Akademin för hälsa, vård och välfärd
MÖTET MED NÄRSTÅENDE
En litteraturstudie om intensivvårdssjuksköterskors upplevelser
KEZIBAN ISMIK
NANNIE DAHLLÖF
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Avancerad Högskolepoäng: 15 Program:
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot intensivvård
Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning mot intensivvård
Kurskod: VAE225-VAE908
Handledare: Lena Marmstål Hammar Examinator: Inger K Holmström Seminariedatum: 2021-04-29 Betygsdatum: 2021-05-10
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I mötet med närståendeställs det stora krav på intensivvårdssjuksköterskans kompetens när det gäller att ha en god kommunikation och att ha en förmåga till att stödja närstående på ett respektfullt och empatiskt sätt. Det är viktigt att medvetenhetgöra och utveckla kunskapen om upplevelsen av att möta närstående. En familjefokuserad omvårdnad kan bidra till ett bättre möte med patienten, närstående och intensivvårdssjuksköterskan.
Syfte: Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av mötet med
närstående till en kritiskt sjuk patient. Metod: Examensarbetet är en litteraturstudie med kvalitativ design. Resultat: Två teman framkom; stödjande förutsättningar för mötet med
närstående och utmanande begränsningar för mötet med närstående. Sju subteman
framkom; att erfara en god kommunikation, att skapa en stödjande relation, att
uppmuntra delaktighet, att erfara bristande kommunikation, att hantera kraven på delaktighet, att erfara strukturella hinder, att ha brist på kunskap. Slutsats:
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev upplevelsen av förutsättningar och möjligheter men också av utmaningar och hinder. De beskrev behov av ytterligare kunskapsutveckling när det gäller att förstå och bidra till ett bra och möte med närstående till kritisk sjuk patient.
ABSTRACT
Background: In the meeting with family members, there are great demands on the
intensive care nurse's competence when it comes to having good communication and having an ability to support relatives in a respectful and empathetic way. It is important to raise awareness and develop knowledge about the experience of meeting family members. Family-focused care can contribute to a better meeting with the patient, family members and the intensive care nurse.Purpose: The purpose was to describe intensive care nurses'
experience of meeting with family members of a critically ill patient. Method: A literature study with qualitative design. Result: Two themes emerged; supportive conditions for the
meeting with family members and challenging limitations for the meeting with family members. Seven sub themes emerged; to experience good communication, to create a supportive relationship, to encourage participation, to experience a lack of communication, to deal with demands of participation, to experience structural obstacles, to have a lack of knowledge. Conclusion: Intensive care nurses described the experience of conditions and
opportunities but also of challenges and obstacles. They described the need for further
knowledge development in understanding and contributing to a good and supportive meeting with family members of critically ill patients.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Centrala begrepp ...1
2.1.1 Intensivvård ...2
2.1.2 Kritisk sjuk patient ...2
2.1.3 Kommunikation i vården ...2
2.1.4 Närstående ...2
2.2 Tidigare forskning ...3
2.2.1 Närståendes upplevelse av stödjande möte ...3
2.2.2 Närståendes upplevelse av icke-stödjande möte ...5
2.2.3 Närståendes strategier för att skaffa sig information...7
2.3 Teoretiskt perspektiv...7
2.3.1 Familjefokuserad omvårdnad ...8
2.4 Lagar och riktlinjer ...9
2.4.1 Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659) ...9 2.4.2 Patientlagen (SFS, 2014:821) ...10 2.4.3 Kompetensbeskrivning för intensivvårdssjuksköterskan ...10 2.5 Problemformulering ...10 3 SYFTE ...11 4 METOD ...11 4.1 Design ...11
4.2 Urval och datainsamling ...11
4.2.1 Kvalitetsgranskning ...12
4.3 Dataanalys ...13
5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ...14
6.1.1 Att erfara en god kommunikation...15
6.1.2 Att skapa en stödjande relation ...16
6.1.3 Att uppmuntra delaktighet ...17
6.2 Utmanande begränsningar för mötet med närstående ...18
6.2.1 Att erfara bristande kommunikation ...18
6.2.2 Att hantera kraven på delaktighet ...19
6.2.3 Att erfara strukturella hinder ...20
6.2.4 Att ha brist på kunskap ...21
7 DISKUSSION...22
7.1 Resultatdiskussion ...22
7.1.1 Stödjande förutsättningar i mötet...22
7.1.2 Utmanande begränsningar i mötet ...23
7.2 Metoddiskussion ...26
7.2.1 Design ...26
7.2.2 Urval och datainsamling ...26
7.2.3 Dataanalys ...27
7.3 Etikdiskussion ...28
8 SLUTSATS ...29
8.1 Kliniska implikationer...29
8.2 Förslag på vidare forskning ...29
REFERENSLISTA ...30
BILAGA A; ARTIKELMATRIS BILAGA B; SÖKMATRIS
1
INLEDNING
Utifrån erfarenheten av att arbeta som sjuksköterskor på olika vårdavdelningar och under den verksamhetsförlagda utbildningen i intensivvård, anser vi att mötet med närstående är en viktig del i rollen av att vara sjuksköterska. I vår kommande profession kommer vi att träffa närstående som kan vara i chock på grund av att deras anhörig har drabbats av en olycka, en svår sjukdom eller efter behandling av en större operation samt av miljön på intensivvårdsavdelningen. Deras anhörig går kanske inte att känna igen och på kroppen sitter slangar och sladdar som är kopplat till teknisk apparatur med starka ljud- och larmsignaler. Informationen om deras anhörigs tillstånd och prognos kan dessutom vara knapphändig och oviss, vilket bidrar till ökad oro och ångest. Det är av stor betydelse att bemötandet av
närstående blir så bra som möjligt.
Vi är intresserade av att fördjupa oss i intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av mötet med närstående när det gäller att kommunicera och att ge information samt hur närstående stöttas i vården kring patienten.
En del i processen av att erhålla evidensbaserad omvårdnadskunskap är att få fram bästa tillgängliga forskningsbevis tillsammans med den kliniska erfarenheten och patientens och närståendes uppfattning för att planera vården. När det gäller kritiskt sjuka patienter kan de inte alltid medverka i planeringen och då blir de närståendes delaktighet viktigare.
2
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs de begrepp som är centrala för examensarbetet och den tidigare forskningen belyser närståendes perspektiv gällande mötet med personalen på en
intensivvårdsavdelning. Vidare beskrivs det teoretiska perspektivet och de lagar och riktlinjer som svarar mot syftet samt problemformuleringen.
2.1 Centrala begrepp
Här presenteras examensarbetets centrala begrepp: intensivvård, kritiskt sjuk patient, kommunikation i vården och närstående.
2.1.1 Intensivvård
Intensivvård innebär en vårdnivå som behandlar svårt sjuka patienter med avancerad och noggrann övervakning. Patienterna som vårdas på en intensivvårdsavdelning övervakas, undersöks och behandlas med avancerad medicinteknisk utrustning samt med högre
personaltäthet än på andra vårdavdelningar. En intensivvårdsavdelning är en resurskrävande vårdavdelning där personalstyrkan utgörs av specialistutbildade läkare, specialistutbildade sjuksköterskor, undersköterskor och flertalet andra professioner. Patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning har svikt i kroppens viktigaste vitala funktioner såsom respiration, cirkulation och/eller medvetandegrad (Svenska intensivvårdsregistret, 2020).
2.1.2 Kritisk sjuk patient
Kritisk sjuk patient innebär att patientens tillstånd är mycket allvarligt påverkat eller i många fall livshotande. Den kritiskt sjuka patienten har eller kan utveckla svikt i ett eller flera
livsviktiga organ såsom lunga, hjärta och njurar. Patientens tillstånd kan vara instabilt och prognosen kan vara osäker under korta eller längre perioder. Den kritiska tiden kan variera från ett par timmar till flera veckor eller månader. Patienterna är beroende av kontinuerlig medicinsk behandling och avancerad omvårdnad av specialistutbildad personal. De vitala funktionerna kan svikta hos patienten på grund av ett trauma, en livshotande sjukdom, ett kirurgiskt ingrepp eller hos en prematurfödd där kroppsfunktioner inte är färdigutvecklade (Gulbrandsen & Stubberud, 2009).
2.1.3 Kommunikation i vården
Kommunikation är en betydelsefull del i all vård och behandling och som uppstår när två eller flera personer överför information till varandra. Den kan vara både verbal och icke verbal. Kommunikationsprocessen påverkas av erfarenheter, referenser och tolkningar från alla deltagare i kommunikationen. För att utföra en god och säker vård krävs god
kommunikation mellan patient, närstående och vårdpersonal. En god och effektiv
kommunikation innebär att patient och närstående får chans att förstå informationen som ges och på så sätt får förutsättningar till att bli delaktig i behandlingen och vården. För att öka chanserna till ett bättre behandlingsresultat krävs välinformerade, trygga och delaktiga patienter och närstående. Det är viktigt att kommunikationsprocessen får tillräckligt med tid, där informationen till patienten och närstående behöver kompletteras, upprepas och
förtydligas under hela vårdtiden (Svensk sjuksköterskeförening, 2017; Socialstyrelsen, 2015).
2.1.4 Närstående
Familj, anhöriga och närstående är vanliga benämningar som används i omvårdnaden och i omvårdnadsforskningen. De olika benämningarna används synonymt. Traditionellt beskrivs begreppet anhörig som en relation via blodsband, äktenskap eller samboförhållande.
Närstående behöver inte nödvändigtvis vara släkt med patienten utan kan relateras till patientens närmaste sociala nätverk såsom grannar och vänner (Benzein, Hagberg &
Saveman m.fl., 2017a). Vidare kan närstående definieras som den som patienten anger som närstående eller närmast anhörig. Om patienten inte kan medverka, så ska närstående vara den som i största grad har bestående och regelbunden kontakt med patienten och
vårdpersonalen (Stubberud, 2009). I detta examensarbete kommer begreppet närstående att användas i titel, syfte och diskussion för att inkludera fler än närmaste familjen. Vid
översättningar av artiklar till bakgrund och resultat används framför allt familj och familjemedlemmar då dessa begrepp är vanligast i engelskspråkiga artiklar.
2.2 Tidigare forskning
Här presenteras tidigare forskning om närståendes upplevelse av mötet med
intensivvårdspersonal. I bakgrundsartiklarnas resultat framkommer upplevelser av det stödjande mötet och icke-stödjande mötet samt vilka strategier närstående använder för att få information.
2.2.1 Närståendes upplevelse av stödjande möte
Familjer som får information om sin anhörig som vårdas på en intensivvårdsavdelning uppskattar om informationen sker på ett tydlig och ärligt sätt, trots att det är dåliga nyheter. På så vis ges familjerna en möjlighet att förbereda sig för framtida situationer och ett
förtroende för hälso- och sjukvårdspersonalen skapas (Wong, Liamputtong, Koch & Rawson, 2015; Gutierrez, 2012; Ganz, 2019). En studie visar att familjemedlemmar uppfattar att deras största behov är att lita på vårdgivaren och att få frågor besvarade ärligt (Orbringer,
Hilgenberg & Booker, 2012). Familjer betonar i ytterligare en studie vikten av ärlighet om situationen, samt en önskan om möten där alla familjemedlemmar får samma information (Steinhauser, Voils, Bosworth & Tulsky, 2015). Att söka uttömmande information och delta i beslutsfattandet innebär god vård för familjerna (Van Keer, Deschepper, Francke, Huyghens & Bilsen, 2015).
Det sättet som information kommuniceras på av läkare och sjuksköterskor till familjer är av stor betydelse för familjer. Familjemedlemmar beskriver att det är mycket lättare att höra och hantera dåliga nyheter när de kommuniceras på ett omtänksamt och medkännande sätt (Gutierrez, 2012; Wong m.fl., 2015; Kalocsai m.fl., 2018). Vikten av att välja lämpliga ord och fraser, en lämplig ton i rösten, gester, ansiktsuttryck och kroppsspråk beskrivs i studien (Wong m.fl., 2015).
Att förenkla informationen kring medicinska termer underlättar kommunikationen med familjen. Om informationen har en kunskapsnivå som är anpassad efter
familjemedlemmarna, kan de lättare förstå och tolka den. Detta är viktigt för att familjen ska känna sig trygg med den vård och behandling som ges, framför allt när familjen är i ett chocktillstånd.Familjemedlemmar uppfattar sjuksköterskor som särskilt bra på att förklara klinisk information på ett enklare språk som är lättare att förstå(Kalocsai m.fl., 2018; Wong m.fl., 2015; Gutierrez, 2012; Ganz, 2019). Genom tydliga och uppdelade
familjemedlemmar. Läkare ger den medicinska informationen, medan sjuksköterskor underlättar förståelsen av medicinska förändringar och ger varaktig och känslomässigt stöd med tät, tillförlitlig, tydlig och empatisk kommunikation under hela perioden, enligt Kalocsai m.fl. (2018). Familjemedlemmar anser att både sjuksköterskor och läkare är värdefulla som informationskällor angående patientens tillstånd och vård. Flera studier Gutierrez (2012), Wong m.fl. (2015) och Kalocsai m.fl. (2018) beskriver att familjen uppskattar närheten till sjuksköterskor, som de använder som en resurs för att svara på frågor. Sjuksköterskor anses vara mer tillgängliga som informationskällor eftersom de är vid sängen dygnet runt.
Sjuksköterskor för vidare viktig information från läkaren och uppfattas som en pålitlig källa till svar på frågor. I en studie av Myhren, Ekeberg & Stokland (2011) rapporterar både patienter och närstående en hög grad av tillfredsställelse med kommunikationen från personalen under intensivvårdsvistelsen.
Ett stöd i mötet är möjligheten att stanna kvar på intensivvårdsavdelningen hos sin anhörig och kunna hålla sig nära (Ganz, 2019; McAndrew, Mark & Butler, 2020; Vandall-Walker, Jensen & Oberle, 2007; Ågård m.fl., 2019; Wong m.fl., 2015), men familjemedlemmar uppger också att de känner sig lugna och trygga om de har möjlighet att få information hemifrån (Wong m.fl., 2015). I en studie av Mitchell & Chaboyer (2010) framkommer det att familjemedlemmar som får chans att vård sin sjuka anhörig tycker att det bidrar till en förbättring av kommunikationen med sjuksköterskor. Kommunikationen anses vara en väsentlig del i att tillgodose familjens behov. Wong m.fl. (2015) beskriver betydelsen av att kommunikation kan ske på ett icke verbalt sätt. Familjemedlemmar upplever att de blir sedda av vårdpersonalen genom att personalen observerar deras kroppsspråk eller ansiktsuttryck. När familjemedlemmarna är oroliga och förvirrade upplever de att
personalen kan ge dem tydligare information. Att ge trygghet och läsa familjens icke verbala språk, gör att familjen upplever en stödjande kommunikation.
Studier av Ganz (2019), Gutierrez (2012) och Ågård m.fl. (2019) avser betydelsen av hur mycket tid som spenderas med patienten och familjen och när konversationerna hålls. I studien av Ågård m.fl. (2019) berättar familjemedlemmar om betydelsen av att ta emot information vid rätt tidpunkt samtidigt som de har möjlighet att informera vårdpersonal om deras anhöriges vardag och preferenser före sjukhusinläggning eller om familjesituationen. Familjen är tacksam när personalen förutser och uppfyller deras informationsbehov. Kalocsai m.fl. (2018) beskriver att proaktivt dela och ofta upprepa information hjälper
familjemedlemmar. De känner sig lugnade av repetitiva uppgifter från sjuksköterskor och läkare.
Van Keer m.fl. (2015) beskriver att vissa patienter bara kan uttrycka sig, eller uttrycker sig bättre på sitt modersmål och begär därför vård av sina familjemedlemmar på sitt modersmål. Familjemedlemmarna tar på sig rollen som översättare och berättar för vårdpersonalen om patienternas önskemål. En studie av Ganz (2019) lyfter fram behovet av användningen av tolk vid möten.
Kalocsai m.fl. (2018) beskriver att familjen upplever att sjuksköterskor uttrycker empati konsekvent under patienternas intensivvårdsvistelse. Familjen uppskattar inte bara hur sjuksköterskor respektfullt behandlar medvetslösa patienter, men hur de tar itu med
familjens behov av tröst. Sjuksköterskor bygger känslomässiga kontakter med
familjemedlemmar genom konkreta gester, som att ta fram en extra stol eller erbjuda ett glas vatten. En studie beskriver att familjemedlemmar upplever personalen som stödjande och som ger bra information och vård av god kvalitet (Edward, Galetti & Huynh, 2020).
Familjemedlemmar uttrycker ett behov av att ha tydliga mål för vården och få ökad förståelse av vad som händer De behöver veta var man kan få svar och veta vad som väntar framöver. Dessutom belyses önskemål att personalen ska vara extra varsam med familjer till en döende anhörig, vilket resulterar i behovet av ytterligare kontinuitet i vård och kommunikation, behovet av att ha någon som lyssnar på familjens berättelser, förutser behov, erbjuder små inslag av bekvämlighet samt att hela personalstyrkan är medveten situationen (Steinhauser m.fl., 2015).
I studier av Mitchell & Chaboyer (2010) samt Nelderup & Samuelsson (2019) beskriver vissa familjemedlemmar att de brottas av motstridiga känslor av hjälplöshet och behovet av att vara delaktiga och användbara. Genom att vara med och utföra några grundläggande
vårdmoment anser familjemedlemmarna att det är möjligt för dem att visa att de bryr sig om sin sjuka anhörig och få en anknytning till patienten. Att vara på intensiven varje dag blir ett uppdrag, och inget annat är viktigt. Att få vara nära sin anhörig och delta i omvårdnad genom att fukta den anhöriges mun eller flytta en kudde ger dem en känsla av tillfredsställelse. Enligt Mitchell & Chaboyer (2010) konstaterar familjen att de inte kan utföra vården utan sjuksköterskors hjälp. De inser att tillhandahålla en del av vården är komplex men med sjuksköterskors stöd är det möjligt. Enligt DiGangi, Naretto, Cravero, & Livigni (2012) är personalens kompetens är det viktigaste som framhålls av familjemedlemmarna samt pålitlighet och trovärdighet. De uttrycker också sitt behov av att få stöd av personalen och studien belyser kopplingar mellan positiv feedback och familjers positiva känslomässiga reaktioner. Några av dem upplever sina besök som smärtsamma men att de blir lugnade och tröstade med hjälp av personalen.
2.2.2 Närståendes upplevelse av icke-stödjande möte
Vissa familjemedlemmar upplever ett otillräckligt och icke-stödjande möte av
intensivvårdpersonalen (Wong m.fl., 2015; Lind, Lorem, Nortvedt & Hevrøy, 2011; Gutierrez, 2012). Det kan relateras till att personalen pratar plötsligt, oförskämt eller ger inkonsekvent information (Wong m.fl., 2015; Gutierrez, 2012). I en studie av Hwang m.fl. (2014) beskriver familjemedlemmar att de uppfattar ganska utbredda episoder med inkonsekvent information från olika personal, vilket kan leda till ett otillfredsställande möte. Lind m.fl. (2011) beskriver att flera familjer tycker att läkare och sjuksköterskor försöker skydda familjemedlemmar genom vag och ibland orealistisk information för att behålla hopp om förbättring. Enligt Gutierrez (2012); Ganz (2019) kan familjen uppleva att vårdpersonalen har en oförmåga att utveckla en relation och kommunikation med familjen. En studie av Di Gangi m.fl. (2012) beskriver att misstro över personalens trovärdighet kan åtföljas av känsla av maktlöshet, rädsla och ångest.
familjer att kunna ställa lämpliga frågor eftersom många inte har en kunskapsgrund för att förstå informationen. Dessutom, när de har frågor, vet de inte till vilka de ska vända sig till, eller är tveksamma att uttrycka dem på grund av en rädsla för att verka dumma. Steinhauser m.fl. (2015) beskriver att familjer uttrycker problem med oklar kommunikation som
innehåller mycket medicinska begrepp.
Studier av Ganz (2019) och Gutierrez (2012) belyser hur händelser kan inträffa mycket snabbt på intensivvårdsavdelningar och att familjer ofta känner att de inte har tillräckligt med tid för att känslomässigt bearbeta det som händer. Dessutom upplever familjer ofta att det inte finns tillräckligt med tid för diskussioner med vårdgivare. Flera studier beskriver att familjen värdesätter närheten till sjuksköterskor men uppger samtidigt att sjuksköterskor är upptagna och vanligtvis inte kan ta sig tid att prata med dem (Gutierrez, 2012; Wong m.fl, 2015; Lind m.fl., 2011). De flesta beskriver att de vill och behöver prata med läkare. De kämpar med att få tillgång till läkare och beskriver en frustration över hur mycket väntan de upplever. Få familjemedlemmar upplever regelbunden kommunikation med läkarna.
Läkarna verkar ofta upptagen och lämnar familjen att vänta i timmar. När de lyckas träffa en läkare, får de sällan tillräckligt med tid för ordentligt dialog. Något som också framkommer, enligt Gutierrez (2012), är att patienterna har flera medicinska specialister som är
involverade i vården och familjerna har svårt att identifiera vem de ska ställa frågor till och vilken läkare som ansvarar för att ta beslut om patientvården. Rotation av läkare och sjuksköterskor bidrar till svårigheter att lära känna all personal och på så sätt få tillgång till information.
Lind m.fl. (2011) beskriver vidare att trots att få patienter tidigare har diskuterat egna
önskemål vid livets slut inom familjen, tror familjemedlemmar att de vet vad deras anhöriges önskemål är vid livets slut. De baserar detta på deras tidigare samtal om moraliska
värderingar och tankar om livets slut. Det medför en stark känsla av ansvar att kommunicera denna kunskap med vårdpersonal. Men få familjemedlemmar tillfrågas om de känner till den anhöriges preferenser. Flera familjemedlemmar föredrar större delaktighet i
beslutsprocesser. Några lämnas med obesvarade frågor och en osäkerhet om de får all nödvändig information eller om det finns andra aspekter som ska beaktas.
Flera familjemedlemmar upplever att ljudnivån i intensivvårdsmiljön är påfrestande, särskilt i de fall som patienter delar ett rum med andra patienter. Det är höga ljud och larm från medicintekniska apparater men också från personal som pratar högt med varandra. De tycker att det är märkligt med dessa ljud eftersom deras svårt sjuka anhöriga behöver vila (Ågård, m.fl., 2019). I flera studier reflekterar familjemedlemmar över svårigheter att få sina egna grundläggande behov tillgodosedda (Imanipour m.fl., 2019; McAndrew m.fl., 2020; Reeves m.fl., 2015; Steinhauser m.fl., 2015; Ågård m.fl., 2019).
Flera familjemedlemmar upplever att intensivvårdsavdelningens rutiner kring besök av anhöriga är begränsade och godtyckliga (Reeves m.fl. 2015; Bailey m.fl., 2010). Vissa sjuksköterskor ber närstående att lämna avdelningen medan en del låter dem vara på avdelningen längre tid (Vandal-Walker m.fl., 2007). Ågård m.fl. (2019) lyfter fram att familjemedlemmar känner att deras närvaro vid sängen inte uppskattas av personalen. Familjen upplever att de vill vara med sina anhöriga deras sista dagar men att en stor del av
den tiden spenderas i onödan då får de vänta utanför rummet (Ågård m.fl., 2019; Vandall-Walker m.fl., 2007). Andra uttrycker frustration över att vara begränsad till att endast två får vara vid patienten (McAndrew m.fl., 2020). Ganz (2019) beskriver att familjen önskar att strikta besökstider inte bör gälla till en döende anhörig, besökstiden bör förlängas så att familjen få möjlighet att säga adjö.
2.2.3 Närståendes strategier för att skaffa sig information
Många familjer till kritiskt sjuka patienter beskriver mycket starka känslor och betydande kognitiva svårigheter, särskilt under den första tiden på intensivvårdsavdelningen. Deras förmåga att förstå och bearbeta information upplevs som mycket långsammare än vanligt (Gutierrez, 2012). Inledningsvis är familjens fokus att försöka höra vad som berättas för dem och att ställa lämpliga frågor men också att försöka hitta information, var som helst och av vem som helst, för att förstå händelseförloppet. Familjerna använder efterhand en mängd olika strategier för att skaffa sig information utöver att ställa frågor till vårdpersonal. Det kan vara att lyssna på vad som sägs när personalen diskuterar med varandra och att
sammanställa bitar av information från olika källor som vänner, släktingar, från familjer med samma erfarenhet eller från internet. Dessa resurser används för att skaffa ny information, få nya idéer för ytterligare behandlingsalternativ eller för att bedöma lämpligheten i den
nuvarande behandlingen (Gaeeni m.fl, 2014; Gutierrez, 2012; Wong m.fl., 2015).
De flesta familjer beskriver svårigheter att komma ihåg information, enligt Gutierrez (2012). Genom att använda minneshjälpmedel, till exempel att föra anteckningar, kan dessa
svårigheter övervinnas. Eftersom patienterna på intensivvårdsavdelningen vanligtvis är för kritiskt sjuka för att själva fatta beslut, är det viktigt för familjerna att samla in information för att hjälpa sig själva med beslutsfattandet. Önskan att förstå och fatta rätt beslut för sin anhörig resulterar ibland i kraftiga känslor av oro och ångest. Tillgängligheten av tydliga direktiv från hälso- och sjukvården bidrar till att minska ångesten och bördan vid
beslutsfattande. Studien av Nelderup & Samuelsson (2019) lyfter fram åsikten om att vara nära sin anhörig ger familjen möjlighet att forma sina egna idéer om den anhöriges prognos. Gutierrez (2012) beskriver att flera familjer känner sig rädda för att lämna patienten och vissa inrättar roterande system så att någon är på sjukhuset hela tiden för att få en konstant utvärdering av patientens tillstånd och en möjlighet att prata med läkare när de går rond.
2.3 Teoretiskt perspektiv
Den familjefokuserade omvårdnadsteorin utgör examensarbetets teoretiska perspektiv. Kritiskt sjuka patienter kan inte alltid medverka vid beslut om vård och behandling, vilket innebär att närståendes delaktighet blir extra viktig. Den familjefokuserade omvårdnaden är relevant inom intensivvård eftersom den lyfter in närståendes betydelse i hälso- och
2.3.1 Familjefokuserad omvårdnad
Den familjefokuserade omvårdnaden växte fram i Sverige i slutet av 1990-talet och innebär att vårdpersonalen som arbetar inom vård och omsorg fokuserar på familjens delaktighet när det gäller patientens upplevelse av ohälsa och sjukdom. Familjefokuserad omvårdnad
grundar sig i ett systemiskt förhållningssätt som innebär en inriktning på mänskliga interaktioner; relationer, funktioner, mönster och sammanhang där alla delar påverkar varandra och tillsammans bildar en helhet. Förändringar i någon av delarna kommer att påverka andra delar och följaktligen helheten. I en vårdkontext innebär det att när någon av familjemedlemmarna blir sjuk påverkar det alla närstående. För att familjen ska kunna hålla ihop behövs det samverkan mellan närstående där varje enskild insats blir avgörande
(Benzein, Hagberg & Saveman, 2017b).
En viktig del i familjefokuserad omvårdnad är att verkligheten kan uppfattas av människor på olika sätt. Skillnader i konstruktionen av verkligheten på samhällsnivå kan illustreras till olika syn på familjens roll inom vården. I dagens vård och omsorg har familjens närvaro ökat som en slags alternativ vård på grund av begränsade resurser i samhället. Familjen spelar en viktig roll när det gäller minskat lidande, förbättrad hälsa och ökat välbefinnande för berörda familjemedlemmar. Familjens betydelse för patientens vård och omsorg är inte endast en positiv tillgång utan kan i vissa situationer vara negativ. Det kan handla om olika konflikter inom familjen som gör att patientens situation påverkas negativt och leda till försämrad hälsa. Det är därför viktig att tas hänsyn till flera olika faktorer när närstående inkluderas i patienternas vård- och omsorgsprocess (Benzein m.fl., 2017b).
Ett annat viktigt begrepp i familjefokuserad omvårdnad är samverkan och är kopplad till en fungerande kommunikation och kontroll. Eftersom familjen påverkas av samtliga
medlemmar och för att enheten ska kunna fungera behöver information om delarna
återkopplas till andra medlemmar. Närstående till patienterna kan i vissa fall förväntas vara en del av vårdprocessen som en naturlig resurs. Att närstående ses som en naturlig resurs till vård och omsorg kan ha negativa konsekvenser. Forskning visar att närstående blir
utmattade och upplever vården av närstående som en börda. För att undvika detta problem krävs en fungerande kommunikation mellan vårdpersonal och familjemedlemmar. Med ett systemiskt förhållningssätt blir det fördelaktig för alla parter som vården berör (Benzein m.fl., 2017b).
Familjecentrerad omvårdnad och familjerelaterad omvårdnad ska ses som varandras komplement. Vilken omvårdnad som ges till patienten beror på situationen.
Familjecentrerade förhållningssättet bör få en större plats inom vård och omsorg, framför allt när patienten har långvarig sjukhusvistelse, har svåra sjukdomstillstånd och/eller vid
rehabilitering (Benzein m.fl., 2017b).
I Familjecentrerad omvårdnad
ses relationer som ett centralt begrepp där det systemiska förhållningssättet och hur dialogen förs är betydelsefullt. Mötet mellan sjuksköterskor och patienten och deras familjer konstruerar hur omvårdnadsåtgärder ska se ut. Via dessa mötenkan sjuksköterskor föra dialog och få välbehövlig information om patienten samt informera familjen om vårdprocessen och göra vårdplaner (Benzein m.fl., 2017b).
Vårdrelationen i en familjecentrerad omvårdnad är icke-hierarkisk som bygger på ömsesidighet och fokus ligger på att ta fram resurser som kan användas i
omvårdnadsprocessen, vilket kan vara familjens egna resurser. Enligt familjecentrerad omvårdnad bör sjuksköterskors förhållningssätt och profession utmanas och förändras. Sjuksköterskor och familjen tar med sig egna kompetenser om hur hälsa kan bevaras, om hur hälsoproblem kan hanteras, hur omvårdnad ska se ut och både sjuksköterskor och familjen tar med sig sina styrkor och resurser in i relationen. Det är viktigt att jämbördigheten gällande kompetens och resurser bevaras mellan sjuksköterskor och familjen för att lyckas med en icke-hierarkisk familjecentrerad omvårdnad (Benzein m.fl., 2017b).
En viktig omvårdnadsåtgärd i familjecentrerad omvårdnad är hälsostödjande familjesamtal som syftar på att möjliggöra förändring när det gäller föreställningar och alternativa
lösningar och som utvecklas i samtalen mellan sjuksköterskor och familjen. Hälsostödjande samtal bygger på att sjuksköterskor genomför tre samtal med familjen och skickar därefter ett brev samt gör en uppföljning. Det är familjen själv som avgör vilka medlemmar som ska närvara vid samtalen (Benzein m.fl., 2017b).
Familjerelaterad omvårdnad sätter antingen patienten eller närstående i centrum medan de
övriga utgör sammanhanget. Denna typ av omvårdnad förekommer oftast inom vård och omsorg där personcentrerad vård implementeras med hänsyn till patientens sociala sammanhang. Här har sjuksköterskor en central roll när det gäller att avgöra familjens delaktighet i omvårdnadsdelen. Fokus ligger på att ge information och stöd till
familjemedlemmar efter deras behov (Benzein m.fl., 2017b).
2.4 Lagar och riktlinjer
Här presenteras Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659), Patientlagen (SFS, 2014:821) och kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskan.
2.4.1 Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659)
Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659) ska vårdgivaren lämna information till
familjemedlemmar om patienten samtycker eller i de fall där patienten inte själv kan ta del av informationen. Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren ge möjlighet till patienterna och deras familjemedlemmar att delta i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren är skyldig att ta emot klagomål och synpunkter från patienten och patientens familjemedlemmar samt så snabb som möjligt besvara klagomålen.
2.4.2 Patientlagen (SFS, 2014:821)
Enligt Patientlagen (SFS, 2014:821) ska informationen ges utifrån personens ålder, erfarenhet, mognad, språkliga bakgrund och individuella förutsättningar.
2.4.3 Kompetensbeskrivning för intensivvårdssjuksköterskan
Riksföreningen för anestesi- och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening (2020) har utformat en kompetensbeskrivning för intensivvårdssjuksköterskan som redogör för de kompetenser som behövs för att kunna ge en god och säker vård. De kompetenser som beskrivs är bland annat bemötande och information gällande närstående. Det innebär att intensivvårdssjuksköterskan ska kunna visa ett professionellt och etiskt förhållningssätt gentemot patienter och närstående, visa respekt för närstående samt integrera och stödja dem i vården. Vidare ska intensivvårdssjuksköterskan kunna informera och undervisa, patient och närstående om åtgärder, monitorering och medicinskteknisk utrustning. Intensivvårdssjuksköterskan ska också kunna stödja och informera patient och närstående vid vård i livets slutskede, stödja och informera närstående i samband med vård av donator inför organdonation, bemöta och hantera krisreaktioner samt bemöta människor inom olika kulturer, utifrån deras unika behov och erbjuda psykosocialt stöd vid behov. Fortsättningsvis ska intensivvårdssjuksköterskan kunna kommunicera med svårt sjuka och/eller sederade patienter och deras närstående samt skapa en vårdmiljö som stödjer patientens och närståendes psykiska, fysiska och sociala hälsa och välmående.
2.5 Problemformulering
På intensivvårdsavdelningar möter sjuksköterskor närstående till kritiskt sjuka patienter. I mötet kan det uppstå frågor som är kopplade till intensivvårdssjuksköterskans förmåga att bemöta närstående. Tidigare forskning visar att närstående upplever mötet med hälso- och sjukvårdspersonal som icke-stödjande. Forskningen belyser närståendes behov av tydlig och ärlig samt realistisk information om deras anhörigas allmäntillstånd och prognos. Vidare visar tidigare forskning att informationen i mötet borde ske på ett medkännande och individanpassat sätt. Det kan innebära en stor påfrestning för närstående när mötet är icke-stödjande som när kommunikationen sker på ett icke-respektfullt sätt eller när oklar och/eller inkonsekvent information ges samt när personalen är otillgänglig.
Genom att undersöka intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av mötet med närstående kan en fördjupad förståelse fås av att arbeta utifrån familjefokuserad omvårdnad, där patientens familj och närstående ses som en helhet och som bidrar med unika resurser i omvårdnadsprocessen. Den kunskapen som kommer fram kan användas inom
3
SYFTE
Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser avmötet med närstående till en kritiskt sjuk patient.
4
METOD
Här presenteras arbetets design, urval och datainsamling samt analys.
4.1 Design
Examensarbetet är en litteraturstudie med kvalitativ design. Kvalitativa vetenskapliga artiklar har analyserats utifrån Evans (2002) beskrivande syntes för att få fram ett resultat som svarade mot syftet. Med ambitionen att få en fördjupning av
intensivvårdssjuksköterskors upplevelser valdes att fokusera på analys av endast kvalitativa studier. En kvalitativ ansats är lämplig vid tolkning av uppfattningar och upplevelser utifrån en persons egna perspektiv (Polit & Beck, 2016). Genom att samla in beskrivningar av intensivvårdssjuksköterskors upplevelser och därefter identifiera teman i dessa
beskrivningar, kunde en djupare förståelse fås kring upplevelser, vilket lämpade sig för examensarbetets syfte. Enligt Evans (2002) erbjuder resultaten en beskrivning av det som rapporteras i vetenskapliga artiklar men försöker inte generera nya förståelser. En
beskrivande syntes av data gör det möjligt för läsaren att jämföra resultat mellan studierna och få sin egen syn på forskningen.
4.2 Urval och datainsamling
Insamling av data är steg 1 i Evans (2002) beskrivande syntes. Inklusionskriterier och exklusionskriterier för artiklar i litteraturstudien redovisas nedan (Tablell 1).
Tabell 1: Redovisning av artiklarnas inklusions- och exklusionskriterier. Inklusionskriterier: Exklusionskriterier: Peer-reviewed
Relaterade till intensivvård för vuxna Relaterade till intensivvård för neonatal- och barnintensivvård
Relaterat till
intensivvårdssjuksköterskors perspektiv
Relaterade till annan hälso- och sjukvårdspersonals perspektiv Relaterat till närstående/familj till
kritiskt sjuk patient
Relaterade till patient
Artiklar publicerade 2003 - 2020 Publicerade på engelska
Kvalitativ ansats Kvantitativ ansats
Datainsamling gjordes genom sökning i databaserna CINAHL Plus, PubMed samt genom sökning via Primo, en söktjänst för Mälardalens högskolebibliotek som täcker in flera olika databaser. För att underlätta litteratursökningen användes ett urval av termer eller sökord. För CINAHL Plus användes Cinahl Headings och för PubMed användes MeSH-termer. Sökningen gjordes också genom fältsökning som är användbart för ämnessökningar. Booelsk söklogik med den grundläggande operatorn AND användes för att kombinera ord och
begränsa litteratururval (Friberg, 2017a). Utifrån studiens syfte användes olika sökord till exempel communication, intensive care unit, family och nurses´experiences (Bilaga B). Några av artiklarna söktes fram via sekundärsökning, där databasen automatiskt länkat till citeringar och på så vis givit förslag på relevant material. Sökningarna utfördes av båda författarna, där det inledningsvis gjordes en manuell fritextsökning för att få ett vidare perspektiv av problemområdet och en överskådlig bild över den litteratur som finns tillgänglig (Friberg, 2017a). Artiklarnas titlar och abstract lästes och de som verkade svara mot syftet valdes ut. Dessa artiklar lästes noggrant i sin helhet och därefter fördes en
diskussion om vilka artiklar som svarade mot syftet och som ansågs relevanta för studien. 22 artiklar valdes ut för ytterligare granskning och utvärdering. Efter utvärderingen utförde en kvalitetsgranskning av utvalda artiklar. Två artiklar valdes bort efter granskningen.
4.2.1 Kvalitetsgranskning
Första granskningen innebar att alla studier som valdes ut till arbetet var peer-reviewed innan publicering i vetenskapliga tidskrifter. Andra granskningen var att utgå från Fribergs ”Översikt av analyserad litteratur” (2017a) och skapa en artikelmatris. Ytterligare
kvalitetsgranskning av artiklarna utfördes med stöd av granskningsmall från SBU: ”Bedömning av studier med kvalitativ metodik” samt med stöd av ”Vägledning för
granskning av studier med kvalitativ metodik”. Granskningsmallen består av flertalet frågor
som besvarades med ja, nej eller oklart. Svaren lades ihop till en sammanvägd bedömning om metodologiska brister som kunde vara obetydliga eller mindre, måttliga eller ha stora brister. Ingen av artiklarna hade stora brister, 1 artikel bedömdes ha obetydliga eller mindre brister och 19 artiklar hade måttliga brister (Bilaga A). De artiklar som bedömdes ha måttliga metodologiska brister uppfyllde godkända kriterier men hade någon eller några punkter som besvarades med oklart eller ett nej i granskningsmallen. Exempel på brist kunde vara
4.3 Dataanalys
En beskrivande syntes innebär att en analys av insamlade data ska utföras och redovisas med en minimal tolkning. I studiens resultat användes 20 vårdvetenskapliga artiklar.
Analysmetoden bygger på följande steg; identifiering av nyckelfynd, identifiering av tema och subtema samt därefter beskrivning av resultatet. Nyckelfynd kan bestå av ett antal ord, meningar eller stycken som har gemensam nämnare och som svarar mot examensarbetets syfte. Ett tema innebär en beskrivning av det centrala i nyckelfynden. Flera subteman bildas utifrån en identifiering och förståelse av ett tema.
I det andra steget i Evans (2002) metod lästes de valda artiklarna flera gånger för att kunna bli bekant med innehållet och få en djupare förståelse. De delar från resultatet, som svarade mot syftet, markerades med olika färgpennor och antecknades i ett separat Worddokument. Artiklarnas resultat översattes till svenska och varje artikel numrerades och lades i ett separat dokument. Därefter identifierades cirka 180 nyckelfynd utifrån artiklarnas relevanta delar. I det tredje steget identifierades teman och subteman genom att titta på nyckelfyndens likheter och olikheter. I det fjärde och sista steget beskrevs studiens resultat i en löpande text utifrån valda teman och subteman. Citat användes för att kunna förstärka examensarbetets resultat (Evans, 2002
).
Tabell 2. Exempel på nyckelfynd, tema och subtema
Nyckelfynd Subtema Tema
The nurses pointed out that the relatives, given their state of confusion and nervousness, needed clear, concise
information, which acted as a calming factor for them
Att erfara en god kommunikation
Stödjande förutsättningar för mötet med närstående
A good relationship made it possible to support family members in emotionally charged situations by being close, comforting and using touch
Att skapa en stödjande relation
I receive a sort of bigger general picture of the patient when I talk with the relatives
5
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
Att beakta etiska överväganden är viktigt när olika studier ska genomföras och dessa
överväganden ska finnas med genom hela arbetet. Helsingforsdeklarationen är styrande för all forskning och värnar om individen. Skriften ”God forskningssed” (Vetenskapsrådet, 2017), har använts till stöd för diskussioner kring etiska frågor samt för att väcka tankar och frågeställningar under arbetet. En eftersträvan har varit att inte förändra eller förvanska resultatet från tidigare forskning med avsikt, i enlighet med Polit & Beck (2016). Författarna har en viss förförståelse för ämnet, vilket har tagits i beaktande under hela processen (Friberg & Öhlén, 2017). I examensarbetet har artiklar använts som är godkända av etiska kommittéer eller som följer etiska principer samt är expertgranskade. De artiklar som ingår i arbetet har redovisats med referenshänvisning och deras resultat har redogjorts, i enlighet med Forsberg & Wengström (2016).
6
RESULTAT
Syftet var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av att möta närstående till kritisk sjuk patient och det resulterade i två teman och sju subteman, som presenteras nedan (Tabell 3). För att förstärka bekräftande och trovärdighet presenteras stödjande citat.
Tabell 3. Teman och subteman
Tema Subtema
Stödjande förutsättningar för mötet med
närstående • Att erfara en god kommunikation
• Att skapa en stödjande relation • Att uppmuntra delaktighet
Utmanande begränsningar för mötet med
närstående • Att erfara bristande kommunikation
• Att hantera kraven på delaktighet • Att erfara strukturella hinder • Att ha brist på kunskap
6.1 Stödjande förutsättningar för mötet med närstående
Temat beskrivs utifrån tre subteman; att erfara en god kommunikation, att skapa en stödjande relation, att uppmuntra delaktighet.
6.1.1 Att erfara en god kommunikation
Intensivvårdssjuksköterskor visade att familjen var viktig genom att försöka skapa en öppen och ärlig dialog (Butler, Willets & Copnell 2017; Cypress, 2010; Liaschenko, O'Conner-Von & Peden-McAlpine 2009; Gaeeni, Farahani, Seyedfatemi & Mohammadi, 2015; Engström, Uusitalo & Engström, 2011). De betonade vikten av ett bra informationsutbyte och att stötta familjen att vara med sin sjuka anhörig (Butler m.fl., 2015; Liaschenko m.fl., 2009).
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att familjemedlemmar ofta var oroliga och förvirrade och då hade tydlig och kortfattat information en lugnande inverkan på dem. Det var viktigt att noggrant välja den information som gavs för att undvika konflikter (Engström m.fl., 2011; Zaforteza m.fl., 2005) men också att ge fullständig och gradvis information (Cypress, 2010; Gaeeni m.fl., 2015 och Engström m.fl., 2011; Loghmani, Borhani & Abbaszadeh, 2014; Zaforteza m.fl., 2005).
At the moment of patient’s hospitalization I do my best to give the family a brief explanation, and make them prepared for the next step. For example, if the patient suffers from a severe illness, we’d better inform them gradually in order to make them prepared for bad news. I usually don’t try to make them disappointed or give them bad news in the first visit (Gaeeni m.fl., 2015, s.11).
Vissa intensivvårdssjuksköterskor hade en skicklig förmåga att informera närstående, de kunde förklara komplexa frågor med ett enklare språk och på så sätt underlätta förståelsen (Zaforteza m.fl., 2004). Intensivvårdssjuksköterskor beskrev vikten av att ha en helhetsbild av patienten när de informerade familjen (Liaschenko m.fl., 2009). Att ha regelbundna möten och planerade tider med familjer i svåra situationer och samtidigt ge dem information kunde förbättra förhållandet mellan familjer och sjuksköterskor (Engström m.fl., 2011; Hamilton m.fl., 2020). Intensivvårdssjuksköterskor nämnde att daglig kommunikation med den närvarande läkaren ledde till bättre relationer och familjeengagemang för patienten (Hamilton, Kleinpell, Lipman & Davidson, 2020). De upplevde att inkludering av familjen i den dagliga ronden kunde bidra till att tillgodose familjens behov av engagemang,
information och kommunikation (Cypress, 2010). De ansåg också att familjen borde bjudas in att få lyssna och tillåtas att ställa frågor (Cypress, 2010; Noome m.fl., 2016).
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de hade en nyckelroll i kommunikationen mellan närstående, läkare och patient (Eggenberger & Sanders, 2016, Slatore m.fl., 2012, Yoo, Lim & Shim, 2020; Hamilton m.fl., 2020). De beskrev deras roll som medlare och översättare av läkarkommunikation till patienten och/eller familjemedlemmar och vice versa. Vidare översatte de medicinsk jargong och klargjorde övergripande planer (Slatore m.fl., 2012 och Yoo m.fl., 2020; Liaschenko m.fl., 2009). Intensivvårdssjuksköterskor initierade ofta kommunikationen med att inkludera och samordna parter (Eggenberger & Sanders, 2016).
kommuniceras av läkaren eller patienterna (Yoo m.fl., 2020). Det var viktigt att klargöra särskilda behov och önskemål i familjerna genom att fråga dem och att vid behov använda ytterligare resurser som t.ex. tolk (Høye & Severinsson, 2008).
6.1.2 Att skapa en stödjande relation
Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att samspelet med familjen var en stor del av deras arbete, där skapandet av en öppen och förtroendefull relation var en av de viktigaste men också krävande delar i arbetet (Söderström, Benzein & Saveman, 2003).
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att de kunde ge psykosocialt stöd till familjen och skapa en fungerande relation t.ex. genom att komma ihåg familjemedlemmens namn, att reflektera med familjer över deras samtal med patienter och att säga adjö till patienter och familjen i slutet av sitt arbetsskift (Cypress, 2010). En annan viktig del som sjuksköterskor lyfte fram var att familjer behöver få realistiska hopp om patienten. Det kunde t.ex vara att förklara för familjen vad patienten vårdas för, visa medkänsla och ge tid att bearbeta informationen (Loghmani m.fl., 2014; Noome, Beneken Genaamd Kolmer, van Leeuwen, Dijkstra & Vloet, 2016; Adams, Mannix & Harrington, 2017). Andra viktiga delar som framkom för att få familjers förtroende, var att bistå i stödet av andliga behov och att hjälpa familjen att vara nära sin anhörig (Adams m.fl., 2017). Att ge ett känslomässigt stöd var viktigt del av den holistiska vården för patienter och deras närstående (Cypress, 2010). Sjuksköterskor informerade familjemedlemmar att de behövde ta hand om sig själva genom att t.ex. lämna avdelningen för att äta, sova och kunna tvätta sig (Noome m.fl., 2016).
Intensivvårdssjuksköterskor som hade en förmåga att kommunicera med familjer och främja en stödjande relation, fick positiv återkoppling i form av förtroende och erkännande. Det stärkte deltagarnas självförtroende och ökade tillfredsställelsen med sig själva och sitt arbete (Adams m.fl., 2017). Familjemedlemmar som hade fått ett förtroende, accepterade att
sjuksköterskor ställde känsliga frågor och initierade interaktioner med familjen (Söderström m.fl., 2003). En bra relation, genom att vara nära, tröstande och använda beröring, gjorde det möjligt att stödja familjen i känslomässigt laddade situationer, enligt sjuksköterskor (Liaschenko m.fl., 2009; Söderström m.fl., 2003). Förmågan att samspela och skapa kontakt med familjemedlemmar var något som deltagarna hade lärt sig över tid genom professionella och privata erfarenheter (Söderström m.fl., 2009; Yoo m.fl., 2020). De beskrev att de
använde sin instinkt, förmåga och erfarenhet för att förstå och skapa kontakt med familjen (Liaschenko m.fl., 2009; Söderström m.fl., 2003). Intensivvårdssjuksköterskor bekräftade patienten och familjen, genom att vara närvarande, lyssna, svara på frågor och erbjuda bekvämlighet (Söderström m.fl., 2003). De insåg att uttrycka värme och förståelse och att lyssna på patienter och närstående var viktigt och meningsfullt (Eggenberger & Sanders, 2016; Yoo m.fl., 2020). I synnerhet ledde uppriktiga handlingar, såsom att stanna hos familjerna till de patienter som dog eller de vars tillstånd försämrades, till mer genuina relationer (Yoo m.fl., 2020)
She said that she just had to open up to someone to talk about her frustrations, and that my listening to her was a huge consolation for her (Yoo m.fl., 2020, s10).
6.1.3 Att uppmuntra delaktighet
Intensivvårdssjuksköterskor ansåg att närstående hade stor betydelse i omvårdnaden av patienten (Butler m.fl., 2015; Cypress, 2010; Engström m.fl., 2011; Slatore m.fl., 2012; Loghmani m.fl., 2014; Hamilton m.fl. 2020; Van Keer m.fl., 2015; Eggenberger & Sanders, 2016). Närståendes engagemang uppskattades och sågs som en stor resurs för både patienter och sjuksköterskor och ansågs vara nyckeln för familjeintegrationen (Butler m.fl., 2015; Cypress, 2010; Eggenberger & Sanders, 2016; Engström m.fl., 2011; Loghmani m.fl., 2014;). De närstående kunde bidra med viktig information och ge en allmän bild av patienten (Engström m.fl., 2011; Loghmani m.fl., 2014; Noome m.fl, 2016; Slatore m.fl. 2012).
Intensivvårdssjuksköterskor etablerade en bättre relation med patienten genom närståendes deltagande och kunde på så sätt se hela personen, inte bara en sjuk patient (Engström m.fl., 2011; Loghmani m.fl., 2014; Noome m.fl, 2016; Slatore m.fl. 2012).
I receive a sort of bigger general picture of the patient when I talk with the relatives. It isn’t just this illness it becomes more like a whole human person I see then (Engström m.fl., 2011, s.4).
Intensivvårdssjuksköterskor upplevde fördelar av familjens engagemang och delaktighet i patientens vårdplan och de ansåg att familjemedlemmar borde delta mer aktivt och inte bara vara besökare. De upplevde att familjens medverkan i vården ledde till att patienten
återhämtade sig snabbare (Cypress, 2010). Deltagarna upplevde att familjen bör få mer tid att stanna hos patienten (Cypress, 2010; Liaschenko m.fl., 2009). De ansåg också att det finns behov av att utveckla möjligheter för att kommunicera med närstående via telefon eller liknande för att inkludera dem när de inte kan vara fysisk närvarande (Cypress, 2010). Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att familjer som deltog i patientens omvårdnad kunde bidra med stödjande och komforthöjande aktiviteter, som t.ex. massage. Familjens
engagemang hade särskild stor betydelse när patienten inte kunde uttrycka sina behov eller önskemål p.g.a. språkförbristningar och närstående kunde då hjälpa till med att översätta (Engström m.fl., 2011; Cypress, 2010; Van Keer m.fl., 2015). Vissa patienter begärde vård av familjen eftersom de inte kunde kommunicera med personalen på ett effektivt sätt (Van Keer m.fl., 2015). På en intensivvårdsavdelning placeras ofta män och kvinnor bredvid varandra vilket kan vara tabu i vissa kulturer men deltagare upplevde att familjer generellt accepterade denna placering (Høye & Severinsson, 2009).
Vidare uppfattade intensivvårdssjuksköterskor att närståendes delaktighet hade en lugnande inverkan och det fick patienterna att känna sig trygga när de kunde höra eller se sina
närstående. De närstående var en koppling till patientens vardag och kunde berätta för dem vad som hände utanför sjukhuset (Engström m.fl., 2011). Sjuksköterskor beskrev att
närstående kunde bidra med viktiga känslomässiga sidor såsom närhet, ömhet och kärlek till patienten. Närståendes engagemang kunde få patienterna att må bättre och få lättare att orientera sig samt kunde de inge patienten hopp, egenmakt och någon att kämpa för (Engström m.fl., 2011; Noome m.fl., 2016).
Deltagarna beskrev att de stödjer och uppmuntrar oftast närstående att komma närmare patienten och att det inte är konstigt eller farligt att röra patienten. En lugn och behaglig
närståendes önskan att delta i omvårdnaden varierade. Det var viktigt att hitta en balans i deras närvaro och engagemang som var bra för alla, närstående, personal och inte minst av patienten (Engström m.fl., 2011).
6.2 Utmanande begränsningar för mötet med närstående
Temat beskrivs utifrån fyra subteman; att erfara bristande kommunikation, att hantera kraven på delaktighet, att erfara strukturella hinder, att ha brist på kunskap.
6.2.1 Att erfara bristande kommunikation
Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att ofullständig eller motsägande information från läkare och sjuksköterskor till familjemedlemmar kunde orsaka förvirring och osäkerhet (Van Keer m.fl., 2015; Høye & Severinsson, 2009; Gaeeni m.fl., 2015). Vissa
intensivvårdssjuksköterskor ansåg att det inte var deras ansvar att ge medicinsk information (Adam & Harrington 2010; Slatore m.fl., 2012; Zaforteza m.fl., 2004). De kunde ofta känna att det var läkarnas ansvar att ge information och rapportera dåliga nyheter och hänvisade därför till läkaren (Slatore m.fl., 2012; Zaforteza m.fl., 2004; Rivera-Romero, Ospina Garzón & Henao, 2019). Intensivvårdssjuksköterskor var bekymrade över att antingen säga fel saker till familjer eller inte kunna ge adekvata svar samt att de var oroliga för att de skulle gå över professionella gränser (Adam & Harrington, 2010; Stayt, 2006). Förutom att de inte kände sig berättigade att ge information så de visste inte heller vilken information läkaren givit till familjen. Intensivvårdssjuksköterskor försökte att inte motsäga denna information då det kunde bli förvirrande och skapa konflikt (Zaforteza m.fl., 2005). Å andra sidan upplevde sjuksköterskor att familjemedlemmar generellt ansåg att det var lättare och hellre ville kommunicera med dem än med läkare (Zaforteza m.fl., 2004).
No, no, but I haven’t done that for a long time, because it’s not my job to do that and because it sometimes turns out that if you give medical information, you sometimes complicate things for both the family and the doctor, as a nurse. Everyone should stick to their own tasks. So I have learned to say, ‘Sorry, that is not my job. Please ask the doctor’ (Van Keer m.fl., 2015, s.7).
Kommunikationsutmaningar var också kopplade till språkliga svårigheter mellan
intensivvårdssjuksköterskor och familjer från andra kulturer (Høye & Severinsson, 2008; Gaeeni m.fl., 2015; Hamilton m.fl., 2020). Deltagarna beskrev avsaknad av ett tydligt
informationsstöd för att hjälpa och vägleda familjer (Gaeeni m.fl., 2015). Patienter och deras familjer har rätt att få fullständig information och få korrekt och adekvat information som möjliggör förståelse. Intensivvårdssjuksköterskor beskrev dock detta ansvar som krävande, på grund av språksvårigheter och kulturella olikheter. Enligt deras erfarenhet måste nästan all information ges till en manlig familjemedlem som agerade som familjens överhuvud (Høye & Severinsson, 2009).
Intensivvårdssjuksköterskor upplevde en maktlöshet i de fall där familjemedlemmar hade orealistiska förväntningar. Detta kunde ske när läkare och/eller sjuksköterskor gav för mycket positiv information om patientens tillstånd och återhämtning. De beskrev att de balanserade information genom att vara ärliga men samtidigt förmedla möjligheten till positiva förväntningar (Söderström m.fl., 2003). Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att känslig och komplex information om den kritiskt sjuka patienten kunde vändas mot dem med tanke på familjens chock- och kristillstånd. Familjen kunde ha svårt att förstå vad sjuksköterskor gjorde och kunde misstolka informationen (Zaforteza m.fl., 2004).
6.2.2 Att hantera kraven på delaktighet
Att prioritera patienters kliniska tillstånd och respektera patienters och andra familjers integritet var en anledning till att begränsa närstående medverkan i omvårdnaden (Engström m.fl., 2011, Van Keer m.fl., 2015; Høye & Severinsson, 2009). Det var viktigt att be
närstående att lämna rummet när det var dags att tvätta patienten (Engström m.fl., 2011). Det var också viktigt för intensivvårdssjuksköterskor att se till att besöksregler följdes. Reglerna bröts dock ofta, bl.a. försökte närstående förhandla med vårdpersonal om en flexibel tillämpning av reglerna. Att bryta mot reglerna eller förhandling om reglerna om besök gjorde mötena mellan besökare och intensivvårdssjuksköterskor stressande (Van Keer m.fl., 2015; Høye & Severinsson, 2009). En konflikt uppstod mellan familjernas behov av självbestämmande och intensivvårdssjuksköterskors behov av att kontrollera den kliniska miljön i sina övriga patienters intresse (Høye & Severinsson, 2009).
En oro som uttrycktes flera gånger var uppfattningen att familjemedlemmar kunde bli ovänliga, arga eller hotfulla eller så förekom överkänslosamma reaktioner (Yoo m.fl., 2020; Van Keer m.fl., 2015; Høye & Severinsson, 2008; Söderström m.fl., 2003). Deltagarna uttryckte ett behov av att skydda andra patienter, familjer och sig själva från sådana reaktioner (Høye & Severinsson, 2008; VanKeer m.fl., 2015). Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att familjer med problematiska förhållanden krävde mer tid (Liaschenko m.fl., 2009; Söderström m.fl., 2003). De var rädda för att och starta processer som de kunde inte hantera. En annan krävande situation var när familjer blev besvikna över hälso- och
sjukvården. Upplevelsen var att dessa familjer var svåra att nå och deltagarna fick kämpa för att återfå respekt och ett förtroendefullt förhållande med dem (Söderström m.fl., 2003). Intensivvårdssjuksköterskor beskrev att det kunde vara utmanande att ifrågasättas och jämföras med andra kollegor av familjen (Engström m.fl., 2011). Ibland visade
familjemedlemmar misstro till deras yrkeskompetens eller visade ogillade mot viss personal (Engström m.fl., 2011; Söderström m.fl., 2003). Intensivvårdssjuksköterskor kände sig ibland hotade av den kunskap vissa familjemedlemmar hade och beskrev känslan av att vara på sin vakt eftersom de visste exakt vad du gör och inte gör. De upplevde att den situationen kunde leda till konflikt och maktkamp mellan sjuksköterskor och familjer som har kunskap om omvårdnad. När familjemedlemmar var närvarande medan sjuksköterskor arbetade med patienten, upplevde de en känsla av att bli observerade, vilket gjorde att de blev stela och
vårdrelaterade krav på intensivvårdssjuksköterskor och visa otacksamhet kunde skapa konflikter (Van Keer m.fl., 2015, Yoo m.fl., 2020, Engström m.fl., 2011; Gaeeni m.fl., 2015). Familjemedlemmars vårdrelaterade frågor och krav väckte ofta en frustration bland
deltagarna eftersom dessa krav ökade deras arbetsbörda och kunde ibland äventyra det kliniska tillståndet hos patienten (Van Keer m.fl., 2015; Stayt, 2006). De beskrev att de slets mellan vård av patienten och ta ansvar för familjen med deras krav (Stayt, 2006).
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev vidare att dilemman kunde uppstå när
familjemedlemmar blev överbeskyddande och beslutade saker för patienten (Engström m.fl., 2011). Det kunde bli påfrestande för patienten när vissa familjemedlemmar stannade nära patienten hela dagen eller ständigt ställde frågor till patienten samt om det var många besökare, vilket intensivvårdssjuksköterskor försökte förmedla och de bad därför familjen lämna avdelningen för att låta patienten vila. Å andra sidan när familjen inte ville vara delaktiga eller inte verkade vilja ha kontakt med patienten upplevdes det betungande och väckte känslor av sorg hos intensivvårdssjuksköterskor (Engström m.fl., 2011). En del intensivvårdssjuksköterskor uppgav att de inte ville ta hand om samma patient flera skift i rad då det kunde leda till att de blev allt för bunden till patienten och dennes familj (Butler m.fl., 2015).
6.2.3 Att erfara strukturella hinder
Strukturella faktorer som bidrog till ett icke-stödjande möte med närstående, kunde vara både praktiska och emotionella begränsningar (Adams & Harrington, 2010; Stayt, 2006). IVA är en vårdintensiv arbetsplats som nedprioriterar kommunikation och
intensivvårdssjuksköterskor var mer inriktade på uppgifter som att stabilisera och upprätthålla patienternas vitala parametrar, än på kommunikation (Yoo m.fl., 2020).
Vital signs are the utmost priority in the ICU. I’m on my feet the entire shift and don’t even have time to go to the restroom...During early ICU treatment, there are a lot of emergency situations; so, communication is way down in the priority list (Yoo m.fl., 2020, s.8).
Deltagarna ansåg att personalbristen tillsammans med den höga arbetsbelastningar ledde till otillräckliga interaktioner patienter och deras familjer (Loghmani m.fl., 2014; Hamilton m.fl., 2020). De önskade mer tid och avskilda platser för samtal med familjemedlemmar i en mer konfidentiell miljö (Söderström, 2003). Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att stress, trötthet, frustration och långa arbetstider påverkade omvårdnaden och kunde leda till negativa konsekvenser i mötet (Loghmani m.fl., 2014).
Intensivvårdssjuksköterskor påpekade att den specifika miljön på IVA kunde påverka
närståendes upplevelse negativt. Miljön kunde upplevas som skrämmande och obehaglig och de närstående höll sig på avstånd från patienten, de var rädda för att skada patienten eller skada utrustningen. Sjuksköterskor beskrev att närstående ofta blev fokuserade på att observera skärmarna i stället (Engström m.fl., 2011).
I känslomässigt krävande situationer där patientens tillstånd blev sämre upplevde intensivvårdssjuksköterskor att de hade svårigheter att kommunicera och ge
familjemedlemmarna tröst (Söderström m.fl., 2003; Yoo m.fl., 2020; Aslakson m.fl., 2012; Slatore m.fl., 2012). De försökte att skydda sig genom att distansera sig och undvika
personligt engagemang (Söderström m.fl., 2003). Rivera-Romero m.fl. (2019) beskriver hur sjuksköterskan i stället kunde gå undan för att gråta och för att ventilera.
Sjuksköterskor upplevde svårigheter att delta i familjemöten och prognostiska diskussioner där de beskrev känslor av otillräcklighet (Adams & Harrington, 2010). De beskrev hur obehag med diskussioner kunde begränsa deras kommunikation med familjemedlemmar (Aslakson m.fl., 2012; Slatore m.fl., 2012). Det kunde vara att familjer var omedvetna om patientens kritiska diagnos, en osäkerhet om vad som ska kommuniceras, en rädsla för konflikter eller inkonsekvent information mellan vårdpersonal (Aslakson m.fl., 2012).
Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att det var svårare att kommunicera med patienter och deras familjer än att utföra viktiga omvårdnadsaktiviteter (Slatore m.fl., 2012).
Intensivvårdssjuksköterskor beskrev sina upplevelser av vissa kulturella skillnader gällande sin yrkesroll och jämställdhet. I många familjer är det endast mannen som är språkrör och intensivvårdssjuksköterskor kunde ibland uppleva en brist på respekt och att de var i en underlägsen roll i förhållande till patriarkala familjer. Vidare beskrev de en känsla av hot mot sin identitet som kvinna och en icke-bekräftelse av sin yrkesidentitet (Høye & Severinsson, 2008).
6.2.4 Att ha brist på kunskap
Brist på skicklighet, erfarenhet och en klyfta mellan teori och praktik bidrog till svårigheter att kommunicera med patienter och familjer på IVA (Aslakson m.fl., 2014; Yoo m.fl., 2020). En utmaning för intensivvårdssjuksköterskor i kommunikationen med mångkulturella familjer, var att upptäcka sin egen brist på kunskap om kulturella och religiösa värderingar.
I can’t free my self from thinking that there ought to be some general matters which we can learn. All religions have a framework in one way or another (Høye & Severinsson, 2008, s.344).
Intensivvårdssjuksköterskor upplevde att de inte fick tillräcklig utbildning när det gällde vård av patienter i livets slut samt omhändertagande av den döende patientens familj, vilket förstärkte deras känsla av maktlöshet (Rivera-Romero m.fl., 2019). Vissa ansåg att de inte var utbildade för att möta situationer där det förekommer känslomässig stress eller där var tvungna att ge negativ information om patientens tillstånd (Zaforteza m.fl., 2005). De upplevde svårigheter att lära sig att balansera en empatisk närhet och samtidigt ha ett professionellt avstånd (Stayt, 2006).
De flesta intensivvårdssjuksköterskor upplevde att familjens delaktighet kunde förbättras och att dokumentation och vårdplanering med familjen kunde vara mer systematiskt.
(Söderström m.fl., 2003). Deltagare som fått möjlighet till vidareutbildning inom
kommunikation upplevde en ökad kvalitet på deras kommunikationsförmåga samt att de utvecklats mer i sina yrkesroller (Adams & Harrington, 2015). Flera deltagare upplevde att de ställde orimligt höga krav på sig själva för att hålla en hög vårdkvalitet. De beskrev känslan av att vilja göra rätt saker för familjen (Stayt, 2006).
7
DISKUSSION
Resultatet kommer här att diskuteras mot tidigare forskning, litteraturstudiens teoretiska perspektiv samt lagar och riktlinjer. Likaså diskuteras vald metod, tillvägagångssätt vid urval och datainsamling samt dataanalysen. Avslutningsvis diskuteras det etiska förhållningssättet.
7.1 Resultatdiskussion
Litteraturstudiens syfte var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelse av mötet med närstående. Det aktuella resultatets huvudfynd förstärktes till stor del av tidigare forskning och den familjefokuserade omvårdnadsteorin. Uppdelningen är gjord utifrån resultatets struktur.
7.1.1 Stödjande förutsättningar i mötet
Resultat i examensarbetet visade att vissa intensivvårdssjuksköterskor hade en professionell och skicklig förmåga att informera närstående, de kunde förklara komplexa saker med ett enklare språk och på så vis underlätta förståelsen. Sjuksköterskor upplevde att de har en nyckelroll i kommunikationen mellan närstående, läkare och patient som innebar en roll som medlare och översättare. Det kan stödjas av tidigare forskning där familjer beskriver att sjuksköterskor är särskilt bra på att förklara klinisk information på ett enklare sätt som är lättare att förstå. Förmågan att ge förenklad information, av t.ex. medicinska termer,
underlättar kommunikationen och bidrar till att familjen känner sig trygg med den vård och behandling som ges (Kalocsai m.fl., 2018; Wong m.fl., 2015; Gutierrez, 2012; Ganz, 2019). I resultatet framkom att det var viktigt att skapa en öppen och ärlig dialog. En tydlig och kortfattat information hade en lugnande inverkan på närstående och genom att ge fullständig och noggrann information kunde förvirring och konflikter undvikas. Vilket bekräftas i den tidigare forskningen genom beskrivningar av att familjer uppskattar om kommunikationen sker på ett tydlig och ärligt sätt. Det bidrar till att familjen känner sig mer förberedd för kommande situationer (Wong m.fl., 2015; Gutierrez, 2012; Ganz, 2019). Att ge tydlig
information och genom att läsa av familjens icke verbala språk, framför allt när de är oroliga och förvirrade, gör att familjen upplever trygghet och en stödjande kommunikation (Wong m.fl. (2015). En fungerande kommunikation i den familjefokuserade omvårdnaden bygger på
