Läkarprogrammet Örebro Universitet
15 hp, avancerad nivå, medicin December 2017
Är förlossningspositioner relaterade till III
och IV gradens perinealbristningar?
Författare: Anna Maria Dahlbäck
Handledare: Helena Fadl, MD, PhD
Kvinnokliniken, USÖ
Abstrakt
Bakgrund:
Risken för att drabbas av allvarliga perinealbristningar under en förlossning kan påverkas av vilken typ av ställning kvinnan föder i. Så som kunskapen omförlossningsställningar och perinealbristningar är något som blivit mer på fokus på i Sverige de senaste åren. Åtgärder för att förbättra de medicinska komplikationerna görs sedan några år tillbaka, såsom bäckenbottenutbildning och bristningsregistret. Allt för att öka kunskapen om perinealbristningar och minska skillnader i landstingen i Sverige när det gäller
perinealbristningar.
Syfte:
Syftet med den här studien är att via en litteraturgranskning redovisa ifall forskning påvisat samband mellan förlossningsposition och allvarliga perinealbristningar.Metod:
Systematisk sökning i bland annat Pubmed och Cochrane library. Sökningen utfördes med MESH termer. Inklusions och exklusionskriterier hjälpte till att få en så riktad sökning som möjligt. Sökningen resulterade i sju artiklar som motsvarade syftet med litteratursökningen.Resultat:
Resultatet visar att föda i gynposition och i liggande position, med en lutning på max 46 grader vinkel visar sig vara ofördelaktigt i avseende grad III och grad IV bristningar. Att föda på huk, sittande eller att föda i lateral position ger färre komplikationer.Slutsats:
Grad III och grad IV bristningar visar sig öka vid förlossning i gynposition medan lateralt liggande position visade sig minska risken för grad III och grad IV bristningar. Det finns idag skillnader i perinealbristningar vid förlossningar mellan olika landsting i Sverige. Förhoppningsvis kommer bäckenbottenutbildning och bristningsregistret leda till attbehandlingsresultaten bli generellt bättre och minska skillnaden mellan olika landsting. Genom utbildning ökar kunskapen hos sjukvårdspersonal som är involverade i en kvinnas förlossning och eftervård och på så sätt kommer sannolikt risken för bristningar under förlossningen att minska. Fler och större studier behövs dock för att kunna säkerställa sammanhangen mellan förlossningsposition och bristningsutfall. Först då kan resultaten få klinisk relevans.
Innehållsförteckning
Abstrakt...2 1 Introduktion...4 1.1 Perinealbristning...4 1.2 Riskfaktorer... 4 1.3 Prevelens...5 1.4 Förebyggande metoder...5 1.4.1 Perinealskydd...5 1.4.2 Aktivt perinealskydd...6 1.4.3 Förlossningsställningar...6 2 Syfte...7 2.1 Frågeställning...7 3 Metod...7 3.1 Litteratursökning...7 3.2 Design...11 3.3 Kvalitetsgranskning...11 3.4 Relevansbedömning...11 3.5 Inklusionskriterier...12 3.6 Exklusionskriterier...12 3.7 Dataanalys...12 3.8 Etiska överväganden...12 4 Resultat...12 5 Diskussion...16 5.1 Matrisdiskussion... 165.2 Granskning av relaterade artiklar...16
5.3 Svenska föreningar för ökad kunskap inom peronealbristningar...17
5.4 Framtida forskning...17
6 Slutsats...18
7 Referens...19
8 Bilagor...21
1 Introduktion
1.1 Perinealbristningar
Perinealbristningar innebär skador i förlossningskanalen, mellangården eller analsfinktern. Perinealbristningar delas in utifrån hur skadan ser ut och var den är belägen [1].
Tabell:1 Perinealbristningars indelning enligt SFOG (svensk förening för obstetrik och gynekologi) 2010.
Grad Skadetyp
1 Hud och slemhinna
2 Bäckenbotten, perineum, vagina
3 1. Partiell sfinkterruptur
2. Total sfinkterruptur
3. Sfinkterruptur, ospecificerad
4 Inklusive rektalslemhinnan. (även enbart rektalslemhinnan)
1.2 Riskfaktorer
Riskfaktorer för att drabbas av perinealbristningar är många. Högt BMI, tidigare
sfinkterskada, och förstföderska ökar risken. Även när barnet är stort, föds med sugklocka, kort perineum, perineotomi och ifall utdrivningsskede är längre än 30 minuter, ökar risken för perinealbristning. De flesta perinealbristningarna läker ut, men bristningar som man missar utan att de blir behandlade kan leda till stora problem för kvinnan, såväl psykiskt och fysiskt, till exempel sexuella problem och inkontinens [2].
1.3 Prevalens
Under en förlossning är det vanligt att brista i bäckenbotten, speciellt som
förstagångsföderska. 85 % av kvinnor som har genomgått en vaginal förlossning får perinealbristningar [1], men endast 5% fick år 2015 en III eller IV gradens bristning. Cirka 10% av kvinnor av alla kvinnor som föder kommer ha långtida smärtor i perineum, och så mycket som 25% kommer få urininkontinensproblem och 10% fekal inkontinens [2].
Statistik över grad I och II bristningar i perineum journalförs inte på samma sätt som grad III och IV bristningar och med det så finns det inte tillgång till statistik på samma sätt.
Barnmorskan journalför grad I och II bristningar medan läkare kontaktas vid grad III och Grad IV bristningar [3]. Andelen som drabbas av grad III och IV bristningar har förändrats över tid. Socialstyrelsen visade att år 1990 fick 1,7 % av kvinnor som genomgick en
förlossning en grad III grad IV bristning. Från år 1990 till 2004 steg andelen sfinkterrupturer och var högst 2004, på 7% för förstföderskor. Efter 2004 såg man att perinealbristningarna av grad III och IV minskade på grund av att sjukhusen började angripa och uppmärksamma problemet [4]. Hur man väl diagnostiserat är en osäkerhetsfaktor; då problemet lyfts har man säkerligen blivit bättre på diagnossättning också. Av förstföderskor under 2015 så fick 5,3% grad III och Grad IV bristningar, och för andragångsföderskor var siffran 1,3% [5].
Under perioden 2009-2013 fick 6,2 % av förstagångsföderskor grad III eller grad IV bristning. Vilket var en minskning från den tidigare femårsperioden (2004-2009). Det var stora variationer mellan landsting, från 4,5-7,5 % skillnad. Stockholm låg på 7,3% och Norrbotten var siffran 2,4%. [4]. År 2016 registrerades över 2000 kvinnor med
analsfinkterskada i Sverige [6].
1.4 Förebyggande metoder
1.4.1 Perinealskydd
Perinealskydd till exempel i form av massage på perineum de sista veckorna innan födseln visar sig ge mindre bristningar på perineum och också mindre utförda episiotomier [7]. Varma handdukar mot perineum under förlossnings sägs också minska risken för III och IV gradens perinealbristningar [8].
1.4.2 Aktivt perinealskydd
Det är också viktigt att man med under utdrivningsskedet kontrollerar huvudets position och tempot under förlossningen så slemhinnor och andra mjukdelar hinner töja sig innan barnet föds. Allt i syfte att minska risken för perinealbristning [9].
”Finska greppet” är en manuell teknik att skydda perineum genom att barnmorskans hand mot barnets huvud saktar ner barnets passage. Den andra handen försöker minska trycket på perineum genom att bland annat trycka barnets huvud upp mot symfysen, så att belastningen på perineum minskar. ”Finska greppet” används både i Finland och Norge men även en del i Sverige och det har visat sig minska risken för grad III och grad IV bristningar i perineum. Aktivt perinealskydd är ännu inte en evidensbaserad teknik men förespråkas tills vidare [10].
Figur: David Werthén
1.4.3 Förlossningsställningar
Förlossningsställningar kan delas in i upprätta eller icke upprätta ställningar.
Knästående, ”på alla fyra”, hukande, stående eller att föda på pall räknas in i upprätta positioner, medan icke upprätta innebär att kvinnan ligger lateralt, gynposition eller på rygg med en lutning på max 45 grader vinkel [11].
I den historiska litteraturen så var det de upprätta ställningarna vanligast förekommande. De liggande ställningarna så som gynposition och halvliggande är mer ett modernt sätt att föda på. I västerländska kulturer är just halvliggande positioner de mest populära [12].
Anledningen till deras popularitet skulle kunna vara att under de senaste 300 åren så har det förändrats så att de medicinska aspekterna har tagits i akt, tex instrumentell födsel eller episiotomier och de är lättare att utföra i icke upprätta positioner [13].
Kvinnor som föder i upprätta positioner har visat sig ha kortare första och andra fas. Första fasen är från start av förlossningen tills cervix är tio centimeter dilaterad och andra fasen är när cervix är dilaterad tio centimeter till när barnet är fött. [14]. Kvinnor som föder i upprätta positioner till skillnad från de som föder i liggande har också upplevt att smärtan inte är lika allvarlig plus att de verkar ha en mer positiv upplevelse av förlossningen [12]. En annan viktig aspekt i det här är att dela med sig av sin kunskap till kvinnan men också låta henne förlösa i det läget/lägena hon tycker känns bäst och inte gå in avbryta henne i en position hon tycker känns bekväm utan låta henne bestämma [13].
2 Syfte
Syftet med den här studien är att ta reda på om det finns något samband mellan olika förlossningsställningar och allvarliga perinealbristningar.
2.1 Frågeställning
Är förlossningspositioner relaterade till III och IV gradens perinealbristningar?
3 Metod
3.1 Litteratursökning
Den här litteraturstudien har utförts genom en systematisk sökning i databaserna Pubmed, Cochrane och CINAHL. Sökningen har gjorts efter termerna ”Birth positions”, ”Perineum trauma”, ”anal sfincter injuries”, ”lithotomy” and ”supine positions”. De här termerna har använts och har kombinerats med olika MESH termer så som; Perineal lacerations,
obstetrical, humans. Författaren har lagt ihop de olika sökningarna genom en avancerad sökning och skrivit AND eller OR för att få så riktad sökning som möjligt. Sökningen inkluderade 18 sökningar där författaren läste 246 abstrakt, och valde ut 38 stycken att läsa i full text. 31 av dem exkluderades då de inte nådde upp till författarens frågeställning eller syfte med studien.
Författaren sökte även med samma termer i databaserna Cochrane library, CINAHL. Sökningarna begränsades genom att använda kriterier som ”humans” och ”English”.
Nedan (figur 2) visas ett flödesschema över hur sökningen och exkluderingen av artiklar har gått till. Därefter (tabell 3) visar en mer detaljerad sökning av litteraturgranskningen.
Figur 2
Antal träffar från datasökning och andra källor N=1438 Exkluderade artiklar N= 1192 Antal abstrakt. N=246 Exkluderade abstrakt N=210 Inkluderade artiklar N=7 Hög studiekvalitet:2 Medelhög studiekvalitet:5 Låg studiekvalitet:0
Artiklar i fulltext 38
Antal dubletter N= 3
Tabell 3
Sök ning
Databas Sökord Begränsning ar Antal träffa r Granskad e artiklar Inkludera de artiklar 1 Pubmed 2017-11-20
((perineal
lacerations AND
Humans[Mesh]))
AND obstetrical
Humans Engelska 315 10 0 2 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑20 ((obstetrical AND Humans[Mesh])) AND Perineum care Humans Engelska 171 4 1 3 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑22 ((obstetrical AND Humans[Mesh])) AND Perineum care Humans Engelska 31 4 0 4 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑22 ((birth positions AND Humans[Mesh])) AND (delivery positions AND Humans[Mesh] ) Humans Engelska 165 6 0 5 Cochran e 2017-‐‑ 11-‐‑22 Birth positions and perineum damage (fri text)Humans
Engelska 4 3 0
6 Cochran e
Perineal tears (fri text) Humans Engelska 23 3 1 7 Medsca pe 2017-‐‑ 11-‐‑22 Perineal lacerations (fri text) Humans Engelska 3 3 0 8 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑22
Perineal tears AND birthing position fri text Humans Engelska 10 5 0 9 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑23 (Perineum labor AND "last 10 years"[PDat] AND Humans[Mesh])) AND Birth Position Humans Engelska Senaste 10 år. 35 12 0 10 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑27 Second grade lacerations (fri text) Humans Engelska 7 0 0 11. Cochran 4 degree Humans, 8 0 0
e 2017-‐‑ 11-‐‑29 lacerations (fri text) Engelska 12 Pubmed 2017-‐‑ 11-‐‑30
(
Lithotomy) AND Supine position Humans engelska 160 2 0 13 CINAHL 2017-‐‑ 11-‐‑30 Severe Perineal lacerations AND Birth positions Humans Engelska 9 1 0 14 CINAHL 2017-‐‑ 11-‐‑30 ((Severe AND perineal AND lacerations)) AND ((Birth AND positions)) 2007-‐‑2017 Humans Engelska 7 5 0 15 Pubmed 2017-‐‑ 12-‐‑04 (lithotomy) ANDbirth positions Humans Engelska 17 5 2 16 Pubmed
2017-‐‑ 12-‐‑04
(Birth position)
AND Squatting Humans Engelska 44 9 1 17 Pubmed
2017-‐‑ 12-‐‑04
(
Perineal Care) AND Birth positionHumans
Engelska 46 6 1 18 Pubmed (anal sphincter)
AND Birth position
Humans Engelska 48 6 2
3.2 Design
En systematisk litteraturgranskning.3.3 Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen har genomförts genom en förenklad mall från SBU (Statens beredning för medicinsk- och social utvärdering). Författaren kom fram till att 5 stycken artiklar hade medelhög kvalitet och 2 artiklar hade hög kvalitet.
Kvalitetsbedömningen kan fås på begäran för varje artikel.
3.4 Relevansbedömning
Relevansbedömning har gjorts genom en mall från SBU (Statens beredning för medicinsk- och social utvärdering) där författaren har granskat relevansen i varje artikel. Slutsatsen av relevansbedömningen blev att sju stycken artiklar var relevanta för frågeställningen. Relevansbedömning kan fås på begäran för varje artikel.
3.5 Inklusionskriterier
De studier som innehöll fakta om just allvarliga perinealbristningar i relation till
förlossningsställningar valdes ut. De artiklar som prioriterades för denna studie var studier utförda på människa samt texter på engelska.
3.6 Exklusionskriterier
De studier som innehöll fakta om kejsarsnitt valdes bort då det inte var relevant för denna studie. Även födsel i vatten valdes bort då det inte stod vilken ställning som kvinnan hade när hon födde i vattnet. Författaren har även valt att exkludera om episiotomier har utförts, och om födseln har skett med instrument, då detta inte besvarade frågeställningen för denna studie.
3.7 Dataanalys
Författaren har läst alla 38 artiklar som innefattar studiens syfte, och utifrån de har sju artiklar granskats enligt SBUs granskningsmall.
3.8 Etiska överväganden
Studien är en litteraturstudie där författaren sökte via olika databaser efter
förlossningsställningar i relation till grad III och grad IV bristningar i perineum. Den här studien innefattar inga personnummer eller liknande så ingen sekretess har brutits och därmed bedöms att inget etiskt godkännande behövs.
4 Resultat
Sökningen i Pubmed, Cochrane library, CINAHL och Medscape, har resulterat i sju artiklar som mötte författarens frågeställning och syftet med den här studien. Nedan ses en tabell där förlossningsställning i relation till perinealbristning grad III och IV visas.
Tabell 4. I följande tabeller visas artikelnamn, studiedesign, antal, förlossningsposition, grad av perinealbristning samt resultat av de sju artiklar som använts i denna studie.
Artikel Studiedesig n N Förlossnings-position Perineal-bristning. Grad III / Grad IV. Resultat
Better perineal outcomes in sitting birthing position cannot be explained by changing from upright to supine position for performing an episiotomy. [15] Willemijn D.B. Warmink-Perdijk Observations studie 1196 Liggande på rygg: Sittande: 5,6% 2,0% Artikeln visar en ökning av allvarliga perinealbrist ningar när kvinnan är liggande på rygg vid födseln.
Maternal position and other variables. Effects on perineal outcome [16] Inge Meyvis Karine Goormans Eveline Mestdagh juni-2012 Observations studie 416 Gynposition (n=223) Lateral position (n=193) 4,5% fick III gradens bristning. 2,6% fick III gradens bristning Artikeln visar en ökning av III gradens perinealbrist ning (utan episiotomi) vid gynposition. Childbirth in squattingposition [17]
Ayesha Nasir, Razia Korejo, K.J. Noorani januari 2007. Observations studie 200 Hukposition Gynposition 0% 9% Utan episiotomi och instrument visades att hukposition var mer fördelaktigt.
Perineal Care [2] Kettle, Frolich 2011 Systematisk litteraturgran skning 1478 Stående position Versus Liggande på rygg och i gynposition. 0,7% fick III eller IV gradens bristning. 0,8 % fick III och IV gradens bristning vid liggande/ gynpositio n. Liggande position har en lite högre risk för III och IV gradens perinealbrist ning än stående position.
Risk factors for anal spincter tears; the importance of maternal position at birth [18] Gottvall 2011 Observations studie 1278 Gynposition Hukposition 6,9% 6,4% 449 kvinnor, 3,5% fick III eller IV gradens perinealbri stningar. Gyn och hukposition visade sig öka risken för III och IV gradens perinealbrist ning.
Birth position and obstetric anal sphincter injury:a population-based study of 113000 spontaneous births. [19]
Elvander, Ahlberg, Lagergren, Cnattingius, Stephansson, 2015 Observations studie 44942 Sittande Versus Gynposition Lateral Knästående Pall Liggande på rygg Hukande Stående Stående på alla 4. 1,0-referens +0,17% -0,21% -0,12% +0,5% -0,11% -0,19% -0,31% +0.3% Resultatet visar förstagångs-föderskor. Marginellt ökad risk vid gyn-position och att föda på en pall. Resten av positionerna visar att det skulle kunna vara en minskad risk för analsfinkter-skada. Anal spincter lacerations and
upright delivery postures- a risk analysis from a randomized controlled trial. [20]
Altman, Ragnar, Ekström, Olsson 2006 Randomisera d studie 271 Knästående N=106 Sittande position N=112 3 st fick III gradens perinealbri stning. 0 fick IV graden. 3 st fick III grade och 3 stycken fick IV. I den här studien visade att knästående position var den mest fördelaktiga positionen.
Resultat
Enligt Willemijn D.B. et al.[15] visade det sig att föda i liggande position på rygg ökade risken för allvarliga perinealbristningar gentemot att föda i sittande position. Samtidigt i artikeln från Altman et al [20] så visades att knästående position var mer fördelaktigt än att föda i sittande position då bristningarna ökade. Att föda i gynposition var mindre fördelaktigt i artikleln av Meyvis et al [16] då gynposition mättes med lateral position, i artikeln av Nasir et al [17] där gynposition mättes med att föda i hukande position, och i artikeln av Gottvall [18] där gynposition mättes med att föda i hukande position visade sig öka risken för perinealbristningar. Även i artikeln från Elvander et al [19] ökade riskerna för allvarliga perinealbristningar vid gynposition gentemot andra positioner.
Så sammanfattningsvis så visade de studier som involverade att föda i gynposition en ökad risk för grad III och grad IV perinealbristningar. De andra förlossningspositionerna visade inte lika konsekventa resultat som just att föda i gynposition gjorde.
5 Diskussion
5.1 Matrisdiskussion
Resultaten visar att förlossning i gynposition och i liggande position, med en lutning på max 45 grader vinkel är ofördelaktigt i avseende grad III och grad IV bristningar. Förlossning på huk, sittande eller i lateral position är mer fördelaktigt. Lateralt läge visar sig vara det bästa, då trycket på perineum är mindre under förlossningen. Värt att nämna men utanför
frågeställningen är att förlossningstiden ökar vid gynposition och lateral position.
Andra medicinska skäl kräver att kvinnan ibland måste föda i gynposition för att barnmorskan ska ha bättre uppsikt.
5.2 Granskning av relaterade artiklar
Den här litteraturgranskningen ledde fram till sju artiklar som nådde upp till syftet med författarens studie. Sammanfattningsvis så finns det många artiklar om perinealbristningar men inte i relation till förlossningsställningar. Författaren har bland annat tagit del av en artikel från Karolinska institutet som är skriven av barnmorskestudenter där frågeställningen är liknande, men skillnaden är att de skriver om alla typer av perinealbristningar i relation till förlossningsställningar, inte om vilken typ av bristning som skett. Eftersom 85% av alla kvinnor som föder får perinealbristningar, och de flesta är av lindrig karaktär, så redovisas i den artikeln inte vilken typ av bristning som uppkommer vid just en specifik
förlossningsposition.
Skillnaden mellan grad I-bristning (som de flesta kvinnor får), grad IV och det obstetriska utfallet är stor så därför valde författaren till den här artikeln att istället lägga vikt på vilken typ av grad III och grad IV bristning som skett vid de olika förlossningspositionerna.
Det vetenskapliga underlaget är för litet för att kunna ta ställning till vad olika
förlossningspositioner har för relation till perineala utfall. Studien skulle behöva innefatta mer fakta om till exempel hur stort barnet är, duration av förlossningen, om fick kvinnan
epiduralbedövning, kvinnans ålder, var kvinnan första eller andragångsföderska, föddes barnet med hjälp av instrument, utfördes någon episiotomi och så vidare. Genom en mer
omfattande studie så kan man eventuellt påvisa hur val av förlossningsposition kan förorsaka olika bristningar. Denna kunskap blir då relevant i den kliniska vardagen.
5.3 Svenska föreningar för ökad kunskap inom perinealbristningar
SFOG (svensk förening för obstetrik och gynekologi) [14] startade ett projekt som heter bäckenbottenutbildning, det startades våren 2017. Det är ett program som bland annat syftar till att öka kännedom om hur bäckenbotten påverkas av en förlossning, och att förhindra att skadorna uppstår. Även behandling och eftervård ska bli bättre.
Bristningsregistrets syfte är att få nationell statistik för framtida forskning samt feedback till barnmorskor och läkare. År 2016 redovisar 36 av 45 förlossningskliniker till
bristningsregistret. Bristningsregistret skapades för att öka kunskapen om perinealbristningar, hur skadan ska upptäckas och behandlas. I syfte att minska framtida komplikationer.
Både bristningsregistret och bäckenbottenutbildningen är till för att öka kunskap om ämnet och för att undvika att svårare bäckenbottenbristningar sker under en förlossning. Målet med att så många kliniker som möjligt tar del av programmen så att kvinnor som ska föda i Sverige kan känna sig trygga oberoende i vilket län eller på vilken klinik hon ska föda.
5.4 Framtida forskning
Sammanfattningsvis behövs det mer forskning på olika förlossningspositioners konsekvens för eventuella perinealbristningar. Det diskuteras om barnmorskan roll och påverkan på kvinnan är större än vad man tidigare trott, och om det är därför så många kvinnor i
västvärlden föder på rygg eller i gynposition. Alternativt om ökad instrumentell förlossning har haft samma påverkan.
Grad III och grad IV bristningar är ofta relaterade till postpartus-besvär hos kvinnan men det har varit ett dolt problem på grund av skam och skuld. Förhoppningsvis kommer ökad kunskap utifrån forskning, bristningsregistret och bäckenbottenutbildningen att komma framtida föderskor till del med minskade perinealbristningar.
6 Slutsatser
Att föda i lateral position visar sig ha en minskad risk för III och IV gradens perinealbristning till skillnad mot om kvinnan föder i liggande och/eller i gynposition då risken ökar.
7 Referenser
[1]
Hagberg, Marsàl, Westergren. Obstetrik. 2:2.
[2]
Kettle C, Frohlich J. Perineal care. BMJ Clin Evid;;
2011https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3275301/
(2011, accessed 19 November 2017).
[3]
bb1_bakgrund_register_epidemiologi_organisation.pdf
https://www.sfog.se/media/325293/bb1_bakgrund_register_epid
emiologi_organisation.pdf (accessed 8 December 2017).
[4]
Öppna jämförelser, Jämlik vård 2015. Kvinnors hälso-
och
sjukvård.https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Atta
chments/19989/2015-12-10.pdf.
[5]
Andelen kejsarsnitt och allvarliga bristningar varierar
stort i
landethttp://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2017/andelenkejsar
snittochbristningarvarierarstortilandet (accessed 12 December
2017).
[6]
a_rsrapport_2016_170330_ra_ttad_eu.pdfhttps://www.
sfog.se/media/328580/a_rsrapport_2016_170330_ra_ttad_eu.p
df (accessed 8 December 2017).
[7]
Kalichman L. Perineal massage to prevent perineal
trauma in childbirth. Isr Med Assoc J IMAJ 2008;; 10: 531–533.
[8]
Aasheim V, Nilsen ABV, Reinar LM, et al. Perineal
techniques during the second stage of labour for reducing
perineal trauma. In: Cochrane Database of Systematic
Reviews. John Wiley & Sons, Ltd. Epub ahead of print 13 June
2017. DOI: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.
[9]
Perinealskydd boj_Roland
Boij.pdfhttps://www.sfog.se/presentationer_sfogv08/Perinealsky
dd%20boj_Roland%20Boij.pdf (accessed 12 December 2017).
[10]
bb2_prevention_klipp.pdfhttps://www.sfog.se/media/32
5297/bb2_prevention_klipp.pdf (accessed 29 December 2017).
[11]
Bucht, Björkman. Påverkar förlossningsställning
uppkomsten av
perinealbristningar?https://pingpong.ki.se/public/pp/public_cour
ses/course06225/published/1508746565770/resourceId/214106
60/content/UploadedResources/P%C3%A5verkar%20f%C3%B
6rlossningsst%C3%A4llning%20uppkomsten%20av.pdf (2015).
[12]
Manzanares S, Cobo D, Moreno-Martínez MD, et al.
Risk of Episiotomy and Perineal Lacerations Recurring After
First Delivery. Birth 2013;; 40: 307–311.
[13]
Gupta JK, Nikodem C. Maternal posture in labour. Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;; 92: 273–277.
[14]
2nd Stage of Labor. American Pregnancy
Associationhttp://americanpregnancy.org/labor-and-
birth/second-stage/ (2012, accessed 8 December 2017).
[15]
Warmink-Perdijk WDB, Koelewijn JM, de Jonge A, et
al. Better perineal outcomes in sitting birthing position cannot
be explained by changing from upright to supine position for
performing an episiotomy. Midwifery 2016;; 34: 1–6.
[16]
Meyvis I, Van Rompaey B, Goormans K, et al.
Maternal Position and Other Variables: Effects on Perineal
Outcomes in 557 Births. Birth 2012;; 39: 115–120.
[17]
Child birth in squatting
positionhttp://jpma.org.pk/full_article_text.php?article_id=1040
(accessed 23 December 2017).
[18]
Gottvall K, Allebeck P, Ekéus C. Risk factors for anal
sphincter tears: the importance of maternal position at birth.
BJOG Int J Obstet Gynaecol 2007;; 114: 1266–1272.
[19]
Elvander C, Ahlberg M, Thies-Lagergren L, et al. Birth
position and obstetric anal sphincter injury: a population-based
study of 113 000 spontaneous births. BMC Pregnancy
Childbirth 2015;; 15: 252.
[20]
Altman D, Ragnar I, Ekström Å, et al. Anal sphincter
lacerations and upright delivery postures—a risk analysis from
a randomized controlled trial. Int Urogynecology J 2007;; 18:
141–146.
[21]
Starthttp://backenbottenutbildning.se/index.php
(accessed 18 December 2017).
8 Bilagor
Exkluderade Artiklar
Syfte till exkludering
A retrospective study on perineal lacerations in vaginal delivery and the individual performance of experienced mifwives
Ott, Gritsch, Pils, Kratschmar 2015
Artiklen handlar om barnmorskans roll vid
perinealbristningar, episiotomier bland annat. Studiens frågeställning blir alltså inte besvarad.
Risk factors for severe perineal trauma during vaginal childbirth: A Western Australian retrospective cohort study
Hauwk, Lewis, Nathan, White, Dorothy 2015
Artikeln handlar om förstagångs och andragångsföderskor i relation till perineumbristningar.
Impact of third- and fourth-degree perineal tears at first birth on subsequent pregnancy outcomes: a cohort study
Edozien, Urganci, Cromwell, Adams 2014
Artikeln visar skillnad i perineumbristningar vid första och och andragångsföderskor.
Risk of Episiotomy and Perineal Lacerations Recurring After First Delivery
Manzanares, Cobo, Moreno-Martinez 2013
Här jämförs två olika grupper som får perineumskador vid födsel. Men inte förlossningsställningar.
Third- and fourth-degree perineal lacerations: defining high-risk clinical clusters
Hamilton, Smith, Yang 2011
Här jämförs risken för anal sfinkterskador med om kvinnan får episiotomi eller inte, Alltså blir inte frågeställningen besvarad.
Characteristics Associated With Severe Perineal and Cervical Lacerations During Vaginal Delivery Landy, Laughon, Bailit
2011
Artikel jämför första och andragångsföderskor men också skillnader i etniska grupper.
Advanced age is a risk factor for higher grade perineal lacerations during delivery in nulliparous
Artikeln tar bland annat upp bristningar i relation till mammans ålder vid födseln.
women
Hornemann, Kamischke, Luedders 2010
Does Epidural Analgesia Affect the Rate of
Spontaneous Obstetric Lacerations in Normal Births? Albers, Miggliacio, Bedrick
2007
Här jämförs relationen mellan perinealbristningar och epidural anestesi under förlossningen.
Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia
Gupta, Sood, Hofmeyr, Vogel 2017
Förlossningspositioner jämförs bland annat med med antal utförda episiotomier och hur lång duration förlossningen hade.
Perineal Massage to Prevent Perineal Trauma in Childbirth
Kalischman 2008
Artikeln handlar om hur perineal massage kan förebygga perineumbristningar.
Perineal care Kettle 2011
Artikeln tar bland annat upp olika krystningstekniker i relation till perinealbristning. Frågeställningen blir inte besvarad.
Mothers and midwives perceptions of birthing position and perineal trauma: An exploratory study Diorgu, Steen, Keeling, Mason-Whitehead 2016
Barnmorskan och mammans uppfattning om
förlossningspositioner och perineal trauma. Alltså inte adekvat för frågeställningen i författarens studie.
Risk factors for birth-related perineal trauma: a cross-sectional study in a birth centre
Silva, Oliviera, Bick, Osava. 2012
Studien inkuderade inte III och IV gradens bristning utan grad I och II.
No reduction in instrumental vaginal births and no increased risk for adverse perineal outcome in nulliparous women giving birth on a birth seat: results of a Swedish randomized controlled trial
Lagergren, Kvist, Christensson, Hildingson 2011
Förlossningsställningar i relation till instrumentell födsel.
Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia
Kibuka, Thornton 2017.
Förlossningsställningar
under 2:a fasen med kvinnor som fått epidural anestesi.Alltså inte studien syfte.
The influence of different maternal pushing positions on birth outcomes at the second stage of labor in nulliparous women
Moraloglu, Kansu-Celik,
Artikeln handlar bland annat om olika
förlossningsställningars relation till duration under förlossningen.
An Australian prospective cohort study of risk factors for severe perineal trauma during childbirth
Dahlen, Ryan, Hoomer,Cooke
Artikeln handlar om riskfaktorer för Grad III och Grad IV perinealbristning. Men inte om just
förlossningsställningars relation till det. Position in the second stage of labour for women
without epidural anaesthesia Gupta,Sood, 2004
Artikeln tar upp skillnader i förlossningsposition och risken för grad II bristningar, utförda episiotomier bland annat. Frågeställningarna till författarens studie blir inte besvarade.
Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia
Gupta, Sood , Hofmeyr, Vogel 2017
Här besvarades förlossningsställningar i relation bland annat längden på förlossningen, risken för kejsarsnitt, episiotomier.
Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma
Aasheim, Nilsen, Reinar, Lukasse 2017
Artikeln handlade om tekniker man kan använda sig av för att minska skador på perineum, till exempel perineal massage, varma handukar osv.
A Comparison of "Hands Off" Versus "Hands On" Techniques for Decreasing Perineal Lacerations During Birth
Da Costa, Gonzales Riesco 2016
Artikeln handlade om tekniker för att minska risken vid perineumbristning genom att ” hands on” eller ”hands off”.
Antenatal Perineal Massage Decreases Risk of Perineal Trauma During Birth
2014
Artikeln handlar om att i slutet av graviditeten kan kvinnan utföra perineal massage för att minska risken för perineumbristning vid förlossningen.
Incidence of and risk factors for perineal trauma: a prospective observational study
Smith, Price, Simonite, Burns 2013
Artikeln handlade bland annat om perinealbristningar i relation till förstagångsföderskor,
andragångsföderskor.
A multicentre, randomised controlled trial of position during the late stages of labour in nulliparous women with an epidural: clinical effectiveness and an economic evaluation (BUMPES)
Bick, Briley, Brockelhurst, Hardy 2017
Artikeln handlade om positioner under födseln för förstagångsföderskor med epidural anestesi.
A randomised controlled trial in comparing maternal and neonatal outcomes between hands-and-knees delivery position and supine position in China Zhang, Huang, Zhao
2017
Artikeln mätte knästående position versus liggande position vid förlossningen. Hur många episiotomier som utfördes, neonatal apgarpoäng, axelsystoci osv.
Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations Correa junior, Passini Junior
2016
Artikeln handlade om risken för allvarliga
perinealbristningar i relation till utförda episiotomier.
Child birth in squatting position Nasir, Korejo
2007
Artikeln tog upp hukposition versus liggande position. Artikeln visar att III gradens bristning ökar vid en viss position med då är det på grund av instrument
Position for women during second stage of labour Gupta, Nikodem
1999
Lateral versus gynposition och liggande position vid födseln mättes med skillnader i längd på förlossningen, om instrument användes, ökad risk för blodförlust osv. Studiens frågeställning besvarades alltså inte.
A Review of Evidence-Based Practices for Management of the Second Stage of Labor Kopas
2014
Artikeln tar upp förlossningspositioner i relation till krysttekniker vid förlossningen, hur man kan förkorta förlossningen, epidural bedövning osv och även perineal massage.
Maternal and perinatal outcomes amongst low risk women giving birth in water compared to six birth positions on land. A descriptive cross sectional study in a birth centre over 12 years
Dahlen,Tracy 2013
Artiklen jämför förlossning i vatten och olika förlossningsställningar på land. Artikeln visade inte i vilken position kvinnan födde i i vattnet.
Use of the lithotomy position for low-risk women in Perth, Australia.
2011
Här undersöktes varför så många av de kvinnor som födde på detta sjukhuset födde i gynposition när man är medveten om de ökade riskerna. Författarens frågeställning besvarades inte.
