Social, psykisk, fysisk och emotionell påverkan på livsstilsförändring efter genomgången akut hjärtinfarkt - ett patientperspektiv.

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15 hp

Social, psykisk, fysisk och emotionell påverkan på

livsstilsförändring efter genomgången akut

hjärtinfarkt – ett patientperspektiv

Katarina Friström, Karin Olofsson och Erika Urmi

Handledare: Gudrun Borgudd Ej avsett för publikation

Justerat och godkänt Datum

Humanvetenskapliga Institutionen Högskolan i Kalmar

391 82 Kalmar

Kurs: Omvårdnad – uppsats 15hp, OM3480 VT08

Livsstilsförändring efter akut genomgången hjärtinfarkt

Katarina Friström Karin Olofsson Erika Urmi

Sammanfattning:

livsstilförändring men tenderar sedermera att falla tillbaka i gamla vanor. Syfte: Att utifrån ett patientperspektiv kartlägga vad som påverkar patientens livsstilsförändringar efter

genomgången akut hjärtinfarkt. Metod: En systematisk litteraturstudie utfördes och

artikelsökningen genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl, PsycINFO samt ELIN@kalmar.

Resultat: Patientens familj kan ha en negativ påverkan på patientens livsstilsförändring till

följd av bristande kommunikation samt upplevelser av överbeskyddat och kontrollerat

beteende. Information från vårdpersonal samt föreställningar om orsak och syn på sjukdomen utgör också en väsentlig påverkan på patientens livsstilsförändring. Slutsats: För att det ska vara möjligt för patienten att genomföra varaktiga livsstilsförändringar bör patienten vara medveten om de sociala, fysiska, psykiska och emotionella aspekter samt tidigare erfarenheter och föreställningar som påverkar vid livsstilsförändring.

Innehållsförteckning

1. Introduktion... 1

2. Bakgrund... 1

2.1. Patofysiologi hjärtinfarkt... 1

2.2 Diagnos och behandling ... 2

2.3 Epidemiologi ... 3 2.4 Riskfaktorer... 3 2.5. Livsstilsförändring ... 4 2.6. Patient... 5 2.7 Rehabilitering ... 5 2.8 Föreställningar... 6 2.9 Problematisering... 6 3. Syfte... 6 4. Metod... 7

4.1 Inklusions- och exklusionskriterier ... 7

4.2. Sökning och urval... 7

4.3. Kvalitetsgranskning... 8 4.4 Analys... 9 4.5 Forskningsetik ... 9 5. Resultat ... 10 5.1 Socialt nätverk... 10 5.1.1 Familj ... 10 5.2 Information... 11 5.3 Föreställningar... 12

5.3.1 Orsak till hjärtinfarkt... 12

5.3.2 Syn på hjärtinfarkt... 13 5.4 Motivation ... 14 5.4.1 Stöd... 15 5.4.2 Rehabilitering ... 16 5.5 Konsekvenser av hjärtinfarkt ... 16 5.5.1 Emotionella ... 16 5.5.2 Fysiska... 17 6. Diskussion... 17 6.1 Resultatdiskussion... 18

6.1.1 Negativ påverkan av familj ... 18

6.1.2 Professionell information ... 19 6.1.3 Föreställning om sjukdom... 21 6.2 Metoddiskussion... 21 7. Slutsats... 24 Referenser... 25 Bilaga 1: Sökschema

Bilaga 2: Granskningsmall för kvantitativ studie (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2002) Bilaga 3: Granskningmall för kvalitativ studie (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2002) Bilaga 4: Artikelmatris

1. Introduktion

I Sverige är majoriteten av vårddygnen på medicinkliniken kärlrelaterade och i västvärlden står dessa sjukdomar för över hälften av alla dödsfall (Nilsson, 2005). Trots att antalet dödsfall har halverats i Sverige för både män och kvinnor de senaste tjugo åren är idag hjärt- och kärlsjukdom den vanligaste dödsorsaken. Hjärt- och kärlsjukdomar innefattas av

slaganfall (stroke), kärlkramp (angina pectoris) och fönstertittarsjuka (claudicatio

intermittens) (Johansson, 2004). Hjärt- och kärlsjukdomar sjunker i åldrarna relaterat till att allt fler besitter riskfaktorer som står i samband med våra livsstilsvanor (Nilsson, 2005).

Psykiska och sociala levnadsförhållanden har sin påverkan på sjukdomsutveckling och behandling av hjärtinfarkt. Stressiga arbetsmiljöer och psykosociala påfrestningar med aggressivitet och missbelåtenhet som följd är bidragande faktorer för insjuknande i hjärt- och kärlsjukdomar. Risk för återinsjuknande ökar om patienten efter utskrivning från sjukhus lider av oro och ångest. Patientens negativa sinnesstämning kan påverka patientens familj att uppvisa liknande beteende. En ond cirkel skapas och slutligen har individen svårt att bemästra situationen vilket ger en ökad risk för återinsjuknande (Socialstyrelsen, 2008:2).

2. Bakgrund

2.1. Patofysiologi hjärtinfarkt

Hjärtat är den muskel som genom sin pumpförmåga förser kroppens alla celler med syrerikt blod. Via kranskärlen som omger hjärtat sker hjärtats egen blodförsörjning. Vid en för hög andel fettpartiklar i blodet, kolesterol, sker en inlagring av vita blodkroppar och kolesterol i kärlväggen vilket bildar fettstrimmor. För att försvara kärlväggen tas fettpartiklarna upp av de vita blodkropparna vilket resulterar i en kronisk inflammation. Inflammationen leder till att fler vita blodkroppar och fettpartiklar ansamlas. Fettstrimmorna byggs på och bildar plack vilket medför ett trångt, stelt kärl med en skrovlig yta. Vid högt blodtryck kan placket brista och dess innehåll frisätts i blodbanan. Det bildas här ett sår i vilket trombocyter häftar vid och initierar en koagulationsprocess vilken orsakar en blodpropp, en s.k. tromb. Det

bristningsbenägna placket benämns instabilt plack, till skillnad mot stabilt plack som inte har tendensen att brista och orsaka tromber (Vasko, 2007). Hjärtinfarkt innebär en oåterkallelig syrebrist i hjärtats muskelceller vilken uppkommer till följd av att ett av hjärtats kranskärl täpps till av en tromb. Syrebristen i hjärtmuskeln resulterar i nedsatt arbetsförmåga och

funktion vilket leder till utsläpp av hjärtspecifika enzymer. Får syrebristen fortskrida under trettio minuter dör cellerna och genererar en irreversibel skada och en hjärtinfarkt har uppstått (Hedner, 2007).

2.2 Diagnos och behandling

Att ställa diagnos på en patient med bröstsmärtor görs initialt med en kartläggning av

patientens smärta för att avgöra om de är av kardiell typ eller inte, det vill säga om smärtorna har sin utgångspunkt i hjärtat. Analysen av bröstsmärtorna innefattar karaktär, lokalisation, utstrålning, frekvens, utlösande- lindrande- och associerade faktorer. Är smärtorna kardiellt betingade ställs preliminär diagnos och behandling inleds. Parallellt med behandlingen fortsätter utredningen i form av elektrokardiografi (EKG) och infarktprover. Ett EKG mäter hjärtats elektriska aktivitet och uppvisar vid hjärtinfarkt en förändring i den annars normala kurva som registreras. De hjärtspecifika enzymer som läcker ut i blodbanan till följd av skadorna i hjärtats celler kan påvisas med ett blodprov (Vasko, 2007).

Behandlingen av en hjärtinfarkt syftar till att begränsa skadan i hjärtmuskeln genom att minska syrebehovet i hjärtmuskeln samt öka tillförandet av syre. Detta görs med adekvat smärtbehandling, trombolytisk behandling som avser att lösa upp tromben, syrgasbehandling samt läkemedlet Glycerylnitrat vilket reducerar hjärtats arbetsbelastning genom dilatation av ett flertal blodkärl. Om medicinsk behandling inte är tillräcklig går det att angripa problemet på kirurgisk väg. En metod är att utvidga kärlet genom perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA). Via en artär förs en kateter in i kranskärlet under genomlysning. Då katetern nått det drabbade området blåses en ballong upp och vidgar förträngningen. Ibland läggs också en kärlprotes in, en så kallad stent för att hålla kärlet öppet. Risken att avlida eller drabbas av ny infarkt minskar avsevärt om denna behandling görs inom 3-6 timmar efter insjuknandet. Dessutom kan utbredningsområdet i hjärtmuskeln minskas (Haugland, Hansen & Areklett, 2004). Metoden kan också användas i undersökningssyfte för att kartlägga hur förträngda kärlen är innan en infarkt skett (Vasko, 2007). En annan kirurgisk metod är koronar bypassoperation (CABG). Den görs i förebyggande syfte om patienten har allvarliga förträngningar som inte går att behandla på annan väg. Under öppen kirurgi leds ett kärl taget från underbenet eller bröstbenet förbi det drabbade kranskärlet. Under ingreppet stängs hjärtat av och patienten kopplas till en hjärt-lungmaskin som pumpar runt och syresätter blodet (Haugland et al. 2004).

2.3 Epidemiologi

Prognosen för hjärt- och kärlsjukdomar har förbättrats gällande överlevnad och livskvalitet. Utvecklingen är till följd av förbättrat akut omhändertagande i form av bra

övervakningsmetoder, nyframtagna mediciner och utvecklade kirurgiska ingrepp. Nästan hälften av alla människor över 65 år lider av hjärt- och kärlsjukdom och generellt är det fler män än kvinnor som insjuknar. Under tidsperioden 1987-2005 inträffade i Sverige 762 000 fall av akut hjärtinfarkt fördelade på ungefär 587 000 personer. Differensen visar följaktligen att många patienter återinsjuknat. 419 000 av de personer som insjuknade avled, varav 289 000 hade akut hjärtinfarkt som dödsorsak. Både mortalitet och incidens är köns och åldersrelaterat. Under året 2005 var antalet fall av akut hjärtinfarkt 685 fall per 100 000 män och 485 fall per 100 000 kvinnor (Socialstyrelsen, 2008:1).

2.4 Riskfaktorer

Påverkbara och icke påverkbara riskfaktorer bör patienten vara medveten om för eventuell livsstilsförändring och behandling. Riskfaktorer för aterosklerotiska sjukdomar som till

exempel ålder, kön och arv är opåverkbara. Högt blodtryck, höga blodfetter, diabetes mellitus, alkoholvanor, rökning, kostvanor, bukfetma, fysisk inaktivitet och psykosociala faktorer är påverkbara och har en negativ inverkan på hjärta och kärl (Vasko, 2007). Enligt Haugland et al. (2004) löper diabetiker dubbelt så stor risk för kranskärlssjukdom eftersom högt

blodsocker i kombination med andra riskfaktorer bidrar till plack och kan förvärra sjukdomsutvecklingen. Rökning är främsta orsaken till kranskärlssjukdom och risken att drabbas ökar ju längre personen röker. Enligt Johansson (2004) ersätter kolmonoxid som finns i tobak stora delar av syrets plats i blodet och därmed minskar kroppens

syreupptagningsförmåga. Nikotinet sprids till kroppens alla celler och har en

sammandragande effekt på kärlen. Även binjurarna blir stimulerade av nikotinet och producerar stresshormonerna adrenalin och noradrenalin vilket resulterar i förhöjd puls och ökat blodtryck. Rökning uppvisar även negativa effekter på kärlväggen då nikotinet sänker det goda kolesterolet High Density Lipoprotein (HDL), som har till uppgift att sänka det onda kolesterolet Low Density Lipoprotein (LDL).

I många familjer visar det sig att fysisk aktivitet bland vuxna minskar vilket ofta resulterar i att barnen i sin tur drabbas av ohälsa i form av otillräcklig motion och dålig kost. Fysisk aktivitet benämns som daglig sysselsättning av muskelarbete och involverar all typ av

av aktivitet för att främja hälsa och välbehag (Johansson, 2004). Daglig fysisk aktivitet under trettio minuter höjer förbränningen samt sänker blodtryck och blodfetter. Psykosociala

faktorer är viktiga att bearbeta då stress, ångest och depression har en bidragande påverkan till hjärt- och kärlsjukdom. Vila är essentiellt då sömnproblem kan vara en riskfaktor för

hjärtinfarkt (Vasko, 2007).

Kombinationen sund kost och regelbunden motion kan i dag förebygga och behandla ett flertal sjukdomar. Undersökningar som utförts har klarlagt tydliga samband mellan kost och hälsa. Framförallt brist på regelbunden motion har förevisat uppkomst av sjukdom beträffande hjärta och kärl. Gällande kostvanor bör intag av fett och socker minskas medan konsumtionen av frukt och grönsaker bör ökas. Sammansättningen av fettintaget påverkar blodfetterna och risken för att proppar bildas. Det är framför allt de mättade fettsyrorna och transfettsyrorna som i för stora mängder kan vara skadliga för kärlen. Förhöjt stresshormon benämnt kortisol och troligtvis även mättade fettsyror styr fettet mot buken och orsakar bukfetma. Följden blir en ökad risk för proppbildning. Kunskap om hur kosten påverkar vår hälsa berörs

kontinuerligt i dagligt tal och är svår att undgå. Många upplever det problematiskt med livsstilsförändringar. Dålig självdisciplin, stress, oregelbundna arbetstider och brist på kunskap gällande kostvanor ligger som hinder för utveckling av en sundare livsstil (Johansson, 2004).

2.5. Livsstilsförändring

Livsstil är en viktig del av identiteten och visar hur en individ lever utifrån sin livssituation. Varje individ väljer sin egen livsstil vilken påverkar den sociala samhörigheten i form av klädval, fritidsaktiviteter och kostvanor. Livsstilen innefattas av faktorer som rökning, alkohol, fysisk aktivitet, kostvanor och stresshar en påverkan på vår folkhälsa

(Socialstyrelsen, 2005). Personligt beteende och livsstil i kombination med genetiska faktorer i form av sårbarhet, oro och depression har stark påverkan på hjärta och kärl vilket kan utlösa sjukdom. Våra beteenden styrs vanligtvis av automatik och kan vara svåra att ändra (Burell & Lindahl, 1999). En studie av Stewart, Davidson, Meade, Hirth och Makrides (2000) redovisar att sjuttionio procent av en studies tjugoåtta deltagare som genomgått akut hjärtinfarkt anser ofrånkomliga livsstilsförändringar vara ett stressmoment.

Vid förändring av ett beteende krävs professionell information och undervisning samt en positiv inställning från individen att förändring är möjlig. Stresshantering, hälsomotivation

och beteendeförändring är program som kan hjälpa individer att genom upprepad träning förändra tankar och känslor så att ett nytt beteende skapas. Åtskilliga individer upplever det lättare att följa medicinska direktiv än att förändra ett livsstilsbeteende. Då strategier och långsiktiga mål sätts upp för varaktig beteendeförändring uppstår ofta negativa effekter eftersom processen känns svår och orealistisk att uppnå. För att undvika att individen faller tillbaka till gamla vanor och eventuellt återinsjuknar, bör delmål sättas upp. Mer än hälften av de individer som genomgår en förändringsprocess återgår till gamla vanor efter bara några månader (Burell & Lindahl, 1999). Studier har uppvisat att en reduktion av riskfaktorer är effektiv för att minska risken för återinsjuknande för patienter som genomgått en hjärtinfarkt. Trots hälso- och sjukvårdens insatser att hantera riskfaktorer i form av kampanjer och

information har flertalet av patienterna minst en påverkbar riskfaktor. Det föreligger ett gap mellan vad som är rekommenderat på basis av forskningsbevis och det som sker i den kliniska verksamheten (Cobb, Brown & Davis, 2005).

2.6. Patient

Benämningen patient har ursprungligen betydelsen ”den lidande” vilket betecknar att tåligt uthärda eller fördra. I många sammanhang benämns patient som ”klient” eller ”kund” men i samband med lidande har dessa två begrepp en annan betydelse. Mot bakgrund av lidande som en betydelse av begreppet patient förbands inte ordet patient till sjukdom. Begreppet patient var snarare anknutet till alla dimensioner av en människas liv men har idag förändrats har mer fått betydelsen ”en som är sjuk” och ”en som har en diagnos”. Följaktligen har begreppet fått en medicinsk betydelse och människan som lider glömts bort. Det system som ursprungligen var ämnat att ge vård åt den lidande människan ger idag många gånger istället upphov till lidande (Eriksson, 1994).

2.7 Rehabilitering

Rehabilitering innebär att på bästa möjliga sätt återanpassa sig till fysiska, psykiska, sociala och yrkestekniska situationer (Lindskog, 2005). Återanpassning till vardagen och

återhämtning efter hjärtinfarkt är en process som löper under lång tid. Dagen efter att

patienten insjuknat startar rehabiliteringen och förlöper därefter som en process lång tid efter utskrivning. I rehabiliteringen ingår att få kontroll över de psykiska reaktioner som infarkten för med sig. Centralt för patienten blir att lära sig leva med de begränsningar som tillstött utan onödig inskränkning på levnadssättet i övrigt. Flera yrkeskategorier såsom läkare,

patienten. Information och vägledning är en stor del i rehabiliteringen eftersom patienten behöver mycket kunskap om sjukdom, behandling och vad som krävs av patienten själv. Det krävs medvetenhet hos patienten om vad som är möjligt att utföra i formav fysisk aktivitet för att undvika rädsla och oro för eventuella komplikationer. Inverkan på sexuallivet är ett ämne som ofta är tabubelagt, men patienten behöver professionell rådgivning för att undvika

onödiga risker och för att känna sig trygg och avslappnad vid intim kontakt. Om patienten ska återvända till arbetet kan deltidssjukskrivning, ändring av arbetsuppgifter eller omplacering komma att bli aktuellt (Haugland et al. 2004).

2.8 Föreställningar

Begreppet föreställning använder människan i sitt försök att förstå ett fenomen. Föreställning innefattar det som människan ser som sanning eller hur någonting bör vara. När en person drabbas av en sjukdom påverkas personliga känslor och beteenden samt föreställningar om sjukdomen. Människans föreställningar utformar en bild av och uppfattning om sjukdomen och använder det som försvar för att inte låta sjukdomen påverka livet i allt för stor

utsträckning. Det är först när sjukdom drabbar en familjemedlem som övriga

familjemedlemmars föreställningar om sjukdomen blir bekräftande/bejakande och ifrågasatta. Familjens föreställningar tydliggör deras kontrollbehov, hantering av samt anpassning till sjukdomssituationen (Wright, Watson & Bell, 2006).

2.9 Problematisering

För många patienter som genomgått en hjärtinfarkt blir livsstilsförändring en nödvändig åtgärd för att förhindra återinsjuknande. Genom egna erfarenheter, både i det dagliga livet och i arbetet inom hälso- och sjukvården, har författarna uppmärksammat att många patienter har svårt att genomföra nödvändiga livsstilsförändringar efter genomgången hjärtinfarkt. I en del fall har patienten till en början varit motiverad till livsstilsförändringar men sedermera fallit tillbaka i ursprungliga vanor vilket resulterar i att patienten ignorerar sin fysiska hälsa och utsätter sig själv för en onödig risk.

3. Syfte

Syftet med litteraturstudien är att utifrån ett patientperspektiv kartlägga vad som påverkar patientens livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt.

4. Metod

En systematisk litteraturstudie genomfördes vilken definieras som en sammanställning av aktuell forskning inom ett valt område. Genom att både publicerade och opublicerade vetenskapliga artiklar systematiskt söktes säkerställdes att inget väsentligt exkluderades. I databaserna finns artiklar som är godkända för publicering men som ännu inte blivit publicerade i tidskrift. Artiklarna granskades kritiskt för att säkra ett högt bevisvärde och slutligen sammanställdes en rapport. Metoden systematisk litteraturstudie användes för att lyfta fram betydande kunskap inom problemområdet (jfr Forsberg & Wengström, 2003). Det finns flera användningsområden för en systematisk litteraturstudie. Det ger dels en möjlighet att få en överblick över aktuell forskning inom ett problemområde och dels en möjlighet att överföra den till klinisk verksamhet. Litteraturstudier kan också användas som grund för nya forskningsprojekt där det finns luckor i olika kunskapsområden (Segersten, 2006).

4.1 Inklusionskriterier

Relevanta inklusionskriterier som valdes för studien innefattade patienter som drabbats av akut hjärtinfarkt och skulle vara oberoende av ålder, kön och sysselsättning. Artiklarna skulle behandla livsstilsförändringar utifrån patientens perspektiv. Språket skulle vara utformat på engelska eller svenska (Forsberg & Wengström, 2003).

4.2. Sökning och urval

Syftet och problemformuleringen avgjorde vilka typer av artiklar som inkluderades i studien och som kunde vara både kvantitativa och kvalitativa i sin ansats. Utifrån syfte och

problemformulering valdes sökord som användes i sökstrategin. Sökorden översattes till engelska utifrån inklusionskriterier. Därefter valdes lämpliga databaser som ansågs specifika för sökningen. Databaserna Pubmed, Cinahl och PsycINFO valdes eftersom de innehåller aktuell forskning inom omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2003). Efter granskning av artiklarna som framkom inkluderades även databasen ELIN@kalmar då mängd material ansågs otillräcklig. Sökord som ursprungligen användes var ”heart attack” och ”lifestyle changes” men omarbetades efter databasernas specifika Tesaurustermer. Slutgiltiga ord som användes var ”myocardial infarction” och ”life change events”/”lifestyle changes” (Bilaga 1). Östlundh (2006) beskriver Tesaurus som ett utmärkande ämnesord vilket används i den specifika databasen i syfte att bli översiktlig.

Orden kombinerades med hjälp av termen ”AND” som ingår i boolesk sökteknik och som har för avsikt att begränsa sökningen. Den booleska termen ”NOT” valdes att inte användas då viktig forskning gick förlorad. Trunkering på de sökord som användes gjorde ingen skillnad. Sökningen resulterade i tjugoen artiklar som utgjorde föremål för granskning (jfr Forsberg & Wengström, 2003).

4.3. Kvalitetsgranskning

Granskning av artiklarnas vetenskapliga värde bedömdes utifrån artiklarnas metod. Hur urvalet gjordes eller vilka eventuella mätinstrument som användes var också av stor vikt. Hur analysen utfördes och hur resultatet tolkades togs också i beaktande (jfr Forsberg &

Wengström 2003). Värdet på artiklarna bedömdes utifrån olika granskningsmallar utifrån om de hade kvantitativ respektive kvalitativ ansats (Bilaga 2, 3) (William, Stoltz & Bahtsevani, 2002). I den kvalitativa granskningsmallen exkluderades de två bedömningspunkter som berör data- och analysmättnad (jfr Friberg, 2006). Valda artiklar granskades enskilt av samtliga i gruppen utifrån granskningsmallarna. Diskussion och jämförelse beträffande granskningsresultat genomfördes i gruppen och ett slutligt granskningsresultat

sammanställdes i en artikelmatris. Av de artiklar som granskades inkluderades fjorton artiklar medan sju artiklar exkluderades.

En kvantitativ studie inom omvårdnad strävar efter att se, förklara samband och att hitta belägg för olika företeelser exempelvis behandlingsmetoder och omvårdnadsåtgärder.

Resultatet ska kunna generaliseras och inte avgränsas till säregna omständigheter. Studien ska kunna upprepas med likbetydande resultat av andra forskare (Forsberg & Wengström, 2003). En första genomgång av studier med kvantitativ metod kan svara på vad resultatet är, om det är tillförlitligt och om det kan användas i klinisk praxis finns det grund för att fortsätta. Då kontrolleras formulering av hypotes, metod, urval, intervention, resultatmått, randomisering, blindning, bortfall, reliabilitet och validitet. Huvudfynden och om dem kan generaliseras beaktas också (William et al., 2002). En kvalitativ studie syftar till att berätta, tolka, förstå eller förklara en företeelse (Forsberg & Wengström, 2003). Vid granskning av en kvalitativ studie kan följande kriterier understödja en djupare fortsatt granskning: tydligt syfte, urvalsförfarande, beskrivning av datainsamling och dataanalys. Ett tydligt, rimligt och välgrundat resultat ska också framgå (William et al., 2002). Kvaliteten på artiklarna som granskades bedömdes som låg, medel eller hög på basis av granskningsmall och relevans för litteraturstudiens syfte. Ett antal punkter skulle vara uppfyllda för att erhålla betyget medel

och uppfyllda punkter utöver dessa gav betyget hög kvalitet. Artiklar som gavs betyget låg kvalitet uppfyllde inte kraven för medel kvalitet.

4.4 Analys

Analysförfarandet utgick från Friberg (2006) som beskriver analysarbetet som en förflyttning från en helhet till delar och slutligen till en ny helhet. Valda artiklar utgör helheten och delarna uppkommer då artiklarnas resultat fragmenteras för att hitta relevanta delar för syftet och resultatet utgör den nya helheten.

Artiklarna som valdes ut efter granskning lästes enskilt igenom av deltagarna i gruppen. Resultatet i artiklarna fragmenterades med avsikt att finna det som var väsentligt för litteraturstudiens syfte. Det fragmenterade resultatet sammanställdes därefter till en resultatöversikt. I enstaka fall nyttjades delar av forskarens diskussionsavsnitt där resultat återfanns som inte framkom i resultatavsnittet men som ansågs relevant för uppsatsens syfte. Översikten skrevs ut i pappersformat och innehållet i texten uppdelades i ett flertal olika kategorier vilka noterades i textmarginalen. Kategoriseringen utfördes enskilt av deltagarna och diskuterades därefter i grupp då definitiva kategorier togs fram. Kategorierna blev efter detta slutgiltiga rubriker och underrubriker under vilka för syftet relevanta delar av

resultatöversikten skrevs in. Varje enskild rubrik med tillhörande text lästes gemensamt igenom av deltagarna i gruppen. De citat som ansågs innehålla värdefull information för syftet tolkades och skrevs om till löpande text. En ytterligare gallring gjordes och texten

modifierades till en fortlöpande text vilket resulterade i studiens resultat (jfr Friberg, 2006). 4.5 Forskningsetik

Det är av stor vikt att använda sig av ett etiskt resonemang innan arbetet med litteraturstudien påbörjas. Vetenskapsrådet har tagit fram specifika riktlinjer för att fusk och avsiktlig

förvrängning inte ska existera. Inkluderade studier måste ha fått ett godkännande från etisk kommitté då det är en försäkran om att deltagarna inte kommer att ta skada eller bli kränkta på något sätt. Samtliga artiklar som forskaren använt sig av måste framföras i studien. Viktigt är att forskarens personliga åsikter inte styr valet av artiklar och att slutsatserna är noga

5. Resultat

5.1 Det sociala nätverket

Livsstilsförändring influeras på ett positivt sätt av stöd och omtanke från socialt nätverk bestående av familj, arbetskamrater, vänner och signifikanta andra (Kärner, Tingström, Abrandt-Dahlgren & Bergdahl, 2005b). Det sociala nätverket kan även ha en hindrande påverkan när de saknar intresse eller har ett svagt engagemang gällande hälsopromoterande aktiviteter (Kärner et al., 2005b; Condon & McCarthy, 2005). Svårigheten att avstå från cigaretter i vissa sociala sammanhang leder till att patienten undviker socialt umgänge (Condon & McCarthy, 2005). Bekräftelse i form acceptans och hänsynsfullhet från kollegor och familj är av vikt för patientens välbefinnande (Hildingh, Fridlund & Lidell, 2006). 5.1.1 Familjens positiva och negativa påverkan

Stöd och hjälp av sin partner är för patienten betydelsefullt för att förändra och bibehålla livsstilsförändringar. Trots detta uppfattar många manliga patienter sin partner som

överbeskyddande. Kvinnor beskriver emellertid inte familjens stöd och omtanke i negativa termer men de uppger likväl att de känner sig obekväma i att behöva lämna över

hushållsarbete vilket de betraktar som kvinnans arbetsuppgift (Gregory et al., 2005). Familjen är mest förstående och hjälpsamma till en början men då de ser förbättringar drar de sig tillbaka (Hildingh et al., 2006). Samtal om livsstilsförändringar partners emellan resulterar ibland i ett dilemma till följd av att båda parter tolkar det som sägs på olika sätt. Patienter beskriver företeelsen med ord som press, tjat, kontroll, krav, beroende och polis. Emellanåt förväntas det av patienten, partnern själv eller av andra, att partnern ska ta ansvar. Partnern till patienten känner sig som en vakt men anser sig vara tvungen att ta detta ansvar. Att

kommentera sin hjärtsjuka partners beteende tas inte alltid bara som en ifrågasättning av ens beteende utan också som kritik mot avsaknad av kunskap. Partners vill inte att deras försök till hjälp ska uppfattas som tjat samtidigt som de är medvetna om att inte prata om det alls kan vara liktydigt med avsaknad av omtanke. En del patienter samtalar gärna med sin partner i de fall då partnern har större kunskaper gällande diet och har mer styrka att motstå frestelser. Samtal om livsstilsförändringar riskerar inte bara att bli tjat utan kan även ha negativa effekter på livsstilsförändringen. I de relationer där samtalen om livsstilsförändringar upphört

uppskattar patienten partnerns acceptans för rätten till självbestämmande (Goldsmith,

Lindholm & Bute, 2006). I en familj existerar olika syn på patienten där familjen ser patienten som sjuk medan patienten ser sig själv vara i en tillfrisknandeprocess med normalisering som

mål. Att återfå och behålla självständighet är därför av vikt för patienten men hämmas av familjens överbeskyddande roll (Condon & McCarthy, 2005). Det råder osäkerhet och otrygghet i en patients familj vilket leder till överbeskyddande av patienten. Responsen från patienten blir ett rebelliskt beteende vilket ökar patientens frustration och bidrar till en spänd stämning inom familjen (Condon & McCarthy, 2005; Wingham et al., 2006). Patienter agerar då över sin förmåga och gör saker för att bevisa att de kan bemästra situationen (Condon & McCarthy, 2005; Brink, Karlsson & Hallberg, 2006). Rollerna i patientens familj ändras då kvinnan kommer hem från sjukhuset. Kvinnor som normalt brukade laga mat och sköta hushållet låter nu övriga familjemedlemmar ansvara för den uppgiften. Kvinnor börjar ta hand om sig själva istället för att ständigt behöva visa omsorg om andra och för att sätta

livsstilsförändringarna i olika perspektiv behöver saker i livet prioriteras. Trots att många upplever familjens stöd som en del av återhämtningsprocessen anser många att familjen är ett hinder då kvinnorna behöver ta hälsosamma beslut. Ekonomi och tidsbrist i kombination med att visa omsorg om sin familj påverkar deras egen tid för olika hälsobeslut och handlingar negativt (Crane & McSweeney, 2003).

5.2 Informationens betydelse

För patienter som genomgått hjärtinfarkt finns en variation gällande önskemål om råd och information kring patientens sjukdom. Många av patienterna kommer inte ihåg informationen de fått eller kan inte ta till sig den. En del patienter upplever informationen som

motsägelsefull då patienter och vårdpersonal har olika uppfattning gällande fysisk

ansträngningsgrad i dagliga livet (Gregory, Bostock & Bockett-Milburn, 2005). En faktor som påverkar patientens livsstilsförändring är kunskap om hur hjärtat fungerar samt vad en

hjärtinfarkt är (Bergman & Berterö, 2001). Beträffande information finns det bland patienter en önskan om en möjlighet att kunna fråga om symtom och medicinering eller repetera och förtydliga information (Gregory et al., 2005; Bergman & Berterö, 2001). Det finns även en önskan bland patienter att deras närstående också ska få ta del av informationen i större utsträckning då deras oro kan bottna i okunskap gällande sjukdom och situationen kring sjukdomen (Gregory et al., 2005; Wingham, Dalal, Sweeney & Evans, 2006). Media i form av teve, framför allt såpor och dokumentärer i sjukhusmiljöer, har en utmärkande roll vid

informationsflödet till allmänheten gällande riskfaktorer för hjärtinfarkt medan vårdpersonal utmärker sig i mindre utsträckning. En annan informationskälla är diskussion med individer i det sociala nätverket och upplevelser samt iakttaganden av andra som genomgått hjärtinfarkt (Murray, Manktelow & Clifford, 2000). Efter en hjärtinfarkt läggs störst vikt vid information

om rökning, innebörden av och orsak till hjärtinfarkt. Information om sexuella aktiviteter, medicinanvändning, arbete/sysselsättning, livsstil och konsekvenser av hjärtinfarkten ges i mindre utsträckning. Ju mer information patienterna får under sjukhusvistelsen desto lättare har de för att möta konsekvenser av sjukdomen. Mottaglighet av information påverkas av ålder då äldre patienter har svårare att ta till sig information. Trots att yngre patienter har lättare för att ta till sig information missar de väsentliga delar (Oterhals, Hanestad, Eide & Hanssen, 2006).

5.3 Patientens föreställningar

Patienter har olika syn på sambandet mellan fysisk aktivitet och risken att utveckla framtida hjärtproblem. En del patienter är efter hjärtinfarkt övertygade om att de är fullständigt

återhämtade och inte kommer att återinsjukna medan andra är ständigt oroliga över att orsaka skador som leder till ny hjärtinfarkt (Gregory et al., 2005).

5.3.1 Orsak till hjärtinfarkt

Ärftlighet anses vara en orsak till hjärtinfarkt då patienter ser sjukdomen som karateristisk för familjen eftersom många släktingar drabbats. Övervägande antal patienter anser rökning vara en ohälsosam livsstil och ser det som en orsak till hjärtinfarkt (Bergman & Berterö, 2001; Condon & McCarty, 2005; Murray et al., 2000). Rökning i kombination med arv och övervikt ses till viss del av många orsaka hjärtinfarkt. Trots medvetenhet fortsätter en del patienter att röka efter hjärtinfarkten. En patient genomgick sin tredje hjärtinfarkt innan han förstod vilka förödande konsekvenser rökning ger (Bergman & Berterö, 2001). Ett fåtal patienter anser rökning vara en mindre betydande orsak till hjärtinfarkt då positiva effekter som rökning har på kroppen, speciellt cigaretternas förmåga att lugna och reducera stress, överväger de negativa effekterna (Murray et al., 2000; Crane & McSweeney, 2003). Patienter är medvetna om att ohälsosamma matvanor leder till övervikt och höga kolesterolhalter i blodet vilket i sin tur kan orsaka hjärtinfarkt. Brist på motion uppges som anledning till hjärtinfarkt och beror på tidsbrist relaterat till dagliga rutiner och stress. Många uttrycker sig ha funderingar över att göra livsstilsförändringar men avstår på grund av brist på tid och energi.Krav från individen själv, från andra och från arbetsgivare är omständigheter som patienterna anger som orsak till hjärtinfarkt. Krav från och på individen själv inkluderar stöd och uppmuntran till partner, barn, föräldrar, vänner och arbetskamrater i olika situationer. Stundtals blir omvårdnad av familj och vänner mödosam och svår att klara av och patienter har därmed inte tid för vila och fritidsaktiviteter. Krav från arbetsgivaren uttrycks i form av okänslighet och ignorans vilket

leder till att vikten av fritid negligeras. Även fullspäckade scheman och jobbdatorer i hemmet påverkar då patienter förväntas klara av fler saker på kortare tid. Uttryck som ”måste” och ”borde” leder till irritation, ilska, oro, sömnlöshet och total utmattning (Bergman & Berterö, 2001). Många anser dåliga livsstilsvanor och negativa hälsobeteenden vara orsak till

hjärtinfarkt där stress är ett stort bekymmer. Hög arbetsbelastning,beroende och missbruk, försök att bemästra för många roller som försörjare, hemmafru, anhörigvård och partner är nämnda källor till stress (Condon & McCarthy, 2005). En stor livshändelse eller en hög arbetsbelastning anses delvis vara orsaker till stress som i sin tur leder till dålig sömn (Murray et al., 2000). Trots att patienterna ansåg att stress var en bidragande faktor hade de ingen kunskap om stresshantering i det dagliga livet (Condon & McCarthy, 2005). Stress får negativ effekt på kroppen då patienten ofta försöker bemästra situationer ensam. Stress påverkar därmed hjärtat, som arbetar under ett högt tryck vilket resulterar i ett inre kaos som i sin tur leder till hjärtinfarkt. Utan riskfaktorer till hjärtinfarkt finns föreställningar om att ödet är orsak till hjärtinfarkten (Murray et al., 2000).

5.3.2 Syn på hjärtinfarkt

Det finns en föreställning hos hjärtinfarktspatienterna om att utvecklingen mot infarkten startar i hög ålder och att hjärtinfarkten föregås av en varningssignal i form av bröstsmärta som gör att individen överväger en livsstilsförändring. Patienterna menar att hjärtinfarkt bara drabbar de som är i sextio till sjuttio års ålder och uppåt. Det finns också en allmän

uppfattning om att hjärtinfarkt alltid resulterar i omedelbar död (Condon & McCarthy, 2005). Det finns en skillnad i hur patienterna upplever sin infarkt beroende på hur allvarligt

sjukdomsförloppet har varit. Patienter som drabbats av en mild hjärtinfarkt ser sin sjukdom som en akut händelse mer än som en kronisk sjukdom. Detta resulterar i en föreställning om att sjukdomen inte går att påverka. Patienter som genomgått en omfattande hjärtinfarktinfarkt eller som upplevt svåra symtom av kärlkramp accepterar sin sjukdom som kronisk.

Föreställningen här handlar om att individen själv kan påverka sjukdomen (Brink, Karlsson & Hallberg, 2006). Många patienter tar ett beslut att förändra sitt sätt att leva eftersom

sjukdomen ger dem ett annat perspektiv på livet. Det finns en önskan att framtiden ska innehålla återhämtning och nöjen (Bergman & Berterö, 2001). Patienter är ofta otåliga med att lägga infarkten bakom sig och att återvända till sina vanliga liv (Condon & McCarthy, 2005).

5.4 Motivation till livsstilsförändring

En svårighet som uppstår gällande livsstilsförändringar är att bibehålla förändringen under lång tid. En primär drivkraft för att uppmärksamma råd vad gäller livsstilsförändringar är för många chocken som uppstår vid en hjärtinfarkt. Efter en tid avtar dock motivationen med anledning av tidsbrist, uttråkning och stress och då speciellt relaterat till risken att falla tillbaka vad gäller rökning (Gregory et al., 2005). En annan drivkraft hos patienten

uppkommer till följd av en påminnelse om dödlighet vilket leder till en större uppskattning av livet (Goldsmith et al., 2005; Bergman & Berterö, 2001; Condon & McCarty, 2005).Infarkten motiverade patienterna att sätta gränser och bli mottagliga för livsstilsförändringar.

Sjukdomen gjorde det lättare att säga nej till orimliga krav (Hildingh et al., 2006). Resultat av fysiska test och utredningar som antingen visat försvagad eller förbättrad fysisk hälsa har sin påverkan gällande livsstilsförändringar, både i positiv och i negativ riktning.

Livsstilsförändringar underlättas om patienten får önskvärda arbetsuppgifter, blir sjukskriven eller pensioneras. Visar det sig finnas säkra och lättillgängliga möjligheter i närheten av patientens bostad får det en påverkan på initierande och underhåll av fysisk aktivitet.

Information om hur rökning och fysisk aktivitet påverkar sjukdomen motiverar patienter till livsstilsförändring och tron på att förändringen påverkar återhämtningen på ett positivt sätt hjälper dessa patienter att underhålla förändringen. Att schemalägga fysisk aktivitet anses ha en positiv påverkan och beskrivs i termer som regelbundenhet och planering (Kärner et al., 2005b). De patienter som genomför planeringsstrategier för fysisk aktivitet bibehåller livsstilsförändringen en längre tid än de patienter som inte använder sig av planering

(Luszczynska, 2006). Tid är för många en hindrande omständighet där patienter upplever det som svårt att ändra på rutiner som är etablerade sedan årtionden tillbaka. Läkemedel som behöver tas flera gånger om dagen påverkar negativt. Medvetenhet om risken för ett kortare liv till följd av en ohälsosam livsstil samt rädsla för hälsoproblem och död till följd av

hjärtsjukdom blir för vissa en drivkraft. Ett fåtal patienter känner en motvillighet till att ändra sitt beteende relaterat till positiva effekter av en ohälsosam livsstil exempelvis rökning och anser också att deras sjukdom är mindre betydelsefull (Kärner et al., 2005b). För patienten finns två faktorer som vid rehabilitering anses nödvändiga, individen själv och externt stöd från det sociala nätverket. Individen själv är den som själv ska ta beslutet att arbeta med rehabiliteringen genom tänkande, beslutsfattande och agerande (Bergman & Berterö, 2001). En viktig drivkraft för vissa patienter är överlevnaden av hjärtinfarkten då de anser sig ha tur och har tilldelats en andra chans. Att göra för många livsstilsförändringar samtidigt upplevs som orealistiskt och som en för stor och svår uppgift (Condon & McCarthy, 2005). De

patienter som tidigare varit inlagda på avdelningen upplever vinsterna med

livsstilsförändringar som starkare än de som är inlagda för första gången (Zrinyi & Horvath, 2003). En svårighet med livsstilsförändringar är kostvanor. En del kvinnor upplever det besvärligt med hälsosamma kostalternativ då kosten under uppväxten har sin påverkan. Många är uppväxta med stora portioner och vetskapen om att inte slänga den mat som man tagit till sig vilket gör det svårt för många att minska på portionsstorleken (Crane &

McSweeney, 2003).

5.4.1 Erfarenhetsutbyte och stöd

Patienter önskar att få stöd vid återhämtningen efter hjärtinfarkt och vilken form av stöd varierar. Stöd innebär delvis att ha tillgång till en auktoritet, någon utanför familjen, som kan kontrollera att råden följs av patienten. Att få prata med andra som är i samma situation och som har liknande upplevelser är något som patienterna också värderar högt. Patienterna menar att utomstående personer som också drabbats av hjärtinfarkt förstår bättre och patienten undviker att lasta över alla känslor på närstående (Gregory et al., 2005).

Ett annat stöd innebär att vårdpersonal informellt försäkrar patient med familj att allt är normalt (Gregory et al., 2005). Vårdpersonalen på sjukhuset upplevs som kompetent genom att de finner många resurser hos patienten vilket gör att patienten känner sig förpliktigad att följa rehabiliteringsprogram (Bergman & Berterö, 2001). Personalen ses av patienten endast som en källa till information och inte som ett stöd för långsiktig livsstilsförändring (Condon & McCarthy, 2005). Patienter önskar dels att få vägledning för vad de kan göra och inte göra och dels även professionellt stöd från sjukvårdspersonal. Förväntningar om att personalen har specifik kunskap om hjärtrehabilitering förekommer men osäkerhet påträffas gällande vilken profession som kan ge expertråd. Förväntningar på vårdpersonal uttrycks i termer som tillgänglighet och goda kunskaper om patienter som individer. Föreställningar om att personalen ska hjälpa patienter att bemästra hjärtinfarkten visar sig för vissa innebära psykologisk hjälp likväl som fysisk hjälp och kombinationen dem emellan (Wingham et al., 2006). Är patienterna nöjda med omvårdnaden från vårdpersonal är chansen stor att de uppnår vinster gällande hälsosamma livsstilsförändringar såsom nedtrappning av cigaretter, ökad fysisk aktivitet och minskat intag av ohälsosam kost. Fysisk aktivitet och rökning har stark koppling då de som tränar upprepade gånger röker betydligt mindre (Zrinyi & Horvath, 2003).

5.4.2 Patientens valmöjlighet till rehabiliteringsform

Patienter som väljer att utföra sin rehabilitering i grupp på sjukhus gör det för att de anser sig ha behov av att deras motion övervakas av experter. De förväntar sig att deras motion ska individanpassas till en lagom nivå för just deras kapacitet. Att övervakas inger dessutom trygghet då någon kan ingripa vid eventuella komplikationer under träningen. En känsla av dålig självdisciplin är en orsak till att patienterna vill utföra rehabilitering i grupp. Då får de stöd och styrka av hela gruppen och eftersom alla är i samma situation blir inspiration och uppmuntran starkare vilket leder till en ökad självdisciplin. Miljöombyte och att dela

erfarenheter med andra är något som uppskattas med denna rehabiliteringsform (Wingham et al., 2006). Genom att jämföra sig själv med andra människor i samma situation minskar ensamhetskänslor (Hildingh et al., 2006; Bagheri et al., 2005). Rehabilitering i form av gruppmöten uppskattas och anses vara till nytta. De som hade valt att inte delta eller inte blivit inbjudna blev efter att ha hört de andra deltagarna berätta intresserade av att delta (Gregory et al., 2005).

Att få rehabilitering i grupp tilltalar inte alla patienter och har många orsaker. Patienter som istället väljer att rehabiliteras hemma bor ofta på landet och anser att rehabiliteringen snarare ska passa in i deras liv än att de ska anpassa sig efter rehabiliteringen. De menar att transport och de bestämda tidpunkterna inskränker på deras liv i för stor utsträckning. Patienter som väljer att rehabiliteras i hemmet upplever inte att de behöver övervakning och har tillräckligt god självdisciplin för att på egen hand utföra den fysiska aktivitet som rekommenderas. De har heller inget behov av att vara del av en grupp och en del individer uttrycker en direkt motvilja mot grupprehabilitering (Wingham et al., 2006).

5.5 Konsekvenser av hjärtinfarkt 5.5.1 Emotionella

Emotionella känslor som ledsamhet, förvirring och osäkerhet över att livet inte kommer att se ut som förr, upplever patienter som en svårighet i relation till livsstilsförändring och

rehabilitering (Bergman & Berterö, 2001). Många känner oro över att ensamma engagera sig för mycket i fysisk aktivitet och för att vistas utomhus av rädsla för att plötsliga symtom ska uppstå (Kärner et al., 2005b; Crane & McSweeney, 2003). Minskat självförtroende till följd av rädslan att inte klara av situationer lika bra som förut påverkar livsstilsförändring negativt (Kärner et al., 2005b; Wingham et al., 2006; Hildingh et al., 2006). Att ha en känsla av

kontroll påverkar livsstilsförändring i positiv riktning. En patient förklarar att han tar kontroll över sin rädsla genom att alltid bära med sig sitt Glycerylnitrat (Brink et al., 2006). Rädsla blir ett hinder i vardagen och patienter beskriver hur skrämmande det är att sova till följd av att någonting hemskt ska hända under sömnen. Patienter tycker det är skrämmande att vistas utomhus då pulsen ökar så fort de går ut. Rädsla för att vara ensam efter en hjärtinfarkt uppstår men patienten anser samtidigt att det besvärligt att fråga andra om hjälp. Vaksamhet till följd av emotionella konsekvenser är en daglig påfrestning då det konstant finns rädsla för återfall. Kroppsliga känningar ökar vaksamheten och smärtan påverkar vardagen och orsakar dåligt självförtroende (Hildingh et al., 2006). De känslor som kvinnor upplever efter

hjärtinfarkten inkluderar rädsla, oro, nervositet och otrygghet. En känsla starkt förknippad med rädsla är osäkerheten gällande sin hälsa. Osäkerheten hos många kvinnor har sin grund i risken att återinsjukna i hjärtinfarkt. De är ständigt oroliga för att bli lämnade ensamma, att inte få hjälp om de behöver och är oförmögna att planera för framtiden. Många kvinnor anser sig själva som mer känsliga och oroliga efter hjärtinfarkten. Kvinnor upplever att de efter hjärtinfarkten fått försaka någonting som betyder mycket för dem. Att inte kunna arbeta i den utsträckning de gjorde innan hjärtinfarkten påverkar ekonomin vilket resulterar i mindre pengar att spendera på fritidsaktiviteter (Crane & McSweeney, 2003).

5.5.2 Fysiska

Efter en hjärtinfarkt hotas många patienter av trötthet, utmattning, orkeslöshet och andra hälsoproblem vilket hindrar dem att utföra de aktiviteter som genomfördes innan infarkten (Brink et al., 2006; Crane & McSweeney, 2003). Även obehag, yrsel och förändringar i patientens sätt att tänka har en påverkan på patienters liv (Crane & McSweeney, 2003). Risk för att inte kunna utföra fysisk aktivitet i samma omfattning vissa dagar som andra kan leda till en känsla av bakslag, frustration och trötthet (Condon & McCarty, 2005). Att minimera konsekvenserna efter en infarkt leder till en känsla av kontroll som påverkar synen på nödvändiga fysiskaaktivitetsförändringar (Brink et al., 2006).

6. Diskussion

Syftet med litteraturstudien är att utifrån ett patientperspektiv kartlägga vad som påverkar patientens livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt. Litteraturstudien visar på ett resultat som kan hjälpa patienter att medvetandegöra vad som påverkar deras

livsstilsförändringar. Negativ påverkan av familjen, information samt syn på och

vilket utgör resultatets huvudfynd och väljs att i resultatdiskussionen rikta fokus på. Huvudfynden anses av litteratörerna vara uppseendeväckande då resultatet inte var väntat utifrån egna föreställningar. För att förstå vikten av genomförandet av nödvändiga

livsstilsförändringar krävs goda kunskaper om hjärtats funktion, hur och varför hjärtinfarkt uppstår samt riskfaktorer. Övriga rubriker som nämns i bakgrunden anser litteratörerna vara väsentliga för att erhålla en helhetsbild av den komplexitet som livsstilsförändringar utgör efter genomgången akut hjärtinfarkt.

6.1 Resultatdiskussion

6.1.1 Negativ påverkan av familj

Resultatet i litteraturstudien visar att patientens familj kan ha en negativ påverkan på livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt (Kärner et al., 2005b).

Kommunikation gällande livsstilsförändring partners emellan tolkas ibland på olika sätt vilket kan resultera i att patienten upplever att det som sägs blir tjat (Goldsmith et al., 2006).

Litteratörerna åsyftar vikten av på vilket sätt partnerns budskap framförs för att fungera som ett positivt stöd för patientens livsstilsförändring. Att tydliggöra dynamiken inom

kommunikation för patienten och familjen kan hjälpa till reflektion och en medvetenhet kring hur saker sägs kan uppfattas. En kvinna i en studie gjord av Kärner, Abrandt-Dahlgren och Bergdahl (2005a) beskriver att det föreligger en stor betydelse i hur hon föreslår en aktivitet tillsammans med sin hjärtsjuke make. Hon menar att genom att vara medveten om på vilket sätt frågan ställs undviks upplevelsen av tjat. Enligt Wright et al. (2006) finns inom en familj olika föreställningar kring beteende gentemot en familjemedlem som drabbats av sjukdom. Tjat kan för vissa familjer vara ett sätt att visa omsorg och uppmärksamhet medan andra familjer anser avskildhet som ett omsorgsgivande. Resultatet visar att många familjer har ett överbeskyddande beteende vilket kan resultera i ett rebelliskt handlingssätt hos patienten (Condon & McCarthy, 2006; Wingham et al., 2006). I resultatet uttrycker patienter en önskan om att deras närstående också ska få ta del av den information som ges då deras oro kan bottna i okunskap (Gregory et al., 2005; Winghamn et al., 2006).

Lukkarinen och Kyngäs (2003) rapporterar i sin studie att partnern ofta har en förmåga att ta sig an för många uppgifter gällande patienten i form av omsorg, stöd samt förståelse och ser uppgiften som sin förpliktelse. Partnern upplever en känsla av skuld i de fall patienten utför aktiviteter som kan orsaka fysisk påfrestning. Stewart et al. (2000) beskriver en önskan hos

patienterna om mer ingående information till partnern om sjukdom och livsstilsförändring för att minska ångest och rädsla hos partnern som leder till ett överbeskyddande beteende. Kärner et al. (2005) skriver att partnern ofta vill ta kontroll över patienten för att forcera fram ett ändrat beteende gällande livsstilsförändring. Partnern upplever en känsla av misslyckande när försök till hjälp ges utan respons från patienten. Kirkevold (2003) styrker att patienter som erhåller mer hjälp och stöd från familjen än vad de upplever sig vara i behov av känner sig kontrollerade och förlorar sin självständighet. Patienter i studien av Stewart et al. (2000) anser sin partner ta kontroll i för stor utsträckning och uttalar ett behov av en balans mellan att vara oberoende och att få hjälp.

Familjen kan även ha en hindrande påverkan gällande patientens livsstilsförändringar då de saknar intresse eller har ett svagt engagemang för hälsopromotiva aktiviteter (Kärner et al., 2005b; Condon & McCarthy, 2005). Harmon-Hanson (2001) hävdar att när en familjemedlem initierar en livsstilsförändring ändrar ofta också övriga familjemedlemmar sina vanor.

Resultatet i litteraturstudien visar dock på att partnern många gånger ha svårt att ändra sina vanor för att underlätta patientens arbete mot livsstilsförändring. En kvinna i studien av Kärner et al. (2004) berättar att hon inte har för avsikt att sluta röka till sin makes fördel men är dock beredd att avskärma sin rökning. Forskarna förklarar företeelsen som avsaknad av kunskap hos patienters partner gällande vinster med livsstilsförändringen och ger därmed en hindrande påverkan på patientens strävan mot livsstilsförändring. Haugland et al. (2004) betonar vikten av att inkludera patientens familj vid informationsutbyte gällande sjukdom och livsstilsförändringar från vårdpersonal. Patienten kan ha svårt att ta till sig väsentliga detaljer i informationen vilket även kan leda till bristande information från patient till anhöriga.

Litteratörerna understryker att genom att inbegripa familjen förvärvas samma kunskap som patienten vilket underlättar patientens strävan mot livsstilsförändring. I litteratörernas resultat yttrar sig hos kvinnor en motvilja att lämna över ansvaret för hushållsarbete till partnern (Gregory et al., 2005). Stewart et al. (2000) menar att även män har svårigheter att låta partnern överta automatiserade aktiviteter i hemmet då de uppfattas vara manliga ansvarsområden. Patienterna i studien uttrycker att detta kontrollbehov ofta leder till konflikter i relationen.

6.1.2 Professionell information

En studie gjord av Oterhals et al. (2006) visar att många patienter inte kommer ihåg eller kan ta till sig den information de fått av vårdpersonal. Steward, Davidson, Meade, Hirth och

Makrides (2000) beskriver att patienter upplevelser en stressad personal som ger information på ett svårt medicinskt språk. Patienterna känner rädsla för att fråga och förståelsen av informationen blir därför utelämnad. Orsaken till upplevelsen anser litteratörerna antingen vara en brist i informationen från vårdpersonal eller till följd av en psykisk krisreaktion hos patienten. Tamm (2002) beskriver att när människan upplever ett hot mot sin existens till följd av exempelvis sjukdom kan en traumatisk kris uppstå. I denna krisreaktion befinner sig

patienten initialt i en chockfas där patienten inte förstår vad som hänt samt har en oförmåga att ta till sig och förstå information. Chockfasen kan fortlöpa under enstaka minuter upp till ett par dygn. Vårdpersonal behöver därför enligt Haugland et al. (2004) ha goda kunskaper om olika krisreaktioner i samband med sjukdom då informationen bör anpassas till varje unik individ, eftersom patienter besitter olika sätt att hantera kriser på. I chockfasen förbrukar patienten all sin energi på att få kontroll över sina emotionella upplevelser och därmed finns ingen energi över för långsiktig planering. Att som vårdpersonal vara alltför fokuserad på patientens framtida livsstilsförändring kan av patienten upplevas som en ytterligare hotfull situation. Information samt interaktion vårdpersonal och patient emellan ska fokuseras på patientens situation här och nu. Kortsiktiga mål som för patienten är möjliga att uppnå kan motivera till och skapa hopp för mer långsiktiga mål. I resultatet uppger patienter en önskan om att få möjlighet att kunna fråga samt att få repetition och förtydligande av information de tidigare tagit emot (Gregory et al., 2005; Bergman & Berterö, 2001). Skriftlig information är i många fall ett väsentligt komplement till den verbala informationen då patienten i lugn och ro kan läsa det som för närvarande är angeläget för patientens situation (Haugland et al., 2004). Litteratörerna menar att skriftlig information kan fungera som en möjlighet till repetition men bör kombineras med möjligheten att få tillgång till professionell vägledning. Enligt Burell och Lindahl (1999) finns det inom hälso- och sjukvård ofta en förmodan om att information och undervisning är tillräcklig för att få människor att modifiera sina beteende gällande

livsstilsförändringar. En människas beteende är i allmänhet inte bestämt utifrån förnuft och medvetenhet utan det som influerar beteendet är många gånger okänt för människan.

Att ge information i grupp ses enligt Eide och Eide (2005) som en fördel då patienter möter andra patienter i samma situation. Att möta andra patienter som går igenom samma svårighet leder till att patienten har lättare att acceptera sin situation. Resultatet i litteraturstudien visar att anledningen till att patienterna vill träffas i grupp är att de upplever att en individ som drabbats av akut hjärtinfarkt har en bättre förståelse för situationen än en individ som inte insjuknat (Gregory et al., 2005). Patienter identifierar sig med andra gruppmedlemmar och tar

lärdom av varandra vilket stärker motivationen då de ger varandra stöd och nytt mod (Haugland et al., 2004). Litteratörerna anser att lärdomsutbytet möjliggörs genom att patienten tar del av andra gruppmedlemmars reflektioner och frågor.

6.1.3 Föreställning om sjukdom

I resultatet framkommer det att synen på hjärtinfarkt har en påverkande effekt på patientens livsstilsförändringar. Föreställningar om hjärtinfarkt inbegriper dels känslan att det är en opåverkbar akut händelse och dels en kronisk sjukdom vars konsekvenser följer patienten livet ut (Brink et al., 2006). Wright et al. (2006) förklarar fenomenet som förmågan att

inkludera sjukdomen i sitt liv och att detta är den största utmaningen för patienten i det initiala rehabiliteringsarbetet. En patient som har föreställningen att tillståndet inte är påverkningsbart är med största sannolikhet svår att motivera till livsstilsförändring. I detta fall bör arbetet initialt inriktas på att identifiera och ändra patientens föreställning om sjukdomen. Patienter har många gånger en föreställning om att hjärtinfarkt endast drabbar de som är i sextio till sjuttio års ålder och uppåt (Condon & McCarthy, 2005). Wright et al. (2006) förklarar även att synen på sin sjukdom påverkas av de föreställningar patienten hade innan insjuknandet. Detta är för litteratörerna en viktig aspekt att ta i beaktande under samarbetet med patienter som genomgått akut hjärtinfarkt. Haugland et al. (2004) vidmakthåller att information och undervisning bör bygga på patientens föreställningar, förväntningar och krav.

6.2 Metoddiskussion

Litteratörerna har använt sig av en systematisk litteraturstudie i syfte att kritiskt kunna granska och värdera vetenskaplig kunskap. Som sjuksköterska i klinisk verksamhet är denna förmåga nödvändig för att kunna följa kunskapsutveckling på vetenskaplig basis (jfr Friberg, 2006). Johansson (2004) uppger att hjärt- och kärlsjukdomar som är en av våra stora

folksjukdomar åstadkommer onödigt lidande för individer, för tidig död och leder även till höga kostnader för samhället. Hjärtinfarkt är idag ett aktuellt ämne och en översikt över vad som påverkar livsstilsförändringar hos dessa patienter är av betydelse i omvårdnadsarbetet.

Databaserna som användes vid sökningen innefattade Cinahl, PubMed, PsycINFO och ELIN@kalmar. Cinahl är den mest relevanta databasen då den har omvårdnadsforskning som sin specialitet (Forsberg & Wengström, 2003). Majoriteten av artiklarna har litteratörerna inhämtat från Cinahl. Även PubMed är en bred databas innefattande omvårdnadsforskning varpå denna databas användes. PubMed är en version av Medline men den förstnämnda

prioriterades vid sökningen då den inbegriper publicerade artiklar från olika tidskriftsförlag som ännu inte publicerats i Medline. Psycinfo är en databas inriktad på psykologisk forskning inom omvårdnad och medicin. Databasen anses relevant för litteratörernas syfte då psykologi ligger bakom livsstilsförändringar. ELIN@kalmar användes som ett komplement till

litteratörernas övriga valda databaser då litteratörerna efter kvalitetsgranskning fann för syftet för få relevanta artiklar. Litteratörerna valde att inte begränsa sökningen till ett valt

tidsintervall eftersom litteratörerna anser att patienters upplevelser inte ändras över tid till skillnad mot ett medicinskt fenomen. Data- och analysmättnad, terminologi hämtad från grounded theory analys, togs bort från granskningsmallarna då analysmetoderna varierade mellan de kvalitativa studierna och inkluderade hermeneutiska och fenomenologiska analysmetoder.

Sökord relaterat till diagnos som till en början användes var ”coronary heart disease” för att undvika att gå miste om artiklar som innefattade hjärtinfarktpatienter. Sökresultatet blev dock för stort och ansågs ohanterbart då litteratörerna hade svårt att identifiera

hjärtinfarktpatienterna i dessa artiklar. För att begränsa antalet träffar användes istället sökordet ”myocardial infarction”. Denna sökning gav dels renodlade studier på

hjärtinfarktspatienter och dels studier som innefattade både kärlkramps- och

hjärtinfarktspatienter. I de sistnämnda artiklarna kunde ordet ”coronary heart disease”

förekomma i titeln vilket innefattade både kärlkramp och hjärtinfarkt men endast resultat som inbegrep ”myocardial infarction” inkluderades i litteraturstudiens resultat. Trunkering på de sökord som användes gjorde ingen skillnad. I urvalsförfarandet inkluderades artiklar

oberoende av ålder, kön och sysselsättning eftersom litteratörernas syfte med litteraturstudien inbegriper alla som genomgått hjärtinfarkt. Studier med ett lågt antal deltagare valdes att inkluderas vilket kan påverka generaliserbarheten. Litteratörerna anser dock att varje enskild individs upplevelse av livsstilsförändring efter genomgången akut hjärtinfarkt har betydelse för vår litteraturstudie. De valda artiklarna visade sig efter sökningen ha stor internationell spridning vilket litteratörerna anser relevant för syftet då hjärtinfarkt är ett globalt problem och livsstilsförändringar är nödvändiga oberoende av nationalitet. Finns det stora variationer i upplevelser av livsstilsförändringar på grund av nationalitet betraktar författarna resultatet likväl som väsentligt då Sverige är ett mångkulturellt land.

Under sökningen av artiklar fanns ett antal artiklar som inte fanns att tillgå i fulltext som då beställdes. En av de beställda artiklarna som ansågs vara högst relevant för litteraturstudiens

syfte uteslöts då den inte var tillgänglig inom den tid som litteratörerna hade till sitt

förfogande. Viktig information kan därför ha gått förlorad. Samtliga artiklar som valdes var skrivna på engelska vilket vi anser kan ha påverkat validiteten i studiens resultat eftersom översättning och tolkning av språket kan ha gett innehållet i artiklarna en modifierad

innebörd. För att undvika feltolkning lästes alla inkluderade artiklar upprepade gånger av alla deltagare i gruppen. På detta följde en diskussion i gruppen kring översättning och tolkning av artiklarna.

Litteratörernas avsikt var initialt att endast inkludera artiklar som fått ett godkännande från en etisk kommitté eller som innehöll ett etiskt resonemang. Detta visade sig vara svårt då endast ett fåtal artiklar innefattade etiska aspekter. Gruppen gjorde då övervägandet att ändå

inkludera de artiklar som saknade etiskt resonemang. Resonemang som fördes kring detta innefattade patienternas situation vilket innebar att alla patienter var adekvata, deltog frivilligt och hade när som helst under studiens gång möjlighet att avbryta sitt deltagande. William et al. (2006) menar att ur ett humanvetenskapligt perspektiv betraktas en människa ha förmåga att göra egna val och ta sitt eget ansvar. Detta synsätt grundar sig i att människan är en fri individ. I litteratörernas litteraturstudie har både kvalitativa och kvantitativa studier inkluderats då båda metoderna kan undersöka vad som påverkar livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt. Studier som bedömdes vara av låg kvalitet exkluderades för att inte sänka kvaliteten på litteraturstudien (jfr Forsberg & Wengström, 2003).

Under sammanställningen av artiklarna framkom delar av resultat i diskussionsavsnittet vilka därför valdes att användas i författarnas resultat. Detta för att undvika att viktig information gick förlorad. Litteratörerna var dock noggranna med att i sitt resultat utelämna tolkade delar av resultatet i artikeln. Vid analysförfarandet upplevdes det som svårt att fragmentera

resultatöversikten under kategorier då delar av texten kunde härledas till flera kategorier. Litteratörerna valde att placera delarna under de kategorier som ansågs vara mest centrala för innehållet i textdelen. Textdelarna valdes att inte placeras under flera kategorier för att undvika onödig upprepning. Litteratörerna har varit tydliga i redogörelsen av

tillvägagångssättet vilket ökar litteraturstudiens trovärdighet. I analysen av artiklarna som lästes intog litteratörerna en kritisk position gällande förutfattade meningar hos författarna till artiklarna för att undvika feltolkning i litteraturstudien. De rubriker som användes i artiklarna valdes vid analysförfarandet av litteratörerna att negligeras för att inte färgas av författarnas tolkning av studien. Litteraturstudien som genomförts av litteratörerna kan utgöra underlag

för att åstadkomma evidensbaserad omvårdnad. Detta innebär att sprida forskningsresultat samt att tillämpa den i praktiken. Resultatet ger sjuksköterskan ny kunskap och ökad

förståelse om den företeelse som framkommit i litteraturstudien (jfr Forsberg & Wengström, 2003). Nödvändiga livsstilsförändringar efter genomgången akut hjärtinfarkt är högst

dagsaktuella. Litteratörerna anser därför att resultatet i litteraturstudien är praktiskt tillämpbart då sjuksköterskan kan medvetandegöra sin kunskap för patienten så att livsstilsförändring underlättas

7. Slutsats

Efter genomgången akut hjärtinfarkt föreligger många omständigheter som påverkar patienten i dess strävan mot livsstilsförändring. Omständigheterna innefattar både sociala, fysiska, psykiska, emotionella aspekter samt tidigare erfarenhetervilka också i olika situationer kan interagera med varandra. En framtida utmaning för hälso- och sjukvården ligger i att utforska de påverkande omständigheterna och medvetandegöra dem för patienten. Att familjen kan fungera som ett positivt stöd i patientens strävan mot livsstilförändring är ett känt faktum men den negativa påverkan familjen tas inte alltid i beaktande av vårdpersonal, patient och familj. Litteratörerna har i sin utbildning och kliniska erfarenhet uppmärksammat att begreppet familj ofta benämns i positiva termer beträffande stöd till patienten. Negativ påverkan uppkommer när familjens intressen strider mot patientens livsstilsförändring eller vid bristande

kommunikation mellan patient och familjemedlemmar. Den komplexa dynamiken i en familj bör klargöras för patient och familj för att kunna vända den negativa påverkan till en positiv. 7.1 Förslag till fortsatt forskning

Litteratörerna har under arbetet med litteraturstudien observerat att en del studier som gjorts fokuserar på partners påverkan på patientens livsstilsförändring. Det saknas dock forskning kring hela familjens påverkande funktion eftersom familjen innefattar fler medlemmar och fler signifikanta personer i patientens närhet. En kvalitativ empirisk studie kan här vara aktuell då forskningen får en förankring i verkligheten (Forsberg & Wengström, 2003).

Litteratörerna anser även att prospektiva studier som sträcker sig längre än sex månader skulle vara relevanta. Detta för att ha möjlighet att och följa upp och inhämta kunskap om vad som påverkar den eventuella varaktigheten i livsstilsförändringen.

Referenser

Bagheri, H., Memarian, R., & Alhani, F. (2007).Evaluation of the effect of group counselling on post myocardial infarction patients: determinded by an analysis of quality of life. Journal of Clinical Nursing. Vol 16. Sid. 402-406.

Bergman, E., & Berterö, C. (2001). You can do it if you set your mind to it: a qualitative study of patients with coronary artery disease. Journal of Advanced Nursing. Vol. 36. Sid. 733-741.

Burell, G., & Lindahl, B. (1999). Att påverka individer – om förnuft, känsla och motivation i människors val av livsstil. IT. Orth-Gomér, K., & Perski, A. (Red.), Preventiv medicin i teori och praktik. (pp. 53-72). Lund: Studentlitteratur.

Brink, E., Karlsson B.W., & Hallberg, L.R.-M. (2006). Readjustment 5 months after a first-time myocardial infacrtion: Reorienting the active self. Journal of Advanced Nursing. Vol. 53. Sid. 403-411.

http://www.blackwell-synergy.com/doi/pdf/10.1111/j.1365-2648.2006.03737.x?cookieSet=1

[080207]

Cobb, S.L., Brown, D.J., & Davis, L.L. (2005). Effective interventions for lifestyle change after myocardial infarction or coronary artery revascularization. Journal of the American Academy of Nurse practitioners. Vol. 18. Sid. 31-39.

Condon, C., & McCarthy. (2005). Lifestyle changes following acute myocardial infarction: Patients perspectives. European Journal of Cardiovascular Nursing. Vol. 5. Sid 37-44. Crane, P.B., & McSweeney, J.C. (2003). Exploring older womens lifestyle changes after myocardial infarction. MEDSURG Nursing. Vol. 12. Sid. 170-176.

Eide, H., & Eide, T. (2005). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur.

Goldsmith, D.G., Lindholm, K.A., & Bute, J.J. (2006). Dilemma of talking about lifestyle changes among couples coping with a cardiac event. Social Science & Medicin. Vol. 63. Sid. 2079-2090.

Gregory, S., Bostock,Y., & Backett-Milburn, K. (2005). Recovering from a heart attack: a qualitative study into lay experiences and the struggle to make lifestyle changes. Family Practice. Vol. 23. Sid 220-225.

Harmon-Hanson, S.M. (2001). Family health care nursing. Philapelphia: F.A Davis Company.