ÖREBRO UNIVERSITET
Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Sociala omsorgsprogrammet och Socionomprogrammet Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats, 15 poäng Vt 2009
När jag blir gammal vill jag
bestämma
– En studie om ökat brukarinflytande inom äldreomsorgen i Örebro kommun
Examinator: Ann-Britt Sand Författare: Charlotte Eriksson
Margaretha Eriksson
Anna Karlsson
NÄR JAG BLIR GAMMAL VILL JAG BESTÄMMA. – En studie om ökat brukarinflytande inom äldreomsorgen i Örebro kommun.
Författare: Charlotte Eriksson, Margaretha Eriksson och Anna Karlsson Handledare: Christina Hjorth-Aronsson Örebro Universitet Akademin för juridik, psykologi och socialt arbete Sociala omsorgsprogrammet och Socionomprogrammet Socialt arbete 61-90 poäng C-uppsats 15 poäng Vt 2009
Sammanfattning
Syftet med denna studie var att analysera skriftligt arbetsmaterial och offentliga informationsdokument som ligger till grund för förändringsarbete för ett ökat
brukarinflytande gällande sociala omsorgsinsatser och servicetjänster i ordinärt boende, det vill säga det egna hemmet. Vi valde att studera Örebro kommun och detta genom en kvalitativ metod i form av en litteraturgranskning. Vårt teoretiska fundament har bestått av
socialtjänstlagen, Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre, Lag om valfrihetssystem, salutogent synsätt, Kasam och empowerment. Vårt resultat visar att Örebro kommun har infört fyra medel för ett ökat brukarinflytande. Dessa är: förändrad biståndshandläggning, Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre, Servicetorget med lotsarna samt Lag om valfrihetssystem. Vi har även studerat hur Örebro kommun har valt att tillämpa Lag om valfrihetssystem med utgångspunkt från lagstiftarens intentioner. De slutsatser vi kan dra från vår studie är att Örebro kommuns ambition är att uppnå ett ökat brukarinflytande för de äldre. Dock ser vi att det är de äldre som har kunskap, kraft och ork att föra sin talan, som kommer att kunna åtnjuta brukarinflytande. De äldre som inte besitter dessa egenskaper kommer dock att behöva ett mer omfattande stöd och hjälp från kommunen för att uppnå ökat brukarinflytande.
WHEN I GROW OLD I WANT TO DECIDE - A study of user involvement in elder care in the community of Örebro. Authors: Charlotte Eriksson, Margaretha Eriksson and Anna Karlsson Supervisor: Christina Hjorth-Aronsson Academy for jurisprudence, psychology and social work Social Work Program Social work 61-90 points C-essay, 15 points Spring term 2009
Abstract
The purpose of this study was to analyze the written working material and public information documents on the basis of change for increased user involvement in terms of social care interventions and services in ordinary housing. We chose to study Örebro municipality and this through a qualitative approach in the form of a literature review. Our theoretical foundation consisted of the Social Services Act, Act on municipal authority to provide services to the elderly, the Act on freedom of choice system, salutogenic approach, Kasam and empowerment. Our results show that Örebro municipality has introduced four measures for enhanced user involvement. These are: change needs assessment, Act on municipal authority to provide services to older, the Service market with guides and the Act on freedom of choice system. We have also studied how Örebro municipality has chosen to apply the Act of freedom of choice system based on the legislator’s intentions. The conclusions we can draw from our study is that Örebro municipality has the ambition to achieve a greater user involvement of the elderly who have knowledge, power and energy to present the case. The elderly who do not possess these characteristics will need more extensive support and assistance from the municipality to achieve increased user involvement.
Förord
Vi vill tacka alla som har hjälpt oss under arbetets gång med vår C-uppsats. Vi vill tacka processledarna för de olika projekten i Örebro kommun som har varit oss behjälpliga med både muntlig och skriftlig information. Ett stort tack till Peter Medin som hjälpte oss med en del tekniska detaljer gällande layouten. Ett speciellt tack vill vi rikta till vår handledare, Christina Hjorth-Aronsson, för hennes engagemang, hennes tankar och idéer som hon tillfört oss och vårt arbete.
Författarna:
Innehållsförteckning
1. Inledning och bakgrund 1 1.1 Syfte och frågeställningar 4 1.2 Definitioner 4 1.2.1 Brukare 4 1.2.2 Kund 4 1.2.3 Brukarinflytande 4 1.2.4 Behov 5 1.2.5 Autonomi 5 1.2.6 Delaktighet 5
2. Vetenskapliga studier och rapporter 5 2.1 Sammanfattning 10
3. Tolkningsram 10 3.1 Lagstiftning 11
3.1.1 Socialtjänstlagen 11
3.1.2 Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre 12 3.1.3 Lag om valfrihetssystem 12 3.2 Teoretiska begrepp 12 3.2.1 Salutogent synsätt 12 3.2.2 Kasam 13 3.2.3 Empowerment 13 3.2.4 Sammanfattning 13 4. Metod 14
4.2 Metoddiskussion 16
5. Resultatredovisning och analys 17
5.1 Örebro kommuns förändrade biståndshandläggning 17
5.2 Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre 21 5.3 Servicetorget med lotsarna 22
5.4 Lag om valfrihetssystem 24 6. Slutsatser 29
1. Inledning och bakgrund
Denna uppsats handlar om Örebro kommuns förändringsarbete gällande ökat brukarinflytande för de äldre i ordinärt boende, det vill säga eget boende. Kommunen avser att använda sig av fyra olika medel för att de äldre ska ges bättre förutsättningar för att kunna påverka sin vardag och dess innehåll.
Självbestämmande och inflytande över hjälpinsatser är något som kommer till uttryck i lagstiftning, och problematiseras i vetenskapliga texter och olika offentliga dokument. Hur brukarinflytande och självbestämmande sedan ska förstås och förverkligas i praktiken finns inte närmare beskrivet i lagstiftning, socialtjänstlagen, vilket bidrar till ett stort
tolkningsutrymme. Flera undersökningar tyder på att det finns ett avstånd mellan de politiska målen och hur det ser ut i praktiken (Wikström, 2005; Lindelöf och Rönnbäck, 2007). En detaljstyrd biståndshandläggning minskar utrymmet för den enskildes delaktighet och
inflytande, utredningarna har ofta en medicinsk prägel medan information om intressen, vanor och livssituation sällan finns med (Lindelöf och Rönnbäck, 2007). Den enskildes behov är oftast redovisade i benämningar av sociala tjänster eller insatser. Hjälpen som beviljas består av ett förhållandevis begränsat antal förutbestämda insatser, vilket begränsar
inflytandegraden. Riktlinjer och lokala bestämmelser har alltså mer och mer inskränkt den enskildes inflytandegrad och delaktighet. Detta har medfört att resurser har begränsat en helhetssyn av den enskildes behovssituation (Lindelöf och Rönnbäck, 2007).
Nedan följer en bakgrund till det kommunala självstyret och den offentliga sektorns vård- och omsorgsverksamhets framväxt och brukarinflytandets inträde i denna organisation.
Det kommunala självstyret grundades år 1862 genom bestämmandet av de särskilda kommunalförordningarna. Övervägande del av de svenska kommunerna var vid denna tid mycket små med ett litet antal anställda. De förtroendevalda ansvarade för utförandet av en stor del av kommunens förpliktelser. Sammanslagningarna av kommunerna från 1940-talet och framåt bidrog till att kommunerna ökade storleksmässigt. Samtidigt med denna
utveckling byggdes den offentliga servicen ut. Under ett par årtionden kom kommunerna att mångdubbla sin personal samtidigt som antalet politiker minskade. Distansen mellan politiker och medborgare kom att öka på grund av denna utveckling (Ds 2001:34).
År 1906 genomförde Centralförbundet för Socialt Arbete en stor kongress i Sverige,
Kongressen för fattigvård och folkförsäkring. Då diskuterades hur människor skulle bli mer
oberoende och respektabla, hur de äldre skulle få en tryggare ålderdom, detta ur ett
fattigdomsperspektiv (Swärd, 2006a). På denna kongress diskuterades hur samhället skulle komma till rätta med sin tids samhällsproblem, det som kom att kallas socialt arbete, men även socialpolitiken och försäkringssystemet har haft sin inverkan på hur samhället utvecklats (Swärd, 2006b).
År 1932 blev det en socialdemokratisk valseger i riksdagsvalet och genom denna seger tar den generella välfärdspolitiken sitt avstamp i samhället och det var först under 1940-talet som fattigvårdens klienter fick rösträtt (Swärd, 2006c). Enligt den socialdemokratiska visionen skulle kommunerna tillhandahålla utbildade socialarbetare, vilket har sin följd av att de ansett att det är kommunerna som ska vara styrande för välfärden och dess organisation, inte
marknaden, familjerna eller frivilligorganisationer. Genom starka kommuner och
sociallagstiftning med tvingande inslag, har det byggts upp en stor tilltro till den offentliga servicen och socialarbetarna, vilket medfört att människor inte engagerat sig i frågor gällande rättigheter och etik. Systemet som byggts upp i Sverige har skapat komplicerade förhållanden
mellan den generella socialpolitiken och den kommunala individinriktade socialtjänsten kontra socialtjänsten och de frivilliga organisationerna (Swärd, 2006b).
Under 1960- och 1970-talen expanderade omsorgen om de äldre för att på senare år ha reducerats. Detta på grund av resursbrist, vilket då också har framkommit i
behovsbedömningarna då dessa blivit mer restriktiva och fler prioriteringar gjorts. De äldre som haft hjälp med servicetjänster har fått stå tillbaka för de med ett omvårdnadsbehov. Det har främst gällt dem som haft hjälp med servicetjänster enstaka gånger per månad. Det som framkommit är att dessa människor inte bara fått hjälp med de praktiska hushållssysslorna, utan också fått ett socialt utbyte, brutit den sociala isoleringen, vilket de förlorat när
kommunerna reducerat servicetjänsterna samt utfört mer restriktiva behovsbedömningar. De existentiella behoven hos de äldre har inte uppfyllts och gemensamma samlingsplatser för äldre har också reducerats som ett resultat av resursbristerna i kommunerna (Thorslund och Larsson, 2002).
Kommunernas utveckling har inte följt de förändrade behoven som människorna haft, utan kommunerna har snarare följt den ekonomiska utvecklingen. När ekonomin var god under 1960- och 1970-talen utvecklade och expanderade kommunerna omsorgen om de äldre, för att sedan genomföra nedskärningar under 1980- och 1990-talen som ett resultat av den
ekonomiska resursbristen som uppstod. På det lokala planet har politiken styrt tjänstemännen att hålla budgeten, istället för att diskutera hur de ska med de befintliga medlen de har, förhålla sig till de behov människorna har (Thorslund och Larsson, 2002).
Under 1970-talet och framåt försökte flera kommuner finna former för att ge medborgarna ökat inflytande över kommunal verksamhet i sin egenskap av brukare. I proposition 1986/87:91 påvisade regeringen behovet av att förbättra strukturerna för att brukarna av kommunal verksamhet skulle ges möjlighet att påverka kommunens utbud av tjänster.
Regeringen pekade på två skäl till ökat brukarinflytande. Kommunens tjänsteinnehåll blev allt viktigare för medborgarna samt att ökat brukarinflytande skulle gynna en god standard på tjänsterna. Dessutom behövdes medborgarförankringen förbättras i den kommunala verksamheten. Ett betydelsefullt tillskott till den representativa demokratin var därför
brukarinflytande. I propositionen poängterades emellertid att brukarinflytande bara fick vara ett komplement till den representativa demokratin (Ds 2001:34). Socialtjänstlagen som infördes 1982 ersatte de fyra tidigare speciallagarna; barnavårdslag, nykterhetsvårdslag, socialhjälpslag och barnomsorgslagen (Prop.1979/80:1).
Under 1990-talet i samband med förarbetena till nuvarande kommunallag noterades att de som använder kommunal verksamhet, mestadels har ett mycket stort och befogat intresse att kunna påverka verksamheten. De rättsliga möjligheterna till ökat brukarinflytande kom genom propositionen 1993/94:188. I den propositionen åsyftade regeringen att ökade
möjligheter för medborgarinflytande och ett mer effektivt deltagande av medborgarna blev en betydande del av det förnyelsearbete som pågick i den kommunala sektorn. Enligt regeringen var anledningen till brukarinflytande flera till antalet. Det främsta var för demokratin, att ge brukarna inflytande över sin situation främjade ett demokratiskt värde. Medbestämmande och inflytande i den allmänna samhällsutvecklingen är viktiga och betydelsefulla frågor i försök att skapa demokratiska, likaså effektivitetsskäl talade för ett ökat inflytande enligt
propositionen. Det är betydelsefullt att tillvarata medborgares kunskaper och erfarenheter i den kommunala verksamheten, det främjar också förståelsen för att verksamheten kan stöta på svårigheter när det gäller personella och ekonomiska resurser vilka är begränsade.
I slutet av 1990-talet blev olika former av brukarinflytande ett allt vanligare inslag i den kommunala verksamheten (Ds 2001:34).
I en regeringsskrivelse från år 1985 framhålls det att den offentliga sektorn kunde
kompletteras med privat verksamhet; den dåvarande regeringen såg inga hinder för detta. Det som avsågs med detta var att kooperativa föreningar med en ideell karaktär hade möjlighet att utöva viss serviceverksamhet jämsides med den kommunala organisationen. Skrivelsen öppnade upp för konkurrens och privata utförare inom den offentliga sektorn. Under 1990-talet då en borgerlig regering satt vid makten, tilltog entreprenader i stor utsträckning, främst på ideologiska grunder. Men även socialdemokraterna influerades av marknadsorienterat sätt att tänka inom den offentliga sektorn, att öka brukarinflytandet genom valfrihet och
konkurrens, vilket kan beskrivas som ett paradigmskifte. I början av 1990-talet genomfördes flera lagändringar i socialtjänstlagen och i hälso- och sjukvårdslagen, som ett led i att öka konkurrensen inom den offentliga sektorn. Innebörden i ändringarna gav kommunerna möjlighet att sluta avtal med andra aktörer för att utföra kommunens uppgifter gällande socialtjänsten. Genom de förändringar som skett sedan 1990-talet gällande konkurrens och alternativa utförare inom den kommunala äldreomsorgen har begreppet kund blivit allt vanligare. Inom äldreomsorgen vill man påvisa att man lyssnar på brukaren och dess önskemål genom att sätta kunden i centrum (Socialstyrelsen, 2008).
Under 1990-talet förändrades också den offentliga sektorns äldreomsorg och dess utveckling. Det blev en förskjutning från att arbetet utgått från behoven hos individerna till att bli mer restriktiv med hjälpinsatserna. Detta innebar att äldreomsorgen gav insatser till de
hjälpbehövande utifrån tillgängliga resurser istället utifrån individens behov. Genom att styras av tillgängliga resurser istället för att styras av behoven lades mer ansvar (vårdande uppgifter) på anhöriga och närstående (M Sand, 2004; Sand, 2007; Socialstyrelsen, 2000).
Den svenska modellen har präglats av kollektiva lösningar, men har under senare tid övergått till att mer eftersträva individuella lösningar. Medborgarna, inte minst industriarbetarklassens, lojalitet gentemot organisationer och auktoriteter har avtagit, då synen på sig själv som en del av ett kollektiv har förändrats. Medborgarna vill inte längre underordna sig kollektiva
lösningar. Den personliga autonomin och möjlighet att genomföra individuella val i livet är starkare och större. Genom att människor är mer sakkunniga och kan hävda sina krav på ett bättre sätt nu än tidigare, har detta lett till att människor vågar ifrågasätta beslut från offentliga organ och myndigheter. Individen är i fokus och kraven blir större på att få medverka och utöva inflytande över sin personliga omsorg. Dilemman som väcks är hur det nya
värderingssättet, antikollektivism, ska interagera med det svenska välfärdssystemet. Med en ökad individualism avtar kanske intresset för vårt svenska välfärdssystem och det sociala ansvarstagandet (Rothstein, 2002).
Vi kan alltså se att det kommunala självstyret är av lång tradition och har under flera
decennier haft en socialdemokratisk prägel. I dagens samhälle diskuterar både allmänhet och politiker hur de äldre ska få möjlighet att vara mer oberoende och känna trygghet, ur ett brukarinflytandeperspektiv (Socialstyrelsen, 2000). När alliansregeringen vann riksdagsvalet år 2006 framhölls vikten av att få in privata aktörer i den offentliga sektorn. Detta innebar att det kommunala monopolet förändrats och att privata aktörer har getts större utrymme i den offentliga sektorn. En fortsatt utveckling i denna riktning kan alltså innebära att en ännu större andel av den offentliga äldreomsorgen övergår till privat sektor.
1.2 Syfte och frågeställningar
Syftet med denna studie är att analysera skriftligt arbetsmaterial och offentliga informationsdokument som ligger till grund för förändringsarbete för ett ökat
brukarinflytande gällande sociala omsorgsinsatser och servicetjänster i ordinärt boende (egna hemmet). Studien begränsar sig till en kommun och utgör en fallstudie av pågående
förändringsarbete. Syftet genererar följande frågeställningar:
Vilka medel avser Örebro kommun att använda för att öka brukarinflytandet för de äldre?
Hur har Örebro kommun valt att utforma sin modell med utgångspunkt från lagstiftarens intentioner gällande Lag om valfrihetssystem?
1.3 Definitioner
Nedan följer flera definitioner av begrepp som vi anser har relevans för vår studie. Vi vill med dessa definitioner förtydliga för läsaren innebörden av dessa begrepp.
1.3.1 Brukare ”Brukare är personer som nära och personligt berörs av en kommunal verksamhet och som i regel utnyttjar den kontinuerligt under en relativt lång period” (Ds 2001:34 s.65). Tjänsterna antas påverka brukaren på ett personligt sätt som används under en längre tidsperiod, det innebär att de medborgare som tillfälligt och kortvarigt har kontakt med olika kommunala serviceverksamheter inte kan betraktas som brukare (Ds 2001:34). En brukare är någon som är en slutmottagare av en offentlig åtgärd, den offentliga åtgärden kan dels vara en offentlig service och dels en offentlig reglering såsom en avgift eller skatt, man är därmed mottagare av såväl serviceprestationer som kontrollprestationer (Dahlberg och Vedung, 2001).
1.3.2 Kund Kund eller konsument är ett begrepp som hör ihop med marknadstänkande och är ett begrepp som har blivit allt vanligare inom den offentliga sektorn då den offentliga sektorn i större utsträckning har anammat de managementteorier som finns inom det privata näringslivet. Den kritik som finns mot att använda sig av begreppet kund inom den offentliga sektorn beror till stor del på att en person som har rollen av att vara kund inte har något medansvar eller medaktivitet i de tjänster som kunden tar emot. Detta till skillnad från brukaren som är mottagare av offentliga tjänster men som samtidigt har ett medansvar (Dahlberg och Vedung, 2001). Brukaren kan genom att använda sig av och höja sin röst (voice), gentemot
beslutsfattare och serviceleverantörer, påverka och förändra sin situation medan en kund har andra sätt att påverka sin situation. Om en kund är missnöjd med en leverantör kan kunden använda sig av strategi sorti (exit), vilket innebär att kunden helt enkelt byter till en annan leverantör (Dahlberg och Vedung, 2001).
1.3.3 Brukarinflytande Med brukarinflytande avses ofta brukarnas möjlighet att som grupp kunna påverka innehållet i de offentliga tjänsterna. Brukarinflytande kan även tolkas utifrån vilken riktning den har, antingen uppifrån och ner eller nerifrån och upp. När inflytandet kommer uppifrån och ner är verksamhetens behov de centrala. Ett nerifrån-upp-perspektiv har som utgångspunkt från brukarnas behov. Här är det brukarnas som klargör vad som till exempel är god standard i en verksamhet. Brukarinflytande innebär att bli sedd som en hel människa och behandlad med
förtroende och hänsyn för människans värdighet (Socialstyrelsen, 2008). Brukarinflytande är den påverkan på tjänsternas sammansättning i kommuner och landsting som förekommer via någon form av deltagande i en besluts- eller verkställighetsprocess som avser utförandet av en verksamhet. För denna verksamhet skall det tas politiska beslut angående mål och resurser (Wikström, 2005).
1.3.4 Behov Behov är ett föränderligt begrepp och tolkningen av vad som innehåller äldre personers behov skiftar över tid. En anledning till att behovsbegreppet har en vag innebörd är att det i grunden är politiskt omtvistat. Begreppet behov kan tolkas på många olika sätt och i dagligt bruk kan behov syfta på allt från grundläggande fysiologiska processer till vardagliga aktiviteter (Thorslund och Larsson, 2002).
1.3.5 Autonomi
Autonomiprincipen är uppbyggd på respekten för varje människas egna val utifrån dennes värderingar, trosföreställningar och livsplan och detta innebär i första hand rätten att få vara med och fatta beslut om sådant som berör den egna välfärden. Autonomi kan sägas innehålla valfrihet och handlingsfrihet i fråga om handlingar som berör människan själv, både möjlighet att genomföra en viss handling som förmågan att göra det (Sahlberg – Blom, 2001).
1.3.6 Delaktighet Delaktighet kan innebära att ta del i något, där något kan vara en social gemenskap, en aktivitet eller en uppgift. Den som medverkar i att lösa en uppgift upplever ofta en känsla av tillhörighet, som kan ses som en viktig beståndsdel av delaktigheten (Gustavsson, 2004).
2. Vetenskapliga studier och rapporter
I följande avsnitt vill vi belysa kunskapsläget gällande ökat brukarinflytande. Vi redovisar både nationella och internationella rapporter och studier för att ge ett större perspektiv på området för läsaren.
Brukarinflytande kan finnas i olika former och regler för brukarinflytande finns angivna i socialtjänstlagen och kommunallagen. Vilken beslutandemakt över en kommunal verksamhet som får lämnas över till brukarna från politikerna står skrivet i kommunallagen. När
socialtjänstlagen reviderades under 1990-talet så ändrades inte formerna för brukarinflytande men under revideringsarbetets gång så poängterades att det var av stor vikt att ta vara på den kunskap som anhöriga och pensionärs- och handikapporganisationers besitter. Man ansåg det även viktigt att poängtera dessa gruppers synpunkter på behov som målgrupperna har
(Amundberg, 1998).
Något som också rekommenderas på ett konkret sätt är det direkta brukarinflytandet som de äldre ska ha när man utformar en verksamhets service och omvårdnad ska se ut. Att tillvarata brukares synpunkter och inflytande på verksamheter och planering är också viktigt för att kvaliteten ska bli bra. I 6 kap 8§ i kommunallagen står att läsa att en nämnd har som ansvar att se till att samråd sker med dem som är nyttjare av de tjänster som nämnden tillhandahåller. I kommunallagen står det även om villkorad delegation vilket innebär att ett förslag kan fattas av tjänstemän eller förvaltningen först när brukarna eller brukarorganisationen har godkänt det. Beslutet måste också vara i den riktning som brukarna har godkänt (Amundberg, 1998).
I 20 a och 21 a §§ i socialtjänstlagen står det att socialtjänsten tillsammans med brukarorganisationerna skall planera den verksamhet som är till för äldre och
funktionshindrade. Man har i paragraferna använt sig av ordet ”skall” och det är också det ord som i lagstiftningen är starkast vad gäller de skyldigheter som föreligger. Sammantaget så finns det ett flertal olika regler och lagar som betonar och skapar förutsättningar för
samverkan med brukarorganisationer. Dock får den politiska makt som politikerna besitter inte försvagas eller avtas så reglerna gällande brukarinflytande har alltid en begränsning. Utifrån dessa regler kan sedan en äldreomsorgsorganisation forma ett brukarinflytande som stämmer väl överens med både de olika brukarorganisationerna och den egna organisationen (Amundberg, 1998).
Enligt en engelsk studie stöter äldre ofta på hinder när de ska engagera sig politiskt. Dessa hinder kan bero på de strukturer och attityder som finns i samhället men kan även vara rent fysiska hinder såsom att politiska möten hålls på en plats dit äldre har svårt att ta sig och som i sin tur leder till att äldre människor blir marginaliserade. Författarna menar därför att äldre måste få vara delaktiga på alla nivåer av beslutsfattande som rör de äldre själva och deras liv. Socialarbetare som arbetar med äldre har därmed en viktig uppgift i att, menar forskarna, uppmuntra de äldre att aktivt delta i politiska frågor som rör dem och deras liv. På detta sätt förstärker man de äldres förmåga att använda sina egna resurser (Postle, Wright och
Beresford, 2005).
En annan engelsk studie visar att äldres självförtroende, kunskap och känsla av kontroll ökar som ett resultat av att ha deltagit i forskningsprojekt. När äldre dessutom själva får bestämma fokus för forskningen, vilken inriktning en studie ska ha, vilka frågor som är intressanta och en möjlighet att som deltagare själv påverka hur mycket man ska medverka i studien, så kan detta leda till att äldre människor på ett mer effektivt sätt kan göra sina röster hörda (Taylor, 2006).
Ädelreformen som trädde i kraft den 1 januari 1992 var ett led i att genomföra en reform av omsorgerna om de äldre och personer med en funktionsnedsättning. Orsakerna till reformen berodde på den diffusa ansvars- och uppgiftsfördelningen mellan kommuner och landsting, och det bristfälliga samspelet mellan dessa huvudmän (Socialstyrelsen, 1996). En av ädelreformens huvudsyfte är att förändra socialtjänsten och hälso- och sjukvård så att dessa organisationer på ett bättre sätt kan tillgodose de äldres och personer med en
funktionsnedsättnings behov av större inflytande gällande valfrihet, trygghet och integritet, än vad de tidigare uppfyllt. Vidare framgår det att tillgången av vård- och omsorg måste
förändrats så att det kan överensstämma med den enskildes behov och önskningar (Socialstyrelsen, 1993).
Vid en litteraturgenomgång år 1994 av äldreomsorgens behovsbedömning och
beslutsfattande, upptäckte forskare att ämnet var tämligen outforskat. Före år 1991 fanns ingen litteratur som problematiserade äldreomsorgens behovsbedömning och beslutsfattande. Området blev mer observerat efter 1991 då ett antal granskningsrapporter från
tillsynsmyndigheter utfördes. Rapporterna gav ett entydigt resultat, bristerna var omfattande i behovsbedömningen och som bidrog till att de som sökte hjälp blev rättslösa. Bristerna bestod i första hand om hur biståndshandläggarna tog emot och dokumenterade ansökan.
Utredningarna var ofullständiga och gav lite information. Länsstyrelserna runt om i landet gjorde tillsynsbesök där det uppdagades att det i vissa fall saknades helt skriftliga beslut eller journalhandlingar. Svårigheter att hantera myndighetsutövningen och att följa den formella handläggningsgången var en av bristerna. Nedan följer några av de upptäckta bristerna: ansökan anpassas för att stämma överens med det kommunala utbudet och de lokala
riktlinjerna. Utredningarna innehåller knapphändig information om den sökandes intressen, vanor och livssituation, samtidigt som information om medicinska diagnoser, familjesituation och bostadsförhållanden nästan alltid finns med. Den sökandes behov är oftast beskrivna i termer av sociala tjänster eller insatser. Den hjälp som beviljas utgörs av ett förhållandevis begränsat antal insatser som också är förutsägbara (Lindelöf och Rönnbäck, 2007).
Socialstyrelsen (2000) skrev att äldre är ”nöjda” med den hjälp de fått, men bristerna finns, gällande på vilket sätt hjälpen ges. De äldre ansåg att hjälpen var regelstyrd, byråkratisk samt att de vill kunna påverka hur den ska ges. Kritik framfördes också angående överklagande av beslut, då de äldre ansåg det vara svårt att ha kraft att kunna genomföra den processen. I slutrapporten framkommer vikten av tydliga beslut för att den enskilde ska kunna överklaga. Enligt förvaltningslagen ska det framgå vad den enskilde har blivit beviljad. För att veta att man har inflytande över den hjälp man får krävs det att man vet vad man ska få hjälp med. Dokumentationen är A och O ur rättssäkerhetssynpunkt. För att brukarinflytandet ska kunna utvecklas krävs ett kontinuerligt samspel mellan den äldre (hjälptagaren), anhöriga och omvårdnadspersonalen. För att den äldre ska kunna utöva inflytande måste denne besitta ork, kunskap och vana att driva sin åsikt. Alla äldre kan inte detta för de vet inte hur de ska driva sin åsikt och besitter inte kunskapen som krävs och/eller har inte orken. Utifrån denna bakgrund kan det förstås att brukarinflytande inte haft någon större prioritet i samhället (Socialstyrelsen, 2000).
I socialtjänstlagen framgår att vård och omsorg ska ha som utgångspunkt från den enskildes behov. Vad som menas med behov finns ingen närmare definition på. Vad som tolkas som behov är beroende av situationen och gällande värderingar, behovsbegreppet är politiskt omtvistat därför att det handlar om hur samhällets resurser används och vilka prioriteringar som utförs. Situationen är olika i olika kulturer och förändras över tid. Vidare finns det inte heller något objektivt sätt att bestämma behov. I socialtjänstlagen står att den enskilde ska tillförsäkras skälig levnadsnivå, vad detta innebär framgår inte i lagstiftningen, utan här ges utrymme för olika innehåll. Det är trots det befogat att se begreppet som en formulering för tolkningen att samhällets hjälp inte bara ska syfta på vad som direkt behövs för den enskildes elementära behov utan hjälpen ska också innehålla en viss kvalitet. Vad som uppfattas som skälig levnadsnivå måste bedömas utifrån den tid och de omständigheter som den
hjälpsökande lever under (Wikström, 2005).
Under flera decennier har de officiella riktlinjerna gällande äldreomsorg i Sverige haft sin utgångspunkt i den hembaserade vården. Äldre människor skulle i största möjliga mån ges möjlighet att bo kvar hemma. Att vara beroende av institutionell vård skulle så länge det var möjligt undvikas, detta på grund av ekonomiska och humanitära skäl. I stället skulle
hemtjänsten stå för den största delen av äldreomsorgen. Från början dominerade
hushållssysslor och sociala insatser hemtjänsten för att på senare år ha gått över till insatser som i första hand gäller personlig omvårdnad. Insatserna från hemtjänsten har också alltmer riktat sig till de som är sjukast, det vill säga de som har störst behov. Under 1990-talet inriktades den offentliga äldreomsorgen alltmer på ett marknadstänkande där ekonomi, produktivitet, effektivitet och kvalitetskontroll var ledord. För att öppna upp för konkurrens och för att tillåta även vinstdrivande privata aktörer att erbjuda äldre omvårdnad så
introducerade många kommuner den så kallade beställare-utföraremodellen. Att de äldre på detta sätt skulle ges möjlighet att välja själva var ett viktigt argument. Dock visade det sig vara svårt för äldre personer som nyligen ådragit sig en skada att välja sin egen vård. Speciellt äldre människor som är svaga och sårbara och i behov av vård har sämre förutsättningar att ”shoppa runt” eller att vara effektiva föreståndare och köpare av vård. Dessa människor är
beroende av hjälp och har ingen realistisk chans att välja sorti ”exit”. De har inte heller någon alternativ hjälpgivare som de kan vända sig till (Trydegård, 2000).
Mia Vabo (2005) studie av New Public Management (NPM) inom den nordiska
äldreomsorgen, har visat sig haft stor genomslagskraft i länderna, dock inte på Island. I studien framkommer det att införandet av NPM har sin grund i att politiker vill föra in mer marknadsliknande mekanismer in i den offentliga sektorn. Dessa mekanismer innefattar förhoppningar om effektivisering, ökad mångfald och valfrihet. NPM grundas på misstro till politiker och offentlig styrning, idén är att införa marknadsliknande mekanismer och delar från privata sektorn in i den offentliga sektorn. NPM utgår från kontraktsstyrning, konkurrens och management.
I Vabos (2005) studie framkommer det att Helsingborgs kommun tidigt införde beställare-utföraremodellen, vilken de sedan frångått och gått mot en rekommunalisering av
äldreomsorgen. Detta grundades på krav från medborgarna och politikerna då priserna hade pressats ned och kvalitén därmed blivit försämrad. Kommuner som varit konkurrensutsatta har haft större utgifter än de kommuner som haft traditionell styrning av den offentliga sektorn. Politiker har haft stor tilltro på införandet av konkurrens av de offentliga tjänsterna inom äldreomsorgen. Vidare har också politikerna haft en tro på att konkurrens ska generera i bättre arbetsvillkor för de anställda samt att kvaliteten på tjänsterna ska öka. De anställda har dock ställt sig tvivlande till dessa effekter eftersom de upplevt att arbetsförhållandena snarare blivit sämre. Följden blev istället att de anställda blev färre, med fler deltidsanställda, vilket genererade i uppsägningar som sedermera skapade svårigheter i verksamheten.
Genom brukarvalsmodeller har kvaliteten av tjänsterna blivit bättre på grund av att de privata aktörerna haft press på sig att utföra ett bra arbete. Dock innebär brukarvalsmodellerna att de administrativa kostnaderna ökat, det är svårt för kommunerna att kontrollera de privata utförarna samt svårigheter för kommunerna att nå de svagaste brukarna med information om vilka valmöjligheter de har. Undersökningar som genomförts påvisar att de äldre hellre önskar en ökad kontinuitet av personal. Det framkom även att flera av de äldre har uppgett att de har svårigheter att välja vem de ska erhålla hjälpen ifrån samt att de önskar hjälp från
biståndshandläggaren i valet av utförare (Vabo, 2005). Vidare ställer sig forskaren frågan om brukarvalsmodellerna enbart gagnar de resursstarka och friska eller de som har anhöriga. Vabo (2005) ifrågasätter också hur det blir för de äldre som inte erkänner sitt hjälpbehov. Brukarundersökningar visar att äldre ofta upplever sig nöjda med den hjälp de får från
hemtjänst. Kritik finns och den handlar om missnöje med individanpassning och möjlighet att påverka de egna insatserna. Dagens äldre som i stor utsträckning visar en tacksamhetsattityd kommer att skilja sig från nya generationer av äldre som kommer att ställa högre krav på eget inflytande i hemtjänsten. Insatser som anpassas för att öka brukarinflytandet har tilltagit, de går i riktning mot marknadsekonomiskt inriktade insatser, som till exempel kundval och äldrepeng (Wikström, 2005).
I en studie där äldreomsorgspersonal har fått svara på öppna frågor i en enkät så framkommer det att de äldre ofta beskrivs som ledsna, sjuka och ensamma och detta kan leda till att man ömkar och omyndigförklarar de äldre. Detta kan i sin tur rättfärdiga att de äldres behov definieras av dem som ger omsorgen i stället för de äldre själva. De äldre kan på detta sätt förlora sitt självbestämmande och sin autonomi (Markström, 2007).
En svensk studie visade att processen att behöva be om hjälp av den offentliga hemvården när man inte längre kan klara sitt vardagliga liv själv har en djupare betydelse för den äldre än att
bara ta emot hjälp för att tillgodose vissa behov. Processen representerar i stället för den äldre en vändpunkt och en övergång till livets senare del. Den äldres känsla av förluster ger en negativ effekt på personens känsla av egenvärde och autonomi. Detta kan påverka de äldres förmåga att delta fullt ut i en bedömningsprocess tillsammans med biståndshandläggaren. Detta kan resultera i att den äldre personen inte utövar sin rätt till inflytande över de beslut som tas. Enligt författarna bör därför biståndshandläggaren vara beredd att möta de
känslomässiga och existentiella tillstånd som den äldre kan befinna sig i och
biståndshandläggaren ska också sträva efter att stärka de äldres känsla av autonomi genom att uppmuntra deras förmåga att uttrycka sin önskan och göra val (Janlöv, Hallberg och
Petersson, 2004).
Begreppen autonomi och självbestämmande betraktas oftast som synonymer. Begreppet självbestämmande har inte preciserats i lagstiftningen utan ses där som en självklar del. Att tolka begreppet självbestämmande varierar med den äldres tillstånd och att se människan som helt autonom är mer ett tomt begrepp, än vad som existerar i det verkliga livet. Det finns alltid gränser för brukarens självbestämmande, exempelvis ålder, kön, resurser med mera.
Autonomi kan också ses ur dess olika komponenter, till exempel att utföra fria val, att från information kunna ta beslut, att hålla kvar ett livssammanhang före och efter sjukdom. Valfrihet betraktas ofta som ett ord som är reserverat för ett fåtal privilegierade, det vill säga de som har tillgång till egna resurser. Det har nära anknytning till självbestämmande och det kan exempelvis handla om att få gå upp när man vill på morgonen, duscha efter önskemål. När brukarinflytande diskuteras är det som regel vanligt att inkludera den enskildes tillgång till valmöjlighet av hemtjänst i form av olika kundvalssystem och som är nära associerat med möjlighet att välja privata aktörer. Socialtjänstlagens begrepp självbestämmande kan tydas som en särskild form av brukarinflytande på individnivå. Här ges den enskilde möjligheten att påverka sin hjälp från hemtjänsten (Wikström, 2005).
Dunér och Nordström (2009) menar att äldre ofta vill uppleva att de har kontroll över sin egen situation och de vill så långt det är möjligt klara sig på egen hand och på så sätt vara
oberoende, även när de är mottagare av hjälp. Den äldres strävan efter att vara oberoende kan då komma i konflikt med den tydliga viljeyttringen, i form av en ansökan från den äldre själv, som krävs för att den äldre ska beviljas hjälp. Detta innebär ett dilemma för
biståndshandläggaren som även måste ta ställning till förväntningar som kommer från andra håll såsom sjukvården och anhöriga. Dessa förväntningar uttrycker ofta att
biståndshandläggarna ska anta ett förhållningssätt som är paternalistiskt, vilket innebär att de äldre måste skyddas och tas om hand och inte får utsättas för några risker. Även dessa
förväntningar måste vägas mot den äldres vilja att få bestämma över sin egen situation och att vara så oberoende som möjligt.
Vidare menar Dunér och Nordström (2009) att biståndshandläggarna bedömer enskilda individers behov men att detta inte resulterar i en hjälp som är personligt utformad, som är tanken, utan de behov som äldre har sorteras i stället in i tillgängliga administrativa
kategorier. Biståndshandläggarna befinner sig i en överordnad maktposition gentemot de äldre och för att kunna anpassa de äldres krav och behov gentemot de rådande resurserna så använder biståndshandläggarna sig av sin makt för att på så sätt påverka de äldre i den riktning som de önskar. Studien visar också att biståndshandläggarna gör en jämförelse mellan de kategorier av insatser som finns att tillgå inom äldreomsorgen och den äldres ansökan och beskrivning av sina behov. Detta leder till att hjälpen inte utformas, såsom lagen föreskriver, tillsammans med den enskilde och att ingen verklig bedömning av vad som verkligen är den enskildes individuella behov sker (Dunér och Nordström, 2009).
Wikström (2005) drar slutsatsen att kommunerna inte lyckats precisera den enskildes självbestämmande. Ett sätt att komma tillrätta med detta, enligt Wikström, är att införa insatser som inordnas under begreppet brukarinflytande. Brukarinflytande kan tolkas som den enskildes möjligheter att påverka den egna livssituationen och omständigheter i det dagliga livet och begreppet ligger nära begreppet självbestämmande. Begreppens förbindelse stärks då den enskilde är delaktig i utformningen av insatserna och beroendeställningen behöver inte vara av negativa inslag utan kan snarare ses som en förstärkning av självständigheten. Om upplevelsen är att den enskilde blivit påtvingad insatser minskas det egna inflytandet
väsentligt. En viktig aspekt är att se förhållandet mellan hur den enskilde önskar påverka sin vardag och hur möjligheterna ser ut. Kan det ibland vara så att den enskilde av ekonomiska skäl avstår från insatser, eller att insatserna verkställs inom så snäva ramar att de individuella behoven inte tillfredsställs? Enligt Wikström (2005) finns det finns tecken på att
biståndsbedömningarna blivit mer inskränkande trots att det inte tillämpats någon ny lagstiftning. Det finns även tecken på en tilltagande klasskillnad genom att neddragningar i hemtjänst bidragit till att resursstarka personer många gånger anlitar privata aktörer medan de med mindre resurser då måste vända sig till hjälpinsatser av informellt slag (Wikström, 2005).
2.1 Sammanfattning
De studier vi refererar till i detta kapitel har syftat till att belysa äldres inflytande över hela livssituationen. Äldre brukare kan inte göra sin röst hörd i biståndsbedömningsprocessen i den utsträckning som skulle vara önskvärd enligt forskningsresultat, vilket leder till att de inte får delaktighet över viktiga beslut som rör deras vardag. Det är därför viktigt att
biståndshandläggaren uppmuntrar de äldre att uttrycka sina önskningar. Brukares behov bedöms inte från ett individuellt perspektiv utan definieras och anpassas istället till de insatser och resurser som finns att tillgå inom äldreomsorgen. Äldre brukare ifrågasätter inte heller den hjälp de får från hemtjänsten. Brukarundersökningar där man undersöker hur nöjda brukarna är med den hjälp de får, har inte heller visat sig vara en metod som är tillförlitlig eftersom den inte återspeglar de äldres befintliga behov.
3. Tolkningsram
I det följande redovisas lagstiftning och teoretiska begrepp som vi anser ha relevans för undersökningens område och som vi avser att använda i vår analys. Lagarna uttrycker samhällets intentioner och dessa kan vara tvingande eller frivilliga för kommunerna att tillämpa. Socialtjänstlagen är för kommunerna tvingande att tillämpa medan Lag om
kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre samt Lag om valfrihetssystem är frivillig för kommunerna. Vidare presenteras tre teoretiska begrepp; Kasam, salutogent synsätt och empowerment. Samtliga teoretiska begrepp utmynnar i en helhetssyn på individen, vilket bidrar till att främja den enskildes inflytande och delaktighet.
3.1 Lagstiftning
3.1.1 Socialtjänstlagen (SFS 2001: 453)
I socialtjänstlagens första paragraf, portalparagrafen, fastställs de övergripande målen för kommunens socialtjänst (Norström och Thunved, 2009).
1 kap. Socialtjänstens mål 1 § ”Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja
människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor, aktiva deltagande i samhällslivet. Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser. Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet ”(Norström och Thunved, 2009, s 39).
3 kap. Socialnämndens uppgifter I tredje kapitlet i socialtjänstlagen står att socialnämnden ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållanden i kommunen. De ska vidare delta i samhällsplanering och tillsammans med andra samhällsorgan, organisationer, föreningar och enskilda befrämja goda miljöer i kommunen. Socialtjänsten har också till uppgift att informera om dess verksamhet, ha en uppsökande funktion och på andra sätt underlätta villkoren för goda levnadsförhållanden. Socialnämnden ska även ansvara för omsorg, service, upplysningar, råd, stöd och vård, ekonomisk hjälp och annat bistånd till människor som är i behov av det (Norström och Thunved, 2009).
När det gäller insatser för den enskilde ska socialnämnden utforma och genomföra dessa i samråd med denne och vid behov samverka med andra samhällsorgan, organisationer och föreningar. Socialnämnden bör skapa förutsättningar för den enskilde att bo hemma och att ha gemenskap med andra. Nämnden bör även erbjuda sociala tjänster genom rådgivningsbyråer, socialcentraler och socialjour eller annan likvärdig verksamhet (Norström och Thunved, 2009).
4 kap. Rätten till bistånd I socialtjänstlagens 4 kapitel 1§ klargörs att den som inte själv kan tillgodose sina behov och inte heller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Biståndet ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå och utarbetas så att det stärker dennes möjligheter att leva ett självständigt liv (Norström och Thunved, 2009).
5 kap. Äldre människor I 5 kapitlet i socialtjänstlagen finns tre paragrafer som handlar om kommunens skyldigheter gentemot äldre människor. Socialnämnden ska ge äldre människor möjlighet att leva och bo på egen hand under trygga villkor samt att kunna ha en aktiv och tillfredsställande gemenskap med andra. Nämnden ska också arbeta för att äldre människor erbjuds goda bostäder och att de ges det stöd och hjälp i hemmet som behövs för den enskilde. Nämnden ska vidare ha god kunskap om levnadsvillkoren för äldre människor i kommunen samt genom uppsökande verksamhet informera om socialtjänstens funktion på detta område. Kommunerna har ett ansvar att planera sina insatser för äldre, i planeringsarbetet ska kommunen samarbeta med landstinget samt andra organisationer och samhällsorgan (Norström och Thunved, 2009). I ovanstående utdrag från socialtjänstlagen presenteras kommunens ansvarsområde gällande medborgarnas levnadsvillkor. Lagstiftarens intentioner bygger på respekt för den enskildes självbestämmande och integritet. Socialnämndens verksamheter ska verka för att stärka individens egna resurser för att uppnå skälig levnadsnivå.
3.1.2 Lag (SFS 2006: 492) om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre
Den enskilda kommunen får tillhandahålla servicetjänster utan individuell behovsprövning gällande personer som fyllt 67 år. Servicetjänsterna innefattar inte personlig omvårdnad utan är tänkta att förebygga skador, olycksfall eller ohälsa. Kommunen får ta ut avgifter enligt kommunbestämmelser. Lagen inskränker inte gällande skyldigheter kommunen har enligt socialtjänstlagen. Enligt socialtjänstlagen skall kommunen ansvara för verksamheter som berör denna lag (SFS 2006:492).
3.1.3 Lag (SFS 2008: 962) om valfrihetssystem
Denna lag är avsedd att fungera som ett frivilligt verktyg för de kommuner och landsting som vill konkurrenspröva verksamhet genom att överlåta valet av utförare till brukaren/invånaren. Lagen anses lämplig att använda när myndighetens syfte är att flytta makt från politiker till medborgare, att öka valfriheten och inflytandet för brukarna samt att gynna en mångfald av utförare. Den enskilda kommunen gör bedömningen om den ska tillämpa lagen och för vilka tjänster. Kommunen sätter upp kriterier för de utförare som ska tillhandahålla tjänsterna och dessa kriterier måste uppfyllas för att avtal ska slutas (SFS 2008:962).
3.2 Teoretiska begrepp
I Örebro kommuns förändringsarbete är deras målsättning att arbeta utifrån det salutogena synsättet och Kasam. Dessa begrepp uttrycker förhållningssätt till sjukdom/ohälsa, både vad gäller den enskilde och vård/omsorgsapparaten. Förändringsarbetet syftar till att den äldre ska få ett ökat inflytande och delaktighet över sin livssituation. Detta kan dock bara uppnås om de professionella lämnar tillbaka makten åt de äldre, vilket är innebörden av empowerment. Med utgångspunkt från ovanstående har vi valt att använda dessa teoretiska begrepp i vår studie. 3.2.1 Salutogent synsätt
Det salutogena synsättet bygger på att en människa kan vara sjuk men ändå känna sig tillfreds med tillståndet. Det som avses med detta är att personen upplever hälsa trots sjukdom. Fokus ligger på människan och människans medicinska problem och inte på sjukdomen. Det
salutogena synsättet har ett framåtblickande perspektiv och fokuserar på de faktorer som kan verka främjande för personens hälsa. Enligt perspektivet så befinner sig människor på ett stadium av ohälsa och hälsa, vilket innebär att människan under sitt liv växlar mellan att uppleva ohälsa och hälsa. Synsättet präglas av att en människa kan uppleva hälsa och känna sig frisk fastän denne har en sjukdom. Inom det salutogena synsättet är det livskvaliteten som är det viktigaste inte livslängden. Människan är en resurs och har motståndskrafter att ta till vid svåra situationer och sjukdomar. Enligt detta synsätt ställer forskaren sig frågan vad som ökar hälsa. För detta krävs, enligt Antonovsky, meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet (Westlund och Sjöberg, 2005).
3.2.2 Kasam
”Känsla av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att (1) de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investeringar och engagemang” (Antonovsky, 1991 s. 46).
Begriplighet innebär att en individ kan förstå, sortera och strukturera yttre och inre
påverkansfaktorer. En individ som besitter hög känsla av begriplighet har stor möjlighet att hantera situationer som uppkommer, oavsett om de är förutsägbara eller överraskande (Antonovsky, 1991). Vidare hävdar Antonovsky att hanterbarhet innebär för individen att denne har resurser som står till dennes förfogande. Dessa resurser kan individen använda sig av för att möta de krav och svårigheter som den ställs inför. Meningsfullhet är den sista faktorn i Kasam och enligt Antonvsky visar den på i vilken utsträckning en individ upplever att det finns en känslomässig innebörd i livet. Enligt Antonvosky (1991) är en del av livets utmaningar och problem värda att investera engagemang och energi i.
3.2.3 Empowerment
Empowerment kommer ursprungligen från begreppet power och betyder kraft och styrka men också makt. Empowerment innebär att skaffa sig styrka, kraft och makt, som betyder att människor, som befinner sig i en maktlös ställning, ska skaffa sig styrka som kan ge dem kraft att ta sig ur maktlösheten. Genom förfaringssättet ska människorna få möjlighet att bekämpa de krafter som håller dem nere och på det sättet öka inflytandet över sina liv (Askheim, 2007). Empowerment innebär att överföra makt från experter och hjälpinstanser till brukarna av tjänsterna (Rönning, 2007).
3.2.4 Sammanfattning
Socialtjänstlagen har alltsedan den trädde ikraft år 1982 haft den enskilde individens självbestämmande som en viktig grund; denna lag bygger på respekt för människans självbestämmande och integritet. Enligt socialtjänstlagen har kommunerna ett ansvar att tillgodose den enskildes rätt till bistånd och tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå. I det femte kapitlet i socialtjänstlagen finns tre paragrafer som reglerar kommunens ansvar för äldre människor. Kommunens ansvar innebär bland annat att hålla sig väl förtrogen med de äldres levnadsförhållanden, underlätta att de kan leva och bo under trygga förhållanden samt att underlätta en meningsfull tillvaro (Norström och Thunved, 2009).
Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre infördes 1 juli 2006. Den ger en kommun möjlighet att tillhandahålla servicetjänster utan individuell
behovsprövning åt personer som fyllt 67 år. Lagen är frivillig att tillämpa för kommunerna (SFS 2006:492). Lag om valfrihetssystem trädde i kraft 1 januari 2009 och som är tänkt att fungera som ett frivilligt verktyg för de kommuner som vill konkurrenspröva verksamhet som drivs i egen regi. Lagen är också tänkt att ge enskilda mer inflytande genom att de äldre får möjlighet att välja utförare av tjänster (SFS 2008:962). Ovan presenterade tre lagar uttrycker att individens egna styrkor och förmågor ska tillvaratas. Detta avspeglas också i Kasam och det salutogena synsättet, vilket innebär en helhetssyn på hälsa. Socialtjänstlagen utgår i sin målsättning från hela individen, vilket även framkommer i det salutogena synsättet och Kasam.
När individen upplever en känsla av sammanhang ges förutsättningar för att ta makten över sitt liv, det vill säga uppleva en känsla av egenkontroll och handlingsförmåga, empowerment.
4. Metod
Vi har genomfört en litteraturgranskning av Örebro kommuns dokument gällande ökat brukarinflytande. Backman (2008) menar att litteraturgranskning både förekommer i
kvalitativ och kvantitativ forskning. Som en grund för varje forskningsprocess utför forskaren en inventering av den litteratur som finns gällande det område den ska studera, för att sedan problematisera och utforma frågeställningar. Litteraturgranskningens syfte, enligt Backman (2008) är att sammanställa den litteratur som finns inom ett visst område/ämne, för att sedan komma fram med en komprimerad sammanställning av resultat eller vald metod. I
litteraturgranskningar framställs mer sällan nya begrepp eller djupare analytisk strävan. Vi har valt att begränsa vår litteraturgranskning till endast en kommun, Örebro, därför att varje kommun kan utforma sitt eget sätt att använda Lag om valfrihetssystem samt att Örebro kommun genomför ett stort förändringsarbete. Detta förändringsarbete syftar till att öka brukarinflytandet för de äldre, vilka avser personer 75 år och äldre, enligt kommunen, vilket vi också utgår ifrån i vår studie.
I inledningsskedet av uppsatsarbetet fick vi ta del av vår handledares arbetsmaterial då hon medverkar som representant från universitetet i kommunens rådgivningsgrupp. Olsson och Sörensen (2007) menar att när urvalsunderlaget definierats måste forskaren ställa sig frågan om allt material ska behandlas eller om ett urval ska göras. Utifrån det urval av material som gjorts kan då slutsatser dras som representerar hela materialet. Vid vår genomgång av
materialet sorterade vi ut det som hade relevans för vårt uppsatsarbete. Efter materialgenomgången bokade vi tid med de tre kommunala tjänstemännen som är processledare för de olika projekten i kommunen för att inhämta mer information och kunskap. Dessa projekt är följande; förändrad biståndshandläggning, Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre, Lag om valfrihetssystem, Servicetorget med förebyggande hembesök. Vi fick kontakt med processledarna genom vår handledare och vi redogjorde för dem vårt syfte med studien samt deras medverkan. Under arbetes gång har vi haft både telefonkontakt och mailkontakt med processledarna för att avtala tid för möte samt att de även mailat oss material. Samtalen vi genomförde med processledarna, våra nyckelpersoner, hade en bekräftande funktion. Detta för att säkerställa att vi uppfattat
informationen rätt och tolkat lagar korrekt. Vi närvarade även vid ett informationstillfälle som kommunen anordnade och som vände sig mot målgruppen, personer 75 år och äldre.
Vi har sökt litteratur vid universitetsbiblioteket och stadsbiblioteket. Våra artiklar har sökts via databasen Social Services Abstracts. Våra sökord har varit följande; elder, participation, autonomy, influence. Även processledarna och vår handledare har bistått med litteratur och artiklar. Då ämnet för vår studie är högaktuellt i Örebro kommun har det i landsortstidningen, Nerikes Allehanda, publicerats en reportageserie, en debattartikel och ”ledarspalt” som rör kommunens förändringsarbete. Då Nerikes Allehanda publicerar artiklar och debattinlägg fortgående beträffande förändringsarbetet har vi därför varit tvungna att sätta en
tidsbegränsning för dessa. Vi har eftersträvat att den litteratur vi använt oss av inte ska ha varit äldre än tio år vilket har uppfyllts till största del. När det gäller litteraturen har vi valt att utgå från ett brukarperspektiv med fokus på delaktighet och inflytande.
Litteraturgranskningen är en viktig beståndsdel i introduktionsfasen till en studie, enligt Backman (2008). Vidare hävdar författaren att en litteraturgranskning bör leda till en kunskapsöversikt för att bli intressant. Det handlar om att forskaren vill få fram något mer, inte endast samla allt som finns skrivet i ämnet/området, utan skapa något nytt, analysera, arbeta efter en strategi, besitta motiv och idéer. Vidare skriver Backman (2008) om att vid alla former av forskningsprocesser, litteraturgranskningen såväl som vid forskningsöversikten, utgörs grunden också av problemformulering, urval görs, datainsamling, analys och tolkning av data samt resultatet, framställningen av det hela, en artikel eller som i vårt fall en uppsats på c-nivå.
4.1 Datainsamling
Backman (2008) har konstruerat ett ”översiktshjul” vilket vi ska försöka översätta på följande vis: problemformulering → sökning → urval/evaluering → analys → tolkning → rapport → fråga. Vi har problematiserat och om-problematiserat för att komma till kärnan, det vill säga försöka besvara våra frågeställningar om vad Örebro kommun avser med förändringsarbetet ökat brukarinflytande. Vår metod har varit att genomföra en litteraturgranskning av Örebro kommuns dokument gällande ökat brukarinflytande som vi sedan analyserat med hjälp av tidigare forskning, lagrum, teoretiska begrepp, rapporter, böcker och politiska uttalanden inom det aktuella ämnet och området.
Att välja perspektiv innebär att välja ett bestämt sätt att se, dvs. att välja vad man ser på och
hur man ser på det man vill se (Olsson och Sörensen, 2007, s. 64).
Med detta menar Olsson och Sörensen (2007) att den kunskap och erfarenhet som forskaren har inom området som studien ska behandla kallas förförståelse. Vidare menar de att
förförståelsen ständigt förändras under studiens gång. Forskarens erfarenheter får inte inverka på studiens resultat. Vi har därför hela tiden strävat efter att vara objektiva. Vi tror dock att våra tidigare erfarenheter i ämnet har gett oss en djupare förståelse. Våra erfarenheter består av arbetslivserfarenheter inom äldreomsorgen.
Vid samtalen med nyckelpersonerna fick vi ett muntligt samtycke till att uppge namnet på den studerade kommunen och vår avsikt var inte att peka ut de kommunala tjänstemännen. Kvale (1997) redogör för konfidentialitetskravet vilket innebär att privata data som kan härleda vem undersökningspersonen är inte kommer att framgå. Vi har dock fått tillåtelse av de
kommunala tjänstemännen att uppge deras titlar samt för vilka projekt de ansvarar för. Kvale (1997) menar att forskaren måste informera undersökningspersonerna, det vill säga de tre kommunala tjänstemännen i vår studie, om syftet med studien och hur den är upplagd samt vilka för och nackdelar med att delta i studien. Vidare innebär informerat samtycke att undersökningspersonerna deltar på frivillig basis. Med detta menas att de kan avbryta sitt deltagande i studien när som helst. Processledarna blev informerade av oss att deras deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan.
Att ha en hög reliabilitet och validitet är av stor vikt enligt Olsson och Sörensen (2007). Reliabilitet innebär att forskaren ska uppnå samma resultat vid varje mättillfälle. Validitet innebär att mäta det som avses att mäta. Vår studie har hög validitet då vi genomgående under vår studie fokuserat på vårt ämne samt att vi har fått svar på det vi avsett att undersöka. Reliabiliteten i vår studie är svår att uttala sig om då vi studerat Örebro kommuns förändringsarbete som är i inledningsskedet och därmed utvecklas.
Detta innebär att resultatet inte blir detsamma vid ett senare tillfälle eftersom kommunens förändringsarbete hela tiden är föränderligt.
I vår tolkningsram har vi valt att ta med tre lagrum: Socialtjänstlagen, Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre och Lag om valfrihetssystem.
Anledningen till att vi valt dessa tre lagrum är för att kommunen vi valt att studera tillämpar dessa lagrum och vårt intresse är att studera lagstiftarens intentioner närmare. De tre
lagrummen uttrycker brukarens rätt till inflytande och delaktighet. De teorier som ingår i vår tolkningsram uttrycker alla en helhetssyn som kan ge den enskilde större
Lagrummen tillsammans med de tre begreppen uttrycker att individens egna styrkor och förmågor ska tillvaratas. Vi har gjort ett medvetet val att använda oss av en sekundärkälla gällande salutogent synsätt, då vi anser att den var mer begriplig.
4.2 Metoddiskussion
Anledningen till att vi valt att genomföra en litteraturgranskning istället för en kvalitativ metod baserad på intervjuer eller en kvantitativ metod baserad på enkätundersökningar har två orsaker. Det första är för att vi vill ta reda på vad förändringsarbetet kommer att innebära och det andra är att kommunens förändringsarbete befinner sig i ett inledningsskede vilket gör det omöjligt att göra en utvärdering baserad på intervjuer. Frågorna skulle i så fall bygga på vad man tror ska bli utfallet av förändringsarbetet vilket inte är ett intressant resultat för oss. Studien baseras på resultat från enbart en kommun, Örebro, vilket gör att resultaten inte är generaliserbara. Vårt intresse har snarare legat i att fördjupa oss i vad just denna specifika kommuns förändringsarbete kan ge för den enskilde individen vad gäller ökat
brukarinflytande. Vi har valt att definiera begrepp som vi anser ha relevans för det område som vi har studerat. Detta för att förtydliga för läsaren vad vi avser med de olika begreppen. Begreppen är: brukare, kund, brukarinflytande, behov, autonomi och delaktighet.
Vi har genomfört en fallstudie utan anspråk på generalisering. Vår strävan har varit att arbeta sakligt och objektivt för att på detta sätt redogöra för en pågående förändringsprocess i Örebro kommun men vi har också kommit med kritiska synpunkter. De brister med vår metod som vi kan se är att det kan finnas viktiga dokument som rör förändringsarbetet och som vi inte har haft tillgång till. Detta kan ha påverkat vårt resultat.
5. Resultatredovisning och analys
Syftet med denna studie är att analysera skriftligt arbetsmaterial som ligger till grund för kommunens förändringsarbete för ett ökat brukarinflytande. Frågeställningarna kretsar runt Örebro kommuns förändringsarbete gällande ökat brukarinflytande samt hur kommunens valfrihetsmodell ser ut. Nedan redovisas de olika medlen kommunen använder sig av i förändringsarbetet.
I tidsskriften Äldreomsorg publicerades en artikel skriven av processledaren för förändrad biståndshandläggning i Örebro kommun. I artikeln framkom det att i brukarundersökningar som genomfördes år 2005 och år 2007 fick Örebro kommun låga omdömen gällande
brukarinflytande och delaktighet inom äldreomsorgen. Kommunens programkansli för social omsorg arbetade fram ett förslag till förändringar som presenterades för programnämnd och kommunfullmäktige. Programkansliet fick sedan i uppdrag av programnämnd och
kommunfullmäktige att genomföra de beslut som fattades. Uppdraget blev början till projektet Ökat Brukarinflytande som finansieras av statliga stimulansmedel. Kommunens huvudsyfte är enligt processledaren att inflytandet och delaktigheten ska öka för brukaren i det dagliga livet. Detta blev början på ett omfattande förändringsarbete, där det sociala perspektivet lyfts fram. Som grund för utvecklingsarbetet har Örebro kommun utgått från två teoretiska begrepp, Aaron Antonovskys salutogena perspektiv, och det som beskrivs som känsla av sammanhang, Kasam. Elementära beståndsdelar i Kasam är begriplighet, meningsfullhet och hanterbarhet. Ett annat utgångsläge hos kommunen har varit Folkhälsoinstitutets fyra hörnpelare: fysisk aktivitet, goda matvanor, meningsfullhet och social samvaro. Örebro kommun har bestämt att dessa komponenter ska genomsyra den sociala utredningen (Duckert, 2009; Örebro kommun, Ökat brukarinflytande inom hemvården; Samtal med processledarna, 2009-03-31).
I förändringsarbetet använder sig Örebro kommun av följande medel:
Förändrad biståndshandläggning enligt socialtjänstlagen (från detaljbeslut till rambeslut).
Att börja tillämpa Lag om kommunal befogenhet att tillhandahålla servicetjänster åt äldre (Åtta timmar).
Servicetorg, vilket innebär socialt och förebyggande arbete med hälsa och trygghet i centrum.
Lag om valfrihetssystem (LOV) (Duckert, 2009).
I det följande redovisas och analyseras de fyra olika åtgärder som ingår i Örebro kommuns förändringsarbete för ett ökat brukarinflytande.
5.1 Örebro kommuns förändrade biståndshandläggning
En av processledarna i Örebro kommun publicerade en artikel i tidsskriften Äldreomsorg i vilken kommunens förändrade biståndshandläggning beskrivs. Den förändrade
biståndshandläggningen innebär ett förändrat arbetssätt som inkluderar ett nytt sätt att se på brukaren. Fokus riktas på det sociala perspektivet, istället för det medicinska (Duckert, 2009). Förändringsarbetet i Örebro kommun när det gäller den förändrade biståndshandläggningen innebär att biståndshandläggarna från och med maj månad 2009, går från detaljbeslut till rambeslut. Dock har brukaren rätt till att begära ett detaljerat beslut om den så önskar. Den nya arbetsmetoden utgår från behovs- och målbeskrivning samt uppföljning. Örebro kommun har tidigare arbetat utifrån styrande riktlinjer och en insatskatalog som varit begränsad, det vill säga insatserna i katalogen har varit förutbestämda. I de hittills gällande riktlinjerna stod exempelvis att storstädning och fönsterputs inte utfördes (Örebro kommun, Riktlinjer för kommunens resurser inom vård och omsorg enligt SoL och HSL). I pågående förändringsarbete har kommunens biståndshandläggare utformat en handbok där
utredningsprocessen beskrivs. Handboken ska dels fungera som ett stöd till varje enskild biståndshandläggare, men kommunens avsikt är att den också ska ersätta befintliga riktlinjer som begränsar skälig levnadsnivå. Brukaren har rätt att ansöka om vad denne önskar utan några begränsningar eftersom det är det individuella behovet som ska vara styrande. Örebro kommun vill med den förändrade biståndshandläggningen uppnå en omfattande
värdeförskjutning i verksamheten, där kommunen förskjuter makt och inflytande till brukaren för att uppnå delaktighet och inflytande (Duckert, 2009; Örebro kommun, Handbok för rättssäker biståndshandläggning; Samtal med processledarna, 2009-03-31; 2009-04-24). Örebro kommuns tidigare sätt att arbeta efter styrande riktlinjer, har som vi uppfattat det begränsat den enskilde individens möjlighet till inflytande, vilket lett till att de inte fått sina behov tillgodosedda enligt socialtjänstlagen. Detta talar emot lagstiftarens intentioner, att se till helheten hos individen samt att se denne som en social varelse med enskilda behov. Detta innebär att biståndshandläggaren ska hitta en samlad lösning på de svårigheter som utgör individens hela livssituation (Norström och Thunved, 2009). Även Amundberg (1998) påvisar vikten av att brukaren ska kunna utöva ett aktivt inflytande vid utformningen av en
verksamhet och dess tjänster som rör den enskilde. Enligt tredje kapitlet uttrycks att
kommunen både ska utforma och genomföra insatser i samråd med den enskilde, det vill säga förutsättningar ska skapas för att individen ska kunna bo kvar i ordinärt boende och främja gemenskap med andra (Norström och Thunved, 2009).
Vid genomgång av Örebros kommunala dokument rörande den förändrade
biståndshandläggningen framkommer att kommunens ambition är att arbeta utifrån ett salutogent synsätt, att främja hälsa även där ohälsa finns. Detta har ett framåtblickande perspektiv vilket vi kan se stämmer överens med kommunens förändrade
biståndshandläggning där man sätter upp mål och delmål, som kräver att personalen tillsammans med brukaren strävar framåt. Enligt Westlund och Sjöberg (2005) betonas livskvaliteten framför livslängden i det salutogena synsättet.
Genom att Örebro kommun väljer att lägga större fokus på det sociala perspektivet snarare än det medicinska, kan det leda till att den enskildes livskvalitet ökar. Vad som uppfattas som livskvalitet skiljer sig från person till person. Genom att kommunen i större grad nu ska utgå från den enskildes individuella behov kan detta innebära större förutsättningar för en ökad livskvalitet. När den enskilde ges möjlighet att själv utforma hjälpen genom att uttrycka sina behov så kan det leda till att hjälpens innehåll blir mer begriplig för brukaren. Livssituationen kan få ett mer meningsfullt innehåll när brukaren själv får utöva inflytande och delaktighet över sin situation. Tillvaron kan då upplevas som mer hanterbar för individen (Antonovsky, 1991). Örebro kommun ger på detta sätt den enskilde individen förutsättningar för en ökad känsla av sammanhang, Kasam.
Lindelöf och Rönnbäck (2007) påtalar brister i behovsbedömningar, vilka medför en mindre rättssäkerhet för individen som söker hjälp. Hur en ansökan tas emot och sedan dokumenteras är av stor vikt för att utredningen ska bli fullkomlig. Ansökningarna i Örebro kommun har tidigare matchats för att kunna överensstämma med utbudet i kommunens insatskatalog och för att uppfylla riktlinjerna. Detta har då inneburit att den enskildes behov kommit i andra hand. Tillgängliga resurser har alltså varit styrande istället för att utgå från den enskildes behov. Enligt Lindelöf och Rönnbäck (2007) visar också tidigare utredningar att de professionella inte sett till helheten hos individen utan enbart fokuserat på vissa grundläggande behov. Dessa har varit av medicinsk innebörd, familjesituation samt boendeförhållande.
Även Janlöv, Hallberg och Petersson (2004) påtalar ett förändrat arbetssätt för
biståndshandläggarna där vikt läggs vid att våga samtala kring de existentiella frågorna som äldre kan ha. Genom den förändrade biståndshandläggningen i Örebro kommun kan vi se en antydan till att arbetssättet mer kommer att utgå från socialtjänstlagens intentioner. Detta då
