Hälsa och samhälle
INTIMT PARTNERVÅLD
VILKA KUNSKAPER BEHÖVER
SJUKSKÖTERSKAN FÖR UPPTÄCKANDET
OCH BEMÖTANDET AV INTIMT
PARTNERVÅLD?
MARIA JONSSON
LINDA LARSSON
Examensarbete i Omvårdnad Malmö Högskola
46–55p Hälsa och Samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
INTIMT PARTNERVÅLD
VILKA KUNSKAPER BEHÖVER
SJUKSKÖTERSKAN FÖR UPPTÄCKANDET
OCH BEMÖTANDET AV INTIMT
PARTNERVÅLD?
MARIA JONSSON
LINDA LARSSON
Jonsson, M & Larsson, L. Intimt partnervåld. - Vilka kunskaper behöver
sjuksköterskan för upptäckandet och bemötandet. Examensarbete i Omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområdet omvårdnad, 2006.
Det har visats att i de flesta länder engagerar sig sällan läkare och sjuksköterskor i arbetet att upptäcka intimt partnervåld (IPV). Brist på kunskap, djupt sittande normer och attityder är troliga anledningar till detta. Syftet med denna studie är att beskriva vilka kunskaper som kan underlätta för sjuksköterskan att upptäcka och bemöta den som har blivit utsatt för IPV. Studien är en systematisk litteraturstudie gjord på 12 artiklar som kvalitetsgranskats enligt Wengström och Forsberg
(2003). Som sjuksköterska bör man erbjuda en säker, stödjande miljö och skapa en god relation som är präglad av hjälpande av tillit innan man frågar om IPV. Enligt omvårdnadsteoretikern Watson (1993) kan man påstå att den som blir utsatt för IPV lider av ohälsa. Att förstå detta tros vara det första steget till en god
omvårdnadsrelation.
Nyckelord: Bemötande, intimt partnervåld, kunskap, omvårdnad, patient, screening, sjuksköterska, .
INTIMATE PARTNER
VIOLENCE
WHICH KNOWLEDGE’S DOES THE NURSE
NEED TO SPOT AND ANSWER THE
DEMANDS OF A VICTIM OF INTIMATE
PARTNER VIOLENCE?
MARIA JONSSON
LINDA LARSSON
Jonsson, M & Larsson, L. Intimate Partner Violence. What knowledge does a nurse need to spot and answer the demands of a victim of IPV? Degree project in nursing science, 10 CreditPoints. Nursing programme. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006.
It has been shown that in most countries Medical Doctors and Nurses rarely engage themselves in the process of discovering Intimate Partner Violence (IPV). Lack of knowledge, deeply founded norms and attitudes are probable causes for this. The purpose of this study is to describe the kind of knowledge that would enable a nurse to spot and answer the demands of a victim of IPV. This study is a systematic litteraturestudy based on 12 articles that has passed the quality
requirements put forth by Wengström and Forsberg (2003). As a nurse you should be able to provide a safe and supportive environment that creates a good
relationship, which is characterized by a helping and supporting hand, before you deal with IPV. According to the nursing theoretician Watson (1993) you can claim that a victim of IPV is suffering from unhealth. To understand this can be the first step to establish a good nursing relationship.
Keyword: Encounter, Intimate Partner Violence, knowledge, nurse, nursing, patient, screening.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Incidens och prevalens 5
Definitioner 6
Specifik skadebild – tecken och symtom 6
Riskfaktorer 7
Genus 7
Kulturella aspekter 8
Sjuksköterskans kompetensområde 8
Sekretess för hälso- sjukvårdspersonal 9
TEORETISK REFERENSRAM 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11
Frågeställningar 11 METOD 11 Urvalskriterier 11 Datainsamlingsmetod 12 Databassökning 12 Manuell sökning 13 Databearbetning 13 RESULTAT 13
Bemötande och omvårdnadsåtgärder 13
Patientens åsikter om screening och anmälan 15
Anledningar till att man stannar eller inte söker hjälp 16
Var man inte söker hjälp och anledningen till detta 17
Faktorer som påverkar sjuksköterskan 18
Hur sjuksköterskan tror sig agera vid upptäckten av IPV 19
DISKUSSION 20
Metoddiskussion 20
Resultatsiskussion 21
Bemötande och omvårdnadsåtgärder 21
Patientens åsikter om screening och anmälan 22
Anledningar till att man stannar eller inte söker hjälp 23
Var man inte söker hjälp och anledningen till detta 23
Faktorer som påverkar sjuksköterskan 24
Hur sjuksköterskan tror sig agera vid upptäckten av IPV 24
Förslag till vidare forskning 25
SLUTSATS 25
REFERENSLITTERATUR 27
INLEDNING
Intimt Partner Våld (IPV) är ett vanligt förekommande fenomen och det finns sannolikt ett stort mörkertal. De misshandlade kommer ofta förr eller senare i kontakt med hälso- och sjukvården och detta gör sjuksköterskans roll väldigt viktig vid upptäckandet och bemötandet av IPV.
Under vår kliniska praktik kom vi i kontakt med patienter som blivit utsatta för IPV och kände då att vi inte besatt tillräckliga teoretiska kunskaper för att känna oss trygga i situationen. Det förekom obehagliga situationer där inte bara vi som studenter utan även erfarna sjuksköterskor påvisade brister i kunskaper, brist på engagemang och visade rädsla vid kontakt med IPV.
Att inte känna sig trygg i sin roll som sjuksköterska tror vi kan leda till att man brister i omvårdnaden. Vi valde därför att fördjupa oss i ämnet genom att göra en litteraturstudie med syftet att beskriva vilka kunskaper som kan underlätta för sjuksköterskan att upptäcka och bemöta den som har blivit utsatt för intimt partnervåld.
Med denna studie hoppas vi kunna hjälpa sjuksköterskor att känna sig tryggare vid omvårdnaden av patienter som blir utsatta för IPV. Vi hoppas även att sjuksköterskor blir mer uppmärksamma och medvetna om att IPV förekommer överallt.
BAKGRUND
Antal anmälda fall av partnervåld är bara en liten del av det verkliga antalet fall som sker. Det är inte förrän på senare tid man har börjat uppmärksamma partnervåld även om det alltid har funnits. Mellan år 1939 och 1969 kunde man exempelvis inte finna en enda skriven artikel som fokuserar på våld inom familjen (Wiehe, 1998). Sjukvården är en instans som har stor betydelse för upptäckten av Intimt partner våld. Det har dock visats att i de flesta länder engagerar sig läkare och sjuksköterskor sällan i arbetet att upptäcka nära partner våld. I WHO:s rapport om partnervåld tar man bland annat upp brist på kunskap, djupt sittande normer och attityder som troliga anledningar till detta (WHO, 2002).
Incidens och prevalens
År 2004 anmäldes i Sverige 22 753 fall av misshandel inklusive grov misshandel mot kvinnor 15 år eller äldre. Av dessa var 16 975 bekanta med offret och 13 477 skedde inomhus och 3 498 utomhus. Anmälningarna av misshandel inklusive grov misshandel mot män 15 år eller äldre var 36120 och av dessa var 12 336 bekanta med offret. Jämför man dessa siffror med siffror från år 2003 i Sverige då 16 854 anmälningar för misshandel inklusive grov misshandel mot kvinna 15 år eller äldre gjordes där den som misshandlade var bekant med offret så ser man bara en marginell ökning. Däremot är ökningen bland män som blir misshandlade av bekant och anmälde det år 2003 större. Där skedde 11 805 anmälningar 2003 om män 15 år och äldre som blivit misshandlade av en bekant (BRÅ, 2005).
Det är vanligt att bli misshandlad av en partner mer än en gång. I en
litteraturstudie av WHO har man funnit att av de kvinnor som blir misshandlade av sin partner är det 60 % av kvinnorna som det senaste året har blivit attackerade mer än en gång och 20 % har upplevt grovt våld mer än 6 gånger. Sättet man misshandlas på är ofta omfattande. Det har exempelvis visats att bland kvinnor ifrån Japan som blivit misshandlade av en partner hade 57 % upplevt alla 3 typerna av misshandel d v s fysisk, psykisk och sexuell misshandel. I
litteraturstudien av WHO där man har sammanställt ett flertal olika studier fann man att mellan 40 -72 % av de kvinnor som blivit fysiskt misshandlade har fått fysiska skador som följd någon gång under sitt liv. I studier gjorda i Australien, Canada, Israel, Sydafrika och USA visas att 40 – 70 % av de kvinnor som blivit mördade blivit mördade av sina män eller pojkvänner. I USA fann man att bland män som mördats mellan åren 1976 och 1996 var det bara 4 % som blev mördade av frun, exfrun eller sin flickvän (WHO, 2002).
Definitioner
Termen Intimate Partner Violence (IPV) som i följande arbete översätts till Intimt partnervåld definieras som det beteende inom en nära relation som orsakar skada hos någon av parterna i relationen (WHO, 2002 ). De olika typer av beteende som kan orsaka skada innefattar fysiskt, psykiskt och sexuellt våld. Då olika typer partnervåld är ett relativt nytt forskningsområde finns det ännu endast material att hämta som fokuserar på fysiskt våld. Fysiskt våld/misshandel i en nära relation definieras i sin tur som slag, sparkar, smäll mot partner eller kastande av partner mot marken (Wiehe, 1998). Det innefattar även anvä ndandet av vapen så som kniv, pistol eller diverse hushållsobjekt mot partner (Wiehe, 1998). I följande arbete är det fysiskt partnervåld som kommer att belysas.
Undersökningar som har gjorts i industrialiserade länder visar på att fysiskt våld inte ter sig likadant i alla förhållanden där intimt partnervåld existerar. Man antar att det finns åtminstone två typiska mönster i det våldsamma beteendet. Det ena beteendet utgörs av ett ständigt stegrande i grövre form av våld som existerar tillsammans med flera former av misshandel så som hot, terrorisering, ägande- och kontrollbeteende. Den andra formen av IPV är lindrigare och uppkommer endast ibland som ett utbrott från kontinuerlig frustration och ilska i ett förhållande. Denna typ av våld benämns ofta som det vanliga partnervåldet (WHO, 2002 ).
Specifik skadebild - tecken och symtom
Att leva i ett förhållande där det förekommer fysisk misshandel kan ha betydande inverkan på en persons hälsa. Det kan röra sig både om akuta och långvariga skador som kan finnas där även lång tid efter att själva misshandeln har ägt rum. (WHO, 2002) . Vid fysisk misshandel kan de flesta typer av skador förekomma och likaså kan de ha uppkommit på en mängd olika sätt: knuffar, slag, stryptag eller sparkar. Skadorna kan innefatta t ex blåmärken, krosskador, frakturer, sår, stickskador och brännskador. Vid misshandel finns det vissa typiska tecken på att det rör sig om just detta. Lokaliseringen av skadorna kan ha betydelse, skador på huvudet, ansiktet eller nacken är t ex vanligt förekommande vid misshandel. Man har även observerat skador som döljs av kläder så som bröst, bröstkorg eller bålen vid misshandel. Andra förekommande skador är skador på och kring ögon och öron, mjukdelsskador och frakturer. Andra tecken på att det rör sig om partnervåld är att det finns ett flertal olika skador utspritt på hela kroppen som befinner sig i
olika läkningsstadier. Ofta stämmer inte heller skadans utseende överens med personens förklaring till hur skadan har uppkommit (Socialstyrelsen, 2003). Synliga och märkbara skador är dock inte den vanligaste följden av fysisk misshandel utan funktionella störningar på kroppen som oftast inte har någon identifierbar medicinsk orsak är mer vanliga. Här innefattas t ex tarmproblem, fibromyalgi, gastrointestinala problem och olika typer av kronisk smärta (WHO, 2002).
En person som utsätts för misshandel har även ofta andra besvär så som sömn-
och ätstörningar, yrsel och psykosomatiska problem eller depression och ångest. Just depression är vanligt förekommande symtom, litteraturstudier visar på att av misshandlade kvinnor hade 37 % depressionssymtom. Vid kvinnomisshandel förekommer det inte heller sällan gynekologiska problem, skador vid graviditet eller missfall (Socialstyrelsen, 2003).
Riskfaktorer
Det finns både individue lla faktorer och samhällsfaktorer som påverkar
uppkomsten av intimt partnervåld. Bland de individuella faktorerna finner man bland annat låg ålder och låg inkomst som riskfaktorer till att bli utsatt för IPV (WHO, 2002). Det visas även att ju yngre en person är desto större är risken för IPV, störst är risken innan 30 års ålder. Om paret dessutom lider av ekonomiska svårigheter löper det 5 gånger större risk än ett ekonomiskt välställt par (Cook, P 1997). Några förklaringar till varför det är så kan vara stress, att leva trångt och känna hopplöshet då ekonomin inte räcker till (WHO, 2002). Par där de olika parterna har olika religioner har också visat sig löpa större risk för uppkomst och förekomst av misshandel (Cook, 1997).
Hur ett samhälle hanterar partnervåld är en faktor som visat sig ha stor påverkan på uppkomsten och förekomsten. Det finns studier som visar att de samhällen där kvinnor har god tillgång till skydd eller stöd från familjen har lägre förekomst än andra (a.a).
Genusperspektiv
Det är påvisat att partnervåld kan utföras likväl av mannen mot kvinnan som av kvinnan mot mannen. Vidare i dessa studier ifrågasätts det dock huruvida det går att jämföra våldet mot kvinnor respektive män. Det har visats att det sällan förekommer den grova typen av våld när kvinnor misshandlar sin man som finns när kvinnan blir misshandlad. Samhällsbaserade undersökningar sägs vara bättre anpassade för att hitta den typ av våld som enbart bygger på frustration och ilska som männen oftare blir utsatta för av sina kvinnor. Man tror att detta kan leda till en felaktig bild av fördelningen mellan män och kvinnor av antal fall av IPV (WHO, 2002).
Forskare har hittat fynd som visar på att konsekvenserna av partnervåld skiljer sig markant mellan kvinnor och män, då kvinnor oftare utsätts för upprepat och grövre våld. I Canada är det exempelvis fem gånger vanligare för kvinnor att behöva söka medicinsk vård och att frukta för sitt liv vid fysisk misshandel än vad det är för män. I de fall där kvinnor misshandlar sina män sägs det oftast vara i någon form av självförsvar (a.a).
I undersökningar som har gjorts av författaren till boken ”Abused men” visar man på att den allmänna uppfattningen om män som blir misshandlade av sina kvinnor
inte ”borde” vara så allvarligt eftersom kvinnor trots allt oftast är svagare än män. Det ifrågasätt även av allmänheten att om män överhuvudtaget blir misshandlade av sina partners då man inte hör talas om det. Detta kan dock kanske förklaras i att de flesta män som blir fysiskt misshandlade i hemmet håller sin historia hemlig för vänner, arbetskamrater och nya partners på grund av skam. Mörkertalet är stort i antalet kvinnor som blivit misshandlade i ett förhållande men undersökningar har visat att mörkertalet är ännu större för män. Man har kommit fram till att 54 % av misshandlade kvinnor har anmält IPV medan 45 % av männen säger detsamma (Cook, 1997).
Kulturella aspekter
I vissa traditionella samhällen är våld mot kvinnor ett svar på mannens rätt att använda sig av fysisk misshandel som en form av bestraffning av sin kvinna. Att exempelvis argumentera tillbaka, inte ha maten klar tid, fråga efter pengar eller undvika samlag kan vara en adekvat anledning för mannen att fysiskt misshandla sin kvinna i vissa samhällen och kulturer (WHO, 2002).
Andra faktorer som kan påverka mannens misshandel av kvinnan i ett förhållande har man funnit är i samhällen där mannen har ekonomisk kontroll och
beslutfattande rätt i förhållandet (a a).
Manlig heder och kvinnlig kyskhet är ett annat exempel som sätter kvinnan i riskzonen för IPV i flera samhällen världen över. Kvinnans sexuella renlighet förknippas mycket starkt med mannens och familjens heder. Det har bevisats i flera studier att när en kvinna utsätts för våldtäkt eller frivilligt har samlag med en annan man än sin make är det mycket stor risk för henne att bli mördad, då ofta av någon inom familjen (a.a).
Sjuksköterskans kompetensområde
Det är viktigt med ett gott samarbete mellan olika myndigheter och organisationer för att inte utsätta patienten för onödiga påfrestningar. För ett optimalt
omhändertagande är det nödvändigt att veta vilka ansvarsområden och
arbetsuppgifter de olika verksamhetsområdena har. Brottsofferjouren och även kvinnojouren är goda komplement till hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Det har gjorts en undersökning av Socialstyrelsen på områdena: tillgång till kompetens, kunskap och erfarenhet kring frågor som rör våldsutsatta kvinnor inom några verksamhetsfält inom sjukvården. Där fann man bland annat att ungefär 60 % av personalen på de olika verksamhetsområdena ansåg att de hade behov av ytterligare resurser av olika slag i sitt arbete (Socialstyrelsen, 2003). En tredjedel av den undersökta personalen ansåg att de behövde mer utbildning. Av de kvinnokliniker och akutmottagningar som svarade var det 70 % som hade en nedskriven policy för sitt arbete med våldsutsatta kvinnor. Däremot var det endast 20 % av vårdcentralerna och 30 % av mödravårdscentralerna som angav att de hade detta. Flertalet av personalen på de svarande verksamhetsområdena ansåg dessutom att frågan är komplicerad och kräver fortbildning och etablerade rutiner för internt och externt samarbete (Socialstyrelsen, 2003).
I ”Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska” av Socialstyrelsen (2005) finns formulerade delkompetenser som alla är viktiga för att vara en kompetent sjuksköterska. Några av de formulerade delkompetenserna är att ha förmåga att;
? observera, värdera, prioritera, dokumentera och vid behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd
? dokumentera enligt gällande författningar
? kommunicera med patienter, närstående, personal och andra på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt
? uppmärksamma patienter som ej själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov
? identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer
? följa gällande författningar samt riktlinjer och rutiner
? hantera känsliga uppgifter korrekt och med varsamhet
? ha god kännedom och värna om patientens rättigheter/möjligheter och kunna förmedla kontakt med rätt instans
? hantera situationer där våld, hot eller risk för skada föreligger” (Socialstyrelsen, 2005, s.11-12).
Sekretess för hälso- sjukvårdspersonal
Det är viktigt för den utsattas säkerhet och den berörda personalen att de
tillsammans kommer överens om till vem information får lämnas. I sekretesslagen finns bestämmelser som säger att man som personal inom hälso- och sjukvården inte hindras av sekretessen vid överlämnande av uppgifter till polis och
åklagarmyndighet. Detta gäller dock endast om det finns misstankar om brott som inte ger lindrigare straff än 2 års fängelse, exempelvis mord, dråp och våldtäkt. Detta innebär att det sällan kan göras en polisanmälan utan den utsattas
medgivande. Viktigt att veta är dock att om man är tveksam över vad som gäller ur ett rättsligt perspektiv kan polis eller åklagare tillfrågas utan att den utsattas identitet röjs. Om personen däremot är yngre än 18 år har man en skyldighet att anmäla till socialnämnden om man får kännedom om något som kan innebära att Socialnämnden måste ingripa för underåringens eget skydd (Socialstyrelsen, 2003).
TEORETISK REFERENSRAM
Jean Watsons omvårdnadsteori grundar sig på mänsklig omsorg där personens väsen och mänsklig existens är viktiga begrepp. De interventioner som hör samman med den mänskliga omsorgsprocessen innefattar synen på omsorg som ett moraliskt ideal med avsikt att bevara det mänskliga. Denna process leder inte bara till en positiv ut veckling för andras välbefinnande utan ger också utrymme för sjuksköterskan att lära sig något nytt och utvecklas. Om bara människan använder sig av sitt intellekt och finner mening och harmoni i existensen, så kan hon utvecklas mer. Detta hör samman med tankar om hur själen äger en kropp som inte är begränsad till objektiv och rum. Människans livsvärld formar sin egen tid och sitt eget rum (Watson, 1993). Detta sätt att se människan och dess själ resulterar i att själen betraktas med hög aktning, stor respekt och förundran inför uppfattningen om människans själ (Watson, 1993).
I teorin ingår tio grundläggande omvårdnadsfaktorer med humanistisk inriktning som ger struktur åt omvårdnadens innehåll:
1. ”Humanistisk-altruistiskt värdesystem 2. Tro och hopp
3. Känslighet gentemot självet och andra
4. Mänsklig omsorgsrelation, präglad av hjälpande och tillit 5. Att ge uttryck för positiva och negativa känslor
6. Kreativ, problemlösande omsorgsprocess 7. Transpersonell undervisning och inlärning
8. Stödjande, skyddande och/eller förbättrande av psykisk, fysisk, social och andlig miljö
9. Tillgodoseende av mänskliga behov
10. Existentiell- fenomenologisk-andliga krafter” (Watson, 1993, s.94). En kunskapsbas och klinisk kompetens är förutsättningar för
omvårdnadsfaktorerna. Dessa faktorer aktualiseras i varje liten del av
omsorgsprocessen vid mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Den mänskliga omvårdnadsteorin ger utrymme för omvårdnaden att individuellt och kollektivt bidra till att bevara det mänskliga hos individen i samhället (Watson, 1993). Watson menar att förhållandet mellan patient och sjuksköterska blir ett möte mellan två människor där den enes själ förenas med den andres i ett ögonblicks upplevelse. Både sjuksköterskan och patienten tar med sig sina tidigare
erfarenheter till denna upplevelse. I mötet finns det då en möjlighet att gå bortom tid och rum, bortom den fysiska, konkreta världen som vi vanligtvis upplever i det traditionella förhållandet mellan sjuksköterska och patient (a.a).
I stället för att enbart inrikta sig på vissa aspekter så som människans beteende och fysiologi ser man individen som en helhet inom de fysiska, sociala, estetiska och moraliska områdena. Watson menar att hälsa innebär andlig, kroppslig och själslig enhet och harmoni. Ohälsa kan uppkomma på grund av olika speciella upplevelser som exempelvis utvecklingskonflikter, inre lidande, skuldkänslor, självförebråelser, förtvivlan, förlust och sorg, liksom allmän och specifik stress (a.a).
I omvårdnad anses mänsklig omsorg vara idealet, där försök att skydda, förstärka och bibehålla det mänskliga, är det mest väsentliga. Detta görs genom att hjälpa människan att finna mening i ohälsa, lidande och smärta och därmed öka individens självkännedom, kontroll och förmåga till egenvård (a.a).
Omvårdnadens mål är att stödja människor till att uppnå större harmoni i ande, kropp och själ. Detta leder i sin tur till processer som omfattar själkännedom, självaktning, självläkande och självomsorg. För att nå detta mål krävs det att sjuksköterskan hjälper individen att finna mening i tillvaron, i disharmoni, i lidande och vid oro, främja självkontroll, valmöjligheter och självbestämmande i besluten som rör hälsa och ohälsa (a.a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Vårt syfte med denna studie är att beskriva vilka kunskaper som kan underlätta för sjuksköterskan att upptäcka och bemöta den som har blivit utsatt för intimt
partnervåld.
Frågeställningar
1. Hur vill patienter som blivit utsatta för intimt partnervåld bli bemötta av hälso- och sjukvårdspersonal?
2. Vad får en individ att söka hjälp eller stanna i ett förhållande där intimt partner våld förekommer?
3. Vilka faktorer påverkar sjuksköterskan att screena, identifiera och anmäla intimt partnervåld?
METOD
I följande studie har det valts att göra en systematisk litteraturstudie enligt Forsberg & Wengström (2003). Detta innebär att systematisk söka, kritiskt granska och sammanställa litteraturen inom ett visst område. Då arbetet skrivs inom området omvårdnad är det viktigt att man inkluderar kvalitativa studier som beskriver patientens upplevelse i vårdsituationen, vilket har tagits hänsyn till. Vi har systematisk tagit oss igenom alla de åtta olika steg som bör innefattas vid genomförandet en systematisk litteraturstudie;
1. Motivera varför studien görs (problemformulering) 2. Formulera frågor som går att besvara
3. Formulera en plan för litteraturstudie 4. Bestämma sökord och sökstrategi
5. Identifiera och välja litteratur i form av vetenskapliga artiklar eller vetenskaplig rapporter
6. Kritiskt värdera, kvalitetsbedöma och välja den litteratur som ska ingå 7. Analysera och diskutera resultat
8. Sammanställa och dra slutsatser (Forsberg &Wengström, 2003 s 31)
I inledande start av arbetet har det tydligt motiverats till varför studien görs, frågor har formulerats och plan för hur arbetet skall fortskrida har diskuterats.
Urvalskriterier
Urvalsprocessen av artiklarna som är inspirerad av Forsbergs & Wengström (2003) innebär att man bestämmer kriterier för vilka studier som ska väljas. Här valdes att inkludera alla studier som var gjorda inom de senaste tio åren, skrivna på engelska och vetenskapliga. Vidare bestämdes att artiklarna skulle inrikta sig på intimt partner våld eller familjevåld. Vid första urvalet valdes att inkludera alla artiklar som svarade på syftet och frågeställningarna. Det inkluderades artiklar som handlade om vilka kunskaper som kan underlätta för sjuksköterskans roll i upptäckten och bemötandet av både män och kvinnor som blivit utsatta för intimt partner våld. Vidare bestämdes att exkludera alla artiklar som enbart inriktade sig
på gravida kvinnor, då detta skulle göra arbetet för brett och ostrukturerat. Vetenskapliga litteraturstudier valdes även att exkluderas. Efter detta exkluderades artiklar som vid genomläsning av hela artikeln visade sig vara otydliga. Syfte och resultat till övriga artiklar skrevs ned och med detta som grund diskuterades artikelns relevans och huruvida artikeln skulle inkluderas till vidare granskning eller inte.
Datainsamlingsmetod
Det har med hjälp av både databassökning och manuell sökning av vetenskapliga artiklar hittats data som behövdes för att besvara syftet och därmed utformade frågeställningar.
Databassökning
Innan databas sökningen påbörjades bestämdes vilket tillvägagångssätt som skulle användas och var litteraturen skulle sökas. Det formulerades gemensamt de sökord som valdes att använda. De sökord som användes var; domestic violence, intimate partner violence, attitude, gender, nursing, male, female, screening, crime victims, handling, risk factor, screening och mass screening. De olika söktermerna kombinerades med varandra och på så sätt gjordes flera varianter av sökningar i databaserna. Artikelsökning har gjorts på databaserna Pubmed och ELIN. Vid sökningar på databasen Pubmed användes mesh-termer för att precisera
sökningen. Det lä stes flera sammanfattningar (abstracts) som verkade intressanta och kunna vara en hjälp till att besvara vårt syfte. Efter intensivt sökande började samma artiklar återkomma vid olika sökningar på de olika databaserna och det beslutades att avsluta artikelsökningen då redan flera intressanta och relevanta artiklar hade hittats. Databassökningen visas i Tabell 1.
Tabell 1. Databassökning
Databas Sökord AND Träffar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar Pubmed Domestic violence Nursing 1105 32 3 2 Mass-screening 376 35 4 1 Handling 2 2 0 Male 9705 20 0 Female 13420 32 0 Gender 331 36 0 Crime victims 1 Cinahl Domestic violence 74 15 1 ELIN Domestic violence 3834 4 1 Nursing 52 10 4 2 Intimate partner violence 481 17 4 1 Screening 59 12 5 1 Attitude 7 4 1 Gender 45 12 3
Manuell sökning
Vid sökning av data stöttes det vid ett flertal tillfällen på litteraturstudier som var av hög kvalitet och relevanta för studiens syfte. Därför valdes att söka manuellt genom att granska referenslitteraturen till de här studierna. På detta sätt har fyra artiklar valts ut. Dessa är; Richardson (2002), Burge (2005), Gielen (2000) och Glass (2001).
Databearbetning
Inledande gjordes en kvalitetsbedömning av valda artiklar i sin helhet enligt Forsbergs & Wengströms (2003) mall. Denna mall består av frågor som ska besvaras och detta bildade ett bra underlag för att kunna värdera studiens kvalitet. Utifrån kvalitetsbedömningen bildades en uppfattning om artikeln var av hög eller låg kvalitet och därmed om den skulle inkluderas eller inte. Det gjordes separata bedömningar av kvalitativa och kvantitativa studier då olika kriterier bör uppfyllas för de olika typerna av studier. Vid kvalitetsbedömningen gjordes en matris som återses i bilaga 1 för kvalitativa artiklar och bilaga 2 för kvantitativa artiklar . Vid databearbetningen lästes varje vald artikel av författarna separat. Var och en bildade sig på så sätt sig en egen bild och uppfattning av artikeln. Det som ansågs vara releva nt ströks över med markeringspenna. Därefter byttes artiklarna och man kunde på så sätt få fram gemensamma åsikter om artikeln. Sedan
kategoriserades datan i artiklarna under frågeställningarna och en syntes gjordes. Vid sökandet av svar till frågeställningarna under databearbetningen framkom ny data som inte kunde kategoriseras till givna frågeställningar men som ändå var av hög relevans för studien. Dessa bildade rubrikerna; patientens åsikter om
screening och anmälan, var man inte söker hjälp och anledningen till detta och hur sjuksköterskan tror sig agera vid upptäckt av IPV. Resultatet redovisas under följande sex rubriker;
? Bemötande och omvårdnadsåtgärder
? Patientens åsikter om screening och anmälan
? Anledningar till att man stannar eller inte söker hjälp
? Var man inte söker hjälp och anledningen till detta
? Faktorer som påverkar sjuksköterskan
? Hur sjuksköterskan tror sig agera vid upptäckt av IPV
Denna ordningsföljd valdes för att få en tydligare struktur där de fyra första rubrikerna handlar om patientens uppfattningar och de sista två utgår ifrån sjuksköterskans perspektiv.
RESULTAT
I detta avsnitt kommer resultat av databearbetningen att presenteras under sex olika rubriker.
Bemötande och omvårdnadsåtgärder
I en kvalitativ intervjustudie av Chang (2004) fann man att de 41 tillfrågade kvinnorna ansåg att då hälso- och sjukvården frågar om IPV är det snarare en
möjlighet för den misshandlade att få stöd och information än att identifiera det. Deras råd delas upp i tre teman:
1. Ge en anledning till att fråga om IPV för att minska den utsattas misstänksamhet
2. Skapa en säker och stödjande miljö
3. Ge information, stöd och tillgång till andra resurser oavsett om den utsatta avslöjar och erkänner det intima partner våldet
En stor del av rädslan och misstänksamheten för att avslöja IPV hos de utsatta var att de inte visste varför hälso- och sjuk vårdaren frågade och vad som skulle hända om de gjorde det. Det är därför viktigt att ge en anledning till varför man frågar. Rådet kvinnorna gav i studien av Chang (2004) var att göra det till en rutin fråga. Inte bara för att förklara varför man frågar utan också för att ta bort en del känslor som kan finnas av att känna att man blir dömd av personen som frågar. I Flincks (2004) kvalitativa intervjustudie gjord på 7 kvinnor fann man att de tillfrågade kände att en del hälso- och sjukvårdare hade fördomar om IPV. Kvinnorna tyckte även att de underskattade våldet och/eller inte hade kunskapen eller modet att hjälpa den utsatta. Det ansågs också att det var viktigt att hälso- och sjukvårdaren hade kunskaper som kunde göra att de refererade kvinnorna vidare om det
behövdes.
Vidare i Changs (2004) studie visas det att en säker och stödjande miljö har stor betydelse för den som utsatts för IPV. En stor del i detta är att se till att samtalet kan föras privat utan att mannen är med i rummet. Därmed borde man också se till att inte använda partnern som tolk i de fall där den utsatta inte kan språket. Andra råd som ges är att se på de utsatta när man pratar med dem och inte ställa frågor när de är i en utsatt position, som exempelvis då man genomgår en fysisk undersökning och redan känner sig blottad.
Informationsblad och annat material som finns om IPV kan placeras i rummet då den som sitter där kan tolka det som att det är säkert att prata med hälso- och sjukvårdaren.Även om den utsatta inte avslöjar eller tar upp misshandeln så kan denne känna sig uppmuntrad att återkomma senare när han/hon känner sig redo. Att sätta ut broschyrer på ställen där kvinnan kan titta på de anonymt kan hjälpa och ta bort en del av skammen som finns kring IPV (a.a).
Att ge information, stöd och tillgång till andra resurser även om den utsatta inte avslöjar IPV;n är viktigt. Detta kan ge den utsatta uppmuntran att ta upp och avlöja IPV senare. Det är även viktigt att ha stort tålamod och låta den utsatta ta det i sitt eget tempo. Att ge information om resurser som finns även om personen inte fullt ut vill avslöja att den blir utsatt kan hjälpa på lång sikt. De tillfrågade anser att hälso- och sjukvårdens största arbete borde vara att skapa en
uppmärksamhet kring IPV och att ge stöd och information om resurser som finns (a.a).
I en kvalitativ enkätstudie av Burge (2005) ger 50 patienter sina rekommendationer inom tre stora områden som kommunikation, hjälp,
försiktigheter och uppmuntran. Inom kommunikation tas det upp att det är viktigt att vara uppmärksam, fråga och sen kunna lyssna på det patienten har att säga och att då man lyssnar se objektivt på situationen. Det är även viktigt att först skapa en bra relation innan man frågar om IPV och att fråga om man kan hjälpa till d v s
inte kräva att få hjälpa. Här tas även upp att det är viktigt att inte se ner på sina patienter (a.a), något som nå gra av de som blivit frågade i Flincks (2004) studie också sade sig ha blivit utsatta för.
Inom området hjälp ges rekommendationer som att remittera vidare patienten då det är bra om man är många som ger stöd och hjälp och ge patienten alternativ att välja mellan. Det sista området i Burges (2005) studie är försiktighet. Här tas upp att man ska vara försiktig med vilka råd man ger och att det är viktigt att man har tillräckliga kunskaper inom området innan man försöker hjälpa den utsatta.
Patientens åsikter om screening och anmälan
Majoriteten av alla de 1186 kvinnorna som var med i enkätstudien av Glass (2001) skulle inte ta illa upp om det förekom rutinscreening av IPV. Det skiljde sig dock lite mellan de olika grupperna av kvinnorna. Av dem som nyligen blivit misshandlade var det 80 % som inte skulle ta illa upp om det förekom
rutinscreening av IPV. Detta kan jämföras med de kvinnor som aldrig blivit utsatta för misshandel, där samma siffra var 89 %. Detta visas i tabell 2. Dessa siffror går att jämföra med de i Richardsons (2002) kvantitativa studie gjord med standardiserade enkäter på 1207 kvinnor. Här fann man att 80 % inte skulle ha något emot att bli frågade av allmänläkaren om IPV och att 77 % inte skulle ha något emot att bli frågade av en sjuksköterska.
Tabell 2.
Kvinnliga patienters attityd angående akutsjukvårdpersonals befogenheter att anmäla misshandel och till att frågar patienter om misshandel enligt Glass (2001). Siffrorna redovisas i %.
Påstående; Andel av de nyligen misshandlade som höll med
Andel av de som blivit misshandlade under det senaste året som höll med
Andel av de som blivit misshandlade någon gång i livet som höll med Andel av de som aldrig blivit misshandlade som höll med ”Akutvårdspersonal ska ha befogenheten att anmäla en misshandel till polisen” 76 82 90 90
”Det skulle inte störa mig om
akutvårdspersonal frågade mig om misshandel”
80 81 87 89
I intervjustudien gjord på 530 kvinnor av Gielen (2000) undersöktes även
huruvida misshandlade respektive icke misshandlade trodde att icke misshandlade skulle känna sig kränkta vid rutinscreening av misshandel. Man fann där att misshandlade kvinnor med 1,7 gånger större sannolikhet trodde att de skulle bli kränkta. Man fann även att misshandlade kvinnor med 1,5 gånger större
sannolikhet trodde att rutinscreening skulle sätta kvinnan i större risk att bli skadad av sin partner. Det visade sig att 54 % av de misshandlade kvinnorna och 42 % av de icke misshandlade kvinnorna stödde rutin screening av misshandel. I stort sätt de flesta kvinnor (86 %) trodde ändå att rutin screening av misshandel skulle göra det lättare för de utsatta att få hjälp. Ännu större andel (96%) trodde att kvinnor som blir misshandlade skulle uppskatta att någon inom vården frågade och visade intresse angående misshandeln (a.a ). Både i studien av Gielen (2000) och Glass (2001) visade det sig dock att enbart ca 25 % av kvinnorna i
och sjukvårdspersonal. Vidare visades det i studien av Gielen (2000) att av de kvinnor som hade blivit tillfrågade om IPV var det 9,8 % som inte tyckte den erfarenheten var till hjälp, medan 74,5 % tyckte att det var delvis eller till god hjälp.
Andra skillnader som hittades var mellan de som nyligen blivit misshandlade och de som blivit misshandlade inom det senaste året gällande frågan om akutkliniken ska ha befogenheter att anmäla fall av misshandel till polisen (Glass, 2001). Det var 76 % respektive 82 % av de nämnda grupperna av kvinnor som stödde befogenheten att anmäla misshandel till polisen. I samma fråga var det 90 % hos både de kvinnor som blivit utsatta för misshandel någon gång i livet och de som aldrig blivit utsatta som stödde befogenheten att anmäla (Glass, 2001). I studien gjord av Gielen (2000) var det dock 54 % av de misshandlade kvinnorna och 42 % av de ickemisshandlade som föredrog att kvinnan själv hade kontrollen över anmälan av misshandeln i stället för en policy om obligatorisk anmälan av hälso- och sjukvårds personal. Däremot var det 75 % av samtliga kvinnor i
undersökningsgruppen som trodde att obligatorisk anmälan skulle hjälpa den misshandlade att få den hjälp hon behöver. Samtidigt var det två tredjedelar av dem som trodde att obligatorisk anmälningsplikt skulle hindra den misshandlade från att överhuvudtaget prata om det med sin hälsorådgivare. Hälften av
kvinnorna trodde även att obligatorisk anmälan skulle leda till att de redan utsatta kvinnorna blev satta i en ännu större risk att bli skadade av sin misshandlare (a.a). Det bevisades att IPV screening ökade kvinnornas medgörlighet till avslöjande av misshandeln och därmed ökade hälso- och sjukvårdspersonalens dokumentation av IPV. Samt visas att det var signifikant större sannolikhet att de som hade intentionen att avslöja misshandeln hade IPV dokumenterad som ett direkt resultat av IPV screeningen utförd av studie personalen (Coker, 2002).
I studien visas det att i bara 14,6 % av de fall som har blivit framscreenade som IPV fanns det dokumenterat sen tidigare i de medicinska journalerna. Av de kvinnor som hade intentionen att avslöja misshandeln till sjukvården som en följd av screeningen var det 46,7 % som hade IPV dokumenterat i sina medicinska journaler. Större delen av dessa hade fått IPV dokumenterat samma dag eller efter IPV screeningen av studiepersonalen ägde rum (a.a).
Anledningar till att man stannar eller inte söker hjälp
I en kvalitativ intervjustudie med 7 deltagande kvinnor av Flinck (2004) nämner man bland annat att kvinnor som lever med IPV ofta anser att deras liv är
kärlekslöst och att de inte har nå gra känslor kvar. Kvinnorna ser sig själva som sexobjekt i förhållandet och går ofta med på att ha sex bara för att undvika hotet om våld. Till en början tror kvinnorna att de kan förändra mannen. I de fall där kvinnorna är gifta känner de efter ett tag att deras hopp om ett lyckligt äktenskap försvunnit och bytts ut mot skräck och skam över deras misslyckade äktenskap. Religiösa aspekter och äktenskap gör det svårare för kvinnorna att lämna det misshandlande förhållandet (a.a).
Att leva i en relation där man blir misshandlad ger påverkan på den fysiska, psykiska och sociala delen av kvinnornas kropp, själ och liv. Kvinnorna skäms över sina kroppar, sitt sociala liv och deras misslyckande i förhållandet. Skammen över detta misslyckande är en anledning till att misshandlade kvinnor inte söker hjälp (a a).
Ofta pågår misshandel under en lång tid innan man söker hjälp eller avslöjar misshandeln och detta sker oftast inte förrän det är allvarligt eller när blåmärken och skador blir för svåra att dölja. Detta fanns i en semistrukturerad kvalitativ intervju studie på 16 kvinnor av Peckover (2003). I Flincks (2004) studie visades det att tankar om frihet var kopplade till tankar om makens död. Detta kunde vara en anledning till att man funderade på att antingen ta livet av sig, eller söka hjälp för makens skull. Dessa tankar visar sig vara ett första steg mot att lämna mannen. Anledningar till att kvinnorna stannar och inte avslöjar misshandeln kan vara rädslan för att förlora sina barn, eller rädsla för sitt eget liv. De är rädda för konsekvenserna av att avslöja misshandeln (Pekover, 2003).
Kvinnorna associerade övervinnande av våldet med möjligheten att drömma, göra upp planer för framtiden, hitta sina egna känslor igen och att återfå sin självkänsla (Flinck, 2004).
Vissa faktorer som visat sig hjälpa de kvinnor som nämns i Flincks (2004) studie är;
? Stöd från vänner
? En lång vänskaplig relation med en hälso- och sjukvårdsarbetare
? Uppmärksamhet, agerande och stöttande av ovan nämnda personer
Var man inte söker hjälp och anledningen till detta
I en kvalitativ intervjustudie på 491 kvinnor av Fugate (2005) har man funnit att den hjälpsökande intervention som används minst är kontaktandet av laglig rådgivare (82 %). Den intervention som används näst minst är hälso- och
sjukvården (74 %). Efter det kommer polisen (65 %) och sist kommer att tala med släkt eller vänner (29 %). De största anledningarna som nämns till detta och fördelningen mellan dessa ses i Tabell 3.
Tabell 3. Fördelningen avanledningarna till att man inte söker sig till de olika interventionerna enligt Fugate (2005).Siffrorna redovisas i %.
Laglig rådgivning Hälso- sjukvården Polisen Släkt och vänner Behövdes inte, anses inte göra någon nytta 37,9 74,3 38,7 38,8 Olika Barriärer 20,1 6,0 7,9 47,5 Skydda partnern och bevara förhållandet 6,8 2,2 10,0 - konfidentialitet 18,0 9,1 13,1 - Konsekvenser - - 12,8 - Rädsla - - - 9,8 Andra 17,3 8,4 17,4 3,8 Total 100 100 100 100
Anledningen “behövdes inte, anses inte göra någon nytta “ är en stor grupp i Fugates (2005)studie. Många som uppgav denna anledning sa att våldet eller situationen inte var så allvarlig och många trodde att den interventionen ändå inte kunde hjälpa dem.
Den andra anledningen som också finns under alla interventionerna är barriärer. De flesta av dessa barriärer var så kallade externa barriärer så som pengar, försäkring eller tid. Andra barriärer som nämns är att partnern hindrade dem, okunskap om resurser som finns, okunskap om vart och vem man kan vända sig till och hur man gör för att kontakta en laglig rådgivare. Barriärer som fanns vid att kontakta polisen var att den som misshandlade eller dennes vänner eller familj var polis. 17 av kvinnorna i studien sa att deras partner hotade dem för att de inte skulle gå till polisen. Den största barriären vid att prata med släkt och vänner var isolering, många ville prata med någon men hade ingen att prata med (Fugate, 2005)
Skydda partnern och bevara förhållandet är en anledning till att inte söka hjälp hos någon av de formella instanserna. Vissa kvinnor gick inte till någon inom de områdena för att de var rädda för vad det skulle få för konsekvenser för deras partner. Andra sa att de inte sökte hjälp där för att de ändå inte tänkte lämna förhållandet. De kvinnor som sa detta trodde att om man skulle söka laglig rådgivning så var man tvungen att avsluta förhållandet. Hälso- och sjukvården ansågs däremot inte vara ett hot mot förhållandet. Andra anledningar till att man inte sökte hjälp var att tanken inte kom upp eller att man helt enkelt inte ville söka hjälp (a.a).
Faktorer som påverkar sjuksköterskan
Screening och identifiering av IPV av sjuksköterskan påverkas av hennes kliniska specialisering. Detta visas det signifikanta resultat på i en kvantitativ enkätstudie av Bryant & Spencer (2002) där 300 sjuksköterskor deltog. Av de sjuksköterskor som var verksamma inom områdena obstetrik och gynekologi var det 70 % som ställde screeningfrågor till sina patienter angående IPV. Inom kvinnohälsan var samma siffra 50 %. Vidare var det 18 % av de sjuksköterskor som arbetade inom familjehälsan som ställde screeningfrågor, medan inga (0%) inom vuxenhälsan hade som rutin att fråga sina patienter angående IPV.
De olika anledningar samtliga sjusköterskor hade till att anmäla fall av IPV var; när en patient beklagar sig över fysisk misshandel, när en patients säkerhet är i fara, när patienten är gravid, när det finns barn i hemmet eller när det finns vapen i hemmet. Mellan de olika kliniska specialiseringarna hos sjuksköterskorna hittades dock skillnader i vilken anledning som var den mest avgörande för anmälan av fallet de stött på och i vilken utsträckning de anmäler överhuvudtaget.
Sjuksköterskorna inom vuxenhälsan anmälde fall av IPV i större utsträckning än de inom obstetrik och gynekologi när patientenvar gravid, när patienten klagade över fysisk misshandel, när det fanns barn i hemmet eller när det fanns vapen i hemmet. Det visade sig även att sjuksköterskor inom familjehälsan i större utsträckning än de inom obstetrik och gynekologi skulle anmäla fall av familjevåld där det fanns vapen i hemmet (a.a).
Det visas i den kvantitativa intervjustudien gjord på 212 sjuksköterskor av Christofides & Silo (2005) att sjuksköterskans personliga erfarenhet av familjevåld också påverkade hennes identifiering av familjevåld. Personlig
erfarenhet kunde röra sig både om att ha blivit utsatt själv eller att en vän eller familjemedlem blivit utsatt. Sjuksköterskorna som hade tidigare erfarenheter av familjevåld uppgav i större utsträckning att de hade träffat patienter utsatta för familjevåld.Det visades även att de sjuksköterskor med vänner eller familj som blivit utsatta för familjevåld gav bättre omvårdnad vid familjevå ldsfall i vården. De med personlig erfarenhet hade lite lägre grad av omvårdnad, medan de med ingen erfarenhet alls visades ha sämst grad av omvårdnad vad gällande
familjevåldsfall (Christofides & Silo, 2005).
Tidigare personliga erfarenheter av familjevå ld visade sig även påverka huruvida det finns barriärer för sjuksköterskan till att identifiera och anmäla fallet till polisen. Korta möten med patienten var en barriär för sjuksköterskor till att
anmäla, dock i större utsträckning hos de sjuksköterskorna utan tidigare erfarenhet av familjevåld (Bryant & Spencer, 2002)
Det fanns inga signifikanta resultat som visade att antal arbetade år som
sjuksköterska inverkade på om man uppgav att man hade träffat patienter utsatta för familjevåld. Inte heller träning och utbildning i ämnet visade sig påverka huruvida man har stött på familjevåld eller ej i sitt yrke (Christofides & Silo, 2005). I den kvantitativa enkätstudien gjord på 453 läkare och 553 sjuksköterskor av Carbonell (1995) kom man även här fram till att formell utbildning om
familjevåld inte visade sig ha någon effekt på sjuksköterskorna att fråga om våldet. Däremot visades att fortsatt efterföljande utbildning och att ha gått kurser där man sätter sig in i problemet på en djupare nivå gav resultat i sjuksköterskans vanor att fråga patienter om familjevåld.
Hur sjuksköterskan tror sig agera vid upptäckten av IPV
I studien av Christofides & Silo (2005) visades att 50,9 % av de medverkande sjuksköterskorna skulle notera fallet i journalen om patienten säger sig bli utsatt för familjevåld. Anledningen till detta var att om man någon gång i framtiden ville ta till juridiska handlingar så skulle det finns en medicinsk historik att använda sig av. Av samtliga sjuksköterskor var det 45,3 % som skulle behandla /undersöka patienten för det han/hon hade blivit utsatt för vid ett avslöjande av familjevåld. Vidare var det 15,6 % som skulle be om patientens tidigare erfarenhet av
familjevåld och 6,6 % skulle ignorera fallet då de anser att familjevåld är ett privat problem. Det var 33 % som skulle ge patienten rådgivning om vad man kan göra, 16 % skulle ge patienten juridisk rådgivning och 4,3 % visste inte vad de skulle göra vid ett fall av familjevåld. Att uppmuntra patienter som blivit utsatta för familjevåld till att anmäla fallet till polisen var det 78,3 % som skulle göra, dock var det hela 67,5 % av dessa som inte skulle följa upp patienten efter att ha uppmuntrat till anmälan (a.a). Dessa resultat går att jämföra med resultatet från Carbonells (1995) kvantitativa enkätstudie. Se Tabell 4.
Tabell 4. Vad sjuksköterskorna i studien skulle göra vid upptäckten av IPV (Carbonell, 1995)
Interventioner Andel sjuksköterskor
Rådgiva patienten 36 %
Referera till stödtelefonlinje 33 %
Referera till härbärge 32 %
Referera till vägledning 44 %
Referera till polisen 29 %
Här tas bland annat upp att det var 36 % av sjuksköterskorna som skulle ge en patient som blivit utsatt för familjevåld rådgivning. 33 % respektive 32 % skulle ge hänvisninga r till speciella hjälptelefonlinjer och härbärgen och 44 % skulle ge hänvisningar till rådgivning.
DISKUSSION
I detta avsnitt tas tre delar upp; metoddiskussion, resultatdiskussion och förslag på vidare forskning.
Metoddiskussion
Vid artikelsökningarna på databaserna Pubmed, ELIN och Cinahl användes de två övergripande sökorden Intimate Partner Violence (intimt partnervåld) och
Domestic Violence (familjevåld). Sökningarna på databasen Pubmed gjordes dock endast på en utav dessa två. Då Intimate Partner Violence inte var en så kallad mesh-term var sökordet Domestic Violence det enda alternativet på Pubmed för att få en så strukturerad sökning som möjligt. Detta fick till följd att de valda artiklarna använder både ordet intimt partner våld och familjevåld i sina resultat. Det kan ses som en svaghet att de artiklar där termen familjevåld används blev inkluderade trots att denna studie fokuserar på intimt partner våld. Till försvar bör tas upp att i de fall där termen familjevåld används fokuseras det på vå ld mellan två individer i ett intimt förhållande. Detta gjorde att även dessa artiklar var av hög relevans för denna studie.
Sökord som Gender, Male och Female användes alla som försök till att hitta vetenskapliga artiklar som fokuserar på förhållanden där kvinnan misshandlar mannen. Detta gav dock inga resultat då de få artiklar som fanns inte var
tillgängliga i fulltext eller var vetenskapliga. Vid sökning på ovan nämnda sökord hittades övervägande många artiklar som fokuserade på mannen som
misshandlare och kvinnan som misshandlad. Detta har försvårat ambitionen att få ett genusperspektiv i studien. Att kunna jämföra och reflektera över de olika könens erfarenheter av IPV hade varit både intressant och lärorikt för att kunna ge god omvårdnad till alla ut satta personer.
På grund av att tillgängligheten till hela artikeln inte alltid var möjlig till vissa av de abstract som lästes, fick man här ett bortfall av möjligtvis intressanta artiklar. Detta inträffade särskilt i sökandet efter artiklar som var inriktade på intimt partnervåld i samband med genusperspektiv.
Vid sökning efter artiklar fanns inga studier som gjorts i Sverige. Detta kan ses som en svaghet då resultaten inte fullt ut kan generaliseras i ett svenskt samhälle. Vi anser dock att funna resultat är så pass övergripande att en svensk
sjuksköterska kan ha lika mycket nytta av det som vilken sjuksköterska som helst i världen. Att bli utsatt för IPV är trots allt ett fenomen som vi tror upplevs på ganska lika sätt världen över. Sveriges samhä lle är dessutom mångkulturellt vilket ger internationella studier ytterliggare relevans.
Under bearbetningsfasen framkom det förutom data som besvarade
datan inkluderades trots att den inte svarade på de ursprungliga frågeställningarna skulle kunna tyckas ge intrycket att studien är ostrukturerad och inkonsekvent. Detta vägs dock upp av att datan har stor betydelse för att få ett så övergripande och uppfyllt syfte som möjligt. Att hitta betydelsefull data man inte letat efter eller förväntat sig hitta under bearbetningsfasen ses av författarna som något positivt i forskningssyfte. Dock har det tagits stor hänsyn till att behålla strukturen på studien och låta de ursprungliga fråge ställningarna få den betydelse som var avsett från studiestart.
Vid databearbetningen användes Wengström och Forsberg (2003) som en grund. Detta var en stor hjälp vid bland annat kvalitetsbedömningen av de valda
artiklarna. Det gav även bättre struktur till hela arbetet.
Resultatdiskussion
Resultaten i denna litteraturstudie tolkas, bearbetas och diskuteras med Watsons (1993) omvårdnadsteori som grund. Denna teori ser mänsklig omsorg som idealet där man försöker skydda, förstärka och bibehålla det mänskliga. Omvårdnadens mål är att stödja människor till att uppnå större harmoni i ande, kropp och själ. För att nå detta mål krävs det att sjuksköterskan hjälper individen att finna mening i tillvaron, i disharmoni, i lidande och vid oro, främja självkontroll, valmöjligheter och självbestämmande i besluten som rör hälsa och ohälsa (Watson, 1993). Detta sätt att tänka anser vi är viktigt att ha med sig som sjuksköterska vid upptäckten och bemötandet av den som blivit utsatt för intimt partnervåld.
Bemötande och omvårdnadsåtgärder
Det har i denna studie framkommit genom artikeln av Flink (2005) att det är viktigt för sjuksköterskan att ha kunskap om vart man kan referera den som blivit utsatt för IPV. Det visar sig dessutom i Burges (2005) artikel att man skall vara försiktig med vilka råd man ger och att det är viktigt att man har tillräcklig kunskap inom området innan man försöka hjälpa den utsatta. Detta stämmer överrens med Socialstyrelsens utbildningsmaterial för hälso- och sjukvårdens personal. Här tar man upp att det är viktigt med ett gott samarbete mellan olika myndigheter för att inte utsätta patienten för olika påfrestningar (Socialstyrelsen, 2003). Som legitimerad sjuksköterska är det dessutom en del av kompetensen att ha god kännedom, värna om patientens rättigheter och att ha möjligheter att kunna förmedla kontakt med rätt instans (Socialstyrelsen, 2005). Med ovanstående stycke i åtanke betonas i denna studie vikten av bred kunskap hos sjuksköterskan inom området IPV vid bemötandet av en person som blivit utsatt för IPV. Vid bemötandet av en patient som blivit utsatt för IPV finns det vissa
omvårdnadsåtgärder som har visats vara särskilt betydelsefulla för patienten. Dessa åtgärder är bland annat att kunna ge en säker och stödjande miljö och att samtal förs privat mellan sjuksköterskan och den utsatta. Andra åtgärder som finns är att se på de utsatta när man pratar med dem, inte ställa frågor när de är i en utsatt position och att skapa en relation innan man frågar om IPV (Chang, 2004). Att visa känslighet gentemot självet och andra och att ha en mänsklig omsorgsrelation som är präglad av hjälpande och tillit är två av Watsons grundläggande omvårdnadsfaktorer (Watson, 1993) som kan ha stor betydelse här. Detta är något man som sjuksköterska bör ha med sig i ryggmärgen.
Skapandet av en bra relation innan man frågar om IPV visar sig vara en
Att ta hänsyn till detta är av stor vikt och vi anser att skapandet av en bra relation kan underlättas med förankring i Watsons omvårdnadsteori. Teorin ser
förhållandet mellan sjuksköterska och patient som ett möte mellan två människor där den enes själ förenas med den andras (Watson, 1993). De tar båda med sig sina tidigare erfarenheter till detta möte och det finns en möjlighet att gå bortom den fysiska, konkreta världen som man oftast upplever i förhållandet mellan sjusköterska och patient (Watson, 1993).
Att sätta ut informationsmaterial och broschyrer på platser där de är lättillgängliga och där man kan läsa dem anonymt kan ta bort en del av den skam som finns kring IPV. Denna åtgärd tolkas av den som blivit utsatt för IPV som att det är säkert att prata med sjuksköterskan eller så kan det uppmuntra patienten att komma tillbaka när han/hon känner sig redo. Detta menar vi är ett enkelt och bra sätt att skapa en uppmärksamhet kring IPV , vilket är vad de tillfrågade i Changs (2004) studie anser är hälso- och sjukvårdens största arbete.
Patientens åsikter om screening och anmälan
Att förklara anledningen till att man frågar om IPV är en betydande faktor för patienter då en stor del av rädslan och misstänksamheten inför att avslöja det för sin sjuksköterska kan grunda sig i att man inte vet vad som kommer att hända. För att lättare kunna ge en bra förklaring till varför man frågar om IPV är ett alternativ att göra det till en rutinfråga (Chang, 2004). Vi samtycker med de tillfrågade kvinnorna i Changs studie som menar att rutinscreening inte bara är ett sätt att förklara varför man frågar utan det tar också bort en del av känslorna kring att känna att man blir dömd av den frågande.
Det framkommer i denna studies resultat att de kvinnor som blivit misshandlade tror att icke misshandlade känner sig kränkta vid tillfrågan om IPV. Även icke misshandlade tror att det finns en risk för att de som inte blivit utsatta för IPV kan känna sig kränkta av att man frågar, dock inte i samma utsträckning (Gielen, 2000). Att icke misshandlade kvinnor skulle känna sig kränkta vid tillfrågan motbevisas i studien av Glass (2001). Här var det 89 % av dem som aldrig blivit misshandlade som inte skulle störas av att bli tillfrågade (Glass, 2001). Detta kan vara ett tecken på att det finns ett särskilt synsätt hos de misshandlade där man förknippar IPV med skam. De ser kanske även misshandeln som något
självförvållat och därför tror de att icke misshandlade skulle ta tillfrågandet som en kränkning. Här kan det ha betydelse att som sjuksköterska agera enligt
Watsons (1993) tänkande som är att man ska ha en mänsklig omsorgsrelation som är präglad av hjälpande och tillit och visa känslighet gentemot självet och andra. Kanske kan detta minska den misshandlades känsla av skam vid bemötandet. I Sverige misstänker vi att man som sjuksköterska lätt kan bli hindrad av sekretesslagen när det gäller att anmäla fall med IPV. Denna lag säger att
överlämnandet av uppgifter till polis- och åklagarmyndighet endast får göras om det finns misstankar om brott som inte ger lindrigare straff än två års fängelse (Socialstyrelsen, 2003). Här skapas det direkt ett problem för yrkesutövande sjuksköterskor där kunskaper om Sveriges straffsatser kanske inte är tillräckliga för att använda sig av en sådan lag. Lagen behöver dock inte tillämpas om patientens eget medgivande ges. Att som sjuksköterska vara kreativ och använda sig av en problemlösande omsorgsprocess (Watson, 1993) kan vara ett alternativ till en lösning då lagarna ser ut som de gör idag.
I studien av Glass (2001) tar man upp patientens attityd till huruvida
akutsjuksköterskan ska ha befogenheten att anmäla misshandeln utan patientens medgivande. Man fann att kvinnorna i studien generellt sätt var positiva till att sjuksköterskan ska ha befogenheten att anmäla. Det som dock inte framgår i Glass (2001) studie är hur stora befogenheter de deltagande kvinnorna tycker att
sjuksköterskan ska ha. Ska befogenheten gå över lagens tillåtelse? Fördelningen i den generellt positiva åsikten om sjuksköterskans befogenheter kring anmälan av IPV var 76 % positiva bland dem som blivit misshandlade nyligen respektive hela 90 % av dem som blivit misshandlade någon gång i livet (Glass, 2001). Frågan är vilken av dessa källor man bör lyssna mest på. Är det inte så att den personen som någon gång i livet blivit misshandlad men inte längre blir det är den som har mest värdefulla åsikter att komma med? De har både erfarenhet av att själva ha blivit utsatta för IPV och har distans till det.
Anledningar till att man stannar eller inte söker hjälp
Att veta varför en person som blir utsatt för IPV stannar eller inte söker hjälp kan hjälpa sjuksköterskan att bättre förstå patientens tankar och upplevelser. Detta är enligt vår mening en indirekt kunskap som är av stor vikt vid både upptäckandet och bemötandet vid fall av IPV. Det är dock ett stort område som skulle kunna belysas vidare genom att bland annat att se på maktpositionerna i ett förhållande där IPV förekommer.
Anledningar till att man stannar i ett förhållande där det förkommer IPV kan vara att man är rädd att förlora sina barn, rädd för sitt liv eller rädd för vad
konsekvenserna av avslöjandet av misshandeln kan bli (Peckover, 2003). Därför anser vi att det viktigt att noggrant informera om vad konsekvenserna blir av avslöjandet. Enligt kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) ska man dessutom som sjuksköterska vara uppmärksam på patienter som ej själva uttrycker informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov.
De som blivit utsatta för IPV känner många gånger skräck och skam över sina så kallade ”misslyckanden”. Det ger också ofta påverkan på den fysiska, psykiska och sociala delen i individens kropp, själ och liv (Flinck, 2004). Denna skräck och skam kan göra det svårare för den utsatta att söka hjälp eller lämna förhållandet. Att de personer som utsätts för IPV lider av ohälsa blir extra tydligt kopplat till Watsons teori om hur ohälsa uppkommer. Watson menar att ohälsa kan
uppkomma på grund av speciella upplevelser som exempelvis
utvecklingskonflikter, inre lidande, skuldkänslor, självförebråelse, förtvivlan, förlust och sorg, liksom allmän och specifik stress (Watson, 1993). Många av dessa upplevelser tvingas antagligen personer som blir utsatta för IPV genomlida. Detta gör sjuksköterskans roll väldigt viktig då en av hans/hennes delkompetenser är att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer (Socialstyrelsen, 2005). Att förstå att en person som blir utsatt för IPV lider av ohälsa anser vi är det första steget till god
omvårdnadsrelation.
Var man inte söker hjälp och anledningen till detta
En stor anledning till att personer som blivit utsatta för IPV inte har sökt hjälp i hälso- och sjukvården är att de inte ansåg att det behövdes eller att det inte skulle göra någon nytta. Det är hela 74 % som inte söker sig till hälso- och sjukvården överhuvudtaget och av dem var det 74,3 % där anledningen var att det inte behövdes eller att det inte skulle göra någon nytta (Fugate, 2005). Som blivande
sjusköterskor är dessa siffror mycket skrämmande. Siffrorna kan vara tecken på att patienter inte tror på att hälso- och sjukvården har de rätta resurserna för att kunna hjälpa, vilket speglar lite av hur vi själva misstänker det fungerar idag. Å andra sidan kan den höga siffran bero på att den utsatta undervärderar våldet och vikten av att söka hjälp. Därför bör även detta uppmärksammas.
Faktorer som påverkar sjuksköterskan
Av de sjuksköterskor som var verksamma inom områdena obstetrik och
gynekologi var det 70 % som ställde screeningfrågor till sina patienter angående IPV (Bryant & Spencer, 2002). Detta kan jämföras med att 0 % av
sjuksköterskorna inom vuxenhälsan hade som rutin att fråga sina patienter (Bryant & Spencer, 2002). Här visas verkligen att det är skillnad mellan vilket område man arbetar inom. Är det på grund av att de inte har tillräcklig kunskap eller resurser? Eller är det så att de sjuksköterskor som finns inom vuxenhälsan anser att de träffar sina patienter för sällan och vid för korta möten för att kunna fråga om IPV? Kanske har man som sjuksköterska inom obstetrik och gynekologi bättre översikt av patientens risksituation genom att de träffar patienten oftare och mer regelbundet. En annan aspekt på skillnaderna mellan de olika områdena kan vara att den allmänna uppfattningen är att kvinnor i betyd ligt större utsträckning blir utsatta för IPV. Därför anser sig kanske sjuksköterskorna inom obstetrik och gynekologi oftare ha anledning att fråga om IPV då alla patienter man möter där är kvinnor. Om så är fallet, vem frågar då männen?
Personliga erfarenheter av familjevåld hos sjuksköterskan påverkar hans/hennes identifiering av familjevåld. Dessa erfarenheter kunde röra sig om att både ha blivit utsatt själv eller att en vän eller familjemedlem blivit utsatt. De
sjuksköterskor som hade tidigare erfarenheter av familjevåld uppgav i större utsträckning att de hade träffat patienter utsatta för familjevåld (Christofides & Silo, 2005). Detta kan förknippas med Watsons (1993) teori som beskriver mötet som en upplevelse mellan de båda parterna där de tar med sig sina tidigare
erfarenheter. I Christofides & silos (2005) studie fann man dock inga signifikanta resultat som visade att antal arbetade år som sjuksköterska eller grundutbildning inom IPV påverkade huruvida man stött på familjevåld eller inte. Att däremot ha vidareutbildat sig på en djupare nivå i ämnet påverkade sjuksköterskans vanor att fråga om familjevåld (Carbonell, 1995). Watson (1993) menar att man tar med sig sina tidigare erfarenheter men frågan är om man alltid använder sig av dem. Hur sjuksköterskan tror sig agera vid upptäckten av IPV
Det finns flera olika sätt att agera när man upptäcker fall av IPV. Det kan vara exempelvis att dokumentera fallet i patientens journal, att ignorera det eller att uppmuntra patienten till att anmäla fallet (Christofides & Silo, 2005).
Anledningen till att sjuksköterskorna i studien av Christofides & Silo (2005) dokumenterade fallen av IPV i patienternas journaler var för om man någon gång i framtiden ville ta till juridiska handlingar och då behövde en medicinsk historia att använda sig av. Vi anser dock att en lika viktig anledning till att dokumentera borde vara för att framtida vårdpersonal som kommer i kontakt med patienten ska kunna följa upp omvårdnadsprocessen. Den mänskliga omsorgsprocessen infattar synen på omsorg som ett moraliskt ideal med avsikt att bevara det mänskliga (Watson, 1993) och detta skulle vi välja att fokusera på.
Delar i sjuksköterskans kompetensbeskrivning säger att man ska ha förmåga att observera, värdera, prioritera, dokumentera enligt gällande författningar och vid
behov åtgärda och hantera förändringar i patientens fysiska och psykiska tillstånd (Socialstyrelsen, 2005). Vi vill här ifrågasätta hur detta rent praktisk fungerar ute i verksamheterna. Det visas exempelvis i studie n av Christofides & Silo (2005) att endast 50,9 % av de sjuksköterskor som deltog uppgav att de skulle dokumentera fallet i journalen om patienten säjer sig bli utsatt för familjevåld.
Det var 78,3 % av de tillfrågade sjuksköterskorna i studien av Christofides & Silo (2005) som skulle uppmuntra patienter som blivit utsatta för familjevåld till att anmäla fallet till polisen. Det var dock hela 67,5 % av dessa som inte skulle följa upp patienten efter att ha uppmuntrat till anmälan. Är detta verkligen den kreativa och problemlösande omsorgsprocess som omvårdnadsteoretikern Watson (1993) förespråkar?
Förslag till vidare forskning
Då det inte hittades några vetenskapliga artiklar med hög kvalitet om män som blir utsatta för intimt partnervåld av sin kvinnliga partner tycker vi att det behövs mer forskning på detta område. Är det så att det som vi kommit fram till i denna studie kan generaliseras på båda könen? Eller är det så att män upplever IPV annorlunda och därmed upptäcks och bör bemötas på annat sätt?
Vidare bör forskning göras på de lagar och förordningar som finns kring ämnet IPV då dessa kanske inte alltid gagnar de utsatta. Det har visats i vår studie att det inte finns en överrensstämmelse mellan vad de utsatta anser om anmälan av IPV och de befogenheter sjuksköterskan i Sverige har idag.
SLUTSATS
Vi anser att en bred kunskap inom IPV som innefattar hur man upptäcker, hur man bemöter och hur man handhar patienter som blivit utsatta är viktigt för att sjuksköterskan ska kunna ge god omvårdnad. Som sjuksköterska bör man erbjuda en säker, stödjande miljö och skapa en god relation som är präglad av hjälpande och tillit innan man frågar om IPV.
I denna litteraturstudie har det visats att ett flertal av dem som blivit utsatta för IPV inte söker sig till sjukvården som första instans för hjälp. Vi tror att
information är viktigt för att få patienters tro på att vi kan hjälpa dem och/eller att få de att inte undervärdera våldet de blir utsatta för. En åtgärd som också går under området information är att sätta upp informationsmaterial och broschyrer i hälso- och sjukvårdens lokaler. Detta leder till att man blir mer uppmärksam kring ämnet IPV och det tar även bort en del av den skam som finns. En liten åtgärd som kan göra stora förändringar.
Vi anser att det bör införas rutinscreening av IPV för båda könen inom alla vårdinstanser i Sverige. Detta tycker vi av tre anledningar;
? Frågar man inte kommer det kanske inte upp till ytan
? Tar bort en del av känslorna kring att bli dömd av den frågade
? Bra sätt att förklara varför man frågar – tar bort misstänksamheten hos den utsatta
I studien har det funnits att personer som är utsatta för IPV lider av ohälsa. Då sjuksköterskan ska omvårda och ha kunskap om patienter som lider av ohälsa borde utbildning av IPV ingå i grundutbildningen. Att förstå att en person som blir utsatt för IPV lider av ohälsa tror vi är det första steget till en god
omvårdnadsrelation.
Att få med sig samtliga sjuksköterskor i allt ovanstående tror vi skulle få en betydande roll i omvårdanden av de som blir utsatta för IPV.
