra (Lundgren, Berg, Nilsson & Olafsdottir, 2020).

Resultatet visade på att barnmorskan behöver kunna bekräfta kvinnans egen kraft, att ge bekräftelse och att ha tillit. Leap (2009) menar att det är viktigt att barnmorskan har en stark tilltro till kvinnors förmåga att föda utan farmakologisk smärtlindring (Leap, 2009). Westergren et.al (2019) belyser att barnmorskan kan hjälpa kvinnan att tro på sig själv och sin kropp vilket i sin tur har en positiv inverkan och verkar lugnande. Att få bekräftelse och höra att allt fortlöper normalt var av stor vikt för kvinnorna och hjälpte dem att fokusera på nuet. Om farmakologisk smärtlindring var aktuellt var det viktigt att det skedde i en öppen dialog tillsammans med barnmorskan (Westergren et.al,

2018). Kvinnor med ett stort förtroende till sin kropps förmåga har en benägenhet att lättare hantera en naturlig förlossning (Swift, Gottfedsdottir, Zoega, Gross & Stoll, 2017). Barnmorskan behöver skräddarsy vården efter kvinnans önskemål och bekräfta att barnmorskan tagit del av födelseplan (Bradfield et.al, 2019). De kvinnor som haft en

30 födelseplan där önskemålen följts är i större utsträckning nöjda med sin förlossning (Taheri, Takian, Taghizadeh, Jafari & Sarafraz, 2018).

Barnmorskorna i föreliggande studie beskrev vikten av att ha en egen kunskap och erfarenhet, att lita på det som är normalt. Hunter et.al (2017) beslyser att ett viktigt förhållningssätt för barnmorskan är att normalisera graviditeten. Lundgren et.al (2020) belyser att barnmorskor behöver reflektera över sig själva och sin kunskap, både som person och professionell barnmorska för att kunna arbeta kvinnocentrerat (Lundgren et.al, 2020). Barnmorskorna beskrev att det behöver finnas kunskap om det avvikande förloppet. Berg et.al (2012) beskriver att det är en förutsättning att barnmorskan har kunskap om olika komplicerade tillstånd som kan störa förlossningen för att tillförlitligt guida kvinnan genom den naturliga förlossningen. Barnmorskan behöver både teoretisk och erfarenhetsbaserad kunskap för att få en bra balans till att kunna tillgodose varje enskild kvinnas individuella behov (Berg et.al, 2012).

I föreliggande studie beskrev barnmorskorna att de har kollegor som aldrig gett stöd till en kvinna som vill föda utan farmakologisk smärtlindring och att barnmorskestudenter inte ges tillräckligt med kunskap under utbildningen om det naturliga födandet. Swift et.al (2017) belyser i sin studie att barnmorskan kan optimera förutsättningarna genom kunskap kring naturlig förlossning och att det är viktigt att göra det redan som

barnmorskestudent (Swift et al., 2017). Sosa et.al menar att barnmorskestunder behöver få en förståelse över den dynamik som uppstår under förlossningen för att kunna stötta kvinnor och deras partner till att ge dem valmöjligheter (Sosa et al, 2018).

Barnmorskorna i studien beskrev att interventioner stör födandet och i en studie av Çalik, Karabulutlu & Yavuz, (2018) påvisas det att lågriskfödslar har mindre gynnas inte av interventioner eftersom det stör det naturliga förloppet och skapar i sin tur oönskade komplikationer. Interventionerna kan även leda till att kvinnorna blir mindre nöjda med förlossningsupplevelsen och det är av stor vikt att onödiga interventioner förhindras (Çalik, Karabulutlu & Yavuz, 2018). Enligt Lundgren et.al (2020) är målet med kvinnocentrerad vård att kunna begränsa interventioner och tillhandahålla

information så att kvinnor kan göra egna val baserat på att graviditet och förlossning är normalt.

Barnmorskorna beskrev även att det är viktigt med kunskap om det avvikande förloppet och att det finns faktorer i födandet som kan påverka kvinnans förutsättning till att hantera en förlossning utan farmakologisk smärtlindring, även här styrks det av Berg et.al (2012) som belyser att det är viktigt med kunskap om eventuella komplicerade tillstånd och sjukdomar som kan påverka förlossningen. Det stärker barnmorskan i deras profession och är en förutsättning för att tillförlitligt guida en kvinna genom den

31 Resurser påverkar förutsättningarna till att kvinnor ska kunna föda utan farmakologisk smärtlindring. Att få arbeta med en födande i taget ansågs vara önskvärt, men på grund av brist på barnmorskor och för mycket att göra var det inte alltid möjligt. Att kunna arbeta med one to one care är förknippat med bättre födelseutfall (Sosa et al., 2018). Barnmorskorna i föreliggande studie upplevde att det ibland var svårt att hinna med på grund av att tiden inte räcker till. Brady, Lee, Gibbons & Bogossian, (2019) beskriver hur viktigt det är att barnmorskorna ges tid till att utveckla en relation till kvinnan för att kunna hjälpa dem på bästa sätt (Brady et al., 2019).

Den fysiska miljön har enligt föreliggande studie en påverkan och i en studie av Mondy, Fenwick, Leap & Foureur, (2016) framgår det att en främjande vårdmiljö är viktigt för födande kvinnor. Den födande kvinnan behöver ges utrymme till avskildhet och kunna vara uppe och röra sig under värkarbetet. En trygg förlossningsmiljö kan bidra till en positivare förlossningsupplevelse (Mondy, Fenwick, Leap & Foureur, 2016). Sheehy et al., (2011) menar att det är viktigt att det finns möjlighet till dusch och bad som

smärtlindring. Det framgår även att det är viktigt att det finns möjlighet för kvinnorna att vara uppe och röra på sig under värkarbetet och att det behöver finnas utrymme för det (Sheehy et al., 2011). Berg et al., (2012) belyser att det är viktigt att skapa en födelseatmosfär som utstrålar ett lugn, förtroende och säkerhet. En lugn atmosfär kan stödja normaliteten i en förlossning och stödjer kvinnan i hennes närvaro. Den födande kvinnan och hennes partner ska ges en känsla av en hemlik miljö där det finns utrymme att kunna slappna av (Berg, et al., 2020).

Studiens resultat påvisar att det finns en kultur där kvinnor anses inte kunna föda barn utan smärtlindring och att få kvinnor får information om att det är fullt möjligt. Berg, Olafsdottir & Lundgren (2012) belyser att det är viktigt för alla kvinnor att få ett val över alternativa möjligheter att föda. Brady et.al (2019) anser att en grundsten för att kunna erbjuda kvinnocentrerad vårdnad är att kvinnan behöver erbjudas olika val och kontroll. Barnmorskan behöver bygga upp ett förtroende och ge henne möjlighet att delta i sin egen vård (Brady et.al, 2019).

Konklusion

I föreliggande studies resultat framkom det att barnmorskor fungerar som en närvarande guide för kvinnor och deras partner som önskar föda utan farmakologisk smärtlindring. För att kunna göra det behöver barnmorskan lita på kvinnans förmåga och bekräfta henne. Det är centralt att barnmorskan har kunskap kring det normala

förlossningsskeendet, men även kunskap och erfarenhet om avvikelser från det normala. Det finns även organisatoriska förutsättningar för att barnmorskan ska ges möjligheter att vara en närvarande guide, där arbetsmodellen one to one care är att föredra. Den

32 fysiska miljön vad gäller utrymme och material har betydelse för att främja

förutsättningarna, slutligen spelar arbetsplatskulturen roll. Det finns en tradition att kvinnor behöver en epidural eller annan stark smärtlindring för att kunna genomgå en förlossning och barnmorskan behöver ha en stark tilltro för att stå emot den förutfattade meningen.

Implikation

Resultatet i studien kan vara av värde för blivande barnmorskor, barnmorskor, annan berörd personal samt lärosäten. I föreliggande studie ges en beskrivning av

barnmorskors upplevelse av att stödja kvinnor som önskar att föda utan farmakologisk smärtlindring Barnmorskestudenter bör få mer utbildning kring det normala och hur interventioner kan störa födandet. För de som arbetar aktivt som barnmorska är det viktigt att hålla sig uppdaterad om aktuell forskning och dess riktlinjer. Fortsatt

forskning i området behövs inom organisation eftersom faktorer som främjar bidrar till en förbättrad omvårdnad för den födande kvinnan och ger en mer kvinnocentrerad vård där den födande kvinnans egna preferenser kan uppnås.

33

Referenser

Abascal, G. & Andersson, J. (2016). Det fysiologiska förloppet. Lindren, H., Christensson, K & Dykes, A. (Red.), Reproduktiv hälsa: barnmorskans

kompetensområde (s. 429-433). Lund: Studentlitteratur.

Aune, I., Amundsen, H., & Skaget Aas, L. (2014). Is a midwife’s continuous presence during childbirth a matter of course? Midwives’ experiences and thoughts about factors that may influence their continuous support of women during labour. Midwifery., 30(1), 89–95. https://doi.org/10.1016/j.midw.2013.02.001

Berg, M., Asta Ólafsdóttir, O., & Lundgren, I. (2012). A midwifery model of woman-centred childbirth care--in Swedish and Icelandic settings. Sexual & Reproductive

Healthcare., 3(2), 79–87. https://doi.org/10.1016/j.srhc.2012.03.001

Bohren, M., Hofmeyr, G., Sakala, C., Fukuzawa, R., & Cuthbert, A. (2017). Continuous support for women during childbirth. The Cochrane Database of Systematic

Reviews., 7. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003766.pub6

Brady, S., Lee, N., Gibbons, K., & Bogossian, F. (2019). Woman-centred care: An integrative review of the empirical literature. International Journal of Nursing

Studies., 94, 107–119. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2019.01.001

Çalik, K., Karabulutlu, Ö., & Yavuz, C. (2018). First do no harm - interventions during labor and maternal satisfaction: a descriptive cross-sectional study. BMC Pregnancy and

Childbirth., 18(1). https://doi.org/10.1186/s12884-018-2054-0

Cole, L., LeCouteur, A., Feo, R., & Dahlen, H. (2019). “Trying to give birth naturally was out of the question”: Accounting for intervention in childbirth. Women and

Birth., 32(1), e95–e101. https://doi.org/10.1016/j.wombi.2018.04.010

Carlsson, T., & Ulfsdottir, H. (2020). Waterbirth in low-risk pregnancy: An exploration of women's experiences. Journal of advanced nursing, 76(5), 1221–1231.

https://doi.org/10.1111/jan.14336

Cook, K., & Loomis, C. (2012). The Impact of Choice and Control on Women's Childbirth Experiences. The Journal of Perinatal Education : an ASPO/Lamaze

Publication., 21(3), 158–168. https://doi.org/10.1891/1058-1243.21.3.158

Danielsson, E. (2014) Kvalitativ forskningsintervju. Henricsson,M. (Red.), Vetenskaplig

teori metod – Från idé till examination inom omvårdnad. (s.164-171). Studentlitteratur