EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ SEXUELL OCH REPRODUKTIV HÄLSA
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2018:64
Nationell kartläggning-
Barnmorskeledda mottagningar som bedriver vård och stöd i relation till
amning
Johanna Fransson
Uppsatsens titel: Nationell kartläggning- Barnmorskeledda mottagningar som bedriver vård och stöd i relation till amning
Författare: Johanna Fransson & Cristina Grimslätt Huvudområde: Sexuell och reproduktiv hälsa
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng Utbildning: Barnmorskeutbildning
Handledare: Lina Palmér
Examinator: Marianne Johansson
Sammanfattning
Nationella rekommendationer beskriver att spädbarn upp till sex månader endast bör erhålla exklusiv amning och därefter rekommenderas delvis amning i ett år eller längre. En viktig faktor, ur vårdens perspektiv, som visat sig vara avgörande för att kvinnor ska lyckas med amning är att vårdpersonal ger individuellt anpassad vård och stöd kring amning. Det saknas idag en tydlig beskrivning av hur denna vård ser ut i Sverige. Därav väcktes intresse av att undersöka detta. Studiens syfte var att kartlägga omfattning, organisation och vårdens innehåll beträffande den barnmorskeledda mottagningsverksamhet i relation till amning som finns för kvinnor i Sverige. En kombinerad metod bestående av en kvantitativ och kvalitativ ansats har använts och bygger på en enkätundersökning. Resultatet analyserades med beskrivande statistik och innehållsanalys. Resultatet visar att det skiljer sig vilka kvinnor som har rätt att söka vård och att tillgängligheten ser olika ut. Det framkom att det inte finns någon enhetlig benämning på mottagningarna och att tillgången till vidareutbildade barnmorskor inom amning inte alltid finns tillgänglig. Angående vårdens innehåll beskrivs i resultatet att barnmorskornas främsta arbetsuppgift på mottagningarna består av samtalsstöd och rådgivning och deras vidareutbildning står i relation till detta. Barnmorskornas uttryckte önskemål om ökad kompetens hos all personal i vårdkedjan, utökade resurser samt möjlighet att öka kontinuiteten på arbetsplatsen genom att minska på rotationstjänsterna. Slutsatsen blev att vården bör vara utformad utifrån ett patient- och normkritiskt perspektiv och att nationella riktlinjer behöver utvecklas och implementeras i verksamheterna för att alla kvinnor i Sverige ska ha rätt till lika vård oavsett var i landet man bor.
Nyckelord: nationell kartläggning, amning, mottagning, barnmorska, organisation, vård, stöd, kombinerad metod.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Amning - En multikomplex företeelse _________________________________________ 1 Det biologiska samspelet __________________________________________________________ 2 Amning - Rekommendationer och riktlinjer ____________________________________ 3 Ett vårdvetenskapligt perspektiv på vårdande vid amning ________________________ 4 Sexuell och reproduktiv hälsa ______________________________________________________ 5 Patient- och normkritiskt perspektiv på vårdande _______________________________________ 5 Amningsvårdens organisation i Sverige ________________________________________ 6 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 7 Ansats och design __________________________________________________________ 7 Urval och deltagare ________________________________________________________ 7 Enkät och datainsamling ____________________________________________________ 7 Bortfallsanalys ____________________________________________________________ 8 Dataanalys ______________________________________________________________ 10 Beskrivande statistik ____________________________________________________________ 11 Innehållsanalys _________________________________________________________________ 11 Förförståelse _____________________________________________________________ 12 Etiska överväganden ______________________________________________________ 13 RESULTAT _________________________________________________________ 13 Barnmorskeledd amningsvård - omfattning ___________________________________ 13 Barnmorskeledd amningsvård - organisation __________________________________ 14 Uppdaterad evidens, vems ansvar och hur? ___________________________________________ 18 Barnmorskeledd amningsvård – innehåll _____________________________________ 19 Riktlinjer för fysiska komplikationer och ett vårdande förhållningsätt ______________________ 20 Att lyssna och observera för att kunna stödja och bekräfta genom samtal ___________________ 21 Förmedla bekräftelse och stöd _____________________________________________________ 21 En organisation som värnar amning _________________________________________________ 21 DISKUSSION _______________________________________________________ 22 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 22 Goda resurser att erbjuda vårdande och stödjande insatser _______________________________ 23 Rådande perspektiv och aktuell vårdkultur ___________________________________________ 23 Otydlig organisation_____________________________________________________________ 25 Metoddiskussion __________________________________________________________ 26 Urval ________________________________________________________________________ 26 Svarsfrekvens __________________________________________________________________ 26 Trovärdighet___________________________________________________________________ 27 Reliabilitet - enkäten ____________________________________________________________ 27
SLUTSATS __________________________________________________________ 28 Förslag till vidare forskning ________________________________________________ 28 REFERENSER ______________________________________________________ 29 Bilaga 1 ____________________________________________________________ 36 Bilaga 2 ____________________________________________________________ 39 Bilaga 3 ____________________________________________________________ 40
INLEDNING
Att amma sitt barn kan ses som en självklarhet för många. Det kan också ses som en viktig folkhälsofråga, men är inte lika självklart enkel. För att amningen ska fungera optimalt och att kvinnor ska kunna känna tillfredsställelse och motivation trots svårigheter, krävs det att vård finns tillgänglig för alla som vill och behöver den. Vård och stöd för kvinnor i behov av amningsstöd finns i Sverige i olika former. Bland annat finns barnmorskeledd mottagningsverksamhet som vanligen är kopplad till förlossningsklinikerna runt om i landet. Föreliggande studie är en nationell kartläggning av omfattning, organisation och vårdens innehåll hos dessa. Motivet till detta var att vi som blivande barnmorskor under vår studietid förstått att många kvinnor behöver mer stöd med amningen när de lämnat BB vilket föranledde en önskan om ökad kunskap angående den barnmorskeledda vård som erbjuds dem.
BAKGRUND
Amning - En multikomplex företeelse
Samhällets ideal och den rådande kulturella kontext som kvinnan lever i, beträffande de normer och värderingar som finns kring amning och föräldraskap, påverkar varje kvinna och hennes val. Den generella samhällsbilden av amning i Sverige idag kan kort beskrivas som något alla kvinnor borde göra och att det är enkelt att utföra. Rådande kultur bidrar indirekt till att sätta press på kvinnan att uppfylla ett normativt beteende. Om det dessutom visar sig att kvinnan inte vill amma, eller om det uppstår svårigheter längs vägen kan detta leda till ytterligare press och utsatthet (Zwedberg 2010).
Faktorer som visat sig vara avgörande för hur kvinnor lyckas med amning är egen kunskap om - och förberedelse inför amning, stöd och uppmuntran från omgivningen och tilliten till den egna förmågan (O´Brien, Buikstra, Fallon, & Hegney, 2009; Zwedberg 2010; Dietrich Leurer & Misskey 2015; Bäckström, Hertfelt Whan, & Ekström, 2010). När amning upplevs som positiv, beskrivs ofta känslor av tillfredsställelse och närhet till sitt barn (Palmér 2015; Dietrich Leurer & Misskey 2015).
När amningen däremot upplevs negativ beskriver kvinnor ibland känslor av självuppoffring eller obehag (Dietrich Leurer & Misskey 2015). När kvinnors förväntningar på amning inte införlivas och om kvinnor efter förlossningen upplever någon form av svårighet vid amning, kan det utlösa en krisreaktion och ett ifrågasättande av moderskapet hos kvinnorna (Fox, McMullen & Newburn 2015; Svensson & Zwedberg 2016, s. 654; Kylberg, Westlund & Zwedberg 2014, s.42; Dietrich Leurer & Misskey 2015). Senare års forskning visar att kvinnors upplevelser av amning påverkar deras syn och roll på moderskapet. När amning som upplevelse känns svår, kan existensen som en fullgod moder upplevas hotad av kvinnan själv och bidra till existentiell otrygghet samt ett främlingskap gentemot barnet. Otryggheten kan i sin tur leda till ett försämrat förhållande till barnet och svårigheter att glädjas åt barnet (Palmér 2015; Palmér, Carlsson, Mollberg & Nyström 2012). När amningen inte fungerar och kvinnans självförtroende och självrespekt är låg kan hon identifiera sig
som oduglig inför sitt barn och behovet av stöd och hjälp är då ofta stort (Palmér 2010; Palmér et al 2012; Dietrich Leurer & Misskey 2015).
För kvinnor som upplever amningssvårigheter efter förlossningen har deras beslut om de vill fortsätta eller sluta amma visat sig vara beroende av en rad faktorer (Palmér, Carlsson, Brunt & Nyström 2015; Hauck, Langton & Coyle 2002). Hauck, Langton och Coyle (2002) beskriver att kvinnor som trots amningssvårigheter ändå väljer att fortsätta amma så är uppmuntran från partner, familj och vänner, individuella råd och bedömningar från vårdpersonal en betydande faktor i deras beslut. Enligt Palmér et al (2015) stärks kvinnorna i sitt beslut om fortsatt amning om vårdpersonalen de får träffa upplevs pålitliga och utövar vård som inkluderar hela kvinnan och inte bara den biologiska kroppen. Palmér et al (2015) beskriver också att mammors beslut är beroende av barnets respons vid bröstet. Positiv respons från barnet stärker kvinnans beslut om fortsatt amning genom att stärka moderskapet. Upplevd negativ respons kan istället resultera i minskad motivation att fortsätta amma eftersom kvinnor då kan uppleva maktlöshet, frustration och otillräckligt moderskap. En annan betydande faktor som kan påverka kvinnornas beslut kan ses i huruvida kvinnorna upplever positiv respons från kroppen. Detta i form av tillräcklig mängd bröstmjölk eller minskad smärta i brösten som en bekräftelse på kroppens förmåga och kapacitet till amning (Palmér et al 2015). När kvinnors beslut kring fortsatt amning - eller att avsluta den, tas som en konsekvens utifrån andras förväntningar kan det förstärka känslor av misslyckande, ilska och ensamhet (Palmér et al 2015; Dietrich Leurer & Misskey 2015). Negativa attityder och fördomar kring att sluta amma, både från personer i kvinnans omgivning och från sjukvårdspersonal, kan få kvinnor att känna sig onormala. Känslor av skuld och skam är vanliga hos dessa kvinnor (Hvatum & Glavin 2017). Bröstvårtor som smärtar, eller amning som upplevs smärtsam, sugsvårigheter hos barnet och låg mjölkproduktion är identifierade som de vanligaste orsakerna till att kvinnor slutar amma (Kent, Ashton, Hardwick, Rowan, Chia, Fairclough, Menon, Scott, Mather-McCaw, Navarro & Geddes 2015). ICD är en internationell sjukdomsklassifikation som består av diagnoskoder. Personal inom vården kan med hjälp av denna klassifikation på ett systematiskt sätt dokumentera information om patienter (Socialstyrelsen 2018).
Det biologiska samspelet
Enligt forskning kan upp till 98 procent av världens kvinnor rent fysiskt och biologiskt amma sitt barn (Zwedberg 2010). Redan tidigt i graviditeten förändras kvinnans bröst. Vävnader, mjölkgångar och blodflöde ökar och växer till sig. Bröstvårtor och vårtgårdar blir större och mörkare till färgen. Bröstkörtlarna börjar bilda råmjölk. Ett samspel mellan hormoner och nerver startar i samband med förlossningen och detta samspel bidrar till att mjölkproduktion startar och att utdrivningen av bröstmjölken kan ske. När barnet suger på bröstet går nervimpulser till hypofysen i hjärnan som i sin tur utsöndrar hormoner. Ju oftare barnet suger på bröstet, desto mer bröstmjölk bildas. I början av denna process är det vanligt att brösten blir ömma och spända, så kallad mjölkstas. Detta är ett naturligt fysiologiskt tillstånd som avtar efter någon vecka (Rikshandboken 2018; Widström, Jonas & Nissen 2016, s.623–651). Såriga bröstvårtor drabbar upp till 90 procent av kvinnor som ammar, varvid cirka 26 procent av dessa kvinnor utvecklar en infektion eller smärtsam amning. Såren uppstår vanligen inom de första dagarna efter förlossningen och orsaken är ofta en felaktig amningsteknik på grund av slitage och nötning (Kylberg, Westlund & Zwedberg 2014 s. 135). Det friska barnet genomgår ett
biologiskt program som startar i samband med födseln där oavbruten hud-mot-hudkontakt är grundläggande för att barnets sinnen ska aktiveras och påbörja vägen mot bröstet och amning (Widström, Jonas & Nissen 2016 s. 636).
Amning - Rekommendationer och riktlinjer
Adekvat nutrition under spädbarnstiden och tidig barndom är nödvändig för barns möjlighet till tillväxt, hälsa och utveckling. Globala rekommendationer för optimal nutrition för spädbarn beskrivs av World Health Organization (WHO) och United Nations Children's Fund (UNICEF) (2017). Rekommendationerna beskriver att spädbarn upp till sex månader endast bör erhålla exklusiv amning. Därefter rekommenderas delvis amning i två år eller längre. Med exklusiv amning menas att spädbarnet endast erhåller bröstmjölk, inga övriga vätskor eller ämnen, förutom i de fall där vitaminer krävs eller sjukdom föreligger (WHO 2009). Bröstmjölk beskrivs som den bästa maten för spädbarnet, innehållandes all den näring ett barn behöver (Rikshandboken 2015; Livsmedelsverket 2017; Hörnell, Lagström, Lande & Thorsdottir 2013). De svenska rekommendationerna kring amning befästs och beskrivs av Socialstyrelsen (2014) och Livsmedelsverket (2017). Rådet är att spädbarn upp till sex månader bör ammas exklusivt. Därefter bör näringsriktig kost erbjudas och bröstmjölk kan ges som tillägg till barnet fyllt ett år eller mer.
I början av 1990-talet infördes riktlinjer om “Baby Friendly Hospital Initiative”, som i Sverige kom att kallas “Amningsvänliga sjukhus”. Initiativtagare bakom riktlinjerna var WHO och UNICEF och ansvariga i Sverige, för utvärdering av initiativet, var Folkhälsoinstitutet. Till grund för initiativet låg en oro över den sjunkande amningstrend som registrerats i världen och de konsekvenser; ekonomiska, sociala och medicinska som därpå följde (Kylberg, Westlund & Zwedberg 2014, s.13). Syftet var således att på varje sjukhus införa evidensbaserade riktlinjer för att främja och stödja en lyckad amning. Riktlinjerna fick namnet ”De tio stegen mot framgångsrik amning” (WHO 2018). Riktlinjerna utgörs av ett handlingsprogram. Det består sammanfattningsvis av att personal har kunskap om amning samt att information och kunskap, till gravida kvinnor och deras partner, om amningens fördelar och hur den upprätthålls i samspel med barnet, ges. I övrigt innebär riktlinjerna att förlossningsavdelningar- och BB-mottagningar värnar om hud-mot-hudkontakt mellan mor och barn efter födseln, samt en uppmuntran om bildandet av stödgrupper och att dess befintlighet når föräldrarna (Socialstyrelsen 2014). Några år efter införandet av riktlinjerna sågs en betydande förbättring av amningsrutinerna på Sveriges förlossnings- och BB-avdelningar. År 2003 avslutade Folkhälsoinstitutet sitt ansvar och varje landsting har därefter fått i uppdrag att själva ansvara för att riktlinjerna efterföljs och utvärderas (Kylberg, Westlund & Zwedberg 2014, s.22). Enligt statistik från Socialstyrelsen (2018) var amningsfrekvensen i Sverige som allra högst mellan år 1995 till 2004 och därefter sjunkande igen. År 2016 helammades 76,2 procent av barnen vid en veckas ålder, och 18,8 procent delammades, vilket motsvarar en total amningsfrekvens på 95 procent. Vid två månaders ålder helammades 62,9 procent och siffran för delvis ammade barn var 21,5 procent. 50,7 procent av barn vid fyra månaders ålder helammades och 23,4 procent delammades. Vid sex månaders ålder helammades endast 13,7 procent och 50,3 procent delammades (Socialstyrelsen 2018).
Amning utifrån ett hälsofrämjande perspektiv kan utläsas i en publikation av WHO (2009) som redogör för att praxis kring hur optimal spädbarns- och barns nutrition implementeras världen över, är en viktig faktor och effektiv intervention för att öka barns hälsa. En uppskattning är att 34,8 procent av spädbarn världen över erhåller uteslutande amning under de första sex månaderna i livet. Delvis - eller utebliven amning till spädbarn yngre än sex månader resulterade i 1,4 miljoner dödsfall år 2006 (WHO 2009). Gällande kvinnors hälsa har det visat sig att risk för att drabbas av bröstcancer och äggstockscancer minskar för kvinnor som har ammat (Kylberg, Westlund & Zwedberg 2014, s.73–75) vilket kan ses som positivt.
Ett vårdvetenskapligt perspektiv på vårdande vid amning
Ett vårdvetenskapligt perspektiv på hälsa och vårdande kan se olika ut beroende på vilken vårdvetenskaplig teori vården baseras på (Eriksson 2018, s. 217–219). Vårdvetenskaplig teoribildning är professionsneutral där fokus riktas mot patient och vårdande (Dahlberg & Segesten 2010, s.19; Bryar & Sinclair 2011, s. 29–32). Därför lämpar sig vårdvetenskaplig teoribildning bra för att fördjupa barnmorskans vårdande inom ramen för barnmorskans ansvarområde sexuell och reproduktiv hälsa. Enligt Dahlberg och Segesten (2010, s.43–45) innehåller vårdvetenskap kunskaper om hur människan som individ förhåller sig till hälsa och vårdande. Grunden för dessa kunskaper är att ha en helhetssyn på människan. Detta innebär för vårdgivare att se hur den enskilda individen upplever hälsa och hur man som vårdpersonal kan bidra till att stärka individen att uppleva hälsa. Vårdandets mål och syfte handlar i stort om att hälso- och sjukvården som organisation ska vara en hälsofrämjande aktör och verka för ”en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.” (SFS 2017:30). Vård och stöd avseende amning bygger historiskt sett på riktlinjer och rekommendationer som bidrog till ökad amningsfrekvens. Dessa styrdokument kan ses som ett stöd i vårdandet men grunden ska utgöras av kvinnans egna önskemål (Palmér 2010).
Kunskap hos vårdpersonal om kvinnors upplevelser av amning måste utvecklas för att ge en djupare förståelse och bättre kunna möta kvinnors behov (Palmér et al 2012; Dietrich Leurer & Misskey 2015). Vården bör vara individuellt anpassad, bygga på respekt för kvinnors egna önskningar och erfarenheter samt låta dessa styra vården. För att kvinnor ska få den hjälp de behöver krävs det att vårdgivaren lyssnar till kvinnorna, är närvarande, accepterande och bekräftande (Palmér et al 2012; Dietrich Leurer & Misskey 2015, Hauck, Langton & Coyle 2002; Bäckström, Hertfelt Wahn & Ekström 2010). Vilka mål som kvinnor syftar till att uppfylla när de påbörjar amning, kan vara viktiga för vårdpersonal att förstå för att kunna ge individuell- och kvinnocentrerad vård enligt Stockdale, Sinclair, Kernohan och Keller (2011, s.92–106). Rikshandboken (2015) beskriver att syftet med amningsvägledning är just att stödja och stärka kvinnor att amma så länge de själva önskar, att få kvinnor att tro på sin egen kropps förmåga till produktion av bröstmjölk genom stärkt självförtroende och tillit där även partner är en viktig del/bidragande faktor. Enligt Blixt, Mårtensson och Ekström (2014) visar forskning att kvinnor som erhåller stöd och rådgivning från barnmorskor utbildade inom processorienterad träning upplever bättre självförtroende gentemot sin kapacitet att amma samt ökad förmåga att självständigt lösa amningsrelaterade problem. Detta kan bidra till att den totala längden på amningstiden ökar.
Sexuell och reproduktiv hälsa
I kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska (Svenska Barnmorskeförbundet 2018) beskrivs barnmorskans uppdrag avseende kvinnors och barns hälsa, där amning är ett område som kopplas till den reproduktiva, perinatala och sexuella hälsan. Inom huvudområdet sexuell och reproduktiv hälsa, där amning är en del, står det beskrivet att barnmorskan ska ha förmåga att tillämpa kunskaper om faktorer som påverkar hälsa i ett genusperspektiv. Barnmorskan vårdar primärt kvinnan där reproduktiv, perinatal och sexuell hälsa är huvudansvaret. Amning ingår i det reproduktiva och perinatala ansvaret där barnmorskan har kompetens att främja amning samt informera om dess fördelar för mors och barns hälsa (Svenska Barnmorskeförbundet 2018).
Regeringskansliet (2015) beskriver utifrån Agenda 2030 att ett globalt mål är alla ska ha rätt till sexuell och reproduktiv hälsovård samt utbildning och information som verkar främjande för detta syfte. Organisationen UNICEF rapporterar att utökat stöd och förbättrad kompetens till gravida kvinnor kan initiera amningsstart samt bidra till att kvinnor fortsätter att amma så länge de önskar (UNICEF 2012). Regeringskansliet (2015) beskriver också att jämställdhet är en förutsättning för hållbar utveckling. Sociala normer som bidrar till att öka ojämställdhet måste därför förändras och ett delmål beskrivet i Agenda 2030 är att ”stärka välgrundad politik och genomförbar lagstiftning för att främja jämställdhet och öka alla kvinnors och flickors egenmakt på alla nivåer.” (Regeringskansliet 2015).
Patient- och normkritiskt perspektiv på vårdande
Patientperspektiv som begrepp syftar till ett förhållningssätt som tar tillvara på patientens perspektiv och som återfinns centralt i vårdandet (Riksrevisionen 2013; Dahlberg & Segesten 2010, s. 103–104). Berörd personal inom hälso- och sjukvården lyder under bland andra Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) som innehåller specifika skrivningar om att vården ska vara patientcentrerad. Lagen härleder vården så att denna ska ge patienter möjlighet till val av behandlingsmetod, tillgänglighet samt bygga på respekt och integritet för patientens självbestämmande (SFS 2017:30).
Enligt Arman, Dahlberg och Ekebergh (2015) kan vårdpersonalens grundvärden synliggöras genom patientperspektivet där patientens värld och upplevelser efterfrågas. Vårdaren väljer att bry sig om och se det som återfinns i dennes grundvärden vilket återspeglas i mötet mellan patient och vårdare och synliggörs i vårdarens förhållningssätt. Lindberg (2015) betonar också vikten av att vårdaren har en helhetssyn i enlighet med patientperspektivet. Som vårdare innebär detta att våga stå vid patientens sida även när det råder olika åsikter inom teamet eller där olika perspektiv ställs mot varandra (Lindberg 2015). Enligt Scott-Findlay och Estabrooks (2006) är vården, som organisation, från grunden uppbyggd av olika individer. I organisationen utvecklas en kultur som påverkar hur dessa individer kommer att tänka och agera vilket gör att kulturen har betydelse för hur väl organisationen kommer att fungera och utvecklas. Kulturen inom en organisation beskrivs som en variabel vilket innebär att den går att förändra och påverka. Organisationskulturen beskrivs som en viktig komponent i utvecklandet av den personcentrerade vården där patienten, inte sjukdomen, ses som det centrala i vårdandet.
Barnmorskan ska ha ett normmedvetet förhållningssätt och möjliggöra för patienten att medverka i vården och främja dennes rätt till självbestämmande (Svenska Barnmorskeförbundet 2018). Genom att bli medveten om- och skaffa sig mer kunskap om hur normer påverkar människors upplevelser kan det hjälpa vårdpersonal att förstå och se patienternas behov i ett större sammanhang och därmed ytterligare utöka helhetssynen (Ekstrand & Saarnio 2017).
Amningsvårdens organisation i Sverige
Amning berörs, för gravida kvinnor och nyblivna mödrar, genom hela vårdkedjan. Med vårdkedjan syftas här till barnmorskemottagning, förlossnings- och BB-avdelning och amningsmottagning (Hildingsson 2016, s. 275; Svensson och Zwedberg 2016, s. 657). Vård och stöd för kvinnor med behov av amningsstöd återfinns bland annat på BB- eller amningsmottagningar men utöver det stöd som erbjuds kvinnor i Sverige genom fri sjukvård så verkar även Amningshjälpen. Amningshjälpen är en etablerad extern aktör i samhället och ger så kallad mamma-till-mamma rådgivning gällande frågor som rör amning (Hildingsson 2016, s. 274; Amningshjalpen.se 2017). Definition av amningsmottagning beskrivs enligt Lindahl (2012) som en specialistmottagning i amning, där kvinnor söker hjälp för amningsrelaterade problem som är både fysiskt och psykosocialt betingade (Lindahl 2012). Socialstyrelsen (2017) benämner amningsmottagning som en mottagning specialiserad på amning, som tar emot kvinnor med behov av extra stöd. Mottagningar dit kvinnor med amningssvårigheter kan söka rådgivning är sparsamt beskrivna, liksom information om innehållet i rådgivningen eller utvärdering av dess effektivitet (Lamontagne, Hamelin & St-Pierre 2009).
PROBLEMFORMULERING
Forskning beskriver amningens fördelar gentemot spädbarnets och kvinnans hälsa och utveckling. Det finns både internationella och nationella rekommendationer samt riktlinjer som fastställer hur länge ett barn bör ammas. Trots rekommendationerna stagnerar återigen amningsfrekvensen i Sverige. Senare års forskning beskriver att kvinnors beslut kring att amma eller att avsluta den, sällan beror endast på biologiska orsaker, utan också påverkas av kulturella faktorer. Studier har påvisat att behovet av vård och stöd från professionella vårdgivare är av vikt för kvinnor i behov av amningsstöd samtidigt som sjukhusens policy och riktlinjer kring amning spelar in. Vård och stöd för kvinnor med behov av amningsstöd erbjuds runt om i Sverige, men upplägget ser olika ut och det saknas en nationell kartläggning. Det är därför av intresse att genomföra en sådan kartläggning beträffande den barnmorskeledda mottagningsverksamhet som kvinnor med behov av amningsstöd har att tillgå.
SYFTE
Att kartlägga omfattning, organisation och vårdens innehåll beträffande den barnmorskeledda mottagningsverksamhet som finns för kvinnor i Sverige som är i behov av vård och stöd i relation till amning.
METOD
Ansats och design
Föreliggande studie är en tvärsnittsstudie grundad på en enkätundersökning. Tvärsnittsstudier gör ett nedslag i tiden, det vill säga vid ett mättillfälle (Billhult 2017, s.102). Studiens design är en kombinerad metod där ansatsen är både kvantitativ och kvalitativ. Eliasson (2018, s.30) och Polit & Beck (2016, s.577–578) beskriver att en kombination mellan olika metoder kan ge ett mer utökat perspektiv än vad en enskild metod gör och kan besvara syftet utifrån olika synvinklar. Den kvantitativa ansatsen bidrar med beskrivande statistik och den kvalitativa ansatsen bidrar med innehållsanalys som enligt Elo och Kyngäs (2008) har som syfte att genom textmassa analysera och belysa verkligheten. För att få en så omfattande bild som möjligt relaterat till studiens problemformulering och syfte så var en nationell kartläggning av vikt. Enligt Kristensson (2014) kan en kartläggning också benämnas som en deskriptiv studie. En sådan har som syfte att beskriva förekomster utan att identifiera statistiska samband mellan olika mätbara objekt.
Urval och deltagare
För att innefatta en närmast total omfattning (se figur 1, flödesschema) av barnmorskeledda mottagningar i Sverige som bedriver vård och stöd för kvinnor med behov av amningsstöd användes initialt en karta över antalet förlossningskliniker i Sverige (SVT 2017). Kartan användes för att kontakta ansluten BB- eller amningsmottagning till förlossningsklinikerna per telefon. Även en verksamhet med mottagning som inte var knuten till en förlossningsklinik inkluderades (i flödesschema benämnd som fristående). Inklusionskriteriet för deltagande i studien var att det fanns en barnmorskeledd mottagning för kvinnor som var i behov av vård och stöd relaterat till amning mer än sju dagar post partum. Ett strategiskt urval (Henricson & Billhult 2017, s.115–116) gjordes vilket resulterade i att en respondent från varje mottagningsverksamhet som hade kunskap om mottagningens organisation erhöll enkäten.
Enkät och datainsamling
Datainsamlingen var baserad på en egenkonstruerad enkät utifrån studiens syfte (se bilaga 1) och ansågs vara mest lämplig som metod ur praktisk synpunkt, för att på så sätt kunna nå ut till mottagningar i hela Sverige. För denna studie gjordes en pilotstudie där en enkät innehållandes 25 frågor sändes till fyra personer. Personerna som ingick i pilotstudien var barnmorskor med eller utan erfarenhet av att arbeta på mottagning, alternativt sjuksköterskor med erfarenhet av chefsroll över vårdavdelning och mottagning. Utifrån återkopplingen från pilotstudien har frågorna sedan justerats och utökats. Den slutgiltiga enkäten bestod av 36 frågor (se bilaga 1) med frågor avseende mottagningens omfattning, organisation och vårdens innehåll. Den färdiga enkäten distribuerades i januari 2018 med hjälp av Sunet Survey som är en onlinetjänst som tillhandahåller enkätundersökningar. Onlinetjänsten fanns att tillgå via Borås Högskolas hemsida. Enligt Ejlertsson (2005, s.10) definieras webbenkät som en enkät som kan lämnas ut som en bilaga till ett följebrev. Frågorna i enkäten innefattas av både slutna
och öppna svarsalternativ. Ett utskick innehållandes ett följebrev med information skickades till respektive respondent (bilaga 2) via mail tillsammans med länk till enkäten. Följebrevet innehöll information om uppsatsens syfte, vad den innebar för respondenten och förutsättningar för att deltaga. Efter 14 dagar hade 26 respondenter svarat på enkäten. En påminnelse skickades då ut till de 16 respondenter som inte skickat in eller påbörjat enkäten. Totalt skickades 42 enkäter ut. Total svarsfrekvens var 86 procent, det vill säga 36 enkäter returnerades. Detta gav ett externt bortfall på 14 procent, det vill säga 6 enkäter. För att mäta kvalité och trovärdighet användes begrepp trovärdighet och reliabilitet (Eliasson 2018, s.14–17, Borg & Westerlund 2012, s.243– 245).
Figur 1. Flödesschema avseende urval, deltagare och datainsamling
Bortfallsanalys
Bortfallsanalysen består av två delar, en extern och en intern. Det externa bortfallet består av de sex mottagningar som inte besvarat enkäten och därmed inte heller ingick i studiens resultat (Kristensson 2014, s.100). De mottagningar som inte svarade var geografiskt belägna över hela Sverige. Två av dessa mottagningar var kopplade till förlossningskliniker med 200–999 födslar per år, två av mottagningarna var kopplade till förlossningskliniker med 1000–1999 födslar per år, och två stycken till
förlossningskliniker med 2000–3399 födslar per år. Antal födslar per år kan spegla antalet kvinnor som eventuellt kan vara i behov av vård och stöd relaterat till amning. Internt bortfall är det bortfall som blivit på grund av uteblivna svar på enskilda frågor (Kristensson 2014, s.100; Körner & Wahlgren 2015, s. 14) och berör den deskriptiva statistiken. Orsaken till internt bortfall kan enligt Borg och Westerlund (2012 s.27) bero på att frågan som ställts är formulerat på ett svårbegripligt sätt eller att frågan rör känsliga områden. Det interna bortfallet redovisas i tabell 1. Svarsfrekvensen (antal) redovisas i resultatet som (n) vilket betyder antalet svarande i gruppen.
Tabell 1. Analysmetod och internt bortfall avseende enkätfrågor
Fråga Beskrivande
statistik Innehållsanalys besvarade Antal (n) Procent (%) besvarade Internt bortfall (n) (%)
1 x 36 100 0 0 2 x 34 94,4 2 5,6 3 x 30 83,3 6 16,7 4 x 36 100 0 0 5 x 36 100 0 0 6* 31 86,1 5 13,9 7 x 34 94,4 2 5,6 8 x 34 94,4 2 5,6 9 x 33 91,7 3 8,3 10 x 35 97,2 1 2,8 11 x 36 100 0 0 12* 34 94,4 2 5,6 13 x 33 91,7 3 8,3 14 x 35 97,2 1 2,8 15 x 26 72,2 10 27,8 16 x 33 91,7 3 8,3 17 x 34 94,4 2 5,6 18 x 36 100 0 0 19 x 34 94,4 2 5,6 20 x 36 100 0 0 21 x 34 94,4 2 5,6 22 x 36 100 0 0 23 x 36 100 0 0 24 x 27 75 9 25 25 x 36 100 0 0 26 x 36 100 0 0 27 x 36 100 0 0 28 x 34 94,4 2 5,6 29 x 28 77,8 8 22,2 30 x 33 91,7 3 8,3 31 x 35 97,2 1 2,8 32 x 31 86,1 5 13,9 33 x 35 97,2 1 2,8 34 x 36 100 0 0 35 x 36 100 0 0 36 x 36 100 0 0
*Frågan är exkluderad och presenteras inte i resultatet
Dataanalys
Databearbetningen har på 27 frågor genomförts med beskrivande statistik och sju frågor analyserades med innehållsanalys. Fråga sex och 12 presenteras inte i resultatet. Anledningen till detta beror på att de var oklart formulerade eftersom de innehöll fråga om både ”genomsnitt” och ”maxantal” i samma fråga vilket resulterade i att frågan inte kunde analyseras.
Beskrivande statistik
Enkätsvaren exporterades från den onlinetjänst där enkäten var placerad (Sunet Survey) till statistikprogrammet IBM SPSS Statistik, version 25 som är ett dataprogram där statistik kan bearbetas (Ludvigsson 2002, s.258). Därefter omarbetades datan och kodades med stöd av litteratur som behandlar SPSS och dess användarteknik (Wahlgren, 2012). Kristensson (2014, s. 104) beskriver att ett datamaterial som är icke-numeriskt och består av ord kodas om och presenteras i form av antal eller procent vilket har gjorts i denna studie med hjälp av SPSS. De statistiska mått som använts i den beskrivande analysen var antal (n), procent (%), medelvärde (m), standardavvikelse (sd). Median (md) och rang. Medelvärde (m) är summan av det som efterfrågats dividerat med antalet svar. Standardavvikelse (sd) är det mått som sammanfattar observationernas spridning runt medelvärdet. Median (md) är det värde som observeras i mitten när det som studerats är ordnat i storleksordning och rang beskriver skillnaden mellan det lägsta och högsta värdet. (Körner & Wahlgren 2015, s. 44–52). Även Microsoft Excel har använts till enklare tabeller och diagram. Den kvantitativa datan presenteras i resultatet i form av statistiska mått, tabeller och diagram.
Innehållsanalys
Det första steget i analysen innebär att skriva ner de meningsbärande enheter som framkom ur var och en av frågorna. Processen inkluderar öppen kodning, kategorisering och abstraktion (Elo & Kyngäs 2008). Textsvaren på varje enskild fråga sammanställdes på separata dokument. Därefter lästes materialet flera gånger av båda författarna för att hitta meningsbärande enheter och rubriker sattes på dessa. Rubrikerna reducerades därefter till kategorier. Författarnas tolkning (Elo & Kyngäs 2008) av textens helhet och substans är det som ska framkomma i kategorierna. Abstraktionen innebär att det som kategorierna står för ska beskrivas och formuleras för att ge en generell bild av svaren på frågorna (Elo & Kyngäs 2008) se tabell 2. Föreliggande enkätstudie är analyserad med hjälp av innehållsanalys med induktiv ansats. Att ansatsen är induktiv betyder att det som framkommer av texten förklaras förutsättningslöst utan att någon hypotes ställts i förväg (Elo & Kyngäs 2008). Den kvalitativa datan presenteras i resultatet i form av kategorier, underkategorier och citat. Innehållsanalysen berörde följande frågor:
Fråga 22 ”Vad består barnmorskans arbete främst av? Ge tre exempel och rangordna där nr 1 är vanligast”.”
Fråga 25 ”Uppskatta och rangordna utifrån din egen erfarenhet de 3 vanligaste svårigheterna som kvinnor söker för utöver ICD-koderna. Rangordna där nummer 1 är vanligast.”
Fråga 28 ”Ge gärna kortfattat exempel på medicinska riktlinjer” Fråga 29 ”Ge gärna kortfattat exempel på omvårdnadsriktlinjer”
Fråga 34 ”Hur håller sig mottagningen uppdaterad kring ny vetenskaplig evidens gällande vård och stöd vid amning och amningssvårigheter?”.
Fråga 35 ”Hur arbetar ni med att implementera denna evidens på er mottagning?” och Fråga 36 ”Om ni fick önska, är det något ni skulle vilja förändra på er mottagning, i så fall vad? Hur önskar du att vården skulle vara organiserad i relation till amning?”.
Tabell 2. Presentation av innehållsanalysen
Fråga Kategori Underkategori
”Vad består barnmorskans arbete främst av? Ge tre exempel och rangordna där nr 1 är vanligast.”
Att lyssna och observera för att kunna stödja och bekräfta genom samtal
Rådgivning och samtalsstöd kring amning
Observera mor och barn i interaktion med varandra under ett amningstillfälle
”Ge gärna kortfattat exempel på medicinska riktlinjer.”
”Ge gärna kortfattat exempel på omvårdnadsriktlinjer.”
Riktlinjer för amningsrelaterade fysiska komplikationer och ett vårdande förhållningsätt
Regionalt vårdprogram eller inte
Förhållningsätt och information
”Uppskatta och rangordna utifrån din egen erfarenhet de 3 vanligaste svårigheterna som kvinnor söker för utöver ICD-koderna. Rangordna där nummer 1 är vanligast.”
Förmedla bekräftelse och stöd Oro över kroppens förmåga att producera mjölk
”Hur håller sig mottagningen
uppdaterad kring ny
vetenskaplig evidens gällande vård och stöd vid amning och amningssvårigheter?”
”Hur arbetar ni med att
implementera denna evidens på
er mottagning?”
Uppdaterad evidens, vems ansvar och hur?
Tilldelat eller eget ansvar
”Om ni fick önska, är det något ni skulle vilja förändra på er mottagning, i så fall vad? Hur önskar du att vården skulle vara organiserad i relation till amning?”
En organisation som värnar amning
Tydliggöra amning, främja amning, värna amning
Förförståelse
Förförståelse handlar om vilken förutfattad bild forskaren har om det som ska studeras och inkluderar både teoretisk kunskap och tidigare erfarenheter (Lundman & Hällgren Graneheim 2017, s.230). Författarna till denna studie hade innan studiens start både teoretiska kunskaper och tidigare erfarenheter av det som skulle studeras. Enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017, s.230) råder det olika uppfattningar om, inom forskarvärlden, om forskaren ska använda sig av förförståelsen eller inte. Författarna till denna studie har använt sig av sin förförståelse genom arbetets gång. Studiens trovärdighet diskuteras i metoddiskussionen utifrån begreppen giltighet, tillförlitlighet, delaktighet och överförbarhet.
Etiska överväganden
En ansökan om tillstånd och samtycke till medverkan skickades per mail till ansvarig chef för verksamheten (bilaga 2). Ett följebrev bifogades med enkäten och detta innehöll information om etiska överväganden där respondenterna informerades om frivilligt deltagande och konfidentialitet (Ejlertsson 2005, s.39–44). Samtycke lämnades genom att besvara och skicka in enkäten. Enligt lagen om etikprövning (SFS 2003:460) ska samtycke till deltagande i forskning inhämtas från respondenter. Etikprövning krävs dock inte när en studie görs inom ramen för högskoleutbildning på avancerad nivå. Studien innefattade inte några känsliga personuppgifter enligt dataskyddsförordningen (Datainspektionen 2018).
RESULTAT
Barnmorskeledd amningsvård - omfattning
Av 42 inkluderade mottagningar besvarade 36 stycken av dessa på enkäten vilket motsvarar en svarsfrekvens på 86%. Vid fråga vilket eller vilka län mottagningarna hade som upptagningsområde svarade 94,4% (n=34) på frågan och 20 av 21 län är representerade (SCB 2019). Norrbottens län är inte presenterat.
För att få en visuell bild av studiens delaktiga mottagningar, det externa bortfallet (obesvarade enkäter) och spridningen mellan grupper som beskriver antal födslar per år presenteras nedan diagram. Antalet förlossningar per år tolkas motsvara samma antal kvinnor som vårdas på BB som i sin tur motsvarar antal möjligt ammande kvinnor.
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Besvarade enkäter i relation till antal födslar per år
Majoriteten (56,7%) av mottagningarna (n=30) öppnade sin verksamhet för kvinnor i behov av amningsstöd mellan åren 1990–1999. 30% öppnade mellan åren 2000–2009 och 13,3% öppnade mellan åren 2010–2017.
I vilken omfattning mottagningarna kunde erbjuda vård till kvinnor skiljde sig åt. Av (n=36) mottagningar erbjöd 55,5% vård till gravida kvinnor oavsett om de ammat tidigare eller inte samt under hela amningsperioden. 25% av mottagningarna erbjöd vård under hela amningsperioden men ej till gravida kvinnor. En mottagning erbjöd vård till
gravida kvinnor med tidigare amningssvårigheter och under hela amningsperioden men inte till gravida kvinnor som inte ammat tidigare. För de sex mottagningar som inte erbjöd kvinnan stöd under hela amningsperioden eller under graviditeten så innefattades dessa av begränsningar. Begränsningarna rörde barnets ålder och rätten till vård från och med 7–10 dagar efter födseln, men också rätten till vård upp till en viss ålder, exempelvis två månader.
Barnmorskeledd amningsvård - organisation
Resultatet visar att det inte fanns någon enhetlig benämning på de barnmorskeledda mottagningarna som bedriver amningsrelaterad vård och stöd för kvinnor i Sverige. 47,2% av mottagningarna benämnde sin verksamhet som amningsmottagning, 19,5% som BB-mottagning och 22,2% som BB-mottagning med integrerad amningsmottagning. Resterande 11,1% benämnde sin mottagning med ”annat” vilket stod för ett egennamn.
97,1% av mottagningarna (n=35) använde sig av muntlig kommunikation som ett sätt att informera om sin verksamhet. Informationsfolder använde 60% av mottagningarna. 37,1% uppgav även andra sätt att informera om sin verksamhet. Det vanligaste förekommande var via BVC (17,1%) och via 1177 (8,6%).
Det förekom även vissa skillnader mellan mottagningarna och på vilket sätt de kunde erbjuda vård. Alla mottagningar, 100% (n=36) kunde erbjuda telefonrådgivning och 86,1% kunde erbjuda kombinationen telefonrådgivning + fysiska besök. Den mottagning som inte erbjöd fysiska besök var en BB-hemvårdsmottagning som istället besökte kvinnorna i hemmet. Två mottagningar kunde erbjuda webbkommunikation. Två andra mottagningar erbjöd videosamtal.
Tillgänglighet i form av öppettider återspeglas i resultatet där 66,7% av mottagningarna (n=36) var öppna året om och 33,3% reducerade eller stängde mottagningen sommartid. Avseende öppettider per vecka hade 52,9% av mottagningarna (n=34) öppet alla dagar i veckan för inbokade fysiska besök. 29,5% hade öppet måndag till fredag. Öppettider
mellan en till fyra dagar per vecka erbjöds av 14,7% och 2,9% hade öppet måndag till lördag.
Av (n=33) mottagningar hade 75,8% öppet mellan sju och nio timmar per dag för inbokade fysiska besök. 12,1% hade öppet mellan fyra och sex timmar och resterande 12,1% hade öppet en till tre timmar per dag för detta ändamål.
Ange antal timmar som mottagningen är öppen för inbokade fysiska besök:
N Valid 33 Mean 6,79 Median 8,00 Std. Deviation 2,073 Range 8 Minimum 1 Maximum 9
Respondenterna uppskattade att det faktiska antalet fysiska besök per dag var mellan ett och 11 med ett medelvärde (m) på 4,5 besök.
Uppskatta antalet inbokade fysiska besök som ni har i genomsnitt per dag: N Valid 34 Mean 4,50 Median 4,00 Std. Deviation 2,874 Range 10 Minimum 1 Maximum 11
71,4% av mottagningarna (n=35) avsatte 60 minuter eller mer för inbokade fysiska besök. Ingen av mottagningarna bokade in kvinnor på kortare besök än 30 minuter. Den respondent som ej svarat representerar en BB-hemvårdsavdelning som istället för mottagningsverksamhet besöker kvinnorna i hemmet. I medelvärde (m) avsattes 55,3 minuter.
Hur lång tid avsatt per inbokat besök
Total 30 min 45 min 60 min 90 min
Benämning på mottagningarna Amningsmottagning 5 0 10 2 17 Annat 0 1 2 0 3 BB-mottagning 2 1 4 0 7 BB-mottagning med integrerad amningsmottagning 0 1 6 1 8 Total 7 3 22 3 35
På 72,2% av mottagningarna (n=36) erbjöds kvinnor ett inbokat fysiskt besök inom ett dygn efter kontakt. 5,6% av mottagningarna kunde erbjuda ett fysiskt besök inom två dygn och resterande 22,2% erbjöd denna tjänst från tre till 10 dygn efter kontakt av den vårdsökande. I genomsnitt fick kvinnorna vänta på ett inbokat fysiskt besök i 1,83 dygn.
Hur långa är väntetiderna i
genomsnitt för fysiska besök? (Från att kvinnan tar kontakt tills hon får träffa en barnmorska. Ange ett uppskattat antal dagar)
N Valid 36 Mean 1,83 Median 1,00 Std. Deviation 1,797 Range 9 Minimum 1 Maximum 10
I genomsnitt var mottagningarna (n=35) öppna för telefonrådgivning 5,89 dagar per vecka där minimum var två dagar per vecka och maximum sju dagar per vecka. I genomsnitt (m), beräknat på (n=26) var öppettiderna 5,14 timmar per dag för telefonrådgivning.
Respondenterna uppskattade det faktiska antalet telefonrådgivningssamtal per dag. Medelvärdet (m) var 6,21 samtal per dag med ett minimum på ett samtal och maximum på 30 samtal per dag. Rangen beskriver en differens på 29 och standardavvikelsen var 5,17.
Uppskatta hur många
telefonrådgivningssamtal ni har i genomsnitt per dag:
N Valid 33 Mean 6,21 Median 5,00 Std. Deviation 5,171 Range 29 Minimum 1 Maximum 30
Tiden för hur länge (n=33) barnmorskorna kunde avsätta per telefonrådgivning varierade mellan 10 och 120 minuter per samtal.
Gällande väntetid för telefonrådgivning så kunde barnmorskan på 50% mottagningar (n=34) ringa upp inom två timmar. 35,3% av mottagningarna ringde upp under samma dag och 14,7% av mottagningarna hade möjlighet att ringa upp efter ett dygn eller mer. På fråga om hur många barnmorskor som arbetar på mottagningen som relaterar till vård och stöd kring amning och amningssvårigheter var medelvärdet 8,5 stycken barnmorskor per mottagning (n=34). Variationen låg mellan en och 34 stycken. På alla (n=36) mottagningarna roterade en eller flera av barnmorskorna mellan olika enheter där förlossning, BB-avdelning och amningsmottagning är exempel på verksamheter som ingick i rotationen.
Av (n=34) mottagningar uppgav 91,7% att det inom verksamheten fanns barnmorskor med en eller flera vidareutbildningar inom amningsområdet. Amningskurs med 7,5 högskolepoäng var den vanligaste utbildningen, därefter var utbildning inom MI näst vanligast och behörighet som laktationskonsult förekom som tredje vanligaste vidareutbildningen.
Förutom barnmorskor hade mottagningarna (n=36) tillgång till andra professioner. Läkare var främst förekommande och fanns på 94,4% av mottagningarna. Förutom läkare förekom andra professionerna på 47,2% av mottagningarna. Dessa beskrivs i fallande skala där den vanligaste förekommande beskrivs först: kurator, psykolog, undersköterska, sjukgymnast och sjuksköterska. På resterande 52,8% av mottagningarna förekom inga andra professioner än barnmorskor och läkare. Tabell nedan presenterar alla förekommande kombinationer avseende professioner.
77,1% av mottagningarna (n=35) uppgav att de inte bedrev ingen form av utvärdering av den egna verksamheten. 22,9% uppgav således att regelbunden utvärdering genomfördes.
Angående fråga om etablerad uppföljning av kvinnorna som erhållit vård och stöd svarade 93,5% av mottagningarna (n=31) att de följde upp kvinnorna genom telefonkontakt. 38,7% följde upp via rutinåterbesök och 16,1% med hjälp av patientenkät. 16,1% uppgav att återbesök inte erbjöds som rutin men att kvinnor “vid behov” erbjöds detta. 41,9% av mottagningarna erbjöd två eller fler metoder för uppföljning.
Uppdaterad evidens, vems ansvar och hur?
Huruvida det var ett tilldelat eller personligt ansvar att hålla sig uppdaterad kring ny vetenskaplig evidens rådde det olikheter kring. Metoderna som användes för att sedan implementera evidens på mottagningarna skilde sig åt. Kategorin beskrivs som ”Uppdaterad evidens, vems ansvar och hur?” och underkategorin ”Tilldelat ansvar eller eget beslut”
Ett tilldelat ansvar beskrev många av respondenterna att det var när mottagningarna uppdaterade nytillkommen evidens, men några respondenter beskrev att det var ett eget ansvar att både uppdatera sig och arbeta därefter.
Antal procent med denna kombination
Kombination av professioner
52,8% Endast läkare
13,9% Läkare, kurator, psykolog
8,4% Läkare, kurator
5,5% Läkare, psykolog
5,5% Läkare, undersköterska
5,5% Endast undersköterska
2,8% Läkare, sjukgymnast, kurator
2,8% Läkare, kurator, undersköterska, sjuksköterska 2,8% Läkare, sjukgymnast, kurator, psykolog
”Är varje barnmorskas skyldighet att hålla sig uppdaterad kring senaste forskningen…” ”…Vår samordningsbarnmorska är bra på att hitta nya info och forskning som hon brukar maila ut till gruppen och som vi sedan kan diskutera och granska på mötena.” För att implementera evidens på mottagningarna svarade respondenterna att det oftast gjordes på utbildningsdagar och APT men framför allt vid möten om amning eller genom diskussioner i arbetsgrupper.
”…Vi försöker själva hitta nya rön och studier och dela med oss till varandra…” ”Möten, diskussioner i arbetsgruppen”
Barnmorskeledd amningsvård – innehåll
Innehållet i vården såg snarlikt ut gällande vilka resurser och vilken hjälp som mottagningar kunde erbjuda kvinnor.
0 10 20 30 40
Vårdande insatser
Antal…De vanligaste ICD-koderna var enligt mottagningarna (n=27): O92.1 (sår/fissur på bröstvårta), O91.2 (mjölkstas/engoregement/mjölkstockning) och O92.7 (andra och icke specificerade amningsproblem). Utöver dessa tre diagnoser nämndes infektion i bröstvårta (O91.0), infektiös mastit (O91.1A), sviktande mjölkproduktion/otillräcklig mjölkmängd (O92.4), mastodyni/smärtsam amning (O92.7+N64), bröstabscess/bröstböld (O91.1B), candida (B37.9), amningsnedläggning/undertryckt mjölkproduktion (O92.5), amningshjälp (DM001), vård och undersökning av ammande moder (Z39.13).
Av (n=33) mottagningar svarade 33,3% att det till grund för vården fanns en uttalad vårdteori men ingen förutom en specificerade vilken detta var. Den mottagningen som hade uppgett vårdteori använde sig av Dorothea Orems omvårdnadsteori.
80,6% av (n=36) mottagningar uppgav att det fanns lokala vårdriktlinjer för den vård som gavs till kvinnor i behov av amningsvård och stöd och 19,4% svarade nekande på frågan.
Riktlinjer för fysiska komplikationer och ett vårdande förhållningsätt
I resultatet framkom kategorin ”Riktlinjer för amningsrelaterade fysiska komplikationer och ett vårdande förhållningssätt”. Kategorin syftar till att abstrakt beskriva och sammanfatta de riktlinjer som respondenterna uppgav var exempel på fastställda medicinska- och omvårdnadsriktlinjer som fanns på vardera mottagningen. Underkategorien ”Regionalt vårdprogram eller inte” innefattas av både tydliga skillnader och likheter i respondenternas svar. Underkategorin ”Förhållningsätt och information” innefattas av att omvårdnadsriktlinjer starkt verkar kopplade till barnmorskans förhållningssätt gentemot kvinnan och familjen samt informationen som ges.
Regionalt vårdprogram eller inte
Flertalet av respondenterna uppgav att de använde sig av ett regionalt vårdprogram som ges ut av Stockholms läns landsting. Resterande respondenter beskrev andra vårdriktlinjer som inte syntes vara befästa inom tidigare nämnda vårdprogram och benämndes utifrån den diagnos som riktlinjen berörde. De medicinska riktlinjerna berörde i största grad den amningsrelaterade fysiska komplikation som behandlades. De innefattades både av provtagning, läkemedelsrekommendationer men också av symtombeskrivning och annan utredning.
Förhållningsätt och information
Många av respondenterna beskrev som exempel på omvårdnadsriktlinjer att de använde sig av samma regionala vårdprogram som vid medicinska riktlinjer. Några beskrev dock andra riktlinjer där personalens förhållningssätt och information tydliggjordes. Barnmorskans förhållningssätt beskrevs innebära att hen lyssnar in problemet och är lyhörd, visar respekt för kvinnan samt erbjuder uppföljning och återkoppling. Att möta kvinnan och familjen när de befinner sig uppgav flertalet respondenter var viktigt och att vårdmiljön runt kvinnan är tillåtande. Möjligheten att bekräfta kvinnan genom att finnas där som ett stöd för henne, beskrevs som en omvårdnadsriktlinje av flera respondenter, samt att värna om kvinnans rätt till sin kropp. Att stödja henne i hennes beslut och tillge den kunskap hon behöver för att kunna ta beslut.
Avseende information som omvårdnad så beskrevs den innehålla både regelrätt amningsinformation där förberedande kunskap och amning i ”nuet” tillgavs. Informationen kunde också innehålla hygienråd och andra former av egenvård.
Att lyssna och observera för att kunna stödja och bekräfta genom samtal
Barnmorskans arbete kring vård och stöd gällande amning bestod till stor del av rådgivning och samtalsstöd kring amning och amningsobservationer och resulterade i kategorin ”Att lyssna och observera för att kunna stödja och bekräfta genom samtal.” Underkategorierna ”Rådgivning och samtalsstöd kring amning” och ”Observera mor och barn i interaktion med varandra under ett amningstillfälle” presenteras nedan. Rådgivning och samtalsstöd kring amning
Rådgivning och samtalsstöd innefattade både att lyssna och vara närvarande men också att stödja föräldraskapet. En kunskapsöverföring där barnmorskans informerade om fysiologin bakom amning samt informera om den fria amningen förekom, liksom att följa upp via telefonkontakt både för att öka tryggheten men också för återkoppling. ”Stödjande samtal i amning och föräldraskap.”
Observera mor och barn i interaktion med varandra under ett amningstillfälle
Amningsobservationer var en vanligt förekommande arbetsuppgift och användes som ett verktyg för att se särskilda individspecifika behov. Dessa kunde både var bekräftande och stärka föräldraskapet men också stödja en fortsatt amning genom att optimera mammans amningsposition, barnets läge gentemot bröstet och eventuellt göra justeringar avseende barnets tag kring bröstet.
”Observation och rådgivning utifrån specifika frågor som just de föräldrarna jag möter har.”
Förmedla bekräftelse och stöd
Oro över kroppens förmåga att producera mjölk
Respondenterna beskrev att kvinnor i kontakt med mottagningen uttryckte en osäkerhet och oro över sin kropps förmåga att producera mjölk och att osäkerheten kan relateras till oro om barnet går upp tillräckligt i vikt. När oro över otillräcklig viktuppgång hos barnet uttrycks så beskrivs också en oro över eventuell felaktig amningsteknik. Detta resulterar i att barnmorskorna förmedlade bekräftelse och stöd kring amningen och amningstekniken.
”Moderns egen tilltro till amningen”
”Barn som ej verkar nöjda vid amning/för lite mjölk enl pat. Dålig viktuppgång.” ”Svårigheter att lägga till barnet till bröstet, oro för att mjölken inte räcker till.
En organisation som värnar amning
I resultatet framkom kategorin ”En organisation som värnar amning” som ett svar på respondenterna önskemål om- och förändringar inom organisationen. En underkategori presenteras och benämns som ”Tydliggöra amning, främja amning, värna amning”. Tydliggöra amning, främja amning, värna amning
Ett flertal respondenter önskade en omorganisation där mer utrymma för enbart amning uttrycktes. Detta genom att utveckla enbart så kallad amningsmottagningar eller att tydligare skilja integrerade mottagningar från varandra. Önskemål om förbättrat eller tätare samarbete mellan aktörer i hela vårdkedjan som träffar potentiellt ammande eller ammande kvinnor efterfrågades. Respondenterna beskrev önskemål om en organisationsförändring som innefattades av att respondenterna efterfrågade en modernisering av verksamheten genom exempelvis videosamtal eller webbaserad rådgivning och att det bör ske i högre grad.
”Vi känner att vi måste utveckla oss i takt med de förändringar som är i samhället som till exempel webbaserad rådgivning och information.”
Tillgängligheten uttrycktes i samband med en önskan om att i ännu högre grad bidra till ökad tillgänglighet i relation till amningsvård och stöd. Tillgängligheten berörde också en önskan om att minska begränsningarna om vem som får söka vård och när och hade också kunnat leda till utökade öppettider, mer tid avsatt per patient och minska andel mottagningar som reducerar sin verksamhet sommartid.
”Skulle vilja ha en amningsmottagning som sträcker sig från nyfödd och uppåt.”
”…Samt att vi MÅSTE få ta emot under HELA amningsperioden.”
Respondenterna önskade en organisation som värnade amningen. Att värna amningen innebar att respondenterna önskade ökad kunskap och fler utbildningstillfällen där både personal i hela vårdkedjan sam blivande föräldrar inkluderades. Att minska på rotationstjänster för att alltid kunna erbjuda kompetent personal på rätt plats och därigenom kunna öka kontinuiteten efterfrågades.
”Jag önskar att det fanns mer amningsutbildning att tillgå inom alla personalkategorier som träffar ammande kvinnor.
”Mer förberedande samtal med föräldrar, inte bara den gravida kvinnan. Bör erbjudas både individuellt och i storgrupp.”
”Vi arbetar för att kunna ha avsatt personal som enbart arbetar på mottagningen och som skickas på vidareutbildning.”
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Amningsfrekvensen i Sverige sjunker enligt statistik från Socialstyrelsen (2018) trots rådande rekommendationer från myndigheter och andra involverade aktörer (Socialstyrelsen 2018; Livsmedelsverket 2017). Den allmänna och vedertagna riktlinjen ”De tio stegen till framgångsrik amning” (WHO 2018) kan ses som vårdens ansvar i fråga att främja amning och öka amningsfrekvensen. Denna typ av styrdokument kan uppfattas som alltför generella folkhälsoråd eftersom forskning visar att den enskilda kvinnan önskar individuell information från vårdpersonal och att hon bör ses i sin helhet
(Hauck, Langton & Coyle 2002; Palmér et al 2015; Gustafsson, Nyström & Palmér 2017, Zwedberg 2010).
Goda resurser att erbjuda vårdande och stödjande insatser
Hannula, Kaunonen och Tarkka (2008) menar att stödjande insatser efter partus är av vikt för att främja amning. Stödet kan ges i form av hembesök, telefonuppföljning eller besök på amningsmottagningar. Gemensamt för alla mottagningar i vårt resultat var att majoriteten avsatte 60 minuter eller mer per besök. Majoriteten (72,2%) av mottagningarna kunde erbjuda kvinnan ett inbokat fysiskt besök inom ett dygn efter kontakt vilket svarar väl upp till vårdgarantin (SFS 2014:821). Detta kan diskuteras i positiva ordalag och stärka det faktum att mottagningarna ger stödjande insatser inom rimlig tid. Majoriteten av mottagningar hade också god täckning avseende telefonrådgivning där patienten ringdes upp samma dag. Chaput, Adair, Nettel-Aguirre, Musto och Tough (2015) beskriver att ammande kvinnor i relation till amningsstöd upplevde stödet positivt om vården var tillgänglig och gavs av kunnig vårdpersonal. I en Cochraneöversikt av Britton, McCormick, Renfrew, Wade & King (2007) stärks det faktum att stödjande insatser i form av fysiska besök och telefonrådgivning har effekt på längden på den exklusiva amningen. En annan stödjande faktor, som resultatet visade, var att i stort sett samtliga mottagningar hade någon form av etablerad uppföljning i form av telefonkontakt, rutinåterbesök eller patientenkät. Salamon, Wegnelius, Holmgren-Lie, Kolskog och Jonsson (2000) menar att uppföljning är mycket viktig för kvinnors trygghet och att vården då blir mer individualiserad. Det faktum att resultatet visade att barnmorskans arbete till stor del bestod av rådgivning och samtalsstöd står väl i relation till de vanligaste vidareutbildningarna som respondenterna uppgav. Hälso- och sjukvårdspersonal som är utbildad i processorienterad träning (Blixt, Mårtensson & Ekström 2014; Ekström, Kylberg & Nissen 2012) och använder detta i samband med amningsrådgivning har visat positiva fördelar. Kvinnors möjlighet att själva lösa sina svårigheter förekom i större utsträckning efter användning av denna metod. I kompetensbeskrivning för legitimerad barnmorska (Svenska Barnmorskeförbundet 2018) beskrivs barnmorskans hälsofrämjande och preventiva arbete. Barnmorskan ska stärka kvinnors egen förmåga och kontroll att styra över sin hälsa samt stödja kvinnor att bibehålla fysiskt och psykiskt och socialt välbefinnande.
Rådande perspektiv och aktuell vårdkultur
Rytterström (2015, s.195–198) menar att det finns ett intresse av att förstå strukturer i omgivningen som påverkar vård och vårdande. Ett sätt att förstå hur god vård uppkommer eller uteblir är att belysa i vilken kontext vården ges och av vem.Endast en knapp tredjedel av mottagningar svarade att det till grund för vården fanns en uttalad vårdteori och bara en mottagning specificerade vilken detta var. Gustafsson, Nyström och Palmér (2017) menar att en uttalad teoretisk grund, som delas av barnmorskor, behövs för att vårdandet ska utvecklas och individualiseras. Hälften av mottagningarna använde sig av ett regionalt vårdprogram som ges ut av Stockholms läns landsting (2016) ”Bröstkomplikationer i samband med amning”. Vårdprogrammet innehåller både medicinska och omvårdnadsriktlinjer. Detta kan ses som ett utmärkt verktyg för samstämmighet och vilja att arbeta för en lika vård och borde därmed vara nationellt.
Detta skulle också kunna bidra till att tydliggöra och synliggöra organisationen kring vård och stöd relaterat till amning och främja samverkan mellan aktuella vårdgivare. I resultatet framkom uppenbara skillnader avseende när kvinnor kunde erhålla amningsstöd då endast en del av mottagningarna kunde erbjuda hjälp och stöd för både potentiellt ammande- och ammande kvinnor. Att i preventivt syfte kunna hjälpa gravida kvinnor med amningsrädsla, amningsoro eller andra behov av vård och stöd i relation till amning, innan amningen ens börjat ses som viktigt och positivt. Betydelsen av amningsförberedelser under graviditeten, i samband med förlossning och efter förlossning har visat sig vara värdefullt (Palmer 2010, s. 211). Ett tätare samarbete mellan kvinnohälsovården och amningsmottagningarna skulle kunna etableras, där stödjande insatser redan under graviditeten kan sättas in. Kanske skulle dessa stödjande insatser också kunna belysa att det är en prioriterad fråga. Eftersom respondenterna påtalade brister och olikheter i landet kring det preventiva arbetet samt sparsam samverkan mellan kvinnohälsovård, förlossning, BB och BVC önskade dem en förbättring avseende detta. Samverkan mellan involverade vårdinstanser menar Ekström, Widström och Nissen (2005) är av vikt för att få en enhetlig vård.
Resultatet visade att de vanligaste förekommande ICD-koderna bestod näst intill enbart av fysiska besvär (sår/fissur på bröstvårta), (mjölkstas/engoregement/mjölkstockning). Även ICD-koden ”andra och icke specificerade amningsproblem” var vanligt förekommande. Vilka är dessa ”andra och icke specificerade amningsproblem”? Respondenterna angav själva att de vanligaste arbetsuppgifterna var rådgivning och samtalsstöd kring amning, komplikationer i samband med amning och amningsobservationer. Erfarenheten hos respondenterna visade också att kvinnor sökte för psykologiskt stöd kring amningsfrågor. Är det detta som är ”andra och icke specificerade amningsproblem” och varför är denna ICD-kod otydligt formulerad? Ett vårdvetenskapligt perspektiv tycks saknas och fokus tenderar att ligga på det medicinska perspektivet. Detta resonemang stärks av Socialstyrelsen (2017) som beskriver att diagnostik och behandling vid svårare fysiska besvär i relation till amning ofta behandlas på amningsmottagningarna där det också finns läkare tillgänglig.
Att arbeta med amning utifrån hållbar utveckling som perspektiv kan innebära allt från det mest grundläggande i barnmorskans yrkesutövande, det vill säga, den hälsofrämjande aspekten på vårdande. Men arbetet kan också främja hållbar utveckling genom att barnmorskan är lyhörd och ser den enskilda individen hon har framför sig, detta i enlighet med patientperspektivet. Riksrevisionen (2013) rapporterar i en granskning att vård som ges utifrån ett patientperspektiv både blir mer ekonomisk men också bättre, vilket bör föranleda positiva fördelar ur ett hållbarhetsperspektiv. UNICEF (2012) menar att ett utökat amningsstöd till kvinnor bidrar till att kvinnor ammar så länge som de själva önskar. Vi vill mena att detta är en viktig aspekt utifrån hållbarhetsperspektivet, att kvinnor själva får bestämma och har rätt att erhålla stödjande åtgärder för att nå sina mål. Detta torde stärka kvinnan i sin roll som både mamma och kvinna vilket, ur en multidimensionell synvinkel, är positivt.
