OMVÅRDNADSÅTGÄRDER FÖR ATT FRÄMJA NATTSÖMN PÅ
SJUKHUS
– En litteraturöversikt
NURSING INTERVENTIONS TO PROMOTE NIGHT SLEEP IN
HOSPITALS
- A literature review perspective
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2020-06-08 Kurs: 53
Författare: Elin Beukelmann Handledare: Linda Gellerstedt Författare: Clara Ljung Examinerande lärare: Eleni Siouta
SAMMANFATTNING Bakgrund
Sömn är ett basalt behov och krävs för människors överlevnad och välmående. Patienter som vårdas på sjukhus upplever ofta att deras sömn och sömnkvalitet blir negativt
påverkad. Detta på grund av befinnandet av en ny miljö och att miljöfaktorer som ljus och ljud inte är optimalt utformade för att främja sömn. Lider patienterna av sömnbrist
motverkas kroppens förmåga till återhämtning och läkning. Sjuksköterskan besitter därav en viktig roll att främja patienters sömn genom evidensbaserade omvårdnadsåtgärder.
Syfte
Syftet var att beskriva patientens upplevelser av icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder som kan främja sömn i samband med vård på sjukhus.
Metod
Detta var en icke systematisk litteraturöversikt, baserad på̊ 15 vetenskapliga artiklar av både kvantitativ och kvalitativ design. Artiklarna söktes i CINAHL samt PubMed och kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet högskolas bedömningsunderlag, som är
konstruerat av Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016). Resultatet har sedan bearbetats genom en integrerad analys
(Kristensson, 2014).
Resultat
Denna studie visar på att det finns ett flertal effektiva icke-farmakologiska
omvårdnadsåtgärder för att främja sömn, såsom; ljud- och ljusterapi, massage, akupressur, progressiv muskelavslappning, eteriska oljor samt mjölk- och honungsblandning. Dessa åtgärder är högst användbara då de är utan biverkningar, är kostnadseffektiva samt visat sig vara effektiva när det kommer till främjandet av sömn.
Slutsats
I denna litteraturöversikt har ett flertal effektiva icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder som främjar sömn påvisats. Dessa interventioner har visat sig vara enkla att genomföra, kostnadseffektiva samt inte medfört några biverkningar. Sjuksköterskan skulle kunna använda sig av dessa åtgärder i syfte att öka patienters sömnkvalitet. För att stödja patienters sömn krävs gedigen kunskap gällande sömn samt en lyhördhet inför patienters preferenser
gällande utformandet av omvårdnaden.
Nyckelord: Icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder, patienter, sjukhus, sömn, sömnkvalitet
ABSTRACT Background
Sleep is a basic need and is required for human survival and well-being. Patients in
hospitals often feel that their sleep quality are negatively affected. This could be caused by the existence of a new environment and through environmental factors such as light and sound that are not optimally designed in order to promote sleep. If patients suffer from sleep deprivation, the body's ability to recover and heal is counteracted. Therefore, the nurse plays an important role in promoting patients' sleep through evidence-based nursing interventions.
Aim
The aim of this study was to describe patients experience of non-pharmacological nursing interventions in order to promote sleep during hospitalization.
Method
This was a non-systematic review which was based on 15 scientific articles with both quantitative and qualitative design. The articles were found in CINAHL and PubMed. To ensure reliable articles the authors have used Sophiahemmet university's quality
framework, constructed by Berg, Dencker and Skärsäter (1999) and Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016). The result has been analysed by the use of an integrated analysis (Kristensson, 2014).
Results
This study shows a number of effective non-pharmacological nursing interventions to promote sleep, such as; sound and light therapy, massage, acupressure, progressive muscle relaxation, use of essential oils and milk-honey mixture. These nursing interventions are highly recommended as they do not have side effects, are cost effective and also been proven to be effective in order to promote sleep.
Conclusions
This study has demonstrated several non-pharmacological nursing interventions that works effective to promote sleep. These interventions are easy to implement, are cost effective and have not given any side effects. The nurse could use these measures to increase patients' sleep quality. Solid knowledge about sleep and a responsiveness to the patients' preferences regarding how the nursing care should be constructed, are required in order to support patients' sleep.
Keywords: Non-pharmacological nursing interventions, sleep, sleep quality, patients, hospital
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Sömn ... 1 Sömnens fysiologi ... 2 Sömnens faser... 2 Sömnkvalitet ... 3
Negativa konsekvenser av sömnbrist ... 4
Omvårdnadsåtgärder ... 4
Att vara patient ... 5
Patienters upplevelser av sömn på sjukhus ... 6
Teoretisk utgångspunkt – Virigina Hendersons´s Need Theory ... 6
Problemformulering ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Kvalitetsgranskning ... 12 Dataanalys ... 13 Forskningsetiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 14
Ljud- och ljusinterventioner ... 15
Muskelavslappande interventioner ... 16
Övriga icke-farmakologiska omvårdadsåtgärder ... 18
DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 22 Slutsats... 25 Fortsatta studier ... 25 Klinisk tillämpbarhet ... 25 Självständighetsdeklaration ... 26 REFERENSER ... 27 BILAGA A ... I BILAGA B ... II
INLEDNING
Sömn är en grundförutsättning för människans välmående och funktion. Den är även essentiell när det kommer till läkning och återhämtning (Orzel-Gryglewska, 2010). Avsaknad av sömn påverkar människan på flera olika sätt, fysiskt, såväl som psykiskt. Enligt Orzel-Gryglewska (2010) leder brist på sömn, förutom till trötthet, dessutom till en rad olika funktionsstörningar. Både rationalitet och affektivitet påverkas i form av nedsatt besluts- och koncentrationsförmåga samt via känslomässiga störningar. Därutöver finns det evidens som tyder på att sömnbrist kan leda till högre smärtkänslighet och en försämrad återhämtningsförmåga (Okifuji & Hare, 2011). Ovan nämnda konsekvenser är faktorer som kan störa läkningsprocessen samt orsaka lidande. Patienter som vårdas på sjukhus är som regel en redan sårbar grupp, vilket gör dem känsliga för ytterligare påfrestningar. Under utbildningens gång har intresset för sömn väckts hos författarna till denna litteraturöversikt. Sömnens inverkan på patientens välmående och läkningsprocess är avsevärd och bör beaktas som en väsentlig del i omvårdnadsarbetet. Enligt International Council of Nurses [ICN] (2014) är sjuksköterskans uppgift att se människan utifrån ett helhetsperspektiv, och baserat på detta arbeta hälsofrämjande samt lindra lidande. I partnerskap med patienten skall sjuksköterskan utforma omvårdnaden utifrån patientens perspektiv, vilket skapar förutsättningar för främjandet av individuell hälsa (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017). Besitter sjuksköterskan kunskap kring sömn och hur den främjas kan faktorer relaterade till sömnbrist, som försvårar läkningsprocessen och
välbefinnandet, elimineras (Salzmann-Erikson, Lagerqvist & Pousette, 2015). Det kan leda till att patientens förmåga till återhämtning förbättras och likaledes dennes sjukhusvistelse.
BAKGRUND Sömn
Oberoende av kön, ålder eller etniskt ursprung behöver alla människor sömn dagligen (AlDabal & BaHammam, 2011). Sömn är en väsentlig biologisk process. De viktiga sömnfunktionerna är cellreparation, minneshantering, lärande och hjärnutveckling. Sömnen är komplex och oavsett om det finns tillgång till avancerad forskning och medicinsk litteratur, besvaras inte alla frågor kring sömnens fysiologi och funktioner fullständigt. Vad som åkallar sömn, vad som inducerar vakenhet samt antalet timmar som behövs för att uppnå ”återställande sömn” går inte till fullo att redovisa (AlDabal & BaHammam, 2011).
En sovande hjärna betyder inte en vilande hjärna. Sömn är ett dynamiskt förlopp och ett fysiologiskt incitament för vår överlevnad (Roth, 2004). Sömn kan definieras efter basala beteendekriterier, som enligt Vassalli och Dijk (2009) är ”Species-specific posture, behavioural quiescence, reversible upon stimulation, elevated arousal threshold and rebound after deprivation”.
Roth (2004) karakteriserar sömn som ett tillstånd hos människor när de har slutna ögon, lutad ställning, minskad aktivitet och nedsatt mottaglighet för den yttre omgivningen. Det tillfälligt sänkta medvetandet tillsammans med en snabb omvändning urskiljer sömn från död (Roth, 2004).
Sömnens fysiologi
Den homeostatiska processen styr upprätthållandet av en kontinuerlig jämvikt mellan kroppens inre och yttre miljö, då regleringen av blodsockernivå, temperatur och blodtryck är en förutsättning för vår överlevnad (Pezzulo, Rigoli & Friston, 2015). Sömn- och vakenhetscykeln styrs både av homeostatiska processer och cirkadiska rytmer som samverkar för att kontrollera sömn och vakenhet. Den homeostatiska processen kontrollerar sömnighet och sömnstart vilket styrs av hur stor sömnbehovet är. Ju fler timmar en person har varit vaken, desto större sömnbenägenhet har personen. Det går inte att helt klargöra vilka mekanismer som styr sömn-homeostasen men adenosin spelar en bidragande roll. Forskning visar att nivåer av adenosin ökar under vakenhet vilket leder till trötthet. Andra faktorer som är avgörande för sömn är sociala signaler, ljusstyrka,
utsöndring av melatonin och stresshormoner (Kamdar, Needham & Collop, 2012; Jagannath, Peirsin & Foster, 2013).
Vakenhet styrs av cirkadiska rytmer. I hypotalamus finns en inre dygnsklocka som reglerar sömnens rytm och vakenheten, vilken är indelad i 24 timmar. Dygnsrytmen påverkas till störst del av dagsljuset. Vid exponering av starkt ljus hämmas frisättningen av melatonin vilket gör oss mindre sömniga. Dygnsklockan i hypotalamus aktiverar och inaktiverar strukturer som pådriver vakenhet genom hormonfrisättning av hypokretin och dopamin samt temperaturförändringar (Jagannath m.fl., 2013; Kamdar m.fl., 2012; Morris, Aeschbach & Scheer, 2012).
När människor sover anpassar sig hjärnan och flera fysiologiska funktioner till sömnen. Det parasympatiska nervsystemets aktivitet tilltar under stora delar av sömnperioden. Det sympatiska nervsystemets aktivitet motsvarar densamma som i vaket tillstånd, förutom under sömnperioden som kallas snabb ögonrörelse (REM), då aktiviteten sänks (Roth, 2004). Under sömnen går vissa av kroppens organ och system på sparlåga (Kamdar m.fl., 2012). Exempelvis sjunker andningsfrekvensen, hjärtfrekvensen och blodtrycket.
Kroppstemperaturen sjunker, blodtillförseln till hjärnan minskar, kroppens
ämnesomsättning reduceras och det sker en minskad frisättning av stresshormoner. Under sömnen ökar aktiviteten i immunsystemet och det sker en stegrad sekretion av olika uppbyggande hormoner som tillväxthormoner, prolaktin och testosteron (Kamdar m.fl., 2012; Morris m.fl., 2012).
Sömnens faser
Sömn är uppdelad i icke-snabb ögonrörelsesömn (NREM) och snabb ögonrörelsesömn (REM), som figurerar i cykler. NREM sömn består av olika stadier; ett, två, tre och fyra. Normalt sett består en natts sömn av fyra till sex cykler om cirka 90 minuter, där NREM och REM går om varandra på ett återkommande sätt (Kamdar m.fl., 2012). Se Figur 1 nedan.
Det basala sömnbehovet per natt ligger enligt Roth (2004) runt 8 timmar. Sömnstadie ett i NREM beskrivs som en lättare sömn där hjärnaktiviteten successivt har minskat och en övergång från vakenhet till sömn har skett. Stadiet varar i en till sju minuter och under denna period är det lätt för personen att vakna. Stadie två kännetecknas av k-komplex och sömnspindlar när det läses av med elektroencefalogram (EEG). Detta stadiet är den största delen av sömnperioden och utgör cirka 45 till 55 procent av den totala sömnen. Perioden i
sig varar mellan tio till 25 minuter per cykel för att sedan övergå i stadie tre. I sömnens första cykel varar stadie tre endast i några minuter och under denna period ökar
högspänningsaktiviten långsamt. När högspänning står för 50 procent av utläst EEG övergår stadie tre till stadie fyra och där sker en fortsatt ökning av vågaktivitet. Perioden varar i första sömncykeln mellan 20 till 40 minuter. Stadie tre och fyra utgör djupsömnen och varaktigheten minskar under nattens gång (Roth, 2004).
Under djupsömnen ökar aktiviteten i det parasympatiska nervsystemet och på EEG är deltavågorna av stor amplitud och låg frekvens. REM-sömn liknar ett vaket tillstånd på EEG och kännetecknas av förlusten av muskeltonus och snabba ögonrörelser (Alkadhi, Zagaar, Alhaider, Salim & Aleisa, 2013). REM-sömn utgör mellan 20 till 25 procent av den totala sömnen. Här är hjärnan väldigt aktiv och stadiet associeras med perceptuell inlärning och drömmar (Kamdar m.fl., 2012).
Figur 1. Grafen visar typiska övergångar mellan sömncyklar (Stressforskningsinstitutet, u.å). Materialet är licencierat under Creative Commons-licensen Länk till licensavtal: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.5/se/
Sömnkvalitet
Sömnhälsan indikeras enligt Buysse (2014) av följande: Sovtid; mängden av total sömn som erhållits under 24 timmar. Tidpunkt; vilken tidsperiod personen sovit under dygnet. Sömneffektivitet eller kontinuitet; förmåga att somna och åkalla sömn. Sömnighet och vakenhet; kapaciteten att vara alert och observant under vaken tid. Kvalitet; personlig värdering av ”bra” respektive ”dålig” sömn. Genom att undersöka dessa fem områden kan relevanta mätningar och preciseringar gällande personers sömnhälsa erhållas.
Det finns svårigheter att definiera sömnkvalitet då det är en subjektiv upplevelse med stor variation från person till person. Det finns flera viktiga aspekter att ta hänsyn till i
undersökningen kring personers sömnkvalitet. Forskning påvisar att trötthet kring uppvaknandet och ihållande trötthet under dagen samt känslor av återhämtning efter en
natts sömn är viktiga aspekter för sammanställandet av personers sömnkvalitet (Harvey, Stinson, Whitaker, Moskovitz & Virk, 2008). Utöver detta ska personen utföra en
självskattning på sin upplevda sömn, där få uppvaknade, korta sömnfördröjningar och låg vakenhet efter insomnandet indikerar på god sömnkvalitet. Mätningen kan även
kombineras med objektiva mätningar som kan ge svar på hur djupt och länge en person sover (Ohayon m.fl. 2017).
Negativa konsekvenser av sömnbrist
Enligt Orzel-Gryglewska (2011) består sömnbrist antingen av en total avsaknad av sömn under en tidsperiod eller av att sömnen är kortare än vad den sömn som anses idealisk. Människors livsstil och arbetssituation kan leda till utvecklandet av sömnbrist. Därutöver påverkar genetiska, biologiska, psykologiska samt miljöfaktorer sömnen. Många lider därför av sömnbrist (Orzel-Gryglewska, 2010; Medic, Willie & Hemels, 2017).
Walker (2008) påvisar att reducerad sömnkvalitet och sömnlängd har en negativ inverkan på kognitiva funktioner. Sömnbrist kan leda till sämre lagring av information, nedsatt koncentrationsförmåga samt minskad memoreringsförmåga (Walker, 2008). Utöver detta menar Salzmann-Erikson m.fl. (2015) att sömnbrist kan leda till en sämre
sårläkningsprocess, minskad smärttröskel, förhöjd benägenhet för infektion samt försvagad cellulär immunfunktion. På kort sikt kan sömnbrist leda till längre reaktionstid,
uppmärksamhetsstörningar, svårigheter att ta in ny information samt minskad
arbetseffektivitet (Orzel-Gryglewska, 2010). Sömnbrist under en längre tidsperiod kan leda till allvarliga konsekvenser för majoriteten av kroppens system och organ. Kroppens immunsystem påverkas negativt av sömnbrist och det sker en ökning av systemisk
inflammation. Sömnbrist är en stor riskfaktor i utvecklandet av fetma, depression, diabetes, hypertoni och dyslipidemi (AlDabal och BaHammam, 2011; Medic m.fl., 2017).
Psykologiska förändringar vid sömnbrist, menar Medic m.fl. (2017) kan leda till förhöjd känsla av oro, stress, ångest samt till försvagad kapacitet att ta beslut och finna
handlingskraft. Det kan även leda till ökad benägenhet för humörförändringar samt nedsatt inlärningsförmåga (Medic m.fl., 2017). Fysiologiska förändringar vid sömnbrist under en längre tid kan enligt Edéll- Gustavsson (2002) resultera i sämre kroppslig återhämtning, påverkad smärttröskel, försämrad egenvård samt negativa förändringar i hormonbalansen och ämnesomsättningen. Utöver detta kan besvär med nackstelhet, muskelvärk, huvudvärk och mag- och tarmproblematik uppkomma (Edéll-Gustavsson, 2002).
I enlighet med Salzmann-Erikson m.fl. (2015) är det viktigt att sjuksköterskor ägnar tid och fokuserar på sina patienters sömnbehov. Sömnen har ett väsentligt ändamål att upprätthålla hälsa. Sjuksköterskor bör utforma sitt arbete för att optimera patienters sömn på sjukhus då sömnbrist är ofördelaktigt för patienters välmående och hälsa (Salzmann-Erikson m.fl., 2015).
Omvårdnadsåtgärder
En omvårdnadsåtgärd definieras enligt Saba och Taylor (2007) som en åtgärd som sjuksköterskan är ansvarig för, och utför i syfte att åstadkomma ett medicinskt eller omvårdande mätbart resultat.
För att uppnå en adekvat sömn under sjukhusvistelsen behövs väl fungerande strategier kring omvårdnaden. Björkman, Lützén och Ung (2019) beskriver bakgrunden till begreppet omvårdnad och dess mångtydiga benämningar genom historiens gång. Omvårdnad har beskrivits såväl som en förmåga, som en professionell kompetens, ett behov och ett kunskapsområde. Nu framställs begreppet alltmer som en vetenskaplig disciplin, där den grundläggande principen är att bevara och främja hälsa. Hälsa är ett subjektivt begrepp med skiftande innebörd beroende på vem som definierar begreppet. Världshälsoorganisationen definierar hälsa som ”… a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity” (World Health Organisation [WHO], 1946), där hälsa är en grundläggande rättighet för alla människor oavsett kön, religion, ålder och socioekonomisk situation. Bircher (2005) skildrar ett annat perspektiv på hälsa där han hävdar att alla människor strävar efter att ha kontroll över sina liv och sin framtid. Han menar att livets krav varierar beroende på vart i livscykeln en människa befinner sig, och därmed är hälsa ett dynamiskt tillstånd. Hur väl en individ kan behärska livets krav definierar därmed upplevelsen av god hälsa. Vid sjukdom eller hög ålder riskerar hälsan att svikta, och vi blir då mer beroende av andra för att bevara hälsan (Bircher, 2005). Det primära antagandet inom disciplinen är att omvårdnaden skall bedrivas på personnivå, där autonomin och självbestämmandet är centrala delar, och en förutsättning för en respektfull omvårdnad. Omvårdnadsarbetet skall även bedrivas utifrån intentionen att göra gott och främja det som för patienten anses vara hälsa (Björkman m.fl. 2019).
Svensk Sjuksköterskeförening (2017) beskriver evidensbaserad omvårdnad där
sjuksköterskan aktivt skall tillämpa beprövad erfarenhet i omvårdnadsarbetet, ha ett kritiskt förhållningssätt samt värdera befintlig vetenskap och rutiner. För att bedriva säker
omvårdnad krävs goda kunskaper gällande människan och hennes utveckling, hälsa samt välbefinnande i samband med såväl födelse, lidande, sjukdom och död (Willman,
Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Dessa begrepp ses inte enbart utifrån ett
naturvetenskapligt perspektiv utan är nuförtiden allt mer influerat av ett holistiskt synsätt. Utifrån det holistiska synsättet ses människan som en helhet och hälsa är något mer än enbart frånvaron av sjukdom. Människan bör betraktas ur ett helhetsperspektiv där hon har en självständig förmåga till att fatta egna beslut och ta eget ansvar (Willman m.fl. 2016).
Att vara patient
Alla människor är individer och upplevelsen av att vårdas på sjukhus är individuell och påverkas av många faktorer. Våra känslor är subjektiva, men undersökningar har utförts i syfte att finna gemensamma nämnare avseende hur det uppfattas att vara patient. I enlighet med en Australiensk studie (Rapport m.fl., 2019) influerar minnen i hög utsträckning patientens perception och sjukhusupplevelse. Faktorer som påverkar självbilden har också en inverkan på hur självständig patienten känner sig. Enligt Rapport m.fl. (2019) korrelerar patientens uppfattning om sjukdomstillståndet, känslan av utsatthet samt längden på
sjukhusvistelsen med autonomin. Ju sämre självbild, desto mer beroende kände sig patienten av personalen. Genom ett empatiskt och ödmjukt förhållningssätt från personalens sida kunde patientens välmående förbättras.
Rapport m.fl. (2019) beskriver att många människor förknippar sjukhusinläggning med ångest. Det är psykiskt påfrestande att framtiden är oförutsägbar. Är personalen medveten
om detta har de en större möjlighet att bemöta och hantera patienters eventuella
emotionella stress. Det visade sig i studien att patientens oro lindrades när de uppfattade personalen som engagerad, uppmärksam och empatisk. Känslan av att bli sedd, samt av att få vara delaktig i sin behandlingsprocess, visade sig också vara viktiga faktorer för
patientens välbefinnande (Rapport m.fl., 2019).
Patienters upplevelser av sömn på sjukhus
Att bli inskriven på sjukhus kan orsaka oro och ångest hos patienter. Bristen på kontroll, upplevelsen av att befinna sig i en ny miljö, osäkerhet och ovetskap gällande sjukdomsförlopp är alla potentiellt ångestframkallande faktorer. Ångesten blir i sin tur en störande faktor för sömnen (Gellerstedt, Medin, & Rydell Karlsson, 2014). Att patienter upplever sömnstörningar under sin vistelse på sjukhus hör ofta ihop med många
modifierbara anledningar, så som ljus, buller, läkemedel, samspel mellan patienter, smärta och stress (Kamdar m.fl., 2012).
I en studie av Wesselius m.fl. (2018) beskrivs patienters upplevelser av sömn och sömnkvalitet på sjukhus i relation till hur de sover hemma. Studien visade att patienter sover i genomsnitt en timme och 23 minuter kortare på sjukhus än hemma. De vaknar av sig själva flera gånger under natten, blir väckta av sjukhuspersonal samt vaknar tidigare på morgonen när de vistas på sjukhus. Patienterna upplever sämre sömnkvalitet på sjukhuset i jämförelse med hemma. Dessa faktorer påverkade patienternas sömneffektivitet negativt. Sjukhusmiljön, som ofta kännetecknas av höga ljud, är en stor anledning till att patienter upplever sömnstörningar (Young, Bourgeois, Hilty & Hardin, 2008). I studien av Zhang m.fl. (2013) uppgav patienter att de mest påtagliga faktorerna till störd sömnkvalitet var; vistelse i en ny och okänd miljö, patientvårdsaktiviteter nattetid, egen smärta, ljud från sjuksköterskors fotsteg och samtalande patienter. Dessa faktorer resulterade i känslor av bristande kontroll och medförde ökad oro. Sömnproblematik kan enligt Young m.fl. (2008) kopplas till patienternas medicinska behandlingar, bakomliggande sjukdomar samt
sjukhusmiljön. Sjukdomar som diabetes mellitus, obstruktiv sömnapné, kronisk obstruktiv lungsjukdom och hjärtsvikt är exempel på bakomliggande sjukdomar som i sig kan
försämra sömnkvaliteten. Läkemedel som antiepileptiska läkemedel, kortikosteroider och betablockerare kan påverka sömnens kvalitet och kvantitet negativt.
Teoretisk utgångspunkt – Virigina Hendersons´s Need Theory
Henderson (1964) anser att sjuksköterskans arbete skall utformas utifrån patientens behov, med en gemensam målsättning att understödja patienten i de aktiviteter som bidrar till hälsa och återhämtning. Omvårdnaden skall även verka för att patienten tids nog skall bli så självständig som det är möjligt. Henderson (1964) beskriver omvårdnaden utifrån 14 antaganden baserat på människans behov och menar att sjuksköterskans ansvar är att hjälpa patienten att uppfylla dessa. Behoven som Hendersson menar är essentiella för en god hälsa är:
1. Normal andningsrytm 2. Äta och dricka tillräckligt 3. Eliminera kroppsavfall
4. Förflyttning och upprätthållandet av önskvärd hållning 5. Adekvat sömn och vila
6. Passande kläder
7. Kroppstemperatur inom normalvärden 8. En ren och välvårdad kropp
9. Undvikande av faror i miljön
10. Kommunikation i syfte att uttrycka känslor och behov 11. Religionsutövning
12. Tillfredsställande arbete 13. Fritidssysselsättning
14. Tillfredsställa nyfikenhet som leder till ”normal” utveckling och hälsa Beroende på patientens tillstånd beskriver Henderson (1964) att omvårdnaden kan utformas på tre olika sätt. Är patienten inkapabel till att utföra all sorts omvårdnad gäller det att sjuksköterskan bistår denne med detta. Kan patienten utföra vissa moment av omvårdnaden är sjuksköterskans uppgift att assistera vid de tillfällen då patientens egen förmåga är bristfällig. Sjuksköterskans funktion kan till sist inta en mer samverkande roll där strategin är att tillsammans med patienten utföra omvårdnaden (Henderson, 1964). Det krävs gedigen kunskap om människans fysiologi samt psykologi för att sjuksköterskan skall kunna hjälpa patienten med uppfyllandet av dennes behov. Henderson (1964) menar att sjuksköterskan också har en terapeutisk roll, i syfte att stärka patienten när denne saknar kraft, vilja eller kunskap. Detta görs genom att lära känna patienten och dess närstående. Tillsammans med patienten, dennes familj och övriga teammedlemmar skall en
individualiserad vårdplan framställas. Sjuksköterskan skall utöver, genom samarbete i team, även ha en självständig roll där egna initiativ tas i situationer där omvårdnaden anses vara bristfällig (Henderson, 1964).
Henderson (1982) beskriver att sjuksköterskan bör sträva efter att upprätthålla en sov miljö utan störande moment i from av ljud, ljus och otrevliga lukter för att öka patienters sömn och välbefinnande. Då Henderson benämner sömn som ett grundläggande behov för människans hälsa lämpar sig denna teori väl som teoretisk utgångspunkt för detta arbete. Teorin kommer att användas som underlag för de resultat som presenteras i
resultatdiskussionen.
Problemformulering
För erhållandet av hälsa och tillfrisknande krävs en adekvat sömn. Sömn är ett livsviktigt behov och under dess process sker värdefull återhämtning i kroppen. Forskning påvisar att patienter som vårdas på sjukhus ofta lider av sömnsvårigheter. Sömn och immunsystemet korrelerar och flertal studier menar att otillräcklig sömn är förknippat med högre nivåer av inflammationsfaktorer. Inflammationsprocessen i kroppen försvårar den pågående
läkningsprocessen, vilket kan förlänga vårdtiden och orsaka onödigt lidande för den
inneliggande patienten. Det mest väsentliga i sjuksköterskans arbete är att främja hälsa och minimera onödigt lidande. Sömnens betydelse för läkning och återhämtning bör, tack vare sin stora inverkan, tas i beaktande inom sjukvården. Sjuksköterskan ansvarar för att bedriva hälsofrämjande vård och behöver besitta grundläggande kunskaper om sömn. Därför är det av vikt att beskriva omvårdnadsåtgärder som enligt patienterna kan främja sömn i samband med vård på sjukhus.
SYFTE
Syftet var att beskriva patientens upplevelser av icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder som kan främja sömn i samband med vård på sjukhus.
METOD Design
Litteraturöversikten var ämnad att skapa en tydligare vision av forskningsläget idag och att sammanställa inhämtad vetenskap samt ge en utgångspunkt för utövandet av
evidensbaserad vård (Polit & Beck, 2017). Det finns ett flertal varianter av
litteraturöversikter. Enligt Friberg (2017) inkluderas systematisk litteraturöversikt, icke-systematisk litteraturöversikt, forskningsöversikt och integrativ forskningsöversikt. En icke-systematisk litteraturöversikt är inte lika omfångsrik som en systematisk
litteraturöversikt (Friberg, 2017). Däremot utgör både systematiska och icke-systematiska litteraturöversikter relevant och dyrbar kunskap som kan appliceras i praktiken
(Kristensson, 2014). Litteraturöversikt av icke-systematisk konstruktion valdes som arbetssätt. Den icke -systematiska litteraturöversikten besitter inte samma krav som en systematisk litteraturöversikt men är utformad efter samma steg och arbetet innehåller en systematisk struktur. Stegen i processen redovisas omsorgsfullt och arbetets vetenskapliga tyngd ligger i hur det systematiska arbetet är utfört (Kristensson, 2014).
Enligt Forsberg och Wengström (2016) är en litteraturöversikt passande när kliniska frågeställningar ska besvaras. Metoden är lämplig för att söka vetenskapliga belägg
rörande viss behandling eller efterforskningar av vilken metod som är mest effektiv. För att genomföra en trovärdig litteraturöversikt krävs ett omfattande underlag av befintliga studier som håller en hög kvalitét. Dessa studier skall utgöra grunden för
litteraturöversikten (Forsberg & Wengström, 2016). Litteraturöversikt som arbetsmetod innefattar en sammanställning och översikt bestående av originalartiklar. Författaren till studien inhämtar data ur originalstudier, gallrar och behåller data av betydelse för syftet. Därefter analyseras materialet och ett resultat sammanställs (Friberg, 2017). Det fanns behov av en uppdaterad sammanställning av relevanta omvårdnadsåtgärder, gällande icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder för att främja patienters sömn när de vårdas på sjukhus. Därför var en icke-systematisk litteraturöversikt en passande arbetsmetod.
Urval
Avgränsningar
En litteraturstudie skall vara möjlig att återskapa. Användandet av tydliga avgränsningar och kriterier i arbetet medförde att artiklar som ej var av relevans till studiens syfte sorterades bort. När en litteraturstudie utformas systematiskt med begränsade inklusions- och exklusionskriterier blir studien av högre kvalitet (Polit & Beck, 2017). Enligt Friberg (2017) var det av vikt att använda avgränsningar i databassökningarna i PubMed och Cinahl, avgränsningar gällande vilka typer av studier som är inräknade, vilket språk, tid och om artikeln var ” peer reviewed”. I likhet med Friberg (2017) avgränsades
engelska. Utvalda artiklar var peer reviewed vilket innebär att de blivit publicerade i vetenskapliga tidskrifter (Friberg, 2017).
Inklusionskriterier
De inklusionskriterier som användes i litteraturöversikten var att använda artiklar som referensgranskats innan de publicerats. Detta för att säkerställa hög kvalitet och relevans (Kristensson, 2014). Studier som berörde patients perspektiv eftersträvades. För att begränsa uppsatsen omfattas enbart studier utförda på personer över 18 år. För skapa en mer omfattande överblick inom valt område, inkluderar studien inga geografiska
begränsningar. Litteraturöversikten avhandlar endast artiklar som behandlar patienter som vårdas på sjukhus. Sällan kan en undersökning medräkna en hel population. Mestadels väljs en mindre grupp ut med hjälp av ett urval, baserat på undersökningens syfte och design (Kristensson, 2014).
Exklusionskriterier
Litteraturöversikten har enbart behandlat originalartiklar och därmed har alla
översiktsartiklar exkluderats. Detta på grund av att översiktsartiklar sammanfattar flera varierande forskningsresultat som publicerats dessförinnan (Kristensson, 2014). Artiklar som är skrivna på andra språk än svenska och engelska har exkluderats. I denna
litteraturöversikt har även forskning där fokus legat på relationer mellan läkare och patient respektive student och patient exkluderats då dessa inte har varit relevanta för denna studies syfte. Då syftet med litteraturöversikten var att belysa patienternas perspektiv, har artiklar med sjuksköterskans upplevelser inte inkluderats.
Datainsamling
Enligt Kristensson (2014) är sökandet av relevant litteratur en omfattande process som kräver goda sökstrategier samt stor medvetenhet kring vad som anses vara relevant för studien. För att säkerställa evidensen valdes endast vetenskapliga artiklar ut som grund för denna litteraturöversikt. En vetenskaplig artikel kännetecknas av att den, innan publicering, granskats i en vetenskaplig tidskrift. Artiklarna skall heller inte ha publicerats tidigare utan skall vara en primärpublikation (Kristensson, 2014).
Litteratursökningen genomfördes i databaserna Public Medline [Pubmed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [Cinahl]. Pubmed innehåller främst artiklar inom det medicinvetenskapliga området medan Cinahl har en mer vårdvetenskaplig inriktning (Kristensson, 2014). Sökningen i Pubmed utfördes i första hand med termer enligt Medical Subject Heading (MeSH). I Cinahl genomfördes sökningarna med Subject Heading List (Cinahl headings). Ämnen som ännu inte registrerats med databasens egna termer (MeSH-termer respektive Cinahl Headings) gjordes via fritextsökningar. För att bredda sökningar användes orden ”OR” och ”AND” för att precisera sökningarna (Polit & Beck, 2017).
De MeSH-termer som har använts är ”Sleep”, ”Sleep Deprivation”, ”Sleep Wake Disorders”, ”Sleep Disorders” samt ”Sleep Initation”. Kombinerat med dessa användes MeSH-termerna ”Nursing Care”, ”Inpatients”, ”Hospitals”, ”adult” samt ”Complementary Therapies”. Då flera ord saknas som MeSH-termer gjordes titel/abstract-sökningar med sökord såsom ”nursing interventions”, ”Sleep Promotion” samt ”Sleep Quality”. I Cinahl har sökningar med Exact Subject Heading (MH) gjorts. Då har sökorden varit ”Sleep”,
”Sleep+”, ”Sleep Disorders”, ”Nursing Interventions”, ”Alternative Therapies” och ”Inpatient”. På grund av att vissa sökord inte fanns med som Exact Subject Headings gjorde fritextsökningar med ord som ”Quality of Sleep”, ”Sleep disturbance” samt ”Hospital”.
I enlighet med Kristensson (2014) skall samtliga funna artiklars abstrakt läsas för att kunna exkludera irrelevant material. Genom dessa artikelsökningar har 120 abstrakt lästs, varav 49 artiklar lästs i fulltext på grund av att de ansågs vara relevanta för studiens syfte. Efter en noggrann genomgång diskuterades och analyserades artiklarna huruvida vilka som skulle inkluderas respektive exkluderas. Genomgången resulterade i 15 artiklar som utgjorde resultatet i litteraturöversikten. Dessa artiklar finns sammanställda i Bilaga B, med information om referens, titel, syfte, metod, deltagare, resultat samt typ av kvalitet. Tabell 1. Presentation av databassökning i CINAHL och PubMed.
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar Pubmed 200416 (((((sleep[Title]) AND patients[Title]) AND humans[MeSH Terms]) AND sleep[MeSH Terms] AND "last 10 years"[PDat])) AND adult[MeSH Terms] AND "last 10 years"[PDat])) AND ( ( Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Observational Study[ptyp]) AND "last 10 years"[PDat]))) AND English[lang]) 206 25 8 2 Pubmed 200417 ((nursing interventions) AND (((((sleep[MeSH Terms]) OR sleep[Title/Abstract]) OR sleep wake disorders[MeSH Terms]) OR sleep wake disorders[Title/Abstract]) AND "last 10 years"[PDat] AND English[lang])) AND (((hospitals[MeSH Terms]) OR hospital[Title/Abstract]) AND "last 10 years"[PDat] AND English[lang]) 148 10 6 3 Cinahl 200417 MH Sleep OR MH Sleep+ OR MH sleep disorders+ OR TI sleep disorders OR TI sleep AND MH Nursing interventions OR TI Nursing
interventions OR AB
Nursing interventions AND hospital (Limiters - Published Date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; English Language Search modes - Boolean/Phrase) Cinahl 200418 MH Sleep+ OR MH Sleep disorders+ OR TI quality of sleep OR AB quality of sleep AND sleep disturbance OR TI sleep disturbance OR AB sleep disturbance AND MH Inpatients OR TI Inpatients OR AB Inpatients OR Hospital 298 30 10 2 Cinahl 200418 MH Sleep disorders OR MH Sleep AND MH Alternative Therapies Limiters -
Published Date: 20100101-20201231; Peer Reviewed; English Language Search modes - Boolean/Phrase. 211 10 4 2 Pubmed 200419 ((((((((((((nursing care[MeSH Terms]) OR nurse intervention[Title/Abstract]) AND inpatients[MeSH Terms]) AND sleep
deprivation[MeSH Terms]) OR sleep wake disorder[MeSH Terms]) OR sleep promotion[Title/Abstract]) OR sleep quality[Title/Abstract]) AND complementary therapies[MeSH Terms]) AND "last 10 years"[PDat])) AND ( ( Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR Observational Study[ptyp] ) AND "last 10
years"[PDat]))) Filters: published in the last 10 years; English
Cinahl 200420 MH Inpatients OR TI Inpatients OR AB Inpatients OR Hospital AND MH Sleep disorders OR MH Sleep AND MH Alternative Therapies OR TI Alternative Therapies OR AB Alternative Therapies 27 5 3 1 Totalt 1328 120 49 15 Kvalitetsgranskning
Målsättningen var att finna litteratur av hög kvalitet, därav har inkluderade artiklar i litteraturöversikten genomgått en noggrann granskning i syfte att upptäcka eventuella bias. Granskningen utfördes genom gemensam läsning för att bedöma aktualiteten,
studiepopulationen, studietyp samt artiklarnas kvalitet. Den gemensamma läsningen ledde till diskussion samt reflektion. Enligt Kristensson (2014) är det viktigt att alltid ha ett kritiskt förhållningssätt och utforma granskningen beroende på artiklarnas metod och studietyp. Gällande kvalitativa studier skall en bedömning av trovärdigheten utföras, medan validiteten är det som främst granskas när det kommer till kvantitativ forskning. Granskningen skall ske utifrån en systematisk struktur och varje steg skall dokumenteras (Kristensson, 2014).
Artiklarna till resultatet kvalitetsgranskades enligt Sophiahemmet högskolas
bedömningsunderlag, som är konstruerat utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016). Artiklarna klassificerades genom en tregradig skala där III = låg kvalitet, II = medel kvalitet och I = hög kvalitet. Se bilaga A för fullständig information och kriterier.
Det första steget i kvalitetsgranskningen var att identifiera vilken studietyp varje artikel erhöll. Därefter granskades studiens metod, population, aktualitet, om studien var välplanerad samt om antalet deltagare var tillräckligt stort för att kunna besvara frågeställningen.
För att säkerställa hög vetenskaplig kvalitet har i största möjliga mån artiklar med hög kvalitet inkluderats. I enstaka fall har även artiklar med medelhög kvalitet inkluderats. Innan dessa artiklar inkluderades har artiklarnas nytta diskuterats och noga bedömningar har gjorts, för att undersöka om dessa besvarade litteraturöversiktens syfte. Enligt
Kristensson (2014) är det även av stor vikt att författaren tar ställning till forskningsetiska ställningstaganden. Trots att studentens uppsats inte behöver genomgå någon formell etisk prövning, är det ändå av stor vikt att författaren har ett etiskt förhållningssätt när det kommer till datainsamlingen. Vidare betonar Kristensson (2014) att forskningsetik inte enbart berör forskare som skall genomföra någon form av studie. Den som skall göra en litteraturgranskning behöver likväl ta ställning till etik, så att det som skall granskas är försvarbart. Därav har artiklar som inte uppvisat etiska överväganden exkluderats.
Dataanalys
En kvalitativ analys skall byggas på en tolkning baserat på det insamlade materialet, så att innehållet blir ändamålsenlig i relation till den ursprungliga problemformuleringen. Arbetssättet skall vara strukturerat för att identifiera underliggande strukturer, likheter och skillnader (Kristensson, 2014).
Analysmetoden som har tillämpats i detta arbete är integrerad analys, beskriven av
Kristensson (2014). En integrerad analys innebär att författarna har skapat sig uppfattning om det givna problemfältet och med hjälp av befintlig vetenskap framställt en
sammanställning av resultatet. Analysmomentet har bestått av tre steg varav dessa är; genomläsning, kategorisering och sammanställning av resultat. Registrering samt
strukturering av det insamlade materialet utfördes i syfte att exkludera irrelevant och trivial information. Under det första steget lästes de 15 artiklarna gemensamt av författarna för att sedan kunna jämföras sinsemellan, i syfte att finna likheter respektive skillnader. I ändamål för att uppnå struktur färgmarkerades delarna ur artiklarnas resultat som behandlade
samma ämne. Under steg två granskades artiklarna med avsikt att identifiera mönster och meningsbärande enheter. Dessa markerades för att tydliggöra huruvida den aktuella studien kunde relateras till föreliggande litteraturöversikts syfte. Likheterna transformerats till tre kategorier, där resultaten i artiklarna som relaterar till varandra har sammanställts. I det tredje steget har kategorierna legat till grund för olika underkategorier i
resultatredovisningen (Kristensson, 2014). Underkategorierna har utformats beroende på de funna omvårdnadsåtgärdernas form. Exempelvis har omvårdnadsåtgärder kopplat till massage, ljus, ljud samt aromaterapi funnits, och dessa områden har då fått egna
underkategorier.
Tabell 2. Dataanalys och identifierade kategorier.
Meningsbärande enheter Kategorier Tema
”N3 sleep time was higher and prolonged awakenings were less frequent in intervention group patients who wore earplugs all night long than in the control group patients” (Demoule m.fl., 2017, s. 4). Ljud- och ljusinterventioner Sömnbefrämjande icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder
”Nevertheless, there was a significant difference between the groups in improvement of subjective sleep quality from baseline to the second and third days (both p<0⋅001), suggesting that back massage had a significant effect…” ( Hsu m.fl., 2019, s. 315).
Muskelavslappnande interventioner
”In the intervention group, a significant difference was found between the pretest and posttest scores of PSQI (t = 2⋅962, p = 0⋅006) and BAI (t = 4⋅850, p = 0⋅001). Following the aromatherapy intervention, the PSQI and BAI mean scores decreased significantly” (Karadag m.fl., 2015, s. 110).
Övriga icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder
I enlighet med World Medical Association [WMA] (2008) skall samtliga som planerar att forska inom vård, hälsa och medicin, läsa Helsingforsdeklarationen. Deklarationen
skapades 1964 av WMA och är avsedd för forskning inom medicin och människor.
Styrdokumentet innehåller 35 punkter som bland annat inriktar sig på att forskningsprojekt skall beakta aktuell lagstiftning, att projektet ska etikprövas, forskaren skall bevara
deltagarnas integritet samt rätten till självbestämmande. Ett aktivt övervägande kring forskningens nytta skall diskuteras (WMA, 2008).
Forskningsetiken har genomsyrat hela studieprocessen, vilket inkluderar såväl
forskningsverksamheten som dess påföljder (Helgesson, 2015). Goda värderingar och normer har präglat hela litteraturöversikten och Helsingforsdeklarationens huvudsyfte att värna om forskningspersonerna har bejakats. I denna litteraturöversikt förekommer inte förvanskning av data. Enligt Helgesson (2015) är förvanskning av data när studier enbart avhandlar selektivt material av resultatet från forskning, vilket kan leda till en förvrängd bild av resultatet. Det överensstämmer inte med god forskningssed. I denna
litteraturöversikt förekommer inte plagiat. Med plagiat menar Helgesson (2015)
användandet av en annan forskares text och resultat ordagrant och sedan använder sitt eget namn som skribent. För att säkerställa att plagiat inte har förekommit har arbetet skickats genom Urkund. Mjukvaran Urkund är specifikt skapad för att urskilja plagierat
material (Helgesson, 2015).
Kristensson (2014) anser att all forskning som bedrivs skall utformas baserat på ett etiskt förhållningssätt. Forskningsetiken bygger på respekt och ansvar för de människor som medverkar i forskningen. När litteraturgranskningen genomfördes togs ställningstaganden kring forskningsetiska frågeställningar. Överväganden kring de valda studierna är noga undersökta för att avgöra om de är etiskt försvarbara eller ej (Kristensson, 2014). För att uppnå detta har diskussioner genomförts kring huruvida de aktuella artiklarna i
litteraturöversikten har tagit hänsyn till etiska frågor. I Sverige styrs forskning på
människor av etikprövningslagen (SFS, 2003:460), som ser till att forskning på människor görs med respekt för människovärdet. De artiklar som utgör studiens resultat har
genomgått någon form av etisk granskning eller etisk diskussion. Detta är relevant enligt Helgesson (2015) för försäkran om att deltagarna i studien fått information om vad dem valt att medverkat i och att dem har haft rätten att avbryta sin medverkan. Det säkerställer också informerat samtycke hos deltagarna. Informerat samtycke värnar om forskningsdeltagarnas personliga integritet och autonomi.
Använda referenser har presenterats enligt Sophiahemmet högskolas modifierade version av American Psychological Association [APA] (2009).
RESULTAT
Resultatet av litteraturöversikten bygger på 15 vetenskapliga artiklar där syftet har varit att undersöka icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder för att främja sömn hos patienter på sjukhus. Genom den integrerade analysen har tre kategorier formulerats; ljud- och ljusinterventioner, muskelavslappnande interventioner och övriga icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder samt tillhörande underkategorier. Dessa underkategorier var; öronproppar och ögonmasker, musik, massage och aromaterapimassage, progressiv muskelavslappning, akupressur, inhalation av eteriska oljor samt mjölkhonungsblandning.
Ljud- och ljusinterventioner
Under denna kategori följer interventioner som är kopplade till omgivningen som berör ljud och ljus. Genom inläsning av valda artiklar identifierades åtgärder såsom öronproppar och ögonmasker samt musik.
Öronproppar och ögonmasker
I flertal studier eftersöktes effekterna av användning av öronproppar och ögonmasker och hur dessa påverkar patienternas sömn samt sömnkvalitet genom att undersöka skillnader mellan kontroll- och interventionsgrupper (Demoule m.fl., 2017; Sweity m.fl.,
2019; Vincensi m.fl., 2016). Demoule m.fl. (2017) påvisar i sin studie att
interventionsgruppens användande av ögonmasker och öronproppar resulterade i färre långvariga uppvaknande och ökad varaktighet i stadie tre av NREM-sömn. Studien visade inga signifikanta skillnader i sömnkvaliteten i de olika grupperna. Studien av Sweity m.fl. (2019) konstaterade däremot betydelsefulla skillnader i ökad sömnkvalitet hos
interventionsgruppen efter användandet av ögonmasker och öronproppar. I
interventionsgruppen beskrev 28 patienter upplevelser av en förbättrad sömn efter
användandet av öronproppar och ögonmasker. Då dessa blockerade störande ljus och ljud. Sex patienter i interventionsgruppen uppgav att öronproppar och ögonmasker varit
sömnfrämjande men att deras sömn fortsatt var påverkad av vårdaktiviteter och smärta (Sweity m.fl., 2019). Det faktum att patienter anser att öronproppar och
ögonmasker är sömnbefrämjande kunde även påvisas i Vincensis m.fl. (2016) studie där 20 procent av 84 patienter upplevde dessa som effektiva interventioner för en förbättrad sömn.
I studien av Tabas, Khodadi, Sarani, Saeedinezhad och Jahantigh (2019) delades 135 patienter in i tre lika stora grupper, en kontrollgrupp, en ögonmask- och öronproppsgrupp och en grupp med ett ”Quiet-time” protokoll där justeringar av miljöfaktorer i form av ljus och ljud åtogs. Dessutom justerades vårdbehandlingar i syfte att minska störande moment under nattetid. Studien undersökte effekterna av dessa interventioners inverkan på
patienternas sömn. Resultatet påvisar utmärkande skillnader mellan patienternas
upplevelser av sömnstörningar där patienterna som erhållit ”Quiet-time” protokoll samt ögonmasker och öronproppar upplevde mindre sömnstörningar jämfört med
kontrollgruppen. Resultatet påvisar även skillnader i gruppernas sömneffektivitet mellan kontrollgruppen och ögonmask- och öronproppsgrupperna där signifikanta skillnader fastslogs. Studiens resultat visar på att patienterna som erhöll ögonmasker och öronproppar upplevde den främsta ökningen av förbättrad sömnkvalitet mellan de olika grupperna (Tabas m.fl., 2019)
Musik
Su m.fl. (2012) menar på att farmakologiska åtgärder för att främja sömn ofta kan leda till biverkningar som kan plåga patienter under nästkommande dag och som kan utveckla risk för tolerans samt beroende. Därför utfördes en undersökning i syfte studera musikens effekt på avkoppling och sömnkvalitet (Su m.fl., 2012). Patienter blev randomiserat indelade i en interventions- respektive kontrollgrupp. Den experimentella gruppen erbjöds lugn pianomusik under 45 minuter innan läggdags, medan kontrollgruppen erhöll
rutinmässig vård. Musiken hade en lugn rytm för att uppnå en avslappnande effekt med ett tempo på 60–80 slag per minut samt innehöll inga dramatiska förändringar i volym eller rytm. Sömnen registrerades dels objektivt med hjälp av polysomnografi samt subjektivt i form av frågeformulär. Efter interventionen kunde forskarna konstatera signifikanta skillnader i sömnkvalitet mellan grupperna, vilket indikerade på att deltagarna som lyssnat
på musik upplevde bättre sömnkvalitet än deltagarna i kontrollgruppen. Resultatet från den objektiva mätningen visade att interventionsgruppen hade ett längre stadium under den tredje sömnfasen, vilket innefattar djupsömnen. Detta fynd ansåg Su m.fl. (2012) vara mycket positivt då djupsömnen är en tid för vävnadsreparation samt uppbyggnad, något som de menar är särskilt väsentligt för inneliggande patienter.
Hu, Jiang, Hegadoren och Zhang (2015) utförde en studie som gav liknande resultat där interventionsgruppen, i kombination med ögonmasker och öronproppar, fick lyssna på lugnande musik. Musiken varierade mellan klassisk musik och naturljud. Ljud av grodor samt vågor spelades kvällstid, och byttes sedan ut mot ljud av fågelkvitter på morgonen. Likt den föregående studien, upplevde patienterna i den experimentella gruppen en betydligt bättre sömnkvalitet. Båda studierna visar på att lugnande musik kan bidra till avslappning och därmed förbättra sömnkvaliteten hos inneliggande patienter (Hu m.fl., 2015; Su m.fl., 2012).
Vincensi et al. (2016) undersökte effekterna av ett så kallat vital sleep headband. Denna intervention bidrar till en mer lugn miljö genom att utesluta störande ljud. Bandet hade olika funktioner, bland annat kunde deltagaren välja att lyssna på musik genom hörlurarna. Detta upplevde deltagarna som rogivande då de blev mindre störda av omgivande faktorer och fick därmed bättre förutsättningar till en högre sömnkvalitet.
Muskelavslappande interventioner
I studierna som ligger till grund för denna litteraturöversikt identifierades
sömnbefrämjande åtgärder som är kopplade till muskelavslappning. Dessa interventioner är beskrivna under denna kategori. Muskelavslappning kan åstadkommas på olika sätt. I föreliggande litteraturöversikt upptäcktes interventioner i form av massage,
aromaterapimassage, progressiv muskelavslappning samt akupressur. Massage och aromaterapimassage
Resultatet i två olika studier (Cheraghbeigi, Modarresi, Rezaei & Khatony, 2019; Hsu, Guo & Chang, 2019) visade på att massage hade en positiv inverkan på patienters sömn.
Patienter delades upp i experimentella grupper respektive kontrollgrupper för att undersöka huruvida sömnen påverkades av interventionen. Hsu m.fl. (2019) kunde i sin studie påvisa att en tio minuters massage ökade sömnkvaliteten i både de subjektiva och de objektiva mätningarna. Dessutom minskades sömnlatensen och sömneffektiviteten ökade i den experimentella gruppen. Hsu m.fl. (2019) menar att massage bidrar till en sänkt
muskelspänning och ökad blodgenomströmning vilket initierar en avslappningsrespons som i sin tur bidar till en mer vilsam sömn.
Liknande resultat kunde påvisas i en studie av Cheraghbeigi m.fl. (2019) där effekten av massage och aromaterapimassage undersöktes i relation till sömnkvalitet. Där delades 150 patienter randomiserat in i lika stora grupper om tre, varav ena gruppen var en
kontrollgrupp och de andra patientgrupperna mottog massage respektive
aromaterapimassage. Då ett inklusionskriterie för studien var att patienterna skulle lida utav någon form av sömnproblematik, upplevde samtliga medverkande patienter bristfällig sömn innan interventionen. Vid studiens slut, då patienterna i interventionsgrupperna fått 20-minuters massage i en veckas tid, kunde det konstaterats att antalet patienter som upplevde dålig sömnkvalitet hade sjunkit till fyra i massagegruppen respektive tre i
aromaterapimassagegruppen. I kontrollgruppen som erhållit rutinmässigvård upplevde 48 patienter otillfredsställande sömn. När forskarna jämförde de båda massagegrupperna med varandra indikeras ingen signifikant skillnad mellan dessa. Slutsatsen som drogs efter denna studie var att massage, oavsett vanlig eller aromaterapeutisk, är en åtgärd som främjar patienters sömnkvalitet utan några observerbara bieffekter. Cheraghbeigi m.fl. (2019) menar på att massage är en kostnadseffektiv och icke farmakologisk åtgärd som kan bidra till en ökad sömnkvalitet hos inneliggande patienter.
Progressiv muskelavslappning
Francis och D´silva (2012) nämner i sin studie att ”one can be relaxed without sleep but sleep rarely occurs until one is relaxed”. Det finns många olika strategier för att uppnå muskelavslappning. Då progressiv muskelavslappning är en effektiv och allmänt känd strategi för stresslindring gjordes en undersökning i syfte att utvärdera dess effekt på sömnkvaliteten (Francis & D´silva, 2012). Progressiv muskelavslappning är en
tvåstegsprocess där målet är att systematiskt spänna och slappna av olika muskelgrupper i kroppen. I studien blev patienter randomiserat indelade i en interventions- respektive kontrollgrupp. Interventionsgruppen genomförde progressiv muskelavslappning i 20 minuter under fem dagar. Avslappningen handleddes av forskaren själv, vilken genomgått en tio dagars utbildning i progressiv muskelavslappningsteknik. Sömnkvalitetsindex från kontrollgruppen och interventionsgruppen jämfördes under den femte dagen i syfte att mäta effektiviteten av interventionen. Resultatet visade en signifikant skillnad i
sömnkvalitet mellan de två grupperna, där patienterna i interventionsgruppen upplevde bättre sömn i jämförelse med kontrollgruppen (Francis & D´silva, 2012). Forskarna beskriver att vissa sömnstörningar är tillfälliga och kan bero på stress relaterad till
sjukhusvistelse. Francis och D´silva (2012) menar att progressiv muskelavslappning är en icke farmakologisk åtgärd som kan främja avkoppling och förbereda sig kroppsligt och mentalt för en god natts sömn. Vidare konstaterar författarna till studien att sjuksköterskan spelar en stor roll i patientens vård oavsett vårdform. De menar att besittandet av
effektfulla omvårdnadsåtgärder kan vara tillfredställande och bidra till känslan av meningsfullhet för sjuksköterskan som vårdgivare.
Akupressur
Akupressur är, tillskillnad från akupunktur, en icke-invasiv metod där massage av kinesiskt ursprung används för att stimulera kroppens meridiansystem och akupunkter.
Akupunkterna väljs ut beroende av problemområde och stimuleras genom att trycka, knåda eller pressa på aktuellt område. Detta beskriver Shariati, Jahani, Hooshmand och Khalili (2012) kan leda till ökad komfort, förbättrad blodcirkulation samt utsöndring av
neurotransmittorer vilket bidrar till känsla av välbefinnande. Dessutom kan ovannämnda effekter öka sömnens kvalitet, något som Shariati m.fl. (2012) undersökte i sin studie. En interventionsgrupp fick 15 minuters akupressur tre gånger i veckan under fyra veckors tid, medan kontrollgruppen erhöll rutinmässig vård. När data samlades in i slutet av
interventionen konstaterades utmärkande skillnader mellan interventions- respektive kontrollgruppens resultat inom alla sömnkvalitetsindex. Den subjektiva sömnkvaliteten och den faktiska sömntiden hade ökat i interventionsgruppen. Dessutom minskade sömnlatensen och antalet sömnstörningar. Patienterna som erhållits akupressur upplevde ökad funktionsstatus dagtid samt använde betydligt färre sömnmedel. Forskarna kunde konstatera att akupressuren under tid hade förbättrat patienternas sömnkvalitet betydligt mer jämfört med den rutinmässiga vårdgruppen. Slutligen menar forskarna (Shariati m.fl., 2012) att hälso- och sjukvårdspersonal på ett enkelt sätt kan utbildas i akupressur då det är en icke-invasiv, effektiv och säker strategi för att förbättra patienters sömn.
Yaghoubi m.fl. (2017) fick ett likvärdigt resultat när de studerade akupressurs effekt på sömnkvalitet hos patienter som genomgått hjärtkirurgi. En kontrollgrupp gavs sömnmedel enligt behov medan interventionsgruppen erhöll akupressur under 15 minuter i två dagar innan läggdags. Innan interventionen hade båda grupper liknande skattningar i förhållande till sömnkvalitet. Efter studien jämfördes nya mätningar, vilka visade stora skillnader i sömnkvalitet, där patienter som fått akupressur upplevde sömnen som förbättrad. Yaghoubi m.fl. (2017) beskriver akupressur som en kostnadseffektiv och utbildningsbar metod som sjukhuspersonal kan använda i syfte att öka patienters sömn och därmed välmående. Dessutom understryker forskarna att akupressur inte bara kan öka sömnkvaliteten hos inneliggande patienter, utan även minska de negativa biverkningar som kan uppkomma av sederande- och sömngivande läkemedel (Yaghoubi m.fl., 2017)
Övriga icke-farmakologiska omvårdadsåtgärder
Interventioner som inte kunde kategoriseras utifrån en gemensam nämnare, och som varken klassades som ljud- och ljusinterventioner eller muskelavslappnande interventioner, beskrivs i denna kategori. Dessa åtgärder involverar inhalation av eteriska oljor samt mjölkhonungsblandning.
Inhalation av eteriska oljor
Inhalationer av lavendelolja är en sömnbefrämjande icke-farmakologisk omvårdnadsåtgärd som Lytle, Mwatha och Davis (2014), Sentürk och Tekinsoy (2018) samt Karadag,
Samancioglu, Ozden och Bakir (2017) menar främjar sömn på ett gynnsamt sätt.
Karadag m.fl. (2015) samt Sentürk och Tekinsoy (2018) genomförde studier i hopp om att erhålla evidensbaserad vård till sjuksköterskors självständiga arbete av
icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder. Karadag m.fl. (2015) undersökte lavendeloljas effekter på sömn och ångest hos patienter som vårdades på intensivavdelningen. Interventionen genomfördes på 30 patienter som i 15 dagar fick inhalera 2 procentig
lavendelolja i 20 minuter innan det skulle sova. I studien fanns även en kontrollgrupp på 30 patienter som erhölls rutinmässig vård. För att mäta effekterna av interventionen
användes Beck Anxiety Inventory (BAI) och Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) på båda grupperna före och efter interventionen. Efter interventionen visades signifikanta skillnader i mätningarna mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Skattningarna var lägre hos interventionsgruppen i både PSQI och BAI vilket indikerade på bättre sömnkvalitet och minskad ångest. Studien visar att lavendelolja har en inverkan på det limbiska systemet och amygdala, vilket resulterar i en ökad benägenhet att inducera sömn. Utöver detta framkallar lavendelolja sömn via en sedativ effekt och minskar frisättningen av acetylkolin. Därav är lavendelolja verksam för patienter med sömnstörningar när de vårdas på sjukhus (Karadag m.fl. 2015).
I en studie av Lytle m.fl. (2014) undersöktes effekterna av lavendelolja på patienternas upplevda sömnkvalitet och vitala parametrar. I studien framkom det att
interventionsgruppen som andats in 3 ml eterisk olja av lavendel från en meters avstånd i minst sex timmar, hade lägre blodtryck än kontrollgruppen. Patienterna som ingått i interventionsgruppen uppgav en förbättrad sömnkvalitet efter interventionen men
skillnaden mellan grupperna var inte utmärkande. Forskarna resonerade att detta kan bero på de få antalet av deltagare. Studier visar på att användning av eterisk olja leder till avslappnande effekter hos patienterna vilket resulterar i en ökad sömnkvalitet (Karadag
m.fl., 2015; Lytle m.fl., 2014; Vincensi m.fl., 2016). I studiernas interventionsgrupper ökade den subjektiva sömnkvaliteten, genom att patienterna uppfattade att dem sov längre, hade enklare att inducera sömn samt förmåga att somna om (Karadag m.fl., 2015; Lytle m.fl., 2014).
Sentürk och Tekinsoy (2018) framförde i sin studie att en vanlig åtgärd för ångest och sömnproblem hos patienter med hemodialys var behandling med farmakologiska
läkemedel. Dessa åtgärder var dock mer kostsamma och påverkade patienterna mer toxiskt än vad icke-farmakologiska åtgärder som eteriska oljor gjorde. I denna studie fanns en interventionsgrupp respektive en kontrollgrupp om 17 hemodialyspatienter. Patienterna i interventionsgruppen droppade två droppar av lavendelolja på bomullstussar 30 minuter innan de skulle sova, vilka placerades i en låda på cirka 15 centimeters avstånd från kudden. Studien visade att interventionsgruppens benägenhet att kunna sova under dagen, förmåga att somna, samt den totala sovtiden ökade jämfört med kontrollgruppen. Vilket påvisar effekten av lavendeloljas förmåga att förbättra patienters sömnkvalitet (Sentürk och Tekinsoy, 2018).
Mjölkhonungsblandning
Att användandet av icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder kan resultera i en förbättrad sömn hävdar även Fakhr-Movahedi, Mirmohammadkhani och Remezani (2018) efter att de studerat effekterna av mjölkhonungsblandning och blandningens påverkan av sömnkvalitet hos patienter med kranskärlssjukdom. En interventionsgrupp fick dricka en blandning av 150 ml uppvärmd mjölk och 30 mg honung två gånger dagligen i tre dagar. Kontrollgrupp fick rutinmässig vård. Sömnkvaliteten hos de båda grupperna mättes på den tredje dagen. Mätningarna genomfördes med Richards-Campbell Sleep Questionnaire (RCSQ)
och indikerade på signifikanta skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. Patienterna i interventionsgruppen upplevde en förkortning av insomning- och uppvakningstid, ökning av sömndjup samt att den fullständiga
sömnkvaliteten var betydligt högre än patienterna i kontrollgruppen. Forskarna till studien ansåg därav att denna icke-faramokologiska åtgärd främjar sömn och anses vara enkel, förmånlig och icke-invasivt (Fakhr-Movahedi m.fl., 2018).
DISKUSSION Resultatdiskussion
Studiens syfte var att undersöka icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder som kan främja sömn hos patienter som vårdas på sjukhus, då en adekvat sömn enligt Salzmann-Erikson m.fl. (2015) leder till en bättre sårläkningsprocess, ökad förmåga att hantera infektioner samt en förstärkt immunfunktion. I resultatet belystes omvårdnadsåtgärder inom ljud- och ljusterapi, massage, aromaterapi, progressiv muskelavslappning, mjölk- och
honungsblandning samt användandet av öronproppar och ögonmasker. Samtliga metoder visade sig fungera effektivt för att främja patienters sömn.
Det finns många likheter mellan artiklarna när det kommer till syfte och resultat. Artiklarna hade som syfte att undersöka icke-farmakologiska interventioner som främjar sömn och samtliga metoder som användes i studierna bidrog i olika mån till en ökad sömnkvalitet hos patienterna. Dessutom berörde samtliga interventionerna människans sinnen på ett eller annat sätt, vilket kan ses som ytterligare en likhet. I vissa studier dämpades syn- och
hörselintryck med hjälp av ögonmasker och öronproppar. I andra studier stimulerades känseln med hjälp av massage eller akupressur. Det som skiljer studierna åt är
tillvägagångssätten för att uppnå önskvärt resultat.
För att sjuksköterskan skall kunna uppfylla människans 14 behov som enligt Henderson (1964) är essentiella för dennes välbefinnande krävs goda fysiologiska och psykologiska kunskaper. Detta poängteras även av ICN (2014) att sjuksköterskan skall besitta både medicinska kunskaper, och även vetskap inom beteendevetenskap som möjliggör säker omvårdnad. Sjuksköterskan behöver kunskaper kring sömnens fysiologi och funktion för att förstå vikten av sömnkvalitet samt hur den kan främjas. I denna litteraturöversikt beskrivs ett flertal effektiva omvårdnadsåtgärder som kan användas i syfte att uppfylla behovet sömn. När behovet av sömn är tillfredsställt ger det patienten större möjligheter till att tillfredsställa andra behov som bidrar till välmående (Henderson, 1964). Effekten av hög sömnkvalitet och goda sömnvanor bidrar i sin tur till ökad energi och kraft hos
patienten. När detta inträffar ökar förutsättningarna för att upprätthålla en god kosthållning, hålla sig ren, kommunicera med sin omgivning samt ha ork till fritidssysselsättning, vilket är några behov som Hendersson (1964) beskriver i sitt verk.
I studien av Gellerstedt, Medin, Kumlin, Rydell Karlsson, (2015) framkom det att de deltagande sjuksköterskorna använde strategier utifrån egna erfarenheter. Detta bör undvikas då vård och omvårdnad skall baseras på evidens och inte enstaka personers preferenser. Enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017) beskrivs sjuksköterskans kompetens genom sex olika kärnområden, varav två av de handlar om säker vård samt evidensbaserad omvårdnad. Det är alltså sjuksköterskans ansvar att använda sig av omvårdnadsåtgärder som är evidensbeprövade framför åtgärder som enbart passar efter smak och tycke. Genom att nyttja evidensbaserad omvårdnad och följa de regelverk som finns bidrar sjuksköterskan till en säker vård (Sjuksköterskeförening, 2017).
Det framkommer i studien av Gellerstedt m.fl. (2014) att patienter upplever att
sjuksköterskans kommunikation, både den verbala och den som uttrycks med hjälp av kroppsspråk, har en stor inverkan på sömnen. Sjuksköterskors förhållningssätt är en av de aspekter som i högst grad påverkar patienternas sömnkvalitet, såväl negativt som positivt. Sjuksköterskor som inger en känsla av trygghet och gott omhändertagande får patienter att slappna av, vilket främjar patientens sömn (Gellerstedt m.fl., 2014).
Muskelavslappnande interventioner
En upptäckt som identifierades i resultatet var den effektiva inverkan både massage och akupressur hade på sömnkvaliteten (Shariati m.fl., 2012; Hsu m.fl., 2019; Cheraghbeigi m.fl., 2019). Henderson (1982) understryker i sitt verk att massage har en sövande effekt. Det menar hon beror på känslan av närhet och kontakten med en annan människa.
Vetskapen om att det finns någon i närheten beskriver hon verkar lugnande, även om en vuxen patient sällan erkänner sig ha hemlängtan eller upplever ensamhet. Sjuksköterskans närvaro och närkontakt kan bidra till att minska spänningar och oro hos patienten som kan uppkomma upp innan läggdags. Det som Henderson (1982) skildrar kan vara en orsak till att massage och akupressur hade en sådan god effekt på sömnen hos patienterna, då båda interventionerna involverar fysisk närkontakt.
Denna litteraturöversikts resultat dockar till Hendersons omvårdnadsteori vilken påtalar att alternativa tillvägagångssätt kan nyttjas i sömnbefrämjande syfte (Henderson, 1982). De
inkluderade artiklarna belyser icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder som patienterna ansåg påverka sömn och sömnkvalitet på ett positivt sätt. För att säkerställa evidens krävs ytterligare forskning för interventioner med progressiv muskelavslappning. Francis och D´silva (2012) fann i sin studie betydelsefulla skillnader i ökad sömnkvalitet hos
patienterna som genomgått progressiv muskelavslappning, vilket styrker interventionens effekt. I en studie av Conway, Nebaur och Schulz (2010) går däremot inte effekterna av progressiva muskelavslappningen att utläsa kvantitativt medans den kvalitativa
självskattningen av ökad sömnkvalitet fanns registrerad. Därav ansåg författarna att förbättrade strategier för användandet och mätningar av progressiva
muskelavslappningsövningar är nödvändigt att identifiera i framtida studier (Conway m.fl., 2010).
Ljud- och ljusinterventioner
Ett fynd som framkommit ur resultatet och som tidigare nämnts av Young m.fl. (2008) är att sjukhusmiljön är en bidragande faktor till patienters sömnstörningar i form av höga ljud och starkt ljus. Från de inkluderade artiklarna har det varit möjligt att se att patienter upplever detta över större delar av världen då inkluderade artiklarna har ett stort
geografiskt upptagningsområde. I en nyligen gjord studie av Bani Younis, Hayajneh och Alduraidi (2019) framkommer liknande resultat av öronproppars och ögonmaskers effekter på sömn och sömnkvalitet. Studien visade signifikanta skillnader i from av förlängd sovtid och ökad sömnkvalitet efter en natts användning av öronproppar och ögonmasker hos interventionsgruppen. Studiens resultat stämmer väl överens med de resultat denna litteraturöversikt anträffat i inkluderade artiklar av Demoule m.fl. (2017); Sweity m.fl. (2019); Tabas m.fl., 2019 och Vincensi m.fl. 2016. Henderson (1982) anser att
sjuksköterskan bör minska störande moment i möjligaste mån för att skydda patienters sömn, vilket belägger öronproppar och ögonmaskers effekt som en välfungerande
intervention. Patienterna upplevde att det främjade sömnen genom att minimera störande faktorer.
Sjuksköterskeyrket är en profession som arbetar hälsofrämjande, förebygger sjukdom, lindrar lidande samt återställer hälsa (ICN, 2014). Bircher (2005) anser att hälsa är något föränderligt som riskerar att svikta vid sjukdom, och att människan då blir mer beroende av andra för att bibehålla hälsan. Därför krävs det att sjuksköterskan besitter kunskaper
gällande hur sömn kan främjas under sjukdom för att förebygga ohälsa. Henderson (1964) menar att omvårdnaden skall utformas utifrån patients behov och önskemål i syfte att framställa en individualiserad vårdplan. Detta betyder att sjuksköterskan på ett kreativt sätt måste anpassa omvårdnaden, i syfte att tillfredsställa patienten. Det är rimligt att anta att åtgärder som upptäckts i föreliggande litteraturöversikt inte lämpar sig lika väl för alla patienter. I några studier framkom det exempelvis att vissa patienter upplevde obehag vid användandet av ögonmask och öronproppar. Det gäller då för sjuksköterskan att justera ljud och ljus medelst andra tillvägagångssätt för att kunna skapa bästa möjliga miljö som främjar sömn. Svensk sjuksköterskeförening (2017) understryker även vikten av ett personcentrerat förhållningssätt där patientens egen berättelse, samt uppfattning om hälsa, skall utgöra en central del i arbetet.
Övriga icke-farmakologiska omvårdnadsåtgärder
Enligt Hendersons (1982) omvårdnadsteori har oro en negativ verkan på sömnen. I studier av Karadag m.fl. (2015) och Lytles m.fl. (2014) har aromaterapi haft en positiv inverkan på sömn och minskat patienternas upplevelse av oro. Dock framkommer det skillnader på aromaterapins effekter. Karadag m.fl. (2015) placerade oljan på ca 15 cm avstånd och detta
