Omvårdndsåtgärder för att förebugga och hantera sjukvårdsrädsla hos barn : en litteraturöversikt

OMVÅRDNADSÅTGÄRDER FÖR ATT FÖREBYGGA OCH

HANTERA SJUKVÅRDSRÄDSLA HOS BARN

En litteraturöversikt

NURSING MEASURES TO PREVENT AND MANAGE FEAR OF

HEALTHCARE IN CHILDREN

A literature review

Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Examinationsdatum: 14-06-2021 Kurs: K55

Författare: Katarina Stense Handledare: Eleni Siouta

SAMMANFATTNING Bakgrund

Många barn besöker sjukvården varje år och det kan vara en plats som upplevs

skrämmande. Medicinska moment som omfattar procedurer med kanyler är förekommande och en av de vanligaste källorna till smärta, ångest och rädsla. Känslorna är individuella och om inte barns sjukvårdsrädslor tas på allvar så kan det påverka barns välbefinnande och framtida sjukvårdsbesök. Barns reaktioner och hantering av rädslor påverkas av barns mognadsgrad och utveckling. Samtidigt är familjen viktig och det är familjen som de flesta barnen tyr sig till för trygghet. Då grundutbildade sjuksköterskor kommer i kontakt med barn inom sjukvården så ses det värdefullt att även de har kunskap kring barns

sjukvårdsrädslor. Syfte

Syftet var att belysa omvårdnadsåtgärder som kan förebygga och hantera sjukvårdsrädsla hos barn. Metod

Metoden för arbetet var en icke-systematisk litteraturöversikt där författarna använt artiklar med kvantitativ samt kvalitativ metod. Databassökningar gjordes i CINAHL och PubMed. Sammanlagt består resultatdelen av 15 artiklar som kvalitetsgranskats utifrån

Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag och artiklarna analyserades med en integrerad analysmetod.

Resultat

Resultatet av litteraturöversikten presenteras i fem kategorier som redovisar barns

erfarenheter och upplevelser av hälso- och sjukvården, vilka i olika hög grad besvarar hur omvårdnadsåtgärder kan anpassas för att förebygga och hantera sjukvårdsrädsla: Stödja

copingstrategier, Information, Distraktion, Underlätta hantering av känslor samt Uppmärksamma föräldrars närvaro.

Slutsats

Resultatet visar att barn efterfrågar och är i behov av distraktion, information och

undervisning i självhantering för att lättare hantera känslomässiga situationer. Resultatet visar att barn behöver känna trygghet och många barn vill ha en förälder närvarande för att uppleva den känslan, vilket betonar behovet av att använda familjefokuserad omvårdnad. Omvårdnadsåtgärderna som beskrivits i resultatet är en blandning av bland annat tekniska hjälpmedel, musik och lek, med syfte att informera, förbereda, distrahera samt underlätta barns hantering av känslor. Med stöd av de omvårdnadsåtgärder som barn behöver kan sjuksköterskor förebygga samt hantera sjukvårdsrädslor och göra det lättare för barn att känna trygghet i sjukvården.

ABSTRACT Background

Many children seek healthcare every year and it can be a place that is perceived as unknown. Medical procedures that include needles are common and also one of the most usual sources of pain, anxiety and fear. These feelings are individual and if children's healthcare fears are ignored, it can affect the children's well-being and future healthcare visits. Children's reactions and fear management are affected by children's maturity and development. Family is important and it is the family that children turn to for safety. As undergraduate nurses come into contact with children in healthcare, it is seen as valuable that they also have knowledge about children's healthcare fears.

Aim

The purpose was to shed light on nursing measures that can prevent and manage fear of healthcare in children.

Method

The method for the work was a non-systematic literature review where the authors used articles with quantitative and qualitative methods. Database searches were performed in CINAHL Complete and PubMed. In total, the results consist of 15 articles that were quality examined on the basis of Sophiahemmet's assessment data and the articles were analyzed through an integrated analysis method.

Result

The results of the literature review are presented in five categories that report children's perception and experiences of health care, which to varying degrees answer how nursing measures can be adapted to prevent and treat healthcare fears: Support coping strategies,

Information, Distraction, Facilitate emotion management and Attention to the presence of parents

Conclusion

The results show that children demand and are in need of distraction, information and teaching in self-management to more easily deal with pain, anxiety and fears. The results also show that children need to feel safe and many children want a parent present to experience that feeling, which emphasizes the need to use family-focused care. The nursing measures as described in the results are a mixture of technical aids, music and play, with the aim of informing, preparing and distracting children. With the support of nursing measures that children prefer, nurses can prevent and treat healthcare fears and make it easier for children to feel secure.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

Från förskolebarn till tonåring ... 1

Barn inom sjukvården ... 2

Barns rättigheter inom hälso- och sjukvården ... 2

Uttryck för barns rädslor ... 2

Föräldrarnas betydelse ... 3

Omvårdnad ... 4

Teoretisk utgångspunkt familjefokuserad omvårdnad ... 4

Problemformulering ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 5 Design ... 5 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Kvalitetsgranskning ... 9 Dataanalys ... 10 Forskningsetiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11 Stödja copingstrategier ... 12 Information ... 14 Distraktion ... 15

Underlätta hantering av känslor ... 16

Uppmärksamma föräldrars närvaro ... 19

DISKUSSION ... 20 Resultatdiskussion ... 20 Metoddiskussion ... 25 Slutsats... 27 Fortsatta studier ... 27 Klinisk tillämpbarhet ... 28 Författarnas bidrag ... 28 REFERENSER ... 29 BILAGA A, B, C

1 INLEDNING

Ibland händer det som alla föräldrar fasar för, ett barn blir sjukt och behöver vård. Detta påverkar inte bara barnet utan hela familjen. Enligt föräldrabalken (SFS 1949:381) i 6 kap 11§, har vårdnadshavare i Sverige både skyldigheter och rättigheter kring vården av sina barn. Hänsyn ska tas och anpassas efter barnets ålder och barnet ska inkluderas i beslut kring sin vård. Rädsla och smärta i samband med vård kan av barn upplevs skrämmande. Inom barnsjukvården arbetar idag både grundutbildade sjuksköterskor samt specialiserade barnsjuksköterskor. Det är viktigt att förstå att barn inte är små vuxna utan de har rätt att bemötas med ett åldersadekvat förhållningssätt.

Författarna till föreliggande litteraturöversikt har ett gemensamt intresse för barn och har som ambition att i framtiden arbeta inom barnsjukvården. Genom att sammanställa en litteraturöversikt baserad på aktuell forskning, vill författarna sprida kunskap om hur barn upplever sjukvårdsrädsla, samt omvårdnadsåtgärder för att förebygga och hantera dessa. BAKGRUND

Från förskolebarn till tonåring

Med barn avses varje människa under 18 års ålder, om inte barnet enligt den lag som gäller för barnet blir myndighetsförklarad tidigare (Unicef, u.å). Enligt Wiklund (2015)

utvecklas barn genom förändringsprocesser, känslor, tankemönster och förståelse förändras med åldern. Barns utveckling kan påverkas av omständigheterna runt barnet. Här är

sjuksköterskans förståelse för barns utveckling avgörande för att kunna stötta samt vårda barnet korrekt.

Barns utveckling och mognad förändras under hela uppväxten och ser olika ut i olika åldrar (Broberg, 2015). Lek kan avslöja hur barn klarar av olika situationer (Potasz et al., 2013) och det är en viktig del i barns motoriska, mentala, emotionella samt sociala utveckling (Caleffi et al., 2016). Samtidigt utvecklas leken med åldern vilket gör att lek kan anpassas och används av både stora och små (Potasz et al., 2013). Jean Piaget är en av de mest inflytelserika teoretikerna inom ämnena pedagogik och kunskapsteori. Handelade in barns utvecklingsstadier i fyra perioder; mental utveckling, språk, lek och förståelse. Från två års ålder börjar barnet med rollekar och kan härma andra personer i sin lek (Beilin & Fireman, 2020). I förskoleåldern (två till fem år) börjar barnet utforska omgivningen mer

självständigt och den egna viljan utvecklas, vilket kan leda till konflikter. Barnets

förståelse för rätt och fel ökar och barnet lär sig att förhandla samt lösa konflikter. Fantasin är dominerande och många barn i den här åldern är mörkrädda och vill inte lämnas

ensamma. Tankar kring döden och att närstående eller de själv kan dö skapar rädslor och här är det viktigt att möta barns funderingar, oro och ge ärliga samt tydliga svar. I

skolåldern (sex till 12 år) är kamratrelationer av stor betydelse för självkänslan och självständigheten utvecklas vidare. Ett perspektivtänkande utvecklas i nioårsåldern som möjliggör för barnet att se världen från andras perspektiv. Tonåren (13 till 18 år) är ett sökande efter den egna identiteten samtidigt är tryggheten av att tillhöra en familj

fortfarande central. Tonåringen frigör sig och umgås mer med sina kamrater samtidigt som de bygger upp sin självständighet (Broberg, 2015).

2 Barn inom sjukvården

Drygt en femtedel av Sveriges befolkning är barn (Broberg, 2015) och varje år vårdas cirka 100 000 av dessa barn på sjukhus. I Europa byggdes de första barnsjukhusen i mitten på 1800-talet. Sjukhusmiljön var hemlik och barnets mamma fick stanna på sjukhuset om barnet behövde vård. Men det förändrades i slutet på 1800-talet och barn som lades in på sjukhus fick ha ytterst lite eller ingen kontakt alls med sina föräldrar. Anledningen var bland annat att dödligheten hos barn var hög på grund av sjukdomar och infektioner. Sjukhusens fokus på hygienrutiner ökade, vilket medförde att barnen inte fick interagera med varandra på sjukhuset. Det var först under mitten av 1900-talet som det

uppmärksammades hur skadlig denna separation från föräldrarna var (Broberg, 2015). I dag regleras barnsjukvården i Sverige av lagar samt regler och föräldrar förväntas vara delaktiga och ständigt närvarande i barnets vård. Föräldrar utgör en oersättlig roll i omvårdnaden av sjuka barn och familjefokuserad omvårdnad [FFO] blir ett centralt begrepp i vården (Wright & Leahey, 2013).

Att genomföra blodprovstagningar samt att få injektioner sker ofta i en för barnet

främmande miljö och kan uppleva skrämmande. Under hela barndomen utsätts många barn för medicinska behandlingar och smärtsammaprocedurer (Blount et al., 2003). Kanyler är den vanligaste formen av procedursmärta (Taddio et al., 2012; Blount et al., 2006) och över allt i vården förekommer procedursmärta och barn precis som vuxna upplever smärta individuellt. Om vi negligerar och inte tar barns sjukvårdsrädslor på allvar kan de få både fysiska samt psykiska konsekvenser och i värsta fall leda till att barnet senare i livet inte söker vård (Karlsson et al., 2014). Barns förväntningar på sjuksköterskor är att de ska vara omhändertagande, trygga, snälla, pålitliga och att sjukvårdsingreppen utförs på ett

smärtfritt sätt (Boztepe et al., 2017). Humor samt färg uppskattas och många barn tycker om när både sjuksköterskor och sjukvårdsmiljöer är färgglada (Pelander & Leino, 2004). Barns rättigheter inom hälso- och sjukvården

Sjukvården är en okänd plats för både barn och deras vårdnadshavare, där barnet och vårdnadshavaren hamnar i en beroendeställning till sjukvårdspersonalen (Ygge, 2004). Första januari 2020 blev FN:s konvention om barns rättigheter svensk lag (SFS,

2018:1197). Lagen syftar till att garantera alla barn deras mänskliga rättigheter. Barn ska endast skiljas från sina föräldrar när de är nödvändigt för barnets bästa. Det innebär att barn har rätt att ha minst en närstående med sig om hen är inlagd på sjukhus. Barn har rätt till bästa möjliga hälsa samt tillgång till hälso-och sjukvård samt rehabilitering. Barn har rätt att uttrycka sin mening och höras i alla frågor som rör barnet. Hänsyn ska tas till barnets åsikter, utifrån barnets ålder och mognad. I Sverige styrs även barns rättigheter utifrån hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS, 2017:30). Här fastslås att vården ska vara av god kvalitet samt att barns rättigheter ska respekteras och ej kränkas. Vården ska så långt det är möjligt anpassa besök, undersökningar samt behandlingar ut efter barnets behov samt önskemål.

Uttryck för barns rädslor

När en upplevd farlig situation uppstår och barnet upplever psykisk eller fysisk stress, triggas det autonoma nervsystem i gång och aktiverar fight-or-flight. Kroppen förbereds för fysisk aktivitet, hjärtfrekvensen ökar och puls samt blodtryck höjs (Schmitz et al.,

3

2011). Upplevd smärta är ett vanligt problem hos barn, det är en subjektiv och dominant känsla av stress som kan leda till nedsatt livskvalitet och att kroppen utsätts för onödig stress. Medicinska ingrepp där nålar används, som till exempel blodprovstagningar, är den vanligaste källan till smärta hos barn och kan orsaka ångest, stress och rädsla (Canbulat et al., 2014; Cerne et al., 2015). Enligt Inal och Kelleci (2012) kvarstår rädslan att de ska göra ont även i vuxen ålder hos de barn som i barndomen upplevt smärta vid medicinska

ingrepp.

I studier beskriver (Park et al., 2015; McMurtry et al., 2011) vikten av att som sjuksköterska kunna förstå skillnaden på ett barns upplevelse och avgöra om den är baserad på rädsla eller smärta, vilket är avgörande för att kunna använda rätt

omvårdnadsåtgärd och intervention. När barnet inte förstår orsaken till att en procedur ska genomföras kan rädsla uppstå (Merritt, 2014). Rädslan är en svår känsla att hantera oavsett ålder. Barnets mognadsgrad, fantasi och verklighetsuppfattning påverkar barnets reaktioner och hur väl de kan hantera känslorna (McMurtry et al., 2011).

Enligt Svendsen och Bjørk (2014) finns det ett samband mellan smärta, ångest och oro som kan leda till sjukvårdsrädsla hos barn. Sjukvårdsrädsla kan vara allt från att vara rädd för smärta eller att bli skadad, men också hos yngre barn kan rädsla handla om att bli

övergiven och lämnad (Ygge, 2004). Att stödja barn under medicinska procedurer med hjälp av rätt anpassad omvårdnadsåtgärd kan kännetecknas av en önskan att möta barnet och av ett försök att nå barnets förståelse, baserat på de givna förutsättningarna. Den väsentliga innebörden av fenomenet bygger på följande beståndsdelar: utveckla relationer genom konversation, vara känslig för förkroppsligade reaktioner, balansera mellan takt och användning av återhållsamhet samt vara barnets förespråkare (Karlsson et al., 2014; Caleffi et al., 2016). Studier har genomförts kring barns reaktioner vid separation från

vårdnadshavare i samband med sjukhusvistelse, vilket påvisade hot mot barnens

välmående både psykiskt och fysiskt. Där framkom även att vårdnadshavares delaktighet i barnets behandling och omvårdnad är avgörande för barnets upplevelse av vårdkvaliteten (Ygge, 2004).

Föräldrarnas betydelse

Vad som utgör en familj är individuellt och en familj behöver inte bestå utav en mamma, pappa och syskon. Vårdpersonal behöver därför vara medvetna om att familjer inte

behöver ha blodsband. Utan en familj är en grupp som känner samhörighet och bryr sig om varandra (Wright et al., 2002).

De anhöriga har en viktig roll när barn är med om vårdrelaterade processer. Det är familjen som känner barnet bäst och som vet hur barnet beter sig i normala fall (Månsson & Enskär, 2008). Det är även familjen som barnet tyr sig till för att söka trygghet (Sağlık & Çağlar, (2019). Föräldrar samt anhöriga kan bli stressade i samband med undersökningar eller behandlingar och de kan också känna brist på energi (Månsson & Enskär, 2008). Därför är det centralt att även familjen får stöd och adekvat information (Hill et al., 2018). Det är dock viktigt att ha i beaktning att familjens bild inte alltid överensstämmer med barnens berättelser och barn behöver få utrymme att uttrycka sina åsikter (Rasmussen et al., 2017).

4 Omvårdnad

Omvårdnad är sjuksköterskans primära ansvarsområde (Miranda et al., 2020; Svensk sjuksköterskeförening, 2016) och den grundar sig i humanistiska värden (Santos et al., 2019). Omvårdnad är en omfattande del av hälso- och sjukvården och inkluderar vård från livets begynnelse till livets slutskede (International Council of Nurses [ICN], 2021). Det syftar till att främja hälsa och välbefinnande, förebygga sjukdomar, lindra lidande och återställa hälsa (Karlsson et al., 2014). Omvårdnad inkluderar även vård av alla människor i alla åldrar, inklusive barn (ICN, 2021). Vid omvårdnadsåtgärder av barn utför

sjuksköterskor dels medicinska moment som nålrelaterade procedurer. Vid sådana moment är en del av arbetet att minimera smärta och stödja barn inför samt efter procedurer

(Karlsson et al., 2014). Grundutbildade sjuksköterskor möter barn inom hälso- och

sjukvården och därför är det värdefullt att de har kunskap kring barns sjukvårdsrädsrädslor. Kunskap behövs för att minimera onödig smärta samt för att förhindra framtida

vårdrelaterade fobier (Karlsson et al., 2014). Med rätt omvårdnadskunskaper kan sjuksköterskor även tillgodose barns psykosociala, fysiska behov och forma en positiv grund inför framtida sjukvårdsupplevelser. Kränkt integritet och autonomi upplevs dock av barn som en av de jobbigaste upplevelserna vid vård på sjukhus (Boztepe et al., 2017). Barn kan dessutom ha svårt att uttrycka sina känslor samt åsikter och de är beroende av vuxenvärlden (Riksföreningens för barnsjuksköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016).

En sjuksköterska behöver ha ett helhetsperspektiv och se hela människan utifrån personens fysiska, psykosociala, emotionella och andliga behov (McCarthy et al., 2013). En del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete handlar om att möta människor med respekt, förståelse och omsorg (Santos et al., 2019) och begreppet ”möte” med andra människor är en central del i omvårdnaden

(Holopainen et al., 2019). Omvårdnadsarbetet handlar också om att bedöma, planera, genomföra och utvärdera vårdarbete, för att på så sätt säkerhetsställa en god och säker vård (ICN, 2021). Vid vård av barn behöver sjuksköterskor kunna samarbeta och ta hjälp av föräldrar eller övriga

familjemedlemmar (Karlsson et al., 2014). Men sjuksköterskor kan också behöva ge stöd till de anhöriga samt stärka deras föräldraskap (Socialstyrelsen, 2014). Sjuksköterskor behöver även enligt 5 kap., 6 § i HSL (SFS 2017:30) ha i beaktning att vid hälso- och sjukvård så ska barns bästa alltid prioriteras och barn ska alltid få sina åsikter uttryckta och hörda (UNICEF, u.å.).

Teoretisk utgångspunkt familjefokuserad omvårdnad

Familjefokuserad omvårdnad [FFO] har valts som teoretisk utgångspunkt då familjen för många barn är betydelsefull och teorin belyser värdet av att inkludera alla

familjemedlemmar i vårdandet. Familjen är en viktig del i vårdprocessen enligt Wright et al. (2002) och därför kommer teorin användas som stöd i resultatdiskussionen.

Forskning styrker att stödet från familjen har betydelse när det kommer till tillfrisknandet hos personer som drabbats av ohälsa. Därmed finns det ett behov av att sjuksköterskor inkluderar de anhöriga i vårdprocessen. Men för att sjuksköterskor ska kunna göra det så behöver de ha förståelse för de känslor och tankar som inte enbart patienten har utan som även ryms i varje familjemedlem (Wright & Leahey, 2013). Vid FFO ses familjen som en resurs, där familjerna med rätt stöttning och inkludering i vårdprocessen kan hjälpa

5

på sin ohälsa och sjuksköterskors uppgift är att bidra med sitt kunnande inom omvårdnad. Fokus handlar om att identifiera familjernas roller, styrkor och tillgångar (Wright et al., 2002).

Den familjefokuserade teorin har fortsatts att utvecklas i Sverige och vidare har teorin även delats upp i två kategorier, familjecentrerad och familjerelaterad omvårdnad. De två

inriktningarna ingår båda i det stora begreppet familjefokuserad omvårdnad (Wright et al., 2002) och ska ses som komplement till varandra (Svensk sjuksköterskeförening, 2015). Men vid familjecentrerad omvårdnad är fokus på hela familjen och familjen ses som en helhet. En familj kan vid familjecentrerad omvårdnad liknas som en enhet, ett system, men som samtidigt består av flera individer med individuella egenskaper. Vid familjerelaterad omvårdnad riktas fokus i stället på patienten eller en närstående, och övriga personer utgör en del av sammanhanget (Wright et al., 2002).

Problemformulering

Barn är inte små vuxna och behöver få vård med fokus på åldersadekvat information. Familjefokuserad vård bygger på förståelsen att familjen är barnets främsta källa till styrka och stöd. Teorin bygger också på förståelsen att barnets och familjens perspektiv samt att information är viktiga i det kliniska beslutsfattandet. Familjefokuserad utövare är

medvetna om att hälso- och sjukvårdsupplevelser kan öka föräldrarnas trygghet och förståelse för sina roller. Med tiden kan det även öka barnens och unga vuxnas kompetens att ta ansvar för sin egen vård. För att barn fritt ska kunna uttrycka sina åsikter måste de uppleva att deras perspektiv kommer att övervägas. Sjuksköterskor måste även vara uppmärksamma på avvikelser mellan barns och familjers upplevelser samt kunna stödja båda skickligt. Sjukvårdsupplevelser kan framkalla osäkerhet hos barn och att genomföra procedurer som innefattar blodprovstagning eller injektioner kan vara skrämmande. Barn inom sjukvården genomgår behandlingar från födseln och under hela barndomen.

Procedursmärta förekommer på flertalet vårdinrättningar, vilket är smärta som uppstår till följd av medicinska ingrepp och provtagningar. Att som sjuksköterska kunna förstå skillnaden på ett barns upplevelse och avgöra om den är baserad på rädsla eller smärta, är avgörande för att kunna använda rätt omvårdnadsåtgärd och intervention. Upplevelsen av smärta samt oro är individuellt och om inte barns smärtproblematik, oro och rädslor tas på allvar kan det leda till sjukvårdsrädslor, onödigt lidande och att barnet i framtiden undviker att söka vård.

SYFTE

Syftet var att belysa omvårdnadsåtgärder som kan förebygga och hantera sjukvårdsrädsla hos barn. METOD

Design

Uppsatsen har genomförts som en icke-systematisk litteraturöversikt. En litteraturöversikt är en analys av tidigare skrivna vetenskapliga studier (Kristensson, 2017) och

designmetoden handlar om att på ett strukturerat sätt söka och granska vetenskaplig litteratur (Friberg, 2017). Det finns olika former av litteraturöversikter och förutom icke-systematisk litteraturöversikt finns det även icke-systematisk litteraturöversikt. Skillnaden mellan de två metoderna är att all relevant litteratur analyseras vid en systematisk metod

6

vilket i sin tur ökar trovärdigheten av resultatet. Vid en icke-systematisk litteraturöversikt behöver inte lika höga krav ställas (Kristensson, 2017) och svagheten som kan uppstå vid en icke-systematisk är att enbart studier som stödjer författarnas utgångspunkt väljs ut (Friberg, 2017). Om en icke-systematisk litteraturöversikt utförs på ett systematiskt arbetssätt så kan studien bidra till viktig information (Kristensson, 2017). Då tiden för uppsatsskrivandet även var begränsad till tio veckor så sågs en icke-systematisk

litteraturstudie lämplig för att besvara uppsatsens syfte. Valda studier består sedermera av både kvantitativa samt kvalitativa artiklar som har analyserats samt dokumenterats. En kvalitetsbedömning av artiklarna har genomförts för att möjliggöra för läsarna att bedöma trovärdigheten av uppsatsens resultat (Friberg, 2017).

Urval

Avgränsningar

Avgränsningar används för att endast inkludera litteratur relevant för det syfte som

litteraturöversikten har för avsikt att besvara (Östlundh, 2017). De vetenskapliga artiklarna i CINAHL avgränsas till att vara peer reviewed. Att använda peer reviewed artiklar ökar trovärdigheten för arbetet, då de garanterar att artiklarna är granskade av andra forskare (Östlund, 2017). Artiklarna var skrivna på engelska för att säkerställa förståelse hos författarna. Artiklarna som ingick i litteraturöversikten var skrivna mellan åren 2011 och 2021. Tidsintervallet på 10 år valdes för att endast inkludera aktuell forskning i resultatet samt att säkerställa att artiklarna var av högsta relevans (Kristensson, 2017). För att säkerställa att artiklarna inkluderade barn gjordes ytterligare avgränsningar i form av åldersbegränsningarna: barn två till fem år, sex till 12 år och 13 till 18 år. I databasen CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) begränsades

artikelsökningen genom att använda research article, för att endast inkludera primärkällor. I enlighet med Karlsson (2012) gjordes inga avgränsningar baserat på kön eller etnicitet vilket gav ett större urval. Valda avgränsningar gjordes med intentionen att erhålla vetenskaplig relevans samt reproducerbarhet (Poltit & Beck, 2017).

Inklusionskriterier

De vetenskapliga artiklar som valdes utgick alla från barnets perspektiv av att vårdas på sjukhus eller inom primärvården vilket även innefattar barnavårdscentraler.

Artikelsökningarna inkluderade barn i åldersspannet två till 18 år. Åldersgruppen valdes då barn under två år har ett begränsat språk samt att majoriteten av artiklarna som inkluderar barnets perspektiv exkluderade “infants” vilket är indexordet för barn under två år. Författarna till litteraturöversikten valde att inkludera både kvalitativa och kvantitativa artiklar för att inte gå miste om användbara studier samt för att stärka arbetets trovärdighet (Kristensson, 2017). Vid kvalitativa studier söker forskarna en helhetsbild och forskarens förståelse samt förhållningssätt involveras i processen till exempel genom intervjuer (Forsberg et al., 2016; Billhult, 2017; Henricson & Billhult, 2017). I studier med en kvantitativ ansats kan objektet granskas för att upptäcka samband och de genomför företrädesvis genom att använda enkäter (Billhult, 2017). Användningen av artiklar både från kvalitativa samt kvantitativa studier ger ett bredare underlag med olika angreppssätt. Samtliga inkluderade artiklar ska vara originalstudier.

Exklusionskriterier

Artiklar som författarna för uppsatsen inte ansåg besvara syftet att förebygga och hantera sjukvårdsrädsla hos barn exkluderades. Ett annat exklusionskriterie var artiklar från vård i livets slutskede baserat på att den vårdformen skapar andra förutsättningar som syftet inte

7

avser att besvara. I enlighet med Kristensson (2017) exkluderades även översiktsartiklar, så kallade Review articles, en studie där författarna/författaren genomfört en kritisk

granskning av flera publicerade originalartiklar (Kristensson, 2017). I enlighet med Helgesson (2015) exkluderades artiklar som saknade abstrakt samt artiklar som inte beskrev etiska överväganden, vilket beskrivits närmare under etiska överväganden. Ytterligare exklusionskriterier som valdes var studier som innefattar barn med kognitiv funktionsvariation som kräver ytterligare omvårdnadsåtgärder.

Datainsamling

Nio olika litteratursökningar gjordes och sökningarna genomfördes i databaserna Public Medline [PubMed] och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och val av databaser gjordes efter uppsatsens syfte. De två valda databaserna innehåller vetenskapliga studier och PubMed är en av de största och omfattar studier med medicinsk inriktning och omvårdnad. CINAHL är en annan databas men med fokus på vårdvetenskap (Kristensson, 2017).

Vid litteratursökningarna användes söktermer och intentionen med söktermer är att identifiera relevanta studier på ett strukturerat sätt. Termerna som användes i uppsatsen identifierades utifrån uppsatsens syfte och inklusionskriterier. Det finns olika typer av söktermer men i uppsatsens litteratursökning användes så kallade indexord. Termen indexord benämns dock olika beroende på vilken databas som används och i PubMed kallas ordet för Medical Subject Headings [MeSH-term] och i CINAHL heter det Subject Heading Lists. Indexorden fungerar som etiketter och alla artiklar i databaserna är märkta med ett visst antal indexord, som dels beskriver vad artiklarna handlar om men som också gör artiklarna sökbara på ett tillgängligt sätt (Kristensson, 2017).

För att hitta lämpliga indexord till uppsatsen så användes webbsidan Svensk MeSH

(https://mesh.kib.ki.se) och dessutom tog författarna till uppsatsen, hjälp av Sophiahemmet Högskola bibliotekarier. Därefter togs dessa ord fram och användes i litteratursökningarna:

child hospitalized, adolescent hospitalized, child, adolescent, prevent, fear, anxiety, stress, psychological, pain, hospital, ambulatory care. I litteratursökningarna användes även

fritextord då det saknades några passande indexord för alla bärande begrepp i uppsatsens syfte och inklusionskriterier. Fritextsökningarna som användes var: hospital related fears,

children experience, children perspective, pediatric nursing och nurse intervention. De två

sistnämnda sökningarna fanns dock som Subject Heading Lists i CINAHL och därför behövde inte de orden användas som fritextord i den databasen.

Efter att ha valt ut lämpliga sökord som motsvarade uppsatsens syfte så kombinerades liknande sökord med varandra och på så sätt skapades kategoriserade sökblock.

Exempelvis lades orden fear, anxiety, stress, psychological och pain ihop, då alla sökorden relaterade till känslor. De fyra sökorden bildade sedan ett sökblock med hjälp av Booleska sökoperanden OR. Det finns ytterligare fler Booleska sökoperatorer och de benämns AND och NOT, och användningen av Booleska sökoperatorer gör litteratursökningarna mer specifika (Kristensson, 2017; Karlsson, 2017). Fler sökblock skapades med sökoperanden OR och det bildades dessa block: child hospitalized OR adolescent hospitalized, child OR

adolescent, hospital OR ambulatory care, children experience OR children perspective, pediatric nursing OR nurse intervention.

8

Efter att sökblock skapats kombinerades flera sökblock med varandra samt med enskilda sökord. Kombinationerna skedde då med den Booleska sökoperanden AND. De sju första litteratursökningarna genomfördes i PubMed och för att göra sökningarna mer specifika användes olika avgränsningar. I PubMed användes tids-, språk- och åldersbegränsningar, för att endast få fram artiklar som inte var äldre än 10 år, var engelskspråkiga samt inkluderade barn i åldrarna två till fem år, sex till 12 år eller 13 till 18 år. Liknande

avgränsningar gjordes i CHINAL men där användes även begränsningarna Peer Reviewed och Research Article.

• Första litteratursökningen gjordes i PubMed och innehöll alla bärande begrepp från uppsatsens syfte. Sökblock och enskilda sökord kombinerades med den Booleska sökoperanden AND, vilket ledde till denna sökkombination: child, hospitalized OR

adolescent, hospitalized AND prevent AND fear OR anxiety OR stress,

psychological OR pain AND children experience OR children perspective AND pediatric nursing OR nurse intervention. Sökningen resulterade i endast sex träffar

och för att utöka träffresultatet användes samma sökord i sökning två men ordet

prevent plockades då bort.

• Efter att ha valt bort ordet prevent så resulterade sökning två till 15 artikelträffar, dock var de flesta träffarna inte ur barnens perspektiv.

• Vid tredje litteratursökningen användes samma sökord som vid sökning ett, men denna gång togs sökblocket pediatric nursing OR nurse intervention bort. Sökningen gav 21 artikelträffar men fortfarande ansågs antalet artikelträffar vara för lågt.

• Inför den fjärde litteratursökningen användes samma sökord som vid sökning ett men denna gång plockades sökordet prevent bort samt sökblocket pediatric nursing OR nurse intervention. Den sökningen ledde till 69 artikelträffar.

• Vid femte sökningen användes samma sökord som vid sökning fyra men fritextsökningen hospital related fears lades till och så togs sökblocket children

experience OR children perspective bort. Den femte sökningen resulterade dock i

endast nio träffar.

• Vid sökning sex användes endast ett fåtal sökord, då de tidigare sökningarna hade resulterat i relativt få artikelträffar. Vid den sjätte sökningen användes endast sökorden child, hospitalized OR adolescent, hospitalized AND fear OR anxiety OR

stress, psychological OR pain. Litteratursökningen resulterade i 151 träffar.

• Den sjunde litteratursökningen var den sista som gjordes i PubMed och vid

sökningen användes andra sökblock och kombinationer, nämligen dessa: child OR

adolescent AND hospitals OR ambulatory care AND fear OR Anxiety OR stress, psychological OR pain AND children experience OR children perspective AND pediatric nursing OR nurse intervention. Sökningen gav sammanlagt 11

resultatträffar.

• Litteratursökning åtta utfördes i CHINAL och sökningen resulterade i tre

artikelträffar och dessa sökord användes: child OR Adolescence AND hospitals OR

Ambulatory Care AND Fear OR Anxiety OR Stress, Physiological OR Pain AND Pediatric Nursing OR Nursing Interventions.

• Den sista och nionde litteratursökningen gav tio träffar och sökningen gjordes med dessa ord: Child, Hospitalized OR Adolescent, Hospitalized AND fear OR Anxiety AND Pediatric Nursing OR Nursing Interventions.

9

För att läsarna ska kunna bedöma tillförlitligheten av uppsatsens resultat så

dokumenterades litteratursökningarna noggrant i Bilaga A. Litteratursökningarna i de två databaserna PubMed och CINAHL resulterade i totalt 299 artiklar, inklusive fyra manuella sökningar. Därefter genomfördes en första gallring av artiklarna genom att endast välja de artiklar vars titlar stämde överens med uppsatsens syfte och irrelevanta studier baserat på titel samt abstrakt valdes bort (Forsberg, 2016). Sedermera granskades artiklarnas abstrakt och 121 abstrakt granskades samt lästes. Granskningarna gjordes av författarna var för sig men senare i processen gjordes det arbetet tillsammans. De abstrakt som ansågs vara relevanta och som var skrivna ur barnens perspektiv gick vidare till nästa process där artiklarna lästes i fulltext (Kristensson, 2017). 30artiklar analyserades i fulltext och 15 artiklar valdes ut efter vidare granskningar, inklusive fyra manuella sökningar som ansågs relevanta för uppsatsens syfte. Därefter genomfördes en vidare kvalitetsgranskning

(Kristensson, 2017). Manuell sökning

Manuella sökningar innebär att artiklarna blivit funna genom exempelvis böcker eller tidskriftsartiklar (Östlundh, 2017) och till denna litteraturstudie hittades fyra artiklar via manuella sökningar. Följande två artiklar (Hartling et al., 2013; Chen et al., 2020) svarade på uppsatsens syfte samt kriterier och upptäcktes under rubriken similar articles i samband med litteratursökningen av artikeln Hsieh et al. (2017), i PubMed. De två andra artiklarna Sheehan och Fealy (2020) och Yilmaz och Alemdar (2019), uppfyllde också uppsatsens kriterier och lokaliserades i en referenslista från uppsatsen Sjuksköterskans

icke-farmakologiska tillvägagångssätt för att minska procedursmärta hos barn: En

litteraturöversikt. Författarna till uppsatsen sökte i tidigare uppsatsers referenslistor för att

öka möjligheterna att hitta så många relevanta artiklar som möjligt. Kvalitetsgranskning

Artiklarna klassificeras i enlighet med Sophiahemmets Högskolas bedömningsunderlag Bilaga B, för vetenskaplig klassificering avseende kvalitativ och kvantitativ metodansats. Denna litteraturöversikt utgår från det bedömningsunderlag som är modifierat utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) samt Willman et al. (2011).

För att säkerställa att de granskade artiklarna håller en god vetenskaplig kvalitet är

samtliga originalartiklar med hög kvalitet prioriterad (Mårtensson & Fridlund, 2017). Även artiklar med medelhög kvalitet valdes dock ut förutsatt att de besvarade syftet. Grunden till detta var att uppnå tillräcklig mängd artiklar. Kvalitetsgranskningarna genomfördes två gånger för varje artikel för att säkerställa ett trovärdigt resultat. Författarna till

litteraturstudien genomförde först självständiga kvalitetsgranskningar för varje artikel för att sedan diskutera innehållet tillsammans. Vid oenighet om artikelns kvalitetsnivå togs ett nytt beslut efter att artiklarna granskats tillsammans av båda författarna. I enlighet med Rosén, (2017) delades utvalda artiklar in i tre olika klasser, dessa är hög, medelhög samt låg kvalitet. Alla valda artiklar ansågs hålla en hög eller medelhög kvalitet. De artiklar som låg på gränsen mellan hög och medelhög har kategoriserats som medelhöga med avseende att öka trovärdigheten för arbetet (Forsberg & Wengström, 2013). Efter en genomförd kvalitetsgranskning, valdes de artiklar som författarna för denna studie ansåg var bäst lämpade att besvara syftet till resultatdelen (Kristensson, 2017).

10

Informationen från de 15 artiklarna samanställdes i en matris, bilaga C, vilket ger en schematisk bild över resultatet samt ökar tillförlitligheten och skapar trovärdighet till slutsatserna (Rosén, 2017).

Dataanalys

Kristensson (2017) beskriver en integrerad dataanalys som författarna av denna litteraturöversikt har inspirerats av, analysprocessen sammanställdes sedan i resultatet. Integrerad dataanalys lämpar sig för forskning som genomförs med artiklar med kvantitativ och kvalitativ metod och höjer enligt Kristensson (2017) trovärdigheten på studien.

Resultatet framställs genom detta förfarande mer tydligt och strukturerat i jämförelse med att resultaten i artiklarna redogjorts var för sig (Kristenson, 2017; Polit & Beck, 2017). Dataanalysen bygger på tre steg:

I steg ett granskas samtliga valda artiklar ingående och läses självständigt av författarna för att sedan läsas tillsammans. På så sätt får författarna en samstämmig bild av artiklarnas innehåll samt strukturen för att hitta likheter samt skillnader i artiklarnas resultat blir tydligare. Inga oenigheter angående artiklarnas innehåll uppstod mellan författarna under den genomförda analysen.

I steg två skapades kategorier utifrån en mappning mot syftet i litteraturstudien baserad på artiklarnas resultat, likheter samt skillnader. De genererade i fem huvudkategorier samt 12 underkategorier.

I steg tre gjordes en genomgång och sammanställning av kategoriernas innehåll vilket utmynnade i litteraturstudiens resultatdel.

Forskningsetiska överväganden

I många forskningsstudier inkluderas människor och forskningsetikens syfte är bland annat att skydda de personerna, värna om deras integritet, rättigheter, självbestämmande, lika värde och se till att forskningen genomförs på ett etiskt försvarbart sätt (Helgesson, 2015). När det kommer till forskningsetiska överväganden så finns det flertal lagar, riktlinjer och konventioner att förhålla sig till. I Sverige regleras forskningsetiken bland annat av dessa två lagar: Lagen om etikprövning av forskning som avser människor, samt

Personuppgiftslagen. Det finns även flera internationella etiska koder att förhålla sig till, exempelvis Helsingforsdeklarationen och Nürnbergkodexen (Kjellström, 2017). Etiska utmaningar, överväganden och reflektioner görs ständigt under vetenskapliga arbeten, från ämnesval, frågeställningar, genomförande, rapportering och spridning av resultat (Kjellström, 2017). Vid litteraturstudier uppstår det också etiska dilemman och etiska beslut (Kristensson, 2017), då de valda artiklarna skrivits av andra författare och de behöver granskas kritiskt för att ta reda på om de utformats på ett etiskt sätt. Författarna till uppsatsen har tagit etiska ställningstaganden och bland annat analyserat de valda artiklarna noggrant för att kontrollera att studierna använts sig av etiska godkännanden samt

informerat samtycke. Detta då studierna inkluderar barn och barn tillhör en sårbar grupp. Ett annat etiskt ställningstagande som tagits är att inte medvetet presentera data som stödjer författarnas antaganden och förhoppningar (Kjellström, 2017). Arbetets delar har även redovisats noggrant så att läsarna får möjlighet att bedöma uppsatsens tillförlitlighet (Frieberg, 2017). Ärlighet och trovärdighet är viktiga delar och värderas högt när det

11

kommer till vetenskapligt skrivande. Forskningsetiska övertramp handlar om att på ett avsiktligt sätt förvränga, plagiera eller hitta på falska uppgifter (Helgesson, 2015). Därför har författarna arbetat med att referera på ett tydligt sätt med stöd av Sophiahemmet Högskolas modifierade version av American Psychological Association [APA], för att hänvisa till vart informationen och uppgifterna kommer ifrån. Dessutom har uppsatsen genomgått en plagiatkontroll via Ouriginal. Ett annat etiskt dilemma som kan uppstå i samband med litteraturstudier, är att det finns risk för feltolkningar av artiklar (Kjellström, 2017). Alla valda artiklarna till uppsatsen är skrivna på engelska men språket är inte författarnas modersmål. Författarna är medvetna om risken för misstolkningar och för att återge en korrekt bild av artiklarnas resultat har författarna använt lexikon.

Vid forskning behöver eventuella risker identifieras så att inga människor kan komma till skada, utnyttjas eller såras (Kjellström, 2017). För att förhindra det kan dessa fyra etiska principerna användas som riktlinjer samt som checklista vid etiska beslutsfattanden: göra-gottprincipen, inte skada-principen, rättviseprincipen och autonomiprincipen.

Autonomiprincipen handlar om att människor har rätt att bestämma själva men när barn är inblandade i forskningsstudier så uppstår ett etiskt dilemma då alla barn kanske inte vågar ifrågasätta eller kan ha svårt att göra sig förstådda (Helgesson, 2015). Om forskning utförs på barn så är det viktigt att forskningens syfte är till för att förbättra situationer för barn (Kjellström, 2017). När det kommer till uppsatsen så handlar litteraturstudien om att

identifiera omvårdsåtgärder som kan förebygga samt hantera sjukvårdsrädslor hos barn och minska risken för utvecklande av långvariga sjukvårdsrelaterade fobier. Barn tillhör en grupp som har ett större skyddsbehov än andra och därför behöver forskare vid studier med barn motivera till varför barn behöver vara med samt varför inte vuxna deltagare kan delta i stället. Men om barn skulle uteslutas från all forskning så finns det samtidigt risk att deras perspektiv inte lyfts fram och att deras hälsa samt levnadsvillkor inte förbättras

(Helgesson, 2015). För att barn inte ska utnyttjas så är det viktigt att de i största mån alltid tillfrågas, beroende på ålder och utveckling. Dock behöver alltid vårdnadshavare kontaktas först om barnet är under 15 år. Om barnet är mellan 15 och 18 år så anses de ofta vara kapabla att själva bestämma om de vill delta eller inte. Viktigt är dock att hela tiden respektera barns önskan i första hand och om de ger minsta tecken på obehag så ska studien avbrytas. För att barn ska ha möjlighet att fatta egna beslut och samtycka till studier så är det viktigt att de förstår informationen (Kjellström, 2017), vilket även styrks av 3 kap., 6 § i Patientlagen (SFS 2014:821), som bland annat beskriver att informationen ska vara anpassad efter mottagarens ålder och mognad.

RESULTAT

Resultatet är en sammanställning utav 15 vetenskapliga artiklar som utgått från barns perspektiv. Barn i åldrarna tre till 12 år förekom främst i studierna men i en artikel inkluderades även 17 åringar. Barnen som deltog i studierna kom från öppenvården eller från olika avdelningar på sjukhus, förutom en studie där grundskolebarn från offentliga skolor inkluderades. Studierna genomfördes även i flertal olika länder, däribland Europa, Asien och Nordamerika. De 15 valda artiklarna har redovisats i fem huvudkategorier och 15 underkategorier. Kategorierna belyser omvårdnadsåtgärder som kan förebygga samt hantera sjukvårdsrädslor hos barn.

12 Stödja copingstrategier

I analysen uppmärksammades copingstrategier och vad barn har för behov samt vad de önskar för stöd och omvårdnad för att kunna hantera känslomässiga situationer i samband med sjukvårdsbesök.

Trygghet och tillit

I studierna (Pope et al., 2018; Sheehan och Fealy 2020) medverkade barn i åldrarna fyra till åtta år respektive nio till 12 år och i båda studierna framkom det att barn hade behov av att känna trygghet för att hantera smärta. I studien Pope et al. (2018) framkom det även att barn kände en trygghet av sina föräldrars närvaro. Sheehan och Fealy (2020) genomförde studien på Irland och fann att barn uttryckte att vårdpersonal kunde bidra till trygghet genom att främja en trygg miljö och genom omvårdnadshandlingar som underlättar för barn att hantera smärta, samt genom att vara närvarande tillsammans med en trygg anhörig. Det identifierades även av barnen att sjuksköterskor kunde skapa trygghet genom att massera och genom att förklara olika moment, procedurer och visa vilka instrument som skulle användas (Pope et al., 2018). Sheehan och Fealy (2020) använde sig av poängskalan

The Children's Trust in Nurse's Scale (CTNS) som påvisade att barnen poängsatte sin tillit

till sjuksköterskor som högst medan barnens skattning av sjuksköterskors ärlighet samtidigt skattades lägst. 9,5 procent av samtliga barn i åldrarna nio till 12 år medgav att de inte hade någon tillit alls till sjuksköterskor och 20 procent uttryckte att de var rädda för dem. Barns tillit påverkades bland annat av tidigare erfarenheter och förhållandet till medicinska procedurer var tydligt relaterat till antalet smärtsamma moment som barnen tidigare utsatts för. Sjuksköterskors ärlighet inför medicinska procedurer var en

förutsättning för att barnen skulle kunna känna tillit, vilket då ofta resulterade i mindre rädsla vid medicinska procedurer (Sheehan & Fealy, 2020).

Förbereda barn med hjälp av lek och spel

Lek är en betydelsefull del i barns liv och flera studier visade att lek samt spel i korrelation med sjukvårdsprocesser kunde öka barns kunskap och tillfredsställelse samt minska barns oro, stress och smärta (Li et al., 2016; Fincher et al., 2012; Bray et al., 2020; Pope et al., 2018). Studien Li et al. (2016) genomfördes i Kina med barn i åldersintervallet tre till 12 år. I studien uttryckte många barn att terapeutiska lekinterventioner gav dem större förståelse för sjukvårdsprocedurer och medicinska ingrepp, vilket i sin tur minskade barnens stress och oro. I studien Li et al. (2016) utformades lekinterventionerna efter barnens ålder och utveckling och ett barn beskrev sin glädje över att inte längre vara rädd för sprutor, då sprutorna efter interventionen sågs som roliga leksaker. Det framkom att flera barn efter lekinterventionerna inte längre var rädda för läkarna, barnen hade börjat våga ställa frågor och uttrycka sina känslor. Barnen beskrev också att de under

lekinterventionerna fick hjälp att hitta strategier att slappna av för att hantera smärta, vilket hjälpte barnen. Lekinterventionerna samt digitala spel definierades även av barnen som roliga samt intressanta och barnen upplevdes av sina vårdnadshavare tryggare efter interventionerna (Li et al., 2016; Bray et al., 2020). I studien Sheehan och Fealy (2020) som genomfördes på barn i åldrarna nio till 12 år, uttryckte dock 20 procent av barnen att sjuksköterskor inte hade tillräckligt med tid till att leka med dem eller tid att ta med barnen till lekrum.

Lekinterventioner användes även i studien Fincher et al. (2012) som genomfördes i Australien och inkluderade barn i åldrarna tre till 12 år. I studien var leken en del av en strukturerad preoperativ förberedande utbildning för att minska ångest. I den förberedande

13

utbildningen användes leken i samband med genomgång av sjukvårdsutrustning och dessutom ingick en preoperativ rundtur samt en digital fil med bilder på sjukvårdsmiljön och sjukvårdspersonalen. Dock visade studien inga signifikanta skillnader i ångest hos barnen i interventionsgruppen och kontrollgruppen. Inga signifikanta skillnader fanns heller hos barnen i de två grupperna när det gällde postoperativa beteendeförändringar och nästan hälften av de inkluderade barnen upplevde någon form av negativ

beteendeförändring två veckor efter operationen. Däremot visade studien att smärtan var signifikant lägre hos barnen i interventionsgruppen (Fincher et al., 2012). I studien Silva et al. (2017) användes lek i form av Dramatic Therapeutic Play (DTP). Lekmotoden handlar om att barn ska få dramatisera händelser för att på så sätt kunna uttrycka känslor, rädslor och eventuellt kunna komma fram till lösningar till det som känns obehagligt. I studien användes dockor som bland annat symboliserade familjemedlemmar och

sjukvårdspersonal. Barnen som användes sig av DTP visade dock ingen mindre ångest i jämförelse med kontrollgruppen (Silva et al., 2017).

Minska barns rädsla och ångest med hjälp av digitala hjälpmedel

I två studier undersöktes det om digitala hjälpmedel kunde förbereda barn samt minska deras ångest inför sjukvårdsrelaterade procedurer (Bray et al., 2020; Ryu et al., 2017). Studien av Bray et al. (2020) genomfördes i England och barn i åldrarna åtta till 14 år medverkade. I studien användes en digital terapeutisk plattform (DTx) med namnet Xploro. Den digitala plattformen nyttjades med hjälp av en surfplatta och den innehöll en digital avatar som fungerade som en rolig guide för barnen. Utöver det erbjöd Xploro digitala spel med hälsotema samt information om medicinska procedurer, utrustning, sjukvårdsmiljöer, personal och information om vad barn kan känna samt uppleva (Bray et al., 2020). Den andra studien Ryu et al. (2017) genomfördes i Korea med något yngre barn, i åldrarna fyra till tio år. I studien undersökte forskarna om en virtuell

verklighetsupplevelse (VR) kunde ge en realistisk upplevelse från en operationssal och bidra till minskad ångest hos barn som skulle genomföra operationer. Barnen som tillhörde VR-gruppen fick se en film på fyra minuter med karaktären Pororo, som var en animerad pingvin i en barnserie. Under VR-upplevelsen fick barnen följa Pororo som förklarade vad som fanns i en operationssal. Förutom att barnens ångest mättes inför operation så

studerades även barnens beteende och följsamhet vid induktion under anestesi (Ryu et al., 2017).

I studien Bray et al. (2020) identifierades det att Xploro minskade barns ångest inför både invasiva- samt icke-invasiva ingrepp. Det identifierades också att barn från

interventionsgruppen hade en statistisk signifikant ökad upplevd kunskap av medicinska procedurer efter att de använt Xploro, oavsett om barnen hade tidigare sjuvårdserfarenheter eller inte. Dock visade studien samtidigt att barnen i interventionsgruppen även upplevde en ökad procedurkunskap innan de hade presenterats för den digitala plattformen (Bray et al., 2020).

I studien Ryu et al. (2017) analyserades följsamheten hos barnen med hjälp av dokumentet

Induction Compliance Checklist (ICC) som är en observationsskala och höga värden

pekade på sämre följsamhet hos barnen vid induktion. Barnens beteende mättes med skalan

Procedural behaviour rating scale (PBRS), som är ett dokument innehållande 25

kategorier med beteenden som tystnad och panik. PBRS används för att mäta barns beteenden under stressiga medicinska moment och låga poäng indikerar att barnen kände sig mer tillfreds. Studien visade att barnen från VR-gruppen hade signifikant lägre ICC och PBRS värden i jämförelse med kontrollgruppen (Ryu et al., 2017).

14

Barnen upplevde lugnande effekter av de förberedande informationenerna hos både Xploro och VR enligt studierna (Bray et al., 2020; Ryu et al., 2017). I Bray et al. (2020)

uppskattade barnen att få använda Xploro i hemmamiljö först, inför sjukvårdsbesöket. Barnen beskrev också Xploro som lärorik och de var positiva över att få ta del av nya kunskaper (Bray et al., 2020).

Information

I analysen uppmärksammades barns behov av information och vad de önskar sig för typ av information inför och vid sjukvårdsbesök.

Information som barn efterfrågar

Flera studier visade att förberedande information kan minska barns ångest och rädsla, samtidigt kan det öka deras kunskap och förståelse för olika procedurer (Bray et al., 2020; Li et al., 2016; Fincher et al., 2012; Hsieh et al., 2017). I studien Bray et al. (2019) deltog barn från England, i åldrarna åtta till 12 år. I studien identifierade barnen 616 olika typer av informationsbehov de ansåg vara viktiga att få ta del av inför olika procedurer på sjukhus. Den efterfrågade informationen var ofta baserad på egna erfarenheter men kunde också handla om information som de önskade att de hade fått. De 616 olika informationstyperna kodades och delades in i tre kategorier. Kategorierna var procedurrelaterad information,

sensorisk information samt självreglerande information. Studien visade inga tecken på att

det fanns särskilda informationsbehov kopplat till en viss ålder, kön eller tidigare sjukhuserfarenheter. Vidare fann studien ingen skillnad i informationsbehov om barnen intervjuades innan eller efter proceduren. Det framkom även att barn främst önskade procedurrelaterad och sensorisk information, då barnen tyckte det hjälpte att känna sig förberedd och informerad (Bray et al., 2019).

Procedurrelaterad information

Procedurrelaterad information omfattar upplysning kring procedurers genomförande och i studien Bray et al. (2019) identifierades det att barnen önskade information om hur lång tid procedurer väntades ta, vad som förväntades hända, hur maskiner och utrustning ser ut samt hur de fungerar (Bray et al., 2019). Information kan uttryckas och förmedlas på flertal sätt och i studien Bray et al. (2020) fick barn sjukvårdsrelaterad information via en digital plattform som bland annat resulterade i ökat lugn och minskad ångest. När det kommer till ångest framkom det i studien Li et al. (2016) att barn som upplevde sig välinformerade kring sjukvårdsrelaterade procedurer, också kände mindre ångest (Li et al., 2016). Även i studien Fincher et al. (2012) användes förberedande information men då i form utav en strukturerad preoperativ förberedande utbildning, vilket sedermera utmynnade i minskad smärta hos barn. I studien Hsieh et al. (2017) förmedlades information om intravenösa injektioner via en specialutformad pedagogisk fotobok. I studien medverkade barn från Taiwan i åldrarna sex till 12 år och barnen som tillhörde interventionsgruppen och som fick ta del av den förberedande fotoboken, visade sig ha signifikant lägre rädsla än barnen i kontrollgruppen, 3.37 poäng respektive 5.03. Poängen skattades utav barnen utifrån en Numerical Rating Scale (NRS) (Hsieh et al., 2017). I studien Sahin och Topan (2019a) fick barn med stora sjukvårdsrädslor, möjlighet att se en dockteater. Intentionen med teatern var att förbereda och informera barn inför sjukvårdsbesök och interventionen visade sig

minska barns rädslor (Sahin & Topan, 2019a). Utöver förberedande information som berör medicinska- och omvårdnadsprocesser så framkom det i studien Bray et al. (2019) att barn även önskade at få information om vilka och hur många som väntades vara med under

15

proceduren samt hur miljön väntades se ut (Bray et al., 2019). I studien Ryu et al. (2017) fick barnen möjlighet att se hur miljön såg ut i en operationssal och detta gjordes med hjälp av VR. Att barnen fick förberedande information och en realistisk bild av hur det kan se ut i en operationssal, resulterade i att barnen upplevde mindre ångest (Ryu et al., 2017). I studien Bray et al. (2019) framkom det även att barn hade behov av att veta vad för mat som skulle serveras, varför procedurer behövde genomföras och när moment väntades att ske och om någonting kunde gå fel (Bray et al., 2019).

Sensorisk information

I studien Bray et al. (2019) identifierades det att flertal barn tyckte det var väsentligt med sensorisk information. Med sensorisk information åsyftas information kring hur procedurer kan upplevas känslomässigt. I studien framkom det att barn främst önskade få upplysning om hur procedurer väntas upplevas, kännas, hur mediciner smakar och om procedurer kan väcka rädslor. Studien visade även att barn oavsett procedur, ansåg det viktigt med

information om momenten och om det kunde orsaka smärta eller inte. Vilket också stärks av studien Li et al. (2016) som såg att barns ångest minskade om de bland annat visste att den kommande smärtan skulle vara kontrollerad (Li et al., 2016). Annan information som identifierades som viktig för barn var hur effekten av lokalbedövning kunde kännas (Bray et al., 2019).

Självreglerande information

Förutom procedurrelaterad information och sensorisk information så framkom det i studien Bray et al. (2019) att ett fåtal barn ansåg det betydande med självreglerande information. Främst var det barn som väntades spendera längre tid på sjukhus eller barn som väntades erfara kirurgi eller någon nålprocedur, som upplevde det positivt med information som kunde ge lugnande effekt och distraktion. Flera studier (Pope et al., 2018; Bray et al., 2020; Chen et al., 2020; Hartling et al., 2013; Hsieh et al., 2017; Logan et al., 2019; Yilmaz & Alemdar, 2019) visade att distraktion kan minska smärta, rädsla samt ångest och en del barn behövde information i hur de kunde distrahera sig för att känna sig lugnare (Bray et al., 2019; Pope et al., 2018). För barn som dock önskade självreglerande information så identifierade studien Bray et al. (2019) att barn hade behov att få vetskap om deras

föräldrar kunde stanna kvar, om vem som skulle finnas där för stöd samt tröst, om familjen fick komma på besök och om det var tillåtet att ha med sig en kär ägodel (Bray et al., 2019).

Distraktion

I analysen uppmärksammades barns syn på distraktion, vars syfte var att distrahera och avleda barns uppmärksamhet från känslomässiga procedurer.

Distraktionsbehov

Barn önskar och betonar vikten av att få stöd i hur de kan distrahera sig, för att de lättare ska kunna uppleva lugn och minskad rädsla i samband med sjukvårdsmoment (Bray et al., 2019; Pope et al., 2018). Studien Pope et al. (2018) genomfördes i Australien och i studien identifierade barn olika distraktioner som de ansåg kunna minska smärta och rädsla. Exempel på distraktioner som beskrevs i studien var att rita, lägga pussel, spela dataspel och se på teve eller surfplatta (Pope et al., 2018).

16 Digital teknik som distraktion

I studien Bray et al. (2020) uppskattade barnen den digitala terapeutiska plattformen Xploro som erbjöd spel och sjukvårdsrelaterad information på en surfplatta. Barnen uttryckte att den digitala plattformen distraherade dem väl och gjorde det möjligt för barnen att fokusera på något annat än vårdproceduren. Framför allt föredrog barnen spelen som de beskrev som roliga och samtidigt upplevdes det roande att få använda en surfplatta (Bray et al., 2020). Studien Chen et al. (2020) använde också digital teknik som distraktion men i form av VR. Studien genomfördes i Taiwan och inkluderade barn i åldrarna sju till 12 år. I studien framkom det att VR hade en distraherande effekt och barnen som använde VR, genomförde dessutom de medicinska procedurerna snabbare jämfört med barnen som inte ingick i interventionsgruppen (Chen et al., 2020).

Musik som distraktion

I två studier (Hartling et al., 2013; Hsieh et al., 2017) användes musik som distraktion och studierna visade att musik kunde bidra till minskad ångest och rädsla. Studien Hartling et al. (2013) genomfördes i Kanada med barn i åldersintervallet tre till 11 år. Studien visade att musik hade en viss distraherande effekt vid både smärta och ångest. Gällande smärta hade kontrollgruppen högre smärtpoäng jämfört med barnen som fick använda musik som intervention. När barn som inte upplevde någon ångest dessutom togs bort från analysen så visade studien att det fanns en signifikant mindre nivå av ångest i interventionsgruppen (Hartling et al., 2013). I studien Hsieh et al. (2017) fick barnen en förberedande fotobok samt fick de se och lyssna på en musikvideo som de tyckte om, i samband med

genomförande av en intravenös injektion. Studien visade att barnen som fick distrahera sig med att lyssna och se på en uppskattad musikvideo, upplevde en signifikant lägre rädsla i jämförelse med barnen i kontrollgruppen som fick standardvård (Hsieh et al., 2017). Robot som distraktion

I studien Logan et al. (2019) deltog barn i åldrarna tre till tio år och den utfördes i USA. I studien användes en social robot (SR) i form av en nallebjörn. Det framkom i studien att det fanns en statistisk signifikant positiv effekt hos barnen som använde sig av SR. De flesta barnen beskrev roboten som underhållande och önskade att få använda den igen (Logan et al., 2019).

Såpbubblor som distraktion

Yilmaz och Alemdar (2019) utförde sin studie i Turkiet och inkluderade barn i åldrarna fem till tio år. I studien användes såpbubblor som distraktion och själva distraktionen gick ut på att barnen själva skulle blåsa såpbubblor och under tiden erhöll de en intramuskulär injektion. Barnen fick instruktion att andas in djupt innan de skulle blåsa ut och forma bubblorna, vilket var en del av den distraherande effekten. Studien visade att barn som blåste såpbubblor skattade både sin smärta och rädsla lägre än kontrollgruppen (Yilmaz & Alemdar, 2019).

Underlätta hantering av känslor

I analysen framkom det hur barn reagerade på smärtsamma medicinska ingrepp, behandlingar samt vad barnen upplevde hjälpte dem hantera den upplevda känslan och vilken omvårdnad de efterfrågade för att minska sitt lidande.

17 Underlätta hantering av smärta

I studien av Bray et al. (2019) undersöktes det vad barn i åldrarna åtta till 12 år ansåg var viktigt att få information om före en medicinsk procedur vilket skapade en känsla av kontroll och ökad trygghet. Det framkom att barnen ansåg att den viktigast parametern var att sjuksköterskan var ärlig. Oavsett om barnen skulle genomgå ett invasivt ingrepp eller en blodprovstagning. Den information barnen önskade var att få veta om proceduren väntades göra ont eller om det skulle skada barnet. Pope et al. (2018) använde Draw, Write and Tell teknik (DVT) för att tolka detaljerade redogörelser för hur barn i åldrarna fyra till åtta år upplevde sin smärta. Barn så unga som fyra år kunde ge detaljerade beskrivningar av sina sensoriska upplevelser. Få barn identifierade positiva känslomässiga reaktioner som att känna sig glad och må bra. Men när sådana känslor uttrycktes var de förknippade med att barn hade slutfört en medicinsk behandling, lämnat sjukhuset eller när deras smärta försvunnit. Många barn uttryckte negativa känslomässiga reaktioner i samband med sin smärta, inklusive; ledsen, arg, förvirrad, dålig, nervös, lite grinig, inte särskilt bra, chockad och rädd. Sam, sex år, berättade om hur hans känslor förändrades från mycket sorgliga till normala och glada när hans upplevelse av smärta minskade (Pope et al., 2018). Samtliga barn identifierade platsen för deras smärta och beskrev fysiska känslor relaterade till smärtan. Barn kunde också i detalj beskriva smärtans svårighetsgrad, djup och intensitet. Alla barn använde beskrivande ord för att karakterisera sin smärta. Ord som barnen använde var; stickande, öm, skarp, dålig, gör mycket ont, ganska konstigt och obekvämt. Konkreta tankeprocesser återspeglades även i yngre barns uttryck: -Jag kände att mitt ben var trasigt (Thomas, 5 år) (Pope et al., 2018).

I en RCT genomförd av Yilmaz och Alemdar (2019) medverkade barn i fem till tio års åldern som alla kom till en barnakutmottagning och genomgick injektioner eller blodprovstagning. Tre interventioners metoder jämfördes baserat på hur väl barnen upplevde att de lindra rädsla och smärta. I en grupp fick barn använda en ShotBlocker (en plastbit med ett flertal trubbiga kontaktpunkter som pressas mot huden och ger

smärtlindring via portteorin) och i de andra två grupperna fick barnen använda en Buzzy eller såpbubblor. Buzzy är ett vibrerande instrument i form av en humla som

sjuksköterskor kan använda vid medicinska procedurer innefattande kanyler. Buzzy har en kylande och vibrerande effekt som placeras ovanför området där det medicinska momentet ska utföras (Yilmaz & Alemdar, 2019). För att minska smärtan placeras Buzzy ett par centimetrar ovanför det tänkta injektionsstället och för att ytterligare lindra smärta kan Buzzy användas tillsammans med en vattenfylld plastbehållare som kyls mellan varje användningstillfälle (Yilmaz & Alemdar, 2019). Efter genomförd intramuskulär injektion användes Oucher Scale (skattningsinstrument från noll till 10 poäng) där barnen bland annat fick skatta sina smärtupplevelser. Skillnaderna på smärta var signifikant i Buzzy-gruppen, då barnen rapporterade mindre smärta än barnen i de andra två

interventionsgrupperna samt även i kontrollgruppen; 3,87 poäng respektive 6,72 poäng hos barnen i kontrollgruppen där barnen fick standardvård. Att blåsa såpbubblor och använda ShotBlocker visade sig inte ha lika stor smärtstillande effekt som att använda en Buzzy, dock skattade barnen i såpbubbel-gruppen samt ShotBlocker-gruppen sin smärta lägre än kontrollgruppen 4,75 och 4,14 respektive 6,72 i kontrollgruppen (Yilmaz & Alemdar, 2019).

Enligt Hartling et al. (2013) gav studien barnen uttryck för positiva förändringar av självrapporterad smärta före proceduren jämfört med den som registrerades omedelbart efter det första försöket till IV-placering gjordes. Barnen i studien Hartling et al. (2013) var tre till 11 år och fick en intravenös nål insatt. I de studier som Colwell et al. (2013)

18

genomförde påvisades minskad smärtnivå efter genomgången omvårdnadsåtgärd där musik användes på olika sätt. Det var däremot ingen signifikant skillnad mellan de olika

grupperna. Barnen i studien var mellan sex och 17 år och studien genomfördes i USA. I studien undersöktes både barnens självskattning samt fysologiska värden som blodtryck, hjärtfrekvens och syremättnad (Colwell et al., 2013). De flesta barn beskrev läkemedel samt vårdmetoder som bandage och applicering av värme eller svala förpackningar som effektiva för att lindra smärta (Pope et al., 2018). En del barn insåg också att medan blodprover, röntgenstrålar och nålar ökade smärtan, var detta nödvändiga procedurer som sjuksköterskor genomförde för att hjälpa dem när de hade ont. De flesta barn kände till namnen på smärtstillande läkemedel och några barn rapporterade att läkemedel inte alltid var helt effektiva vid behandling av smärta (Pope et al., 2018).

Underlätta hantering av rädsla

Chen et al. (2020) utförde en studie i Taiwan och mätte smärta samt rädsla hos barn i åldern sju till 12 år genom att låta barnen peka på en ansiktsskala. Här sågs en positiv signifikant korrelation mellan graden av smärta och graden av rädsla. Poängen för smärta och rädsla var påtagligt lägre i VR-gruppen när barnen fick självuppskatta sina

upplevelser. I Sahin och Topan (2019a) medverkade grundskoleelever från offentliga skolor i Turkiet, i åldrarna sju till 11 år. I studien påtalade 71,4 procent av barnen att de var rädda för sjukhusvistelse samt att få injektioner och att behöva äta läkemedel samt

genomgå medicinska ingrepp. Hsieh et al. (2017) studerade intensiteten av tidigare nålrelaterade rädslor hos barn i åldern sex till 12 år. I studien framkom det att

medelpoängen för nålrädsla minskades hos barnen i den kognitiva beteende gruppen men ökade i kontrollgruppen. Studien visade att barn i skolåldern som fick en intravenös placering vanligtvis upplevde en måttlig nivå av rädsla, resultatet överensstämmer med relaterade studier av (Hsieh et al., 2017).

Yilmaz och Alemdar (2019) undersökte tre interventioners effekter av att lindra smärta vid intramuskulära injektioner. Men i samma studie studerades också interventionernas

förmåga att minska rädsla hos barn. Interventionerna bestod av grupper där barn antingen använde en Buzzy, ShotBlocker eller såpbubblor. Rädslan mättes med Children’s Fear Scale och den genomsnittliga poängen visade en statistiskt signifikant effekt i Buzzy-gruppen som skattade 1,35 poäng jämfört med 1,66 poäng i ShotBlocker-Buzzy-gruppen, 1,88 poäng i Såpbubbel-gruppen respektive 2,82 poäng i kontrollgruppen där barnen fick standardvård (Yilmaz & Alemdar, 2019).

Underlätta hantering av ångest

Barn anser att nålar är den mest oroande faktorn vid sjukhusvistelse enligt (Silva et al., 2017; Hartling et al., 2013) och här kan musik bidra med en positiv inverkan. Enligt Silva et al. (2017) kunde de inte påvisa att skolbarn som genomgår nålrelaterad behandling under sjukhusvistelse skulle uppleva lägre ångest efter DTP-sessionen (Dramatic Therapeutic Play). Men effekten verifierades emellertid hos inlagda barn och effekten var tydligast för barn som utsattes för många smärtsamma ingrepp. Studien genomfördes i Brasilien och inkluderade barn i åldrarna sex till 11 år. I studien framkom det att sjuksköterskan med fördel kan använda strategier som DTP, för att minimera negativa effekter från

sjukhusvistelsen (Silva et al., 2017).

Resultaten från studier av Li et al. (2016) visade att det fanns statistiskt signifikanta höga positiva korrelationer mellan ångest- och CEMS-poängen (Barns Emotional Manifestation Scale) för barn i åldern tre till sju år. CEMS mäter barnets övergripande emotionella