Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Mars 2020
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER ATT VÅRDA
PATIENTER MED BLODSMITTA
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
MICHAEL CARRBY
JAKOB LUNDGREN
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER ATT VÅRDA
PATIENTER MED BLODSMITTA
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
MICHAEL CARRBY
JAKOB LUNDGREN
Carrby, M & Lundgren, J. Sjuksköterskors upplevelser att vårda patienter med blodsmitta. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Blodsmitta, som i denna litteraturstudie är avgränsat till hepatit B,
hepatit C och HIV/AIDS, förekommer världen över och leder till hepatiska och immunologiska sjukdomar. Som omvårdnadsansvarig sjuksköterska för patienter med blodsmitta innebär det att arbeta utifrån de kärnkompetenser som utformats av ICN för att säkerställa en högkvalitativ omvårdnad. Syfte: Syftet med
litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med blodsmitta. Frågeställningar som utformades var vilka känslor och tankar som uppkommer samt hur bemötandet blir. Metod: Litteraturstudien är gjord med kvalitativ ansats och tio vetenskapliga artiklar valdes ut och genom innehållsanalys behandlas i resultatet. Resultat: Det genererade i fyra
övergripande teman: Stigma, Rädsla, Tillit & Partnerskap samt upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist. Resultatet visar att stigmatisering och fördomar förekommer hos sjuksköterskor gentemot smittade patienter, ibland med
utgångspunkt i rädslan att bli smittad eller förutfattad uppfattning om stereotyper. Det framkommer att längre erfarenhet av att vårda blodsmittade patienter
resulterar i en bättre vård. Mer utbildning är önskad för att i slutändan ingå i ett partnerskap byggt på tillit och respekt som är viktigt för att bedriva en god omvårdnad som är sjuksköterskans ansvar. Konklusion: De flesta sjuksköterskor och annan vårdpersonal beskrev att de hade som grundinställning att ge vård på lika villkor, men omedveten diskriminering av blodsmittade patienter förekom. Okunskap om smittvägar visade sig leda till rädslor och stress bland personalen. Långvariga patientrelationer var centralt där tillit är grunden för god vård. Efterfrågan av ytterligare utbildning inom området finns.
NURSES EXPERIENCES OF
CARING FOR PATIENTS WITH
BLOOD BORNE INFECTION
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
MICHAEL CARRBY
JAKOB LUNDGREN
Carrby, M & Lundgren, J. Nurses experiences of caring for patients with blood borne infection. A qualitative literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Blood borne infections which in this literature review is defined as
hepatitis B, hepatitis C and HIV/AIDS is present around the world and result in hepatic and immunological diseases. It's the nurse responsibility to work within the framework of ICN codes of ethics to ensure that high qualitative care is provided for the patients. Aim: The aim of this study was to research nurses experiences of caring for patients with blood borne infection. The issues that were formed included what feelings and thoughts that occur and how the encounter is affected. Method: The literature review is made with a qualitative approach and 10 scientific articles were selected to be processed with content analysis in the results section. Result: The themes that emerged was; Stigma, Fear, Trust & Partnership and Experience of knowledge and lack of knowledge. The result shows that stigmatization and prejudice is present in nurses care for infected patients, sometimes origins in fear of contamination or prejudice of stereotypes. It shows that longer experience with the patient group results in overall better care. More education is desired to reach development of partnerships built on trust and respect is essential to accomplish good care, which is the nurse responsibility.
Conclusion: Nurses as well as other healthcare workers described their goal was
to give equal care to everyone, yet an unaware discrimination of patients with blood borne infections occured. Lack of knowledge about transmission routes led to fear and stress among the staff members. Long patient relations and trust was important for good care. Demand of further education was present.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Humant immunbristvirus (HIV)... 1
Hepatit B ... 2 Hepatit C ... 2 Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 2 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 4 Frågeställningar ... 4 METOD ... 4 Strukturerad frågeställning ... 4
Inklusions- och exklusions kriterier ... 5
Förberedelser inför litteratursökningen ... 5
Litteratursökning och urval ... 6
Relevans och kvalitetsgranskning ... 7
Sammanställning ... 8
RESULTAT ... 8
Stigma ... 8
Rädsla ... 10
Tillit och partnerskap ... 11
Upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist ... 12
DISKUSSION ... 13
Metoddiskussion ... 13
Resultatdiskussion ... 15
Stigma ... 15
Rädsla ... 16
Tillit och partnerskap ... 16
Upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist ... 17
KONKLUSION/SLUTSATS ... 18
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 19
REFERENSER ... 21
BILAGOR ... 24
Bilaga 1: Artikelmatriser ... 24
Bilaga 2: Sökschema i databaser ... 34
1
INLEDNING
Denna litteraturstudie behandlar problemområdet blodsmitta som författarna valt att avgränsa till hepatit B, hepatit C och HIV/AIDS sett ur sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter med blodsmitta. I Sverige räknas de som allmänfarliga sjukdomar enligt smittskyddslagen och ska anmälas av den
behandlande läkaren (a.a.). Inom sjukvården är stickskador vanligt förekommande och därmed finns en risk att bli smittad av blodburna smittämnen (Schmidt m.fl. 2012). Många av de som bär på hepatit B och C samt HIV är ovetande om att de är smittade. Patienter med HIV som blir behandlade med antivirala läkemedel har dock en relativt låg smittsamhet relaterat till låga virusmängder (a.a.).
Mötet med blodsmittade patienter är ingen ovanlighet, likväl förekommer det mer frekvent beroende på val av arbetsplats inom hälso- och sjukvården. Författarna har under sin verksamhetsförlagda utbildning upplevt att det finns tendens till en omedveten eller medveten rädsla att som sjuksköterska vårda dessa patienter. I det dagliga arbetet som sjuksköterska finns en risk för stickskador och därmed också en risk att bli drabbad av en blodburen smitta. Följaktligen känns det angeläget att närma sig ämnet av sjuksköterskors upplevelser att vårda patienter med
blodsmitta. I denna studie läggs därför fokus på sjuksköterskor som möter patienter med en känd blodsmitta och deras upplevelser inom såväl slutenvården som öppenvården. Ibland kan även sjuksköterskestudenter och annan hälso- och sjukvårdspersonal förekomma vilket i så fall står angivet.
BAKGRUND
Blodsmitta definieras som en smitta som överförs via blod, blodtillblandade kroppsvätskor eller blodprodukter (Socialstyrelsen 2006). Det finns olika typer av blodburen smitta, de vanligaste och mest omtalade är hepatit B, hepatit C och human immunodeficiency virus (HIV). Nedan beskrivs en allmän förförståelse för hur det ser ut i Sverige, i övriga världen samt vilka egenskaper varje virus besitter. Vidare beskrivs sjuksköterskans yrkesroll, uppdrag och ansvar.
Humant immunbristvirus (HIV)
HIV är en förkortning för Humant immunbristvirus som är ett retrovirus och kan överföras mellan personer genom sexuell aktivitet eller via blodkontakt
(Folkhälsomyndigheten 2019). De personer som smittas via blod är smittvägen oftast genom injektionsmissbruk där kontaminerade injektionsverktyg använts. I världen är ungefär 38 miljoner smittade varav cirka 8000 i Sverige.
Smittsamheten är som högst hos de individer som nyligen blivit smittade eller hos de som av någon anledning inte erhållit behandling av bromsmediciner.
Anledningen till den höga smittsamheten är de höga virusnivåer i blodet. Det finns i dagsläget ingen botande behandling men sedan mitten av 1990-talet finns bromsmediciner som stoppar både sjukdomens förlopp och dess komplikationer. Obehandlat leder sjukdomen till AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) som på svenska kan översättas till “förvärvat immunbristsyndrom”. Det innebär att immunförsvaret har blivit allvarligt skadat vilket medför att den drabbade blir extremt känslig för infektioner (a.a.).
2
Hepatit B
Hepatit B är ett virus som smittar via sexuell aktivitet eller via blodkontakt (Folkhälsomyndigheten 2013). I Sverige är smittan relativt ovanlig och de som smittats har oftast förvärvat den genom sexuell kontakt eller genom orena injektionsverktyg. I Afrika och Asien är sjukdomen vanligare och cirka 10-20% av befolkningen beräknas vara smittade, oftast har man förvärvat viruset från modern vid födelsen eller från andra barn i småbarnsåldern. Wallace m.fl. (2017) beskriver att genom intervjuer med kinesiska patienter framkommer det att viruset oftast smittar i generationer inom familjen. När många i släkten är smittade
känner många ett stöd om att inte vara ensam med smittan dock uppstår svårigheter när den smittade träffar en ny partner och behöver berätta om sin sjukdom (a.a.). Viruset orsakar en leverinflammation som kan gå obemärkt förbi och läka ut av sig själv eller i upp till 5% av fallen, leda till en kronisk
leverinflammation. Det finns antiviral behandling att tillgå för de med kronisk inflammation och vaccin som profylax för de som ej blivit smittade (a.a.).
Hepatit C
Hepatit C är ett virus som sprids via blodkontakt och förekommer världen över, i Sverige är förekomsten förhållandevis låg (Folkhälsomyndigheten 2013).
Eftersom hepatit C enbart smittar via blod är sjukdomen starkt sammankopplad med missbruk där kontaminerade injektionsverktyg har använts. I sällsynta fall förs smittan vidare om blod kommer i kontakt med öppna sår. En del får inga symtom men nära 50% av personer med smittan utvecklar en kronisk
leverinflammation som i förlängning kan leda till både levercirros och cancer. Det finns i dagsläget inget vaccin mot hepatit C men många läkemedel som kan bota den som redan blivit sjuk i kronisk leverinflammation (a.a.). Tsai (2019) beskriver att patienter reagerar med komplexa känslor såsom oro, rädsla och förvirring när de får besked om sin diagnos. Många deltagare skildrar att de komplexa känslorna lägger sig ju mer information de förvärvar och kunskapen om att det går att bota med antivirala läkemedel (a.a.).
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar
Forskning visar att sjuksköterskans omvårdnads utövande kan påverkas av hens egna tankar och känslor kring diagnosen blodsmitta. Enligt Röndahl m.fl. (2003) skulle 34% av de tillfrågade sjuksköterskorna avstå från att utföra omvårdnad av en patient med HIV om de hade haft möjlighet. Författarna till studien drar slutasaten att grundläggande omvårdnad kommer utföras men med risk att den sker utan medkänsla. Det baseras i första hand på förutfattade meningar gentemot homosexuella personer. Studenter och medarbetare med mindre erfarenhet var i större utsträckning benägna att undvika att utföra patientnära omvårdnad på grund av sin bristande kunskap och erfarenhet (a.a.) Enligt Kagan m.fl. (2009) talar deras kliniska erfarenhet för att patienter med hepatit B och C blir föremål för utmålning och undvikande vård av sjuksköterskor. De anser även att beroende på kunskapsnivå kommer svaren bli annorlunda och de med mer kunskap och erfarenhet kommer i större grad ha ett mera professionellt förhållningssätt. Där finns en hel del forskning om hur sjuksköterskor avstår från att vårda
Hiv-infekterade patienter. Däremot upplevelsen att vårda patienter med hepatit B och C är ännu relativt outforskat (a.a.) men i Ishimaru m.fl. (2017) studie framkommer det att 26,7% skulle avstå från att vårda patienter smittade med hepatit B och C. I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 1982:763 2 § går det att utläsa; “Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
3
befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården.” I tillägg har sjuksköterskan ett antal koder som The International Council of Nurses, (ICN) (2014) har utformat. Koderna har i syfte att ge etisk och juridisk vägledning i sjuksköterskans arbete. Där beskrivs bland annat ett professionellt förhållningssätt samt att omvårdnad ska ges respektfullt oberoende av sjukdom, sexuell läggning, etnisk bakgrund eller social ställning (a.a.)
Omvårdnad omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet samt det patientnära arbetet och är sjuksköterskans specifika kompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Arbetet som utförs grundar sig i en humanistisk människosyn vilket innebär att se människan (a.a.). Omvårdnadsteoretikern Jean Watson beskriver även i sin avhandling ”Theory of human caring” att hälsa bland annat är en balans mellan sinne, kropp och själ (Gonzalo 2019). Genom att skapa förutsättningar för en god vårdande miljö och ge personen möjlighet att växa är det centralt att acceptera personen som hen är och ta till vara på alla potentiella möjligheter till utveckling (a.a.). Vidare lägger Jean Watson vikt på omsorgsfull medvetenhet, den kliniska blicken samt att se patienten som någon man vill väl. Det innebär en öppenhet för att patienten kan vara både lik och olik
sjuksköterskan. När sjuksköterskan har medvetenhet kring sina värderingar och antaganden kan patienten få den omsorg hen är i behov av (Wiklund & Lindwall 2012). Sjuksköterskan ansvarar för åtgärder som skapar förutsättningar till bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet. Omvårdnadsarbetet ska utföras i enlighet med gällande lagar, författningar eller andra styrdokument av relevans för hälso- och sjukvården. Vidare är det väsentligt med kunskap kring faktorer såsom, ålder, kön, socioekonomi, miljö, kulturtillhörighet för patientens möjlighet till jämlik vård och hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Omvårdnadsarbetet som bedrivs ska genomsyras av ett etiskt förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Respekt för mänskliga rättigheter, hänsyn till olika värderingar, vanor, tro, självbestämmande, integritet och värdighet är centralt. Sjuksköterskan har ett individuellt ansvar för sin egen yrkesutövning, ett ansvar att kontinuerligt analysera styrkor och svagheter i den egna professionen. Även att fördjupa och utveckla sina kunskaper inom det egna området utifrån ny forskning och beprövad erfarenhet (a.a.). Dock är inte den vetenskapliga
kunskapen allt, som Jean Watson beskriver i sin teori om mänsklig omsorg (Wiklund & Lindwall 2012). Watson anser att som sjuksköterska ska olika kunskapsformer kunna användas, såsom personlig eller etisk kunskap på ett kreativt sätt som underlag för beslutsfattande som vidare leder till etisk och omsorgsfull vård. Även hur intuitionen är en källa till kunskap och grund att stå på vid olika val i omvårdnadsarbetet. I sin tur kompletteras de ovannämnda kunskaperna med patientens subjektiva kunskap om sin verklighet som också är viktig för resultatet av vården (a.a.).
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård, vilket kännetecknar att patient och närstående blir behandlade som unika personer (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Det innebär att de har individuella behov, förutsättningar och värderingar. Omvårdnaden sker tillsammans med patient och närstående och ska bedrivas så att värdighet samt integritet bevaras oavsett sjukdomstillstånd (a.a.). Samverkan i team och förbättringskunskap är två andra kärnkompetenser som tillsammans skapar säker vård, det vill säga en tredje
4
kärnkompetens (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan ska göra patienten samt anhöriga till en del av teamet och i samråd ska olika
behandlingsalternativ erbjudas och diskuteras för att skapa medvetenhet om risker och prognos. När patienten aktivt blir en medskapare främjas engagemang och resultatet av vården förbättras. Vad gäller förbättringskunskap visar forskning om såväl vårdpersonal, patienter och organisation är eniga om nyttan på förbättringen att utfallet blir framgångsrikt. Genom användning av forskningsbaserad kunskap och kontinuerlig utvärdering kan förbättringar växa fram. Den egna professionella kunskapen som sjuksköterska tillsammans med kunskap om förbättring ger ett ökat värde för patienten (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Världen över lever flera miljoner personer med någon typ av blodsmitta. Därför kommer man oavsett vart man arbetar som sjuksköterska att möta de patienterna i sitt yrkesutövande. Den allmänna uppfattningen om smittvägarna för de typer av virus tros oftast ske genom missbrukare som använder sig av kontaminerade injektionsverktyg eller genom sexuell kontakt mellan män. Vidare kan de patienterna lätt vara föremål för utmålning och/eller obefogade rädslor. Den typ av problem kan eventuellt leda till bristande vård för den enskilda patienten och därmed hota rätten till en jämlik vård. Det är viktigt att undersöka de
underliggande faktorerna hos sjuksköterskor/vårdpersonal för att kunna bidra till att alla får en god omvårdnad.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med blodsmitta.
Frågeställningar
- Hur blir sjuksköterskans bemötande om patienten har en blodsmitta?
- Vilka tankar och känslor uppstår hos sjuksköterskan vid vård av patienter med blodsmitta?
METOD
Arbetet är en litteraturstudie med 10 vetenskapliga artiklar (se Bilaga 1) från alla världsdelar för att få en blick över det världsliga läget. Arbetets metod redogörs för nedan enligt Willman m.fl. (2006) och SBUs Vår Metod (2020); strukturerad frågeställning, inklusions-/exklusions kriterier, förberedelser inför
litteratursökning, litteratursökning och urval, relevans/kvalitetsgranskning och sammanställning.
Strukturerad frågeställning
Till en början genomfördes en pilotsökning enligt Willman m.fl. (2006), för att se ifall där fanns tillräckligt med material att tillgå inom vårt valda intresseområde. Det tänkta syftet som skulle besvaras var sjuksköterskors upplevelser av att vårda blodsmittade patienter. Vilka känslor som väcktes och bemötandet gentemot
5
patienterna med blodsmitta. Pilotsökningen visade att det fanns nog med material för att besvara syftet och genomföra studien. Nedan preciseras frågeställningens olika nyckelbegrepp på ett strukturerat sätt enligt Willman m.fl. (2006), (se tabell
1).
Tabell 1. Strukturerad frågeställning enligt POR-modellen.
Undersökningsgrupp (Population) Åtgärd (Metod) (Intervention) Resultat (Outcome)
Sjuksköterskor som vårdar patienter med hepatit B, hepatit C, HIV, och AIDS
Alla förekommande. Genom att inte precisera något under åtgärd öppnade vi upp för att hitta artiklar med kvalitativ analys av data och inte effektstudier Sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter med blodsmitta och därefter två frågeställningar. Hur bemötandet blir om patienten har en blodsmitta samt vilka tankar och känslor som uppstår vid vård av blodsmittade patienter.
Inklusions- och exklusions kriterier
Innan litteratursökningen påbörjades utformades ett antal inklusions- och exklusions kriterier (SBU 2020). Inga begränsningar med NOT gjordes i
sökningen för att inte missa relevanta artiklar. Avsikten var att hitta artiklar som berör sjuksköterskor men på grund av bristande vetenskapligt material
inkluderades även artiklar med sjuksköterskestudenter och annan hälso- och sjukvårdspersonal men med fokus på sjuksköterskor. Peer-reviewed valdes i Cinahl och Psycinfo eftersom det var möjligt, men inte i Pubmed då ingen sådan funktion fanns.
Inklusionskriterier
• Forskning som berör hepatit B, hepatit C samt HIV/AIDS.
• Sjuksköterskor och/eller sjuksköterskestudenter ska finnas med i artiklar. • Artiklar från 2005 till 2020.
• Delvis eller enbart artiklar med kvalitativt resultat. • Artiklar med etiskt resonemang.
• Artiklar på engelska.
• Artiklar med Abstrakt och Fulltext tillgängliga.
Exklusionskriterier
• Artiklar av låg kvalitet.
Förberedelser inför litteratursökningen
Som stöd till litteratursökningens struktur användes Willman m.fl. (2006) mall där sökningen ska innehålla fyra moment som redogörs nedan från a till d.
6
a) Identifiera tillgängliga resurser
En tidsplan gjordes upp för att uppskatta vilka moment som skulle vara klara vilken vecka. På grund av ekonomiska begränsningar valdes enbart artiklar som var gratis eller utan kostnad genom Malmö Universitet ut. Hänsyn till språkliga begränsningar togs då författarna enbart behärskade engelska utöver svenska som modersmål. Som resurser sågs även artikelsök med bibliotekarie men blev lidande på grund av covid-19 pandemi under vårtermin 2020.
b) Identifiera relevanta källor
Vid en översikt av potentiellt goda källor valdes Pubmed och Cinahl ut som de databaser där relevant information bör finnas. På grund av svårigheter att hitta tillräckligt med information utökades även sökningen till Psycinfo. Information från andra källor såsom Folkhälsoinstitutet användes också för att få säker och validerad information om fakta för valda virusinfektioner.
c) Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen
Sökningens övergripande fokus var att hitta upplevelser och fenomen som uppkommer när sjuksköterskor och annan vårdpersonal vårdar eller på annat sätt kommer i kontakt med personer som bär på blodsmitta som i denna litteraturstudie definierades som hepatit B, hepatit C och HIV/AIDS.
d) Utveckla en sökväg för varje sökterm
Genom att i PubMed söka på de valda söktermerna kunde relevanta Meshtermer identifieras efter att ha granskat de sökträd som visades. Samma tillvägagångssätt användes i Cinahl med skillnaden att det kallades Subject Headings. I Psycinfo gjordes enbart fritextsökningar.
Litteratursökning och urval
Sökningar gjordes i databaserna Pubmed, Cinahl och Psycinfo. Pubmed är en medicinsk databas och Cinahl är en databas för omvårdnad. Psycinfo är en databas som behandlar artiklar inom psykologi men även närliggande ämnen såsom medicin och psykiatri (Polit & Beck 2014).
I Pubmed användes sökorden “hepatitis B”, “hepatitis C”, “HIV”, “perception”, “experience”, “nurse”, “nursing”, “patient”, “nurses patient-relations” som enkla sökningar.
Mesh-termerna som användes var “emotions”, “attitude” och “qualitative research”.
I Cinahl användes sökorden “hepatitis B”, “hepatitis C”, “human
immunodeficiency virus”, “nursing”, “nurse”, “registered nurse”, “emotions”, “experiences”, “attitudes” som enkla sökningar. Därefter användes Subject Headings på sökorden “bloodborne pathogens”, “nurses”, “perception” och “qualitative studies”.
I Psychinfo användes sökorden “hepatitis”, “HIV”, “nurse”, “healthcare workers”, “attitudes”, “emotions”, “qualitative study” som enkla sökningar.
I samtliga databaser användes “OR” mellan sökorden inom samma område för att bilda sökblock, därefter “AND” mellan de olika sökblocken (Willman m.fl. 2006). Begränsningar såsom peer review, engelska, abstract available och år 2005-2020 användes i de databaser det var möjligt (se Bilaga 2). Databassökningarna har gjorts individuellt där var och en valt ut användbara artiklar efter enskild bedömning. Därefter via gemensam granskning av de utvalda artiklarna
bestämdes ifall artiklarna var av relevans för att svara på syftet. Urvalsprocessen redovisas nedan (se tabell 2).
7
Tabell 2. Databassökning med urval.
Databaser/Datum för sökning Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext Antal kvalitets-granskade Antal inkluderade PubMed 26-03-20 234 234 24 10 4 4 Cinahl 26-03-20 304 304 39 19 9 4 Psychinfo 26-03-20 267 267 10 5 5 2
Relevans och kvalitetsgranskning
Efter att ha läst samtliga titlar i den slutgiltiga sökningen valdes de artiklar ut som antogs svara på det i förhand bestämda syftet. Samtliga abstrakt lästes för att få en bild av artiklarnas innehåll, varvid artiklar som inte svarade mot syftet
exkluderades. Resterande artiklar lästes i sin helhet och ställdes mot de
inklusionskriterier som granskarna bestämt och ett antal valdes bort då de av olika anledningar inte uppfyllde alla kraven.
De totalt 18 artiklarna från samtliga databaser granskades sedan genom SBUs mall för bedömning av studier med kvalitativ metodik (SBU 2020). Därefter granskades även artiklarna genom en modifierad mall från Willman (2006), (se
Bilaga 3) för att få en tydligare uppfattning om studiernas kvalitet med hänsyn till
författarna till denna litteraturstudies begränsade erfarenhet av begrepp inom denna typ av analys. De punkter som valdes bort är “patientkarakteristika”, “analysmättnad” och “genereras teori”. Eftersom patienter inte undersöks valdes patientkarakteristika bort och analysmättnad togs bort för att författarna hade svårigheter att bedöma det och genereras teori bedömdes inte vara relevant för litteraturstudien. Det resulterade i sammanlagt 12 frågor som besvarades med JA/NEJ/VET EJ vilket gav författarna en indikation om studierna höll låg, medel eller hög kvalitet (Willman 2006) (se tabell 3). Efter granskningen återstod 10 artiklar som kom att behandlas i resultatet.
Tabell 3. Kvalitetsgranskningskriterier utifrån Willman (2006).
Typ av studie Hög kvalitet Medel kvalitet Låg kvalitet
Studie med
kvalitativ metod Väldefinierad frågeställning. Sammanhanget framkommer. Tydlig process av urval, datainsamling, analysmetod och transkribering. Metodisk medvetenhet. Etiskt resonemang. Om studierna är i spannet mellan låg och hög kvalitet bedömdes dem att vara av medel kvalitet. Otydlig frågeställning. Sammanhanget är oklart. Process av urval, datainsamling, analysmetod och transkribering är otydligt. Vag metodisk medvetenhet. Saknar etiskt resonemang.
8 Tydligt och begripligt resultat. Otydligt resultat, svårt att förstå. Sammanställning
Efter att ha kvalitetsgranskat totalt 18 stycken artiklar enligt SBU (2020) samt Willman (2006) granskningsmallar återstod 10 stycken artiklar som bedömdes vara av medel eller hög kvalitet. De artiklar som exkluderades bedömdes vara av låg kvalitet eller att ett tydligt etiskt resonemang saknades. Vid innehållsanalysen av materialet togs SBU (2020) syntesprocess för kvalitativa studier i fyra steg till hjälp. Författarnas tolkning av processen resulterade i följande beskrivna konkreta steg. Resultatet som presenterades i artiklarna lästes och kodades med enhetlig färg av båda författarna för att belysa det som var relevant, det vill säga all information som kom att handla om vårdpersonalens upplevelser. Detta steget gjorde granskarna oberoende av varandra och togs sedan upp för diskussion. Vidare utifrån gemensam reflektion uppkom fyra stycken huvudteman som tilldelades olika färger. Det enhetligt markerade materialet lästes ytterligare en gång av båda författarna för att sedan urskilja det i de fyra olika färgerna som representerade de teman som kom fram. Därefter diskuterade författarna om några nyanser inom respektive tema kunde urskiljas och åtta stycken subteman kunde bestämmas. Därefter översattes respektive tema till svenska för att underlätta läsningen och få en bättre helhetsbild.
RESULTAT
Resultatet redovisas utifrån de 10 stycken vetenskapliga artiklar som kvarstod efter kvalitetsgranskningen. I de utvalda artiklarna som behandlas framkom fyra huvudteman med tillhörande subteman som redovisas i tabellen nedanför (se
tabell 4).
Tabell 4. Huvudteman och subteman.
Huvudteman Stigma Rädsla Tillit och partnerskap
Upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist
Subteman
Stereotyper Rädsla för att bli smittad
Patientrelationer Erfarenhet spelar roll Fördomar och
diskriminering Rädsla för andras uppfattningar
Lika vård till
alla Utbildning
Stigma
Under det övergripande temat stigma presenteras olika stereotyper och vilken typ av fördomar och diskriminering som förekommer i mötet med blodsmittade patienter.
9
Stereotyper
Blodsmitta förknippades med stereotypiska bilder om homosexualitet, intravenöst drogmissbruk och omoraliskt beteende (Bernhed m.fl. 2018; Davtyan m.fl. 2017; Hodgson 2006; Mill m.fl. 2013; Pickles m.fl. 2016; Van der Scheun m.fl. 2019; Wagner m.fl. 2016). Många HIV patienter var marginaliserade i samhället, inte bara på grund av deras diagnos utan även relaterat till sexualitet, etnicitet,
missbruk och fattigdom (Dawson-Rose m.fl. 2016). I studien Pickles m.fl. (2016) beskrev internationella sjuksköterskestudenter i Australien hur kulturella
värderingar låg till grund för synen på HIV/AIDS patienter. I flera kulturer sågs ett samband mellan HIV/AIDS och drogmissbruk, homosexualitet eller ett oansvarigt heterosexuellt sexliv som därmed förstärker stigmatiseringen mot patientgruppen (a.a.).
I studien av Van der Scheun m.fl. (2019) ansåg sjuksköterskor och läkare att hepatit B smittade genom omoraliskt beteende som definierades som att ha flera olika sexpartners, använda droger, eller att arbeta i sexindustrin. Vidare beskrevs hur de med hepatit B fick skylla sig själva i vissa fall. I studien Wagner m.fl. (2016) berättade en vårdare hur hen under sitt första arbetsår tog för givet att en Hiv-infekterad patient var homosexuell, men kom sedan till insikt att det kan vara vem som helst. Ytterligare en studie Hodgson (2006) där intervjuer med
sjuksköterskor lyfte hur HIV/AIDS var förknippat med homosexualitet samt intravenöst drogmissbruk och att patientgruppen har blivit orättvist behandlade i flera år (a.a.). Sjuksköterskestudenter i Vietnam karakteriserade att
Hiv-infekterade patienter stämplades av samhället såväl som av sjukvården att ha omoraliska och instabila boendesituationer. Vidare, hur stigmatiseringen var hårt förankrad i föreställningen om att Hiv-infektionen förvärvades genom omoraliska aktiviteter. Sjuksköterskestudenterna i studien betonade att personens levnadssätt var en aspekt, men att sjukdomen också kan ha anskaffats genom Hiv-infekterade föräldrar (Bernhed m.fl. 2018).
Fördomar och diskriminering
När HIV/AIDS först presenterades för världen byggdes bilden upp av en sjukdom som var dödlig och mycket smittsam. Det gav upphov till rädsla, hysteri och panik hos såväl samhället som privatpersoner (Davtyan m.fl. 2017). Vid den tidpunkten skapades historiskt negativa beskrivningar av personer som lever med HIV och har format de globala attityderna som lever kvar än idag. En sjuksköterska
berättade i studien om det orimliga att dessa föreställningar fortfarande lever kvar trots de mycket effektiva behandlingarna som finns idag (a.a.).
Sjuksköterskestudenter beskrev i Wagner m.fl. (2016) att de observerade att de äldre sjuksköterskorna i större grad hade negativa attityder mot patienter som var smittade, antagligen var en produkt av att ha varit med när HIV först kom upp. Deltagarna berättade vidare att det idag inte anses okej att diskriminera men att det fortfarande sker, i skymundan. I samma studie beskrevs att diskriminering många gånger inte var en medveten handling utan skedde utan eftertanke vilket även ses i Davtyan m.fl. (2017) studie. Sjukvårdspersonalen såg även problem med att HIV vården hade blivit mer specialiserad de senaste 30 åren och att patienterna upplevde att de vägrades vård när de blev hänvisade till
specialistmottagningar och den vården som ges i så fall blev mer funktionell än emotionell (a.a.).
I Pickles m.fl. (2016) sa en sjuksköterskestudent som studerade vid ett universitet i Australien men kommer från Korea att “Man undrar hur personen har fått HIV?
10
Om det är genom drogmissbruk så tänker jag att personen är en idiot och får skylla sig själv!”, en annan student beskrev att om det var genom missbruk fick personen skylla sig själv, men var det ett barn som smittades av sin mor var barnen inga dåliga människor och skulle stöttas fullt ut (a.a.). Liknande uppgifter uppgav sjukvårdspersonal enligt Van der Scheun m.fl. (2019) där 15 av 22 tillfrågade anser att det var patienternas eget fel att de blev smittade genom omoraliskt beteende.
Att det förekom stigmatisering från sjukvårdspersonal mot patienten på något sätt sågs i Bernhed m.fl. (2018); Davtyan m.fl. (2017); Dawson-Rose m.fl. (2006); Hodgson (2006); Hopwood & Treloar (2006); Mill m.fl. (2013); Pickles m.fl. (2016); Van der Scheun m.fl. (2019); Wagner m.fl. (2016). Ett fenomen som även det innebar en barriär till vård var det internaliserade stigmat som patienter kunde bära på, som en deltagare uttryckte i Davtyan m.fl. (2017) var att en patient blev väldigt upprörd för att det satts upp en röd skylt på hens dörr och tog då förgivet att det flaggade för hens Hiv-status, syftet med skylten var att rummet skulle städas. I Wagner m.fl. (2016) upplevde även deltagarna att patientens inre stigma kunde bli en utmaning i vården av denna patientgrupp.
Rädsla
Under det övergripande temat rädsla beskrivs vilka rädslor som föreligger hos sjuksköterskor och annan vårdpersonal vid vård av blodsmittade.
Rädsla för att bli smittad
Rädslan för att bli smittad beskrev Davtyan m.fl. (2017) i sin intervjustudie med sjukvårdspersonal i USA. Där uppgav flera deltagare att rädslan för att bli
smittade med HIV troddes bero på en dålig kunskap om virusets patogenes, då det fanns många på sjukhuset med för lite utbildning. Det beskrevs att även om
kunskapen om smittvägarna fanns så kunde rädslan komma att övervinna förnuftet beroende på den kroniska och obotliga karaktären av sjukdomen (a.a.). Många beskrev en ökad försiktighet vid kännedom om att patienten hade HIV/AIDS. Då var de noga med hygienrutinerna och ibland även utökade dessa till dubbla handskar, visir och att de inte hade mer samröre med patienterna än för att utföra det mest nödvändiga (Bernhed m.fl. 2018; Davtyan m.fl. 2017; Hodgson 2006; Mill m.fl. 2013; Mullins 2018). I en studie av Van der Scheun m.fl. (2019) där sjuksköterskor i Indien intervjuades angående hepatit B beskrev deltagarna att de var extra försiktiga när det fanns risk för att de kom i kontakt med kroppsvätskor men att rädslan inte var i närheten av den som upplevdes när vård av
Hiv-infekterade patienter förekom.
Rädsla för andras uppfattningar
Rädslan som grundade sig i tanken om att det fanns en risk för att förvärva en obotlig sjukdom var något som Wagner m.fl. (2016) och Bernhed m.fl. (2018) belyste i sina studier där deltagarna berättade om konsekvenserna av att bli sjuk i HIV skulle vara förödande relaterat till dess obotlighet och samhällets förändrade syn kopplat till det stigma som rådde. I Bernard m.fl. (2018) beskrev en
sjuksköterskestudent att rädslan projicerades av anhöriga som uppmanade studenten att vara extra försiktig på praktiken för att inte ta med smittan hem (a.a.). En sjuksköterska i Storbritannien yttrade att hon inte berättade för sina nära att hon arbetade med Hiv-infekterade patienter utan istället sa att hon arbetade på en infektionsavdelning, med rädslan för deras reaktioner (Hodgson 2006).
11
sjuksköterska beskrev att när en patient hade avlidit till följd av AIDS vågade de närstående inte sitta nära eller röra vid patienten även fast sjuksköterskan påtalade att viruset inte smittar vid vanlig beröring (a.a.).
Tillit och partnerskap
Under det övergripande temat tillit och partnerskap ges en förståelse kring vikten av att etablera goda relationer samt att ge lika vård till alla.
Patientrelationer
I studien av Dawson-Rose m.fl. (2016) intervjuades sjukvårdspersonal, där beskrevs vikten av en tillitsfull relation mellan patient och vårdare. Relationen byggdes upp över tid och var en ömsesidig och dynamisk process. Vidare lyftes relationen som en av huvudkomponenterna till hälsoutveckling för patienterna som lever med HIV. I Hopwood & Treloar (2006) studie framkom även här hur tiden var avgörande för en god relation. Sjuksköterskor och socialarbetare i studien träffade sina patienter under flera månader vilket var till hjälp för att etablera en nära relation som genomsyrades av öppenhet och ärlighet. Förutom tiden belyste sjuksköterskestudenter i Bernhed m.fl. (2018) förtroende som en annan viktig komponent för den relationsskapande processen med HIV patienter. Sjuksköterskan behövde goda kommunikativa färdigheter för att skapa förtroende hos patienten. Sympati och förståelse var nödvändigt för att skapa förtroende som därefter blev en byggsten för relationen mellan sjuksköterska och den
Hiv-infekterade patienten (a.a.). När en god relation var etablerad blev patienterna mer benägna att dela med sig av sina personliga erfarenheter till sjuksköterskan som de annars hade utelämnat (Hodgson 2006; Hopwood & Treloar 2006). En vårdare i studien av Dawson-Rose m.fl. (2016) berättar hur tillit kunde främja hälsa hos den Hiv-infekterade. När en patient känner sig respekterad och utav värde var det större sannolikhet att den rekommenderade behandlingen kom att efterföljas (a.a.). Dawson-Rose m.fl. (2016) påvisade hur tillit fick patienten att känna sig sedd och utav värde vilket i sin tur kunde få dem mer engagerade i sin egen vård. Många patienter med HIV hade få personer i sitt liv som brydde sig om dem och
uppskattade dem. Därför var det särskilt viktigt som vårdare att engagera sig, visa tilltro och se patienten bakom sjukdomen även i det korta mötet (a.a.). Ytterligare två studier Mullins (2009) och Mill m.fl. (2013) beskrev hur både sjukvården och anhöriga tog avstånd från Hiv-infekterade patienter (a.a.). Patienter med HIV blev påverkade på flera olika plan, emotionellt, spirituellt och socialt. De var ofta rädda att bli isolerade och därför behövde sjuksköterskan ge extra psykologiskt och emotionellt stöd (Mill m.fl. 2013).
Lika vård till alla
Alla patienter hade rätt till vård på lika villkor oavsett bakgrund eller sjukdom (Bernhed m.fl. 2018; Mill m.fl. 2013; Mullins 2009). I en studie gjord i Australien, Hopwood & Treloar (2006) påvisades att oavsett om ett aktivt drogmissbruk föreligger har patienten rätt att få vård för hepatit C. Pågående injektionsmissbruk skulle inte vara ett exklusionskriterie för att få behandling eller inte. De som valde att fortsätta med droger under behandling var oftast
engagerade i sin vård och istället för att säga till dem att sluta borde man undervisa kring återinfektion av hepatit C (a.a.). I Bernhed m.fl. (2018)
intervjuades sjuksköterskestudenter som beskrev vikten av att inte göra skillnad på patienter. De med Hiv-infektion skulle bli noggrant omhändertagna för att skapa förtroende och inte bidra till stigmatisering (a.a.). Även Mullins (2009) tar
12
upp lika vård, och att alla borde behandlas som att de hade en blodsmitta, då det kunde finnas patienter som inte visste om sin HIV diagnos än. En sjuksköterska i studien berättade hur hennes kollegor försummat en patient med HIV/AIDS. Till en början var patienten arg och kände sig bortprioriterad men när sjuksköterskan tog sig tid att ge god vård hittade hon en trevlig person bakom sjukdomen (a.a.). I en studie av Wagner m.fl. (2016) skildrade sjuksköterskestudenter och annan vårdpersonal att det fanns svårigheter med att skilja sina personliga åsikter från professionens. En avgörande faktor som påvisades var att ju längre tid som spenderades med en Hiv-infekterad desto mer jämlik vård fick patienten (a.a.). Ytterligare en studie gjord av Pickles m.fl. (2016) belystes hur vissa
sjuksköterskestudenter behandlade den Hiv-infekterade med förståelse och medkänsla, medans andra inte kunde åsidosätta sina kulturella och personliga värderingar.
Upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist
Under det övergripande temat upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist lyfts hur erfarenhet påverkar förståelse för de blodsmittade patienterna och vikten av utbildning.
Erfarenhet spelar roll
Det framkom i flertalet av studierna att vårdpersonal upplevde att vid ett mer frekvent möte med smittade patienter ökade även förståelsen för patientgruppen (Bernhed m.fl. 2018; Pickles m.fl. 2016; Wagner m.fl. 2016). Som Wagner m.fl. (2016) beskrev i sin studie där fokusgrupper med sjuksköterske- och
läkarstudenter tillsammans med utbildad vårdpersonal lyfte att erfarenheten var av stor vikt för de förekommande attityder om HIV som fanns. Längre erfarenhet ledde till en bättre utgång för patienterna och mindre stigmatiska synsätt förekom och backades upp av båda grupperna (a.a.). I två studier med
sjuksköterskestudenter upplevde deltagarna att de till en början var osäkra på sin vetskap om HIV, stigmatisering och patientgruppen i stort men efter att ha fått klinisk erfarenhet ökade deras förståelse och förmåga att acceptera. Det ledde till en tro att kunna utföra en adekvat och högkvalitativ vård för Hiv-infekterade (Bernhed m.fl. 2018; Pickles m.fl. 2016). I Davtyan m.fl. (2016) berättade en sjuksköterska att patienter med HIV/AIDS inte fått ett fullgott bemötande på sjukhuset och att det berodde på att de inte rutinmässigt tar emot Hiv-infekterade samt att det arbetade många som inte hade utbildning.
Utbildning
Sjuksköterskor i Davtyan m.fl. (2017) uppgav att för att kunna bedriva en adekvat vård för Hiv-infekterade patienter behövdes utbildning för personalen löpande men även under den akademiska utbildningen. På universiteten i USA varierade innehållet i sjuksköterskeutbildningen mycket och deltagarna efterfrågade en lika utbildning för samtliga lärosäten där stigma och stigmas påverkan på
patientvården och hälsoutfall för patienterna skulle behandlas (a.a.). En bättre utbildning rörande stigma var något som studenter och vårdpersonal i Wagner m.fl. (2016) efterfrågade, även Mullins (2009) beskrev en önskan om ytterligare utbildning inom området och att den borde vara obligatorisk. En del av syftet med ökad utbildning var att få missförstånd, föreställningar och idéer utmanade och ifrågasatta (Davtyan m.fl. 2017). Utbildning i HIVs smittvägar var något som också behövde lyftas för att klargöra att viruset inte smittade vid daglig kontakt (a.a.). I utvecklingsländer efterfrågades även mer utbildning för patienter och
13
allmänheten i smittvägar för hepatit B och HIV (Hodgson 2006; Van der Scheun m.fl. 2019).
DISKUSSION
Diskussionen innefattar dels metoddiskussion där svårigheter, fördelar och vad som kunde gjorts annorlunda rörande metoden lyfts. Dels resultatdiskussion där resultatet diskuteras samt knyts an till bakgrund, sjuksköterskans
kärnkompetenser och omvårdnadsteoretikern Jean Watson tillsammans med egna reflektioner.
Metoddiskussion
Litteraturstudien inleddes med att hitta ett intressant område att undersöka, flera olika ämnen diskuterades och författarna enades om ”Sjuksköterskors upplevelser att vårda patienter med blodsmitta”. Synonymer till nyckelord undersöktes. Därefter gjordes pilotsökningar i databaserna Pubmed och Cinahl för att få en överblick kring mängden litteratur som fanns tillgänglig. Sökningarna indikerade att det fanns tillräckligt med information om det valda ämnet så grundsyftet stod kvar. Ett antal inklusions- och exklusionskriterier upprättades. Det valdes att inkludera sjuksköterskor, vårdpersonal samt sjuksköterskestudenter som population. I ett inledande skede fanns förhoppningen om att yrkesverksamma sjuksköterskor enbart skulle undersökas, men i brist på material valdes även andra närliggande yrkesfunktioner att undersökas för att få en bra återgivning av
fenomenet. Diskussioner angående om att det i syftet skulle stå som
sjuksköterskor eller vårdpersonal har förts mellan författarna, handledare och examinator. Med hänsyn till att majoriteten av svaren kommer från sjuksköterskor och att de få svar som inte går att utläsa gällande yrkesgrupp är slutsatsen att de svaren från närliggande yrkesgrupper är högst överförbart till sjuksköterskor. Därför behålls syftet. Artiklar från 2005 till dagens datum valdes att inkluderas för att få relativt aktuell information eftersom attityder och liknande ständigt
förändras över tid, exempelvis hetsen och paniken som rådde på 80- och 90-talet är inget författarna vill inkludera i denna studie. Eftersom litteraturstudien var av kvalitativ karaktär valdes att enbart inkludera artiklar med kvalitativ ansats eller artiklar med mixad metod där minst hälften av resultatet skulle vara kvalitativt. Författarna besatt även begränsade språkliga kunskaper och engelska var det språk de båda kunde förstå. För att underlätta översikten valdes endast artiklar med abstrakt tillgängliga. Något som var en viktig punkt och som även gjorde att flera artiklar blev bortvalda var att det skulle finnas ett etiskt resonemang eller ett etiskt godkännande från en etikkommitté.
Sökningarna förfinades och Mesh-termer undersöktes efter bästa förmåga. Det var en utmaning att förstå hur man i de olika databaserna hittade bland knappval och hur strukturen var uppbyggd. Olika termer användes beroende på databas, men de ansågs vara synonymer. Med tanke på att den rådande covid-19 pandemin gjorde sitt intrång på allvar precis i arbetets inledande fas uteblev litteratursökningar med bibliotekarie. Författarnas ringa erfarenhet av att söka och bearbeta artiklar, ses som en svaghet i studien. Med hjälp av informationsvideor, metodlitteratur och viss handledning från universitetet blev en slutgiltig sökning ändå av.
Författarna valde att begränsa begreppet blodsmitta att innefatta HIV/AIDS, hepatit B samt hepatit C. Vid sökningarna hittades betydligt fler artiklar rörande
14
HIV/AIDS än de två grupper hepatit som också inkluderats. En svårighet att få med alla de inkluderade virustyperna var en utmaning. Mycket av litteraturen i sökningen innehöll patientupplevelser och även litteratur där man intervjuat vårdpersonal i grupp och inte alltid angett vilken yrkeskategori som svarat. Det fick oss att tvivla på om vi skulle ha kvar grundsyftet, men efter överläggning beslutades att ha kvar den valda gruppen sjuksköterskor i titeln men att tidigt i manuset klargöra att svaren kan komma från sjuksköterskestudenter, hälso- och sjukvårdspersonal eller specifika svar från sjuksköterskor. Trots sökningar som inkluderade “Qualitative Studies/Research” var många artiklar i den slutgiltiga sökningen av kvantitativ karaktär.
Kvalitetsgranskningen genomfördes genom SBUs Mall för studier med kvalitativ metodik, författarna ansåg att innehållet var svårbegripligt så även en modifierad mall från Willman (2006) (se Bilaga 3) användes för att få en bättre förståelse för kvalitetsgranskningens olika steg. Vi valde bort patientkaraktäristika för att inga patienter undersöktes, analysmättnad och genereras teori togs bort då de inte bedömdes ha någon relevans för litteraturstudien. Vi såg inga större risker med att ha modifierat kvalitetsgranskningsmallen. Efter genomförd kvalitetsgranskning återstod 8 artiklar som ansågs svara på syftet. Då beslutade författarna att genomföra ytterligare en sökning i databasen Psycinfo där ytterligare 2 artiklar hittades och bedömdes svara på vald frågeställning. Sammanlagt var nu 10 artiklar funna och med facit i hand var det mindre forskat på området än vad
pilotsökningen antydde, i flertalet av artiklarna belyser man även bristen på forskning inom området. Som konsekvens, och svaghet, var det ett begränsat utbud av vetenskapligt material för litteraturstudien.
Artiklarna som valdes ut kommer från alla världsdelar vilket kan vara en svaghet då kunskapsnivåer och attityder kan variera mycket beroende på var i världen man befinner sig, men en styrka är att det blir en summering över det världsliga läget i frågan. Eftersom fenomen inte är bundna till en viss kontext eller kultur ser vi fynden som pålitliga och generaliserbara. Studierna tilldelades en gradering från hög, medel eller låg beroende på vilken kvalitet den bedömdes ha, det var en mycket svår punkt då författarna inte hade några referensramar om vad som utmärker en god kvalitet. När alla artiklar gått igenom kvalitetsgranskning var det dags att få en överblick kring vad det fanns för möjliga teman att ta upp i ett resultat. Båda författarna markerade den information som skulle kunna vara möjligt att ta upp, sedan fördes en diskussion om vilka möjliga teman som var återkommande och dessa sattes till stigma, rädsla, tillit och partnerskap samt upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist med tillhörande subkategorier. Därefter markerades respektive tema med en specifik färg. Utmaningar i
bearbetning av materialet var trots relativt goda kunskaper i engelska ändå svårt. Ytterligare en svårighet var att mycket av de teman som bestämdes gick in i varandra. Författarna hade en subjektiv uppfattning om vad som tillhörde respektive tema och vad som var viktigt vilket resulterade i några mindre svårigheter vid sammanställningen av resultatet. All relevant text översattes till svenska och kan vara studiens resultat till nackdel då värdefull information riskerades att förloras. Senare vid en sammanställning av resultatet kom mycket frågor upp om i vilken grad och dimension informationen kunde tolkas. Vi försökte att inte övertolka materialet men trots det behövde vi i vissa fall se textens innebörd i sin helhet.
15
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras litteraturstudiens resultat i relation till Jean Watsons teori om mänsklig omsorg Wiklund & Lindwall (2012) samt sjuksköterskans
kärnkompetenser som tidigare nämnts i studien. Vidare knyts det an till
sjuksköterskors upplevelser av att vårda blodsmittade patienter, det vill säga det övergripande problemområdet tillsammans med egna reflektioner.
Stigma
Många studier talar för att blodsmitta är starkt förankrat till stereotyper såsom homosexuella män, missbrukare och andra med omoraliskt beteende (Wagner m.fl. 2016; Bernhed m.fl. 2018; Mill m.fl. 2013; Davtyan m.fl. 2017; Van der Scheun m.fl. 2019; Pickles m.fl. 2016; Hodgson 2006). Därför ser vi det som sannolikt att fördomarna och de stereotypiska bilderna återfinns bland
vårdpersonal på hälso- och sjukvårdsinrättningar runt om i världen. Det bekräftas delvis i studien Pickles m.fl. (2016) där sjuksköterskestudenter beskriver hur deras kulturella uppväxt ligger till grund för stigmatiseringen mot HIV/AIDS patienter (a.a.). Även sjuksköterskor och läkare i Indien belyser hur hepatit B smittar genom omoraliskt beteende (Van der Scheun m.fl. 2019). Därmed talar deras personliga åsikter mot en av sjuksköterskans kärnkompetenser som är
personcentrerad vård och att patient samt närstående ska bli behandlade som unika personer. Det betyder att alla patienter har olika förutsättningar, emellertid ska omvårdnaden ske i samråd med patient så värdighet bevaras oavsett
sjukdomstillstånd (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
I Jean Watsons teori om mänsklig omsorg Wiklund & Lindwall (2012)
framkommer hur en vårdande hållning inte enbart handlar om att skapa en helande miljö för patienten utan också beakta hälsa i ett globalt perspektiv. Genom de handlingar och den energi som en människa utstrålar omedvetet eller medvetet påverkar människor runt omkring såväl som universum i helhet (a.a.). När sjuksköterskor och annan vårdpersonal håller fast vid sina fördomar om blodsmitta kommer det troligen påverka de blodsmittade patienterna. Vidare belyser Watson omsorgsfull medvetenhet, vikten av den kliniska blicken och att se patienten som någon man vill väl. Det innebär en öppenhet för att patienten kan vara både lik och olik sjuksköterskan. När det finns en medvetenhet hos
sjuksköterskan kring sina värderingar och antaganden kan patienten få den omsorg som hen är i behov av (Wiklund & Lindwall 2012). I studien Wagner m.fl. (2016) beskrivs liknande medvetenhet om egna värderingar och antaganden. En vårdare berättar hur hen tog för givet att HIV/AIDS patienter var
homosexuella, för att sedan bli medveten kring hur det kan vara vem som helst (a.a.). När den omsorgsfulla medvetenheten saknas kan det sannolikt leda till bristande omvårdnad. Det styrker bland annat Wagner (2016) och Davtyan (2017) där det påvisas hur diskriminering kan ske omedvetet utan eftertanke trots att det inte anses vara legitimt (a.a.).
Fördomar och stereotyper leder till en ökad stigmatisering mot de blodsmittade patienterna. Det kan leda till att sjuksköterskor och annan vårdpersonal drar sig från att vårda patientgruppen. Det känns orättvist att de med blodsmitta inte får den vård de är i behov av och som de faktiskt även har rätt till. Även om det finns underlag för hur hepatit B, hepatit C och HIV smittar verkar ändå rädslan i många leva kvar. På något sätt måste kunskapen ta över de aktuella fördomarna och stereotyperna för att minska stigmatiseringen mot patientgruppen.
16
Rädsla
Utifrån huvudtemat rädsla tros många sjuksköterskor och annan vårdpersonal vara rädda för att själva bli smittade vid vård av blodsmittade patienter. Det bekräftas i en studie Davtyan m.fl. (2017) där sjukvårdspersonal beskriver rädsla för att bli smittad med HIV, samt hur otillräcklig kunskap om HIV virusets patogenes kan ligga bakom rädslan (a.a.). Möjligen borde kunskap vara en byggsten för att få bukt med rädslan att själv förvärva smittan. Dock beskrivs även i studien Davtyan m.fl. (2017) att trots den kunskap som finns gällande smittvägar kan rädslan övervinna förnuftet på grund av den obotliga karaktären av HIV (a.a.). Troligtvis leder rädslan till större medvetenhet och ökad försiktighet för att minimera risken för smitta. Flertalet studier belyser just ökad försiktighet vid vård av HIV/AIDS patienter, bland annat hur hygienrutinerna noggrant efterföljs och ibland även utökas med dubbla handskar och visir. Det beskrivs även hur vårdpersonalen undviker kontakt och samröre med HIV/AIDS patienter i största möjliga mån (Hodgson 2006; Davtyan m.fl. 2017; Bernhed m.fl. 2018; Mullins 2009; Mill m.fl. 2013). Det finns risk att rädslan upplevs mer påtaglig när det gäller vård av patienter med HIV/AIDS men även vid hepatit B beskriver sjuksköterskor i Indien hur de är extra försiktiga vid kontakt med kroppsvätskor (Van der Scheun m.fl. 2019).
Även om vissa studier pekar på att rädslan övervinner förnuftet trots att kunskap finns är det troligtvis mer kunskap och medvetenhet som behövs. På så sätt utveckla och förbättra omvårdnadsarbetet med blodsmittade patienter.
Förbättringskunskap som är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser föreslår om både vårdpersonal, patienter och organisation är eniga om förbättringen att utfallet blir positivt (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Genom att använda forskningsbaserad kunskap och kontinuerlig utvärdering kan det sannolikt leda till mer medvetenhet gällande vård av blodsmittade patienter. Sjuksköterskor ska kunna utveckla omvårdnaden utifrån patientens behov och kunskap om
förbättringsarbete för att vidare ge säker vård som också är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Det innebär att arbeta proaktivt genom att identifiera risker och rapportera negativa händelser (a.a.). Jean Watson belyser i sin teori att vara bildad i omsorgens språk (Wiklund & Lindwall 2012). Det handlar om förmågan att omsätta teori i praktik för att tillgodogöra omsorgens verkliga kraft (a.a.). Följaktligen, att kunna omsätta de teoretiska kunskaperna om blodsmitta i det praktiska utövandet. Vidare beskriver Watson att vara bildad i omsorgens språk är en pågående process, där man för varje unik patient måste hitta unika vägar att förmedla omsorgen som sjuksköterska (Wiklund & Lindwall 2012). Rädsla kan därför leda till oklart tänkande trots att kunskapen finns. Om rädsla dominerar sinnesnärvaron kan det vara svårt att handla adekvat, vilket kan få följder såsom otillräcklig omvårdnad och omsorg hos de blodsmittade patienterna. Genom ytterligare kunskap och medveten närvaro i omvårdnads ögonblicket kan rimligtvis rädslan tyglas och sinnet åter bli klart som blir av värde för de blodsmittade patienterna.
Tillit och partnerskap
I huvudtemat tillit och partnerskap ser vi det troligt att tillit och en god relation till patienten är en avgörande faktor för framgångsrik vård. Det konfirmerar Dawson-Rose m.fl. (2016) där vikten av en tillitsfull relation mellan patient och vårdare understryks. Relationen som byggs över tid beskrivs som en av
huvudkomponenterna för hälsoutveckling för patienter som lever med HIV (a.a.). Av den anledningen är relationen något som skapas av olika delar, bland annat
17
tillit, tid och förtroende. Att tiden spelar roll belyser även Hopwood & Treloar (2006) där sjuksköterskor och socialarbetare i studien träffar sina patienter under flera månader vilket hjälpte dem skapa en god relation med öppenhet och ärlighet. I studien Bernhed m.fl. (2018) påvisas förtroende som en viktig del i den
relationsskapande processen med HIV patienter. Det i sin tur kräver att
sjuksköterskan har goda kommunikativa färdigheter som innefattar sympati och förståelse (a.a.). Vi ser det som sannolikt att vården kommer bli bättre när det finns ett ömsesidigt samspel där patienten delar med sig av saker som kan vara till hjälp för sjuksköterskan. Det bekräftas i studierna Hodgson (2006) samt Hopwood & Treloar (2006), där patienterna blir mer benägna att dela med sig av personliga erfarenheter till sjuksköterskan som de annars hade utelämnat när en god relation är etablerad (a.a.). Ytterligare en studie Dawson-Rose m.fl. (2016) tar upp när en patient känner sig respekterad och utav värde är det större sannolikt att
rekommenderad behandling efterföljs som i sin tur kan främja hälsa (a.a.)
Den relationsskapande processen är en del av kärnkompetensen samverkan i team där man som sjuksköterska ska göra patient samt anhöriga till en del av teamet. När patienten blir en medskapare kan det uppmuntra till engagemang som kan leda till förbättrad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2017). En god relation är rimligtvis särskilt viktigt vid vård av blodsmittade patienter då de av olika
anledningar kan känna sig åsidosatta relaterat till sin sjukdom. De har rätt till vård på lika villkor precis som patienter med andra åkommor. Det styrks i studierna Bernhed m.fl. (2018), Mill m.fl. (2013) och Mullins (2009) där det påvisas hur alla patienter har rätt till vård på lika vård oavsett bakgrund eller sjukdom (a.a.). I studien Bernhed m.fl. (2018) beskrivs vidare hur de med Hiv-infektion ska bli noggrant omhändertagna för att skapa förtroende och inte bidra till stigmatisering (a.a.). Vi ser det som sannolikt att behandla alla patienter som de bar på en blodsmitta är en bättre väg att gå för en jämställd vård. Det bekräftas i studien Mullins (2009) som belyser lika vård, och man bör behandla alla som de hade en blodsmitta då det kan finnas de som inte vet om sin HIV diagnos än (a.a.). En tillitsfull relation genomsyras av sympati och förståelse där ömsesidigt
förtroende mellan sjuksköterska och patient finns där hälsa kan främjas. Wiklund & Lindwall (2012) redogör för Jean Watsons teori om hur omvårdnaden är ett gemensamt transpersonellt samspel där hälsa kan återställas och lidande kan lindras. Watson menar att omvårdnaden inte är något som sjuksköterskan gör utan som sker i relationen tillsammans med patienten. Vidare är det något som båda parter påverkas och utvecklas av (a.a.). Den relationsskapande processen är en komplex utmaning som tar tid och kräver tålamod. Emellertid, att som
sjuksköterska ha sympati och förståelse är vägen mot god kommunikation med patienten som troligtvis leder till ömsesidigt förtroende. Det gemensamma samspelet är viktigt för att sjuksköterskan ska kunna tillgodogöra sig patientens erfarenheter som kan användas som en tillgång för att främja hälsa hos patienten. Blodsmittade patienter kan i många fall känna sig bortprioriterade på grund av sin sjukdom och stigmatiseringen mot patientgruppen är stark. Därför är det i
synnerhet viktigt att som sjuksköterska visa empati, förståelse och ha förtroende för att på så sätt ge jämlik vård som vi alla förtjänar.
Upplevelsen av kunskap och kunskapsbrist
Utifrån huvudtemat kunskap och kunskapsbrist ser vi det sannolikt att desto mer kunskap och erfarenhet som finns gällande blodsmitta desto bekvämare blir sjuksköterskor att vårda patientgruppen. Troligtvis blir även stigmatiseringen mot
18
de blodsmittade patienterna mindre när kunskap och erfarenhet ökar. Det konfirmerar Wagner m.fl. (2016) i sin studie med sjuksköterskestudenter och läkarstudenter där det påvisas att erfarenheten är av stor vikt angående attityder om HIV. Längre erfarenhet leder till bättre förutsättningar för patienterna och stigmatiska synsätt suddas ut (a.a.). Ytterligare två studier Bernhed m.fl. (2018) och Pickles m.fl. (2016) lyfter hur sjuksköterskestudenter till en början var osäkra på vårdandet av HIV patienter, efter klinisk erfarenhet ökade förståelsen och förmågan att utföra högkvalitativ vård till patientgruppen (a.a.). Av den
anledningen bör blodsmittade patienter troligtvis få bättre vård i de instanser som regelbundet har att göra med hepatit B, hepatit C och HIV. Det styrks i studien Davtyan m.fl. (2016) där en sjuksköterska berättar att HIV/AIDS patienter inte får ett fullgott bemötande på hens sjukhus då de inte rutinmässigt har hand om Hiv-infekterade. Sjuksköterskan belyser även att där arbetar många med bristande kunskap inom ämnet (a.a.).
Med ökad kunskap och erfarenhet angående blodsmitta närmas kärnkompetensen säker vård. Det innebär att kunna förebygga att de blodsmittade patienterna blir behandlade på ett icke adekvat sätt (Svensk sjuksköterskeförening 2017).
Därigenom beakta patientens integritet, självbestämmande och rättigheter för att uppnå patientsäkerhet (a.a.). Förmodligen leder ökad kunskap och erfarenhet till att sjuksköterskan kan arbeta mer personcentrerat som också är en
kärnkompetens. Det vill säga, se till att den blodsmittade patienten blir behandlad som en unik person med individuella behov och förutsättningar (Svensk
sjuksköterskeförening 2017). Behovet av mer utbildning rörande stigma är något som påvisas i Wagner m.fl. (2016) och Mullins (2009). Fortsättningsvis lägger även Davtyan m.fl. (2017) fokus på hur ytterligare utbildning syftar till att undvika missförstånd och föreställningar mellan vårdpersonal och patienter. Dessutom lyfta HIVs smittvägar och klargöra att de inte smittar vid daglig kontakt (a.a.). Med det sagt är inte den vetenskapliga kunskapen allt, som Jean Watson framför i sin teori om mänsklig omsorg (Wiklund & Lindwall 2012). Watson menar att man som sjuksköterska bör kunna använda alla kunskapsformer såsom personlig eller etisk kunskap på ett kreativt sätt som underlag för beslutsfattande som mynnar ut i etisk och omsorgsfull vård. Vidare hur sjuksköterskan använder intuitionen som en källa till kunskap och grund att stå på vid olika val i
omvårdnadsarbetet. Den etiska kunskapen kompletteras av patientens subjektiva kunskap om sin verklighet som är central för resultatet av vården (a.a.).
Troligen leder mer utbildning till ökad kunskap kring vården av blodsmittade patienter. Dock kan det finnas svårigheter att knyta an den teoretiska kunskapen till praktiken i synnerhet vad gäller blodsmitta där stigmatiseringen är djupt rotad. I sjuksköterskeutbildningen bör stigma vara något som lyfts tidigt, förenat med klinisk hospitering på avdelningar som vårdar stigmatiserade patientgrupper. Möjligen kan en tidig erfarenhet tillsammans med kunskap göra att som
färdigutbildad sjuksköterska känna sig rustad att ta sig an blodsmittade patienter på ett bekvämare sätt.
KONKLUSION/SLUTSATS
Blodsmitta har under en längre tid förknippats med stereotyper såsom
homosexuella män, drogmissbruk eller prostitution. Fördomarna lever kvar hos sjuksköterskor såväl som annan hälso-sjukvårdspersonal som i sin tur gör att
19
stigmatiseringen mot de personer som lever med hepatit B, hepatit C samt HIV/AIDS upprätthålls. De blodsmittade patienterna har rätt till vård på lika villkor, trots det förekommer diskriminering mot patientgruppen. I många fall ses en ökad rädsla hos hälso- och sjukvårdspersonal i synnerhet hos sjuksköterskor vid moment där det finns risk att själv förvärva smittan. Även en rädsla för andras uppfattningar finns bland sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal som bottnar i rädslan för blodsmitta som anhöriga upplever.
En tillitsfull relation är särskilt viktigt för att de blodsmittade patienterna ska känna hopp gentemot sjukvården. Som sjuksköterska är empati, förståelse och förtroende en början till den relationsskapande processen för att vidare ge god vård till patienter med blodsmitta. Det ökar också följsamhet till behandling som i sin tur leder till att hälsa kan främjas. Kunskap ligger till grund för att minska stigmatisering, och det ses ett samband mellan erfarenhet och bekvämlighet att vårda blodsmittade patienter. Mer utbildning efterfrågas bland sjuksköterskor och annan hälso- och sjukvårdspersonal för att bättre ta sig an patienter med hepatit B, hepatit C och HIV/AIDS.
Sammanfattningsvis har de flesta som grundinställning att ge vård på lika villkor men omedveten diskriminering av blodsmittade patienter förekommer. En okunskap om smittvägar leder till obefogade rädslor och stress bland hälso- och sjukvårdspersonal. Det är centralt att ha långvariga patientrelationer där tillit är grunden för en god vård. Efterfrågan av mer eller ytterligare utbildning finns.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Under arbetet med litteraturstudien har mycket ny kunskap förvärvats. De stora områden där ny kunskap tillkommit författarna är att det fortfarande i varierande omfattning förekommer stigmatisering av personer med blodsmitta av olika anledningar. Anledningarna tros vara många och grundar sig i bland annat i fördomar mot grupper som bryter mot samhällets normer i form av homosexuella män, missbrukare eller prostituerade. Det ses även en okunskap om smittvägar gällande hepatit B, hepatit C och HIV/ADIS har vilket leder till en obefogad rädsla för att bli smittad. Även om det har passerat flertalet år sedan utbrotten och kunskapen idag är god om prognos, risker samt smittvägar.
Författarna bedömer det som nödvändigt att fortsatt forskning bedrivs inom området och behovet av studier som intervjuar en homogen grupp såsom enbart sjuksköterskor. Vidare undersöka stigmatisering av patienter och gärna på svenska mottagningar och sjukhus. Att tidigt lyfta och diskutera stigmatisering under grundutbildningen för sjuksköterskor bör finnas med, gärna med obligatorisk hospitering på sprutbyte/infektionsavdelning med tillhörande uppgift i stigmatisering. Det framkom av materialet att erfarenhet spelar roll för hur attityderna tar sig till uttryck. Bredvid gång med sjuksköterskor som arbetar med patientgruppen dagligen kommer vara till gagn både för den framtida
sjuksköterskan och hens framtida patienter. Vi rekommenderar även fortlöpande under den yrkesverksamma tiden ta upp ämnet. Genom att bli medveten om sina handlingar kan man aktivt motverka dem. Många av de fördomar som
20
förekommer och den påverkan de har på vården sker ofta genom omedvetna handlingar.
21
REFERENSER
Bernhed J, Mollstedt M, Rosengren K (2018) Dare to care: A Qualitative content analysis regarding nursing students view on HIV in Vietnam. Home Heath Care
Management & Practice, 30(4), 187-194.
CODEX, (2019) Peer Review. >http://www.codex.vr.se/etik7.shtml< HTML (2020-03-19)
Dawson-Rose C, Cuca Y P, Webel A R, Solis Baez S S, Holzemer W L, Rivero-Mendez M, Sanzero Eller L, Reid P, Johnson M O, Kemppainen J, Reyes D, Nokes K, Nicholas P K, Matshediso E, Dintle Mogobe K, Sabone M B, Ntsayagae E I, Shaibu S, Corless I B, Wantland D, Lindgren T, (2016) Building Trust and Relationships Between Patients and Providers: An Essential Complement to Health Literacy in HIV Care. Journal of the association of nurses in aids care,
Vol. 27, No 5, 574-584.
Davtyan M, Olshansky Ellen F, Brown B, Lakon C (2017) A Grounded theory study of HIV-related Stigma in U.S-based health care settings. Journal of the
Association of Nurses in AIDS Care, 28, 907-922.
Folkhälsomyndigheten, (2013) Sjukdomsinformation om hepatit B. >https://folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma-sjukdomar/hepatit-b<HTML (2020-03-10)
Folkhälsomyndigheten, (2013) Sjukdomsinformation om hepatit C. >https://folkhalsomyndigheten.se/smittskydd-beredskap/smittsamma-sjukdomar/hepatit-c<HTML (2020-03-10)
Folkhälsomyndigheten, (2019) Om HIV. >http://hividag.se/om-hiv< HTML (2020-03-10)
Gonzalo A, (2019) Jean Watson: Theory of Human
Caring. >www.nurseslabs.com< HTML (2020-04-30)
Henriksson M, Billhult A (2017) Kvalitativ metod. I: Henricsson M, (Red)
Vetenskaplig teori och metod. (Upplaga 2:3) Lund, Studentlitteratur.
Hodgson I, (2006) Empathy, inclusion and enclaves: the culture of care of people with HIV/AIDS and nursing implications. Journal of Advanced Nursing, 55(3), 283-290.
Hopwood M, Treloar C, (2006) The drugs that dare not speak their name: Injecting and other illicit drug use during treatment for hepatitis C infection.
International Journal of Drug Policy, 18, 374-380.
Hälso- och sjukvårdslagen 1982:763
Ishimaru T, Wada K, Thi Xuan Hoang H, Thi My Bui A, Dinh Nguyen H, Le H, R. Smith D (2017) Nurses willingness to care for patients infected with HIV or Hepatitis B / C in Vietnam. Environ Heath and Preventive Medicine, 22:9.
