Örebro Universitet
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15 hp Januari 2021
Bältesläggning i psykiatrin
– en etisk analys
Version
2
Författare: Kristina Uusijärvi Pettersson Handledare: Rolf Ahlzén, Leg. Läkare och docent Karlstads universitet, Region Värmland
Örebro Universitet Örebro, Sweden
Sammanfattning
Bakgrund: Bältesläggning får användas inom ramen för lagen om psykiatrisk tvångsvård och
lagen om rättspsykiatrisk vård. Fastspänning i bältessäng eller annan anordning används cirka 3700 gånger/årligen i Sverige. Ser man till andra Europeiska länder använder flera andra också fastspänning, medan några har gått över till att istället tillämpa fasthållning av patienten.
Syfte:
Att undersöka reglering, förekomst och regionala skillnader avseende bältesläggning i Sverige, samt att utifrån ett etiskt perspektiv diskutera för- respektive motargument.Metod: Uppsatsen grundar sig på en hermeneutisk metod, där texttolkning utgör grunden. Analys av begrepp och argument sker systematiskt och baseras på etablerade medicinetiska principer
Resultat: Det har kunnat påvisas stora regionala skillnader i tillämpning av lagen om
psykiatrisk tvångsvård samt tvångsåtgärden bältesläggning. Det har även kunnat ses att registreringen av uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder är bristfällig. När det gäller de regionala variationerna har det inte funnits något entydigt svar. Förbättringsåtgärder har vidtagits för att förbättra kvalitén på tvångsvården. Den övervägande majoriteten anser att bältesläggning bör användas i så liten utsträckning som möjligt.
Slutsats: Bältesläggning är etiskt kontroversiellt där många olika faktorer måste vägas in.
Alternativa metoder har presenterats men det finns alltid för- och nackdelar.
Sammanfattning 2
1. Introduktion 4
1.1 Lagen om psykiatrisk tvångsvård 4
1.2 Lagen om rättspsykiatrisk vård 4
1.3 Bältesläggning 5
2. Syfte, frågeställning, metod och källor 6
2.1 Syfte 6 2.2 Frågeställning 6 2.3 Metod 6 2.4 Källor 6 3. Resultat 7 3.1 Regionala skillnader 7
3.2 Relationen mellan patient och personal 9
3.3 Förbättringsarbete 10
4. Diskussion 11
4.1 Det etiska dilemmat 11
4.2 Regionala skillnader, rapportering och uppföljning 13 4.3 Projektets styrkor och svagheter 14
5. Slutsats 14
6. Tack 14
7. Referenser 15
1. Introduktion
Att vårda en patient under tvång kan anses som den yttersta inskränkningen av den personliga integriteten. Att använda tvångsåtgärder inkräktar på autonomin och av de tvångsåtgärder som finns att tillgå kanske bältesläggning är den som riskerar att göra störst skada på integriteten.
1.1 Lagen om psykiatrisk tvångsvård
Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, antogs 1991 och ses som ett komplement till
patientlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Grunden för beslut om tvångsvård är att patienten lider av allvarlig psykisk störning och pga. sitt tillstånd är i oundgängligt behov av psykiatrisk dygnetruntvård. Enbart en utvecklingsstörning eller t.ex. missbruk utgör inte grund för
tvångsvård enligt LPT (3 § LPT).
För att vårdas under tvång krävs ett vårdintyg, där det tydligt ska framgå varför patienten uppfyller kraven på psykiatrisk tvångsvård. Vårdintyget utfärdas av legitimerad läkare och senast 24 timmar efter patientens ankomst till vårdinrättningen ska vårdintyget bedömas av chefsöverläkaren eller annan delegerad överläkare. Beslutet om intagning får inte fattas av samma läkare som skrev vårdintyget (4 § & 6b § LPT). Om patienten inte medverkar till att kvarstanna på vårdinrättningen kan läkaren besluta om kvarhållningsbeslut då patienten kan hindras lämna inrättningen (6 § LPT). En patient som är intagen för frivillig psykiatrisk vård kan under vårdtiden konverteras till tvångsvård (11 § LPT).
Om behovet av tvångsvård överstiger fyra veckor görs en ansökan hos förvaltningsrätten. I de fall rätten bifaller ansökan får vården pågå i högst fyra månader (räknat från intagning). Om ansökan avslås ska vården upphöra omedelbart (7 § LPT).
Vid vård under LPT får tvångsåtgärder användas, om de står i proportion till syftet med åtgärden. Minsta möjliga ingripande ska alltid tillämpas och patienten ska visas största möjliga hänsyn. Tvångsåtgärder får endast vidtas om patienten, trots väl anpassad
information, inte medverkar till vård. Det är tillåtet att kortvarigt spänna fast en patient med bälte eller annan anordning, om det finns en omedelbar fara för att patienten allvarligt skadar sig själv eller någon annan (19 § LPT). Chefsöverläkaren beslutar om fastspänning och efter tvångsåtgärder ska patienten erbjudas ett uppföljningssamtal (18a § LPT).
Lagen tillåter även att en patient pga. aggressivitet eller störande beteende hålls avskild från övriga patienter (20 § LPT). Andra tvångsåtgärder och inskränkningar som får användas är t.ex. medicinska injektioner samt begränsning av elektroniska kommunikationstjänster. För patienter under 18 år gäller generellt mindre ingripande tvångsåtgärder.
Tvångsvård får endast förekomma så länge det finns behov. När patienten har stabiliserats ska LPT avskrivas. Tvångsvård enligt LPT upphör även när beslut fattas om rättspsykiatrisk vård. Patienten har alltid rätt att överklaga beslutet om tvångsvård (dock inte enskilda
tvångsåtgärder) och detta görs hos förvaltningsdomstolen [1].
1.2 Lagen om rättspsykiatrisk vård
Lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV, tillämpas när en person som vid tidpunkten för begånget brott ansetts lida av en allvarlig psykisk störning och därför inte kan dömas till fängelse. Personen ska ha en psykiatrisk störning av sådan karaktär att denne har behov av
psykiatrisk vård som ska ges på sjukvårdsinrättning samt att sådan vård inte kan ges med personens samtycke (3a § LRV).
Även vid domstolsbeslut är det chefsöverläkaren på vårdinrättningen som fattar beslut om intagning till rättspsykiatrisk vård. Likt LPT krävs först ett vårdintyg . Det finns dock vissa undantag då vårdintyg inte behövs (5 § LRV).
Även inom LRV får tvångsåtgärder vidtas och regelverket är liknande det vid LPT (2a § LRV). Inskränkningar som kan användas under LRV är t.ex. nekas besök, att skicka eller ta emot brev eller prata i telefon (8 § LRV).
Den som döms till rättspsykiatrisk vård utan beslut om särskild utskrivningsprövning får inte ett tidsbestämt straff utan vården får pågå i högst 4 månader. Ansökan om förlängning av vården görs hos förvaltningsrätten (12 § LRV). När det gäller patienter med särskild
utskrivningsprövning kan inte chefsöverläkaren besluta om vårdens upphörande, detta prövas
av förvaltningsrätten (16a § LRV). Den som ges rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning får under en del av vårdtiden beviljas permission. Ansökan görs hos förvaltningsrätten och tillståndet gäller för ett specifikt tillfälle eller en specifik plats (9 § LRV).
Behovet av LRV ska kontinuerligt följas upp och när patienten inte längre anses lida av en psykisk störning ska vården omedelbart upphöra (13 § LRV).
Patienten har rätt att överklaga vissa av chefsöverläkarens beslut hos allmän förvaltningsdomstol (18 § LRV) [2].
1.3 Bältesläggning
Bältesläggning är ett exempel på en tvångsåtgärd som kan användas inom LPT och LRV. Andra exempel på tvångsåtgärder/inskränkningar är avskiljning, tvångsinjektioner, kroppslig besiktning, inskränkning i rätten att använda elektroniska kommunikationstjänster m.m. Enligt 19 § i LPT är det tillåtet att i situationer där en patient riskerar att allvarligt skada sig själv eller andra, spänna fast patienten i bältessäng eller dylik anordning. Detta kan ske redan innan beslut om intagning har fattats. Alla legitimerade läkare kan besluta om fastspänning men det är endast läkare med specialistutbildning i psykiatri som kan besluta om fastspänning som överskrider fyra timmar. Finns ingen läkare till hands och om situationen kräver kan bältning tillämpas enligt nödvärn. När patienten ligger bältad ska han eller hon alltid
övervakas av personal. Beslutet om fastspänning ska kontinuerligt omprövas och överskrids tiden om fyra timmar ska inspektionen för vård och omsorg, IVO, underrättas utan dröjsmål. Likt övriga tvångsåtgärder måste fastspänning nogsamt journalföras [3].
Enligt Socialstyrelsens statistik har det sedan 2011 vårdats ca 11 000 personer årligen inom sluten psykiatrisk vård. När det gäller sluten LRV är det cirka 1500-2000 patienter. Trenden har de senaste åren börjat gå svagt uppåt. Tittar man på tvångsåtgärder och specifikt
fastspänning vid LPT används det ca 3500 gånger årligen och vid LRV cirka 200 gånger årligen [4].
Ser man till andra Europeiska länder används bältesläggning i alla de nordiska länderna utom på Island [5]. Där har man inte använt bältesläggning sedan 1930-talet utan tillämpar istället fasthållning av patienten [6]. När det gäller andra länder i Europa används bältesläggning i
t.ex. Belgien, Tyskland, Nederländerna och Italien, men inte i Storbritannien [5]. Storbritannien använder inte “mechanical restraint” och avskiljning används sällan, där hänvisar de istället till psykofarmaka [7].
Efter att i denna inledning ha presenterat grundläggande fakta kring psykiatrins
tvångslagstiftning med särskild tonvikt på bältesläggning övergår jag nu till att beskriva mitt syfte, min metod och mina källor.
2. Syfte, frågeställning, metod och källor
2.1 Syfte
Att undersöka reglering, förekomst och regionala skillnader avseende bältesläggning i Sverige, samt att utifrån ett etiskt perspektiv diskutera för- respektive motargument.
2.2 Frågeställning
● Hur regleras bältesläggning juridiskt, hur ofta förekommer det samt finns det regionala
skillnader i landet?
● Finns det andra tänkbara metoder som skulle kunna användas?
● Hur ser den etiska grundvalen för bältesläggning ut?
2.3 Metod
En etisk analys vilar på hermeneutisk metod, där texttolkning utgör grunden. Analys av begrepp och argument sker systematiskt och baseras på etablerade medicinetiska principer. Författaren kan aldrig helt frigöra sig från sina värderingar och antaganden kring denna fråga, men strävar efter att hålla denna förförståelse under kontroll och iaktta saklighet och bredd i analysen.
2.4 Källor
Jag har i huvudsak sökt artiklar från PubMed, Läkartidningen och Mediearkivet. Vid sökning i PubMed användes söktermerna:
((((bed restraint[Title/Abstract]) OR (restraint[Title/Abstract])) OR ("Restraint, Physical"[Mesh:NoExp])) AND (("Mental Disorders"[Mesh]) OR ((((mental ward[Title/Abstract]) OR (mental disorders[Title/Abstract])) OR (psychiatric
illness[Title/Abstract])) OR (psychiatric ward[Title/Abstract])))) AND (("Ethics"[Mesh]) OR (ethic*[Title/Abstract]))
Jag valde även att avgränsa till 15 år tillbaka i tiden. Resultatet blev 85 artiklar som valdes ut enligt följande flödesdiagram:
Efter noggrannare genomgång av artiklarna och revidering av uppsatsen har ytterligare 7 artiklar exkluderats, dels pga. vissa artiklar inte fanns i fulltext samt att de vid närmare granskning inte ansågs relevanta för uppsatsen.
I Läkartidningens arkiv gjordes tre sökningar. Vid första sökningen användes sökordet “bältesläggning”. Resultatet visade 38 artiklar. Vid andra sökningen användes ordet “tvång” vilket gav över 73 sidor med resultat. För att begränsa det tog jag max 15 år tillbaka i tiden. Vid tredje sökningen användes termen “tvångsåtgärd” vilket gav 4 sidor med artiklar. Många av artiklarna var samma vid de olika sökningarna. Totalt inkluderades 6 artiklar från
Läkartidningen.
Sökning i Mediearkivet gjordes enligt följande flödesdiagram:
Jag väljer på relevans och de artiklar som ger mig nya perspektiv. Jag har även använt mig av böcker, rapporter och myndighetssidor för att belysa frågan ur olika vinklar.
3. Resultat
Att spänna fast en annan människa är etiskt kontroversiellt ur flera perspektiv. Det väcker starka känslor såväl hos patienten som hos de som utför tvångsåtgärden, och är att se som en stark kränkning av den personliga integriteten. Ju mer jag har läst om detta ämne desto mer står vikten av personal med rätt kompetens samt en god relation till patienten klar.
3.1 Regionala skillnader
I Socialstyrelsens databas över psykiatrisk tvångsvård ses att antalet patienter över 18 år som vårdats enligt LPT i slutenvård sedan 2011 har legat ganska konstant kring 11 000
patienter/år. De senaste åren har trenden gått svagt uppåt. Ser man till antalet myndiga patienter/100 000 som vårdas enligt sluten LPT och fördelar på region ligger Södermanland i topp, följt av Stockholm och Jönköping. I botten finns Gotland, Värmland och Blekinge [4].
Figur 1 Psykiatrisk tvångsvård, baserat på vårdlandsting/region. Antal patienter/100 000 inv. Sluten tvångsvård genom LPT. Ålder 18-75+, båda könen, 2019
När det gäller enskilda tvångsåtgärder som t.ex. fastspänning har det använts ca 3500
gånger/år de senaste 10 åren. Fördelat på region används det mest i Södermanland, Stockholm och Jönköping. Minst används det på Gotland, i Värmland och Kronoberg. Inom LRV har fastspänning använts ca 200 gånger/år under de senaste 10 åren, med en nedåtgående trend de senaste åren [4].
Figur 2 Psykiatrisk tvångsvård, baserat på vårdlandsting/region. Antal åtgärder/100 000 inv. Sluten tvångsvård genom LPT. Fastspänning samtliga kategorier, ålder 18-75+, båda könen, 2019
Att en patient hålls fastspänd längre tid än 4 timmar har de senaste 10 åren förekommit ca 250 gånger/år. I början på 2010-talet förekom det ca 150 gånger/år att patienter hölls fastspända över 72 timmar i sträck. Detta har dock minskat kraftigt de senaste åren och 2019 fanns inget rapporterat fall [4].
När det gäller uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd rapporterades det 2019 knappt 3000 gånger i hela riket, vilket är att jämföra med de totalt 14 000 tvångsåtgärderna som
registrerades samma år. Ett uppföljningssamtal ska hållas efter utförd tvångsåtgärd men det har varit svårt att utröna exakt vilka åtgärder som åsyftas. Är det endast tvångsåtgärder inom LPT/LRV eller även beslutet om intagning? Här finns sannolikt stora brister i registreringen av samtalen, då vissa län inte hade några registrerade samtal alls [4].
Tittar man på anledningen till att det skiljer sig mellan regionerna anser t.ex. Rosmarie Cizinsky Sjödahl, filosofie magister i vårdvetenskap, att det finns flera möjliga förklaringar till de regionala skillnaderna, t.ex. hur stor andel patienter som är drog- och alkoholpåverkade samt urbaniseringseffekten i storstäderna. Hon anser inte att de stora regionala skillnaderna i första hand skulle ha att göra med olika förhållningssätt i patientkontakten [8].
Lars Jacobsson, överläkare i psykiatri och professor emeritus vid Umeå Universitet har en liknande åsikt:
“- När det gäller bakgrunden till skillnaderna mellan landstingen finns ingen säker analys, men sannolikt handlar det om tradition och praxis på de olika klinikerna i landet, eftersom lagstiftningen är densamma.”[9]
3.2 Relationen mellan patient och personal
Att satsa resurser på personalens kompetensutveckling är viktigt för att öka kvalitén på den psykiatriska vården. Outbildad personal kan göra att andelen tvångsåtgärder ökar vilket i slutändan drabbar patienterna negativt [10]. Att personalen är utbildad i de olika psykiatriska diagnoserna och kan möta patienter är också av vikt, där det har visat sig att kvinnor med EIPS (emotionellt instabilt personlighetssyndrom) riskerar att bli mer utsatta för
tvångsåtgärder [11]. En del personer med självskadebeteende och affektiva sjukdomar kan själva välja att bli lagda i bälte, detta för att de är rädda att de ska skada sig själv eller någon annan och då blir lugnare av att ligga fastspända [5]. Även personer som lider av PTSD har större sannolikhet att läggas i bälte pga. svårigheter att hantera stress och att de ofta blir feltolkade som aggressiva. Situationer där det finns språkliga barriärer riskerar också i större utsträckning att sluta med bältesläggning [7].
En psykosavdelning utanför Göteborg har aktivt arbetat med att förbättra relationen mellan patient och vårdpersonal samt lära sig mer om kommunikation och konflikthantering. Att ge patienten information på ett individanpassat sätt verkar vara centralt. När en patient blir lagd i bälte skapar det oro på hela avdelningen och genom att avvärja hotet med lugnande samtal minskar frustrationen hos alla patienter.
“- Bältesläggning är en nödåtgärd. Något personalen på psykosavdelningen ser som en sista utväg när en patient blir hotfull och våldsam. [...] Utan att de gjort något mer
revolutionerande än lärt sig vikten av att lyssna och bekräfta i stället för att börja med en åtgärd.” [12]
Att bälteslägga en patient påverkar även personal.
“- Det är den absolut värsta delen av mitt jobb. […] Vår arbetsmiljö blir bättre om patienternas trivsel ökar och samspelet mellan patienterna och personalen är mer medmänskligt.”[13]
Vittnesmål från patienter är förvisso subjektiva men verkar sammantaget peka åt samma håll när det gäller upplevelsen av bältningen. Personalens agerande under bältesläggningen är essentiell för patientens upplevelse.
“- Se till att bältningen blir värdig. Svär inte åt mig, skrik inte åt mig, skratta inte åt mig, skäll inte på mig, prata inte nedlåtande över huvudet på mig och be mig inte på ett otrevligt sätt att "skärpa mig för att inget blir bättre av att jag håller på så här". Det är kraftig ångest som styr mig, och saker i stil med detta gör att min relation till er totalt förstörs och förtroendet för er raseras.” [14]
Att använda tvångsåtgärder såsom bältning kan vara direkt skadande för vissa patientgrupper. Kvinnor med självskadebeteende och PTSD efter sexuella övergrepp kan få sin ångest
förstärkt av att ligga fastspända [15]. Patienter har även vittnat om att de, när bältningarna upphör, snabbt förbättras i sin psykiska sjukdom [16]. Vid fastspänning fråntas patienten till viss del kontrollen över sin egen kropp och personalen måste då finnas där som stöd. Det finns patienter som har vittnat om att deras basala behov inte har tillgodosetts under
bältesläggning [7]. År 2017 avled en patient efter att ha varit bältad i 42 timmar. Patienten var paranoid med vanföreställningar och upplevdes av personalen som hotfull [17]. Ytterligare tre personer i Sverige har avlidit medan de legat fastspända [18].
I de fall där åsikter har varit positivt inställda till bältesläggning har det handlat om vårdpersonal som väljer säkerheten framför sina egna värderingar [7].
Det har tidigare funnits kliniker i Sverige som inte använt bältessäng utan istället haft
anpassade lokaler med säkrade rum där patienter kan vistas tillfälligt. De har även arbetat med att få avdelningen mindre sjukhuslik samt satsat på sysselsättning för patienterna. Vid behov har de istället för bältesläggning använt fasthållning av patienten [19].
3.3 Förbättringsarbete
Sedan 2009 insamlas data från patientregistret för att kunna följa och utvärdera tvångsvården och enskilda tvångsåtgärder. I dagsläget verkar det dock finnas en stor underrapportering till Socialstyrelsen och data kan inte anses pålitlig. Det finns en ambition om att minska
tvångsåtgärderna i svensk psykiatri men den statistik som idag finns tillgänglig är så bristfällig att det är svårt att säga om tvånget minskar eller ökar. När det gjorts jämförelser mellan IVO och Socialstyrelsen har det varit stor diskrepans mellan antalet rapporterade tvångsåtgärder och faktiskt utförda tvångsåtgärder [20]. För att bättre kunna följa vårdens innehåll och utveckling släppte Socialstyrelsen 2018 rapporten “Förbättrad uppföljning av tvångsvården” där det tagits fram förslag om en nationell beslutsjournal för att underlätta korrekt dokumentation [21].
Mellan 2010-2012 gjordes ett samarbete mellan regeringen, Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen där målet var att ta fram förbättringsåtgärder för den psykiatriska slutenvården. I rapporten “Bättre vård - mindre tvång?” utvärderas resultatet av
överenskommelsen. Här redovisas bl.a. vikten av personal med rätt kompetens samt en ökning i rapportering till patientregistret. Det har satsats på att förbättra patientbemötandet samt att öka patientens delaktighet i sin vård [22].
4. Diskussion
4.1 Det etiska dilemmat
Det finns en rad olika etiska principer men det är några som ofta återkommer inom hälso- och sjukvården. Det är principerna om att respektera patientens autonomi och integritet, att göra gott och att inte skada. Inom psykiatrisk tvångsvård är det framför allt principerna om
integritet, autonomi, beslutskompetens och människovärde som är av vikt. När olika principer ställs mot varandra kan det uppstå konflikter och när så sker är det viktigt att beakta alla berörda parters värderingar och intressen.
Autonomi innebär patientens rätt till självbestämmande. Denna grundas på ömsesidig tillit och respekt mellan vårdgivare och patient så att patienten kan fatta frivilliga beslut som grundar sig på god information. Autonomin innebär att patienten har rätt att avstå från erbjuden vård, eller att avbryta en påbörjad behandling. Det är viktigt att förstå att vi alla har olika förutsättningar och förmåga att ta tillvara våra intressen. Exempel på detta kan t.ex. vara personer med en allvarlig psykisk störning. Patienter som vårdas under tvång har tillfälligt fråntagits vissa centrala delar av sin autonomi [23,24].
Begreppet beslutskompetens går hand i hand med självbestämmande och innebär att patienten måste uppfylla vissa kriterier för att anses ha förmåga till att fatta beslut. Detta gäller både förmågan att tillgodogöra sig information samt att förstå konsekvenserna av sitt beslut. För att en patient ska räknas som beslutskompetent är det viktigt att denne förstår att läkaren genom anamnes och undersökning kommit fram till att det finns behov av behandling, tagit fram ändamålsenligt behandlingsförslag samt att patienten är kapabel att ta ställning till detta behandlingsförslag. Det är viktigt att varje patient bedöms utifrån sina förutsättningar. Förvirrade patienter med exempelvis desorientering i tid och rum och andra modaliteter, kan inte ta ställning till föreslagen behandling. Om patienten är beslutskompetent kan denna ändå fatta, vad vården anser som, irrationella beslut t.ex. vägra ta emot blod [24].
Integritet är ett vidare begrepp än självbestämmande och avser rätten till den personliga egenarten. Rätten att inte få sin integritet kränkt har koppling till principen att alla människor är lika mycket värda. Trots de bästa intentioner kränker ibland sjukvården patienter genom att inte beakta enskilda önskningar och behov. En person under tvångsvård är fråntagen sin autonomi men har ändå rätt att få sin personliga integritet respekterad så långt det är möjligt. En stor utmaning i psykiatrin är att bedriva tvångsvård utan att patienterna upplever sig kränkta. Om så ändå skulle ske är det viktigt att visa empati för vad patienten känner [24]. Göra gott-principen är central i hälso- och sjukvården och innebär att man försöker tillgodose patientens behov, både medicinska och medmänskliga. Definitiv bot är sällsynt i psykiatrisk vård och därför kan mer psykosociala insatser vara i fokus [24].
Inte skada-principen hänger ihop med ovanstående princip. Ju fler möjligheter vi har till behandling, desto större blir risken också att patienten ska råka ut för biverkningar eller komplikationer. Nyttan av åtgärden måste alltid vägas mot risken [24].
När man talar om mänskligt värde finns det olika definitioner. En definition är att vi alla är lika inför varandra. Begreppet människovärde har en given plats i hälso- och sjukvården då vård ska ges på lika villkor. Att respektera människovärdet innebär att man under alla omständigheter betraktar personen som en individ dvs. ser till personens existens och inte egenskaper eller social ställning. Det kan vara ett svårfångat begrepp då det finns olika perspektiv och utgångspunkter. De olika utgångspunkterna kan ha att göra med ideologi, tro, kunskap och erfarenheter. Människovärdet innebär att alla människor har vissa fundamentala rättigheter t.ex. rätt till frihet, personlig säkerhet och ett värdigt liv [25].
Målet med tvångsvård är att motivera patienten att frivilligt medverka till vård, men även skyddsaspekten av såväl den enskilde som samhället i övrigt vägs in. Behovet av tvångsvård kan anses grundat i en solidarisk tanke, att vi inte bara har ansvar över oss själva utan att samhället kan kliva in när en person inte anses beslutskompetent. Ser man specifikt till bältesläggning ställs flera principer mot varandra. Här åsidosätts autonomin, men integriteten ska fortfarande respekteras. Att prioritera principen om att göra gott för att patienten inte ska gå miste om potentiellt goda effekter, sätts framför principen att inte skada. Sjukdomen i sig kan också vara så skadande för patienten att tvångsvården kan verka skyddande.
På t.ex. Island används fasthållning istället för bältesläggning. Vissa hävdar att patienterna tycker att det är bättre pga. den mänskliga närkontakten medan andra kan tycka att det känns som ett större övergrepp t.ex. kvinnor som tidigare har blivit våldtagna. Att det är personal som inskränker patientens rörelseförmåga kan också innebära en större risk för skada på personalen [26], vilket då kan göra att det väger tyngre att använda bältesläggning. Om inte någon typ av fasthållning/fastspänning används behövs troligen mer psykofarmaka, med alla deras potentiella biverkningar. När bättre psykofarmaka blev tillgänglig under 1960-talet ersatte det andra förlegade metoder som t.ex. tvångströjan [26].
Att helt komma ifrån tvångsåtgärder och specifikt bältesläggning kan bli en utmaning då vissa psykiatriska diagnoser troligen föranleder mer tvångsåtgärder t.ex. EIPS pga. labilt humör och uttalade suicidhot [27]. Det vårdpersonalen kan göra för att förbättra patientens upplevelse är att kontinuerligt informera patienten om vad som händer och visa medmänsklighet. Det är en oerhört utsatt och förnedrande situationen de befinner sig i och genom att hantera patienten varsamt kan man påverka deras uppfattning om bältningen. Om patienten inte får rätt
information är det lätt att den ser bältningen som ett straff [7]. Som vårdpersonal är det viktigt att förstå att relationen till patienten inte är jämlik och att bemöta patienten professionellt, medmänskligt och empatiskt är av yttersta vikt för att skapa förtroende. Relationen mellan patient och vård försvåras också av deras olika perspektiv, där vården är mer orienterad till sjukdom än person medan det är tvärtom för patienten och det är av stor vikt att det uppstår ett samförstånd [24]. Det är väldigt viktigt att beslutsfattande läkare hela tiden ger patienten alternativ, då många tvångsåtgärder minskar i omfattning när patienten får vara delaktig i sin vård [28].
4.2 Regionala skillnader, rapportering och uppföljning
Att det varierar i landet när det kommer till antalet intagna för tvångsvård är troligen
mångbottnat. Det kan inte antas att det är skillnaden i antalet personer med allvarlig psykisk störning som är förklaringen, utan snarare att bedömningarna för tvångsvård varierar. Det går heller inte att anta att mindre tvångsvård är synonymt med bättre vård. För att en person ska kunna vårdas enligt LPT krävs att patienten är i oundgängligt behov av psykiatrisk vård som inte kan ges på annat sätt än på sluten psykiatrisk avdelning, samt att patienten själv motsätter sig sådan vård. Så snart något av dessa kriterier uteblir faller grunden för LPT och den ska avskrivas. Även om en patient uppfyller kraven för LPT är det inte säkert att denne skulle gynnas av tvångsvård, vilket är en diskussion som hela tiden måste föras av beslutsfattande läkare.
Att det skulle finnas läkarkulturer som präglar användningen av LPT är inte helt osannolikt, men det är svårt att finna något vetenskapligt stöd för ett sådant antagande.Det skulle även t.ex. kunna förekomma att patienten vårdas på HSL pga. hot om tvångsvård, vilket inte är bra då det gör att patienten inte har möjlighet att få sin vård rättsligt prövad. Återigen finns inget stöd för att detta förekommer. En annan möjlig orsak till skillnaderna är att andelen patienter med drog- och missbruksproblematik troligen är högre i storstadsregionerna. Personer med drogutlösta psykoser kan ibland bli våldsamma och svårhanterliga [29]. Bristen på specialister inom psykiatrin är också ett problem som försvårar kontinuiteten i vården [30]. Eftersom många patienter inom psykiatrin är återkommande kan det vara en stor fördel om läkare och annan vårdpersonal har träffat patienten tidigare. Även flexibiliteten i vårdorganisationen, med t.ex. mobila psykosteam, fungerande öppenvård, tidigt omhändertagande, kan tänkas spela en roll.
Eftersom det även är påtagligt stora skillnader i antalet individer som bältesläggs i de olika regionerna kan man anta att det handlar om hur lagen tolkas. Vad är det som egentligen krävs för att bli bältad? Enligt lagen är det fallet när det finns risk för allvarlig skada hos patienten själv eller personer runt omkring. Att ha sönder inredning eller liknande ska inte automatiskt leda till bältesläggning. Grundproblematiken är väl att så länge det finns utrymme att tolka lagen olika kommer lagen att tillämpas olika. Utrymmet att tolka lagen olika kommer nog alltid att finnas, men det är det öppna, raka och ibland självkritiska samtalet inom psykiatrin som kan minska onödiga och skadliga skillnader i tolkningar.
Att det inte sker korrekt rapportering av tvångsåtgärder till Socialstyrelsen är mycket allvarligt. Det är oerhört viktigt för den enskildes rättssäkerhet att Socialstyrelsen kan ta del av och följa hur vården och specifikt tvångsvården tillämpas. Det ger även
tillsynsmyndigheter möjlighet att ingripa när det inte går rätt till [3]. Eftersom tvångsvård innefattar myndighetsutövning mot den enskilde är det särskilt viktigt med utförlig dokumentation. Det är även viktigt att man vid utförda tvångsåtgärder dokumenterar med lagens korrekta begrepp för att minska förvirring, t.ex. använda ordet avskiljning istället för “gå in på rummet”. Att en patient inte får ett uppföljningssamtal efter vård under LPT eller utförd tvångsåtgärd är allvarligt, då det är ett sätt att fånga upp patientens tankar, återupprätta förtroende till vården samt minska risken för tvångsåtgärder i framtiden [31].
4.3 Projektets styrkor och svagheter
Projektets styrkor är den mängd material som har inhämtats samt att ämnet har belysts ur olika vinklar. Svagheter med studier som bygger på en hermeneutisk metod och texttolkning är att urvalet av källor bygger på författarens åsikt om relevans och att denne inte helt kan frigöra sig från sina värderingar och antaganden i frågan. Det finns ju förstås även mer material att studera men antalet referenser har begränsats av studiens omfattning.
5. Slutsats
Att jämföra olika länder kan vara svårt och ger inte alltid en helt rättvis bild. Vi har olika lagstiftning, kulturer, transparens från myndigheter, skillnad i rapportering etc. När det kommer till Sverige finns det en del data att gå på, även om det visat sig att den inte alltid är tillförlitlig [20]. I Sverige varierar det mycket mellan regionerna i andelen patienter som vårdas enligt LPT samt antalet som bältas [4]. Orsaken bakom detta är troligen
mångfacetterad.
Det är viktigt att påtala att det inte finns någon bra metod när det kommer till tvång. I den här rapporten har det redovisats att det finns alternativ till bältesläggning, men att även dessa metoder har nackdelar som behöver tas i beaktande [26]. Det behövs vidare forskning och utveckling för att förbättra vården och minska stigmatiseringen kring psykiatrin.
Eftersom en etisk analys bygger på relevans finns det troligen mer material som skulle kunna bidra till en annan bild. När en analys utgår från t.ex. debattartiklar är det svårt att vara helt objektiv. Författarens tidigare kunskaper och förståelse om ämnet gör att texterna inte kan anses vara helt neutrala.
6. Tack
Jag vill rikta ett stort tack till min handledare Rolf Ahlzén för ypperlig handledning och kloka kommentarer.
7. Referenser
1. Riksdagsförvaltningen. Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Svensk författningssamling 1991:1991:1128 t.o.m. SFS 2020:354 - Riksdagen [Internet]. [åtkomstdatum 2020 nov 18]. Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911 128-om-psykiatrisk-tvangsvard_sfs-1991-1128
2. Riksdagsförvaltningen. Lag (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård Svensk författningssamling 1991:1991:1129 t.o.m. SFS 2020:355 - Riksdagen [Internet]. [åtkomstdatum 2020 nov 27]; Hämtad från:
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-19911 129-om-rattspsykiatrisk-vard_sfs-1991-1129
3. Gustafsson E. Psykiatrisk tvångsvård och rättssäkerhet: en rättsvetenskaplig monografi om LPT. 1:a uppl. Lund: Studentlitteratur; 2010.
4. Socialstyrelsen. Statistikdatabaser - Psykiatrisk tvångsvård - Val [Internet]. [åtkomstdatum 2020 nov 27]; Hämtad från: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_tvangsvard/val.aspx
5. Bak J, Aggernæs H. Coercion within Danish psychiatry compared with 10 other European countries. Nord J Psychiatry 2012;66:297–302.
6. Mattisson K, Engholm A. På Island har man inte bältat psykiskt sjuka sedan 1932 – använder annan metod [Internet]. SVT Nyheter 2018 [åtkomstdatum 2020 nov 27]; Hämtad från:
https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/pa-island-har-man-inte-baltat-psykiskt-sjuka-sedan-1932-anvander-annan-metod
7. Al-Maraira OA, Hayajneh FA. Use of Restraint and Seclusion in Psychiatric Settings: A Literature Review. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv 2018;57:32–9.
8. Cizinsky Sjödahl R. Dra inga förhastade slutsatser [Internet]. Läkartidningen 2011 [åtkomstdatum 2020 dec 8]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/debatt-endast-pa-webben/2011/09/dra-inga-forhastade-slutsatser/ 9. Jacobsson L. Stora variationer i omfattning av psykiatrisk tvångsvård. Läkartidningen [Internet]
2019 [åtkomstdatum 2020 dec 8]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/kommentar/2019/10/stora-variationer-i-omfat tning-av-psykiatrisk-tvangsvard/
10. Outbildad personal tar hand om de sjukaste - Nerikes Allehanda [Internet]. [åtkomstdatum 2020 dec 9]; Hämtad från:
https://app-retriever-info-com.db.ub.oru.se/go-article/050804202010278b8681365b43329ea3a 3f02281ce487e/null/archive/search?sessionId=507032f3-6f50-458c-ab0b-daf3d9db5794&&the me=light
11. Marie blev fastspänd på psykiatrin - Södermanlands Nyheter [Internet]. [åtkomstdatum 2020 dec 9]; Hämtad från:
https://app-retriever-info-com.db.ub.oru.se/go-article/05722020150119601ad38a09a5e982e05 19768726c2d2d/null/archive/search?sessionId=507032f3-6f50-458c-ab0b-daf3d9db5794&&the me=light
12. Bältessängen kvar i förrådet [Internet]. www.vardfokus.se 2016 [åtkomstdatum 2020 dec 4]; Hämtad från: https://www.vardfokus.se/nyheter/baltessangen-kvar-i-forradet/
13. Westin J. Hedrade psykosavdelning för färre tvångsåtgärder. [åtkomstdatum 2020 dec 4]; Hämtad från:
https://www.vardfokus.se/yrkesroller/sjukskoterska/hon-hedrade-psykosavdelning-for-farre-tva ngsatgarder/
14. Steen S. ”Viktigt med värdighet vid bältesläggning” - ETC Lördag [Internet]. [åtkomstdatum 2020 dec 9]; Hämtad från:
https://app-retriever-info-com.db.ub.oru.se/go-article/05712620150430ec50131d39dc5722d93 15
afb9dcd29ffa8/null/archive/search?sessionId=507032f3-6f50-458c-ab0b-daf3d9db5794&&them e=light
15. ”Bältesläggning är förödande” - [Internet]. Katrineholms-Kuriren [åtkomstdatum 2020 dec 9]; Hämtad från:
https://app-retriever-info-com.db.ub.oru.se/go-article/05714220150121500637a38e39bf61b1a 3119c579d860e/null/archive/search?sessionId=507032f3-6f50-458c-ab0b-daf3d9db5794&&the me=light
16. Berger E. När bältningarna slutade förändrades allt för Sigrid – efter ett halvår kunde hon lämna vården [Internet]. SVT Nyheter 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 14]; Hämtad från:
https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/nar-baltningarna-slutade-forandrades-allt-for-sigrid-efter-ett-halvar-kunde-hon-lamna-varden
17. Nordén I, Engholm A. Daniel blev tvångsinlagd och fastspänd – dog efter 42 timmar i bältessäng [Internet]. SVT Nyheter 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 11]; Hämtad från:
https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/daniel-dog-efter-att-ha-legat-baltad-42-timmar 18. Nordén I, Engholm A, Mattisson K. Fyra döda i samband med bältning i tvångsvården [Internet].
SVT Nyheter 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 11]; Hämtad från:
https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/fyra-doda-i-samband-med-baltning
19. Soback S, pensionär, Klinikchef/Chefsöverläkare FD, Stockholm. Välfungerande bältesfri klinik jämnades med marken – synd [Internet]. Läkartidningen 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 9]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2018/04/baltesfri-klinik-jamnades-med-marken/ 20. Nordén I, Wähämäki E. Hundratals bältesläggningar försvinner i statistiken [Internet]. SVT
Nyheter 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 8]; Hämtad från:
https://www.svt.se/nyheter/granskning/ug/stort-morkertal-kring-ingrepp-i-tvangsvarden 21. Socialstyrelsen. Förbättrad uppföljning av tvångsvården. 2018.
22. Socialstyrelsen. Bättre vård - mindre tvång? [Internet]. 2013 [åtkomstdatum 2020 dec 17]. Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2013-1 1-27.pdf
23. Statens Medicinsk-Etiska Råd. Etik: en introduktion. 2018. 24. Ottosson J-O. Psykiatrisk etik. 1:a uppl. Stockholm: Liber; 2005.
25. Statens medicinsk-etiska råd. Det svårfångade människovärdet: en debattskrift. Stockholm: Statens medicinsk-etiska råd (Smer) : Fritze [distributör; 2012.
26. Liljemalm A. Att bälta eller att inte bälta [Internet]. Modern Psykologi 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 14]; Hämtad från:
https://app-retriever-info-com.db.ub.oru.se/go-article/05763820180927a0103b4513dd2a92895 7b96627c6cc11/null/archive/search?sessionId=78aa7b44-503e-4556-872d-16faae79cf66&&the me=light
27. Lundahl A. Olika motiv till tvångsvård vid borderline. Läkartidningen [Internet] 2018 [åtkomstdatum 2020 dec 31]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/nya-ron/2018/05/olika-motiv-till-tvangsvard-vi d-borderline/
28. Ottosson J-O. Etiska aspekter på tvångsvård [Internet]. Läkartidningen 2013 [åtkomstdatum 2020 dec 30]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2013/05/etiska-aspekter-pa-tvangsvard/
29. Drogpsykoser bakom bälte [Internet]. Jönköpings-Posten [åtkomstdatum 2020 dec 14]; Hämtad från:
https://app-retriever-info-com.db.ub.oru.se/go-article/05747520180712869aa69c840659f02c51 5453bc406f1a/null/archive/search?sessionId=78aa7b44-503e-4556-872d-16faae79cf66&&them e=light
30. Stale SR. Specialistbrist inom psykiatrin – en utmaning vi inte kan bortse från [Internet].
Läkartidningen 2018 [åtkomstdatum 2021 jan 1]; Hämtad från:
https://lakartidningen.se/opinion/debatt/2018/02/brist-pa-specialister-inom-psykiatrin-en-utma ning-vi-inte-kan-bortse-fran/
31. Ökad patientmedverkan vid psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård | lagen.nu [Internet]. [åtkomstdatum 2021 jan 3]; Hämtad från: https://lagen.nu/prop/2016/17:94#S7
