Mental ohälsa och den psykiatriska
institutionen
En fallstudie av den svenska psykiatrin
Mental illness and the psychiatric
institution
A case study of the Swedish psychiatry
Hanna Kristensson
Mänskliga Rättigheter, MR106S Kandidatuppsats 15hp VT18 Handledare: Mikael SpångAbstrakt
Denna kandidatuppsats har i syfte att granska de olika teknologierna för biomakt som gestaltas inom psykiatrivården i Sverige. Metoden som kommer att användas för analysen är fallstudier vilket kommer att användas tillsammans med teorier om biomakt. Den teoretiker som främst förekommer är Michel Foucault, men teorin kommer att kompletteras med fler filosofer och forskare. Analysen kommer att ha en avgränsning vid tre stycken diagnoser; schizofreni, bipolär sjukdom och borderline. I granskningen kommer teorierna och metoden användas för att identifiera vilka olika behandlingsformer som används för patienterna samt vilka teknologier för makt som förekommer i behandlingarna. Resultatet för analysen visar att de huvudsakliga behandlingsformerna för diagnoserna är läkemedel och kognitiv beteendeterapi vilka gestaltar två olika former av biomakt, både regulativ makt och disciplinär makt.
[Nyckelord: Biopolitik, biomedicin, psykisk ohälsa, psykiatri, institution, makt]
The purpose of this bachelor thesis is to examine the different kinds of technologies of biopower that exist within the Swedish psychiatric institution. The method of use is case studies, that will be used in conjunction with theories about biopower. The theorist that is primarily used is Michel Foucault, however the theories about biopower will be further complemented by more philosophers and researchers. The analysis will be limited to three diagnoses; schizophrenia, bipolar disorder and borderline. The theories and methodology will be used in order to identify the different therapies used for the patients as well as the technologies of power that occur in the treatments. The result of the analysis shows that the main forms of treatment for the diagnoses are drugs and cognitive behavioral therapy which consist of two different forms of biopower, both regulatory power and disciplinary power.
Innehåll
1 Introduktion ... 1
1.1 Syfte och frågeställning ... 2
1.1.1 Relevans för mänskliga rättigheter ... 2
1.2 Disposition ... 3
1.3 Tidigare forskning ... 4
1.3.1 Psykiatrin i Sverige ... 4
1.3.2 Psykiatri och biopolitik ... 5
1.4 Avgränsningar ... 6
2 Teori ... 7
2.1 Biopolitik ... 7
2.2 Biomedicin och medikalisering ... 11
2.3 Biopolitik och vansinne ... 13
2.4 Kunskap och makt ... 14
3 Psykiatri: problem på flera nivåer ... 15
3.1 Biomedicin ... 15
3.2 Psykoanalys ... 16
3.3 Sociologi ... 17
4 Material och metod ... 18
4.1 Metod ... 18
4.2 Material ... 20
5 Metoder i den svenska historien ... 21
6 Analys ... 24
6.1 DSM-5 ... 24
6.1.1 DSM-5, statistik och biopolitik ... 24
6.1.2 Schizofreni ... 26
6.1.3 Borderline ... 27
6.1.4 Bipolär sjukdom ... 27
6.2 Kunskap, diagnoser och behandlingar ... 29
6.2.1 Schizofreni ... 30
6.2.2 Borderline ... 32
6.2.3 Bipolär sjukdom ... 33
6.3.1 Läkemedelsbehandlingar ... 34 6.3.2 DBT & KBT ... 35 6.3.3 Öppenvård & tvångsvård ... 36 6.4 Diskussion ... 38 7 Slutsats ... 40 7.1 Slutsats ... 40 7.2 Vidare forskning ... 41 8 Bibliografi ... 42
Förkortningar
ADHD Attention deficit hyperactivity disorder APA American Psychiatric Association DBT Dialektisk beteendeterapi
DSM Diagnostic and statistical manual for mental disorders ECT Elbehandling
FGA Förstagenerationens antipsykotiska KBT Kognitiv beteendeterapi
SBU Statens beredning för medicinsk och social utvärdering SGA Andragenerationens antipsykotiska
1
1 Introduktion
Psykisk ohälsa har genom historien varit ett tabubelagt ämne. Det har gått ifrån att ses som galenskap och idioti till att idag behandlas som komplexa sjukdomar med både biologiska och psykosociala utlösningskomponenter. Precis som uppfattningen kring psykisk ohälsa har förändrats så har även behandlingar för patienterna gjort det. Under 1600-talet öppnade de stora asylsjukhusen, vilket var starten för den medicinska aspekten av just galenskap. Under denna epok handlade det om att banka ut galenskapen ur patienterna, detta gjordes med groteska metoder. Detta utvecklades med tiden och under 1800-talet öppnades istället de stora hospitalen, här skulle patienterna vara fria och behandlingarna fokuserade istället på att bota patienterna. Vilket skulle ske med självinsikt, religion och skuld (Foucault, 1988). Under 1800-talet skedde det också en stor förändring i den medicinska uppfattningen, medicinska yrkena och pedagogiken. Man började som läkare att föra statistik på patienterna som bidrog till en ny statistik om dödlighet och sjukdomar. Efter denna förändring låg den mänskliga kroppen centralt som behandlingspunkt, även för sjukdomar i kategorin för beteende, livsmiljö och attityder (Foucault, 2003:B). Psykiska sjukdomar öppnades med det upp för biologiska lösningar och behandlingar. Under början på 1900-talet var behandlingsoptimismen återhållsam, men med farmakologins intåg under mitten på århundradet började man dämpa den högljuddhet som präglat institutionslivet, och med det sträckte sig den medicinska psykiatrin som disciplin. (Flygare, 1999, s.82). I slutet på 1900-talet såg man en stor ökning av diagnostisering och medicinsk behandling för avvikande beteende i samhället, och mänskligt beteende började behandlas som olika sjukdomar och diagnoser. Med detta öppnades det mänskliga beteendet upp på en molekylär nivå (Conrad, 2007, s.3f).
Idag sker behandlingen av psykisk ohälsa på ett annat sätt, man behandlar symptomen med både läkemedel och psykosocial terapi (Läkemedelsverket, 2016). I uppsatsen kommer de olika diagnoserna och behandlingen inom psykiatrin undersökas som biopolitiska fenomen. Det innebär bland annat att undersöka den kunskap som diagnoser och behandlingar bygger på, det senare är tekniker eller teknologier som läkare använder för att påverka patienters psykiska hälsa. Forskningsproblemet kommer med det att vara hur biopolitik och biomakt används inom den psykiatriska institutionen i Sverige, det vill säga vilka olika teknologier, exempelvis biomedicin, som används inom organiseringen av den psykiatriska vården.
2
1.1
Syfte och frågeställning
Syftet med uppsatsen är att göra en granskning av de olika teknologierna inom psykiatrivården i Sverige. I forskningsområdet råder en avsaknad av forskning som är gjord ur ett sociologiskt rättighetsperspektiv på en institutionell nivå, vilket har motiverat utformningen av arbetet. Denna brist i litteraturen kommer att utvecklas i kapitel 1.5 Tidigare forskning. På grund av denna brist kommer fokuset för analysen ligga på att granska psykiatrin som institution, istället för att granska kränkningar som sker på individnivå. Det kommer göras genom att titta på vilka olika biopolitiska teknologier som används, det vill säga vilka aspekter av terapi, medicinering, vård eller tvångsvård som används. Ytterligare kommer olika diagnoser att granskas tillsammans med deras funktion för att uppfylla vissa målsättningar. Dessa teknologier är medel för en form av biomakt som har sin grund i kunskap, det vill säga kunskap som avgör hur vi agerar kring ett område. På grund av detta är det av intresse att undersöka teknologierna, hur det går till och hur man beter sig kring dem och genom analysen visa hur makten gestaltas och så noggrant som möjligt kartlägga metoderna och teknologierna. Vad som är intressant är att visa hur processen går till, i uppsatsen kommer därför följande forskningsfråga att ställas:
Hur gestaltas kunskap och makt i psykiatriska behandlingar i Sverige?
För att kunna svara på detta kommer följande operativa frågor användas: (I) Vilken kunskap ligger det bakom diagnoser för psykisk ohälsa?
(II) Vilka olika metoder, åtgärder och teknologier är kopplade till dessa diagnoser?
1.1.1
Relevans för mänskliga rättigheter
I mars år 2007 undertecknade Sverige den internationella konventionen för personer med funktionsnedsättning, konventionen omfattar både psykiska och fysiska funktionsnedsättningar. I artikel tre, som uttrycker en av de centrala principerna för konventionen, sägs det att ett fullständigt och faktiskt deltagande samt inkludering av alla personer med funktionssättning i samhället är grundläggande för konventionen. Det framkommer även att staten ska vidta nödvändiga åtgärder för att uppfylla detta (the UN, 2006). I relation till mänskliga rättigheter så kommer en koppling göras till denna princip av inkludering av alla personer med funktionssättning i samhället, där granskningen kommer undersöka de biopolitiska aspekterna i relation till denna målsättning. Istället för att granska om eller var kränkningar uppstår på individnivå så kommer fokus istället ligga på att granska
3 institutionen för att ge en förståelse som förhindrar att dessa kränkningar uppstår. Arbetet ska kunna bidra inom både den sociologiska och den psykiatriska disciplinen då fokuset ligger på att ge ett sociologiskt rättighetsperspektiv på psykiatrin för att förhindra kräkningar av patienternas rättigheter.
1.2
Disposition
Arbetet kommer följande att delas upp i ytterligare sex kapitel (bortsett från bibliografin). Härnäst kommer tidigare forskning att diskuteras. Detta kommer att göras i två olika perspektiv. Först kommer forskningsområdet diskuteras i relation till den svenska forskningen. Efter det kommer tidigare forskning granskas med en starkare teoretisk koppling. När tidigare forskning är redovisat kommer kapitlet att avslutas med en förklaring av de avgränsningar som gjorts för arbetet.
Nästa kapitel kommer att omfatta valet av teori. Det kommer göras en djupgående förklaring av konceptet biomakt, vilket sedan kommer utvecklas i relation till medikalisering och efter det i relation till psykiatri och psykisk ohälsa. Slutligen kommer sambandet mellan biopolitik, kunskap och makt förklaras. Kapitel tre kommer ge en förklaring av olika perspektiv och utgångpunkter som finns inom psykiatrin, här kommer de olika perspektiven förklaras för att läsaren ska kunna få en uppfattning om komplexiteten inom psykisk ohälsa. Följt av detta kommer kapitlet om metod och material. I detta kapitel kommer val av metod att redovisas. Det kommer ske i en kombination av information om metoden samt hur den kommer appliceras på det empiriska materialet. Avslutningsvis kommer valet av material presenteras i kombination med en motivering för valet.
Innan analysen påbörjas så kommer det ett bakgrundskapitel, här ges det en historisk förklaring av psykiatrin i Sverige. Vilka metoder som används och hur det har förändrats. Efter denna förklaring påbörjas analysen, vilket görs i en sporadisk ordning där de olika aspekterna inom psykiatrin granskas steg för steg. Analysen kommer att inledas med en granskning om kunskapen som ligger till grund för psykiatrin som den är uppbyggd idag, i följd med en analys av de diagnoser som skapats av denna kunskap. Analysen kommer att avslutats med en granskning och diskussion av de olika metoderna, teknologierna och behandlingarna som används inom psykiatrin, allt i en koppling till teorierna om biopolitik. Arbetet kommer att avslutas med en redovisning av slutsatsen, följt av förslag för vidare forskning.
4
1.3
Tidigare forskning
Det psykiatriska fältet är väldigt stort och öppet för många infallsvinklar, för att avgränsa och göra det lättare att förstå kommer kapitlet därför delas upp i två underrubriker, nämligen forskningen i relation till psykiatrin i Sverige, men även vilken forskning som har gjorts i relation till de teorier som kommer att användas. Att granska forskningsområdet underlättade utformningen av arbetet i val av metoder och teorier, men även att placera arbetet inom forskningsfältet.
Granskningen av det valda forskningsområdet inleddes med att söka på devalda nyckelorden på både svenska och engelska. Orsaken till detta var för att få en bild över hur forskningen i Sverige såg ut då arbetet kommer att ha ett fokus på psykiatrin i Sverige, men sökningen gjordes även på engelska för att få en bild på det generella forskningsområdet. Sökningarna på de två olika språken gav två olika resultat. I det engelskspråkiga forskningsområdet förekommer det ett brett teoretiskt utbud, till skillnad från sökningen på de svenska orden, då forskningsområdet omfattade mycket rapporter och specifika granskningar, varav många var på individnivå.
Den disciplin som dominerade det svenska forskningsområdet är psykologi medan det engelska forskningsområdet dominerades av psykologi i kombination med sociologi. Det engelsktalande forskningsområdet skiljer sig från det svensktalande då rapporter inte förekommer i samma mängd. Här tar den sociologiska disciplinen mer plats och är inte lika strikt relaterad till psykologin. Litteraturen har istället ett större teoretiskt- och sociologiskt perspektiv. I relation till det kommer detta arbete att placeras i mitten av de två olika disciplinerna, i en kombination då detta inte är fullt lika utforskat. Materialet kommer granskas utefter teorier inom sociologiska disciplinen men kommer att jobba med material inom psykiatrin.
1.3.1
Psykiatrin i Sverige
Granskningen av det svenska forskningsområdet gav två återkommande aspekter. Den första var att majoriteten utav studierna förde en analys där patienterna var objektet för analysen, det är en utav orsakerna till valet att göra en granskning av institutionen som objekt för analysen. Den andra återkommande aspekten i det svenska området gällde i relation till biomedicin och medikalisering. Detta var att forskningen de senaste åren har haft ett stort fokus på individer som blir diagnostiserade och medicinerade för Attention deficit hyperactivity disorder
5
(hädanefter ADHD)1. Inom forskningsområdet har det även gjorts ett flertal nya studier i relation till psykisk ohälsa och mänskliga rättigheter, men inom detta fokus så har majoriteten av granskningar undersökt flyktingars situation och psykisk ohälsa som orsakats av krig2.
En viktig vetenskapsman inom den svenska forskningen är Erik Flygare, vars idéer kommer att användas i arbetet. I sin bok Den psykiatriska problematiken och den
problematiska psykiatrin (1999) gör Flygare en sociologisk granskning över den svenska
psykiatrin. Målet med hans avhandling är att genom olika teoretiska perspektiv få en förståelse för psykiatrins komplexa natur, detta vill han undersöka för att psykiatrin fortfarande är låst i biologiska och individcentrerade teorier och behandlingsmetoder. I sin bok utvecklar Flygare just sociologiska förklaringsmodeller för att kunna komplettera den moderna forskningen inom psykiatrin.
När granskningen av det svensktalande forskningsfältet gjordes upptäcktes det att forskningen har en svag teoretisk koppling i relation till de teorierna som kommer användas i arbetet (Ek & Eriksson, 2016). Dock hittades en som har en tydlig koppling till biomedicin då studien analyserar 20 ungdomar som får behandlingar av barn och ungdomspsykiatrin i Sverige. Vad deras forskning visade på var att det i Sverige skett en stor ökning i utdelningen av medicin för ungdomar som har varit i kontakt med barn och ungdomspsykiatrin (ibid). Denna teoretiska koppling kan även göras till forskningen om den ökade trenden av diagnostisering för ADHD.
1.3.2
Psykiatri och biopolitik
Michel Foucault är ledande inom litteraturen gällande biopolitik och har skrivit flera betydande verk i området. I sina verk Abnormal (2003) och Madness and civilization (1988) görs en tydlig koppling mellan biopolitik och psykiatri, där han argumenterar för flera aspekter utav biomakt. Detta är teorier som sedan byggs på av Nicolas Rose och Georgio Agamben, som båda skrivit betydande verk där Foucaults teorier har utvecklats. Detta är böcker som kommer att användas i arbetet och kommer därför att utvecklas vidare i kapitel 2. Teori.
Inom forskningsområdet används teorierna kring biopolitik på olika fall.
Dominique P. Béhague väljer att i sitt verk granska Brasiliens psykiatri och medikaliseringen inom politiken. I sin forskning granskar han de maktrelationer som existerar inom psykiatrin
1 Karlsson, P. & Lundström, T. (2015) ”ADHD på kartan: om geografiska skillnader i medicinering till barn och
unga” Socialmedicinsk Tidskrift, Vol. 92, No. 5.; Brown, T.E. (2016). Ett nytt sätt att se på adhd hos barn och
vuxna: brister i exekutiva funktioner. Lund: Studentlitteratur.
2 Dryler, H. (1993) ” Flyttningar, socialt stöd och psykisk ohälsa / Internal migration, social support and mental
6 genom diagnostiseringar och läkemedelsbehandlingar. Béhague använder sig av en komparativ analys med en kombinerad etnografisk och antropologisk utgångspunkt för att kunna jämföra vilka skillnader det finns inom psykiatrin beroende på vilken samhällsklass patienten tillhör (Béhague, 2009, s.459). Genom att använda denna metod och dessa teorier kan författaren undersöka de olika maktrelationerna inom institutionen. Studien visar på att där finns en tydlig koppling mellan behandlingen för psykisk ohälsa och de olika samhällsklasserna då det är fler individer från underklassen som blir diagnostiserade än överklassen. Här visas tydligt hur biomakt kan ta form
En annan vetenskaplig artikel som har en bred teoretisk utgångspunkt är skriven utav Bob Symonds. I hans forskning görs en granskning av lagstiftningen gällande psykisk ohälsa och han har en stark koppling till den filosofiska och sociologiska kontexten. Symonds nämner inte biopolitik i sin artikel utan använder sig istället utav i idéer från Nigel Walker. Forskningen har ett stort fokus på diskriminering i lagstiftningen gentemot individer som lider av psykisk ohälsa. Vad som analyseras i studien är hur lagar kan användas som diskriminering och fängsling av individer med ett avvikande beteende, då deras beteende uppfattas som farligt. Symonds argumenterar att man genom psykiatrin kan orättvist frihetsberöva individer genom att diagnostisera dem för psykisk ohälsa. (Symonds, 1998). I denna artikel tas maktstrukturerna och maktutövandet inom biopolitiken upp på ett tydligt sätt och även om Symonds inte uttryckligen nämner biopolitik så har hans forskning en tydlig koppling till teorierna som Foucault framför i Abnormal, dock med referering till andra teoretiker (Symonds, 1998; Foucault, 2003).
1.4
Avgränsningar
Arbetets främsta avgränsning har gjorts vid tre stycken diagnoser, nämligen schizofreni, borderline och bipolär sjukdom. Det är dessa diagnoser som kommer användas som exempel för studien och kommer att granskas på djupet för en identifiering av vilka olika metoder, behandlingar och teknologier som gestaltas inom dem. De metoder och behandlingar som används för diagnoserna används inom psykiatrin för flera diagnoser utöver de valda för arbetet. Med detta kommer resultatet och slutsatsen för denna analys kunna generaliseras trots avgränsningen som är gjord vid diagnoserna.
De tre diagnoserna som kommer att analyseras är valda på grund av sambandet mellan dem och komplexiteten för sjukdomarna. Det är sjukdomar som en individ kan ha i
7 kombination av, men även kriterierna för diagnoserna och symptomen för dem har spår av varandra. Vidare om detta kommer att utvecklas i kapitel 6. Analys.
2 Teori
Studien kommer att göras i relation till teorier om biomakt och biopolitik. Inom dessa teorier är Foucault den främsta teoretikern och var även den som först talade om biopolitik. Det är på grund av detta som Foucault kommer att vara den teoretiker som främst kommer att användas i analysen. Centralt för Foucault är hans sätt att analysera kunskap och makt. Som del av biopolitiken la Foucault ett stort fokus på att försöka förstå och förklara makten som ligger bakom kunskap, och vilken makt som de aktörer som skapar kunskap har. Detta är en aspekt som även kommer att användas i analysen. Tillsammans med idéer från Foucault så kommer teorierna att kompletteras med teoretiker så som Nikolas Rose, Georgio Agamben och Peter Conrad.
2.1
Biopolitik
Biopolitik är ett koncept som första talades om av Foucault, men har senare utvecklats och kompletterats utav andra teoretiker. Foucault argumenterar för att makt har undergått ett stort skifte i sin utformning under modern tid. Innan denna förändring tog den suveräna makten sig uttryck i makt över livet och döden. Den suveräna kunde utöva sin makt över livet genom att döda. Med skiftet under modern tid tog sig makten att döda en ny form och makten gestaltas nu omvänt, i en makt att fostra och skapa liv (Foucault, 1978, s.135ff). Denna makt över livet har utvecklats i två olika former. Dessa former är inte antitetiska men utgör istället två pelare av utveckling som är sammanlänkade av ett helt intermediärt kluster av relationer. Dessa pelare är disciplin och biopolitik (ibid. s.139).
Den disciplinära makten har den mänskliga kroppen i fokus för behandling, och behandlar kroppen som en maskin vars disciplin, optimering av förmågor, utpressning av arbetskraft och användbarhet införs i system för effektivitet och ekonomisk kontroll. Detta sker och säkerställs via teknologier av makt med disciplinära karaktärsdrag, en så kallad anatomisk-politik över den mänskliga kroppen (ibid). Det är en makt som tar sig uttryck i metoder som är bevakande, belönande, hierarkiska och normaliserande. Den disciplinära makten är svårare att
8 upptäcka då det inte är en suverän3 som kontrollerar utan det är en makt som genomsyrar alla aspekter av samhället, genom den hierarkiska maktapparaten (Foucault, 1987, s.207ff). Denna maktapparat ska behärskas av möjlighet till straff som samspelar direkt med belöning. Makten hierarkiserar genom dessa straff och belöningar, inom vilka individer skiljs åt och kopplas till ett fält för jämförelser. Istället för att fokusera på regler som ska kommas ihåg fungerar makten genom beteende som kan iakttas och jämföras i en hierarki, det vill säga att det är en makt som tar sig uttryck i normer istället för regelverk (ibid, s.214ff). Genom att skapa en hierarkisk uppfattning och en viss norm så kan man skapa en slags inkludering och exkludering i relation till denna norm och med det man skapar en uppfattning av vad som uppfattas som normalt eller abnormt i samhället (Foucault, 2003:A, s.246ff).
Disciplineringen är en maktmekanism med vilken stater kan kontrollera själva samhällsatomerna, det vill säga individerna i ett samhälle (Foucault, 2008, s.214). När stater använder dessa makttekniker skapas ett beteende som är självvalt från befolkningen, då de inte själva vill agera avvikande från normen. Detta innebär att en befolkning agerar som både objekt och subjekt för makt. Även om det utövas en viss form av makt så är individerna även med och upprätthåller denna form av makt. Medans disciplinen och den disciplinerade makten utövas med normer som grund för att skapa det normala, så fungerar biopolitiken tvärt om. Detta är en form av makt som grundar sig i att föra statistik på invånarna och klarlägga vad som är normalt, för att i sin tur skapa en norm. Detta görs genom biopolitik, en regulativ makt (Foucault, 1978, s.139).
Biopolitiken är en makt som utvecklades senare än vad den disciplinära makten gjorde. Det är en form av makt som riktar sig mot artens kropp, det vill säga befolkningen som grupp istället för den enskilda kroppen (Foucault, 2008, s.216; Foucault, 1978, s.139). Den regulativa makten innebar att staten samlar information och för statistik på sina invånare, vad som kontrollerades var huvudsakligen dödligheten, hälsan, födsel, förväntad livslängd och de olika förhållanden som kunde påverka detta (Foucault,1978, s.139). Vad detta innebär är att staten kan skapa en slags biologisk uppfattning som är utformad utefter statistiken som mäts. Genom att skapa denna uppfattning skapas en mall som staten sedan kan utgå ifrån för att kunna vidta åtgärder om individer skulle skilja sig för mycket (Foucault, 2004, s.80). Ett exempel på hur den regulativa makten kan ta sig form är bland annat växtkurvan som förs på barn i Sverige.
9 Disciplinen över kroppen och regleringen över population utgjorde de två pelarna kring vilka organiseringen av makt över livet infördes runt (Foucault, 1978, s. 139).
I den regulativa makten var det de normala som blev en konsekvens för makten, medans i den disciplinerande makten blev normen en konsekvens. Ett exempel på det är inom den regulativa makten där läkare började undersöka kroppar och upprättade en idé av det normala, i detta fall den normala kroppen. Genom att upprätta detta så upprättas även en avvikande kropp, och det avvikande ses som ett problem. Exempelvis en sjukdom, där avsikten är att bota eller få bort sjukdomen, det avvikande. Det normala är empiriskt i det faktum att det är undersökningarna om kroppen som konstaterar vad som är normalt.
Biomakten använder olika teknologier som ett sätt att gestalta makt, vilken i sin tur kan användas för att legitimera vissa handlingar som utövas av staten. Genom att ha inkorporerat själva livet i politik så kan man skapa olika distinktioner mellan olika slags liv. Dessa distinktioner kan bland annat handla om språkliga, etniska eller biologiska skillnader som delar upp individer i civiliserade eller barbariska varelser. Normala eller anormala (Foucault, 2003b, s.60). Denna distinktion skapar inte bara en skillnad mellan biologiska grupper, utan skapar med det även en uppfattning om grupperna som antingen överlägsna eller underlägsna. Detta förklara Foucault som rasism.
Denna rasism kan användas av staten för att legitimera ett visst beteende mot de olika grupperna och används primärt för att avgöra vad som måste dö och vad som måste få leva. Det vill säga vilka grupper, beteende eller normer som måste ändras på. Genom att använda sig av biopolitiska medel kan staten skapa en legitimitet för att döda en underlägsen grupp. Det görs genom att skapa en norm och en viss uppfattning om agerandet som nödvändigt för överlevnaden av den överlägsna gruppen. Det kan även göras för att det är nödvändigt för att den överlägsna gruppen ska kunna uppnå ett bättre liv. Detta förhållande mellan staten och olika grupper är alltså varken ett politiskt eller militärisk förhållande, utan är ett biologiskt förhållande (ibid, s.254f). När Foucault talar om att döda den andra gruppen syftar han dock inte bara på att fysiskt mörda en annan grupp, utan det kan ta sig en indirekt form genom att exempelvis öka risken för dödsfall genom sämre sjukvård. Det även ta en politisk form genom exkludering eller förkastelse från samhället (ibid, s.256).
Georgio Agamben bygger sina egna idéer på Foucaults teorier om biopolitik men skiljer sig lite i sin tolkning. För att förstå Agambens tydning så måste en återblick till antikens Grekland göras i relation till deras föreställning av livet. Detta är en utav grundpelarna för
10 Agamben. De argumenterade för olika former utav liv, nämligen Zoe och Bios. Det är två olika former av liv, varav Zoe representerar den allra simplaste form av liv. Det är själva livet som alla besitter, både människor och djur. Bios är en annan form utav liv, och det är just bios som skiljer oss människor åt från andra levande varelser. Bios är nämligen förmågan till det goda
livet. Det är ett liv som handlar om mer än att bara överleva utan också handlar om att man har
en viss standard på det liv som levs. Bios är förmågan till ett både socialt och politiskt liv (Agamben, 1998, s.9). Likt Foucaults tankar om rasism så bygger Agamben också på detta koncept, och lägger mycket fokus på hur man legitimerar vissa handlingar gentemot andra individer. För att klargöra detta bygger Agamben sina tankar kring en varelse han kallar Homo
Sacer, detta är en individ som är bannlyst. Homo Sacer bygger kring förhållandet mellan Zoe
och Bios. För att förstå teorin så måste man förstå detta förhållande. Homo Sacer är en individ som blivit bannlyst från Bios, det vill säga en individ som inte längre är inkluderad i det sociala och politiska livet. I och med denna exkludering har individen återgått till stadiet av Zoe, och därmed blivit reducerad till bara livet. Detta är ett samhällssystem som är uppbyggt av inkludering och exkludering av olika grupper och individer med ett syfte att hålla samhället fungerande. En individ kan alltså bli exkluderad från Bios och reduceras till bara Zoe för att samhället ska kunna bestå (ibid, s.47f).
Att inkorporera biologi i politiken innebär att biologin kan komma till att användas som medel för att mäta livet, och därmed reducera människan till sina animaliska egenskaper. Detta fenomen kallar Agamben the beastialisation of man. Likt vad Foucault argumenterar för så skapar detta fenomen en slags biologisk norm i samhället, det vill säga återigen skapar en slags inkludering och exkludering, de normala och de anormala. Genom att använda biologi som måttstock för människor så reduceras de i samband med detta till objekt, liv, Zoe. Dock så utnämns människor som subjekt inom nationalstaten, det vill säga att människor i det moderna samhället ses och utnämns som Bios. Inom biopolitiken kombineras dessa två former utav liv och i vårt moderna samhälle samt inom nationalstaten så utnämns människor som både subjekt och objekt, Zoe med egenskaper av Bios. Vad detta innebär är att om staten tar medborgarskapet från en individ så reduceras den därmed till bara livet. En reducering från Bios till Zoe. Vilket i sin tur kan legitimera ett visst handlande mot denna individ (ibid, s.85ff). Människan besitter därmed vissa rättigheter i vårt liv som Bios, men det innebär även att vi kan få våra rättigheter tagna ifrån oss om vi skulle reduceras till Zoe.
11 Varför dessa teorier och idéer är viktiga att ta till hänsyn är för att individer som lider utav menta ohälsa kan bli legitimerat exkluderade från samhället på grund utav deras biologiska egenskaper och brister, vidare kommer detta diskuteras i analysen.
2.2
Biomedicin och medikalisering
Likt tidigare nämnts används flera olika teknologier inom biopolitiken för att utöva makt. En teknologi som är central för denna uppsatsen är biomedicin och sammanhängande med det medikaliseringen av samhället. I sitt verk The politics of life itself (2007) argumenterar Nikolas Rose att det skett en ökning av biomedicin där han bygger sina egna teorier kring Foucaults teorier om biopolitik. Under 1800-talet skedde det en stor förändring i den medicinska uppfattningen. Det var både en epistemologisk, ontologisk och teknisk förändring som skedde i flera olika dimensioner. Vilken berörde flera olika aspekter så som lagar, assistanspraxis, samt en förändring i de medicinska yrkena och den medicinska pedagogiken.
Utöver detta infördes nya former att föra statistik på patienterna, detta nya sätt att föra statistik på bidrog i sin tur till produktionen av en ny kartläggning över dödlighet och sjukdomar. Centralt för detta låg den mänskliga kroppen som behandlingspunkt, även för sjukdomar som är placerade i kategorin för beteende, attityder och livsmiljön (Foucault, 2003c) I utveckling med denna medicinska förändring har det medicinska området tagit en ny vända, och medicinsk jurisdiktion sträcker sig nu längre än sjukdomar och används numera som medel för kontroll och optimering av även den friska kroppen (Rose, 2007, s.10).
I början på 1900-talet var behandlingsoptimismen återhållsam, men med farmakologins intåg under 1950-talet kunde man dämpa den högljuddhet som präglat institutionslivet och med detta sträckte sig den medicinska psykiatrin som disciplin (Flygare, 1999, s.82). Medicin har även blivit ett område för ekonomiska vinster och har blivit förändrat av kapitalismen. Med detta har sjukdomar och hälsa blivit ett stort område för företagsverksamheter. I samband med denna ökning av medikaliseringen så har även psykiatrin sett en ökning i diagnoser och medicin. De breda diagnoserna som användes i början på 2000-talet var inte längre tillräckliga i sin generalitet, och patologin kring humör, vilja, affektion och kognition blev dissekerad på ett djupare nivå, en molekylär nivå (Rose, 2007, s.199). Under 2000-taler har den mänskliga kroppen och dödligheten på en molekylär nivå blivit uppöppnad för teknisk innovation, ekonomisk exploatering och bioekonomi (ibid, s11).
12 Likt Roses argument om biopolitik och biomedicin så argumenterar Peter Conrad även för samma ståndpunkt. Han menar att det sedan 1970-talet har skett en stor ökning av diagnostisering i vårt samhälle. På 50 år har vi sett en ökning i diagnoser vi aldrig förr talat om, så som ADHD, anorexia och posttraumatisk stress. Medicinsk expertis har de senaste åren identifierat flera olika problem som idag är välkända sjukdomar. De tidiga sociologiska studierna gjordes på medikaliseringen av avvikande beteenden, men detta utvecklades till att beröra flera olika mänskliga problem och känslor som nu har trätt in under den medicinska jurisdiktionen (Conrad, 2007, s.3f). Nyckeln till medikaliseringen är definitionen av beteenden, att skapa en medicinsk definition, med en medicinsk förklaring, förstådd genom ett medicinskt ramverk eller botad med medicinska metoder. Vad som är viktigt att tänka på gällande medikaliseringen är att det är sett som en process, inte bara ett resultat. I betraktande av medikalisering är den huvudsakliga meningen att entiteter som är klassade som sjukdomar inte ipso facto är sjukdomar, utan att de måste bekomma och bli definierade som sjukdomar (ibid, s.6).
Även om det skett en stor ökning inom medikaliseringen de senaste åren så finns det även aspekter av samhället som är undermedikaliserade, eller även blir avmedikaliserade. Ett klart exempel på avmedikalisering som skett är klassificeringen av homosexualitet som en sjukdom (ibid, s.7). Men det finns även andra sjukdomar eller beteenden som bara blivit delvist medikaliserade. Vissa tillstånd är ofta fullt medikaliserade, exempelvis döden och barnafödelse, men även svåra psykiska sjukdomar. Andra tillstånd så som klimakteriet och narkotikaberoende är delvist medikaliserade, medans sexmissbruk är minimalt medikaliserat. Orsaken till de olika graderna av medikalisering varierar och kan bland annat bero på supporten av olika läkaryrken, tillgänglighet och möjlighet för vinst inom behandlingar, om det täcks av medicinska försäkringar eller ett tryck från samhället (ibid).
Med medikalisering kommer både för och nackdelar. Tack vare medikaliseringen kan vi idag skapa ett bredare ansvar för sjukdomar, och med detta minska den enskildes roll för problemet. Exempelvis diagnosen ADHD, som gett en medicinsk förklaring för ett visst beteende och där med minskat ansvaret på individen som problemet. Vissa former utav medikalisering kan reducera stigmatiseringen av sjukdomar och hjälpa individer som lider av sjukdomen att fungera bättre i samhället, exempelvis medikaliseringen av alkoholism och anorexia. Utöver detta så har individens liv som sjuk blivit förbättrat av medicin som lindrar deras åkommor, så som depression och ångest (ibid, s.147). Trots dessa fördelar så argumenterar Conrad för sociala konsekvenser i form av nackdelar.
13 En oro med medikaliseringen är dess förmåga att transformera avvikande mänskliga beteende till något patologiskt. Inlärningssvårigheter transformeras till ADHD, blyghet blir sociala fobier, extrema beteenden klassas numera som beroenden, och vi gör nu även små bröst eller håravfall till åkommor som nu kan medicineras. Riskerna med att medikalisera och patologisera vad som egentligen bara är en variation av mänskligt beteende eller åkommor är att det kan leda till ett avtagande av tolerans och uppskattning för skillnader hos individer (ibid, 148). En annan konsekvens som Conrad argumenterar för är skapandet av vad som är normalt. I linje med Foucaults teorier om att skapa normer så kan medicin användas som en teknologi för skapandet av en medicinsk definition utav normen. Ett tydligt exempel på detta är uppfattningen vid vilken ålder det är accepterat att dö. Med hjälp av medicin har vi ökat livslängden för människor och idag är det inte accepterat att dö i 60 eller 70 års åldern. Hur länge vi lever är inte bara det som förändrats, normer för hur vi lever har också genom medicin förändrats (ibid, s.149ff).
2.3
Biopolitik och vansinne
I sitt verk Madness and civilization granskar Foucault galenskapen arkeologiskt, han gör en historisk granskning som börjar från 1500-talet. Under 1500-talet skedde det en stor förändring inom kulturen i samhället och under renässansen förändrades bilden av de galna vilket ledde till en acceptans av galenskap. Detta var ett resultat av en förändring i den intellektuella kontexten. När bilden av de galna ändrades i poesi, litteratur och annan kultur så ändrades även uppfattningen i det verkliga samhället, då diskursen inte längre var kopplad till rädsla (Foucault, 1988, s.13ff.).
Detta ändrades under den klassiska eran, och den frihet som hade givits till de galna under renässansen avvisades. Friheten ersattes istället med den stora inspärrningen. 1656 är året som markerar denna förändring då sjukhuset General öppnade i Paris. Till detta sjukhus fördes de fattiga, arbetslösa, kriminella och galna. Sjukhuset var inte av medicinsk karaktär utan hade istället en suverän makt över de intagna. Med Sjukhuset General kom en trend som spred sig runt om i Europa, och sjukhusen upprättades för att skapa ett bättre samhälle genom att separera dessa grupper från resten utav samhället (ibid, s.44ff). Separationen mellan de galna och resten av samhället började med sjukhus General och de vittspridda inspärrningarna men tog sedan en ny form i mentalsjukhusen.
14 Med öppningen av de stora asylsjukhusen startade eran i psykiatrins historia som illustrerar tidpunkten då man äntligen hade identifierat galenskap och nu behandlade de galna på ett humant sätt (ibid, s.241f). Foucault använder sig utav två betydande doktorer för att demonstrera denna epok inom psykiatrin, Samuel Tuke och Phillipe Pinel. I legenden kring Tuke och Pinel sades det att frihet gavs till de galna, men Foucault argumenterar i sitt verk att det, under denna myt om frihet, rådde en operation som i det tysta organiserade asylsjukhusen med metoder för botemedel (ibid, s.243). Detta var metoder så som rädsla (ibid, s.260), religion (ibid, s.244ff), självinsikt och samvete som ställdes mot patienterna för att få dem botade från sin galenskap (ibid, 267ff).
Med Tuke och Pinel grundades det en underliggande, osynlig form av makt över patienterna, där de olika metoderna fick dem att styra sitt eget beteende. Ett klart exempel för den biopolitik som Foucault även har argumenterat för.
2.4
Kunskap och makt
Kunskap och makt är två pelare som står i relation till varandra. Kunskap, sanningar och uppfattningar är det som har bestämt hur psykiatrin är uppbyggd, hur det ska vara och hur det ska fungera. Genom att använda biopolitiska medel, främst den regulativa makten, har man historiskt sett samlat in information om befolkningen (Foucault, 2004, s.80). Denna kunskap om befolkningen har bidragit till kunskap i olika fält, exempelvis inom medicin då kunskapen om kroppen bidrog till läran om olika sjukdomar, diagnoser, åtgärder och teknologier. Ett annat exempel är beräkningar av antal sinnessjuka människor det fanns i samhället. Med detta material kunde åtgärder skapas för de identifierade problemen. Likt Rose argumenterar kan man genom kunskap om sjukdomar, och inte bara kunskap om befolkningen, vidta ytterligare åtgärder för att lösa problemen. Rose argumenterar för en aspekt av biopolitik både som medel för att skapa kunskap men även som teknologier som används på grund utav kunskapen, exempelvis behandlingar och biomedicin som argumenteras vara lösningen på de avvikande sjukdomarna (Rose, 2007, s.10).
Foucault lägger stort fokus på hur en viss kunskap om människan skapades, nämligen kunskapen om vad som är normalt och därmed även vad som är anormalt. En kunskap som grundades av social praxis i relation till regulativ makt och övervakning (Foucault, 2000, s.1ff). Vad Foucault även argumenterar för är att det är viktigt att förstå att sanning inte står utanför makt. Sanning är en produkt konstruerad i vårt samhälle. Alla olika samhällen har sin
15 regim av sanningar, det vill säga olika mekanismer som avgör vad som är sant eller falskt. Vilka diskurser som accepteras, eller den status vissa individer har för att kunna avgöra vad sanningen är. Foucault klargör fem olika drag som sanning besitter i det moderna samhället. (I) Sanningar ligger centrerat för den vetenskapliga diskursen och de institutioner som producerar den. (II) Den ligger som subjekt för en ständig politisk och ekonomisk agitation. (III) Den ligger som objekt för olika former av spridning och tolkning. (IV) Den är producerad och överförd under kontroll av ett antal mäktiga politiska och ekonomiska apparater, så som universitet, armen och media. (VI) Slutligen ligger sanningen som problem för politiska debatter och sociala konfrontationer (ibid, s.131).
3 Psykiatri: problem på flera nivåer
Psykologi och psykisk ohälsa är områden som är väldigt komplexa och den mänskliga hjärnan är fortfarande ett kunskapsområde som vi inte har behärskat. Problematiken kring psykisk ohälsa är därför inte reducerbar till endast en nivå. Den psykiatriska problematiken domineras av två olika kunskapsdiscipliner, nämligen den medicinska och den psykologiska, de dominerande perspektiven är biomedicinska, psykologiska och socialpsykiatriska. På grund av detta kommer en diskussion av de olika nivåerna ske utefter dessa discipliner och perspektiv.3.1
Biomedicin
Biomedicinen behandlar psykisk ohälsa som en biologisk sjukdom som orsakats av att det centrala nervsystemet fungerar onormalt, och på grund av det sker en störning i ämnesomsättningen av signalsubstanser. Det kan även orsakas av att individens biologiska kroppsfunktion är på en nivå lägre än de arttypiska funktionsnivåerna, det vill säga om individen har en för låg eller för hög metabolism av serotonin, dopamin, litium, melatonin m.fl. (Flygare, 1999, s.121).
Att reducera individers känslor och känsloliv till materia resulterar i att psykologiska eller sociologiska teorier blir onödiga, då medvetandet inte existerar inom biomedicinen. Känslor blir därmed reducerade till kemiska och biologiska processer och sociala komponenter ingår alltså inte som komponenter i traditionella biomedicinska förklaringsmodeller, men i modern psykologi och medicinskt tänkande ingår dessa sociala komponenter (ibid).
16 Denna process och modell (s.k. reduktiv materialism) har svårt att förklara psykosomatiska sjukdomar4, men har även svårt att förklara företeelser så som placebo5 och nonceboeffekter6. Biomedicinen strävar alltså efter att ge objektiv och empirisk kunskap om psykisk ohälsa och genom detta undvika observationer som kan vara förvrängda utav iakttagarens värderingar, fördomar, ideologi eller auktoritetstro.
Kropp Person Samhälle
3.2
Psykoanalys
Till skillnad från det biomedicinska perspektivet som utgår ifrån reduktionistiska antaganden så utgår psykodynamiska perspektiv från en dualistisk verklighetssyn. Vad detta innebär är att kroppsliga och psykiska processer tros existera relativt oberoende- och vid sidan om varandra. Detta fenomen brukar betecknas som psykofysisk parallellism (Flygare, 1999, s.128). Mentala fenomen uppfattas här, till skillnad från biomedicinska perspektivet, som bundet till eller underkastade biofysiologiska naturlagar. Psyket uppfattas alltså ha ett eget liv trots att det är bundet till kroppsliga processer. Inom detta perspektiv relateras psykisk ohälsa och mentala störningar till psykiska dispositioner grundlagda under individers utveckling under barndomen. Det gäller tillstånd som är påverkade utav andra människors handlingar och psyket ses som bundet till sociala processer (ibid, s.128f).
Enligt denna modell är således psyket bundet till både biologiska och sociala faktorer. En felorganisering i psyket kan ge upphov av att det blir en obalans inom dessa, det vill säga att en missbedömning utav biologiska driftimpulser och moraliska påbud ger upphov för denna felorganisering. Psykisk ohälsa förklaras som orsakat av konflikter i den psykiska strukturen, ett resultat utav spänningsförhållandena mellan faktorer på olika nivåer av medvetandet (ibid, s.130).
Kropp Person Samhälle
4 Psykosomatiska sjukdomar, Kroppsliga symtom som helt eller delvis har sin grund i psykiska mekanismer. 5 Placeboeffekt, gynnsam medicinsk behandlingseffekt som uppstår trots att behandlingen utförs med placebo,
dvs. med en läkemedelsberedning som saknar aktiv substans eller med en annan behandlingsmetod som är utformad för att likna en aktiv sådan men som förändrats för att vara verkningslös
6 Noceboeffekt, negativa verkningar i samband med medicinering eller annan behandling som beror på negativa
17
3.3
Sociologi
Det sociologiska området är en disciplin med flera olika inriktningar. Vad som utmärker sociologin är dess uppfattning om att människor formas av sin sociala kontext. Utöver detta uppfattar sociologin att individen är något och gör någonting i relation till andra, det vill säga att individer är sociala varelser som påverkar andra individer med deras handlingar, men även med sin blotta existens. Det är en basal förklaringsmodell där individen är en aktiv varelse som agerar utefter egna tolkningar och intentioner, men även, av samhället, blir försedd med en tolkningsram och handlingsmotiv (ibid, s.135).
I linje med biomedicinen så är sociologin starkt influerad utav ett empiriskt vetenskapsideal. Trots det skiljer sig sociologin väldigt mycket från den biomedicinska läran. Den sociologiska konstruktivismen är ett perspektiv som skapar kunskap om kunskaper, detta för att bland annat studera maktstrukturer. Inom psykiatrin studerar den sociologiska konstruktivismen exempelvis kunskap som maktmedel för att kunna hålla den psykiatriska disciplinen levande. I linje med att fler fenomen definieras och medikaliseras som mentala sjukdomar, desto mer ökar efterfrågan för professionella insatser. Den sociologiska konstruktivismens innebörder kan förklaras på följande sätt; om en individ mår psykiskt dåligt så kommer denna att undersökas utav en läkare. Läkaren kommer ge individen en diagnos och med hjälp av professionell sakkunskap redogör läkaren vad sjukdomen innebär och sannolika utvecklingsförlopp. Utifrån dessa fakta kommer individen att själv börja agera som om den hade denna mentala sjukdom. I och med detta införlivar individen egenskaper som andra tillskriver den (ibid, s.136). Det vill säga att processen med att skapa begrepp, och med hjälp av detta begrepp avgränsa ett objekt kan i sin tur leda till att objektet formar sig själv utefter detta begreppets abstrakta definition (Brante, 1993, s.47). Den sociologiska konstruktivismen står i och med detta i en skarp kontrast mot biomedicinen och dess antagande gällande att psykiska sjukdomar existerar som objektiva entiteter (Flygare, 1999, s.137).
18
4 Material och metod
4.1
Metod
I val av metod för arbetet så kommer fallstudier att användas. Fallstudier är en forskningsmetod som fokuserar på en - eller ett fåtal - exempel av ett större fenomen, med en avsikt att göra en mer djupgående granskning av de olika förhållandena, erfarenheterna eller processerna inom fallet. Med ett mål att belysa det generella genom att titta på det enskilda (Denscombe, 2014, s.54).
De huvudsakliga karaktärsdragen för en fallstudie är fokusen på exemplen som granskas av forskaren, ofta används två eller tre exempel men principiellt är idén av en fallstudie att ha ett väldigt snävt fokus. Genom att göra denna snäva granskning har forskaren möjlighet att upptäcka saker mer detaljerat och upptäcka aspekter som kanske inte hade uppfattats i en bredare granskning (ibid, s.54f). Martyn Denscombe har i sin bok identifierat 7 olika karaktärsdrag med metoden;
(I) Forskaren fokuserar på en aspekt istället för flera olika, (II) forskningen är djupgående istället för bred, (III) fokus ligger på det partikulära och inte det generella (ibid, s.55f). För detta arbete kommer avgränsningen att göras vid de tre diagnoserna schizofreni,
borderline och bipolär sjukdom. Diagnoserna kommer att analyseras djupgående för att kunna
identifiera de olika biopolitiska aspekterna. Ytterligare karaktärsdrag är (IV) att forskaren undersöker processen och inte resultatet, (V) undersökningen har en helhetssyn istället för isolerade faktorer, (VI) forskningen innehåller flera olika källor för data istället för en forskningsmetod, och slutligen (VII) forskningen fokuserar på naturliga förhållanden istället för artificiella situationer (ibid, s.57).
En viktig aspekt inom fallstudier är att fokusen ligger på förhållanden och processer. Detta är för att intresset inte bara ska ligga på vad som händer, utan även granska
varför det händer. Slutprodukter och resultat är av intresse men inom fallstudier ges även
möjligheten att detaljerat granska komplexiteten av en given situation (ibid). Granskning för detta arbete kommer likt karaktärsdrag IV undersöka processer och relationer, inte slutförhållanden och resultat. Analysen kommer att fokusera på att identifiera de olika aspekterna av biomakt inom det empiriska materialet, för att identifiera de olika metoderna för diagnoserna och processerna och teknologierna inom diagnoserna för att kunna svara på min frågeställning. Granskningen kommer att omfatta kopplingen mellan kunskap, beslut, och
19 metoder, vilket kommer att ske i relation till teorierna om biopolitik och makt. exempelvis genom att granska de regulativa aspekterna inom DSM-5. Förhållandena och processerna inom sociala miljöer är alltid kopplade till varandra, för att förstå detta samband och för att förstå varför utfall blir som de blir så är även fallstudier en bra metod, då metoden ger en helhetssyn på vad som pågår. Metoden granskar fallet i sin helhet och har därför möjlighet att granska hur de olika delarna påverkar varandra (ibid).
Utöver de olika metoderna som kan användas inom fallstudier så kan även studien användas för ett antal olika målsättningar. Denscombe föreslår sex olika möjligheter och ändamål med fallstudier.
(I) Resultats beskrivning: Forskaren använder då granskningen för att ge en beskrivning av det specifika fallet.
(II) Utforskning: Forskaren gör en utforskning av nyckelfrågorna som påverkar de som berörs i fallet, exempelvis problem eller möjligheter.
(III) Jämförelse: Forskaren jämför olika situationer av ett fall för att lära av skillnaderna och likheterna.
(IV) Förklaring: Metoden använd för att förklara orsaker bakom event, processer eller förhållanden inom det specifika fallet.
(V) Teoriledd illustration: Forskaren använder ett visst fall för att illustrera hur en viss teori används inom verkliga livssituationer.
(VI) Experiment: Forskaren använder fallet för att testa olika experiment med olika faktorer (ibid, 57).
Analysen för detta arbete kommer att göras i en kombination av en teoriledd illustration och en förklaring. Det empiriska materialet kommer att granskas ur den teoretiska utgångspunkten, där det kommer göras en identifiering av vilka olika behandlingsformer som föreslås för de olika diagnoserna. När behandlingsformerna är identifierade kommer det att göras en djupare granskning av de biopolitiska teknologierna inom behandlingen. Utöver det så kommer även de biopolitiska aspekterna bakom processen från kunskap till diagnos och behandling att granskas.
En utav fördelarna med fallstudier är att metoden tillåter forskaren att använda flera typer av data för granskningen som kan göras i en kombination av olika forskningsmetoder, vilket ytterligare är ett medel för att få en helhetsbild (ibid, s.56). I detta fall så kommer granskningen ske genom en textanalys, då materialet består helt av olika typer av
20 textmaterial. Utöver fördelen att forskaren ges möjlighet till att använda flera metoder och att metoden ger en helhetsbild, så är ytterligare en fördel med fallstudier är att metoden är väl anpassad för mindre forskningar (ibid, s.63), vilket passar väldigt bra för denna kandidatuppsats och det utrymmet och tid som finns för uppsatsen.
Fallstudier har även blivit kritiserad som metod och har en del nackdelar. En av de främsta nackdelarna är kritiken som riktas mot generaliseringen av resultatet. En annan nackdel med metoden är att fokusen ligger på processen och inte resultatet (ibid, 64). Metoden har kritiserats för mer än ovannämnda exempel, men det är av aktivt val som bara dessa två nackdelar nämns då de är främst relevanta för detta arbete. I relation till första nackdelen riktad mot generaliseringen av resultatet så skulle resultatet för detta arbete kanske kunna generaliseras inom psykiatrin, då granskningen identifierar metoder och tekniker inom psykiatrin som inte bara används för de valda diagnoserna. Det är metoder som används även för andra typer av sjukdomar. Vidare kommer detta diskuteras i kapitel 6.4 Beslut och
teknologier. Kritiken som riktas mot metoden gällande fokuset på processen kan även riktas
mot arbetet, i svar till detta så är det av aktivt val att göra en granskning utav själva processen. Syftet med forskningen ligger på att granska just metoderna och teknologierna inom psykiatrin. I och med detta kommer arbetet komplettera forskningsområdet då tidigare studier med ett fokus på resultat har gjorts tidigare7.
Metoden kommer att användas för att svara på frågeställningen genom att djupgående granska metoderna inom psykiatrin då fallstudier tillåter teoriledda, djupgående granskningar. Genom att använda teorierna kommer metoden att tillåta en granskning för de olika teknologierna för biopolitiken och hur biomakten gestaltas inom institutionen, och granskningen kommer både att testa teorierna men kommer även att visa hur teorierna kan ta sig form i verkligheten.
4.2
Material
I analysen kommer materialet bestå helt av primärkällor. Vad som kommer granskas är Diagnostic and statistical manual for mental disorders (hädanefter DSM-5) samt rapporter från Läkemedelsverket och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (hädanefter SBU). Detta kommer att kompletteras med vetenskapliga artiklar om de olika diagnoserna,
21 främst publicerat av läkartidningen. Valet av material har gjort utefter legitimiteten och betydelsen som materialen har för psykiatrins institution. DSM-5 används globalt för att fastställa diagnoser och manualen är klassad som empirisk kunskap baserad på befolkningsorienterade studier av förekomst av sjukdomar i populationer.
SBU och Läkemedelsverket kommer att granskas då deras studier och rekommendationer är av stor betydelse för de beslut som tas inom den svenska psykiatrin. SBUs rapporter är klassade som kunskapsbaserad evidens för de metoder som föreslås av dem. Tillsammans med Läkemedelsverket utgör de två högt legitima källor. Rapporterna kommer att omfatta de tre valda diagnoserna samt de olika behandlingsformerna som föreslås. De vetenskapliga artiklarna kommer att användas för att komplettera kunskapen om diagnoserna.
5 Metoder i den svenska historien
Dårhuseepoken började i mitten på 1700-talet genom Gustav Vasas förstatligande av hospitalen. Innan dess sågs omhändertagandet av de psykiskt sjuka som en samaritverksamhet och de sjuka samlades inne på klostren med de andra svaga i samhället, de fattiga, föräldralösa barn och åldringar. Under mitten utav 1700-talet upprättades lasaretten för kroppssjukvården vars klientel kom till att huvudsakligen bestå av dårar som under tiden var den officiella benämningen. I dessa tider byggde psykiatrin på teorin om att förståndet var förtryckt och behövdes skakas eller ryckas rätt igen. Detta skedde med groteska medel så som svänggungor, överraskningsbad, strålduschar och inympning av skabb (Ottoson, 2003, s.20).
Övergången från denna barbariska psykiatri markerades med centralhospitalen år 1826. Under denna tid hade en övertygelse vuxit fram om att psykiska sjukdomar gick att behandla. Bakgrunden för centralhospitalen var allmän filantropi och humanism tillsammans med samhällets önskan att minska kostnaderna för fattigvård och för att främja social ordning. Hospitalen var slutna institutioner där patienterna levde i sin egen värld helt avskilt från resten av samhället, för att skydda patienterna från olämpliga yttre påverkningar, men även för att skydda samhället från de psykiskt sjuka. År 1858 gjorde man en distinktion mellan hospital och kuranstalter. Där de obotliga kom till att hamna på hospitalen och de botbara på kuranstalterna. Dock avskaffades distinktionen år 1930 då det inte gjort någon större skillnad, merparten av alla patienter blev intagna på hospitalen (ibid, s.21f). I hela psykiatrins historia fanns det en motsättning mellan dem som påstod att psykiska sjukdomar berodde på hjärnsjukdomar och
22 andra som påstod att det berodde på psykiska påfrestningar. Trots denna distinktion fanns det en internationell enighet om behandlingen för psykiska sjukdomar, nämligen isolation från den sjukdomsframkallande miljön (ibid, s.22).
Under 1900-talet börjades det ges olika förklaringar och beskrivningar om olika symptom för psykiska sjukdomar. Denna klassifikation härstammade från den tyska psykiatrikern Emil Kraepelin och har under åren förfinats men i grunden inte förändrats. I början på 1900-talet hade man även kommit ifrån de värsta behandlingarna för patienterna. De basala principerna för psykiatrisk vård var under denna tid frisk luft, föda, renlighet och vila. Detta kom dock till att inskränkas med barbiturater, vilket är en gammal form av läkemedel som användes mot ångest, sömnproblem och epilepsi. Patienterna fick även ljumma långbad, som var en metod då patienter fick sitta i badkar med segel fastspända ovanpå, vilka de inte fick eller kunde lämna. Det argumenterades vara ett sätt att undvika grövre tvångsmedel (ibid, s.24).
Under 1900-talet kom även det stora genombrottet när Julius Wagner-Jauregg påvisade att syfilitisk demens kunde behandlas med feberkurer. Dessa feberkurer användes också med osäker framgång på patienter med schizofreni. El-behandlingar (hädanefter ECT) hade också sitt genombrott år 1930 och kom till att bli en vanlig behandlingsform för patienterna. Insulinkoma var en behandling som också växte fram och användes tillsammans med ECT, vilket innebar att patienten blev nedsövd av en dos insulin som injekterades, för att sedan väckas av en sockerkur. Utöver dessa metoder så användes även lobotomi, som år 1949 belönades med nobelpriset. Lobotomi var ett kirurgiskt ingrepp som gjordes på hjärnan i mån om att försöka bota vissa symptom som ångest och depression (Rylander, 1949, s.39ff). Detta ingrepp visade sig göra mer skada än nytta och sjukdomar som schizofreni ersattes istället med frontallobssyndrom8. Utöver dessa så fanns ingen psykiatrisk behandling innan år 1950 (Ottosson, 2003, s.26).
Under 1960-talet startade den stora avhospitaliseringen. Det startade bland annat till följd av olika grupper och föreningar som påpekade problem som också påpekats av Michel Foucault men även Erving Goffman. Vilket nämnts i kapitel 2, Teori, spred sig budskapet om att de slutna institutionerna hade en deformerande inverkan på patienterna och mentalsjukhusen bidrog med att istället förstärka symptomen och försvåra återanpassningen till samhället. I
8 Frontallobssyndrom, störning som yttrar sig i oförmåga att planera, och antingen skrytsamhet, dålig
impulskontroll och brist på hämningar, eller depression, likgiltighet bland annat för det egna utseendet och perseveration.
23 Sverige stängdes de stora mentalsjukhusen ner från början på 60-talet, patienter blev istället intagna vid psykiatriska kliniker på allmänna sjukhus (ibid, s.28ff).
År 1995 genomgick den svenska psykiatrin en stor förändring, vilket är känt som 1995 års Psykiatrireform. Vad denna syftade till var att förbättra psykiskt funktionshindrade individers livssituation. Målet var att öka deras möjligheter till gemenskap och öka deras deltagande samt delaktighet i samhället. Trots sitt namn innebar psykiatrireformen inte en reformering av den specialiserade psykiatrin utan var istället ett försök att förbättra levnadsvillkoren för psykiskt funktionshindrade ute i samhället. Detta skulle ske genom ökad delaktighet, bättre vård och socialt stöd (Socialstyrelsen, 1999, s 3).
Reformen är grundad ur regeringens proposition Psykisk stördas villkor (33) med stöd från intresseorganisationer. Granskningen visade på att livsvillkoren för psykiskt funktionshindrade var sämre än för andra jämförbara grupper i samhället. Det var bland annat en effekt av att resurserna för patienterna brukades dåligt och att det rådde stora brister i samarbete och samordning mellan de olika samhälleliga aktörerna. Trots ambitioner att stänga mentalsjukhusen så bodde många patienter fortfarande kvar inom sjukvården och psykiskt funktionshindrade sågs som en eftersatt grupp. Denna utredning mynnade ut i olika förslag som i första hand skulle komma till att beröra kommunernas socialtjänst och psykiatri (ibid, s.25). Vad som var centralt att lyfta i reformarbetet var - utöver levnadsstandarden och delaktigheten i samhället – individens egna val och frihet. Detta var en aspekt som skulle få mer fokus för stöd, service och vård. Ett problem med detta var dock att psykiskt funktionshindrade individer kan ha svårigheter med att formulera och uttrycka sina egna val och önskemål. Utvecklingen som skulle ske med reformen sades styras av olika begrepp som exempelvis samverkan, flexibilitet och kompensationsutveckling, som inte bara skulle ses som mål utan istället ses som nödvändigheter för att kunna närma sig de övergripande målen (ibid, s.25f).
24
6 Analys
”Barn, vuxna och äldre med psykisk sjukdom ska, enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763, HSL) samt den nationella vårdgarantin, ha tillgång till en kunskapsbaserad och god vård” (Regeringens skrivelse
2008/09:185, s.1)
Så lyder det första kravet inom regeringens skrivelse En politik för personer med psykisk
sjukdom eller psykisk funktionsnedsättning. Vad som betonas i detta krav är att vården för
psykiskt sjuka ska vara grundad i kunskap, vilket understryker vikten av kunskap för alla beslut som tas. Alla diagnoser, metoder, teknologier och beslut är grundade i någon form av vetenskap, på grund utav detta kommer analysen att påbörjas med att granska just kunskapen som ligger som bakgrund för utformandet av psykiatrin.
6.1
DSM-5
För att kunna granska vilka metoder som används så måste man först granska de olika diagnoserna och kunskapen bakom dem. Detta kapitel kommer att utgå ifrån DSM-5, Diagnostic and statistical manual for mental disorders, vilket är en internationell manual för diagnostisering utav psykisk ohälsa. I manualen ges det definitioner av de olika diagnoser och vilka kriterier och symptomens som krävs för att en patient ska få en viss diagnos. För att kunna granska det i analysen måste de olika diagnoserna först klargöras, tillsammans med vilka kriterier det finns för att en individ ska få diagnosen.
Vilket nämndes i kapitel 1.4 Avgränsningar, så kommer fokus att ligga på tre diagnoser. Detta kapitel kommer därför bli uppdelat i underrubriker för varje diagnos. Inledande kommer nästa underrubrik vara en historisk analys av DSM-5, där en analys kommer att göras i relation till de biopolitiska aspekterna som ligger bakom uppkomsten av manualen. I följande tre underrubriker kommer sedan kriterierna för diagnoserna att klargöras.
DSM-5, statistik och biopolitik
Historien bakom DSM-5 sträcker sig bak till 1840-talet i USA. Det huvudsakliga medlet för att skapa en klassificering av psykiska sjukdomar var behovet av att samla information och
25 statistik. Vad som kan argumenteras vara det första försöket av denna insamling var inräkningen av idioti och sinnessjukdom i den allmänna folkräkningen. I denna folkräkning utmärktes sju kategorier av psykisk ohälsa, mani, melankoli, monomani, pares, demens, dipsomani och epilepsi.
Under år 1917 utvecklade den amerikanska medicinsk psykologiska föreningen tillsammans med den nationella kommittén för mental hygien en plan för att samla in hälsostatistik runt om på landets mentalsjukhus, vilket kom till att bli en administrativ klassificering. Under år 1921 ändrade den amerikanska medicinsk psykologiska föreningen namn till American Psychiatric Association (Hädanefter APA), och började samarbeta med
New York Academy of Medicine för att utveckla en nationell psykiatrisk klassificering, resultatet av detta sammarbete var första utgåvan av American Medical Association Standard Classified Nomenclature of Disease, vilket var ett system för att diagnostisera patienter med svåra psykiska sjukdomar (American Psychiatric Association, 2018).
Efter andra världskriget utvecklades ett betydligt bredare klassificeringssystem av den amerikanska armen för att kunna integrera polikliniska representationer av soldater och veteraner (exempelvis psykofysiologiska störningar). Samtidigt publicerade världshälsoorganisationen sjätte upplagan av International classification of diasieses (hädanefter ICD), som på grund av påverkan av den amerikanska armen för första gången hade med psykiska sjukdomar i sin klassificering. APA:s kommitté kom senare till att utveckla ICD, vilket resulterade i första utgåvan av DSM (ibid).
DSM-5 är ett tydligt resultat av biopolitik i användning, då detta är ett resultat utav den statistik som fördes på invånarna i USA. Genom att föra denna statistik kunde regeringen få en uppfattning av hälsosituationen i landet, som till en början inte gällde fysiska sjukdomar, men kom till att inkludera psykiska sjukdomar. På grund utav detta har vi idag DSM-5 som används internationellt för diagnostiseringen av psykisk ohälsa.
DSM-5 varnar för att individer inom någon grupp är heterogena, och menar att deras kategorier endast är avsedda som hjälpmedel för klinisk bedömning, men i relation till medikaliseringen som Rose argumenterar för i sina teorier, så existerar DSM som ett medel för den molekylära synen av psykiatrin. Bakom denna molekylära klassifikationen ligger det en bild av hjärnan som den av nutida neurovetenskap, av terapeutiskt ingrepp, och av
26 psykofarmakologi9, vilket gav upphov till den moderna forskningen kring psykiatriska läkemedel (Rose, 2007, s.199).
6.1.1
Schizofreni
Schizofreni definieras i DSM-5 som en sjukdom med sex stycken kriterier för diagnosen. Följande kriterier är:
A: Patienten måste uppleva två utav kommande symptom, varav ett av dem måste tillhöra
kriteriet ett, två eller tre; (I) vanföreställningar, (II) hallucinationer, (III) oorganiserat tal, exempelvis oförenligt språk, (IV) väldigt oorganiserat eller katatoniskt beteende10, och slutligen (V) negativa symptom, exempelvis ett avtagande av känslighet eller viljelöshet.
B: Patienten kan på grund utav dessa symptom och störningar inte fungera på en eller flera
områden av livet, exempelvis arbete, mellanmänskliga relationer, eller att kunna ta hand om sig själv.
C: Dessa störningar ha pågått i minst sex månader med minst en månad av symptom som möter
kriteriet A.
D: Diagnoserna schizoaffektivt syndrom, bipolärt syndrom eller depression måste ha uteslutits
som diagnos för patienten.
E: Störningarna är inte ett resultat av de psykiska effekterna av olika substanser så som droger
eller andra medicinska medel.
F: Om det finns en historia av autism eller en kommunikationsstörning så görs endast en
diagnos av schizofreni om det finns symtomen hallucinationer eller vanföreställningar förekommer.
(American Psychiatric Association, 2013, s.99ff)
9 Psykofarmakologi, det vetenskapliga studiet av den inverkan som läkemedel och narkotika har på humör,
sensation, tänkande och beteende.
10 Katatoni, ett allvarligt psykiatriskt och medicinskt syndrom, som karakteriseras av förändrad muskelspänning
