Akademin för hälsa, vård och välfärd
”…JAG TROR INTE VI FÖRSTÅR
VARANN.”
Patienters och sjuksköterskors erfarenheter av tvärkulturella möten inom
rättspsykiatrisk vård
ERIKA LARSSON
LINDA ROSENLUND
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Avancerad nivå
Högskolepoäng: 15hp
Program: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning psykiatrisk vård
Kursnamn: Examensarbete inom psykiatrisk
Handledare: Lena Wiklund Gustin Examinator: Oona Lassenius Seminariedatum: 2021-04-15 Betygsdatum: 2021-04-27
SAMMANFATTNING
Bakgrund: I tidigare forskning framkommer komplexiteten i tvärkulturell vård.
Felbedömningar sker kopplat till kulturella uttryck. Ökad kulturkompetens hos vårdaren kan bidra till mer jämlik vård. Kulturkompetens är en ständigt pågående process men måste användas med en ödmjuk inställning till det egna kunnandet. Behov finns av mer studier kring patienters erfarenheter av tvärkulturell vård. Syfte: Att beskriva patienter och sjuksköterskors erfarenheter av tvärkulturella möten i rättspsykiatrisk vård. Metod: 14 semistrukturerade intervjuer genomfördes med patienter och sjuksköterskor på en rättspsykiatrisk klinik. En kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats följt av att ett abduktionssprång genomfördes. Resultat: Patienternas erfarenheter redogörs för i att inte höra till, att inte bli förstådd, att känna sig välkomnad, att skapa relationer och känna samhörighet, att anpassa sig på gott och ont samt att sträva mot samförstånd.
Sjuksköterskornas erfarenheter presenteras i att blunda för kulturen, att uppleva kulturen som hinder, att försöka skapa relationer och att utvecklas som person. Ett övergripande tema identifieras som att sträva efter ömsesidig förståelse. Slutsats: Synen på kultur skiljer mellan patienter och sjuksköterskor. Det finns behov av ökad medvetenhet om kulturens påverkan. Omvårdnaden skulle vinna på att patientens kultur och erfarenheter beaktas. Kulturkompetens behöver uppmärksammas i både verksamhet och utbildning.
ABSTRACT
Background: Previous research shows the complexity of cross-cultural care. There are
misjudgments linked to cultural expressions. Increased cultural competence among caregivers can contribute to a more equal care. Cultural competence is an ongoing process, but it must be used with a humble attitude to one's own knowledge. There is a need for more studies on patients' experiences of cross-cultural care. Aim: To describe patients' and nurses' experiences of cross-cultural encounters in forensic psychiatric care. Method: 14 semi-structured interviews were conducted with patients and nurses at a forensic psychiatric clinic. A qualitative content analysis with an inductive approach and an abductive leap was conducted. Results: The patients' experiences are described as to not belong, to not being understood, to feel welcome, to establish relationships and feel affinity, to adapt for better or worse and to strive for consensus. The nurses' experiences are presented in to wink at culture, to experience culture as an obstacle, to try to establish relationships and to develop as a person. An overarching theme is identified as to strive for mutual understanding.
Conclusion: The view on culture differs between patients and nurses. There is a need for
increased awareness of the impact of culture. Nursing would benefit from the patient's culture and experiences being taken into account. Cultural competence needs attention in both work and education.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Bakgrundsfakta ... 1
2.1.1 Kultur ... 1
2.1.2 Begreppen transkulturell- och tvärkulturell omvårdnad ... 2
2.1.3 Det mångkulturella Sverige ... 2
2.1.4 Lagar, förordningar och riktlinjer ... 3
2.1.5 Rättspsykiatrisk vård ... 3
2.2 Tidigare forskning ... 4
2.2.1 Tvärkulturellt vårdande ... 4
2.2.2 Konsekvenser av kulturella olikheter i vården ... 5
2.2.3 Kulturkompetens ... 6
2.3 Teoretisk referensram ... 7
2.4 Problemformulering ... 8
3 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ...8
4 METOD ...9
4.1 Design ... 9
4.2 Urval ... 9
4.3 Datainsamling ...11
4.4 Bearbetning och analys av data ...11
4.5 Forskningsetiska överväganden ...14
5 RESULTAT ... 15
5.1 Patienters erfarenheter av tvärkulturella möten ...15
5.1.1 Att inte höra till ...16
5.1.6 Att sträva mot samförstånd ...22
5.2 Sjuksköterskors erfarenheter av tvärkulturella möten ...23
5.2.1 Att uppleva kulturen som hinder ...23
5.2.2 Att blunda för kulturen ...26
5.2.3 Att försöka skapa en relation ...27
5.2.4 Att utvecklas som person ...29
5.3 Analys av helheten ...30 5.3.1 Kulturell medvetenhet ...31 5.3.2 Kulturell kunskap ...32 5.3.3 Kulturell skicklighet ...32 5.3.4 Kulturella möten ...32 5.3.5 Kulturellt begär ...33
5.3.6 Att sträva efter ömsesidig förståelse ...33
6 DISKUSSION... 33
6.1 Resultatdiskussion ...33
6.2 Kliniska implikationer...36
6.3 Resultatet i ett vidare sammanhang ...36
6.4 Förslag till fortsatta studier ...36
6.5 Metoddiskussion ...37 6.5.1 Giltighet...37 6.5.2 Tillförlitlighet ...38 6.5.3 Överförbarhet ...39 6.5.4 Fördelning av arbetet ...40 6.6 Etikdiskussion ...40 7 SLUTSATSER ... 41 REFERENSLISTA ... 42 BILAGA A. FÖRFRÅGAN TILL VERKSAMHETSCHEF
BILAGA B. MISSIVBREV - SJUKSKÖTERSKOR BILAGA C. MISSIVBREV - PATIENTER
BILAGA D. INTERVJUGUIDE
1
INLEDNING
Sverige är ett land som människor migrerat till under många år. Varifrån i världen människor har kommit har varierat och detta har gjort att vi idag har ett mångkulturellt samhälle. Utöver kulturer som kommit till Sverige via migration så har vi även inhemska minoritetsgrupper. Dessutom har kulturer blandats vilket ytterligare spätt på den mångfald vi ser idag. Denna mångkulturalism genomsyrar även vården, både personal och patienter har idag många olika kulturella bakgrunder. Detta syns även inom den rättspsykiatriska vården. I arbetet på en rättspsykiatrisk klinik i Mellansverige har vi blivit varse att kulturer som skiljer sig från den egna får en påverkan i både vårdrelationer och för hur patienter tar till sig vård som erbjuds samt hur patienten uppfattar sin psykiska ohälsa. Ett intresse väcktes således att undersöka hur kulturen påverkar det som nämnts ovan samt personen själv. Det torde rimligen vara så att vi som specialistsjuksköterskor i det mångkulturella Sverige behöver ha en medvetenhet kring kulturers betydelse för psykisk hälsa och ohälsa samt hur en kulturspecifik vård kan ges. När vi tittade på befintlig litteratur blev det än mer intressant att undersöka både patienters och sjuksköterskors erfarenheter av möten i vården med personer av annan kultur än den egna i en rättspsykiatrisk kontext.
2
BAKGRUND
I bakgrunden presenteras först en beskrivning av begreppet kultur och en översikt av vilka lagar, förordningar och riktlinjer som berör vården och sjuksköterskans ansvar. Därefter kommer en beskrivning av rättspsykiatrisk vård och hur migrationen i Sverige ser ut. Vidare följer tidigare forskning och teoretisk referensram. Avslutningsvis kommer en
problemformulering.
2.1 Bakgrundsfakta
Nedan följer en definition av begreppet kultur samt en genomgång av lagar, förordningar och riktlinjer. Detta följs av en beskrivning av rättspsykiatrisk vård samt migrationen i Sverige.
2.1.1 Kultur
Ordet kultur kommer ursprungligen från latinet och har där betydelsen bearbetning, bildning eller odling (Nationalencyklopedin, u.å). Begreppet kultur inom psykiatrisk kontext är
Begreppet är mångdimensionellt och rymmer språk, religion, familjestrukturer, olika stadier i livscykeln, ritualer, vanor samt moraliska och rättsliga traditioner (Bäärnhielm, 2018a; Jukes & O’Shea, 1998). Kultur är något som lärs, delas och överförs inom gruppen och är det som vägleder individerna i tänkande, beslutsfattande och handling (Leininger, 1988).
Individen är den minsta kulturella ”gruppen”. Detta gör att det inte går att utgå från att en person kommer att vara på ett visst sätt bara för att den tillhör en viss kulturell gruppering. Vissa skillnader mellan olika kulturer är mer uppenbara än andra så som till exempel språk eller klädsel. Andra kan vara mer subtila och märks inte förrän en närmare kontakt etableras (Bäärnhielm, 2018a). I det fortsatta arbetet tas i beaktande att kultur är ett mycket komplext begrepp som innefattar många olika delar i en persons bakgrund, varande, traditioner och så vidare. Dessa aspekter påverkar alla hur människan tolkar och förstår världen och sig själv.
2.1.2 Begreppen transkulturell- och tvärkulturell omvårdnad
I studien dyker begreppen transkulturell och tvärkulturell omvårdnad upp. Således kommer en kort definition av hur författarna ser på dessa begrepp.
Transkulturell omvårdnad är ett begrepp som fått ökad uppmärksamhet sedan slutet av 80-talet och många teorier har framarbetats kring begreppet (Değer, 2018; Im & Lee, 2018). Översiktligt kan det sägas att det med transkulturell omvårdnad finns en tanke om att alla kulturer byggs upp runt samma grund vilken beskrivs under 2.1.1 Kultur. Således finns likheter hos alla människor oavsett kultur. Vad som däremot skiljer sig mellan kulturer är hur individen ser på de olika byggstenarna. Detta får också effekter för synen på exempelvis hälsa och sjukdom som skiljer sig mellan kulturer. Vidare får detta konsekvenser för
vårdaren som behöver ta hänsyn till dessa olikheter i vårdandet. Sammanfattat kan begreppet transkulturell beskrivas med att alla människors kultur bygger på lika grunder men det finns olikheter i hur gruppen ser på kulturens beståndsdelar. Här tas fasta både på likheter och olikheter mellan kulturer (Brink, 1999; Değer, 2018).
Med tvärkulturell omvårdnad hänsyftas den omvårdnad som bedrivs över kulturgränserna. När vårdaren och den som erhåller vård har olika kultur sker ett tvärkulturellt möte. I den tvärkulturella omvårdnaden lyfts just detta att det finns olikheter mellan personer med olika kultur. Vidare lyfts att det krävs en medvetenhet kring detta för att kunna bemöta dessa olikheter i vårdandet (Sánchez-Ojeda et al, 2020; Üzar-Özcetin & Tee, 2020).
I studien kommer i huvudsak begreppet tvärkulturell användas då studiens syftar till att beskriva erfarenheter i mötet mellan personer med olika kultur, det vill säga där det föreligger kulturella skillnader. Båda begreppen förekommer dock i studien, i synnerhet i tidigare forskning.
2.1.3 Det mångkulturella Sverige
gjorts från myndighetshåll. Trots detta har grupperna till stor utsträckning lyckats behålla sina kulturella särdrag (Karlsson, 2018a).
Sverige har en lång tradition som invandringsland och det huvudsakliga ursprungsområdet för migranterna har skiftat under historien. Efter andra världskriget dominerades
invandringen av arbetskraftinvandring från södra och centrala Europa. Kriser runt om i världen har också gjort sitt avtryck i invandringsstatistiken. Idag kommer de flesta invandrarna från olika europeiska länder medan Mellanöstern och Östafrika dominerar flyktingursprunget (Statistiska centralbyrån [SCB], 2020a). I nuläget finns över 150 olika nationaliteter representerade i Sverige. Det som vi idag ser som svensk kultur är något som kommit till genom bidrag från dessa invandrade kulturer (Karlsson, 2018b). Sedan 1993 har den största delen av befolkningsökningen kommit ifrån invandringsöverskott (SCB, 2020b). Personer födda utanför Sverige som sedan bosatt sig i landet benämns utrikesfödda. Vid slutet av 2019 var antalet utrikesfödda i Sverige precis över 2 miljoner, vilket motsvarar nästan 20% av befolkningen (SCB, 2020c).
2.1.4 Lagar, förordningar och riktlinjer
Inom vården måste vårdgivare, i betydelsen både organisation och personal, rätta sig efter olika lagar och förordningar. Det viktigaste ramverket för all vårdpersonal, och därmed även specialistsjuksköterskan, är Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (2017:30). Denna fastställer att vård på lika villkor ska finnas tillgänglig för hela befolkningen och att denna vård ska ges med respekt för den enskilda människans värdighet. Vidare anger HSL att ”vården särskilt ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet” (HSL, 2017:30). Som sjuksköterska är det inte bara lagar som styr hur vårdandet utformas. Oberoende av nationella lagar finns International Council of Nurses (ICN) etiska kod som vägledning för sjuksköterskor över hela världen. Enligt denna har sjuksköterskan ansvar för att patientens värderingar och sedvänjor respekteras. Patienten ska kunna få den information denne behöver på ett sätt som denne förstår, anpassat både till svårighetsgrad och kultur (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Specialistsjuksköterskan inom psykiatrisk vård behöver även förhålla sig till Kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterska inom psykiatrisk vård enligt vilken även patientens subjektiva upplevelse av hälsa ska beaktas (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, 2014).
2.1.5 Rättspsykiatrisk vård
Sverige har ett i världen relativt unikt system där alla, oavsett förmåga till omdöme och insikt, anses vara straffrättsligt ansvariga för sina gärningar. Däremot döms personen inte till fängelse om det bedöms föreligga en allvarlig psykisk störning, utan till rättspsykiatrisk vård. Lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) är en av två psykiatriska tvångslagar i Sverige och det finns en statlig myndighet, Rättsmedicinalverket, som är ansvarig för de rättspsykiatriska undersökningarna. Efter en utförd undersökning lämnar Rättsmedicinalverket
rekommendationer till domstolen som sedan bedömer underlaget och tar beslut. LRV innefattar en samhällsskyddande del genom att de som bedömts ha begått brott under
inflytande av en allvarlig psykisk störning kan dömas till rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (SUP). Detta är möjligt om det bedöms finnas risk för återfall i allvarlig brottslighet. För att avsluta den rättspsykiatriska vården med särskild utskrivningsprövning krävs att en förvaltningsdomstol tar ett beslut (Kristiansson, 2016). 2019 vårdades ca 1900 personer i Sverige inom rättspsykiatrisk vård, varav 85% var män och den vanligaste diagnosen var schizofreni (Socialstyrelsen, 2019).
2.2 Tidigare forskning
En genomgång av befintlig forskning kopplat till fenomenet studien berör har gjorts. Nedan följer en redogörelse för resultatet av denna.
2.2.1 Tvärkulturellt vårdande
Kulturer kan se olika ut både inom och utom ett lands gränser. Att ha en kulturell bakgrund som liknar vårdgivarens främjar möjligheten att få tillgång till jämlik vård. I Sverige kan skillnader i kultur och språk vara stora, vilket kan leda till att en del personer får begränsad tillgång till information exempelvis vad gäller medicinska undersökningar (Dotevall et al, 2018). När migranter kommer i kontakt med den svenska primärvården kan den psykiska ohälsan missas då den ofta ses som mer komplicerad än den fysiska hälsan. Detta är vanligare om kulturkompetensen är bristande hos vårdpersonalen. Råd om livsstil, kost, hälsa och rättigheter utgår från svenska förhållanden och sjukvårdspersonalen upplever frustration när patienterna inte tar till sig och följer råden (Samarasinghe et al, 2010). Synen på och kunskapen om psykiska sjukdomar skiljer sig mellan olika folkgrupper och kulturer i världen. Då många psykiska problem delvis kan ta sig uttryck i fysiska symtom (Bäärnhielm, 2018b) är det vanligt att det är genom att söka vård för dessa som flyktingar får sin första sjukvårdskontakt. Primärvården spelar därmed en viktig roll när det kommer till att identifiera psykiska problem hos personer inom denna grupp (Kallakorpi et al, 2019; Kirmayer et al, 2011; Samarasinghe et al, 2010). För att kunna göra det behöver
sjuksköterskan ha en förståelse för vad hälsa och ohälsa är ur ett kulturkänsligt perspektiv, det vill säga att hen behöver ta hänsyn till de etniska och kulturella aspekterna (Morgan, 2019). Det är dock vanligt att det upplevs finnas svårigheter i att möta en patient med annan kulturell bakgrund (Priebe et al, 2011; Shepherd et al, 2019)
En aspekt som behöver tas i beaktande vid tvärkulturellt vårdande är den ideologi en kultur grundar sig på. Inom mer kollektivistiska samhällen kan personer ofta stå längre ifrån auktoriteter, vilka sjukvården är en del av (Hultsjö, 2007). I den västerländska kulturen ligger en materialistisk-individualistisk ideologi i grunden. För den västerländske vårdaren kan alternativ till en individanpassad vård ses som förlegade, opersonliga och obeprövade. Dock kan försök att tvinga på en individanpassad vård på en person med andra värderingar skapa motsättningar, en ökad känsla av främlingskap och motstånd till vården. Att i den
Kritik har lyfts mot transkulturell omvårdnad, då det finns en risk att komplexiteten i kultur förringas och istället skapar stereotypa föreställningar om en kultur, etnicitet eller tro. Risken att patienten upplever sig särbehandlad kopplat till att denne får vård utifrån kulturella aspekter och att denne kan uppleva detta nedlåtande har också påtalats (Narayanasamy, 1999). Viktigt blir därför att ta personens egna övertygelser i beaktande för att inte riskera att vårda kulturen snarare än patienten (Hultsjö et al, 2011; Priebe et al, 2011; Zoucha & Husted, 2000). En ytterligare risk är att vissa sjuksköterskor får ta ansvar för alla patienter med annan kulturell bakgrund, då dessa sjuksköterskor ses som särskilt kulturkompetenta. Det går inte heller att vara totalt kulturkompetent då kulturer kan räknas i tusental och att det därtill kommer ännu fler variationer och subkulturer (Narayanasamy, 1999). Sjuksköterskan kan dock i mötet med en patient med annan kulturell bakgrund ha ett öppet utforskande förhållningssätt och ta i beaktande kulturella faktorer i vårdandet. På så vis kan grunden till en etisk vård läggas med potential att stämma överens med patientens kulturella övertygelser och värderingar (Zoucha & Husted, 2000). Inom kriminalvården, som till viss del kan liknas med den rättspsykiatriska vården, tillkommer även kulturen som förekommer inom
anstalten. För sjuksköterskor som arbetar inom kriminalvården behöver hänsyn tas till både patientens egen kultur och anstaltens kultur för att kunna erbjuda en holistisk vård (Steefel, 2018).
2.2.2 Konsekvenser av kulturella olikheter i vården
I ett tvärkulturellt vårdande är det av vikt att vara medveten om att den sociokulturella bakgrund en person har påverkar dennes perspektiv, värderingar, övertygelser och beteenden vad gäller hälsa och välbefinnande (Üzar-Özcetin & Tee, 2020). Synen på psykisk hälsa och ohälsa i en kultur får en påverkan på människor, så som att benägenheten att uppsöka hälso- och sjukvård kan minska om psykisk ohälsa är stigmatiserat (Morgan, 2019; Üzar-Özcetin & Tee, 2020). Det är viktigt att vårdaren har en förståelse för hur kultur påverkar synen på och upplevelsen av psykisk hälsa och ohälsa, då det kan bidra till att minska stigmat kring psykisk ohälsa (Üzar-Özcetin & Tee, 2020). En ökad kulturkompetens bidrar till en jämlik vård (Morgan, 2019) men motsatsförhållandet gäller också. Om vårdaren inte är förberedd på mötet med personer av annan kultur kan det öka ojämlikheten samt bidra till sämre effekter av vården (Üzar-Özcetin & Tee, 2020). Ojämlikheter i psykiatrisk vård kopplat till kulturell härkomst kan föra med sig att personer undviker att söka vård och/eller öppna upp sig för vården och psykiatrin kan upplevas hotfull (Morgan, 2019; Üzar-Özcetin & Tee, 2020). Kulturella hinder kan också leda till att personer tillhörandes en minoritetsgrupp kan ha svårt att erhålla rätt vård i rätt tid exempelvis kopplat till kommunikativa svårigheter och diskriminering. Personer som lider av psykisk ohälsa och tillhör en annan kultur får ofta vård i ett senare skede. Detta ökar risken för förtidig död, vilket skulle ha kunnat motverkats (Morgan, 2019).
Etniska minoriteter och andra marginaliserade grupper har en ökad utsatthet genom
exempelvis låg utbildningsnivå, migrantstatus och fattigdom och det är inte ovanligt med en ojämlikhet i hälsa (Morgan, 2019). Mörkhyade personer vårdas oftare under tvång i
icke-medicinska behandlingsalternativ, exempelvis samtal med terapeut (Chady, 2001; Morgan, 2019). Inom den psykiatriska vården som erbjuds inom kriminalvården finns ett samband mellan etnicitet och konsekvenser av beteendemässiga problem. Om personen inte är av västerländskt ursprung är sannolikheten större att denne straffas istället för att erbjudas vård (Kaba et al, 2015). I Europa kan ses att migranter oftare vårdas i slutenvård och mer sällan utnyttjar primär- och sekundärvård (Theofanidis & Fountouki, 2019). Tillgängligheten till psykiatrisk vård är också begränsad, framför allt genom brist på kunskap om hur vården är organiserad (Kallakorpi et al, 2019). Genom slutenvård sker en isolering från omvärlden, vilket kan bidra till att personen berövas sin kulturella identitet. Detta genom exempelvis förlust av det egna språket och matkultur (Barnoux & Wood, 2013).
Inom psykiatrin utgår diagnostik till stor del från de kriterier som finns i The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, vilken är baserad på traditionellt,
västerländskt synsätt på psykiska problem (Bäärnhielm, 2018b). DSM-5 betonar dock att kulturell och religiös bakgrund ska vägas in i bedömningen (Sundvall, 2018). Detta kan vara svårt att göra om kunskapen inte är tillräcklig eller om det finns svårigheter kring
insamlandet av data relaterat till kultur (Wylie et al, 2018). Det kan leda till att oönskade beteenden tolkas som psykotiska symtom som behöver behandlas. Detta medför att schizofrenidiagnoser samt paranoida psykossjukdomar är överdiagnostiserade medan det finns en underdiagnostik vad gäller depression, ångestsyndrom och emotionella störningar. Om inte kultur tas i beaktande i den psykiatriska vården så kan normala variationer i beteenden, övertygelser och erfarenheter tolkas som psykopatologiska (Chady, 2001). Det kan även vara svårt att göra en bedömning utifrån ett transkulturellt perspektiv då det inte finns någon gemensamt antagen mall att utgå ifrån (Wylie et al, 2018).
2.2.3 Kulturkompetens
Att vara kulturkompetent, skriver Morgan (2019), är att ha förmågan att identifiera sig med och engagera sig i patientens kultur. Det innebär också att svara upp till de behov patienten har på ett sätt som avspeglar dennes kulturella värderingar, tro, vanor och perspektiv. Morgan menar vidare att kulturkompetens är en hörnsten i en personcentrerad vård. Till de tidigare nämnda förmågorna tillkommer även att vara lyhörd och kunna uppmärksamma hinder såsom språk och kommunikation. Kulturkompetens kan inte fås enbart genom utbildning, då fokus oftast blir faktakunskap. Istället behöver sjuksköterskan lära i mötet med patienten och att bli kulturkompetent är en ständigt pågående process. Genom att vara empatisk, nyfiken och respektfull kan sjuksköterskan i samverkan med patienten öka sin kulturkompetens och tillhandahålla kulturspecifika lösningar (Bäärnhielm & Mösko, 2012; Morgan, 2019; Üzar-Özcetin & Tee, 2020; Zoucha & Husted, 2000).
Om sjuksköterskan istället ser sig som kulturkompetent utan att ha en ödmjuk inställning till sitt kunnande riskerar denne att göra patienten till en stereotyp och inte en unik person (Bäärnhielm & Mösko, 2012). Vid tvärkulturell vård är det av vikt att förstå både den kulturella världsåskådningen i en kultur men också den unika personens egna värderingar.
medveten om och reflektera kring den egna kulturen (Jukes & O’Shea, 1998; Kaihlanen et al, 2019). Genom självreflektion och utvecklande av självmedvetenhet kan dolda föreställningar och attityder identifieras (Kaihlanen et al, 2019; Morgan, 2019).
Ett behov av en ökad kulturkompetens och kulturkänslighet föreligger i hälso- och
sjukvården (Chady, 2001; Dotevall et al, 2018; Endrawes et al, 2007; Jukes & O’Shea, 1998; Kallakorpi et al, 2019; Morgan, 2019; Narayanasamy, 1999; Papadopoulos et al, 2003; Samarasinghe et al, 2010; Theofanidis & Fountouki, 2019; Üzar-Özcetin & Tee, 2020; Wilson, 2010; Wylie et al, 2018; Yearwood et al, 2006) samtidigt som det finns en större förståelse för kulturella skillnader i västerländska kulturer än i resten av världen (Almutairi et al, 2017). Ett problem med att öka kulturkompetensen är att det är svårt att få en samlad, gemensam bild av vad det verkligen innebär. Vissa sjuksköterskor beskriver sig som
kulturellt kompetenta genom att de inte gör någon skillnad i hur de bemöter olika patienter. De kan också anse att det inte finns något behov av skillnader i attityd eller vård (Wilson, 2010). Andra anser sig inte tillräckligt kompetenta att hantera de problem som patienterna söker vård för och försöker därför att inte engagera sig (Samarasinghe et al, 2010).
2.3 Teoretisk referensram
Sverige blir alltmer mångkulturellt genom den migration som sker av olika anledningar. Oavsett var människor befinner sig i världen kan de komma i behov av vård i olika former, även rättspsykiatrisk vård. För att på bästa sätt hjälpa och stötta de i behov av vård till återhämtning, och även för att följa de lagar och förordningar som styr vårdarbetet, behöver sjuksköterskan ha en kulturkompetens. Hen behöver ha kunskap om hur olika människor ser på hälsa, ohälsa och andra aspekter som kan påverka synen på vård och omvårdnad. Syftet med den transkulturella omvårdnaden är att hjälpa vårdaren förstå vikten av att på ett känsligt och kunnigt sätt ta hänsyn till kulturella olikheter och likheter. Detta kan bidra till ett holistiskt synsätt. Campinha-Bacotes modell för kulturell kompetens inom hälso- och sjukvård (2002) är baserad på kulturella faktorer i vårdandet. Det gör den lämplig att använda då det studerade fenomenet rör mötet mellan sjuksköterska och patient med olika kulturella bakgrunder.
Campinha-Bacote’s modell bygger på fem antaganden, varav det första är att kulturell kompetens är en ständig pågående process och inte en nivå som ska uppnås. Under denna process berörs fem olika aspekter, fem byggstenar: kulturell medvetenhet, kulturell kunskap, kulturell skicklighet, kulturella möten och kulturellt begär. Det lyfts även att det finns en direkt koppling mellan nivån av kompetens hos vårdgivarna och deras förmåga att
tillhandahålla kulturellt lyhörd vård. För att bygga på sin kulturella kompetens behöver alla fem byggstenar beaktas. Varje ökning av en enskild byggsten påverkar helheten positivt. Under hela processen behövs en medvetenhet om sin egen kultur och bakgrund medan det sker ett sökande efter en sund pedagogisk grund om olika kulturella grupper. Även den enskilda personens kulturella aspekter kring det aktuella problemet behöver tas med i de bedömningar som görs. Det är också viktigt att notera att det finns en större variation inom en etnisk grupp än mellan olika grupper. Utöver detta tillkommer även förmågan att
engagera sig i tvärkulturella interaktioner och att ha motivation att vilja bli mer kulturellt medveten (Campinha-Bacote, 2002).
2.4 Problemformulering
Många människor flyttar idag runt om över världen. Detta leder till en mångkulturalism i alla sammanhang, så även i den psykiatriska vården. För att säkra en god och jämlik vård ställs det högre krav på vården att ha en kulturkompetens. Över flera decennier har forskning studerat kulturens betydelse i vården och sett att kultur är en viktig aspekt i mötet mellan människor, för personen själv men också för upplevelsen av hälsa och ohälsa. Problem kan uppstå i mötet mellan kulturer såsom bristande kommunikation och skilda normer,
värderingar och övertygelser där vårdgivaren har ett tolkningsföreträde med en västerländsk, individualistisk ideologi. För att kunna erbjuda en kulturkänslig omvårdnad, det vill säga en omvårdnad som tar patientens kultur i beaktande och anpassas utifrån dennes
kulturspecifika behov, behöver sjuksköterskan vara kulturkompetent. En öppenhet behöver finnas för att det inte alltid är den egna filosofin och ideologin som lägger grunden för vad den bästa, personcentrerade vården är för patienten. Det framgår att fortsatta studier av sjuksköterskans kulturkompetens behövs. Genom Campinha-Bacotes modell kan vi få stöd i hur sjuksköterskan kan utveckla kulturkompetens. För att kunna få grepp om vad det innebär att vara kulturkompetent i sitt vårdande behöver båda parter i den vårdande
relationen få utrymme att beskriva hur de upplever den kulturella faktorns inverkan på mötet och påverkan på vården. I befintlig litteratur finns en brist på, i synnerhet, patientens
erfarenheter av mötet med vårdpersonal med en annan kultur än den egna. Vidare finns en brist på studier i en rättspsykiatrisk kontext, både vad gäller sjuksköterske- och
patientperspektivet. Kopplat till de kunskapsluckor som identifierats finns ett värde i att studera sjuksköterskors erfarenheter av att möta patienter med annan kulturell bakgrund. Även dessa patienters erfarenheter av mötet med vårdare med en annan kulturell bakgrund än den egna ses ha ett stort värde. För att ytterligare fylla kunskapsluckor ses det som relevant att utföra en studie i en rättspsykiatrisk kontext.
3
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien är att beskriva patienters och sjuksköterskors erfarenheter av tvärkulturella möten inom rättspsykiatrisk slutenvård
4
METOD
Under följande rubriker redogörs för studiens design samt hur datainsamling och urval gått till. Vidare ges en beskrivning av hur data har bearbetats och analyserats. Även etiska överväganden tas upp.
4.1 Design
För att studera människors levda erfarenheter av ett fenomen är en kvalitativ metod lämplig. Analysmaterialet blir det som intervjudeltagaren säger och används för att skapa en
förståelse av fenomenet som undersöks (Henricson & Billhult, 2017). Fenomenet i denna studie är sjuksköterskors och patienters erfarenheter av möten med personer med annan kulturell bakgrund i en rättspsykiatrisk kontext. Relaterat till bristen på tidigare forskning, i synnerhet kopplat till patienterfarenheter, är en kvalitativ metod särskild lämplig att välja. Dels för att öka förståelsen kring fenomenet, dels för att kunna finna grunder för fortsatta studier med andra metoder. Valet föll på semistrukturerade intervjuer då det dels möjliggör för deltagarna att berätta om sina erfarenheter med egna ord, dels bidrar med ett stöd till intervjuaren (Danielsson, 2017a). Vidare har studien en induktiv ansats med ett avslutande abduktionssprång med grund i de erfarenheter deltagarna i studien delger. Detta är lämpligt då vi önskar utgå ifrån deltagarnas erfarenheter, abduktionssprånget ger dock möjlighet till en djupare förståelse då resultatet förstås med hjälp av den teoretiska referensramen (Eriksson & Lindström, 1997; Lundman & Graneheim, 2017).
4.2 Urval
Urvalsmetoden som använts är ett bekvämlighetsurval där den aktuella verksamheten ombetts tillfråga tänkbara deltagare. Kontakt togs först med verksamhetschef för
godkännande av studien (bilaga A). Utbildningssamordnare på kliniken påbörjade arbetet med rekrytering och vidarebefordrade information till enhetschefer på sjukhuset angående förfrågan till sjuksköterskor (bilaga B). Enhetscheferna i sin tur delade ut missivbrev med förfrågan till sjuksköterskor på den egna enheten. Sjuksköterskor kunde välja att maila eller ringa författarna vid eventuella frågor. Bokning av intervjuer med sjuksköterskor skedde dels via sms, dels via direktkontakt med författarna då de befann sig på kliniken.
Utbildningssamordnaren ansåg att vårdledare som arbetar närmare patienter kunde involveras i rekrytering av patientdeltagare. Efter samtal med vårdledare framkom dock att denne endast hade kännedom om patienter på den egna vårdenheten och att frågan kring potentiella deltagare istället behövdes ställas på respektive vårdenhet. För att kunna göra en bedömning kring inklusions- och exklusionskriterier, vilka presenteras nedan, behövde också samtal föras med personal på vårdenheterna. Således rekommenderades författarna att vända sig till personal på klinikens enheter för rekrytering av deltagare. Författarna överlämnade således missivbrev att dela ut till tänkbara patientdeltagare (bilaga C) på vårdenheterna. Vid ett tillfälle lämnades missivbrev över direkt till en potentiell deltagare
som enhetspersonal föreslog för deltagande. Då patienterna vårdas på låsta avdelningar och inte kan lämna avdelningarna eller ta emot besökare utan att personal har kännedom om detta sågs det vidare nödvändigt att involvera personal. Dock försökte så få personal som möjligt involveras för att i den mån möjligt skydda deltagarnas konfidentialitet. Personal på enheterna var också de som kunde göra en bedömning om deltagarnas psykiatriska status tillät deltagande. I samband med kontakten med personal på vårdenheterna gavs möjlighet då så önskades att potentiella deltagare som hade frågor om studien kunde ställa dessa direkt till författarna. I övrigt kunde frågor från patienterna skickas till den mailadress som skapats för studien. Flertalet av patientintervjuerna bokades via telefon från personal på enheten, ytterligare några intervjuer bokades direkt i samband med att författarna svarade på frågor. En intervju bokades via den mail som skapats för ändamålet. Antalet deltagare bestämdes utifrån proportion till studiens storlek och vad som bedömdes som genomförbart för att ändå säkra ett underlag för analys (Danielsson, 2017a).
Kriterier för urvalet var för sjuksköterskor att de skulle ha minst ett års yrkeserfarenhet varav minst sex månader inom rättspsykiatri samt erfarenhet av att möta patienter med annan kulturell bakgrund. Exklusionskriterier för denna grupp var om denne är utrikesfödd med annan nationalitet än svensk samt om denne arbetar på samma avdelning som den
intervjuande författaren. För patienter var kriterier som skulle uppfyllas att de var första eller andra generationens invandrare samt att de ansåg sig ha en annan kultur än en traditionell svensk kultur. Vidare behövde de kunna kommunicera verbalt på det svenska språket. De skulle ha befunnit sig inom rättspsykiatrisk slutenvård minst sex månader.
Exklusionskriterier för denna grupp var om psykiatriskt status inte tillät deltagande,
exempelvis svår psykotisk episod eller ökad våldsrisk. De skulle inte heller vara placerade på den intervjuande författarens avdelning. En spridning i kön, ålder och vilken kulturell bakgrund patienten har var önskvärd men ställdes inte som krav då det fanns risk att
deltagarantalet skulle bli alltför begränsat. Kopplat till studiens ramar, i synnerhet vad gäller tid, behövde studiens syfte avgränsas. Valet föll på en begränsning vad gäller sjuksköterskor med svensk kulturell bakgrund och patienter med annan än svensk kulturell bakgrund. Detta berodde dels som nämnts på tidsbegränsningen, dels på att det på den aktuella kliniken finns ett mer begränsat antal sjuksköterskor med annan kulturell bakgrund. Urvalsgruppen hade således blivit betydligt mindre och konfidentialiteten hade blivit svårare att säkra om det hade varit omvända förhållanden med sjuksköterskor av annan kulturell bakgrund och patienter med svensk kulturell bakgrund. En farhåga fanns att om alla dessa grupper hade inkluderats så hade materialet blivit för brett för att tydligt kunna beskriva i studien. Sju deltagare från respektive urvalsgrupp rekryterades. Patienternas ålder låg mellan ca 20-50 år. De var alla män och härstammade från Mellanöstern, Nordafrika, Östafrika och
Östeuropa. Vårdtiden för patienterna låg mellan 1-10 år. Åldersspannet för sjuksköterskor låg mellan ca 25-55 år med fördelningen tre män och fyra kvinnor. Gällande utbildning var tre grundutbildade och fyra var specialistutbildade med inriktning mot psykiatrisk vård. Arbetserfarenhet som sjuksköterska från kliniken låg mellan 1-15 år.
4.3 Datainsamling
Studiens syfte är att beskriva patienters och sjuksköterskors erfarenheter av tvärkulturella möten. Då personers erfarenheter av något undersöks är intervjuer med öppna frågor ett lämpligt metodval. Detta då den deltagande ges möjlighet att berätta med egna ord. En semistrukturerad intervjuteknik innebär att frågor riktade mot studiens syfte finns
förbestämda i en intervjuguide (bilaga D) men att dessa kan ställas när så är lämpligt under intervjun utifrån hur intervjun fortlöper (Danielsson, 2017a). Intervjuguiden utformades med frågor som skulle täcka syftet. Intervjuguiden granskades av handledare innan den användes. Upplägget var att första frågan var något mer generell och förde in deltagarna på rätt spår, i detta fall tankar kring kultur och kulturkompetens. Detta gjorde också att författarna fick en känsla för att deltagarna förstått vilka ramarna för studien var. Dessa frågor bidrog också till att deltagarna skulle få känna sig bekväma i situationen. Sedan följde frågor som var riktade till studiens syfte, erfarenheter av det tvärkulturella mötet. I samband med detta användes också många uppföljningsfrågor för att få fram så mycket som möjligt av deltagarnas erfarenheter. Avslutningsvis följde en avrundande fråga för att dels ge deltagarna möjlighet att tillägga något de upplevt vi missat, dels för att få ett avdramatiserat avslut på intervjun. Frågorna formulerades något olika till sjuksköterskor och patienter för att vara anpassade till deltagargrupperna.
Inför datainsamlingen testades intervjufrågor på en studiekamrat under en workshop. Provintervju utfördes med personer i författarnas närhet och inkluderades ej i studien. Detta för att testa utrustningen, bedöma om tidsåtgången var rimlig samt för att komma in i rollen som intervjuare (Danielsson, 2017a). Efter en första intervju genomförts med varsin
deltagare reflekterades åter över om frågorna var formulerade för att passa deltagargruppen eller om de behövde justeras ytterligare. Tidsåtgången för varje intervju var beräknad till ca en timme. Den faktiska tiden för intervjuerna blev för patienter 15-54 minuter och för sjuksköterskor 30-55 minuter. Intervjuerna utfördes på den aktuella kliniken, en
rättspsykiatrisk klinik i Mellansverige. De genomfördes enskilt av respektive författare då detta kan möjliggöra en djupare närvaro mellan intervjuare och deltagare (Dahlberg, 2014). Ett avskilt rum användes för att intervjuerna skulle kunna genomföras ostört. Möbleringen försökte anpassas utifrån rekommendationer gällande avstånd för att minska risken för smittspridning av Covid-19. Även förflyttning till och från intervjurummet gjordes i möjligaste mån utifrån gällande rekommendationer (Region Sörmland, 2021). För
sjuksköterskor fanns även möjlighet att om så önskades deltaga utanför arbetstid på önskad plats men deltagarna valde att genomföra intervjun under arbetstid. Intervjuerna spelades i första hand in med hjälp av diktafon. När detta inte fanns att tillgå användes mobiltelefon i flygplansläge. Data fördes över till dator innan flygplansläge slogs av.
4.4 Bearbetning och analys av data
För att analysera insamlade data transkriberades samtliga intervjuer snarast möjligt efter utförd intervju. Oftast innebar detta samma dag men vid något tillfälle, då två intervjuer utförts samma dag av samma författare, gjordes transkriberingen av den ena intervjun
följande dag. Intervjuerna lyssnades igenom i samband med transkriberingen. Vidare lyssnades passager alternativt hela intervjuer igenom även efter transkribering för att säkerställa att allting uppfattats korrekt. Detta innefattade även sådant som inte sas i ord, såsom pauser och suckar, vilket också markerades ut i transkriptionerna. Efter detta lästes transkriptionerna igenom flera gånger för att författarna skulle lära känna sitt material (Graneheim & Lundman, 2004) inför påbörjandet av analysen.
Analysmetoden som använts är kvalitativ innehållsanalys, vilken är vanlig inom det
vårdvetenskapliga området då den kan vara flexibel och kan användas på olika sätt och inom olika områden. Analysen gjordes med en induktiv ansats (Lundman & Graneheim, 2017) men med ett avslutande abduktionssprång (Eriksson & Lindström, 1997). I det slutgiltiga
analysarbetet användes en matris för att göra materialet översiktligt. I matrisen (tabell 1 och 2) lades alla identifierade meningsenheter, det vill säga konstellationer av ord med innehåll som relaterar till varandra genom innehåll och kontext, in och utgjorde grunden för den fortsatta analysen. Meningsenheterna gjordes sedan kortare genom att alla ”onödiga” ord togs bort utan att innehållet i meningsenheten påverkades, så kallad kondensering. De kondenserade meningsenheterna gavs efter detta varsin kod som med ett eller ett fåtal ord beskrev innehållet. Detta arbete gjordes på all text som analyserades innan nästa steg påbörjades för att undvika kategorier som var alltför lika varandra. Koder med ett
närbesläktat innehåll samlades i en gemensam kategori. Under arbetets gång visade det sig att vissa kategorier liknade varandra men ändå skiljde sig för mycket för att sammanföras i en gemensam kategori, dessa blev då subkategorier i en kategori. Då kategorierna tycktes ha en liknande underliggande mening identifierades till sist ett tema (Lundman & Graneheim, 2017). För att få en fördjupad förståelse av resultatet gjordes till sist ett abduktionssprång. Detta innebär att den analys som gjorts med utgångspunkt i insamlade data tolkas med hjälp av en teoretisk referensram. På så vis ges analysen en djupare förståelse än de mönster som framkommit i den induktiva analysen. Precis som den induktiva ansatsen så ger även den abduktiva ansatsen ny kunskap, men på ett djupare plan (Eriksson & Lindström, 1997; Lundman & Graneheim, 2017).
Tabell 1. Exempel på analysmatris för patienter Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Subkategori Kategori Tema
”Jag har vissa gånger sagt till mi-jag har till och med sagt till läkaren att jag vill ha tolk för jag tror inte vi förstår varann. Jag har sagt till han att jag vill att ni är mer tydliga.” (pat B)
Jag har sagt att jag vill ha tolk för att vi inte förstår varandra och att jag vill att de ska vara tydligare.
Åtgärder för kommunikation
Att nå förståelse Att sträva mot samförstånd
Att sträva mot ömsesidig förståelse
”Alltså, vården, ja, du vet, alltså det kanske inte är kultur att göra, men det är kanske kultur också men det är olika folk dom kanske har högljudar, eller kanske dom skojar mer fysiskt. Där också vart man kommer-alltså har att göra vad en person kommer ifrån typ. Såna grejer anser mer, alltså, svenska delen det är ovanligt. Alltså dom, dom tror-dom ser det som ett bråk.” (pat E)
Det kanske inte har med kultur att göra men beroende på vart man kommer ifrån, en del är med högljudda och skojar mer fysiskt,
svenskarna tror att dom bråkar.
Feltolkar kulturella uttryckssätt
Att inte bli förstådd
Tabell 2. Exempel på analysmatris för sjuksköterskor
Meningsenhet Kondenserad meningsenhet
Kod Subkategori Kategori Tema
”Patienten ifråga förstår ju ofta vad jag säger men däremot att förmedla sin egen…att svara då på svenska och få mig att förstå, det blir ju den svåra biten.” (ssk 3)
Patienten har lättare att förstå än att prata svenska.
Förstå men inte tala
Att inte prata samma språk Att uppleva kulturen som hinder Att sträva mot ömsesidig förståelse ”…för att om jag tänker att, att det kan vara
kulturella…skillnader, då kanske jag har ett snabbare sätt för mig själv att förstå och ställa andra frågor och att vi kan komma underfund med varann, varför vi gör på olika sätt” (ssk 2)
Tankar om kulturella skillnader kan leda till snabbare förståelse. Snabbare förståelse Att försöka förstå patientens kultur Att försöka skapa en relation
4.5 Forskningsetiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor ska all forskning som utförs på människor etikprövas för att skydda den enskilda människan (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, 2003:460). Studien har genomgått en etisk granskning via lärosätet. Vidare ska etiska krav enligt kodexar, det vill säga en samling av etiska regler, beaktas. Denna studie följer Vetenskapsrådets forskningsetiska principer med dess fyra huvudkrav: informationskrav, samtyckeskrav, konfidentialitetskrav och nyttjandekrav. Då deltagarna haft en aktiv roll i undersökningen behövde samtycke inhämtas. För att deltagarna skulle kunna ta ett välgrundat beslut behövde de först få information om vad som skulle ske (Vetenskapsrådet, 2002). Informationen baserades på de direktiv som framgår av Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460). Informationen
några tillfällen gavs även muntlig information till patienter redan i rekryteringsstadiet. I samband med intervjutillfället upprepades den muntliga informationen till alla deltagare och de tillfrågades om de ville ta del av det slutgiltiga resultatet.
Konfidentialiteten för deltagarna har säkrats genom att data har avidentifierats och materialet har förvarats på författarnas privata datorer med lösenordsskydd. Texten i examensarbetet har även formulerats på ett sådant sätt att information inte går att härleda till en enskild person och samtyckesblanketten (bilaga E) har förvarats inlåst och skilt från övrigt material då denna innehållit deltagarens personuppgifter. Privata datorer och fysiskt material har förvarats i författarnas respektive hem på en plats oåtkomlig för obehöriga. Endast författarna har haft ständig tillgång till hela materialet. Handledare har haft tillgång till de delar av materialet som denne har efterfrågat. Namn och orter som förekommit i materialet har ändrats eller avidentifierats för att säkra konfidentialiteten.
Nyttjandekravet innebär att de insamlade uppgifterna inte får användas till något annat än den aktuella studien. Data insamlade till denna studie har endast använts för att slutföra studien och har inte lämnats vidare till andra. Efter slutfört och godkänt arbete kasseras detta i sekretess och förstörs därmed, såvida inte någon av författarna beslutar sig för att författa en artikel. Materialet kommer då att lagras enligt gällande rutiner vid lärosätet och endast användas till den artikel som är direkt kopplad till arbetet (Vetenskapsrådet, 2002). En medvetenhet finns om att en känsla av tvång att medverka och fullfölja deltagandet kan uppkomma. Detta har motverkats genom tydlig information både gällande att deltagande är frivilligt, att deltagare kan avböja att svara på frågor samt att deltagande går att avbryta när som helst utan behov av förklaring eller risk för konsekvenser.
5
RESULTAT
Nedan presenteras inledningsvis de två delstudierna med patienters och sjuksköterskors erfarenheter från tvärkulturella möten. För att förtydliga det presenterade resultatet finns också citat. Citat från patienter presenteras med bokstav och för sjuksköterskor med siffra. Vidare följer en jämförande analys mellan de två delstudierna följt av en presentation av identifierat tema. I citat där namn förekommer är dessa fingerade.
5.1 Patienters erfarenheter av tvärkulturella möten
I analysen av data från intervjuer med patienter framkom sex kategorier: Att inte höra till, Att inte bli förstådd, Att känna sig välkomnad, Att skapa relationer och känna samhörighet, Att anpassa sig på gott och ont samt Att sträva mot samförstånd. Kategorier och
Tabell 3. Kategoriöversikt patienter
Kategori Subkategori
Att inte höra till Att möta det främmande
Att tappa fotfästet
Att inte bli sedd och bekräftad
Att inte bli förstådd Att känna sig välkomnad
Att skapa relationer och känna samhörighet
Att anpassa sig på gott och ont Att anpassa sig Att ge upp sin kultur
Att sträva mot samförstånd Att lära av varandra Att nå förståelse
5.1.1 Att inte höra till
Kategorin beskriver upplevelser hos patienten av att inte känna sig hemma i sammanhanget, i detta fall den rättspsykiatriska vårdmiljön, och att inte uppleva tillhörighet. Dels på grund av den nya situationen, dels kopplat till det upplevda bemötandet i de tvärkulturella mötena med vårdaren. I subkategorierna beskrivs hur det tvärkulturella mötet påverkas initialt av att möta det främmande. Vidare tas upplevelser av att tappa fotfästet upp. Detta följs av en beskrivning av erfarenheter kring att inte bli sedd och bekräftad.
Att möta det främmande
Den första subkategorin beskriver erfarenheter av att möta det främmande. Att komma till rättspsykiatrin beskrivs som förvirrande till en början. Detta för att den rättspsykiatriska vården, samt de människor som finns där, ter sig främmande. Kulturkrockar i mötet med vårdarna är inte ovanligt och svårigheter kan förstärkas av skilda synsätt på psykisk ohälsa.
Alltså psykisk ohälsa alltså det ... Alltså man måste va riktigt förstörd för att hamna i psykiatri där andra länder. Alltså att man inte kan klä sig, att man inte kan förstå, alltså man måste va RIKTIGT riktigt förstörd. Men här alltså om dom har hittat nån cannabis i ditt blod och du är lite annorlunda det är lätt att hamna i psykiatrin *skratt*. - E
Erfarenheter av att möta det främmande innefattar också ett upplevt annorlundaskap. Situationen är ny och upplevs annorlunda, men det handlar också om en förståelse för att personen själv är den som är främmande och annorlunda. Mötena med vårdare bidrar till denna upplevelse av annorlundaskap även när personen själv inte upplever sig som
annorlunda- Detta då något i vårdarens sätt att se på patienten gör att patienten upplever sig som avvikande och känslan av att inte höra till väcks.
Att tappa fotfästet
Subkategorin beskriver känslan av att inte ha kontroll över situationen. Både det att vara i en ny kultur och i en ny vårdkontext gör att patienten upplever hur marken rycks undan
fötterna. Fokus hamnar på överlevnad där det egna måendet och att ha hamnat inom den rättspsykiatriska vården prioriteras framför den egna kulturen i mötet med vårdaren. Kulturen och att vara en del av ett kulturellt sammanhang uttrycks som att vara del av ett samhälle. I och med vården rycks patienten ur sitt tidigare sammanhang och upplever en känsla av att inte vara en del av samhället. Personen lever sitt liv i vården och träffar bara vårdare och medpatienter. Det som tidigare varit den kulturella arenan tas ifrån personen. Dessutom upplever sig patienten inte vara en del av det nya sammanhanget, den svenska kulturen som merparten av vårdare och patienter tillhör.
…det blir svårt för en. För om man inte är inne i samhället egentligen liksom man lever i vården så. - C
Dessa erfarenheter kan variera över tid och kan vara som mest förekommande och påverka vårdmöten i början av vårdtiden. Upplevelsen av att inte längre ha kontroll över sin egen situation och att ryckas ur sitt sammanhang och tvingas in i ett nytt bidrar ytterligare till känslan av att inte höra till.
Att inte bli sedd och bekräftad
Subkategorin beskriver deltagarnas erfarenheter från möten med vårdare där de upplevt att varken de själva eller kulturen beaktats. Deltagarna beskriver upplevelser av att inte mötas med respekt och ett dömande från vårdaren. Erfarenheter beskrivs vidare av kränkta rättigheter kopplat till religion där rutiner gått i första hand vilket hindrat ett utövande av tron. Att vårdaren styrs av rutiner upplevs också göra att vårdaren undviker att skaffa sig en egen uppfattning om den person de har framför sig. Större vikt läggs vid det som står skrivet i en journal än det som patienten säger. Erfarenheter av att inte bli lyssnad till bidrar också till att skapa problem i mötet mellan patient och vårdare. Vidare beskrivs att vårdaren har ett ointresse inför patientens kultur. Deltagarna upplever att vårdarna inte utforskar kulturen och att frågor gällande kultur inte sträcker sig längre än till kost.
[utforskande av kultur] har inte hänt med mig trots jag har varit här i snart tio år - A
Detta ointresse leder vidare till en upplevelse av att vårdaren inte försöker ta reda på vad som är kulturella beteenden och uttryck och vad som är kopplat till sjukdom. Utöver detta
beskrivs också en avsaknad av empati hos personalen och ett oetiskt bemötande där vårdare uttrycker ogillande gentemot patienter av annan kulturell härkomst. Det förekommer också erfarenheter av att vårdare inte låter patienter utöva sin tro.
Ja men jag vet patienter som har varit på det här sjukhuset som inte har blivit bemött på ett sätt som de ska av personalerna. Till exempel trycker ner var de är ifrån… - D
Att inte bli sedd och bekräftad skapar en klyfta mellan vårdare och patient. Genom att uppleva ett dåligt bemötande och att vårdaren inte har ett intresse för patientens kultur späs upplevelsen av att inte höra till på.
5.1.2 Att inte bli förstådd
De erfarenheter som beskrivs i kategorin ligger till viss del i grund till de problem som
uppstår även kopplat till föregående kategori. En okunskap hos vårdaren kring kultur påtalas men vidare framgår att kompetensen varierar hos personalen. Ett behov av utbildning kring kultur och kulturkompetens tas upp vilket upplevs saknas hos vårdarna i nuläget.
Det är väldigt svårt att patient-personalen ska anpassa sig med våran kultur eller att dom ska veta hur det gick med våran kultur eller hur fungerar våran kultur och traditioner ... och dom har inte det här utbildningen, ingen som har såna utbildning här – A
Samtal om kultur kan leda till konflikt mellan patienten och vårdaren och en bristande kommunikation över lag är problematisk. Bristande kommunikation kan vara relaterat till språkförbristningar då patient och vårdare inte talar samma språk. Vidare upplevs brister i kommunikation kring psykiatrisk vård och diagnoser och erfarenheter av att inte förstå var man är och varför är kopplade till undermålig information från vårdaren. Detta kan bidra till känslor som frustration och maktlöshet hos patienten.
Att bli missförstådd av vårdaren upplevs kunna få konsekvenser och kulturella uttryck upplevs patologiseras. Även språkförbristningar upplevs öka risken för att hamna inom psykiatrisk vård. Deltagarna beskriver bland annat hur kulturspecifika sätt att umgås tolkas som en försämring i mående, vilket fått konsekvenser såsom medicinering och
tvångsåtgärder. Vidare beskrivs hur den egna självbilden påverkas kopplat till att patient och vårdare inte förstår varandra.
Alltså, det är svårt, alltså. Man kan va-man kan inte bara. Alltså man tycker synd om sig själv alltså hur kan människor tro att jag är sån där. – E
Patienter jämför sig med vårdaren och har svårt att förstå vad som gör att patienten ses som sjuk och vårdaren som frisk då upplevelsen är att de inte skiljer sig från varandra. Det att inte bli förstådd, men också att inte förstå, påverkar de tvärkulturella mötena i vården.
5.1.3 Att känna sig välkomnad
I kategorin att känna sig välkomnad skildras erfarenheter från möten där patienten upplevt att vårdaren har sett och bekräftat denne vilket bidragit till positiva upplevelser av mötet. Att mötas med respekt från vårdaren gör att patienten upplever sig välkomnad även om
Att vårdaren visar sitt intresse och utforskar patientens kultur bidrar till upplevelsen av att känna sig sedd. Genom att vårdaren är nyfiken och genom samtal med patienten utforskar dennes kultur upplever deltagarna att vårdarna med tiden kan få kunskap om kultur. Genom den ökade kunskapen kan också anpassningar i vården ske som beaktar patientens kultur. Utöver samtal om kultur så upplevs även mer praktiska aktiviteter kunna bidra till att patienten upplever sig välkomnad och bekräftad. Att laga mat och baka tillsammans med personal men även att få åka i väg tillsammans med personal och äta hemlandets mat kan bidra till att patienten upplever vårdaren intresserad av att lära om kulturen. Även att bli lyssnad till bidrar till ett positivt möte. Då vårdaren stannar upp och lyssnar till det patienten har att säga istället för att dra förhastade slutsatser stärks ytterligare känslan av att vara välkommen. Detta genom att bidra till en utjämnad maktbalans där även patientens röst är värd att lyssnas till. Vidare ses erfarenheter av att yngre vårdare har lättare att skapa denna jämlikhet i mötet. De upplevs mer efterkännande och upplevs ha större kunskap om olika kulturer vilket tros kunna bero på att de har mer erfarenhet av ett mångkulturellt umgänge.
Ja, alltså dom yngre verkar va mera efterkännande liksom det verkar vara mera dom tyr sig till varandra på nåt sätt. För att de känner att de har samma ungdom-samma nivå liksom. Det märker man på yngre personalen och de intagna typ det är mera tjena kompis-anda liksom så. - G
Oavsett vem vårdaren är finns egenskaper som kan främja ett positivt tvärkulturellt möte. Som tidigare nämnts är ett respektfullt bemötande viktigt men även det att vårdaren är trevlig, omtänksam och har empati ses som goda egenskaper. Deltagare uppger att detta är viktigt i en vårdkontext då patienter kan vara särskilt sårbara kopplat till sin psykiska ohälsa. I situationer där patienten utsatts för fördomsfullhet från vårdare finns erfarenheter av att andra vårdare försvarar patienten. Erfarenheter av positiva upplevelser i det tvärkulturella mötet skapar en känsla av att vara välkommen.
5.1.4 Att skapa relationer och känna samhörighet
I kategorin beskrivs hur de tvärkulturella mötena påverkar relationsskapandet mellan patient och vårdare samt hur känslan av samhörighet påverkas. I vilken grad kulturen påverkar relationer upplevs kunna vara kopplat till hur stora kulturskillnaderna är hos patient och vårdare. Upplevs kulturerna likna varandra så upplevs det inte få någon större påverkan på relationsskapandet.
Att kultur kan påverka möten i vården, nej… Nej. …Inte vad det gäller kulturen vart jag kommer ifrån. Jag vet inte andra kulturer men just den jag-kultur jag är liksom uppväxt med tycker jag som sagt vi är inte skiljer så mycket. - F
Vidare ses relationsskapandet också påverkas av hur pass integrerad patienten är i det svenska samhället och kulturen. Kultur upplevs också kunna främja relationsskapandet. Patienten och vårdaren kan mötas i ett intresse för varandras kulturer och på så vis närma sig varandra.
Det är viktigt för ... folk som kommer in i det är ett sätt att mötas, öppna sig upp för andra liksom personer. För om jag, om jag firar ... eh alltså om jag, om man, om jag gör någonting från min kultur då kanske du också kommer någonting. Och då blir vi, kommer nära, alltså närmare. – B
I fall där patientens egen kultur upplevs ha begränsningar vad gäller exempelvis förhållandet mellan man och kvinna så ses mötet med vårdare med svensk kulturell bakgrund kunna öppna upp för möjligheter till umgänge mellan personer med olika kön. Kopplat till detta upplevs istället relationskapandet till vårdare med en närliggande kultur svårt. Även kopplat till synen på psykisk ohälsa upplevs det ibland lättare i det tvärkulturella mötet då det i den svenska kulturen upplevs som mindre stigmatiserat och tabu med psykisk ohälsa. Där den svenske vårdaren upplevs öppnare i förhållande till psykisk ohälsa så upplevs denne istället mer sluten i kontakten till andra.
Utöver närhet mellan personer upplevs även känslan av samhörighet svårare i det
tvärkulturella mötet. Här beskrivs hur patienter med annan kulturell bakgrund ofta tyr sig till personal som också har en annan kulturell bakgrund. Detta behöver inte innebära att
patienten och vårdaren har samma kulturella bakgrund men det tycks finnas en samhörighet i att inte ha en svensk kulturell bakgrund. Relationen till dessa vårdare upplevs mer naturlig och kamratlig än relationen till den svenske vårdaren. Ökad samhörighet upplevs också till den yngre vårdaren. Detta upplevs delvis kunna ha att göra med att de har en större
förståelse och erfarenhet av olika kulturella uttryck. Kopplat till detta beskrivs också att en varierad personalgrupp där vårdarna har olika kulturell bakgrund, ålder och kön är positivt.
5.1.5 Att anpassa sig på gott och ont
Denna kategori beskriver patientens upplevelser av anpassning till den svenska kulturen i förhållande till det tvärkulturella mötet. I detta finns nyansskillnader som kommer beskrivas i respektive subkategori. Det handlar dels om en naturlig anpassning som sker till den nya kulturen, dels om en känsla av att vara tvungen att ge upp sin kultur för att klara sig genom den nya situationen samt ett upplevt tvång till anpassning ifrån vårdaren.
Att anpassa sig
I subkategorin beskrivs deltagarnas erfarenheter av att det i det tvärkulturella mötet naturligt sker en anpassning till den nya kontexten. I Att tappa fotfästet beskrevs hur patienten står mellan den egna kulturen och den nya, svenska kulturen. När patienten börjar känna sig mer bekväm och inte längre bara försöker överleva i den nya kulturen börjar patienten istället anpassa sig till det som innan upplevts som främmande och återfår kontrollen över situationen.
Men man måste ... fokusera och göra sitt bästa liksom och lära känna och så. Inte bara lära sig att överleva. – C
och patienten fyller dessa behov och tiden ses därför som en viktig aspekt. Det framgår också att det är en ömsesidig anpassning som sker där även vårdaren anpassar sig till patienten och dennes kultur.
det är inte bara jag ska anpassa mig, han ska anpassa och två olika vägar, det ska vara parallellt. – A
I den naturliga anpassningen upplevs inget tvång. Detta att patienten känner att denne kan ta till sig de delar denne uppskattar med den nya kulturen men samtidigt kan hålla fast vid delar av den egna kulturen utgör det som i kategorin är ”den goda anpassningen”.
Att ge upp sin kultur
Denna subkategori handlar istället om en upplevelse att vara tvungen att ge upp sin kultur och anpassa sig till det nya. I samband med detta väcks en känsla av förlust av kulturen. Deltagarna beskriver hur de försöker smälta in och hur kulturella uttryck och
religionsutövande minskar i och med detta. Kulturen trycks undan i de tvärkulturella mötena och dessa kommer istället att handla om vården. För en del patienter handlar detta om att ge upp sin kultur även om att ge upp relationen till anhöriga. Detta kan upplevas som sorgesamt och en önskan kan finnas om att anhöriga skulle kunna involveras mer. Synen på psykisk ohälsa i den egna kulturen försvårar dock detta.
jag mådde dåligt på grund av att tycka så. Jag kunde inte prata med min familj. Än idag jag har inte sagt till dom att jag sitter i psyket, ringer dom jag säger bara jag sitter i fängelse. – E Att ständigt behöva leva i en lögn inför sina anhöriga blir påfrestande men ses som ett nödvändigt ont. Förlusten av den nära kontakten med anhöriga där de kan vara ett stöd gör att mötena med medpatienter och vårdare blir de kontakter som patienten främst har. Det finns även en skild syn på vårdandet i sig där patienten har ett mer kollektivistiskt synsätt medan vårdaren har ett individualistiskt synsätt. Patienten upplever att den tvingas in i ett system då det inte finns samma kollektivistiska synsätt där anhöriga får en viktig roll i vårdandet av familjemedlemmen med psykisk ohälsa. Vidare finns en upplevelse av ett tvång från vårdarens sida om att patienten ska överge sin kultur.
hon sa nej, ”Azad” är invandrare ”Azad” är ny, ny-nybörjare på ”rättspsykiatrisk klinik 1”. Vi måste tvinga honom för att han ska göra si och så. – A
I det tvärkulturella mötet upplevs det som att vårdarens syn på kultur och vård är den enda rätta. Patienten upplever att vårdaren inte kan acceptera patientens synsätt. Istället tvingas patienten att leva på det sätt som vårdaren förespråkar. I och med detta förlorar patienten sin egen kultur för att anpassa sig till vårdaren. Att ge upp sin kultur ses således som ”den onda anpassningen”.
5.1.6 Att sträva mot samförstånd
Som framkommit i tidigare kategorier så är det att bli missförstådd och även att missförstå en stor del i det som kan skapa problem i det tvärkulturella mötet. Lika tydligt framkommer det i deltagarnas beskrivningar av sina erfarenheter att det att nå samförstånd främjar ett positivt tvärkulturellt möte. Denna kategori tar upp vikten av att sträva mot och nå förståelse och hur det att lära av varandra kan bidra till detta.
Att lära av varandra
Kunskap om varandras kulturer upplevs viktigt för det goda tvärkulturella mötet. Denna kunskap erfars kunna nås genom att lära av varandra. Dels att vårdaren lär av patienten om dennes kultur, dels att patienten kan lära av vårdaren om den nya kulturen. En viktig del i detta att lära av varandra beskrivs som att våga samtala om kultur. Samtalen ger kunskap som underlättar både kontakten och vården i sig.
Kunskap mot kunskap…det blir inte bråk. Tvärtom, det blir…bättre men man lär sig av varandra, båda sidor kan lära sig om varandra. - A
Vidare väcks positiva känslor hos patienten då denne får dela med sig av sin kultur till vårdaren. Att kunna komma samman kring kulturen väcker glädje och gör mötet till en positiv upplevelse. En del i detta är också att låta det ta lite tid. Patienten önskar att vårdaren ger denne tid och lär känna denne. Detta kan bidra till att missförstånd undviks och vårdaren kan istället lära sig vilka beteenden som är ett kulturellt uttryck för patienten. Genom att lära av varandra och växa tillsammans kan samförstånd nås lättare.
Att nå förståelse
Att känna sig förstådd framhävs som något mycket viktigt. Som tidigare nämnts bidrar det till en positiv upplevelse av mötet och relationsskapandet mellan patient och vårdare. Vidare bidrar det också till en känsla av att bli sedd för den jag är och ger en upplevelse av att den jag är och min kultur är accepterad.
Jag kan känna mig aa, den här personen kan uppfatta mig rätt. Den här personen har lite mer om alltså, mer bredare kunskap. Då lätt att aa, då är lätt att prata om vad man känner när man hade kommit till utredning. Mm. – E
Att nå förståelse upplevs också bidra till ett tryggare samtalsklimat där patienten inte känner sig rädd att prata med vårdaren om vare sig kulturfrågor eller om sitt mående. Finns en förståelse från vårdarens sida kring patientens kultur upplevs inte kulturen ha någon större påverkan på vården och det tvärkulturella mötet. Återigen tas vårdarens ålder upp i relation till förståelse där det finns erfarenheter som tyder på att yngre personer som nyligen slutat gymnasiet har lättare att förstå patienten och dennes kultur. För ett gott tvärkulturellt möte i vården där samförstånd nås är förståelse en viktig pusselbit.
kunskapsdelandet mellan patient och vårdare och samförstånd kan nås lättare. Patienter upplever att det är viktigt att inte ge upp om de blir missförstådda utan att försöka göra sig förstådd igen.
Jag har blivit missförstådd många gånger men jag valde och reflektera och bara tänka och okej jag har blivit missförstådd. Jag s-s-ska göra allting för att bli förstådd. – B
Viljan från vårdarens sida att försöka förstå patienten är också viktig och även i detta blir tiden en viktig del. Istället för att dra snabba slutsatser med risk att misstolka och
patologisera ett beteende behöver vårdaren lägga lite mer tid på mötet. Patienterna upplever också att vårdaren behöver ha vilja att lösa kommunikationssvårigheter. Erfarenheter finns av att vårdaren försöker åtgärda kommunikationsproblem genom exempelvis användandet av tolk. Vidare finns erfarenheter av att om patienten själv inte upplever sig kunna förstå vad vårdaren säger kan denne be om stöd i detta och vårdaren anstränger sig då för att hjälpa patienten i detta.
5.2 Sjuksköterskors erfarenheter av tvärkulturella möten
Intervjuerna med sjuksköterskorna genererade fyra kategorier: Att uppleva kulturen som hinder, Att blunda för kulturen, Att försöka skapa en relation samt Att utvecklas som person. Dessa finns presenterade tillsammans med tillhörande subkategorier i tabell 4 som följs av en presentation av analysen.
Tabell 4. Kategoriöversikt sjuksköterskor
Kategori Subkategori
Att uppleva kulturen som hinder Att känna sig hindrad av anhöriga Att inte känna sig respekterad Att inte prata samma språk
Att blunda för kulturen Att inte uppleva någon kulturell påverkan Att inte uppmärksamma patientens kultur Att inte vilja göra anpassningar
Att försöka skapa en relation Att möta den andra med vänlighet och respekt Att försöka förstå patientens kultur
Att ta hjälp av andra när man själv inte räcker till
Att utvecklas som person
5.2.1 Att uppleva kulturen som hinder
Kategorin beskriver hur sjuksköterskan upplever olika former av kulturella uttryck som ett hinder i mötet och i relationsskapandet med patienten med en annan kulturell bakgrund. Tre huvudsakliga hinder framträdde i materialet. Dessa beskrivs närmare i subkategorierna Att
