Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2020
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV DET
TELEFONRÅDGIVANDE
SAMTALET UR ETT
PATIENTSÄKERHETS-PERSPEKTIV
EN LITTERATURSTUDIE
MALIN PERSSON
ANNE-SOPHIE SAMNEGÅRD
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSE AV DET
TELEFONRÅDGIVANDE
SAMTALET UR ETT
PATIENTSÄKERHETS-PERSPEKTIV
EN LITTERATURSTUDIE
MALIN PERSSON
ANNE-SOPHIE SAMNEGÅRD
Persson, M & Samnegård, A-S. Sjuksköterskans upplevelse av det
telefonrådgivande samtalet ur ett patientsäkerhetsperspektiv. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten
för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Telefonrådgivning har en central plats i sjukvården och bedrivs främst
av legitimerade sjuksköterskor. Den finns till för att bedöma, stödja, undervisa och triagera patienter i behov av vård. Telefonrådgivning baseras på
kommunikation, och svårigheter finns i den icke visuella kontakten. En av
sjuksköterskans yttersta ansvar är att garantera patientsäkerheten. Den senare kan äventyras då felbedömningar sker på grund av olika brister i sjuksköterskans kommunikationsverktyg och bedömningsunderlag. Syfte: Syftet var att studera sjuksköterskans upplevelser av det telefonrådgivande samtalet ur ett
patientsäkerhetsperspektiv. Metod: En litteraturstudie baserad på 12 vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats. Data har samlats in från två större databaser,
CINAHL och PubMed, som båda innehåller forskning relaterad till omvårdnad. Ett noga urval av artiklar, kvalitetsgranskning och analys har genomförts. Samtliga artiklar inkluderade i resultatet är av hög kvalité. Resultat: Sjuksköterskor som arbetade med telefonrådgivning upplevde att
patientsäkerheten hotades av arbetsmiljöförhållanden, självständigheten i sjuksköterskearbetet med det telefonrådgivande samtalet, tidspress och kommunikation. Konklusion: Sjuksköterskans uppgift kräver utbildning och erfarenhet för att upprätthålla en god omvårdnad och patientsäker vård. Resultatet visade på områden som utgör potentiella hot mot patientsäkerheten. Den icke-visuella kontakten är en kvarstående riskfaktor och kräver att sjuksköterskan är en god lyssnare för att samla in relevant information. Det fanns risker relaterade till organisationen själv samt tidspressen som sjuksköterskorna utsattes för som skulle kunna undvikas. Vidare fanns ett stort behov av fortbildning inom kommunikation för att bemöta svåra telefonsamtal.
Nyckelbegrepp: Kommunikation, Patientsäkerhet, Telefonrådgivning,
NURSES’ EXPERIENCES OF
TELEPHONE COUNSELLING
FROM A PATIENT SAFETY
PERSPECTIVE
A LITERATURE REVIEW
MALIN PERSSON
ANNE-SOPHIE SAMNEGÅRD
Persson, M & Samnegård, A-S. Nurses experiences of telephone counselling from a patient safe perspective. A literature review. Degree project in nursing 15
Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care
Science), 2020.
Background: Telephone advice nursing, which is also called telenursing, is an
expanding part of the health care and is mainly provided by registered nurses. Telenursing aims at assessing, supporting, informing, and triaging patients in need of care. It relies mostly on communication, and nurses encounter difficulties due to the absence of visual contact with the patient. One of the nurse's main
responsibilities is to ensure patient safety. This can be jeopardised as errors are made, due to various shortcomings in the nurse's communication tools and the way to document information regarding the patient’s symptoms. Purpose: The purpose was to study the nurse's experiences of telenursing from a patient safety perspective. Method: A literature study based on 12 scientific articles of
qualitative approach. Data have been collected from two major databases, CINAHL and PubMed, both of which contain research related to nursing. A careful selection of articles, quality review and analysis has been carried out. All items included in the result are of high quality. Results: Nurses who worked with telephone counselling felt that patient safety was threatened by working
environment conditions, the fact that the nurses were on their own while making the assessment, time pressure and communication. Conclusion: The task of the nurse requires skills and experience to ensure high qualified nursing care without jeopardising patient safety. The results highlighted areas that may be threaten patient safety. The absence of visual contact is a major risk factor and requires that the nurse may be a good listener to gather all relevant information. There were also risks related to the organisation itself as well as the constant time
pressure that the telephone nurses were exposed to. Furthermore, there was a great need for more education in communication to respond to difficult telephone calls. Key words: Communication, Patient safety, Telenursing, Telenurse, Experiences.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Från läkarassistent till självständig ”telenurse” ... 1
Telefonrådgivning och kommunikation ... 3
Telefonrådgivning ur ett omvårdnadsperspektiv ... 3
Telefonrådgivning ur ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv... 4
Patientsäkerhet som kärnkompetens ... 4
PROBLEMFORMULERING ... 5
SYFTE ... 5
METOD ... 5
Databaser, sökord och dokumentation ... 6
Urval och inklusionskriterier... 7
Kvalitetsgranskning ... 7
Dataanalys ... 8
RESULTAT ... 8
Organisation ... 9
Arbetsgivarens inställning mot telefonrådgivning ... 9
Det datoriserade beslutsstödsystemet ... 10
Teamsamverkan ... 11
Den självständiga sjuksköterskan ... 11
Expert i omvårdnad ... 11
Medicinska kunskaper ... 12
Att alltid vara professionell ... 12
Det fruktade misstaget ... 13
Tidspress ... 13
En snabb bedömning ... 13
Rätt råd i telefon trots tidspress? ... 14
Psykologisk påverkan av tidspress ... 14
Kommunikation... 15
Att kommunicera med patienter som lider av psykisk ohälsa ... 15
Att möta fysiska hinder ... 16
En stor önskan av utbildning ... 16
Metoddiskussion ... 17
Kvalitativ litteraturstudie ... 17
Artikelsökning ... 17
Kriterier och urval ... 18
Kvalitet ... 18
Dataanalys ... 19
Resultatdiskussion ... 20
CDSS, i nöd och lust ... 20
Omvårdnadsprocess och professionellt förhållningsätt ... 21
Tidsbrist och råd om egenvård ... 22
Kommunikation ... 23
KONKLUSION/SLUTSATS ... 24
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 25
REFERENSER ... 26
BILAGA 1 ... 29
BILAGA 2 ... 31
1
INLEDNING
Sjuksköterskeutbildningen i Sverige leder till en kandidatexamen inom
omvårdnad och nyutexaminerade sjuksköterskor börjar ofta arbeta omgående i olika vårdmiljöer. Studenternas teoretiska och praktiska kunskaper inom medicin- och vårdvetenskap leder till grundläggande verktyg för att fysiskt bemöta och bedöma patienter, samt erbjuda den vård som behövs för just den patienten. Enligt Lindh och Sahlqvist (2013) har telefonrådgivning inom vården tagit allt mer plats och sjuksköterskans uppgifter såsom triagering, hänvisning till rätt vårdinstans eller rådgivning sker i förändrade förhållanden. Patienter har ökade medicinska behov samtidigt som läkare är mycket belastade. Därför ses telefonrådgivning som en möjlighet till avlastning och ökad tillgänglighet (a.a.). Författarna har varit ute i olika verksamheter och anser inte att utbildningen förberett studenterna för användning av digitala verktyg i mötet med patienten, såsom telefonrådgivning. Det är av stor vikt att förstå hur sjuksköterskor upplever och hanterar det
telefonrådgivande samtalet. Det är en uppgift som representerar en stor del av sjuksköterskornas dagliga arbete inom bland annat primärvård, mottagning och sjukvårdsupplysning.
Detta arbete har fokus på kärnkompetensen säker vård och hur den relateras till examensarbetets syfte.Att ge en säker vård till alla patienter är en av
sjuksköterskans kärnkompetenser inom omvårdnad, och innebär att skydda dem mot eventuella vårdskador (Lindh & Sahlqvist 2013). Patientsäkerhet ska kunna uppnås även i det telefonrådgivande samtalet. Att studera sjuksköterskans erfarenheter kring att behålla patientsäkerhet under ett telefonrådgivande samtal anses vara ett relevant ämne att undersöka ur en grundutbildad sjuksköterskas perspektiv.
BAKGRUND
Från läkarassistent till självständig ”telenurse”
Sjuksköterskeyrket är idag en väletablerad profession av samhällsnytta, där sjuksköterskan arbetar självständigt, utifrån vetenskapliga medicinska och omvårdnads kunskaper (Rehn 2013). Behovet av att lära sjuksköterskor evidensbaserade omvårdnadsgrunder för att ta hand om sjuka människor lyfts fram av Florence Nightingale redan under 1800-talet. Detta ledde så småningom till etableringen av sjuksköterskeskolor i olika delar av världen (Bentling 2013). I början av 1930-talet var dock sjuksköterskans främsta uppgift att assistera läkare vid patientundersökning. Patienter hade börjat ta sig till sjukhuset när de kände sig sjuka och sjuksköterskorna användes som sjukvårdsupplysare för att hänvisa patienter till rätt vårdinstans. Från och med 1960-talet ökade behovet av att komma i kontakt med sjukvården. Samtidigt rådde det brist på läkare. I och med att telefonlinjer till hälso- och sjukvården öppnades förvandlades sjuksköterskors arbetsuppgifter: från att vara läkarsekreterare blev sjuksköterskor hälso- och telefonrådgivare (Wahlberg 2007). Från att ha betraktats som en underordnad vårduppgift har det telefonrådgivande samtalet fått en central plats i sjukvården, till en sådan nivå att begreppet ”telenurse” tagits fram. Begreppet omfattar alla sjuksköterskor som arbetar med sjukvårdsrådgivning via telefon merparten av sin arbetstid.
2
En sjuksköterska bör vara expert inom sitt område och har inte sällan läst en vidareutbildning med inriktning på omvårdnad via telefon (Wahlberg 2007). Arbetet som sjuksköterska är väletablerat i många delar av världen och ofta sker den första kontakten med sjukvården för en vårdsökande i telefonkontakt med en sjuksköterska (Björkman m.fl. 2017; Lake m.fl. 2017; Varley m.fl. 2016). Telefonrådgivning används i många länder på mottagningar, vårdcentraler, sjukhus, öppen vård inom psykiatri och arbetsterapeutsmottagningar (Wahlberg 2007). En del länder har även utvecklat en nationell telefonrådgivning, såsom Sverige, Finland, Storbritannien, Nederländerna, USA, Australien och Kanada (Björkman m.fl. 2018). Den svenska nationella sjukvårdsrådgivningen svarar årligen på 5,5 miljoner samtal (a.a.). De flesta samtal som inkommer handlar ofta om att patienter inte själva kan avgöra om det aktuella tillståndet kan förbättras med egenvård hemma eller om det kräver vård på en vårdcentral, en mottagning eller ett sjukhus (Wahlberg 2007). Ofta ringer patienter på grund av huvudvärk, hög feber och magbesvär (Björkman m.fl. 2018). Det kan också handla om bröstsmärtor, andningssvårigheter eller fallolyckor (Wahlberg 2007).
Tre studier visar att de flesta vårdsökande känner sig nöjda med den hjälp de får via telefonrådgivning (Björkman m.fl. 2017; Lake m.fl. 2017; Varley m.fl. 2016). Sjuksköterskans profession har stärkts av det ökade ansvaret som
telefonrådgivning och triagering innefattar, ett ansvar som kräver hög kompetens. Triagering av patienter via telefon är komplext och det går inte på förhand att veta vart samtalet kommer leda. En studie av Varley m.fl. (2016) visar att med
sjuksköterskans kompetens och förmåga är det möjligt att bidra till minskad arbetsbelastning för läkare (a.a.). Korrekt bedömning och triagering via telefonrådgivning skulle också kunna avlasta akutmottagningarna och därmed minska arbetsbördan (Kaakinen m.fl. 2016). Om ett fysiskt besök inte anses vara nödvändigt är det sjuksköterskans uppgift att hjälpa patienten via telefon. Genom att förbereda sjuksköterskor för sitt telefontriageringsuppdrag med lämplig utbildning, så bokas färre patienter till ett fysiskt läkarbesök (Varley m.fl. 2016). Enligt Wahlberg (2007) så innebär sjuksköterskans självständighet inte att
sjuksköterskan ensamt bedömer patienter. Sjuksköterskor följer en etablerad rutin när de tar emot ett telefonsamtal. De frågar om anledningen till samtalet och går igenom ett antal frågor för att kunna bedöma tillståndets allvar (Lopriore m.fl. 2017). Sjuksköterskor har tillgång till ett beslutstöd, som de använder sig av för att bland annat kunna ge rätt vård till rätt patient i olika situationer och ställa relevanta frågor för att utesluta sjukdom. Det beslutstödet kan vara en tydlig papperschecklista eller ett komplext datasystem (a.a.). De flesta länder som använder telefontriagering har utvecklat avancerade datoriserade
beslutsstödsystem. En studie av Lopriore m.fl (2017) visar att sjuksköterskor använder sig av stödsystemet Computer decision-supportsoftware (CDSS) för att kunna ställa alla relevanta frågor rörande administrativa uppgifter, medicinska åkommor och symtom (a.a.). Personalens åsikter är viktiga för att kunna förbättra datoriserade stödsystem och säkerställa en hög vårdkvalitet (Wahlberg 2007). En studie av Lännerström m.fl. (2017) visar att datastödsystemet inte är tillräckligt vid frågor rörande sjukintyg och att sjuksköterskor saknar kunskap i det området. Därför tenderar de att boka patienter till läkare på ett överdrivet sätt när
3 Telefonrådgivning och kommunikation
Enligt Eide och Eide (2019) bedrivs dagens telefonrådgivning inom sjukvården utifrån ett syfte att stödja och undervisa vårdsökande, bedöma vilka patienter som är i akut behov av vård, alternativt hänvisa till en lämpligare instans. Den sociala interaktion som skapas mellan vårdsökande och sjuksköterskan grundar sig i en personorienterad kommunikation som innebär att sjuksköterskan inte ser patienten enbart som den andre utan som en person i sin helhet. Dessutom lyssnar
sjuksköterskan aktivt på patienten, för att kunna förstå det som är viktigt för patienten gällande dess symtom och tillstånd. Med hjälp av personorienterad kommunikation så försöker sjuksköterskor bekräfta patientens egen syn på sjukdomen och ha en förståelse för alla psykosociala faktorer som patienten präglas av (a.a.).
Enligt Eide och Eide (2019) ska sjuksköterskorna se till att patienten blir delaktig i sin vård genom att komma överens om vilka åtgärder som ska vidtas för att kunna förbättra patientens tillstånd. Under mer traditionella förhållanden med fysisk kontakt kan sjuksköterskan använda sig av olika typer av icke-verbal kommunikation för att bedöma patientens tillstånd. Vidare skriver författarna att ansiktsuttryck, ögonkontakt och beröring är exempel på verktyg som hör till den icke-verbala kommunikationen och ger sjuksköterskan information om hur patienten mår. Vid aktivt lyssnade använder sig sjuksköterskan av icke-verbal kommunikation för att skapa en känsla av trygghet och bekräftelse (a.a.). Vid det telefonrådgivande samtalet har sjuksköterskan varken möjlighet att se eller röra patienten, vilket begränsar antalet icke-verbala verktyg.
En studie av Björkman m.fl. (2017) understryker svårigheten och vikten för sjuksköterskan att kunna hantera dessa icke-verbala kommunikativa strategier för att kunna bekräfta eller utesluta allvarliga symtom (a.a.). Fokus måste då läggas på indikatorer såsom tonläge, symtomljud, röst och tystnad. Det är även av stor vikt att besitta kunskap om hur frågor ska ställas (Wahlberg 2007). Ernesäter m.fl. (2016) har genom en studie förklarat hur sjuksköterskor brukar ställa frågor i telefon och lyssna på patienter. Sjuksköterskor som inte använder sig av öppna frågor riskerar att missa väsentlig information om patientens tillstånd. Genom öppna frågor tillåts patienten berätta mer om sina symtom med egna ord, vilket ofta leder fram till information som inte hade framkommit annars. I de fall sjuksköterskan bedömer att egenvård räcker, så är det viktigt att patienten får förklarat varför den åtgärden har valts och hur det gynnar patientens välmående (a.a.).
Telefonrådgivning ur ett omvårdnadsperspektiv
Telefonen kan ses som ett lättillgängligt verktyg som förkortar distansen mellan sjuksköterskan och vårdsökande. Det kan av olika skäl vara problematiskt att förflytta sig från hemmet för att söka vård, då kan istället det telefonrådgivande samtalet bidra till möjligheten att patienten kan utöva egenvård i hemmet (Wahlberg 2007). Omvårdnad innebär ”att på evidensbaserad och
erfarenhetsmässig grund självständigt kunna fatta kliniska beslut som erbjuder människor ökad möjlighet att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem och uppnå bästa möjliga livskvalitet fram till döden oavsett sjukdom eller funktionsnedsättning” (Royal College Of Nursing 2014).
4
Wahlberg (2007) anser att bedömning av det aktuella vårdbehovet är
sjuksköterskans främsta uppgift. Att bedriva omvårdnad per telefon innebär att triagera patienter utifrån befintligt hälsotillstånd genom att lägga fokus på den vårdsökandes viktigaste sjukdoms- eller hälsorelaterade problem. Wahlberg (2007) delar in omvårdnaden per telefon i tre områden, egenvårdsrådgivning, undervisning samt stöd till vårdsökande. Med hjälp av egenvårdsrådgivning försöker sjuksköterskan hjälpa vårdsökande att själv ta hand om sina eller någon anhörigs hälsorelaterade problem. Sjuksköterskan kan även undervisa den vårdsökande för att underlätta hantering av hälsorelaterade besvär, exempelvis genom att förklara vad som är lämpligt att äta vid gastroenterit. Vidare kan sjuksköterskan, med hjälp av lindrande och lugnande samtal stödja vårdsökande i sin egenvård eller sitt beslut att åka till en annan vårdinstans (a.a.).
Telefonrådgivning ur ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv
Dorothea Orems (1991) omvårdnadsteori om egenvårdsbalans har varit viktig för att förstärka sjuksköterskans roll som omvårdnadsexpert i stället för medicinsk assistent. Orem (1991) har gett svar på frågor rörande det sjuksköterskan gör, varför sjuksköterskan gör på ett visst sätt och resultatet kring vad som gjordes. Enligt Dorothea Orem (1991) finns det tre kategorier av egenvård. Den första kategorin relateras till att varje vårdsökande bör ha möjlighet att klara av de dagliga aktiviteterna, som ingår i begreppet egenvårdsbehov. Dessa behov är universella och kan exempelvis handla om hygien, sömn, elimination, luft och nutrition (a.a.). Genom att lyssna på den vårdsökande och ställa adekvata frågor, så kan sjuksköterskan bedöma huruvida patienten har förmåga att själv ta hand om sina behov, eller om ett besök på vårdcentralen eller sjukhuset är nödvändigt (Wahlberg 2007).
Den andra kategorin relateras till vikten att ta hänsyn till patientens
utvecklingsstadium. Sjuksköterskan måste hantera vårdsökandes behov utifrån ålder, psykiska förmågor men även svåra förluster (Orem 1991). Inom
telefonrådgivning kan detta relateras till att sjuksköterskan beslutar om olika åtgärder för patienter med samma besvär men med olika utvecklingsstadier. Dorothea Orems (1991) tredje kategori syftar till att bibehålla eller återfå hälsa vid sjukdomsrelaterade tillstånd. Utifrån kategoriseringen blir det tydligt att
vårdsökande först bör ha provat egenvård utifrån patientens egna förmågor och kunskaper. Skulle egenvården misslyckas, så finns det hjälp att söka hos sjuksköterskan som har kunskaper om egenvård och rådgivning.
Telefonrådgivning kan på så sätt leda till att vårdsökande får hjälp med att återskapa sin egenvårdsbalans, genom att sjuksköterskan bidrar med ytterligare kunskaper som stärker den vårdsökandes egenvårdsförmåga (a.a.).
Patientsäkerhet som kärnkompetens
Vikten av att säkerställa en god och tillgänglig vård för alla har lett till införandet av en omvårdnadsmodell. Modellen baseras på sex grundläggande
kärnkompetenser som hjälper sjuksköterskan att utvecklas i sitt dagliga arbete (Lindh & Sahlqvist 2012). Det handlar om personcentrerad vård, evidensbaserad vård, informatik, förbättringskunskap, samverkan i team och säker vård (Leksell & Lepp 2013). Då kärnkompetensen säker vård uppnås genom att arbeta
patientsäkert kommer begreppet patientsäkerhet användas fortsättningsvis, i stället för säker vård.
5
Definition av begreppet patientsäkerhet är komplex och omfattar olika nivåer. Enligt Ödegård (2013) är patientsäkerhet ett kunskapsområde vars syfte är att bidra till en hälso- och sjukvård, fri från vårdskador. Vidare ska disciplinen också säkerställa att åtgärder vidtas vid negativa händelser för att undvika nya
vårdrelaterade skador (a.a.). I 1 kap. 5–6§ patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) definieras patientsäkerhet bland annat som en central punkt för att skydda
patienten från potentiell fysisk eller psykisk lidande, som hade kunnat förhindras när patienten var i kontakt med sjukvården.
Det telefonrådgivande samtalet måste garantera patientsäkerhet, vilket är ett stort ansvar för sjuksköterskan. Leksell och Lepp (2013) förklarar att det största hotet mot patientsäkerheten utgörs av sjuksköterskans reflexmässiga beteenden, uppmärksamhetsfel, minnesfel, felaktiga bedömningar och nonchalans. Felaktiga bedömningar eller misstag är oftast kopplade till kunskapsbrist och/eller
kommunikationsbrist (a.a.). Det bekräftas av Ernesäter m.fl. (2014) som visar risker med ”andrahand kommunikation” då sjuksköterskan pratar med någon annan än patienten på grund av exempelvis ålder och språk såsom
språkbegränsningar, språkbarriärer. Ödegård (2013) påpekar även vikten av att ständigt genomföra fortbildning och kunskapskontroller för att garantera en säker vård, som inte orsakar onödig lidande hos patienten.
PROBLEMFORMULERING
Sjuksköterskan är oftast ansvarig för triagering av de vårdsökande som ringer. En noggrann bedömning av vårdsökandes hälsotillstånd, baserad på vetenskapliga kunskaper och erfarenhet är nödvändigt för att främja patientsäkerheten och därmed garantera en professionell omvårdnad. Det telefonrådgivande samtalet spelar en central roll i dagens sjukvård och ingår i många sjuksköterskors arbetsuppgifter, inom många vårdinstanser. Tidigare forskning har visat på svårigheter med arbetssättet som kan leda till risker gentemot patientens säkerhet. För att sjuksköterskor ska ha möjligheten att utföra ett professionellt och
patientsäkert omvårdnadsarbete per telefon, är det av stor vikt att studera hur sjuksköterskor upplever sitt arbete.
SYFTE
Syftet med examensarbetet är att, utifrån vetenskaplig litteratur, studera sjuksköterskans upplevelse av det telefonrådgivande samtalet ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
METOD
Kvalitativ litteraturstudie
Henricson och Billhult (2017) skriveratt metodvalet i ett examensarbete styrs av syftet och frågeställningen. Med en kvalitativ studiedesign undersöks hur
individer upplever ett fenomen. Tolkning av intervjuer som genomförs i individers naturliga miljö leder till ökad förståelse för deras självupplevda
6
erfarenheter (a.a.). Då syftet med studien var att undersöka sjuksköterskans upplevelse av det telefonrådgivande samtalet ur ett patientsäkerhetsperspektiv utfördes en vetenskaplig litteraturstudie med kvalitativ design.
Alla intervjustudier som ansågs relevanta och besvarade syftet granskades och sammanställdes enligt Polit och Becks (2018) anvisningar. Bokens författare anser att en kvalitativ litteraturstudie dels informerar om aktuell kunskap kring ett ämne, dels förklarar syftet med det nya arbetet. För att kunna göra en litteraturstudie måste primärkällor användas, det vill säga studier som både genomförts och skrivits av samma forskare (a.a.).
Databaser, sökord och dokumentation
Till litteraturstudien användes två databaser, CINAHL och PubMed. CINAHL är en viktig elektronisk databas för sjuksköterskor, den innehåller forskning som främst berör omvårdnad inom vårdvetenskap. Databasen har funktioner som tillåtit att göra både enkla och avancerade sökningar, med eller utan
begränsningar, för att hitta just de artiklar som kunde vara intressanta för arbetet (Polit & Beck 2018). PubMed är en databas inriktad på medicin men som även inkluderar forskning inom omvårdnad. Databasen tillät att använda både fritextsökningar och ämnesordsökningar MeSH (a.a.).
Enligt Polit och Beck (2018) är modellen Population, Intervention and Outcome (PIO) relevant för kvalitativa litteraturstudier (a.a.). Den har därför använts för att genomföra databassökningarna. PIO var till hjälp för att strukturera de bärande begreppen i frågeställningen och därmed kunna hitta relevanta sökblock, se tabell 1. Sökblocken som användes vid databassökningarna var: Telefonrådgivning, Patientsäkerhet och Sjuksköterskans upplevelser. Kvalitativa artiklar var ytterligare ett sökblock som ej framgår av frågeställningen men utgjorde vald studiedesign.
Tabell 1. PIO modell
Population Intervention Outcome
Sjuksköterskan Telefonrådgivning Patientsäkerhet
Upplevelser
Sökningarna var uppdelade till fem olika söktillfällen under en period om fyra veckor. En redovisning av sökningarna framgår av bilaga 1 samt 2. Samtliga sökningar som har genomförts var symmetriska för att inte gå miste om relevanta artiklar i respektive databaser. Söktermerna söktes först var och en för sig för att sedan kombineras med AND och/eller OR för att hitta ett lägre antal träffar. En övre gräns på 200 träffar innebar att alla titlar lästes, titlar av intresse föranledde att abstract lästes för att göra ett första urval. Av sökschemat framgår det vilka söktermer som använts, eventuella begränsningar i sökningarna, hur söktermerna var kombinerade i sökblock, antalet träffar, samt antalet utvalda artiklar.
7 Urval och inklusionskriterier
Samtliga artiklar har genomgått tre urval. Det första urvalet, som presenterats ovan, genererade i ett större antal utvalda artiklar. De utvalda artiklar gick igenom ett andra urval som innebar att artiklar lästes igenom i full text för att hitta
gemensamma trådar och säkerställa att artikeln uppfyllde inklusionskriterierna. Det tredje urvalet innebar att artiklarna genomgåtts kvalitetsgranskning.
De artiklar som inkluderades handlade om relevant ämne utifrån frågeställningen, de skulle vara peer reviewed, samt finnas att tillgå i full text. Samtliga artiklar skulle vara skrivna på svenska, engelska, franska eller spanska med tanke på författarnas språkbegränsningar. För att hitta aktuell forskning bestämdes att artiklarnas ålder skulle begränsas till högst fem år gamla. Detta urvalskriterie visade sig efter tre sökningar, vara svår att uppnå, då en begränsning på fem år inte räckte till för att hitta tillräckligt många relevanta artiklar som svarade på frågeställningen. En anledning till det kan vara att forskning inom området bedrivs långsammare än inom andra omvårdnadsfält. Vidare bestämdes att
exkludera artiklar som ej gick att relatera till vald frågeställning, samt om artikeln visade sig vara av dålig kvalité. Exkluderingen gällde även artiklar som handlade om e-hälsa i form av videosamtal eller videochatt.
Det första söktillfället pågick i fyra dagar och 31 relevanta artiklar hittades. Medan ett andra urval av de funna artiklarna pågick så upptäcktes att en del inte uppfyllde kriterierna, och att en del artiklar var äldre än 10 år. Eftersom
författarna ville inkludera aktuell forskning som svarade på syftet, behövde nya sökningar göras. De nya sökningarna fördelades på tre tillfällen och en
begränsning gjordes för att hitta artiklar som ej var äldre än fem år. Detta resulterade i 24 nya artiklar. Ett andra urval av artiklarna visade att det fanns begränsningar med att söka på artiklar som var högst fem år gamla. Därför valdes att göra en sista sökning utan årtals begränsning, detta resulterade i ett fynd av åtta artiklar, några med stor relevans för resultatet och en avgörande betydelse för att utöka begränsningen av inkluderade artiklar till högst sju år gamla.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av de utvalda artiklarna utfördes med hjälp av två dokument. Dels användes ”Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården och insatser i socialtjänsten”, en handbok framtagen av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2020a). Dels användes mallen för ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik”, även den upprättad av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) (2020b). Handboken användes som stöd genom kvalitetsgranskning processen. Enligt SBU:s handbok (2020a) finns det kriterier för att uppnå en hög kvalité. Det handlar bland annat om läsförståelse och logik genom texten, motivation till vald studiedesign, tydlig frågeställning, grundligt utformad metoddel, tydlig redovisning av resultatet och en kritiskt reflekterande diskussion där författaren redogör för sin förförståelse. Studierna kan därmed bedömas vara av hög, medelhög eller låg kvalité. Mall för ”bedömning av studier med kvalitativ metodik” (2020b) var tänkt att underlätta i bedömningen av artiklarna då eventuella brister i studierna skulle kunna
upptäckas. Därför bedömdes artiklarna enligt mallen utifrån fem punkter: vald metod, deltagare, datainsamling, analys och forskare.
Alla studier av medelhög eller låg kvalité skulle diskuteras i författarparet för att göra en bedömning om artikeln skulle exkluderas eller ej. Det visade sig dock att
8
alla utvalda artiklar var av hög kvalité. Artiklarna som använts för resultatet finns redovisade i en artikelmatris, se bilaga 3.
Dataanalys
När urvalsprocessen och kvalitetsgranskningen var klar bestod insamlade data av 15 artiklar som skulle analyseras enligt Polit och Becks (2018) anvisningar. I analysprocessen bryts den större mängd insamlade data ner till mindre områden, utifrån olika teman och kategorier kodas materialet och blir därmed lättare att hantera (a.a.). Till en början lästes artiklarna på egen hand för att hitta
gemensamma teman mellan de olika artiklarna. Intressanta fakta identifierades för att sedan jämföras artiklar mellan och kunna hitta gemensamma trådar. Med hjälp av utdrag från artiklarna och färgkodning uppenbarade sig en del övergripande teman, analyserna diskuterades och jämfördes. Teman som ansågs vara relevanta för resultatet valdes ut. Artiklarna som ej hade gemensamma teman med andra artiklar inkluderades inte i resultatet. Det var eftersträvansvärt att följa en röd tråd och hitta gemensamma nämnare som representerade artiklarnas innehåll och deltagare.
Aktuella teman kategoriserades och skrevs in i en tabell för att förtydliga resultatet. Tabellen visar vilka teman som var funna utifrån hur frekvent återkommande de var i artiklarna. Resultatet består av 4 huvudkategorier,
organisation, den självständiga sjuksköterskan, tidspress och kommunikation följt av 13 underkategorier fördelade under respektive huvudkategori, se tabell 2.
RESULTAT
Resultatet består av 12 vetenskapliga artiklar av kvalitativ ansats. 11 av studierna är utförda i Sverige och en studie utförd i Finland. Merparten av de sjuksköterskor som arbetade med det telefonrådgivande samtalet och som deltog i studierna var kvinnor. Deltagarna var rekryterade från olika arbetsplatser runt om i Sverige och Finland. Totalt deltog 348 sjuksköterskor. Intervjuer av deltagarna utfördes på arbetsplatsen eller via telefon. Många av studierna krävde att deltagarna skulle ha varit legitimerade och verksamma sjuksköterskor i minst ett år. Deltagarnas erfarenheter varierade stort från mindre än ett års erfarenhet upp till 35 år. Likaså ålder på deltagarna varierade från 26 till 76 år. Alla 12 artiklar är
kvalitetsgranskade och anses vara av hög kvalité. Resultatet presenteras under 4 huvudkategorier och 13 underkategorier. Mer detaljerad information om artiklarna är skrivet i artikelmatris, se bilaga 3. Dessutom visas en överblick av artiklarna och kategorierna i tabell 2.
9
Tabell 2. Kategorisering
Organisation Den självständiga
sjuksköterskan
Tidspress Kommunikation
Arbetsgivarens inställning mot telefonrådgivning
Expert i omvårdnad En snabb bedömning Att kommunicera med patienter som lider av psykisk ohälsa Det datoriserade beslutsstödsystemet Medicinska kunskaper Rätt råd i telefon trots tidspress
Att möta fysiska hinder
Teamsamverkan Att alltid vara professionell Psykologisk påverkan av tidspress En stor önskan av utbildning Det fruktade misstaget Organisation
Vid analys av artiklarna framkom det att sjuksköterskors arbete med telefonrådgivning påverkades av arbetsmiljöförhållanden. Arbetsgivarens inställning gentemot sjuksköterskans uppgifter, det datoriserade
beslutsstödsystemet och samverkan med olika vårdinstanser var organisatoriska faktorer som kunde utföra ett hot mot patientsäkerhet.
Arbetsgivarens inställning mot telefonrådgivning
I flera studier berättade sjuksköterskor att arbetsgivare inte förstått och uppskattat arbetet med telefonrådgivningen som utförts (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019). Sjuksköterskor upplevde att de aldrig fick positiv feedback (Yliluoma & Palonen 2019) eller att arbetsgivare inte hade respekt för deras arbetsuppgifter rörande telefonrådgivning (Wahlberg & Björkman 2018). Den ekonomiska faktorn verkade komma före patientsäkerheten, vilket innebar att så många samtal som möjligt skulle hanteras under en begränsad tid (Björkman & Salzmann-Erikson 2019).
Arbetsgivare tog inte hänsyn till att sjuksköterskor hade behövt längre tid för telefonsamtal med patienter som led av psykisk ohälsa eller patienter i behov av egenvård för att garantera patientsäkerhet (Wahlberg & Björkman 2018). I ett flertal studier framkom det att det inte var acceptabelt att ha längre samtal med sökande i behov att psykiskt stöd, utan alla patienter skulle behandlas lika (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Holmström m.fl. 2016). Sjuksköterskor i en annan studie berättade att de inte fick hålla i egenvårdsundervisning i telefon, för att dessa samtal varade länge och kunde leda till böter för vårdorganisationen (Röing m.fl. 2013).
10
Sjuksköterskor upplevde även att arbetsgivaren inte erbjöd en gynnsam
arbetsmiljö (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019). På många arbetsplatser delade sjuksköterskor ett kontor och stördes av sina kollegors samtal som pågick samtidigt (Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019). I en studie av Röing m.fl. (2014) underströks att sjuksköterskor skulle utföra ett stort antal arbetsuppgifter parallellt med telefonrådgivning, vilket begränsade tiden de kunde spendera för varje patient (a.a.).
I studien av Björkman och Salzmann-Erikson (2019) framgick det att den
negativa stämningen i arbetsmiljöer förstärktes av att arbetsgivare behandlade sina medarbetare olika, genom att enbart erbjuda några sjuksköterskor kontinuerlig utbildning. En begränsad rekrytering av kompetent personal och ett frekvent byte av arbetsgivare uppgavs som ytterligare ett hot mot patientsäkerheten.
Sjuksköterskor upplevde att det saknades kollegor för att kunna ha kontroll över samtalsflödet (a.a.) och upprätthålla hög kvalitet i omvårdnadsprocessen
(Björkman & Salzmann-Erikson 2018).
Det datoriserade beslutsstödsystemet
I samtliga studier framkom det att sjuksköterskor hade tillgång till ett datoriserat kliniskt beslutstöd eller clinical decision support system på engelska (CDSS). Det hade utvecklats för att garantera en jämlik vård och patientsäkerhet (Holmström m.fl. 2019). Det tycktes vara ett användbart verktyg för att exempelvis kunna triagera, bedöma och informera om egenvårdsråd (Holmström m.fl. 2019; Röing m.fl 2013). CDSS spelade in inkommande samtal och tillät i teori sjuksköterskor att retroaktivt lyssna på dem i utbildningssyfte (Skogevall m.fl. 2020). Ytterligare en positiv aspekt som lyftes upp av personalen var att den generaliserade
användningen av CDSS gjorde att alla patienter fick samma råd, vilket tycktes gynna patientsäkerheten (Röing m.fl. 2013).
CDSS upplevdes ändå inte som ett helt pålitligt verktyg ur ett
patientsäkerhetsperspektiv (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Ek & Svedlund 2015; Holmström m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013; Röing m.fl. 2014; Skogevall m.fl 2020; Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019). Ett flertal studier rapporterade att sjuksköterskor ofta behövde handskas med tekniska problem, som gjorde att systemet tillfälligt inte fungerade optimalt (Röing m.fl. 2013; Skogevall m.fl. 2020; Wahlberg &
Björkman 2018). CDSS innehöll stora mängder text vilket inte var lämpligt inom telefonrådgivning då sjuksköterskor ständigt arbetade under tidspress och inte hann läsa hela informationen (Holmström m.fl. 2019). Systemet påminde konstant om antalet vårdsökande i kö, vilket orsakade stress hos personalen (Yliluoma & Palonen 2019). Dessutom var CDSS inte anpassat för bemötande av patienter med psykisk ohälsa, vilket tvingade sjuksköterskor att utveckla egna strategier för att hantera dessa samtal (Björkman & Salzmann-Erikson 2018). Ytterligare en risk mot patientsäkerheten var att CDSS inte tog hänsyn till den mänskliga faktorn (Ek & Svedlund 2015; Holmström m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013).
11
Studien av Röing m.fl. (2013) påpekade att varje patient var unik, och att varje sjuksköterska hade sin egen erfarenhet och sitt eget sätt att tolka patientens tillstånd (a.a.). Enligt Ek och Svedlund (2015) användes CDSS mer sällan av sjuksköterskor med mycket erfarenhet, de fattade istället beslut med hjälp av sin egen intuition. CDSS kunde exempelvis tvinga dem att skicka en ambulans trots att det kände att det inte behövdes (a.a.). Stress och tidsbrist ledde inte sällan till att sjuksköterskor inte ställde alla relevanta frågor som framstod i CDSS. De valde ändå att följa systemets slutliga rekommendation, vilket betydde att bedömningen av CDSS baserades på ofullständig information (Holmström m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013).
Teamsamverkan
Samarbetet med olika vårdinstanser och myndigheter ansågs väsentligt för att kunna säkerställa en trygg vårdkedja och minimera riskerna för patienten (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Wahlberg & Björkman 2018). Som rådgivare hade sjuksköterskor mycket kontakt med exempelvis SOS alarm och akutmottagningar (Björkman & Salzmann-Erikson 2019). Sjuksköterskorna berättade att uppskattningen de fick utifrån, av vårdpersonal eller enhetschefer, kunde ha en positiv effekt på deras arbetsmiljö (Wahlberg & Björkman 2018). Att ha kollegorna nära var även viktigt för att få stöd med att bearbeta svåra samtal (Björkman & Salzmann-Erikson 2019). Sjuksköterskor pratade med varandra för att utveckla sina kunskaper inom exempelvis medicin och omvårdnad, för att på det sättet förbättra patientsäkerheten (Björkman & Salzmann-Erikson 2018).
Många sjuksköterskor upplevde dock att samverkan med andra aktörer inte fungerade (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Wahlberg & Björkman 2018). Aktörer inom vården och räddningstjänsten hade ofta låg kunskap om
sjuksköterskors arbete och hänvisade personer i behov av hjälp till
telefonrådgivning på felaktiga grunder (Wahlberg & Björkman 2018). Det framkom att brist på samarbete ledde till att ingen vårdinstans ville ta ansvar för patienter, vilket försvårade deras arbete (Röing m.fl. 2013).
Den självständiga sjuksköterskan
Telefonrådgivning upplevdes som ett självständigt arbete där sjuksköterskor ombads vara omvårdnadsexperter, med medicinska kunskaper. Samtidigt skulle de behålla en professionell ton vid varje samtal och inte begå misstag vid patientbedömning.
Expert i omvårdnad
I ett flertal studier förklarade sjuksköterskor hur de arbetade med
omvårdnadsprocessen vid bedömning av patientens tillstånd (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Skogevall m.fl. 2020; Yliluoma & Palonen 2019). Samtliga samtal registrerades och det fördes noggranna anteckningar ifall att vårdsökande skulle ringa igen. På det sättet skulle en annan mottagande sjuksköterska snabbt kunna sätta sig in i problematiken och upprepa samma information vid behov (Yliluoma & Palonen 2019). Sjuksköterskor rapporterade att det viktigaste för att få rätt bild av vårdsökandes behov var ett strukturerat samtal och ett aktivt lyssnande (Ek & Svedlund 2015; Holmström m.fl. 2019; Skogevall m.fl. 2020). Genom den metoden upplevdes det att patienten kände sig tagen på allvar och vågade berätta mer om sina symtom (Skogevall m.fl. 2020). Vissa patienter underlättade omvårdnadsprocessen genom att berätta omgående
12
varför de ringde, vilket underlättade anamnestagningen. På sjuksköterskans uppmaning kunde patienter bli ombedda att på olika sätt hjälpa till för att
underlätta bedömningen, exempelvis genom att känna efter den egna pulsen, eller titta i spegeln för att upptäcka blekhet och cyanos (Yliluoma & Palonen 2019). Patienter med psykiatriska besvär tycktes vara svåra att bedöma, då de kunde uppleva ospecifika symtom relaterat till deras mående. Sjuksköterskor försökte därför leda samtalet tillbaka till symtomen genom att uttrycka sig lugnt och respektfullt (Björkman & Salzmann-Erikson 2018). I ett flertal studier berättade sjuksköterskor att öppna frågor garanterade patientsäkerhet i större utsträckning, då de fick lära sig mer om symtomens bakgrund och tillät patienten prata om saker som inte hade fångats upp av CDSS annars (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Ek & Svedlund 2015; Skogevall m.fl. 2020). Ytterligare en faktor som ansågs viktig för att jobba patientsäkert var att använda sig av en personcentrerad omvårdnad, där fokuset låg på patientens unika förutsättningar (Yliluoma & Palonen 2019). I studien av Röing m.fl. (2013) rapporterade sjuksköterskorna dock att patientsäkerheten hotades under hela omvårdnadsprocessen, från anamnestagning, till bearbetning och bedömning. Anledningen kunde vara att sjuksköterskor inte hann fundera på symtomens bakgrund när de samlade information, vilket kunde leda till fel bedömning (a.a.).
Medicinska kunskaper
Att vara en självständig telefonrådgivare innebar att sjuksköterskor måste ha medicinska kunskaper för att göra rätt bedömning. Oavsett om sjuksköterskor hade arbetat länge med telefonrådgivning eller om de var oerfarna, så hade de gärna velat veta vad som hänt med svårbedömda patienter efter triagering, i utbildningssyfte, för att försäkra sig om att deras bedömning varit den rätta. (Ek & Svedlund 2015). Sjuksköterskorna upplevde att möjligheten saknades att kunna förbättra deras medicinska kunskaper och säkerställa att de tagit rätt beslut (Ek & Svedlund 2015; Röing m.fl. 2013). Sjuksköterskorna berättade dock att de kunde ringa till en läkare för att reflektera över komplicerade fall, om de hade lite tid över (Ek & Svedlund 2015). Vissa sjuksköterskor ringde upp patienten efter några dagar för att veta hur det hade gått med egenvården, i fall de inte hänvisat till akuten eller bokat en läkartid (Röing m.fl. 2013).
Sjuksköterskors medicinska kunskaper tycktes emellertid inte räcka vid vissa situationer (Eriksson m.fl. 2019; Röing & Holmström 2015; Skogevall m.fl. 2020). Under influensasäsongen fick sjuksköterskorna höra samma symtom många gånger i rad och de var rädda för att missa viktig information och göra felaktiga bedömningar (Röing & Holmström 2015). Många sjuksköterskor fick utveckla strategier för att hantera patienter som led av sjukdomstillstånd de aldrig träffat på innan, vilket inte kändes patientsäkert (Eriksson m.fl. 2019). Vissa av sjuksköterskorna försökte följa CDSS mer noggrant, framför allt vid symtom som kunde relateras till en infarkt (Röing m.fl. 2013).
Att alltid vara professionell
Sjuksköterskor spenderade flera timmar i telefon varje dag och bemötte olika typer av patienter, från trevliga till hotfulla (Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019). I samtalet med patienter som hade ett otrevligt bemötande eller patienter som uttryckte svåra känslor var risken stor att glömma ställa väsentliga frågor för att göra rätt bedömning (Yliluoma & Palnonen 2019). Sjuksköterskor berättade i flera studier att de försökte behålla en professionell ton
13
och gömma sin frustration genom olika strategier, som höll sjuksköterskorna lugna och fokuserade (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Holmström m.fl. 2016; Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019).
I vissa fall behövde sjuksköterskorna lugna ner patienten en lång stund innan samtalet inletts på riktigt, vilket förkortade tiden för anamnestagning och ställningstagande kring vidare åtgärder (Yliluoma & Palonen 2019). Med patienter som led av psykisk ohälsa hände det att sjuksköterskorna förlorade sin professionalitet och istället skapade ett mor-barnförhållande, vilket tycktes vara mer effektivt för att hjälpa patienten att komma till ro (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Holmström m.fl. 2016).
I tre studier (Ek & Svedlund 2015; Holmström m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013) framkom det att beroende på sjuksköterskans erfarenhet av att arbeta med telefonrådgivning kunde professionalitet ha olika ansikten. Sjuksköterskor som var nya på en arbetsplats ansåg sig professionella när de hade kännedom om sina begränsningar och försökte hantera dem, genom att använda sig av CDSS i större utsträckning, ställa fler frågor, rådgöra med kollegor eller hänvisa mer till akuten (a.a.). Vidare framkom det i studierna att sjuksköterskor som arbetat en längre tid kände sig professionella när de kunde använda sig av sina tidigare erfarenheter för att bedöma en patient, i stället för att läsa i vårdlitteratur eller ställa frågor utifrån CDSS förslag. Sjuksköterskorna såg inga risker med det utan tyckte att erfarenhet var viktigast för att hantera patienter (a.a.2). Enligt Röing m.fl. (2013) använde sig vissa sjuksköterskor av egen erfarenhet av sjukdomen för att tolka symtom och utföra en bedömning.
Det fruktade misstaget
I ett flertal studier framkom det att sjuksköterskor var rädda för att göra misstag eller tidigare hade gjort misstag som lett till konsekvenser för patienten, oavsett erfarenhet (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Röing & Holmström 2015; Wahlberg & Björkman 2018; Yliluoma & Palonen 2019). Sjuksköterskorna upplevde inte att deras kunskaper inom omvårdnad och medicin var orsaken till deras felaktiga bedömningar. Misstagen tycktes i stället bero på trötthet och stress (Röing & Holmström 2015; Yliluoma & Palonen 2019). Sjuksköterskorna skyllde också på tidspressen, framför allt under influensasäsongerna (Röing & Holmström 2015). Sjuksköterskorna kände sig ensamma och sårbara om något gick fel
(Wahlberg & Björkman 2018). Sjuksköterskorna kände att arbetsgivare
fokuserade på misstag i stället för att reflektera över orsaken till själva misstaget, som tycktes bland annat vara dåliga arbetsmiljöförhållanden (Björkman & Salzmann-Erikson 2019).
Tidspress
Tidspress var ett genomgående tema i samtliga artiklarna och upplevdes som ett av patientsäkerhetens största hot. Tidspressen tvingade sjuksköterskor att utföra alltför snabba bedömningar. I merparten av studier framkom det också att sjuksköterskor inte visste om de hade gett det råd som behövdes och att ständigt springa efter klockan var psykiskt påfrestande.
En snabb bedömning
Patienter som sökte sig till telefonrådgivning hade höga förväntningar, patienterna ville ha hjälp och stöd snabbt, vilket bidrog till stresskänsla hos sjuksköterskor (Eriksson m.fl. 2019). Tidspressen berodde dels på att sjuksköterskorna skulle
14
hinna svara på sex till åtta samtal i timmen, dels på att sjuksköterskorna även skulle dokumentera alla genomförda samtal inom samma tidsgräns (Björkman & Salzmann-Erikson 2019). För att spara tid baserades ofta bedömningen på vad patienten själv trodde den led av, inga vidare frågor ställdes. Det upplevdes som ett hot mot patientsäkerhet, då sjuksköterskorna inte visste om de fått hela patientens sjukdomsbild (Björkman & Salzmann-Erikson 2019, Röing m.fl. 2013).
Det hände även att sjuksköterskorna behövde göra en snabb bedömning utan vidare kännedom om det aktuella tillståndet (Eriksson m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013). En orsak till den snabba bedömningen var att sjuksköterskor var osäkra på sig själva och föredrog att lita på patienten (Röing m.fl. 2013). I ett flertal studier nämndes även att CDSS var komplicerat att använda vid behov av snabb
hantering av patienter. Det ledde till att sjuksköterskor inte använde sig av det beslutsstödsystem, som var tänkt garantera patientsäkerheten (Eriksson m.fl. 2019; Holmström m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013).
Rätt råd i telefon trots tidspress?
En av sjuksköterskornas uppgifter var att erbjuda vårdsökande undervisning och information om egenvård. Detta gällde för patienter som inte hänvisades till en annan vårdinstans, eller när rådande omständigheter gällde, såsom vid
återupplivning (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Röing m.fl. 2014; Röing m.fl. 2013). I artikeln av Ek & Svedlund (2015) framkom det att sjuksköterskor kunde ta den tid som behövdes för att handleda en person som skulle utföra HLR vid hjärtstopp: råd och stöd var då nödvändigt för att rädda liv i väntan på ambulansen (a.a.). Patienter med psykisk ohälsa krävde också tid för att sjuksköterskan skulle hinna med dokumenteringen och hitta lugnet igen (Björkman & Salzmann-Erikson 2019).
I ett flertal studier framkom det dock att tidspressen omöjliggjorde råd om
egenvård, då det var för tidskrävande (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Ek & Svedlund 2015; Eriksson m.fl. 2019; Röing m.fl. 2014; Röing m.fl. 2013).
Sjuksköterskor berättade om arbetsgivare som tyckte att hälsofrämjande information och råd om fysisk aktivitet var ekonomiskt ohållbara och att böter skulle ges om samtalen varade för länge (Röing m.fl. 2014). Personalbrist försämrade tidspressen för sjuksköterskor, som inte kunde hantera alla inkommande telefonsamtal såsom de hade önskat (Eriksson m.fl. 2019).
Sjuksköterskor ansåg dessutom att deras råd inte skulle bli tagna på allvar om de undervisade en patient de aldrig träffat förut under enbart några minuter (Röing m.fl 2014). Sjuksköterskorna berättade att patienterna inte var intresserade av att ta emot råd om fysisk aktivitet eller rökminskning som gavs hastigt, utan de ville helst få konkreta åtgärder, exempelvis få en bokad tid till läkare (Röing m.fl. 2013). Det framkom även att den korta tiden som varje patient tillgavs för råd om vård kunde utgöra ett hot mot patientsäkerheten, då det fanns risk att patienten missförstått sjuksköterskans information (Röing m.fl. 2014 & Röing m.fl. 2013).
Psykologisk påverkan av tidspress
Sjuksköterskor som arbetade med telefonrådgivning ansåg att det inte fanns tid för avkoppling, vila och återhämtning. Någonting som ökade stressen och risken för utmattning (Röing m.fl. 2013). Svåra telefonsamtal kunde leda till ångest, osäkerhet och en känsla av att inte duga. Upplevelserna kopplade
15
göra rätt bedömning, eller bearbeta samtalet med en kollega (Eriksson m.fl. 2019). Sjuksköterskorna hade inte möjlighet att bearbeta sina känslor och lära sig att hantera dem (Yliluoma & Palonen 2019).
Patientsäkerheten tycktes vara hotad av sjuksköterskors ständiga stress, deras oregelbundna arbetstider, långa telefonköer och brist på bemanning (Eriksson m.fl. 2019). I artikeln av Björkman & Salzmann-Erikson (2019) förklarade sjuksköterskor att de alltid behövde vara beredda att ta emot ett nytt samtal, utan att veta vilket tillstånd det skulle handla om, och att denna situation ökade deras trötthet (a.a.). Sjuksköterskor förväntades vara uppdaterade om aktuella
medicinska kunskaperna, men tidsbristen hindrade sjuksköterskorna från kontinuerlig utbildning (Röing m.fl. 2014).
Kommunikation
Ur analysen av artiklarna framkom det att kommunikation hade stor påverkan på patientsäkerheten. Sjuksköterskor behövde kommunikativa förmågor för att bemöta vårdsökande med psykisk ohälsa och försöka minska de fysiska hinder som telefonsamtalet skapade med patienten. Analysen påvisade även att
sjuksköterskor hade en stor önskan att utveckla sina kommunikativa kunskaper, som tycktes vara begränsade i vissa situationer.
Att kommunicera med patienter som lider av psykisk ohälsa
I ett flertal studier framkom det att en av sjuksköterskors största utmaningar gällande patientsäkerheten relaterades till att kunna bemöta patienter som led av psykisk störning eller psykisk sjukdom. Sjuksköterskor kände att de hade ett viktigt arbete att utföra för denna patientgrupp (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Ek & Svedlund 2015; Eriksson m.fl. 2019; Holmström m.fl. 2016; Skogevall m.fl. 2020; Wahlberg & Björkman 2018). Patienter med psykiatriska besvär såg telefonrådgivning som en sista utväg att få hjälp och bli lyssnade (Eriksson m.fl. 2019). Enligt informanterna i studien av Björkman och Salzmann-Erikson (2018) skämdes patienter som led av psykisk ohälsa för sina tillstånd och vågade först inte berätta anledningen till att de ringde, Det ledde till att sjuksköterskor behövde använda olika kommunikativa strategier för att komma fram till den riktiga orsaken (a.a.). Öppna frågor var väsentliga för att kunna vinna patientens förtroende samtidigt som psykiska och eventuella somatiska symtom kunde uppdaga sig och underlätta bedömningen (Ek & Svedlund 2015).
Emellertid berättade sjuksköterskor att patienter som led av psykisk ohälsa hade blivit fler och krävde mycket mer tid än övriga (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Holmström m.fl. 2016; Skogevall m.fl. 2020). Patienterna ringde ofta och angav liknande symtom vid varje tillfälle, vilket kändes obehagligt för den mottagande sjuksköterskan. Det fanns en risk att känna igen patienter,
bagatellisera symtomen och missa något viktigt eller nytillkommet (Skogevall m.fl. 2020). Patienter med psykisk ohälsa tycktes vara mer våldsamma, hotfulla och känslosamma än patienter med somatiska symtom. Sjuksköterskor behövde utveckla olika strategier för att hålla sig lugna och hantera samtalet på ett säkert sätt (Holmström m.fl. 2016).
Sjuksköterskorna kände en stor frustration då deras kommunikativa kunskaper inte räckte till för att hjälpa uppringaren (Wahlberg & Björkman 2018). Sjuksköterskorna saknade rutiner och verktyg för att utföra rätt bedömning
16
(Holmström m.fl. 2016). Ofta visste sjuksköterskorna inte om patienter verkligen riskerade att begå självmord eller om ett lugnande samtal kunde få dem att hitta ro igen och återgå till sin nattsömn. Kommunikation var oerhört viktigt då fel ord eller fel ljud kunde skada den tillit som sjuksköterskan försökte skapa med patienten (Ek & Svedlund 2015).
Att möta fysiska hinder
Att inte kunna se patienten utgjorde ett stort hot mot patientsäkerheten utifrån flera aspekter, enligt sjuksköterskor (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Ek & Svedlund 2015; Eriksson m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013; Yliluoma & Palonen 2019). I studien av Holmström m.fl. (2019) jämfördes den osynlige patienten med en bildlös bok, där sjuksköterskor fick skapa sina egna bilder av patienten genom fantasi (Röing m.fl. 2013). Att exempelvis inte kunna bedöma patientens utslag med egna ögon försvårade ställningstagande kring det aktuella tillståndet
(Eriksson m.fl. 2019). Sjuksköterskor behövde använda sig av alla sina sinnen för att få en bra bild av patientens symtom (Eriksson m.fl. 2019; Yliluoma & Palonen 2019). I artikeln av Yliluoma & Palonen (2019) framkom det att röst och
andningsljud var viktiga tecken för sjuksköterskors bedömning (a.a.).
En annan riskfaktor för patientsäkerheten var språkbegränsningar mellan patienten och sjuksköterskan (Ek & Svedlund 2015; Yliluoma & Palonen 2019).
Sjuksköterskor upplevde svårigheter att förstå patienten om denne inte talade samma språk, eller hade svårigheter med att uttrycka sig på ett adekvat sätt, på grund av fysiskt hinder relaterat till exempelvis tidigare sjukdom eller ålder (a.a.). Sjuksköterskor kände sig frustrerade när språket var deras enda
kommunikationsverktyg gentemot en patient som inte förstod svenska, och att sjuksköterskorna inte kunde använda sig av mimik och gestalt för att förklara sig (Ek & Svedlund 2015). I vissa fall fick sjuksköterskor enbart prata med en
anhörig, samtidigt som de velat lyssna på patienten av säkerhetsskäl (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Ek & svedlund 2015; Eriksson m.fl. 2019; Röing m.fl. 2013). Det kunde handla om icke-svenskspråkiga, småbarn eller väldigt sjuka patienter (Ek & Svedlund 2015; Eriksson m.fl. 2019). Sjuksköterskor beskrev att det alltid var mycket svårare att göra en tillförlitlig bedömning när någon annan än patienten rapporterade de aktuella symtomen (Röing m.fl. 2013).
En stor önskan av utbildning
Sjuksköterskor beskrev att de saknade möjlighet till kontinuerlig fortbildning för att hålla sig uppdaterade kring aktuell forskning rörande medicin och omvårdnad (Björkman & Salzmann-Erikson 2019; Röing & Holmström 2015).
Sjuksköterskorna ansåg att brist på utbildning var särskilt talande när det gällde utveckling av kommunikativa förmågor (Björkman & Salzmann-Erikson 2018; Ek & Svedlund 2015; Holmström 2019; Skogevall m.fl. 2020; Yliluoma & Palonen 2019). Med det ökande antalet av vårdsökande som led av psykisk ohälsa var behovet stort av att lära sig hantera dessa samtal på ett patientsäkert sätt (Yliluoma & Palonen 2019). Sjuksköterskor önskade sig en ökad möjlighet till utbildning inom psykiatri (Skogevall m.fl. 2020) och upplevde svårigheter att hjälpa patienter med psykiska ohälsa. Detta ledde till återkommande samtal och en känsla av sorg och uppgivenhet hos sjuksköterskor (Björkman & Salzmann-Erikson 2018). I artikeln av Röing & Holmström (2015) framkom det även att vårdmisstag relaterade till bedömning hade en direkt koppling till brist på utbildning inom kommunikation.
17
DISKUSSION
Metoddiskussion
Denna del av arbetet tillåter en diskussion samt en reflektion över vald
metoddesign. Studiedesign, litteratursökning, urvalsprocess och analys diskutera utifrån styrkor, svagheter, reliabilitet, representativitet och överförbarhet.
Kvalitativ litteraturstudie
Examensarbetet genomfördes som en kvalitativ litteraturstudie, metoden ansågs mer representativ är en empirisk studie där intervjuer utförs av examensarbetets författare. Enligt Polit och Beck (2018) resulterar ofta en empirisk intervjustudie i ett begränsat antal deltagare. När en tendens till att se likheter mellan svaren uppstår avslutas datainsamlingen (a.a.). Tidsbegränsningen och ett mindre deltagarantal skulle kunna ses som en svaghet för resultatet, därför ansågs den empiriska metoden som mindre representativ. Litteraturstudien tillät att under samma tid, ta del av ett större forskningsurval och därmed en bredare kunskap om området, någonting som ansågs vara en styrka för resultatet. Jämförelsevis
baserades resultatet på 348 deltagare, medan en empirisk intervjustudie hade resulterat i ett betydligt färre antal deltagare.
Examensarbetet skulle skrivas utifrån kvantitativa eller kvalitativa studier. Då syftet med arbetet var att studera sjuksköterskors upplevelser av det
telefonrådgivande samtalet, så uppfattades valet av en kvalitativ studiedesign som lämpligt. Det bör dock lyftas upp att flera kvantitativa studier av stor relevans och intresse för uppsatsämnet hittades. Kvantitativa artiklar exkluderades, men hade kanske påverkat litteraturstudien på ett positivt sätt, bland annat för att de innehöll tydligare siffror gällande patientsäkerhet.
Kvalitativ forskning beskrivs enligt Polit och Beck (2018) som en metod, vilken äger rum i fenomenets naturliga miljö eller natural setting, som är ett
återkommande begrepp. Detta sker för att söka kunskap och förståelse om fenomenet och dess miljö. Genom kommunikation och intervjuer studeras personers beskrivningar, upplevelser och känslor (a.a.). Sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning borde kunna identifiera sig med studiedeltagarna. Emellertid understryker Polit & Beck (2018) att kunskapen inte alltid är
överförbar, det vill säga generaliserbar för alla människor i samma position eller i samma situation (a.a.). Trots att resultatet är samstämmigt med annan forskning begränsar en kvalitativ litteraturstudie möjligheter att dra slutsatsen om resultatet är överförbart till övriga sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning.
Artikelsökning
Enligt Polit & Beck (2018) hittas normalt sett ett begränsat urval relevanta artiklar på grund av frågeställningens typ. Därför bör en litteratursökning genomföras utifrån fler databaser för att tillräckligt många artiklar ska hittas. Tidigare har det presenterats en utförlig beskrivning av hur sökningarna gått till, vilken modell som användes för att skapa diverse sökblock, samt vilka två databaser som användes. Det var viktigt att sökningarna i de båda databaserna var symmetriska. På detta sätt var det enklare att upptäcka förändringar och likheter mellan de olika sökningarna. Skulle Cinahl och Pubmed visat identiska träffar hade reliabilitet, det vill säga pålitlighet, varit mycket hög. Istället visade sökningarna på stora
18
Detta kan dels bero på att det är två olika söktjänster, dels på grund av att de två söktjänsterna fungerar olika, dels på grund av att Cinahl har ett färre utbud av artiklar än Pubmed. Pubmed använder sig av så kallade MESH termer där artiklarna är märkta utifrån innehåll. I Pubmed gick det även att söka med fritextord, vilket kunde resultera i färre antal träffar. Cinahl tillät göra enkla eller avancerade sökningar med olika typer av begränsningar. Att kunna se skillnader och likheter mellan de olika söktjänsterna sågs som en styrka för resultatet, eftersom risken att missa artiklar av betydelse minskade.
Kriterier och urval
Att på förhand besluta om inklusionskriterier som ansågs viktiga sågs som en styrka i arbetets gång. Det hjälper till att begränsa antalet irrelevanta träffar. Samtidigt är det svårt att från början veta vad sökträffarna kommer att resultera i. En inklusionskriterie som ledde till svårigheter i arbetets gång var att artiklarnas ålder skulle begränsas till högst fem år gamla, ett beslut som grundande sig på det faktum att resultatet skulle baseras på rådande forskning. Telefonrådgivning uppfattades som ett expanderande område där forskningen skedde kontinuerligt. Den förutfattade meningen gällande området kan i efterhand ses som en svaghet i arbetet. Det visade sig att begränsningen var för restriktiv då antalet hittade artiklar inte räckte till. Sökningen utvidgades därför till artiklar som var högst sju år gamla. Totalt sett genomfördes fem större söktillfällen för att hitta artiklar som skulle bli inkluderade i resultatet. Med facit i hand hade det varit mer tidssparande att inte begränsa sökningen i ett så tidigt skede och istället starta med en bred sökning.
Några av artiklarna som hittades svarade inte på frågeställningen relaterat till sjuksköterskors upplevelser, utan mätte någonting helt annat. Exempelvis exkluderades artiklar som handlade om e-hälsa i form av exempelvis chatt och onlinetjänster. Det kunde vara en utmaning att i första urvalet avgöra om artikeln handlade om telefonkontakten med sjuksköterskor, eller e-hälsa i olika former. Detta var ytterligare en anledning till att artiklar exkluderades efter andra urvalet och nya sökningar behövde genomföras. De artiklar som uppfyllde
inklusionskriterierna och svarade på frågeställningen genomgick ett tredje urval, kvalitetsgranskning.
Kvalitet
Med hjälp av två dokument ”Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården och insatser i socialtjänsten” och ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (SBU) (2020a, 2020b) kunde artiklarnas kvalité bedömas. Artiklar av hög kvalité sågs som en styrka för resultatet och skulle inkluderas. Utan en genomförd kvalitetsgranskning finns det en risk att resultatet blir mindre trovärdigt eftersom kunskapen baseras på studier som inte blivit kritiskt granskade.
Kvalitetsgranskningen sågs därför som en styrka för resultatet.
Samtliga studiedeltagare var sjuksköterskor som arbetade med telefonrådgivning, det ansågs som artiklar av hög representativitet eftersom de besvarade
examensarbetets frågeställning. Intervjuerna genomfördes individuellt eller i grupp. Vid de individuella intervjuerna användes semistrukturerade frågor, vilket innebär att samtliga deltagare fick svara på liknande frågor. Emellertid varierade svaren från deltagarna. Den mänskliga faktorn leder till att varje individ kan uppleva frågor och situationer olika. Likadana svar hade lett till ett resultat med
19
hög reliabilitet. Svagheten med en litteraturstudie är att den tillåter olika tolkningar av känslor och erfarenheter, vilket minskar reliabiliteten. Däremot var det eftersträvansvärt att kunna se likheter mellan de olika individernas tolkningar av fenomenet.
Polit och Beck (2018) diskuterar huruvida kvalitativ forskning är överförbar till andra miljöer. En viktig aspekt för att uppnå detta är en innehållsrik kontext så att sjuksköterskan som arbetar med telefonrådgivning kan känna igen sig. I det här fallet kan resultatets geografiska område ses som en svaghet. Trots en bred sökning efter kvalitativa artiklar, resulterade urvalet i ett antal artiklar med begränsad geografisk spridning, någonting som kan minska möjligheten till överförbarheten. Artiklar av kvalitativ studiedesign tycktes mest ha skrivits av författare från de nordiska länderna, medan forskare från andra länder använde sig av kvantitativ metod i större utsträckning, som inte hörde till inklusionskriterierna. Av inkluderade artiklar samt övriga artiklar att utläsa fanns det en likhet i både arbetssätt och system för telefonrådgivning i en del länder. I bland annat Sverige, Finland, Storbritannien, Australien och Kanada arbetade sjuksköterskor med telefonrådgivning på liknande sätt och tillgängligheten gentemot allmänheten var densamma. Trots att resultatet baseras på studier från Sverige och Finland går det att dra paralleller mellan ländernas system. Möjligen skulle resultatet kunna vara överförbart till sjuksköterskor som arbetar med telefonrådgivning i länder med liknande arbetssätt och system.
Dataanalys
Efter urvalsprocessen och kvalitetsgranskningen bestod artikelinsamlingen av 15 studier. Till resultatet behövdes minst 12 artiklar och därför upplevdes det som en styrka att ha någon extra artikel beroende på vad innehållsanalysen skulle visa. Med hjälp av Polit och Becks (2018) anvisningar genomfördes analysprocessen. Till en början analyserades artiklarna av examensarbetets författare på egen hand för att sedan jämföras med varandra. Det gjordes för att stärka resultatet och säkerställa att det fanns liknelser med varandras analys. Utifrån det kunde teman och kategorisering av innehållet byggas.
Efter flertalet diskussioner delades resultatet i 4 huvudkategorier och 13 underkategorier. Utifrån resultatet kan en vidare diskussion föras om huruvida resultatet är representativt eller ej för övriga sjuksköterskor. Det totala
deltagandeanatalet i artiklarna var 348 sjuksköterskor, kvinnor var
överrepresenterade. Åldersskillnader mellan deltagarna och i antal år som verksamma sjuksköterskor skiljde sig markant. Den faktorn kan anses vara en svaghet för resultatets överförbarhet till motsvarande yrkesverksamma
sjuksköterskor.
Som Polit och Beck (2018) nämner, kan förförståelse påverka valet av metoden. Författarna upptäckte brister i kommunikationen i det telefonrådgivande samtalet under deras verksamhetsförlagda utbildningar. Därför ansågs det intressant att studera området vidare med hjälp av en kvalitativ metod. Eftersom genomförandet av en litteraturstudie tillät en fri sökning bland artiklar kan den tidigare
