PARTNERS UPPLEVELSER AV ATT GE STÖD VID AMNING
En litteraturöversikt
PARTNERS’ EXPERIENCES OF GIVING BREASTFEEDING
SUPPORT
A literature review
Barnmorskeprogrammet, 90 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå
Examensdatum: 2020-10-09 Kurs: HT19
Författare: Handledare:
Karin Claeson Sörli Anna Akselsson
Davinia Naranjo García Examinator:
SAMMANFATTNING
Amning innebär hälsofördelar för både mamma och barn både på kort och på lång sikt. World Health Organization rekommenderar helamning under barnets första halva levnadsår och delamning till barnet är minst två år gammalt. Barnmorskan har ett amningsfrämjande
uppdrag och är ansvarig att ge adekvat information samt amningsstöd till föräldrar. Amningen är ett komplext fenomen som måste tränas, och det är vanligt med amningsproblem,
framförallt i början av amningsperioden. Stress och oro kring amningen kan leda till att amningen försvåras och det är vanligt att kvinnan slutar amma tidigare än hon önskar. Stödet och uppmuntran från personer i kvinnans omgivning är avgörande för en lyckad
amningsperiod, och av dessa är partnern det viktigaste stödet. Forskning har visat att en stöttande, amningspositiv och amningskunnig partner både påverkar initiering av amning samt amningslängd positivt. För att amningen ska kunna fungera behövs därför stöd- och
utbildningsinsatser även för partnern. Det är på grund av detta viktigt att barnmorskan i sitt amningsfrämjande arbete har kunskap om partnerns perspektiv samt de faktorer som kan påverka partnerns förmåga att ge stöd.
Syftet med studien var att undersöka partners upplevelser av och förmåga till att ge stöd vid amningen, samt att beskriva hur partners ger detta amningsstöd.
Litteraturöversikt användes som metod för att svara på studiens syfte. Sexton studier valdes ut utifrån sökningar i PubMed och CINAHL Complete samt manuell sökning. Främst kvalitativ forskning valdes. Artiklarna kvalitetsgranskades och sammanställdes sedan genom integrerad analys.
Tre huvudteman kunde urskiljas i litteraturstudiens resultat: ”Faktorer som kan påverkar partners förmåga och möjlghet att ge stöd”, ”upplevelse av att vara stödperson” samt ”stödet partnern ger till den ammande kvinnan”. Partners var positiva till amning och önskade vara mer involverade i amningen. Faktorer som inställning till amning, kunskap, tradition, kultur, ekonomi och stöd från vården kunde påverka förmågan att ge stöd till kvinnan. Partners kunde uppleva rollen som stödperson som ett sätt att visa ansvarstagande för hem och familj. Att ge amningsstöd uppfattades också en form av ofrånkomligt utanförskap, som kunde upplevas som problematiskt. Det kunde vara svårt att ge stöd när kvinnan hade problem med amningen och känslor av maktlöshet var vanligt. Partners upplevde brist på relevant information om amning och amningsstöd från vården och uttryckte behov av mer konkreta och handfasta råd. Typer av stöd som gavs var av känslomässig och praktisk karaktär. Känslomässigt stöd innebar främst uppmuntring och att få kvinnan att känna sig mindre ensam, medan praktiskt stöd ofta bestod i att ta ansvar för hem och hushåll, samt att ge kvinnan service vid
amningstillfällena.
Som slutsats dras att partnern har behov av att tydligare bli inkluderad av barnmorskan i det amningsfrämjande arbetet, för att bättre hantera de känslor av maktlöshet som kan uppstå av att vara den icke-ammande föräldern. Partnerns kunskap om amning samt kunskap om den ammande kvinnas individuella behov ger ökad förmåga att kunna ge stöd till kvinnan. Nyckelord: amning, partner, stöd, upplevelser, barnmorska.
ABSTRACT
Breastfeeding entails short-term and long-term health benefits for both mother and child. The World Health Organization recommends exclusive breastfeeding for six months and partial breastfeeding is recommended at least until the child is two years old. Midwives have a mission of promoting breastfeeding as well as providing families with adequate breastfeeding information and support. Breastfeeding is a complex phenomenon that requires practice. Breastfeeding problems are common, especially in the early breastfeeding period. Stress and anxiety can make breastfeeding more difficult and it is common that women experience earlier than wanted cessation of breastfeeding. Kin support and encouragement is important for breastfeeding to become successful. The partner is the most important support person in the context of breastfeeding. Studies have shown that a supportive and educated partner that has a positive attitude towards breastfeeding, influence both breastfeeding initiation and duration in a positive direction. To make breastfeeding successful, the partner therefore has to receive support and breastfeeding education. Thus, it is important for midwives, in
breastfeeding promotion, to gain knowledge of the partner’s perspective and the factors that can affect the ability to give breastfeeding support.
The aim of the study was to explore partners’ experiences and ability to provide breastfeeding support, and to describe how partners provide this breastfeeding support.
The methods used to answer the aim of the study was to conduct a literature review. Sixteen studies were chosen from literature searches in PubMed and CINAHL Complete, as well as manual literature search. The majority of studies chosen had a qualitative approach. They underwent quality screening and were synthesized using integrative analysis.
The result of the study showed three main themes: “Factors that may influence partners’ ability and to give breastfeeding support”, “Experience of being a support person” and “The support given to the breastfeeding woman”. Partners showed positive attitudes towards breastfeeding and wished to be more involved in the breastfeeding situation. Knowledge, tradition, culture, economy and support from caregivers were factors that could affect their ability of giving breastfeeding support. The support role could be experienced as a way of showing increased responsibility towards the home and the family. The role of the support person was also perceived as a form of inevitable alienation, that could be experienced as problematic. Giving breastfeeding support was difficult as the woman experienced
breastfeeding problems, causing the partners to feel powerless. Partners expressed lack of relevant breastfeeding information and breastfeeding support from caregivers, as well as a desire to receive more hands-on, practical advice. Breastfeeding support given by partners was both emotional and practical. Emotional support consisted mostly of encouragement and making the woman feel less lonely, while practical support often meant taking on household chores and serve the woman while she breastfed.
Conclusions drawn from this study are that the partner has the need of being included in the breastfeeding promotion and support given by midwives, in order to obtain the ability to cope with feelings of powerlessness raised by being the non-breastfeeding parent. Furthermore, the partner’s breastfeeding knowledge and knowledge of the individual needs of the breastfeeding woman result in increased ability of giving breastfeeding support.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Amningsfysiologi ... 1 Amningens hälsoeffekter ... 1 Barnmorskans kompetensområde ... 3 Amningsproblematik ... 5
Partnerns betydelse för amningen ... 8
Problemformulering ... 9 SYFTE ... 9 METOD ... 9 Design ... 9 Urval ... 10 Genomförande ... 10 Databearbetning ... 12 Forskningsetiska övervägande ... 13 RESULTAT ... 14
Faktorer som kan påverka partnerns förmåga och möjlighet att ge stöd ... 15
Upplevelse av att vara stödperson ... 17
Stödet partnern ger till den ammande kvinnan ... 19
DISKUSSION ... 21 Metoddiskussion ... 21 Resultatdiskussion ... 24 Slutsats ... 28 Klinisk tillämpbarhet ... 28 REFERENSER ... 30 Bilaga 1 – Bedömningsunderlag Bilaga 2 - Artikelmatris
1 INLEDNING
World Health Organization (WHO) förespråkar amning som det mest effektiva sättet att säkra spädbarns hälsa och välmående. Amning är ett komplext fenomen och är inte någonting självklart eller enkelt för alla som önskar amma. Amning behöver tränas, och mamman är ofta i behov av stöd och teamarbete för att det ska fungera optimalt (World Health Organization [WHO], 2020). Barnmorskor har betydelse för att hjälpa kvinnor som stöter på problem under amningsperioden, men än viktigare för att amningen ska fungera är tillräcklig kunskap samt tillit till den egna kroppens förmåga. Framförallt är stöd och uppmuntran från personer i kvinnans omgivning avgörande för en lyckad amningsperiod. Av dessa är det oftast partnern som bäst kan ge det viktiga stödet (Kronborg & Væth, 2004; Kylberg, Westerlund, &
Zwedberg, 2018; O’Brien, Buikstra, & Hegney, 2008; Shepherd, Walbey, & Lovell, 2017). I barnmorskans kompetens ingår bland annat att ha kunskap om amning, att kunna ge tillräcklig information om amning samt gott amningsstöd till både kvinnan och till hennes partner
(Svenska barnmorskeförbundet, 2018).
BAKGRUND Amningsfysiologi
Mjölkproduktionen har sin början redan i tidig graviditet, då hormoner som östrogen och progesteron gör att brösten växer, mjölkgångarna utvecklas och förgrenas och epitelcellerna i mjölkkörtlarnas alveoler differentieras till att få sekretorisk funktion. Det är dessa celler som producerar bröstmjölk, främst under påverkan av hormonet prolaktin, som utsöndras av hypofysen. Efter placentans framfödande sjunker mängden östrogen och progesteron kraftigt, och det mjölkproducerande hormonet prolaktin kan då verka fritt på bröstens mjölkkörtlar. De första dagarna får barnet små mängder näringsrik råmjölk och efter cirka tre till fem dagar börjar den mogna mjölken produceras. Bröstmjölkfrisättningen styrs av att hormonet oxytocin. Det frisätts genom att nervsignaler från receptorer på bröstvårtan skickas till hypofysen, som då frisätter oxytocin och prolaktin. Hormonet oxytocin får de små
muskelcellerna runt alveolerna att dras samman och mjölk pressas ut i mjölkgångarna mot bröstvårtan. Denna händelsekedja kallas för utdrivningsreflex. Barnet kan därefter genom att bilda vakuum med hjälp av rörelser med tunga och käke få ut mjölken ur bröstet. För att mjölkproduktionen ska hålla en god nivå är det avgörande att barnet får suga ofta, så att prolaktinnivåerna hålls höga och mer mjölk produceras. Ju mer mjölk som lämnar bröstet, desto mer produceras i alveolerna. Den första veckan efter förlossningen är
mjölkproduktionen hormonellt betingad, men efter övergången till den mogna bröstmjölken regleras amningen autokrint, det vill säga genom att mjölkproduktionen möter efterfrågan som sker när barnet suger (Kylberg et al., 2018; Wambach & Watson Genna, 2016). Amningens hälsoeffekter
Hälsofördelar för barnet
Bröstmjölk innehåller all den näring som ett spädbarn behöver, med undantag av D-vitamin, som ges som tillskott i Sverige (Livsmedelsverket, 2019). WHO rekommenderar helamning under barnets första halva levnadsår, och vidare delamning som tillägg till fast föda till barnet är minst två år gammalt (WHO, 2020).
2
Livsmedelsverket har justerat WHO:s rekommendation till svenska förhållanden, och
rekommenderar helamning till sex månader samt delamning till barnet är minst ett år gammalt (Livsmedelsverket, 2019).
I Sverige år 2017 helammades 75 procent av alla spädbarn vid en veckas ålder (95 procent ammades helt eller delvis), men vid sex månaders ålder helammades endast 13 procent av barnen. Antalet barn som delammades vid sex månaders ålder uppgick till 50 procent
(Socialstyrelsen, 2019). Med helamning menas att barnen inte får någon annan föda förutom bröstmjölk, tillägg av D-vitamin samt eventuella läkemedel (Livsmedelsverket, 2019). Bröstmjölken innehåller immunoglobuliner (framförallt IgA) som skyddar slemhinnan i luftvägar och i mag-tarmsystemet hos barnet, så att patogener får svårare att tränga igenom. Dessutom finns riklig mängd av en speciell typ av vita blodkroppar i bröstmjölken, som ger så kallad cellförmedlad immunitet (Kylberg et al., 2018). I en sammanställning av metaanalyser om amning och dess långsiktiga hälsoeffekter visas bland annat att amning minskar
spädbarnsdödlighet och är den allra viktigaste faktorn för att minska infektioner hos spädbarn världen över (Binns, Lee, & Low, 2016). Amning har också visats skydda barn mot övre luftvägsinfektioner, mag- och tarminfektioner som till exempel gastroenterit (Størdal et al., 2017), minska risken för fetma i vuxen ålder (OR 0.74, 95% CI 0.70-0.78) och typ 2-diabetes i vuxen ålder (OR 0.65, 95% CI 0.49-0.86) samt förbättra den kognitiva utvecklingen hos barnet (Binns et al., 2016). Barn som ammas de första levnadsmånaderna har också lägre risk att utveckla astma, allergisk rinit och eksem i jämförelse med barn som inte ammas (Kylberg et al., 2018) I en kohortstudie av Størdal et al. (2017) visas att barn som ammas med en totallängd på sex månader eller mindre har större risk att bli inlagda på sjukhus jämfört med de som delammas ett år eller mer (RR 1.22, 95% CI 1.14-1.31).Bland barnen som ammades minst sex månader minskade risken för infektioner med sjukhusinläggning som följd för varje månad matintroduktionen sköts upp (RR 0.98, 95% CI 0.97-1.00 per
månadsförskjutning). Framför allt ökade risken för infektioner med sjukhusinläggning bland de barn som hade blivit introducerad för annan föda än bröstmjölk vid fyra månaders ålder eller tidigare (Størdal et al., 2017).
Hälsofördelar för mamman
Epidemiologiska studier visar att ammande kvinnor söker läkarvård mindre ofta, har en lägre frekvens av luftvägs-, hjärt- och mag-tarmsjukdomar samt har färre symtom relaterade till känslomässiga problem än kvinnor som inte ammar. Amning hör också samman med en snabbare involution av uterus och minskad blödningsrisk postpartum, minskad risk att
utveckla fetma, minskad risk för diabetes (både typ 1 och typ 2), hypertoni, hjärt-kärlsjukdom och hyperlipidemi (Binns et al., 2016; Del Ciampo & Del Ciampo, 2018). En lägre prevalens för ovarial- och bröstcancer kan ses hos de kvinnor som ammat sina barn. Enligt en
litteraturöversikt av Del Ciampo och Del Ciampo (2018) beräknas den relativa risken att drabbas av ovarialcancer minska med två procent för varje månad som kvinnan ammar. Detta skydd är större när amningstiden är längre än tio månader. Samma litteraturöversikt visar att risken för att utveckla bröstcancer beräknas minska med mer än fyra procent per år som kvinnan ammar. Amning spelar således en viktig roll i moderns återhämtning från graviditeten och kan påverka flera aspekter av mors hälsa både på kort och på lång sikt. Eftersom amningen har så starka långsiktiga hälsofördelar för både mamma och barn så har den även positiv påverkan på den generella folkhälsan.
3
Det är på grund av etiska aspekter svårt att genomföra longitudinella randomiserade kontrollerade studier för att visa på definitiva kausala samband i frågan om amning och långsiktig förbättring av hälsan på populationsnivå. Den evidens som finns pekar dock åt att amning har ett positivt samband med folkhälsan (Binns et al., 2016).
Amningen har också positiv påverkan på mammans känslomässiga bindning till barnet, speciellt i perioden i nära anknytning till förlossningen. Troligen beror detta på höga nivåer av mjölkutdrivnings- och anknytningshormonet oxytocin, som stimuleras till frisättning av det nyfödda barnets beröring, slickande och sugande på bröst och bröstvårta inför den första amningen (Matthiesen, Ransjö-Arvidson, Nissen, & Uvnäs-Moberg, 2001; Uvnäs-Moberg et al., 2019). Närhet mellan barn och förälder kan dock uppnås på andra sätt än amning,
framförallt genom fysisk kontakt som i synnerhet hud mot hud, enligt Kylberg et al. (2018). Om föräldrar önskar flaskmata barnet rekommenderas därför att efterlikna amningssituationen så att ögonkontakt och kroppskontakt bibehålles.
Barnmorskans kompetensområde Barnmorskans amningsuppdrag
Barnmorskans arbete innefattar ett flertal olika kompetensområden inom reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa, däribland amning. Svenska barnmorskeförbundets (2018) kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska grundar sig bland annat på den
internationella koden för barnmorskor som sammanställts av International Confederation of Midwives. Det är enligt denna beskrivning barnmorskans skyldighet att utifrån ett etiskt förhållningssätt ha respekt för individens självbestämmande, dess egenvärde, fysiska och emotionella behov och värdighet för att säkerställa en jämlik vård där kvinnan och partnern känner sig delaktiga. Om familjen inte önskar amma ska detta respekteras. Barnmorskan arbetar framförallt med kvinnan, men har också kunskap om det nyfödda barnet och arbetar med att stötta hela familjen. Barnmorskan ska arbeta hälsofrämjande och förebyggande och utifrån detta främja det friska och det normala kring amningen, ge stöd vid dess initiering och etablering samt främja interaktion mellan föräldrar och barn så att anknytningen och bindning underlättas. Barnmorskan ska enligt kompetensbeskrivningen inte bara arbeta hälsofrämjande och förebyggande på individnivå utan även på samhällsnivå (Svenska barnmorskeförbundet, 2018). Barnmorskan, eller annan inblandad vårdpersonal, är också skyldig enligt
Socialstyrelsens föreskrifter att informera föräldrarna om fördelen med amning gentemot modersmjölksersättning samt hur de kan skydda och upprätthålla amningen. Objektiv information om amning och eventuellt behov av tillägg såsom modersmjölksersättning ska ges föräldrarna och informationen ska vara individanpassad till barnets och mammans behov (SOSFS, 2008:33, 4 & 5 §).
Barnmorskan har ett ansvar för att ge de kvinnor som önskar amma ett gott amningsstöd. I uppdraget ingår att kunna identifiera när komplikationer kring amning uppstår samt att kunna erbjuda stödinsatser för både mamma och partner (Svenska barnmorskeförbundet, 2018). Studier visar att kvinnors avsikter att amma stärks av den information de får redan under graviditeten och att antenatalt amningsstöd har betydelse för den totala amningslängden (Del Ciampo & Del Ciampo, 2018; Nelson, Li, Perrine, & Scanlon, 2017). Detta visar även Patel och Patel (2016) som lyfter att stödinsatser från amningsrådgivare, till exempel barnmorskor, har betydelse både för hur många kvinnor som påbörjar amning (hel- eller delamning) samt för hur många som helammar de första månaderna. För att amningen ska kunna fungera behövs stöd- och utbildningsinsatser inte bara för kvinnan utan för hela familjen genom ett så kallat holistiskt familjecentrerat tillnärmande, enligt McInnes et al. (2013).
4
På detta sätt kan vårdpersonal som till exempel barnmorskor stärka hela familjens
självförtroende och därmed underlätta amningen. Det är viktigt hur information om amning ges. I en studie av Hoddinott, Craig, Britten och McInnes (2012) påpekas vikten av att som amningsstödjande personal inte ge en idealiserad bild av amningstiden och att vara försiktig med hur evidens presenteras. Föräldrarna riskerar annars att känna sig pressade till amning, någonting som kan missgynna både familj och vårdpersonal.
WHO:s tio steg till lyckad amning
Amningsfrekvensen bland befolkningen samt samhällets syn på amning och dess
hälsoeffekter har förändrats genom tiderna och varit sammanknuten med samhälleliga ideal. Under 1950- och 1960-talen blev det vanligt att ge barnen modersmjölksersättning, då den enligt tidens ideal blev sedd som likvärdig med bröstmjölken. På 1970-talet började amningen åter öka i popularitet då motrörelser mot modersmjölksersättningsindustrin startades i flera länder världen över (Coates, 2016). Under 1980-talet lyftes kunskap om hud mot hud-praxis och den tidiga amningsstartens betydelse för den fortsatta amningsperioden (Fairbank, O’Meara, Sowden, Renfrew, & Woolridge, 2001). Ur detta nya forskningsläge kom Baby Friendly Hospitals Initiative (amningsvänliga sjukhus på svenska), som initierades 1991 av United Nations Children’s Fund (UNICEF) med stöd av WHO. Syftet med satsningen var att främja, stödja och skydda amningen. Initiativet hade som mål att öka förekomsten av amning genom att skapa nya rutiner, öka utbildningsinsatser och förändra tankesätt hos personalen i samband med förlossning och BB-vistelse (SOU 1993:86). Detta initiativ ledde fram till svenska rekommendationen ”Tio steg till lyckad amning”, som riktas till personal inom graviditetsomsorg, förlossning och eftervård (Socialstyrelsen, 2014). Socialstyrelsen har översatt och anpassat rekommendationerna till svenska förhållanden. Dessa
rekommendationer innefattar bland annat vikten av kunskapsutveckling för personalen, information till föräldrarna om amning och dess initiering, tillrättaläggning för orörd hud mot hud-kontakt mellan mamma och barn de första två timmarna efter förlossningen, information till mamma och partner om tidiga amningssignaler hos barnet, att undvika
modersmjölkersättning om det ej är medicinskt indicerat samt information till föräldrarna om möjliga stödinsatser efter hemgång från BB (Socialstyrelsen, 2014). WHO och UNICEF:s handlingsplan har varit till grund för bland annat Region Stockholms amningsstrategi, som all vårdpersonal som arbetar med gravida eller ammande kvinnor samt med barn rekommenderas att följa (Vårdgivarguiden Stockholms Läns Landsting, 2019).
Barnmorskans amningsstöd under graviditet, förlossning och eftervård
Det saknas nationella styrdokument för mödrahälsovården utöver övergripande författningar och kunskapsstöd från Socialstyrelsen. Därför har regionerna utvecklat egna anpassade riktlinjer för vård under graviditet. Region Stockholm är den region med flest förlossningar i Sverige: en fjärdedel (24,7%) av alla barn födda i Sverige år 2018 föddes i Stockholms län (Socialstyrelsen, 2020). Region Stockholms mödravårdsenhet (2020) har efter
Socialstyrelsens kunskapsstöd utarbetat ett basprogram för vård under graviditet. Enligt detta styrdokument ska barnmorskan ge individuellt anpassad information om bröstmjölk, amning och om barnets behov till alla blivande föräldrar vid besöken på barnmorskemottagningen. Barnmorskan ska berätta om amningens fördelar men också ge alternativ till amning till de föräldrar som inte vill, kan eller får amma. Föräldrarna ska också enligt basprogrammet få information om bröstets uppbyggnad och funktion, om bröstmjölken, barnets instinkter och signaler, den första amningen och vikten av att ha barnet hud mot hud. Det rekommenderas även att barnmorskan runt mitten av graviditeten även informerar föräldrarna om vikten av stöd från partnern under amningsperioden, demonstrerar amningsteknik samt uppmuntrar föräldrarna att se filmer om amning (Vårdgivarguiden Stockholms Läns Landsting, 2019).
5
Barnmorskan kan underlätta tidig amning på förlossningsrummet genom att informera
föräldrarna om säker hud mot hud-praxis samt om barnets insikter och beteenden när det själv söker sig till bröstet timmen efter förlossningen. Det är av vikt att inte separera mor och barn om det inte är medicinskt nödvändigt och att inte flytta på eller att störa barnet under denna process. Om amning första timmarna efter förlossningen ej fungerat rekommenderas barnmorskan att uppmuntra till tidig stimulering av brösten genom handurmjölkning eller pumpning och fortsatt hud mot hud-kontakt (Vårdgivarguiden Stockholms Läns Landsting, 2019).
Barnmorskans amningsstöd på eftervården består bland annat av att informera om råmjölk och de första dagarnas amning, informera och demonstrera amningsteknik och att utföra amningsobservationer. Barnmorskan ska bekräfta kvinnan och medförälder och stärka deras förtroende till både kvinnans kropp och till barnets signaler. Det är viktigt att barnmorskan i sitt amningsstöd inkluderar partnern, uppmuntrar denne till att ta del i skötseln av barnet samt förmedlar att partnern är ett viktigt stöd för kvinnan kring amningstillfällena (Kylberg et al., 2018). Barnmorskans lyhördhet, förmåga att visa tillit till föräldrar och barn samt förmågan att ge god information om barnets beteenden och behov är enligt Region Stockholms amningsstrategi (2019) grundstenarna för att öka föräldrars amningskompetens inom eftervården. Dessa faktorers betydelse bekräftas av Bäckström, Hertfelt Wahn och Ekström (2010), som i sin studie visar att ammande kvinnor önskar individuellt amningsstöd med fokus på trygghet, uppmuntring och uppbyggnad av självförtroendet kring amningen. Praktisk amningsrådgivning kan med fördel göras med hjälp av ett tygbröst och docka för att visa till exempel fördelaktig position av barnet (Kylberg et al., 2018). På så sätt får kvinnan prova själv och barnmorskan undviker att handgripligen ta i och forma bröstet, så kallad hands on-teknik. Detta kan upplevas som integritetskränkande och bör därför undvikas (Palmér, Carlsson, Mollberg, & Nyström, 2012).
Efter hemgång från BB-avdelningen har barnhälsovården ansvar för att främja amningen och att uppmärksamma behov av stöd. I deras arbete för att förhindra amningsproblem ska bland annat kvinnas tillgång till stöd från partner eller andra närstående kartläggas. Vid
amningsproblem upprättas en individuell vårdplan. Kvinnan kan också söka sig till amningsmottagning eller ta kontakt med den frivilliga organisationen Amningshjälpen. Barnmorskan på mödravården ska också ta upp amning på återbesöket som sker cirka sex till tio veckor postpartum (Vårdgivarguiden Stockholms Läns Landsting, 2019).
Amningsproblematik Fysiska besvär
Problem med amningen kan bero på ett flertal olika faktorer och tillstånd. Amningsrelaterad smärta är multifaktoriellt och kan bland annat bero på felaktig amningsteknik, där en ej optimal position för barnet kan leda till att huden på bröstvårtan nöts och blir öm. Smärtan kan även bero på mastit, sår på bröstvårtorna, svampinfektion, igentäppta mjölkgångar och tillstånd som till exempel Raynauds fenomen. Detta tillstånd orsakar kärlspasm i bland annat bröstvårtorna. Problem med smärta och försämrad mjölköverföring kan också bero på faktorer hos barnet, som till exempel kort tungband. Under den första veckan av amningsperioden kan bröstvårtorna bli ömma trots korrekt amningsteknik, vilket beror på att huden är ovan vid den mekaniska påfrestningen och vid det vakuum som skapas av barnets käke och tunga. Dock ska denna smärta avta efter första veckan. Ihållande smärta med längre varighet samt smärta som uppkommer även mellan amningstillfällena kan bero på de faktorer som nämnts ovan.
6
Forskning visar också att det finns ett samband mellan styrkan på det vacuum barnet skapar och ökad risk för amningsrelaterad smärta (Kent et al., 2015; McClellan et al., 2008).
Mjölkstas är ett tillstånd som uppstår hos upp till 85 procent av kvinnor tre till fyra dygn efter förlossningen. Brösten upplevs som svullna och spända och kvinnan kan känna lätt
sjukdomskänsla. Tillståndet är inte patologiskt utan består av ökad mängd lymfvätska, vävnadsvätska och blodgenomströmning i brösten under den period där råmjölken går över till mogen mjölk. Tillståndet kan vara smärtsamt och kan därför förväxlas med mastit. Spända bröst kan också göra det svårare för barnet att få tag om bröstet ordentligt (Stockholms Läns Landsting, 2016).
Mjölkstockning, även kallad mastit, kan bero på igentäppta mjölkgångar, men för det mesta är orsaken okänd. Mastit är ett inflammatoriskt tillstånd där mjölk kommit ut i vävnaden, som då blir röd, öm och svullen. Tillståndet kan ge feber och sjukdomskänsla på grund av
bröstmjölkens pyrogena egenskaper när den pressas ut i vävnaden. Om bakterier, ofta gula stafylokocker, kommit in i bröstet kan inflammationen övergå till en bröstinfektion, som behöver behandlas med antibiotika. Infektionen kan i vissa fall leda till bröstböld, som behöver dräneras på sjukhus (Stockholms Läns Landsting, 2016; Wambach, 2016).
Prevalensen av mastit i världen är svår att definiera, då studier skiljer sig åt vad gäller metod och sjukdomsdefinition (Stockholms Läns Landsting, 2016). Wambach (2016) visar att prevalensen varierar mellan fyra och 27 procent i studier gjorda mellan 1996 och 2006. Mastit kan förekomma under hela amningsperioden men är vanligast de två första månaderna efter förlossningen. Risken att få mastit ökar dock om barnet har för litet tag om bröstet som gör mjölköverföringen otillräcklig, om utdrivningsreflexen är hämmad, mekaniskt tryck mot bröstet och om amningen sker vid bestämda tider istället för efter barnets behov. Dessa faktorer riskerar att leda till ofullständig tömning av bröstet (Stockholms Läns Landsting, 2016; Wambach, 2016).
Att ha amningsrelaterade besvär är vanligt, men prevalensen skiljer sig mycket åt i
internationella studier. Enligt en italiensk studie av Gianni et al. (2019) hade 70 procent av de medverkande kvinnorna amningsbesvär under den första månaden efter förlossningen. I en dansk studie av Feenstra, Jørgine Kirkeby, Thygesen, Danbjørg och Kronborg (2018) hade cirka 40 procent av kvinnorna amningsbesvär under de första tre veckorna. De vanligaste besvären var svårigheter för barnet att få ett bra tag om bröstet, såriga bröstvårtor, smärta, upplevelsen av att inte ha tillräckligt med mjölk samt trötthet den första månaden postpartum. Besvären ledde till ökad tendens att sluta helamma när barnet var tre månader gammalt (Feenstra et al., 2018; Gianni et al., 2019). Prevalensen av amningsrelaterade besvär beror också på när mätningarna görs, då besvären visats vara värst den första veckan efter förlossningen. Enligt en amerikansk studie upplever vid denna tid upp till 92 procent av kvinnorna någon form av besvär som har att göra med barnets tag, ömmande bröstvårtor samt oron för att mjölken inte ska räcka (Wagner, Chantry, Dewey, & Nommsen-Rivers, 2013). Psykiska aspekter
Fysiska besvär av amningen påverkar också det psykiska måendet negativt. Detta gäller speciellt om kvinnan har disponerande faktorer sedan tidigare, såsom psykisk ohälsa eller somatisk sjukdom, samt om hon har bristande stöd från sin partner. Bröstproblem som smärta och mastit kan öka oron för att den egna mjölken inte ska räcka. Detta kan påverka kvinnans självförtroende kring amningen och göra att hon känner minskad tillit till sin egen förmåga (Cooklin et al., 2018).
7
Detta fynd stärks av Shepherd et al. (2017), som visar att kvinnans tro på sin egen förmåga ökar chanserna för längre helamning medan rädslan att inte den egna mjölken ska räcka har motsatt effekt. Hormonell och kroppslig omställning kan pågå upp till ett år efter
förlossningen. Dessa omställningar tillsammans med sömnbrist och sociala förändringar kan göra kvinnan mer mottaglig för stress och därmed försämra förutsättningarna för en
fungerande amning (Fahey & Shenassa, 2013).
Forskning visar också att bland annat förlossningsrädsla och brist på stöd efter förlossningen ökar risken för att utveckla psykisk ohälsa postpartum, som i sin tur har negativ inverkan på både amningen och på relationen mellan mamma och barn (Field, 2018). Stress och oro kring amningen kan leda till försämrad utdrivningsreflex, eftersom oxytocinet hämmas av
aktivering av sympatiska nervsystemet. Detta kan i sin tur bidra till att mjölken inte kommer ut ordentligt med mjölkstockning som följd. Barnet kan också reagera på det minskade mjölkflödet och bli upprört, vilket kan stressa mamman ännu mer (Kylberg et al., 2018). Blivande mammor kan även uppleva yttre amningspress från samhället, som har att göra med det idealet att moderskapet tätt sitter samman med förmågan att amma. Amningen kan då upplevas som en prestation och som en börda, och detta kan leda till ytterligare stress. Att uppleva amningssvårigheter kan därför enligt forskning leda till maktlöshet samt känslan av att inte duga som mamma till sitt barn (Palmér et al., 2012).
Tidigarelagt amningsavslut
Fysiska och psykosociala problem kring amningen riskerar att leda till tidigare amningsavslut än planerat för dessa kvinnor. Forskning visar att kvinnor som stöter på problem kring
amningen ofta är oförberedda på detta. De som på grund av amningsproblem och brist på stöd kommit till beslutet att avsluta amningen i förtid känner sig ofta misslyckade på grund av att de inte kunnat amma sitt barn som de önskat. Detta kan göra kvinnorna extra sårbara och osäkra inför nästa graviditet och påverka amningslängden negativt vid nästa amningsperiod (Schilling Larsen & Kronborg, 2013). Dessa fynd bekräftas av Bai, Fong och Tarrant (2015) som i sin studie har undersökt omföderskors amningserfarenhet och sambandet mellan kort eller ingen tidigare amning och svårigheter att initiera och etablera amningen efter nästa graviditet. Studien visar att mammor som tidigare inte hade ammat eller som gjort det under kortare tid än tre månader hade högre risk (hazard ratio) att sluta amma i förtid än de som tidigare hade ammat längre än tre månader (HR 3.24, CI 2.37–4.42 respektive HR 2.56, CI 2.05–3.20). Att inte tidigare ha helammat ökade också sannolikheten för tidigarelagt amningsavslut (HR 1.82, CI 1.46– 2.26) (Bai et al., 2015).
Enligt en studie av Odom, Li, Scanlon, Perrine och Gummer-Strawn (2013) uppgav 60 procent av de mammor som slutat amma att de slutat innan de själva hade önskat. Orsaker till detta var både fysiska besvär i samband med amningen samt upplevelsen av att inte ha
tillräckligt med bröstmjölk. Stressrelaterade problem kring utdrivningsreflexen samt oro över barnets välmående visades också vara bidragande till amningsproblematik, som i sin tur kunde leda till kortare amningslängd. Medicinska skäl såsom sjukdom hos mamman eller barnet och behov av medicin som inte ansågs säker att kombinera med amning nämndes också som orsaker till tidigarelagt amningsavslut. Det finns en också ökad risk för tidigarelagt avslut av helamning hos förstföderskor samt vid kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning (Gianni et al., 2019; Odom et al., 2013).
8 Partnerns betydelse för amningen
Historiskt sett har amningen varit kvinnans domän och partnern har inte haft en aktiv roll kring amningen. Med tiden har detta förändrats i Sverige, i och med samhälleliga reformer som till exempel delad föräldraledighet. Ändå är spädbarnstiden präglad av en viss obalans vad gäller vad mamman och partnern kan göra kring amningen. Amning är det enda som partnern inte kan göra för sitt barn, men denne kan ändå få en god relation till barnet och få en fullt fungerande anknytnings- och bindningsprocess på annat sätt (Kylberg et al., 2018). Det har visats att av alla tänkbara stödpersoner i kvinnans omgivning är det partnern som är i särklass viktigast för att ge både känslomässigt stöd och trygghet under amningstiden (Cisco, 2017). Partnerns inställning till amningen har betydelse; när kvinnan upplever att partnern ser amning som någonting positivt och viktigt ökar chanserna för både initiering och
upprätthållande av helamning. På så sätt ökar också chanserna för att kvinnan får amma så länge som hon själv önskar (Wang, Guendelman, Harley & Eskenazi, 2018). Det är av vikt att kvinnan upplever partnern som känslomässigt och fysiskt närvarande. En studie av Tombeau Cost et al. (2018) visar att partnerns engagemang i barnet samt generellt ansvarstagande i förhållande till bland annat hushållsuppgifter och kärleksrelationen till mamman har positivt samband med amningens längd. En partner som erhållit kunskap om amning och som visar uppskattning till kvinnan är också mer lyhörd inför hennes behov under amningstiden. Det är just lyhördheten som är den viktigaste egenskapen hos partnern som starkast hör samman med en lyckad amningsperiod, enligt Rempel, Rempel och Moore (2017).
Det finns också flera typer av stöd förutom det som har med lyhördhet, engagemang och empati att göra. Studier är dock motsägelsefulla när det kommer till det praktiska stöd som partnern kan ge, och vilken effekt detta har på amningen. Enligt Nickerson, Sykes och Fung (2012) kan partnern vara till stor hjälp när det kommer till praktiskt stöd och hjälp kring amningstillfällena medan forskning av Emmot och Mace (2015) visar att praktiskt eller instrumentellt stöd också kan höra samman med att amningstiden blir kortare. Detta trots att det även framkommer att en närvarande och emotionellt stöttande partner ökar chanserna för att amning initieras och bibehålls. Forskarna menar att en kortare amningsperiod ger partnern större möjlighet att ta del av skötseln av barnet, inklusive tillfällen att ge barnet mat. En partner som är villig att hjälpa till vid amningstillfällena kan därför ha en önskan, eller väcka en önskan hos kvinnan, att dela mer på ansvaret kring matning av barnet. En överdrivet uppmuntrande partner bidrar heller inte per automatik till en lyckad eller längre
amningsperiod, enligt Rempel et al. (2017). Balansen i det lagarbete som amningen utgör är essentiell. Med detta menas att partnern stöttar kvinnan men samtidigt är lyhörd för hennes behov och önskemål samt tar ökat ansvar för familjens välmående och även lyckas förmedla denna ansvarskänsla till kvinnan.
Forskning visar att kvinnans amningskunskaper har betydelse för hur länge hon ammar (Kronborg & Væth, 2004; O’Brien et al., 2008). Det är dock viktigt att vårdpersonalens amningsinformation inte bara riktas till kvinnan utan också till hennes partner (Thomas, O’Riordan, & Furman, 2017). Amningsförberedande utbildnings- och informationsinsatser som inkluderar partnern har visats öka partnerns engagemang i amningen och bidragit till ett starkare team kring amningen. Studier visar att detta bidrar till större andel helamning samt till att de ammande kvinnorna är mer nöjda med stödet från sin partner, speciellt de första sex veckorna postpartum. Anknytningen mellan barn och medförälder stärks också på detta sätt (Abbass-Dick & Dennis, 2018; Özlüses & Çelebioglu, 2014).
9
Även Nickerson et al. (2012) visar att inkludering av partnern i amningsförberedande utbildningsinsatser är ett sätt att stärka det amningsteam som föräldrarna utgör, samt att öka jämlikheten i förhållandet. I studien presenteras också att partnerns kunskap om amning är speciellt viktigt precis efter förlossningen, då denna process kan vara omtumlande för kvinnan. Det kan vara svårt för kvinnan att på egen hand minnas all information samt att praktiskt kunna applicera de amningskunskaper hon fått antenatalt (Nickerson et al., 2012). En studie av Maycock et al. (2013) visar att även så små utbildningsinsatser som två timmar långa samtal före samt efter förlossningen ökar chansen för att barnen ammas sex veckor postpartum. Barnen i interventionsgruppen hade 1,46 gånger större chans att hel- eller
delammas vid sex veckors ålder än de vars icke-ammande förälder inte hade fått dessa samtal (95% CI, 1.01-2.13).
Problemformulering
Trots att amning har hälsofördelar för både mamma och barn och ses som önskvärt för blivande föräldrar, så fungerar det inte alltid så bra som föräldrarna hade hoppats på. Studier visar att det inte är ovanligt att kvinnor avslutar amningen tidigare än vad de själva önskat och vad som rekommenderas. Ammande kvinnor är i behov av stöd under amningstiden, och en viktig person som kan ge detta stöd är kvinnans partner. Den ammande kvinnan (och även barnet) hamnar i fokus för den största delen av forskning som görs kring amning och amningsproblematik. Studier visar att partnern har betydelse för både initieringen och
etableringen av amningen samt för att ge stöd till kvinnan under amningstiden, och att detta i förlängningen har betydelse för amningslängden. Därför är det viktigt att få en bild av partners perspektiv på och upplevelser kring hur det är att ge amningsrelaterat stöd och vad som kan påverka förmågan och möjligheterna att ge detta stöd. Det ingår i barnmorskans yrkesuppdrag att främja amning, att utbilda blivande och nyblivna föräldrar om amningen, samt att ge både kvinnan och hennes partner en känsla av kompetens och trygghet. Därför är det relevant för barnmorskan att i sitt hälsofrämjande arbete kring amning kunna ta del av partnerns perspektiv. Det är betydelsefullt för att kunna involvera denne på bästa sätt så att kvinnan ska kunna amma sitt barn så länge som hon önskar.
SYFTE
Syftet med studien var att undersöka partners upplevelser av och förmåga till att ge stöd vid amningen, samt att beskriva hur partners ger detta amningsstöd.
METOD Design
För att kunna svara på syftet utformades den här studien som en litteraturöversikt, baserad på kvalitativ forskning. Kvalitativ forskning tar utgångspunkt i att förstå människors upplevelse av sin omvärld och vilka processer som påverkar dem (Forsberg & Wengström, 2020). I en litteraturöversikt granskas och sammanställs aktuell forskning systematiskt utifrån ett preciserat problemområde. Metoden är lämplig för att få en samlad bild av kunskapsläget, att kritiskt granska forskningen och för att se vilken ytterligare kunskap som behövs (Forsberg & Wengström, 2020; Polit & Beck, 2021).
10
Det som kännetecknar arbetsprocessen kring litteraturöversikter är ett systematiskt arbetssätt för att söka och samla information efter att problemområde och syfte har preciserat. Insamlad litteratur ska sedan kritiskt granskas och analyseras. Målsättningen har varit att eftersträva de kvalitetskrav som Polit och Beck (2021), Forsberg och Wengström (2020) samt Friberg (2017b) ställer på litteraturöversikter. De för fram att god forskning bör ha systematiskt utförd datainsamling med relevanta nyckelord, samt ha tydliga inklusions- och exklusionskriterier för att kunna vara trovärdig, rimlig och reproducerbar. Med reproducerbarhet menas att en utomstående person ska kunna följa studiens metodologiska genomförande och komma fram till liknande slutsatser. Det är också önskvärt att författarna till en litteraturöversikt är så objektiva som möjligt. Detta uppnås genom en noggrann och systematisk genomgång av materialet, helst av flera personer (Polit & Beck, 2021).
Urval
För att finna relevanta studier till litteraturöversiktens resultat samlades data utifrån följande urvalskriterier: artiklarna skulle vara baserade på primärforskning, kamratgranskade (peer reviewed), vara skrivna på engelska och vara max tio år gamla samt vara utförda i enlighet med god forskningssed. För att få en uppfattning om studiernas innehåll redan i sökningen var också ett kriterium att en sammanfattning (abstract) skulle finnas tillgängligt i databasen. Den språkliga begränsningen gjordes för att komma åt internationell forskning och för att
säkerställa att båda författarna skulle kunna läsa och analysera artiklarna. Den tioåriga
begränsningen gjordes för att finna aktuell forskning inom området, som beskrivet i Forsberg och Wengström (2020). Kravet om kamratgranskning gjordes för att säkerställa
forskningskvaliteten i de utvalda artiklarna, enligt rekommendation av Karlsson (2017). Kravet om välbeskrivna forskningsetiska hänsyn gjordes för att säkerställa god forskningsetik i arbetet, som beskrivet i Kjellström (2017).
Studier som använt sig av både kvalitativ och kvantitativ metod har inkluderats, men endast artiklarnas kvalitativa del är med i resultatredovisningen. Tre av studierna har använt sig av mixad metod och resterande 13 är baserade på kvalitativ metod. Främst intervjustudier har använts, men även två enkätstudier inkluderades. I vissa studier blev även några ammande kvinnor intervjuade. I dessa fall har fokus lagts på det som står skrivet om partnerns perspektiv.
Genomgående har begreppet partner använts för att utgå ifrån ett mer inkluderande synsätt på föräldraskap. I en av de utvalda studierna var några av deltagarna medmammor, medan resten av studierna enbart handlat om pappor. Begränsningar har ej gjorts angående åldern på barnen som ammas, då studierna beskriver föräldrar till barn i olika åldrar. Dock har samtliga studier fokuserat på spädbarnsålder eller det första året/åren. Vidare har studier valts ut som beskrivit hemmasituationen och inte situationen på BB- eller neonatalavdelning, samt som handlar om föräldrar till friska barn som är födda från graviditetsvecka 37. Studier med fokus på blivande föräldrar har exkluderats.
Genomförande Databassökning
Tidigt i arbetsprocessen utformades en strategi för att hitta artiklar till studien, som beskriven i Polit och Beck (2021) samt Forsberg och Wengström (2020).
11
Initialt utfördes en inledande litteratursökning med sökorden ”fathers” och ”breastfeeding” för att undersöka om det fanns tillräckligt med studier om ämnet och för att precisera
problemformulering och syfte, i enlighet med Friberg (2017b). Det bedömdes att materialet var tillräckligt för att gå vidare. De strukturerade sökningarna gjordes sedan i de
internationella databaserna PubMed, CINAHL Complete och PsychINFO. PubMed är en bred databas innehållandes vetenskaplig litteratur ifrån medicin, omvårdnad och odontologi
(Forsberg & Wengström, 2020). På grund av dess omfattning skedde sökningen först i denna databas, och därför blev antalet lästa abstracts och utvalda artiklar högst från denna sökning. Härnäst gjordes sökningen i Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL, versionen Complete), som är en databas för framförallt omvårdnadsforskning (Forsberg & Wengström, 2020). För att rikta sökningen mot psykologi användes till sist PsychINFO (Psychology Information), som är en databas med psykologisk inriktning inom bland annat medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2020) Inga nya artiklar hittades dock i denna sökning.
MeSH-termer (Medical Subject Headings) användes för sökningen i PubMed. Sådana
ämnesord är enligt Polit och Beck (2021) passande för att hitta relevanta artiklar, eftersom de kodar mening och innehåll istället för ord i titel och i abstract. I CINAHL Complete användes ämnesord motsvarande MeSH, kallade CINAHL headings. Eftersom alla ämnesord inte fanns som MeSH-termer eller CINAHL headings kompletterades de med fritext, sammanfogat med de booleska operatorerna AND och OR. Booleska operatorer hjälper forskaren att antingen bredda eller begränsa sökningen (Forsberg & Wengström, 2020). Sökorden kombinerades och grupperades i block, som beskrivet i Polit och Beck (2021). Utöver sökningarna som
presenteras i Tabell 1 gjordes ytterligare sökningar i de tre databaserna, med olika
kombinationer av sökord som father, fathers, partner, partners, breastfeeding, perception, attitudes, perspective och experience, men inga nya artiklar hittades.
Först granskades samtliga sökträffars titlar. Efter att dubbletter sorterats bort lästes abstracts hos de artiklar vars titlar ansågs relevanta för studiens syfte. I nästa steg lästes artiklarna i fulltext för att kunna få mer ingående information om metod och resultat. Därefter gjordes ett slutligt urval. Denna urvalsprocess rekommenderas för litteraturöversikter, enligt Polit och Beck (2021) samt Forsberg och Wengström (2020). Artiklarna i det slutliga urvalet kom ifrån två sökningar i PubMed och en sökning i CINAHL Complete. Dessa sökningar genererade totalt 651 träffar. Av dessa exkluderades 21 dubbletter. Kvarvarande 43 abstracts lästes, 16 artiklar granskades i fulltext och efter kvalitetsgranskning valdes 14 artiklar till resultatet, se Tabell 1.
12
Tabell 1: Sökning i databaser, som genererat de artiklar som använts i resultatet. Databas
Datum Avgränsningar Sökord Antal träffar Lästa abstracts Valda artiklar PubMed 2020-04-21 English, 2010-2020 ("fathers"[MeSH] OR father OR "spouses"[MeSH]) AND ("breast feeding"[MeSH] OR breastfeeding) AND support 306 32 11 PubMed
2020-04-21 English, 2010-2020 ("fathers"[MeSH] OR "spouses"[MeSH]) AND ("breast feeding"[MeSH] OR breastfeeding) AND ”attitude”[MeSH] 68 2 1 CINAHL 2020-04-21 English, 2010-2020, peer reviewed, research article (MH fathers OR father OR MH spouses OR partner) AND (MH breast feeding OR breastfeeding) AND support 277 9 2 Totalt: 651 43 14 Manuell sökning
Databassökningarna genererade även två litteraturöversikter om partners och amning; en hittades i PubMed och en i CINAHL Complete. Genom att gå igenom dessa artiklars
referenslistor upptäcktes ytterligare tre studier som passade litteraturöversiktens syfte, varav två efter kvalitetsgranskning valdes till resultatet. Att gå igenom andra artiklars referenslistor för att hitta ny litteratur menar Östlundh (2017) är effektivt samt nödvändigt för att få fram bra material till litteraturöversiktens slutliga resultat. Denna process beskrivs i Polit och Beck (2021) som ”ancestry approach” eller ”footnote chasing”(Polit & Beck, 2021, s. 146). Totalt inkluderades 16 artiklar i studien varav 14 kom från databassökningarna och två från den manuella sökningen. Samtliga artiklar som använts i resultatredovisningen har sammanställts i en artikelmatris (se Bilaga 2).
Databearbetning Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen inför det sista urvalet gjordes utifrån Sophiahemmets Högskolas mall för kvalitetsbedömning (se Bilaga 1) för att säkerställa trovärdighet i resultatet. Trovärdighet är enligt Jakobsson (2011) ett begrepp som används inom kvalitetssäkring av kvalitativa studier, där fokus framför allt ligger på bedömning av studiens överförbarhet och
reproducerbarhet. Mallen för kvalitetsbedömning som användes i studien är en reviderad version utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Stolz och Bahtsevani (2011). Denna mall innehåller bedömningskriterier för olika typer av studiedesign utifrån bland annat redovisning av metod, urval och analys (se Bilaga 1). Kvalitetsgranskningen utfördes först separat av båda författarna, som sedan jämförde och diskuterade granskningen med varandra så att enighet nåddes.
13
Att kvalitetsgranskningen görs av två personer menar Rosén (2017) är avgörande för en god bedömning. I bedömningen ingick att granska studiernas relevans för litteraturöversiktens syfte, bedöma om studiedesignen var passande samt att granska deras metod och resultat. Även förekomsten av metodkritik och etiska reflektioner diskuterades. Endast studier som uppnådde kvalitet I (hög) och II (medel) enligt mallen inkluderades. För att få ökad förståelse om bedömningen av kvalitativa studiers rimlighet har även kvalitetskriterier beskrivna i Forsberg och Wengström (2020) studerats. Innan det slutliga antalet på 16 artiklar fastställdes valdes tre studier bort genom denna kvalitetsgranskning. En valdes bort på grund av brister i framförallt resultatredovisning och två på grund av att innehåll inte tillräckligt väl kunde kopplas till litteraturöversiktens syfte. Den ena av dessa artiklar hittades manuellt och de andra två via databassökning.
Integrerad dataanalys
En integrerad dataanalys i flera steg utfördes, som beskriven i Friberg (2017b) samt i Whittemore och Knafl (2005). Detta innebär att artiklarna både analyserades var och en för sig och även i relation till varandra för att skapa en ny helhet, det vill säga för att visa hur resultaten hänger samman (Friberg, 2017b). De utvalda artiklarna skrevs ut i pappersform, lästes i sin helhet individuellt av författarna samt sammanfattades i textform för att öka studiens trovärdighet samt att uppnå djupare förståelse av artiklarnas innehåll. Mer
övergripande likheter och skillnader i artiklarna identifierades på detta sätt (Friberg, 2017a). Artiklarna lästes sedan ett flertal gånger till, med fokus på deras resultat. Textens mening kondenserades för att lättare kunna organisera informationen. Liknande kondenserat innehåll från de olika artiklarna sorterades under rubriker. Genom att gruppera bärande innehåll, med hänsyn till litteraturöversiktens syfte och frågeställningar, identifierades teman och
underteman (Forsberg & Wengström, 2020; Friberg, 2017a). Resultatet av analysen jämfördes och diskuterades för att hitta mönster och därigenom fastställdes teman och underteman, i enlighet med Whittemore och Knafl (2005). Analysen resulterade i tre huvudteman och sju underteman. Dessa sammanställdes i en resultattabell (Tabell 2), som sedan användes som grund för att disponera resultatredovisningen på ett översiktligt och logiskt sätt.
Forskningsetiska övervägande
I alla vetenskapliga arbeten finns en etisk dimension som innefattar forskningsetiska överväganden som görs genom kontinuerlig etisk reflektion (Kjellström, 2017). Enligt Helsingforsdeklarationens principer måste all medicinsk forskning som rör människor grundas på hög etisk standard som säkerställer och skyddar deltagarnas rättigheter och hälsa. Deltagare i forskningsstudier ska få noggrann information om studien, delta frivilligt och kunna dra tillbaka sitt godkännande när som helst under studiens gång. Det är av högsta vikt att deras integritet och konfidentialitet bevaras (Vetenskapsrådet, 2017; World Medical Association [WMA], 2013).
Författarna till denna studie har genomgående diskuterat och reflekterat kring etiska ställningstaganden och medvetenhet kring det egna arbetet. Metodredovisning och etiska redogörelser i de utvalda artiklarna har kritiskt granskats, i enlighet med Kjellström (2017). Kjellström menar att en studie måste vara utförd på ett etiskt sätt, behandla väsentliga frågor samt ha god vetenskaplig kvalitet för att kunna kallas etisk. Detta har varit utgångspunkten för den etiska granskningen av artiklarna som använts till litteraturöversiktens resultat. God forskningssed och forskningsetik har även eftersträvats genom transparens i beskrivningen av arbetsprocessen. Artiklarna i resultatet har, som Friberg (2017b) påpekar, valts utifrån
14
För att säkerställa god forskningsetik i arbetet har artiklarnas etiska redovisning granskats, efter vad som framförs i Kjellström (2017). De artiklar som valts till studiens resultat redovisar i olika grad kraven utifrån Helsingsforsdeklarationens etiska principer om transparens och tydlighet i beskrivning av bland annat design, metod, hänsyn till etiska principer och finansiering (WMA, 2013). I en av de utvalda artiklarna (Datta, Graham, & Wellings, 2012) nämns inte godkänd etisk prövning i själva artikeln, men den publicerande tidskriften har etiskt godkännande som krav. I artikeln framgår att deltagarna givit sitt samtycke till att vara med i studien. En annan artikel (Palmqvist, Zäther, & Larsson, 2015) redovisar tydligt forskningsetiska övervägande och tillvägagångssätt, men etiskt godkännande från Etikprövningsmyndigheten påstås ej behövas för den aktuella studiedesignen.
Författarna har valt att inkludera artiklarna i studien då de ansågs tillföra mycket till resultatet och då etiska överväganden har beskrivits. Detta beslut har tagits i enlighet med Forsberg och Wengström (2020), som menar att en litteraturöversikt ska innehålla artiklar som antingen redovisar tillstånd från etisk kommitté eller där etiska överväganden redovisas.
RESULTAT
Artiklarna som valt ut till resultatredovisningen kommer ifrån Kanada (n=3), USA (n=1), Storbritannien (n=5), Irland (n=1), Sverige (n=1) Pakistan (n=1), Tanzania (n=1), Sydafrika (n=1) och Australien (n=2), se bild 1.
Bild 1: Överblick av de läder som inkluderats i litteraturöversiktens resultat. Egen färgläggning utifrån karta från www.guiainfantil.com (Folgado, 2018).
Utifrån de genomgångna artiklarna kunde tre huvudteman med sju underteman urskiljas. Det första huvudtemat var Faktorer som kan påverka partnerns förmåga och möjlighet att ge stöd med undertemana Inställning till amning, Förkunskap om amning och Stöd från vården. Det andra huvudtemat var Upplevelse av att vara stödperson med undertemana Partners roll och ansvar som stödperson och Att stå bredvid. Det tredje huvudtemat var Stödet partnern ger till den ammande kvinnan med undertemana Känslomässigt stöd och Praktiskt stöd. Huvudteman och underteman redovisas i Tabell 2.
15 Tabell 2: Resultattabell
Huvudteman Underteman
Faktorer som kan påverka partnerns förmåga och möjlighet att ge stöd
Inställning till amning Förkunskap om amning Stöd från vården
Upplevelse av att vara stödperson Partnerns roll och ansvar som stödperson Att stå bredvid
Stödet partnern ger till den ammande kvinnan
Känslomässigt stöd Praktiskt stöd
Faktorer som kan påverka partnerns förmåga och möjlighet att ge stöd Inställning till amning
Partners inställning till amning var genomgående ett ämne som berördes av kvinnornas partners. I de flesta av studierna uttrycktes amning som någonting positivt och naturligt av de ammande kvinnornas partners, framförallt när det gällde vad som sågs som hälsosamt för barnet (Ayton & Hansen, 2016; Bennett, McCartney, & Kearney, 2016; Brown & Davies, 2014; Bulemela, Mapunda, Snelgrove-Clarke, MacDonald, & Bortolussi, 2019; Datta et al., 2012; de Montigny, Gervais, Larivière-Bastien, & St-Arneault, 2018; de Montigny et al., 2016; Hansen, Tesch, & Ayton, 2018; Hounsome & Dowling, 2018; Merritt, Vogel, Ladbury, & Johnson, 2019; Mgolozeli, Shilubane, Khoza, & Nesamvuni, 2018; Mitchell-Box & Braun, 2012; Mithani, Premani, Kurji, & Rashid, 2015; Palmqvist et al., 2015; Rempel & Rempel, 2011). Amningen beskrevs av flera partners som ett enkelt, bekvämt och smidigt sätt att ge barnet mat på (Ayton & Hansen, 2016; de Montigny et al., 2016; Hansen et al., 2018; Mgolozeli et al., 2018). Amningens ekonomiska fördelar gentemot modersmjölksersättning lyftes fram i flera av studierna (Ayton & Hansen, 2016; Brown & Davies, 2014; Hansen et al., 2018; Mgolozeli et al., 2018; Mitchell-Box & Braun, 2012). Det ansågs också vara en fördel för vissa att partners inte behövde gå upp och mata barnet på natten (Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Hounsome & Dowling, 2018; Rempel & Rempel, 2011). Partners i över hälften av studierna uttryckte att de önskade att kvinnan skulle amma och att amning var det självklara och bästa valet för barnet (Ayton & Hansen, 2016; Brown & Davies, 2014; Bulemela et al., 2019; Datta et al., 2012; de Montigny et al., 2016; Merritt et al., 2019; Mgolozeli et al., 2018; Mitchell-Box & Braun, 2012; Palmqvist et al., 2015) Det framkom också att amning var det som förväntades från både föräldraparet och från samhället (Ayton & Hansen, 2016; Datta et al., 2012; Hounsome & Dowling, 2018; Palmqvist et al., 2015). Inställningen till amning och dess påverkan på förmågan att ge stöd uttrycktes ha samband med den sociokulturella kontexten i vissa studier. Att stödja, skydda och prata om amning kunde ses som opassande och omanligt, enligt den sydafrikanska studien av Mgolozeli et al. (2018). Detta påverkade både inställning till amning och möjligheten att ge stöd. I tre studier visades dessutom att tidsbrist på grund av arbete, traditionella könsroller och andra kulturella faktorer kunde komma i vägen för att partnern skulle kunna ge det stöd den önskade
(Bulemela et al., 2019; Mgolozeli et al., 2018; Mithani et al., 2015). Dessa studier gjordes i icke-västliga länder; Tanzania, Sydafrika och Pakistan. Liknande påståenden har inte nämnts i övriga studier.
Det framkom i några studier att amningen kunde upplevas som negativ och pressande för framförallt kvinnan, men i förlängningen också för partnern.
16
I Hansen et al. (2018) lyftes att amningen var ansträngande, stressande och kändes som en börda. Även i Mitchell-Box och Braun (2012) och Brown och Davies (2014) beskrev partners amningen som obekväm och tidskrävande för kvinnan. I Palmqvist et al. (2015) uttryckte partners att negativa aspekter med amningen var att den kunde bidra till ojämlikhet i form av traditionella könsroller samt att fanns en oönskad social press att amma och att lyckas med amningen.
En del partners uttryckte en mer pragmatisk syn på amningen och menade att delamning eller modersmjölksersättning var bra val om inte amningen fungerade (Ayton & Hansen, 2016, 2016; de Montigny et al., 2016). I Mitchell-Box och Braun (2012) lyftes att det bästa valet av näringskälla till barnet var det som var mest bekvämt för familjen. I Hansen et al. (2018) beskrevs matning med modersmjölksersättning som positivt på grund av att det tog bort en del av pressen på kvinnan och gjorde att hon fick sova och må bra. Dessa aspekter ansågs vara viktigare än att hon ammade barnet.
Förkunskap om amning
Flertalet av studierna berörde partners amningskunskaper på något sätt och lyfte ett samband mellan denna kunskap och förmågan att kunna ge bra amningsstöd. I Sherriff et al. (2014) tog en partner upp att dennes amningskunskap kunde hjälpa kvinnan att fatta ett informerat beslut angående amningen. I några av studierna framkom att en del partners ansåg sig ha goda kunskaper om amning (Datta et al., 2012; de Montigny et al., 2018; Hounsome & Dowling, 2018; Mithani et al., 2015; Rempel & Rempel, 2011). I lika många studier lyftes att partners upplevde sina amningskunskaper som begränsade och att de hade önskat mer information om amning inför förlossningen (Ayton & Hansen, 2016; Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Hansen et al., 2018; Merritt et al., 2019). Sett till de partners som lyfte amningskunskap som tema i studierna var det dock fler som ansåg sig ha otillräckliga kunskaper än som kände sig kompetenta inom ämnet.
Partners i majoriteten av studierna hade kunskap om amningens positiva inverkan på hälsan. En knapp tredjedel av studierna visade att partners hade kunskaper om amningens
hälsofördelar både för kvinnan och barnet (Bennett et al., 2016; Datta et al., 2012; Hounsome & Dowling, 2018; Mgolozeli et al., 2018; Palmqvist et al., 2015) medan något fler av
studierna lyfte att partners endast kände till hälsofördelarna för barnet (Ayton & Hansen, 2016; Brown & Davies, 2014; Hansen et al., 2018; Merritt et al., 2019; Mithani et al., 2015; Rempel & Rempel, 2011). Bröstmjölk beskrevs i några studier som allt barnet behövde, rik på antikroppar, en skräddarsydd och komplett näringskälla samt perfekt paketerad (Mithani et al., 2015; Palmqvist et al., 2015). I andra studier fokuserade partners mer på hur bröstmjölken kunde gagna barnet. Till exempel framfördes att barnets immunförsvar blev starkare, barnet var friskare, barnet stärktes i sin utveckling samt att barnet slapp förstoppning. (Brown & Davies, 2014; Hansen et al., 2018; Hounsome & Dowling, 2018; Merritt et al., 2019; Mgolozeli et al., 2018). I tre studier specificerades partners kunskap om fördelarna för kvinnan. I dessa nämndes amningens funktion som preventivmedel, dess inverkan på
livmoderns återhämtning, ökad ämnesomsättning samt minskad risk för postpartumdepression (Bennett et al., 2016; Hounsome & Dowling, 2018; Palmqvist et al., 2015).
17
Det framkom i studierna att partners hade inhämtat sin kunskap om amning från flera olika källor, såsom tidigare erfarenhet av att ha en ammande partner, från kvinnan själv, andra föräldrar, vänner, broschyrer, vårdpersonal, amningsutbildningar, böcker, tidningar och från internet (Ayton & Hansen, 2016; Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Datta et al., 2012; de Montigny et al., 2018; Hounsome & Dowling, 2018; Mitchell-Box & Braun, 2012; Rempel & Rempel, 2011). Bland bakgrundsfaktorer som kunde vara av betydelse för partners amningskunskap nämnes kultur (Mitchell-Box & Braun, 2012) samt barndomsminnen av syskon som ammades (Hounsome & Dowling, 2018).
Stöd från vården
Partners tenderade att beröra kontakten de hade haft med vården angående amningsrelaterat stöd. Mithani et al. (2015) visade att partners ansåg att de fick god hjälp av sjukvården vid amningsproblem. Det framkom dock i majoriteten av studierna att partners upplevde att vården (till exempel barnmorskor eller annan vårdpersonal med amningskompetens) satte alltför stor press på familjerna att amma (Ayton & Hansen, 2016; Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Hansen et al., 2018; Hounsome & Dowling, 2018; Merritt et al., 2019; Palmqvist et al., 2015; Sherriff et al., 2014). Merritt et al. (2019) lyfte att partners upplevde det professionella amningsstödet som bristfälligt och att personalen målade upp en idealiserad bild av hur amningen skulle bli. Det förekom också åsikter om att vårdpersonal gav
motsägelsefulla råd och att de inte lyssnade på föräldrarna. Detta ledde till frustration hos både kvinna och partner (Ayton & Hansen, 2016; Merritt et al., 2019). I nästan hälften av studierna framkom att partners upplevde att de blev sedda som oviktiga och blev exkluderade från amningsrådgivning och annan amningsrelaterad hjälp given av vårdpersonal (Ayton & Hansen, 2016; Brown & Davies, 2014; Bulemela et al., 2019; Hounsome & Dowling, 2018; Mgolozeli et al., 2018; Mithani et al., 2015; Sherriff et al., 2014).
Kvinnornas partners önskade mer fakta om amning samt information om amningsstöd från vården. Framförallt behövde de få tydliga, handfasta och konkreta råd om hur de bäst kunde ge stöd åt kvinnan vid amningsproblem, som bland annat amningsteknik och
amningsställningar (Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Merritt et al., 2019;
Mitchell-Box & Braun, 2012; Sherriff et al., 2014). I Brown och Davies (2014) samt Sherriff et al. (2014) uttrycktes önskan att få lära sig om amning tillsammans med andra medföräldrar och att få ta del av andras upplevelser kring att ge kvinnan stöd kring amningen.
Upplevelse av att vara stödperson Partnerns roll och ansvar som stödperson
Att ge amningsstöd uttrycktes generellt i studierna som en uppgift, eller som en roll. Partners hade en önskan om att vara involverade i amningen och ville stötta kvinnan vid amningen (Bulemela et al., 2019; de Montigny et al., 2018; Hansen et al., 2018; Mitchell-Box & Braun, 2012; Mithani et al., 2015; Rempel & Rempel, 2011; Sherriff et al., 2014). I några studier uttryckte partners att rollen som stödperson till kvinnan var viktig för att amningen skulle fungera optimalt (Mithani et al., 2015; Rempel & Rempel, 2011). Det visades att partners värdesatte amningen, hyste respekt för kvinnan och kände tacksamhet mot henne och hennes beslut att amma (de Montigny et al., 2018; Hansen et al., 2018; Mitchell-Box & Braun, 2012; Rempel & Rempel, 2011). Rollen som amningsstödjande ansågs innehålla ansvar att göra det så enkelt som möjligt för den ammande kvinnan (Datta et al., 2012), samt att ge henne stöd, trygghet och beskydd (de Montigny et al., 2018; Mgolozeli et al., 2018; Rempel & Rempel, 2011) Det framkom också att det var viktigt att acceptera den amningsstödjande rollen och att vara villig att lära sig om amning (Sherriff et al., 2014).
18
Amning sågs i Rempel och Rempel (2011) som en familjeangelägenhet och som ett lagarbete. Partners i studien använde uttrycket ”vi” när de pratade om amning och beskrev en gemensam ansträngning i att få amningen att fungera. Partnern sågs som en viktig birollsinnehavare som hade som uppgift att stödja huvudrollsinnehavaren; mamman (Rempel & Rempel, 2011). I de Montigny et al. (2018) förekom uttrycket föräldrateam som ett sätt för partnern att visa engagemang och empati med kvinnan.
Majoriteten av partners i de studier som lyfte frågan om beslutsfattande kring amning ansåg att beslutet om att amma eller ej borde ligga på kvinnan, främst eftersom det var hon som mest kom att påverkas av beslutet (Brown & Davies, 2014; Hounsome & Dowling, 2018; Merritt et al., 2019; Mitchell-Box & Braun, 2012; Sherriff et al., 2014). Dock framkom det även i några av studierna att partnern ansåg sig vara delaktig i beslutet och hade möjlighet att påverka detta till viss del. Även om partnern var delaktig i beslutet hade också här kvinnan det sista ordet (Bennett et al., 2016; Datta et al., 2012; de Montigny et al., 2018; Rempel &
Rempel, 2011). I de Montigny et al. (2018) framkom att några partners var så engagerade i amningen och dess fördelar att detta ibland kunde leda till konflikter med kvinnan.
Stödrollen kunde upplevas som både positiv och negativ. Palmqvist et al. (2015) visade att stödrollen kunde kännas tillfredsställande på grund av ökad känsla av delaktighet och
ansvarstagande. I samma studie lyftes att stödrollen även kunde upplevas som en frustrerande och orättvis serviceroll, då partners ville, men inte kunde, dela på ansvaret kring barnet fullt ut. Även i Mitchell-Box och Braun (2012) framkom att partners inte kände sig nöjda med att endast ha ansvar för hushållet och att de fick dåligt samvete för att inte kunna vara till större hjälp för kvinnan. Att ge barnet flaska sågs som ett sätt att kunna dela på ansvaret och därmed avlasta kvinnan. Flaskmatning som ett sätt att ge avlastning för kvinnan nämndes även i de Montigny et al. (2016) samt i Merritt et al. (2019).
Att stå bredvid
Det var vanligt förekommande att på olika sätt lyfta det faktum att partnern stod utanför amningssituationen. Detta kunde leda till känslomässiga reaktioner hos partnern. I Palmqvist et al. (2015) beskrevs att partners var känslomässigt engagerade i amningen och att de starkt påverkades av huruvida amningen gick bra eller inte. Det var vanligt förekommande i
studierna att mammorna hade problem med amningen i någon grad. (Ayton & Hansen, 2016; Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Datta et al., 2012; Hounsome & Dowling, 2018; Merritt et al., 2019; Mitchell-Box & Braun, 2012; Palmqvist et al., 2015). I flera studier nämndes också att partners inte hade förväntat sig att amningen skulle vara svår (Bennett et al., 2016; Brown & Davies, 2014; Datta et al., 2012; Merritt et al., 2019). När kvinnan hade amningssvårigheter upplevde partnern att det blev svårt att veta vad som kunde göras för att stötta henne. Att se kvinnan ha ont eller vara besviken och ledsen var tungt för partnern och bidrog till känslor av maktlöshet och oro för både kvinna och barn (Ayton & Hansen, 2016; Bennett et al., 2016; Datta et al., 2012; Hansen et al., 2018; Merritt et al., 2019; Mitchell-Box & Braun, 2012; Palmqvist et al., 2015; Sherriff et al., 2014). Det lyftes också att parters kände sig hjälplösa för att de inte kunde ge barnet mat när kvinnan hade det jobbigt (Brown & Davies, 2014; Merritt et al., 2019). Datta (2012) visade att partners ville skydda kvinnan från smärtan och tröttheten, och att de upplevde det svårt att veta hur mycket de skulle uppmuntra kvinnan till att fortsätta amma och när de istället skulle föreslå att gå över till flaskmatning. Detta berördes även i Rempel och Rempel (2011), som visade att partners ansåg att det var viktigt att ha realistiska förväntningar på kvinnan och hennes ork.
