Postoperativ agitation och delirium hos
barn efter generell anestesi
Interventioner som minskar respektive ökar förekomsten
Postoperative agitation and delirium in
children after general anesthesia
Interventions that decrese respective increase presence
Författare: Ingrid Johansson och Erik Johnsson
VT 19
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogramet, OM009A. Anestesisjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Elisabeth Bergdahl, Universitetslektor, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Barn skiljer sig både fysiskt och psykiskt från vuxna, vilket
anestesisjuksköterskan måste ta i beaktning vid generell anestesi till barn. Postoperativ agitation och delirium är inte ett nytt fenomen utan finns beskrivet sedan 1960-talet. Mellan 25-80% av barn drabbas av postoperativ agitation och delirium efter generell anestesi. Det kan få konsekvenser för den medicinska behandlingen och omvårdnaden och för välmåendet hos barnet och föräldrar.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva vilka interventioner som minskar respektive ökar
förekomsten av postoperativ agitation och delirium hos barn efter generell anestesi.
Metod: Studien utfördes som en litteraturstudie med systematisk litteratursökning i
databaserna PubMed och CINAHL. Efter kvalitetsgranskningen inkluderades 25 vetenskapliga studier.
Resultat: Det framkom tre kategorier av interventioner som minskar respektive ökar
förekomsten av postoperativ agitation och delirium. Läkemedelstillförsel, anestesimetod och omvårdnadsinterventioner. Läkemedelstillförsel och omvårdnadsinterventioner visade sig ha positiv påverkan med reducerad förekomst av postoperativ agitation och delirium i olika grad. Anestesimetoden gasanestesi visade sig ha en direkt negativ effekt med ökad förekomst av fenomenet.
Slutsats: Postoperativ agitation och delirium är ett vanligt förekommande fenomen hos barn
efter generell anestesi. Flera olika interventioner påverkar förekomsten negativt eller positivt. Vilka läkemedel som tillförs under anestesin, vilken anestesimetod som används och vilka omvårdnadsinterventioner som genomförs har en signifikant roll. Anestesipersonalen kan med kunskap om vilka effekter interventionerna har skapa en bättre balans mellan olika
interventioner för att undvika att barn drabbas av postoperativ agitation och delirium.
Nyckelord: Barn, Generell anestesi, Postoperativ agitation, Postoperativ delirium Teoretisk referensram: Främja välmående
Abstract
Background: Children differ both physically and mentally from adults, which the anaesthesia
nurse must take into consideration in general anesthesia in children. Postoperative agitation and delirium are not a new phenomenon but are described since the 1960. Between 25-80% of children are affected by postoperative agitation and delirium after general anesthesia. This can have consequences for the medical treatment and nursing, and for the wellbeing of the child and parents.
Purpose: The aim of this study was to describe which interventions decrease or increase the
incidence of postoperative agitation and delirium in children after general anesthesia.
Method: The study was conducted as a literature review with systematic literature search in
the databases PubMed and CINAHL. After the quality control, 25 scientific studies were included.
Results: The result emerged from three interventions that decrease or increase the incidence
of postoperative agitation and delirium. Drug delivery, anaesthetic method and nursing interventions. Drug delivery and nursing interventions proved to have a positive impact with reduced incidence on postoperative agitation and delirium in various degree. The anaesthetic method gas anaesthesia was found to have a direct negative effect with increase of the occurrence of the phenomenon.
Conclusion: Postoperative agitation and delirium is a common phenomenon in children after
general anesthesia. A number of interventions have a negative or positive impact on the occurrence. Which drugs are administered during anaesthesia, the anaesthetic method used and the nursing interventions implemented plays a significant role. The anaesthesia staff can with knowledge of the effects of interventions create a better balance between different interventions in order to avoid children suffering from postoperative agitation and delirium.
Keywords: Children, General anesthesia, Postoperative agitation, Postoperative delirium Theoretical reference frame: Promote well-being
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1.1 Barns anestesiologiska fysiska och psykologiska förutsättningar ... 1
Tabell 1. Ålder, Hjärtfrekvens (slag/minut), Andningsfrekvens (andetag/minut) ... 2
1.2 Barn och föräldrar möter vården ... 2
1.3 Generell anestesi och postoperativ vård till barn ... 3
1.4 Postoperativ agitation och delirium ... 3
1.5 Mätinstrument för EA/ED ... 4
Tabell 2. Mätinstrument PAED-scale ... 4
Tabell 3. Mätinstrument EA-scale ... 5
1.6 Problemformulering ... 5 2. Syfte ... 5 3. Metod ... 5 3.1 Design ... 5 Tabell 4. PICO-modellen ... 6 3.2 Urval ... 6 3.3 Datainsamling ... 7 Figur 1. Nio-stegsmodell ... 7 Tabell 5. Sökmatris ... 9 Figur 2. Flödesschema ... 10 3.4 Dataanalys ... 11 3.5 Forskningsetiska överväganden ... 11 4. Resultat ... 12
Tabell 6. Demografiska data, inkluderade studier ... 13
4.1 Läkemedelstillförsel ... 15
Premedicinering ... 15
Lokalbedövning ... 15
Smärtstillande ... 15
Sederande ... 15
Figur 3. Diagram över positiv och negativ effekt av läkemedelstillförsel ... 16
4.2 Anestesimetod ... 16
Figur 4. Diagram över positiv och negtiv effekt av anestesimetod ... 17
4.3 Omvårdnadsinterventioner ... 17
Figur 5. Diagram över positiv och negativ effekt av omvårdnadsinterventioner ... 18
4.4 Evidensgrad ... 18 Tabell 7. Resultattabell ... 19 5. Diskussion ... 22 5.1 Metoddiskussion ... 22 5.2 Resultatdiskussion ... 24 Figur 6. Resultatvåg ... 27 6. Kliniska implikationer ... 28 7. Fortsatt forskning ... 28 8. Slutsats ... 28
9. Referenslista ... 29
Bilaga 1 Redovisning av kvalitetsgranskning utifrån SBU Bilaga 2 Artikelmatris PubMed
1
1. Bakgrund
1.1Barns anestesiologiska fysiska och psykologiska förutsättningar
Barn är inte som vuxna varken psykiskt eller fysiskt och barnanestesi kräver särskild kunskap och erfarenhet hos anestesisjuksköterskan, speciellt vid anestesi av svårt sjuka barn (Fanghol & Valla, 2013). De allra flesta barn som sövs är friska förutom den åkomma som föranleder anestesi (Nilsson & Sandström, 2016). Förenta nationernas (FN) barnkonvention (United Nations Children’s found [UNICEF],1989) definierar barn som ”varje människa under 18 års ålder, om inte barnet blir myndigt tidigare enligt den lag som gäller för barnet” (s. 14). Barn kan delas in i olika kategorier och definieras på olika sätt beroende på ålder. Nyfödda barn definieras med ålder från noll månader till en månad, spädbarn är barn från en månad till tolv månader, småbarn är barn från ett år till tre år, förskolebarn är barn från fyra år till sju år (Anestesi-operation-intensivvård Sahlgrenska, 2015; Tveiten, 2000), skolbarn är barn från sju år till tolv år och tonåringar är barn från tretton-arton års ålder (Månsson Edwinsson, 2008; Tveiten, 2000).
Fysiologin hos barn är något annorlunda än vuxnas. Barns metabolism och syrgaskonsumtion är nästan dubbelt så hög som hos vuxna samt att barns oxygenreserver är små, vilket kan leda till att barn har mindre marginaler och att hypoxi snabbt kan uppstå (Elisha, 2014; Fanghol & Valla 2013; Mortensen, Lenz, Abildstrøm & Lauritsen, 2011; Nilsson & Sandström 2016). Spädbarn har en omogen central andningsreglering som gör att de lättare får apnéer, vidare har spädbarn även en låg funktionell residualkapacitet, små lungvolymer och lågt antal alveoler vilket resulterar i att barn lättare bildar atelektaser samt desaturerar snabbare än vuxna (Anestesi-operation-intensivvård Sahlgrenska, 2015; Elisha, 2014). Barns luftvägar och slemhinnor är sköra och har livliga reflexer och på grund av detta måste luftvägshantering med sug, svalgtub och intubation ske med stor varsamhet (Adewale, 2009; Fanghol & Valla, 2013). Barn har även en ökad andningsfrekvens jämfört med vuxna, något som barnen har ända till puberteten. Barns vitalparametrar skiljer sig beroende på ålder (Fanghol & Valla, 2013). En studie av Fleming et al. (2011) har systematiskt granskat 69 studier med totalt 143 346 friska barn från 0–18 år för att sammanställa data om barns hjärtfrekvens och
2
Tabell 1. Ålder, Hjärtfrekvens (slag/minut), Andningsfrekvens (andetag/minut)
Ålder Hjärtfrekvens (slag/minut) Andningsfrekvens
(andetag/minut) Neonatal (spädbarn) 0–9 månader 128–143 39–43 9–12 månader 128 37 2–3 år 110 28 3–6 år 98–104 23–28 6–8 år 91 21 8-15 år 78-84 18-19
(Modifierad enl. Fleming et al., 2011)
Farmokokinetiskt och farmakodynamiskt skiljer sig barn från vuxna på flera sätt. Barn har större extracellulär vätskevolym vilket påverkar farmakokinetiken, ävenabsorption, distribution, metabolism och elimination som ter sig annorlunda
(Anestesi-operation-intensivvård Sahlgrenska, 2015; Nilsson & Sandström, 2016; Olkkola, Maunuksela, Korpela & Rosenberg, 1988). På grund av barnets höga ventilation och hjärtminutvolym kommer anslagstiden och elimination av inhalationsmedel att vara snabbare jämfört med vuxna. Barnets sammansättning av fett och muskler är låg vilket ökar utjämningen av
inhalationsmedel i alveol, blod och hjärna och det leder till att barn kräver högre koncentrationer av inhalationsmedel vid anestesi (Elisha, 2014).
Förutom att de fysiska förutsättningarna hos barn ser annorlunda ut jämfört med vuxna så finns det psykologiska skillnader. Barns hjärnor är inte fullt utvecklade utan mognar med tiden ända upp till tonåren (Lagerkrantz, 2015). Broberg (2015) förklarar att barns utveckling är ett resultat av en biopsykosocial process som består av biologiska förutsättningar i
kombination med en viss typ av miljö. Alla barn är i olika utvecklingsfaser som kan ha betydelse för hur det är att vårda barnet. Det som är mest påtagligt vid anestesi till barn är att många småbarn är rädda för okända människor och många har separationsrädsla. Något som också kan påverka hur barn agerar i vårdsammanhang är barns temperament vilket kan påverkas av miljön runt dem och temperamentet kan då antingen förstärkas eller försvagas (Broberg, 2015; Rothbart, Ahadi & Evans, 2000).
1.2Barn och föräldrar möter vården
Goldstein (1976) beskriver att småbarn är självständiga men utan kapacitet eller auktoritet att bestämma vad som är bäst för sig själv. Däremot om barnet inte kan framföra sin vilja eller tala för sig får exempelvis en förälder göra det istället. Barns autonomi till delaktighet och ansvar är något som kan äventyras vid anestesi eftersom barn har mindre förmåga att säga
3
ifrån och göra sin röst hörd. Situationer som involverar barn ställer stora krav på kunskap hos anestesisjuksköterskan och att barnen bemöts med respekt och engagemang (Fanghol & Valla, 2013). Många barn upplever olika situationer som känns hotfulla på sjukhus som gör barnet mer eller mindre stressat. Några av de vanligaste situationerna är: att behöva skiljas från sina föräldrar, behöva utstå smärta eller obehag, uppleva annorlunda situationer, förlora kontrollen över sitt liv eller vara osäker på vilket beteende som är acceptabelt (Tamm, 1996). Alla de upplevelserna måste tas i beaktning innan anestesin för att kunna vårda barnet så bra som möjligt. Runeson, Hallström, Elander och Hermerén (2002) beskriver att barn har vissa specifika behov under en sjukhusvistelse: att ha sina föräldrar nära, fysiska behov, aktivitet och förströelse, information och delaktighet, integritet, stöd, trevligt bemötande och
kompetens från vårdpersonalen.
Föräldrarna har en viktig roll när barn vistas på sjukhus, vid barnanestesi i Sverige, brukar en förälder vara närvarande vid insomnandet men ibland också vid uppvaknandet, dock är det inte alltid rätt att föräldrarna är med ifall de exempelvis själva är väldigt oroliga och smittar av sin oro på barnet. Föräldrar kan uppleva sjukhusvistelsen som stressande och det kan vara svårt att se sitt barn få behandling eller vara sjukt, därför behöver även de stöd från
vårdpersonalen för att de i sin tur ska kunna hjälpa sitt barn så bra som möjligt (Månsson Edwinsson, 2008). Föräldrar ses som en resurs för sina barn eftersom de känner sitt barn bäst och vet hur barnet fungerar och reagerar vid exempelvis rädsla eller obehag. Föräldrarna representerar också barnets yttre omgivning(Tveiten, 2000).
1.3Generell anestesi och postoperativ vård till barn
Generell anestesi är ett samlingsnamn för tre olika anestesimetoder, inhalationsanestesi, intravenös anestesi och balanserad anestesi. Inhalationsanestesi är anestesi där enbart anestesigaser används. Vid intravenös anestesi, eller total intravenös anestesi används inga anestesigaser utan anestesimedlen administreras endast intravenöst. Den vanligaste metoden är den balanserade anestesin som består av både anestesigas i kombination med intravenöst administrerade opioider och andra anestesimedel (Næss & Strand, 2013).
Definitionen av postoperativ vård kan bland annat beskrivas som ”Activities undertaken to safely manage the patient following completion of a surgical procedure and the concomitant primary anaesthetic care, including identification and immediate treatment of early
complications of both anaesthesia and surgery before they develop into deleterious
consequences” (Vimlati, Gilsanz & Goldik, 2009, s.1). Vården postoperativt bygger på att förebygga och förhindra komplikationer efter operationen, både anestesiologiska och kirurgiska men också att tidigt upptäcka och behandla de problem som eventuellt uppstår. Målen för omvårdnaden hos alla patienter på uppvakningsavdelningen, utöver de ovan nämnda, är att upprätthålla fria luftvägar, observera cirkulation, andning och vätskebalans samt främja ett gott allmäntillstånd hos patienten (Holm & Hansen, 2000). Två av de mest framträdande problemen i arbetet med barn postoperativt är syresättningsbekymmer av olika anledningar och hur barnet vaknar och beter sig efter anestesin (Elisha & Percy, 2014). 1.4Postoperativ agitation och delirium
Det kan vara svårt att skilja på postoperativ agitation och postoperativt delirium, det har gjorts flera försök av forskare att skilja begreppen åt. Delirium definieras som ett tillstånd
karaktäriserat av rädsla, agitation och störd uppmärksamhet, orientering och perception (Allen & Frankel, 2012). Agitation kan beskrivas som rastlöshet och mental ångest samtidigt som delirium kan vara orsaken till agitation, därmed kan det vara svårt att skilja begreppen åt (Vlajkovic & Sindjelic, 2007). Sikich och Lerman (2004) definierade begreppet emergence
4
delirium som “a disturbance in a childs awareness of and attention to his or her environment with disorientation and perceptual alterations including hypersensitivity to stimuli and hyperactive motor behavior in the immediate postanesthesia period” (s. 1140). Litteraturen har inte kunnat särskilja de båda begreppen så därför hänvisas fenomenet som både
postoperativt delirium, Emergence Delirium (ED) och postoperativ agitation, Emergence Agitation (EA) (Cravero, Surgenor & Whalen, 2000; Vlajkovic & Sindjelic, 2007). EA/ED är inte ett nytt fenomen i den kliniska vardagen utan redan under 1960-talet beskrev Eckenhoff, Kneale och Dripps (1961) fenomenet hos patienter efter uppvaknande från anestesi med eter, cyclopropan eller ketamin. I den studien visade forskarna också att EA/ED är vanligast förekommande hos barn, där förekomsten var 13%. EA/ED är det fenomen som inträffar när ett barn väcks efter generell anestesi och uppvisar ett dissociativt tillstånd. Barnet har då ett beteende som karaktäriseras av omedgörlighet, rastlöshet, osammanhängande tal och uttryck, gråt samt otröstlighet. I vissa fall förekommer även ovarsamt beteende och skrikande. EA/ED kan vara allvarligt och barnet kan riskera att skada sig självt, speciellt i det nyligen opererade området. Ett agiterat uppvaknande kan riskera att exempelvis perifera venkatetrar eller dränage rycks ut eller att förbandet på operationssåret dras bort. Tillståndet kräver ofta extra omvårdnadsinsatser och medicinska insatser i form av sedativa eller smärtstillande läkemedel, vilket kan förlänga sjukhusvistelsen (Vlajkovic & Sindjelic, 2007). Tidigare studier visar att 25–80% av barn drabbas av EA/ED efter generell anestesi. Prevalensen tycks variera
beroende på hur de olika definitionerna för EA/ED är utformade (Cravero et al., 2000;
Galinkin et al., 2000).Mindre barn löper större risk för att drabbas, där barn 2-5 år tycks vara mest förekommande (Vlajkovic & Sindjelic, 2007). Eckenhoff et al. (1961) visade i sin retrospektiva studie där 14,436 fall undersöktes att EA var vanligast hos barn 3-9 år men fenomenet förekom i alla populationer, även hos vuxna.
1.5 Mätinstrument för EA/ED
Två av de vanligaste mätinstrumenten som används vid mätning av EA eller ED är Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale (PAED-scale) och Emergence Agitation scale (EA-scale). Sikich och Lerman (2004) har utvecklat och evaluerat bedömningsinstrumentet PAED-scale. Bedömningsinstrumentet PAED-scale består av fem punkter som bedömer barnet efter dess beteende.
Tabell 2. Mätinstrument PAED-scale The PAED-scale
1. The child makes eye contact with the caregiver. 2. The child’s actions are purposeful.
3. The child is aware of his/her surroundings. 4. The child is restless.
5. The child is inconsolable.
-Items 1, 2, and 3 are reversed scored as follows: 4 not at all, 3 just a little, 2 quite a bit, 1 very much, 0 extremely. -Items 4 and 5 are scored as follows: 0 not at all, 1 just a little, 2 quite a bit, 3 very much, 4 extremely. The scores of each item were summed to obtain a total Pediatric -Anesthesia Emergence Delirium (PAED) scale score. The degree of emergence
delirium increased directly with the total score.
(Modifierad enl. Sikich & Lerman, 2004)
EA-scale är vanligast en fyr-eller fempunktig skala som består av punkter med beskrivning av respons och beteende.
5
Tabell 3. Mätinstrument EA-scale Emergence Agitation scale
1. 2. 3. 4. 5. Description
Obtunded with no response to stimulation Asleep but responsive to movement or stimulation Awake and responsive
Crying
Trashing behaviour that requires restraint
(Modifierad enl. Cravero et al., 2000)
1.6Problemformulering
Anestesisjuksköterskan ska alltid utgå från den enskilde patientens förutsättningar och typen av behandling, detta blir särskilt påtagligt vid anestesi av barn. Barn skiljer sig både
anatomiskt, fysiologiskt och psykologiskt från vuxna, marginalerna är mindre, fysiologin och de vitala parametrarna är annorlunda. Alla barn kan inte heller förmedla sig adekvat i
vårdsituationer. Allt det här måste anestesisjuksköterskan väga in och ta med i sin plan inför anestesi till barn för att undvika att barnen vaknar agiterade. Det kan få konsekvenser för den medicinska behandlingen men också för välmående hos det enskilda barnet och dess föräldrar, dessutom kan anestesisjuksköterskan ställas inför svårigheter att vårda barnet på ett säkert och etiskt rätt sätt. Det kan också förlänga den postoperativa tiden för barnet vilket i sin tur kan komma att ställa krav på organisationen gällande sjukhusplatser, bemanning och ekonomi. Att vårda barn som vaknar agiterade efter generell anestesi är ett vanligt fenomen och kunskapen borde vara större om vad som gör att incidensen är så stor och vad som kan göras för att förebygga och förhindra förekomsten. Därför vill uppsatsförfattarna beskriva vilka interventioner som minskar respektive ökar förekomsten av postoperativ agitation och delirium hos barn efter generell anestesi.
2. Syfte
Syftet med studien är att beskriva vilka interventioner som minskar respektive ökar förekomsten av postoperativ agitation och delirium hos barn efter generell anestesi.
3. Metod
3.1 Design
Studien är en litteraturöversikt med beskrivande design som är fokuserad på en specifik fråga. En litteraturöversikt är en summering av vetenskap inom ett redan beforskat område (Polit & Beck, 2017). Eftersom en systematisk sökning gjordes var det viktigt att följa en struktur. Uppsatsförfattarna använde sig av Polit och Becks (2017) nio-stegsmodell för att organisera informationen från de utvalda studierna. Att sökningen var systematisk, reproducerbar, omfattande, aktuell och att litteraturstudien var insiktsfull var viktigt under arbetets gång (Polit & Beck, 2017) samt att identifiera alla relevanta studier till resultatet men samtidigt inte fånga upp icke relevanta studier (Forsberg & Wengström, 2013).
För att underlätta hela litteraturstudiens forskningsprocess var det av stor vikt att syftet var välformulerat. Uppsatsförfattarna har utgått från Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) metodbok och använt sig av PICO (Population, Intervention, Control and Outcome)-modellen i litteraturstudien. De syften eller frågor som PICO-modellen kan appliceras på söker efter
6
kunskap som kan tillämpas på ett specifikt problem, person eller grupp (Weinfeld & Finkelstein, 2005). Frågeställningen i problemformuleringen har fördelats ner enligt PICO-modellen, se tabell 4.
Tabell 4. PICO-modellen
P-Population Barn som vaknar efter generell anestesi
I-Intervention Vilka interventioner minskar eller ökar förekomsten av
postoperativ agitation/delirium efter generell anestesi hos barn
C-Control Group Kontrollgrupp i de inkluderade studierna
O-Outcome Förekomst av postoperativ agitation och delirium hos barn
efter generell anestesi
(Modifierad enl. Bettany-Saltikov & McSherry, 2016)
3.2 Urval
För att kunna inkludera studier som besvarade litteraturstudiens syfte och exkludera orelevanta studier användes både inklusions- och exklusionskriterier. Det gjorde att sökningarna blev mer begränsade och det blev lättare att identifiera de studier som var relevanta. Inklusionskriterier som användes i urvalet var att studierna skulle vara publicerade senast år 2010 och att det endast skulle vara originalartiklar skrivna på engelska, etiskt godkända samt kritiskt granskade (peer-reviewed). Studierna skulle innefatta barn från 2–10 års ålder som genomgår generell anestesi, eftersom antalet barn som drabbats av fenomenet i åldrarna var stort i urvalet och uppsatsförfattarna ville begränsa åldersspannet till de åldrar där förekomsten av fenomenet var vanligast. Artikelsökningen inkluderade studier som var
genomförda över hela världen. Utifrån syftet inkluderades kvantitativa studier som
randomiserade kontrollerade studier, kontrollerade kliniska studier och cohortstudier. De som exkluderades var studier som trots inklusionskriterierna handlade om barn under 2 år eller barn mellan 11 och 18 års ålder. Studier där anestesimetoden inte var generell anestesi exkluderades också.
7 3.3 Datainsamling
Figur 1. Nio-stegsmodell (Modifierad enl. Polit & Beck, 2017)
Sökningarna har genomförts enligt Polit och Becks (2017) nio-stegsmodell för systematisk litteratursökning (se figur 1). I steg 2 och 3 i nio-stegsmodellen genomfördes sökningar i CINAHL samt PubMed som syftade till att identifiera studier som svarade mot
litteraturstudiens syfte. CINAHL är en elektronisk databas som täcker områden som omvårdnad, sjukgymnastik, arbetsterapi och andra hälsoområden (Polit & Beck, 2017). Sökorden skiljer sig mellan databaserna på grund av olika benämningar i Medical Subject Heading (MeSH), som användes i PubMed, och Major Heading System (MH) som användes i CINAHL (se tabell 5 för alla sökningars resultat). I CINAHL kombinerades sökorden med booleska operatorn OR för att kombinera specifika nyckelord och ge bredd till sökningen. Operatorn AND användes för att identifiera träffar som innehöll flera av de specifika
nyckelorden för att ge en smalare sökning (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). I databasen PubMed användes sökorden Postoperative Complications (MeSH), Anesthesia (MeSH) och Postoperative Period (MeSH), mellan sökorden användes OR för att inkludera flera studier. Sökorden Emergence Agitation eller Emergence Delirium användes i fritext eftersom det gav ett större urval. Sökningen resulterade i 476 träffar. Sökordet Child (MeSH) användes för att inkludera studier som handlade om barn, trots det så identifierades studier som, vid läsning av abstrakt, inkluderade personer över 18 år. Child användes istället för begränsningar i PubMed då det gav ett större urval. Sökordet General Anesthesia (MeSH) användes för att inkludera studier där generell anestesi användes. När ovanstående sökningar kombinerades resulterade det i 83 studier.
I databasen CINAHL användes sökorden Anesthesia (MH), Anesthesia Recovery (MH), Anesthesia, general (MH) och Anesthesia Care Units (MH), operatorn OR användes för att ge
1. Formulera syfte och frågeställningar. 2. Utforma en sökstrategi. Identifiera sökord. Välj databaser. 3. Söka och identifera vetenskapliga studier. 4. Granska källor för relevans. Orelevanta studier väljs bort. 5. Läs det funna materialet. Samtidigt så identifieras nya referenser manuellt. 6. Sammanställ och koda information från de lästa och funna studierna.
7. Granska och värdera de utvalda studierna. 8. Analysera och integrera informationen. Kategorier identifieras. 9. Sammanställ en kritisk sammanfattning i
resultat och dra slutsatser.
8
ett bredare urval. Sökningen genererade 23 417 träffar. Även här söktes sökorden Emergence Agitation och Emergence Delirium i fritext med operatorn OR då det gav ett bredare urval, vilket gav 180 respektive 164 träffar. Ovanstående kombinerades sedan i en sökning där begränsningar gjordes gällande barnens ålder. Begränsningarna som applicerades var 2-5 år och 6-12 år, de valdes samtidigt under rubriken ”Age” och ”Show more”. Begränsningen barn 2–12 år användes för att det var det intervall som fanns att använda som begränsning i
databasen. Sökningen resulterade i 68 träffar.
I urval 1, steg 4 i nio-stegsmodellen, lästes samtliga titlar, 83 från PubMed och 68 från CINAHL av båda uppsatsförfattarna. 24 respektive 68 studier valdes ut. I första urvalet gjordes en primär granskning av studiernas titlar som svarade mot litteraturstudiens syfte och ansågs vara relevanta (se Polit & Beck, 2017).
I urval 2, fortsatt steg 4, gjordes en fördjupad granskning av studiens abstrakt för att se om de överensstämde med litteraturstudiens syfte (Polit & Beck, 2017). Här granskades de 26
studier som återstod från urval 1. Abstraktet i studierna lästes enskilt och därefter diskuterades huruvida de svarade mot syftet. De studier som exkluderades var de som inte svarade mot litteraturstudiens syfte, som trots begränsningar och sökord handlade om barn över 10 år eller studier som inte handlade om generell anestesi. Därefter återstod 9 studier från PubMed och 17 studier från CINAHL.
I urval 3, steg 5 i nio-stegsmodellen, lästes samtliga 26 studier i sin helhet av varje
uppsatsförfattare enskilt. Urvalsformuläret skapades utifrån PICO-modellen där inklusions- och exklusionskriterier blev till frågor som ställdes till studierna som granskades (se tabell 4). Därefter diskuterades lämplighet utifrån urvalsformuläret. Om studien innehöll samtliga delar ansågs det att den svarade mot litteraturstudiens syfte och inkluderades. En studie
exkluderades eftersom den inte fanns tillgänglig i fulltext på engelska utan endast på kinesiska. 17 studier från CINAHL och 8 från PubMed gick vidare till att inkluderas i litteraturstudien, totalt 25 vetenskapliga studier (se figur 2, där redovisas flödet av studier under datainsamlingen).
I steg 6 i nio-stegsmodellen organiserades, kategoriserades och sammanställdes insamlad data på ett systematiskt tillvägagångssätt från de utvalda studierna i en artikelmatris. Data
extraherades från studierna enligt PICO-modellen för att sammanställa matriserna (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). All data översattes från engelska till svenska så ordagrant som möjligt. Två artikelmatriser skapades och de syftade till att skapa tydlighet och överskådlighet över studierna (se bilaga 2 och 3). Matriserna innefattar relevant information om studiens författare, syfte, metod, värdering efter tillförlitlighet och trovärdighet, betyg efter granskning enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) handbok (2017)och resultat.
Eftersom databasen PubMed inte innehåller peer-reviewed som sökalternativ så genomfördes en manuell granskning av tidskrifterna via databasen UlrichsWEB där databasen visar
information om tidskriften använts sig av någon vetenskaplig granskning. Samtliga studier som inkluderats till litteraturstudien från PubMed godkändes i den frågan och var referee-bedömda. Litteratursökningen genomfördes av båda uppsatsförfattarna för att bilda sig en uppfattning om sökordens relevans till syftet samt minimera bias vid läsandet. Kvaliteten på
9
studierna från urval 3 granskades också enligt steg 7 i niostegsmodellen med granskningsmallar valda utifrån vilken metod som studierna tillämpats med.
De 23 studier som var randomiserade kontrollerade studier granskades med “Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier” (SBU, 2014a), och de andra två studierna granskades med “Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier” (SBU, 2014b). Båda mallarna innefattar sex stycken olika områden med underliggande frågor som besvaras med ja/nej/oklart/ej tillämpligt. De får sedan en bedöming om risken för bias föreligger som låg/medelhög/hög. Kvalitetsgranskningen som gjordes syftade till att bedöma studiekvalitet och resultatet utifrån varje studie och bedöma risken för systematiska fel (se bilaga 1).
Tabell 5. Sökmatris
Tabellförklaring: S= Sökning, parentes () redogör för dubbletter mellan CINAHL och PubMed.
Databas Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3
PubMed 8/4 S1 Postoperative complication (Mesh) OR Anesthesia (MeSH) Or Postoperative Period (MeSH) 718 738 S2 Emergence agitation OR Emergence Delirium 476 S3 Child 1 820 272 S4 Anesthesia, General (MeSH) 54 666 S1+S2+S3+S4 83 24 9 8 CINAHL 12/4 S1 Anesthesia (MH) OR Anesthesia Recovery (MH) OR Post Anesthesia Care Units (MH) OR Anesthesia, General (MH) 23 417 S2 Emergence Agitation (Fritext) 180 S3 Emergence Delirium (Fritext) 164 S1+S2 OR S3 68 68 18(1) 17 Totalt antal studier 26 25
10
Figur 2. Flödesschema
Identifiering PubMed + CINAHL
151
Urval 1: Screening via titel Inkluderade 92
Urval 2: Screening via abstrakt Inkluderade 26 Urval 3: Genomlästa i fulltext Inkluderade 25 Exkluderade 59 Exkluderade 66 Exkluderade 1
Studier som inkluderades i litteraturstudien
25
Kvalitetsgranskning av studier Inkluderade 25
11 3.4 Dataanalys
I steg 8 i nio-stegsmodellen analyserades studierna på ett systematiskt och enhetligt sätt. Analysprocessen var inspirerad av Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) tillvägagångssätt. Extraheringen av data gjordes gemensamt av båda uppsatsförfattarna, studierna lästes
noggrant flera gånger. Resultat av varje studie som var relevant mot litteraturstudiens syfte ströks över med överstrykningspenna och sammanfattades på en post-it lapp. Varje studie fick därefter ytterligare post-it lappar som bestod av sammanfattad data efter interventionens typ och eventuellt vilka läkemedel som användes. Därefter skapades tre kategorier utifrån de interventioner som var förekommande på samtliga post-it lappar. Varje kategori fick en egen färg på post-it lappen. Varje kategori analyserades och underrubriker skapades utifrån den data studien presenterade. Under varje rubrik presenterades resultat som både minskade och ökade förekomsten av EA/ED hos barn efter generell anestesi. I steg 9 i nio-stegsmodellen valde uppsatsförfattarna att redovisa demografiska data över inkluderade studier i
litteraturstudiens resultat (se tabell 6). Tabellen presenterar författare, typ av studie, population, intervention och utfall. Resultatet redovisades i text och för att förtydliga
resultatet ytterligare presenterades det även i en tabell (se tabell 7). Data sorterades upp efter kategori respektive underrubrik, detta för att få en tydlig översikt då studierna hade många olika interventioner och resultat. Data som inkluderades i tabellen var endast resultat som var statistiskt signifikant samt förekom i formen procent eller andel. Studierna som presenterade resultat där ingen statistisk signifikans framkom är inte inkluderade i tabellen utan är enbart presenterade i text. För att läsaren ska få en tydligare förståelse om interventionernas effekt så har stapeldiagram för vardera kategori skapats (se figur 3-5). Staplarna som är gröna
symboliserar interventioner som hade en positiv effekt och minskade förekomsten av EA/ED. De staplar som är röda symboliserar interventioner som hade en negativ effekt och ökade förekomsten av EA/ED. Eftersom tidigare nämnd litteratur inte kunnat särskilja begreppen EA och ED så har uppsatsförfattarna valt att se båda begreppen som samma fenomen och problem och har därmed valt att skriva ut båda begreppen enligt följande: EA/ED. Däremot när de inkluderade studiernas resultat presenteras används endast det begreppet just den aktuella studien använt sig av.
3.5 Forskningsetiska överväganden
God forskningsed grundar sig i samhällets vanliga etiska normer men det finns grundläggande regler som ska följas (Vetenskapsrådet, 2017), många av dem är redan beskrivna i
litteratutstudiens forskningsprocess. Eftersom god forskningsed tillämpas i litteraturstudien har det tagits avstånd från plagiat, fabricering och förfalskning (All European Academies, 2017). Alla artiklar har tolkats så rättvist som möjligt och som Polit och Beck (2017) beskriver underlättar det att studier är randomiserade kontrollerade studier då subjektiva tolkningar inte lika lätt görs av den framtagna datan. Som Forsberg och Wengström (2013) framhäver är det viktigt att alla de inkluderade vetenskapliga studierna ska vara kritiskt granskade och ha etiskt godkännande av etisk komitée eller att noggrant etiskt övervägande har gjorts. Att de inkluderade studierna har blivit godkända av etisk kommitée och att forskarna har gjort andra etiska överväganden ökar validiteten och reliabiliteten eftersom studierna då uppfyller krav på professionalism och etisk samt vetenskaplig standard (Tingle & Cribb, 2014). I de studier som inkluderades till litteraturstudien har samtliga redovisat att informerat samtycke har givits, från föräldrarna till barnen. Tingle och Cribb (2014) skriver att när forskningen gäller barn är det mer specifika åtaganden forskarna måste försäkra sig om, inte enbart godkännande från föräldrar. Exempel på några åtaganden är att överväga om forskningen går att tillämpa på vuxna, om barnen vägrar ska barnet respekteras oavsett godkännande från föräldrar, som tidigare nämnt att godkännande har getts utifrån barnets
12
kapacitet och viktigt att målet med forskningen är att samla relevant kunskap om barns behov i vården. Andra etiska överväganden som har övervägts i litteraturstudien är att det funnits risk för feltolkningar eller icke rättvisa bedömningar av studier som är skrivna på engelska då uppsatsförfattarnas modersmål är svenska (Kjellström, 2017). Uppsatsförfattarna har en viss förförståelse inom ämnet. Båda författarna har varit med vid sövning och väckning av barn som geneomgått generell anestesi tidigare. Det fanns dock ingen uppfattning om fenomenet hos uppsatsförfattarna men problemet har uppmärksammats.
4. Resultat
Resultatet i litteraturstudien inkluderar 25 kvantitativa vetenskapliga studier. En studie var observationsstudie, en kvasi-experimentellstudie och resterande var randomiserade
kontrollerade studier.Studierna genomfördes i nio olika länder, åtta stycken från Kina, sex från Sydkorea, tre från USA, två från Egypten och en vardera från Kanada, Kuwiat, Indien, Iran, Japan och Qatar. Alla studier inkluderade friska barn som var klassade som American Society of Anesthesiologists (ASA) I-II och majoriteten av barnen var i förskoleålder. Majoriteten av studierna använde sig av mätinstrumentet PAED-scale för att mäta EA och ED, en använde sig av PAED-scale tillsammans med Watcha-scale, en användes sig av PAED-scale tillsammans med EA-scale, en använde sig av enbart Watcha-scale och en använde sig enbart av Aono’s four point scale. Resterande studier använde sig av olika varianter av EA-scale.I resultatet identifierades tre olika kategorier av interventioner som minskar och ökar förekomsten av EA/ED hos barn efter generell anestesi. Som tidigare nämnts har de inkluderade studiernas demografiska data sammanställts för att få en tydlig översikt över studie, typ av operation, population, intervention och utfall. Även en
resultattabell har sammanställts. Staplarna som finns i de diagram som är presenterade i resultatet är färgade med antingen grönt som representerar interventioner med positiv effekt och minskad förekomst av EA/ED eller rött som representerar interventioner med negativ effekt och ökad förekomst av EA/ED.
13
Tabell 6. Demografiska data, inkluderade studier
Författare, land Studie Typ av operation Population (antal,
flicka/pojke, ålder) Intervention Utfallsmått
Abdel-Ghaffar et al., 2018. Egypten.
RCT Benmärgsbiopsi/aspiratio
n n= 90, 44/46, 3-7 år Dexmedetomidin, ketamin eller midazolam som premedicinering EA-scale
Abdulatif et al., 2013.
Egypten.
RCT Adenotonsillektomi n= 65, 32/33, 4-7 år Magnesiumsulfat intraoperativt PAED-scale
Badawy et al., 2018. Kuwait.
RCT Strabismuskirurgi n= 70, 16/49, 2-6 år Oral lösning gabapentin som
premedicinering
EA-scale
Byun et al., 2018.
Sydkorea. RCT Öron-, näs-hals- eller ögonkirurgi n= 66, 31/35, 2-8 år Användning av mammans röst vid uppvaknandet PAED-scale, Watcha-scale Chandler et al.,
2013. Kanada.
RCT Strabismuskirurgi n= 94, 53/41, 2-6 år Total intravenös anestesi eller sevofluran PAED- scale
F. Chen et al., 2018. Kina.
RCT Ljumskbråcksoperation n= 100, 18/82, 3-7 år Olika doser dexmedetomidin intraoperativt PAED-scale
J-Y. Chen et al., 2013.
Kina.
RCT Strabismuskirurgi n= 78, 28/50, 2-7 år Dexmedetomidin, ketamin eller placebo
intraoperativt
PAED-scale
Choi et al., 2015. Sydkorea.
RCT Ögonkirurgi n= 102, 53/49, 3-9 år Remifentanil eller remifentanil-alfentanil
intraoperativt
Watcha-scale
Di et al., 2017.
Kina. RCT Adenotonsillektomi n= 75, 38/37, 3-7 år Högdos sevofluran eller lågdos sevofluran med dexmedetomidin PAED-scale Dong et al., 2010.
Kina.
RCT Adenotonsillektomi n= 60, 33/27, 3-7 år Sevofluran eller sevofluran med infusion
remifentanil
PAED-scale
Frederick et al., 2016.
USA.
14
Hauber et al., 2015. USA
RCT Tonsillektomi n= 393, 193/200, 4-10 år Bolusdos dexmedetomidin innan
operationsslut
PAED-scale
In et al., 2019. Sydkorea.
Kvasi-experimentell Tonsillektomi n= 93, 40/53, 3-6 år Närvaro av förälder vid uppvaknandet PAED-scale
Inomata et al., 2010. Japan.
RCT Olika mindre kirurgiska
ingrepp
n= 139, 71/68, 2-6 år Fentanylinfusion intraoperativt EA-scale
Khanna et al., 2018. Indien
Observationsstudie Ögonkirurgi n= 100, ej redovisat, 2-6 år Fastetidens inverkan PAED-scale
Khattab et al., 2010. Qatar.
RCT Tandkirurgi n= 92, 44/48, 2-6 år Ketamin i olika doser som premedicinering EA-scale
Kim et al., 2011.
Sydkorea. RCT Ortopediskkirurgi n= 64, 33/31, 3-7 år Fascia iliaca blockad efter operationsslut PAED-scale
H. Li et al., 2018.
Kina. RCT Tonsillektomi n= 80, 26/54, 4-6 år Dexmedetomidin infusion eller placebo intraoperativt EA-scale
L-Q. Li et al., 2018. Kina.
RCT Adenoidektomi n= 90, 40/50, 2-7 år Intranasal dexmedetomidin i olika doser
som premedicinering
PAED-scale
X. Li et al., 2013.
Kina. RCT Ljumskbråckskirurgi n= 80, 15/65, 2-6 år Sufentanil eller fentanyl intraoperativt PAED-scale
Na et al., 2013.
Sydkorea. RCT Adenotonsillektomi n= 84, 27/57, 2-6 år Remifentanil intraoperativt. EA-scale och PAED-scale
Pieters et al., 2010. USA.
RCT Adenotonsillektomi n= 38, 26/12, 3-7 år Sevofluran eller propofol som
anestesimetod
PAED-scale
Seo et al., 2011. Sydkorea.
RCT Strabismuskirurgi n= 250, 130/120, 4-10 år Lokalbedövning vid operationsslut EA-scale
Zand et al., 2011.
Iran. RCT Olika korta kirurgiska ingrepp n= 165, 23/154, 2-7 år Midazolam som premedicinering eller förälders närvaro preoperativt EA-scale Zong et al., 2018.
Kina.
RCT Tonsillektomi n= 69, 29/40, 3-6 år Besök av operationsavdelningen
preoperativt eller propofol vid operationsslut
15 4.1 Läkemedelstillförsel
Premedicinering
Läkemedel som gavs som premedicinering innan operation var en vanligt förekommande intervention i ett flertal av de inkluderade studierna. Premedicinering (dexmedetomidin, midazolam, ketamin, gabapentin) visade olika resultat på att förebygga EA/ED. Att ge barn premedicinering innan anestesi är en intervention som minskar EA/ED efter generell anestesi (jämför Abdel-Ghaffar, Kamal, Sherif & Mohamed, 2018; Badawy et al., 2018; Di et al., 2017; Khattab, El-Seify, Shaaban, Radojevic & Jankovic, 2010; Li, Wang, Xu, Lu & Zhang, 2018; Zand, Allahyary & Hamidi, 2011). Speciellt användning av dexmedetomidin visade sig ha en signifikant positiv effekt på att reducera uppkomsten av EA oberoende av dos (se Abdel-Ghaffar, 2018; Di et al., 2017; L-Q. Li et al., 2018). I jämförelse med andra läkemedel är den fortfarande det läkemedlet som haft bäst effekt (Abdel-Ghaffar et al., 2018). Resultatet från studierna visar att midazolam som ensam premedicinering till barn inte hade lika positiv effekt som andra läkemedel, då ingen av studierna som använde sig av midazolam hade särskilt låg förekomst av EA (jämför Abdel-Ghaffar et al., 2018; Khattab et al., 2010; Zand et al., 2011). I kombination med ketamin var effekten av midazolam mer positiv på att reducera EA (se Khattab et al., 2010). Effekten var även beroende av vilken anestesigas som användes (Zand et al., 2011). Ketamin tycks inte vara lika vanligt som premedicinering till barn men tillsammans med andra läkemedel tycks viss effekt på reducering av EA ändå finnas (se Abdel-Ghaffar et al., 2018; Khattab et al., 2010).
Lokalbedövning
Två studier har undersökt om lokalbedövning i form av blockad skulle kunna minska förekomsten av EA. En studie av Kim, Kim, Kim och Lee (2011) undersökte barn som genomgick ortopedisk kirurgi och fick en fascia iliaca blockad intraoperativt. Studien visade att de barn som fick blockaden hade signifikant lägre poäng på PAED skalan vid ankomst till den postoperativa avdelningen jämfört med gruppen som inte fick någon blockad. Resultatet visade att viss skillnad fanns mellan grupperna. En blockad intraoperativt verkar vara en intervention som reducerar EA första tiden postoperativt hos barn som genomgår ortopedisk kirurgi. En studie av Seo et al. (2011) undersökte effekten av lokalbedövning med lidokain vid ögonkirurgi. Studien visar att lokalbedövning har en signifikant positiv effekt för att reducera ED vid ögonkirurgi hos barn oavsett anestesimetod
Smärtstillande
Några studier undersökte smärtstillande läkemedel (fentanyl, sufentanil, ketamin,
magnesiumsulfat) som intervention intraoperativt. Smärtstillande läkemedel har positiv effekt på att reducera förekomsten av EA/ED (jämför Abdulatif, Ahmed, Mukhtar & Badawy, 2013; Chen, Jia, Liu, Qin & Li, 2013; Choi et al., 2015; Inomata, Maeda, Shimizu, Satsumae & Tanaka, 2010). Alfentanil visade sig inte reducera förekomsten av EA i lika stor utsträckning som de tidigare nämnda smärtstillande läkemedlen (Choi et al., 2015). Sammanfattningsvis så har alla ovan nämnda läkemedel en positiv effekt på att reducera EA/ ED. Studiernas resultat visar att smärtstillande läkemedel intraoperativt är en intervention som har signifikant positiv effekt på att reducera EA/ED hos barn.
Sederande
Att administrera sederande läkemedel intraoperativt för att förebygga EA/ED hos barn har påvisats ge positiv effekt. Precis som vid premedicinering var det barnen som fick läkemedlet dexmedetomidin som hade lägst incidens av EA, tillika oberoende av dos eller anestesimetod och i jämförelse med andra läkemedel (se Chen, Wang, Lu, Huang & Fu, 2018; J-Y. Chen et
16
al., 2013; Hauber et al., 2015; H. Li et al., 2018). Propofol intraoperativt verkar även det ha positiv effekt på att reducera EA/ED utan att förlänga den postoperativa tiden. Zhong, Qu och Xu (2018) såg en signifikant skillnad i reduceringen av EA hos de barnen som fick injektion propofol i slutet på operationen. Kategorin läkemedelstillförsel förtydligas och sammanfattas i figur 3.
Figur 3. Diagram över positiv och negativ effekt av läkemedelstillförsel
4.2 Anestesimetod
Flera studier har tittat på skillnaden mellan olika anestesimetoder och förekomst av EA/ED hos barn. De olika anestesimetoderna var antingen gasanestesi med någon av gaserna sevofluran, halotan eller desfluran eller intravenös anestesi med läkemedlen propofol eller propofol och remifentanil, och kombination med gas och intravenös anestesi. Flera studier har visat på att gasanestesi är förknippat med en ökad förekomst av EA/ED hos barn (jämför Chandler et al., 2012; J-Y. Chen et al., 2013; X. Li et al., 2012; Seo et al., 2011; Zand et al., 2011). Ytterligare studier som undersökt gasanestesi visar resultat som att EA/ED är så vanligt som 64–66,7 % förekommande hos barn som blir sövda med gas (jämför Choi et al., 2015; Dong et al., 2010; Na, Song, Hwang, Do & Oh, 2013) jämfört med intravenös anestesi där förekomsten av EA/ED var 14,9–20% (se Chandler et al., 2013; Seo et al., 2011). En studie motsäger dock ovan nämnt resultat där man inte kunde se någon signifikant skillnad mellan gasanestesi eller intravenös anestesi och förekomst av agitation. Däremot såg man i studien att allvarlighetsgraden av agitation var lägre hos barnen som varit sövda med
intravenös anestesi (Pieters et al., 2010). En studie av Frederick, Wofford, De Lisle Dear och Schulman (2016) undersökte om det var någon skillnad på förekomst av EA hos barn som blev sövda med djup Bispectral Index (BIS) 40–45 eller ytlig BIS 55–60. Resultatet är inte övertygande, två barn i den djupt sövda gruppen och ett barn i den ytligt sövda gruppen drabbades av EA. Att söva barn efter djup eller ytlig BIS påverkar förekomsten av EA hos barn varken positivt eller negativt. Att kombinera en anestesigas med intravenöst remifentanil har undersökts och visar att det minskar förekomsten av EA/ED hos barn. Studierna visar på
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Dexme detomi din Dexme detomi din Loka lbedö vning Dexme detomi din Mida zolam + keta min Dexme detomi din Dexme detomi din Loka lbedö vning Mida zolam Propo fol Sufen tanil Dexme detomi din Dexme detomi din Gaba penti n Alfen tanil Magn esium sulfa t Dexme detomi din Mida zolamKetamin Mida zolam Fenta nyl Mida zolam Fö re ko m st av EA /ED A
Läkemedelstillförsel
17
en förekomst på 23,3–35% (jämför Choi et al., 2015; Dong et al., 2010; Na et al., 2013). Kategorin anestesimetod förtydligas och sammanfattas i figur 4.
Figur 4. Diagram över positiv och negtiv effekt av anestesimetod
4.3 Omvårdnadsinterventioner
Byun et al. (2018) undersökte om barnets mammas röst kunde reducera förekomsten av ED. Barnen i studien fick lyssna på sin mammas röst eller en främlings röst vid uppvaknandet, samma fras upprepades till alla barnen vid väckning från anestesin. Incidensen var 24,2 % för barnen som fick lyssna på mammas röst och 60,6 % som lyssnade på en främlings röst. Mammas röst hade positiv effekt i att reducera förekomsten av ED hos barnen jämfört med en främlings röst. Förälders närvaro under induktion har undersökts om det påverkar
förekomsten av EA hos barn. Att ha med sig en förälder är en intervention som inte visar någon signifikant skillnad på att reducera förekomsten av EA (se In et al., 2019; Zand et al., 2011). Dock visade förälders närvaro reducera poängen på bedömningsinstrumentet för EA vid samtliga mättillfällen på postoperativa avdelningen (In et al., 2019). Zhong et al. (2018) hade som intervention att barn och dess föräldrar fick besöka operationsavdelningen, väntrum och postoperativa avdelningen dagen innan operation. De fick se instrument och
anestesiologen förklarade anestesiinduktion, föräldrar och barn fick ställa frågor. Förutom gruppen som fick göra besök fanns i studien en annan grupp som enbart fick rutinmässigt besök av anestesiolog på vårdavdelning. Förekomsten av EA var högre i gruppen av barn som endast fått ett rutinmässigt besök och gruppen som fick interventionen hade signifikant lägre förekomsten av EA. En observationsstudie av Khanna et al. (2018) undersökte om det fanns någon korrelation mellan förekomst av ED och fastetid innan operation. Studien redovisar att fastetid och poäng på PAED skalan korrelerar vid mätningar 15–20 minuter postoperativt. Medelvärde för fastetid var 6,3 timmar och vid fastetid över 6 timmar ökade risken för ED. Studien visar på att förkorta fastetiden för barn innan operation kan hjälpa till att minska risken för ED. Kategorin omvårdnadsinterventioner förtydligas och sammanfattas i figur 5.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Remi fenta nil+p ropo fol Remi fenta nil+p ropo fol Remi fenta nil+s evof luran Remi fenta nil+s evof luran Remi fenta nil+s evof luran Remi fenta nil+s evof luran Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Halot an Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Sevo flura n Desfl uran Fö re ko m st av EA /ED
Anestesimetod
18
Figur 5. Diagram över positiv och negativ effekt av omvårdnadsinterventioner
4.4 Evidensgrad
Litteraturstudiens evidensgrad anses vara hög då samtliga inkluderade studier hade låg risk för systematiska fel med bedömning av SBU:s handbok (SBU, 2017). Litteratursstudiens resultat bedöms trovärdigt då resultatet är enhetligt med att de ingående studiernas enskilda resultat pekar åt samma håll. Ingen studie representerade Europa i litteraturstudiens resultat, det kan vara en svaghet då resultatet kanske inte är jämförbart med svensk kontext. Trots det bedöms evidensgraden som hög då litteratursstudien inkluderar ett stort antal studier med hög kvalitet och låg risk för bias. De ingående studierna var vidare från nio olika länder, vilket ger stark representerbarhet och överförbarhet.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Besök på opera tion Mammas röst Främlings röst
Förälders närvaro (ha lotan) Förälders närv
aro (sevofluran) Rutinbesök
Fö re ko m st av EA /ED
Omvårdnadsinterventioner
19
Tabell 7. Resultattabell
Författare, år Anestesimetod Intervention Mätinstrument, definition av
EA/ED Förekomst av EA/ED, n=antal och %
L-Q. Li et al.,
2018 Intravenös anestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Dexmedetomidin) PAED ≥ 3 n=10/30 30% Abdal-Ghaffar et
al., 2018 Intravenös anestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Dexmedetomidin) EA-scale ≥ 2 n=2 /30 6,7% Zand et al., 2011 Gasanestesi
(Sevofluran)
Läkemedelstillförsel:
Premedicinering (Midazolam)
EA-scale ≥ 3 n=32/40 80%
Khattab et al.,
2010 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Midazolam) EA-scale ≥ 4 n=17/46 37% Abdel-Ghaffar et
al., 2018 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Midazolam) EA-scale ≥ 2 n=6/30 20% Zand et al., 2011 Gasanestesi (Halotan) Läkemedelstillförsel:
Premedicinering (Midazolam)
EA-scale ≥ 3 n=26/42 47,6 Khattab et al.,
2010 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Midazolam+Ketamin) EA-scale ≥ 4 n=5/46 11% Abdel-Ghaffar et
al., 2018 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Ketamin) EA-scale ≥ 2 n=12/30 40% Badawy et al.,
2018 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Premedicinering (Gabapentin) EA-scale ≥ 4 n=10/33 30,3% Seo et al., 2011 Gasanestesi Läkemedelstillförsel:
Lokalbedövning (Lidokain)
EA-scale ≥ 4 n=9/60 15%
Seo et al., 2011 Intravenös anestesi Läkemedelstillförsel:
Lokalbedövning (Lidokain) EA-scale ≥ 4 n= 4/60 6,2%
X. Li et al., 2013 Gasanestesi Läkemedelstillförsel:
Smärtstillande (Fentanyl) PAED, ej redovisat n=20/40 50% Abdulatif et al.,
2013 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Smärtstillande (Magnesiumsulfat) PAED ≥ 10 n=12/33 36% Choi et al., 2015 Gasanestesi +
intravenös anestesi Läkemedelstillförsel: Smärtstillande (Alfentanil) Watcha-scale n=11/35 31% X. Li et al., 2013 Gasanestesi Läkemedelstillförsel:
Smärtstillande (Sufentanil)
PAED, ej redovisat n=11/40 27,5% Hauber et al.,
2015 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Sederande (Dexmedetomidin) PAED ≥ 10 PAED ≥ 12 n=69/193 36% n=58/193 30% H. Li et al., 2018 Gasanestesi Läkemedelstillförsel:
20 F. Chen et al., 2018 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Sederande (Dexmedetomidin) PAED ≥12 n=0/20 0%
J-Y. Chen et al.,
2013 Gasanestesi Läkemedelstillförsel: Sederande (Dexmedetomidin) PAED ≥ 10 PAED ≥ 15 n=3/27 11% n=1/27 4% Zhong et al., 2018 Gasanestesi Läkemedelstillförsel:
Sederande (Propofol) Aono´s scale≥ 3 n= 5/23 21,7%
H. Li et al., 2018 Gasanestesi Anestesimetod: Desfluran EA-scale ≥ 3 n=33/40 82,5% Abdulatif et al.,
2013 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran PAED ≥ 10 n=23/32 72%
Zand et al., 2011 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran EA-scale ≥ 3 n= 31/44 70,5% Dong et al., 2010 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran PAED ≥ 10 n=20/30 66,7% Hauber et al.,
2015
Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran PAED ≥ 10 PAED ≥ 12
n=125/189 66% n=115/189 61% Na et al., 2013 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran PAED ≥ 10
EA-scale ≥ 3 n=27/42 64,2% n=21/42 50% Choi et al., 2015 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran Watcha-scale n=21/33 64% Badawy et al.,
2018 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran EA-scale ≥ 4 n=18/34 52,9%
J-Y. Chen et al.,
2013 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran PAED ≥10 PAED ≥ 15 n=11/24 46% n=6/24 25% Chandler et al.,
2012
Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran PAED ≥10 n=18/47 38,3%
Seo et al., 2011 Gasanestesi Anestesimetod: Sevofluran EA-scale ≥4 n=21/60 35% Zand et al., 2011 Gasanestesi Anestesimetod: Halotan EA-scale ≥ 3 n=26/41 63,4% Chandler et al.,
2012 Intravenös anestesi Anestesimetod: Remifentanil och propofol PAED ≥10 n=7/47 14,9% Seo et al., 2011 Intravenös anestesi Anestesimetod: Remifentanil och propofol EA-scale ≥ 4 n=13/65 20% Na et al., 2013 Gasanestesi+Intravenös
anestesi Anestesimetod: Remifentanil+ sevofluran PAED ≥ 10 EA-scale ≥ 3 n=15/42 35,7%/ n=11/42 26,1% Choi et al., 2015 Gasanestesi+Intravenös
anestesi Anestesimetod: Remifentanil+ sevofluran Watcha-scale n=11/34 32% Dong et al., 2010 Gasanestesi+Intravenös
anestesi
Anestesimetod: Remifentanil+ sevofluran PAED ≥10 n=7/30 23,3 % Zand et al., 2011 Gasanestesi
(Sevofluran) Omvårdnadsinterventioner: Förälders närvaro vid induktion EA-scale ≥ 3 n=31/44 70,5% Zand et al., 2011 Gasanestesi (Halotan) Omvårdnadsinterventioner:
21 Byun et al., 2018 Gasanestesi Omvårdnadsinterventioner: Främlings inspelade
röst vid väckning
PAED-scale & Watcha-scale, ej redovisat
n=20/33 60,6% Byun et al., 2018 Gasanestesi Omvårdnadsinterventioner: Mammas inspelade
röst vid väckning PAED -scale & Watcha-scale, ej redovisat n=8/33 24,2% Zhong et al., 2018 Gasanestesi Omvårdnadsinterventioner: Besök på operation
tillsammans med förälder Aono´s scale ≥ 3 PAED-scale ≥10 n=5/23 21,7% Zhong et al., 2018 Gasanestesi Omvårdnadsinterventioner: Barn och förälder får
22
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
En systematisk litteraturöversikt gjordes för att undvika att systematiska fel eller slumpen skulle påverka resultat och slutsatser och vid en litteraturstudie följs specifika principer som undviker detta (SBU, 2017). Initialt var det önskvärt att inkludera både kvalitativa och
kvantitativa studier men efter några sökningar visade det sig att det fanns mycket forskat inom området samt att sökorden endast genererade kvantitativa artiklar. Forsberg och Wengström (2013) beskriver att resultatet blir mer övergripande om det bygger på kvantitativa studier, därför inkluderades endast kvantitativa studier till litteraturstudien. Metoden i de ingående studierna har också betydelse för värdet, hela 23 av 25 studier var randomiserade
kontrollerade studier med högst bevisvärde, de övriga studierna, en observationsstudie och en kvasi-experimentell studie, hade även de ett högt bevisvärde (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016; Forsberg & Wengström, 2013). Sammantaget så bedöms de 25 studierna ha hög trovärdighet och risken för bias bedöms vara liten. I 23 av 25 studier som inkluderades var urvalet randomiserat vilket gör att resultatet lättare kan generaliseras till en större population (Forsberg & Wengström, 2013). Att det skett en randomisering av patienter till både
kontrollgrupp och interventionsgrupp minskar också risken för bias (Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
Uppsatsförfattarna strävade efter att efterlikna sökningarna mellan de båda databaserna. Sökorden togs fram genom att studera syftet, flera provsökningar genomfördes i de båda databaserna. Emergence agitation och Emergence delirium var de mest centrala sökorden för att identifiera studier som svarade mot syftet. Sökorden användes inte som MeSH respektive heading då det gav ett mindre urval och hade då resulterat i att studier inte uppmärksammats. Eftersom ordet interventioner finns med i litteraturstudiens syfte gjordes en sökning där sökordet ”intervention*” kombinerades med de tidigare sökorden i den slutgiltiga sökningen. Det visade sig att sökningen endast resulterade i ett fåtal träffar och användes därför inte. Referenslistor lästes igenom på enstaka utvalda studier för att eventuellt identifiera fler relevanta studier, granskningen av referenslistor resulterade inte i några nya studier. Kvalitetsgranskningen syftade till att värdera studiernas alla delar, syfte, design, urval, bortfall, mätinstrument, analys och tolkning (Forsberg & Wengström, 2013).
Uppsatsförfattarna ansåg att det var svårt att hitta svagheter i studierna som kunde påverka den slutgiltiga bedömningen av kvaliteten, samtliga studier skattades till hög kvalitet. SBU:s granskningsmallar är inte skapade för att ge studien som granskas ett betyg på kvalitet. Bedömningen syftas endast till att skatta risken för systematisk fel (SBU, 2014).
Uppsatsförfattarna har därmed gjort en subjektiv tolkning av studiens alla delar samt risk för systematiska fel och därmed bedömt studiens kvalitet. Trots att det var önskvärt att använda sig av samma metodlitteratur genomgående i hela översikten så valdes Polit och Becks (2017) nio-stegsmodell vid sökning och inkludering av studier då den uppfattades mer strukturerad och tydlig än Bettany-Saltikov och McSherrys (2016) sju-stegsmodell. Litteraturstudien har följt de nio-steg enligt Polit och Beck (2017) samtidigt som PICO-modellen har använts för att inkludera studier systematiskt som svarade mot litteraturstudiens syfte. Strukturerade frågor och frågeformuleringar är grunden för evidensbaserad omvårdnad (Flemming, 1998; Richardson, Wilson, Nishikawa & Hayward, 1995). Att följa en förutbestämd modell eller struktur är något som ökar studiens reliabilitet samt trovärdighet. Eftersom strukturen och därmed metoden i förväg redan var utformad hjälpte det till att minimera bias (se Bettany-Saltikov & McSherry, 2016).
23
Sökningen begränsades till att endast inkludera studier efter år 2010, för att få ett mindre urval (Forsberg & Wengström, 2013). Endast studier som handlade om barn från 2–10 års ålder inkluderades, detta för att få ett mer precist resultat som handlade om yngre barn och inte tonåringar. En svaghet gällande litteraturstudiens överförbarhet är att samtliga inkluderade studier använde sig av egna åldersspann mellan 2–10 års ålder. Trots det faktum att de inkluderade studierna använde sig av egna åldersspann så anser uppsatsförfattarna att
litteraturstudiens resultat är generaliserbart då ålderspannet 2-10 år innefattar den åldersgrupp där fenomenet är mest förekommande. I studierna togs det ingen hänsyn till vilken typ av kirurgi som barnen var planerade att genomgå. Uppsatsförfattarna bedömer det som något positivt för litteraturstudiens resultat. Det stora urvalet av olika ingrepp visar på att fenomenet är utbrett och blir då representativt för den stora populationen av alla barn som opereras. Att bara barn som var klassade som ASA I och II var inkluderade i studierna, kan uppfattas som negativt då fenomenet självklart även finns bland barn som är mer allvarligt sjuka och klassade med en högre ASA-klass. Däremot är majoriteten av barn som genomgår anestesi friska förutom åkomman de ska opereras för (Nilsson & Sandström, 2016) och det hade behövts ytterligare faktorer att ta hänsyn till ifall barn som hade högre ASA-klass skulle inkluderas. Därför kan ändå generalisering till en större population göras. De inkluderade studierna härstammar från flera olika länder och världsdelar vilket ger ett brett urval och större sannolikhet att representera populationen. Däremot inkluderades ingen studie som var från Europa vilket kan ses som en svaghet i litteraturstudiens generaliserbarhet då kulturella och ekonomiska skillnader samt levnadsstandard varierar i stor grad mellan exempelvis Kina, Indien och Sverige. En studie som är utförd på ett sjukhus någon annanstans i världen kanske inte är överförbar till klinik i Sverige. Uppsatsförfattarna reflekterar särskilt på det faktum att ingen studie om EA/ED var genomförd i Sverige eller Europa. Det är en kunskapslucka som behöver beforskas då kontext kan vara en avgörande faktor. Möjligen beror bristen på forskning inom svensk kontext på större svårigheter att få tillstånd för att genomföra studier på barn än i vissa andra länder.
Uppsatsförfattarna har egna erfarenheter från det lokala universitetssjukhuset hur generell anestesi utförs till barn samt vilka interventioner som vanligen nyttjas. Utifrån den kunskap upppsatsförfattarna besitter efter genomförande av denna studie så finns en etisk aspekt i det hela. Litteraturstudien sammanställer evidens kring vilka interventioner som påverkar förekomsten av EA/ED, interventioner som borde implementeras mer i kliniken i svensk sjukvård. Det skulle kunna ses som en mänsklig rättighet, att svensk sjukvård använder och implementerar interventioner som ger bäst utfall för barnen. Exempelvis att inkludera
föräldrarna genom att använda mammans röst vid väckning för att reducera risken för EA/ED och på så sätt ge bästa möjliga vård och främja välmående hos både föräldrar och barn. Det är oetiskt att inte nyttja interventioner som inte främjar barns välmående. Alla de inkluderade studierna har redovisat att studien blivit godkänd av etiskt kommitée, haft informerat
samtycke från föräldrarna till barnen och att etiska överväganden har gjorts. Det är viktigt att forskningen är korrekt och att de mänskliga rättigheterna inte kompromissas. FN:s
barnkonvention (UNICEF,1989) innefattar bestämmelser om att barnets bästa alltid ska betraktas vid varje beslut som rör barnet. De förklarar att barn har rätt till liv och utveckling och att alla barn har samma rättigheter och lika värde.
Efter litteraturstudiens resultatanalys och dataextraktion av inkluderade studier identifierades tre kategorier som bestod av interventioner som påverkar förekomsten av EA/ED hos barn efter generell anestesi. Analysmetoden var systematisk och konsekvent, alla studierna
bearbetades likvärdigt. Att arbeta systematiskt med analysen var något som författarna ansåg kunna minska risken för bias. Bettany-Saltikov och McSherry (2016) påpekar att en
meta-24
analys ett bra alternativ när studiernas resultat är tillräckligt lika. Uppsatsförfattarna valde därför att istället göra en systematisk litteraturöversikt då en metaanalys av studiernas data inte ansågs vara möjlig. De inkluderade studierna har använt sig av olika definitioner av poäng på de använda mätinstrumenten samt olika mätinstrument, olika jämförelsegrupper och olika anestesimetoder. Uppsatsförfattarna ansåg därför att göra en systematisk
litteraturöversikt där resultatet från varje studie sammanfattas och redovisas mer objektivt i text och tabellform var det bättre alternativet. Evidensstyrkan på det vetenskapliga underlaget som samlats ihop under den systematiska litteratursökningen beror helt på studiernas
samstämmighet, publikationsbias, överförbarhet och deras vetenskapliga kvalitet (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Sammanlagt så bedöms studiernas trovärdighet tillsammans med systematiskt arbete och analys ge litteraturstudiens resultat trovärdighet och risken för bias anses vara låg. Uppsatsförfattarna sökte efter metaanalyser för att kunna diskutera
litteraturstudiens resultat, sökningarna resulterade i flera studier som bekräftade resultatet men ingen metaanalys identifierades som motbevisar litteraturstudiens resultat, detta ses som en styrka.
5.2 Resultatdiskussion
De inkluderade studiernas resultat visar att interventioner som läkemedelstillförsel,
anestesimetod och olika omvårdnadsinterventioner har både positiv och negativ påverkan på förekomsten av EA/ED. Läkemedelstillförsel av premedicinering, smärtstillande läkemedel, sederande läkemedel och lokalbedövning har alla en positiv effekt och minskar därmed förekomst av EA/ED hos barn. Den intervention som hade högst positiv effekt av läkemedelstillförsel var att ge dexmedetomidin antingen som premedicinering eller intraoperativt. Midazolam tycks vara det läkemedlet som hade minst positiv effekt och därmed högst förekomst av EA/ED i kategorin läkemedelstillförsel. Anestesimetod har en inverkan på hur pass effektiv premedicineringen är. Anestesimetod är en intervention som hade både postiv och negativ effekt på förekomst av EA/ED. Gasanestesi visade sig ha en direkt negativ effekt med ökad förekomst av EA/ED, detta gällde speciellt anestesigasen sevofluran. Däremot att använda sig av intravenös anestesi som anestesimetod visade sig ha positiv effekt på reducering av EA/ED. Interventioner som fastetid, att höra mammas röst vid väckning, presentation av operationssal och information dagen innan hade signifikant positiv effekt på att reducera risken för EA/ED hos barn efter generell anestesi. Den intervention som inte hade någon effekt på förekomsten, varken positiv eller negativ, var att föräldrarna fick närvara vid anestesiinduktionen.
Premedicinering som intervention hade positiv effekt för att reducera förekomst av EA/ED (jämför Abdel-Ghaffar et al., 2018; Badawy et al., 2018; Di et al., 2017; Khattab et al., 2010; L-Q. Li et al., 2018; Zand et al., 2011). Resultatet styrks även av en metaanalys av Zhang, Hu, Liu och Yan (2014) som jämförde 12 olika randomiserade kontrollerade studier där
dexmedetomidin gavs som premedicinering eller intraoperativt. Läkemedlet gavs antingen som singeldos eller infusion tillsammans med sevofluran. Metaanalysen styrker resultatet i litteraturstudien, då analysen visade på signifikant positiv reducering av incidensen av EA hos barn som genomgick generell anestesi med sevofluran och som fick läkemedlet
dexmedetomidin. En metaanalys av Pasin et al. (2015) som analyserade 13 randomiserade studier, styrker resultatet ytterligare då dexmedetomidin hade signifikant positiv effekt på reducering av EA. Dexmedetomidin har visat sig vara det läkemedlet som har högst positiv effekt på förekomsten av EA/ED och tycks vara ett mycket bra alternativ för minskad
förekomst av EA/ED. Dexmedetomidin ges ofta till barn som premedicinering men att kunna administrera det på olika sätt och vid olika tidpunkter ökar också möjligheten att kunna förebygga EA/ED både före och under operation.
