Patienters uppfattning om studenter och personal medavseende på livsstilsfrågor och information kring läkemedel

Örebro universitet

Institutionen för medicinska vetenskaper Medicin, MC555G

Självständigt arbete Januari 2020

_____________________________________________

Patienters uppfattning om studenter och personal med

avseende på livsstilsfrågor och information kring läkemedel

_____________________________________________

Version 2

Specialist i allmänmedicin, Vårdcentralen i Kil, Region Värmland Universitetslektor, Örebro universitet

Abstract

Bakgrund: Under slutet av läkarutbildningen och sjuksköterskeutbildningen har studenterna

verksamhetsförlagd utbildning (VFU) i primärvården. Vid VFU får studenterna under handledning arbeta självständigt och träffa egna patienter. Det finns mål för båda utbildningarna som fokuserar på livsstilsfaktorer.

Syfte: Med en patientenkät undersöka om läkar- och sjuksköterskestudenter i patientmötet

ställer frågor kring patientens levnadsvanor, kartlägger patientens förmåga till att påverka sin egen hälsa samt förmedlar information kring läkemedel och behandling.

Metod: En jämförelse av två enkätbaserade tvärsnittsstudier, en till studentpatienter och en

till patienter i ordinarie vård. Båda enkäterna baseras på Nationella patientenkäten (NPE). Enkäter till studentpatienter har delats ut på samtliga akademiska vårdcentraler (AVC) i Värmland samt på två referensvårdcentraler utanför Värmland. I denna studie jämförs studenternas resultat med ordinarie läkare och sjuksköterskor i Värmland. Enkäterna delades ut under hösten 2018.

Resultat: Från studentenkäten inkom 337 enkätsvar och från Nationella patientenkäten hade

vi tillgång till 4 174 enkätsvar. Läkarstudenterna har högst resultat i samtliga frågeställningar jämfört med sjuksköterskestudenter, läkare och sjuksköterskor. Sjuksköterskestudenterna har lägre resultat i nästan samtliga frågeställningar men har en större andel patientbesök med praktiska moment där det inte varit aktuellt att diskutera levnadsvanor eller läkemedel.

Slutsats: Läkarstudenterna är generellt bättre på att diskutera levnadsvanor och mediciner

med patienterna än både ordinarie läkare och sjuksköterskor samt sjuksköterskestudenter. Nivån är dock inte tillräcklig då dessa frågor som bäst diskuteras i hälften av alla

patientmöten. Att diskutera livsstilsfrågor med patienter är angeläget då ohälsosamma levnadsvanor ligger till grund för ett antal kroniska sjukdomar som är till belastning för både den enskilda patienten och samhället i stort.

Förkortningar

VFU = verksamhetsförlagd utbildning AVC = akademisk vårdcentral

SKR = Sveriges kommuner och regioner NPE = Nationell patientenkät

Innehållsförteckning

BAKGRUND ... 5

LIVSSTILSFAKTORER ... 5

INFORMATIONSUTBYTE OM LÄKEMEDEL OCH BEHANDLING ... 6

NATIONELL PATIENTENKÄT ... 6

VERKSAMHETSFÖRLAGD UTBILDNING ... 6

AKADEMISKA VÅRDCENTRALER AVC ... 7

SYFTE ... 7

MATERIAL OCH METODER ... 8

ENKÄT OCH DESIGN ... 8 STUDIEPOPULATION ... 9 INSAMLING AV DATA ... 9 STATISTIK ... 9 ETISKA ASPEKTER ... 9 RESULTAT... 10

DISKUSSION OCH SLUTSATS ... 15

STYRKOR OCH SVAGHETER ... 18

SLUTSATS ... 19

ETT SÄRSKILT TACK ... 19

Bakgrund

De fem största riskfaktorerna för mortalitet i världen är högt blodtryck, tobaksbruk, högt blodsocker, fysisk inaktivitet och övervikt/fetma. Dessa riskfaktorer ökar sannolikheten för att få kroniska sjukdomar såsom den metabola sjukdomen diabetes typ 2, lungsjukdomen KOL och hjärt-kärlsjukdom, t ex hjärtinfarkt, men också flera cancersjukdomar. Riskfaktorerna är globala, de drabbar alla typer av länder, i alla världsdelar och människor inom alla

inkomstgrupper [1]. För att påverka flera av dessa riskfaktorer har Socialstyrelsen tagit fram riktlinjer för att förändra ohälsosamma levnadsvanor som omfattar tobaksbruk, riskbruk av alkohol, ohälsosamma matvanor och otillräcklig fysisk aktivitet. Dessa riktlinjer riktar sig framför allt till yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården för att hjälpa dem att stödja beteendeförändring hos patienter med ohälsosamma levnadsvanor [2].

Primärvårdens stöd till patienter med ohälsosamma levnadsvanor ökar varje år men har framför allt ökat till patienter med ohälsosamma matvanor och brist på fysisk aktivitet. När det gäller patienter som röker eller har ett riskbruk av alkohol har inte stödet utvecklats lika mycket [3]. En svensk studie visar att 18 % av läkarna rapporterar att de använder sig av de nationella riktlinjerna för att motarbeta dåliga levnadsvanor, jämfört med 58 % av

sjuksköterskorna. Sjuksköterskor arbetar i högre utsträckning än läkarna med att påverka alla fyra levnadsvanorna; kost, motion, tobak och alkohol [4]. Även internationellt sker noggrann kartläggning av rökning, riskfylld alkoholkonsumtion samt övervikt/fetma hos färre än 2/3 av alla patienter i primärvård [5]. Läkare och sjuksköterskor anser att tung arbetsbelastning, brist på vägledning samt otydliga mål är hinder för att kunna utföra hälsofrämjande arbete i

praktiken [6]. För att bedriva hälsofrämjande arbete och uppnå önskvärt resultat krävs det ledarskap med tydliga mål och vägledning samt tillräckliga resurser för att genomföra det [7]. Det finns flera exempel på att interventioner har effekt, tex män som bjudits in till

hälsofrämjande samtal har på längre sikt en lägre mortalitet jämfört med män från samma ålders-kohort. De levnadsvanor som bidrar till en hälsosam livsstil och som har tydligt samband med en lägre mortalitet är främst rökfrihet och hälsosam kost [8].

Informationsutbyte om läkemedel och behandling

När patienten har kunskap om sin behandling och dess effekter kan det tillsammans med läkarens kunskap skapa en givande dialog, annars finns risk för en envägskommunikation från läkarens sida [9]. En svensk rapport ger förslag på hur patienten och vårdgivaren tillsammans ska kunna skapa en personcentrerad hälso- och sjukvård, där man utgår från individens behov, preferenser och resurser i hela vårdprocessen. Detta kan vara ett medel för att uppnå bättre effektivitet men också skapa bättre medicinska resultat då patienter som är involverade i sin egen vård i större utsträckning följer behandlingsråd [10]. Patienter känner sig missnöjda när läkaren inte kommunicerar vilka val och möjligheter som finns innan beslut om behandling och vård fattas. Högst belåtenhet hos patienten uppnås när läkaren visar patienten respekt, tar sig tid att lyssna under mötet och är ärlig om patientens hälsorelaterade problem [11]. Med en bredare dialog, där fler ämnen diskuteras och med fler initiativ från patienten förankras

informationen bättre in hos patienten. Om information förankras bättre hos patienten kan detta leda till bättre följsamhet av läkemedelsordination, förbättrad egenvård och därmed kanske även ett bättre hälsoutfall [12]. De läkare som rapporterar att de brukar informera patienter om möjliga behandlingsalternativ var också bättre på att förmedla information kring potentiella komplikationer med vald behandling, vilket är information som patienter efterfrågar i större omfattning än vad läkaren tror [13]. Patienter som blir bemötta med värdighet och respekt visar generellt högre belåtenhet gällande sin vård [14].

Nationell patientenkät

För att utvärdera patientupplevelser inom hälso- och sjukvården genomförs återkommande nationella undersökningar. Sedan 2009 deltar samtliga regioner i Nationell patientenkät (NPE) och arbetet med dessa undersökningar samordnas av Sveriges kommuner och regioner (SKR). Dessa nationellt gemensamma undersökningar genomförs vartannat år i hela

sjukvården med separata enkäter där en går till primärvård och resterande till andra delar av hälso- och sjukvården. Resultaten från undersökningarna är tänkta att ge underlag för att förbättra och utveckla vården utifrån patienternas perspektiv, ge ett underlag för jämförelser mellan vårdenheter och ett redskap för styrning och ledning [18].

Verksamhetsförlagd utbildning

Under termin 11 på läkarutbildningen ingår sju veckors verksamhetsförlagd utbildning (VFU) i primärvård. I denna delkurs förväntas studenterna kunna diagnostisera och handlägga de vanligaste sjukdomstillstånden med ett professionellt bemötande av patienten. Fokus på

läkarstudentens uppgifter är att utifrån sin medicinska kunskap kunna kommunicera kring vanligt förekommande eller andra relevanta symtom och tillstånd, samt betydelsefulla faktorer som kan påverka hälsa och sjukdom hos den enskilda individen eller grupper i

samhället. Vidare ska läkarstudenten kunna inleda och fullborda arbete som är hälsofrämjande och förebyggande inom hälso- och sjukvård[15]. Under termin 5 på sjuksköterskeprogrammet förväntas studenterna kunna identifiera behov och ha dialog om hälsofrämjande

livsstilsförändring med patienter [16].

Akademiska vårdcentraler AVC

Akademiska vårdcentraler samordnar VFU för vårdyrken som kan vara aktuella inom primärvården. I Värmland har AVC funnits sedan 2016 med sju vårdcentraler. Konceptet finns i flera andra regioner i Sverige, bl a i Region Stockholm, och syftar till att stärka utbildning, patientnära forskning och utveckling inom primärvården. För att uppnå detta vill man bl a bidra med en god akademisk lärandemiljö, erbjuda en vetenskapligt kompetent ledning av VFU och bedriva handledning med grundtanken att ansvaret för lärandet ligger hos studenten. I genomsnitt har 90-100 sjuksköterskestudenter på termin 5 och 50-64

läkarstudenter på termin 11 per år passerat någon av AVC i Värmland. Studenterna som är i slutet av sina respektive utbildningar har fått agera självständigt och haft egna patienter på mottagning. Hösten 2018 utvärderades patientnöjdheten med en enkätundersökning med frågor från den Nationella patientenkäten för primärvård. I denna undersökning deltog samtliga AVC i Värmland samt två externa vårdcentraler i Ludvika och Örebro som referensvårdcentraler [17].

Syfte

Syftet med detta arbete är att med en patientenkät undersöka om läkarstudenter på termin 11 vid Örebro universitet och sjuksköterskestudenter på termin 5 vid Karlstads universitet i patientmötet ställer frågor kring patientens levnadsvanor, kartlägger patientens förmåga till att påverka sin egen hälsa samt förmedlar information kring läkemedel och behandling på

samtliga AVC i Värmland samt två vårdcentraler utanför Värmland. Utöver dessa frågor kartläggs vilken besöksorsak patienterna har till läkar- och sjuksköterskestudenterna. Den vetenskapliga frågeställningen i detta arbete är:

- Skillnader mellan studenter och personal i primärvård när det gäller besöksorsak samt patienternas uppfattning kring information om livsstilsfrågor och medicinering.

Material och metoder

En tvärsnittsstudie baserad på enkäter till sju AVC i Värmland samt till två

referensvårdcentraler i region Örebro respektive Dalarna. Ett annat tvärsnittsmaterial kommer från NPE primärvård Värmland med fokus på patienter som träffat ordinarie personal under samma tidsperiod.

Den enkät som riktade sig till patienter som varit hos en student kallas för ”studentenkät” och innehöll 23 frågor som var tagna från NPE. De frågor som analyseras från studentenkäten respektive NPE i denna studie är:

- Diskuterade du och behandlaren vad du själv kan göra för att förbättra din hälsa? - Diskuterade du och behandlaren eller någon annan ur vårdpersonalen någon av

följande vanor med dig? Motionsvanor, matvanor, tobaksvanor, alkoholvanor. - Fick du möjlighet att ställa de frågor du önskade?

- Om du ställde frågor till behandlaren, fick du svar som du förstod? - Fick du tillräckligt med information

om din medicinering och eventuella biverkningar? om din vård/behandling?

om varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/ditt hälsotillstånd?

Frågan ”Diskuterade du och behandlaren vad du själv kan göra för att förbättra din hälsa?” var i studentenkäten en femgradig Likerskala men omvandlades till samma svarsalternativ som i NPE. Utöver dessa frågor fanns det ytterligare fem frågor som inte finns i NPE. Dessa frågor var;

- Vilken studentkategori träffade du? Läkarstudent/Sjuksköterskestudent/Annan studentkategori?

- På det hela taget är du nöjd med att träffa en student vid ditt besök? - Födelseår?

- Kön?

Studiepopulation

337 patienter som mött studenter i slutet av sina utbildningar i primärvården under hösten 2018. Under samma tidsperiod, hösten 2018, genomfördes NPE primärvården Värmland och 4 174 patienter har svarat på denna enkät.

Insamling av data

Läkarstudenterna kom i två perioder till vårdcentralerna under hösten 2018. Patienterna fick enkäten i pappersformat i början av besöket. Enkäten kunde lämnas in direkt på plats eller postas i ett frisvarskuvert. Vi vet att maximalt 1 400 enkäter trycktes men saknar data för exakt antal utdelade enkäter. Detta medför att vi endast kan göra en uppskattning av svarsfrekvensen.

Svaren från enkäterna i pappersformat har matats in i dataprogrammet SPSS (statistiskt analysprogram). Vi hade tillgång till avidentifierad grunddata från NPE Värmland som vi fått från SKR, inte enbart aggregerad data som finns på hemsidor, efter godkännande från

regionledningen.

Statistik

För att kunna mäta proportionella skillnader användes deskriptiv statistik med Chi-2 test. Statistisk signifikans innebär ett p-värde under 0,05.

Etiska aspekter

Studentenkäten har godkänts av verksamhetschefen på respektive vårdcentral som en kvalitetsutvärdering och det har därför inte behövts något forskningsetiskt godkännande. Insamlingen av anonymiserade svar, där endast kön och ålder anges, bygger på samtycke från de personer som besvarar enkäten. Enkäten lämnades av studenten till patienten före besöket för att undvika att studenten enbart lämnar enkäten till patienter vars besök gått bra. Det är frivilligt att svara på enkäten. Patienten kan ändå känna sig tvingad att svara på frågorna vilket är ett etiskt problem. Enkätsvar från NPE är avidentifierade och kan inte härledas till en enskild person. Undersökningen genomförs i enlighet med personuppgiftslagen och

Resultat

Totalt samlades 337 enkätsvar in, se figur 1, och av dessa kom 227 från Värmland, 8 från Örebro samt 4 från Ludvika. I 48 enkätsvar har vårdcentral inte angivits. Då svarsfrekvensen från Örebro och Ludvika blev låg så analyserades dessa som en grupp. Med Chi-2 test jämfördes Örebro/Ludvika med Värmland och det fanns ingen signifikant skillnad mellan svaren. Därför har data från alla enkäter använts som en grupp. Data från NPE delades inte upp per vårdcentral på grund av sekretesskäl.

Figur 1: Deltagare i studien. N = antal, (%).

Svarsfrekvens i studentenkäten är minst 24 % då maximalt 1 400 enkäter tryckts men exakt antal utlämnade enkäter inte gick att beräkna då vi inte fick in den uppgiften från deltagande enheter. Ett bortfall på 8 enkätsvar då de ej angett om de besökt läkarstudent eller

sjuksköterskestudent, se figur 1. Studentenkät N=max 1400 Bortfall N < 1063 Svarsfrekvens N=337 (>24) Läkarstudent N=253 (75) Sjuksköterskestudent N=76 (23) Nationell Patientenkät N=12 194 Bortfall N=8 020 Svarsfrekvens N=4 174 (34) Läkare N=2 222 (53) Sjuksköterska N=1 952 (47) Bortfall N=8 (2)

Tabell 1: Ålder- och könsfördelning av patienter i studiepopulationen.

1_{P-värde beräknas med Pearson Chi2-test.}

Tabell 1 visar att könsfördelningen mellan patienter inte skiljer sig mellan studenter och ordinarie personal. Det är fler kvinnor än män som söker vård. De patienter som besökt studenterna är något yngre än de patienter som besökt ordinarie personal. Mer än hälften av de som söker vård är äldre än 65 år.

Figur 2: Besöksorsak hos läkarstudenter. Antalet besök uppgår till 259.

I gruppen ”symtom”, se figur 2, återfinns besöksorsaker som t ex smärta, trötthet och yrsel. I gruppen ”kroniska sjukdomar” återfinns besöksorsaker som diabetes, högt blodtryck, astma

Totalt antal Studenter Ordinarie personal

N (%) N (%) N (%) p-värde1 Total 4 511 (100) 337 (7) 4 174 (93) Kön 0,96 Kvinna 2 540 (56) 183 (54) 2 357 (56) Man 1 959 (44) 142 (42) 1 817 (43) Saknas uppgift 12 (0) 12 (4) 0 Ålder 0,01 0-34 år 398 (9) 39 (12) 359 (9) 35-64 år 1 318 (29) 108 (32) 1 210 (29) 65-85+ 2 776 (62) 171 (51) 2 605 (62) Saknas uppgift 19 (0) 19 (5) 0 53% 18% _16% 5% _3% 5% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% Sym tom Årsk ontr oll Kro nisk sju kdom Infe ktio nssju kdom Psyk iska bes vär Ej a nget t

och KOL. I gruppen ”infektionssjukdomar” återfinns besöksorsaker såsom förkylning, urinvägsinfektion etc.

Figur 3: Besöksorsak hos sjuksköterskestudenter. Antal besök uppgår till 75.

Patientbesöken hos sjuksköterskor, se figur 3, består till stor del av omläggning, injektioner samt borttagning av stygn och inte lika ofta av kontroll av kronisk sjukdom eller att man söker för symtom. Totala antalet patienter uppgår till 334 då tre patienter inte har angivit om de besökt läkar- eller sjuksköterskestudent.

Tabell 2: Diskuterade du och behandlaren vad du själv kan göra för att förbättra din hälsa?

1_{P-värde beräknas med Pearson Chi2-test.}

Läkarstudenter är bättre än läkare på att kartlägga patientens möjligheter att påverka sin egen hälsa, se tabell 2. Sjuksköterskestudenter har lägre utfall på denna fråga men har också väsentligt högre andel patientbesök där denna fråga inte är lika aktuell.

27% 19% 17% 15% _13% 3% 6% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% Om lägg ning Kro nisk sju kdom Inje ktio n Sym tom Styg n Infe ktio nssju kdom Ej a nget t

Totalt antal Ja Nej Ej aktuellt

N (%) N (%) N (%) N (%) p-värde1 Läkarstudent 244 (100) 129 (53) 24 (10) 91 (37) Läkare 2 180 (100) 967 (44) 538 (25) 675 (31) Sjuksköterskestudent 74 (100) 20 (27) 8 (11) 46 (62) Sjuksköterska 1 911 (100) 808 (42) 383 (20) 720 (38) <0,001 <0,001

Tabell 3: Diskuterade du och behandlaren eller någon annan ur vårdpersonalen någon av

följande vanor med dig?

1_{P-värde beräknas med Pearson Chi2-test.}

Alkoholvanor, se tabell 3, visar ingen statistisk signifikans mellan sjuksköterskestudent och sjuksköterska. Motionsvanor visar inte heller någon statistisk signifikans mellan läkarstudent och läkare. Övriga livsstilsfaktorer påvisar statistisk signifikans där läkarstudenterna har bättre resultat än ordinarie läkare.

Läkare pratar med sina patienter om motionsvanor i en tredjedel av sina patientmöten, mat och tobak i en fjärdedel och alkohol endast i en sjättedel av fallen, se tabell 3. Sjuksköterskor pratar om levnadsvanor i sina patientmöten lite oftare än läkare. Sjuksköterskestudenter når inte upp till sina sjuksköterskehandledares nivåer men har en högre andel patientmöten där inte levnadsvanor varit ett aktuellt samtalsämne.

Totalt antal Ja Nej

N (%) N (%) N (%) p-värde1 Motionsvanor Läkarstudent 221 (100) 82 (37) 139 (63) Läkare 2 169 (100) 769 (35) 1 400 (65) Sjuksköterskestudent 70 (100) 9 (13) 61 (87) Sjuksköterska 1 911 (100) 673 (35) 1 238 (65) Matvanor Läkarstudent 221 (100) 82 (37) 139 (63) <0,001 Läkare 2 186 (100) 527 (24) 1 659 (76) Sjuksköterskestudent 70 (100) 9 (13) 61 (87) 0,06 Sjuksköterska 1 926 (100) 532 (28) 1 394 (72) Tobaksvanor Läkarstudent 225 (200) 118 (52) 107 (48) Läkare 2 102 (100) 475 (23) 1 627 (77) Sjuksköterskestudent 69 (100) 10 (14) 59 (86) Sjuksköterska 1 835 (100) 478 (26) 1 357 (74) Alkoholvanor Läkarstudent 222 (100) 106 (48) 116 (52) Läkare 2 103 (100) 381 (18) 1 722 (82) Sjuksköterskestudent 70 (100) 9 (13) 61 (87) Sjuksköterska 1 833 (100) 376 (21) 1 457 (79) <0,001 0,03 <0,001 0,12 0,63 <0,001

Det verkar vara lättast för läkare att prata motionsvanor med sina patienter, ungefär likvärdigt med mat- och tobaksvanor, medan det verkar vara svårast att prata om alkoholvanor med patienterna, se tabell 3.

Tabell 4: Fick du möjlighet att ställa de frågor du önskade?

1_{P-värde beräknas med Pearson Chi2-test.}

Tabell 5: Om du ställde frågor till behandlaren, fick du svar som du förstod?

1_{P-värde beräknas med Pearson Chi2-test.}

Sjuksköterskestudenterna har ett högre resultat än både läkare och sjuksköterskor avseende frågorna ”Fick du möjlighet att ställa de frågor du önskade?” samt ”Om du ställde frågor till behandlaren, fick du svar som du förstod?”, se tabell 4 respektive tabell 5.

Tabell 6: Fick du tillräckligt med information om

1_{P-värde beräknas med Pearson Chi2-test.}

Totalt antal Nej inte alls 2 3 4 Ja, helt och hållet Ej aktuellt

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) p-värde1 Läkarstudent 253 (100) 0 (0) 2 (1) 7 (3) 11 (4) 228 (90) 5 (2) Läkare 2 202 (100) 79 (4) 108 (5) 247 (11) 381 (17) 1 281 (58) 106 (5) Sjuksköterskestudent 76 (100) 0 (0) 0 (0) 4 (5) 8 (11) 56 (74) 8 (11) Sjuksköterska 1 933 (100) 51 (3) 57 (3) 192 (10) 335 (17) 1 178 (61) 120 (6) <0,001 0,04

Totalt antal Nej inte alls 2 3 4 Ja, helt och hållet Ej aktuellt

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) p-värde1 Läkarstudent 253 (100) 0 (0) 2 (1) 4 (2) 22 (9) 215 (85) 10 (4) Läkare 2 155 (100) 53 (2) 76 (4) 172 (8) 428 (20) 1 143 (53) 283 (13) Sjuksköterskestudent 76 (100) 0 (0) 0 (0) 1 (1) 7 (9) 55 (72) 13 (17) Sjuksköterska 1 895 (100) 47 (2) 34 (2) 173 (9) 362 (19) 1 123 (59) 156 (8) <0,001 <0,001

Fick du tillräckligt med information om

Totalt antal Nej inte alls 2 3 4 Ja, helt och hållet Ej aktuellt Ej svarat

N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) p-värde1

medicineringen och eventuella biverkningar?

Läkarstudent 245 (100) 2 (1) 2 (1) 7 (3) 25 (10) 117 (48) 85 (35) 7 (3) Läkare 2 174 (100) 137 (6) 120 (6) 257 (12) 435 (20) 752 (35) 473 (22) 0 (0) Sjuksköterskestudent 76 (100) 2 (3) 2 (3) 1 (1) 6 (8) 24 (32) 41 (54) 0 (0) Sjuksköterska 1 915 (100) 151 (8) 89 (5) 217 (11) 321 (17) 685 (36) 452 (24) 0 (0) om din vård/behandling? Läkarstudent 245 (100) 2 (1) 0 (0) 8 (3) 22 (9) 141 (58) 61 (25) 11 (4) Läkare 2 193 (100) 95 (4) 121 (6) 228 (10) 457 (21) 1 160 (53) 132 (6) 0 (0) Sjuksköterskestudent 76 (100) 2 (3) 0 (0) 3 (4) 7 (9) 43 (57) 20 (26) 1 (1) Sjuksköterska 1 933 (100) 70 (4) 75 (4) 183 (9) 362 (19) 1 111 (57) 132 (7) 0 (0)

om varningssignaler att vara uppmärksam på beträffande din sjukdom/ditt hälsotillstånd?

Läkarstudent 246 (100) 3 (1) 4 (2) 8 (3) 20 (8) 89 (36) 107 (43) 15 (6) Läkare 2 188 (100) 206 (9) 136 (6) 290 (13) 339 (15) 624 (29) 593 (27) 0 (0) Sjuksköterskestudent 76 (100) 4 (5) 0 (0) 2 (3) 7 (9) 23 (30) 38 (50) 2 (3) Sjuksköterska 1 933 (100) 165 (9) 115 (6) 207 (11) 297 (15) 626 (32) 523 (27) 0 (0) <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Samtliga frågor i tabell 4, 5 och 6 visar statistisk signifikans där bilden är samstämmig dvs studenter får bättre gradering än ordinarie personal. Läkarstudenterna har högst resultat i svarsalternativet ”Ja, helt och hållet”.

I frågorna kring information om medicinering och eventuella biverkningar, vård/behandling samt varningssignaler beträffande sjukdom/hälsotillstånd har sjuksköterskestudenterna lägre resultat men högst andel ”Ej aktuellt”, se tabell 6. Svarsresultaten för läkare och

sjuksköterskor är relativt lika och har större spridning mellan svarsalternativen inom varje fråga än läkar- och sjuksköterskestudenterna.

Det finns ett mindre internt bortfall på flera frågor beroende på mänskliga faktorn vid inmatning av data. Antalet svar på studentenkäten är 337 varav 8 ej angett läkar- eller sjuksköterskestudent vilket innebär totalt antal svar på 329. Av dessa 329 har 253 patienter besökt läkarstudent och 76 patienter besökt sjuksköterskestudent. Hos läkarstudenter finns ett bortfall på upp till 32 patientsvar beroende på fråga. Hos sjuksköterskestudenter finns ett bortfall på upp till 6 patientsvar beroende på fråga. Antal svar på NPE primärvård Värmland uppgår till 4 174 varav 2 222 avser läkare och 1 952 avser sjuksköterskor. Hos läkare finns ett bortfall på upp till 120 patientsvar och hos sjuksköterskor på upp till 119 patientsvar beroende på fråga.

Diskussion och slutsats

Livsstilsfrågorna skiljer sig markant mellan läkarstudenterna och sjuksköterskestudenterna då sjuksköterskestudenterna har lägre resultat i samtliga frågor. En förklaring till detta kan vara att besöksorsaken hos sjuksköterskestudenterna till stor del utgörs av praktiska moment där det inte alltid är nödvändigt att diskutera livsstilsfrågor, medicinering och annan behandling med patienten. Läkarstudenter har högst resultat i samtliga frågor gällande livsstilsfrågor. En delförklaring kan vara att ca 20 % av besöken var årskontroller då livsstilsfrågor är naturligt att diskutera med patienten. En annan bidragande orsak kan vara en temadag om hur man arbetar preventivt med riskfylld alkoholkonsumtion som är obligatorisk för alla

T11-studenter. Ändå var alkohol den minst vanliga levnadsvanan som diskuterades och även med en temadag så hamnade ämnet på agendan endast i hälften av alla patientmöten. En tredje faktor som kan påverka är att läkarstudenterna kan ha haft längre mötestid per patient än läkare och sjuksköterskor. En fjärde faktor som kan påverka till läkarstudenternas resultat är

ett bortfall av patientsvar på ca 30 st i frågorna om levnadsvanor. Detta bortfall skulle kunna ge annorlunda resultat på samtliga livsstilsfrågor men om bortfallet räknas med som ”Nej” skulle läkarstudenterna ändå visa ett högre resultat ”Ja” än övriga kategorier i alla

livsstilsfrågor förutom motionsvanor.

Sjuksköterskestudenter har lägre resultat än sina handledare i samtliga dimensioner av livsstilsfrågorna. Detta är inte en helt rättvisande bild då de ofta jämförs med

distriktssköterskor som har ytterligare utbildning utöver sjuksköterskeutbildningen. Även här finns det ett bortfall av patientsvar i de olika frågorna men dessa uppgår till max 6 st vilket inte ska ge ett annorlunda resultat.

Läkare och sjuksköterskor är bättre på att diskutera vad patienten kan göra för att förbättra sin egen hälsa men är däremot sämre på att diskutera enskilda levnadsvanor med patienten. Både läkare och sjuksköterskor diskuterar patienternas motionsvanor mer frekvent men är sämre när det gäller diskussion om mat-, tobak- och alkoholvanor. Enligt en svensk studie är sjuksköterskor bättre än läkare på att arbeta preventivt med ohälsosamma levnadsvanor hos patienter vilket inte får fullt stöd i denna studie [4]. Sjuksköterskor är marginellt bättre än läkare på att diskutera patienternas levnadsvanor i denna studie men skillnaden är inte påtaglig. För ordinarie personal finns bortfall av patientsvar men antalet ska inte ha en avgörande ändring av resultat i någon fråga.

Resultatet i denna studie överensstämmer med Socialstyrelsens rapport om hur primärvården arbetar med ohälsosamma levnadsvanor. Där framgår det att fler patienter får stöd till ökad fysisk aktivitet och bra matvanor än stöd till rökavvänjning och minskad

alkoholkonsumtionen [3]. Detta kan bero på att det krävs större insatser i rådgivning kring alkohol och tobak än vid rådgivning om kost och motion. Det kan också bero på att det är tidskrävande för vårdgivaren att under patientmötet prata om tobaksberoende och riskfylld alkoholkonsumtion och därför inte prioriterar denna dialog. Preventivt arbete med

ohälsosamma levnadsvanor kan vara en större del av läkar- och sjuksköterskeutbildningen i nutid än vad det varit de senaste decennierna och därför något som prioriteras mer i mötet med patienten av framtidens läkare och sjuksköterskor. I en enkätundersökning från 2016 genomförd på uppdrag av Socialstyrelsen uppger 97 % av de tillfrågade patienterna att de vill lämna information om sina levnadsvanor när de besöker hälso- och sjukvården. De flesta vill prata muntligt om sina levnadsvanor och över 60 % angav att de inte pratat om sina

levnadsvanor vid senaste besöket i hälso- och sjukvården [19]. Enligt www.vardenisiffror.se

anger ca 86 % av befolkningen 2017 att det är positivt om läkare eller annan vårdpersonal diskuterar levnadsvanor [20]. En studie som jämfört rådgivning om levnadsvanor i

primärvården mellan USA och Sverige visar att mer än 80 % av patienterna önskar stöd från primärvården för att kunna ändra sina levnadsvanor. De preventiva insatserna från vårdens sida gällande ohälsosamma levnadsvanor möter ännu inte patienternas efterfrågan [21]. En befolkningsundersökning genomförd i Mellansverige visar att 2/3 av dem som röker dagligen vill sluta röka och 1/3 av dagligrökarna önskar hjälp för att kunna sluta röka [22]. Samtidigt är det i en internationell jämförelse få som röker dagligen i Sverige, 7 % av befolkningen i åldersgruppen 16-84 år, och de som fortfarande röker är svåra att påverka [23]. Den stora majoriteten vet att det är ohälsosamt att röka så det handlar inte om brist på information.

En annan studie, the EUROPREVIEW study, visar att patienter som har ohälsosamma matvanor, brist på fysisk aktivitet eller röker, i större utsträckning vill få rådgivning från sin läkare än de patienter som har ett riskfullt alkoholbeteende [24]. Det kan tyda på dålig självinsikt från patientens sida vilket gör det än mer viktigt att vårdgivaren belyser frågan i mötet med patienten. När det gäller alkohol vill 9 % av kvinnorna och 14 % av männen i åldern 18 år och äldre minska sin alkoholkonsumtion [22]. De flesta är omedvetna om att även en låg men kontinuerlig konsumtion av alkohol kan öka blodtrycket men även öka risken för cancer [2]. När det gäller alkoholkonsumtion kan patienter känna sig obekväma att svara på frågor kring sina alkoholvanor. Patienterna kanske heller inte ser något samband mellan alkoholkonsumtion och sin egen hälsa. För vissa patienter kan alkohol vara en form av självmedicinering. För vårdgivaren är det viktigt med kunskap och pålitliga mätmetoder för att upptäcka ohälsosam alkoholkonsumtion.

I åldersgruppen 30-84 år vill en majoritet gå ned i vikt och det är fler kvinnor än män som vill minska i vikt [22]. I befolkningen ökar övervikt/fetma och 2019 har mer än hälften i

åldersgruppen 16-84 år övervikt (36 %) eller fetma (15 %) men även bland barn och ungdomar har kroppsvikten ökat de senaste 25 åren[25,26]. Övervikt och fetma orsakas till stor del av felaktig kost kombinerat med fysisk inaktivitet och ligger till grund för bl a hjärt-kärlsjukdomar, typ 2-diabetes samt vissa cancersjukdomar [27].

Patienter som träffat läkar- och sjuksköterskestudenter har jämfört med läkare och sjuksköterskor haft en mer ömsesidig dialog där patienterna fått möjlighet att ställa egna

frågor och där även läkar- och sjuksköterskestudenterna gett mer informativa svar på frågorna. Läkarstudenterna informerar sina patienter mer om medicinering och dess

eventuella biverkningar än de övriga yrkeskategorierna. Sjuksköterskestudenter har diskuterat detta en mindre del med sina patienter men det har heller inte varit en aktuell fråga i drygt hälften av deras patientbesök. När det gäller information om vård och behandling skiljer det sig inte nämnvärt mellan de fyra kategorierna. Information om varningssignaler kring patientens sjukdomstillstånd/hälsotillstånd är en fråga där läkarstudenterna utmärker sig genom att mer frekvent informera sina patienter så att de känner sig helt tillfredsställda med informationen från besöket. Att studenterna får ett högre ”betyg” skulle kunna bero på att de får mer tid till varje patientmöte och därmed hinner att diskutera fler frågor med patienten. Det kan också vara så att studenterna följer sin anamnesmanual under sina patientmöten medan ordinarie personal arbetar på rutin och ibland glömmer att informera. Vidare kanske patienterna är mer generösa mot studenter då de vill uppmuntra dem inför sitt framtida yrke. Även i dessa frågor finns ett bortfall av enkätsvar för läkarstudenterna som uppgår till 8 st och har därmed ingen påverkan på resultatet.

När man jämför resultatet på enkätens frågor mellan läkare och sjuksköterskor, har

sjuksköterskor genomgående lite bättre resultat än läkare. Både läkare och sjuksköterskor har större spridning på svarsalternativen från sina patienter där färre patienter svarade ”Ja, helt och hållet” på frågorna gällande information om vård och behandling. En studie från

Nederländerna/USA visar att patienter upplever att deras relation med sjuksköterskan är mer familjär och att sjuksköterskor är mer engagerade i deras välmående och tar sig tid att lyssna. När patienten ska rådfråga en läkare upplevs det som tidskrävande och läkare upplevs inte lika involverade i patientens välmående [28].

Styrkor och svagheter

Det finns en stor statistisk styrka med ett material från flera tusen patientbesök. Det stora antalet ger också väldigt lätt statistiska signifikanta skillnader och då är det också viktigt att se om skillnaderna kan anses vara relevanta. I denna studie är det tydliga skillnader i de flesta frågor vilket talar för att det finns en klinisk relevans och inte bara statistisk signifikans.

En annan styrka med studien är att det inte är någon väsentlig skillnad mellan kön eller ålder på de patienter som träffar studenter och ordinarie personal vilket indikerar att

En svaghet är att studien är en tvärsnittsstudie vilket ger en ögonblicksbild. Detta är sant för studentenkäten men NPE genomförs däremot vartannat år och ger jämförelsedata över tid. I dessa data ser man få skillnader från år till år, så även om svarsfrekvensen är låg verkar NPE fånga en konstant bild av vården idag.

Slutsats

Läkarstudenter på termin 11 är generellt bättre på att diskutera levnadsvanor, kartlägga hur patienten kan påverka sin egen hälsa samt ge information om vård och behandling i

patientmötet än sjuksköterskestudenter och ordinarie personal. Resultatet är dock inte tillfredsställande då dessa samtal endast sker i hälften eller i ännu mindre andel av alla patientmöten.

Sjuksköterskestudenterna har ett sämre utfall men detta kan till stor del bero på att de träffat patienter som behövt mer praktisk handläggning än rådgivning. Ordinarie personal, läkare och sjuksköterskor, är generellt sämre än läkarstudenterna i samtliga frågor där en bidragande orsak kan vara att de arbetar under tidspress.

Exempel på fortsatt forskning skulle kunna vara att levnadsvanor samt information om läkemedel och behandling diskuterades med varje patient och sedan mäta vad detta ger för effekter på kortare och längre sikt.

Ett särskilt tack

Till Carl Rodin på SKR som tagit fram den data från NPE primärvården Värmland som använts i studien. Till Anne Marie Edvardsson, studierektor VFU på Region Värmland, för genomgång av livsstilsintervention. Till all personal på vårdcentralerna i studien som tar emot och handleder alla studenter. Till Liv Allansson för arbetet med sammanställning av

Referenser

1. World Health Organization, redaktör. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2009. 2. Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor

[Internet]. Socialstyrelsen; 2018 [citerad 2019 nov 26]. Available from:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-6-24.pdf

3. Primärvårdens arbete med prevention och behandling av ohälsosamma levnadsvanor 2016 [Internet]. Socialstyrelsen; 2017 [citerad 2019 nov 26]. Available from:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2017-11-8.pdf

4. Kardakis T, Jerdén L, Nyström ME, Weinehall L, Johansson H. Implementation of clinical practice guidelines on lifestyle interventions in Swedish primary healthcare – a two-year follow up. BMC Health Serv Res 2018; 18:1–13.

5. Bryant J, Yoong SL, Sanson-Fisher R, Mazza D, Carey M, Walsh J, m.fl. Is identification of smoking, risky alcohol consumption and overweight and obesity by General Practitioners improving? A comparison over time. Fam Pract 2015; 32:664–71.

6. Johansson H, Stenlund H, Lundström L, Weinehall L. Reorientation to more health promotion in health services – a study of barriers and possibilities from the perspective of health professionals. J Multidiscip Healthc 2010; 3:213–24.

7. Johansson H, Weinehall L, Emmelin M. “If we only got a chance.” Barriers to and

possibilities for a more health-promoting health service. J Multidiscip Healthc 2009; 3:1–9. 8. Lingfors H, Persson L-G. All-cause mortality among young men 24–26 years after a lifestyle health dialogue in a Swedish primary care setting: a longitudinal follow-up register study. BMJ Open [Internet] 2019 [citerad 2019 nov 26]; 9. Available from: https://bmjopen-bmj-com.db.ub.oru.se/content/9/1/e022474

9. Richard C, Lussier M-T. Measuring patient and physician participation in exchanges on medications: Dialogue Ratio, Preponderance of Initiative, and Dialogical Roles. Patient Educ Couns 2007; 65:329–41.

10. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys. Från mottagare till medskapare. Ett

kunskapsunderlag för en mer personcentrerad hälso- och sjukvård [Internet]. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys; 2018 [citerad 2019 dec 17]. Available from:

https://www.vardanalys.se/rapporter/fran-mottagare-till-medskapare/

11. AlRuthia Y, Almalag H, Sales I, Albassam AA, Alharbi FA, Almutairi AM, m.fl. The relationship between trust in primary care physicians and medication knowledge among diabetic patients. Res Soc Adm Pharm 2019; 15:656–61.

12. Richard C, Glaser E, Lussier M. Communication and patient participation influencing patient recall of treatment discussions. Health Expect Int J Public Particip Health Care Health Policy 2017; 20:760–70.

13. Mira JJ, Guilabert M, Pérez‐Jover V, Lorenzo S. Barriers for an effective communication around clinical decision making: an analysis of the gaps between doctors’ and patients’ point of view. Health Expect 2014; 17:826–39.

14. Beach MC, Sugarman J, Johnson RL, Arbelaez JJ, Duggan PS, Cooper LA. Do Patients Treated With Dignity Report Higher Satisfaction, Adherence, and Receipt of Preventive Care? Ann Fam Med 2005; 3:331–8.

15. Hasselgren M. Studiehandledning Medicin A, Komplexa medicinska problem, MC5011, 30 hp [Internet]. 2019 [citerad 2019 dec 4]; Available from: https://vfu.oru.se/lak/pages/cgi-bin/PUB_View_File.exe?pageId=2094&versionId=1&objId=1&objType=4

16. Örebro universitet - Kursplan OM012G [Internet]. [citerad 2019 nov 28]; Available from: https://api.oru.se/oruapi/v1/utbildningsinformation/utbildning/OM012G?typ=kurs&accept=ht ml&revision=2.000&sprak=sv

17. Hasselgren M. Akademiska vårdcentraler i vårdval vårdcentral. Region Värmland åren 2016-2018. Kontakta författaren för tillgång av rapport.

18. Vad är Nationell Patientenkät? [Internet]. [citerad 2019 nov 26]; Available from: https://patientenkat.se/sv/vad-ar-nationell-patientenkat/

19. Så här vill patienter berätta för sjukvården om sina levnadsvanor [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016 [citerad 2019 nov 26]. Available from:

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2016-12-13.pdf

20. Positivt diskutera levnadsvanor vid besök i sjukvård | Vården i siffror - Statistik för kvalitets- och förbättringsarbete [Internet]. [citerad 2019 dec 9]; Available from: https://vardenisiffror.se/

21. Jerdén L, Dalton J, Johansson H, Sorensen J, Jenkins P, Weinehall L. Lifestyle counseling in primary care in the United States and Sweden: a comparison of patients’ expectations and experiences. Glob Health Action 2018; 11:1438238.

22. Liv_halsa_i_Mellansverige 2017.pdf [Internet]. [citerad 2019 dec 9]; Available from:

https://www.regionorebrolan.se/Files-sv/%c3%96rebro%20l%c3%a4ns%20landsting/V%c3%a5rd%20och%20h%c3%a4lsa/Folkh %c3%a4lsa/Liv%20och%20h%c3%a4lsa%20vuxna/Rapporter/Liv_halsa_i_Mellansverige%2 02017.pdf?epslanguage=sv

23. Tobaksvanor (självrapporterat) efter ålder, kön och år. Andel (procent).. PxWeb [Internet]. [citerad 2019 dec 17]; Available from:

http://fohm-app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_HLV__aLevvanor__aagLe vvanortobak/hHLV_Tobaksvanor_alder.px/table/tableViewLayout1/

24. Brotons C, Bulc M, Sammut MR, Sheehan M, Manuel da Silva Martins C, Björkelund C, m.fl. Attitudes toward preventive services and lifestyle: the views of primary care patients in

Europe. The EUROPREVIEW patient study. Fam Pract 2012; 29:i168–76.

25. Sjukdomar och besvär (självrapporterat) efter ålder, kön och år. Andel (procent).. PxWeb [Internet]. [citerad 2019 dec 17]; Available from:

http://fohm-app.folkhalsomyndigheten.se/Folkhalsodata/pxweb/sv/B_HLV/B_HLV__bFyshals__bbdFysh alsovrigt/HLV_Sjukdom_besvar_alder.px/table/tableViewLayout1/

26. Förslag till åtgärder för ett stärkt, långsiktigt arbete för att främja hälsa relaterad till matvanor och fysisk aktivitet [Internet]. Folkhälsomyndigheten, Livsmedelsverket; 2017 [citerad 2019 dec 17]. Available from:

https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/5514b381077f4175b13fca5fe1089abe/for slag-till-atgarder-matvanor-fysiskaktivitet.pdf

27. Obesity and overweight [Internet]. [citerad 2019 dec 17]; Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight

28. van Eikenhorst L, Taxis K, Rademakers J, Zullig LL, de Gier H, van Dijk L. How are medication related problems managed in primary care? An exploratory study in patients with diabetes and primary care providers. Res Soc Adm Pharm [Internet] 2019 [citerad 2019 dec 13]; Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1551741119301925