Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
15p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
RIKTLINJER OCH
GENERELLA
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE- EN
INTERVJUSTUDIE
JONNA ANDERSSON
EMMA LINDBERG
RIKTLINJER OCH
GENERELLA
OMVÅRDNADSÅTGÄRDER
SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSE- EN
INTERVJUSTUDIE
JONNA ANDERSSON
EMMA LINDBERG
Andersson, J & Lindberg, E. Riktlinjer och generella omvårdnadsåtgärder; sjuksköterskans upplevelse- en intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15p. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Syftet är att undersöka allmän sjuksköterskans upplevelse av möjligheter och förutsättningar att arbeta efter generella omvårdnadsåtgärder och givna lokala riktlinjer, exemplifierat inom postoperativ omvårdnad. Datainsamling gjordes genom semi- strukturerade intervjuer med sex sjuksköterskor delaktiga som arbetar inom kirurgisk verksamhet. Analys av insamlat material genomfördes med hjälp av innehållsanalys. Ett flertal hinder samt förutsättningar för att kunna arbeta utifrån vetenskaplig kunskap kunde identifieras. Upplevda hinder var bland annat tidsbrist, dåligt uppdaterade riktlinjer och ostrukturerad integrering av ny
kunskap. Studien skapar en förståelse för hur viktiga funna faktorer är för ett vetenskapligt baserat arbete.
Nyckelord: Arbetssituation, Erfarenhet, Hinder, Integrering, Omvårdnadsåtgärder,
GUIDELINES AND
GENERAL NURSING
INTERVENTIONS
NURSES' EXPERIENCES - A INTERVIEW
STUDY
JONNA ANDERSSON
EMMA LINDBERG
Andersson, J & Lindberg, E. Guidelines and general nursing interventions; nurses´ experience- a interview study. Degree project 15p. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
The aim of this study was to investigate nurses' experiences of the possibilities and conditions required in order to practice nursing care according to local and general nursing guidelines, exemplified within postoperative care. Data collection was preformed through six semi- structured interviews with nurses working within a surgery speciality. The analysis of the interviews was made by using content analysis. Several barriers and required conditions to work on the basis of scientific knowledge could be identified. Barriers that were experienced included the lack of time, poorly updated guidelines and unstructured integration of new knowledge.This creates an understanding of how important these found scientific factors are for a work based on scientific knowledge.
Keywords: Barriers, Guidelines, Experience, Implementation, Nursing care, Post-
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Postoperativ omvårdnad 5 Andning 5 Blodcirkulation 6 Medvetande 6 Smärta 6 Urinproduktion 6 Emotionellt 6 Vetenskaplig kunskap och riktlinjer 6 Erfarenhetsbaserat arbete 7 Tidigare forsknings resultat 8 Lagar och ICN:s etiska kod för sjuksköterskor 9 Denna studies motiv 10
SYFTE 10 Definitioner 10 Avgränsningar 11 METOD 11 Urval 11 Datainsamling 12 Analys 13 Etik 14 RESULTAT 15
Upplevelse och hantering av arbetssituationen 15 Tidsbrist och resurser 15 Prioriteringar 16 Patientpåverkan 16 Arbetssituation 16 Integrering av ny kunskap 17 Möjligheter och förutsättningar 17 Upplevelse av organisation och ledning 18 Upplevelse av lokala riktlinjer och vetenskaplig
kunskap 19
Tillämpning och kännedom 19 Vetenskapligt baserat arbete 19 Tillgång till ny kunskap 20 Erfarenhetens betydelse 20 Sjuksköterskan förslag på eventuella åtgärder 21
DISKUSSION 21 Metoddiskussion 21 Urval 22 Datainsamling 22
Analys 23 Resultatdiskussion 23
Slutsats 26 REFERENSER 27 BILAGOR 29
INLEDNING
INLEDNING
INLEDNING
INLEDNING
Problemområdet är grundat i tankar som uppkommit under tiden på
sjuksköterskeutbildningen. Utbildningen lägger stort fokus på vetenskaplig kunskap och hur denna skall integreras i det praktiska arbetet. Detta väcker ett intresse för hur integrering av vetenskaplig kunskap på exempelvis en ortopedisk avdelning ser ut, då vetenskapligt baserat arbete är en viktig del för att kunna ge en god vård.
BAKGRUND
BAKGRUND
BAKGRUND
BAKGRUND
Bakgrunden innefattar information om allmänsjuksköterskans postoperativa arbete. Denna del har inkluderats för att hjälpa läsaren koppla föreliggande studies resultat till en miljö och på så sätt främja en helhetsbild.
Postoperativ omvårdnad
Den postoperativa fasen börjar i samband med att en operation är avslutad.
Framförallt under det första dygnet krävs kontinuerliga observationer av patienten eftersom risken för komplikationer då är som störst. Patienten tillbringar därför denna period på en postoperativ avdelning tills tillståndet tillåter att förflyttning till en annan avdelning görs. Beroende på vilket ingrepp som genomförts så kan patienten få ligga kvar på den postoperativa avdelningen i flera dagar innan en förflyttning till annan vårdavdelning sker (Hansen & Holm 2000).
När patienten anländer från den postoperativa avdelningen får ansvarig sjuksköterska både en rapport samtidigt som en postoperativ bedömning ska genomföras. Just detta arbetstillfälle kan uppfattas som svårt för nyutbildade sjuksköterskor eftersom det kräver att flera arbetsuppgifter utförs samtidigt (Hansen & Holm 2000).
Observationerna kan se olika ut beroende på vilken operation som genomförts. Det förekommer däremot mer generella omvårdnadsåtgärder som faller under kategorierna andning, blodcirkulation, medvetande, smärta, urinproduktion och emotionellt.. Dessa åtgärder är således nästan alltid aktuella under den
postoperativa fasen (Almås 2001).
Andning. Omvårdnadsåtgärder relaterat till andningen syftar till att undvika att
andningen upphör och vid observationer kontrolleras bland annat djupet i andningen samt frekvensen som bör ligga runt 10-20 andetag per minut (Almås 2001). Ytterligare ett sätt att undersöka patientens förmåga att syresätta sig är att använda en pulsoximeter som mäter syremättnaden i blodet (Järhult & Offenbartl 2006).
Blodcirkulation. Postoperativt kontrolleras blodtryck, puls, hjärtrytm, temperatur
och perifer cirkulation, eftersom patientens blodcirkulation påverkas både av det kirurgiska ingreppet och anestesi. Största risken efter en operation är
blodtrycksfall, som kan vara tecken på en postoperativ blödning (Almås 2001). Den stress som ett kirurgiskt ingrepp innebär för kroppen kan ändra mängden cirkulerande blodvolym samt hjärtats kontraktionsförmåga vilka båda är faktorer som påverkar blodtrycket (Hansen & Holm 2000).
Medvetande. Vid observation av medvetandegrad postoperativt ses patientens
reaktion på stimuli, förmåga att följa uppmaningar samt förmåga att orientera sig. I begreppet stimuli inkluderas bl.a. beröring och tilltal. Om patienten är svårtväckt och trött finns det risk för denne att sjunka tillbaka in i narkosen. Den primära anledningen till att patientens medvetande kontrolleras är att låg grad av medvetande kan leda till otillfredsställande andning. Målet är således inte att patienten absolut måste väckas efter narkos, utan att andningen fungerar bra. Viktigt är det däremot att samla information om patientens medvetande och beteende preoperativt för att postoperativ kunna göra en jämförelse och utesluta komplikationer som konfusion (Almås 2001).
Smärta. Under de första dygnen är målet att uppnå så effektiv smärtlindring som
anses möjligt, detta uppnås med hjälp av läkemedelsbehandling. Vid icke tillräcklig smärtlindring direkt efter operation kan andningen påverkas då patienten inte kan andas tillräckligt djupt samt att kronisk smärtproblematik kan uppkomma (Almås 2001). Exempelvis kan postoperativa smärtor leda till smärtsamma muskelspänningar som finns kvar under långa perioder efter
operationen är genomförd (Hansen & Holm 2000). Sjuksköterskans uppgift är att hjälpa patienten utifrån dennes individuella behov samt observera och rapportera till läkare om patienten upplever smärta i kombination med dålig andning (Almås 2001).
Urinproduktion. Vid inlagd kateter postoperativt observeras mängd, utseende
och koncentration. Om urinen är för koncentrerad kan detta tyda på att patienten har fått i sig för lite vätska. Sjuksköterskan måste även rapportera så att patienten får hjälp att tömma blåsan om urinträngningar inte uppkommit cirka fyra timmar efter operationen (Almås 2001).
Emotionellt. Utöver ovan nämnda omvårdnadsområden så är det väsentligt för
sjuksköterskan att försöka minska patientens oro genom att finnas närvarande. Det är viktigt att patienten känner sig trygg och omhändertagen (Järhult & Offenbartl 2006).
Vetenskaplig kunskap och riktlinjer
Inom sjukvården finns det väldigt många avancerade metoder för diagnos och behandling av sjukdomar och andra hälsoproblem. Detta gör att
forskningsresultaten inom medicin och sjukvård ständigt förbättras. Det är av stor vikt att vårdpersonal utför en trygg och säker behandling och att de har en positiv inställning till vetenskaplig kunskap, för att kunna applicera denna i vårdarbetet (Bathsevani 2008) .
På början av 1990- talet kom begreppet ”evidensbaserad” att bli en del av hälso- och sjukvårdens dagordning (Bathsevani 2008). Evidensbaserad omvårdnad är en förening av den mest aktuella och bästa vetenskapliga kunskapen och den
professionelles expertis inom området omvårdnad. Detta kombineras med den lokala omgivningens förutsättningar samt yrkesutövarens förväntningar utifrån tidigare erfarenheter (Socialstyrelsen 2010a). Den vetenskapliga kunskapen måste i sin tur grundas i praktisk forskning vars resultat har jämförts med tidigare använda åtgärder som bygger på tidigare kunskap (Socialstyrelsen 2010b).
De vanligaste typerna av riktlinjer är sjukdoms-, symtom- och teknikfokuserade. Riktlinjerna är bland annat baserade på resultat från SBU:s rapporter i den mån det är möjligt. Det finns också riktlinjer publicerade och utvecklade av
professionella specialist föreningar och hälsovårdsmyndigheter. Lokala riktlinjer kan exempelvis framställas av olika sjukhusledningar (Bathsevani 2008).
I Sverige är det SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) som bland annat samarbetar med socialstyrelsen som utifrån sina fastställda mål utfärdar riktlinjer och allmänna råd. Däremot är det inte känt på vilket sätt användning av dessa rapporter leder till förbättrade resultat (Bathsevani 2008).
Det är idag väsentligt att samtliga omvårdnadsåtgärder är teoretiskt underbyggda. Bästa resultat uppnås då den vetenskapliga kunskapen kombineras med
sjuksköterskans vetande om den enskilda patientens behov. Om arbetet på en avdelning följer riktlinjer kan skadliga metoder motverkas. Omvårdnaden kan då på bästa sätt uppnå symptomlindring, förebyggande åtgärder mot risk för ny- och återinsjuknande samt tillfredställelse av informationsbehov (Willman 2002).
Tidigare kunskap påvisar att det föreligger en risk för att den evidensbaserade omvårdnaden kommer att försämras i förhållande till att antalet patienter ökar. Det är också känt att det finns sjuksköterskepersonal i Sverige som av olika
anledningar inte tillämpar den kunskap som finns utgiven (Willman 2002).
Erfarenhetsbaserat arbete
Idag vilar hälso- och sjukvården som ovan nämnts delvis på personalens erfarenhetsbaserade kunskap. Denna kunskap kan endast förvärvas genom eget handlande och deltagande då den bygger på personliga erfarenheter av det
praktiska arbetet. Upplevelserna erhålls, bearbetas och tolkas för att sedan bifogas den redan befintliga kunskapen. I jämförelse med evidensbaserad kunskap är erfarenhetsbaserad kunskap således både personlig och i högre grad subjektiv. Reflektion, nyfikenhet och öppenhet för ny kunskap är faktorer som får den erfarenhetsbaserade kunskapen att växa. Det föreligger en ömsesidig verkan mellan erfarenhetsbaserad - och evidensbaserad kunskap. De kan tillämpas samtidigt i arbetet och de är båda nödvändiga för en professionell utveckling. Om den evidensbaserade kunskapen praktiseras ofta och under en längre period blir denna tillslut erfarenhetsbaserad (Norberg 2006).
Vid applicering av erfarenhetsbaserad kunskap i arbetet måste sjuksköterskan först värdera denna utifrån vårdsituationen samt till patientens tidigare
erfarenheter. Det kan liknas med evidensbaserad kunskap som också ska granskas kritiskt och utvärderas innan den integreras i arbetet. Vid granskning av
erfarenhetsbaserad kunskap används vetenskaplig kunskap, fast dessa kan även fungera på motsatta hållet. Det vill säga, för att analysera vetenskaplig kunskap kan sjuksköterskan använda sig av erfarenhetsbaserad kunskap (Norberg 2006).
Att förena vetenskaplig och erfarenhetsbaserad kunskap till en enhet är ett sätt att anpassa den vetenskapliga kunskapen till den aktuella situationen. Exempelvis så måste information till patienter omvandlas till ett enklare språk, vilket då görs genom förmedlarens kunskaper (Norberg 2006).
Både arbetsplatsens formella och informella kultur har en påverkan. Kulturen kan både verka främjande eller som ett hinder. En sluten kultur ger inga
förutsättningar för professionell utveckling medan en vårdmiljö som ger utrymme till nytt lärande verkar främjande (Norberg 2006).
Tillförlitligheten till erfarenhetsbaserad kunskap ansågs otillräcklig då endast yrkets formella utbildning tillräknades, eftersom denna saknar de variationer som uppkommer i praktiken mellan olika vårdsituationer. Det krävs att sjuksköterskan har arbetat och fått kunskap utöver den generella kunskap som utbildningen erbjuder. Utöver detta så förstärks både tillförlitligheten och därmed också tryggheten i arbetet utav att det finns möjlighet för personalen att både dela erfarenheter med varandra och tid att tänka själv. Att erhålla andras omdöme och reflektioner är därför mycket viktigt (Norberg 2006).
Tidigare forskningsresultat
I en tidigare tvärsnittsstudie var syftet att ta reda på och beskriva sjuksköterskors arbetsätt, kunskap och attityder gentemot evidensbaserad kunskap. Flera
omständigheter som förhindrar ett arbetssätt baserat på evidensbaserad kunskap kunde då identifieras. I dessa omständigheter ingår bland annat otillräcklig
auktoritet vilket leder till att personalen blir oförmögen att förändra sitt arbetssätt, men även arbetsplatsens kultur och utdelande av feedback till varandra spelar roll. Oklarhet över vilka förväntningar som finns på personalens arbete kan också påverka eller om det hos personalen föreligger en okunskap om hur man tolkar den kunskap som finns tillgänglig vilket i sin tur kan leda till missuppfattningar. Några av de hinder och hjälp- faktorer som identifierats och belysts var tidsbrist, otillräcklig kunskap och brist på resurser. De medverkande sjuksköterskorna upplevde att de inte hade tillräckligt med tid vare sig på arbetet eller då de var lediga för att hinna fördjupa sig i vetenskaplig kunskap. Sjuksköterskorna ansåg att de hade för lite kunskap för att kunna sortera ut väsentlig information samt tyda och vidare utnyttja den nya kunskapen i praktiken. Det förekom även beskrivningar om hur det upplevdes nödvändigt medresurser och vägledning för ett bra lärande. Begreppet resurser innefattar både ekonomisk och administrativ support ifrån organisationen. Kulturen som existerar på arbetsplatsen upplevdes som hämmande gällande att kunna förändra arbetsuppgifter utifrån ny kunskap. Annan personal skulle kunna uppleva det nya synsättet som störande.
Förändringar av ett arbetssätt upplevs delvis därför som väldigt komplicerat. Gamla mönster är svårrubbade då en tröghetskraft föreligger, det finns en trygghet i att agera på samma sätt som tidigare. Identifierade hjälp- faktorer var en miljö som underlättar och värdesätter nytt lärande, en kultur där självständighet och ansvar för sitt eget lärande belönas med positiv feedback samt att verksamheten ser till att ny evidensbaserad kunskap alltid finns lättillgänglig (Brown et al 2008).
En annan undersökning beskrev sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta utifrån givna riktlinjer. Skillnaden var att denna studie istället inriktar sig på en specifik riktlinje (Alanen et al 2008). Sjuksköterskorna i denna studie tar upp liknande omständigheter som i Brown et al (2008) vilket tyder på att dessa anses väsentliga för att kunna använda sig av evidensbaserad kunskap. Studien berör även
sjuksköterskors attityder emot de riktlinjer som finns. Generellt förekom en positiv inställning gentemot dessa, avvikande åsikter var att riktlinjerna var alltför inriktade mot läkarens arbete. Ett annat fynd var att nationella riktlinjer ansågs mer tillförlitliga än de lokala (Alanen et al 2008).
Det fanns en gemensam åsikt om att det krävs väldigt mycket av den enskilda sjuksköterskan för att kunna tillämpa erhållen teoretisk kunskap i verkligheten genom ett förändrat arbetssätt. Fastän samtliga deltagare hade en positiv attityd mot riktlinjerna och ansåg att de förbättrade konsekvenserna för patienten så menar sjuksköterskorna att det är varje persons enskilda val att tillämpa dessa i arbetet eller inte (Alanen et al 2008).
Sjuksköterskornas attityder till riktlinjer visade sig i en tredje studie överlag vara positiva. Riktlinjerna ansågs bland annat vara pålitliga, till nytta inom
omvårdnadsarbetet samt baserade på evidensbaserad vetenskap. Mer positiva attityder återfanns hos sjuksköterskor där det gjorts en insats på arbetsplatsen för att främja användandet av riktlinjer. De som var äldre och hade längre erfarenhet ansåg sig inte ha lika mycket nytta av riktlinjerna som de nyexaminerade eller de som endast jobbat några år inom yrkesinriktningen. Detta troddes kunna bero på att de äldre sjuksköterskorna litade mer på sin arbetslivserfarenhet (Alanen et al 2009).
Majoriteten av sjuksköterskorna uppgav dock att de kände sig väldigt bekväma med riktlinjerna, vilket resulterade i att de hade en mer positiv attityd till använda dessa i sitt arbete. Detta kan jämföras med de sjuksköterskor som var mer osäkra på riktlinjernas innehåll och därför mindre benägna att tillämpa dessa (Alanen et al 2009).
Ytterligare faktorer kan återses i tidigare genomförda undersökningar. I en undersökning genomförd utav Edwards (2007) var syftet att belysa personals, chefers och projektledares upplevelser av olika faktorers påverkan på integrering av riktlinjer. Resultatet erhölls genom semi- strukturerade intervjuer över telefon. Förutsättningar för integrering av vetenskaplig kunskap i arbetet ansågs vara en god kommunikation och ett fungerande samarbete mellan de anställda. En bra fungerande organisation har också visat sig vara en förutsättning då införandet av nya riktlinjer är en komplicerad process som kräver detta. Organisationen ansågs kunna främja användandet av riktlinjer genom att införa mer personal på
arbetsplatsen, låta arbetsplatsens visioner ligga i linje med ett arbete utifrån riktlinjerna eller förena riktlinjerna med arbetsplatsens policy. Gällande förhindrande faktorer så återfanns återigen tiden som en utav dessa, men även dålig anpassning utav ny information i gamla arbetsrutiner presenterades (Edwards 2007).
Lagar och ICN:s etiska kod för sjuksköterskor
Sjuksköterskor har skyldighet att genomföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet. Sjukvården skall till följd av detta uppfylla krav om att både vara sakkunnig och omsorgsfull (Lag om
yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1988:531).
Personal inom sjukvården har även skyldighet att den information som patienten erhåller gällande behandling, undersökningar, vård och hälsotillstånd är personligt anpassad. Om det vid ett tillfälle finns flera alternativ av behandling, som inte går
emot vetenskap eller beprövad erfarenhet, så ska patienten med hjälp av
patientansvarig hälso- och sjukvårdspersonal ges möjlighet att välja det alternativ som denne helst föredrar (Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 1988:531).
I ett arbete som sjuksköterska föreligger även ett eget ansvar att behålla sin yrkeskompetens genom ett livslångt lärande. Sjuksköterskan har det yttersta ansvaret när det gäller att sammanställa och tillämpa acceptabla riktlinjer och standarder inom kategorierna omvårdnad, ledning, forskning och utbildning. Dessa måste vara baserade på evidensbaserad information för att en god omvårdnad skall kunna tillämpas. Ett ytterligare ansvar är att vara delaktig att skapa bland annat en positiv social arbetsmiljö och uppmuntra arbetsplatsen till att utöva och sprida forskning (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor 2005)
Denna studies motiv
Ovan klargörs hur väsentligt ett arbete utifrån vetenskaplig kunskap och riktlinjer är, trots att detta inte alltid visat sig vara självklart i praktiken. Författarna har ett intresse för hur upplevelsen är att arbeta utifrån denna vetenskapliga kunskap och lokala riktlinjer. Valet att belysa detta på en kirurgisk avdelning utgår ifrån att det postoperativa arbetet visat sig, vid fördjupning i ämnet, ha höga krav på
sjuksköterskan. Tid, attityder och kulturer på arbetsplatsen är faktorer som kan förhindra integrering av ny kunskap i arbetet. Uppfattas dessa hinder även då i det postoperativa arbetet och vilken betydelse har de i så fall för sjuksköterskans arbetsupplevelse?
Det är väsentligt att undersöka huruvida en sjuksköterskas arbetssituation och inställning påverkas eftersom ett arbetssätt baserat på vetenskaplig kunskap är en stor byggsten för att kunna ge en god vård.
Anledningen till att tyngdpunkten kommer att ligga på sjuksköterskans upplevelse och inte på deras faktiska genomförande av arbetet är att om flera personers tankar, upplevelser och attityder sammanfaller kan detta tyda på förekomst av en faktisk social eller kulturell företeelse (Polit & Beck 2006). Valet av denna utgångspunkt ger också en förhoppning om att få en ytterligare förståelse och ett kompletterande inifrånperspektiv för att sedan kunna belysa intressanta fynd med så bra insikt som möjligt.
SYFTE
SYFTE
SYFTE
SYFTE
Syftet är att undersöka allmän sjuksköterskans upplevelse av möjligheter och förutsättningar för att arbeta efter generella omvårdnadsåtgärder och givna lokala riktlinjer, exemplifierat inom postoperativ omvårdnad.
Definitioner
Riktlinjer definieras som omvårdnadsresultat med betydelse för patienter som systematiskt har granskats och gjorts tillgänglig för att kunna integreras i den dagliga omvårdnaden (Willman 2002).
Syftet utgår i detta fall från de lokala riktlinjer som finns bundna till den ortopediska avdelning som används som forskningsfält.
Med generella postoperativa omvårdnadsåtgärder menas de omvårdnadsåtgärder som återfinns i facklitteratur samt generella riktlinjer vilket syftar till att utföras av sjuksköterska efter operation.
Avgränsningar
Denna undersökning har begränsats till de generella omvårdnadsåtgärder som nämnts ovan vilket leder till att samtliga sjuksköterskor som arbetar med postoperativ omvårdnad ska kunna inkluderas i studien.
METOD
METOD
METOD
METOD
Innan studien genomfördes krävdes ett tillstånd från lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa Samhälle, Malmö Högskola. Etikprövningsnummer för denna studie är Dnr HS60-10/218:7. Genom klinisk lektor vid Malmö Högskola etablerades kontakt med avdelningschef på ortopedisk avdelning.
Urval
Studien genomfördes under en tio veckors period. Under första veckan skedde en fördjupning och en sammanställning av aktuella kunskapsområden samt att möte med kontaktpersonen, det vill säga avdelningschefen, bokades och verkställdes. Informationsblanketter och samtyckesblanketter överlämnades med avsikt att dessa sedan skulle delas vidare ut till tänkta deltagare i studien. Sjuksköterskorna fick sedan höra av sig på eget initiativ antingen på telefon eller via e-mail för att boka tid för intervju. När kontakt etablerats informerades de om att ta med sig signerad samtyckes blankett som tidigare utdelats.
Endast allmänsjuksköterskor inkluderades i urvalet då syftet med undersökningen var att hålla fokus på allmänsjuksköterskans uppgifter och upplevelser.
Sjuksköterskor med specialistutbildning exkluderades således. Vidare krävdes det att sjuksköterskan arbetade på en ortopediavdelning och genomförde
postoperativa omvårdnadsåtgärder i sitt arbete. Det krävdes även att
sjuksköterskan tagit del av skriftlig information gällande studien och därefter givit sitt skriftliga samtycke (Polit & Beck 2006).
Inga exkluderingskrav fastställdes gällande ålder eller yrkeserfarenhet. Detta då det endast fanns begränsat med möjliga deltagare och för att ett större urval önskades. Fler exkluderingskrav ansågs förminska urvalet av möjliga informanter, vilket medför att det åtgår mer tid för att hitta deltagare. Ytterliggare
exkluderingskrav kunde således försvårat att genomföra undersökningen under den tid som fanns förfogad. Samtliga deltagare var kvinnor och medelåldern var 33 år och antal år i yrket varierade mellan 5 månader och 10 år.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Innan intervjuerna genomfördes sammanställdes och testades en semistrukturerad intervjuguide med olika teman som planerades tas upp vid intervjuerna. Intervjuguiden testades först vid en intervju utav en legitimerad
allmänsjuksköterska. Sjuksköterskan i fråga är en bekant till en av författarna och arbetar inte inom postoperativ omvårdnad. Dessa båda faktorer gör testintervjun inte kan räknas som en optimal bedömning av intervjuguiden. Däremot gav testintervjun en möjlighet för författarna att träna sin intervjuteknik samt en känsla över hur lång tid intervjuerna kunde beräknas ta.
Intervjuguiden innehöll medtagna teman som framförallt utgick från studiens syfte, men även frågor gällande tankar om yrkesval och antal år av erfarenhet inbegreps. Detta både för att kunna inleda intervjuerna på ett så naturligt sätt som möjligt samt för att bland annat personlig historia och levnadsvillkor ger ett omgivande sammanhang som förbättrar kommande analys (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Vid samtliga intervjuer var både författarna närvarande, utförandet av intervjuerna varierade dock växelvis. Personen som inte genomförde intervjun satt med som observatör men fick även möjlighet att framförallt i slutet av intervjun fylla på med eventuella frågeställningar.
Inför samtliga intervjuer fick sjuksköterskan i fråga själv möjlighet att välja plats för intervjuns genomförande. Detta resulterade till att flera olika rum både på och utanför avdelningen användes. Kriterier var dock att denna plats var ostörd samt att ett el- uttag fanns tillgängligt då intervjuerna spelades in med hjälp av en bärbar dator. Sjuksköterskorna blev förberedda på att ljudinspelning skulle ske då information om detta ingick på informationsblanketten. Använt ljudprogram laddades ner förre studien påbörjades. Inspelning användes för att informanternas tonfall, ordval och berättelser kan höras upprepade gånger vid analys. Men även för att full fokus ska kunna hållas på sjuksköterskan under intervjuerna.
Efter varje genomförd intervju ägde ett samtal om intervjutillfället rum mellan de båda författarna. Detta för att diskutera eventuella intryck och känslor kopplade till intervju tillfället. Observatören fick tillfälle att redogöra både för positiva aspekter och brister i den intervjuarens genomförande.
Studien innefattade sammanlagt sex stycken intervjuer vilket var uppsatt som ett minimum. Mättnad ansågs emellertid uppnådd efter dessa sex intervjuer, det vill säga att ingen ytterligare information bedömdes tillkomma i den sista intervjun. Djupare och längre intervjuer eftersträvades för att på ett så effektivt sätt som möjligt försöka få en förståelse för sjuksköterskans upplevelse. Intervjuerna blev dock något kortare än planerat, ålagd tid var 45 minuter inklusive förberedelser. Istället varierade denna tid mellan 20 och 35 minuter.
Under perioden för datainsamling genomfördes en mindre redigering av intervjuguiden. Redigeringen utgjordes av att ett par frågor rörande ett tidigare redan förekommande ämne lagts till.
Analys
Syftet med undersökningen var att genom intervjuer försöka fånga
sjuksköterskans upplevelse av att arbeta utifrån lokala riktlinjer och vetenskaplig kunskap postoperativt. Varje genomförd intervju efterföljdes av transkribering av insamlad data, det vill säga att de inspelade intervjuerna skrevs ner ordagrant. Transkriberingen genomfördes var för sig då intervjuerna delades upp mellan författarna till hälften var. Efter transkribering så lästes intervjun igenom av båda författarna ett par gånger för att skapa en god kännedom om materialet (Paulsson 2008).
Efter att samtliga intervjuer var genomförda och transkriberade så analyserades data med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Analysen utfördes med en induktiv ansats då fokus inte låg på sjuksköterskans faktiska genomförande av arbetet utan upplevelsen av det. Målet var att genom analys identifiera de delar i materialet som kunde kopplas till angivet syfte(Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen
Meningsbärande enhet
Kondenserad enhet
Kod Underkategori Kategori
"Ja, tyvärr kan nog patienterna bli lidande, faktiskt. Det kan dröja längre innan man hinner få behandling mot olika symptom som man kan ha, smärta och andningsvägar och allt."
Patienterna kan bli lidande då det kan dröja innan man hinner ge dem behandling
Påverkan på patienter
Patientpåverkan Upplevelse och hantering av arbetssituationen
Inledningsvis markerades meningsbärande enheter ut i texten och bortsortering av överflödig information utfördes för att göra materialet mer lätthanterlig. Detta efterföljdes av att en kondensering utav meningsenheterna, vilket innebär att texten kortades ner för en lättare hantering. Meningsenheterna abstraherades sedan utav en av författarna för att den andra personen sen skulle kunna kontrollera gentemot från början kondenserad text för att förhindra att ingen viktigt information fallit bort. Varje intervju markerades sedan med olika färger både för att främja en lättare översikt över vem som sagt vad. Materialet kodades med hänsyn till den abstraherade meningsenhetens innehåll. Genom att snarlika koder sammanföll så kunde först underkategorier fastställas och på samma sätt fick sedan närbesläktade underkategorier bilda en huvudkategori. Ovan visas ett exempel av analysprocessen (Tabell 1).
I de fall där ett lågt antal koder sammanfallit uteslöts underkategorier då dessa ansågs överflödiga. Vad som skulle blivit underkategori fick då istället fastställas som huvudkategori. Förtydligande av analysprocessens steg från koder till kategorier redovisas på nästa sida (Tabell 2). Resultatet skrevs sedan ned utifrån abstraherade koder under respektive rubrik. Kontroll av att ingen information som faktiskt kunnat kopplas till studiens syfte fallit mellan fastställda kategoriers ramar genomfördes efter detta (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Tabell 2. Redovisning av analysprocessen.
Etik
Rätten till självbestämmande innebär att informanternas deltagande är frivilligt och att de har rätt att ställa frågor. Deltagarna kan vägra att ge ut viss information samt ta tillbaka det som sagts utan negativa konsekvenser. Det viktigt att bevara en persons självbestämmande och skydda informanterna från alla typer av tvång, då forskare i sin position besitter makt och kontroll.
Koder Underkategorier Huvudkategorier
Tidsbrist, Upplevda hinder, Otillräcklig auktoritet, Tidsupplevelse, Brist på resurser, Mycket arbete
Tidsbrist och resurser Upplevelse och hantering av arbetssituationen Patienttid, Påverkan på patienter Patient påverkan Upplevd arbetsinsats, Arbetshantering, Anpassning i arbetet, Arbetsupplevelse, Delaktighet i arbetet Arbetssituation
Attityd gentemot ny kunskap, Förutsättningar för
integrering, Ny kunskap, Kulturer
Möjligheter och förutsättningar Integrering av kunskap
Feedback, Support,
Organisationsstöd, Utbildning
Upplevelse av organisation och ledning
Medvetenhet om riktlinjer, Användning av riktlinjer
Tillämpning och kännedom Upplevelse av lokala riktlinjer och vetenskaplig kunskap
Upplevelse av riktlinjer, Delaktighet relaterat till riktlinjer
Möjlighet till påverkan
Arbetsrutiner, Kunskap, Lokal handbok, Handbok,
Evidensbaserad omvårdnad, Checklista
Vetenskapligt baserat arbete
Uppdatering, Kunskapskällor, Vetenskaplig kunskap.
Tillgång till ny kunskap
Tankar kring erfarenhet, Skillnader i arbetet relaterat till erfarenhet
Erfarenhetens betydelse
Idéer för förbättring Sjuksköterskans förslag på
En annan viktig etisk princip är rätten till att ta del av fullständig information gällande undersökningen. Informanterna ska ha upplysts på grundligt sätt gällande studiens syfte, innehåll, metod men även om författarnas skyldigheter och ansvar. Samtliga deltagare ska också erhålla information om hur lång tid intervjuerna beräknas ta. De ska informeras om samtliga av dessa förhållanden både muntligt och skriftligt för att sedan kunna ge sitt skriftliga medgivande via ett formulär.
Rätten till rättvis behandling har historiskt sätt varit ett etiskt dilemma, då många forskare valde utsatta grupper ex fattiga människor i sina studier. Därför är det viktigt att urvalet baseras på forskningens krav och inte på utsatta människors sårbarhet (Polit & Beck 2010).
Endast konfidentialitet var möjlig att garantera vid genomförandet av denna studie, vilket innebär att informationen inte kan kopplas samman med deltagarna i studien. Anonymitet var däremot omöjligt att garantera då forskarna blir grundligt involverade i deltagarna och därför kan förena insamlad information med enskilda informanter (Polit & Beck 2010).
Samtliga av ovanstående etiska aspekter beaktades vid genomförandet av denna studie enligt ansökan som godkänts av Malmö Högskolas etiska kommitté.
RESULTAT
Sammanställning av information som samlats in och bearbetats enligt ovanstående metod.
Upplevelse och hantering av arbetssituationen
Redovisning av de svar som sjuksköterskorna uppgett på frågor gällande faktorer som kan förhindra ett arbete baserat på lokala riktlinjer och vetenskaplig kunskap. Rubriken innefattar även beskrivningar av vilken påverkan detta upplevs ha på patienter samt sjuksköterskans arbetssituation.
Tidsbrist och resurser. Tidsbrist var en återkommande faktor i intervjuerna.
Sjuksköterskorna uppgav att detta var ett hinder för att helt ut kunna arbeta både utifrån riktlinjer och vetenskaplig kunskap. Det upplevdes att det var för mycket arbete att genomföra på för lite tid, på grund av att varje sjuksköterska hade ansvar för väldigt många patienter. Detta troddes kunna bero på att avdelningen hade en hög omsättning av patienter.
Uttryckt upplevelse tidsbrist i arbetet:
"det är klart att det blir ju mer positivt om man hade haft den tiden, men det har man inte, tyvärr".(Intervjuperson 1)
Situationen hanterades på olika sätt, arbetsuppgifter lämnades kvar till nästkommande sjuksköterska eller så skedde bortprioritering av vissa arbetsuppgifter. Upplevelsen av att inte kunna fullgöra vissa arbetsuppgifter uppgavs dock som negativ. En del av informanterna förklarade att det faktiskt fanns tillräckligt med tid för att genomföra det planlagda postoperativa arbetet, och att det endast var patienttiden som var otillräcklig.
Till följd av ovanstående ansågs det finnas brist på resurser i form av personal. Arbetsbördan kunde variera mellan olika veckor medan antalet personal alltid var samma vilket resulterade i att sjuksköterskans arbete vissa veckor upplevdes tyngre. En annan faktor som menades kunde påverka arbetsbördan var att vissa patienter kunde uppfattas som tyngre beroende på deras tillstånd. Dessa patienter tog således upp mer tid och uppmärksamhet.
Det redogjordes att bekvämlighet lätt kunde uppstå på avdelningen vilket lede till minskad benägenhet att arbeta utifrån både riktlinjer och evidensbaserad kunskap. Det förekom en risk att fastna i gamla rutiner utan att reflektera över sitt
genomförande av arbetsuppgifter. De menade att dessa svårrubbade mönster ibland kunde förekomma på vissa avdelningar.
Prioriteringar. Majoriteten av sjuksköterskorna menade att för att kunna hantera
den tidspressade arbetssituation behövde bortprioriteringar göras. En del uttryckte att de mest sjuka patienterna fick behandling först. Det viktigaste arbetet fick komma först, vilket innebar att dokumentationen blev prioriterad sist eftersom patienterna kommer i första hand. Faktumet att dokumentationen fick mindre uppmärksamhet ansågs på ett sätt vara positivt. Eftersom detta fick ge uttryck för deras brist på tid och därmed gav detta en möjlighet att väcka intresse hos
ledningen.
En ytterligare åsikt som uppkom var att tid med patienterna, bland annat i form utav samtal, ibland fick prioriteras bort eftersom administrering av läkemedel ansågs viktigare. Patientkontakten upplevdes som bättre på helgerna då arbetsbördan var mindre.
Patientpåverkan. Vid förfrågan om huruvida ovanstående förhållanden kunde
påverka patienterna gav sjuksköterskorna följande svar.
Det uttrycktes att om mer tid hade kunnat ges till patienterna, framförallt på vardagarna, menades detta kunna resultera i positivare upplevelser för patienterna. På grund av dålig planering av operationer ökar arbetstyngden i vissa perioder vilket enligt sjuksköterskorna hade en direkt påverkan på patienternas omvårdnad.
Svar på frågan om tidsbristen på något sätt påverkar patienterna:
”men istället blir det att man ger dem en tablett för att man inte hinner sitta där, eller nån spruta” (Intervjuperson 5).
Det upplevdes som om att det kunde ta långt tid innan en behandling kunde ges samt att de inte hade tillräckligt med patienttid och att arbetet på expeditionen upptog för mycket arbetstid. Vilket ledde till att det kunde gå väldigt lång tid mellan tillfällena för patientkontakt.
Arbetssituation. Dagens arbete beskrevs utav av sjuksköterskorna som svårt att
släppa efter man kommit hem. Sjuksköterskorna uttryckte att detta troligtvis förekom framförallt hos nyutbildade. Några ansåg att detta berodde på att arbetsuppgifter inte kunnat fullgöras under arbetstiden.
"man kan känna att när man går här ifrån ett arbetsplats att man inte har tillgodosett allas behov/…/och då känner man sig ganska frustrerad, att man räcker liksom inte till riktigt" (Intervjuperson 2).
Det förekom även en oro över förmågan att kunna frigöra sig från tankar kring arbetet, då detta skulle kunna bero på ett minskat intresse för yrkesrollen. Situationen förbättrades dock med tiden då en större trygghet tillkom i arbetet, men även erfarna kunde uppleva oro.
Känslan över att arbeta utifrån ett vetenskapligt baserat yrke uttrycktes utav någon som krävande då ny information hela tiden applicerades utan reflektion över avdelningens kapacitet. Att sjuksköterskan som person är begränsad och inte kan förvärva hur mycket information och ansvarsområden som helst. Upplevelsen av att inte hinna med uttrycktes som jobbig, och att det gav en känsla av
ofullständighet i yrkesrollen. Vidare betonades vikten av att arbeta strukturerat för att kunna hantera arbetssituationen samt att ett bra samarbete är en förutsättning för detta. Det var för någon av sjuksköterskorna viktigt att använda sin kreativitet för att hinna med att genomföra sitt arbete på ett vetenskapligt grundat sätt.
Sjuksköterskorna erhöll frågor gällande huruvida riktlinjer och vetenskaplig kunskap var bra anpassade till deras arbete. Åsikter kring detta var att det dagliga arbetet många gånger behöver anpassas till läkarnas rutiner på grund av att de är av ett mindre antal.
Informanterna redogjorde närmare in på ämnet delaktighet i arbetssituationen. De ansåg att de genom möjligheter att vara med att utveckla handböcker samt genom chefens intresse var förmögna att påverka arbetets vetenskapliga utveckling. De menade att de genom sin yrkesroll hade tillräckligt med auktoritet för detta.
Integrering av ny kunskap
Beskriver informanternas upplevelse av integrering av ny kunskap samt åsikter om organisation och ledning.
Möjligheter och förutsättningar. Det var flera sjuksköterskor som uttryckte att
de hade ett intresse för att integrera ny kunskap i arbetet. Någon förklarade att det fanns en strävan efter att hela tiden läsa nya kompletterande kurser. Det upplevdes som positivt med denna sorts integrering då det främjade en rörlig och
välutvecklad organisation. Däremot var det någon som tvärtemot upplevt
avdelningen som låst under en längre period och därför att det fanns ett behov av ny information.
Spontant uttryckt vid diskutering om uppdatering av ny kunskap:
”för viljan finns ju” (Intervjuperson 2).
Vid förfrågan om huruvida kulturen på avdelningen hade en direkt påverkan på detta erhölls åsikter utifrån flera olika synvinklar. Förutsättningar för att kunna inta ny vetenskaplig kunskap på avdelningen var en kultur innehållande ett gott
samarbete mellan kollegor. Genom att diskutera ny information med sina arbetskamrater kunde väsentliga delar tas ut, vilket i sin tur leder till ett bättre arbete. En god kommunikation uppgavs således som en förutsättning för att arbetet ska fungera. Det hjälper att ha möjlighet att fråga sina kollegor om eventuella arbetsuppgifter samt att detta upplevs som är tillåtet.
Vidare gällande angående ovanstående tyckte en minoritet att de någon gång upplevt svårrubbliga mönster. Vissa individer eller avdelningar har rutiner som de inte vill omstrukturera eller anpassa till nya tankesätt. Det framkom dock att detta inte upplevts inne på ”hemma” avdelningen utan de kände att detta istället
välkomnades. Genomgående ansågs en tillåtande kultur vara en förutsättning för integrering av ny vetenskaplig kunskap samt ett villkor för en icke stillastående arbetskultur.
Upplevelse av organisation och ledning. Ett problem som betonades var att ny
kunskap som kom uppifrån ledningen många gånger var svår att anpassa till redan befintliga rutiner både tidsmässigt och rent praktiskt. Utöver denna uppifrån information var inflödet även stort från andra håll vilket gav ett resultat av väldigt mycket nya önskvärda rutiner. Detta var ytterligare en faktor till att
sjuksköterskorna ibland kände sig otillräckliga i sin yrkesroll. Ibland uteblev reflektion över eventuella konsekvenser som kan uppstå på grund av detta. Det var önskvärt att få kompletterande instruktioner över hur de nya rutinerna skulle kunna appliceras rent praktiskt. Att större konsideration över redan befintliga arbetsförhållanden skulle tas var också önskvärt.
Kommentar om upplevelsen berörande införandet av ny kunskap på avdelningen:
”man bara tar hit och tar hit och tar hit men det är liksom aldrig någon som tänker på konsekvenserna ..vilket mer arbete får det för oss/…/och hur ska det fungera rent praktiskt/…/man bara säger ja till allt”(Intervjuperson 3).
Ytterligare tankar kring hantering runt det stora inflödet av information var att helt enkelt göra det bästa av situationen och arbeta effektivt. Ett påstående som
förekom var att stöd ifrån chefen underlättar ett införande av ny kunskap. Det förekom skilda åsikter gällande om detta stöd fanns eller inte. Någon ansåg att då ledningen inte gav support för att införa ny kunskap eller feedback till dem som faktiskt gjorde det, fick sjuksköterskorna istället ge det stöd som ansågs
nödvändigt. Andra kände tvärtom att de fick stöd från ledningen att uttrycka sina åsikter samt att påverka hur nya rutiner ska utformas. Utbildningar inom den postoperativa riktningen möjliggjordes också utifrån ledningens inflytande. Genom sin yrkesroll erhölls tillräcklig auktoritet för att i de flesta fall kunna inför ny vetenskap som man funnit på egen hand. Om inte, kunde framförande genom chefen ge ett ökat inflytande.
Upplevelse av lokala riktlinjer och vetenskaplig kunskap
Innefattar den sammanlagda upplevelsen utav vetenskaplig kunskap och lokala riktlinjer.
Tillämpning och kännedom. Sjuksköterskorna var medvetna om att det
existerade lokala riktlinjer. Benägenheten att arbeta utifrån dessa var däremot blandad då vissa redogjorde att de använde sig av dessa, framförallt för
arbetsuppgifter som utförs sällan. Upplevelsen av att kollegor också använde sig utav dessa fanns även. De sågs som en hjälp när riktlinjerna var utformade i form av en checklista. De blev då lättare att använda sig av dem som ett stöd i arbetet. Andra påstod att de sällan använde sig av riktlinjerna och att dessa skulle brukas i de fall situationen absolut krävde det.
Riktlinjerna beskrevs i vissa fall vara dåligt uppdaterade och att de endast fått hänga med i utvecklingen av arbetet. Andra åsikter var att dem uppdaterades kontinuerligt, då med ett exempel fem års mellanrum. De ansågs vara bra anpassade till sjuksköterskans arbete och därmed enkla att arbeta utifrån, då sjuksköterskans arbete i detta fall syftar till de postoperativa
omvårdnadsåtgärderna. Utskiljning av det som sjuksköterskan kan applicera i sitt arbete upplevdes ibland behöva göras för ett gott omvårdnadsresultat.
Ett av svaren på frågan om sjuksköterskan fick vara med att utveckla riktlinjerna:
”dem är så gamla så, de bara fanns när jag började här”(Intervjuperson 5)
Uppfattningarna var återigen splittrade gällande vetskapen om riktlinjernas utveckling och om sjuksköterskorna medverkat. En del kunde inte uttala sig då de inte hade kännedom om detta, och en del berättade att de kände sig delaktiga och att de visste att riktlinjerna delvis utvecklats av sjuksköterskor.
Tankar inkluderade i diskussion kring benägenheten att arbeta utifrån riktlinjer:
Vissa är väldigt måna om att man ska följa riktlinjer/…/och vissa är som, de faller gärna in i vana mönster och tycker det är, när man kommer med en förändring så möter man lite motstånd”
(Intervjuperson 6).
Uttalanden om riktlinjeras betydelse betonade vikten av att uteblivet användande av dessa leder till att personal tenderar att falla in i fasta rutiner.
Vetenskapligt baserat arbete. Att arbeta utifrån vetenskaplig kunskap upplevdes
som positivt, det ansågs vara en förutsättning för att alla patienter skulle erhålla vård på samma villkor oavsett vem som genomför den. Det beskrevs även som en trygghet att ha arbetsuppgifter som baserats på tidigare forskningsresultat. Hela sjuksköterskans omvårdnadsarbete ansågs grunda sig på ett bra sätt i den veteskapliga kunskapen, vilket gav en säkerhet att arbetet alltid utgick utifrån detta.
Användande av checklistor tycktes förenkla den vetenskapliga appliceringen samt förhindrar att något glömdes bort. Checklistorna ansågs nödvändiga även om de kände sig säkra i sitt arbete och de hade jobbat inom inriktningen under en längre period. Problem uppstod med att försöka anpassa dessa till alla typer av patienter, exempelvis kunde dementa personer vara svårare att behandla.
Reflektioner kring huruvida det faktiska utförandet av sjuksköterskans arbete var baserat på evidens var att det många gånger inte ansågs vara det. Vid tidigare granskning utförd av en av de intervjuade sjuksköterskorna hade man funnit att vissa arbetsuppgifter faktiskt saknade evidens. Detta väckte eftertänksamhet och ifrågasättande av andra befintliga rutiner. Liknande eftertanke och
uppmärksammande av rutiner uppstod även vid handledning av studenter som frågar om arbetsutförandet på avdelningen. Informanterna ansåg att studenterna hade en färskare och mer uppdaterad kunskap.
Svar på frågan om graden av erfarenhet påverkar sjuksköterskans arbetssätt:
"de som jobbat länge tar nytta av de nyexaminerade som kommer med ny erfarenhet och ny, liksom teoretisk kunskap" (Intervjuperson
4).
Tillgång till ny kunskap. Ett faktum som var återkommande var
sjuksköterskornas medvetenhet om vikten att hela tiden hålla sig uppdaterad. Det
fanns ett intresse och en ambition gentemot nytt lärande. Detta eftersom rutiner
hela tiden förändas och att det hela tiden kommer ny information utifrån. Den kunskap de redan hade sågs endast som en grundkunskap som hela tiden kunde byggas upp, då man i sin yrkesroll aldrig såg sig själv som fullärd.
Grundkunskapen sågs som en förutsättning för att kunna både bedöma och sortera ut väsentlig information. Exempelvis lokala handböcker kunde vara dåligt
uppdaterade vilket omöjliggjorde fullständig tillit till dessa. Ny information krävde därför flera källor, både litterära och muntliga, för att bedömas som pålitlig.
Sjuksköterskorna fick svara på frågan om var och när de valde att uppdatera sig. Att läsa på arbetstid upplevdes som omöjligt då arbete på övertid redan var en vanlig företeelse. Tiden fanns inte under ett arbetspass att uppdatera sin kunskap. Någon berättade att de köpte egen litteratur för att läsa hemma, vilket då
ledningen uppmuntrade genom att räkna denna tid som arbetstid. Detta gav en större känsla av att tillräckligt med tid fanns undanlagd. Återkommande var dock att inlärning av ny kunskap inte prioriterats.
Svar på om det finns möjlighet och resurser att arbeta utifrån vetenskaplig kunskap:
”det kan jag ju känna att ibland har man helt enkelt inte all den tiden, utan man får sovra och ta det viktigaste.”(Intervjuperson 1).
Det framkom även blandade åsikter gällande avdelningens feedback gällande kompletterande utbildning. Uppdragsutbildningar fick en god stöttning medans detta saknades vid andra val av kompletterande utbildningar utifrån eget intresse.
Erfarenhetens betydelse
Nyutbildade och sjuksköterskor som arbetat under en längre period uppgavs ha olika förhållningssätt till arbetet utifrån erfarenhet, detta ansågs även kunna variera mellan olika individer. De som var nya hade möjlighet att använda sig av de äldres erfarenheter, då deras egen erfarenhet upplevdes som begränsad. Motsvarande så ansågs nyutbildade liksom studenter ha en bättre uppdaterad kunskap än de som arbetat på avdelningen längre. En variation mellan olika år av yrkeserfarenhet var därför uppskattat på avdelningen.
Reflektion kring erfarenhet och huruvida denna påverkar arbetssituationen:
”Jag tror att det är viktigt att man är väldigt blandade i
arbetsgruppen/.../att man har både folk som har jobbat i flera år och har lång erfarenhet men även att man har en del nya.”
(Intervjuperson 4)
En extra tyngd låg ibland på de mer erfarna då de behövde utgöra ett stöd för de nya utöver det arbete som redan förelåg dem. I underlättade syfte hade olika informations pärmar börjat sammanställas av sjuksköterskorna, speciellt
anpassade för att hjälpa nyanställda. Hos nyutbildade fanns ett större beroende av riktlinjer och checklistor på grund av en rädsla att göra fel, erfarenheten gav en större trygghet och frihet. Erfarenhet ansågs vara en förutsättning för att kunna ta del av ny kunskap men också för att kunna applicera det på ett bra sätt i sitt arbete. Fördelar med att vara ny var att man hade en större benägenhet att upptäcka
avvikande detaljer. Medan erfarenhet gav en större kunskap att kunna prioritera det väsentliga i akuta situationer.
Sjuksköterskans förslag på eventuella åtgärder
För att kunna genomföra ett vetenskapligt beprövat arbete utifrån lokala riktlinjer på bästa sätt menade sjuksköterskorna att flera aspekter i arbetssituationen behövts förändras. Majoriteten menade att ett färre antal patienter per
sjuksköterska var en väsentlig åtgärd. Bättre kontinuerlig utbildning specifik till inriktningen önskades. Mera stöd från läkarna bland annat en större anpassning vid planering av operationer upplevdes kunna underlätta arbetssituationen.
”för ofta planerar man väldigt många operationer i samma vecka,
de tänker kanske inte riktigt på att avdelningen ska ta hand om patienterna efter operation, det blir en väldig vårdtyngd på oss, det behövs kanske bättre planering i så fall” (Intervjuperson 6).
DISKUSSION
Rubriken innehåller både reflektioner runt studiens genomförande och dess resultat.
Metoddiskussion
Syftet är att undersöka allmän sjuksköterskans upplevelse av möjligheter och förutsättningar att arbeta efter generella omvårdnadsåtgärder och givna lokala riktlinjer, exemplifierat inom postoperativ omvårdnad. Författarnas observationer av resultatet ger en uppfattning om att det ger svar på studiens syfte.
Föreliggande undersökning har inriktats på sjuksköterskans upplevelse och inte det verkliga användandet vilket kan ses som en svaghet eftersom att användning och integrering inte behöver vara beroende utav upplevelsen och attityden emot den vetenskapliga kunskapen (Brigidear et al 2005). Däremot är det väsentligt att argumentera för att det är den upplevda arbetssituationen som sjuksköterskan arbetar utefter och det är endast de riktlinjer och den kunskap som medvetet används som ansågs intressant att inkludera.
Graden av överförbarhet bedöms utav eventuella läsare. Författarna till
föreliggande undersökning har därför strävat efter att ge noggranna beskrivningar utav metoden för att läsaren ska få en så verklig uppfattning utav genomförandet som möjligt (Hällgren Graneheim & Lundman 2008). Vid bedömning utav överförbarhet bör faktorer som djup, innehållsrikedom och variation i urvalet uppmärksammas (Rosberg 2008).
Urval. Svårighet uppstod ganska tidigt då det var svårt att få kontakt med
deltagarna efter det att information om studien delats ut via kontaktpersonen. Detta kunde troligtvis ha kringgåtts genom att flera informationsblad delats ut. Verkan av detta blev således att samtliga sjuksköterskor som var intresserade och därför uppsökte kontakt blev inkluderade.
Det låga antalet intervjuer riskerade att inte bli tillräckligt omfattande, men samtidigt kunde det förhindra en allt för ytlig analys (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Studiens urval av informanter gav en stor variation gällande antal år i yrket, vilket gör resultatet mer representativt och överförbart. Det faktum att samtliga
informanter var kvinnor minskar däremot giltigheten då kvalitativa metoder har till avsikt att beskriva bland annat skillnader (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Datainsamling. Valet av att samla in data med hjälp av semistrukturerade
intervjuer gav ett väntat resultat. Förhoppningarna på denna metod var att uppmuntra informanterna att prata om sina upplevelser på ett så fritt och
personligt sätt som möjligt. Intervjuguiden var endast avsett som ett stöd för den som genomförde intervjun för att förhindra att inga aktuella och väsentliga ämnen föll bort. En intervjuguide förhindrar även till vis del variationer mellan de två intervjuer utförda av två olika personer. Det föreligger alltid en risk att
informanternas svar blir "färgade" av den personen som intervjuar (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Redigering utav intervjuguiden skede på ett sådant sätt att tillagda frågor ändå ställdes vid samtliga intervjuer. De tillkom spontant i de intervjuer som
genomfördes förre redigeringen. Frågorna lades till senare på grund av risken för dem att falla bort, vilket skulle ha varit till större förlust då dessa frågor visade sig vara högst relevanta.
Datainsamlingsmetoden ansågs överlag som ett bra val då det gav enligt
författarna en hög kvalité på insamlat material samt att den i praktiken levde upp till föreskrivna förväntningar. Kvalitén på insamlat material bedöms här utifrån att fler olika infallsvinklar redogjort utav informanterna samt att väldigt mycket både relevant och innehållsrik information samlades in.
Vid reflektion kring det faktum att författarna till föreliggande studie är
sjuksköterskestudenter så framgår det att eventuell påverkan kan ha förekommit. Det föreligger en risk att sjuksköterskan som blir intervjuad intar ny roll som på något sätt förhåller sig till sjuksköterskestudenter.Reaktioner ifrån den som genomför intervjuerna var också en faktor som kan ha påverkat sjuksköterskans berättelser (Polit & Beck 2010). En strävan att förebygga detta på bästa sätt har gjorts genom att försöka skapa en trygghet. Genom låta sjuksköterskorna få välja
plats för intervjun och att dela ut information om tillvägagångssätt innan själva intervjutillfället är åtgärder utförda för att främja säkerhet hos informanterna. Information om ljudinspelning ingick även här då det finns risk för att detta uppfattas som obehagligt därav också påverka på resultatet.
För en ökad trovärdighet är det viktigt att den som är intervjuar är lyhörd för all den information som ges. Framförallt gällande huruvida de berättelser som återges är baserade på informantens egna upplevelser (Carlsson 2008). Detta har
eftersträvats genom att både författarna var närvarande vid samtliga intervjuer, den som inte genomförde intervjun var således med och observerade.
Analys. Valet av manifest kvalitativ innehållsanalys var passade till denna typ av
studie då metoden var mer än tillräcklig för redovisning av ett resultat utan djupare tolkning. Målet var endast att ge en skildring av det konkreta innehållet. Samtidigt ger metoden ändå forskaren en möjlighet att identifiera skillnader och likheter som kan förekomma i det insamlade materialet (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Inledande i intervjuerna ställdes frågor kring hur sjuksköterskans postoperativa arbete ser ut vilket gav möjlighet till att bekräfta den information som återges i studiens bakgrund. Anledningen till att detta är väsentligt är att det kopplar resultatet till ett sammanhang, forskaren kan således i sin analys ansluta resultatet med en redovisad miljö (Hällgren Graneheim & Lundman 2008).
Vid samtliga steg utav analysen har egna tolkningar och förförståelse eftersträvats att uteslutas för att inte med dessa påverka resultatet. För ökad tillförlitlighet har båda författarna deltagit under samtliga delar av analysen samt vid transkribering. Diskussion kring oklara beslut framförallt kring uttagande av meningsbärande enheter har genomförts för att öka chansen att fatta ett enhälligt beslut.
Resultatdiskussion
Det mest signifikanta fyndet föreliggande studie var bristen på tid, vilket i sin tur frambringade många av de andra fynden. Prioriteringar, patientpåverkan och möjligheter till integrering är exempel på sådana faktorer som ansågs vara avhängiga bristen på tid. I kombination med ett stort inflöde av information som inte anpassats till avdelningens arbete utgjorde detta det största hindret för ett vetenskapligt baserat arbete. Tidsbristen har även i tidigare studier visat sig vara en faktor som har en direkt påverkan både på integrering av ny kunskap och på strävan att uppdatera sig (Brown et al 2008).
Deltagarna angav att tids- och resursbegränsningar, så som ett högt antal patienter per personal, hög arbetsbörda och för lite tid sågs som hinder för att kunna
genomföra arbetet på bästa sätt. Liknande fynd har även gjorts tidigare av (Edwards 2007). Bristen på tid medförde också att bortprioriteringar gjordes.
Dokumentationen uppgavs i föreliggande undersökning vara en faktor som låg lågt på prioriteringslistan, och därför genomfördes i slutet av arbetspasset.
Dokumentation är en viktig del i sjuksköterskans arbete. Den ger en möjlighet till att strukturera upp införskaffad information för att sedan kunna ställa en fullgod omvårdnadsdiagnos. En god journalföring anses även vara en bidragande faktor för att utveckla patientvården och en avgörande del för en god omvårdnadskvalité (Ehnfors 2000). Det ansågs också vara svårt att hitta tid till att samtala med
patienten, administrering av läkemedel, framförallt i form av smärtstillande prioriterades istället. Patientsamtal är en viktig del av omvårdnaden både för att förmedla trygghet och identifiera eventuella bekymmer och oro exempelvis relaterat till behandling (Fagermoen 2001). Ytterligare en faktor som påverkades av tidsbrist var möjligheterna att uppdatera sig med ny kunskap. Liksom i
undersökningen av Brown et al (2008) fann sjuksköterskorna i föreliggande undersökning inte tid till att uppdatera sig med ny kunskap på arbetstid. I föreliggande studie sågs organisationens stöd som en viktig faktor för att finna motivation och möjlighet för detta. Det vill säga att det förekom en övergripande åsikt om att stöd från chef och ledning var viktigt för att införa ny kunskap. De viktigaste rollerna ledningen har är att stödja en organisatorisk vision som omfamnar evidensbaserad kunskap i praktiken, samt en uppmuntran till personalen att arbeta efter riktlinjerna (Edwards 2007).
Sjuksköterskorna beskrev i föreliggande studie att nyutbildade har en bättre uppdaterad kunskap än de som arbetat längre inom yrket. Det föreligger hos sjuksköterskan ett eget ansvar att behålla sin yrkeskompetens genom ett livslångt lärande (ICN:s etiska kod för sjuksköterskor 2005). Stöd från organisationen är grundläggande, det är viktigt med ett fungerande samarbete och att ledningen ger stöd och motivation till sina medarbetare för att de ska känna delaktighet och ansvar (Svedberg 2007).
Sjuksköterskornas visade sig både ha en medvetenhet om de lokala riktlinjerna existerade samt en positiv attityd gentemot dessa. Däremot väcker det faktum att uppdateringen utav lokala riktlinjerna uppfattades vara undermållig störst intresse. Omedvetenheten som i vissa fall förekom gällande de lokala riktlinjernas
framställning är även värt att betona. Detta eftersom sjuksköterskan inte bara ska vara delaktig utan till och med menas ha det yttersta ansvaret när det gäller att sammanställa och tillämpa acceptabla riktlinjer och standarder inom kategorierna omvårdnad, ledning, forskning och utbildning (ICN:s etiska kod för
sjuksköterskor 2005). Riktlinjernas syfte är bland annat att förenkla integreringen av ny kunskap, eftersom det finns en medvetenhet om att nya forskningsresultat tillkommer i väldigt stor mängd (Socialstyrelsen 2010c). Det kan således finnas en direkt koppling mellan den negativa känslan av dålig planering kring tillämning av ny kunskap i redan existerande arbetsrutiner. Föreliggande undersökning visade på att för mycket ny kunskap och förändringar på en och samma gång kan göra det svårt att jobba efter riktlinjerna och de rutiner som redan finns, vilket kan styrkas av Edwards (2007).
Vetenskaplig kunskap utformat i form av checklistor har tidigare visat sig vara effektivt för att kunna erbjuda en säkrare vård (Socialstyrelsen 2010d). Detta faktum bekräftar sjuksköterskorna motiveringar kring användandet av checklistor. De ansågs förenkla appliceringen utav vetenskap i arbetet samt öka säkerheten av att ingenting av misstag utesluts.
I föreliggande undersökning visade det sig att sjuksköterskorna framförallt använde sig av riktlinjer vid genomförandet av mindre frekventa arbetsuppgifter. Endast då situationen verkligen krävde det ansågs riktlinjerna aktuella att
använda. Detta kan jämföras med den åsikt om att det är varje persons egna val ifall riktlinjer bör användas i arbetet vilket förekom i Alanen et al (2008). Enligt sjuksköterskorna i föreliggande undersökning så var riktlinjerna bra anpassade efter deras arbete vilket också gjorde dem enklare att tillämpa i arbetet. Det var i
detta fall endast de dagliga arbetsrutinerna som upplevdes behöva anpassas till läkarnas tidsplanering. Detta motsäger de erfarenheter som återgivits i Alanen et al (2008) där riktlinjerna ansågs vara framförallt inriktade på läkarnas arbete och därför var svåra att tillämpa.
I tidigare nämnd studie (Alanen et al 2009) återfanns positiva attityder gentemot användandet av riktlinjer i arbetet. Riktlinjerna upplevdes även i föreliggande undersökning främja ett arbete utifrån vetenskaplig kunskap vilket
sjuksköterskorna ansågs vara positivt. I båda dessa undersökningar menades det att ett arbete utifrån vetenskaplig kunskap utgör en bättre vård för patienterna. Däremot skiljer resultaten sig gällande huruvida riktlinjerna upplevdes vara tillförlitliga eller inte. I föreliggande studie uppgavs att riktlinjerna var dåligt uppdaterade och därför också inte helt pålitliga. Medan resultatet i Alanen et al (2009) visade på att sjuksköterskorna ansåg att riktlinjerna faktiskt var pålitliga.
Enligt Brigidear et al (2005) är det en fördel att erfarenheten diskuterats i
intervjuerna då den många gånger exkluderas i empiriska studier. Erfarenheten är viktig att inkludera då den tidigare visat sig vara en av sjuksköterskornas största kunskapskälla (Doyle 2003). I föreliggande studie visade sig erfarenhet ha en stor betydelse för det vetenskapligt baserade arbetet då nyutbildade hämtade en stor del av sin kunskap från mer erfarna kollegor. Sjuksköterskorna använde sig även av varandras erfarenheter genom att fråga. Att använda kollegor som
kunskapskälla har tidigare visat sig vara vanligt förekommande just inom sjuksköterskeyrket (Doyle 2003).
Tidigare har det visats att erfarenhetsbaserad kunskap endast kunde förvärvas genom egna upplevelser (Norberg 2006). Detta motsäger det faktum att sjuksköterskorna i föreliggande studie uppgav att de kunde ta del av andras erfarenheter och basera sitt arbete bland annat utifrån dessa. Väsentligt är att ifrågasätta hur pass vetenskapligt baserad denna kunskap faktisk är och hur tillförlitligt det är att arbeta utifrån någon annans erhållna och därefter personligt tolkade upplevelser. Utöver detta så visade sig erfarenheten vara en viktig faktor för att lättare kunna ta del av ny forskning. Detta kan styrkas av att lokala riktlinjerna är menade att vara anpassade till kliniskt utbildad personal.
Professionens kunskapskrav är en tänkt förutsättning för att kunna använda sig utav, och på ett bra sätt applicera dessa i sitt arbete (Socialstyrelsen 2010c). Det är då intresseväckande att de som arbetat längre och har en större erfarenhet har ansett sig ha mindre användning för riktlinjerna än de nyutbildade (Alanen et al 2009).
Ett resultat som visar att sjuksköterskornas uppfattning om att nyutbildade är mer benägna att använda sig utav riktlinjer har således både fastsällts i denna studie och i Alanen et al (200). Detta är sin tur också ett intressant fynd då tidigare undersökningar, inriktade på nyutbildade sjuksköterskor visade att det hos nyutbildade fanns en låg benägenhet till att använda sig av forskning i sitt arbete (Ehrenberg 2008).
Det ansågs att en tillåtande kultur på avdelningen var en förutsättning för att integrera ny kunskap. En tidigare beskrivning av detta är att negativa attityder och inställningar till integrering av ny kunskap skulle kunna ses som hinder för att få det genomfört (Edwards 2007). Svårrubbliga mönster kan förekomma i en så
kallad regelkultur vilket innebär att arbetet baseras på rutiner och traditioner. Detta gör att kunskapen inte utvecklas på ett systematiskt sätt i en professionell kommunikation mellan medarbetarna (Svedberg 2007). Det förklarades i föreliggande studie att en god kommunikation med arbetskamrater var en
förutsättning för att lättare kunna integrera ny kunskap. Både eftersom det främjar ett gott samarbete och för att kunna identifiera väsentligt information.
Kommunikationen är inom sjuksköterska yrket nödvändigt för att kontinuerligt upprätthålla en bra produktivitet (Huston 1992). Den kan ge upphov till en gemensam förståelse och uppfattning (Svedberg 2007).
Urvalet av artiklar berörande sjuksköterskors användande av evidensbaserad omvårdnad har av författarna uppfattats som ganska stort. Framförallt studier gjorda under de senaste tio åren har hittats. Detta skulle kunna tyda på att ämnet har blivit mer aktuellt under den senaste tiden. Forskningsresultat i studier inriktade på sjuksköterskans val av informationskällor har under de senaste två årtiondena varit oklara och gett olika svar (Brigidear 2005).
Ämnet är väldigt relevant att forska vidare inom för att sedan kunna införa
åtgärder på eventuella problem. Vid genomförandet av denna undersökning har en ökad förståelse för betydelsen av vetenskaplig kunskap och riktlinjer erhållits. Utan dessa faktorer skulle vården vara riskfylld både för patienter och för personal. Förståelse för det ömsesidiga beroende som finns mellan dessa två faktorer, riktlinjer och vetenskaplig kunskap, har även förvärvats då dessa understödjer varandra.
Föreliggande studie är inte tillräckligt omfattande för att kunna generalisera eventuella resultat. Resultatet kan endast anslutas till de personer och förhållanden som råder på den aktuella undersökningsplatsen. Mål som uppnåtts var däremot att finna en förståelse som kan vara brukbar i andra liknade situationer (Polit & Beck, 2006).
Slutsats. En positiv attityd gentemot ny kunskap bör alltid främjas för att kunna
uppnå bästa möjliga vård. Flera upplevda hinder inom det kirurgiska arbetet kunde i föreliggande studie presenteras och sedan styrkas med tidigare resultat. Det var inte alltid att dessa hinder upplevts utav informanterna men de ansågs ändå vara en förutsättning för ett vetenskapligt baserat arbete. Författarnas förhoppning är att aktuella fynd belyst på ett sådant sätt att det skapar en insikt både om hur viktiga dessa faktorer är och hur det bäst kan användas eller förebyggas i praktiken.
