MÖTET MED PATIENTER MED SUBSTANSBEROENDE
Sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter
MEETING PATIENTS WITH SUBSTANCE DEPENDENCE
Nurses’ attitudes, knowledge, and experiences
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021-06-14 Kurs: Självständigt arbete
Författare: Rebecka Cederholm Handledare: Jason Murphy
SAMMANFATTNING Bakgrund
Beroende finns i olika former och begreppet kan förklaras som förlorat självkontroll över ett begär efter något. Beroendeforskning visar att det sker neurobiologiska förändringar i hjärnan som styr omdöme och impulskontroll vilket kan förklara ett beroende. Inom vården uppger patienter dock att de fortfarande möts av fördomar och stigma där önskan är att få bli bemötta på samma sätt som alla andra. Sjuksköterskor bör i sin yrkesroll bemöta samtliga med medkänsla och respekt och öka sin kunskap och kompetens för att öka möjligheter att ge god och personcentrerad vård.
Syfte
Att belysa sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter kring mötet med patienter med substansberoende.
Metod
En icke-systematisk litteraturstudie genomfördes där 18 vetenskapliga originalartiklar av kvalitativ och kvantitativ design inkluderades. Datainsamlingen skedde under våren 2021 genom sökningar i databaserna PubMed och CINAHL med hjälp av olika kombinationer av söktermer, fritext samt manuell sökning. De funna artiklarna kvalitetsgranskades och klassificerades utifrån Sophiahemmet högskolas bedömningsinstrument. Sedan
genomfördes en integrerad dataanalys där teman samt underteman växte fram ur de valda artiklarnas resultat.
Resultat
Sjuksköterskor vittnade om att resurser för att vårda patienter med substansberoende i form av tid, kunskap och rutiner var otillräckliga, vilket väckte känslor som frustration och osäkerhet. Sjuksköterskor upplevde även oro för sin egen säkerhet då det förekom hot och våld. Enligt resultatet förekom det fördomar och stigmatisering hos sjuksköterskor mot patienter med substansberoende.
Slutsats
Resultatet pekade på en korrelation mellan sjuksköterskors attityder, kunskap och personliga erfarenheter och bemötandet av patienter med substansberoende. Resultatet indikerar att balansgången för omvårdnaden av patienter med substansberoende är komplex och att det finns utrymme för utveckling i den omvårdnad som ges till dem.
ABSTRACT Background
Addiction comes in different forms and can be explained as loss of self-control regarding a craving. Addiction research shows that there are neurobiological changes in the brain that govern judgement and impulse control which can explain addiction. In healthcare, patients report that they still meet prejudice and stigma when the desire is to be treated similarly to everyone else. Nurses should in their professional role treat all with compassion and respect and strive to increase their knowledge and competence in order to provide quality, person-centered care.
Aim
To highlight nurses’ attitudes, knowledge, and experiences regarding patients with substance dependence.
Method
A non-systematic literature review was done including 18 original scientific articles of qualitative and quantitative design. The data was gathered during the spring of 2021 using combinations of search terms, free text, and manual searches in the databases PubMed and CINAHL. The articles then underwent quality control and were classified using
Sophiahemmet University’s assessment instrument. An integrated data analysis was performed where themes and sub-themes surfaced from the chosen articles’ results.
Results
Nurses witnessed that resources to care for patients with substance dependence such as time, knowledge and routines were not enough, which led to feelings of frustration and uncertainty. Nurses also experienced concerns regarding their own safety as threats and violence were present in the work environment. According to the results, there was prejudice and stigma among nurses towards patients with substance dependence.
Conclusions
The results pointed toward a correlation between nurses' attitudes, knowledge and personal experiences and the treatment of patients with substance dependence. The results indicate that the balance of care for patients with substance dependence is complex and that there is room for improvement in the care given to them.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Beroende ... 1 Substansers farmakodynamik ... 2 Prevalens ... 2
Orsaker och riskfaktorer ... 3
Fysiska och sociala konsekvenser ... 4
Patienters erfarenheter ... 4
Vård av patienter med substansberoende ... 5
Sjuksköterskans roll ... 6 Teoretisk utgångspunkt ... 7 Problemformulering ... 8 SYFTE 8 METOD 8 Design ... 8 Urval ... 9 Datainsamling ... 10 Kvalitetsgranskning ... 12 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT 14 Sjuksköterskornas personliga förutsättningar i mötet ... 15
Utmaningar i det mellanmänskliga mötet ... 18
Vårdmiljöns utmaningar i mötet ... 20
Sociokulturella aspekter i mötet ... 22
DISKUSSION 23 Resultatdiskussion ... 23 Metoddiskussion ... 27 Slutsats ... 29 REFERENSER 30 BILAGA A-B
INLEDNING
Substansberoende och skadligt bruk av beroendeframkallande substanser har stora konsekvenser för samhället och för individen, samtidigt visar forskning att det ökar i världen (Europeiska centrumet för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk [EMCDDA], 2019). Sjuksköterskor kan möta personer med substansberoende i hela vårdkedjan, därför är detta ett aktuellt ämnesområde för både blivande och legitimerade sjuksköterskor. Samhälls- och socioekonomiska kostnader för substansberoende och skadligt bruk av substanser är stora och för att få bukt med detta ur ett folkhälsoperspektiv behöver de underliggande problemen undersökas djupare. Enligt United Nations Office on Drugs and Crimes (UNODC, 2020b) är kostnaden lägre att bedriva evidensbaserad vård för drogberoende än att låta det gå obehandlad. Sjuksköterskans roll i samhället är att främja hälsa och lindra lidande (International Council of Nurses [ICN], 2012). Eftersom sjukvården och sjuksköterskor har en stor roll i omvårdnaden av patientgruppen både fysiskt och psykiskt ligger vikten på sjuksköterskorna att kunna bemöta dem på ett personcentrerat sätt.
Denna studie vill belysa sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter kring mötet med patienter med substansberoende. Studiens författare har erfarit ett väldigt blandat bemötande mot denna patientgrupp i sin kontakt med sjukvården under studietiden på sjuksköterskeprogrammet vilket väckt ett intresse att studera ämnet vidare. Förhoppningen är att studien ska vara relevant och aktuell både för blivande sjuksköterskor och kollegor som arbetat inom yrket i många år. I denna studie kommer både beroendediagnoser och skadligt bruk av en substans, det vill säga missbruk, inkluderas i ämnet substansberoende.
BAKGRUND Beroende
Begreppet beroende kan förklaras som förlorat självkontroll över ett begär efter något. Trots negativa konsekvenser får beroendet en väldigt central plats i en persons liv och en tvångsmässig jakt efter att mätta begäret prioriteras över allt annat (Zou et al., 2017). Volkow et al. (2019) förklarar att beroende är en kronisk sjukdom, där även en stark önskan att sluta kan falla offer för det tvångsmässiga begäret som ett missbruk innebär. Beroende finns i olika former och kan delas in i icke-substansrelaterad beroende och substansberoende (Zou et al., 2017). Icke-substansrelaterad beroende är ett sjukligt
beteendemissbruk i form av till exempel spelberoende, matberoende eller internetberoende. Substansberoende är missbruk av en substans exempelvis alkohol, läkemedel eller droger (Zou et al., 2017).
För att diagnostiseras med substansberoende ska minst tre av sex kriterier uppfyllas under det senaste året enligt diagnossystemet International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10): (1) ett starkt behov eller tvång att inta substansen, (2) förlorad kontroll över konsumtionen, (3) abstinenssymtom, (4) toleransutveckling, (5) förlorat intresse för andra saker än att inta substansen, (6) fortsatt konsumtion trots fysiska eller psykiska skador (World Health Organization [WHO], u.d). ICD-10 har även
diagnosen skadligt bruk vilket innebär ett osunt användande av en substans som påverkar hälsan både fysiskt och psykiskt (Socialstyrelsen, 2019; WHO, 2019).
Ett annat diagnossystem, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V), använder en tregradig skala. Kriterierna är jämförbara med ICD-10 men använder
sammanlagt elva kriterier. Om två till tre kriterier uppfylls räknas beroendet som milt, uppfylls fyra till fem är det måttligt och uppfylls sex eller fler är det ett svårt beroende (American Psychiatric Association, 2018; Zou et al., 2017).
Substansers farmakodynamik
Diagnossystemen DSM-V och ICD-10 identifierar smärtstillande, lugnande, sömnmedel och ångestdämpande som beroendeframkallande substansgrupper (Zou et al., 2017). Bland smärtstillande har opioider störst utrymme, medan bensodiazepiner ligger till grund för beroende inom lugnande och ångestdämpande (Eriksson, u.å.). Beroendeforskning visar att det sker neurobiologiska förändringar i hjärnan, speciellt i prefrontala cortex, som styr vårt omdöme och exekutiv funktion, eller impulskontroll. Denna beteendeförändring kan förklara, tillsammans med fysiologiskt och psykiskt begär, en beroende individs
ohämmade användning av substansen (Volkow et al., 2019; Zou et al., 2017). Det har även visats enligt Volkow et al. (2019) att drogkonsumtion hos en person som är beroende minskar dopaminproduktionen i hjärnans belöningssystem, något som kan ses som kontraindikativt. Detta kan bidra till att mer droger tas för att försöka kompensera för skillnaden mellan förväntat belöning och faktiskt utfall. Drogbehov hos individen kan utlösa ett dopaminpåslag vilket kan öka motivationen att söka efter droger, ett så kallat drogsökande beteende (Volkow et al., 2019).
Opioider interagerar med och är kemiskt relaterade till nervcellers opioidreceptorer i både kroppen och hjärnan. Förutom dess smärtstillande effekt kan även eufori erfaras, vilket kan vara en av anledningar till att patienter missbrukar preparaten (National Institute on Drug Abuse [NIDA], n.d.). Verkningsmekanismen för bensodiazepiner och
bensodiazepinbesläktade preparat är att de binder till receptorer som ökar hjärnans GABA-signalering. Då GABA är hämmande, minskas de stimulerande signalsubstansernas produktion och därmed får preparatet en ångestdämpande, sömngivande effekt (Eriksson, u.å.). Alkohol påverkar även GABA-signalering på liknande sätt (MacNicol, 2017) och modulerar neuroreceptorer och jonkanaler (Narahashi et al., 2001). Den saktar ner kroppens reaktions- och tankeförmåga, samt försämrar en individs minne och omdöme.
Prevalens
Enligt MacNicol (2017) utvecklar 10–15 procent av den vuxna befolkningen ett beroende till droger eller alkohol under sin livstid. Enligt en rapport från USA har 20,4 miljoner människor någon form av substansberoende (Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2019). Enligt SOU 2011:35 leder substansmissbruk till stora samhällsekonomiska och sociala kostnader. Den sammanlagda samhällskostnaden
beräknades till 150 miljarder kronor under 2011 vilket är nio gånger mer resurser än landsting och kommun lägger på sjukvård (SOU 2011:35). Orsakerna till
samhällskostnader är ohälsa, utebliven arbetsförmåga och kriminalitet i samband med substansmissbruk (SOU 2011:35).
Cirka åtta av tio i Europa som har ett substansmissbruk är män enligt en rapport av EMCDDA (2020). Enligt WHO (2018) beräknas 237 miljoner män och 46 miljoner kvinnor globalt ha ett alkoholberoende och är mer frekvent i höginkomstländer. Enligt Missbruksutredningen, en svensk befolkningsstudie, ligger prevalens av vuxna individer
med ett beroende eller missbruk av alkohol på cirka 780 000 (Statens offentliga
utredningar [SOU] 2011:6). Av de individer som diagnostiserats uppskattas 80 000 lida av ett tungt missbruk (SOU 2011:6). Senare forskning av Ramstedt et al. (2014) påvisar liknande siffror. Enligt data från Beroendecentrum kan alkohol kopplas till 5000–7000 dödsfall årligen i Sverige (Beroendecentrum, u.d.).
Enligt UNODC (2020a) har droganvändningen globalt ökat från 210 miljoner människor till 269 miljoner människor mellan 2009 - 2018. Rapporter visar att det totala användandet av illegala droger i USA har ökat (SAMHSA, 2019) och stora beslagtagningar inom Europa indikerar på en fortsatt hög narkotikatillgång även där (EMCDDA, 2020).
Prevalensen i Sverige gällande individer med narkotikamissbruk eller beroende beräknas till 55 000 personer (Ramstedt et al., 2014). Av patienter som innehar en beroendediagnos inom narkotika i Sverige lider omkring 30 000 av ett tungt missbruk (SOU 2011:6). Enligt UNODC (2020b) beräknas cirka 192 miljoner människor världen över använda cannabis, ett samlingsnamn för marijuana och hasch, vilket gör det till den mest använda drogen globalt. Detta stöds av rapporter från både USA (SAMHSA, 2019) och Europa (EMCDDA, 2020). Enligt Folkhälsomyndigheten (2019) ökade cannabisanvändningen i Sverige i åldrarna 16–44 år mellan åren 2013–2015.
Opioider är enligt UNODC (2020b) den näst mest nyttjade drogformen globalt med 58 miljoner användare och EMCDDA (2020) visar 1,3 miljoner användare inom Europa. Enligt UNODC (2020b) stod opioider för 66 procent av de globala drogrelaterade
dödsfallen under 2017. Opioidförgiftning var även den högsta dödsorsaken i Sverige under 2016, då 910 dödsfall inträffade till följd av narkotika- och läkemedelsförgiftningar
(Socialstyrelsen, 2017). Enligt statistik från Socialstyrelsen (2019) har antalet individer i Sverige som avlidit i en narkotikarelaterad död fortsatt att öka.
Amfetamin och förskrivna läkemedel har 27 miljoner användare globalt (UNODC, 2020b) och enligt EMCDDA (2020) finns två miljoner av amfetaminanvändarna inom Europa. I USA tillhör förskrivna smärtstillande och lugnande läkemedel samt hallucinogener vanligt substansmissbruk (SAMHSA, 2019). Under perioden 1999 - 2010 dog nästan dubbelt så många kvinnor i USA i överdosering av smärtrelaterade läkemedel jämfört med män (Centers for Disease Control and Prevention [CDC], 2018). Enligt Missbruksutredningen har 1,1 procent i åldrarna 16–65 ett läkemedelsberoende i Sverige och ungefär 13 000 patienter behandlas för detta varje år (SOU 2011:6).
Orsaker och riskfaktorer
Enligt forskning är upprepad exponering till en beroendeframkallande drog en
förutsättning för att utveckla ett drogberoende (Volkow et al., 2019; Zou et al., 2017) och den kliniska manifestationen beror starkt på en interaktion mellan biologiska, miljömässiga och psykosociala faktorer (MacNicol, 2017; Volkow et al., 2019; Zou et al., 2017).
Personer med syskon som missbrukar ökar risken för eget missbruk markant, speciellt bland män (MacNicol, 2017). Ytterligare faktorer som påverkar en individs känslighet för missbruk är tidpunkten då denne exponeras till substansen, vilken typ av substans som använts och hur ofta den nyttjas (MacNicol, 2017).
Depression är en vedertagen riskfaktor för en person att falla in i ett beroende enligt Volkow (2004) med en prevalens upp till 60 procent hos individer med ett
substansberoende. Smärtproblematik kan också vara en riskfaktor att falla in i ett beroende, och forskning visar att kvinnor är mer benägna att få kronisk smärta (CDC, 2018). Kvinnor
är också mer benägna att få läkemedel förskrivet i högre doser samt i längre perioder än män (CDC, 2018).
Enligt Missbruksutredningen (SOU 2011:6) är riskfaktorer för läkemedelsberoende bland annat hög symtomnivå, hög alkoholkonsumtion, funktionshinder, arbetslöshet, låg
inkomst- och utbildningsnivå, samsjuklighet och födelse utanför Norden. Av de patienter som lider av missbruk av narkotika eller alkohol kan 30–60 procent kopplas till
riskfaktorer som övervikt och fysisk inaktivitet, näringsbrist, eller rökning (SOU 2011:6). Vidare är övergångsperioden från ungdom till ung vuxen är en högriskfaktor (Mirlashari et al., 2020; Pattison-Sharp et al., 2017). Dåliga vanor som lärs in under denna period kan ge livslånga konsekvenser (Mirlashari et al., 2020). Om opioider används någon gång i tio- till tolvårsåldern är risken större för heroinmissbruk i övre tonåren enligt Pattison-Sharp et al. (2017).
Fysiska och sociala konsekvenser
Substansmissbruk kan leda till både fysiska och sociala konsekvenser (SOU 2011:6; UNODC, 2020a). De fysiska långtidseffekterna av drogmissbruk inkluderar bland annat hjärt- och lungsjukdom, cancer, mental ohälsa, HIV, hepatit och till och med för tidig död (NIDA, 2020a; UNODC, 2020a). Vidare kan det påverka barn födda av kvinnor som nyttjar droger när de var gravida (NIDA, 2020a) genom förtidig födsel, låg födelsevikt och en variation av beteende och kognitiv problematik (NIDA, 2020b). Vid stor mängd och långvarigt bruk kan alkohol bidra till en utveckling av andra sjukdomar, som demens, epilepsi, hjärtarytmier och olika former av cancer (Beroendecentrum, u.å).
Ur ett socialt perspektiv kan substansmissbruk även påverka individer negativt gällande utbildningsnivå, anställning (NIDA, 2020a; UNODC, 2020a), ekonomisk instabilitet (UNODC, 2020a) boende, relationer (NIDA, 2020a) och leda till ökad kriminalitet (NIDA, 2020; SOU 2011:6). Droganvändning kan också få indirekta konsekvenser på omgivningen (NIDA, 2020a; SOU 2011:6) då närstående till personer med substansmissbruk ofta har lägre livskvalité på grund av oro och utsatthet (SOU 2011:6).
Patienters erfarenheter
Enligt Solberg och Nåden (2020) uppgav patienter att de fortfarande mötte fördomar och negativ stigma kring sitt beroende, och att detta ökade deras ångest. Vissa kände att när missförstånd uppstod mellan dem och sjukvården föll skulden allt som oftast på dem (Solberg och Nåden, 2020) och att de behandlades på ett nedlåtande sätt på grund av förutfattade åsikter och värderingar (O’Byrne & Pearson, 2019; Solberg och Nåden, 2020). Många patienter förknippade denna negativa behandling med okunskap hos personalen kring substansberoende (Solberg & Nåden, 2020). Vidare beskrev patienter att de mötte misstro kring sin smärtskattning (Ljungvall et al., 2020; St. Marie, 2014; Strike et al., 2020) och att deras opioidtolerans ignorerades (Strike et al., 2020). Enligt patienter ledde negativa erfarenheter av sjukvården till att de drog sig för att söka vård (O’Byrne & Pearson, 2019; Strike et al., 2020) och kände en oro att bli nekad vård (O’Byrne &
Pearson, 2019). Samtidigt berättade tre fjärdedelar av patienterna i St. Maries (2014) studie att de genom olika strategier fick tag på opioider av vårdpersonal för att stilla sina behov. Dessa strategier inkluderade att uppge mediciner som stulna, falska allergier, skada sig själva, dölja sitt missbruk eller visa röntgenbilder för att påvisa smärta (St. Marie, 2014).
Det fanns en stor önskan hos patienter med beroende att få bli bemötta på samma sätt som alla andra, inte minst inom sjukvården (Solberg & Nåden, 2020). De förknippade ofta en känsla av värdighet med ett respektfullt bemötande och fick de detta stärkte det deras möjligheter till förtroende gentemot vårdpersonal (Solberg & Nåden, 2020; St. Marie, 2014). När sjukvården gav dessa patienter bekräftelse kring deras kunskap om droger och beroende fick de också möjlighet att ge tillbaka genom att öka personalens kunskap kring beroende. Om personalen mötte dem som jämlikar i detta stärktes deras värdighet vilket upplevdes positivt (Solberg & Nåden, 2020). När relationen mellan patient och
vårdpersonal var tillitsfull uppgav patienter att de bättre klarade av att hålla sig nyktra (St. Marie, 2014). Ett positivt bemötande från sjukvården och känslan av att bli omhändertagen av människor som brydde sig är också något som patienter med beroende uppskattade (Solberg & Nåden, 2020). Det ökade känslan av betydelse och stärkte patienternas självbild (Solberg & Nåden, 2020). En önskan om en fast vårdkontakt fanns också hos dessa patienter och de uppgav att det minskade missförstånd i relationen sinsemellan om personalen har goda kunskaper kring diagnosen substansberoende (Solberg & Nåden, 2020).
En studie från Portugal (Seabra et al., 2017) om patienter med drogberoende visade att fler sjuksköterske-interventioner kunde korrelera positivt med patientens upplevda
tillfredsställelse med den givna omvårdnaden. Dock visade sig tillfredsställelsen vara lägre hos de som konsumerade stimulantia och bensodiazepiner i jämförelse med de som inte gjorde det. Faktorer som påverkade tillfredsställelsen positivt var en yngre ålder på sjuksköterskorna, högre akademiska kvalifikationer inklusive specialistkunskaper inom psykiatri, bättre arbetsförhållanden, färre patienter per sjuksköterska och mer tid för indirekt omvårdnad. Studien visade också att mindre arbetslivserfarenhet och mindre erfarenhet med beroende hos sjuksköterskor var positivt korrelerat med patientens tillfredsställelse av omvårdnaden (Seabra et al., 2017).
Vård av patienter med substansberoende
Vård av patienter med substansberoende kan innefatta bland annat avgiftning, öppen- och slutenvård (Abram, 2018). En behandlingsform som fått stort genomslag är det som på engelska kallas the Community Reinforcement Approach [CRA] (Meyers et al., 2011). Denna behandlingsform, som även stöds av Socialstyrelsen (2019), är en heltäckande behandling som fokuserar på patientens substansrelaterade beteenden och andra delar av livet som påverkats av missbruket genom bland annat terapiintervention, inlärning av hanteringsstrategier och arbetsvägledning (Meyers et al., 2011). Målet är att hjälpa människor att hitta och leva en hälsosam och behaglig livsstil som är mer givande än livsstilen som den som tidigare fyllts av alkohol eller droger (Meyers et al., 2011). Forskning har även visat att CRA som tillägg till mer traditionella medicinska
behandlingsformer, såsom behandling med buprenorfin vid opioidavvänjning, har ökat deras genomslagskraft (Bickel et al., 1997; Meyers et al., 2011) och bör därför enligt Socialstyrelsen (2019) erbjudas till individer med läkemedelsassisterad behandling av opioidberoende.
Enligt forskning är webbaserade behandlingsformer ett bra sätt att öka tillgängligheten för vård (Campbell et al., 2014; Moore et al., 2011; UNODC, 2020b). Campbell et al. (2014) erhåller vidare att webbaserade interventioner kan möta problem kring brist på
behandlingsplatser och erbjuda behandling av god kvalitet till en förhållandevis låg kostnad för samhället. Det är en behandlingsform som kan hjälpa till att nå ut till de som
drar sig för att söka vård på grund av bland annat stigma kring substansberoende
(Campbell et al., 2014; Moore et al., 2011). Enligt UNODC (2020b) bör riktade insatser göras mot utsatta grupper i samhället tillsammans med andra insatser i form av att behandla och förebygga substansrelaterade sjukdomar som hepatit och HIV, främja tillgängligheten av naloxon och utbilda akutmedicinsk insatspersonal i
narkotikaöverdosering (UNODC, 2020b). Dessa är enligt UNODC (2020b) sätt att minska substansmissbruk genom att effektivisera existerande resurser i samhället.
Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskor är den största yrkesgrupp som kommer i kontakt med personer med
drogmissbruk enligt Mirlashari et al. (2020) och ses som nyckelpersoner i omvårdnaden på samhälls-, familje- och individnivå (Milashari et al., 2020; Van Cleave et al., 2021). Enligt Costello och Thomson (2015) har sjuksköterskor en central utbildningsroll i
preventionsarbetet kring opioidmissbruk. Variationen av droger och tillgång till mer potenta droger leder till att det preventiva arbetet mot droger och behandling för drogberoende försvåras jämfört med förr enligt UNODC (2020a). För att förhindra att patienter faller in i ett beroende är det viktigt att relevant och gedigen information och utbildning ges kring hur förskriven opioid ska tas och riskerna kring användandet av den (Costello & Thompson, 2015). Att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande tillhör sjuksköterskans grundläggande ansvarsområde (ICN, 2012). Detta ställer höga krav på sjuksköterskans förmåga att bedriva vård med hög kvalité, inte minst med tanke på att allmänheten blir alltmer insatta i sina rättigheter och ställer mer krav på sjukvården (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2009).
Evidensbaserad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser vilket innebär att sjuksköterskan kontinuerligt ska uppdatera och utveckla sina kunskaper inom sitt
yrkesområde (ICN, 2012). Även om vården som bedrivs är evidensbaserad passar det inte alltid patienten, därför behöver sjuksköterskan istället kunna ge den bästa möjliga
tillgängliga vetenskapsbaserade vården utefter patientens förutsättning och situation. Individens integritet och autonomi väger tungt och ska respekteras, patientens val ska inte moraliseras även om valet innebär risker för personen (SSF, 2016). En annan
kärnkompetens är samverkan i team som syftar till att ge en säker och god vård genom att komplettera varandras kompetenser i teamet, främja gemensamt beslutstagande och kontinuitet (ICN, 2012).
Enligt ICN:s (2012) etiska kod ska sjuksköterskor uppvisa egenskaper som lyhördhet, medkänsla, respekt, integritet och trovärdighet. Sjuksköterskan ska också verka för ett etiskt förhållningssätt samt arbeta på ett sätt som får allmänhetens förtroende att öka för professionen (ICN, 2012). För att göra det krävs det att alla sjuksköterskor arbetar efter de etiska koderna och inte missbrukar sin position i patientrelationer (ICN, 2012). Förtroendet för sjuksköterskans kompetens ligger i omvårdnadens kvalité, därför är viktigt att följa upp behandlingseffekter och därmed bidra till en säker vård (ICN, 2012). Förbättringskunskap och kvalitetsutveckling är en annan viktig kärnkompetens (ICN, 2012). Den innebär att sjuksköterskan är ansvarig för att förbättra omvårdnaden för att kunna upprätthålla kvalité och tillgodose god och säker vård, vilket görs genom att kritiskt reflektera över rutiner och arbetssätt (ICN, 2012). Resultatet i Aiken et al.:s (2002) studie antyder att det finns en koppling mellan sjuksköterskors kompetens och patienters välbefinnande. Studier visar på en kunskapslucka hos sjuksköterskor som med stor sannolikhet påverkar deras möjligheter att ge god och effektiv medicinsk instruktion till sina patienter (Costello & Thompson, 2015; Van Cleave et al., 2021). Det finns det kunskapsbrister hos dessa kring flertalet
viktiga faktorer, som till exempel god patientbedömning, farmakologisk bedömning, risker med beroende och regler kring kassering av droger (Costello & Thompson, 2015).
Enligt ICN (2012) ska sjuksköterskan arbeta enligt värdegrunden för omvårdnad vilket innebär att utgå ifrån principen om människors lika värde och rättighet till hälsa. Genom att ingå ett partnerskap med patienten träder patientberättelsen fram och personen
involveras i vården (SSF, 2016). Enligt Mirlashari et al. (2020) visar forskning av drog och alkoholberoende att medicinskt ansvariga sjuksköterskor involverade i samverkande vård leder till en bättre patientkontakt. I arbetet ingår att lindra lidande vilket inte kan göras förrän det först bekräftats (SSF, 2016). För att göra detta behövs god omvårdnad vilket kännetecknas av lyhördhet för patientens sårbarhet, respekt för autonomin och integriteten, känsla av mening, öppenhet och tillit (SSF, 2016). Dessa värderingar är en förutsättning för sjuksköterskans kärnkompetens personcentrerad omvårdnad.
Teoretisk utgångspunkt
Personcentrerad omvårdnad
Att belysa sjuksköterskors erfarenheter och perspektiv kring omvårdnad av patienter med substansberoende är högst aktuell i dagens omvårdnadsforskning och kan med smidighet diskuteras utifrån denna teori. Personcentrerad omvårdnad har kommit att bli likställt med omvårdnad där patienten står i centrum, ur bland annat ett psykologiskt och humanistiskt perspektiv (McCormack & McCance, 2010). Det handlar om att kunna, i ett
omvårdnadssammanhang, tillämpa och adaptera personbegreppet och personcentrering. Genom gedigen forskning har McCormack och McCance (2010) kristalliserat fyra centrala begrepp inom konceptet personcentrerad omvårdnad. Det första, vara i relation, syftar på de mellanmänskliga mötena och relationer som skapas därigenom. Nästa, att vara i en social värld, belyser hur människan vävs samman med sin sociala sfär genom att hitta meningsfullhet i sitt varande. Det tredje begreppet, vara med sig själv, utgår ifrån det ansvar som sjuksköterskan har att hålla sig ajour med vad patienten finner värdefullt och viktigt. Här innefattas även vikten för sjuksköterskan att hålla sina värderingar utanför beslutsbilden för att således undvika att färga omvårdnaden. Slutligen förklaras begreppet vara på plats som vikten av att inkludera hur vården kan påverkas av dess lokalisation (McCormack & McCance, 2010).
Vidare har McCormack och McCance (2006) även utvecklat ett ramverk för att kunna mäta effekten av personcentrerad omvårdnad. Detta ramverk förklaras genom en cirkel med fyra beståndsdelar. Innerst är förväntade resultat, och för att nå detta behöver först de yttre delarna förutsättningar, vårdmiljön och personcentrerade processer uppfyllas
(McCormack & McCance, 2006). Den allra yttersta delen, förutsättningar, fokuserar på sjuksköterskans egenskaper i form av social förmåga, professionell kompetens,
yrkesengagemang, uppvisad tydlighet i åsikt och värderingar samt självkännedom. Dessa egenskaper är viktiga för att kunna kommunicera med patienten på ett bra sätt. Självinsikt är en viktig egenskap för att förstå att egna kunskaper, värderingar och åsikter kan påverka omvårdnaden för patienten samt valen patienten gör (McCormack & McCance, 2006). Nästa nivå är vårdmiljö som har en stor inverkan på hur personcentrerad omvårdnad fungerar. I vårdmiljön finns det yrkeskategorier med olika kompetenser som ska samsas om beslutsfattandet. För att samspelet ska fungera behöver det ske en balanserad
Personcentrerade processer är de aktiviteter som sker för att uppnå personcentrerad omvårdnad (McCormack & McCance, 2006). Det innebär att utveckla ett partnerskap med patienten genom att dela på beslutsfattandet, vilket görs genom att involvera patienten. För detta behövs god kommunikation och att förse patienten med nödvändig kunskap. Även att lyssna på patientberättelsen samt dennes övertygelser och värderingar, vara närvarande och visa engagemang leder till utvecklingen av partnerskapet (McCormack & McCance, 2006). Förväntat resultat är den innersta nivån på ramverket och är den förväntade effekten av personcentrerad vård. Patienters delaktighet i vården ger en högre tillfredsställelse med vården då de känner sig hörda och sedda (McCormack & McCance, 2006).
Problemformulering
Substansberoende är en mångfacetterad diagnos som kan variera från ett milt till ett svårt beroende. Fallen ökar från år till år i många delar av världen och bidrar till fler
substansrelaterade dödsfall och ökade samhällskostnader. Vid intag av
beroendeframkallande substanser sker neurobiologiska förändringar i hjärnan som styr omdöme och impulskontroll. Ett substansberoende kan få långvariga effekter både fysiskt och socialt. I vården kan sjuksköterskor möta patienter med substansberoende i flertalet instanser och bredden av behandlingsformer är varierande. Tidigare forskning visar att patienter med substansberoende upplever att de möter fördomar och stigma i sjukvården och att detta leder till ökad ångest och minskar deras vilja att söka vård. Detta i sin tur kan leda till ett lidande för patienten vilket går tvärtemot sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden: att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. För att kunna förbättra vårdkvaliteten och möta patienter med substansberoende på ett mer personcentrerat sätt, är det av intresse att samla data om sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter kring mötet med denna patientgrupp.
SYFTE
Att belysa sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter kring mötet med patienter med substansberoende.
METOD Design
För att få en övergripande bild av forskningsläget på studiens område inom den givna tidsramen ansågs en litteraturstudie vara en lämplig design. Stöd för detta hittades i Friberg (2017a) som beskriver att en samlad översikt av ett begränsat område kan belysas i en litteraturstudie, och på ett strukturerat sätt sammanställa den aktuella forskning som finns publicerad. Vidare ansågs en litteraturstudie passa som design utifrån studiens syfte och problemformulering, där målet att samla kunskap kring sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter kunde uppfyllas. Detta stöds av Kristensson (2014) som påtalar att en litteraturstudie är ett önskvärt sätt att samla väsentlig kunskap som sedan kan nyttjas praktiskt.
Litteraturstudien kan delas in i systematisk och icke-systematisk studie (Friberg, 2017a; Kristensson, 2014). En icke-systematisk studieform, som användes i denna studie, har inte lika hård kravbild på sig som en systematisk men kan ändå bidra med viktig och användbar kunskap (Kristensson, 2014). En systematisk studie har som mål att efterforska, samla och
studera samtlig litteratur av relevans i en klargjord steg-för-stegprocess (Kristensson, 2014). Dokumentation av tillvägagångssätt, sökvägar, urvalskriterier och utfall är av stor vikt för att säkerställa transparens och förståelse för studien (Friberg, 2017a). Inte endast för att läsarna ska kunna förstå hur författare går tillväga för att bestämma vilka studier som väljs att granska, men också för att resultatet ska få vetenskapliga belägg inom omvårdnadsområdet (Friberg, 2017a). Denna studie, även i sin icke-systematiska form, strävade efter att följa beskrivna riktlinjer.
Urval
Vid varje sökning i en databas fås en träfflista med artiklar som matchar sökorden som använts (Östlundh, 2017). För att sortera ut relevant information behöver ett urval göras i form av avgränsningar, inklusionskriterier och exklusionskriterier enligt Östlundh (2017). Utgångspunkten för valda inklusions- och exklusionskriterier i denna studie var dess syfte och problemformulering i enlighet med Friberg (2017b). Urvalsprocessen av dessa kriterier bör preciseras väl för att öka transparensen och minska risken för godtycklighet i studier (Rosén, 2017) vilket även eftersträvades i denna studie.
Avgränsningar
Avgränsningar i form av tid, språk, vetenskapligt granskade artiklar och typ av dokument gjordes för att få fram relevanta artiklar. Eftersom forskning sker konstant blir äldre
vetenskapliga artiklar snabbt inaktuella, därför inkluderades endast artiklar som publicerats under tidsperioden 2011–2021. För att säkerställa senaste rön och kvalité valdes bara vetenskapligt granskade artiklar i enlighet med Östlundh (2017). Detta var även i linje med Friberg (2017a) som hänvisar till att en litteraturstudie på kandidatnivå ska baseras på vetenskapliga artiklar. Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) ska artiklar även vara av primärkällor för att uppnå en god vetenskaplig kvalité, därför avgränsades resultatartiklar även till detta.
Språkavgränsningar kan göras för att sortera bort språk som inte behärskas av
litteraturstudiens författare (Östlundh, 2017). Enligt Östlundh (2017) är den övervägande delen av dagens forskning skriven på engelska och med anledning av detta samt att båda författarna behärskar engelska valdes detta språk som avgränsning. Enligt Vetenskapsrådet (2017) finns riktlinjer för hur forskning ska bedrivas, bland annat att resultatet inte får förvrängas, att studiedeltagarna inte får skadas och hur datainsamling bör ske. Dessa riktlinjer ökar den etiska standarden (Vetenskapsrådet, 2017) vilket är anledningen till att endast etiskt granskade vetenskapliga artiklar inkluderades i denna studie. Enligt Östlundh (2017) är inklusionskriterier det som kvalificerar valet av en artikel ur en sökning medan exklusionskriterier är det som ger grund till att välja bort artiklar.
Inklusionskriterier
Artiklar som innehöll sjuksköterskors attityder, kunskap och erfarenheter kring mötet med patienter med substansberoende inkluderades i denna studie. Även artiklar som beskrev specialistsjuksköterskors upplevelser inkluderades om resultaten ansågs vara applicerbara på en allmänsjuksköterskas arbete. Vetenskapliga artiklar av kvalitativ och kvantitativ art inkluderades med syfte att få en så heltäckande överblick som möjligt inom ämnesområdet. Exklusionskriterier
Artiklar där sjuksköterskors åsikter inte gick att särskilja från övrig vårdpersonal eller patienter exkluderades. Vidare valdes litteraturstudier, artiklar som endast handlat om
patienter under 18 år samt artiklar som bedömts vara av låg kvalité enligt Sophiahemmets bedömningsunderlag bort. Även forskning som handlade om substansberoende kopplat till palliativ vård, en specifik sjukdom som till exempel cancer eller ADHD, samt studier om tobaksrökning exkluderades.
Datainsamling
Databassökningar gjordes i Public Medline [Pubmed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]. Dessa databaser valdes för att Pubmed är den största databasen med både omvårdnadsrelaterade och medicinska artiklar och CINAHL har ett fokus på omvårdnadsrelaterade artiklar (Kristensson, 2014; Östlundh, 2017). De sökningar som ledde till inkluderade resultatartiklar finns specificerade i Tabell 1. För att få träff på relevanta artiklar användes först indexord. Indexord används för att koda artiklar där att artiklar med liknande innehåll sorteras under samma ämnesområde och finns
definierade i databasens egen ordlista, så kallad thesaurus (Kristensson, 2014). För att minimera risken för felsökningar i denna studie skrevs sökorden först in i databasens thesaurus för att få fram korrekt indexord. I Pubmed kallas indexord för Medical Subject Headings [MeSH] och i CINAHL för subject heading lists (Kristensson, 2014). Vissa termer har diskriptor, vilket är indexordens underrubriker som ger en mer specificerad sökning (Östlundh, 2017). Gällande underrubriker valdes diskriptorn nurse attitudes för indexordet attitudes på CINAHL.
De booleska sökoperatorerna AND, OR och NOT användes i denna studie för att kombinera söktermer och synonymer. AND användes för att hitta kombinationen av två sökord medan OR användes för att hitta någon av termerna, vilket användes vid
synonymsökning. NOT användes för att smalna av en sökning genom att exkludera termen i sökningen. Ett block med sökning för varje nyckelbegrepp gjordes genom att kombinera synonymer för begreppet med OR. Sedan användes AND eller NOT för att koppla ihop blocken med varandra. Detta i enlighet med Kristensson (2014) och Östlundh (2017). Enligt Kristensson (2014) ska nyckelbegrepp väljas för att svara på studiens syfte. Med stöd av detta valdes nyckelbegreppen sjuksköterskor, perspektiv, beroende, missbruk och kunskap. För termen sjuksköterskor användes synonymerna nursing, nurse, nurses och nurses’ role. Då nursing gav många träffar på neonatal abstinens kombinerades det med NOT neonatal abstinence för att få bort dessa ur sökningen. För begreppet perspektiv användes experience, perception, attitude, nurse attitudes och perspective. För beroende användes substance addiction, substance-related disorders, substance use disorders och substance dependence och för missbruk användes substance abuse, opioid misuse, opioid substance abuse och narcotics. För kunskap användes knowledge och health knowledge, attitudes, practice. Olika kombinationer av nyckelbegreppen kan ses i Tabell 1.
Ord som inte fanns som MeSH-term eller subject heading söktes antingen som fritext för att få en bredare sökträff eller som titel eller abstrakt för en mer specificerad sökning, något som stöds av Karlsson (2017). Då sökningarna i början av datainsamlingen gav ett lågt antal sökträffar gjordes en större sökning i slutet av processen för att se om relevanta artiklar missats. Många av de inkluderade artiklarna återfanns i den större sökningen vilket indikerade att de tidigare sökningarna varit väl specificerade. Två artiklar hittades ur en litteraturstudie (Abdulwahab et. al, 2020) genom så kallad snowballing eller
sekundärsökning där information tas vara på från referenslistor (Kristensson, 2014; Östlundh, 2017).
För att säkerställa artikelkvalitet i databasen CINAHL valdes peer-reviewed och research article som avgränsningar. Då dessa alternativ ej finns i databasen Pubmed eller vid manuella sökningar gjordes en undersökning på de artiklar som valdes från dessa två sökvägar om vetenskaplig granskning förekom. Kunde inte artikeln påvisa detta
kontrollerades tidskriftens riktlinjer för att säkerställa dessa avgränsningar vilket stöds av Karlsson (2017) och Östlundh (2017).
En blocksökning i PsychInfo gjordes för att se om ytterligare relevanta artiklar fanns. De relevanta artiklarna i sökträffen var redan hittade i tidigare sökningar, därför fortsattes ej sökning i denna databas. Denna litteraturstudie behandlade 18 vetenskapliga artiklar. I enlighet med Kristensson (2014) lästes artiklarnas titel och abstrakt i den första gallringen för att avgöra relevans, sedan lästes artiklarna i sin helhet och kvalitetsgranskas.
Tabell 1. Presentation av data
Databas
Datum Sökord Avgränsningar
Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluder ade artiklar PubMed 2021-04-30 ((nurse[MeSH Terms]) AND (experience)) AND (Substance-Related Disorders[MeSH Terms]) 2011–2021 38 10 6 6 PubMed 2021-04-20 nurses experience opioid misuse (fritextsökning) 2011–2021 English 47 29 4 1 PubMed 2021-04-20 nurses experience opioid substance abuse (fritextsökning) 2011–2021 English 52 20 1 1 CINAHL 2021-04-22 (((MH "Substance Use Disorders") OR (MH "Substance Dependence") OR (MH "Substance Abuse")) AND (MM "Nurse Attitudes")) 2011-2021 Peer Reviewed Research Article English 37 15 8 6 CINAHL 2021-04-22 ((MH "Nurse Attitudes") AND (MH "Narcotics")) 2011-2021 Peer Reviewed Research Article English 31 5 1 1 CINAHL 2021-04-30 (((("Nursing"[Mesh]) OR "Nurses"[Mesh]) OR "Nurse's Role"[Mesh]) AND ((((((experience[Title/A bstract]) OR 2011–2021 Peer Reviewed Research Article English 196 10 1 1
(perception[MeSH Terms])) OR (attitude[MeSH Terms])) OR (perspective[Title/Abstr act])) OR (knowledge[MeSH Terms])) OR ("Health Knowledge, Attitudes, Practice"[Mesh]))) AND ((((("Substance-Related Disorders"[Mesh]) ) OR (substance abuse)) OR (substance addiction)) OR (substance dependence)) NOT (neonatal abstinence) Manuell sökning* 2 2 2 2 TOTALT 403 91 23 18 * Manuell sökning
En manuell sökning gjordes i enlighet med Karlsson (2017). Från en litteraturstudies referenslista (Abdulwahab et. al, 2020) valdes två artiklar (Daibes et al., 2016; Ford, 2011) som ansågs relevanta för studiens syfte.
Kvalitetsgranskning
En god kvalitetsgranskning vid val av artiklar är essentiell för att säkerställa trovärdigheten av en litteraturstudie samt klargöra dess analys (Friberg, 2017b), vilket eftersträvades i denna litteraturstudie. Granskning kan ske på olika sätt och ska ge relevant information om helheten av valda artiklar, som teoretiska utgångspunkter och resultatens ursprung
(Friberg, 2017b). Sophiahemmets bedömningsunderlag för kvalitetsgranskning, som är modifierat utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016), användes till denna
litteraturstudie (se Bilaga A). Enligt den givna mallen graderades artiklar i studien enligt en tre-gradig kvalitetsskala: hög (I), medel (II) och låg (III), utifrån klassificeringskoder. Klassificeringen är enligt bedömningsunderlaget uppdelad i följande kvantitativa och kvalitativa forskningsformer: Randomiserad kontrollerad studie, klinisk kontrollerad studie, icke-kontrollerad studie, retrospektiv studie och kvalitativ studie (se Bilaga A). I denna litteraturstudie inkluderades 11 kvalitativa och sju icke-kontrollerade studier och vidare gradering tio studier till hög kvalitet och åtta studier till medel kvalitet (se Bilaga B). Enligt bedömningsunderlaget (se Bilaga A) är en studie som avser att forska kring erfarenheter, perspektiv och meningsfullhet från en deltagargrupp eller belysa ett fenomen vanligen klassad som en kvalitativ studie. En kvalitativ studie graderas som låg kvalitet om frågeställningen är bristfälligt formulerad, om metod, analys och deltagargrupp saknar tillräcklig beskrivning, samt om resultatet har beskrivits ofullständigt. Den graderas som av
hög kvalitet om läsaren finner ett syfte och frågeställning med klargjord kontext och ett urval som är motiverat. Vidare bör processerna för urval, datainsamling, och transkribering vara motiverade och metodkritiska. Hänsyn ska tas till reliabilitet och validitet, samt att tolkning av data görs på ett trovärdigt sätt. För att en kvantitativ studie ska graderas som högkvalitativ behöver studien vara stor och välplanerad med tillräckligt många deltagare för att svara på syftet. Dessutom ska studien använda adekvat protokoll, behandlingsteknik och statistiska metoder (Berg et al, 1999; Willman et al., 2016). Valda artiklar lästes i fulltext individuellt och kvalitetsgranskades sedan gemensamt av båda uppsatsförfattare för en samstämmig bedömning, i enlighet med Wallengren och Henricson (2012) och med hjälp av valt bedömningsunderlag (se Bilaga A). Om det förekom delade meningar diskuterades dessa tills samförstånd nåddes om hur artikeln skulle bedömas, med funnet stöd i Wallengren och Henricson (2012).
Dataanalys
Denna litteraturstudie tillämpade en integrerad analysmetod i enlighet med Whittemore och Knafl (2005) då både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades. Enligt den valda modellen innehåller analysprocessen fyra steg (Whittemore & Knafl, 2005) och dessa följdes i denna litteraturstudie. I enlighet med Whittemore och Knafl (2005) gjordes i det första steget en datareduktion där information som svarade på denna studies
frågeställning och syfte gallrades ur varje vald artikel. Till exempel då en vald artikel hade resultat kring flera perspektiv lyftes sjuksköterskornas perspektiv ut. I överensstämmelse med Whittemore och Knafls (2005) andra steg skapades en separat översikt (se Bilaga B) för att få en samlad bild av resultaten. Därefter delades artiklarna upp beroende på om resultaten skiljdes åt eller inte, samt tematiserades efter liknande teman i enlighet med Friberg (2017a). Här nyttjades tabeller, färgkodning och kommentarer i
sorteringsprocessen. Likheter eller skillnader i syfte, tillvägagångssätt, analys, resultat och teoretiska utgångspunkter bör vara av intresse (Friberg, 2017a; Wallengren & Henricson, 2012) och denna studies författare har strävat efter att inkludera dessa i analysen. I steg tre, jämförelseprocessen, bör resultaten enligt Whittemore och Knafl (2005) delas in i
identifierbara teman, vilket gjordes där teman som sociokulturella aspekter i mötet och utmaningar i det mellanmänskliga mötet, och subteman såsom stigma och fördomar, sjuksköterskan och patienten och utbildning och kunskap växte fram. Sista steget i en integrerad dataanalys enligt Whittemore och Knafl (2005) är att verifiera samlade data och dra slutsatser. Potentiella mönster som till exempel demografi utforskades och tolkades och för att forma en god analys lästes de valda artiklarna flertalet gånger. Trovärdighet,
innehållsvaliditet samt pålitlighet är viktiga analysfaktorer (Wallengren & Henricson, 2012) som inkluderades i denna litteraturstudies dataanalys.
Forskningsetiska överväganden
Forskningsetiska överväganden görs i forskningens alla delar och är viktig för att
forskningen ska ske på ett korrekt sätt. Detsamma gäller för examensarbeten, där ett etiskt tankesätt bör vara en konstant följeslagare genom arbetets process (Kjellström, 2017) då andra studiers etik ska granskas (Kristensson, 2014). Författarna av denna litteraturstudie eftersträvade att inkludera forskningsetiska överväganden i studiens samtliga delar. Vetenskapsrådet (2017) beskriver hur så kallade etiska kodex, eller regelsamlingar, vuxit fram ur olika delar av forskningsvärlden för att ge riktlinjer kring etiskt agerande.
forskningens genomförande. Det gällde till exempel samtycke och information till
deltagarna, riskundvikande under studiens gång samt hur material skulle förvaras och hur resultat publiceras. Dessa kodex har varit en viktig faktor till ökad etisk standard och förhöjd kunskap om potentiella etiska svårigheter inom dagens forskning
(Vetenskapsrådet, 2017). Enligt Vetenskapsrådet (2017) är Helsingforsdeklarationen den kodex som haft störst betydelse för forskningsetiken och är enligt Kristensson (2014) riktat särskilt mot medicinsk forskning på människor. Enligt Helsingforsdeklarationen ska forskning gå ut på att öka kunskapen om sjukdomar och botande åtgärder utan att deltagarnas hälsa eller rättigheter undermineras, då dessa väger tyngre än forskningens behov (World Medical Association [WMA], 2013). Enligt deklarationen bör all forskning följa de framarbetade kriterier som deklarationen innehåller. Informations- och
samtyckeskravet anger att samtliga individer bör ges full information kring sitt potentiella deltagande och det är forskarnas ansvar att se till att information förstås. Deltagande och samtycke ska ges helt frivilligt, helst i skriftlig form, och ska kunna avbrytas av individen närsomhelst under studiens gång (WMA, 2013). När det gäller konfidentialitet och integritet ska samtliga försiktighetsåtgärder tas för att skydda deltagarnas integritet och konfidentialiteten av deras personliga information (WMA, 2013). Enligt Kristensson (2014) är det autonomi också ett viktigt krav där insamlat data ej ska kunna spåras tillbaka till individen. Detta innebär att till och med forskarna bör vara blinda till vilka individer som deltar i forskningen (Kristensson, 2014; Henricson, 2017). Detta kan leda till etiska utmaningar vid till exempel intervjustudier där det är i princip omöjligt att behålla
autonomin (Kristensson, 2014). När intervjustudier granskades i denna litteraturstudie har detta hållits i åtanke ur etisk synpunkt och vikt lagts vid att granska så att metoder för att avidentifiera deltagarna har använts.
Vid litteraturstudier är språklig nyansering en etisk utmaning (Kjellström, 2017). Det kan finnas liknande ord i ett språk men med olika betoningar. Orsak till feltolkning av de vetenskapliga artiklarna kan vara ord som till exempel inte översatts korrekt från engelska till svenska samt begränsad kunskap i metodologi (Kjellström, 2017). För att hantera detta nyttjades MeSH (NCBI) och Svenska MeSH vid datainsamling för att säkerställa korrekt översättning av relevanta söktermer, sedan gjordes även efterforskning av
frisökningstermer samt återsökning av termer mellan språken. Vid datainsamling, kvalitetsgranskning och resultatanalys av artiklar användes även olika lexikon för att minimera risk för språkliga feltolkningar vilket stöds av Kjellström (2017) och Östlundh (2017). Vidare strävade denna litteraturstudie efter att redovisa funnet resultat på ett neutralt sätt utan vinkling eller manipulation för att stödja den egna teorin, detta i enlighet med Kjellström (2017). Detta gjordes bland annat genom att sträva efter att särskilja i redovisat resultat när resultatartiklar specificerade begreppen beroende alternativt missbruk, samt när de specificerade substanser som alkohol-, opioid- eller samlat substansberoende.
RESULTAT
Baserat på dataanalysen av de inkluderade 18 vetenskapliga artiklarna identifierades följande teman: sjuksköterskornas personliga förutsättningar i mötet, utmaningar i det mellanmänskliga mötet, vårdmiljöns utmaningar i mötet och sociokulturella aspekter i mötet. Dessa teman representerar sjuksköterskornas perspektiv på olika nivåer och presenteras tillsammans med funna subteman i Tabell 2.
Tabell 2. Översikt av teman och subteman
Teman Subteman
Sjuksköterskornas personliga förutsättningar i mötet
Utbildning och kunskap Åsikter och känslor Erfarenhet
Utmaningar i det mellanmänskliga mötet
Sjuksköterskan och patienten Vårdteamets samverkan Vårdmiljöns utmaningar i mötet Våld och säkerhet
Riktlinjer, rutiner och individuell vårdplanering
Uppfattningar av patientens behov i vårdmiljön
Sociokulturella aspekter i mötet Stigma och fördomar
Bättre samhällsstöd i eftervården
Sjuksköterskornas personliga förutsättningar i mötet
Utbildning och kunskap
Brist på kunskap inom substansberoende återkom i många studiers resultat (Bohm et al., 2019; Hamdan-Mansour et al., 2012; Horner et al., 2019; Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Monks et al., 2013; Morgan, 2014; Ortega & Ventura, 2013; Pauly et al., 2015; Rodrigues et al., 2017; Takano et al., 2015). Behov av ytterligare kunskap kring droger, deras
biverkningar, interaktioner och risker var något som sjuksköterskor vittnade om, både för egen del och för att bättre kunna undervisa sina patienter (Horner et al., 2019; Monks et al., 2013; Rodrigues et al., 2017). Andra studier visade att sjuksköterskor, även specialister, saknade fortbildning kring omvårdnad av patienter med drogberoende och deras specifika behov (Forsberg, et al., 2018; Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Ortega & Ventura, 2013). Detta ledde till känslor av stress och ångest (Ortega & Ventura, 2013) och osäkerhet kring både doshantering och symtombedömning (Forsberg, et al. 2018). Ambulanssjuksköterskor i Bohm et al:s (2019) studie uppgav att de många gånger kände sig osäkra kring vad för smärtlindring som skulle administreras och hur den skulle komma att interagera med andra substanser, och att de ofta gav mindre smärtlindrande eller undvek det helt om de
misstänkte att patienten tagit droger. Vidare menade sjuksköterskor att deras brist på kunskap även var en anledning till deras negativa attityder gentemot patientgruppen (Monks et al., 2013).
Utbildning påverkade inte sjuksköterskors acceptansnivå eller hur optimistiskt inställda de var till behandlingsresultat gällande patienter med substansberoende enligt Chang och Yangs studie (2013). Enligt Molina-Mula et al. (2018) fanns heller ingen association mellan sjuksköterskornas kunskap och deras attityd mot beroende. Dock visade andra studier motsägande resultat med en positiv korrelation mellan sjuksköterskornas
kunskapsnivå och attityden mot att arbeta med patienter med substansberoende (Mahmoud et al., 2021; Morgan, 2014; Takano et al., 2015). Enligt dessa studier korrelerade även sjuksköterskors kompetens positivt med attityden mot att arbeta med patienterna
(Mahmoud et al., 2021; Morgan, 2014; Takano et al., 2015). I studien av Mahmoud et al. (2021) fanns positiv korrelation mellan vidareutbildning och känslan av legitimitet i sin yrkesroll med sjuksköterskors attityder.
Takano et al.:s (2015) studie visade att över hälften av sjuksköterskorna inte fått någon utbildning fokuserat på substansberoende och att sju av tio aldrig deltagit i aktiv fortbildning i området. I Monk et al.:s (2013) studie hade inga av deltagande
sjuksköterskor erhållit formell utbildning för att förbereda dem inför att vårda patienter med substansberoende. Sjuksköterskor i Morgans (2014) studie berättade att det saknades tid för internutbildning och kompetensutveckling. De flesta sjuksköterskor i Horner et. al.:s (2019) studie vittnade om en önskan att lära sig mer om opioidberoende och hur de kunde bättre vårda patienter som lider av detta. De var positiva till att få ytterligare utbildning, då gärna mer konkret träning snarare än akademisk (Horner et. al, 2019). Till exempel
föreslog de diskussionsforum med specialister från avgiftning- och rehabiliteringscentrum (Horner et. al, 2019) eller att få ta del av berättelser från personer som övervunnit ett substansberoende (Horner et. al, 2019; Monks et al., 2013). Vidare nämnde en
sjuksköterska att bristen på kunskap gjorde att hens kollegor inte tyckte att det var viktigt med alkohol- och drogrådgivning och efterfrågade därför utökad utbildning i området (Morgan, 2014). Sjuksköterskor i Monk et al.:s (2013) studie å andra sidan såg det inte som deras personliga ansvar att skaffa ytterligare utbildning.
Sjuksköterskor hade en god förståelse för innebörden av termen drogsökande enligt Hamdan-Mansour et al. (2012) men hade en kunskapslucka när det kom till att identifiera drogsökande beteenden och att särskilja dem från smärtsymtom (Hamdan-Mansour et al., 2012; Pauly et al., 2015). Det fanns ingen signifikant skillnad mellan sjuksköterskors och specialistsjuksköterskor förmåga att identifiera drogsökande patienter, däremot fanns signifikant skillnad mellan de som fått vidareutbildning specifikt inom smärtbehandling eller inte gällande deras kompetens att identifiera drogsökande beteende (Hamdan-Mansour et al., 2012).
Enligt sjuksköterskor i studien av Krokmyrdal och Andenæs (2015) var det genom kollegor och arbetslivserfarenhet som de inhämtade större delen av sin kunskap kring smärtbehandling av patienter med opioidberoende, De statistiska resultaten i studien gällande arbetslivserfarenhet inom sjuksköterskeyrket stödjer sjuksköterskornas känsla och var enligt forskarna den största influensen på deras kompetens, dock verkade den minska efter cirka fem år (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). Forskarna fann i motsats till
sjuksköterskornas berättelser ingen signifikant korrelation mellan kollegor som
kunskapskälla och kompetens. Källor som utbildning, fortbildningskurser, vetenskaplig litteratur och informationsteknologi sågs som mindre relevanta av sjuksköterskorna medan forskarna i studien fann statistiskt signifikanta korrelationer mellan fortbildningskurser och kompetens (Krokmyrdal & Andenæs, 2015).
Åsikter och känslor
Sjuksköterskor beskrev att det var en svår balansgång mellan att upprätthålla
sjuksköterskans ethos att lindra lidande och samtidigt inte öka skadan långsiktigt vid mötet med beroende (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019). Att möta denna patientgrupp och tvingas särskilja mellan faktorer som fysisk smärta, emotionell stress och abstinenssymtom
tyckte många var svårt (Forsberg, et al., 2018; Monks et al., 2013), medan andra såg det mer som en positiv utmaning i sitt arbete (Forsberg, et al., 2018). En del sjuksköterskor kom till en viss gräns där de inte orkade mer eller fick känslor av utbrändhet (Ford, 2011; Horner et al., 2019; Monks et al., 2013). För att klara av att arbeta med substansberoende människor och ge en bra omvårdnad behövde missbruket rättfärdigas antydde en
sjuksköterska (Morgan, 2014) medan andra använde sig av emotionell distansering för att hantera arbetet (Monks et al., 2013).
Resultat ur studier av Horner et al. (2019) och Monks et al. (2013) visade att en hel del sjuksköterskor upplevde känslor av stress, frustration och utmattning i arbetet med vad de uttryckte var en mer krävande patientgrupp. Vissa förklarade att det är svårt att inte ta det personligt när patienter betedde sig illa (Horner et al., 2019) och bekände att de hade tappat tillförliten till många av dessa patienter, tyckte sig känna igen lögner (Ford, 2011) och tappade tron till att patienterna kunde eller ville bli hjälpta (Daibes et al., 2017; Ford, 2011; Molina-Mula et al., 2018). Andra sjuksköterskor erkände att efter en patient blivit
återinskriven flera gånger för samma sak var det lätt att klassa situationen som hopplös och inte se några fördelar med att fortsätta behandling (Daibes, et al., 2017; Horner et al., 2019). Sjuksköterskor påpekade att det i slutändan var det patientens ansvar att själv sluta med sitt substansmissbruk (Mahmoud et al., 2021; Pauly et al., 2015). När patienterna inte gjorde det ansåg sjuksköterskorna att de hjälpte patienter så gott det gick men att det fanns en gräns (Pauly et al., 2015) och enligt sjuksköterskorna i Mahmoud et al.:s (2021) studie resulterade det även i lägre motivation.
Negativa åsikter kring patienter med drogberoende återfanns även bland sjuksköterskor i studien av Monks et al. (2013). Resultat från Takano et al. (2015) påvisade å andra sidan en positiv korrelation mellan tilltron att människor med beroende kunde bli friska och känslan av jobbtillfredsställelse samt roll-legitimitet. Enligt Pauly et al. (2015) hade sjuksköterskor som tyckte att missbruk var ett individproblem svårt att förstå patienters livsval medan de som kunde sätta sig in i patienters livssituation ansåg att de förtjänade de vårdresurser de behövde (Pauly et al., 2015).
Majoriteten av sjuksköterskorna i studien av Molina-Mula et al. (2018) ansåg att alkoholism skulle betraktas som en sjukdom och att patienter borde vårdas för detta. Resultat från studien visade dock att deras vilja att arbeta med patientgruppen generellt var låg då många kände sig obekväma och hade en motvilja mot dem (Molina-Mula et al., 2018). En överhängande negativ attityd gentemot alkohol generellt kunde också avläsas från resultatet (Molina-Mula et al., 2018). Det fanns en signifikant skillnad mellan könen i attityder kring alkohol där manliga sjuksköterskor överlag hade en mer negativ attityd när det kommer till att arbeta med patienter med alkoholproblem (Molina-Mula et al., 2018). Erfarenhet
De statistiska analyserna i studien av Krokmyrdal och Andenæs (2015) påvisade att arbetslivserfarenhet inom sjuksköterskeyrket var den största positiva influensen på deras kompetens. Den positiva korrelationen verkade minska efter fem år enligt vidare analys (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). I studien av Forsberg et al. (2019) berättade
sjuksköterskor att yrkeserfarenhet inom anestesi gett dem ett professionellt synsätt gentemot patienter med en historia av substansberoende. En sjuksköterska i Morgans (2014) studie nämnde att år av erfarenhet och egna smärtupplevelser hade hjälpt hen att hantera patienter med substansberoende bättre och att bygga en förståelse och förmåga att inte döma dem, något mindre erfarna sjuksköterskor kunde tycka vara svårt (Morgan,
2014). En studie av Chang och Yang (2013) beskrev att erfarenhet och mer exponering till patienter med substansberoende gav en mer positiv attityd tillsammans med att arbeta i psykiatrisk avdelning eller inneha utbildning inom substansberoende. Erfarna
sjuksköterskor i studien av Morley et al. (2015) berättade att arbetslivserfarenhet var en positiv faktor till att bättre kunna vårda patienter med substansberoende, och de kände med sina yngre kollegor som verkade ha det tufft. Däremot visade resultat ur Molina-Mula et al.:s (2018) studie att sjuksköterskor som arbetat 0-11 år hade en mindre dömande attityd jämfört med de som arbetat 12-25 år. Personlig erfarenhet av substansberoende bland närstående gav mer positiva attityder hos sjuksköterskor (Chang & Yang, 2013; Monks et al., 2013; Morgan, 2014) och vissa av dem vittnade om att detta tillsammans med
erfarenhet av att vårda patienter med substansberoende ökade arbetsmotivationen (Mahmoud et al., 2021).
Sjuksköterskor ansågs kunna se sambandet mellan ökad substansberoende och ökade psykiatriska diagnoser (Ortega & Ventura, 2013). Samtidigt visade resultat från Takano et al. (2015) att de flesta av sjuksköterskorna som inte var anställda på en psykiatrisk
avdelning hade liten erfarenhet av dessa avdelningar, och nästintill ingen erfarenhet av att arbeta med missbruk. Vidare svarade nästan sju av tio av sjuksköterskor på psykiatriska avdelningar i Takano et al.:s (2015) studie att de hade haft få tillfällen att arbeta med patienter som led av substansberoende. Takano et al. (2015) fann att frekvensen av att arbeta med patienter med drogmissbruk och år av erfarenhet som sjuksköterska hade en signifikant och positiv korrelation med sjuksköterskors attityd av att arbeta med patienter med drogmissbruk, resultat som styrktes av sjuksköterskors berättelser i studien av Morley et al. (2015).
Utmaningar i det mellanmänskliga mötet
Sjuksköterskan och patienten
Sjuksköterskor vittnade om frustration och maktlöshet på grund av till exempel otillräcklig följsamhet hos patienter med substansberoende och att de ofta upplevdes som svåra, krävande, irrationella och manipulativa (Bohm et al., 2019; Forsberg et al, 2018; Ford, 2011; Monks et al., 2013; Morgan, 2014; Morley et al., 2015; Ortega & Ventura, 2013; Rodrigues et al., 2017). Sjuksköterskor berättade i intervjuer att det upplevda manipulativa beteendet hindrade dem från att ge patienterna god omvårdnad (Ford, 2011; Forsberg et al., 2018), och att de upplevde att patienternas aggressivitet gjorde kommunikationen svår (Ortega & Ventura, 2013). Det tillsammans med att dessa patienter ofta hade komplexa psykologiska och sociala problem kunde enligt sjuksköterskor leda till att patienterna tog mer tid i anspråk när omvårdnaden skulle ges ur ett holistiskt perspektiv (Horner et al., 2019; Morley et al., 2015; Ortega & Ventura, 2013) och att de ibland till och med nekades vård (Ortega & Ventura, 2013). Det fanns enligt sjuksköterskor faktorer som de behövde vara uppmärksamma på utöver de vanliga med patienter med substansberoende såsom avvänjningssymptom, försök till droganvändning på sjukhuset, tablettmanipulation och övertalningsförsök (Ford, 2011; Horner, et. al, 2019; Monks et al., 2013; Ortega & Ventura, 2013). Andra problem som sjuksköterskor upplevde var att patienter med substansberoende inte tog eget ansvar för sin hälsa (Ford, 2011), ringde oftare på
ringklockan, och tog en orimlig mängd tid, plats och medicinska resurser i anspråk (Ford, 2011; Horner et al., 2019; Pauly et al., 2015; Richards et al., 2019). Enligt
sjuksköterskorna stals den tiden från andra patienter vilket ledde till ännu mer frustration och känslan att all utförd omvårdnad påverkades negativt (Ford, 2011; Horner et al., 2019; Pauly et al., 2015).
Sjuksköterskor i studier av Bohm et al. (2019) och Ford (2011) vittnade om att patienter var manipulativa och därigenom skadade inte bara dem själva, men också
förtroenderelationen med sjuksköterskorna. De lyfte problematiken kring hur god och säker omvårdnad med komplexa medicinska vårdplaner skulle kunna ske till en patient där förtroende saknas (Bohm et al., 2019; Ford, 2011). Vissa sjuksköterskor upplevde
besvikelse när de blev lurade eller illa behandlade av patienter som de försökt bemöta på ett tillitsfullt sätt (Horner et al., 2019; Morgan, 2014). En frustration som
ambulanssjuksköterskor uppgav var att patienter med drogmissbruk ofta utnyttjade dem som lösning till sin abstinens och vägrade följa med till sjukhuset så fort de fått
narkotikaklassad medicinering (Bohm et al., 2019). För att minska patienters
misstänksamheter kring att få rätt medicin och dos berättade en sjuksköterska att hon inte avlägsnade tabletterna från höljet förrän hon var framför patienten (Morgan, 2014). Ytterligare en svårighet enligt sjuksköterskor i mötet med patienter med substansberoende var bedömningen av de patienter som led av smärta (Bohm et al., 2019; Forsberg et al., 2018; Horner et al., 2019; Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Morley et al., 2015). Studier visade att många sjuksköterskor misstrodde patienters smärtupplevelser (Bohm et al., 2019; Horner et al., 2019; Monks et al., 2013) om det inte fanns fysiska tecken på skador (Bohm et al., 2019). Andra sjuksköterskor beskrev att i mötet med en patient som var alkoholpåverkad eller hög på droger och samtidigt hade ont var det svårt att veta vart ett symtom började och den andra slutade (Krokmyrdal & Andenæs, 2015; Morley et al., 2015). Ytterligare röster erkände att det var svårt att särskilja mellan abstinens och smärta (Forsberg et al., 2018; Horner et al., 2019) eller vart graden av smärta låg hos patienten (Krokmyrdal & Andenæs, 2015). Enligt en sjuksköterska i Morgans (2014) studie kunde patienter med substansberoende och smärtproblematik vara väldigt smärtkänsliga och angelägna om att få snabb medicinering och inte alls mottagliga för
smärtlindringsalternativ.
Flertalet sjuksköterskor vittnade om en inre konflikt vid administrering av
smärtmedicinering på grund av rädslan att det skulle öka eller uppmuntra patientens
missbruk (Horner et al., 2019; Morgan, 2014). I studien av Krokmyrdal & Andenæs (2015) svarade 30 procent av sjuksköterskor att de ansåg att användning av opioider som
smärtlindring förvärrade patienters beroende. Hamdan-Mansour et al. (2012) och Morgan (2014) beskrev att patienter ofta fick negativ uppmärksamhet från sjuksköterskor när de benämndes med termen drogsökande. Tillfällen som kunde leda till att patienter blev flaggade var enligt studier till exempel när vid-behovsmediciner efterfrågades i samband med sjuksköterskornas regelbundna läkemedelsadministrering (Morgan, 2014) eller när en specifik smärtmedicin efterfrågades (Bohm et al., 2019; Hamdan-Mansour et al., 2012; Monks et al., 2013; Morgan, 2014). I Hamdan-Mansour et al.:s (2012) studie refererade större delen av sjuksköterskorna beteenden som frekventa besök på olika akutmottagningar och preferenser om intravenös administrering framför tabletter som tydliga signaler att patienten sannolikt var drogsökande. Även de patienter som enbart ville tala om smärta, ändrade sitt habitualtillstånd till det sämre när smärta kommer på tal, hade en hög tolerans mot opioider eller hade höga doser smärtmediciner generellt ofta blev flaggade enligt vissa sjuksköterskor (Morgan, 2014). I studien av Krokmyrdal och Andenæs (2015) svarade mer än hälften av sjuksköterskorna att de trodde att patienter med opioidberoende överdrev sin smärta och förminskade den administrerade dosens effekt för att få mer smärtstillande. I Bohm et al.:s (2019) studie framförde ambulanssjuksköterskor att utmaningen låg i att våga lita på patienter med substansberoende upplevelser av smärta.
