Sjuksköterskors upplevelser av att möta
kvinnor utsatta för våld i nära relationer
- En litteraturöversikt
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Lisa Orre, Emilia Thorén & Linnea Wahlström HANDLEDARE:Dan Malm
Sammanfattning
Bakgrund: Att kvinnor utsätts för våld i nära relationer medför inte bara lidande och
ohälsa för de som är direkt involverade utan påverkar även samhället i stort. Kvinnor som lever i våldsbenägna relationer uppsöker frekventare sjukvård än andra och därmed har sjuksköterskor en betydande roll i att uppmärksamma och bekräfta våldets förekomst.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården
utsatta för våld i nära relationer.
Metod: En litteraturöversikt med kvalitativ ansats där 13 artiklar sammanställdes och
analyserades med induktivt förhållningssätt enligt Friberg.
Resultat: Sjuksköterskors upplevelser visade att mötet med kvinnor utsatta för våld i
nära relationer var både komplext och väckte starka känslor. Den omgivande miljön påverkade möjligheterna att skapa goda och tillitsfulla relationer och sjuksköterskor upplevde osäkerhet i att fråga om våld i nära relationer.
Slutsats: Sjuksköterskor påverkades av såväl vårdorganisationen som av deras egen
kunskap och erfarenhet. Mötet väckte även starka känslor vilket kunde påverka deras professionella förhållningssätt. Genom att uppmärksamma ämnet både inom vården och samhället i stort kan intresset öka för vidare forskning och bättre förutsättningar skapas för både sjuksköterskor och våldsutsatta kvinnor.
Nyckelord: kvalitativ ansats, mellanmänskliga relationer, sjuksköterskors upplevelser, våld i nära relationer
Summary
Background: The fact that women are exposed to intimate partner violence not only
causes suffering and illness for those directly involved but also has an impact on society at large. Women who live in abusive relationships more frequently seek medical care than others and nurses therefore have a significant role in discovering and confirming the occurrence of domestic violence.
Aim: To describe nurses' experiences of meeting women in health care who are
exposed to intimate partner violence.
Method: A literature review with a qualitative approach where 13 articles were
compiled and analyzed with an inductive approach according to Friberg.
Result: Nurses' experiences showed that the encounter with women exposed to
intimate partner violence was both complex and aroused strong feelings. The surrounding environment affected the opportunities to create good and trusting relationships and nurses experienced uncertainty in asking about intimate partner violence.
Conclusion: Both the healthcare organization as well as their own knowledge and
experience affected the nurses. The meeting also aroused strong feelings, which could affect their professional approach. With added focus on the subject both in healthcare and in society at large, interest in further research can increase and create better conditions for both nurses and women exposed to domestic violence.
Keywords: interpersonal relationship, intimate partner violence, nurses' experiences, qualitative approach
Innehållsförteckning
INLEDNING 1
BAKGRUND 2
VÅLD I NÄRA RELATIONER 2
VÅLDETS PÅVERKAN PÅ HÄLSAN 2
VÅLDSUTSATTA KVINNOR OCH VÅRDEN 2
SJUKSKÖTERSKANS ANSVAR 3
OMVÅRDNADENS MELLANMÄNSKLIGA ASPEKTER 4
SYFTE 4
MATERIAL OCH METOD 5
DESIGN 5
URVAL OCH DATAINSAMLING 5
DATAANALYS 6
ETISKA ÖVERVÄGANDEN 6
RESULTAT 7
KOMPLEXITETEN I MÖTET 7
VIKTEN AV TILLITSFULLA RELATIONER I MÖTET 7
DEN FYSISKA OCH STRUKTURELLA MILJÖNS PÅVERKAN I MÖTET 8
DEN SVÅRA FRÅGAN 8
OSÄKERHETEN I ATT STÄLLA FRÅGAN 8
BETYDELSEN AV KUNSKAP OCH ERFARENHET OM VÅLD I NÄRA RELATIONER 9
EMOTIONELLT MÖTE 10
KÄNSLOR AV OSÄKERHET OCH MAKTLÖSHET 10
KÄNSLOMÄSSIG PÅVERKAN PÅ PROFESSIONELLT OCH PERSONLIGT PLAN 10
DISKUSSION 11 METODDISKUSSION 11 RESULTATDISKUSSION 13 SLUTSATS 16 KLINISKA IMPLIKATIONER 16 REFERENSER 18 BILAGOR
BILAGA 1:PROTOKOLL FÖR BASALA KVALITETSKRITERIER FÖR STUDIER MED KVALITATIV METOD
BILAGA 2:SÖKMATRIS FÖR RESULTATARTIKLAR
1
Inledning
I samhället är våld i nära relationer fortfarande ett tabubelagt område (Grände et al., 2014). World Health Organisation (WHO, 2017) uppskattar den globala statistiken för kvinnor som utsatts för någon form av fysiskt eller sexuellt våld till 35% varav 30% begås i nära relationer. Det är svårt att göra en korrekt bedömning av prevalensen på grund av olika faktorer som exempelvis underrapportering (Wong & Mellor, 2014). Covid 19, viruset som brutit ut i global pandemi, har tydligt visats ha negativa konsekvenser för kvinnor. Hårda restriktioner gällande karantän och social distansering ökar kvinnors utsatthet för våld i nära relationer. Länder som Storbritannien, Brasilien, Spanien och Cypern har rapporterat ökningar av samtal till hjälplinjer med 20–50 % (Bradbury & Isham, 2020). I Sverige utsätts årligen 75 000 kvinnor i åldern 15–84 år för våld i nära relationer (Socialstyrelsen, 2019b). Kunskapen om våldets förekomst och dess fysiska, psykiska och sociala konsekvenser är starkt begränsad såväl internationellt som nationellt (Nationellt Centrum för Kvinnofrid [NCK], 2014). Våld mot kvinnor medför inte bara lidande och ohälsa för de som är direkt involverade. Det leder också till stor ekonomisk börda för samhället på grund av kostnader för bland annat medicinsk vård, rättsväsende och socialtjänst (Pratt-Eriksson et al., 2014). Kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer berättar sällan spontant om våldet och är rädda att deras upplevelser ska leda till stigmatisering (Grände et al., 2014). Hälso- och sjukvårdspersonal har som uppgift att uppmärksamma tecken på våld i nära relationer och att samtala med den utsatta kvinnan samt ställa frågor utifrån ett etiskt och respektfullt förhållningssätt (Socialstyrelsen, 2019a). Mötet och relationen mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan, samt huruvida våldet uppmärksammas och bekräftas eller inte, har stor betydelse för den efterföljande vården (Bradbury‐Jones et al., 2014). Därför anses det av värde att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer.
2
Bakgrund
Våld i nära relationer
Begreppet våld i nära relationer kan definieras på olika sätt både inom praktik och forskning (Socialstyrelsen, 2019c). Våld innebär att en individ orsakar en annan individ psykisk, fysisk eller sexuell skada. Det inkluderar fysiska aggressioner, sexuellt tvång, emotionell misshandel och kontrollerande beteenden (WHO, 2017). Nära relation definieras som tidigare eller nuvarande parrelation eller relation mellan nära vänner eller familjemedlemmar där även styvföräldrar och styvsyskon räknas in (Brottsförebyggande rådet [BRÅ], 2020). När det kommer till våld i nära relationer utsätts kvinnor i större utsträckning än män (Socialstyrelsen, 2019c). Det har visats att när kvinnor utsätts för våld i nära relationer är förövaren oftast en man som kvinnan har eller har haft en närstående parrelation med (BRÅ, 2020). Våldet är kontrollerat, ofta systematiskt utfört över tid, och kan uttryckas på många olika sätt. Exempel på fysiskt våld är slag, knuffar, strypgrepp, sparkar, hot med vapen, släpningar i håret eller att beröva sömn. Psykiskt våld kan innebära metodisk nedtryckning, förnedring, kränkning, isolering, skambeläggning, hot om våld eller utpressning. Sexuellt våld kan innebära att bli tvingad att utstå eller utföra sexuella handlingar mot sin vilja (Grände et al., 2014). I denna litteraturöversikt innebär definitionen nära relation en nuvarande eller tidigare parrelation mellan man och kvinna där kvinnan är eller har varit utsatt för våld i någon form.
Våldets påverkan på hälsan
Det har visats i studier att kvinnor som lever i våldsbenägna förhållanden drabbas av psykisk ohälsa i stor utsträckning varav stress, depression och post-traumatiskt stressyndrom (PTSD) var några exempel (Hinsliff-Smith & McGarry, 2017; Jaquier et al., 2015; Okuda et al., 2011). PTSD kan bli följden av det trauma som våld i nära relationer kan förorsaka och vanliga symtom är sömnrubbningar, irritation och tvångstankar (Wong & Mellor, 2014). Bonomi et al. (2009) studie visade på ökad risk för kvinnor utsatta för våld i nära relationer att drabbas av depression jämfört med kvinnor som inte upplevt våld i nära relationer. Depression definieras som tillstånd där lusten att göra sådant som tidigare funnits intresse för har försvunnit. Upplevelser av minskat välbefinnande, nedsatt energi, nedstämdhet, sömnsvårigheter, förändringar i aptiten, vemod och suicidtankar kan också förekomma (Socialstyrelsen, 2020). Återkommande psykosomatiska symtom som yrsel, muskelsmärta, huvudvärk och mag-tarmbesvär kan vara tecken på stress eller psykisk oro som grundar sig i systematiskt våld. Våld kan också leda till fysisk ohälsa som kräver akutsjukvård eller som ger långsiktiga kroniska smärtor (NCK, 2014). Studier har även visat på ökad risk för kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer att hamna i missbruk av alkohol och droger (Ahmadabadi et al., 2019; Jaquier et al., 2015; Karakurt et al., 2014). Denna typ av missbruk innebär ökad risk för hälsorelaterade skador samt socialt relaterade problem för individen, närstående och samhället i stort. Missbruk av alkohol och droger medför även högre dödlighet jämfört med den icke missbrukande befolkningen (Rehm et al., 2006).
Våldsutsatta kvinnor och vården
Våldsutsatta kvinnor har visats uppsöka sjukvård frekventare än andra. Kvinnorna kan söka vård för olika typer av smärtproblematik så som kronisk värk i rygg, axlar, bröst, mage och huvud som inte uppenbart för tankarna till våld även om så är fallet. Symtomen kan därmed vara diffusa och vilseledande vilket kan bidra till att
3
våldsutsatthet inte uppmärksammas av sjukvårdspersonalen (Grände et al., 2014). Även fysiska- och/eller psykiska besvär som till exempel sår, blåmärken, frakturer, brännskador, sömnstörningar, psykosomatiska problem, omsorgsbrister, depression eller ångest kan vara tydliga eller mer diffusa tecken på våld. Det finns anledning att misstänka våld om delvis läkta och nya skador förekommer samtidigt eller om personens berättelse kring hur skadorna uppkommit inte överensstämmer med dess omfattning (Socialstyrelsen, 2019a).
I Bradbury‐Jones et al (2014) studie framkom att kvinnor som var utsatta för våld i nära relationer kunde ha svårt att identifiera och förstå det våld de utsattes för. Även då kvinnan var medveten om och hade insikt i det våld som förekom fanns benägenhet att dölja sin utsatthet. Kvinnor har tydligt uttalat vikten av att hälso- och sjukvårdspersonal uppmärksammar det våld som förekommer samt att den omgivande miljön har betydelse för att det känsliga ämnet ska kunna diskuteras (Bradbury‐Jones et al., 2014). Att berätta om sina upplevelser för utomstående personer upplevdes meningsfullt och enklare än att prata med vänner eller familjemedlemmar. Detta kunde bero på att våldsutsatta kvinnor kände press att lyssna till familjemedlemmars åsikter och råd eftersom de indirekt var drabbade av våldet (Bacchus et al., 2016). Studier visade att kvinnor som utsatts för våld i nära relationer ville bli frågade om våldets förekomst vilket kunde underlätta för kvinnorna att berätta om deras situation (Bradbury‐Jones et al., 2014; Reisenhofer & Seibold, 2013). Kvinnorna uttryckte även viljan att minska stigmatiseringen av våld i nära relationer samt belysa hur barn, vänner och familj också drabbas. Förhoppningar om att kunna hjälpa andra kvinnor i liknande situationer kunde motivera de våldsutsatta kvinnorna att våga berätta. Samtidigt fanns rädslan för att deras situation skulle förvärras om de pratade öppet om sina upplevelser. Känslor av skuld och skam och att vilja skydda sin partner förekom också (Bacchus et al., 2016). Dömande attityder och brist på empati från hälso- och sjukvårdspersonal upplevdes minska kvinnors välbefinnande och förstärkte deras känslor av skuld och skam (Reisenhofer & Seibold, 2013). Våldsutsatta kvinnor kände viss kritik mot vårdpersonal som undvek att ställa frågor och som blundade för problemet (Bradbury‐Jones et al., 2014).
Sjuksköterskans ansvar
Sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden är att förebygga sjukdom, återställa hälsa, främja hälsa samt lindra lidande (International Council of Nurses [ICN], 2012). Den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för och leder omvårdnadsarbetet vilket ska riktas mot patientens grundläggande behov och upplevelser i det dagliga livet, utifrån fysiska, psykosociala, andliga och kulturella dimensioner. Sjuksköterskans kompetens omfattar att se patientens situation ur ett helhetsperspektiv som inkluderar kunskap om komplexa behov. Att sjuksköterskan inger förtroende och etablerar goda relationer är förutsättningen för god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det är av stor vikt att hälso- och sjukvårdspersonalen upptäcker och uppmärksammar våld, erbjuder vård och omvårdnad, samt ger stöd och hänvisning till andra aktörer som kan hjälpa personen att förändra sin situation (Sis Çelik & Aydın, 2019). Förutsättningen är att sjuksköterskan upptäcker kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer och har viljan att se, viljan att veta, samt viljan att våga fråga. För detta krävs aktivt lyssnande till kvinnans berättelse och god kommunikationsförmåga (Socialstyrelsen, 2014). Kvinnor som blivit utsatta för våld i nära relationer har påpekat vikten av ett bra första möte där sjuksköterskan är lyhörd och visar empati för kvinnan i den situation hon befinner sig. Det sjuksköterskan bör ha i åtanke är att kvinnan kan ha
4
svårt att berätta allt vid första mötet och därför erbjuda fler samtal (Reisenhofer & Seibold, 2013).
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4) ska hälso-och sjukvårdspersonalen i enrum med patienten fråga om orsaken till symtom då patienten visar symtom eller tecken som väcker misstanke om våld eller andra övergrepp. Enligt socialtjänstlagen (SFS 2001:453) är det vårdgivarens ansvar att hälso- och sjukvårdspersonalen ställer frågor och tar reda på om det finns barn i familjen och gör anmälan till socialtjänsten om så är fallet. Vårdpersonal ska beakta vilket behov av vård patienten kan ha med anledning av våldet, såväl fysiskt som psykiskt. Åtgärder och observerade symtom eller tecken som väckt misstanke om våld eller andra övergrepp ska dokumenteras i patientjournalen (SOSFS 2014:4).
Omvårdnadens mellanmänskliga aspekter
Joyce Travelbees teori publicerades första gången 1966 i boken “Interpersonal Aspects of Nursing”. Teorin har sitt fokus i den mellanmänskliga dimensionen av omvårdnad och grundas på existentialistisk åskådning (Kirkevold, 2000). Boken beskriver patienten som unik och oersättlig och all generalisering tas bestämt avstånd från. Sjuksköterskan ska förhålla sig till individens upplevelse av lidande eller sjukdom och inte till sin egen eller någon annans bedömning eller diagnos (Travelbee, 1971). Med detta i åtanke ska sjuksköterskan sätta egna känslor och värderingar åt sidan i mötet med den våldsutsatta kvinnan och skapa en relation där kvinnan känner sig bekräftad och betrodd (Grände et al., 2014). Travelbee menar att den mellanmänskliga relationen måste vara ömsesidig och skapas över tid. Sjuksköterskan bär ansvar för relationen vilken kan uppnås först efter flertalet faser av interaktion. Faserna i denna process är; första mötet, framväxt av identiteter, empatifas, sympatifas och slutligen fas av ömsesidig förståelse och kontakt. Då mellanmänsklig relation etablerats och parterna bortser från sina roller för att se varandra som individer kan syftet med omvårdnad uppnås (Travelbee, 1971). Enligt Travelbee är kommunikation ett av de allra viktigaste redskapen för sjuksköterskan. Kommunikation innebär en gemensam process där känslor och tankar förmedlas och delas. Syftet med kommunikation är att lära känna individen och dennes behov för att sedan kunna tillgodose dessa. Processen kräver vissa förutsättningar bland annat sjuksköterskans kunskap kring kommunikation och förmåga att nyttja den (Travelbee, 1971). I mötet med våldsutsatta kvinnor är det viktigt att sjuksköterskan låter kvinnan tala om sina upplevelser utan att avbryta. Om sjuksköterskans känsloyttringar tolkas som negativa kan följden bli att kvinnan inte berättar om sin utsatthet då hon inte vill vara till belastning (Grände et al., 2014).
Oavsett var i vårdkedjan mötet äger rum har sjuksköterskor en betydande roll i att uppmärksamma och bekräfta våldets förekomst med empati och förståelse. Kvinnor utsatta för våld i nära relationer som inte får hjälp och stöd ur sin svåra situation riskerar att drabbas av ytterligare lidande. Därför är det angeläget att undersöka detta ämne som sedan tidigare är ringa beforskat.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer.
5
Material och metod
Design
En litteraturöversikt med kvalitativ ansats utfördes. Syftet med litteraturöversikten var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer, därav sammanställdes kvalitativa artiklar. Forskning med kvalitativ ansats syftar till att förklara och förstå fenomen samt upplevelser (Forsberg & Wengström, 2016). Induktivt förhållningssätt användes, där sammanställt material ställdes mot vald teori i diskussionen (Priebe & Landström, 2017).
Urval och datainsamling
Databaserna CINAHL och MEDLINE användes för att finna lämpliga vetenskapliga artiklar som svarade mot studiens syfte att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer. Samtliga sökningar utfördes under september och oktober 2020. CINAHL innehåller forskning främst inom omvårdnadsvetenskap (EBSCO, u.å.-a). I MEDLINE finns forskning inom hela det medicinska området men inkluderar även omvårdnadsrelaterade artiklar (EBSCO, u.å.-b). Inklusionskriterierna för valda artiklar var att de skulle innefatta sjuksköterskans perspektiv av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer, vara av kvalitativ ansats, samt ha etiskt godkännande eller övervägande. De avgränsningar som gjordes var artiklar publicerade mellan år 2011–2020, peer reviewed samt publicerade på engelska. Reviewartiklar eller artiklar där förövaren inte var man och offret inte var kvinna över 18 år exkluderades. En inledande pilotsökning gjordes i CINAHL för att identifiera de mest relevanta sökorden till syftet vilka bedömdes vara “domestic violence”, “domestic abuse”, “intimate partner violence”, “battered women”, nurs*, experience*, attitude*, perception*. Tecknet * kallas för trunkering och användes för att inkludera sökordets samtliga böjningsformer (Forsberg & Wengström, 2016). Den booleska söktermen AND användes för att kombinera flera olika sökord och OR användes för att inkludera olika benämningar av sökordet (Östlundh, 2017). I två av sökningarna ur CINAHL användes funktionen Subject Headings, vilket gav sökningarna riktat fokus, Major Heading (MH) (EBSCO, 2019).
Sökningarna resulterade i 369 artiklar ur CINAHL och 575 artiklar ur MEDLINE. Av sökresultaten från respektive databas lästes samtliga artiklars titlar och bedömdes utifrån relevans till studiens syfte. Av de artiklar med relevanta titlar, vilka var 100 ur CINAHL och 73 ur MEDLINE, lästes samtliga abstract. Då abstracten ansågs relevanta till studien lästes artikeln i sin helhet för att avgöra om artikeln svarade mot syftet. Sökningarna i CINAHL och MEDLINE resulterade i totalt 15 dubbletter. Totalt kvalitetsgranskades 39 artiklar som ansågs svara mot litteraturöversiktens syfte för att säkerställa innehållets kvalitet. Vid kvalitetsgranskning användes Granskningsprotokollet för studier med kvalitativ metod som tagits fram av Hälsohögskolans Avdelning för Omvårdnad (Bilaga 1). Samtliga artiklar som valts till resultatet har uppfyllt alla kriterier i Del I (totalt fyra) och minst sex av åtta kriterier i Del II, sammanlagt minst tio av tolv uppfyllda kriterier. Artiklar med färre än tio uppfyllda kriterier ansågs vara av låg kvalitet och förkastades. Sammanställningen av artikelsökningarna redovisas i sökmatrisen för resultatartiklar (Bilaga 2). Alla godkända artiklar fördes in i artikelmatrisen för resultatartiklar (Bilaga 3), totalt 7 artiklar ur CINAHL och 5 ur MEDLINE. Artikelsökningarna kompletterades med en artikel till resultatet genom manuell sökning. Totalt sammanställdes 13 artiklar till
6
resultatet. Dessa artiklar har märkts ut med asterisk i referenslistan för att lättare urskiljas från övriga referenser. För att eliminera risken för felaktig översättning skrevs resultatartiklarnas syfte på originalspråk i artikelmatrisen.
Dataanalys
Artiklar som valdes till resultatet analyserades i fem steg enligt Friberg (2017b) vilket kortfattat innebär att gå från helhet till delar till ny helhet. I första steget lästes och granskades samtliga artiklar i sin helhet flertalet gånger för att förstå dess innehåll och sammanhang. Därefter skrevs artiklarna in i artikelmatrisen för resultatartiklar utifrån författare, publiceringsår, land, titel, syfte, metod, deltagare, analys, resultat och kvalitetsgranskningspoäng för att få överskådlighet för fortsatt analys (Bilaga 3). I andra steget lästes artiklarnas resultat på nytt med litteraturöversiktens syfte i fokus, d.v.s att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer. De delar som svarade på syftet identifierades och markerades med överstrykningspenna. I tredje steget färgkodades fynden från varje enskild artikel i ett gemensamt dokument för att få överskådlighet av det sammanställda materialet. Materialet jämfördes och diskuterades och olika teman identifierades utefter likheter och skillnader mellan sjuksköterskors upplevelser. I fjärde steget fördes upplevelser som liknande varandra samman i nya grupper och blev subteman. I det femte och sista steget jämfördes de olika subtemans innehåll som slutligen fördes samman och resulterade i huvudteman. Alla steg i analysprocessen gjordes gemensamt av samtliga författare antingen via videosamtal i Zoom eller genom fysiska möten.
Etiska överväganden
När litteraturöversikter genomförs krävs ingen etikprövning dock finns alltid ansvaret att göra etiska överväganden i alla aspekter av arbetet som rör litteraturöversiktens syfte (Kjellström, 2017). Vid skrivandet av litteraturöversikten har Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013) tagits i beaktning för att få en större förståelse för vilka etiska krav som ställs på de artiklarna som inkluderats.
Helsingforsdeklarationen tar upp att deltagarens hälsa, välbefinnande, rättigheter och säkerhet alltid kommer före genererandet av ny kunskap till forskning. Gällande sekretess och informerat samtycke är det forskarens skyldighet att se till att samtliga försiktighetsåtgärder tas i beaktning för att skydda deltagarnas integritet och personliga uppgifter. Allt deltagande måste ske på frivillig grund och för att deltagarna ska kunna göra medvetna val måste de få adekvat information angående syfte, metod, fördelar, nackdelar och potentiella risker. Informationen ska även innehålla forskarens eventuella intressekonflikter, finansieringskällor och forskarens institutionella kopplingar (World Medical Association, 2013). Enligt Forsberg och Wengstöm (2016) ska de artiklar som inkluderas i litteraturöversikter ha gjort noggranna etiska överväganden eller givits tillstånd av etisk kommitté. Enbart artiklar som uppfyller dessa krav ingår i denna litteraturöversikt. Att korrekt översätta engelska texter till svenska kan innebära svårigheter och leda till feltolkningar. Risken finns att textens betydelse får en ny innebörd, vilket har tagits i beaktning vid utförandet av litteraturstudien (Kjellström 2017). Enligt Forsberg och Wengström (2016) är förförståelse den kunskap forskaren besitter inom området som ska studeras, vilket också har tagit i beaktning då viss förförståelse fanns hos författarna och vikten av medvetenhet kring denna poängterades.
7
Resultat
Analysen av de 13 artiklarna formade resultatet som beskriver sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer. Tre huvudteman och sex subteman framkom, se Tabell 1.
Tabell 1. Översikt över huvudteman och subteman.
Huvudtema Subtema
Komplexiteten i mötet ● Vikten av tillitsfulla relationer i mötet ● Den fysiska och strukturella miljöns
påverkan i mötet Den svåra frågan
● Osäkerheten i att ställa frågan ● Betydelsen av kunskap och
erfarenhet om våld i nära relationer
Emotionellt möte
● Känslor av osäkerhet och maktlöshet ● Känslomässig påverkan på
professionellt och personligt plan
Komplexiteten i mötet
Vikten av tillitsfulla relationer i mötet
Sjuksköterskor ansåg att relationer som bygger på tillit mellan kvinnor och sjuksköterskor ökar chanserna att kvinnor ska våga prata om våld i nära relationer (Brykczynski et al., 2011; Cuthill & Johnston, 2019; Yeung et al., 2012). Sjuksköterskor upplevde att tillit skapas genom att visa intresse, lyssna uppmärksamt, vara närvarande i situationen samt visa att de har tid (Sundborg et al., 2017). Att tona ner sin professionella sida och vara mer privat i mötet upplevdes också göra det lättare att skapa tillit och på så sätt få kvinnorna att berätta om sin utsatthet (Cuthill & Johnston, 2019). Att sätta sig in i kvinnornas perspektiv var viktigt för sjuksköterskor. De försökte föreställa sig själva i kvinnornas situation, vilket hjälpte dem att skapa förståelse för kvinnornas eventuella motvillighet till förändring och den situation de befann sig i (Williston & Lafreniere, 2013). Dömande attityder, kränkande påståenden och att inte låta kvinnorna göra egna val upplevdes skada relationen (Brykczynski et al., 2011; Wyatt et al., 2019). Ändå ansåg sjuksköterskor att kvinnorna själva hade viss del i våldet genom fel val av partner eller genom att de bidrog till våldsam atmosfär i hemmet (Taylor et al., 2013). Bristande samspel upplevdes också kunna skada relationen och försvåra för kvinnor att berätta om sin situation (Williston & Lafreniere, 2013). Sjuksköterskor ansåg att för nära relationer till kvinnorna inte heller var bra. De upplevde att kvinnorna väljer att inte berätta om våld i nära relationer om sjuksköterskan känner kvinnan eller andra familjemedlemmar för väl. Orsaken ansågs vara stigmatiseringen kopplad till våld i nära relationer (Yeung et al., 2012). I relationer där barn var inkluderade ansåg sjuksköterskor sig tvungna att informera kvinnorna om skyldigheten att kontakta socialtjänsten vid misstanke att barn upplevde
8
våld i hemmet. Sjuksköterskor upplevde att detta resulterade i att kvinnorna förblev tysta om sin situation för att inte riskera att förlora sina barn (Beynon et al., 2012). Att inte veta hur de skulle kunna hjälpa både kvinnorna och deras barn skapade etiska dilemman hos sjuksköterskor (Cuthill & Johnston, 2019).
Den fysiska och strukturella miljöns påverkan i mötet
Sjuksköterskor upplevde stress och tidsbrist som de största problemen i miljön kopplat till mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Beynon et al., 2012; Dawson et al., 2019; McGarry & Nairn, 2015; Tower et al., 2012). Det upplevdes svårt att få kvinnorna att berätta om sin situation i hektisk miljö (Dawson et al., 2019; McGarry & Nairn, 2015). Sjuksköterskor uttryckte frustration över att inte ha tid att bemöta kvinnorna utifrån ett professionellt förhållningssätt (Beynon et al., 2012). Det upplevdes även svårt att finna tid till korrekt dokumentering och till att slussa kvinnorna vidare till rätt instanser (McGarry & Nairn, 2015). Vid misstanke om våld upplevdes möjligheten till samtal försvåras om kvinnans partner eller annan familjemedlem fanns närvarande (Beynon et al., 2012; Cuthill & Johnston, 2019). Sjuksköterskor som besökte kvinnor i deras privata hem upplevde andra utmaningar i arbetsmiljön vilka inte var lika tydliga som på exempelvis akutmottagning eller vårdcentral. De upplevde det svårare att prata om våld i nära relationer i kvinnans hem men lättare att upptäcka våldets förekomst. De kände sig även trängda och hotade av andra familjemedlemmar som befann sig i hemmet. Sjuksköterskor upplevde att de blev emotionellt uppslukade av komplexa familjesituationer där tecken på försummelse och fattigdom var synligt (Cuthill & Johnston, 2019).
Stöd från ledning och kollegor upplevdes främja miljön och därmed förbättra förutsättningarna för mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Beynon et al., 2012; Dawson et al., 2019
;
McGarry & Nairn, 2015; Sundborg et al., 2017). Möjligheten för sjuksköterskor att söka stöd hos kollegor gjorde att de kände sig mer bekväma att bemöta kvinnorna (Sundborg et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde samband mellan ledning som inte värderade arbetet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer och bristande tid för samtal med kvinnorna. Det framkom även att bristande stöd från ledningen då partners kommit med anklagelser mot sjuksköterskor bidrog till oro att bli anmälda samt oro för negativa konsekvenser i det fortsatta arbetet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Beynon et al., 2012).Den svåra frågan
Osäkerheten i att ställa frågan
Sjuksköterskor hade delade meningar huruvida det var deras ansvar eller inte att fråga kvinnor om våld i nära relationer. Å ena sidan ansåg sjuksköterskor att det inte var deras ansvar att identifiera kvinnor utsatta för våld i nära relationer och därmed inte heller deras ansvar att ställa frågan. De trodde att kvinnorna delade deras uppfattning om detta (Sundborg et al., 2017). Å andra sidan ansåg sjuksköterskor att det var deras ansvar och att det ingick i professionen att ställa frågan (Sundborg et al., 2017; Taylor et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde att frågan var viktigt men svår att ställa (Cuthill & Johnston, 2019; Dawson et al., 2019; Sundborg et al., 2017;). De liknade att fråga kvinnor om våld i nära relationer vid att försöka resa till en outforskad plats med kvinnan där bekräftande av våldsutsatthet var resans mål. En resa som kvinnan ofta motsatte sig och därmed ett svårt mål att nå (Williston & Lafreniere, 2013). Brist på rutiner, osäkerhet kring hur frågan skulle formuleras samt rädsla att inte kunna hantera situationen gjorde sjuksköterskor tveksamma att ställa frågan i mötet
9
(Sundborg et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde även tveksamhet kring att fråga om våld i nära relationer då kvinnans tillhörande kultur hade mer accepterad syn på fysisk eller psykisk misshandel (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017). De ansåg att kvinnorna därmed inte skulle erkänna sin våldsutsatthet även om de fick frågan (Beynon et al., 2012). Sjuksköterskor uttryckte rädsla över att uppröra eller förolämpa kvinnor om frågan ställdes på opassande sätt (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017; Tower et al., 2012). Likaså fanns rädsla att frågan skulle påverka relationen till kvinnorna negativt samt rädsla att bekräftande av våldsutsatthet skulle orsaka kvinnorna ytterligare lidande (Cuthill & Johnston, 2019). Bekräftande av våldsutsatthet upplevdes som början på en ny resa utan återvändo med utmanande konsekvenser för såväl kvinnan som för dem själva (Williston & Lafreniere, 2013). Dessutom ansågs kvinnornas bekräftande av våld i nära relationer kunna utmana sjuksköterskors professionella förmåga att stötta kvinnorna i den fortsatta processen (Brykczynsk et al., 2011; Cuthill & Johnston, 2019).
Betydelsen av kunskap och erfarenhet om våld i nära relationer
Sjuksköterskor upplevde begränsad kunskap inom området våld i nära relationer (Beynon et al., 2012; McGarry & Nairn, 2015; Wyatt et al., 2019). De uttryckte även behov av ytterligare kunskap och klinisk erfarenhet för att kunna hantera situationer kopplade till området (Beynon et al., 2012; McGarry & Nairn, 2015; Yeung et al., 2012). Huruvida sjuksköterskor upplevde sig komfortabla med att ställa direkta frågor om våld i nära relationer eller inte var kopplat till klinisk erfarenhet inom området (Brykczynsk et al., 2011; Sundborg et al., 2017; Yeung et al., 2012). De sjuksköterskor som upplevde brist på klinisk erfarenhet upplevde större obehag och osäkerhet kring att ställa frågan än mer erfarna sjuksköterskor (Brykczynsk et al., 2011; Dawson et al., 2019; Yeung et al., 2012). Även erfarna sjuksköterskor upplevde emellanåt osäkerhet kring hur frågan skulle formuleras samt vid vilket tillfälle frågan skulle ställas (Sundborg et al., 2017). Förutom klinisk erfarenhet upplevdes även personlig erfarenhet av våld i nära relationer öka sjuksköterskors förmåga att ställa frågan (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017). Sjuksköterskor med personlig erfarenhet upplevde ökad trygghet och kunskap inom området samt ökad förmåga att stötta och stärka kvinnorna (Beynon et al., 2012). Dessutom ansåg sjuksköterskor att deras personliga erfarenhet underlättade identifierandet av kvinnor i liknande situationer (Beynon et al., 2012; Sundborg et al., 2017).
Att rutinmässigt fråga kvinnor om våld i nära relationer ansågs underlätta att faktiskt ställa frågan (Beynon et al., 2012). Likaså att känna igen tecken och symtom på våldsutsatthet (Dawson et al., 2019; Sundborg et al., 2017). Tydliga fysiska tecken som blåmärken väckte misstankar om våld och minskade tvekan hos sjuksköterskor men även psykologiska tecken som låg självkänsla och psykosomatisk smärta ansågs vara uppenbara indikationer på våldsutsatthet. Subtila tecken i kvinnors kroppsspråk upplevdes kunna ge en intuition av förekomst av våld i nära relationer (Sundborg et al., 2017). Genom erfarenhet av att observera kvinnor upplevde sjuksköterskor en instinktiv förmåga att identifiera kvinnor utsatta för våld i nära relationer vilket underlättade att ställa frågan (Dawson et al., 2019; Sundborg et al., 2017; Wyatt et al., 2019). I möten med kvinnor där det fanns språkförbistringar upplevde sjuksköterskor det viktigare att lita på sina känslor och observationer av kvinnans beteende än kvinnans faktiska svar på frågorna (Brykczynsk et al., 2011).
10
Emotionellt möte
Känslor av osäkerhet och maktlöshet
Sjuksköterskor påverkades avsevärt både professionellt och personligt av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relationer (McGarry & Nairn, 2015). Det fanns upplevelser av hjälplöshet över att inte kunna skapa utvägar eller lösa kvinnornas problem (van der Wath, 2019; Williston & Lafreniere, 2013). De uttryckte osäkerhet över sina handlingar och visste inte vad de kunde göra mer än att lugna och trösta (van der Wath, 2019). Sjuksköterskor kände att de inte kunde tillämpa välbekanta färdigheter och sin kompetens som problemlösare i mötet vilket gav känslor av osäkerhet (Williston & Lafreniere, 2013). De kände också oro för att bli inblandade i komplexa familjesituationer vilket resulterade i en ovilja att sig an fall av våld i nära relationer (Cuthill & Johnston, 2019)
Sjuksköterskor upplevde känslor av maktlöshet i mötet (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011; McGarry & Nairn, 2015; van der Wath, 2019; Williston & Lafreniere, 2013). De kände att det låg utanför deras makt att göra någonting (McGarry & Nairn, 2015; van der Wath, 2019). Sjuksköterskor ansåg det vara kvinnans personliga problem och att det var upp till henne att agera och söka hjälp vilket resulterade i känslor av maktlöshet och nedstämdhet (van der Wath, 2019). De kände sig arga och ledsna när kvinnor som fått hjälp valde att återvända till sina partners. De blev arga för att de lagt ner mycket tid och arbete på att ta hand om kvinnorna på bekostnad av andra patienter (Brykczynski et al., 2011). Sjuksköterskor blev även frustrerade när kvinnorna inte var mottagliga att ta emot hjälp ut ur situationen (Beynon et al., 2012; Brykczynski et al., 2011). De visste dock att det var en process kvinnorna gick igenom och att det var upp till kvinnan att avgöra när hon var redo (Brykczynski et al., 2011; Williston & Lafreniere, 2013). Sjuksköterskor kände även sympati när de bevittnade kvinnor som befann sig i sårbara och maktlösa positioner (Tower et al., 2012; van der Wath et al., 2013). Att lyssna till kvinnors berättelser och se deras fysiska skador samt emotionella smärta upplevdes hemskt och traumatiskt (van der Wath et al., 2013). Ibland upplevdes det svårt att kontrollera sina värderingar och känslor både gentemot kvinnorna och gentemot männen som utsatte dem för våld (Dawson et al., 2019). Sjuksköterskor kände frustration och ilska över den situation männens våldshandlingar försatte både kvinnorna och deras barn i (Cuthill & Johnston, 2019).
Känslomässig påverkan på professionellt och personligt plan
Det fanns både rädsla och intresse hos sjuksköterskor att höra kvinnor berätta om våld i nära relationer (Sundborg et al., 2017). Att bevittna kvinnors lidande hade emotionell påverkan på dem (Sundborg et al., 2017; Taylor et al., 2013; van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde det svårt att förbli professionella och visa empati utan att låta egna känslor ta över i mötet (Taylor et al., 2013). Den emotionella påverkan av mötet med kvinnor yttrade sig i känslor av rädsla, chock, sympati och ilska och kunde infinna sig plötsligt och intensivt men också ha långvarig effekt. De emotionella känslorna beskrevs av sjuksköterskor som stressande och deprimerande och upplevdes påverka privatlivet negativt (van der Wath et al., 2013). De kände sig aldrig fria från sitt arbete eftersom de alltid bar på känslor av ansvar och oro för kvinnorna (Cuthill & Johnston, 2019; van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskor talade även om att nå en punkt av acceptans av att veta att du gjort det bästa du kunnat och gå vidare därifrån (Brykczynski et al., 2011). Känsla av lättnad upplevdes då kvinnor blivit hjälpta vilket
11
underlättade hanteringen av känslorna de bar med sig (van der Wath et al., 2013). Sjuksköterskor kände personlig sårbarhet i mötet med kvinnorna och behov av emotionellt avståndstagande för att skydda sig själva från emotionell påverkan (Cuthill & Johnston, 2019; Sundborg et al., 2017; van der Wath et al., 2013). De var rädda att bli för djupt inblandade (Sundborg et al., 2017). Det emotionella avståndstagandet fick sjuksköterskor att känna sig omoraliska, hjärtlösa och maktlösa (van der Wath et al., 2013). Dock ansåg sjuksköterskor att det fanns många potentiellt jobbiga situationer inom yrket och ju mer de kunde stänga av emotionellt desto bättre (Tower et al., 2012).
Diskussion
Metoddiskussion
Då litteraturöversiktens syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer ansåg författarna att kvalitativ ansats var relevant. Enligt Friberg (2017a) samt Henricson och Billhult (2017) anses kvalitativ ansats som lämpligt val när personliga upplevelser av händelser ska beskrivas. Kvalitativ ansats ämnar sig väl för att skapa fördjupad förståelse för personliga upplevelser kring ett visst fenomen hos individer (Henricson & Billhult, 2017). I denna litteraturöversikt riktas förståelsen mot sjuksköterskors upplevelser av fenomenet kvinnor utsatta för våld i nära relationer. I enlighet med induktivt förhållningsätt har materialet förutsättningslöst sammanställts utifrån syftet och därefter utvecklats till en ny helhet (Forsberg & Wengström, 2016).
Sökorden valdes efter identifiering av meningsbärande ord i syftet, vilka översattes till engelska. Därefter gjordes flertalet testsökningar i databaserna för att fastställa de slutliga sökorden som var mest relevanta till syftet. De databaser som användes vid sökning av resultatartiklar var CINAHL och MEDLINE då de ansågs relevanta för forskning inom omvårdnad (Karlsson, 2017; Östlundh, 2017). Genom att söka artiklar i olika databaser ökar chanserna att finna relevant data vilket stärker litteraturöversikten och ökar dess trovärdighet (Henricson, 2017). Vid de inledande sökningarna användes även databasen PsycINFO men då denna inte gav något nytt material av värde valdes databasen bort. Vid artikelsökningar ur CINAHL gjordes avgränsningen peer reviewed för att säkerställa att artiklarna var vetenskapligt granskade och därmed säkerställa litteraturöversiktens kvalitet och trovärdighet (Karlsson, 2017). Enligt EBSCO (u.å.-c) är publicerade vetenskapliga artiklar i MEDLINE peer reviewed, därmed går avgränsningen peer reviewed inte att göra. Avgränsningen artiklar endast skrivna på engelska gjordes för att de flesta vetenskapliga artiklar i databaserna är skrivna på engelska samt för att utesluta artiklar skrivna på språk som inte behärskades. Artiklar skrivna på svenska genererade otillräckligt material (Östlundh, 2017).
Eftersom vetenskapligt material är färskvara (Östlundh, 2017) ansågs sökningar av artiklar publicerade mellan år 2011–2020 vara tillförlitliga och stärka litteraturöversikten. Äldre artiklar ansågs försämra resultatets kvalitet. En svaghet i litteraturöversikten är avsaknaden av kontext i syftet och därmed i resultatet. För att få hjälp med sökningar av specifik kontext samt effektiva och specifika sökningar kontaktades bibliotekarie vilket stärker litteraturöversikten och dess trovärdighet (Karlsson, 2017). Sökningar av specifik kontext visade sig generera otillräckligt material. Artiklar publicerade före 2011 hade kunnat bidra till ytterligare material kring specifik kontext men hade också kunnat påverka resultatet negativt då sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relationer kan
12
förändras över tid. Avsaknaden av specifik kontext bidrog till att se likheter och skillnader i olika delar av hälso-och sjukvården. Det ansågs bidra till rikare resultat då sjuksköterskor arbetar för flera olika instanser och kvinnor utsatta för våld i nära relationer påträffas inom hela vårdkedjan.
Inklusionskriterier användes för att säkerställa relevans i de artiklar som påträffades. För att sökningarna skulle resultera i artiklar riktade mot sjuksköterskans perspektiv av mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer användes därför “Nurse Attitudes” som Subject Heading i den inledande sökningen ur CINAHL. Karlsson (2017) benämner Subject Heading som ämnesord. Anledningen till att ämnesord inte användes i alla sökningar var för att minska risken att gå miste om relevanta artiklar, då alla valda sökord inte etablerats som ämnesord (Karlsson, 2017) Därefter gjordes avancerade sökningar med kombinationer av de valda sökorden, vilket resulterar i specialiserade sökningar med ökad sannolikheten att finna relevanta artiklar överensstämmande med syftet. Avancerade sökningar ökar trovärdigheten och stärker litteraturöversikten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Flertalet artiklar föll bort på grund av litteraturöversiktens exklusionskriterier. I flera av sökningarna återkom dubbletter av artiklar ur både CINAHL och MEDLINE vilket ökar resultatets trovärdighet och anses vara en styrka (Henricson, 2017).
Tretton artiklar valdes ut till resultatet varav en genom manuell sökning, då den påträffades vid läsning av artiklar till bakgrunden och ansågs svara på syftet. Att använda sig av manuella sökningar anses som bra komplettering till avancerade sökningar i databaser (Karlsson, 2017). Fler vetenskapliga artiklar hade kunnat stärka litteratutöversiktens resultat då enbart tretton resultatartiklar kan ses som en svaghet och sänka bekräftelsebarheten. En av artiklarna som användes till resultatet var av mixad metod. Artikeln inkluderades då den ansågs vara av värde för litteraturöversikten och det kvalitativa materialet enkelt kunde särskiljas från det kvantitativa (Borglin, 2017). Vid kvalitetsgranskning av de tretton resultatartiklarna saknade två artiklar tydligt etiskt övervägande, vilket kontrollerades av författarna genom att gå till respektive artikels publicerande tidskrift där det framgick att artiklarna var etiskt godkända. Kravet att samtliga resultatartiklar godkänns genom kvalitetsgranskning stärker litteraturöversikten och ökar trovärdigheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Något som anses sänka trovärdigheten för kvalitetsgranskningen var att artiklarna delades upp mellan författarna och inte kvalitetsgranskades gemensamt, dock lyftes eventuella tveksamheter och diskuterades sinsemellan (Henricson, 2017).
Analysens samtliga delar är tydligt beskrivna vilket stärker samt ökar bekräftelsebarheten i litteraturöversikten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Samtliga delar genomfördes gemensamt, vilket stärker litteraturöversikten och dess trovärdighet (Henricson, 2017). Pålitligheten kan ha påverkats negativt då ingen av författarna sedan tidigare har erfarenhet av att genomföra en litteraturöversikt (Mårtensson & Fridlund, 2017). I samband med handledning av lärare och kurskamrater bekräftades att litteraturöversiktens innehåll var av relevans och svarade på syftet, vilket ökar litteraturöversiktens trovärdighet. Andra personers granskning anses styrka samt öka bekräftelsebarheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Eftersom svenska är författarnas modersmål bör läsaren ha i åtanke att brister kan förekomma i översättning och tolkning av artiklarna. Vid översättningen av artiklarna användes Google translate och författarnas egen kunskap i det engelska språket. Detta
13
kan påverka trovärdigheten negativt och ur etiskt perspektiv kan eventuella feltolkningar anses som en svaghet. I analysprocessen finns alltid risk för vinkling, det vill säga att egna förutfattade meningar kan påverka resultatet (Forsberg & Wengström, 2016). En styrka i litteraturöversikten är att författarna kontinuerligt haft reflekterande diskussioner kring den egna förförståelsen och hur denna skulle kunna påverka analysprocessen. Detta anses öka trovärdigheten då medvetenhet om den egna förförståelsen minskar risken att påverka resultatet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Dock går det inte att utesluta att förståelsen kan ha påverkat författarna i deras arbete med analysprocessen och resultatet (Polit & Beck, 2016).
Under analysprocessen diskuterades artiklarnas innehåll utifrån dess överförbarhet till svenska förhållanden då det förekommer artiklar från olika delar av världen där likheter och skillnader finns. Två av artiklarna var från Sydafrika vilket kan ses som en svaghet i litteraturöversikten då det finns kulturella skillnader mellan Sverige och Sydafrika. Författarna valde efter noga övervägande att ändå ha med dessa artiklar då Sverige är ett mångkulturellt land och därför är det bra att ta del av sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor utsatta för våld i nära relationer från andra delar av världen (Henricson, 2017). Inkluderande av flertalet länder ökar enligt Mårtensson och Fridlund (2017) överförbarheten och tillförlitligheten.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom att tillit var viktigt för att bygga goda relationer till kvinnor utsatta för våld i nära relationer vilket även framkom i andra studier (Bengtsson-Tops et al., 2009; McGarry, 2017). Tillit upplevdes underlätta för kvinnor att berätta om sin situation vilket bekräftas av McGarry (2017). Bengtsson-Tops et al. (2009) menade dessutom att sjuksköterskor kan bli mer benägna att vidta åtgärder för att hjälpa kvinnorna om kvinnorna kände tillit för dem. I resultatet framkom att sjuksköterskor upplevde det lättare att skapa tillit i relationen om de tonade ner sin professionella sida. Enligt Travelbee (1971) behöver sjuksköterskor och patienter frångå de stereotypa rollerna i mötet. Travelbee menar att det är viktigt att sjuksköterskor och patienter ser varandra som unika individer, först då kan mellanmänskliga relationer skapas. Resultatet visade att bristande samspel mellan sjuksköterskor och kvinnor upplevdes skada relationen. Vikten av samspel kan styrkas av Bradbury-Jones et al. (2014) som även betonade vikten av fungerande kommunikation för fungerande samspel. Kommunikation upplevdes utgöra den största svårigheten i mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Di Giacomo et al., 2017). Det framkom i resultatet att det var viktigt för sjuksköterskor att sätta sig in i kvinnornas situation och ha förståelse för vad de går igenom. Dömande attityder upplevdes skada relationen. Icke dömande attityder är enligt Travelbee (1971) myt och inget som sjuksköterskor ska sträva efter, de ska istället bli medvetna om sina fördomar och hur de påverkar mötet med individen. Först då kan sjuksköterskor utvärdera effekten av sina fördomar. Något som var förvånande i resultatet var att sjuksköterskor kunde beskylla kvinnorna för det våld de utsattes för. I studien av Natan och Rais (2010) framkom det att sjuksköterskor inte ansåg att kvinnorna var skyldiga till våldet. Det diskuterades om dömande attityder kunde bero på rädsla att själva bli involverade, vilket bekräftas i Robinson (2009).
Tidsbrist upplevdes som ett stort hinder i mötet vilket även framgick i andra studier (Efe & Taşkın, 2012; Eustace et al., 2016; Henriksen et al., 2017). McGarry (2017) menade att tid var förutsättningen för att skapa tillitsfulla relationer och trygga miljöer i mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Det överensstämmer med Travelbees (1971) tankar om att det krävs tid för att skapa mellanmänskliga relationer.
14
Travelbee menar att vid stor arbetsbörda och tidsbrist riskerar människor att ses som objekt och inte som unika individer då sjuksköterskor riktar fokus mot tidseffektiva handlingar enligt ledningens förväntningar. Ledningens förväntningar riskerar därmed att krocka med individens förväntningar. Sjuksköterskor i resultatet upplevde att stöd från ledning och kollegor förbättrade deras förutsättningar att möta kvinnor utsatta för våld i nära relationer. I Aziz och El-Gazzar (2019) studie uttryckte sjuksköterskor att de saknade stöd från ledningen för att hantera dessa situationer, vilket även framkom i Leppäkoski & Paavilainen (2013). Sjuksköterskor upplevde enligt Kerr och Macaskill (2020) att stöd från ledning och kollegor bidrog till positiv utveckling i yrkesrollen. Tankar i och med detta var att det kan underlätta för sjuksköterskor att ta sig tid till personliga möten med utsatta kvinnor om de upplever stöd från ledning och kollegor. Exempelvis genom att kollegor stöttar upp sjuksköterskan i övriga arbetsuppgifter och att det finns förståelse kollegor sinsemellan.
Något som förvånade var att det rådde delade meningar huruvida det var sjuksköterskors ansvar eller inte att fråga kvinnor om våld i nära relationer, vilket också överensstämmer med tidigare studier (Efe & Taşkın, 2012; DeBoer et al., 2013; Robinson, 2009). I DeBoer et al. (2013) studie ansåg 95 % att det var deras ansvar, respektive 40 % i Efe och Taşkın (2012) studie, och två av tretton sjuksköterskor i Robinson (2009) studie. Osäkerhet kring hur frågan om våld i nära relationer skulle formuleras gjorde sjuksköterskor tveksamma till att ställa frågan, vilket överensstämde med andra studier (Dyer & Abildso, 2019; Gandhi et al., 2018). De visste inte hur de skulle inleda samtalet (McGarry, 2017). Bristande rutiner kring att hjälpa kvinnor utsatta för våld i nära relationer bidrog också till tveksamhet kring att ställa frågan, vilket även andra studier påvisade (Alvarez et al., 2017; Henriksen et al., 2017). Sjuksköterskor upplevde rädsla att förolämpa kvinnan och att relationen skulle påverkas negativt, vilket även beskrevs av Dyer och Abildso (2019). Enligt Natan och Rais (2010) ansåg sjuksköterskor däremot inte att det inte var förolämpande att fråga kvinnor om våld i nära relationer utan menade att det var viktigt i arbetet med att identifiera kvinnorna. Sjuksköterskor ansåg inte heller att relationen riskerade att ta skada om frågan ställdes (DeBoer et al., 2013). Det diskuterades kring hur avgörande de personliga rädslorna är för om sjuksköterskor väljer att fråga kvinnor om våld i nära relationer eller inte. Även om medvetenheten finns kring ansvaret att fråga om våldsutsatthet samt kunskap inom området, kanske de personliga rädslorna blir för svåra att hantera vilket gör att sjuksköterskor undviker att ställa frågan. Enligt Häggblom och Möller (2006) var kunskap inte tillräckligt, sjuksköterskor måste först kunna bemästra sina egna rädslor.
Resultatet visade att sjuksköterskor upplevde begränsad kunskap inom området våld i nära relationer, vilket även framkom i andra studier (Bengtsson-Tops et al., 2009; Efe & Taşkın, 2012; Robinson, 2009). Ju mer kunskap sjuksköterskor hade inom området desto mindre beroende var de av specifika rutiner i arbetet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer, då de upplevde att de var bekväma med att prata om våldsutsatthet (Henriksen et al., 2017). I studien av DeBoer et al. (2013) fanns delade meningar angående kunskapsutveckling där ungefär hälften av sjuksköterskorna menade att de hade tillräckligt med kunskap inom området. Travelbee (1971) menar att sjuksköterskor kan ha klinisk kunskap om en individ och ändå inte känna individen. Hon menar att den kliniska kunskapen inte kan likställas med kunskapen om individen. Genom att möta den unika individen erhålls ytterligare kunskap som ligger till grund för den mellanmänskliga relationen. Båda dessa kunskaper är
15
grundläggande för god omvårdnad. Personliga erfarenheter av våld i nära relationer upplevdes öka sjuksköterskors förmåga att fråga kvinnor om våld i nära relationer. Likaså framkom att sjuksköterskor vars bekanta eller släktingar upplevt våld i nära relationer hade ökad förmåga att ställa frågan (Leppäkoski & Paavilainen, 2013). Enligt Travelbee (1971) kan personliga erfarenheter både hindra och hjälpa sjuksköterskor i mötet med individen. Liknande erfarenheter är viktigt för att kunna känna empati och förståelse för andra. Dock kan det vara svårt för sjuksköterskor att skilja sina personliga erfarenheter från de som kvinnan upplever. Detta kan leda till att sjuksköterskor inte ser individen utan sig själva och sina upplevelser.
I resultatet upplevde sjuksköterskor att det låg utanför deras makt att göra någonting åt kvinnans situation, vilket även gavs uttryck för i tidigare studier (Goldblatt, 2009; Natan & Rais, 2010). Sjuksköterskor kände ansvar för kvinnor utsatta för våld i nära relationer och frustration över att inte kunna lindra kvinnornas lidande på ett professionellt sätt. Sjuksköterskor i studien av Goldblatt (2009) menade att medicinska åtgärder inte kunde bota våldsutsatthet och att de därmed var oförmögna att hjälpa kvinnorna, vilket väckte starka känslor hos dem. I resultatet beskrev sjuksköterskor känslor av frustration när kvinnor som erbjudits hjälp och råd kring sin våldsutsatthet valde att gå tillbaka till den våldsamma partnern vilket även framkom i studien av Robinson (2009). Andra känslor framkom i Bengtsson-Tops et al. (2009) studie där sjuksköterskor menade att det var känslomässigt smärtsamt att dessa kvinnor inte tog deras råd på allvar utan gick tillbaka till potentiellt livsfarliga relationer. Sjuksköterskor i studien av Häggblom och Möller (2006) uttryckte missmod när kvinnorna inte lämnade våldsamma relationer. Att kvinnor gång på gång misslyckas med att bryta upp från våldsamma relationer kan enligt Goldblatt (2009) och Bengtsson-Tops et al. (2009) leda till att sjuksköterskor känner ambivalenta känslor gentemot kvinnan som sedan kan utvecklas till ilska, vilket även framkom i resultatet. Det framkom i tidigare studier att negativa känslor strider mot professionella och etiska förhållningssätt vilket kan leda till att sjuksköterskor känner dåligt samvete och minskat självförtroende i arbetet med våldsutsatta kvinnor (Goldblatt, 2009; Bengtsson-Tops et al., 2009).
Bevittnandet av kvinnors lidande påverkade sjuksköterskor emotionellt, vilket även gavs uttryck för i tidigare studier (Bengtsson-Tops et al., 2009; Goldblatt, 2009; Häggblom & Möller, 2006). Travelbee (1971) menar att det är endast genom att bli emotionellt involverad som sjuksköterskan kan relatera till den andra individen som människa till människa, kommunicera meningsfullt och stödja individen i sin kris. Detta förutsatt att den emotionella involveringen är hanterbar. Enligt Goldblatt (2009) samt Häggblom och Möller (2006) upplevde sjuksköterskor det svårt att hantera sina känslor kopplade till mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer. Sjuksköterskor i resultatet upplevde att de emotionella upplevelserna påverkade privatlivet negativt vilket överensstämde med Goldblatt (2009) studie som menade att det var professionellt utmanande att inte låta arbetet påverka privatlivet. I studien av Häggblom och Möller (2006) uppgav sjuksköterskor att det var viktigt med medvetenhet om de egna känslorna för att bevara professionaliteten, vilket sjuksköterskor i resultatet upplevde svårt. Trots medvetenhet om de egna känslorna kände sjuksköterskor oro över att dessa skulle bli för emotionellt överväldigande om de tog sig an kvinnor utsatta för våld i nära relationer (Häggblom & Möller, 2006). Att bli emotionellt överväldigad och identifiera sig med kvinnornas känslor och upplevelser gjorde det svårt för sjuksköterskor att distansera sig (Goldblatt, 2009).
16
I resultatet framkom det att sjuksköterskor kände behov av emotionellt avståndstagande i mötet med kvinnorna för att skydda sig själva från emotionell påverkan vilket även framkom i tidigare studier (Goldblatt, 2009; Häggblom & Möller, 2006). Genom att nedprioritera sin omvårdande roll som sjuksköterska och endast fokusera på de medicinska och fysiska aspekterna kunde de skydda sig från den stress och hjälplöshet som upplevdes i mötet (Goldblatt, 2009). I studien av Robinson (2009) fanns rädslor att bli för djupt inblandade vilket även framkom i resultatet. Travelbee (1971) menar att sjuksköterskor förändras då de konfronteras med andras sårbarhet. De ställs ansikte mot ansikte med kraften i sin egen sårbarhet vilket inte går att bortse från. Hur sjuksköterskor hanterar denna kris kommer avgöra deras förmåga att uppfatta, svara på och ta hand om individen. Att dra sig tillbaka från den enskilda personen eller situationen är vanligt förekommande vilket skapar känslan av likgiltighet eller distans. Dessa känslor blir skyddande mekanismer genom att de hindrar sjuksköterskor att uppleva den ångest som uppstår i situationen.
Slutsats
Litteraturöversiktens syfte var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor inom vården utsatta för våld i nära relationer. Upplevelserna speglar komplexiteten i mötet med kvinnor utsatta för våld i nära relationer samt att sjuksköterskor är unika individer med olika upplevelser som både liknar och skiljer sig från andra sjuksköterskors upplevelser. Möjligheterna att etablera mellanmänskliga relationer i mötet påverkades av sjuksköterskors kunskap, erfarenhet, egna känslor samt av den omgivande miljön. För att skapa goda relationer ansåg sjuksköterskor att tillit, tid samt stöd från ledning och kollegor var av stor betydelse. Det framkom att kunskap och erfarenheter inom området upplevdes underlätta att ställa frågor om våld i nära relationer samtidigt som sjuksköterskors egna rädslor skapade tveksamhet. Förutom rädslor upplevdes andra starka känslor i mötet som påverkade sjuksköterskor både på professionellt och personligt plan. Litteraturöversikten visar på organisatoriska brister samt potentiella förbättringsmöjligheter inom vården gällande området våld i nära relationer. Dock visar litteraturöversikten att riktlinjer, kunskap och erfarenhet inte alltid är tillräckligt då mötet väcker starka känslor hos sjuksköterskor som kan påverka deras professionella förhållningssätt gentemot kvinnorna. Hur sjuksköterskor hanterar sina egna känslor är avgörande för deras förmåga att ge hjälp och stöd till kvinnor utsatta för våld i nära relationer.
Kliniska implikationer
Litteraturöversikten kan bidra till ökad medvetenhet om våld i nära relationer samt ökad medvetenhet om de professionella och personliga utmaningar sjuksköterskor ställs inför i mötet med våldsutsatta kvinnor. Genom ökad medvetenhet kan förändringar göras och sjuksköterskors arbetsförhållanden förbättras vilket skapar bättre förutsättningar i mötet. Förändringar kan exempelvis ske genom ökad utbildning, tydligare riktlinjer och emotionellt stöd. Sjuksköterskor behöver stöd i hanteringen av sina egna känslor vilket med fördel kan ingå redan i grundutbildningen. Kontinuerligt stöd för sjuksköterskor behövs genom hela vårdkedjan och bör lyftas som förbättringsarbete på såväl regional som nationell nivå. Bemästring av de egna känslorna skapar trygghet och är viktigt i alla möten för att våga möta olika individer i olika situationer. Därmed ökar chanserna för sjuksköterskor att våga fråga kvinnor om våld i nära relationer och för kvinnor att våga berätta. När kvinnorna får stöd och hjälp att komma ur våldsamma relationer ökar förutsättningen för en bättre framtid för dem och deras närstående. Även belastningen på vården och
17
kostnaderna för samhället kan minska om kvinnorna får hjälp och stöd i tidigt skede. Att uppmärksamma området både inom vården och samhället i stort minskar stigmatiseringen samt ökar intresset för vidare forskning. Olika typer av vetenskaplig forskning är grunden för vårdens förbättringsarbete och utveckling. Kvantitativ forskning kan bidra till mer generaliserad bild av sjuksköterskors upplevelser och tydliggöra samband mellan olika faktorer. Med hjälp av kvantitativ data kan förbättringsarbeten utvärderas och därmed skapa utveckling inom området våld i nära relationer. I nuläget är området relativt utforskat dock finns behov av ytterligare forskning riktat mot sjuksköterskors perspektiv. Författarna uppmärksammade att den forskning som finns att tillgå mestadels är ur kvinnliga sjuksköterskors perspektiv därav skulle forskning ur manliga sjuksköterskors perspektiv vara intressant för att se om upplevelserna skiljer sig åt.
Ett stort tack till våra fantastiska familjer som stöttat oss genom arbetets gång, utan er hade inte detta varit möjligt. Vi vill även tacka vår handledare Dan Malm samt bibliotekarie Margareta Hjort för den hjälp och det stöd vi fått.
18
Referenser
*= Använda artiklar i resultatet
Ahmadabadi, Z., Najman, J. M., Williams, G. M., Clavarino, A. M., d’Abbs, P., & Smirnov, A. (2019). Intimate partner violence in emerging adulthood and subsequent substance use disorders: findings from a longitudinal study.
Addiction, 114(7), 1264–1273. https://doi.org/10.1111/add.14592
Alvarez, C., Clough, A., Debnam, K. A., Alexander, K., & Glass, N. E. (2017). Responding to intimate partner violence: healthcare providers’ current practices and views on integrating a safety decision aid into primary care settings. Research in Nursing & Health, 41(2), 145-155.
https://doi.org/10.1002/nur.21853
Aziz, M. M., & El-Gazzar, A. F. (2019). Health care providers’ perceptions and practices of screening for domestic violence in upper Egypt. Sexual &
Reproductive HealthCare, 20, 93–99.
https://doi.org/10.1016/j.srhc.2019.04.003
Bacchus, L. J., Bullock, L., Sharps, P., Burnett, C., Schminkey, D., Buller, A. M., & Campbell, J. (2016). ‘Opening the door’: a qualitative interpretive study of women’s experiences of being asked about intimate partner violence and receiving an intervention during perinatal home visits in rural and urban settings in the USA. Journal of Research in Nursing, 21(5-6), 345-364. https://doi.org/10.1177/1744987116649634
Bengtsson-Tops A, Saveman B. I, & Tops D. (2009). Staff experience and
understanding of working with abused women suffering from mental illness.
Health & Social Care in the Community, 17(5), 459–465.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2524.2009.00843.x
*Beynon, C. E., Gutmanis, I. A., Tutty, L. M., Wathen, C. N., & Macmillan, H. L. (2012). Why physicians and nurses ask (or don’t) about partner violence: a qualitative analysis. BMC Public Health, 12(1), 473.
https://doi.org/10.1186/1471-2458-12-473
Bonomi, A. E., Anderson, M. L., Reid, R. J., Rivara, F. P., Carrell, D., & Thompson, R. S. (2009). Medical and psychosocial diagnoses in women with a history of intimate partner violence. Archives of internal medicine, 169(18), 1692–1697. https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.292
Borglin, G. (2017). Mixad metod - en introduktion. I M, Henricson (Red).
Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad.
(2.uppl., s.233–250) Studentlitteratur.
Bradbury‐Jones, C., Taylor, J., Kroll, T., & Duncan, F. (2014). Domestic abuse awareness and recognition among primary healthcare professionals and abused women: a qualitative investigation. Journal of Clinical Nursing (John
Wiley & Sons, Inc.), 23(21-22), 3057-3068.
19
Bradbury, J. C., & Isham, L. (2020). The pandemic paradox: the consequences of Covid‐19 on domestic violence. Journal of Clinical Nursing (John Wiley &
Sons, Inc.), 29(13/14), 2047–2049. https://doi.org/10.1111/jocn.15296
Brottsförebyggande rådet. (2020, 20 maj). Våld i nära relationer.
https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/vald-i-nara-relationer.html
*Brykczynski, K. A., Crane, P., Medina, C. K., & Pedraza, D. (2011). Intimate partner violence: advanced practice nurses clinical stories of success and challenge.
Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 23(3), 143–152.
https://doi.org/10.1111/j.1745-7599.2010.00594.x
*Cuthill, F., & Johnston, L. (2019). Home level bureaucracy: moving beyond the “street” to uncover the ways that place shapes the ways that community public health nurses implement domestic abuse policy. Sociology of Health & Illness,
41(7), 1426–1443. https://doi.org/10.1111/1467-9566.12968
*Dawson, A. J., Rossiter, C., Doab, A., Romero, B., Fitzpatrick, L., Fry, M., & Hwang, U. (2019). The emergency department response to women experiencing
intimate partner violence: insights from interviews with clinicians in Australia.
Academic Emergency Medicine, 26(9), 1052–1062.
https://doi.org/10.1111/acem.13721
DeBoer, M. I., Kothari, R., Kothari, C., Koestner, A. L., & Rhos Jr, T. (2013). What are barriers to nurses screening for intimate partner violence? Journal of Trauma
Nursing, 20(3), 155–160. https://doi.org/10.1097/JTN.0b013e3182a171b1
Di Giacomo, P., Cavallo, A., Bagnasco, A., Sartini, M., & Sasso, L. (2017). Violence against women: knowledge, attitudes and beliefs of nurses and midwives.
Journal of Clinical Nursing (John Wiley & Sons, Inc.), 26(15–16), 2307–2316.
https://doi.org/10.1111/jocn.13625
Dyer, A. M., & Abildso, C. G. (2019). Impact of an intimate partner violence training on home visitors’ perceived knowledge, skills, and abilities to address intimate partner violence experienced by their clients. Health Education & Behavior,
46(1), 72–78. https://doi.org/10.1177/1090198118796882
EBSCO. (2019, 7 januari). Advanced searching with CINAHL® subject headings. https://connect.ebsco.com/s/article/Advanced-Searching-with-CINAHL-Subject-Headings?language=en_US
EBSCO. (u.å.-a). CINAHL. Hämtad 7 november, 2020, från
https://www.ebsco.com/products/research-databases/cinahl-database EBSCO. (u.å.-b). MEDLINE. Hämtad 7 november, 2020, från
https://www.ebscohost.com/nursing/products/medline-databases EBSCO. (u.å.-c). MEDLINE complete. Hämtad 10 december, 2020, från
