Går det att identifiera en mer avgörande faktor för DMFT-index hos 12-åriga barn i ett urval av länder?

Går det att identifiera en

avgörande faktor för

DMFT-index hos 12-åriga barn i ett

urval av länder?

En dokumentanalys

Widad Moussa

Monika Czubala

Handledare: Peter Carlsson

Masterarbete (30 hp) Malmö Universitet

Tandläkarprogrammet

Odontologiska fakulteten

Februari, 2020 205 06 Malmö

SAMMANFATTNING

Syfte: Syftet med denna studie är att framställa och identifiera om det finns en mer

avgörande faktor för DMFT-index bland de undersökta biologiska och socioekonomiska faktorerna.

Material och metod: En kvalitativ dokumentanalys har utförts med narrativ beskrivning av

de undersökta faktorernas betydelse för 12-åriga barns DMFT-index i ett urval av länder över tid. Country Area Profile Project har använts för insamling av DMFT-index samt

sockerkonsumtion. De biologiska faktorer som studeras är sockerkonsumtion och

vattenfluoridering. De socioekonomiska faktorerna är samhällsomvälvningar, betydelsen av moderns utbildning, tandvårdssystem samt ekonomi.

Resultat: Trots ökad sockerkonsumtion i sex av de åtta studerade länder har DMFT-index

sänkts över tid. De länder som har fluoriderat sitt dricksvatten uppvisade inte en större sänkning i DMFT-index än de länder som inte använder sig utav vattenfluoridering. Samhällsomvälvningar har påverkat DMFT-index med både sänkningar och höjningar. Mödrar med lägre utbildningsnivå, färre tandvårdsbesök och sämre egenvård ökade risken för ett högre DMFT hos deras barn. Sex av de åtta undersökta länderna har gratis tandvård för barn, men ett minskande DMFT-index kunde studeras i samtliga undersökta länder. Ett högt BNP per capita eller låg ginikoeffiecient innebär inte nödvändigtvis ett lägre DMFT-index.

Slutsats: Minskningen av DMFT-index är ett resultat av samtliga undersökta faktorer,

biologiska och socioekonomiska. Därför är ingen av de undersökta faktorerna av större betydelse för DMFT och bör respekteras till samma grad i det fortsatta kariespreventiva arbetet.

ABSTRACT

Aim: The purpose of this study is to present and identify a more decisive factor for the

DMFT-index among the examined biological and socio-economic factors.

Methods: A qualitative document analysis has been carried out with a narrative review of the

importance of biological and socio-economic factors for 12-year-old children’s DMFT-index in a selection of countries over time. The Country Area Profile Project has been used for the collection of DMFT-index and sugar consumption. The studied biological factors are sugar consumption and water fluoridation. The socio-economic factors are social unrest, the importance of the mother’s education, dental care and economics.

Results: Despite increased sugar consumption in six of the eight countries studied, the

DMFT-index has been reduced over time. The countries that have fluoridated their drinking water did not show a larger reduction in the DMFT-index compared to those countries that do not use waterfluoridation. Social unrest has affected the DMFT-index in both directions. Mothers with lower levels of education, rarer dental visits and poorer self-care increased the risk of a higher DMFT in their children. Six of the eight countries studied offer free dental care for children, but a diminishing DMFT-index could still be observed in the other

countries. A high GDP per capita or low ginicoefficient does not necessairily result in a lower DMFT-index.

Conclusion: The decrease in DMFT-index is a result of all factors studied, biological and

socio-economical. Therefore, none of the factors are of greater importance for DMFT and should be respected equally in future caries-preventive work.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ... 1 Bakgrund ... 1 Syfte och frågeställningar ... 5 MATERIAL OCH METOD ... 6 Etisk aspekt ... 7 RESULTAT ... 8 Biologiska faktorer ... 8 Sockerkonsumtion ... 8 Fluoridhalt i dricksvatten ... 8 Socioekonomiska faktorer ... 9 Samhällsomvälvningar ... 10 Politisk instabilitet i Tyskland och Polen ... 10 Krigen i Irak ... 10 Japans naturkatastrof 2011 ... 11 Vikten av moderns utbildningsnivå och socioekonomiska status ... 11 Tandvårdssystemens betydelse för DMFT-index ... 12 Länders ekonomiska utveckling och dess inverkan på DMFT ... 13 DISKUSSION ... 15 Biologiska faktorers inverkan på DMFT-index ... 15 Socioekonomiska faktorers inverkan på DMFT-index ... 16 Resultatdiskussion ... 19 KONKLUSION ... 21 REFERENSER ... 22 BILAGOR ... 27

1

INTRODUKTION

När man tänker på den svenska munhälsan idag, är det svårt att föreställa sig att man för inte så många år sedan extraherade tänder på barn som en kariespreventiv åtgärd. Under 1940- och 50-talet var sjukdomen så allvarligt utbrett att ungdomar såg fram emot militärtjänsten eftersom man då kunde få sin första tandprotes. En stor pusselbit för förståelsen av karies föll på plats i och med den omfattande studien som genomfördes på Medicinalstyrelsens uppdrag vid Vipeholms mentalsjukhus utanför Lund(1).

Karies är dock än idag en världsomfattande folksjukdom vars prevalens skiljer sig stort länder emellan och även inom befolkningen(2). Med större kunskap om sjukdomen har den minskat stort på senare år men förutsättningarna för att bekämpa kariessjukdomen åtskiljs fortfarande i världen. Det har efter många tidigare teorier blivit allmänt accepterat att kariessjukdomen är multifaktoriell och kan uppstå på grund av ett flertal faktorer i kombination(3,4). Dock saknas fortfarande tydliga jämförelser mellan de karieshöjande faktorerna som kan avslöja ifall någon av dem har en större inverkan på sjukdomens utbredning.

Bakgrund

Uppkomsten till karies börjar med den normala ackumuleringen av orala bakterier på tänder och slemhinnor som bildar en biofilm. Biofilmen består av mikroorganismer som gynnas i olika miljöer och tillsammans lever de i symbios. Munhålan strävar efter en ständig balans i pH med ett ideal på pH 7-7,5. Ett kritiskt pH innebär vid vilket pH som emaljens

hydroxyapatitkristaller börjar fällas ut. Det kritiska pH:t för emaljen är 5,5. Vid intag av fermenterbara kolhydrater sänks pH-värdet i munhålan eftersom acidogena och aciduriska bakterier fermenterar kolhydrater till syror. Den nya miljön gynnar dessa bakterier och emaljens hydroxyapatitkristaller fälls ut när det kritiska pH:t nås för att höja pH-värdet i munhålan. Vid ett frekvent intag av kolhydrater hinner emaljen inte att remineraliseras och därför uppstår karies(3,5). Ett exempel på en fermenterbar kolhydrat är det vi i folkmun kallar socker. Intaget av socker, främst sackaros, är en bidragande komponent för kariesrisk.

Vetenskapen har funnit ett orsakssamband mellan karies och sockerkonsumtion, särskilt när det gäller frekvensen av intag(6).

Historiker tror att de första sockerrören odlades i Polynesien som sedan spreds till norra Indien på 100-talet. På 600-talet började sockerrörsodlingar i Persien som då började ersätta honungen som sötningsmedel. Under den arabiska expansionen upptäcktes sockret och dess framställningsteknik anammades. Sockerrörsplantage, teknik och produktion etablerades i varje land genom expansionen, inklusive Nordafrika och Spanien. Européer upptäckte sockret först under korstågen på 1100-talet och under följande århundraden ökade även handeln mellan Europa och Fjärran Östern. Socker blev på så sätt mer tillgängligt även i Europa. Läkare ordinerade socker som botemedel på sjukdomar som gallsten, epilepsi, spetälska och gråstarr(7). Columbus tog år 1493 med sig sockerrören till “Den Nya Världen” där klimatet var gynnsamt för odlingen. Socker var dock en dyr och exklusiv produkt och endast de mest välbärgade hade en möjlighet att få tillgång till “det vita guldet”(7–10).

2 Sockrets historia tog en ny vändning år 1747. Den tyske kemisten Margraaf utvecklade ett sätt att utvinna socker ur sockerbetor som är odlingsbara i kallare klimat(11,12). Det var först under 1800- och 1900-talet som socker hamnade i de svenska hushållen. Tillgången av socker ökade, vilket i sin tur ledde till pressade priser och gjorde det tillgängligt för allmänheten. Det gick från att vara en exotisk krydda och läkemedel för adeln, kungligheter och borgerskapet till att slutligen bli en vanlig konsumtionsvara. Te och kaffe började sötas och receptböcker genomgick en förändring(10). Att sockerintaget hade en negativ inverkan på tänder

spekulerades under många år men det var först under 1940- och 50-talet som Vipeholmsexperimenten i Lund bekräftade sambandet mellan sockerintag och kariesprevalens(13).

Idag varierar sockerkonsumtionen stort länder emellan. Världshälsoorganisationen eller World Health Organization (WHO) rekommenderar att intaget av tillsatta fria sockerarter bör vara mindre än 10 procent av hela energiintaget. För att ytterligare reducera kariesrisken rekommenderas ett sockerintaget på under 5 procent av energiintaget och motsvarar cirka 25 gram socker per dag(14).

Sockrets inverkan på tänder fick forskare att börja undra vad som kan bromsa utvecklingen av karies. Under början av 1900-talet i USA drogs slutsatsen att dricksvatten som innehöll fluorid hade en kariesförebyggande effekt. Invånare i staden Colorado Springs, som hade naturligt höga fluoridhalter i sitt dricksvatten, hade färre karierade tänder än invånarna i grannstaden Boulder som hade en mycket lägre fluoridhalt i sitt dricksvatten(15). Idag

tillsätts fluorid till dricksvattnet i många länder som ett sätt att förebygga karies. Andra länder anser att det är inskränkande mot individens integritet och ses som tvångsmedicinering. Fluor är ett grundämne som finns naturligt i alla vattenkällor i form av fluoridjoner och kan

förekomma i varierande halter(16,17).Vid en optimal halt i dricksvatten kan fluorid verka kariesförebyggande. WHO:s rekommendation för fluoridhalt i drickbart vatten är 0,5-1,0 mg/l för att ha en kariesminskande effekt och ska inte överstiga 1,5 mg/l för att inte öka risken för dental- eller osteofluoros(18). Fluorets verkan på emaljen fungerar genom att binda in i emaljens hydroxyapatit (Ca10(PO4)6(OH)2). Fluoridjoner har stark affinitet till apatit och

byter plats med OH-gruppen för att bilda fluorhydroxyapatit (Ca10(PO4)6(OHF) som stärker

emaljen. Det kritiska pH:t sänks från 5,5 till 4,5 vilket innebär att emaljen blir mer motståndskraftig mot syraangrepp. Vid ett större överskott av fluorid i munhålan binds fluoriden in i emaljen som en reservoar i form av fluorapatit (Ca5(PO4)3F). Fluoridjoner fälls

ut istället för emaljens hydroxyapatitkristaller och höjer munhålans pH igen(19). Intresset över fluorets bromsande verkan på karies fick forskare från amerikanska dagligvaruföretaget Procter & Gamble att påbörja en klinisk studie år 1952 med deras fluortandkräm. I studien medverkade 1900 personer och syftet var att undersöka om deras tandkräm med natriummonofluorfosfat (Na4PO3F) och kalciumkarbonat (CaCO3) hade någon

bromsande effekt på karies. Resultatet visade att deras beredning av fluortandkräm hade en förebyggande effekt hos barn och vuxna samt att kariesprevalensen minskade. År 1955 släpptes deras fluortandkräm på den amerikanska marknaden med namnet Crest och kallades för den första fluortandkrämen(20). Den svenske tandläkaren och forskaren Yngve Ericsson konstaterade i sin avhandling år 1949 att fluoridjonerna har en bromsande effekt på emaljens upplöslighet och var en stark förespråkare för fluoridering av dricksvatten av denna

anledning. Även han framställde en fluortandkräm som bestod av natriummonofluorfosfat och kalciumkarbonat(15).

3 Den 1 augusti år 1960 rapporterade ADA (American Dental Association) att Crest har en bevisad effekt som kariesförebyggande tandkräm vid en regelbunden användning(21). I Sverige godkändes fluortandkräm av Medicinalstyrelsen först år 1962.

Innan dess förekom fluortandkrämer men i en annan beredning. Tandkrämerna bestod av natriumfluorid (NaF) tillsammans med kalciumkarbonat som minskade fluoridens gynnsamma effekt. Fluoriden i tandkrämen var därmed ineffektiv(15).

Folktandvården bildades år 1938(22) och en rad reformer gjordes under 1960- och 70-talet i samband med välfärdens stora utveckling. Den allmäna tandvårdsförsäkringen infördes(23) och fluortandsköterskor började besöka skolor. Svenskarnas tandhälsa förbättrades avsevärt i samband med fluortandkrämens tillgänglighet. I andra av världens industrialiserade och ekonomiskt utvecklade länder borstar de flesta barnen tänderna mer än en gång om dagen med fluortandkräm (9). Regelbunden tandborstning är dock långt ifrån vanlig i

utvecklingsländer där de flesta barn fortfarande inte äger en tandborste(24).

Kariesprevalens mäts regelbundet på 12-åriga barn med obestämda intervaller. Måttet som används är DMFT eller DMFS. Dessa mått beskriver prevalensen av karies på individnivå och står för D (karierad), M (saknad), F (lagad), T (tänder) eller S (ytor). Som regel räknar man ut DMFT för 28 permanenta tänder. Det maximala värdet av DMFT man kan få som individ är alltså 28 om samtliga tänder på något sätt är påverkade av karies. DMFT-undersökningens syfte är att besvara frågorna:

D: Hur många tänder är karierade förbi dentin-emaljgränsen?

M: Hur många tänder saknas/har blivit extraherade i bettet på grund av karies? F: Hur många tänder har fyllningar eller protetik på grund av karies?

Summan av dessa värden resulterar i ett DMFT-index. Om en redan fylld tand har drabbats av karies räknas endast ett av värdena. Karierade värdet (D) går före fyllning/protetik (F)(25). Denna studie använder sig utav variabeln DMFT för att hänvisa till kariesprevalens.

Trots en minskad kariesprevalens över tid finns det fortfarande en stor social olikhet när det gäller kariessjukdomens utbredning. Världens ekonomi har en avgörande roll på hur

samhällets struktur ser ut. Fri barntandvård kan spela en avgörande roll för DMFT-index hos 12-åriga barn men det är långt ifrån en verklighet i många av världens länder. Krig och politiskt förtryck kan leda till brist på tillgänglighet av verktyg till en god munhälsa eller att den prioriteras bort när överlevnad blir osäkert. Bättre ekonomi i ett land kan innebära bättre utbildningsmöjligheter för befolkningen och större kunskap kan i sin tur leda till en större möjlighet att påverka sin och sina barns livskvalité(26). Å andra sidan kan ett lands goda ekonomiska tillväxt även innebära en större tillgänglighet och intag av socker vilket kan resultera i ett högre DMFT-index.

Samhällsomvälvningar i form av krig, politiskt förtryck och stora naturkatastrofer kan ha en omfattande inverkan på samhällsstrukturen och även påverka kariesprevalensen. Syrien är ett land som drabbades av en stor humanitär kris år 2011 och DMFT förväntas stiga.

Kariesangrepp är ofta obehandlade och en hög förekomst av smärta och nedsatt tuggfunktion förekommer hos de syriska barnen. En skillnad på DMFT-index har även studerats mellan barn som emigrerat och barn som stannat i landet(27). Detta kunde även ses i andra

krigsdrabbade länder som exempelvis Irak (28) och man tror att det är ett resultat av en ökad sockerkonsumtion, dålig munhygien och begränsad åtkomst till fluorkällor under

4 Tidigare studier har sett ett samband mellan moderns utbildningsnivå och socioekonomiska status och barns DMFT-index. Utbildning och kunskap har en positiv inverkan på hälsa, både på individ- och samhällsnivå(29). Khani-Varzegani et al. undersökte förskolebarn i Iran med syfte att studera den orala hälsan hos barnen och se om det finns ett samband med moderns utbildning. Studien kunde finna ett signifikant samband mellan barnens DMFT-index och antalet år som modern studerat, utbildnings- och anställningsstatus samt familjens

socioekonomiska status. Hade hon studerat mer än 12 år var DMFT-index lägre i jämförelse med barn vars mödrar studerat mindre än 12 år(30). Det är därför betydelsefullt att studera vidare hur viktig denna faktor är utifrån ett kariologiskt perspektiv.

Tandvårdssystemen skiljs stort åt i världens länder och gratis tandvård för barn är inte en självklarhet. Även skillnader i behandlingssätt existerar beroende på om länder arbetar utifrån en sjukdomsorienterad eller hälsoorienterad tandvård. Dock börjar allt fler gå från den

sjukdomsorienterade tandvården och profylaktiska åtgärder blir allt vanligare i världen vilket stödjer sig på studier som visar att det ger goda resultat för munhälsan(3). Det finns dock en stor brist på studier som undersökt om gratis tandvård för befolkningen har haft samma effekt för att minska DMFT-index. Att erbjuda fri tandvård är en stor samhällskostnad för ett land men blir möjligtvis mer kostnadseffektivt för den orala hälsan i längden. Denna studie har därför valt att undersöka om ett samband kan studeras mellan ett lägre DMFT-index hos 12-åriga barn och gratis tandvård i ett urval av länder.

Det förekommer ett starkt positivt samband mellan ekonomi, levnadsstandard och folkhälsa(31). Landets ekonomiska tillväxt är en faktor som spelar en viktig roll för möjligheten till utbildning och utveckling av ett samhälle. Vissa länder har det bättre ekonomiskt ställt än andra och denna studie vill undersöka hur stor inverkan ekonomin i landet har för DMFT-index i ett urval av världens länder.

För att kunna beskriva storleken på ett lands ekonomi under en tidsperiod, summeras värdet på alla tjänster och varor som produceras i ett land. Måttet kallas för bruttonationalprodukt (BNP) och genom att dividera det med antalet invånare fås måttet BNP per capita. På detta sätt kan man jämföra hur ekonomiskt välställt ett land är jämfört med andra(69).

Ett lands höga eller låga BNP per capita avslöjar dock inte hela sanningen om ekonomin i landet. Eftersom BNP endast är ett medelvärde av landets intäkter talar det inte om fördelningen bland befolkningen eller hur stora de ekonomiska klyftorna är.

Ginikoefficienten är ett mått som mäter inkomstspridningen i ett land och är ett mått som bör tas i hänsyn när ekonomi diskuteras på nationell nivå. Måttet på ginikoefficienten,

inkomstspridningen, kan ligga på ett värde mellan 0 till 1. Ju högre ginikoefficient, desto större ekonomiska klyftor finns det i populationen och tvärtom(34).

Ett lands starka ekonomi och goda munhälsa kan verka självklart att gå hand i hand men tidigare studier har sett att andra folksjukdomar ökat vid starkare ekonomier(35,36). Därför vill denna studie undersöka om ett lands BNP per capita samt ginikoefficient har ett samband med 12-åriga barns DMFT-index.

Ett urval av åtta geografiskt spridda länder har gjorts. Denna studie kommer att undersöka olika faktorers betydelse i utvecklingen av 12-åriga barns DMFT-index. De strikt biologiska faktorerna som undersöks i jämförelse med DMFT-index är fluoridhalt i dricksvatten och sockerkonsumtion. De biologiska faktorernas effekt på DMFT-index kommer att jämföras

5 med socioekonomiska faktorers effekt som samhällsomvälvningar, ekonomisk utveckling, utbildningsnivå och tandvårdssystem som råder i länderna.

Idag saknas det studier av tillräckligt högt bevisvärde som undersökt den hälsoekonomiska effekten av kariespreventiva åtgärder samt hur det preventiva arbetet ska utformas för riskgrupper(3).

Eftersom karies är en multifaktoriell sjukdom, är det viktigt att inte förkasta utan behandla alla faktorer som kan ge upphov till karies. Ur ett samhällsekonomiskt perspektiv kan det vara mer lönsamt att identifiera faktorer av större vikt för kariesprogressionen för att på sådant sätt effektivisera tandvården och minska DMFT-index. Ifall denna studie visar att en av de undersökta faktorerna har en mer avgörande roll för kariessjukdomen kan denna identifiering underlätta det kariesförebyggande arbetet med kunskapen om var utökade kariespreventiva insatser bör sättas in.

Syfte och frågeställningar

Syftet med denna studie är att identifiera om det finns en mer avgörande faktor för DMFT-index bland undersökta biologiska och socioekonomiska faktorer.

För att kunna besvara studiens syfte ställs följande frågeställningar:

Går det att identifiera en faktor som är mer dominerande för DMFT-index?

Har biologiska faktorer en mer avgörande roll jämfört med socioekonomiska faktorer för DMFT-index hos 12-åriga barn?

6

MATERIAL OCH METOD

Denna studie är en kvalitativ dokumentanalys vars syfte är att undersöka och narrativt framställa olika faktorers betydelse för 12-åriga barns DMFT-index i ett urval länder. En dokumentanalys undersöker skriftligt och elektroniskt material och kräver att informationen tolkas och analyseras för att uppnå resultat och förståelse för ämnet(37). Narrativa analyser kan bedrivas med olika metoder för att beskriva och diskutera ett ämne utifrån en teoretisk och kontextuell utgångspunkt och syftet är att skapa en ökad förståelse för ämnet(38). Studien har använt sig utav databasen Country Area Profile Project (CAPP) för insamling av 12-åriga barns DMFT-index samt sockerkonsumtion i kilogram per person och år. CAPP grundades av WHO:s samarbetscenter vid i Odontologiska fakulteten i Sverige och presenterar information om bland annat orala sjukdomar som kariesprevalens i världens länder. De registrerade värdena baseras på publikationer publicerade av WHO och artiklar i PubMed. Undantaget för 12-åriga barns DMFT är från landet Irak som anger 11- och 13-åriga barns DMFT-index i två av sina mätningar.

De biologiska faktorer som studeras i jämförelse med DMFT-index över tid är

sockerkonsumtion och vattenfluoridering. Information ifall fluoridering av dricksvatten sker har samlats från artiklar i PubMed och från länders statistiska förvaltningsmyndigheter. De socioekonomiska faktorer som studeras är samhällsomvälvningar i form av krig, politisk instabilitet och naturkatastrofer, betydelsen av moderns utbildning, länders tandvårdssystem samt ekonomi i relation med DMFT-index över tid. Källor som används är artiklar i PubMed, litteratur inom historia, Nationalencyklopedin, den statistiska och globala databasen

Gapminder, Världsbanken samt nationella försäkringskassor.

Ett tidsspann från tidiga 1980-talet till 2010-talet har lagts för att möjliggöra en analys av de biologiska och socioekonomiska faktorernas betydelse för förändring av DMFT över tid. De skriftliga och elektroniska dokument har därefter granskats och de länder som saknade eller hade för få DMFT-registreringar under detta tidsspann exkluderades från studien. Likaså måste information om sockerkonsumtion vara angett och om vattenfluoridering sker. Efter denna granskning inkluderades följande åtta länder: Sverige, Tyskland, Polen, Schweiz, Irak, Japan, Australien samt Brasilien.

Norge och Danmark exkluderades trots tillgänglighet på DMFT-index under det studerade tidsspannet, registrerad sockerkonsumtion samt angiven information om vattenfluoridering. Exklusionen grundades på att författarna till studien ansåg att Sveriges resultat representerar Norge och Danmark likvärdigt både kvantitativt och geografiskt.

7 Nedan följer en övergripande tabell av information som undersökts. Dessutom anges en schematisk översikt av de källor som använts vid analys:

Analyserad data Källa

DMFT-index (12-åriga barns kariesprevalens) Databasen CAPP(2) Sockerkonsumtion (kilogram/person och år) Databasen CAPP(2) Fluoridering av dricksvatten (sker det i de

utvalda länderna?)

Artiklar i PubMed, ländernas statistiska förvaltningsmyndigheter

Samhällsomvälvningar (politik, krig och naturkatastrofer)

Litteratur inom historia, NE.se (Nationalencyklopedin)

Utbildning och socioekonomisk status Artiklar i PubMed, Gapminder.org

Tandvårdssystem Information taget från nationella

försäkringskassor

BNP per capita och ginikoefficient Världsbanken (World Bank Group)(39,40) Figur 2: Schematisk översikt på analyserad data/faktorer samt deras källor.

Etisk aspekt

Denna studie använder sig inte av individuell patientinformation, därför bedöms en etisk prövning inte vara nödvändig.

8

RESULTAT

Bifogade bilagor med tabeller över de åtta utvalda ländernas DMFT-index, sockerkonsumtion och bruttonationalprodukt per capita (BNP) ligger delvis till grund för studiens resultat.

Biologiska faktorer

De biologiska faktorer som studien undersökt i jämförelse med ländernas utveckling av DMFT-index är sockerkonsumtion uttryckt i kilogram per år samt om länderna använder sig utav fluoridering av dricksvatten.

Sockerkonsumtion

Samtliga åtta studerade länder överstiger WHO:s rekommendation på nationell nivå gällande sockerkonsumtion för att reducera kariesrisken.

Sverige, Tyskland, Polen och Schweiz konsumerar socker i en likvärdig proportion enligt nationella mätningar men visar ändå väldigt spridda DMFT-index. Likaså visade Irak och Japan en liknande sockerkonsumtion länderna emellan men skiljs stort åt i DMFT-index. Även Brasilien och Australien har en likvärdig sockerkonsumtion och uppvisar olika DMFT-index.

Sveriges DMFT har stadigt minskat från 3,1 år 1985 till 0,8 år 2011 då sista mätningen registrerades. En kontinuerlig minskning av DMFT-index hos 12-åriga svenska barn har skett trots en ökning i sockerkonsumtion. I Polen har sockerkonsumtionen varit ganska oförändrad mellan år 1991 och 2012 men DMFT-index har trots det minskat från 5,1 till 3,5. Liknande minskning i DMFT-index har kunnat studeras i Schweiz och Australien trots en ökad sockerkonsumtion i länderna. Australiens DMFT-index var som lägst år 2000 när sockerkonsumtionen var som högst i landet. Sen år 1991 har sockerkonsumtionen ökat drastiskt för varje år i Brasilien men DMFT-index minskade stort från slutet av 1980-talet till år 2010 och gick från 6,7 till 2,1.

Japan är ett av de åtta undersökta länderna som visat en stabil minskning av

sockerkonsumtion mellan år 1991 och 2012. Även DMFT-index hos de japanska 12-åriga barnen har under detta tidsspann sjunkit. Ett liknande samband ses i Tyskland då

sockerkonsumtionen sjönk under de tre registrerade åren i likhet med DMFT-index.

Sockerkonsumtionen i Irak har dock fluktuerat kraftigt mellan år 1991 och 2012. Likaså har DMFT-index höjts och sänkts och inget tydligt samband mellan sockerkonsumtion och DMFT har kunnat studeras(2).

Fluoridhalt i dricksvatten

Den andra biologiska faktorn som studien har undersökt är fluoridering av dricksvatten och dess betydelse. Sverige, Polen och Irak har aldrig fluoriderat sitt dricksvatten. Det svenska grundvattnet innehåller dock naturligt förekommande fluorid i relativt höga halter i många delar av landet och har därför ett uppsatt gränsvärde på 1,5 mg/l enligt Livsmedelsverket(41). En studie av Czarnowski et al. studerade dricksvattnet i 94 olika områden i Polen och fann att majoriteten innehöll en fluoridhalt på under 0,3 mg/l. Dock förekom enstaka vattenkällor som innehöll 1,0 mg/l och upp till 4,0 mg/l fluorid i dricksvattnet(42). DMFT-index för Sverige

9 och Polen har stadigt minskat sen år 1985, dock är Polens DMFT fortfarande relativt högt i jämförelse med Sverige i senaste mätningarna(2).

Vattenkällorna i Irak var huvudsakligen från floderna Eufrat och Tigris innan Irakkriget år 2003. Mätningar av dricksvattnet gjordes mellan år 2008-2009 och visade att Tigrisfloden innehöll 0,16-1,5 mg/l fluorid. Eufratfloden visade en lägre fluoridhalt på 0,13-0,26 mg/l. Dricksvattnets reningsprocedur påverkades kraftigt efter Irakkriget och undersökningar har visat att över 40 procent var kemiskt och biologiskt förorenat(33). Detta har lett till en ökad konsumtion av flaskvatten. Enligt Matloob och Barbooti et al. förekom fluorid i väldigt låga mängder i flaskvatten (0,026-0,337 mg/l)(43,44). DMFT-index i Irak är inte lika väl

jämförbart som i Sverige och Polen eftersom de flesta av mätningarna endast gjordes på kommunal nivå. DMFT-index var dock inte lägre när befolkningen drack från vattenkällor med högre fluoridhalt(2).

Schweiz har endast fluoriderat dricksvatten i kantonen Basel-Landschaft från år 1962 fram till år 2003 då fluorideringsprogrammet upphörde. Istället påbörjades fluoridering av salt(45). Basel-Landschaft visar dock inte ett lägre DMFT-index än de nationella mätningarna av DMFT i Schweiz(2). Idag varier fluoridhalten i Schweiz dricksvatten mellan 0,3-0,7 mg/l(46).

Japan fluoriderar inte sitt dricksvatten. Gränsen för den maximala tillåtna fluoridhalten är satt till 0,8 mg/l men vissa vattenkällor har en naturligt högre förekommande fluoridhalt på 1,4 mg/l och uppåt(47,48). DMFT-index har i Japan minskat stadigt precis som i de flesta undersökta länder i denna studie(2).

Fluoridering av dricksvatten i Tyskland upphörde när Tyskland förenades år 1990. Tidigare tillsatte endast Östtyskland fluorid till sitt dricksvatten(49) och denna studie kunde se att de 12-åriga östtyska barnen hade något lägre DMFT-index än barnen i Västtyskland. Efter att Tyskland förenades minskade dock DMFT i landet med åren trots upphörandet av

vattenfluoridering(2).

Australien tillsätter fluorid till majoriteten av landets vattenkällor sedan slutet av 1960-talet och landets lagstiftning tillåter en maximal halt på 1,5 mg/l(50). Minskning i DMFT kunde studeras i likhet med andra länder sedan år 1980 till senast registrerade värdet. DMFT ökade dock något mellan år 2000 och 2009 trots att fluorideringsprogrammen av dricksvatten varit oförändrade(2).

Brasilien började fluoridering sitt dricksvatten år 1975(51). Trots fluorideringsprogrammet var DMFT-index väldigt högt år 1986 vilket tyder på att det inte fick den efterfrågade effekten(2). Landet har en regulation på ett optimum av fluorid i dricksvatten på 0,6-0.8 mg/l(51), dock fann man höga avvikelser i en studie av Moimaz et al. som visade att fluoridhalter kunde uppgå till 6,96 mg/l. Från 1986 och framåt har DMFT stadigt minskat trots oförändrade fluoridhalter i dricksvattnet(2,52).

Socioekonomiska faktorer

Studien har även undersökt socioekonomiska omständigheter i relation med DMFT-index. De socioekonomiska faktorer som studerats är samhällsomvälvningar (politisk instabilitet, krig och naturkatastrofer), mödrars utbildningsnivå, tandvårdssystem och ekonomi.

10

Samhällsomvälvningar

Tyskland, Polen och Irak har genomgått samhällsomvälvningar i en större utsträckning i form av krig och ockupation. Japan genomled en förödande naturkatastrof i form av en kraftig jordbävning och tsunamier år 2011. Denna studie vill undersöka i vilken utsträckning dessa samhällsomvälvningar påverkat 12-åriga barns DMFT-index.

Politisk instabilitet i Tyskland och Polen

Tyskland delades in i Väst-och Östtyskland efter andra världskriget. Västtyskland blev en del av den västliga kapitalistiska världen, medan Östtyskland tillhörde den socialistiska. Kalla Kriget växte fram och motsättningar syntes tydligast i staden Berlin. År 1955 började den 46 km långa Berlinmuren att byggas. Västtyskland hade under 1950-talet utvecklats till en av världens största industrinationer. Östtyskland hade lägre löner, begränsad tillgång av varor och bristande politisk frihet. Efter Berlinmurens fall, enades Öst- och Västtyskland år 1990(53). Öst- och Västtysklands DMFT år 1989 visar att de östtyska barnen hade ett lägre DMFT-index än barnen i Västtyskland. DMFT fortsatte att minska när Öst- och Västtyskland förenades(2).

Mellan år 1952 och 1989 kallades Polen för den Polska Folkrepubliken och under denna tid var landet under Sovjetunionens styre. För dess invånare innebar detta att landet bevakades, media censurerades och det fanns ingen yttrandefrihet. Det socialistiska systemet blev aldrig välfungerande när det gällde utbildningsmöjligheter, matdistribution och tillgång på

varor(54,55). DMFT-index hos polska barn visade en ökning år 1991 i jämförelse med år 1985 trots att Sovjetunionen släppt sitt styre och Polen blev självständigt. Dock började DMFT att minska mellan år 1998 och 2014(2).

Krigen i Irak

Irak är ett land som har varit drabbat av tre stora krig mellan år 1980-2011. Irak-Iran kriget som började år 1980 och slutade år 1988 hade som syfte att utnyttja den kaotiska period i Iran efter den islamiska revolutionen och föregicks även av tidigare gränsstrider mellan länderna. Fredsförhandlingarna var resultatlösa fram till år 1990 då Irak istället påbörjade en

annektering av Kuwait och alla krav från Iran godtogs(56).

Kuwait anklagades för ekonomisk krigföring genom överproduktion av olja och därmed sänkta oljepriser. Det tidigare kriget mot Iran skuldsatte Irak hårt och(57) år 1990

invaderades Kuwait och Gulfkriget började. En allierad militär offensiv mot Irak inleddes år 1991 och en månad senare hade det irakiska motståndet helt kollapsat. Irak blev lämnat i ruiner med statliga byggnader, oljeraffinaderier, broar och vägar helt förstörda.

På grund av misstankar om massförstörelsevapen samt förbindelser med terrororganisationer till följd av 11 september-attackerna började Irakkriget år 2003. Den irakiska militären besegrades en månad senare men först år 2011 lämnade de sista allierade soldaterna landet och Irakkriget avslutades officiellt(58). Våldsamheterna fortsätter dock än idag.

Iraks infrastruktur var en av de största och mest utvecklade i regionen innan Gulfkriget men efter alla krig i landet håller Iraks basstruktur fortfarande på att återuppbyggas(59).

Hälsovårdssystem, sanitet, transport, vatten- och elförsörjning drabbades hårt efter de påföljande krigen. Säkerhet, vård, ström och tillgång till drickbart vatten saknas för en stor del av befolkningen även efter Irakkrigets slut(59,60). DMFT-index år 1979 var 4,0 hos

12-11 åriga barn i Irak och i jämförelse med andra länder vid denna tidsperiod var Iraks DMFT-index lägre än i Sverige, Polen, Japan och Brasilien. En förhöjning av DMFT syns år 1989 efter Irak-Iran kriget men sänktes sen drastiskt endast ett år senare. DMFT-index ökade sen stadigt mellan år 1990 och 2009(2).

Japans naturkatastrof 2011

Förutom krig och ockupation kan naturkatastrofer vara en orsak till rubbning av ett lands infrastruktur. Den nordöstra delen av Japan drabbades den 11 mars år 2011 av en jordbävning som följdes av en kraftig tsunami. Jordbävningen klassades som den mest kraftfulla som har registrerats i landet och tsunamin drabbade en stor del av samhällsstrukturen. Nästan 16 000 människor omkom och över 2500 människor saknas fortfarande till följd av naturkatastrofen. Landets återuppbyggnad och återhämtning är ännu inte fullständig och

reparationskostnaderna är en av de dyraste till följd av en naturkatastrof i världshistorien(61). Trots höga dödssiffror och omfattande skador på infrastrukturen i stora delar av landet, fortsatte DMFT-index att minska i Japan åren efter naturkatastrofen(2).

Vikten av moderns utbildningsnivå och socioekonomiska status

Utöver den tidigare nämnda studien av Khani-Varzegani et al.(30) där ett samband mellan mödrars utbildningslängd och förskolebarns DMFT-index kunde studeras, har även Grytten J. et al. funnit ett samband mellan 3-åriga barns kariesprevalens och moderns regelbundna tandvårdsbesök samt utbildningsnivå. Grytten J. et al. fann att 3-åriga barn har ett högre DMFT-index om modern hade fler saknade tänder, inte gick på regelbundna tandvårdsbesök och hade en lägre utbildning(62).

Kowash et al. har undersökt effekten av utbildning inom den orala hälsan hos personer av låg socioekonomisk status via hembesök av tandhygienister. Hembesöken gjordes till mördrar med spädbarn som hade fått sina första primära tänder och besöken följdes upp tills barnen blev 3 år gamla. De barn som besöktes regelbundet och fick information om kost och

munhygien, utvecklade i mycket mindre utsträckning framtida karies. Jämförelsevis med den grupp som varken fick hembesök eller information om kost och munhygien, som utvecklade karies i större omfattning. De regelbundna hembesöken visade samtidigt en förbättring av mödrarnas egna orala hälsa(63).

Denna studie har även undersökt medellängden i skolgång hos kvinnor i åldersgruppen 25-34 år i de åtta studerade länderna. Irakiska kvinnors utbildning är kortast av samtliga och år 2013 var den 7,57 år lång. DMFT-index i staden Babil under samma år var 1,6. Senast uppmätta DMFT-index på nationell nivå gjordes år 1995 och var även då 1,6 men medellängden av utbildning var endast 4,88 år hos samma åldersgrupp av kvinnor.

Även i Brasilien har kvinnorna en kortare skolgång och år 2010 var medellängden endast 8,78 år. DMFT-index var 2,1 i Brasilien år 2010 och hade trots kortare utbildning hos kvinnorna rasat stort de senaste decennierna.

I Sverige, Tyskland, Polen, Schweiz, Japan och Australien har kvinnor en medellängd av utbildning på mer än 12 år. Samtliga länder har uppvisat ett lågt DMFT-index hos 12-åriga barn på de senaste mätningarna med undantag för Polen. I Polen har gruppen kvinnor mellan 25-34 år ett medel på 14,6 avslutade skolår och hamnar på en andraplats i antal år av

utbildning, strax efter Japan. Trots att medellängden av antal år i skolan är ett av de längsta, var DMFT-index 2,8 år 2014 i Polen och var högst bland de studerade länderna(2,64).

12

Tandvårdssystemens betydelse för DMFT-index

Den allmänna tandvårdsförsäkringen infördes år 1974 i Sverige (8). DMFT-index för 12-åriga barn var under denna period väldigt hög. Mindre än tio år efter införandet sjönk DMFT markant(2). I Sverige har den försäkrade kostnadsfri tandvård till och med 23 år. Därefter finns statligt tandvårdsstöd i form av allmänt tandvårdsbidrag (ATB), särskilt

tandvårdsbidrag (STB) och högkostnadsskydd där Försäkringskassan hjälper till med en del av kostnaden utifrån särskilt uträknade mallar. Vid särskilda behov av tandvård kan man även ha rätt till tandvårdsstöd från landsting och kommun(65). Innan Tyskland enades och var uppdelat i Öst- och Västtyskland skiljdes tandvårdssystemen åt mellan de två staterna. I Västtyskland ingick profylax till endast 10 procent av barnen vars familjer hade tecknat privat sjukvårdsförsäkring(66). I Östtyskland behandlades alla barn med profylaxtandvård inom de statligt godkända tandvårdsklinikerna(67). DMFT-index var lägre i Östtyskland än i Västtyskland(2). Sen år 2009 är tyskarna skyldiga till att ha en sjukvårdsförsäkring. Tyska befolkningen har rätt till undersökningar, tandvårdsbehandlingar och halva kostnaden för protetik. Sjukfonden täcker även den största kostnaden av ortodontisk behandling för barn. Implantat ingår dock inte(68). Sen Tyskland enades år 1990 har DMFT-index sjunkit stadigt och år 2014 var DMFT-index lägst bland de åtta undersökta länderna(2).

Den som ingår i den polska försäkringskassan Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) har

kostnadsfri tandvård till och med 18 år. Även vuxna har rätt till kostnadsfri akut tandvård i de statligt verksamma tandvårdskliniker i form av extraktioner och lagningar med amalgam eller komposit. Utöver det har man rätt till profylaktiska åtgärder årligen, bland annat i form av munhygieninstruktion och professionell tandrengöring(69). Majoriteten av den polska befolkningen väljer dock att besöka de privatiserade tandvårdsklinikerna som inte är

kopplade till NFZ(70). Av samtliga åtta undersökta länder är DMFT-index högst i Polen men en långsam minskning i DMFT har kunnat studeras från år 1998 och framåt(2).

I Schweiz erbjuds ingen gratis tandvård för barn eller vuxna. Dock kan vissa skolor erbjuda en skoltandläkare som undersöker barnen årligen. Undersökningen är gratis men om

behandling krävs står vårdnadshavaren för kostnaden(71). Trots att det saknas fri tandvård i landet, besöker en stor andel av befolkningen tandvården regelbundet men är starkt beroende av personlig inkomst(72). DMFT i Schweiz har sen år 1980 varit lågt i jämförelse med de andra länderna och visat en stabil minskning med åren(2).

Idag erbjuds tandvård i Irak från statliga och privata tandvårdskliniker samt

tandvårdshögskolor. Den statliga tandvården är gratis i Baghdad(73) och väldigt förmånlig i andra delar av landet då ett behandlingstillfälle kostar cirka 50 amerikanska cent och täcker de flesta behandlingar(74). Majoriteten av de irakiska tandläkarna arbetar inom den statliga tandvården och har även en skyldighet att göra det i ett år som nyexaminerade. Bara en liten andel av tandläkarna utövar yrket i privata sektorn(73). Antalet tandläkare har ökat stort sen år 2010 och idag är det istället en stor brist på övrig tandvårdspersonal som tandsköterskor, tandhygienister och tandtekniker(74). DMFT-index är inte lika utförligt registrerat på nationell nivå i Irak jämfört med de andra länderna. En fluktuerande kurva i DMFT-index kan dock studeras på de år som finns tillgängliga(2).

I Japan har en universell sjukvårdsförsäkring som täcker både sjuk-och tandvård varit aktuell sen år 1961(75). Denna försäkring täcker all tandvård med undantag för vissa ortodontiska och protetiska behandlingar. Befolkningen har dock flera olika sjukvårdsförsäkringar att välja emellan. Huvudsakligen kan sjukvårdsförsäkringarna delas in i två grupper: de anställdas försäkring och de nationella systemen. De anställdas försäkring täcker alla arbetande

13 individer och de nationella systemen innefattar människor på landstingsnivå och är

försäkrade av lokala instanser(76). DMFT-index i Japan har sjunkit markant genom åren men var väldigt högt under 1980-talet trots att den universella försäkringen varit aktuell sen början av 1960-talet(2).

I Australien ingår det sen år 2014 fri tandvård för barn upp till 17 år med undantag för ortodontiska behandlingar. Dock får kostnaden inte överstiga fastställd summa på två år. För att få ta del av detta bidrag måste familjen vara försäkrade medborgare. Innan år 2014 var man skyldig till att ha tecknat egna försäkringar eller stå för hela kostnaden av

tandvårdsbehandlingar(77,78). Trots att Australiens tandvårdssystem inte varit helt kostnadsfri som i de flesta av de åtta undersökta länderna, var DMFT-index lågt och kan jämföras med Sverige och Schweiz. Det finns dock inget DMFT-index att studera efter tandvårdsreformen år 2014(2).

I Brasilien skapades ett tandvårdsprojekt med namnet “Smiling Brazil” år 2004 vars mål var att förbättra den orala hälsan i Brasilien och övervinna regionala skillnader. I samband med “Smiling Brazil” infördes mer klara riktlinjer, rollen för varje vårdnivå och den interaktion som krävs mellan olika sektorer klargjordes genom lagar och direktiv. Landet fokuserade även på tandvårdsutbildningar och antalet tandvårdsteam ökade med hela 445 procent under en 10- årsperiod. Fler förebyggande åtgärder sattes in, framförallt på skolor. Innan år 2004 var tandvården mer sjukdomsorienterad och majoriteten av behandlingarna bestod av extraktioner samt fyllningsterapi. Varje tandvårdsklinik som ingår i projektet har breda behandlingsmöjligheter(79,80). DMFT-index var väldigt högt i slutet på 1980-talet i jämförelse med de övriga länderna som denna studie undersökt. DMFT-index har sjunkit kraftigt och ligger på en lägre nivå år 2010 i förhållande till andra länder som exempelvis Polen och Irak(2).

Länders ekonomiska utveckling och dess inverkan på DMFT

Sveriges BNP är den sjunde största ekonomin i EU men har dock inte alltid haft en god ekonomi(33). Från början av industrialiseringen till mitten av 1900-talet ökade tillväxten enormt i Sverige men avtog på 1970-talet i förhållande till omvärlden på grund av

oljekrisen(32,81). Mellan år 1985 till 2011 skedde en stabil minskning i DMFT hos svenska 12-åriga barn samtidigt som en ökning av BNP per capita kan studeras (2,39)

När Tyskland var uppdelat i Öst- och Västtyskland existerade en stor ekonomisk skillnad i BNP(39). Under 1980-talet ökade Västtysklands BNP mer än sex gånger jämfört med Östtyskland. Efter enandet av Tyskland fortsatte den ekonomiska tillväxten i landet, förutom en kort recession år 2002, och BNP ökade med tiden tillsammans med en DMFT-minskning (2,39,82).

För Polen har BNP långsamt men stabilt ökat sen 1990-talet med undantag för några ekonomiska recessioner i slutet av 2000-talet och början på 2010-talet. En långsam minskning av DMFT-index kan studeras under denna period. Enligt BNP-mätningar är Schweiz landet med starkast ekonomi utav de åtta undersökta länderna och har ökat stadigt sen 1980-talet. DMFT-index har sjunkit i samband med BNP-ökningen under samma period. Undersöker man BNP mellan år 1980-85 var BNP i stort sett oförändrat, trots detta sjönk DMFT-index. Från år 2000 till 2010 ökade BNP med mer än 100 procent, detta kan dock inte avspeglas med liknande markanta sänkning i DMFT-index.

Iraks BNP trefaldigades mellan år 1989 och 1990, samtidigt som DMFT-index sjönk drastiskt från 4,2 till 1,1. Liknande jämförelse kan inte göras mellan år 1979 och 1989 då BNP ökade

14 något samtidigt som en ökning i DMFT kunde ses. Iraks ekonomi kan inte studeras efter år 1990 fram till 2004 då troligtvis krig förhindrat registrering av data. Ekonomin hade blivit starkt påverkad av krigen i landet och BNP-nivån var lika låg år 2004 som under 1970-talet men började stadigt öka därefter.

Japans BNP har stigit mellan år 1980 och 2018 med vissa mindre fluktuationer åren emellan. Även DMFT-index har stadigt minskat genom åren. År 1985 ökade ekonomin i Japan

markant fram tills år 1995. Det studerade DMFT-index minskade kraftigt under denna tid. Liknande utveckling kan studeras i Brasiliens med ett ökat BNP och en kraftig minskning i DMFT-index. Även i Australien har DMFT-index sjunkit stadigt från år 1980 fram till år 2003. Under dessa åren ökade BNP tills år 2002 då BNP ökade kraftigt. Med den markanta BNP ökningen såg man dock en viss ökning även i DMFT-index(2,39).

Sverige är det land som har lägst ginikoefficient bland de åtta studerade länderna. De ekonomiska klyftorna är små i Sverige jämfört med övriga länder. Trots det har Sverige ett högre DMFT-index än Tyskland. Polen har ett liknande ginikoefficient som Tyskland men har dock det högsta DMFT-index än samtliga undersökta länder. Ett samband mellan högre ginikoefficient och högre DMFT-index kunde även studeras i Brasilien. I Polen, Japan och Brasilien verkar dock en mer ojämlik inkomstspridning, med andra ord högre ginikoefficient, ha spelat en negativ roll och resulterat i ett högre DMFT-index(2,40).

DMFT-förändringar i relation med socioekonomisk status kan liknas med andra

välfärdssjukdomar som fetma och diabetes. Studier har funnit att i lägre socioekonomiska förhållanden ökar risken för fetma och utveckling av diabetes än bland människor med högre socioekonomisk status. Dock finns det även studier som studerat den motsatta trenden, att med högre socioekonomisk status höjs risken för fetma. Exempelvis har BMI ökat i takt med ett ökat välstånd i ett antal studerade utvecklingsländer(2,35,36).

15

DISKUSSION

Denna studie har haft som syfte att utreda de biologiska faktorernas roll för DMFT-index i form av fluoriderat dricksvatten och sockerkonsumtion i jämförelse med ett flertal

socioekonomiska faktorer. Vid granskning av källorna, framkom en bild som visar att en enstaka faktor inte kunnat identifieras som mer avgörande för DMFT-förändringar. De undersökta faktorerna har istället en samverkande effekt på DMFT-index.

Biologiska faktorers inverkan på DMFT-index

De biologiska faktorerna som har undersökts i denna studie har visat att trots ökad

sockerkonsumtion fortsatte DMFT-index hos 12-åriga barn att minska i majoriteten av de undersökta länderna. En minskning i DMFT trots ökad sockerkonsumtion har även studerats av Nyvad et al år 2003(83). Därför tyder det på att mängden socker som intas hos en

befolkning på ett år inte ensamt är avgörande för DMFT-index. Dessutom visar tidigare studier(84) att det snarare är frekvensen av intag som är av betydelse för kariesprogression än den sammanlagda mängden. Antalet kilon av socker kan möjligtvis ha konsumerats i större mängd under kortare perioder vilket möjliggjort remineralisering av tänderna. Det är därför viktigt att beakta att även om Sverige konsumerar betydligt mycket mer socker än Irak på ett år, är det möjligt att Iraks sockerkonsumtion är mer utspridd över hela dygnet som resulterat i ett högre DMFT-index. En motsatt trend kunde däremot studeras i Japan och Tyskland där en mindre sockerkonsumtion kan ha varit en bidragande orsak till ett lägre DMFT-index. Dock var det endast ett fåtal år registrerade i Tyskland och om fler registreringar hade varit tillgängliga, hade resultaten möjligtvis sett annorlunda ut.

DMFT-index har minskat genom åren i samtliga länder som studien undersökt. I de länder som fluoriderar sitt dricksvatten har ingen större minskning av DMFT observerats i jämförelse med de länder som avstår från vattenfluoridering. Sverige, Polen och Irak använder sig inte utav vattenfluoridering, ändå minskade DMFT stadigt genom åren. Dock har Sverige naturligt högre förekommande fluoridhalt i sina vattenkällor till skillnad från Polen och Irak. Den lägre naturliga fluoridhalten kan vara en orsak till högre DMFT-index i Polen och Irak. Dock har en minskning i DMFT-index studerats i Irak även fast en övergång skett till flaskvatten med lägre fluoridhalt efter krigen. Därför har andra faktorer troligtvis en parallell inverkan på DMFT-minskningen.

När Tyskland var uppdelat i Öst- och Västtyskland kunde ett lägre DMFT-index studeras i Östtyskland som använde sig utav vattenfluoridering. Dock är det intressant att notera det nuvarande låga DMFT-index i landet trots att vattenfluoridering upphörde vid enandet. Denna likhet kunde även observeras i kantonen Basel-Landschaft som även fluoriderade sitt dricksvatten och inte heller uppvisade ett lägre DMFT-index än de nationella mätningarna i Schweiz. Dock kan detta bero på att en del av Schweiz vattenkällor har en naturligt

förekommande fluoridmängd som ligger inom WHO:s rekommendation för kariesprevention. Japan och Australien har tillsatt fluorid till sitt dricksvatten sen 1960-70-talet men DMFT-index var fortfarande högt under 1980-talet vilket tyder på att fluoridering inte gav den önskade effekt på DMFT. DMFT-började istället att minska tydligt under sena 1980-talet. Möjligtvis var det för att under denna tid började fluortandkrämen att etablera sig i

befolkningens rutiner. Liknande fall kan studeras i Brasilien. Vattenfluorideringen började på 1970-talet i landet men DMFT-index var trots programmet det högsta bland de undersökta

16 länderna. Med åren sänktes DMFT i samtliga länder och vattenfluorideringen kan ha spelat en viss roll i minskningen då annan fluortillförsel inte var lika lättillgänglig.

Studien kan påvisa att minskning i DMFT-index har skett oavsett om landet fluoriderat sitt dricksvatten eller inte. Däremot finns det naturligt förekommande fluorid i dricksvatten i varierande mängd. Fluorid förekommer även i olika typer av livsmedel, oftast i låga mängder men halterna kan öka om de tillagas i vatten med förhöjda fluoridhalter(85). Det är viktigt att tänka på att även i länder med väldigt lågt förekommande fluoridhalt i sitt dricksvatten har DMFT minskat stadigt. En tänkbar förklaring till detta är att med ökat socioekonomisk bärkraft har fluortandkrämen blivit en naturligt del av valet hos människor som orsakat lägre DMFT-index.

Socioekonomiska faktorers inverkan på DMFT-index

Det lägre DMFT-index i Östtyskland kan bland annat bero på Östtysklands statligt

kontrollerade profylaktiska åtgärder i form av regelbunden fluorskölj och tandvård jämfört med Västtysklands mer liberala involvering i befolkningens vardag. Efter enandet av landet minskade DMFT trots att vattenfluoridering upphörde. Det kan bero på att landet under denna tid genomgick stora förändringar inom ekonomi, politik, social struktur och inom sjuk- och tandvård(82,86).

I motsats till Tyskland, ökade DMFT-index i Polen när landet blev fritt från Sovjetunionens inflytande. Detta kan bero på att det inte längre fanns en brist på matvaror och sötsaker och en överkonsumtion skedde under denna period. Detta kan liknas med studier som undersökt relationen mellan socioekonomi och fetma(36). Mellan år 1998 och 2014 började DMFT-index att minska trots en fri tillgång av matvaror, vilket kan bero på att befolkningen började tänka mer hälsosamt.

Åren innan krigen i Irak var landet politiskt stabilt och hade ett av de lägsta DMFT-index av de undersökta länderna. En förhöjning av DMFT syns först när studien granskar

registreringen som gjordes år 1989. Tiden som följde präglades av flera krig i landet och det kan vara en förklaring till Iraks förhöjda DMFT som var motsatt den generella trenden i världen. Dock sjönk DMFT-index redan år 1990 drastiskt vilket studien ifrågasätter

trovärdigheten av då en så kraftig minskning på endast ett år inte är realistisk med tanke på kariesprogressionens hastighet(87). Troligtvis har andra faktorer till följd av krigen spelat en roll i ett förhöjt DMFT i Irak, exempelvis brist på tandborstar, fluortandkräm, otillgänglig tandvård i kombination med en sämre kost. Vissa DMFT-registreringar i Irak utfördes inte heller på 12-åriga barn i hela landet. År 2009 registrerades DMFT-index på 13-åriga barn i staden Mosul och år 2013 var DMFT uppmätt på 12-åriga barn i staden Babil. Detta kan vara en orsak till en större diskrepans mellan de två årens DMFT-index och försvagar därför tillförlitligheten av resultaten. Sedan år 1995 har DMFT inte registrerats på nationell nivå och kan bero på att Irak än i dagens skrivande läge kantas av oroligheter och politisk instabilitet vilket ytterligare försvagar resultaten för landet.

Trots att Japan drabbats av en kraftig naturkatastrof som bidrog till omfattande skador i landet, fortsatte DMFT-index att sjunka vid senare registreringar. Detta tyder på att den kontinuerliga minskningen som varit till synes opåverkat av naturkatastrofen, kan bero på att hela landet inte var drabbat i jämförelse med Irak och att det pågick under en kort period. Krigen i Irak har varit aktuella under flera decennier vilket påverkar befolkningens inställning och prioriteringar i livet. Eftersom den japanska befolkningen kunde börja återhämta sig direkt efter katastrofen hann prioriteringen av oral hälsa inte påverkas.

17 Krigen i Irak har även försämrat utbildningsmöjligheterna i landet vilket naturkatastrofen i Japan inte gjorde i samma utsträckning. Studierna som presenterats i resultaten visar att en förälders utbildning, specifikt mödrar med högre utbildning, är en faktor av betydelse för 12-åriga barns lägre DMFT-index. Möjligtvis beror det på att barnen växer upp i en miljö där den orala hälsans betydelse framhävs och skapar på sådant sätt en grund till barnens inställning för ett hälsofrämjande beteende. En annan tänkbar förklaring till detta skulle kunna vara att med ökad utbildning blir fluortandkrämen en naturlig del av valet hos

människor. Barn är en viktig målgrupp att utbilda inom oral hälsa eftersom beteende som blir inlärt av föräldrar under de första levnadsåren kvarstår i större utsträckning.

I Irak och Brasilien har kvinnor en kort medellängd på sin utbildningstid och de 12-åriga barnen har ett högt DMFT-index jämfört med övriga länder. Å andra sidan har Polens kvinnor en av de längsta utbildningstiderna men uppvisar trots detta ett DMFT-index som är det högsta bland de studerade länderna. Detta tyder på att inte heller utbildningsnivå står ensamt i påverkan av DMFT-minskningen utan att även andra faktorer har en inverkan. I familjer där mödrar har kortare utbildning eller låg socioekonomisk status ökar risken för ett högre DMFT-index ytterligare om båda är aktuella(88). Detta kan jämföras med studier som undersökt socioekonomisk status och allmänhälsa som funnit att lägre socioekonomiska förhållanden har resulterat i högre BMI och fetma. Av denna anledning kan profylaktiska program inom tandvården för socioekonomiskt utsatta områden ha en stor betydelse för att främja den orala hälsan.

I de flesta länder som studien undersökt erbjuds gratis tandvård och stor fokus läggs på förebyggande åtgärder. I Tyskland är tandvården idag relativt lik den i Sverige men de tyska barnen har ändå ett lägre DMFT-index. Polen har ett mycket högre DMFT trots att landet erbjuder liknande tandvård som Sverige och Tyskland. En orsak till detta kan vara att tandvårdssystemet inte nyttjas i den mån som hade gett resultat. I Polen saknas möjligtvis kallelsesystem av barnpatienter som finns i Sverige och Tyskland. Om så är fallet, måste patienter själva känna till sina rättigheter och därefter söka sig till den kostnadsfria tandvården i Polen.

I en studie som jämförde Tysklands och Japans tandvårdssystem fann man att DMFT-index började sjunka i Tyskland när tandvårdens behandlingsprinciper skiftade från

sjukdomsorienterad tandvård till en mer hälsoorienterad tandvård med fokus på

profylaktik(89). Dessa skiftningar har möjligtvis även skett i Japan och bidragit till DMFT-minskningen genom åren. Även i Brasilien kan en skillnad ses efter införandet av projektet “Smiling Brazil”, som fokuserar på förebyggande tandvård.

I Schweiz och Australien erbjuds däremot inte gratis tandvård, ändå observerades en DMFT-minskning genom åren och ligger på liknande nivå som Sverige. Möjligtvis för att

regelbundna tandvårdsbesök ändå utförs av befolkningen. Det kan också antyda att andra faktorer i DMFT-minskningen har haft en inverkan. Det hade dock varit av intresse att studera DMFT i Australien efter tandvårdsreformen år 2014 för att se ifall det har haft en minskande effekt.

Det finns bristfällig information om tandvårdssystemen i Irak, troligtvis på grund av krigen i landet under åren som försvårar för denna studie att dra en parallellitet med DMFT-index. En annan studie har dock visat att fokus på profylaktik är bristande i utbildningen av tandläkare i Irak(73) och ett skifte till hälsoorienterad tandvård hade möjligtvis gynnat den orala hälsan som i Tyskland.

18 Ett samband kan ses mellan ett minskande DMFT-index och skiftet i behandlingsprinciper från sjukdomsorienterad till hälsoorienterad tandvård. De profylaktiska hälsoinsatserna har visat ge goda resultat i DMFT-minskningen över tid i samtliga åtta studerade länder. Dock kunde ett lägre DMFT även studeras genom åren i de länder som inte erbjöd gratis tandvård. Det innebär att beteendeförändringar i befolkningen i form av lägre sockerkonsumtion och ökad fluoranvändning även har en påverkande roll för DMFT-index(90). Det måste dessutom vara ekonomiskt genomförbart för ett land att kunna erbjuda gratis tandvård till sina

medborgare. När BNP per capita studeras i relation med DMFT-index kan ett sammantaget samband mellan ökad BNP och minskning i DMFT ses över lag. Ett högre BNP per capita innebär dock inte det lägsta värdet i DMFT-index. Schweiz som har högst BNP av de studerade länderna har inte det lägsta DMFT-index som istället studeras i Tyskland. Även Polen som har ett högre BNP per capita än Irak och Brasilien, har ett högre DMFT-index. Ett lands starkare ekonomi behöver alltså inte innebära ett lägre DMFT-index hos de 12-åriga barnen. Ett högre BNP i Västtyskland speglar inte heller ett lägre DMFT-index jämfört med Östtyskland. Dock kan motsatsen studeras mellan Japan och Sverige eftersom Sveriges BNP är högre och har samtidigt uppvisat ett lägre DMFT-index fram tills senaste registrering som uppvisar samma DMFT-index länderna emellan. I Tyskland tedde sig DMFT-index

opåverkat av den ekonomiska recessionen år 2002. När studien granskat kortare ekonomiska recessioner har de inte resulterat i ett förhöjt DMFT-index. Ett samband mellan BNP och DMFT-index kan alltså först studeras över längre tidsperioder vilket kan ha sin förklaring i kariesprogressionens hastighet.

Även när relationen mellan ginikoefficient och DMFT-index granskas, kan vissa länder uppvisa att ett lägre ginikoefficient inte resulterar i ett lägre DMFT-index men i andra länder kan ett sådant samband observeras. Därför kan inte ett tydligt samband mellan låg

ginikoefficient och lägre DMFT-index studeras över lag. Därför är endast ett högt BNP per capita eller låg ginikoeffiecient inte tillräckligt för att sänka DMFT-index på befolkningsnivå utan är endast med i samspelet för kariesprevalens.

Det är även viktigt att ha i åtanke att DMFT är ett värde som görs på nationell nivå och spridningen bland de 12-åriga barnen kan variera stort. Att följa förändringar i DMFT-index på populationsnivå bör göras trots en stadig minskning eftersom det är ett sätt att bedöma effektiviteten av åtgärder som sätts in för att förbättra den orala hälsan. Dock är det minst lika viktigt att identifiera de grupper inom en population som är mer utsatta för karies. Det är annars lätt att tro ett land med lågt DMFT-index har kontroll över sjukdomen när det i sanning fortfarande finns en grupp som är i stort behov av behandling. Polarisation av karies innebär att det existerar en grupp av de undersökta 12-åriga barnen som har de flesta

karieslesionerna. Resterande barn är istället helt kariesfria eller har ett mycket lågt DMFT-index(91). En studie av Kaste et al. visade att hela 75 procent av DMFT existerade hos endast 25 procent av barnen vid undersökning av kariesprevalensen hos amerikanska barn(92). Denna kariespolarisation bekräftades ytterligare i studien av Macek et al. där 75 procent av kariesskadorna hos 6-åriga barn förekom hos endast en tredjedel av barnen(93). Även i studien av M. Constante et al. visades det att 70-75 procent av kariesskadorna fanns hos en femtedel av barnen i Brasilien år 2011(94). Ett verktyg, “significant caries index” (SiC), har framtagits för att uppmärksamma denna kariespolarisation genom att mäta distributionen av karies på befolkningsnivå. Medelvärdet av DMFT hos den tredjedel av barnen med högst index ger populationens SiC-värde(91).

19 Figur 2: Tabell på förhållandet mellan DMFT-index och SiC som representeras av den röda pilen(25).

Ett av WHO:s mål var att minska

kariesprevalensen i världen till ett DMFT-index på mindre än tre för 12-åriga barn. År 2000 hade cirka 70 procent av världens länder uppnått det målet(95). Dock kan ett lågt DMFT-index dölja den tredjedel av individer som är mer utsatta för karies. Därför sattes ytterligare ett mål för år 2015 som innebar att även SiC inte ska överstiga tre för 12-åriga barn(96). Av de åtta länder som denna studie undersökt har samtliga länder förutom Polen och Brasilien uppnått WHO:s mål för SiC. Polen har år 2010 och 2012 haft ett DMFT-index på 3,2-3,5. Dock höjdes Polens SiC från 6,1 till 7,4. Detta tyder på att den tredjedel av populationen som var mest utsatt för karies, förvärrades stort när det jämfört med DMFT knappt visade någon skillnad. Det är därför av stor vikt att även ta hänsyn till SiC för att undvika att den utsatta patientgruppen inte blir bortglömd även om ett lågt DMFT-index förekommer i ett land.

Resultatdiskussion

Utifrån studiens resultat kan frågeställningarna besvaras. Tidigare påstående om att karies är en multifaktoriell sjukdom styrks eftersom minskningen i DMFT-index är ett resultat av flera faktorer, biologiska och socioekonomiska, som samverkar parallellt ihop. Studien har inte funnit att en av de undersökta faktorerna är mer avgörande för DMFT-förändringar. Det är ett ständigt samspel och därför har de biologiska faktorerna inte en större betydelse för DMFT-förändringar än vad de socioekonomiska faktorerna har. De biologiska och socioekonomiska faktorerna är även beroende av varandra och inte separerbara utan har en invävd roll i

betydelsen för DMFT-index.

I studien inkluderades endast åtta länder och med en större selektion hade studien kunnat nå fram till mer tillförlitliga resultat. DMFT-index med jämna tidsintervaller saknades dock i många av världens länder vilket gjorde att urvalet att undersökta länder blev få. Etiska aspekter har lyst med sin frånvaro eftersom det är data på nationell nivå som bearbetats och inte sekretessbelagd patientinformation och är därför inte tillämpbart för diskussionen. En svaghet som denna studie upptäckt var Iraks DMFT-registreringar då de var för bristande i antal och sällan mättes på nationell nivå. Det bör även tas hänsyn till att det förekommer interobservatörskillnader vid DMFT-mätningar och de kan skilja sig från verkligheten. Studien har även utgått från insamlad data där den mänskliga faktorn spelat en roll vid registrering och kan därav visat en felaktig bild av resultaten. Sockerkonsumtion registreras i antal kilo på nationell nivå men det avslöjar inte frekvensen av intag som hade varit av större intresse för denna studie eller hur mycket barn konsumerar i länderna. Denna studie saknar information om frekvens och mängd av övrig fluortillförsel utöver vattenfluoridering vilket kan ha en större betydelse för DMFT-förändringar. Endast mödrars utbildningsnivå har studerats i jämförelse med barns DMFT. Troligtvis har även faderns utbildning och familjeförhållanden en inverkan och bör studeras vidare. Även om majoriteten av de

undersökta länderna erbjuder gratis tandvård för barn, är det svårt att veta hur det fungerar i praktiken med frekvens av tandvårdsbesök, uteblivande och vilken roll kariesförebyggandet

20 har inom tandvården. Författarna till denna studie har endast erfarenhet från det svenska tandvårdssystemet och den praktiska verkligheten i de övriga länderna kan skilja sig stort trots liknande tandvård i teorin. BNP och ginikoefficient presenterar ekonomiska skillnader i länderna på befolkningsnivå och det hade varit intressant att kunna observera hur individens personliga ekonomi påverkar DMFT-index. En kontinuerlig registrering av DMFT måste fortsätta då studien ser att det saknas DMFT-registreringar på senare år i samtliga undersökta länder.

Eftersom denna studie har funnit att alla faktorer samverkar, är det viktigt att inte glömma bort den interagerande betydelsen av varje faktor för DMFT-förändringar. Därför bör det ständiga kariesförebyggande arbetet inte endast fokusera på en isolerad faktor utan arbeta parallellt med samtliga faktorer. För framtida forskning hade det varit av intresse att

undersöka hur fluortillförsel i andra former används i länderna och hur stor deras inverkan är på DMFT-index. Det vore även intressant att fördjupa kunskapen inom den nedärvda

bakterieflorans betydelse. Ytterligare kan det vara av värde att undersöka tandvårdsrädsla och hur stor dess inverkan har för kariesprevalens.

21

KONKLUSION

Minskningen av DMFT-index är ett resultat av samtliga undersökta faktorer, biologiska och socioekonomiska, som samspelar i DMFT-förändringar. Därför är ingen av de undersökta faktorerna av större betydelse för DMFT och bör respekteras till samma grad i det fortsatta kariespreventiva arbetet.

Om fler och mer frekventa DMFT-registreringar gjorts hade denna undersökning kunnat inkludera och studera fler av världens länder, vilket hade kunnat ge mer tillförlitliga resultat. Vid datainsamling har den mänskliga faktorn alltid en avgörande roll och kan orsaka felkällor vid de olika registreringarna. Fler mätinstrument och observationer inom de olika faktorerna hade gett en tydligare bild av deras inverkan på DMFT-index. Inför framtida forskning hade fördjupad kunskap inom övrig fluortillförsel, nedärvd bakterieflora och tandvårdsrädsla på DMFT-index varit av intresse att studera.

22

REFERENSER

1. Lööf Braticevic J (Göteborg U. Karies uppgång och fall. GUspegeln.

2. Download CAPP data [Internet]. Country Oral Health Profiles. [cited 2020 Jan 10]. Available from: https://capp.mau.se/download/

3. (SBU) SS beredning för medicinsk utvärdering. SBU. Att förebygga karies. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2002; 25–32.

4. Neilands J. Karies och den ekologiska plackhypotesen. Tandlakartidningen 2008; 58– 60.

5. Marsh DP, Martin VM. Oral Microbiology. 5th ed. Churchill Livingstone Elsevier; 2009.

6. Rugg-Gunn AJ. Nutrition and dental health / A.J. Rugg-Gunn, with contributions by A.F. Hackett. Oxford medical publications; 1993.

7. Blom T. Socker – från lyx till vardagsmat. Populärhistoria 12/2014. 2014; 8. Petrov K. Från blodbesudlat kolonialsocker till livsviktigt blodsocker. 2006; 9. Conrad GR& RFL. White Gold: A Brief History of the Louisiana Sugar Industry,

1795–1995. University of Louisiana at Lafayette; 1995.

10. Harrison D. Socker – statussymbol som blev folkhälsoproblem. Populärhistoria 8/2003. 2003;

11. Yamane T. Sugar beet Plant. In: Encyclopaedia Britannica. 1998.

12. The Editors of Encyclopaedia Britannica. Andreas Sigismund Marggraf German Chemist. In: Encyclopaedia Britannica. 1998.

13. Gustafsson BE, Quensel CE, Lanke LS, Lundqvist C, Grahnén H, Bonow BE, et al. The effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436

individuals observed for five years. Vol. 11, Acta Odontologica Scandinavica. 1953. 14. WHO. WHO calls on countries to reduce sugars intake among adults and children

[Internet]. 2015-03-04. 2015 [cited 2018 Nov 9]. Available from:

https://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/sugar-guideline/en/ 15. Tottie L. Fluortandkrämen. Tandlakartidningen 2013; 66–9.

16. Natural Fluoride in Drinking Water Association of State and Territorial Dental Directors Fact Sheet [Internet]. astdd. Available from:

https://www.astdd.org/docs/natural-fluoride-fact-sheet-9-14-2016.pdf 17. Fluoridated drinking water What is fluoride and what is fluoridation ? 18. WHO. Rolling Revision of the. World Heal Organ Geneva 2004;

19. Walmsley AD, Walsh TF, Lumley PJ, Burke FJT, Shortall ACC, Hayes-Hall R, et al. Restorative Dentistry. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2007.

20. Miskell P. Cavity Protection or Cosmetic Perfection? Innovation and Marketing of Toothpaste Brands in the United States and Western Europe, 1955-1985. Bus Hist Rev 2004; 78: 29–60.

21. Vajra Madhuri S, Buggapati L. Dentifrices: An overview from past to present. ~ 352 ~ Int J Appl Dent Sci 2017; 3: 352–5.

22. Om Folktandvården [Internet]. Folktandvården. 2015 [cited 2018 Dec 11]. Available from: http://www.folktandvarden.se/om-folktandvarden/

23. Sveriges Riksdag. 2008 års tandvårdsreform Kommittédirektiv 2014:28 [Internet]. 2014 [cited 2019 Jan 23]. Available from: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/kommittedirektiv/2008-ars-tandvardsreform_H2B128

24. Treerutkuarkul A, Gruber K. Prevention is better than treatment. Bull World Health Organ 2015; 93: 594–5.