Hälsa och samhälle
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
FÖR ATT MINSKA
ALKOHOLEXPONERADE
GRAVIDITETER
EN LITTERATURSTUDIE
ANNE-MARIE EWESTRÖM
MARIE-LOUISE SELMER
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
FÖR ATT MINSKA
ALKOHOLEXPONERADE
GRAVIDITETER
EN LITTERATURSTUDIE
ANNE-MARIE EWESTRÖM
MARIE-LOUISE SELMER
Eweström, A-M & Selmer, M-L. Kvinnor och alkohol: Omvårdnadsåtgärder för att minska alkoholexponerade graviditeter. En Litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad, 2008.
Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka om det fanns
omvårdnadsåtgärder för sjuksköterskor/barnmorskor att medverka till en minskning av alkoholexponerade graviditeter för fertila och gravida kvinnor. Goodmans systematiska metod användes för den metodologiska processen. Tio vetenskapliga artiklar granskades. Resultatet visar att det finns evidens för att kort intervention för fertila kvinnor med inslag av motiverande samtal har en
signifikant reducerande effekt på alkoholkonsumtionen och ökar användningen av effektivt preventivmedel. Dessutom visar resultatet att kort intervention för gravida kvinnor med motiverande samtal är effektivt för kvinnorna att avstå eller signifikant reducera alkoholkonsumtionen. Forskning behövs inom detta område för att pröva generaliserbarheten och tillämpbarheten för svenska förhållanden. Nyckelord: Alkohol, fertil, fetalt alkoholsyndrom, graviditet, kvinnor,
NURSING
INTERVENTIONS FOR
REDUCING ALCOHOL
EXPOSED PREGNANCIES
A LITERTURE REVIEW
ANNE-MARIE EWESTRÖM
MARIE-LOUISE SELMER
Eweström, A-M & Selmer, M-L. Women and alcohol: Nursing interventions for reducing alcohol exposed pregnancies. A Literature review. Degree Project in Nursing, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2008.
The aim of this literature review was to examine if there were nursing interventions for nurses/midwives to use for fertile and pregnant women to achieve a reduction of alcohol exposed pregnancies. Goodman’s systematic method was used for the methodological process. Ten scientific articles were reviewed. The results show evidence that brief intervention for fertile women with elements of motivational interview produce a significant reduction of alcohol consumption and increase the use of effective contraception. The results also show that brief intervention for pregnant women, with elements of motivational interview, is proved to be efficient so that they abstain or significantly reduce their alcohol consumption. Further research is needed in this area to test the
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Graviditet och alkohol 4
Barnmorskans och sjuksköterskans omvårdnadsansvar 6
Tidigare forskning 7
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
Frågeställningar 8
METOD 8
Steg 1 Precisera problemet för utvärdering 8 Steg 2 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 8 Steg 3 Formulera en plan för litteratursökning 9 Steg 4 Litteratursökning genomförs och inkluderade studier samlas in 9 Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna 10
Steg 6 Sammanställ bevisen 11
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 11
RESULTAT 11
Minskning av alkoholexponerade graviditeter hos fertila kvinnor 11 Påverkan av kvinnors alkoholkonsumtion under graviditet 13
DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16 SLUTSATSER 18 FRAMTIDA FORSKNING 19 REFERENSLISTA 20 BILAGOR 23
INLEDNING
Utvecklingen av alkoholkonsumtionen har gått mot att allt fler svenskar dricker alkohol regelbundet. Alkoholen har från att ha varit förknippat med speciella tillfällen och händelser blivit en mer integrerad del av vardagslivet. Den genomsnittliga alkoholkonsumtionen är nästan 9,7 liter ren alkohol per år för personer över 15 år (Statens folkhälsoinstitut, 2005; CAN, 2007). För att upptäcka och bedöma graden av alkoholproblem hos en person behövs olika former av bedömningsinstrument. Det finns två typer av bedömningsinstrument, biologiska tester (blodprov, urinprov) och olika validerade beteendevetenskapliga screening instrument (AUDIT1, TLFB2 m fl). Den biologiska testen används huvudsakligen för att klargöra om det finns ett problem och den beteendevetenskapliga
screeningtesten syftar till att klargöra problemens karaktär och svårighetsgrad (Socialstyrelsen, 2007).
I Göranssons m fl (2006) forskningsstudie framkom det att alkoholkonsumtion under graviditet är mer utbrett i Sverige än vad som tidigare antagits. Screening med AUDIT och TLFB upptäcker riskfylld konsumtion som inte rutinmässig mödrahälsovård gör. Med en kort utbildning för barnmorskor kan ökad
identifiering av riskfylld konsumtion uppnås med små resurser och idag används AUDIT i svensk mödrahälsovård på flera håll i landet. Då riskfylld
alkoholkonsumtion upptäckts med hjälp av screeningtester så vill vi med denna litteraturstudie gå vidare med att undersöka om det finns
omvårdnadsåtgärder för sjuksköterskor/barnmorskor att använda för att medverka till en minskning av alkoholexponerade graviditeter gällande fertila och gravida kvinnor.
BAKGRUND
Svenska kvinnor, speciellt i barnafödande ålder har fått mer riskfyllda och skadligare alkoholvanor enligt Bergman och Källmén (2003). De menar att detta ger stöd åt konvergeringshypotesen, det vill säga att kvinnor successivt börjar närma sig mäns alkoholvanor som en följd av jämställdheten mellan män och kvinnor (a a). I ett historiskt perspektiv har kvinnor haft en restriktiv hållning till alkohol men idag debuterar en stor andel unga kvinnor i alkoholkonsumtion vid 13 års ålder och många kvinnor väljer att föda sitt barn när de är i genomsnitt 30 år. Detta betyder att de har varit alkoholkonsumenter i cirka 17 år innan de går in i sin första graviditet (Göransson, 2004).
Graviditet och alkohol
Att kombinera alkohol med graviditet är för många en främmande tanke men problemet finns emellertid vilket blivit uppmärksammat de senaste decennierna i
1 Alcohol Use Disorders Identificaton Test. Utvecklat av en forskargrupp för WHO. Test för
identifiering av riskabla eller skadliga alkoholvanor.
såväl Sverige som andra västländer. Göransson och Magnusson (2004) visade med sin studie att 30 % av kvinnorna i Stockholm rapporterade
alkoholkonsumtion under graviditeten vilket indikerar att det finns kvinnor som inte känner till riskerna för fostret och kvinnor som känner till men som negligerar eller tar för lätt på riskerna för fostret (Göransson & Magnusson, 2004). Alkohol är en legal och socialt accepterad drog och ingår i många fertila kvinnors liv därför kan det vara svårt att ändra sitt beteende och sina vanor när de blir gravida trots kunskap om alkoholens eventuella skador. Om en kvinna dricker under graviditeten kan dettaleda till oönskade konsekvenser. Alkohol är en skadlig yttre faktor som kan ge upphov till missbildningar hos fostret (SBU, 2001a). Tidigare angavs att det var farligast att dricka i början och slutet av graviditeten. Detta har visat sig vara felaktigt. Fostret växer hela tiden, hjärnan och centrala nervsystemet börjar utvecklas efter tre fosterveckor och utvecklas ända fram till förlossningen. Nybildningen av hjärnceller bromsas och störs vid moderns intag av alkohol (Göransson, 2002). Det går inte att slå fast någon ofarlig nivå. En mängd som är oskadlig ena veckan kan nästa vecka ge stora skador på fostret. De flesta kliniker och forskare menar att gravida kvinnor bör avstå från alkohol (Statens
folkhälsoinstitut, 2005).
Att alkohol ger fosterskador är ingen ny kunskap, detta finns beskrivet sedan antiken. Fetalt alkoholsyndrom och skadeffekterna av alkohol på fostret myntades i en klassisk artikel (Jones & Smith, 1973). Idag finns det starkt vetenskapligt stöd för att alkohol stör den process som pågår under fosterutvecklingen. Det finns risk för påverkan på graviditetsutfall, barnets kognitiva funktioner, beteende,
organutveckling samt låg födelsevikt. Den allvarligaste alkoholskadan ett barn kan få är fetalt alkoholsyndrom och det blir resultatet, då den gravida kvinnan har haft de högsta alkoholnivåerna i blodet under graviditeten. Diagnosen är toppen på ett isberg. De senaste åren har forskning visat att även mindre alkoholintag under graviditet kan leda till skador på det växande fostret. I stället för att använda Fetalt Alkohol Syndrom (FAS) och Fetala Alkohol Effekter (FAE) har termen Fetalt Alkohol Spektrum Dysfunktion (FASD) introducerats för att täcka hela spektret med skador som kan uppkomma som resultat av alkoholkonsumtion under graviditet (Göransson, 2004).
I Sverige förvårdas i stort sett alla (99 %) gravida kvinnor hos en barnmorska och eftersom de flesta kvinnor i den åldern dricker alkohol är det viktigt att
barnmorskan ställer frågor och informerar om alkohol (Göransson m fl, 2003). Det är av vikt att barnmorskor har god beredskap och kunskap i dessa frågor eftersomgraviditet är ett speciellt tillfälle i livet där kvinnor har hög motivation att ändra sina levnadsvanor. Det är ingen kvinna som medvetet vill skada sitt väntade barn (Göransson, 2002). Många kvinnor reducerar signifikant sin
alkoholkonsumtion när de får reda på att de är gravida, men en stor andel kvinnor upptäcker eller förstår inte att de är gravida förrän långt in i den första trimestern. Kvinnorna fortsätter då att konsumera alkohol på en riskfylld nivå vilket är under en kritisk period av fosterutvecklingen (Projekt Choices Intervention Research Group, 2002). Mona Göranssons avhandling (2004) visade att 95 % av kvinnorna i Stockholm hade druckit alkohol fram till sjätte graviditetsveckan och att 15 % hade druckit en sådan stor mängd att det fanns anledning till oro.
Berusningsdrickande förekom hos 46 % av kvinnorna året före graviditeten och 6 % av dem hade druckit sig berusad vid varje konsumtionstillfälle
Göransson och Magnusson (2004) beskriver alkoholsituationen i Sverige och vilka konsekvenser den kan ha för en gravid kvinna och hennes väntade barn. De menar att vårdpersonal måste sätta in förebyggande åtgärder för att kvinnan skall slippa känna skuld och skam för resten av sitt liv för att hon orsakat sitt barn skada genom att hon inte haft förmågan eller kunskapen att skydda fostret under graviditeten. Det är oacceptabelt att ett barn föds med skador som är obotliga och ger ett livslångt lidande (Göransson & Magnusson 2004).
I Sverige pågår just nu riskbruksprojektet som är ett regeringsuppdrag med målet att frågor om alkoholvanor ska få en självklar plats i hälso- och sjukvården. Ett av målen är att barnmorskor och sjuksköterskor skall få kunskap om alkoholens inverkan på graviditet och foster, metoder, tillgängliga instrument för att identifiera och att ta konsekvenser av upptäckt av riskbruk hos gravida (Statens folkhälsoinstitut, 2008a). Ett problem just nu är att det är stor skillnad på utbildning i alkoholfrågor mellan landstingen i Sverige. I storstadsområdena Stockholm, Göteborg och Malmö finns en större andel personer, framförallt kvinnor, som befinner sig i riskzonen att konsumera för mycket alkohol. Skåne och Västra Götaland är de landsting som hade lägst andel vårdcentraler som utbildat sin personal i alkoholfrågor. Socialstyrelsen konstaterar att insatserna på alkoholområdet ännu inte fått den omfattning som alkoholens negativa betydelse har för hälsan (Socialstyrelsen, 2008).
Barnmorskans och sjuksköterskans omvårdnadsansvar Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och
patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12 2 kap. § 4 och 3kap. § 3) skall vårdgivaren kontinuerligt och långsiktigt utveckla och säkerställa vårdens kvalitet. Det systematiska kvalitetsarbetet skall syfta till att förebygga vårdskador, utgå från syftet med verksamheten, identifiera och prioritera vårdbehov samt vårdprocesserna. Hälso- och sjukvårdspersonalen skall inom ramen för verksamhetens ledningssystem kontinuerligt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och metoder, risk- och avvikelsehantering samt uppföljning av mål och resultat.
Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531 2kap. §1 och 1a) skall den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De skall i frågor som gäller barn som far illa eller riskera att fara illa samverka med samhällsorgan, organisationer och andra som berörs.
ICN:s etiska kod (SSF, 2004) anger att sjuksköterskan skall vara aktiv när det gäller att utveckla omvårdnad som vilar på evidensbaserad kunskapsgrund. Enligt den internationella etiska koden (Svenska barnmorskeförbundet, 1999) skall barnmorskan erbjuda vård till kvinnor och barnalstrande familjer med hänsyn till kulturella olikheter samtidigt som de arbetar för att eliminera skadliga åtgärder inom respektive kultur. Hon/han skall vara lyhörda för de psykiska, fysiska, emotionella och andliga behoven hos kvinnor som söker hälsovård, oberoende av deras omständigheter. Barnmorskan skall också agera som god förebild i
hälsoupplysning och friskvård för kvinnor under hela deras livscykel, liksom för familjer och andra hälsoprofessioner.
Tidigare forskning
Kort intervention (strukturerade sessioner) med motiverande samtal har visat sig vara effektivt när det gäller att minska problematiskt drickande (Bien m fl, 1993). Motiverande samtal (MI3) är en klientcentrerad metod som vuxit fram ur kliniskt arbete och genom forskning. Den bygger på principer från inlärnings- och
motivationspsykologi. Det är en samtalsmetod för att nå följsamhet till behandling hos patienter. Den innefattar såväl ett förhållningssätt som strategier för att hjälpa människor att utveckla sin egen inneboende kraft till förändring. Det är en metod för att öka sannolikheten av att patienten förändrar ett problembeteende (Statens folkhälsoinstitut, 2008b). SBU (2001b) har gjort en kunskapsöversikt om alkohol och motiverande samtal. De anser att det finns starka skäl för rådgivare inom socialtjänsten, företagshälsovården, somatisk akutvård, mödra- och barnhälsovård och primärvård att samtala med klienter om alkoholvanor så snart det finns tillfälle. Vetenskapliga studier visar på att rådgivning vid alkoholproblem utifrån motiverande samtal är effektivt (a a). The Cochrane Collaboration har
sammanställt det vetenskapliga stödet för kort intervention vid alkoholrådgivning (1–4 besök) i primärvården. Rådgivningen inkluderar att ge information om riskerna med alkoholkonsumtion, identifiera högriskssituationer för
alkoholkonsumtion, utveckla copingstrategier, uppmana och motivera samt utveckla en individuell plan för att minska alkoholkonsumtionen. Sådan
rådgivning kan erbjudas främst av allmänläkare, sjuksköterskor och psykologer (SBU, 2007).
I SBU:s (2007) sammanfattning anges att det finns evidens för att
alkoholrådgivning i primärvården resulterar till en väsentlig minskning av veckokonsumtion av alkohol hos män. En genomsnittlig minskning med fyra standardglas per vecka jämfört med dem som deltog i undersökningens
kontrollgrupp. Vad det gäller kvinnor finns det ännu inget vetenskapligt belägg för minskning av alkoholkonsumtionen. SBU menar att det kan bero på att antalet deltagande kvinnor i undersökningarna var för lågt. De konstaterar att det finns behov av fler studier som utvärderar alkoholrådgivning för kvinnor.
Forskning kring alkohol och graviditet har varit ytterst svår att genomföra eftersom många har ansett det vara praktiskt omöjligt eller oetiskt med
kontrollerade studier på området. Då skadorna i det enskilda fallet kan bli enorma med såväl psykiska, fysiska som ekonomiska konsekvenser anses det inte oetiskt att genomföra randomiserade studier om kontrollgruppen får det
omhändertagande som är rutin och inte lämnas utan behandling (SBU, 2001a).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka om det finns
omvårdnadsåtgärder för sjuksköterskor/barnmorskor att medverka till en minskning av alkoholexponerade graviditeter för fertila och gravida kvinnor. Frågeställningar
• Kan barnmorskan/sjuksköterskan minska risken för alkoholexponerade graviditeter när det gäller fertila kvinnor med riskfyllt alkoholintag? • Kan barnmorskan/sjuksköterskan påverka gravida kvinnor att avstå från
alkohol under graviditet?
METOD
En litteraturstudie utfördes för att besvara studiens syfte och frågeställningar. Goodmans sju steg användes för att finna och bedöma relevanta artiklar (SBU, 1993). Dessa sju steg har översatts av Willman m fl (2006, s 51) och den metodologiska processen kommer nedan att presenteras utifrån dessa steg. Steg 1 Precisera problemet för utvärdering
De flesta gravida kvinnor reducerar sin alkoholkonsumtion när de får en positiv graviditetstest men har då oftast hunnit in i 6:e graviditetsveckan. Trots positiv graviditetstest finns det ändå en grupp kvinnor som fortsätter att konsumera alkohol på nivåer som är skadliga för fostret. Alkoholkonsumtion under graviditet är vanligare än vad som tidigare förmodats i Sverige och att ett barn föds med alkoholrelaterade skador är oacceptabelt. Idag införs på många håll i landet screeningtest för alkoholkonsumtion och en ökad andel screeningpositiva kvinnor uppdagas (Göransson, 2004), därför är det viktigt att utveckla
barnmorskans/sjuksköterskans möjligheter till alkoholförebyggande insatser både för den fertila kvinnan och för kvinnor som är gravida för att minska risken för alkoholexponerade graviditeter.
Steg 2 Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Inklusionskriterier
• Vetenskapliga originalartiklar • Artiklar med abstrakt
• Engelskspråkiga
• Artiklar mellan åren 1998-2008 • Kvinnor 18-44 år
• Alkoholkonsumtion före och under graviditeten Exklusionskriterier
• Alkoholberoende • Alkoholmissbruk
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökning
Författarna följde Goodmans fyra steg vid litteratursökningen (SBU, 1993). Identifiera tillgängliga resurser
I åtta veckor sökte och beställde författarna artiklar. Sökhjälp i databaserna med hjälp av bibliotekarie beställdes. Tillgång till datorer och Internet fanns på Malmö Högskola.
Identifiera relevanta källor
För att finna vetenskapliga artiklar samt omvårdnadslitteratur användes de databaser Malmö Högskola hade tillgängliga det vill säga; PubMed, CINAHL, Cochrane Library samt PsycINFO. Dessa databaser användes eftersom de är inriktade på medicin och omvårdnad för hälso- och sjukvårdspersonal förutom PsycINFO som genomsöktes på grund av att uppsatsämnet tangerar den beteendevetenskapliga arenan. Utöver artiklarna användes Internet med säkra webbsidor som till exempel Socialstyrelsen, SBU och Folkhälsoinstitutet. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen Enligt Willman m fl (2006) innehåller en optimal litteratursökning hög sensitivitet och hög specificitet, vilket innebär att alla relevanta sökord som är av betydelse för problemspecificeringen identifieras och att sökord som inte är relevanta undviks. Primära huvuddragen i sökningen utgjorde graviditet och
alkoholkonsumtion som sedan kombinerades på olika sätt med delsökord. Både ämnesord och frisökningstermer användes. Frisökning gjordes för att få fler träffar med förhoppning att ge en bredare grund samt inkludera artiklar som inte blivit indexerade med ämnesord. De booleska termerna OR och AND användes för att få de bästa sammansättningarna.
Utveckla sökväg för varje söksystem
Vetenskapliga artiklar söktes på Malmö Högskolas bibliotek. De individuella databaserna har olika ämnesord därför identifierades dessa. MeSH termer identifierades via Karolinska Institutets hemsida (2008) och användes vid
sökningar i PubMed och Cochrane Library . Ämnesord i CINAHL och PsycINFO hittades i respektive databaser.
Steg 4 Litteratursökning genomförs och inkluderade studier samlas in
Databassökningarna gjorde författarna tillsammans. De första sökningarna gjordes i PubMed med fritextsökning och sedan med relevanta MeSH termer utan limits för att inte begränsas i tidigt stadium. Grovsortering gjordes genom att läsa titlar på artiklarna, därefter lästes abstract på de artiklar vars titel hade anknytning till litteraturstudien. Liknande förfaringssätt utfördes i övriga databaser. Sökningar med tänkbara ämnesord i olika kombinationer och med booleska termer har gjorts i alla fyra databaser. Intressanta artiklar trycktes ut i fulltext och lästes för vidare granskning. Fyra artiklar fick beställas i LIBRIS då de inte gick att finna som fulltext i Malmö Högskolas bibliotek. En del av artiklarna visade sig vara litteratursammanställningar i vilka redan utvalda artiklar ingick, vilket stärkte författarnas bedömning på att funna artiklar var relevanta.
Litteratursammanställningar har uteslutits men har använts som inspirationskällor. Författarna har fått handledning av bibliotekarie, som inte tillförde något
ytterligare, då relevanta sökord och sökvägar redan var identifierade. Vår
studier vilket inte har kunnat uppfyllas, då inga kvalitativa studier gått att finna inom ämnet. Limits tillsattes, förutom i Cochrane Library på grund av för få träffar, då valda sökord var färdigkombinerade (tabell 1).
Tabell 1. Sökschema
*Samma artiklar funna som i ovanstående sökningar
Sökning PubMed CHINAL
Cochrane Library PsycInfo Använda artiklar Ämnesord Träffar/ Lästa abstract Träffar/ Lästa abstract Träffar/ Lästa abstract Träffar/ Lästa abstract
Alcohol drinking AND
pregnancy 759/0 244/20 11/5 - 4 Alcohol drinking AND
prenatal care 73/27 42/8 11/8 - 3 Alcohol drinking AND
pregnancy AND
psychotherapy, brief 3/3 1/1 1/1 - * Alcohol drinking AND
pregnancy AND
counseling 14/8 0 3/3 - 1 Alcohol drinking patterns
OR alcohol drinking
attitudes AND pregnancy - - - 106/15 1 Alcohol drinking patterns
OR alcohol drinking
attitudes AND prenatal care - - - 12/3 * Fritextsökning: Alcohol drinking AND pregnancy,AND brief intervention 15/8 4/3 4/4 34/10 1 Totalt 864/46 291/32 30/21 152/28 10
Limits i Pub Med: Humans, Female, Published in the last 10 years.
Limits i Chinal: Female, Peer reviewed, Research article, Publication year from 1998-2008 Limits i Cochrane Library: Inga
Limits I PsycInfo: Date range 1998-2008, journal articles only, female.
Steg 5 Tolka bevisen från de individuella studierna
De tio kvantitativa artiklarna som valdes ut att ingå i litteraturstudien skrevs in i en matris (bilaga 1) och granskades efter ett modifierat granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning (bilaga 2) (Willman m fl, 2006; Polit & Beck, 2006) där de bedömdes från låg till hög kvalitet. För att klassificera studierna tilldelades de positiva svaren ett poäng. Noll poäng utdelades för ett inadekvat eller negativt svar. Bedömningen gav en poängsumma som sedan räknades om i procent av den totala, möjliga poängsumman. Graderingen gjordes tregradig; hög, medel och låg vetenskaplig kvalitet. De artiklar som fick mellan 60-69 % ansågs ha låg
vetenskaplig kvalitet, 70-79 % medelkvalitet och 80 % och däröver hög vetenskaplig kvalitet (Willman m fl, 2006). Författarna granskade kritiskt artiklarna var för sig och gjorde sedan en bedömning av artiklarna tillsammans. Totalt granskades tio artiklar varav alla inkluderades. Nio artiklar uppnådde hög vetenskaplig kvalitet och en artikel uppnådde medelkvalitet.
Steg 6 Sammanställ bevisen
Totalt har tio artiklar inkluderats i sammanställningen. Artiklarna presenteras i en artikelmatris (bilaga 1) För att sammanställa bevisen lästes artiklarna och
resultaten analyserades först enskilt av författarna. Därefter gick författarna tillsammans igenom vad som framkommit och resultaten presenteras under resultatrubriken.
Steg 7 Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet I detta steg skedde en evidensgradering (tabell 2) enligt Willman m fl (2006). Rekommendationerna anges med evidensgradering under rubriken slutsatser. Tabell 2. Gradering av evidensstyrka, efter Willman m fl (2006, s99)
Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag
Minst två studier med hög kvalitet, eller en systematisk review/meta-analys med hög kvalitet
En studie med hög kvalitet och minst två studier med måttlig kvalitet.
En studie med hög kvalitet eller minst två studier med måttlig kvalitet.
En studie med måttlig kvalitet och/eller studier med låg kvalitet.
RESULTAT
Resultatet redovisas under rubrikerna; Minskning av alkoholexponerade graviditeter hos fertila kvinnor och påverkan av kvinnors alkoholkonsumtion under graviditet.
Minskning av alkoholexponerade graviditeter hos fertila kvinnor Manwell m fl (2000) utförde en randomiserad kontrollerad studie på fertila kvinnor med positiv alkoholscreening. Alla kvinnorna screenades för alkoholkonsumtion och intervjuades av forskarna i en halv timme. Under intervjun gjordes en bedömning av deltagarnas alkohol och droganvändning, hälsostatus, tidigare akuta eller icke akuta sjukhusbesök och deras
familjesituation. De randomiserades till en kontrollgrupp som fick en broschyr om allmänna hälsoråd eller till en interventionsgrupp som fick broschyr samt två 15-minuters rådgivningsbesök med sin läkare. Kort interventionen bestod av:
feedback på aktuellt beteende gällande hälsa och alkoholkonsumtion, information alkoholens negativa effekter, mål för minskning av alkoholkonsumtion samt en dagbok gällande alkoholkonsumtion som delades ut. Rådgivningsbesöken
bokades med en månads mellanrum. Det andra besöket bestod av en uppföljning. Efter varje besök kontaktades deltagarna av en sjuksköterska för ett uppmuntrande och uppföljande telefonsamtal. Alla deltagare oavsett kontroll eller
interventionsgrupp fick en uppföljande telefonintervju vid 6, 12, 24, 36, samt 48 månader. Åttiofem procent av deltagarna deltog i alla intervjuerna, 98 % deltog i någon av de uppföljande intervjuerna. Resultatet visade att interventionsgruppen som fick kort intervention minskade sin alkoholkonsumtion med 20 % mer jämfört med kontrollgruppen. De kvinnor som fick kort intervention hade en kvarstående minskning av sin alkoholkonsumtion vid uppföljande intervjuer vilket på sikt minskade risken för en alkoholexponerad graviditet.
I Ingersoll m fl, 2003 studie var syftet att undersöka effekten av motiverande samtal för kvinnor som riskerade en alkoholexponerad graviditet genom att
reducera alkoholintaget och/eller använda säkrare preventivmedel. Kvinnor i fertil ålder med positiv alkoholscreening, sexuellt aktiva och som hade ineffektivt eller inget preventivmedel deltog i studien. Kvinnorna fick fyra sessioner motiverande samtal med genomgång av alkoholvanor samt preventivmedelsrådgivning. Sessionerna bestod bland annat av information, feedback, målsättning för
alkoholkonsumtion samt att utveckla en individuell förändringsplan med syfte att förändra beteendet då det gäller alkoholkonsumtion och
preventivmedelsanvändning. Vid uppföljning sex månader senare deltog 75 % av kvinnorna och 68 % av dem var inte längre i riskzon för en alkoholexponerad graviditet, därför att deltagarna antingen minskade alkoholintaget eller använde säkrare preventivmedel eller både minskade alkoholintaget och använde säkrare preventivmedel. Resultatet visade att motiverande samtal i kombination med preventivmedelsrådgivning ledde till en minskad risk för alkoholexponerad graviditet.
I en randomiserad kontrollerad studie av Ingersoll m fl (2005) testades effektiviteten av motiverande samtal för att minska alkoholexponerade graviditeter. Före randomiseringen gjordes en bedömningsintervju som
innefattade en screening för alkoholkonsumtion och preventivmedelsanvändning. Kontrollgruppen fick en informationsbroschyr om kvinnors hälsa.
Interventionsgruppen fick en 60-75 minuters strukturerad session med motiverande samtal innefattande screening med TLFB samt rådgivning om alkohol och preventivmedel. Deltagarna gjorde en individuell förändringsplan tillsammans med rådgivaren för att minska båda riskbeteendena. Både
kontrollgruppen och interventionsgruppen fick ett uppföljande samtal en månad senare där en screening för alkoholkonsumtion gjordes. Resultatet visade att vid det uppföljande samtalet hade signifikant fler kvinnor i interventionsgruppen minskat risken för alkoholexponerade graviditeter och fler använde effektivt preventivmedel jämfört med kontrollgruppen. Båda grupperna minskade riskfyllt drickande men med en signifikant större andel i interventionsgruppen.
Floyd m fl (2007) genomförde en randomiserad kontrollerad studie på kvinnor med positiv alkoholscreening i fertil ålder som var sexuellt aktiva och hade ineffektivt preventivmedel. Syftet var att uppmuntra och motivera kvinnor att ändra riskfyllt dryckesmönster gällande alkohol och/eller ineffektivt
preventivmedel. De som randomiserades till kontrollgruppen fick en broschyr om kvinnors hälsa och de som randomiserades till interventionsgruppen fick broschyr, fyra rådgivningssessioner innefattande alkohol- och preventivmedelsrådgivning. De fyra sessionerna fokuserade på att motivera och öka deltagarnas vilja att förändra riskfylld alkoholkonsumtion samt att använda säkert preventivmedel och hade samma innehållskomponenter som i Ingersoll m fl (2003) studie. Resultatet visade att vid uppföljande samtal tre, sex och nio månader senare var risken för en alkoholexponerad graviditet tre gånger större i kontrollgruppen än i
interventionsgruppen. Motiverande samtal hade en signifikant reducerande effekt på risken för en alkoholexponerad graviditet samt att det var i förlängningen en kostnadseffektiv behandlingsmetod.
Påverkan av kvinnors alkoholkonsumtion under graviditet I Handmaker m fl (1999) pilotstudie randomiserades gravida kvinnor med alkoholkonsumtion till en kontrollgrupp som fick skriftlig information om alkoholens skador för fostret och en interventionsgrupp som fick en timmes motiverande samtal. Före randomiseringen hade alla kvinnor alkoholscreenats och testats för alkoholmarkörer i blodet. Målet med interventionsgruppens samtal var att öka moderns kunskap om fostrets hälsorisker vid alkoholexponering kopplat till hennes nuvarande konsumtion och att stötta hennes förmåga att förändra sitt beteende. Uppföljning av alkoholkonsumtion gjordes i båda grupperna efter två månader. Resultatet visade att kvinnorna som kvarstod i studien vid uppföljningen hade en signifikant reduktion av alkoholkonsumtionen. De kvinnorna som hade högsta alkoholkonsumtionen i början av studien reducerade dessa i högre grad vid uppföljningen om de hade fått en timmes motiverande samtal jämfört med
gruppen som endast fått skriftlig information. Fortsatt alkoholkonsumtion under graviditeten var relaterat till hur dryckesmönstret bland kvinnliga
familjemedlemmar varit och till tidigare droganvändning. Screening av
alkoholkonsumtion inom mödrahälsovården var enligt forskarna indicerad och om det fanns indikationer på att den gravida kvinnan drack alkohol skulle en mer detaljerad icke dömande intervju göras i kombination med kort rådgivning. Chang m fl (1999a) utförde en randomiserad kontrollerad studie med
”alkoholscreening positiva” gravida kvinnor. Kontrollgruppen fick en omfattande tvåtimmars bedömning av alkoholkonsumtion med hjälp av screeninginstrument. Interventionsgruppen fick bedömning samt en 45 minuters kort intervention. Interventionen innefattade; genomgång av kvinnornas hälsa och hur graviditeten utvecklats fram till intervjun, livsstilsförändringar sedan de blev gravida, mål för alkoholkonsumtion under graviditet och anledning till dessa, identifiera
högrisksituationer där den gravida är frestad att dricka, identifiera alternativa aktiviteter istället för att dricka och slutligen en summering av sessionen. Deltagarna erbjöds att komma för ett uppföljande postpartum samtal där bedömning av alkoholkonsumtionen genomfördes med hjälp av
screeninginstrument. Resultatet visade att båda grupperna reducerade sin alkoholkonsumtion under graviditeten. Ingen signifikant skillnad framkom
gällande reducering av alkoholkonsumtion mellan intervention och kontrollgrupp. Författarna ansåg att det var viktigt att screena för alkoholkonsumtion under tidig graviditet då studien visade att alkoholkonsumtion under tidig graviditet ökade risken trefaldigt för fortsatt alkoholkonsumtion under graviditeten.
Chang m fl (2000) utförde en prospektiv studie med ”alkoholscreening positiva” gravida kvinnor som fick kort intervention i 16:e graviditetsveckan samt ett uppföljande samtal efter förlossningen. Kort interventionen bestod av: genomgång av kvinnornas hälsa, hur graviditeten utvecklats fram till intervjutillfället,
livsstilsförändringar sedan kvinnorna blev gravida, mål för alkoholkonsumtion under graviditet och anledning till dessa, identifiera högrisksituationer för alkoholkonsumtion, identifiera alternativa aktiviteter istället för att dricka och slutligen en summering av sessionen. Undersökningen fokuserade på förhållandet mellan gravida kvinnors mål för alkoholkonsumtion, anledningen till uppsatta mål, medvetenhet om högrisksituationer som ökar risken för alkoholkonsumtion och hur alkoholkonsumtionen var under graviditeten. Majoriteten (77 %) hade som mål att helt avstå från alkohol under graviditeten men 23 % hade som mål att inte helt avstå. Av de 23 % som hade som mål att inte helt avstå ville vissa dricka vid speciella tillfällen och andra ville markant reducera sin alkoholkonsumtion.
Största anledningen till det uppsatta målet för alkoholkonsumtion var att den gravida kvinnan inte ville riskera barnets hälsa. Situationer som ökade risken för alkoholkonsumtion angavs vara sociala sammanhang (fester, restaurangbesök m m), längtan efter alkohol samt partnerns drog- och alkoholkonsumtion. Resultatet visade att det är viktigt att sätta upp mål för alkoholkonsumtionen under graviditet eftersom resultatet visade att kvinnor som från början uppgav avhållsamhet från alkohol samt satte som mål att avstå var mer benägna att inte konsumera någon alkohol under graviditeten. De gravida kvinnor som konsumerade alkohol vid interventionen och som satte som mål att avstå, reducerade men avstod inte helt från alkohol under graviditeten.
En randomiserad kontrollerad studie av Chang m fl (2005) testade effekten av kort intervention bland ”alkoholscreening positiva” gravida kvinnor med partner inkluderad. I kontrollgruppen gjordes en diagnostisk intervju för bedömning av alkoholkonsumtion och kvinnorna fick värdera påstående som beskrev
konsekvenser av alkoholexponerade graviditeter. Partnern fick separat uppge egen alkoholkonsumtion och den gravida kvinnans konsumtion samt värdera påstående som ovan. Interventionsgruppen fick samma diagnostiska intervju som
kontrollgruppen och dessutom kort intervention vid ett tillfälle tillsammans med partner. Kort interventionen bestod av: information, feedback, målsättning för alkoholkonsumtion med syfte att förändra beteendet då det gäller konsumtionen samt en summering i slutet av sessionen. Uppföljande postpartum intervju tillsammans med partner utfördes i både kontroll- och interventionsgruppen samt screening av alkoholkonsumtion. Resultatet visade att alkoholkonsumtionen minskade i båda grupperna. De gravida kvinnorna med initialt högst
alkoholkonsumtion reducerade sin konsumtion mest efter kort intervention då partner var inkluderad. Faktorer som ökade risken för alkoholkonsumtion under graviditet identifierades som; hög utbildning, tidigare längre dryckesperioder, frestelse att dricka i sociala situationer och alkoholkonsumtion vid deltagande i undersökningen. Författarna rekommenderade att screena gravida för
alkoholkonsumtion och att utföra en diagnostisk intervju gällande
alkoholkonsumtion vilket visade avsevärd reducerad konsumtion. De ansåg att kort intervention med partner kunde vara speciellt effektivt för de kvinnor som drack under tidig graviditet.
Chang m fl (2006), som är aktiva forskare inom ämnet, utförde en prospektiv studie på gravida kvinnor med positiv alkoholscreening och deras partners. Syftet var att ta reda på de blivande föräldrarnas kunskaper om alkohol och
droganvändning under graviditet. Paren fick oberoende av varandra svara på en serie påstående (sant/falskt) om konsekvenser för fostret om det utsätts för alkohol/droger samt lämna information om egen alkohol/drog konsumtion. Slutsatsen var att parens kunskaper om vad som var hälsosamt under graviditet var goda men att detta inte påverkade alkoholkonsumtionen under graviditeten. Ett viktigt fynd var att endast 56 % höll med om att det inte fanns någon säker nivå för alkoholkonsumtion under graviditet och det var kvinnorna som hade signifikant mer kunskap i den frågan. Författarna visade att det var kvinnans tidigare alkoholkonsumtion som var den starkaste faktorn till att den gravida kvinnan fortsatte konsumera alkohol under graviditeten. Partnerns
alkoholkonsumtion påverkade inte den gravida kvinnans konsumtion.
kontrollgruppen gjordes en screening av alkoholkonsumtion och
interventionsgruppen fick screening och kort intervention. Kort intervention bestod av information, feedback, målsättning av alkoholkonsumtion med syfte att förändra beteendet då det gällde konsumtionen. Resultatet visade att de gravida kvinnorna som fick kort intervention var fem gånger mer benägna att avstå från alkohol under graviditeten jämfört med kvinnorna i kontrollgruppen. Kvinnorna i båda grupperna reducerade påtagligt sin alkoholkonsumtion. En stor andel var inte medvetna om att de var gravida förrän i sjunde graviditetsveckan vilket tydde på att många foster varit exponerade för alkohol under en längre tid. De kvinnor som fortsatte dricka efter att de visste att de var gravida (38 %) blev i denna studie inte alkoholscreenade genomsnittligt förrän i vecka aderton vilket är långt in i den andra trimestern. Författarna ansåg att det fanns behov av metoder för tidig
upptäckt av alkoholkonsumtion under graviditet. Resultatet visade att kvinnor som drack alkohol under graviditeten var mottagliga för kort intervention, att
interventionen kunde utföras av icke medicinska professioner och att negativa neonatala konsekvenser kunde förhindras med interventionen.
DISKUSSION
Nedan presenteras metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion
I metodavsnittet finns det utförligt beskrivet hur vi systematiskt och
metodologiskt gått tillväga med litteraturstudien. För att undvika upprepningar har därför detta tillvägagångssätt utelämnats under följande metoddiskussion.
Goodmans (SBU, 1993) metod har följts för den riktar sig mot hälso- och
sjukvård. Genom att följa Goodmans sju steg kan vetenskaplig litteratur värderas, kvalitetsgranskas och bedömas på ett övergripande sätt. Metoden är således strukturerad och beskriver alla steg så den med lätthet går att följa. Vid
metodgenomgången har Willmans m fl (2006) ”Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning och klinisk verksamhet” lästs. Boken har fungerat som en inspirationskälla och som ett verktyg för att klargöra Goodmans sju steg från syfte och frågeställningar till slutsatserna i uppsatsen.
Databaserna är genomsökta med olika ämnesord och kombinationer. Efter de första intressanta artiklarna funnits kontrollerades indexeringen. Ämnesorden som artiklarna indexerats till användes därefter i olika kombinationen vid fortsatt sökning vilket gav de bästa sökresultaten i slutskedet. Då vi fann samma artiklar i flera databaser kan det diskuteras om sökningen är otillräcklig eller om det helt enkelt inte finns fler artiklar. Vår uppfattning är att sökningen är väl täckande. Artiklar från Sverige som behandlar området hade varit önskvärt men finns inte att tillgå vilket kan bero på ett ungt forskningsområde. Artikelmaterialet kommer ifrån USA vilket kan ses som en svaghet eftersom studier från fler länder hade gett ett mer trovärdigt och bredare resultat. Det kan också ses som en styrka eftersom USA är ett föregångsland vad det gäller forskning och förebyggande insatser inom alkohol- och drogområdet. Två aktiva forskare vid namn Chang och Ingersoll återkommer i flera olika studier med olika medförfattare. De har deltagit i stora nationella amerikanska studier och delresultat har således publicerats i ett
flertal erkända veteskapliga tidskrifter. Det går inte att bortse från att dessa artiklar håller hög kvalitet och är relevanta till vårt fokus i denna litteraturstudie. Något etiskt resonemang har inte gått att utläsa i artiklarna men i sex av artiklarna finns ett etiskt godkännande angivet, det får förutsättas att etiskt resonemang har föregåtts. Vi har uppmärksammat att i amerikanska studier anges ofta
rastillhörighet som en redovisning vid urvalsförfarande vilket möjligen bero på att segregationen av människor är större i USA än i Sverige. Vi har även
uppmärksammat att en summa pengar ofta utbetalas till deltagare som medverkat vilket kan ha betydelse för resultatet. Det positiva med att betala arvode kan ses som att många deltagare fortsätter i uppföljningsintervjuer, vilket kan ge styrka till resultatet eftersom fler kan känna sig motiverade att slutföra intervjun. En baksida med intervjuer kan vara att deltagarna svarar på ett sådant sätt som förväntas av dem för att komma i positiv dager hos intervjuaren.
Enligt Willman mfl (2006) styrks en randomiserad kontrollerad studies resultat om deltagarna och intervjuare blindats och kan vara en vägledning vid granskning och kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. I artiklarna har
blindning av patienter/vårdare/forskare inte varit möjlig på grund av att det är tydligt om deltagaren får intervention eller ingår i en kontrollgrupp då ingen intervention ges. Därför har blindning av patienter/vårdare/forskare tagits bort som en bedömning i vårt granskningsprotokoll.
Vår önskan var att finna artiklar med undersökningar utförda av
barnmorska/sjuksköterska med mer konkret omvårdnadsfokus men studiens resultat kan enligt oss appliceras som omvårdnadsåtgärder kopplat till syftet och frågeställningarna. En styrka är att alla artiklarna har prospektiva studier och sju av de tio utvalda artiklarna har randomiserade kontrollerade undersökningar. En av artiklarna är en pilotstudie som inkluderas därför att den har hög
kvalitetsbedömning och att undersökningen flitigt omnämns i artiklar som berör detta område.
Vårt förfaringssätt vid kvalitetsgranskning och kvalitetsbedömning stärker denna litteraturstudies resultat men vår förförståelse, kunskaper och egenintresse kan ha påverkat valet av artiklarna. Det som talar emot detta är att utsorteringen och kvalitetsgranskning av artiklarna genomförts både enskilt och tillsammans. Resultatdiskussion
Det kan finnas risk för att engelska språket kan vara en begränsning för oss och att översättningarna kan vara felaktiga men vi anser att risken för detta är litet
eftersom engelska språket behärskas av oss båda. Vi anser att undersökningarnas resultat kan appliceras under svenska förhållanden då USA och Sverige är västländer där livsstilen avseende mat, motion, dryckesvanor med mera är
likvärdiga. USA har samma rekommendationer (ICAP, 1999) som Sverige vad det gäller alkohol under graviditet och då kvinnan önskar att bli gravid. Artiklarnas resultat har inte fokus på sjuksköterskans/barnmorskans omvårdnadsåtgärder men i Sverige är det ofta sjuksköterskan/barnmorskan som möter dessa kvinnor vid första kontakten i hälso- och sjukvården. Resultaten förefaller kunna appliceras på sjuksköterskans/barnmorskans omvårdnadsåtgärder för att förhindra
alkoholexponerade graviditeter trots att kort intervention med inslag av motiverande samtal inte utfördes av sjuksköterskor/barnmorskor i
litteraturstudiens inkluderade artiklar. O´Connor och Waley (2007) menar att interventionen även kan utföras av icke medicinska professioner.
I vår litteraturstudie visas i enighet med svenska nationella riktlinjer för missbruk och beroendevård (Socialstyrelsen, 2007) att screening med validerade instrument är viktigt för att identifiera och bedöma riskbruk. Med populationen fertila och gravida kvinnor är kort intervention med motiverande samtal, enligt vår
litteraturstudie, en evidensbaserad bra metod som kan leda till en minskning av alkoholexponerade graviditeter. I Sverige pågår just nu riskbruksprojektet (Statens folkhälsoinstitut, 2008a) som arbetar för att uppnå dessa mål och har också som förslag att kort intervention med motiverande samtal är en bra metod att nå fram till kvinnor för att de skall bli motiverade att självständigt minska risken för alkoholexponerade graviditeter.
Strategier för tidig upptäckt av alkoholkonsumtion under graviditet behövs
eftersom inskrivning i svenska mödrahälsovården tidigast sker i vecka tio. En stor andel av kvinnorna (Göransson, 2004) fortsätter då att konsumera alkohol på en riskfylld nivå vilket är under en kritisk period av fosterutvecklingen. Detta innebär att fokus på fertila kvinnor med riskkonsumtion och med ineffektivt
preventivmedel bör få större dignitet eftersom undersökningar i Sverige (Statens folkhälsoinstitut, 2005) visar att kvinnor i fertil ålder har fått mer riskfyllda och skadligare alkoholvanor.Sammantaget med alkoholens kända ogynnsamma hälsoeffekter indikerar detta på att ökade insatser bör prioriteras på detta område för att minska risken för oplanerad graviditet och för att utesluta att en hel del kvinnor dricker långt in i första trimestern utan att ha kännedom om sin graviditet. Även samhällsekonomiska vinster bör beaktas. Den största vinsten för det ofödda barnet är att kvinnor innan de blir gravida minskar sin alkoholkonsumtion, får information om risker vid alkoholexponerade graviditeter och väljer effektivare preventivmedel.
I de utvalda artiklarna med fertila och gravida kvinnor visas en minskning av alkoholkonsumtionen i både kontrollgruppen och interventionsgruppen. I större andelen kontrollgrupper gjordes en diagnostisk intervju eller screening med formulär vilket tyder på att frågan om alkoholkonsumtion leder till minskad konsumtion och är det första steget till beteendeförändring. En av faktorerna som ökar risken för alkoholkonsumtion under graviditet identifierades som hög utbildning. Det är för oss förvånande eftersom personer med hög utbildning bör ha denna kunskap. En artikels resultat visar att endast kunskap om alkoholens skadeverkningar på fostret inte är tillräckligt (Manwell m fl, 2000). Kunskap leder inte alltid till beteendeförändring speciellt om kunskapsbasen inte är den samma hos paren (Chang m fl, 2006). Ett viktigt resultat att uppmärksamma i vår litteraturstudie är att alkoholkonsumtion före graviditet riskerar fortsatt alkoholkonsumtion under graviditet. Det vill säga att kvinnorna minskar alkoholkonsumtionen med fortsätter ändå konsumera under graviditeten
(Handmaker m fl, 1999; Chang m fl, 1999b). En medvetenhet om problemet att gravida i ökad utsträckning dricker under graviditet (Göransson m fl, 2004) och en strategi för att identifiera riskgruppen (Socialstyrelsen, 2007) ökar förstås möjligheterna till kontakt och vidare stöd och kan i sin tur till en minskning av alkoholexponerade graviditeter.
Det är ett känt faktum att kort intervention efter screening är en effektiv metod (Statens folkhälsoinstitut, 2008b) för att minska alkoholkonsumtionen bland
patienter som har ett begynnande alkoholproblem En bidragande orsak är att hälso- och sjukvårdspersonal får tillfälle att samtala med patienten innan problemen utvecklas till allvarligare somatiska, psykiska eller sociala problem. Det handlar om möjligheten att upptäcka problemen tidigt, men också om att erbjuda en form av dialog med patienten som uppfattas som respektfullt och empatiskt. En stor metastudie med syfte att undersöka effekten av motiverande samtal (Hettema m fl, 2005) visar att motiverande samtal har god effekt på problembeteende. Effekten är särskilt tydlig vid alkohol och droganvändning (a a). Genom vår litteraturstudie framkommer att evidens för samma metoder är effektiva på fertila kvinnor med riskkonsumtion och på gravida som dricker under graviditet. Alla med positiv screening bör följas upp med en varm, empatisk icke dömande intervention för att de skall motiveras att utveckla copingstrategier för att minska alkoholkonsumtionen eller avstå från alkohol vid graviditet. Enligt Hettema m fl (2005) har motiverande samtal en bättre effekt i kombination med andra interventioner som underlättar nykterheten eller minskar drickande såsom; självhjälpsmaterial, återfallsprevention, kognitiv terapi, färdighetsträning,
stresshantering och standardbehandling (a a). En ytterligare vinst torde vara att ta med partnern vid samtal om alkohol i samband med inskrivning i
mödrahälsovården vinsten med det är att de får samma kunskaper i ämnet, kan stötta varandra och en känsla av ökad samhörighet mellan paret kan utvecklas. Det positiva resultatutfallet i utvalda artiklar kan ha påverkats av att gravida kvinnor är speciellt motiverade att minska sin konsumtion. Resultaten bygger på egenrapportering vilket kan innebära att det finns en risk att deltagarna vill göra ett gott intryck på intervjuaren samt att det kan finnas rädsla att uppgifter förs in i journalen. Tidigare studier visar dock att så inte är fallet, kvinnorna svarar
sanningsenligt vid egenrapportering (Jacobs m fl, 2002; Chang m fl, 1999b). I artiklarna med populationen fertila kvinnor kan resultatutfallet ha påverkats av att speciellt motiverade kvinnor anmält sitt intresse för att delta i studierna.
SLUTSATSER
Slutsatserna anges med evidensgradering och är följande: .
o Kort intervention med inslag av motiverande samtal för fertila kvinnor har en signifikant reducerande effekt på alkoholkonsumtionen och ökar användning av effektivt preventivmedel vilket kan leda till en minskning av alkoholexponerade graviditeter. Evidensgrad 1
o Kort intervention för gravida kvinnor med inslag av motiverande samtal visade sig vara effektivt för att avstå eller signifikant reducera sin alkoholkonsumtion. Evidensgrad 1
FRAMTIDA FORSKNING
Vi har funnit evidens för att kort intervention med inslag av motiverande samtal kan vara en effektiv omvårdnadsåtgärd för att minska alkoholexponerade graviditeter men författarna är överens om att mer forskning behövs inom det undersökta området för att pröva generaliserbarheten och tillämpbarheten inom svenska förhållanden. I Sverige är antalet randomiserade studier inom det
undersökta område begränsat i förhållande till den internationella litteraturen. Det är vår förhoppning att sammanställningen ska vara av betydelse för att i framtiden lägga fokus på effektiva interventioner för att minska alkoholexponerade
graviditeter. Dessutom kan partnerns betydelse vid graviditet och kulturella förhållanden vara intressanta ämnesområden att utforska.
REFERENSLISTA
Bergman, H & Källmén, H (2003) Svenska kvinnor har fått mer riskfylld och skadliga alkoholvanor. Läkartidningen, 12, 1028-1030.
Bien, T. H, Miller, W. R & Boroughs, J. M. (1993). Motivational interviewing with alcohol outpatients. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 21, 347-356.
CAN(2007)Drogfakta >http://www:can.se/sa/node.asp?node=1497< 2008-04-15.
*Chang, G, Wilkins-Haug, L, Bergman, S & Goetz, M.A (1999a) Brief
intervention for alcohol use in pregnancy: A randomizes trial. Addiction, 94, 1499-1508.
Chang, G, Goetz, M, Wilkins-Haug, L & Berman, S (1999b) Prenatal alcohol consumption: self versus collateral report. Journal of Substance Abuse Treatment, 17, 85-89.
*Chang, G, Goetz, M.A, Wilkins-Haug, L & Bergman, S (2000) A brief
intervention for prenatal alcohol use: An in depth look. Journal of Substance Abuse Treatment, 18, 365-369.
*Chang, G, McNamara, T, Orav, J, Koby, D, Lavigne, A, Ludman, B Vincitorio, N.A & Wilkins-Haug, L (2005) Brief Intervention for Prenatal Alcohol Use: A Randomized Trial. Obstetrics & Gynecology, 105, 991-998.
*Chang, G, McNamara, T, Orav, J & Wilkins-Haug, L (2006) Alcohol Use by PregnantWomen: Partners, Knowledge, and other Predictors. Journal of Studies on Alcohol, 67, 245-251.
*Floyd, R.L m fl and Project CHOICES Efficacy Study Group (2007) Preventing Alcohol-Exposed Pregnancies A Randomized Controlled Trial. American Journal of Preventive Medicine, 32, 1-10.
Göransson, M (2002) Riskbruk och missbruk under graviditet. I: Berglund, M & Rydberg, U (Red) Kan det vara missbruk? Stockholm: Förlagshuset Gothia. Göransson, M, Magnusson, Å, Bergman, H, Rydberg, U & Heilig, M (2003) Fetus
at risk: prevalence of alcohol consumption during pregnancy estimated with a simple screening method in Swedish antenatal clinics. Addiction, 98, 1513-1520.
Göransson, M (2004) Alcohol consumption during pregnancy: How to separate myth from reality. Stockholm: Division of Psychiatry, Neurotec Department, Karolinska Institutet.
Göransson, M, Magnusson, Å & Heilig, M (2006) Identifying hazardous alcohol consumption during pregnancy: implementing a research-based model in real life. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 85, 657-662.
*Handmaker, N.S, Miller, W & Manicke, M (1999) Findings of a Pilot Study of Motivational Interviewing with Pregnant Drinkers. Journal of Studies on Alcohol, 60, 285-287.
Hettema, J, Steele, J & Mller, W (2005) Motivational Interviewing. Annual Review of Clinical Psychology, 1, 91-111.
ICAP reports 6 (1999) Government Policies on Alcohol and Pregnancy
>http://www.icap.org/Publication/ICAPReports/tabid/147/Default.aspx<2008-04-24.
*Ingersoll, K m fl and Project CHOISES Intervention Research Group (2003) Reducing the Risk of Alcohol-Exposed Pregnancies: A Study of a Motivational Intervention in Community Settings. Pediatrics, 111, 1131-1135.
*Ingersoll, K, Ceperich, S, Nettleman, M, Karanda, K, Brocksen, S & Johnson, B.A (2005) Reducing alcohol-exposed pregnancy risk in college women: Initial outcomes of a clinical trial of a motivational intervention. Journal of Substance Abuse Treatment, 29, 173-180.
Jacobs, S, Chiodo, L, Sokol, R & Jacobson, J (2002) Validity of maternal reports of prenatal alcohol, cocain, and smoking n relation to neurobehavioral
outcome. Pediatrics, 109, 815-825.
Jones, K.L & Smith, D.W (1973) Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet, 2, 999-1001.
Karolinska Institutet (2008) MeSH- medicinska söktermer
>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.sfm<2008-02-21.
*Manwell, L.B, Fleming, M, Mundt, M, Stauffacher, E & Barry, K.L (2000) Treatment of Problem Alcohol Use in Women of Childbearing Age: Results of a Brief Intervention Trial. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 24, 1517-1524.
*O’Connor, M. & Whaley, S (2007) Brief Intervention for Alcohol Use by Pregnant Women. American Journal of Public Health, 97, 252-258. Polit, D & Beck, CT (2006) Nursing research. Methods, Appraisal and
Utilization. (6th ed) Philadelphia, Lippincott.
Project Choices Intervention Research Group (2002) Reducing the Risk of Alcohol-Exposed Pregnancies: A Study of a Motivational Intervention in Community Settings. Pedriatrics, 111, 1131-1135.
SBU (1993) Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. Rapportnummer 119E. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik.
SBU (2001a) Behandling av alkohol och narkotikaproblem. Rapportnummer 156. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik.
SBU (2001b) Alkohol: Motiverande samtal, MI- en kunskapsöversikt. Stockholm: Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik.
SBU (2007) SBU kommenterar: En Cochrane-rapport om Alkoholrådgivning och dess effektivitet inom primärvården. Stockholm: Statens beredning för
utvärdering av medicinsk metodik.
SFS (1998:531) Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm: Socialdepartementet.
Socialstyrelsen (2007) Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2008) En utvärdering av alkoholförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården 2006-2007. Stockholm: Socialstyrelsen
SOSFS (2005:12) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
SSF (2004) ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Statens folkhälsoinstitut (2005) Alkohol och hälsa. En kunskapsöversikt om alkoholens positiva och negativa effekter på vår hälsa. Rapport R 2005:11. Stockholm: Socialstyrelsen.
Statens folkhälsoinstitut, Riskbruksprojektet (2008a)
>http://www.fhi.se/templates/Page_8936.aspx<2008-04-24
Statens folkhälsoinstitut, Motiverande samtal, MI en kunskapsöversikt (2008b) >http://www.fhi.se/templates/Page_8674.aspx<2008-03-08.
Svenska barnmorskeförbundet (1999) ICM:s Etiska kod för barnmorskor. Stockholm: Svenska barnmorskeförbundet.
Willman, A, Stoltz, P & Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelmatris
Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod.
Bilaga 1 Artikelmatris
Föfattare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitets värdering Chang m fl 1999 b USA
Brief intervention for alcohol use in pregnancy: a randomized trial
Syftet var att testa effektiviteten av kort intervention på gravida med
alkoholkonsumtion.
Prospektiv randomiserad kontrollerad studie med screening T-ACE4 positva gravida kvinnor.
Kontrollgruppen (127) fick en omfattande bedömning av sin alkoholkonsumtion. Interventionsgruppen (123) fick bedömning samt en 45 minuters. kort intervention. Deltagarna ombads att komma för ett uppföljande postpartum samtal.
n=250 gravida kvinnor. (3)
Båda grupperna reducerade sin alkoholkonsumtion under graviditeten. Det är viktigt att screena för alkoholkonsumtion under tidig graviditet, studien indikerar att alkoholkonsumtion under tidig graviditet ökar risken för fortsatt alkoholkonsumtion under graviditeten. RCT5 Hög kvalitet Chang m fl 2000 USA A brief intervention for prenatal alcohol use An in-depth look
Syftet var att undersöka förhållande mellan alkoholkonsumtions mål, anledningen till uppsatta mål, medvetenhet om situationer som kan öka risken att konsumera alkohol jämfört samt hur
alkoholkonsumtionen blev under graviditeten.
Prospektiv studie med alkoholscreening positiva gravida kvinnor som fick korttidsintervention samt ett uppföljande samtal efter förlossningen.
n=123 (0)
Studien visade att kvinnor som inte konsumerade alkohol då de fick korttids intervention fortsatte att avstå alkohol under graviditeten men de kvinnor som konsumerade alkohol då de fick
kottidsintervention och hade som mål att avstå reducerade sin alkoholkonsumtion under graviditeten. P6 Medel kvalitet 4
Föfattare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitets värdering Chang m fl 2005 USA
Brief Intervention for Prenatal Alcohol Use: A Randomized Trial
Syftet var att testa effektiviteten av kort intervention för att minska alkoholkonsumtion under graviditet när partner inkluderas. Prospektiv randomiserad kontrollerad studie med screening T-ACE positiva gravida kvinnor. I kontrollgruppen (152) gjordes en bedömning av alkoholkonsumtion och kvinnorna fick värdera påstående som beskrev konsekvenser av alkoholexponerade graviditeter. Partnern fick separat uppge egen
alkoholkonsumtion och den gravida kvinnans
konsumtion samt värdera frågor enligt ovan.
Interventionsgruppen (152) fick det samma som kontrollgruppen och kort intervention vid ett tillfälle tillsammans med partner. Uppföljande postpartum intervju tillsammans med partner gjordes med båda grupperna, en screening för alkoholkonsumtion gjordes. n=304 gravida kvinnor. (16) Alkoholkonsumtionen minskade i båda grupperna. De gravida kvinnor med initialt högst
alkoholkonsumtion reducerade sin konsumtion mest efter kort intervention då partner var inkluderad.
RCT Hög kvalitet
Föfattare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitets värdering Chang m fl 2006 USA Alcohol Use by Pregnant Women: Partners, Knowledge, and Other Predictors
Syftet var att undersöka de blivande föräldrarnas kunskap om
graviditetsrisker då det gäller alkohol och droganvändning samt att undersöka andra faktorer som tidigare predestinerat att förutsäga
alkoholkonsumtion under graviditet.
Prospektiv studie med screening T-ACE positiva kvinnor. Paren ombads var för sig värdera påstående som beskrev konsekvenser av substansexponerade graviditeter. Den gravida kvinnan och partnern fick lämna information om sin alkoholkonsumtion.
n=254 par (0)
Studien visade att parens kunskap om graviditetsrisker när det gäller alkohol och droganvändning inte hade så stort inflytande på alkoholkonsumtion under graviditet. Den gravida kvinnans tidigare konsumtion var den starkaste faktorn för fortsatt alkoholkonsumtion under graviditet. Partnerns
alkoholkonsumtion påverkade inte den gravida kvinnans
alkoholkonsumtion. P Hög kvalitet Floyd m fl 2007 USA Preventing Alcohol-Exposed Pregnancies A Randomized Controlled Trial
Syftet var att
uppmuntra kvinnor att ändra riskfyllt dryckesmönster och/eller ineffektivt preventivmedel. Interventionen fokuserade på att öka deltagarnas vilja till förändring med motivationssamtal, för att minska alkoholexponerade graviditeter. Prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Kontrollgruppen (414) fick en informationsbroschyr om kvinnors hälsa. Interventionsgruppen (416) fick information en informationsbroschyr och motivationssamtal. Motivationssamtalen bestod av fyra rådgivningssessioner och preventivmedels-rådgivning. n= 830 kvinnor i fertil ålder. (237)
I båda grupperna minskade risken för alkohol exponerade graviditeter (AEG). I interventionsgruppen minskade risken dubbelt så mycket jämfört med kontrollgruppen för AEG genom att både minska riskfyllt drickande och ineffektivt preventivmedel.
RCT Hög Kvalitet
Föfattare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitets värdering Handmaker m fl 1998 USA Findings of a Pilot Study of Motivational Interviewing with Pregnant Drinkers
Syftet var att öka kvinnors medvetenhet om alkoholens hälsorisker för det ofödda barnet relaterat till den gravida kvinnans alkohol-konsumtion.
Prospektiv randomiserad kontrollerad pilotstudie.där gravida kvinnor med alkoholkonsumtion deltog. Kontrollgruppen fick skriftlig information (21) om alkoholens skador för fostret och interventionsgruppen (21) fick en timmes motivations samtal. Två månaders uppföljning av alkohol-konsumtion i båda grupperna. n=42 gravida kvinnor. (8) I slutet av uppföljningsperioden så visade kvinnorna en signifikant reduktion av alkoholkonsumtionen. De kvinnor som deltog i
interventionsgruppen visade en större alkoholreduktion jämfört med kontrollgruppen. RCT Hög kvalitet Ingersoll m fl The Project CHOICES Intevention Research Group 2003 USA
Reducing the Risk of Alcohol-Exposed Pregnancies: A Study of a Motvational Intervention in Community Settings
Syftet var att undersöka effekten av motiverande samtal för kvinnor som riskerade en alkohol exponerad graviditet genom att reducera alkoholintaget och/eller att använda säkrare preventivmedel.
En prospektiv studie med screening AUDIT positiva kvinnor. De fick fyra sessioner motiverande samtal samt ett rådgivande samtal om preventivmedel. n=190 kvinnor i fertil ålder. (47)
Studien visade att motiverande samtal i kombination med preventivmedelsrådgivning leder till minskade alkohol exponerad graviditeter.
P
Föfattare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitets värdering Ingersoll m fl 2005 USA Reducing alcohol-exposed pregnancy risk in college women: Initial outcomes of a clinical trial of a motivational intervention
Syftet var att testa effektiviteten av motiverande samtal för att minska alkohol exponerade graviditeter. Interventionen
fokuserade på riskfyllt drickande och
ineffektivt preventiv-medel. Studien utfördes på
universitets-studerande med risk för alkoholexponerad graviditet. Prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Kontrollgruppen (114) fick en informationsbroschyr om kvinnors hälsa. Interventionsgruppen (114) fick en 60-75 minuters strukturerad session med motiverande samtal och TLFB. Båda grupperna fick ett uppföljande samtal en månad senare där en screening för alkoholkonsumtion gjordes. n=228 kvinnor i fertil ålder. (29)
Vid det uppföljande samtalet hade signifikant fler kvinnor i
interventionsgruppen minskat risken för alkoholexponerade graviditeter och fler använde effektivt preventivmedel jämfört med kontrollgruppen.
Båda grupperna minskade riskfyllt drickande men med en signifikant större andel (10%) i interventionsgruppen. RCT Hög kvalitet Manwell m fl 2000 USA Treatment of
Problem Alcohol Use in Women of
Childbearing Age: Results of a Brief Intervention Trial
Syftet var att
kontrollera effekten av kort intervention på kvinnor i fertil ålder med positiv alkohol-screening. Prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Kontrollgruppen (102) fick en broschyr om allmänna hälsoråd. Interventionsgruppen (103) fick en broschyr och två 15 minuters rådgivningsbesök med sin läkare på
vårdcentral. n=205 kvinnor i fertil ålder. (31)
Studien visade att kort intervention är en framgångsrik strategi för att ändra dryckesvanor och att förbättra hälsotillståndet för kvinnor i fertil ålder. De som fick rådgivning med sin läkare hade en signifikant reducering (20 %) av sin alkoholkonsumtion jämfört med kontrollgruppen. Studien indikerar att kort intervention kan kopplas till en kvarstående reduktion för dessa kvinnor vilket minskar risken för
alkoholexponerade graviditeter.
RCT Hög kvalitet
Föfattare År Land
Titel Syfte Metod Deltagare
(bortfall) Resultat Kvalitets värdering O´Connor, m fl 2007 USA
Brief Intervention for Alcohol Use by pregnant Women
Syftet var att undersöka effekten av kort intervention för gravida kvinnor så att de kan avstå från alkohol under graviditet.
Prospektiv randomiserad kontrollerad studie. med 345 gravida screening positiva för alkoholkonsumtion. I kontrollgruppen (n=183) gjordes en bedömning av alkoholkonsumtion. och interventionsgruppen fick bedömning och kort intervention (n=162). n=345 gravida kvinnor. (90) Kvinnorna i interventionsgruppen var fem gånger mer benägna att avstå från alkohol under
graviditeten jämfört med kvinnor i kontrollgruppen.
RCT Hög kvalitet
Bilaga 2
Granskningsprotokoll: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (modifierat av författarna efter Willman m fl (2006), Polit & Beck (2006).
Beskrivning av studien
Forskningsmetod
□
RCT□
CCT (ej randomiserad)□
Multicenter, antal center□
Kontrollgrupp/erPatientkarakteristika Antal _______________________ Ålder _______________________ Man/Kvinna __________________
Abstact: Är huvuddragen av studien
□
Ja□
Nej□
Vet ej tydligt sammanfattade?Metod och urval
Adekvata inklusioner
□
Ja□
Nej□
Vet ej Adekvata exklusioner□
Ja□
Nej□
Vet ej Är studiens syfte angivet?□
Ja□
Nej□
Vet ejUrvalsförfarandet beskrivet?
□
Ja□
Nej□
Vet ej Representativt urval?□
Ja□
Nej□
Vet ej Randomiseringsförfarandet□
Ja□
Nej□
Vet ej beskrivet?Likvärdiga grupper vid start?
□
Ja□
Nej□
Vet ej Analyserade i den grupp som de□
Ja□
Nej□
Vet ej randomiserades till?Bortfallsanalysen beskriven?
