Omvårdnad vid Hjärtsvikt

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

46-55 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Hälsa och samhälle

OMVÅRDNAD VID

HJÄRTSVIKT

SJUKSKÖTERSKANS KLINISKA KOMPETENS

–EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

CAMILLA VON GERTTEN

MALIN STÅHL

1

OMVÅRDNAD VID

HJÄRTSVIKT

SJUKSKÖTERSKANS KLINISKA KOMPETENS

– EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE

MALIN STÅHL

CAMILLA VON GERTTEN

Ståhl, M & von Gertten, C. Omvårdnad vid hjärtsvikt. Sjuksköterskans kliniska kompetens – en systematisk litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10

po-äng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007.

Prevalensen av patienter med hjärtsvikt ökar ständigt i både Sverige och andra länder. Sjuksköterskans roll blir alltmer omfattande och syftet med denna littera-turstudie var att sammanställa litteratur gällande vilka omvårdnadsåtgärder som genomförs vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt, samt vilken klinisk kompe-tens sjuksköterskan behöver ha. Metoden var en systematisk litteraturstudie som i genomförandet inspirerades av Goodmans (SBU, 1993) modell. Totalt inkludera-des tio vetenskapliga artiklar, vilka har granskats enligt vetenskapliga kriterier.

Resultatet kunde delas in i fem huvudkategorier; Sjuksköterskans undervisande

roll, uppföljning/rehabilitering, observationer/bedömningar, dokumentation och klinisk kompetens. Patienter med hjärtsvikt behöver mer stöd och utbildning i egenvårdsåtgärder. Patientutbildning i syfte att lära ut egenvårdsåtgärder är ofta bristfällig och komplex. Även sjuksköterskor behöver mer utbildning i vad som skall läras ut för att möta patienters behov. Uppföljning/rehabilitering var av stor betydelse för att förbättra symtom och livskvalitet. De vanligast förekommande omvårdnadsåtgärderna var observationer och bedömningar av olika slag. Sjukskö-terskan har en viktig uppgift att tidigt upptäcka och se försämringar. Resultaten visade även att vården av patienter med hjärtsvikt bör ligga på en högre kompe-tensnivå och utföras av dem som genomför den bäst, nämligen experterna.

Nyckelord: hjärtsvikt, interventioner, klinisk kompetens, observationer,

NURSING CARE AND

HEART FAILURE

THE NURSE´S CLINICAL COMPETENCE

- A SYSTEMATIC REVIEW

MALIN STÅHL

CAMILLA VON GERTTEN

Ståhl, M & von Gertten, C. Nursing care and heart failure. The nurse´s clinical kompetence – a systematic review. Degree project, 10 credit points. Nursing pro-gramme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007. The prevalence of patients with heart failure is constantly increasing both in Swe-den as well as in other countries. The role of nurse´s is becoming more extensive and the aim of this literature review was to compile literature concerning which nursing activities have the greatest importance when caring for patients with heart failure, and the clinical competence the nurse need to possess. The method was a systematic literature review and was inspired of the model of Goodman (SBU, 1993). A total of ten scientific articles were included, which have been examined and analysed in accordance to scientific criteria. The result was divided into five maincategories; the nurse´s teaching role, follow up/rehabilitation, observa-tions/assessments, documentation and clinical competence. Patients with heart failure need more support and education about selfcare measures. Patienteduca-tion aiming to teach selfcare measures is often insufficient and complex. Also nurses need more education in what to teach to meet patients´needs. Follow up/rehabilitation was of great importance to improve symtoms and quality of life. The most common nursing care activities were observations and various types of assessments. The nurse has an important task to early discover and see deteriora-tions. The results showed that caring for patients with heart failure should be done with a higher level of clinical competence and be performed by thouse who per-form it best, namely the experts.

Keywords: clinical competence, heart failure, interventions, nurse´s role,

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Omvårdnad och Behandling 5

Compliance 6

Psykosociala faktorer 6

Sjuksköterskans roll i patientundervisningen 7 Sjuksköterskans verktyg för beslutsfattande 7

Kompetensutveckling 8

Från nybörjare till expert 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9

METOD 9

Steg – 1 Precisera syftet för undersökningen 9 Steg – 2 Precisera studiernas inklusions- och 10 exklusionskriterier

Steg – 3 Formulera en plan för litteratursökningen 10

Identifiera tillgängliga resurser 10

Identifiera relevanta litteraturkällor 10

Fastställa sökningens huvuddrag 10

Utveckla en sökväg för varje söksystem 11 Steg – 4 Genomföra litteratursökningen och samla in 11 inkluderade studier

Steg – 5 Tolka och värdera resultaten 12

Steg – 6 Sammanställa resultaten 12

Steg – 7 Formulera slutsats på grundval av evidens 14

RESULTAT 14

Sjuksköterskans undervisande roll 15

Uppföljning/Rehabilitering 16 Observationer/Bedömningar 17 Dokumentation 17 Klinisk kompetens 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 21 SLUTSATS 25

Rekommendationer till vidare forskning 26

REFERENSER 27

INLEDNING

Hjärtsvikt är idag en av våra stora folksjukdomar med smygande symtom. Sjuk-domen är ofta framskriden då symtom uppdagas. Detta kan bero på den kompen-satoriska mekanism som sker i kroppen då hjärtat belastas, som i början fungerar som ett skydd men senare utgör ökad belastning för hjärtat (Ericson & Ericson, 2002). Information och undervisning måste därför utgöra en stor del av sjukskö-terskans arbetsuppgifter för att förhindra utvecklingen av hjärtsvikt. Det är också av stor betydelse att den enskilde individen görs medveten om riskfaktorer samt vad han/hon kan göra för förebyggande åtgärder. Många välfärdssjukdomar i västvärlden går i stor utsträckning att förebygga. I framtiden måste alla verksam-ma inom hälso- och sjukvård tänka mer och mer på vikten av patientutbildning, att arbeta förebyggande och eliminera riskfaktorer

(Fridlund, 1998).

Med klinisk kompetens menas enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) b la att sjuksköterskan skall observera, värdera, prioritera, och dokumentera olika funktioner och problemområden. Det som observeras är vitala funktioner av olika slag såsom patientens andning, blodtryck och med-vetandegrad. Omvårdnadsåtgärderna kan även bestå av iakttagande av känslomäs-siga tillstånd, sociala funktioner, hotande komplikationer och eventuella biverk-ningar. Sjuksköterskan skall ha förmåga att ta tillvara det friska hos patienten och att självständigt tillämpa omvårdnadsprocessen genom observation, bedömning, diagnostisering, planering och utvärdering av patientens omvårdnad. Sjuksköters-kan skall även ha förmåga att undervisa och ge stöd och vägledning till patienter och närstående individuellt eller i grupp, i syfte att främja hälsa och förebygga ohälsa (a a).

BAKGRUND

Idag lider drygt 250 000 personer i Sverige av symtomatisk hjärtsvikt och troligt-vis har lika många nedsatt pumpförmåga sk vänsterkammardysfunktion utan sym-tom (Socialstyrelsen, 2004). Varje år insjuknar 30 000 personer i hjärtsvikt. Till-ståndet leder till förkortad överlevnad och vid symtomgivande hjärtsvikt även sjukhusvård. Ökningen beror bl a på ökad medellivslängd och förbättrad överlev-nad efter en hjärtinfarkt och hypertoni. Medianåldern för patienter med hjärtsvikt i Sverige är cirka 75 år. Män insjuknar i regel tio år tidigare än kvinnor bl a för att de drabbas av hjärtinfarkt tidigare än kvinnor. Prognosen vid hjärtsvikt motsvarar den vid ett genomsnitt av cancersjukdomar. Uppskattningsvis överlever cirka 50 procent av patienterna sex år efter diagnos med modern farmakologisk behandling (a a).

Hjärtsvikt - Patofysiologi

Hjärtsvikt uppstår när hjärtats pumpförmåga inte förmår att försörja kroppens vävnader med nödvändigt blod. De mest dominerande orsakerna till hjärtsvikt är ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni, men även arytmier och klaffsjukdomar

5

utgör riskfaktorer. Icke-kardiella orsaker är tillstånd som anemi, infektion, diabe-tes och alkohol (Ericson & Ericson, 2002).

Störningar i hjärtats arbetssätt (både i systole och diastole) utlöser en hormonell aktivering både i själva hjärtat och i perifera organ. Den hormonella aktiveringen är en av grundpelarna i den kliniska bilden och påverkar bl a tendensen till vätske-retention, vilket är ett centralt fenomen i symtombilden (Socialstyrelsen, 2004). I det tungt belastade hjärtat startas en kompensatorisk process som inledningsvis verkar skyddande men som på längre sikt leder till försämring och ökad belast-ning på hjärtat. Störbelast-ningar i vänsterkammarfunktionen kan uppkomma i både fyll-nadsfasen (diastole) och tömningsfasen (systole) vilket leder till sänkt hjärtminut-volym och nedsatt perifer cirkulation (a a).

Symtom

De fysiologiska symtomen är nödvändiga för att ställa diagnos, men trots den ex-trema fysiska obalansen som uppkommer vid hjärtsvikt är de objektiva tecknen få. Patientens subjektiva symtombeskrivning är ofta de första diagnostiska tecknen (Granger et al, 2006).

Kardinalsymtomen vid hjärtsvikt är andfåddhet och trötthet, men varken symtom eller kliniska fynd i hjärt- och lungstatus är specifika för hjärtsvikt. Därför måste symtomen verifieras med objektiv kartläggning av hjärtfunktion. Detta sker van-ligtvis med ekokardiografi (Socialstyrelsen, 2004). Andra vanliga symtom är or-topné, paroxysmal nattlig dyspné, hosta, nykturi och hjärtklappning (palpitatio-ner). Även aptitnedsättning, illamående och förändrad tarmfunktion kan upp-komma beroende på ödem i mag-tarmkanal. Vid uttalad stas svullnar levern och ascites kan uppkomma. Beroende på symtomen så delas hjärtsvikt in i fyra svå-righetsgrader enligt NYHA (New York Heart Association). NYHA I-IV från sym-tomfri till svår hjärtsvikt då patienten till stor del är sängliggande (a a).

Den dåliga prognosen som hjärtsvikt utgör med en ständigt livshotande bild, leder till att patienter ofta upplever ångest, rädsla och depression (Scott et al, 2004). De konstanta fysiska begränsningar, progressiva symtom och psykiska påfrestningar resulterar ofta i försämrad livskvalitet. Författarna av studien visade på att det var viktigt med sjuksköterskestyrda interventioner av utbildning och extra stöd för att minska psykiskt lidande. Att de fastställda målen beslutades gemensamt för att öka välbefinnande och livskvalitet för patienter med hjärtsvikt hade också stor betydelse (a a).

Omvårdnad och behandling

Syfte med behandling är att reducera symtom, minska sjukligheten, öka livskvali-teten och förbättra överlevnaden (Socialstyrelsen, 2004). Så långt som möjligt behandlas bakomliggande sjukdom och de faktorer som kan förvärra svikten eli-mineras som t ex rökning, övervikt, stort alkoholintag, fysisk inaktivitet, hypertoni och diabetes (Ericson & Ericson, 2002).

I Sverige sköts patienter med hjärtsvikt till stor del på hjärtsviktskliniker men var-ken i Sverige eller i övriga Europa har det funnits specialistutbildade sjuksköters-kor inom hjärtsviktsdomänen (Blue & McMurray, 2005). På senare tid har det skett en ökning av hjärtsviktssjuksköterskor och dess roll utvecklas i många län-der. Nya vägar att hantera denna stora patientgrupp är önskvärda, både för att minska kostnader och förbättra omvårdnaden (a a).

Hjärtsvikt är ett kroniskt tillstånd med både psykiska, fysiska, sociala och ekono-miska aspekter att ta hänsyn till vid omvårdnad, där egenvårdsutbildning utgör en stor del. Teoretiska modeller och riktlinjer behöver kontinuerligt ses över för att förbättra omvårdnad och utbildning av denna patientgrupp (Granger et al, 2006). Sjuksköterskor har en viktig uppgift att minska klyftan mellan läkaren och patien-ten eftersom hon/han både utför omvårdnadsåtgärder och håller i patientutbild-ning. Många gånger skiljer sig patientens upplevelse av sitt kroniska sjukdomstill-stånd och sjuksköterskor som arbetar i nära relation med patienten måste upp-märksamma vad patientens egentliga egenvårdsbehov är. Denna uppgift är inte helt enkel eftersom de många olika symtom som en patient uppvisar inte alltid stämmer överens med sjukdomens svårighetsgrad. Därför behöver omvårdnads-mönstret ses över och utvecklas i enlighet med teoretiska riktlinjer

(a a).

Concordance

Följsamhet till den ordinerade behandlingen hos patienter med kronisk hjärtsvikt har visat sig vara bristfällig (Fridlund, 1998). Detta står för en stor del av återin-läggningarna på sjukhus. De vanligaste bristerna gällande compliance är kontroll av vikten, observation av perifera ödem samt följsamhet till ordinerad ordination. Orsaker till detta kan vara komplexiteten i den medicinska behandlingen, brist på kunskap, psykisk ohälsa, biverkningar av medicin eller att patienten inte känner någon förbättring av behandlingen. Här spelar

sjuksköterskans kliniska kompetens en betydande roll för att få patienten att inse vikten av att förebygga, känna igen symtom och förklara de positiva effekter me-dicineringen innebär. Att hjälpa patienten genom att förenkla medicinhanteringen med regelbundna tider samt att dela upp läkemedel i en dosett underlättar. Det har visat sig att en sjuksköterskestyrd intervention kan reducera antalet återinlägg-ningar på sjukhus och höja livskvaliteten för många patienter med hjärtsvikt. Mål-sättningen med de flesta sjuksköterskestyrda interventioner vid omvårdad av pati-enter med hjärtsvikt är att hålla en balans mellan vila och aktivitet och vätskeintag och utsöndring. Sjuksköterskan måste också finna en balans mellan den terapeu-tiska nyttan av restriktioner och rekommendationer som ges till patienten (a a).

Psykosociala faktorer

Sett ur ett omvårdnadsperspektiv har personer som lever med hjärtsvikt gemen-samt att de ständigt blir påminda om sin sjukdom i samband med medicinering eller besvär som yttrar sig i form av symtom och begränsningar i det dagliga livet (Fridlund, 1998). Här spelar sjuksköterskan en stor roll när det gäller att ta tillvara patientens yttre och inre resurser och finna en balans mellan dessa och de olika krav som patienten och dennes familj ställs inför (Carnevali, 1996). Patientens resurser behöver noggrant ses över så att kraven i det dagliga livet inte överstiger det funktionella hälsotillståndet. Detta kräver en helhetssyn av patienten och hans/hennes miljö för att få ökad förståelse om var just denna patient lever sitt dagliga liv (a a).

Hjärtsvikt ger inte bara fysiska besvär utan kan även yttra sig som relationsstör-ningar och social isolering (Fridlund, 1998). Den betydande rädsla och oro som en hjärtsjukdom bär med sig för patienten och även för familj och vänner kan leda till att familjen och patienten behöver uppmuntran att fortsätta delta i sociala aktivite-ter och behålla relationer till vänner och bekanta i den utsträckning som patienten orkar med. Här har sjuksköterskor en betydande roll att hjälpa till att hitta vägar för att ge en tillfredställande tillvaro där fokus är på möjligheterna och inte på

7

begränsningarna. Även hjärt- och lungsjukas riksförbund kan vara ett gott stöd för patienten. Genom en tro på framtiden menar Fridlund (1998) att patientens välbe-finnande kan påverkas, de som är hoppfulla upprätthåller i högre grad sina var-dagliga funktioner. Det är viktigt att få patienten att känna en känsla av kontroll och självkänsla för att kunna hantera sin situation. Att patienten får vara delaktig i beslut som berör hans/hennes vård är av stor vikt så att hjärtsvikten inte leder till social isolering (a a).

Sjuksköterskans roll i patientundervisningen

Fridlund (1998) menar att kunskap är ett måste i all utbildning av patienter med hjärtsvikt och ha förmåga att kunna observera de symtom och tecken på försäm-ring som förekommer. Detta för att ha möjlighet att vidta lämpliga åtgärder men även för att veta när det är aktuellt att söka professionell hjälp. Inlärningen av egenvårdsåtgärder är som mest effektiv när patienten själv kommer och ställer en fråga till sjuksköterskan och då är även motivationen som störst. För att kunna hjälpa patienten till kunskap är det av största vikt att sjuksköterskan som jobbar med patienten alltid utgår från patienten hon/han har framför sig. Lära patienten att tolka kroppsliga signaler, samt stöd och uppmuntran är ett led i egenvårdsbe-handlingen. Målsättningen för egenvården är en ökad känsla av självkontroll (a a). Oftast är det ingen tillfällighet att sjuksköterskor valt just detta yrke, sjuksköters-kor har ofta ett behov att vara hjälpsamma och duktiga och just vårdande (Klang Söderkvist, 2002). Risker med denna inställning till sin profession kan vara att han/hon kör över patienten med all sin kunskap, sjuksköterskan ger många råd utan att kontrollera patientens eget förhållningssätt till dem. Det professionella samtalet skiljer sig från det privata och relationen mellan sjuksköterska och pati-ent är inte jämlik, patipati-enten är alltid i underläge. Förväntningar av patipati-enten är att han/hon skall delge sjuksköterskan sina upplevelser både av kroppslig och privat natur. I ett patientcentrerat samtal får patienten berätta och svara på öppna frågor, som inte går att besvara med ja eller nej. Sjuksköterskan använder i relationen med patienter sin personlighet, den sjuksköterska som kan vara personlig i sitt sätt utan att vara privat har mycket att vinna. Lyssna till vad patienten har att säga, försöka förstå vad han/hon känner utan att bli personligt indragen innan informa-tion och råd ges till patienten. Informainforma-tionen framställs på det underlag som pati-enten förmedlat sjuksköterskan. Att tala med patienter om livsstilförändring är ett vanligt inslag då sjuksköterskan arbetar med patienter med hjärtsvikt. Många gånger är sjuksköterskan inriktad på att förhindra vidareutveckling av sjukdomen och minska dödlighet. Idealiskt i patientundervisning är ett patientcentrerat för-hållningssätt. Med det menas att sjuksköterskan inte är inställd på att styra patien-ten mot ett i förväg bestämt mål utan utgår från patienpatien-tens situation och tillsam-mans kommer fram till individuell omvårdnadsplan. Detta skall underlätta för patienten att ta ställning till livsstilförändringar (a a).

Sjuksköterskans verktyg för beslutsfattande

Hur sjuksköterskor förmedlar sin kunskap, informerar/undervisar och rådgör med patienter har studerats av Hedberg och Sätterlund Larsson (2003). De har under-sökt hur sjuksköterskor använder den beslutsfattande processen i det kliniska ar-betet. Sjuksköterskor använder sig av i huvudsak tre olika ”verktyg” när beslut skall fattas om vidare omvårdnadsåtgärder. Dessa tre är; observation av vitala tecken relaterade till patientens situation, bekräftande/styrkande av information som samlats in och slutligen genomförande av olika åtgärder som t ex dokumenta-tion och iordningsställande av läkemedel för att nå slutmålet (a a).

Målet med dokumentation är att använda gemensamma nyckelord eller sökord som kan användas för dokumentation av omvårdnaden i patientens journal som rubriker (Ehnfors et al, 2000). Detta är till hjälp för sjuksköterskan och skapar en struktur för större överblick och tillgänglighet av vårdsituationen. VIPS är för-kortning för välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet och utgör en do-kumentationsmodell som kan användas tillsammans med olika teoretiska perspek-tiv. Innehållet i olika omvårdnadsteoretiska modeller kan uttryckas under sökor-den i VIPS (a a).

Kompetensutveckling

I hälso- och sjukvården skall det enligt socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1995:15) finnas den personal som behövs för att ge god vård. I åliggandelagen (SFS 1994:953) för personal inom hälso- och sjukvård står beskrivet att den som tillhör hälso- och sjukvårdens personal skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En sjuksköterska som har utbildning i specifik omvårdnad är lämpad att svara för den praktiska utformningen av om-vårdnaden. I detta ansvarsområde hör till att ha ett primärt ansvar för omvårdnad, vilket innefattar att ansvara för att de omvårdnadsteoretiska och etiska grunderna för att omvårdnadsarbetet förtydligas så att de kan ligga som underlag för det dag-liga arbetet (a a). I Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvård (1993:17) står beskrivet att syftet med omvårdnad är i första hand att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa samt att återställa och bevara hälsa utifrån patientens möjligheter och behov.

Från nybörjare till expert

Patricia Benner (1993) har skapat en grund för att beskriva sjuksköterskans kli-niska verksamhet och kunnande. Utifrån ett fenomenologiskt perspektiv har hon försökt att finna essensen i sjuksköterskans kliniska kompetens. Ett expertkun-nande kan uppstå när teoretisk kunskap och erfarenhet kombineras med en reflek-terande förmåga och möjlighet att sammansmälta innebörden med den egna per-sonligheten. Därför är det viktigt att alla möjligheter skapas för sjuksköterskor att gemensamt bearbeta sina egna erfarenheter för att ge ökad möjlighet till expert-kunnande inom praktiskt omvårdnadsarbete. Uttryckt i omvårdnadsprocessens terminologi passar sjuksköterskans diagnostiska och övervakande funktion väl in. Färdigheter som att upptäcka och dokumentera viktiga förändringar i patientens tillstånd och att iaktta tidiga signaler hos patienten, som försämring, innan bekräf-tade diagnostiska tecken uppträder är viktiga (a a).

Benner (1993) menar vidare att i expertsjuksköterskans kunnande ligger mycket outnyttjad kunskap gömd, men kunskapen utvecklas inte fullt ut om inte sjukskö-terskor systematiskt dokumenterar vad de lär sig av sina erfarenheter.

För att nå fram till expertnivå går sjuksköterskan igenom fem steg från novis till expert enligt Dreyfus modellen som Benner har vidareutvecklat (a a).

9

Sjuksköterskans kunskaper och kliniska erfarenhet har stor betydelse för hur han/hon fattar sina beslut vid omvårdnad. Det är därför av stor vikt att oerfarna sjuksköterskor arbetar sida vid sida med erfarna sjuksköterskor för att möjlighet skall kunna ges att utveckla kunskaper direkt eller indirekt genom mentorskap (Bakalis, 2006). För att hjärtsjukvården skall bli så säker och professionell som möjligt, krävs att sjuksköterskor utvecklar nödvändiga kunskaper och erfarenhe-ter. Även att kunna arbeta självständigt är viktigt för effektiviteten inom omvård-naden (a a).

Sammanfattningsvis kan sägas att prevalensen av patienter med hjärtsvikt ökar runtom i västvärlden och Windham et al (2003) har i en systematisk litteraturstu-die undersökt hur omhändertagandet av denna patientgrupp skall kunna förbättras för att kunna minska sjuklighet, dödlighet och symtom för de patienter som måste leva med sin sjukdom. I studien framkom att de mest framgångsrika hälsopro-grammen som genomförts involverade både läkare och sjuksköterskor. Störst framgångar kunde skönjas då läkaren och sjuksköterskan arbetade som ett team och tillsammans övervakade vitala dekompensationstecken och utförde patientut-bildning av egenvård. De programmen som det gick sämst för saknade sjukskö-terskans patientnära relation och egenvårdsutbildning. Då sjukskösjukskö-terskans roll blir alltmer omfattande och antalet patienter med hjärtsvikt ständigt ökar (Windham et al, 2003, Scott et al, 2004) önskar författarna få ökad kunskap om omvårdnadsåt-gärder och vilken kompetens sjuksköterskan behöver.

SYFTE/FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet är att systematiskt sammanställa litteratur gällande betydelsen av sjukskö-terskans kliniska kompetens vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt.

.

• Vilka omvårdnadsåtgärder genomförs vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt?

• Vilken klinisk kompetens behöver sjuksköterskan ha vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt?

METOD

I detta examensarbete har SBUs (1993) anvisningar för att utföra en systematisk litteraturstudie följts. De sju stegen i processen att finna och sammanställa veten-skaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdens område klargörs nedan.

Steg 1- Precisera syftet för undersökningen

En modifierad form av Flemmings (1998) konkreta modell har använts i denna studie för att få struktur på syfte och frågeställningar och den innehåller tre be-ståndsdelar; situation, åtgärd och resultat (tabell 1).

Frågeställningen skulle vara sådan att den gick att svara på utifrån vetenskaplig litteratur (Willman et al 2006). Frågeställningarna sågs ur ett sjuksköterske-perspektiv och styrde därför urvalet av artiklar som hittades i databaserna.

Tabell 1 Efter Flemmings (1998) struktur

Situation Åtgärd Resultat

Patienter med Hjärtsvikt

Sjuksköterskor Omvårdnadsåtgärder Klinisk kompetens Hälsa Omvårdnad vid hjärtsvikt

Steg 2 - Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Artiklar som inkluderades skulle i första hand innehålla en relevant titel och dess-utom ett abstract som stämde överens med studiens syfte och frågeställningar. Både kvantitativ och kvalitativ design var då intressant eftersom både resultat av omvårdnadsåtgärder och sjuksköterskors upplevelser av sin kliniska kompetens var svar på frågeställningarna. Meta-analyser och systematiska översikter inklude-rades, eftersom dessa anses ha ett pedagogiskt värde då forskare har gjort kritiska utvärderingar av studier som redan har blivit publicerade (Karoliska Institutet, 2005). Ytterligare ett krav var att artiklarna fanns tillgängliga och i fulltext. Artik-lar som exkluderades var de som inte besvarade syftet med denna litteraturstudie. De olika anledningarna var; att studierna var gjorda före 1996 eller skrivna på andra språk än engelska, danska, norska eller svenska. De som utgick från pati-entperspektiv, inte fanns tillgängliga i fulltext och artiklar som p g a dålig veten-skaplig kvalitet inte uppnådde 60% enligt granskningsprotokollen exkluderades också.

Steg 3- Formulera en plan för litteratursökningen

Planen för litteratursökningen bör innehålla fyra moment; 1) identifiera tillgängli-ga resurser, 2) identifiera relevanta källor, 3) avgränsa aktuellt forskningsproblem och fastställa huvuddragen i databassökningen och 4)

utveckla en sökväg för varje system. När alla moment har genomförts gjordes litteratursökningen enligt den framarbetade planen (Willman et al 2006).

Identifikation av tillgängliga resurser

Artiklarna skulle vara skrivna på ett språk som båda författarna behärskade. På grund av begränsade ekonomiska resurser och tidsbrist var kravet att artiklarna skulle vara tillgängliga i någon av databaserna som fanns att tillgå på Malmö Högskola.

Identifiera relevanta litteraturkällor

Relevanta litteraturkällor för denna litteraturstudie ansågs vara indexerade online-databaser och omvårdnadslitteratur som handlade om hjärtsvikt. Andra viktiga källor har varit SBU och Socialstyrelsen. För att hitta relevanta artiklar användes de databaser som Malmö Högskola har tillgång till. En bred sk. metasökning in-leddes i SAMSÖK, för att sedan preciseras i de enskilda databaserna PubMed och CINAHL. Cochrane Library användes också då det är en stor och erkänd databas med inriktning på evidensbaserad medicin.

Fastställande av sökningens huvuddrag

De viktigaste stegen av sökningen var att systematiskt sammanställa och täcka in så stor mängd material som möjligt för att utesluta att artiklar som var relevanta

11

för denna studie skulle missas. De mest relevanta sökorden ringades in och dessa sökord kontrollerades författarna emellan så att de stämde överens med syfte och frågeställningar. När själva sökorden var fastställda provades dessa i PubMed, CINAHL och Cochrane Library för att hitta en bred bas av relevanta källor att hämta vetenskapliga artiklar i för att undvika publikationsbias (SBU, 1993).

Utveckla en sökväg för varje söksystem

I PubMed, som utgjorde utgångsdatabas, gjordes endast manuella begränsningar då så breda sökningar som möjligt ville åstadkommas för att finna artiklar som besvarade frågeställningarna. I CINAHL användes begränsningar som vuxna, svenska, norska, danska eller engelska och artiklarna skulle inte vara utkomna senare än 1996. I första hand söktes artiklar med fritext i SAMSÖK:s metasök-ning för att lokalisera betydelsefulla databaser. De intressanta artiklarna som fanns i fulltext hämtades hem för vidare granskning. Författarna försökte hitta aktuell forskning enligt inklusionskriterierna och en del artiklar hittades från 2006-2007. För att utöka sökningen och försöka finna fler artiklar som besvarade syftet genomfördes sökning i CINAHL och därefter i Cochrane Library. Efterhand som fler artiklar hittades och matchades med syftet så granskades referenslistor och nyckelord efter relevanta ämnesord för att öka sensitiviteten. Artiklar som inte hade någon relevans för studien sållades bort för att även öka specificiteten i sök-ningarna (SBU, 1993).

Steg 4- Genomföra litteratursökning och samla in inkluderade studier Efter det att planen formulerats skall den genomföras och sökorden bör täcka ak-tuella kopplingar till problemformuleringen (SBU, 1993).

Sökningarna som utfördes var både med fritext och ämnesord och huvudsökord var heart failure, nursing, nurses och nurse´s role. Huvudsökorden delades in i huvudblock och inom dessa användes den Booleska sökoperatorn ”OR” för att göra sökningarna så breda som möjligt. Därefter söktes båda blocken med ”AND” emellan för att snäva in sökningarna. Olika kombinationer tillfördes såsom ”clini-cal competence”, ”interventions” och ”observations”. När sökningarna inte längre tillförde något nytt, ansågs området vara helt genomsökt och då avslutades artikel-sökningen.

I de sökkombinationer där antalet träffar inte översteg 500 har samtliga titlar lästs igenom för att se om titeln varit relevant för litteraturstudien. Inledningsvis gjor-des en övergripande sökning i SAMSÖK:s metasökning för att få ökad kunskap om i vilka databaser som de mest relevanta artiklarna fanns att tillgå. När sökor-den som var mest lämpade för att besvara syftet och frågeställningarna var fast-ställda gjordes en första sökning i databasen PubMed.

Sökningen i PubMed pågick av båda författarna var för sig tills samma artiklar påträffades i de olika sökningarna och då ansågs området vara igenomsökt. Sök-ningar fortsatte sedan på samma sätt i databasen CINAHL med samma sökord och kombinationer. Redan funna artiklar hittades i CINAHL men antalet träffar blev färre och de fanns inte i fulltext. Eftersom dessa redan hade hittats i PubMed häm-tades dessa därifrån, vilket gör att totala summan i databassökningstabellen inte stämmer överens med antalet använda artiklar (se tabell 2). Många av artiklarna utgick från ett patientperspektiv och andra artiklar där abstrakt granskades hittades inte svar på frågeställningar och syfte. Sökningar i denna databas tillförde därmed inga nya artiklar som besvarade frågeställningarna. Samma huvudsökord använ-des sedan i Cochrane Library och resulterade i ett nytt antal träffar, men använ-dessa var

alltför medicinsk inriktade med olika interventioner av läkemedelsbehandlingar. Samma artiklar som redan var funna i PubMed och CINAHL påträffades och sök-ningar i denna databas tillförde inga nya artiklar (Tabell 2). Slutligen granskades de redan hämtade artiklarnas referenslistor och då konstaterades att en del av refe-renserna redan var inkluderade i denna studie. Vissa referenser stod inte att finna i fulltext och andra var för gamla, alltså gjorda före 1996. Vid en artikel (Austin et al, 2005) som var en randomiserad kontrollerad studie och som författarna funnit intressant gick sökvägen via ”liknande artiklar” och det resulterade i ytterligare en intressant artikel.

Steg 5- Tolka och värdera resultaten

En systematisk litteraturstudie innebär att konsekvent och opartiskt sammanställa bevis. Detta gjordes genom att noggrant granska artiklar oberoende av varandra för att öka granskningens trovärdighet. Artiklarnas abstract granskades och däref-ter beslutades om artiklarna skulle granskas vidare. För bestämning av kvalitet granskades studierna enligt modifierade granskningsprotokoll (bilaga 1a-c) efter Willman et al (2006) där de bedömdes från låg till hög kvalitet. Granskning av kvalitet gjordes utifrån tydlighet av metod och design. Artiklarna graderades efter ett poängsystem, där ”vet ej” motsvarade noll poäng, ”nej” ett poäng och ”ja” två poäng som därefter räknades om till procent. Artiklar som uppnådde minst 60% inkluderades enligt protokollen. Om artiklarna fick mellan 60-69% ansågs de ha låg vetenskaplig kvalitet, 70-79% utgjorde gränsen för en medel kvalitet och 80% och däröver ansågs vara artiklar med hög vetenskaplig kvalitet. Metoddelen fick tyngdfaktor 2 som multiplicerades med poängen för att betona det viktiga med en bra metod. Totalt lästes femton artiklar och granskades enligt protokollen. Tio artiklar kvarstod, eftersom fem artiklar inte nådde upp till 60% p g a för låg veten-skaplig kvalitet. Den vetenveten-skapliga evidensen fastställdes enligt i förväg bestämda kriterier (tabell 3) efter Willman et al (2006). Efter den oberoende granskningen var för sig sammanstrålade författarna för att göra en jämförelse och samman-ställning av studiernas resultat.

Steg 6- Sammanställa resultaten

Den övergripande, subjektiva bedömningen efter genomförd granskning var väl-digt lika författarna emellan och de få meningsskiljaktigheter som fanns diskute-rades tills konsensus var nådd. Resultatet i studierna var väldigt lika, vilket gjorde det praktiskt att urskilja en röd tråd (SBU, 1993).

Vid bearbetning av materialet har författarna efter upprepade genomgångar av materialet var och en för sig kategoriserat underlaget (Hartman 2004).

De olika studiernas resultat grupperades efter innehåll och utgjorde grund för ka-tegoriseringar. I resultaten kunde svaren på denna studies syfte och frågeställning-ar speglas (SBU, 1993).

13

Tabell 2 Databassökning av artiklar Databas

Datum Typ av sökning

Sökord; fritext/ämnesord Träffar Lästa

abstract Grans-kade artiklar

Använda artiklar

“Nursing”

AND “Heart failure” AND “Interventions”

412857 1435

154* 15 3 2 “Nurses role”

AND “Heart failure” 16588 122* 12 4 2 “Heart failure”

AND “Nurses” 108466 441* 77 2 2 “Nurses”

AND “Observation” AND “Heart failure”

125892 1375 5* 1 1 1 “Heart failure” AND “nursing” AND “Competence” 108466 1435 30* 7 3 1 “Heart failure” AND “Nurse”

AND “Clinical competence”

108466 467 11* 6 1 1 PubMed 4/4-07 Fritext-sökning “Related article” *** 427 53* 11 1 1 Sökblock #1: “Nurses” OR “Nursing” OR “Nurse`s role” 53600 175825 16729 0 0 0 Sökblock #2:

“Heart Failure Congestive” 63499 0 0 0

PubMed 24/4-07 Ämnes- ords-sökning Kombination av sökblock: #1 AND #2 395* 76 8 5 “Heart failure” AND “Nurses” 7237 56** 12 2 2 “Nurses” AND “Observation” AND “Heart failure

13199 282

0 0 0 0 “Heart failure”

AND “Nursing”

AND “Clinical Competence”

7237 175

2** 2 2 2 “Nursing”

AND “Heart failure” AND “Interventions” 26431 175 32** 7 2 1 CINAHL 25/4-07 Fritext-sökning “Nurses role”

AND “Heart failure” 2384 6** 3 2 1

Sökblock #1: “Nursing” OR “Nurses” OR “Nurse´s role” 862739 323315 21739 0 0 0 Sökblock #2:

“Heart Failure Congestive” 92007 0 0 0

CINAHL 25/4-07 Ämnes- ords-sökning Kombination av sökblock: #1 AND #2 #1 AND #2 5940 203** 0 37 0 0 0 0 Sökblock #1: “Nursing” OR “Nurses” OR “Nurse´s role” 14313 14313 180* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Sökblock #2:

“Heart Failure Congestive” 3602 0 0 0

Cochrane Library 26/4-07 Fritext-sökning Kombination av sökblock: #1 AND #2 146* 9 4 2 Artiklar Totalt 10 * = Lästa titlar

** = Träffar inkl. limits; vuxna, engelska, danska, norska, svenska och år 1996-2007.

*** = ”Related article” = Randomiserad kontrollerad studie (Austin et al, 2005) som hittades via en av de två artiklarna under sökorden ”nurses” AND ”heart failure”.

Steg 7- Formulera slutsats på grundval av evidens

Sista steget i Goodmans modell var att formulera slutsatser. Vid evidensgradering användes en modell (tabell 3) efter Willman et al (2006). Slutsatser som kunde dras i denna studie redovisas under resultat och har som syfte att fastslå utbild-ningsbehov, kompetensnivå och omvårdnadsåtgärder som kan vara sjuksköterskor till hjälp vid omvårdnad av patienter med hjärtsvikt. Enligt Willman et al (2006) är studier med utmärkande drag som t ex slumpmässigt urval och bias av olika slag avgörande för studiens trovärdighet. Kontrollerade studier är bättre än okon-trollerade och randomiserade studier med stort urval ansågs inge större förtroende än icke-randomiserade studier med litet urval (a a).

Tabell 3 Gradering av evidensstyrka och formulering av slutsatser efter Willman

et al (2006) s 99 Evidensgrad 1: Starkt vetenskap-ligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt veten-skapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat veten-skapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt ve-tenskapligt un-derlag Minst två studier med högt bevis-värde, eller en sys-tematisk litteratur-sammanställning med högt bevis-värde. En studie med högt bevisvärde och minst två stu-dier med måttligt bevisvärde. En studie med högt bevisvärde eller minst två studier med mått-ligt bevisvärde. En studie med måttligt bevisvär-de och/ eller stu-dier med lågt be-visvärde

RESULTAT

I föreliggande litteraturstudie inkluderades tio artiklar i vilka följande metoder har använts; sju artiklar med kvantitativ ansats varav två randomiserade kontrollerade studier, en kvalitativ och två litteratursammanställningar.

Nedan beskrivs den analys som utgjorts av resultaten i de inkluderade artiklarna. En mer detaljerad beskrivning återfinns i matrisen (bilaga 2).

De inkluderade studierna beskrev följande huvudkategorier; sjuksköterskans un-dervisande roll, uppföljning/rehabilitering, observationer/bedömningar dokumen-tation och klinisk kompetens (tabell 4). Av de inkluderade artiklarna var sex artik-lar av hög kvalitet och tre av medelgod kvalitet samt en av låg kvalitet.

15

Tabell 4 Översikt över inkluderade artiklar

Område Författare/Land Typ av studie Kvalitet

Jaarsma et al (1996) Holland

Kvalitativ intervju / littera-tursammanställning

Hög

Sjuksköterskans undervi-sande roll

Strömberg et al

(2001) Sverige Kvalitativ och kvantitativ enkätstudie Hög Strömberg et al

(2003) Sverige Randomiserad kontrolle-rad studie Hög Albert et al

(2002) USA Kvantitativ enkätstudie Medel Goodlin et al

(2007) USA

Kvantitativ enkätstudie Medel Staples & Earle

(2004) Kanada Kvantitativ enkätstudie Medel Ryder (2005)

Irland Litteratursammanställning Låg

Uppföljning/Rehabilitering Austin et al

(2005) England Randomiserad kontrolle-rad studie Hög Strömberg et al

(2003) Sverige Randomiserad kontrolle-rad studie Hög

Observationer/Bedömningar Jaarsma et al

(1996) Holland Kvalitativ intervju /tursammanställning littera- Hög Staples & Earle

(2004) Kanada Kvantitativ enkätstudie Medel

Dokumentation Ehrenberg et al

(2003) Sverige Kvantitativ, retrospektiv journalstudie Hög

Klinisk kompetens Strömberg et al (2001) Sverige

Kvalitativ och kvantitativ enkätstudie

Hög Strömberg

(2002) Sverige Litteratursammanställning Hög Strömberg et al

Sverige (2003) Randomiserad kontrolle-rad studie Hög Albert et al

(2002) USA Kvantitativ enkätstudie Medel Goodlin et al

(2007) USA

Kvantitativ enkätstudie Medel Staples & Earle

(2004) Kanada Kvantitativ enkätstudie Medel Ryder (2005)

Kanada Litteratursammanställning Låg

Sjuksköterskans undervisande roll

När resultatet av sjuksköterskans undervisande roll av patienter med hjärtsvikt undersöktes i sju av de inkluderade artiklarna, var tre av dessa av hög kvalitet, tre av medelgod och en av låg kvalitet. I en kvalitativ intervjustudie undersöktes om-vårdnad av patienter med hjärtsvikt som visade att först och främst måste patien-terna lära sig att hitta en balans mellan aktivitet, vila, vätskeintag och elimination (Jaarsma et al, 1996). Hjärtsvikt påverkade i stor utsträckning patienternas dagliga liv, och detta medförde att patienterna och deras närstående behövde stöd och hjälp med att förebygga komplikationer och undanröja riskfaktorer även psykoso-ciala faktorer måste beaktas i omvårdnaden av patienter med hjärtsvikt. Det är viktigt för patienterna att få veta hur prognosen ser ut. Resultatet visade att en del patienter behövde hjälp och stöd i att genomföra livsstilförändringar andra att sät-ta upp mål för framtiden (a a).

Information och undervisning är komplex, det är svårt för sjuksköterskan att veta på vilken nivå informationen skall ligga och hur mycket förkunskap patienten har detta undersöktes i en randomiserad kontrollerad studie av Strömberg et al (2003). Patienterna totalt 106 stycken, delades in i två grupper en experiment grupp och en kontrollgrupp. Experiment gruppen blev uppföljda och fick utbildning på hjärt-sviktsmottagning av sjuksköterska med specifik kompetens, kontrollgruppen fick sedvanlig vård på vårdcentral. Resultatet visade att sjuksköterskan på hjärtsvikt-mottagningen gav i större utsträckning individuellt anpassad utbildning i syfte att lära patienten att utföra egenvårdsåtgärder. Målet med egenvårdsåtgärderna var att patienterna efter en tid själv skulle kunna justera sin diuretika och upprätthålla god balans. Även att kunna se tidiga förändringar i symtombilden såsom föränd-ringar i daglig vikt, andfåddhet och ödem (a a).

I en kvantitativ studie av Strömberg et al (2001) visade resultatet att orsaken till att patienter inte följde ordinerad behandling var brist på kunskap. Patientutbild-ning i syfte att lära ut egenvårdsåtgärder var ofta bristfällig (a a). Många sjukskö-terskor såg sin undervisande roll som ett vidarebefordrande av läkarens budskap och följde rutin mässigt riktlinjer när det gällde rådgivning till patienter (Staples & Earle, 2004). Denna enkätstudie från Kanada visade att majoriteten av sjukskö-terskorna rutinmässigt följde riktlinjer när de utförde egenvårdsutbildning och rådgivning. En betydelsefull beståndsdel i utbildningen av patienter var att sjuk-sköterskor som arbetar med hjärtsvikt själva var utbildade och hade kunskap. Re-sultatet visade också att omfattningen av sjuksköterskans undervisande varierade beroende på var de arbetade och med vilka läkare de samarbetade (a a).

Goodlin et al (2007) visade i en kvantitativ enkät studie där 121 sjuksköterskor som arbetade inom hjärtsviktsjukvård fick besvara frågor genom en enkät. I pati-entutbildning är ett självständigt arbetssätt, bra självförtroende, delegeringar att göra en del läkemedelsjusteringar och bedömningar på egenhand eftersträvansvärt (a a). Även i Irland har gedigen patientutbildning och strikt övervakning av diure-tika inställning visat på förbättrade resultat (Ryder, 2005). Resultaten av denna litteratursammanställning av 33 studier visade också att hjärtsviktsjuksköterskans roll var mycket varierande i olika länder och det rådde stor förvirring över titlar, utbildning och praktisk omfattning (a a). Albert et al (2002) visade i sin kvantita-tiva enkätstudie goda resultat av patienter som var utbildade i egenvårdsåtgärder De optimerade sin anpassning och hade färre sjukhusvistelser. Även en bättre livs-kvalitet upplevdes jämfört med de som inte fått utbildning i egenvårdsåtgärder (a a).

Uppföljning/Rehabilitering

Två av de inkluderade studierna med hög kvalitet stödjer betydelsen av uppfölj-ning av patienter med hjärtsvikt (Strömberg et al, 2003, Austin et al, 2005). Strömberg et al (2003) visade signifikanta skillnader avseende antal dagar då pati-enterna återigen var inlagda på sjukhus både efter en tre månaders period och en 12 månaders period. Experimentgruppen som följdes upp på hjärtsviktmottag-ningar av sjuksköterska med specifik kompetens hade 688 dagar på sjukhus, jäm-fört med kontrollgruppen som följdes upp på vårdcentral hade 976 dagar. Resulta-tet i denna studie visade att färre patienter dog och hade färre dagar då de var in-lagda på sjukhus jämfört mellan grupperna under en 12 månaders period. Resulta-tet blev signifikant bättre i experiment gruppen som fick individuellt anpassad utbildning och blev bedömda av en sjuksköterska på hjärtsviktmottagningen.

Upp-17

följningen visade sig vara kostnadseffektiv ur samhällssynpunkt Egenvårdsåtgär-der är nyckeln för att reducera dödlighet och hälsovårdskostnaEgenvårdsåtgär-der (a a).

Även Austin et al (2005) har i sin randomiserade kontrollerade studie kommit fram till att strukturerade rehabiliteringsprogram kan förbättra funktionellt hälso-tillstånd, symtom och därmed patienternas livskvalitet. Redan efter ett åtta veckor långt rehabiliteringsprogram som utfördes av ett multidisciplinärt arbetslag visade experimentgruppen signifikant bättre resultat jämfört med kontrollgruppen som fick standard vård. Studien pågick i 24 veckor, i den experimentella gruppen för-bättrades värdena både känslomässigt, fysiskt och totalt efter redan åtta veckor, och ytterligare efter 24 veckor. Detta gällde även för NYHA-klassifikationen. Till skillnad från kontrollgruppen så fick de patienter som ingick i experimentgruppen ett rehabiliteringsprogram. Genom hela programmet uppmuntrades patienterna att ha med sig en närstående (a a).

Observationer/Bedömningar

Två av de inkluderade artiklarna varav en av hög kvalitet och en av medelgod kvalitet utgjorde underlag för resultatet nedan. Enligt Jaarsma et al (1996) är någ-ra av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna att observenåg-ra vitala tecken, bedömning av symtom och att se underliggande sjukdomar. Resultatet i Staples och Earle (2004) visade att sjuksköterskor behövde mer utbildning i att göra observationer och bedömningar av patienter med hjärtsvikt.

Resultatet i Jaarsma et al (1996) visade att sjuksköterskan hade en betydande roll i att upptäcka och se tecken på försämring i ett tidigt skede. Bedömningar och ob-servationer som utförs på hjärtsviktspatienter är andning, vätskebalans aktivitet, förebygga komplikationer och stödja patient och närstående psykosocialt. Att upp-rätthålla en bra balans mellan vätskeintag och elimination, aktivitet och vila är en del av hjärtsviktspatientens vardag. Resultatet visade att hjärtsviktens kroniska tillstånd påverkade det dagliga livet i stor utsträckning och detta innebar att om-vårdnaden av patienter med hjärtsvikt skiljer sig från andra hjärtsjukdomar. Sjuk-sköterskans observationer var ofta riktade mot att upprätthålla en balans många fysiska såväl som psykosociala aspekter måste bedömas och observeras som en del av omvårdanden av hjärtsviktpatienter och dess familjer. Fördelarna med re-striktionerna måste vägas emot innebörden och kraven som begränsningarna in-nebär (a a).

Dokumentation

En av de inkluderade artiklarna med kvantitativ ansats av hög kvalitet, Ehrenberg et al (2004) som har undersökt omvårdnadsdokumentation av patienter med hjärt-svikt i kommunal hälsovård. Dokumentationen rörande många omvårdnadsåtgär-der var bristfällig. I denna studie granskades journaler och dessa var ofta i krono-logisk ordning men var handskrivna och förkortade och hade ingen tydlig struktur. Ehrenberg et al (2004) fann att omvårdnadsåtgärder dokumenteras bristfälligt en-ligt VIPS. Journalerna saknade struktur och det fanns svårigheter att följa om-vårdnadsprocessen. De var medicinskt inriktade och saknade omvårdnadsfokus, patienternas kunskaper om hjärtsvikt och möjligheter att klara det dagliga livet dokumenterades i liten grad. De mest frekventa noteringarna i journalerna var mätningar av blodtryck, puls, andnöd och ödem. Dokumentationsformen variera-de även inom en och samma enhet, journalerna inledvariera-des varierat vid bedömning av hjärtsviktpatienter med t ex problemförklaring som ödem, dyspné. I flertalet fall var endast problemformulering ifyllt och ibland även en vårdplan, men då

oftast med medicinsk utgångspunkt. Resultatet visade att den största delen av pa-tienterna med hjärtsvikt bor hemma eller på särskilt boende. Uppföljningen i kommunal verksamhet måste därför få en struktur och fungera på bästa sätt för att minska mänskligt lidande (a a).

Klinisk kompetens

Tre studier av hög kvalitet, tre av medelgod kvalitet samt en av låg kvalitet ut-gjorde underlag för denna underkategoris resultat. Studierna visade att sjukskö-terskor som fått kunskap i patientutbildning har lättare att utföra sitt dagliga arbete (Albert et al 2002, Goodlin et al, 2007, Ryder, 2005, Staples & Earle, 2004, Strömberg, 2002, Strömberg et al 2001, 2003). Beroende på hur länge sjukskö-terskan har varit verksam inom området är avgörande för hur vilka beslut som fattades och hur de använde sig av aktuell forskning i det dagliga arbetet (a a).

Albert et al (2002) visade i sin kvantitativa undersökning att sjuksköterskor gene-rellt inte är vidareutbildade i egenvårdsprinciper vid hjärtsvikt (a a). Detta stöds också av Strömberg (2002) som visade i sin studie att sjuksköterskor som arbetar med patienter med hjärtsvikt är i stort behov av utbildning i att ge en mer individ-inriktad vård. Även när det gäller psykosociala faktorer om hur det är att leva med hjärtsvikt behövde kunskaperna hos sjuksköterskor breddas. För att förbättra kva-liteten inom hjärtsviktsjukvården måste sjuksköterskor själv söka information och använda sig av aktuell forskning i allt större utsträckning (a a).

I Sverige har de flesta sjuksköterskor som arbetar på speciella hjärtsviktmottag-ningar lång erfarenhet inom området och liknande förkunskaper

(Strömberg et al, 2001). Sjuksköterskor som var bättre förberedda och hade kun-skap i patientutbildning visade sig ha lättare att utföra sitt dagliga arbete (Albert et al, 2002). I Strömberg et al (2003) visades effekten av att ha välutbildade sjukskö-terskor på speciella hjärtsviktsmottagningar minskade dödlighet och sjuklighet och förbättrade patientens egenvårdsbeteende över tid. Patienterna utövade också i högre grad egenvårdåtgärder under en längre tidsperiod då de följdes upp på hjärt-sviktsmottagningar. Jämfört med kontrollgruppen som följdes upp på vårdcentral av sjuksköterska utan specifik kompetens där den ansvarige familjeläkaren gjorde bedömningen på patienten

(a a).

Staples och Earle (2004) som jämför noviser och experter i olika kontexter i en kvantitativ enkät studie visade att de sjuksköterskor som hade utbildning på högre nivå i större utsträckning arbetade självständigt. De utförde fler undersökningar och titrerade läkemedel i större omfattning än de med lägre utbildningsnivå. Kli-nisk kompetens och hur länge han/hon varit verksam inom arbetsområdet har visat sig ha betydelse för hur arbetsuppgifter utfördes och hur beslut fattades (a a). Goodlin et al (2007) stödjer denna teori i en kvantitativ enkät studie att de 36 ex-pertsjuksköterskor som deltog i studien värderade sin expertis högre jämfört med de 86 noviserna, utom när det gällde palliativomvårdnad, coping och kommunika-tion. Detta kan förklaras med att noviserna var verksamma inom hospice verk-samhet (a a).

Ryder (2005) visade i sin litteratursammanställning på samma slutsats, eftersom noviserna inte är lika välutbildade och kompetenta som experterna skall hjärt-sviktsjukvård ligga utanför novisens profession och kunskapsområde. Studierna

19

visade att fokus skall ligga på patientens bästa och vården skulle utföras av dem som genomförde den bäst alltså experterna (a a).

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i två delar. Metoddiskussionen förklarar tillvägagångs-sättet vid datainsamlingen samt hur bearbetningen av insamlat material gått till. Den andra delen diskuterar resultatet av de inkluderade artiklarna samt belyser bakgrundslitteratur och tidigare forskning. Slutsatser och rekommendationer till vidare forskning avslutar diskussionen.

Metoddiskussion

Författarna har försökt att presentera alla resultat, negativa som positiva, för att få svar på syfte och frågeställningar. Det hade varit oetiskt att endast presentera de artiklar som stöder författarnas egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2003). Metoden författarna valde att följa var Goodmans (SBU, 1993) redan fastslagna modell som var till stor hjälp för att behålla fokus och orientering på vilket steg som arbetet pågick under. Modellen var enkel att följa och modifieringar för att anpassa modellen till denna litteraturstudie genomfördes utan större svårigheter. Ibland uppfattade författarna att de olika stegen i modellen var väldigt lika och därför var det ibland svårt att urskilja vad som hörde hemma under respektive rubrik, men utan modellen att luta sig tillbaka mot hade något viktigt steg i pro-cessen lätt kunnat glömmas bort och det hade försvårat det fortlöpande arbetet.

Fastställande av sökord

Artiklar som speglade syftet med litteraturstudien var till en början ganska svårt att finna eftersom alla sökorden inte var riktigt fastställda. Orsaker till detta var att syftet till en början behövde preciseras, vilket resulterade i nya sökord och därmed fler artiklar. De indexerade nyckelorden i artiklarna användes för att precisera sökorden. Att sökningarna gjordes upprepade gånger har varit bra då det har resul-terat i att fler artiklar som annars kunde ha missats, hittades och abstracts lästes mer än en gång, vilket gjorde att författarna kunde fatta mer korrekta beslut om dess relevans. När nya sökningar med ämnesord och sökblock som inkluderade huvudorden ”nurses” och ”heart failure” gjordes, erhölls en fingervisning om att målet som eftersträvats var uppnått då flertalet av de inkluderade artiklarna åter-fanns där (tabell 2). Beslut togs om att behålla fritextsökningarna och göra ett tillägg av sökblock innehållande ämnesord.

Sökning av artiklar

I den övergripande sökningen som gjordes i samband med projektplanen hittades en del artiklar som verkade intressanta i förhållande till syftet med den förelig-gande studien. Vissa artiklar kan, trots ett passande innehåll, ha missats p g a sin långa och komplicerade titel eftersom författarna ansåg att den inte speglade syftet och frågeställningarna. PubMed utgjorde utgångsdatabas och här användes endast manuella begränsningar, då så bred sökning som möjligt eftersträvades. Inled-ningsvis söktes artiklar med fritext för att undersöka vilka lämpliga ämnesord som fanns. Sökningar gjordes genom att använda länken ”liknande artiklar” ifrån de artiklar som bäst besvarade syftet och detta resulterade i ett antal artiklar till, vars

abstracts granskades och slutligen hittades ytterligare en artikel. En sökning med ämnesord gjordes avslutningsvis för att få en överblick om de funna artiklarna även fanns där (tabell 2). Referenslistor i de funna artiklarna granskades och då förekom namn på författare från andra studier som redan hade hämtats från Pub-Med för att inkluderas i studien. På grund av tidsbrist och ekonomiska skäl kunde inte artiklar beställas. Området som författarna valde att undersöka var stort och mycket forskning fanns att tillgå. Problemet var att ett 20-tal artiklar som verkade ha relevans för denna litteraturstudie inte fanns att tillgå i fulltext.

Kvalitetsgranskning

När alla artiklar samlats in så granskades dessa av författarna var för sig enligt fastställda protokoll för att göra oss bekanta med materialet. När den första granskningen var klar återstod tio stycken artiklar som granskades ytterligare en gång och mer djupgående. Efter granskningen träffades författarna och en jämfö-relse gjordes författarna emellan. Fokus lades på en bra skriven metod men även relevanta resultat i studierna beaktades.

Granskningsprotokoll

De modifierade protokollen som har använts var under ett tidigt skede inte så bra utvecklade och utrymme för egna kommentarer saknades. Protokollen testades på ett par artiklar och då upptäcktes att en studie kunde få bra poäng oavsett metod-val. Protokollen modifierades ytterligare och mer utrymme för kommentarer lades till. Vid senare granskning av artiklarna visade det sig att flertalet av artiklarna fick väldigt höga poäng. Kriterierna i protokollen kunde vara uppfyllda även om studien i själv verket inte var så välgjord. Detta kunde dock upptäckas vid den gemensamma granskningen, då visserligen poängsättning av båda författarna var väldigt lika, men kommentarerna skiljde sig åt. En av studierna (Jaarsma et al, 1996) hade använt tre olika datainsamlingsmetoder vilket gjorde det svårt att välja vilket protokoll som skulle användas. Författarna beslutade gemensamt att ett kva-litativt protokoll passande bäst och valde att använda endast detta. Diskussion författarna emellan ägde rum tills båda var eniga om studiernas poäng. På de frå-gor i protokollen där poäng saknades och endast kommentarer var gjorda diskute-rade författarna sinsemellan. Protokoll specifikt inriktade på randomisediskute-rade kon-trollerade studier ansåg författarna inte behövdes, då de kvantitativa protokollen fungerade att använda med vissa tillägg i kommentarer på de kriterier som bör vara uppfyllda för den typen av studie. Dessa extra kriterier (powerberäkning, kontroll/experimentgrupp, intervention och nytta/risk) studerades i Forsberg och Wengström (2003) för att få ökad förståelse om studien. På de punkter då åsikter-na skiljde sig åt diskuterades dessa till konsensus var nådd.

Resultatdiskussion

Det finns ett stort behov av att resultat från flera vetenskapliga studier från ett och samma område sammanställs på ett sytematiskt sätt. Att tillämpa evidensbaserad omvårdnad i den dagliga verksamheten på en avdelning innebär att sjuksköterskan i sin omvårdnad använder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis innan han/hon tillsammans med patienten fattar beslut om olika omvårdnadsinsatser. Resultaten från olika systematiska litteraturstudier inom omvårdnadens domän kan utgöra underlag för sjuksköterskor i kliniska verksamheter och fungera som användbara riktlinjer i det dagliga arbetet (Forsberg & Wengström, 2003).

Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att sammanställa vad forskning kommit fram till när det gäller klinisk kompetens och omvårdnadsåtgärder

gällan-21

de patienter med hjärtsvikt. Resultatdiskussionen följer de rubriker som använts i resultatredovisningen. Flera studier använder sig av Patricia Benner som teoretisk referensram. Resultaten i studierna stärks av hennes teori om att utveckling från novis till expert sker genom den erfarenhet som sjuksköterskan skaffar sig genom att vara verksam en längre tid på samma arbetsplats (Benner, 1993). Dreyfus mo-dellens fem stadier i Benner (1993) visar hur utvecklingen sker från novis till ex-pert och kan tillämpas i denna litteraturstudie genom att knytas till det redovisade resultatet.

I första stadiet novis; saknar nybörjare erfarenhet av situationer i vilka de förvän-tas prestera något (Benner, 1993). För att noviserna skall kunna utföra sina arbets-uppgifter i sådana situationer krävs det att det finns objektiva kännetecken som vikt, vätskebalans, puls och blodtryck (Jaarsma et al, 1996). Allt detta är rutin egenskaper som kan utföras utan tidigare klinisk erfarenhet (a a).

I andra stadiet avancerad nybörjare; har sjuksköterskan ingen möjlighet att upp-fatta hela situationen, den är för ny och främmande (Benner, 1993). Avancerade nybörjare måste utgå från de rutiner de fått uppmaning om att utföra, de behöver stöd i kliniska sammanhang och hjälp att prioritera. De flesta sjuksköterskor i det-ta sdet-tadium har en handledare eller mentor (a a). Resuldet-tatet i Sdet-taples & Earle, (2004) enkätstudie från Kanada visade att sjuksköterskor rutinmässigt följde rikt-linjer när det gällde rådgivning till utbildning av patienter och såg sitt yrke som en vidarebefordring av läkarens budskap. En betydelsefull beståndsdel i sjuksköters-kors utbildning av patienter var att de själv hade kunskap och erfarenhet (a a). I tredje stadiet kompetent; börjar sjuksköterskan att se sina handlingar i ljuset av långsiktiga mål. Den kompetenta sjuksköterskan klarar av oförutsedda händelser men saknar den skickligas snabbhet och anpassningsförmåga (Benner, 1993). Sjuksköterskor i detta stadium kan se effekten av en god patientutbildning (Strömberg et al, 2001). De kan hjälpa patienterna att sätta upp framtida mål, genomföra livsstilförändringar och se vinsten av att eliminera riskfaktorer (a a). I fjärde stadiet skicklig; kommer besluten av sig själv och grundas på erfarenhet (Benner, 1993). Situationen tolkas som en helhet och sjuksköterskan kan se lång-siktiga mål med de handlingar han/hon utför (a a). Staples och Earle (2004) visade i sin kvantitativa undersökning en jämförelse mellan noviser och experter i olika kontexter. De sjuksköterskor som hade utbildning på högre nivå arbetade mer självstädigt och genomförde undersökningar och titrerade läkemedel i större ut-sträckning än de med lägre utbildningsnivå (a a).

I femte stadiet expert; gör sjuksköterskan kliniska bedömningar och löser kliniska situationer med framgång (Benner, 1993). Experterna fungerar också som konsul-ter för andra sjukskökonsul-terskor (a a). Goodlin et al (2007) visade att expert sjukskö-terskor värderade sin expertis högre än noviser. Eftersom noviser inte är lika kompetenta som experter skall hjärtsviktomvårdnad ligga utanför novisens profes-sion. Vården skall utföras av dem som utför den bäst, alltså experterna (a a).

Sjuksköterskans undervisande roll

De inkluderade studierna visar liktydiga resultat gällande patient undervisning som är en av de omvårdnadsåtgärder som ingår i sjuksköterskans undervisande roll. Patienterna behöver utbildning i att lära sig känna igen symtom i tidigt skede samt att hitta en balans i sitt dagliga liv (Jaarsma et al, 1996). Inlärningen och

motivationen är som störst då patienten själv får komma och ställa frågor till sjuk-sköterskan (Fridlund, 1998). Målsättningen med undervisning av egenvård är att ge patienten en ökad känsla av självkontroll (a a). Att arbeta patientcentrerat inne-bär i praktiken att inte styra patienten mot ett i förväg bestämt mål utan att utgå från den enskilde patientens situation och ta hänsyn till emotionella och psykoso-ciala faktorer (Klang, Söderkvist, 2002).

Hedberg och Sätterlund Larsson (2003) belyser vikten av sjuksköterskors med-vetenhet av patienters situationer, en välgrundad bas av information kan ha positiv effekt vid genomförande av omvårdnadsåtgärder. Enligt Strömberg (2002) råder det idag stor okunskap hos många patienter med hjärtsvikt, denna kunskaps brist leder till att patienter inte följer ordinerad behandling. Två tredje delar av sjukhu-sen runt om i Sverige har speciellt utbildade hjärtsviktssjuksköterskor men fler behövs. Mycket av resultatet i denna studie var medicinskt inriktat men delar av studien svarade bra på denna studies syfte. Resultatet är intressant eftersom popu-lationen som studerades motsvarar hela Sverige (a a).

Staples och Earle (2004) visar hur sjuksköterskor i Kanada rutinmässigt följde riktlinjer utan att se varje möte individanpassat. Denna studies urval var ett litet bekvämlighetsurval och kan kritiseras då forskaren själv valt ut populationen. Fördelningen över landet vid urvalet var överrepresenterat från en provins och visar kanske inte resultat för landet som helhet (a a). Albert et al (2002) påpekar vikten av egenvårdsåtgärder, men endast 30 % av de sjuksköterskor som besvarat frågor angående sin kunskap om egenvårdsåtgärder visste konsekvenserna av viktökning i samband med hjärtsvikt. Studien hade urvalsbias då kontroller av utvald population inte gjordes. Respondenterna kan ha haft diskussioner och sam-arbetat när de svarat på enkäten. Sjuksköterskor som trodde att de inte skulle få bra svarspoäng fullföljde inte undersökningen och det kan ha påverkat resultatet (a a). Scott et al (2004) visade i sin studie att sjuksköterskestyrda interventioner såsom utbildning och extra stöd ökar välbefinnandet och livskvalitet hos patienter med hjärtsvikt.

23

Uppföljning/Rehabilitering

Skillnader i uppföljning har visat sig ge olika resultat av patienters motivation att fortsätta med egenvårdsåtgärder och att genomföra livsstilförändringar (Ström-berg et al 2003). I denna randomiserade kontrollerade studie visades signifikanta skillnader avseende antal dagar då patienterna var inlagda på sjukhus. Experi-mentgruppen hade 688 dagar på sjukhus jämfört med kontrollgruppen som hade 967 dagar (a a). I en randomiserad kontrollerad studie av Austin et al (2005) som pågick i 24 veckor förbättrades värdena redan efter 8 veckor på patienter i expe-rimentgruppen som deltog i ett rehabiliteringsprogram. Patienterna uppmuntrades att ha med sig en närstående under hela programmet (a a). Studien hade dock ett stort antal exklusionskriteria. Av de 493 patienter som deltog exkluderades 52% p g a andra sjukdomstillstånd och 15% tackade nej till att delta. Det fanns inga sig-nifikanta skillnader i NYHA klassificering mellan grupperna i utgångsläget (a a).

Observationer/Bedömningar

Sjuksköterskans observationer är ofta riktade mot att upprätthålla en balans fysis-ka såväl som psykosociala aspekter måste bedömas och observeras som en del av omvårdnaden kring patienter med hjärtsvikt. Jaarsma et al (1996) har i sin studie använt sig av flera datainsamlingsmetoder, triangulering och även av member checks vilket ökar resultatets trovärdighet dock är studien gjord i Nederländerna vilket kan ha betydelse för resultatets överförbarhet. Studien är från 1996, det be-arbetade materialet är i sin tur insamlat mellan 1986-1996 vilket gör materialet något gammalt. Dock verkar det som om författarna har beskrivit det som fortfa-rande anses vara det viktigaste inom hjärtsviktsomvårdnad.

Jaarsma et al (1996) har delat in omvårdnadsåtgärderna i fyra teman; basal om-vårdnad, bedömning, symtom lindrande åtgärder och patientutbildning. Resultaten i studien är grundade på en liten urvalsgrupp (a a). Sjuksköterskor använder sig i huvudsak av tre olika verktyg när beslut skall fattas om vidare omvårdnadsåtgär-der (Hedberg & Sätterlund Larsson, 2003). Av dessa tre är observationer av vitala tecken av stor betydelse (a a). Strömberg (2002) anser att sjuksköterskor i framför allt Sverige men även Europa behöver en bredare kunskap om hjärtsviktsjukvård. I Europa är det mycket begränsade utbildningsmöjligheter och det finns inga stan-dardutbildningar (a a). Författarna av studien ansåg det vara relevant att använda material från svenska studier då detta tycktes vara överförbart inom klinisk praxis i Sverige. Dock skulle det behövas större och fler nationella och internationella undersökningar för att kunna fastställa sjuksköterskors effektivitet och behov av patientutbildning.

Dokumentation

Enligt Granger et al (2006) är de fysiska symtomen nödvändiga för att ställa gnos men det är dock patientens subjektiva upplevelse som utgör de första dia-gnostiska tecknet. Ehrenberg et al (2004) har tittat på hur sjuksköterskor inom kommunal hälsovård dokumenterar. De mest frekventa noteringarna var medi-cinskt inriktade som t ex mätningar av blodtryck, puls, dyspné och ödem. Utbild-ning av egenvårdsåtgärder var den omvårdnadsåtgärd som dokumenterades sämst. I flertalet fall dokumenterades endast en problemformulering utan uppföljning eller utarbetande av en vårdplan (a a). Datainsamlingen gjordes under sammanlagt två år vilket gav en god översikt på omvårdnadsdokumentationen, men samtidigt har datainsamlingen bara hämtats från en kommun i Sverige och därför kan inga generella slutsatser för hela landet dras om hur det är i praktiken (a a).