1
Vad tillför konstruktiv oro till kognitiv beteendeterapi för primär insomni? En konstruktiv behandlingsstudie med single subject-design
Sammanfattning
Kognitiv beteendeterapi för primär insomni är inte lika effektivt som KBT för annan problematik. Behandlingen har mest fokuserat på förändring av sömn och bortsett från andra faktorer som kan bidraga till problematiken. Denna studie syftade till att utvärdera effekten av att addera en intervention mot en ytterligare faktor, nämligen oro, till behandling. Studien hade en single subject-design med två betingelser, med och utan oroshantering, för- och eftermätning och sju deltagare. Resultaten tyder på att metoden konstruktiv oro tillförde bättre utfall på sömn, oro och daglig funktion. Slutsatsen är att fokus på fler faktorer än sömn, som oro och dagtidsfunktion, kan effektivisera KBT för primär insomni.
Nyckelord. Insomni, konstruktiv ansats, single subject, sömnrestriktion, stimuluskontroll, konstruktiv oro.
Marcus Lind & Rikard Sunnhed Handledare: Markus Jansson-Fröjmark
Psykologexamensuppsats, 30 p VT 2010
What does Constructive Worry add to Cognitive-Behavioral Therapy for Primary Insomnia? A Constructive treatment study with a single subject design1
Marcus Lind & Rikard Sunnhed
School of Law, Psychology, and Social Work
Abstract
Cognitive behavioral therapy for primary insomnia is not as effective as CBT for other problems. The treatment has primary focused on change of sleep and neglected other factors which can contribute to the problem. The purpose of this study was to investigate the effect of adding an intervention aimed at an additional factor, namely worry, to treatment. The study had a single subject design with two conditions, with and without constructive worry, pre- and posttest and seven participants. The results indicated that the intervention constructive worry added better outcomes on sleep, worry and daytime function. The conclusion that can be drawn is that a focus on more factors than sleep, such as worry and daytime function, can render CBT for primary insomnia more effective.
Keywords: Insomnia, constructive approach, single subject, sleep restriction, stimulus control, constructive worry.
1
Psychology, master thesis, term 10. Supervisor: Markus Jansson-Fröjmark.
Introduktion... 6
Primär insomni ... 6
Kognitiv beteendeterapi för insomni ... 8
Stimuluskontroll ... 11
Sömnrestriktion ... 13
Vad som fattas behandling av och forskning kring insomni ... 15
Kognitiv modell för insomni ... 17
Kognitiva interventioner ... 19 Konstruktiv oro ... 20 Summering ... 22 Syfte ... 23 Metod ... 23 Design ... 23 Deltagare ... 25 Material ... 29 Klinisk bedömning ... 30
Sömndagbok med mått på dagtidsbesvär, användning av sömnmedel, tid i sängen och sovtid ... 31
Veckomått på sömnproblem, sömnrelaterad oro och daglig funktion ... 32
Behandlingsmanual ... 34
Behandlingsintegritet ... 37
Etiska överväganden ... 37
Analysmetod ... 39
Visuell analys ... 39
För- och eftermätning och förändring i procent ... 41
Kliniskt signifikant förbättring ... 41
Resultat ... 41
Visuell analys ... 41
Gruppen med sömnrestriktion, stimuluskontroll och konstruktiv oro. ... 42
Deltagare 1 ... 42
Deltagare 2 ... 45
Deltagare 3 ... 48
Deltagare 4 ... 51
Gruppen med sömnrestriktion och stimuluskontroll... 54
Deltagare 5 ... 54
Deltagare 6 ... 57
Deltagare 7 ... 60
För- och eftermätning och förändring i procent ... 63
Kliniskt signifikant förändring på sömnmått och sömnbesvär ... 67
Diskussion ... 68
Studiens syfte och huvudsakliga fynd... 68
Visuell analys ... 68
För- och eftermätning och förändring i procent ... 69
Kliniskt signifikant förändring på sömnmått och sömnbesvär ... 71
Styrkor och svagheter med studien ... 72
Kliniska implikationer ... 74
Teoretiska implikationer ... 74
Summering ... 76
Referenser ... 77
Bilaga 1 – Rådata ... 81
Introduktion
Primär insomni
Människor har olika sömnvanor. Vissa behöver mer sömn än andra för att bli utvilade och vissa har ett större behov av tydliga sömnrutiner avseende tid och plats. Sömnkvaliteten varierar individer emellan, liksom vilken betydelse kvaliteten har för ens dagliga funktion. Den som under lång tid lidit av sömnproblem och till följd av detta drabbats av andra lidanden kan uppfylla diagnoskriterierna för sömnstörningen 307.42 primär insomni enligt DSM-IV. Dessa kriterier innebär att individen under minst en månad haft svårigheter att somna, täta
uppvaknanden eller en känsla av att inte bli utsövd. Sömnstörningen eller den åtföljande
tröttheten under dagtid skall orsaka kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. Störningen får inte förekomma enbart i samband med narkolepsi, andningsrelaterad sömnstörning, störd dygnsrytm eller någon parasomni. Den får heller inte förekomma enbart i samband med annan psykisk störning eller bero på direkta fysiologiska effekter av någon substans eller somatisk sjukdom/skada (American Psychiatric Association [APA], 2000). Det är dessa diagnoskriterier som skiljer primär insomni från den mer allmänna termen insomni. Insomni betecknar svårigheter att somna in, svårigheter att
vidmakthålla sömn och att sömnen inte är återställande. Insomni tar inte hänsyn till problemens varaktighet eller konsekvenser så som primär insomni gör (Ohayon, 2002). Primär insomni räknas som en riskfaktor för humör-, ångest- samt substansrelaterade störningar och
sömnproblem är i sin tur ofta en del av dessa störningars symptombild, vilket så alltså bör tas hänsyn till vid diagnostisering (APA, 2000). I samband med insomni kan oro för sömnen, ökad
irritabilitet under dagen, minskad energi samt problem med koncentration och minne leda till problem i umgänge och arbetsliv samt ökad stress inom dessa områden (APA, 2000; Saiteia & Nowell, 2004). Stressen kan ta sig uttryck som stressrelaterade fysiologiska problem såsom huvudvärk, muskelspänning och orolig mage. (APA, 2000). Det finns vidare samband mellan insomni och tvångstankar, perfektionism, överdriven oro för hälsan samt somatisering, om än det saknas tillräcklig kunskap för att klart uttala sig om kausala förhållanden i endera riktningen (Pallesen et al., 2002).
Det är vanskligt att uttala sig med säkerhet om hur vanligt det är med primär insomni då såväl resultat som kriterier för svårighetsgrad och problemens varaktighet varierar studier emellan. En uppskattning baserad på ett flertal studier på fransk, italiensk och kanadensisk befolkning ger att en punktprevalens på 6 % av befolkningen uppfyller DSM-IV-kriterierna för en insomnidiagnos och att 2-4% uppfyller kraven för primär insomni (Ohayon, 2002). Primär insomni debuterar ofta i tidig vuxenålder samt medelåldern och prevalensen ökar överhuvudtaget med åldern. Överlag är alla typer av insomni vanligast hos kvinnor, skiftarbetare och personer med medicinska eller psykiatriska svårigheter (APA, 2000; Morin et al., 2006). Många har en historia av lättare sömnproblem vilka funnits innan de mer ihållande problemen utvecklats. De senare inträder ofta hastigt under en period av psykologisk, social eller medicinsk belastning. Individer med primär insomni rapporterar oftast en kombination av svårigheter att somna och intermittent vakenhet under sömnen. Det är mindre vanligt att individen endast lider av att sömnen inte är återställande, det vill säga att sömnen är orolig, lätt eller av dålig kvalitet. De specifika sömnproblemen tenderar att variera över tid och de vidmakthållande faktorerna för
dessa skiljer sig ofta från de utlösande dito. Ett exempel på detta är då en störning av sömnen till följd av en tillfällig händelse leder till utvecklandet av ihållande osunda sömnvanor till följd av den uppkomna störningen (APA, 2000). Vidare är en persons totala sovtid i sig inte ett
diagnoskriterium för primär insomni. Diagnosen bygger som sagt på individens subjektiva skattning av sin sovkvalitet. Polysomnografiska studier visar att de med primär insomni ofta uppvisar en diskrepans mellan subjektiva och polysomnografiska mått avseende sömnkvalitet, vilket vanligen gäller en underskattning av sömnmängden. Skillnaden på objektiva sömnmått mellan personer med insomni och personer med god sömn kan vara relativt liten. Symptomen på insomni skiljer sig också, vilket kan synas paradoxalt, från symptomen på sömnbrist. Det typiska symptomet på att en person lider av sömnbrist är sömnighet under dagen. Personer som lider av insomni tenderar å andra sidan att uppvisa en normal eller hög vakenhet, vilket styrks av
polysomnografiska studier. Det bör dock betonas att individer med primär insomni ofta
rapporterar en ökad trötthet eller utmattning under dagen till följd av sina problem. (APA, 2000; Lundh & Broman, 2000; Sateia & Nowell, 2004). Fysiska mått på vakenhet skall inte blandas ihop med att en individ skulle vara pigg och alert. Vidare utesluter inte primär insomni att sömnbrist kan föreligga
Kognitiv beteendeterapi för insomni
Kognitiv beteendeterapi (KBT) för insomni är den behandlingsform som visat sig ha mest fördelaktiga resultat på lång sikt. Med KBT slipper patienten dessutom de obehagliga bieffekter som kan bli följden av farmakologisk behandling, varför det förra är att rekommendera som ett första behandlingsalternativ (Edinger & Sampson, 2003; Lynch, Jarvis, DeBellis & Morin, 2007;
Morin et al., 1999; Morin et al., 2006; Morin et al., 2009; Passarella & Duong, 2008; Sateia & Nowell, 2004; Smith et al., 2002). KBT och farmakologisk behandling är på kort sikt lika effektiva vid behandling av primär insomni, med undantaget att KBT ger bättre effekt avseende insomningstiden. Farmakologisk behandling är det mest lättillgängliga, vanligast förekommande alternativet och innebär en initialt lägre kostnad för patienten. I det långa loppet kan dock KBT med sin långsiktiga effekt visa sig vara det minst kostsamma alternativet (Lynch, et al., 2007; Passarella & Duong, 2008; Smith et al., 2002). I jämförelse med KBT kräver farmaka en större hänsyn till patientfaktorer såsom ålder, behandlingens längd, typ av sömnproblem, historia av drog- eller alkoholmissbruk och kostnad (Passarella & Duong, 2008). En kombination av
farmakologisk behandling och KBT ger också en snabb förbättring av sömnen vid behandlingens början och en minskning av problemen på kort sikt, men på lång sikt behåller inte de patienter som fått en kombinerad behandling de kliniska vinster som uppnås hos de patienter som endast fått KBT-behandling (Lynch et al., 2007; Morin et al., 1999; Morin et al., 2006; Morin et al., 2009). Vid användning av farmaka kan ske en tillvänjning med följden att behovet av ökad dos för samma effekt och risken för beroende ökar (Morin & Espie, 2003). Även vid en kombinerad behandling kan det vara så att patienter tillskriver bruket av farmaka den största delen av
förändringen. Detta kan så ge effekten att då sagda bruk upphör kan patienten drabbas av
hjälplöshet och inte förmå utnyttja de färdigheter som KBT-behandlingen syftat till att lära in för att patienten skall kunna hantera sina problem (Morin et al., 1999).
KBT för insomni är inte en enhetlig behandlingsmetod utan ett samlingsnamn för ett flertal olika metoder vilka med olika effekt kan appliceras var för sig eller kombineras.
Behandling kan ske tillsammans med en terapeut, individuellt och i grupp, eller med
självhjälpsmaterial. Terapeutledd behandling har visat sig mer effektiv än självhjälp. Skillnaden i utfall behandlingsformerna emellan tycks bero på problemens svårighetsgrad, där de individer som lider av svårare insomni eller använder farmaka har mindre nytta av självhjälpsmaterial. Det övervägande stödet för KBT för insomni bygger också på forskning bedriven på individuell terapeutledd behandling (Morin et al., 2006). Antalet behandlingsstudier kan variera. En studie av Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Coffman och Carney (2007) som jämförde effekten av kombinerad KBT med en, två, fyra och åtta sessioners behandling över lika många veckor fann att fyra sessioner var mest effektivt. Studier visar även att KBT tycks vara effektiv för insomni associerad med medicinska och psykiatriska tillstånd (Morin et al., 2006).
Till de vanligaste behandlingsmetoderna räknas stimuluskontroll, sömnrestriktion,
avslappningsträning, sömnhygien, kognitiva tekniker för att utmana och förändra dysfunktionella tankar kring sömn samt kombinerad KBT. En kombinerad KBT-behandling kan t.ex. innehålla beteendemetoder såsom sömnrestriktion, stimuluskontroll och avslappningsträning samt en kognitiv metod såsom paradoxal intention (Morin et al., 2006). De metoder som var för sig visat sig vara mest effektiva och vilka rekommenderas vid behandling av insomni är stimuluskontroll, sömnrestriktion, avslappningsträning (Morgenthaler et al., 2006) samt kombinerad KBT där sömnrestriktion och stimuluskontroll ingår. Kombinerad KBT är effektivare än ingen behandling alls, men beroende på vilka komponenter som ingår är det inte alltid effektivare än enklare behandling med stimuluskontroll och sömnrestriktion (Lynch et al., 2007; McCurry, Logsdon, Teri, & Vitiello, 2007; Sateia & Nowell, 2004). Det behövs ytterligare forskning på
nedmontering av kombinerad KBT för att utvärdera komponenternas enskilda effekt och för att se vilka komponenter som lämpar sig väl tillsammans (Morin et. al, 2006). Av den samlade forskningen att döma skulle kombinerad KBT med stimuluskontroll och sömnrestriktion som grundkomponenter vara en god utgångspunkt för det senare.
Stimuluskontroll
Målet med stimuluskontroll är att hjälpa personer med insomni att somna snabbare och att bibehålla sömnen under natten. Detta uppnås genom att stärka sängen som en signal för sömn och samtidigt försvaga kopplingen mellan sängen och aktiviteter som hindrar sömn. Individen med insomni söker även uppnå bättre sömn genom att tillägna sig en mer konsistent sömnrytm. Med andra ord kan stimuluskontroll vara effektivt just eftersom det återupprättar sängen som ett diskriminativt stimuli för sömn i stället för som en signal för sömstörande aktiviteter som att vrida, vända och oroa sig. Anledningen till att det senare utvecklas är att personer med insomni ofta engagerar sig i aktiviteter vid sänggående som är inkompatibla med sömn. Många verkar organisera hela sitt liv i och omkring sitt sovrum. De kan till exempel använda sovrummet för att läsa, tala i telefon, titta på tv, småäta, lyssna på musik eller oroa sig. För andra är sänggåendet den första tysta, lugna tiden på dagen som ger möjlighet att summera den gångna dagen, planera, tänka och oroa sig över morgondagen. Under sådana omständigheter blir sängen och
sänggåendet stimuli för uppvarvning snarare än för sömn. En annan anledning till uppvarvning är att sovrummet för en person med insomni kan bli stimuli för frustration och ångest associerad med misslyckade försöka att somna. Ofta kan personer med insomni somna på andra ställen än i sängen eller när de inte försöker somna, t ex vid TV-tittande. De har också ofta lättare att somna
när de är bortresta, i kontrast till normala sovare som har svårare att sova i nya miljöer. För normala sovare finns det en stark koppling mellan deras säng och sovande och det är när den kopplingen saknas som en normal sovare får problem (APA, 2000; Bootzin, Epstein & Wood, 1991). Instruktionerna för att associera om sängen med sömn och att etablera ett konsistent sömn-vakenhets-schema är enligt följande:
1) Gå till sängs endast om du är sömnig (inte trött, utan sömnig: tunga ögonlock och
gäspningar). Målet med denna regel är att hjälpa patienten att bli mer känslig för inre
tecken på sömnighet, vilket ökar sannolikheten för att de ska somna snabbare när de väl lagt sig i sängen. Därmed undviks kopplingen mellan säng och upplevelsen av att inte kunna sova.
2) Inte använda sovrummet/sängen för annat än sömn och sex. Målet här är att få bort aktiviteter som är förknippade med att vara uppvarvad från sängen och sänggående. Detta skall bryta beteendemönster som är associerade med störd sömn. T.ex. om tiden för sänggående är den enda tiden patienten har för att tänka över dagens
händelser och planera morgondagen. Då bör patienten i stället ta en tyst lugn, stund i ett annat rum innan sänggående för att klara av detta. Instruktionen används alltså för att skapa nya rutiner som ska underlätta normal sömn.
3) Gå upp ur sängen om du inte kan somna eller om du inte somnar om inom 15 minuter
och upprepa under natten det ovanstående om det är nödvändigt (gäller alla gånger då du försöker somna). Detta gör personen för att lära sig att associera sängen med
aktiviteter utövar personen också en kontroll över sin insomni i kontrast till att ligga och vänta. Detta skapar en höjd upplevelse av att kunna hantera insomnin vilket leder till mindre stress och oro över den.
4) Gå upp vid samma tid på morgonen, både under veckodagar och under helgdagar. Personer med insomni har ofta en oregelbunden sömnrytm tillföljd av att de söker kompensera för sin sömnbrist med att sova länge samt ta tupplurar under dagen. Att hålla regelbundna tider för sömn och vakenhet hjälper till att utveckla en konsistent sömnrytm som i sin tur ökar sannolikheten för att sova bättre på natten.
5) Inga tupplurar under dagen. Målet här är att hålla personen med insomni borta från att störa sömncykelns naturliga gång med vakenhet under dagen och sömn under natten (Jansson-Fröjmark, 2008).
Sömnrestriktion
Sömnrestriktion bygger på att adressera tiden i sängen som en vidmakthållande faktor för
insomnin. Personer med insomni upprepade erfarenheter av oregelbunden och opredicerbar sömn leder ofta till en förväntansångest över kommande natts sömn. Denna söker de hantera genom att gå och lägga sig tidigt, stanna i sängen länge och ta tupplurar. Dessa kortsiktiga
kompensationsstrategier skapar dock de fluktuationer i distribueringen av sömn/vakenhet som är kännetecknande för personer med insomni. Sömn och vakenhet sprids då ut över hela dygnet i stället för sömn på natten respektive vakenhet på dagen. Sömnrestriktionsbehandling utgår från att överdriven tid i sängen är en viktig faktor för vidmakthållande av insomni, men det behöver dock inte ha utlöst sömnproblemet. Idén med sömnrestriktion bygger på att sömnen tack vare
den initiala sömnbrist som uppstår vid behandling och en begränsad tid i sängen leder till ett ökat sömntryck, snabbare insomning och mer konsoliderad sömn. Då mindre tid spenderas liggande vaken i sängen leder det också till en minskad maladaptiv betingning mellan säng och vakenhet. Vidare blir sömnen mer regelbunden och förutsägbar vilket minskar den störande effekten av förväntansångest.
Interventionen går till så att en sömnrestriktion ges med basis utifrån tidigare veckas eller veckors genomsnittliga sovtid. Den föreskrivna sängtiden beräknas utifrån tidigare sovtid plus en halvtimma för insomning och uppvaknande. Om patienten sover i snitt fem timmar, begränsas tiden i sängen till 5,5 timmar för kommande vecka. Dock är fem timmar minimum. Patienten ombeds sedan registrera mängden sovtid av denna tid i sängen. Med dessa två värden räknas sömneffektiviteten ut på tiden i sängen. Detta mått används för att justera mängden tid i sängen till nästa vecka. Om patienten uppnår en effekt av 85 % eller över ökas tiden i sängen med en halvtimme, är den under 80 % sänks den, mellan 80-85% ligger den kvar och under 65 % räknas ny sängtid ut. Då justeringen av tiden i sängen är kontingent på patientens självrapport av
sömneffektivitet ökas tiden i sängen endast när patienten själv upplever att sömnen konsoliderats och vakentiden minskat. Det gör att förändringsprocessen styrs av patientens egen upplevda förbättring, något som kan medverka till de goda resultat metoden ger (Spielman, Saskin & Thorpy, 1987).
Vad som fattas behandling av och forskning kring insomni
Tillgängligheten till och applikationen av KBT hindras av sådant som brist på utbildad personal, att behandlingen är tidskrävande och kostsam samt att behandlingen kräver motivation från och uppmuntran av patienterna (Lynch et al., 2007). Att utveckla och forska på effektiva, tydligt utformade och eventuellt mindre kostsamma behandlingsmetoder skulle förhoppningsvis öka tillgängligheten till KBT. En sådan förbättring skulle då göra KBT mer tillämplig för
behandlaren och dess förtjänster tydligare för patienten. Oavsett de fördelar som finns med KBT framför annan behandling och utvärderingen av de olika KBT-metodernas effekt gentemot varandra så finns det behov av att förbättra KBT för insomni. Av de patienter som behandlas för insomni drar 70 till 80 % nytta av behandlingen och ca 50 % uppnår kliniskt signifikanta resultat. Bland de senare behövs medel att minska risken för återfall på sikt (Morin et al., 1999, Morin et al., 2006). Resultaten är lägre jämfört med effekten av KBT för annan slags problematik, vilket visar på vikten av vidareutveckling av behandlingsmetoder. Även utvärderingen av sagda metoder behöver utvecklas (Harvey & Tang, 2003). Det finns begränsade forskningsresultat för att KBT-behandling ger kliniskt signifikanta förbättringar utöver reduktion av insomni-symptom på parametrar som insomningstid, sovtid och sömnkontinuitet. Kvalitativa aspekter av sömnen såsom dess återställande effekt har förbisetts trots att det kvalitativa inslaget är del av den gängse bilden av insomnidiagnosen. Kliniskt signifikanta resultat saknas för sådant som ökad
dagtidsfunktion och minskad komorbiditet (Morin et al. 2006). Att forskningsläget ser ut så här beror inte minst på att det främst är insomningstid, sovtid och sömnkontinuitet som använts vid utvärdering av behandling. Detta kan sägas innebära dels ett alltför snävt perspektiv på
diagnosen, dels att faktorer som kan förklara återfall och bristande behandlingseffekt förbises i och med detta. En förbättring avseende utvärdering skulle bland annat kunna innebära att behandlingsresultat utvärderas utifrån ett bredare urval av symptom, att diagnostiska kriterier utvärderas med psykometriskt validerade instrument vid förmätning, eftermätning och uppföljning samt att patientens tilltro och följsamhet till behandlingen kontrolleras under behandlingens gång. Vid utvärdering av diagnos och symptom med klinisk intervju utan
validerade instrument finns risk för bias från klinikerns sida och med sömndagbok finns risk för minnesfel hos patienten samt påverkan av krav, bias och förväntningar. Vid val av instrument kan det också finnas skäl att ta hänsyn till vilka förändringsmekanismer som tros ligga bakom en behandlingseffekt. KBT för insomni vilar till stor del på en beteendeteoretisk grund, men det finns diskussion kring huruvida effekten av vissa behandlingskomponenter bättre kan förklaras med kognitiva mekanismer (Harvey & Tang, 2003; Harvey, Tang & Browning, 2005).
Trots de resultat för olika behandlingskomponenter som beskrivits ovan finns det som sagt behov av att bredda perspektivet på problemen och att ytterligare nedmontera kombinerad KBT samt utvärdera de enskilda komponenternas effekt. Komponenterna kan utvärderas var för sig i dismantling-studier (Morin et al., 2006) och olika behandlingskombinationer kan prövas med en konstruktiv ansats. En konstruktiv ansats innebär möjlighet att jämföra två eller flera behandlingsgrupper med olika komponenter för att på det viset se vad respektive komponent tillför en behandling. Det ger möjlighet att inrikta sig på fler sidor av ett problem samt undersöka om komponenternas sammanlagda effekt adderar något till behandlingseffekten (Kazdin, 2003). Att kombinera detta med en bredare utvärdering av behandlingsresultat skulle så kunna visa på
vilken komponent eller kombination av flera som ger mest effekt på vilket symptom. Ett bredare urval av symptom att behandla och utvärdera kan innefatta de psykologiska processer som kan bidraga till och vidmakthålla primär insomni, med de dagtidsbesvär som störningen innebär. Till de vanligaste sådana processer som uppträder i samband med störningen hör ökad sömnrelaterad oro, negativa tankar kring sömn och dagliga aktiviteter samt en sömnstörande uppvarvning som hindrar insomnande och håller individen vaken under natten. Sömnrelaterad oro rör såväl sömnen som daglig funktion och psykisk och somatisk hälsa (APA, 2000; Lundh & Broman, 2000; Pallessen et al., 2002; Sateia & Nowell, 2004). Utifrån dessa kognitiva processers
samband med insomni kan dras slutsatsen att det finns en nytta i att ägna mer uppmärksamhet åt kognitiva mekanismers roll vid störningen.
Kognitiv modell för insomni
Harvey (2002) föreslår i sin kognitiva modell för insomni att sådana negativt tonade kognitiva aktiviteter likt de beskrivna ovan fångar individen i att bli mer och mer upptagen av och orolig kring sin sömn. En negativt tonad kognitiv aktivitet kring att få tillräckligt med sömn och en eventuell sömnbrists inverkan på hälsa och funktion under dagen sätter igång en uppvarvning och ett emotionellt obehag. Detta är resultatet av att det sympatiska nervsystemet aktiveras, kroppens inbyggda system för kamp eller flykt. Individen blir försatt i ett tillstånd av ångest och hypervigilans kring problemet. Detta tillstånd utlöser i sin tur en avsmalning av
uppmärksamheten med en tilldelning av uppmärksamhetsresurserna mot sömnrelaterade hot. Individen kommer med andra ord övervaka inre och yttre signaler, kroppsliga sensationer respektive signaler från miljön, efter sömnrelaterade hot som indikerar att för lite sömn erhållits
eller att funktion och förmåga sviktar. Upptäckt av sömnrelaterade hot erbjuder ytterligare oro vilket föder den negativt tonade kognitiva aktiviteten. Chanserna att upptäcka hot blir också högre då 1) selektiv uppmärksamhet underlättar upptäckten av meningslösa sensationer eller signaler som annars skulle passera onoterade och 2) tillståndet av att vara uppvarvad gör att det sannolikt finns ett överflöd av sensationer att upptäcka. Dessa processer antas kulminera i att individen överestimerar graden av upplevd sömnbrist och funktion under dagen.
Ångesttillståndet och uppmärksamhetsprocesserna som sätts igång av det leder individen att tro att den erhållit signifikant mindre sömn än de faktiskt gjort. Individen kan vidare tro att dess dagliga funktion varit signifikant värre än vad som faktiskt varit fallet. Det Harvey poängterar som viktigt här är att dessa upplevda brister då är det direkta resultatet av kognitiva processer snarare än en central brist i sömn/vakenhetscykeln. Dock ger fler upprepningar av negativa kognitiva processer, med överdriven och eskalerande ångest som följd, enligt denna modell större sannolikhet att en verklig sömnbrist utvecklas. Överdriven oro och katastroftankar, en fysiologisk aktivering samt en hög nivå av obehag är faktiska omständigheter under vilken sömnpåslag är osannolikt och dagtidsfunktionen blir nedsatt. Dessa vidmakthållande processer kan slå in vid olika ställen i den kognitiva modellen. T.ex. kan en person med insomni ha haft två nätter av bra, tillfredställande sömn, men ändå känt sig trött vid uppvaknande och känt att den presterat dåligt på arbetet under dagen. Denna upplevda brist kan då sannolikt inleda en negativ cykel, då bristen attribueras till dålig sömn snarare än den myriad av andra potentiella orsaker som existerar. Med den negativa cykeln dras igång negativt tonad kognitiv aktivitet och oro gällande sömnen, vilket återigen gör insomning svårare att nå kommande natt.
Kognitiva interventioner
Ett av de vanligaste kognitiva besvären vid insomning är orosrelaterad kognition (Lundh & Broman, 2000; Pallesen et al., 2002). Carney och Waters (2006) genomgång av kontrollerade studier av kombinerad KBT för insomni visar att det trots detta inte finns någon specifik explicit oros-komponent i behandlingspaketen. Istället för att rikta sig mot oro har KBT för insomni snarare riktat det kognitiva fokuset mot omstrukturering av dysfunktionella tankar gällande sömnen. Det har rapporterats viss framgång med tankestopp/kontroll och distraktionstekniker för att komma åt negativt tonad kognitiv uppvarvning, men då många patienter med insomni faktiskt har positiva föreställningar kring användbarheten av att oroa sig vid sänggående kan det istället vara hjälpsamt att adressera oron med andra tekniker än distraktions- och stopptekniker. T.ex. har en Pennebaker-skrivningsövning, vilket kortfattat går ut på att en person nedtecknar sina problem och därmed minskar sitt obehag, visat sig effektiv för dåliga sovare. Detta beror troligen på att övningen underlättar processandet av den oro som finns vid sänggående. Då personer med insomni rapporterar att de tror deras oroande kommer att hjälpa dem sortera ut saker och ting kan det verka som om de engagerar sig i problemlösningsförsök då de oroar sig. Dock är försöken inte lyckade eftersom aktiviteten ofta håller dem vakna. Utifrån bakgrunden att personer med insomni tenderar att oroa sig vid sänggående och samtidigt tror att oron tjänar ett viktigt syfte kan träning i att oroa sig mer effektivt och tidigare under kvällen tillåta dem att sätta sina bryderier åt sidan innan sänggående. En sådan procedur av tidig problemlösning under kvällen kallad konstruktiv oro har visat sig minska oron innan insomnande och vakentiden efter
insomnandet. Oron blir konstruktiv i och med att tiden (tidig kväll), platsen (inte i sängen) och metoden (fokus på lösningar) är tydligt föreskrivna (Carney & Waters, 2006).
Klagomålen för vissa med insomni är som sagt relaterade till kognitiv uppvarvning associerad med deras upplevda obehag och störda sömn. Således kan det vara ett viktigt mål för behandling att också förbättra den subjektiva upplevelsen associerad med den störda sömnen, snarare än att endast fokusera på de vanliga standardparametrarna som enda resultatvariabler. Vidare saknas kunskap om effekten av KBT på kognitiv uppvarvning eftersom det inte är inkluderat som ett mått utom då kognitiva interventioner testas. Antagandet bakom detta är att om patienter sover bättre efter behandling så är de också mindre störda av sin höga kognitiva uppvarvning. Dock vet vi inte om så är fallet eller om kognitiv uppvarvning är ett kvarvarande problem (Carney & Waters, 2006) och därmed en risk för framtida skov av insomni enligt Harveys modell ovan (Harvey, 2002).
Konstruktiv oro
Syftet med konstruktiv oro är att angripa oro och associerad kognitiv uppvarvning vid
sänggående genom att flytta oron/problemlösningen och medföljande kognitiv uppvarvning från tiden för sänggående till tidigare på kvällen. Platsen för aktiviteten flyttas bort från sängen, samt förändrar innehållet från oro till konstruktiv problemlösning. Detta uppnås genom att be
individen två timmar innan sänggående lista det eller de problem som har störst chans att hålla den vaken vid tiden för insomning. Utifrån de problem som listas ombeds individen sedan lista olika lösningar eller sätt på vilket den kan hantera problemet, vad den kan göra om det inte går
att lösa eller personer den kan fråga etc. Individen ombeds sedan vika pappret och lägga det på sängbordet. Tanken är sedan att om personen vid sänggående börjar oroa sig och tänka på det eller de problem den har, ombeds den erinra sig att den redan gjort vad den kunnat göra åt sina problem på det bästa sätt den känner till samt att den gjorde det när den var i bäst form för problemlösning. Inget individen gör när den är så trött kan hjälpa den mer än vad den redan gjort. Mer ansträngning kommer bara att göra saken värre. På detta sätt skall pappret vid sängbordet fungera som en signal för att släppa oroandet/problemlösandet vid tiden för
insomning. Negativt tänkande vid sänggående håller hjärnan vaken, vilket gör det nära omöjligt att somna. Vidare leder det till att ju oftare detta händer i sängen under natten desto troligare är det att det kommer att fortsätta hända, eftersom det blir en oavsiktlig och oönskad vana. Denna övning syftar till att bryta en sådan vana (Edinger & Carney, 2008).
Carney och Waters (2006) har utvärderat konstruktiv oro i en kontrollerad gruppstudie på ett urval av 33 collegestudenter som rapporterade insomni. Deltagarnas medelålder var 21 år. Deltagarna randomiserades till en konstruktiv oros-grupp och en oros-grupp. Båda grupperna fick under 2 dagars baslinjemätning och under 5 dagars experiment fylla i en sömndagbok samt två formulär som mätte ångest respektive kognitiv uppvarvning innan insomning. Under baslinje och experiment fick deltagarna under natten bära en aktigraf på vristen för att registrera objektiva uppskattningar på sömnparametrar. Efter baslinje instruerades konstruktiv oro-gruppen att de följande 5 dagarna använda konstruktiv oro-metoden enligt beskrivning ovan. De instruerades att rapportera minst tre saker som de oroade sig över, vilket beräknades ta ca 15 minuter i anspråk. Oros-gruppen instruerades att under samma tid rapportera minst 3 saker de oroat sig för under
dagen samt att fylla i två självskattningsformulär för oro. Detta beräknades också ta ca 15
minuter att utföra. Syftet med oro-gruppens självskattningsformulär var att försäkra sig om att de fokuserade på sin oro lika länge som konstruktiv oro-gruppen gjorde då de ägnade sig åt
konstruktiv problemlösning. Resultaten visade att gruppen med konstruktiv oro signifikant minskade sin kognitiva uppvarvning innan sänggående jämfört med kontrollgruppen. Det var ingen signifikant skillnad på mått på ångest och somatisk uppvarvning. Det var inga signifikanta skillnader på subjektiva och objektiva mått på insomningstid, total vakentid och total sömntid, om än total vakentid minskade med ca 30 min för konstruktiv oro-gruppen. Dock var total vakentid det enda sömnmått som uppvisade patologiska värden vid baslinjemätning. Denna studies resultat stödjer antagandet att kognitiv uppvarvning innan sänggående kan behandlas. Carney och Waters föreslår att man testar kombinerad KBT plus konstruktiv oro mot endast kombinerad KBT för att se huruvida det förra förbättrar resultaten vid behandling av personer med primär insomni (Carney & Waters, 2006). Konstruktiv oro har varit del av behandling med kombinerad KBT för insomni (Edinger & Carney, 2008) men inte utvärderats tillsammans med endast stimuluskontroll och sömnrestriktion.
Summering
Det finns ett behov av att utveckla KBT för insomni då det endast är ca hälften av alla patienter som uppnår en kliniskt signifikant förbättring av behandlingen på lång sikt. Ett område där det finns utrymme för utveckling är hur kognitiva processer såsom oro bidrar till sömnproblem och hur kognitiva interventioner kan minska dem. Det saknas också information om hur behandling påverkar dagtidsfunktion. Konstruktiv oro är en relativt enkel kognitiv behandlingsmetod som
minskar en av de vanligast förekommande psykologiska processerna vid insomni, nämligen oro som skapar uppvarvning vid insomning. Dock saknas kunskap om huruvida en användning av konstruktiv oro bidrar till minskade sömnproblem avseende sådant som insomningstid och vakenhet under natten. Det finns heller inga tidigare studier som utvärderat konstruktiv oro som ett tillägg till annan evidensbaserad intervention.
Syfte
Syftet med denna studie var att via en konstruktiv ansats utvärdera huruvida en konstruktiv oro-komponent tillför något till effekten av kombinerad KBT med sömnrestriktion och
stimuluskontroll vid behandling för primär insomni. Studien syftade vidare till att utvärdera effekten av kombinerad KBT med och utan konstruktiv oro på deltagarnas upplevelse av såväl sömnbesvär som oro och upptagenhet kring sömn samt funktionell nedsättning.
Metod
Design
Denna studie hade en konstruktiv ansats att utvärdera effekten av att en kognitiv intervention adderas till kombinerad KBT baserad på huvudsakligen beteendeteoretiskt grundade
interventioner. Med en konstruktiv ansats kan en för ändamålet anpassad design studera huruvida de sammanlagda behandlingskomponenterna ger en ökad behandlingseffekt och om de olika komponenterna åstadkommer förändring på olika parametrar (Kazdin, 2003). Studien använde en single subject-design med för- och eftermätning där deltagarna randomiserades till två
grupper med olika behandlingstekniker. Single subject-designen har den fördelen att den i en studie med ett begränsat antal deltagare låter varje individ fungera som sin egen kontroll. En single subject-design lämpar sig väl då man via en explorativ ansats undersöker den additiva effekten av en relativt outforskad behandlingsmetod som konstruktiv oro. Resultatet av en single subject-design kan fungera som ett första steg och en fingervisning inför framtida studier med en annan design och ett högre antal deltagare. Den externa validiteten i en single subject-design höjs ju fler deltagare som ingår (Barker, Pistrang & Elliot, 2002) och den interna genom kontinuerliga mätningar över tid (Kazdin, 2003). Randomisering minskar risken för att selektionsbias skall hota den interna validiteten och det ökar liksom de kontinuerliga mätningarna säkerheten vid uttalanden om kausalitet i fråga om behandling och resultat (Barker et al., 2002). Deltagare till studien togs ut genom tillgänglighetsurval och det skedde ingen stratifiering utifrån faktorer såsom till exempel kön och ålder. En stratifiering gjordes dock vid randomisering av deltagare till behandlingsgrupp för att säkerställa att behandlarna skulle få utföra båda typer av behandling. Det vill säga, behandlarna fick två deltagare vardera per behandling. Randomiseringen utfördes med hjälp av ett datorprogram för randomisering. För samtliga deltagare gjordes en två veckor lång baslinjemätning inför den första behandlingssessionen och en uppföljningsmätning två veckor efter den sista. Användandet av multipel baslinje med linjer längre än två veckor, vilket skulle höja studiens interna validitet, var inte möjligt inom studiens tidsram. En kortare baslinje var inte ett alternativ då en sådan ansågs otillräcklig för att säkert kunna uttala sig om deltagares funktion före behandling. Samtliga behandlingar påbörjades inom samma vecka. Under
förmätning, behandling och eftermätning skedde såväl dagliga dagboksmätningar med sömndagbok som veckomätningar med olika instrument.
Deltagare
Deltagare till studien söktes via tidningsannons och anslag. Annonsen sattes in i den lokala tidningen Nerikes Allehanda och anslagen sattes upp på Örebro universitet samt på lämpliga platser i centrala Örebro såsom bibliotek och vårdcentraler. Annonsen vände sig till personer som haft sömnproblem under sex månader eller mer, upplevde dagtidsbesvär p.g.a.
sömnproblemen, kunde delta i ett experiment under en timme samt var intresserade av
behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) för sömnproblemen. Annonsen innehöll e-post-adress och telefonnummer ditt intresserade kunde höra av sig. Sökandet gjordes gemensamt med sökande efter samma slags deltagare till en annan, experimentell, studie. Samtal togs emot på universitet av ansvariga för de båda studierna under den vecka som angivits i annonsen och under de veckodagar som angivits på anslagen. De som anmält intresse via e-post ringdes upp. Samtalen inleddes med en kort information om studiens syfte, uppbyggnad och etiska aspekter. Efter samtycke till deltagande gjordes en kortare intervju kring personens sömnproblem och Insomnia Severity Index (ISI) administrerades. För deltagande i studien krävdes uppfyllande av diagnoskriterierna för primär insomni och ett värde på minst 15 på ISI (15-21 räknas som medelsvår insomni). Dessutom krävdes ett värde på minst 3 på ISI-formulärets sista fråga (”Hur oroad är Du över Dina nuvarande sömnsvårigheter?”), vilken avser mäta oro för
sömnsvårigheterna i fråga. Övriga inklusionskriterier var en ålder mellan 18-75 år, god syn alternativ korrigering för dålig syn med glasögon eller linser, goda språkfärdigheter i svenska samt sömnbesvär under de senaste sex månaderna. Exklusionskriterier var om sömnproblemen bättre kunde förklaras av annan sömnstörning eller annan psykiatrisk störning, medicinsk
tillstånd och symptom, läkemedel, droger eller andra substanser, eller om personen samtidigt fick annan behandling för sina problem än farmaka. Bedömning av intervjumaterialet skedde efter samtalet och de som intervjuats meddelades inom en vecka om huruvida de uppfyllt kriterierna för att kallas till en vidare klinisk bedömning eller inte. Inklusionskriterierna för deltagande i denna studie, både vad gällde inklusion efter telefonintervjun och den vidare kliniska
bedömningen, utgick som helhet utifrån de riktlinjer för bedömning vid insomnistudier som uppställts av Buysse, Ancoli-Israel, Edinger, Lichstein och Morin (2003), Edinger et al. (2004) samt Lichstein, Durrence, Taylor, Bush och Riedel (2003). De som inte kallades hänvisades till primärvården och Örebro universitets psykologmottagning utifall de skulle vilja söka hjälp någon annanstans.
Åtta deltagare kallades till Örebro universitet av denna studies ansvariga. Urvalet skedde av tidsskäl utifrån vilka deltagare de ansvariga först fick kontakt med. Den kliniska bedömningen utfördes av studiens behandlare och för att utnyttja den relation som då utvecklats behandlades deltagarna senare av samma person som genomfört bedömningen. Inklusionskriterier för deltagande var uppfyllande av diagnoskriterierna för störningen, praktisk möjlighet att deltaga och minst 15 poäng på ISI samt 3 poäng på ISI-formulärets sista fråga . Exklusionskriterierna var desamma som vid telefonbedömningen. Samtliga deltagare som kallades uppfyllde
inklusionskriterierna för deltagande vid bedömning.
Det var åtta stycken deltagare i studien, varav fem kvinnor och tre män. Deltagarnas medelålder var 62 år och samtliga hade svenska som modersmål. Samtliga deltagare uppfyllde diagnosen primär insomni. Det var två bortfall, deltagare 3 och 8, vilka beskrivs mer ingående
nedan. Deltagarna erbjöds ingen ytterligare kompensation för deltagande i studien utöver den kostnadsfria behandlingen i sig och det material för fortsatt självhjälp som delades ut i behandlingens slutskede.
Deltagare 1 var en 72 år gammal man. Sömnproblemen hade varat i ca 7 års tid och dessa yttrade sig i insomningssvårigheter samt problem med uppvaknanden och vakenhet under natt och morgon. Han använde regelbundet 5 mg. av sömnmedlet Imovane. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären irritation, trötthet och sömnighet.
Deltagare 2 var en 64 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 5 år och yttrade sig i uppvaknanden och svårigheter att somna om. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären trötthet, irritation och oro.
Deltagare 3 var en 62 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 1 år och dessa yttrade sig i svårigheter att somna in och oregelbunden sömn med mycket vakenhet under natten. Deltagaren tog tämligen regelbundet 7,5 mg. av sömnmedlet Imovane, med viss ökning av dos vid behov. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären svaghet och matthet under dagen samt oro för sin sömn och för hur kvaliteten på denna skulle påverka den dagliga funktionen.
Deltagare 4 var en 55 år gammal kvinna. Sömnproblem hade varat i 15 år och dessa yttrade sig i uppvaknanden och vakenhet under natten. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären trötthet och problem med koncentration.
Deltagare 5 var en 61 år gammal man. Sömnproblemen hade varat en längre tid och yttrade sig mest i problem vid insomning, men även vakentid under natten förekom. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären problem med koncentration, minskad motivation, energi och initiativförmåga samt trötthet.
Deltagare 6 var en 59 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 6 år och dessa yttrade sig i insomningssvårigheter samt problem med uppvaknanden och vakenhet under natt och morgon. Deltagaren tog vid behov 5 mg. av sömnmedlet Zolpidem. Deltagaren rapporterade främst dagtidsbesväret trötthet.
Deltagare 7 var en 59 år gammal kvinna. Sömnproblemen hade varat i ca 3 år och dessa yttrade sig främst i problem med uppvaknanden och vakenhet under natten. Hon rapporterade dagtidsbesvären problem med koncentration, minne och uppmärksamhet, sömnighet, trötthet och oroliga tankar vid sänggående.
Deltagare 8 var en 65 år gammal man. Sömnproblemen hade varat i över 20 år och dessa yttrade sig i insomningssvårigheter samt problem med uppvaknanden och vakenhet under natt och morgon. Deltagaren rapporterade dagtidsbesvären trötthet och sömnighet.
Deltagare 3 avslutade efter fjärde sessionen då denna ansåg att behandlingen inte lyckats hjälpa denna att lösa sina sömnproblem. Detta kunde enligt deltagaren i sig räknas som
bekräftelse på att problemen bottnade i fysisk problematik till följd av hormonella rubbningar, något deltagaren uppgav som möjlig förklaring till problemen vid behandlingens början. Deltagaren beskrev att behandlingen till en början gjort nytta då den uppmärksammat denna på
sömnvanor och sömnbehov samt gett vissa effektiva tips såsom att lägga mindre vikt vid att kontrollera klockan och sovtiden under natten. Dock upplevde deltagaren att behandlingen i längden lett till en försämring. I och med behandlingens fokus på fasta tider och strukturerad problemlösning ökade deltagarens oro för och uppmärksamhet på sömnen. Konstruktiv oro-komponenten ledde hos deltagaren till att denna skapade problem som deltagaren annars inte brytt sig om och/eller förstorade problemens vikt, vilket så uppehöll deltagaren vid sänggående med sämre nattsömn som följd. Deltagaren avböjde erbjudande om fortsatt behandling anpassad efter dennas eventuella önskemål om förändring. Deltagare 8 avslutade i samband med första sessionen då denne efter baslinjemätning ansåg det omöjligt att registrera de uppgifter i sömndagboken som efterfrågades kring sängliggande och total sovtid. Deltagaren uppgav att sömnproblemen var av sådant slag att en tydlig åtskillnad mellan sömn och vakenhet svårligen kunde göras. Deltagaren avböjde erbjudande om fortsatt behandling anpassad efter dennes eventuella önskemål om förändring.
Material
Primär insomni är en komplex störning som yttrar sig och upplevs på olika vis för olika individer. Denna studie utvärderade effekten av behandling med mått på traditionella
sömnrelaterade symptom och oro och upptagenhet kring sömn samt funktionell nedsättning. Mätning skedde dagligen och veckovis under tiden för baslinje, behandling och uppföljning.
Klinisk bedömning
Vid telefonintervju för att avgöra om den sökande skulle kallas till vidare klinisk bedömning gjordes en kortare strukturerad intervju för bedömning av problemens art, demografiska data angående namn, kön och ålder samlades in och ISI administrerades. ISI avser att mäta grad av insomni.
Vid klinisk bedömning på Örebro universitet administrerades ISI en gång till för att säkerställa graden av problem. För att kliniskt bedöma sömnstörningen och ställa korrekt diagnos användes Duke Structured Interview Schedule for DSM-IV-TR and International Classification of Sleep Disorders, Second Edition (ICSD-2): Sleep Disorder Diagnoses (DSISD), översatt till svenska av Jansson-Fröjmark, Örebro universitet (Edinger, Kirby, Lineberger, Loiselle,
Wohlgemuth, & Means, opublicerat manuskript). DSISD har acceptabel reliabilitet och diskriminativ validitet. Med DSISD kontrolleras att problemen inte bättre kan förklaras av medicinska tillstånd och symptom eller läkemedel, droger och andra substanser. DSISD
kontrollerar vidare för ovanliga händelser och beteenden under sömnen som skulle kunna tyda på en annan sömnstörning utifrån DSM-IV-systemet (Carney, Ulmer, Edinger, Krystal & Knauss, 2009). Sömnproblem i sig är ofta en del av symptombilden vid annan psykiatrisk problematik, såsom humör-, ångest- och substansrelaterade störningar (APA, 2000). För att utesluta att sådan problematik skulle kunna orsaka sömnproblemen, i vilket fall diagnosen primär insomni inte vore aktuell, användes den svenska utgåvan av Prime-MD Primary Care Evaluation Of Mental Disorders (PRIME-MD) (Spitzer, et al. 2010). PRIME-MD har validerats och bedöms kunna
diagnostisera psykiatriska störningar utifrån DSM-IV-kriterierna (Bakker, Terluin, Marwijk, van Mechelen & Stalman, 2009; Kobak et al., 1997; Spitzer et al, 1994).
Sömndagbok med mått på dagtidsbesvär, användning av sömnmedel, tid i sängen och sovtid
För dagliga mätningar användes en sömndagbok vilken använts i tidigare behandling (Jansson-Fröjmark, 2008) och anpassats för denna studie. Sömndagboken bestod av två delar att fyllas i var för sig på kvällen respektive på morgonen. På kvällen fick deltagarna skatta på en skala 1-10 oro för sin sömn under dagen, oro för annat än sin sömn under dagen (1 = Inte alls, 10 = Väldigt mycket), funktion i sin dagliga sysselsättning, sitt humör under dagen, hur koncentration, minne och uppmärksamhet fungerat under dagen (1 = Inte alls, 10 = Väldigt bra) samt hur trötta de känt sig under dagen (1 = Inte alls, 10 = Väldigt mycket). På morgonen fick deltagarna ange den eventuella mängden läkemedel de använt för att sova, tid för sänggående, hur lång tid det tagit dem att somna, total oönskad vakentid under natt och morgon, tidpunkt för sista uppvaknande under natten, uppstigningstid och sovtid under natten. De fick också skatta på en skala 1-10 hur bra deras sömn varit överlag (1 = Mycket dålig, 10 = Mycket bra).
I resultatdelen redovisas resultat på måtten insomningstid, vakentid och sovtid samt oro för sömnen och oro för annat än sömnen. Anledningen till att just dessa mått valts ut är att de bäst svarar mot studiens syfte med fokus på sömn, oro och samband dem emelllan. Resultatet på samtliga sömndagboksmått presenteras i Tabell 3 (se Bilaga 1).
Veckomått på sömnproblem, sömnrelaterad oro och daglig funktion
För veckovisa mätningar användes ISI, Anxiety and Preoccupation about Sleep Questionnaire (APSQ) och Work and Social Adjustment Scale (WSAS).
ISI är ett självskattningsformulär som mäter subjektiva symtom och konsekvenser av insomni, liksom graden av obehag orsakad av svårigheterna. Formuläret består av sju frågor som mäter graden av problem gällande insomning och uppvakning under natt och tidig morgon, tillfredställelse med nuvarande sömnmönster, hur mycket sömnmönstret inverkar på daglig funktion, i hur hög grad andra märker av att personen påverkas av ett sömnproblem och till sist hur oroad personen är över sina sömnsvårigheter. Varje fråga graderas från 0-4 och skalan för total poäng sträcker sig från 0-28, där poängen 0-7 räknas som ej kliniskt signifikant insomni, 8-14 som subklinisk insomni, 15-21 som medelsvår insomni och 22-28 som svår klinisk insomni. ISI ger information som kan användas för att kvantifiera svårigheten med insomnin och erbjuder gränsvärden för att bestämma klinisk signifikans. Det specificerar typ av insomningsproblem samt grad av hinder och oro som upplevs. Det kan också användas för att utvärdera
behandlingsresultat och för att bedöma om resultaten är kliniskt signifikanta. Forskning visar att ISI är ett reliabelt formulär med god validitet (Bastien, Valliéres, & Morin, 2001). Till denna studie användes en version av ISI översatt från engelska till svenska av Jansson-Fröjmark, Örebro universitet.
APSQ mäter oro och upptagenhet kring sömn. Den svenska versionen är översatt från engelska av Jansson-Fröjmark, Örebro universitet. APSQ är ett självskattningsformulär med 10
påståenden om oro och upptagenhet kring sömnen där skattning görs på en skala 1-10, där 1 är "stämmer inte alls" och 10 är "stämmer helt". Exempel på påståenden i formuläret är ” Jag oroar mig över hur den mängd sömn jag fick under den gångna natten kommer att påverka hur jag presterar och fungerar under dagen” och ” Jag oroar mig över hur den mängd sömn jag får kommer att drabba min hälsa”. Hög snittpoäng indikerar en hög grad av oro och upptagenhet kring sömnen. APSQ bedöms ha en tillförlitlig reliabilitet och validitet (Jansson-Fröjmark, Harvey, Lundh, Norell-Clarke & Linton, 2010; Tang & Harvey, 2004).
WSAS mäter nedsättning av och förändringar i funktion. Det är ett reliabelt mått med validitet på självrapporterad funktionell nedsättning attribuerad till ett specifikt identifierat problem, som till exempel insomni. Måttet består av fem frågor som bedömer förmåga inom arbete, hemmet, fritidsaktiviteter på egen hand och med andra samt förmåga att skapa och vidmakthålla nära relationer. Frågor i form av påståenden skattas på en skala 1-8 där 1 är ”inte alls försämrad” och 8 ”mycket allvarligt försämrad”. Skalan ger så en maxpoäng på 48. För diagnoserna depression och tvångssyndrom antyder en poäng på 20 psykopatologi av medelsvår eller allvarlig grad. Poäng mellan 10-20 är associerade med signifikant funktionell nedsättning men mindre allvarlig klinisk symptomatologi. Poäng under 10 är associerade med en subklinisk population. Det är dock oklart om ett sådant mönster kan generaliseras till fler diagnoser, såsom primär insomni (Mundt, Marks, Shear, & Greist, 2002). Till denna studie användes en version av WSAS översatt från engelska till svenska av Jansson-Fröjmark, Örebro universitet.
Behandlingsmanual
Behandlingsmanualen med screening- och behandlingsförfarande samt bilagor i form av hemuppgifter och pedagogiskt material författades utifrån existerande och tidigare använda manualer vilka anpassades för den aktuella studien. Denna studies behandlingsmanual användes i två varianter, en med och en utan konstruktiv oro-komponent. Till största delen användes vid författandet av den nya manualen Janson-Fröjmarks "Kognitiv beteendeterapi för insomni: En terapeutmanual för individuell behandling” (2008). Behandling med denna manual för personer med primär insomni har gett statistiskt och kliniskt signifikant effekt (Jansson-Fröjmark et al., 2010). Till den del av denna studies manual som rör konstruktiv oro användes Edinger och Carneys ”Overcoming insomnia. A cognitive-behavioral therapy approach. Workbook” (2008), där det aktuella materialet översattes till svenska av denna studies behandlare.
Procedur
Studiens deltagare togs ut efter klinisk screening för primär insomni, enligt beskrivning ovan. Efter bedömning på Örebro universitet och inklusion i studien informerades deltagarna om studiens praktiska upplägg och fick viss information om KBT-behandling i allmänhet.
Informationen om studien var densamma som givits tidigare på telefon. Vid fortsatt intresse för deltagande bokades in tider för nästkommande veckovisa fyra behandlingssessioner samt en uppföljningssession två veckor efter sista behandlingssessionen. Antalet behandlingssessioner grundades på den tid som fanns att tillgå för studien och på tidigare forskning, som visat att detta är ett effektivt antal sessioner vid liknande behandling (Edinger et al., 2007). Deltagarna fick
kontaktuppgifter till behandlarna i händelse av förhinder. Tillsammans gick behandlare och deltagare igenom de formulär för två veckors baslinjemätning som deltagarna fick med sig hem och det gavs möjlighet att ställa frågor om materialet och studien i övrigt. Information om hur formulären skulle fyllas i skickades dessutom med deltagarna efteråt. De formulär som deltagarna fick med sig var två veckors sömndagbok, två exemplar vardera av APSQ, ISI och WSAS att fylla i slutet av varje vecka under baslinjemätningen samt ett formulär för uträkning av sömneffektivitet. Samma slags formulär användes vidare varje vecka under den fortsatta behandlingen och uppföljningen. Den kliniska bedömningen och informationen om förmätning tog ca en timme.
Efter baslinje inleddes kombinerad KBT-behandling med sömnrestriktion och stimuluskontroll (SRSK) respektive sömnrestriktion, stimuluskontroll och konstruktiv oro
(SRSK +KO) för de båda behandlingsgrupperna. Innan första sessionen fick deltagarna vara med ett i ett kognitivt experiment för den andra studie för vilken det skett en gemensam rekrytering av deltagare. Detta tog ca en timma. Den efterföljande första behandlingssessionen tog ca 2 timmar. Denna session innehöll psykoedukation kring sömn, primär insomni, KBT-behandling och de behandlingsmetoder som skulle användas. Psykoedukationen innehöll information om normal sömn. Sömnstadier och sömnkurvor redovisades visuellt med syfte att visa på sömnstadiernas olika funktion och att sömnkvalitet är viktigare än antal sovtimmar. Vidare visades med sömnkurvor hur förlorad sömn återhämtas med mer djupsömn då kroppen automatiskt söker kompensera sömnbrist. Ett vanligt dysfunktionellt antagande är att det är nyttigt att söka kompensera förlorad nattsömn med tupplurar på dagen, något som i stället riskerar leda till
mindre tid i djupsömn på natten med minskad återhämtning som följd (Jansson-Fröjmark, 2008). En kortfattad sammanfattning av informationen skickades med deltagarna efteråt. Den enskilda deltagarens sömnproblem gicks igenom utifrån ett KBT-perspektiv och kopplades till
behandlingsrationalen i övrigt. Sömnrestriktion för deltagarna räknades ut utifrån deras sömndagböcker från baslinjen. Det är värt att nämna att sömnrestriktion är beroende av
förmätning av patientens sömnmönster (Spielman et al., 1987). Skulle baslinjemätning fattas i en annan behandlingskontext innebär så detta att behandling med sömnrestriktion inte kan påbörjas den första sessionen utan först senare då mätning skett. Förutom de vanliga formulären att fylla i fick deltagarna efter varje behandlingssession med sig instruktioner för användning av de olika behandlingskomponenterna. De följande två sessionerna bestod i huvudsak av genomgång av hemuppgifter och anpassning av interventioner efter behov. De tog ca 30 min per gång. Varje session gicks föregåendes veckas värden igenom och jämfördes med de tidigare för att se om någon utveckling skett. Den fjärde behandlingssessionen fick deltagarna tillsammans med
behandlare utforma ett eget behandlingsprogram för att vidmakthålla behandlingsframgångar och fortsätta anpassa behandlingen efter behov. Då gicks igenom vilka delar av behandlingen
deltagarna funnit gjort mest nytta, vilka de använt sig av och vilka de kunde tänka sig att använda i framtiden. Deltagarna fick skatta på en skala 1-5 vilka enskilda behandlingar de prövat, effekten av dessa och hur viktiga de upplevde dem. Det egna programmet, vilket även innehöll en del för hantering av bakslag och återfall, fick deltagarna fick med sig hem. Den fjärde sessionen tog ca en timma. Efter två veckors eftermätning träffades sedan behandlare och deltagare en sista gång för insamling av formulär. Denna session tjänade också som booster-session för att hantera eventuella bakslag eller återfall och deltagarna fick med sig dokument att
använda till det egna programmet i framtiden. Deltagarna hänvisades till primärvården eller Örebro psykologmottagning om de önskade söka ytterligare behandling för sina problem. Slutligen tillfrågades deltagarna om ifall de var intresserade att få sig tillsända ett exemplar av uppsatsen när denna färdigställts och deras post- eller e-post-adress antecknades för detta syfte.
Behandlingsintegritet
För att säkerställa att de olika behandlarna utförde samma behandling arbetade de utifrån behandlingsmanualen. Innan behandlingen inleddes rollspelade behandlarna tillsammans som behandlare och patient för att lära sig manualen. Inga avsteg från de olika behandlingsmomenten tilläts och inte heller att någon form av behandling adderades. Det begränsade antalet
behandlingsmoment gjorde att samtliga avsedda moment kunde klaras av inom tidsramen för varje session. Inför varje ny session med en patient gick behandlarna tillsammans igenom föregående session och diskuterade eventuella svårigheter som uppkommit samt hur de kunde hanteras utan att frångå manualen. I behandlingssessionerna ingick en genomgång av föregående session och varje session avslutades med att fråga deltagarna om det var något som var oklart eller om de hade några frågor om behandlingen.
Etiska överväganden
KBT för insomni är en rekommenderad behandlingsmetod med erkänt god effekt och stimuluskontroll och sömnrestriktion hör till de behandlingar som visat sig mest effektiva (Lynch, 2007; McCurry, Logsdon, Teri, & Vitiello, 2007; Saiteia, 2004). Den forskning som finns att tillgå angående nyttan av konstruktiv oro visar inte att denna behandlingskomponent har
någon signifikant behandlingseffekt på sömnproblem eller är till skada för patienten (Carney & Waters, 2006). Därmed ansågs det inte oetiskt att endast hälften av deltagarna erbjöds denna behandlingskomponent. Antalet behandlingssessioner bedömdes tillräckliga för att behandlingen skulle kunna utföras och behandlingsmanualen som användes byggde på tidigare utvärderat material (Edinger & Carney, 2008; Jansson-Fröjmark, 2008). Behandlingen utfördes i enlighet med yrkesetiska principer för psykologer i Norden (Sveriges psykologförbund, 2009).
Deltagarna fick inför klinisk bedömning och behandling muntlig och skriftlig information om studiens syfte och upplägg samt om vad som förväntades av deltagarna. De fick information om konfidentialitet, frivillighet och rätten att avbryta utan skäl samt kontaktuppgifter till
behandlingsansvariga och handledare. Innan den mer ingående kliniska bedömningen och behandlingen inleddes fick deltagarna efter att ha informerats om studien skriva på ett dokument där de samtyckte till de villkor som presenterats. All mätdata avidentifierades och kodades. Uppgifter som lämnats under studien kommer endast att användas till denna och inte spridas vidare till andra instanser. Deltagarna förseddes efter avslutad behandling med dokument som de kunde använda till att fortsätta behandlingen på egen hand och de hänvisades till annan lämplig instans i händelse att de önskade vidare behandling. Slutligen fick deltagarna också hemskickat var sitt exemplar av den färdiga uppsatsen. De deltagare som inte togs ut till behandlingsstudien men deltog i den experimentella studien fick efter deltagande en gratis självhjälpsbok, Jernelövs ”Sov gott! Råd och tekniker från KBT” (2007), vilken har visat sig ha god effekt på hantering av sömnproblem (Andrén & Sjöholm Jenssen, 2008; Blom & Rydh, 2008). De som visat intresse att deltaga men inte tagits ut till endera studien hänvisades också de till annan lämplig instans. Behandlarna studerade på sista terminen på psykologprogrammet och hade motsvarande
grundläggande terapeututbildning. Under behandlingens gång fick behandlarna klinisk handledning av leg. psykolog Markus Jansson-Fröjmark, Örebro universitet.
Analysmetod
Single subject-designen har fördelen att den tillåter användning av många olika utfallsmått och analysmetoder som kompletterar varandra och ger en rik bild för varje deltagare. Denna studie har använt analysmetoderna visuell analys, deskriptiv analys genom för- och efter mätning och procentuell förändring samt mått på kliniskt signifikant förbättring. Då deltagare 5 hoppade av efter baslinjen presenteras dennes utfall inte i resultatdelen. All rådata för samtliga deltagare presenteras separat i Tabell 3 (se Bilaga 1). För referens till rådata bifogas även formulär till sömndagbok och veckomått (se Bilaga 2).
Visuell analys
Då deltagare i studier med en single subject-design var och en fungerar som sin egen kontroll och antalet deltagare är begränsat lämpar sig en visuell analys av deltagarnas resultat väl för denna studie (Kazdin, 2002). För att möjliggöra en sådan analys framställs grafiskt i denna studie varje deltagares utveckling under baslinje, behandling och uppföljning, med olika grafer för olika slags utfallsmått. Bedömning av förändring gjordes genom analys av kurvorna utifrån riktning, nivå och stabilitet under baslinje, behandling och uppföljning. Bedömning av eventuell latens av behandlingens effekt under behandling gjordes också. Riktning innebär den trendlinje som en kurva uppvisar över tid mellan två tidpunkter. En riktning åt förbättring redan under baslinje innebär svårighet att uttala sig om effekt av behandling i ett senare skede. Effekt av behandling
visar sig så tydligast genom en riktning åt förbättring under behandling och uppföljning efter en jämn baslinje. Nivå innebär runt vilket eller vilka värden en kurva håller sig över tid mellan två tidpunkter. En tydlig riktning åt förbättring eller försämring innebär en förändring av nivå över tid medan en stabil kurva som håller sig kring samma värden innebär en jämn nivå över tid. Latens innebär att effekten av behandlingen inte kommer direkt, utan med en fördröjning, något som försvårar tolkningen av behandling som orsak till förändring. Effekt av behandling visar sig genom en tydlig nivåskillnad direkt mellan baslinje och behandling, vilken bibehålls till
uppföljning. Stabilitet innebär att värdena på en kurva inte varierar med alltför stor spridning. Ju tätare samlade värdena är, desto stabilare är kurvan. Detta gäller även då kurvan uppvisar en riktning åt endera hållet, då en jämn förändring räknas som stabil. En instabil baslinje kan komplicera tolkningen av en eventuell förbättring vid behandling och uppföljning, eftersom det då kan vara svårt att uttala sig om deltagarens funktion innan behandling inleds. Dock bör det tas i beaktande vid bedömning av baslinje att problematiken vid primär insomni kännetecknas av bland annat ett stört och ojämnt sömnmönster som varierar över tid och mellan platser (APA, 2000). Härav följer att ett ojämnt sömnmönster kan höra till deltagarens vardag sedan länge, i vilket fall effekt av behandling kan bedömas utifrån huruvida sömnmönstret stabiliserats över tid. I fallet behandling av primär insomni med sömnrestriktion är, som beskrivs ovan,
stabilisering i sig ett uppställt mål med interventionen (Spielman et al., 1987).
I samband med visuell analys redovisas eventuell användning av sömnmedel för respektive deltagare.
För- och eftermätning och förändring i procent
För att tydligare kunna påvisa skillnader i förändring deltagarna emellan samt mellan de två grupperna räknades medelvärden ut för baslinje och uppföljning på utfallsmåtten insomningstid, vakentid, sovtid, ISI, APSQ och WSAS. Dessa värden användes för att räkna ut den procentuella förändringen mellan baslinje och uppföljning för varje deltagare. Även en genomsnittlig
procentuell förändring på gruppnivå räknades ut för att kunna jämföra de båda grupperna.
Kliniskt signifikant förbättring
Insomningstid, vakentid och ISI användes som mått på kliniskt signifikans för att utvärdera behandlingen i relation till annan KBT för primär insomni. Gränsvärdena för klinisk signifikans redovisas nedan i resultatdelen
Resultat
Visuell analys
Nedan framställs grafiskt samtliga deltagares utveckling från baslinje till uppföljning, med deltagarna uppdelade gruppvis i SRSK+KO och SRSK. Resultaten redovisas i tre grafer per deltagare. Första grafen redovisar de dagliga utfallsmåtten insomningstid, oönskad vakentid under natt och morgon samt sovtid. Nästa graf redovisar veckomåtten sömnbesvär (ISI), oro och upptagenhet kring sömnen (APSQ) samt funktionell nedsättning (WSAS). Den sista grafen redovisar utfall på de dagliga måtten oro för sömnen och oro för annat än sömnen.
Gruppen med sömnrestriktion, stimuluskontroll och konstruktiv oro.
Deltagare 1. Figur 1 visar att deltagarens dagliga sömnmönster var kraftigt stört under
baslinjen. Under de första nio dagarna skedde en gradvis försämring på utfallsmåtten
insomningstid, oönskad vakentid under natt och morgon samt sovtid. Sömnmönstret förbättrades under baslinjens sista fem dagar, vilket innebär en svårighet att tolka kurvornas riktning då denna förändring gav en generell förbättring under baslinjen. Dock kunde det under behandlingen påvisas en tydlig förbättring på samtliga utfall från första behandlingssessionen, framför allt på insomningstid och vakentid. Insomningstid och vakentid stabiliserades och sjönk till en lägre nivå från behandlingens början och behöll förbättringen under uppföljningen. Den totala sovtiden stabiliserades under behandlingens början och ökade gradvis under behandling och uppföljning för att slutligen lägga sig på en högre nivå än under baslinjen.
Figur 1
Insomningstid, vakentid och sovtid i minuter för deltagare 1 under baslinje, behandling och uppföljning.
Figur 2 visar deltagarens grad av sömnbesvär (ISI), oro och upptagenhet kring sömnen (APSQ) samt funktionell nedsättning (WSAS). Den var generellt stabil för samtliga utfallsmått och låg på en hög nivå under baslinjen. I och med behandlingens början förbättrades samtliga utfall gradvis. Utfallen sömnbesvär, oro och upptagenhet kring sömnen samt funktionell nedsättning fortsatte förbättras under uppföljningen.
Figur 2
ISI, APSQ och WSAS för deltagare 1 under baslinje, behandling och uppföljning.
Som framgår av Figur 3 ökade såväl deltagarens dagliga oro för sömnen som oro för annat än sömnen under baslinjen. Oro för sömnen låg dock på en övervägande högre nivå än oron för annat. Utfallet oro för sömnen förbättrades från första sessionen och låg på en lägre nivå under behandling och uppföljning, medan oro för annat än sömnen låg kvar på samma nivå som under baslinje.
Figur 3
Oro för sömnen och oro för annat än sömnen för deltagare 1 under baslinje, behandling och uppföljning.
Deltagaren använde regelbundet dagligen 5 mg. av sömnmedlet Imovane under baslinje, behandling och uppföljning.
Deltagare 2. Figur 4 visar att deltagarens sömnmönster avseende vakentid och sovtid var
instabilt under baslinjen, men med en riktning åt förbättring. Detta försvårar tolkning av resultat under behandling. Insomningstiden under baslinjen var stabil på en låg nivå och behöll denna under behandling och uppföljning. Vakentiden minskade från behandlingens början och behöll en låg nivå genom behandling och uppföljning. Sovtiden stabiliserade med viss latens under behandling för att ytterligare stabiliseras under uppföljning.
