VÅRDPERSONALS
ERFARENHETER
AV
ATT
FÖREBYGGA
OCH
BEHANDLA
UNDERNÄRING
HOS
PERSONER
MED
DEMENSSJUKDOM
EN
KVALITATIV
LITTERATURSTUDIE
MIA KLINGSTAM
ANNA RÖNN
Examensarbete i omvårdnad, 91–120 hp Malmö universitet Specialistsjuksköterskeprogram Hälsa och samhälle med inriktning vård av äldre 205 06 Malmö April 2021
VÅRDPERSONALS
ERFARENHETER
AV
ATT
FÖREBYGGA
OCH
BEHANDLA
UNDERNÄRING
HOS
PERSONER
MED
DEMENSSJUKDOM
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
MIA
KLINGSTAM
ANNA
RÖNN
Klingstam, M & Rönn, A. Att förebygga och behandla undernäring hos personer med demenssjukdom. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för
Vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Demenssjukdom en är av de vanligaste folksjukdomarna. Personer med
demenssjukdom ändrar successivt sitt matbeteende i samband med det fortskridande sjukdomsförloppet, vilket kan bero på flertalet faktorer. Detta ökar risken för undernäring. Undernäring hos personer med demenssjukdom är ett komplext problem och ter sig
svårbehandlat. Trots att det finns utformade nationella riktlinjer i att förebygga och behandla undernäring kvarstår fortsatt problemet. Denna studie syftar till att undersöka vad det beror på och om det eventuellt kan röra sig om ett implementeringsproblem.
Syfte: Belysa vårdpersonals erfarenheter av arbetet med att förebygga och behandla
undernäring hos personer med demenssjukdom.
Metod: En systematisk kvalitativ litteraturstudie baserad på 14 vetenskapliga artiklar hämtade
från databaserna Pubmed och Cinahl. Artiklarna har analyserats enligt Noblit och Hares metaetnografi. Urvalet begränsades till att belysa kvalitativa data gällande måltidssituationen.
Resultat: Studien visar på att vårdpersonal erfar ett krävande arbete som problematiseras
främst relaterat till brist på kompetens och strukturella faktorer. Erfarenheter identifieras i form av rädsla vid utövning av matassistans till demenssjuka personer med dysfagi, hopplöshet vid ensamarbete och svåra etiska ställningstagande vid matvägran. Studiens resultat presenteras utifrån tre teman, “Betydelsen av personkännedom vid
måltidssituationen”, “Vikten av anpassad mat och måltidsmiljö” och “Vårdpersonalens utmaningar med begränsade förutsättningar”
Slutsats: Vårdpersonalen har en betydande roll vid arbetet med undernäring men begränsas
av olika faktorer, där brist på kunskap är ett genomgående problem.
CAREGIVERS’
EXPERIENCES
OF
PREVENTING
AND
TREATING
MALNUTRITION
IN
PERSONS
WITH
DEMENTIA
A
QUALITATIVE
LITERATURE
REVIEW
MIA
KLINGSTAM
ANNA
RÖNN
Klingstam, M & Rönn, A. To prevent and treat malnutrition in persons with dementia. A qualitative literature review. Degree project in nursing, 15 credits, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.
Background: Dementia is one of the most common diseases. People with dementia gradually
change their eating behavior caused by the progression of the disease, which several reasons can cause. This increases the risk of malnutrition. Malnutrition in people with dementia is a complex problem and appears difficult to treat. Despite the existence of national guidelines for the prevention and treatment of malnutrition, the problem still remains. This study aims to investigate what the reasons are and whether it is caused by an implementation problem.
Aim: To illustrate caregivers’ experiences of the work with preventing and treating
malnutrition in people with dementia.
Method: A systematic literature study with a qualitative design based on 14 original scientific
articles. Database searches were performed in the databases PubMed and Cinahl. The process of the articles was done according to Noblit and Hare’s meta ethnography. The selection was limited to highlight qualitative data regarding the meal situation.
Findings: The study showed that caregivers’ experience an overall demanding job which is
problematized mainly related to lack of competence and structural factors. Experiences are identified as fear during food assistance to people with dementia and dysphagia, hopelessness when working alone, and difficult ethical decisions when refusal to eat occurs. The result of the study is presented based on three themes, “The importance of personal knowledge at
mealtime”, “The importance of adapted food and meal environment”, and “The challenges of caregivers according to limited conditions”.
Conclusion: The caregivers have a significant role in the work with malnutrition but are
limited by different factors, where lack of knowledge is a widespread problem.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5
BAKGRUND ... 5
Demenssjukdom och ätsvårigheter ... 5
Undernäring ... 6
Vårdpersonal ... 8
Omvårdnadsåtgärder inom nutrition ... 8
Teoretiskt ramverk ... 10
Etiska aspekter vid måltidssituationen ... 11
Etiska övervägande i studien ... 11
Problemformulering ... 12 Syfte ... 12 METOD ... 12 Design ... 12 Urval ... 13 Datainsamling ... 13 Kvalitetsgranskning ... 14 Dataanalys ... 15 RESULTAT ... 16
Betydelsen av personkännedom vid måltidssituationen ... 16
Vikten av anpassad mat och matens utformning ... 18
Vårdpersonalens utmaningar med begränsade förutsättningar ... 23
DISKUSSION ... 26 Metoddiskussion ... 26 Resultatdiskussion ... 28 SLUTSATS ... 31 FORTSATT FORSKNING ... 32 INDIVIDUELLA INSATSER ... 32 REFERENSER ... 33
Bilaga 1 Sökschema i Pubmed ... 38
Bilaga 2 Sökschema i Cinahl ... 41
Bilaga 3 Artikelmatris ... 44
Bilaga 4 Flödesschema över urvalsprocessen ... 49
Bilaga 5 Översiktstabell av teman samt de artiklar som bidrog till varje tema ... 50
Bilaga 6 Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet ... 51
INLEDNING
Demenssjukdom är en av de vanligaste folksjukdomarna och går inte att bota (Socialstyrelsen 2017). Med anledning av detta inriktar sig hälso- och sjukvårdens samt socialtjänstens
insatser på att underlätta vardagen för personer med demenssjukdom. Insatserna strävar efter att uppnå en så god livskvalitet som möjligt i sjukdomens olika stadier (a.a.).
Mat och måltider är viktigt för alla människor och många ser måltiden som en social och kulturell aktivitet som innebär en källa till både glädje, njutning och gemenskap tillsammans med andra (Livsmedelsverket 2017). Till följd av demenssjukdom ändras däremot personers matbeteende successivt vilket kan leda till olika problem i måltidssituationen, som i sin tur kan leda till undernäring och ytterligare sjukdom (Sanders 2019).
Socialstyrelsen har publicerat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:10) om förebyggande och behandling vid undernäring, vilket även inkluderar riskbedömning av undernäring. De riktar sig till verksamheter som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt Socialtjänstlagen (2001:453). Vidare är det lagstadgat att alla personer har rätt till en god vård med god kvalitet, där de som har störst behov av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vård (Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).
Undernäring hos personer med demenssjukdom bör prioriteras enligt Socialstyrelsen (2020b) och stor vikt bör läggas vid att förbättra sjuksköterskans omvårdnadsarbete med preventiva åtgärder (a.a.). Det har rapporterats att 65% av personer med demenssjukdom som är inskrivna i kommunens vård- och omsorg hade någon registrerad åtgärd insatt för att behandla undernäring (Socialstyrelsen 2020a). Det faktum att det finns registrerade
interventioner är positivt, men författarna till denna studie vill uppmärksamma att problemet med undernäring i stor utsträckning finns kvar trots lagar och riktlinjer (SOSFS 2014:10; Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30).
Denna studie ämnar undersöka om undernäring hos personer med demenssjukdom kan grunda sig i ett implementeringsproblem av de utformade riktlinjer och föreskrifter som finns. Följande litteraturstudie har därför inriktat sig på att undersöka vårdpersonals erfarenheter av måltidssituationen hos personer med demenssjukdom.
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs denna studies bärande begrepp utifrån relevant evidensbaserad litteratur.
Demenssjukdom och ätsvårigheter
Antalet personer med demenssjukdom i Sverige är beräknat till cirka 150 000 personer, vilket motsvarar 8% av alla över 65 år och 50% av alla över 90 år (Socialstyrelsen 2017). Varje år insjuknar mellan 20 000–25 000 personer i demenssjukdom. Antalet insjuknade förväntas öka i snabbare takt från år 2020 eftersom den stora åldersgruppen födda på 1940-talet uppnår en högre ålder än tidigare och därmed även får ökad risk för insjuknande (a.a.).
En demenssjukdom orsakas till följd av hjärnskador där bakomliggande orsak kan variera (Sanders 2019). Hög ålder och ärftlighet är de två största riskfaktorerna för att drabbas av
demenssjukdom, både för kvinnor och män (Dahl m.fl. 2009). Även andra bakomliggande orsaker kan öka risken för insjuknande, exempelvis högt blodtryck eller blodfettsrubbningar (a.a.). Vidare beskriver Sanders (2019) att en demenssjukdom kan medföra flertalet olika symtom som kommer till att påverka livet hos den insjuknade personen (a.a.).
De fyra vanligaste typerna av demenssjukdom är Alzheimers sjukdom, frontallobsdemens, vaskulär demens och Lewykroppsdemens (World Health Organization 2017). Gemensamt för alla typer av demenssjukdom är att de drabbar hjärnan, vilket medför en kognitiv påverkan. De kognitiva symtomen varierar beroende av vilken del av hjärnan som är drabbad (a.a.). Personers matbeteende ändras successivt i samband med det fortskridande sjukdomsförloppet vid demenssjukdom (Sanders 2019). Det förändrade matbeteendet är även relaterat till vilken typ av demenssjukdom det rör sig om, vilket högst troligt beror på den hjärnatrofi som uppstår vid demenssjukdom (a.a.). Till följd av demenssjukdom är en nedsatt motorik vanligt förekommande, vilket är relaterat till personens nedsatta kognition (Buchman & Bennet 2011). Trots att rörelseförmågan kan finnas kvar förlorar personen förmågan att utföra rörelser på ett planerat, medvetet och adekvat sätt. Detta kan leda till svårigheter vid
måltidssituationen där handlingsmoment och ordningsföljd inte leder fram till tänkt resultat, såsom att tillaga, servera och äta maten. Andra svårigheter relaterat till den nedsatta
motoriken handlar om att hantera bestick, att få in maten i munnen samt problematik med matspjälkningsprocessen (a.a.).
Vanligt är också att personer med demenssjukdom utvecklar ätsvårigheter (Westergren m.fl. 2001). Ätsvårigheter kan som beskrivet ovan innefatta svårigheter gällande processen innan det att maten når munnen, det vill säga förberedelse, servering och intag av mat. Det kan även innefatta svårigheter med processen att tugga och svälja maten (a.a.). Dessa faktorer kan komma att påverka personens förmåga att öppna sin mun, att röra sina läppar samt att svälja (Chang m.fl. 2006). De motoriska svårigheterna centrerade till munnen kan även bidra till att personer med demenssjukdom utvecklar dysfagi, vilket utöver ät- och sväljsvårigheter innebär att de har problem med att tugga maten (Hanson m.fl. 2011).
Slutligen kan ätsvårigheterna bero på en minskad energi eller en minskad aptit hos personen med demenssjukdom (Westergren m.fl. 2001). Ovanstående kan var för sig eller tillsammans utgöra ätsvårigheter (a.a.). Till följd av den kognitiva och motoriska förlusten har även personer med demenssjukdom svårigheter att kommunicera (Buchman & Bennet 2011). En person som har svårt med att kommunicera kan inte heller förmedla upplevda besvär eller symtom. Detta kan leda till att annan sjukdom eller upplevda besvär maskeras av personens bristande förmåga att uttrycka sig. Med anledning av detta kan det bli svårt för vårdpersonal att identifiera bakomliggande orsak till personens ätsvårigheter (a.a.). Det kan leda till ett minskat matintag, viktnedgång, uttorkning, aspiration och kvävning (Hansson m.fl. 2011.). Till följd av ovanstående ät- och sväljsvårigheter hos personer med demenssjukdom är ett sänkt näringsintag vanligt förekommande, vilket då är ett multifaktoriellt problem. Det sänkta näringsintaget leder till en ökad risk för undernäring hos personer med demenssjukdom (Chang m.fl. 2006).
Undernäring
Chang m.fl. (2006) beskriver att metabolismen förändras i samband med stigande ålder (a.a.). Förutom förändrad metabolism upplever de flesta äldre även en minskad hunger, förändringar i smak, lukt och syn samt en förändrad måltidsupplevelse som delvis beror på magsäckens förminskade förmåga att tänjas ut efter måltid (Livsmedelsverket 2019). Utöver de vanliga
åldersförändringarna har personer med demenssjukdom en ökad risk för undernäring då demenssjukdomen, som beskrivet ovan, i sin tur bidrar till symtom som påverkar näringsintaget (Chang m.fl. 2006).
Undernäring är ett komplext och allvarligt tillstånd (Livsmedelsverket 2019). Socialstyrelsen (2020b) beskriver att undernäring är en situation där brist på näringsämnen leder till sjukdom, försämrad funktionsförmåga, kroppssammansättning eller sjukdomsförlopp. För personer över 70 år går gränsen för undervikt vid ett BMI <22 (a.a.). Även om BMI är ett vedertaget mått, är det ett trubbigt instrument som inte säger något om hur kroppssammansättningen ser ut eller var på kroppen fettet sitter, vilket kan ha betydelse för hälsan (Dahl m.fl. 2009). Hos personer med Alzheimers sjukdom beskrivs det att första tecknet på risk för undernäring är dysfagi (Ikeda m.fl. 2002). Nutritionsproblem är även relativt vanligt hos personer med lewykropps- och vaskulär demens. De största hindren för att upprätthålla en god
nutritionsstatus vid dessa två typer av demenssjukdomar har visat sig vara svårighet att svälja både vätska och fast föda, problem med muntorrhet och att sätta i halsen, samt att det tar lång tid att få i sig en hel måltid (a.a.). Minst påverkan på nutritionen ses hos personer med
frontallobsdemens (Shinagawa m.fl. 2009). Hos personer med frontallobsdemens ses främst förändrade matpreferenser och matvanor, vilket hos en del även kan öka BMI eftersom matintag och sockersug ökar (Ikeda m.fl. 2002).
Socialstyrelsen (2020b) beskriver att risk för undernäring kan betraktas som ett medicinskt tillstånd, med anledning av detta är riskbedömning en väsentlig del för att identifiera
nutritionsrelaterade problem hos äldre personer (a.a.). Socialstyrelsen (2017) beskriver att det är Livsmedelsverket som ansvarar för de allmänna näringsrekommendationerna vid måltider inom all vård och omsorg, medan det är Socialstyrelsen som ansvarar för att ta fram
rekommendationer med underliggande kunskapsstöd för att förebygga och behandla undernäring (a.a.).
Hälsosam mat i rätt mängd är en betydande del för att förebygga eller behandla undernäring, men inte det enda sättet. Det finns publicerade föreskrifter och allmänna råd om
förebyggande av- och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10). Föreskrifterna innefattar att vårdgivaren ansvarar för att fastställa rutiner för när näringstillståndet hos en person ska utredas, samt hur detta ska gå till. Föreskrifterna innefattar fortsatt att vårdgivaren ansvarar för rutiner på hur undernäring ska förebyggas och hur denna ska behandlas.
Föreskrifterna gäller verksamheter som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) samt Socialtjänstlagen (2001:453) om insatsen avser hemtjänst eller särskilt boende. Vårdgivaren ska ha rutiner för att förebygga undernäring, identifiera risk för undernäring samt redan uppkommen undernäring och hur de ska behandla undernäring (a.a.).
Internationellt finns det sparsamt med publicerade riktlinjer angående nutrition och
demenssjukdom. Ett undantag i Europa är genom organisationen ESPEN (Volkert m.fl. 2015) som bland annat anger riktlinjer som att alla personer med demenssjukdom rekommenderas riskbedömning för undernäring, detta i alla stadier av sjukdomen. Näringstillförseln kan stödjas genom tillhandahållande av anpassad, attraktiv mat i en trevlig miljö, lämpliga hjälpmedel och eliminera potentiella orsaker till undernäring. Besluten ska tas utifrån patienten och anpassas därefter (a.a.).
Vårdpersonal
Socialstyrelsen (2019) skriver att de som deltar i vården av en person är hälso- och sjukvårdspersonal som endera har legitimation, är särskilt förordnad eller på annat sätt erhållit kompetens genom praktisk yrkesverksamhet eller fortbildning för att utföra
patientsäker vård. Regelverket (Patientsäkerhetslagen 2010:659) anger inte exakt vem som ska utföra vården utan hur arbetsuppgiften ska utföras. Legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal har eget yrkesansvar och ska utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet ge en sakkunnig och omsorgsfull vård. Det är vårdgivaren som ansvarar för ett systematiskt arbetssätt med att planera, leda, förebygga och kontrollera att verksamheten lever upp till de krav på god vård som anges i Patientsäkerhetslagen (2010:659), vilket även innebär tydliga rutiner och ansvarsfördelning mellan olika yrkesfunktioner. Eftersom undernäring likställs som en vårdskada om den hade kunnat förebyggas, innefattar detta måltiderna och eventuell nutritionsbehandling (Livsmedelsverket 2017).
Vårdpersonal som ingår i vårdteamet angående arbetet med undernäring hos personer med demenssjukdom är varierande, men bör bestå av en samordnande, legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar tillsammans med andra yrkeskategorier såsom
omvårdnadspersonal inom socialtjänsten (Socialstyrelsen 2017). Omvårdnadspersonal är inte ett legitimerat yrke, vilket innebär att det inte finns några nationella krav på utbildning (SOSFS 2011:12). Det finns däremot omvårdnadspersonal som är utbildade, detta i enlighet med socialstyrelsens allmänna råd om utbildning inom grundläggande vård och omsorg (a.a.). Anhöriga till personen med demenssjukdom är också en viktig del av teamet (Socialstyrelsen 2017). Arbetsterapeuter, logopeder, biståndshandläggare, läkare, dietister samt kuratorer är också legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som kan ingå i vårdteamet, dessa
yrkesgrupper är dock oftast inte involverade handgripligen i det kliniska dagliga arbetet vid måltidssituationen (Patientlagen 2010:659). Alla yrkeskategorier inom detta område har en skyldighet att utföra en patientsäker vård (a.a.).
Med avseende att belysa vårdpersonals erfarenheter inom arbetet med undernäring, har författarna till denna studie granskat vårdutbildningarnas kursplaner och därigenom
undersökt utbildningsnivån och kunskapskraven. Skolverket (SKOLFS 2010:94) redogör att det i Omvårdnadsprogrammet ingår kursen Kost och hälsa som omfattar 100 timmars utbildning. I denna kurs ingår det bland annat näringslära tillsammans ett tiotal andra
ämnesområden (a.a.). I kursen Hälsopedagogik som även den omfattar 100 timmar och ingår i Omvårdnadsprogrammet, finns det till viss del ämnen som berör arbetet med undernäring såsom hälsofrämjande arbete och interaktion med människor (a.a.). I kursplanerna för
Sjuksköterskeprogrammet framgår det, enligt författarna, inte tydligt om utbildningen berör
arbetet med undernäring (Malmö Universitet 2021; Umeå universitet 2019; Kristianstad Högskola 2019).
Författarna till denna studie har valt att inrikta sig på sjuksköterskor och omvårdnadspersonal som arbetar patientnära. Det är dessa två grupper som fortsättningsvis i texten kommer benämnas vårdpersonal, om inte annat anges.
Omvårdnadsåtgärder inom nutrition
Ett personcentrerat förhållningssätt är grunden för alla omvårdnadsåtgärder och bygger på att alla steg i vården bedrivs individanpassat utefter personens individuella behov och önskemål (McCance m.fl. 2008). Vidare skriver Socialstyrelsen (2020b) att god vård och omsorg innebär att all vård och omsorg ska vara kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Vidare ska all omvårdnad främja hälsa, förebygga ohälsa och lindra
lidande. Det övergripande målet med nutritionsbehandling är att säkerställa att personen tillgodogör sig det totala näringsintaget vilket inbegriper energi, protein, vätska och andra näringsämnen (a.a.). Den hjälp och stöttning som personer med demenssjukdom erhåller från vårdpersonalen i samband med måltidssituation kommer vidare i denna studie att benämnas som måltidsassistans.
Att planera för förebyggande- och behandlande åtgärder är en viktig del av arbetet med att tillgodose ett tillräckligt näringsintag (Socialstyrelsen 2020b). Åtgärderna ska utföras av den vårdgivare som utsetts till ansvarig vårdpersonal, som har adekvat kunskap och träning för uppgiften. Initiativ till en bedömning kan dock ligga på såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård. Uppgifter om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar, utredningar och åtgärder ska dokumenteras i patientjournalen för att säkerställa en god och säker vård för personen. I arbetet ingår även datainsamling, genomförande, utvärdering och att vårdpersonal samverkar med de aktörer som ingår i vårdteamet, såsom anhöriga, dietist och logoped (a.a.). Verksamheter som omfattas av Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) har skyldighet att ordna individanpassat stöd till alla personer med vardagliga aktiviteter, såsom att upprätthålla en god nutritionsstatus (a.a.).
För att sätta in rätt åtgärder är det av vikt att först identifiera orsaken till problemet, och faktorer att beakta är en god munhälsa och en väl fungerande tarmfunktion (Socialstyrelsen 2020b). Ett sätt att bedöma en persons munhälsa är via Revised Oral Assessment Guide (ROAG) som ingår i bedömningsinstrumentet Senior alert (2011). Delarna som bedöms är tillståndet inom nio områden i munnen, såsom röst, läppar, saliv och tandkött vilket kartlägger personens vidare behov av åtgärder (a.a.).
Livsmedelsverket (2017) beskriver att de vanligaste åtgärderna att sätta in vid risk för eller konstaterad undernäring är: mellanmål, näringsdryck, minskad nattfasta till max 11 timmar, regelbunden vägning och om möjligt information och undervisning om måltider och näring till personen som erhåller vård. Det finns det flertalet aspekter att beakta inom området eftersom mat är mer än enbart näring och att mätta hunger, den är även viktig för att främja välmående och livskvalitet. Med hänsyn till detta är hela måltidssituationen viktig, från det att maten presenteras på ett aptitretande sätt till att måltiden sker i trivsam och lugn miljö i trevligt sällskap samt att maten är smakfull. Individuella faktorer bör tas i beaktning, såsom nedsatt hörsel, behov av måltidsstöd och matallergier. För att optimera måltidssituationen kan det krävas kreativa individanpassade lösningar från vårdpersonalen (a.a.). Måltidsassistansen ska utgå från den enskilda individen och ske med respekt för personens integritet
(Socialstyrelsen 2020b). Att anpassa miljön utefter personen är väsentligt, vilket kan innefatta att äta i avskildhet för att få lugn och ro och erbjuda speciella hjälpmedel och anpassad
måltidsassistans. För personer med dysfagi är en individuellt anpassad konsistens av maten och skicklig måltidsassistans en förutsättning för att personen ska kunna dricka och äta säkert. Vidare kan måltidsordning anpassas efter personens behov och önskemål, exempelvis genom flera små måltider under större delen av dygnet. Är det inte möjligt att via munnen inta tillräckligt med näring ska en behovsbedömning av enteral näringstillförsel göras (a.a.). En annan viktig del i arbetet med att förebygga och behandla undernäring är att informera samt undervisa vårdpersonal vilket utförs av legitimerade yrkesgrupper, såsom sjuksköterska, läkare och dietist (Socialstyrelsen, 2020b). Det kan till exempel handla om att föreslå,
alternativt ordinera, insatser för den enskilda personen samt att informera om vikten utav dessa insatser (a.a.). Tidigare studier talar för att utbildning och ökad kunskap hos vårdpersonalen bidrar till ett förbättrat näringsintag hos personer med demenssjukdom
(Hanson m.fl. 2011; Pivi 2011; Chang m.fl. 2006). Genom en ökad kunskap om en god kosthållning där vårdpersonalens olika yrkesgrupper samverkar och utbildar varandra kan ovanstående uppnås (Hanson m.fl. 2011). Ett framgångsrikt kliniskt arbete som innefattar strukturerat, evidensbaserat, förebyggande och behandlande nutritionsarbete förutsätter tillgång till vårdpersonal som besitter kunskap om nutrition och att hela vårdteamet samverkar utifrån den enskilde personen (a.a.).
Teoretiskt ramverk
Jean Orlando var en av de första amerikanska sjuksköterskorna som på 1950-talet började forska och därigenom utvecklade en omvårdnadsmodell som fokuserar på
interaktionsprocessen mellan patient och vårdpersonal (Orlando 1990).
Orlando (1990) benämner personen som erhåller omvårdnad som ”patient”, författarna till denna studie har valt att använda begreppet ”person” när de pratar som personen som erhåller omvårdnad.
Modellen är en processteori snarare än en innehållsteori och som integreras i sjuksköterskans yrkesutövning som helhet (Orlando 1990). Mötet med patienten beskrivs som en viktig källa till kunskap eftersom sjuksköterskans uppfattning av patienten och dennes behov ligger till grund för planeringen av patientens omvårdnad. Det främsta syftet under interaktionen är att åstadkomma en förståelse av patientens verbala- och icke-verbala beteende, och därmed leda till en förbättrad omvårdnad av patienterna (a.a.).
Vidare menar Orlando (1990) att omvårdnad syftar till att tillfredsställa patientens behov så att denne upplever så stort fysiskt och psykiskt välbefinnande som möjligt, såsom under en måltidssituation. Det kan finnas patienter som inte förstår sina egna behov och har svårt att uttrycka dem (a.a.), till exempel hos personer med demenssjukdom som har risk för eller är undernärda. Då läggs ansvar på sjuksköterskan att tolka, reflektera och förstå innebörden i sina observationer av personen för att försäkra sig om att de är riktiga, samt att bedöma vilka åtgärder som ska vidtas utifrån den enskilde personens unika behov (Orlando 1990).
Vårdpersonal observerar patienten med hjälp av alla sinnen och kommunikationen sker både verbalt och icke-verbalt under en kreativ process. Exempelvis kan nedsatt aptit, symtom på depression, motorisk oro och viktnedgång, vilka är omständigheter som kan leda till undernäring, bero på flertalet faktorer som vårdpersonalen bör tolka och ta initiativ till att hjälpa patienten med (a.a.).
Det är också viktigt att sjuksköterskan tillsammans med patienten utvärderar sina
omvårdnadshandlingar för att försäkra sig om att patientens behov har tillgodosetts, och för att förhindra att inadekvata omvårdnadsåtgärder upprepas (Orlando 1990). Vidare betonas betydelsen av dokumentation och rapport till annan vårdpersonal. Denna dokumentation kan ligga till grund för övrig vårdpersonals fortsatta arbete, till exempel med att förebygga och behandla undernäring hos personer med demenssjukdom (a.a.).
I omvårdnadsmodellen beskrivs att interaktionen mellan sjuksköterska och patient kan bidra till att ge god respektive mindre god omvårdnad (Orlando 1990). De möten som resulterar i en god omvårdnad är där sjuksköterskan ser situationen ur ett patientperspektiv, medan mindre god omvårdnad innebär automatiska omvårdnadsåtgärder där sjuksköterskan
fokuserar på ordinerade handlingar eller aktiviteter som inte har med patientens beteende att göra. Det som sker i denna kontakt har stor betydelse för både patientens välbefinnande och
sjuksköterskans möjlighet att utföra ett professionellt arbete och känna arbetstillfredsställelse (a.a.).
Orlandos (1990) omvårdnadsmodell valdes som teoretiskt ramverk för denna studie eftersom den uppmärksammar att sjuksköterskan bör i mötet med patienten kunna identifiera
omvårdnadsbehov för personer med demenssjukdom i samband med måltidssituationen och därigenom planera för eventuellt vidare interventioner.
Etiska aspekter vid måltidssituationen
Att arbeta i ett yrkesfält som innebär att vårda, hjälpa och påverka andra människor, medför även att beakta och förhålla sig till grundläggande etiska principer (Beauchamp & Childress 2009). Sjuksköterskor fattar ständigt beslut i sitt arbete, allt ifrån mindre betydelsefulla val, till livsavgörande ställningstagande. Det är därför av vikt att besluten är väl grundade i evidensbaserad kunskap och klinisk erfarenhet för att minimera och undvika felaktiga beslut. Beauchamp och Childress (2009) beskriver olika grundläggande etiska principer och hur personer bör handla utifrån socialt accepterade normer för mänskligt handlande. De lyfter fram fyra etiska principer: autonomiprincipen, icke - skada principen, godhetsprincipen och rättviseprincipen (a.a.).
Autonomiprincipen har till syfte att säkerställa en persons frihet, och genom respekt för personens autonomi ökar möjlighet till att personen utvecklas på ett bra sätt utifrån sina egna önskemål (Beauchamp & Childress 2009). Icke - skada principen uttrycks som den etiska plikten att inte orsaka skada på någon med vilja. Godhetsprincipen utgår från att vilja göra det goda, att skydda och försvara andra människors rättigheter, förebygga att skador uppstår, hjälpa människor och rädda personer i fara. Vidare menar Beauchamp och Childress (2009) att rättsnormer behövs för att det ska bli lika för alla människor. Alla som är i behov av vård ska få det och enligt rättviseprincipen bör alla människor få rätten till en rättvis, jämlik vård och lämplig behandling (a.a.).
Även vid riskbedömning och nutritionsbehandling är det viktigt att personens integritet och autonomi beaktas och att personen ges möjlighet att avstå utan att behöva motivera varför (Socialstyrelsen 2020b). Till exempel att regelbundet väga personen i det egna hemmet är en åtgärd som kan problematiseras utifrån etiska överväganden (a.a.). Likaså kan det vid
måltidssituationen som innefattar personer med demenssjukdom uppstå många etiska frågeställningar för vårdpersonalen, exempelvis som att värna om personens
självbestämmande och att göra gott (Socialstyrelsen 2018). Westergren (2003) skriver att personer med långt gången demenssjukdom i många fall kan vägra att inta mat relaterat till de symtom som demenssjukdomen medför. Det kan utgöra svåra etiska ställningstagande hos vårdpersonal. Det är viktigt att vårdpersonal vet hur demenssjukdom yttrar sig och hur de ska skapa en god kommunikation med personen i måltidssituationen (a.a.). Socialstyrelsen (2018) beskriver vidare att det är av vikt att vårdpersonal får träning, utbildning och tillräckligt med tid i all omvårdnad, måltidssituationen inkluderad, för att kunna arbeta efter de etiska
principerna (a.a.).
Etiska övervägande i studien
Polit & Beck (2017) redogör att all forskning som inkluderar människor ska grunda sig på etiska överväganden och med utgångspunkt att göra gott, där det ska finnas en god balans mellan viljan att söka kunskap och att respektera de personer som ingår i forskningen (a.a.). Denna studie grundar sig på data inhämtad från vetenskapliga artiklar. Vetenskapsrådet (2018) beskriver att vetenskapliga artiklar som ska ingå i en studie bör innehålla ett tydligt
beskrivet etiskt övervägande, alternativt fått godkännande från en etisk kommitté (a.a.). Då denna studie syftar till att belysa personers upplevelse utav något är endast artiklar med tydligt presenterat etiskt övervägande inkluderade. Författarna ansåg även att det var av vikt att alla deltagare i studierna gett sitt samtycke till att medverka. Data inhämtad från de vetenskapliga artiklarna presenteras sanningsenligt för att tillämpa god forskningsetik.
Problemformulering
Undernäring hos personer med demenssjukdom är ett komplext problem och ter sig
svårbehandlat. Trots att det finns tydlig information att tillgå kring området uppger flertalet studier att det fortsatt är ett vanligt förekommande problem (Chang m.fl. 2006; Sampson m.fl. 2018; Hanson m.fl. 2011). Hur vårdpersonalen bör förhålla sig gentemot personer med demenssjukdom i måltidssituationen är ett väl beforskat område (Livsmedelsverket 2017; Livsmedelsverket 2019; Socialstyrelsen 2020b). Trots att det finns utformade nationella riktlinjer i att förebygga och behandla undernäring kvarstår fortsatt problemet med undernäring hos personer med demenssjukdom.
Författarna vill med denna studie undersöka vad det kan bero på och om det eventuellt kan röra sig om ett implementeringsproblem.Socialstyrelsen (2012) beskriver att implementering innebär processen att införa nya metoder i en verksamhet för att optimera utfallet (a.a.). Ny forskning bör ständigt implementeras i den kliniska verksamheten för att på så sätt
kvalitetssäkra att den omvårdnad som bedrivs utförs i enlighet med vetenskap (Svensk sjuksköterskeförening 2017). En bra utgångspunkt för implementering är att först identifiera vad det finns för behov till förändring för att därefter identifiera metoder för att arbete med detta behov (Socialstyrelsen 2012). Det finns med anledning av detta ett behov att lyfta fram och belysa vårdpersonals erfarenheter om hur det är att arbeta med att förebygga och
behandla undernäring. Genom detta kan orsakssamband problematiseras och vårdpersonals arbete utvecklas för att på så sätt bli mer framgångsrikt. Författarna till denna studie har med anledning av ovanstående fokuserat på vårdpersonals erfarenheter, och studier som utgått från anhörigas erfarenheter har exkluderats.
Syfte
Syftet är att belysa vårdpersonals erfarenheter av arbetet med att förebygga och behandla undernäring hos personer med demenssjukdom.
METOD
I metodavsnittet redovisas hur författarna har genomfört studien uppdelat i avsnitten Design, Urval, Datainsamling, Kvalitetsgranskning och Dataanalys.
Design
För att svara på syftet i denna studie har en kvalitativ litteraturstudie i form av en metasyntes utförts. Polit och Beck (2017) beskriver att en metasyntes används för att översätta och jämföra kvalitativa data som beskriver ett och samma fenomen. Denna data analyseras och därmed skapas en fördjupad förståelse kring fenomenet (a.a.).
Vid en studie utifrån metasyntes inleder forskarna med att identifiera ett område som de är intresserade av att belysa. Detta område begränsas sedan ned till en mer specifik
för att fånga fenomenet men även så pass avgränsat att endast de resultat som är väsentliga för studiens syfte fångas. Forskningsfrågan kan under processens gång utvecklas. Den insamlade datan förs sedan samman och bearbetas stegvis för att utvinna de väsentliga delarna. Därefter kombineras delarna till en transformerad helhet, i en så kallad transformationsprocess. Den bearbetade datan leder till fördjupad förståelse och nya
tolkningar som omfattar och förtydligar meningen av dess resultat (a.a.). Som beskrivet ovan har forskningsfrågan i denna studie formulerats i syftet att belysa vårdpersonals erfarenheter av arbetet med att förebygga och behandla undernäring hos personer med demenssjukdom. För att få svar på formulerat syfte finns det vid metasyntes olika förfaringssätt att använda sig av. Denna studie grundar sig i en metaetnografi i enlighet med Noblit och Hares (1988) beskrivning av vad en metaetnografi är. Utmärkande för metaetnografi är att resultatet grundar sig på hur studierna är relaterade till varandra och detta redovisas i form av tabeller. Från den insamlade datan plockas nyckelmetaforer och nyckelkoncept ut, vilka kan liknas vid teman och kategorier. De identifierade nyckelmetaforerna och nyckelkoncepten placeras i tabeller där de jämförs med varandra, och här tittar forskarna på hur väl överensstämmande de är med varandra alternativt hur de skiljer sig åt (a.a.).
Noblit och Hare (1988) beskriver att en metaetnografi består av sju faser där första fasen innebär, som nämnt ovan, att identifiera ett problemområde med kvalitativ ansats. Noblit och Hare (1988) beskriver att andra fasen i en metaetnografi handlar om att besluta vilken typ av data som ska ligga till grund för att svara på syftet i studiens resultat, och detta görs i studiens urvalsprocess.
Urval
SBU (2017a) beskriver att studier utförda med kvalitativ analysmetodik har som mål att skapa en ökad förståelse för variationer i det fenomen som ska studeras. Strukturerade litteratursökningar ska ske i flertalet databaser för att minimera risken att viktig data går förlorad (a.a.). Till denna studie har författarna använt sig av vetenskapliga artiklar inhämtade från Pubmed och Cinahl. Polit och Beck (2017) beskriver att litteratursökningarna ska utgå från studiens problemformulering och urvalet som samlas in till studiens resultat ska vara uttömmande och innefatta alla studier relevanta för det givna syftet.
Urvalet av de vetenskapliga artiklar som ligger till grund för denna studies resultat har begränsats genom utformandet av inklusionskriterier. Detta i enlighet med Polit och Beck (2017) som uppger att forskarna bör sätta upp avgränsningar gällande vilka studier som ska inkluderas beroende på studiens syfte, fokus och avsikt (a.a.). Med anledning av detta har författarna valt att inte belysa kvantitativ data så som viktregistrering, energiförbrukning och kostregistrering. För att begränsa urvalet i denna studie har författarna utifrån studiens syfte definierat tydliga inklusionskriterier, som presenteras nedan.
Inklusionskriterier
- Belysa vårdpersonalens erfarenheter.
- Belysa vård av äldre personer (>65 år) med angiven demenssjukdom. - Artiklar publicerade de senaste 11 åren (från år 2010 till 2021).
Datainsamling
Fortsatt beskriver Noblit och Hare (1988) att vidare i fas två, i urvalsprocessen, ska en litteratursökning utföras (a.a.). För att samla in data till denna studie har sökningar efter vetenskapliga artiklar skett i databaserna PubMed och Cinahl. För att specificera urvalet av
vetenskapliga artiklar till endast relevant data har litteratursökningarna i de olika databaserna utgått från de bärande begreppen i studiens syfte: vårdpersonal, erfarenhet, förebygga, behandla, undernäring, person, demenssjukdom. De bärande begreppen har översatts till engelska då tidskrifterna inom omvårdnad i de båda databaserna främst utgår från det engelska språket. Synonymer till de bärande begreppen har använts, där författarna har sökt på både ämnesord samt ord i fritext, detta för att få ett så brett urval som möjligt. Dessa har kombinerats med den booleska operatorn ”OR” i så kallade sökblock i enlighet med SBU (2017a). För att sedan åter specificera urvalet till endast relevant data har den booleska söktermen ”AND” använts för att kombinera de olika sökblocken. Vidare beskriver SBU (2017a) att även artiklarnas referenslistor bör kontrolleras för att inte gå miste om relevant data, vilket även har gjorts i denna studie. Sökschema, inkluderande sökstrategier och
sökresultat, som utfärdas presenteras för läsaren i bilagor (Bilaga 1; Bilaga 2), detta i enlighet med SBU (2017a).
Noblit och Hare (1988) fortsätter processen i fas tre med att det insamlade materialet ska granskas ingående, flertalet gånger för att minska risken för att viktiga data går förlorad. SBU (2017a) beskriver att minst två personer, oberoende av varandras inverkan, bör granska de artiklar som framkommer via litteratursökningarna (a.a.).
I denna studie har i första hand artiklarna lästs av båda författarna på en titelnivå, och artiklar med titel som inte överensstämmer med studiens syfte har då exkluderats. De artiklar som återstod efter titelsållningen lästes på abstraktsnivå av båda författarna, vilket innebar att endast artiklar med abstrakt relevanta för studiens syfte lästes i fulltext. I enlighet med SBU:s beskrivning av detta steg räcker det att endast en av författarna anser artikeln relevant för att det ska läsas i fulltext. De artiklar som fortsatt anses relevanta efter att ha lästs i fulltext går vidare i processen.
Databassökningen i PubMed resulterade i 1 148 artiklar, och efter att läst artiklarna på titelnivå återstod 23 artiklar som då lästes på abstraktsnivå. Artiklar som fortsatt bedömdes relevanta för syftet och lästes i fulltext var 13 stycken, varav 8 gick vidare till
kvalitetsgranskning.
Databassökningen i Cinahl resulterade i 145 artiklar som alla lästes på titelnivå, och därefter lästes 32 av dessa på abstraktsnivå då de fortfarande ansågs relevanta för studiens syfte. I denna fas upptäcktes att en av artiklarna var dubblett med sökresultatet i PubMed och exkluderades därav. Efter att ha läst artiklarna på abstraktsnivå återstod 13 artiklar från Cinahl som lästes i fulltext, vilket resulterade i att 8 stycken ansågs relevanta för studiens syfte och kvarstod att kvalitetsgranska.
Av de 16 artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskningen, granskades samtliga
referenslistor vilket resulterade i att ytterligare 2 relevanta artiklar påträffades. I PubMed finns en funktion, Similar articles, där artiklar liknande öppnad artikel presenteras. Genom funktionen Similar articles påträffades ytterligare 2 relevanta artiklar, vilket innebar att sammanlagt 4 nya artiklar framkom under denna del av urvalet. Totalt var det 20 artiklar som gick vidare till kvalitetsgranskningen. Artiklar som exkluderades i ovanstående steg var irrelevanta för studiens syfte eller använde sig av kvantitativ metod.
SBU (2017a) beskriver vidare att kvarstående artiklar ska granskas utefter uppsatta
inklusions- och exklusionskriterier. Artiklar som inte uppfyller dessa kriterier ska exkluderas. Återstående artiklar har kvalitetsgranskats av författarna, ett steg som presenteras nedan. De
artiklar som därefter ansågs relevanta för syftet och uppfyllde inklusions- och
exklusionskriterier gick vidare till nästkommande steg, dataanalys. Varje exkluderad artikel, samt orsak till exklusion presenteras i en bilaga för läsaren (Bilaga 4).
Kvalitetsgranskning
För att granska kvaliteten på de valda artiklarna användes SBU:s (2020) granskningsmall, ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (Bilaga 6). Det är en granskningsmall som utgår från åtta givna områden, och utifrån dessa områden finns det formulerade frågor som ska besvaras. Därefter ska en sammanställning av de metodologiska bristerna göras beroende på om dem är: Obetydliga/ mindre, Måttliga eller Stora brister. Vid stora brister ska artikeln inte ligga till grund för studiens resultat (a.a.). I denna studie har författarna kvalitetsgranskat artiklarna var för sig, för att därefter i en gemensam diskussion göra en slutgiltig bedömning av varje enskild artikels kvalitet. Efter ovanstående steg har artiklarna bedömts utifrån SBU:s (2017b) mall ”Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet” (Bilaga 7) där artiklarnas vetenskapliga kvalitet kategoriseras efter Hög kvalitet, Medelhög kvalitet och Låg kvalitet, detta efter givna punkter i mallen (a.a.).
Under kvalitetsgranskningen upptäckte författarna att en artikel som gått vidare till
kvalitetsgranskningen inte belyste vårdpersonalens upplevelse och exkluderades därav. Fem artiklar bedömdes vara av låg kvalitet och exkluderades med anledning av detta från att ligga till grund för studiens resultat. Gemensamt bedömde författarna att 12 av artiklarna uppnådde Hög kvalitet och 2 artiklar uppnådde Medelhög kvalitet. Dessa, sammanlagt 14 artiklarna, inkluderades i studien och ligger till grund för studiens resultat (Bilaga 3).
Dataanalys
När fas ett till tre hade genomförts, påbörjades analysprocessen i fas fyra i enlighet med Noblit och Hare (1988). I denna fas undersökte författarna vilka samband som kunde
identifieras i de utvalda artiklarna, det vill säga hur artiklarna var relaterade till varandra. För att göra detta plockades först separata delar ut från de vetenskapliga artiklarnas resultat, delar som är relevanta för studiens syfte. I fas fyra plockade författarna endast ut de kvalitativa delarna från resultaten som berör vårdpersonalens upplevelse, det vill säga att delar som berör kvantitativ data eller annan personals upplevelse exkluderades. Författarna har läst resultaten i artiklarna var för sig och identifierat bärande nyckelmetaforer och nyckelkoncept. De meningar, stycken och citat som ansågs vara relevanta för studiens syfte har markerats med färgpennor. När författarparet analyserat varje artikels resultat var för sig träffades de och jämförde de utplockade delarna med varandra. Med hjälp av detta kunde författarna avgöra om de utplockade delarna fortsatt ansågs vara jämförbara med varandra.
I fas fem ställs de utplockade delarna i relation till varandra (Noblit & Hares 1988), där författarna genom tolkning tittat på vilka av vårdpersonalens upplevelser som är
återkommande samt vilka likheter som kunde identifieras. Viktigt här var att nyckelmetaforerna och nyckelkoncepten inte tappade sin innebörd (a.a.).
Fas sex innebär att genom de identifierade och bearbetade delarna skapa sig en ny helhet, där den slutliga helheten ska vara större än de enskilda resultat som artiklarna presenterar (Noblit & Hare 1988). Polit och Beck (2017) beskriver att denna helhet ska vara mer än bara en sammanställning av de utplockade delarna. Helheten ska utvinnas genom en process av båda författarna som innefattar jämförelser och tolkningar. I denna fas sitter författarna
tillsammans och diskuterar vilka centrala teman som kan skapas utifrån de framkomna delarna, de teman som skapas ska svara på studiens syfte och ligga till grund för rubrikerna i
studiens resultat (a.a.). Vidare beskriver Noblit och Hare (1988) att helheten slutligen i fas sju ska sammanställas och presenteras i ett resultat.
Under processens gång har författarna kontinuerligt haft dialog med varandra, handledaren och även tagit hjälp av bibliotekarie på Malmö Universitet när det har förelegat potentiella oklarheter gällande databassökningarna och metoden i studien.
RESULTAT
Resultatet baseras på fjorton vetenskapliga artiklar utvalda för att svara på denna studies syfte. Samtliga artiklar har kvalitativ ansats och behandlar vårdpersonals erfarenhet av att förebygga och behandla undernäring hos personer med demenssjukdom. Två av artiklarna genomfördes med mixad metod och då har endast den kvalitativa delen analyserats och använts i resultatet.
Datainsamlingen i valda artiklar är utförd genom intervjuer och diskussioner i fokusgrupper, med sammanlagt 264 informanter som främst bestod av sjuksköterskor och
omvårdnadspersonal. Studierna är publicerade i vetenskapliga tidskrifter och genomförda i Norge, Belgien, USA, Sverige, Australien, England och Nya Zeeland.
Resultatet presenteras utifrån tre teman “Betydelsen av personkännedom vid
måltidssituationen”, “Vikten av anpassad mat och matens utformning” och
“Vårdpersonalens utmaningar med begränsade förutsättningar” (Bilaga 5).
Betydelsen av personkännedom vid måltidssituationen
Detta tema redovisar hur vårdpersonals erfarenheter av personcentrerad vård i
måltidssituationen, samt hur upplevelsen av relationen med dennes anhöriga påverkar arbetet med undernäring hos personer med demenssjukdom. Även erfarenheter som belyser
betydelsen av att respektera och ta hänsyn till demenssjukas integritet och värdighet
redovisas. I analysen av artiklarnas resultat framkom att betydelsen av personkännedom är av stor vikt och kan underlätta eventuella implementeringsproblem i det kliniska arbetet.
Personcentrerad vård i måltidssituationen
Studierna visar att vårdpersonalen framhävde vikten av personcentrerad vård, vilket innebär att anpassa måltidssituationen utefter varje person gällande bland annat rätt syn- och
hörselhjälpmedel, i vilken ordning personen anlände till bordet samt vilken assistans och avledning som eventuellt erfordrades just vid det tillfället för att skapa en trivsam måltid (Bergland m.fl. 2015; Hammar m.fl. 2016; Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015). Vissa dagar när personen med demenssjukdom hade en bra dag klarade hen att äta självständigt, och andra dagar behövdes full måltidsassistans (Murphy m.fl. 2017). Denna varierande status uttrycktes inte alltid i ord, därför var det nödvändigt att vårdpersonalen var uppmärksam på icke-verbala signaler och anpassa hjälpbehovet därefter, så att personen med demenssjukdom kunde ta tillvarata sina egna resurser och behålla sin självständighet i så stor utsträckning som möjligt (Bergland m.fl. 2015; Douglas m.fl. 2020; Jensen m.fl.2016; Johansson m.fl. 2015; Murphy m.fl. 2017).
Det uppgavs vara viktigt att ha en god relation och kännedom om varje persons subtila signaler för att kunna förebygga och behandla undernäring, speciellt vid planering och
assistans under en måltid (Bergland m.fl. 2015; Douglas m.fl. 2020; Jensen m.fl.2016;
Johansson m.fl. 2015; Liu m.fl. 2020; Murphy m.fl. 2017). Detta inkluderade vetskap om den demenssjuke personens matvanor, favoriträtter och deras kultur- och religionstillhörighet (Bergland m.fl. 2015; Lea m.fl. 2017), där matpreferenser från tidigare i livet kunde bli allt mer framträdande i samband med demenssjukdomen (Murphy m.fl. 2017). Vårdpersonalen uttryckte att de borde bestämma vilken mat som skulle serveras, eftersom de bäst kände till den individuella personens smakpreferenser (Bergland m.fl. 2015; Bryon m.fl. 2012; Jensen m.fl. 2016; Oldknow m.fl. 2019). Det kunde ibland uppstå situationer där personen med demenssjukdom velat äta mat som inte överensstämmer med deras religionstillhörighet, vilket fick vårdpersonalen att behöva fatta svåra beslut (Murphy m.fl. 2017).
Vårdpersonalen berättade vidare att en del i den personcentrerade vården innebar att de olika individanpassade behoven avseende måltiden journalfördes för att säkerställa vårdkvaliteten (Bergland m.fl. 2015; Jensen m.fl.2016; Liu m.fl. 2020).
Anhöriga
Några av de utvalda studierna behandlade hur vårdpersonalen upplevde kontakten med och betydelsen av anhöriga kring måltidssituationen (Bryon m.fl. 2012; Douglas m.fl. 2020; Jensen m.fl.2016; Johansson m.fl. 2015; Mole m.fl. 2019). En del vårdpersonal beskrev att anhöriga var till stor hjälp, speciellt då de kunde bidra med information om patientens tidigare vanor och matpreferenser och ge värdefull hjälp vid måltidssituationen samt hjälpa till att upptäcka riskfaktorer (Douglas m.fl. 2020; Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015; Mole m.fl. 2019). Vårdpersonalen beskrev vidare att en del anhöriga mest var i vägen vid måltidssituationer (Douglas m.fl. 2020).
Diskussioner mellan vårdpersonal och anhöriga kunde uppstå gällande beslut om hur och vilka insatser som skulle genomföras vid risk för eller konstaterad undernäring (Bryon m.fl. 2012; Douglas m.fl. 2020). Vårdpersonalen berättade om situationer när anhöriga hade åsikter om hur vårdförloppet skulle ske, åsikter som inte alltid var överensstämmande med den evidens som vårdpersonalen arbetade efter (Bryon m.fl. 2012). Personens olika anhöriga kunde även de ha skilda uppfattningar, vilket ledde till svårighet att fatta beslut för vad som var bäst för personen med demenssjukdom. Ur en aspekt ville vårdpersonalen göra gott för personen på en lämplig vårdnivå, men samtidigt var de förstående för de anhörigas önskan om att hålla personen vid liv så länge som möjligt (a.a.). Kontakten med anhöriga ledde inte alltid till positiva resultat och problem kunde uppstå när vårdpersonalen inte anpassade informationen, eller inte respekterade personen och dess anhörigas integritet (Douglas m.fl. 2020; Mole m.fl. 2019).
Ett gott samarbete med anhöriga var enligt vårdpersonalen av stor vikt eftersom det bidrog till upplevelsen av ett ökat stöd för personen med demenssjukdom och därmed även en bättre vårdkvalitet (Bryon m.fl. 2012; Johansson m.fl. 2015; Mole m.fl. 2019).
Integritet och värdighet hos personer med demenssjukdom
Att respektera integritet och värdighet vid måltidsassistans var något vårdpersonalen tog hänsyn till (Bryon m.fl. 2012; Hammar m.fl. 2016). Att försöka bibehålla personens
autonomi beskrevs vara en betydande del i bevarandet av personens integritet och värdighet (Bryon m.fl. 2012), vilket vårdpersonalen beskrev innebar ett svårt avvägande relaterat till personens behov av hjälp:
- “I feel that I do not want to take over too much to infringe on their integrity, and as
they sit together with others I do not want to embarrass them in front of others.”
(Hammar m.fl. 2016).
Några i vårdpersonalen kände sig inte trygga med att fatta beslut angående maten till personen med demenssjukdom (Murphy m.fl. 2017). Det upplevdes särskilt påfrestande i situationer när personen var i stort behov av mat för att bibehålla eller nå ett hälsosamt näringsintag men inte ville äta, samt när besluts om sondmat togs utan hänsyn till personens vilja (Bryon m.fl. 2012). Vårdpersonalen upplevde att de ansvarade för att framföra viljan hos personen med demenssjukdom, ett ansvar som beskrevs utgöra ett komplext etiskt dilemma där vårdpersonalen behövde göra ett avvägande i vad som ansågs bäst för personen, där de inte ville tvinga in maten in munnen på personen för att de skulle få i sig näring (Bryon m.fl. 2012; Lea m.fl. 2017; Murphy m.fl. 2017).
- “And that you express that for her, because she is not able [to do so] herself
anymore…” (Bryon m.fl. 2012).
Resultat från artiklarna visar att vårdpersonalen hade känt osäkerhet kring orsaken till matvägran hos personer med demenssjukdom, om det berodde på att personen inte ville äta eller inte kunde äta (Hammar m.fl. 2016). Vidare uppgav vårdpersonalen att måltiden och matintaget var en av det sista sakerna som personer med demenssjukdom hade kontroll över, något som nu vårdpersonalen ska överta (Hammar m.fl. 2016; Murphy m.fl. 2017).
Vikten av anpassad mat och matens utformning
Detta tema belyser vårdpersonalens erfarenhet angående betydelsen av måltidsmiljön, interaktion mellan vårdpersonal och personen med demenssjukdom, matens presentation och konsistens samt strategier för att åstadkomma en trevlig måltidsmiljö. Genom att bearbeta tidigare studier visar denna studies resultat på att vårdpersonalen ofta har applicerat egna kreativa strategier under arbetet men även upptäckt flertalet hinder för att kunna nå önskat resultat.
Måltidsmiljöns betydelse
Resultatet från utvalda artiklar visar att måltidsmiljön har en betydande inverkan på
måltidssituationen för personer med demenssjukdom, både ur en fysisk och ur en psykosocial aspekt (Bergland m.fl. 2015; Liu m.fl. 2020; Murphy m.fl. 2017; Nell m.fl. 2017). Det
beskrevs vara av stor vikt att reducera stimuli vid måltid då för många sinnesintryck kunde leda till att personer med demenssjukdom gav uttryck i flertalet känslor, som i sin tur kunde påverka deras vilja att äta men även påverka personerna i deras omgivning till ett minskat matintag (Bergland m.fl. 2015; Liu m.fl. 2020; Murphy m.fl. 2017).
Genom att skapa en lugn måltidsmiljö med reducerad risk för distraktion beskrev vårdpersonalen att deras förutsättningar för att skapa ett bra matintag hos personer med demenssjukdom optimerades (Bergland m.fl. 2015; Jensen m.fl. 2016; Mole m.fl. 2019; Nell m.fl. 2016; Oldknow m.fl. 2019). En lugn miljö kunde, enligt vårdpersonalen, skapas genom en hemlik måltidsmiljö som var bekant för personen. Inte enbart den fysiska miljön skulle vara bekant, utan även de psykosociala aspekterna däromkring så som rutiner och mat
(Johansson m.fl. 2015). Däremot kunde det i många fall vara problematiskt att skapa en lugn, hemlik måltidsmiljö då det fanns flertalet inverkande aspekter att ta hänsyn till, exempelvis antalet närvarande personer i samma rum under måltiden (Hammar m.fl. 2016). Flertalet personer som rörde sig i samma rum gjorde det svårt för personerna med demenssjukdom att
koncentrera sig på uppgiften de hade framför sig, att äta (Bergland m.fl. 2015; Oldknow m.fl. 2019). Vårdpersonalen beskrev det problematiskt när personer gick in och ut i rummet då det skapade stress, men även då det sände ut signaler till övriga personer med demenssjukdom att också lämna rummet (Bergland m.fl. 2015; Hammar m.fl. 2016).
För att minimera spring in och ut från rummet var en strategi att stänga alla dörrar in till rummet, vilket visade sig ha god effekt hos personerna med demenssjukdom (Bergland m.fl. 2015). Det krävdes också att vårdpersonalen planerade bordsplaceringen samt i vilken
ordning de fick måltidsassistans, eftersom det inverkade på hur snabbt de avslutade sin måltid och därav hur snabbt de ville lämna rummet, vilket också var en anledning till spring och rörelse (Bergland m.fl. 2015; Hammar m.fl. 2016; Murphy m.fl. 2017). Även andra
aktiviteter som pågick i rummet orsakade distraktion hos personerna med demenssjukdom. Det kunde bland annat vara intrycket av ljud samt de visuella intrycken (Bergland m.fl. 2015; Nell m.fl. 2016). Vårdpersonalen beskrev att en hög ljudvolym gjorde det svårare för dem att göra sig hörda, vilket bidrog till att de i många fall höjde rösten. När vårdpersonalen höjde sin röst så höjdes även den totala ljudvolymen vilket återigen beskrevs inverka på personernas förmåga att koncentrera sig (Nell m.fl. 2016). Genom att reducera onödiga ljud under måltiden, exempelvis genom att stänga av radio och tv, anpassa samtalsnivån samt att arbeta för att reducera visuella intryck minskade även distraktionen hos personerna med
demenssjukdom, vilket vårdpersonalen uppgav underlättande måltiden (Bergland m.fl. 2015; Jensen m.fl. 2016). Däremot uppgav en del i vårdpersonalen att vissa personer med
demenssjukdom kunde genom musik uppleva ett lugn, medan andra upplevde detta som en distraktion (Nell m.fl. 2016).
Hur personerna kring matbordet interagerade med varandra hade också en stor betydelse för måltidsmiljön, där personkemi beskrevs spela en viktig roll (Murphy m.fl. 2017; Nell m.fl. 2016; Oldknow m.fl. 2019). En god kommunikation runt matbordet bidrog till att personer med demenssjukdom tolererade mer stimuli än annars, vilket i sin tur hade en positiv inverkan på måltidssituationen. Det var därför viktigt att skapa en miljö som främjade interaktion (Bergland m.fl. 2015; Mole m.fl. 2019). Vårdpersonalen uppgav att en bristfällig bordsplacering bidrog till en negativ inverkan på måltidssituationen, exempelvis kunde det skapa problem att placera en person som var ljudkänslig tillsammans med en person som orsakade mycket ljud (Jensen m.fl. 2016). Bordsplaceringen var enligt vårdpersonalen inte alltid helt okomplicerad då det fanns flertalet aspekter att ta i beaktning (Lea m.fl. 2017). Viktigt var att vårdpersonalen såg till varje enskild persons behov vid bordsplaceringen. Det var därför viktigt att vårdpersonalen erhöll kunskap om vad som optimerade
måltidssituationen relaterat till miljön för den enskilda personen (Jensen m.fl. 2016; Murphy m.fl. 2017). Utöver detta framgick det att alla aktiviteter som orsakade avbrott i måltiden bidrog till distraktion hos personerna med demenssjukdom (Bergland m.fl. 2015; Murphy m.fl. 2017). Sjuksköterskorna beskrev att de därför bör arbeta med att reducera avbrott i måltiden, det genom att exempelvis inte administrera läkemedel under måltiden (Bergland m.fl. 2015; Oldknow m.fl. 2019).
Strategier vid måltiden
Matens utformning och presentation beskrevs ha en stor betydelse för måltidssituationen och ätandet hos personer med demenssjukdom (Bergland m.fl. 2015; Holteng m.fl. 2017; Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015; Nell m.fl. 2016; Oldknow m.fl. 2019). I många fall beskrev vårdpersonalen att personer med demenssjukdom serverades olämplig mat (Lea m.fl. 2017). De alternativ som fanns att tillgå beskrevs av vårdpersonalen som inte alltid optimala, och vårdpersonalen som arbetade nära personerna med demenssjukdom ansåg sig vara bättre
lämpade att hantera utformandet av måltidsalternativen (Oldknow m.fl. 2019). Vad som ansågs som bra mat styrdes av personens individuella fysiologiska funktioner och preferenser, därför var det av vikt att vårdpersonalen kände till detta och kontinuerligt uppmärksamma förändringar över tid (Bergland m.fl. 2015; Johansson m.fl. 2015; Murphy m.fl. 2017; Oldknow m.fl. 2019).
Det ansågs även viktigt att servera personerna mat som de kände igen och som de kunde äta utan vidare hinder eller svårigheter (Bergland m.fl. 2015; Jensen m.fl. 2016). Vårdpersonalen beskrev att maten skulle vara utformad och anpassad med hänsyn till personens kulturella preferenser samt eventuella allergier (Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015; Nell m.fl. 2016). Det kunde bland annat innebära att maten skulle liknas vid den mat som personen tillagat i hemmet och som personen var van vid (Nell m.fl. 2016; Oldknow m.fl. 2019). Hur maten presenterades var även det en viktig faktor enligt vårdpersonalen, men det framgick även att detta var ett område som sällan fick den uppmärksamhet som den
förtjänade (Holteng m.fl. 2017). Den mat som serverades skulle enligt vårdpersonalen väcka intresse hos personen som skulle äta, där det var viktigt att ta hänsyn till personens olika sinnen såsom smak, syn och lukt (Nell m.fl. 2016). Detta gjordes bland annat genom att maten var attraktivt presenterad på tallriken, att maten luktade gott och att den var anpassad efter personens individuella smak (Murphy m.fl. 2017; Nell m.fl. 2016). Utöver detta
framgick det att även det visuella intrycket med färger var viktigt att tänka på vid dukningen, så att personen med demenssjukdom kunde urskilja vad som var vad på bordet (Murphy m.fl. 2017).
Vårdpersonalen beskrev däremot att mycket av den mat som serverades såg oaptitlig ut, framför allt maten anpassad för personer med dysfagi (Lea m.fl. 2017; Liu m.fl. 2020, Nell m.fl. 2016). Det framkom att vårdpersonalen själva hade svårt att urskilja vad det faktiskt var som låg på tallriken då allt, enligt vårdpersonalen, såg likadan ut förutom att den hade olika färger (Lea m.fl. 2017; Nell m.fl. 2016). Överlag beskrev vårdpersonalen att det inte fanns någon tanke bakom matens upplägg på tallriken, utan maten bara placerats på vartannat (Nell m.fl. 2016). En del beskrev till och med upplägget som fruktansvärt (a.a.). I artiklarna
framgick det inte några interventioner kring hur vårdpersonalen ville hantera upplägget av maten, utöver att upplägget borde uppmärksammas vid servering.
Kommunikationens betydelse framgick tydligt i de olika artiklarnas resultat, och beskrevs vara ett bra verktyg att använda sig av vid måltidssituationen för att uppmuntra personen till ett ökat matintag (Bergland m.fl. 2015; Douglas m.fl. 2020; Lea m.fl. 2018; Oldknow m.fl. 2019). En god kommunikation bidrog till att personen med demenssjukdom kunde fokusera på sin måltid och inte lika lätt distraherades av andra faktorer i omgivningen (Bergland m.fl. 2015; Douglas m.fl. 2020).
Vårdpersonalen uppmärksammade även vikten av verbal uppmuntran under
måltidssituationen (Douglas m.fl. 2020; Lea m.fl. 2018). Den verbala uppmuntran innebar bland annat att muntligt leda personen genom måltiden från början till slut, och kunde innebära att inledande samtala med personen vad hen föredrar för mat (Douglas m.fl. 2020; Oldknow m.fl. 2019). Därefter under måltiden förklara för personen med demenssjukdom vad som ligger på tallriken och kontinuerligt påminna personen om att äta (Douglas m.fl. 2020; Lea m.fl. 2018).
Vidare beskrev vårdpersonalen att försök till att uppmuntra och delge instruktioner på en personanpassad nivå bidrog till att personen med demenssjukdom åt självständigt, vilket upplevdes förbättra både upplevelsen av måltiden men även personens matintag (Hammar m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015). I en artikel framgick det att vårdpersonalen ansåg direkta handlingar som en bättre strategi än den verbala uppmuntran, exempelvis genom att placera maten på gaffeln i stället för att uppmuntra patienten till att göra det själv (Lea m.fl. 2018). Det var inte enbart den verbala uppmuntran som lyftes i artiklarna utan även förmågan att stötta personen med demenssjukdom på andra sätt (Lea m.fl. 2017; Oldknow m.fl. 2019). Det innebar bland annat att fysiskt stötta personen vid måltidssituationen genom en god
måltidassistans (Bergland m.fl. 2015; Oldknow m.fl. 2019). En artikel beskrev att en lyckad måltidsassistans i sin tur bidrog till ett signifikant förbättrat resultat när det kom till matintag (Douglas m.fl. 2020). Det framgick att all måltidsassistans borde planeras väl utifrån varje individuell person för att nå bästa resultat och upplevelse (Bergland m.fl. 2015; Oldknow m.fl. 2019). Det innebar att vårdpersonalen tog hänsyn till vilket stadie av sjukdomen personen befann sig i, för att på så sätt utvärdera vilken typ av hjälp denne var i behov av (Murphy m.fl. 2017). Däremot framgår det inte om vårdpersonalen som gjorde denna bedömning hade någon utbildning i att göra detta, och i så fall vilken.
Genom att bygga upp ett förtroende till personerna med demenssjukdom underlättande
samarbetet sinsemellan under måltidssituationen (Douglas m.fl. 2020). I flertalet av artiklarna beskrevs det att hjälpen under måltidssituationen skulle utgå från att främja personens egna förmågor (Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015; Lea m.fl. 2017; Murphy m.fl. 2017).
- “A patient should not be given more help than necessary” (Jensen m.fl. 2016). Vårdpersonalen upplevde att personer med demenssjukdom blev stressade och ångestladdade om de upplevde måltidssituationen som övermäktig (Bergland m.fl. 2015). Det framgick därför att matens utformning i största möjliga mån ska underlätta självständigheten hos personen med demenssjukdom (Murphy m.fl. 2017). För att underlätta självständigheten vid måltidssituationen för personer med nedsatt fysisk funktion beskrevs det att plockmat och var uppskattat, då detta innebär att personen inte behövde använda sig av hjälpmedel i samma utsträckning (a.a.). Genom ökad självständighet, där personen kunde använda sina händer för att äta, främjade även intaget av mat (Nell m.fl. 2016). Mat som krävde kniv och gaffel upplevdes av vårdpersonalen leda till minskad självständigheten hos personer med demenssjukdom (Bergland m.fl. 2015; Liu m.fl. 2020). För att underlätta ätandet hos personer med demenssjukdom var det enligt vårdpersonalen viktigt att servera mat med anpassad konsistens och i storleksmässigt hanterbara bitar (a.a.).
Det var av vikt att måltidsassistans erbjöds på ett sådant sätt att den inte tog över och därmed hämmade personens egna förmågor, det kunde bland annat ske genom noggrann observation och att hjälp endast erbjöds om behov fanns (Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015). Det kunde även ske om måltidssituationen var utformad för att skapa en självständighet, och det var fortsatt av stor vikt att vårdpersonalen satt med och observerade (a.a.).
I artiklarna framgick det att vårdpersonalen kontinuerligt behövde utvärdera i vilken mån personen var i behov av måltidsassistans då deras förmåga till självständighet förändrades över tid (Jensen m.fl. 2016). Det innebar att vårdpersonalen ständigt fick prova nya tekniker för att optimera måltidssituationen (Oldknow m.fl. 2019). Att anpassa hjälpmedlen efter personens fysiska förmåga bidrog till en ökad självständighet (Jensen m.fl. 2016; Lea m.fl.
2018; Murphy m.fl. 2017; Oldknow m.fl. 2019). För en del var det lättare att ha få hjälpmedel på bordet då det hjälpte dem att fokusera på uppgiften att äta (Murphy m.fl. 2017).
“Some people couldn’t pick up that mug so it’s about kind of adapting so we’ve bought plastic ones with two handles, we’ve bought camping mugs because they’re lighter but still resemble a mug. It’s about normalising everyday utensils…” (Murphy m.fl. 2017)
Vårdpersonalen beskrev även att måltidssituationen och maten skulle anpassas utefter personens fysiologiska funktioner, där dysfagi beskrevs som ett stort problem att ta hänsyn till vid anpassning av mat av oro för potentiell kvävning (Lea m.fl. 2017; Liu m.fl. 2020). Vårdpersonal som upplevt en situation där personen satt i halsen upplevde en skuld och känsla av hjälplöshet, en upplevelse som de bar med sig under lång tid framöver (a.a.). Vårdpersonalen upplevde därför måltidssituationer hos personer med demenssjukdom och samtidig dysfagi som utmanande och även skrämmande (Holteng m.fl. 2017). Hos personer med samtidig demenssjukdom och dysfagi beskrevs den konsistensanpassade maten vara av stor betydelse då det bidrog till att vårdpersonalen kände sig säkrare i måltidssituationen men även att svårigheterna att svälja blev mindre påtaglig. Vårdpersonal kunde även se en ökad självständighet hos personer med samtidig demenssjukdom och dysfagi när de serverades konsistensanpassad mat (a.a.).
I artiklarnas resultat framgick att det var av betydelse att involvera personen med demenssjukdom i aktiviteter runt måltidssituationen (Jensen m.fl. 2016; Johansson m.fl. 2015; Mole m.fl. 2019; Murphy m.fl. 2017). Genom att göra personen delaktig kunde vårdpersonalen se en ökad stimulans där personen hade en förbättrad förmåga att under måltiden fokusera på att äta (Johansson m.fl. 2015; Murphy m.fl. 2017). En vårdpersonal beskrev:
- “So getting them actively involved, you'll see a significant difference, you would,
because their mind's - they're using their mind rather than letting it seize up.” (Mole
m.fl. 2019).
Att aktivt involvera personen i måltidssituationen kunde innefatta att involvera personen i förberedelserna av måltiden, exempelvis låta personen vara delaktig i att duka (Jensen m.fl. 2016). Att laga maten tillsammans med personen med demenssjukdom beskrevs även det ha en positiv inverkan, då det bidrog till en känsla av delaktighet (Johansson m.fl. 2015; Mole m.fl. 2019). En artikel presenterade den gemensamma matlagningen som ett sätt att öka konsumtionen av mat och därav även näringsintaget hos personen med demenssjukdom (Mole m.fl. 2019).
Att involvera personerna med demenssjukdom i samtal kring bordet var av betydelse, där en positiv social interaktion mellan personerna med demenssjukdom beskrevs främja ett ökat mat- och dryckesintag (Nell m.fl. 2016; Oldknow m.fl. 2019) Att se övriga personer kring bordet satt och åt kunde medföra att personer med demenssjukdom själv började äta (Nell m.fl. 2016). Däremot kunde en negativ social interaktion kring bordet ge motsatt effekt (Bergland m.fl. 2015). Vårdpersonalen beskrev även att den sociala interaktionen överlag kunde inverka negativt på vissa personer med demenssjukdom (Bergland m.fl. 2015; Jensen m.fl. 2016), där en del slutade äta då de inte klarade av att koncentrera sig på ätandet
samtidigt som de skulle delta i en konversation (Bergland m.fl. 2015). Andra i
vårdpersonalen beskrev även att en del demenssjuka personer upplevde det utmattande att behöva vara socialt aktiv vid måltiden (Jensen m.fl. 2016). Det framkom att bland
