PERIOPERATIV KOMMUNIKATION - dess betydelse för föräldrars upplevelse och deltagande vid anestesiinduktionen. En litteraturstudie

Hälsa och samhälle

PERIOPERATIV

KOMMUNIKATION

- DESS BETYDELSE FÖR FÖRÄLDRARS

UPPLEVELSE OCH DELTAGANDE VID

ANESTESIINDUKTIONEN

EN LITTERATURSTUDIE

ULRIKA PALMGREN

MONICA SVENSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90 hp Hälsa och samhälle

PERIOPERATIV KOMMUNIKATION

-DESS BETYDELSE FÖR FÖRÄLDRARS

UPPLEVELSE OCH DELTAGANDE VID

ANESTESIINDUKTIONEN

En litteraturstudie

ULRIKA PALMGREN

MONICA SVENSSON

Palmgren, U & Svensson, M. Perioperativ kommunikation-dess betydelse för föräldrars upplevelse och deltagande vid anestesiinduktionen. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

I vårt dagliga arbete som anestesisjuksköterskor möter vi barn som ska opereras och deras föräldrar. Studier visar att föräldrar vill delta vid anestesins början och till dess barnet sover, d v s anestesiinduktionen. Föräldrar och barn är som ”kommunicerande kärl” och att tillåta föräldrar delta i induktionsprocessen

minskar rädsla och oro associerat med anestesi. Oron är ändå viktig då den hjälper föräldrar att engagera och förbereda sig inför vad som ska hända och visar barnet att de älskar det. Föräldrar vill ha preoperativ information och rätten till

information finns formulerad i HSL 1982:763. Det påtalas också att om information inte kan lämnas till patienten ska den istället lämnas till en när-stående. Studiens syfte är att belysa den perioperativa kommunikationens

betydelse för föräldrars upplevelse och deltagande vid sitt barns anestesiinduktion. Föräldrar tror att deras deltagande är bra för barnet och föräldrars oro minskar genom preoperativ förberedelse. Metoden är en litteraturstudie som bygger på 10 vetenskapliga artiklar. Artiklarna är granskade och kvalitetsbedömda. Resultatet innefattar artiklar från åren 1997-2007. Det preoperativa besöket ska förbereda och informera familjer, samtidigt är det viktigt att undersöka föräldrars attityder, känslor och erfarenheter av att vara deltagande vid anestesiinduktionen. Föräldrars viktigaste roll är att prata med och stödja sitt barn på samma sätt som de gör hemma. Genom perioperativ kommunikation kan anestesisjuksköterskan hjälpa föräldrar att bli delaktiga och klargöra deras roll utifrån barnets utveckling. Meningen med god kommunikation är att nå de mål man formulerar genom samarbete och problemförståelse mellan sjuksköterska och patient eller anhörig. Anestesisjuksköterskan beskriver hur barnet kan se ut och reagera under de olika stegen vid anestesiinduktionen. Barn formar sitt beteende efter föräldrar. Med hjälp av en skriftlig vårdplan kan anestesisjuksköterskan skapa en optimal för-beredelse för föräldrar som deltar vid induktionen.

Nyckelord: Föräldrar, anestesiinduktion, kommunikation och preoperativ information.

PERIOPERATIVE COMMUNIKATION

-THE IMPORTANCE OF PARENTS

EXPERIENCE AND PARTICIPATION AT THE

ANESTHESIA INDUCTION

A literature review

ULRIKA PALMGREN

MONICA SVENSSON

Palmgren, U & Svensson, M. Perioperative communikation-The importance of parents experience and participation at the anesthesia induction. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

As nurse anesthetists we daily meet children and their parents before surgery. Studies show that parents want to be present at the anesthesia induction, to participate at the start of anesthesia and stay until the child falls asleep. Parents and children are as “communicating vessels” and to permit parents to attend the induction process decreases fear and anxiety associated with anesthesia. The anxiety is nevertheless important as it helps parents to prepare themselves for what will happen and show the child affection. The parent’s rights to preoperative information are formulated in the Stockholm Institute of Education 1982:763. It is also called attention to that if information cannot be left to the patient it should instead be left to a relative. The aim of this study is to examine the importance of perioperative communication for parents and their experience and participation at the child's anesthesia induction. Parents believe that their participation is good for the child and parent’s anxiety decreases by preoperative preparation. This

literature study is based on 10 scientific articles. The articles are analyzed and then quality assessed. The result includes articles published in 1997-2007. The preoperative visit will prepare and inform families, and it is important for the nurse to pay attention to parents' attitudes, feelings and experiences of partici-pating at the anesthesia induction. It is most important for the parent to support their child and communicate in the same way that they do at home. By peri-operative communication the nurse anesthetist can help parents to get involved in the care and to clarify their role on the basis of the child's maturity. The purpose of good communication is to reach the goals that the nurse, patient or the relative agree upon. The nurse anesthetist describes the different stages and how the child may react during the anesthesia induction. Children shape their behaviors after parents. It is also essential for the nurse to call her attention to reactions in parents. With the aid of a written care plan the nurse anesthetist can create an optimum preparation for parents to participate at the anesthesia induction.

Keywords: Parents, anesthesia induction, communication and preoperative information.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION 4

BAKGRUND 5

Historik och internationella skillnader 5

Anestesiinduktion relaterat till barns utvecklingsnivå 5

Föräldrars roll och deltagande 6

Perioperativ kommunikation 6

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9

METOD 9

Forskningsproblem 9

Inkluderings och exkluderings kriterier 9

Litteratursökning 9 Sökprocess 10 Tabell 1. Sökschema 11 Tabell 2. Sökschema 12 Kvalitetsgranskning 13 RESULTAT 14

Omfattningen av föräldrars närvaro och deltagande

vid anestesiinduktionen 14

Föräldrars önskemål om innehåll i informationen

och önskad tidpunkt för informationen 14

Föräldrars upplevelse av kommunikationen

perioperativt och dess betydelse 15

Föräldrars oro relaterat till kommunikationen perioperativt 15 Anestesisjuksköterskans roll i kommunikationen 17

DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 20 Slutsats 25 REFERENSER 26 Bilaga 1

Protokoll för kvalitets bedömning av studier

med kvalitativ analysmetod 29

Bilaga 2

Protokoll för kvalitets bedömning av studier

med kvantitativ analysmetod 30

Bilaga 3

Översikt av inkluderade artiklar i resultatet 32

INTRODUKTION

I denna litteraturstudie vill vi belysa den perioperativa kommunikationen mellan barn, föräldrar och personal samt dess betydelse för föräldrars upplevelse och deltagande vid anestesins början och till dess barnet sover, d v s anestesi-induktionen.

Anestesiinduktionen kan för barn och föräldrar vara en av de mest stressfulla delarna i den operativa fasen. En induktion som inte går smidigt kan resultera i skräckfulla minnen med rädsla och misstro till medicinsk personal (LaRosa-Nash m fl, 1995). Föräldrar kan ha en stark inverkan på barn d v s en trygg förälder kan skapa ett tryggt barn och en orolig förälder kan förmedla sin oro till barnet

(Chundamala m fl, 2009). LaRosa-Nash m fl (1995) beskriver att nästan vilket barn som helst som tas in på den ofamiljära operationsavdelningen av främmande personal blir extremt rädda. Att tillåta föräldrar delta i induktionsprocessen minskar barns och föräldrars rädsla och oro associerad med anestesin (a a). Utifrån den kliniska erfarenheten av att informera och förbereda föräldrar och barn inför anestesiinduktionen har anestesisjuksköterskan en unik möjlighet att påverka föräldrars och barns tillfredsställelse (Romino m fl, 2005). Samtidigt visar studien att en otillräckligt förberedd och informerad förälder kan vara ett otryggt stöd (a a). Det är därför viktigt att föräldrar integreras i vården så att de bästa förutsättningar skapas och därmed ökas barnets välbefinnande och trygghet i omvårdnaden (Jonmarker & Werner, 1998). I vårt arbete som

anestesi-sjuksköterskor möter vi dagligen barn som ska opereras och deras föräldrar. Vi upplever att föräldrar och barn har både individuella men även gemensamma behov, möjligheter och förmågor att kommunicera. Vår erfarenhet är att det behövs tydliggöras på vilket sätt den perioperativa kommunikationen påverkar föräldrar som har barn som skall sövas.

Barn och föräldrar kan uppfattas som en enhet vid utsatta situationer, och speciellt när barnen är små är de som ”kommunicerande kärl” (Falk, 2010). Fennell (1999) beskriver en förälders upplevelse när det brustit i perioperativ kommunikation: ”Tom ska opereras på ett sjukhus som inte har något program för föräldranärvaro vid anestesiinduktionen. Toms mamma har bara tillåtelse att bära sin son till operationsrummets dörr. Tom tas ifrån sin mamma av vad han uppfattar som två maskerande främlingar. När han blir buren in till operationsrummet sparkar och skriker han efter mamma. Hans mamma står kvar, paralyserad av rädsla.” (s 38)

BAKGRUND

Bakgrunden presenteras under rubrikerna historik och internationella skillnader, barns utveckling, föräldrars roll och deltagande samt perioperativ kommunikation. Historik och internationella skillnader

År 1958 gjorde Eckenhoff en retrospektiv studie på mer än 600 barn. Där fann Eckenhoff ett samband mellan vad han kallar en ”icke tillfredsställande” anestesi- induktion och negativa postoperativa personlighetsförändringar (Watson & Visram, 2003). Detta resulterade i att barns oro i den perioperativa fasen synlig-gjordes. I sökt litteratur finns ingen historisk beskrivning över föräldranärvaro vid anestesiinduktion däremot finns studier som beskriver hur rutinerna för detta varierar i världen (Watson & Visram, 2003). I Storbritannien är föräldranärvaro vid anestesiinduktion vanligt förekommande men i USA är det inte lika accepterat (a a). En undersökning 1996 visade att över hälften av amerikanska anestesiologer tillät föräldranärvaro i mindre än fem procent av fallen (a a). De svenska

anestesiologerna Jonmarker och Werner (1998) däremot anser att föräldranärvaro vid anestesistarten har ett stort värde för att lugna barnet. Även Nilsson och

Larsson (2000) påpekar att barn nästan alltid åtföljs av anhöriga som vill vara med när barnet sövs.

Anestesiinduktion relaterat till barns utvecklingsnivå

Barn formar sitt beteende efter föräldrar (McGraw, 1994). Föräldrars värderingar har ett avsevärt inflytande på barnet och föräldrars copingmekanismer påverkar deras barns copingmekanismer (a a).Närvaron av en tröstande familje-medlem under anestesiinduktionen kan minska rädsla, oro och ensamhet (Romino m fl, 2005). Barns rädsla är ofta ett resultat av kontrollförlust och oron av att inte veta eller känna till något av det som händer och det är vanligt att oroliga barn blir agiterade, inte vill samverka, sparkar och gråter för att undkomma (a a). Inne i operationsrummet kan föräldrar sitta med sitt lilla barn i knäet eller bredvid operationsbordet med sitt stora barn (LaRosa-Nash m fl, 1995). Barn behöver föräldrars kärlek och trygghet, speciellt i en ovan miljön som i ett operationsrum (Romino m fl, 2005). Forskning visar att om föräldrar är med vid anestesi-induktionen minskar bieffekter (a a).

McGraw (1994) beskriver anestesiinduktion i förhållande till barns utvecklings- nivå:

- Spädbarn kan tas omhand av sjukvårdspersonal och de löper inte så stor risk att drabbas av separationsångest. Till skillnad från McGraw (1994) är Romino m fl (2005) av den åsikten att spädbarn kan reagera negativt på främmande personer. - Barn i åldrarna ett till tre år är däremot knutna till sina föräldrar och rädda för separation. De är för unga för att förstå långa förklaringar men reagerar positivt till distraktion eller sin favoritleksak.

- Barn på fyra till sex år vill ha mer förklaringar och känna att de har kontroll över händelser.

- Skolbarn vill ta del i beslut men det skall göras preoperativt och inte i en stressig situation. Romino m fl (2005) menar att skolbarn ofta tolkar sjukvård som ett slags bestraffning och hoppas på ”under”, deras fantasi kan leda till rädsla. Att prata med förskole- och skolbarn om operationen mer än en vecka innan operationen kan skapa oro och rädsla. Informationen bör vara så nära operations-dagen som möjligt (Justus m fl, 2006).

- Tonåringar är upptagna med hur de ska bete sig, har en önskan om integritet och oberoende.

Enligt Justus m fl (2006) är tonåringar ofta extremt oroliga för resultatets kosmetiska effekt efter operationen. De behöver 7-10 dagars förberedelse innan operationen och en detaljerad förklaring om kommande procedur.

Föräldrars roll och deltagande

Själva anestesisituationen påverkar inte bara barnet utan även föräldern (Romino m fl, 2005). Det är inte förvånande att ett signifikant antal föräldrar är oroliga inför deras barns operation menar Voepel-Lewis m fl (2000). Föräldrars oro ses ofta som något negativt men är nödvändig då den till största delen är kreativ och utvecklande (Alfvén & Hofsten, 2005). Oro beskrivs i Stora svenska ordboken (1998) som en känsla av upprördhet, rädsla och olust. Alfvén & Hofsten (2005) anser att oron är viktig eftersom den får föräldrar att förbereda sig på vad som kan hända och visar barnet att föräldrar engagerar sig och älskar barnet. Ibland tar oron överhand, förstör och förhindrar föräldrar att njuta av nuet och begränsar för barnet. Kunskap ger lugn och säkerhet vilket kan minska oron (a a). I studier beskrivs det även att föräldrar upplever ökad stress vid separation från barnet vid operationsstarten, oavsett om de är med vid anestesiinduktionen eller inte

(Romino m fl 2005, Voepel-Lewis m fl 2000). Därför borde det vara en själv-klarhet att förbereda och tillåta föräldrar vara med för att minska denna stress. Ett koncept med rutiner för föräldranärvaro vid induktion (Parental Present Induction, PPI) har utarbetats på olika sjukhus, bl a i Boston 1989, och blivit mycket uppskattat av föräldrar och sjukhuspersonal (LaRosa-Nash m fl, 1995). Med försiktig planering och utbildning känner de flesta föräldrar att deras närvaro är till fördel för deras barn. Anestesisjuksköterskan är nyckeln i ett lyckat

induktionsprogram för föräldranärvaro. Skriftlig information är viktigt då stress i den perioperativa perioden kan göra den muntliga instruktionen svår att komma ihåg (Dreger & Tremback 2006, LaRosa-Nash m fl 1995).

Föräldrars viktigaste roll är att prata med och stödja sitt barn på samma sätt som de gör hemma. Anestesisjuksköterskan beskriver hur barnet kan se ut och reagera under de olika stegen vid anestesiinduktionen (LaRosa-Nash m fl, 1995). De typiska fysiska svaren till maskinduktion, som anestesisjuksköterskan tar för givet är normala och förväntade, kan vara väldigt upprörande för föräldrar och behöver förklaras genom preoperativ undervisning (a a). Negativa reaktioner från föräldrar kan resultera i förlängd anestesiinduktion och skapa stress hos anestesiologen. Perioperativ kommunikation

Communicate är latin och betyder ”att göra något gemensamt”, ”göra någon annan delaktig i”, ”ha förbindelse med” i syfte att bygga upp ett tillitsfullt förhållande och att få och ge information (Eide & Eide, 1997). Kommunikation innebär utbyte av signaler mellan två eller flera parter i en sändare – budskap – mottagare relation. Enligt forskningen kommunicerar människor sedan späd ålder. Det innebär inte att vi behärskar kommunikation väl. Erfarenheten visar att de allra flesta av oss har mycket att lära (a a). Kommunikation finns inom alla

områden i samhället och vi kommunicerar kontinuerligt. Ett icke – kommunikativt beteende finns inte vilket innebär att kommunikationen är både verbal och icke verbal. Verbal kommunikation förmedlar budskapet språkligt, genom tal eller skrift. Icke verbal kommunikation är till exempel kroppshållning, rörelser, ansiktsuttryck, röstanvändning (röstläge) och beröring. Ofta spelar den icke

verbala kommunikationen en lika viktig roll som den verbala kommunikationen i kontakten mellan människor (a a). En del av kommunikationen innefattar

ömsesidig information. I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763) anges att ”Patienten skall ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns”. Om

informationen inte kan lämnas till patienten skall den i stället lämnas till en närstående (paragraf 2b). Nilsson och Larsson (2000) anser att anhöriga har ett berättigat krav att få information och att få överföra information om speciella förhållanden, om barnets och sina egna önskemål.

Kommunikation i omvårdnad innebär en integration av flera aspekter. Den

förutsätter att man använder sin yrkeskunskap, förmåga till empati och att man har klargjort målen (Eide & Eide, 1997). Vidare krävs ett samspel mellan känslor, rationalitet och etiska övervägande. Sist men inte minst kommer tidsaspekten som omfattar patientens förflutna tid, sjukdomshistoria, nutid, aktuell omvårdnads-situation och framtid, hur det blir efter operationen (a a). Grunden för hjälpande kommunikation är empati. För detta krävs en förmåga och vilja att vara mottaglig, uppmärksam och lyssnande gentemot den andra parten på dennes premisser. Det gäller att kunna lyssna på vad patienten säger både verbalt och icke verbalt (a a). En förutsättning för god kommunikation är att förstå den andres språk och koder, men också dennes kulturella referenser. Risken för feltolkningar och missförstånd är stor inte bara i den verbala kommunikationen, även gester, mimik och

kroppshållning kan ha mycket varierande innehåll i olika kulturer (Eide & Eide, 1997). God kommunikation syftar till bästa möjliga problemförståelse och samarbete mellan sjuksköterska och patient eller anhörig om att nå de mål man formulerar i samarbete (a a).

I kommunikation förmedlas även det känslomässiga stöd som behövs för barn och föräldrar för att kunna hantera stressen inför operationen (Dreger och Tremback, 2006). En operation stör den dagliga rutinen i familjens liv. Genom att skapa en omgivning där familjer känner att de säkert kan identifiera och uppmärksamma rädsla som de försökt gömma, ger sjuksköterskan den bästa perioperativa vården. Sjuksköterskan kan då hjälpa till med att omvandla känslan att inte vilja vara med och nuvarande stressupplevelse till en tolererbar och kanske till och med trevlig erfarenhet (a a). Detta kan medverka till att familjemedlemmar får en positiv upp-levelse med både självbestämmanderätt och minskad rädsla inför den tekniska vården (a a). Föräldrar och barn som förväntar sig en positiv utgång verkar vara mindre oroliga och kan vara mer effektiva i att hantera sina omständigheter (a a). Det preoperativa besöket bör anpassas för att förbereda och tillhandahålla under-visningsmöjligheter till barn och föräldrar. Detta kan hjälpa föräldrar och barn att hantera obehagliga upplevelser när de befinner sig i operationsrummet (McGraw, 1994). I samband med den preoperativa intervjun är det viktigt att undersöka föräldrars förberedelser, attityder, känslor och erfarenheter av att vara närvarande vid sitt barns anestesiinduktion (a a). Föräldrar kan vara delaktiga genom en mer aktiv roll för att hjälpa sitt barn att känna mindre stress och mer positiva känslor inför operationen (Li & Lam 2003, Voepel-Lewis m fl 2000).

Anestesisjuksköterskan bör uppmuntra föräldrar att stödja barnet, försäkra att deras barns induktion är normal och att deras hjälp samt närvaro är uppskattad (LaRosa-Nash m fl, 1995). Om föräldern blir emotionellt överväldigad och inte kan prata är det viktigt att anestesisjuksköterskan tar över och fortsätter att stödja

föräldern till att finnas där fysiskt för barnet (a a). Föräldern ska känna delaktighet med barnet och all personal tar ett steg tillbaka för att tillåta barnet att fokusera i först hand på sin förälder (LaRosa-Nash m fl, 1995). Anestesipersonalen

bestämmer när föräldern ska lämna operationsrummet och uppmuntrar föräldern att säga god natt till sitt barn innan de går. Föräldrar har en enastående förmåga att hålla kvar ett stödjande sätt till sitt barn, men kan bryta ihop så fort de lämnat operationsrummet (a a). Många föräldrar blir förvirrade efter induktionen och behöver ofta någon de kan kommunicera med om sina känslor (a a). Anestesi-sjuksköterskan blir mycket av psykologisk och kulturell medlare (Benner, 1993). Anestesisjuksköterskan ska i sitt kliniska arbete förena ett naturvetenskapligt och humanvetenskapligt synsätt (Larsson, 2000). Detta innebär att anestesisjuk-sköterskan vid det korta mötet före operationen ska se patienten i sin helhet och att omvårdnaden formuleras utifrån en positiv människosyn med målet att tillgodose primära och sekundära behov (Rooke, 1995). Dessa tankar är grunden för anestesisjuksköterskans omvårdnadsarbete. Speciellt viktigt med helhetssyn kan det vara vid omvårdnad av flera parter samtidigt, som under den perioperativa kommunikationen med barn och deras föräldrar.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Litteraturgranskningens syfte är att belysa den perioperativa kommunikationens betydelse för föräldrars upplevelse och deltagande vid sitt barns anestesiinduktion. - I vilken omfattning är föräldrar närvarande och deltagande vid

anestesiinduktionen?

- Vad vill föräldrar veta inför anestesiinduktionen och när vill de få informationen?

- Hur upplever föräldrar kommunikationen perioperativt och vilken betydelse har den?

- Är föräldrars oro relaterad till kommunikationen perioperativt?

- Vad är anestesisjuksköterskans roll i den perioperativa kommunikationen?

METOD

Författarna har gjort en litteraturstudie och detta innebär analys, identifiering och beskrivning av tidigare forskning inom valt område (Friberg, 2006). Fråge-ställningarna fokuserar framförallt på kvalitativa upplevelser. Granskning av aktuell litteratur i ämnet kan ge underlag för en empirisk studie (a a). Metoden presenteras under rubrikerna forskningsproblem, inkluderings- och exkluderings- kriterier, litteratursökning, sökprocess med två tabeller och slutligen

kvalitetsgranskning. Forskningsproblem

Att vara förälder till ett barn som skall opereras och vara med om en anestesi- induktion kan vara en svår upplevelse. Som sjuksköterska är det viktigt att kunna bemöta och stödja föräldrar. Författarna önskade i första hand finna artiklar som belyser kommunikationen mellan föräldrar, barn och anestesipersonal samt dess betydelse för föräldrars deltagande vid deras barns anestesiinduktion.

Inkluderings och exkluderingskriterier

De artiklar som författarna ansåg motsvara studiens syfte var baserade på både kvalitativa och kvantitativa analysmetoder. Inkluderade artiklar var vetenskapligt uppbyggda och publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Studier publicerade 1997-2007 inkluderades i resultatet. Nio av tio artiklar som inkluderades var skrivna på 2000-talet för att sammanställningen skulle spegla aktuell forskning inom

området, dock fanns inga artiklar från åren 2008-2010. En artikel från 1997 inkluderades p g a att den var en av två svenska artiklar som författarna kunde hitta. Detta då önskan fanns att finna material från hemlandet, eftersom studier visar att det finns stora internationella skillnader. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterier var review artiklar vilka uteslöts i resultatdelen men användes i bakgrunden. Artiklar som huvudsakligen inriktade sig på barns upplevelser exkluderades.

Litteratursökning

Artiklarna söktes via databaserna PubMed, CINAHL och Cochrane. Artiklarna skulle vara tillängliga via databaserna och skrivna på ett språk som författarna behärskar det vill säga, engelska eller svenska. Veckorna 48-51, 2009 samt veckorna 2-4, 2010 avsattes till sökning av vetenskapliga artiklar. Därefter har författarna sökt med jämna mellanrum för att se om några nya artiklar tillkommit.

En sista sökning gjordes 2010-05-03 och gav tre nya artiklar som inte bedömdes vara av värde för studien. I litteraturstudien ingår 23 artiklar varav 13 återfanns via sökord, 7 via referenser, 2 via författarnamn det vill säga manuell sökning och en via liknande artiklar i databaserna. I resultatet ingår tio ursprungsartiklar. För att öka trovärdigheten har författarna använt peer review artiklar (Willman m fl, 2006).

Sökprocess

För att få en överblick av ämnet började litteratursökningen osystematiskt för att efter hand bli mer systematisk när syftet klarnade, s k kompletterande metoder (Friberg, 2006). Sökorden föräldrar, anestesiinduktion, kommunikation och preoperativ information var de som bildade den röda tråden genom studien. De booleska sökoperatorerna AND och OR användes för att rikta in sökningen till ett begränsat område. Ett antal MeSh-termer och ”subject heading list” användes. Att utgå från thesaurus i databaser, samt begränsningsverktyg som fanns i

databaserna, underlättade sökningarna och gjorde det möjligt att få ett överskådligt antal artiklar som uppnådde inklusionskriterierna och hade ett vetenskapligt värde.

Artiklarna återkom i både Pub Med och Cinahl. Alla artiklar som överensstämde med syftet skrevs ut i fulltext från det internetbaserade kursbiblioteket vid Malmö högskola. Det gjordes en första sökning på Cochrane med MeSH-term Anesthesia som gav 12867 träffar, Mesh-term Anxiety = 3746 träffar. Därefter sökte

författarna på orden Parental presence AND anesthesia induction AND feelings = 0 träffar, Parental presence AND anesthesia induction = 9 träffar, Parental

presence and anesthesia induction AND preoperative education = 0 träffar, anesthesia induction AND parents AND feelings = 0 träffar, parental presence, anesthesia induction = 0 träffar. Av dem författarna fick träffar på, var inget av intresse. Därefter har inga nya sökningar gjorts på Cochrane, då författarna funnit tillräckligt med artiklar via Pub Med och Cinahl.

Databassökningarna gjordes både gemensamt och var för sig av författarna. Vid den första bearbetningen lästes artiklarnas abstrakt av författarna oberoende av varandra, för att skapa en bild av innehållet och om artikeln motsvarade syftet med litteraturstudien. Valet av abstrakt som lästes var generöst. De studier som motsvarade syftet lästes i sin helhet. Därefter gjorde författarna en gemensam bedömning över vilka artiklar som skulle ingå baserat på kvalitetsgranskningen. Av de 23 artiklar som användes i studien uteslöts 9 reviewartiklar från

resultatdelen. Efter ytterligare noggrann genomgång av resterande artiklar uteslöts 4 artiklar från resultatdel då dessa studier inte klart motsvarade syftet. Däremot har dessa 13 artiklar från åren 1990-2009 använts i introduktionen, bakgrunden och resultatdiskussionen där de bidragit med intressant information. En

systematisk granskning genomfördes på tio artiklar enligt IMRAD (Polit & Beck, 2006) vilken låg till grund för översikten av inkluderade artiklar i resultatet (bilaga 3).

I tabell 1 och 2 visas PubMed och Cinahl, sökord och sökresultat. Sökorden söktes separat och i olika kombinationer.

Tabell 1. Sökschema över databassökningar, sökord, träffar, lästa artiklar samt utvalda/använda artiklar.

Här redovisas PubMed, Advanced Search och All Fields. Sök

datum Databas Sökord Antal träffar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar 091118 100113 100303 PubMed #1 Nursing 488234 42353 0 0 0 100303 PubMed Anesthesia 20894 0 0 0 100303 PubMed Induction 28790 0 0 0 100303 PubMed Parental 10320 0 0 0 100303 PubMed Presence 49537 0 0 0 100303 PubMed Videoinformation 349 0 0 0

100303 PubMed MeSH Induction

(anesthesia) 218 0 0 0

100303 PubMed MeSH Parental 5 0 0 0

100303 PubMed MeSH Presence 638 0 0 0

100303 PubMed MeSH information (Patient Self-Detemination Act) 545 0 0 0

100303 PubMed MeSH nursing ( Family Nursing, Perioperative Nursing, Nursing) 80 0 0 0

100303 PubMed Anesthesia AND induction AND parental

11 11 11 10

100303 PubMed (Anesthesia AND induction AND parental) AND information 21 1 1 1 100303 PubMed ((Anesthesia AND induction AND parental) AND information) AND nursing 3 3 3 3

Tabell 2. Sökschema över databassökningar, sökord, träffar, lästa artiklar samt utvalda/använda artiklar.

Här redovisas Cinahl, Full Text och Peer Reviewed. Sök

datum Databas Sökord Antal träffar Granskade abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar 091206 Cinahl Preparing parents AND education AND preoperative information 1 0 0 0 091206 Cinahl Preparing parents AND anesthesia induction AND preoperative information 449892 0 0 0

100113 Cinahl Parents AND preoperative information AND anesthesia induction 1921 0 0 0 100113 Cinahl (MH Perioperative Nursing) AND parents 131 0 0 0 100307 Cinahl Nursing 646088 0 0 0 100307 Cinahl Anesthesia induction 518 0 0 0 100307 Cinahl Information 294921 0 0 0 100307 Cinahl Education programs 9792 0 0 0 100307 Cinahl Parents experience 987 0 0 0 100307 Cinahl Parents in anesthesia induction 104421 11 8 8 100307 Cinahl Video information 76 0 0 0 100307 Cinahl Parental 26242 0 0 0 100403 Cinahl Communication 128435 0 0 0 100403 Cinahl Communication AND anesthesia induction 141 4 4 4

Kvalitetsgranskning

Kvaliteten värderades enligt Willman m fl (2006) protokoll (bilaga 1, 2).

Kvalitetsgraderingen poängsattes enligt frågeformulär baserat på ja/nej, där ja gav 2 poäng och nej 0 poäng. Bedömningen gav en poängsumma som sedan räknades om i procent av den totala, möjliga poängsumman (Willman m fl, 2006). För att artikeln skulle bedömas som grad 1 krävdes 80-100 % av den totala poäng-summan, för grad 2 krävdes 70-79% och för grad 3 krävdes 60-69% (a a). Efter kvalitetsgranskning bedömdes samtliga tio artiklar vara av grad 1, vilket innebär hög kvalitet. Av dessa tio artiklar som låg till grund för resultatet baserades sju på kvantitativ analysmetod och tre på kvalitativ analysmetod. Bilaga 3 visar en översikt av artiklarna i resultatet och artiklarna presenteras med författare, titel, syfte, metod, deltagare, resultat och kvalitet/typ. Kvalitetsgranskningen baseras på författarnas egna erfarenheter och kunskap av att förstå och tolka artiklar.

RESULTAT

Resultatet är en redovisning utifrån syftet och frågeställningarna. Artiklarna redovisas utan bestämd ordning. Frågeställningarna redovisas under följande rubriker:

- Omfattningen av föräldrars närvaro och deltagande vid anestesiinduktionen - Föräldrars önskemål om innehåll i informationen och önskad tidpunkt för informationen

- Föräldrars upplevelse av kommunikationen perioperativt och dess betydelse - Föräldrars oro relaterad till kommunikationen perioperativt

- Anestesisjuksköterskans roll i den perioperativa kommunikationen Omfattningen av föräldrars närvaro och deltagande vid anestesiinduktionen

I granskad litteratur deltar föräldrar i olika omfattning. Det framgår i Wisselo m fl (2004) studie att 90 % av föräldrar vill närvara vid sitt barns anestesiinduktion. I samma studie påtalas att det nyligen införts en rutin på The University Hospital Maastricht som tillåter föräldrar att delta vid sitt barns anestesiinduktion om den enskilde anestesören godkänner det (a a). Andra studier visar att alla föräldrar vill delta vid anestesiinduktionen igen om deras barn skulle behöva anestesi vid ett annat tillfälle (Chan & Molassiotis 2002, Kain m fl 2003). De kinesiska

föräldrarna i Chan och Molassiotis (2002) studie påtalar inte sitt önskemål om att de vill delta vid anestesiinduktionen men vid förfrågan vill de gärna vara med. Oerfarna eller oroliga föräldrar, menar Himes m fl (2003), bör få ordentlig utbildning och emotionellt stöd och tillåtas följa sitt barn under

anestesiinduktionen.

Föräldrars önskemål om innehåll i informationen och önskad tidpunkt för informationen

Studierna behandlar olika aspekter av information till föräldrar. I en studie av Wisselo m fl (2004) konstruerades ett frågeformulär för att ta reda på föräldrars inställning till information och anestesi. Denna information visade sig vara ett värdefullt redskap när en videofilm skulle produceras och bli en del av den operativa förberedelsen. Föräldrar önskar bland annat mer information om pre-medicinering, anestesiinduktion, bieffekter av anestesin och postoperativ smärt-lindring. De menar att videofilmen har blivit en succé hos personal, föräldrar och barn. Anledningen till dess popularitet är enligt Wisselo m fl (2004) att den vänder sig till vad föräldrar vill veta och vad personalen på det här sjukhuset tycker att föräldrar bör veta. I studien efterfrågades också hur föräldrar önskar få den preoperativa information. De tre vanligaste svaren var att 90 % vill ha en informationsbroschyr, 80 % vill ha ett preoperativt besök av anestesören och 41 % önskar en videofilm (a a). Föräldrar som får information om anestesiinduktionen via en video, får en bra förberedelse för att kunna vara med vid induktionen (Zuwala & Barber, 2001).

En god kvalité på information innebär bättre förutsättning att föräldrar förstår den korrekt (Hatava m fl, 2000). Det är viktigt att planera och koordinera

för-beredelserna för föräldrar som är med vid anestesiinduktionen (Himes m fl, 2003). De flesta föräldrar fick information muntligen men även via broschyrer och

induk-tionen från många olika vårdgivare (Himes m fl, 2003). Alla föräldrar visste att deras barn skulle få antingen anestesigas eller läkemedel via venös nål och de flesta visste att barnet kunde rycka eller uppleva aggression (a a). Dock visste inte 25 % av föräldrarna att barnet eventuellt kunde bli intuberat, d v s få ett andnings-rör i halsen (Himes m fl, 2003). En undervisningsplan ska inkludera information om hur barn reagerar vid anestesiinduktionen, olika ljud från operationsrummet, förväntningar av föräldrars uppträdande och när föräldrar får lämna operations-rummet (a a).

Resultatet av Wisselo m fl (2004) studie visar att föräldrar önskar preoperativ information veckan före operationen. Himes m fl (2003) menar att information som ges för tidigt kan skapa onödig oro. Å andra sidan kan information i sista minuten som ges under tidspress leda till att föräldrar inte hinner förbereda sig på att närvara (a a).

Föräldrars upplevelse av kommunikationen perioperativt och dess betydelse

I litteraturen bygger kommunikation perioperativt på preoperativ information. Att se sitt barn falla i sömn under anestesiinduktionen är, inte oväntat, en väldigt skrämmande erfarenhet (Hatava m fl, 2000). En del föräldrar uttrycker denna känsla som stark, d v s som om de fullkomligt förlorar kontrollen över sitt barn eller till och med som om barnet är på väg att dö. Dessa känslor menar Hatava m fl (2000) är speciellt vanliga hos föräldrar som får traditionell information. De föräldrar som får samma information och ett preoperativt besök med rollspel har inga liknande känslor relaterat till induktionen. Detta gör att ett förberedelse program starkt kan rekommenderas (Hatava m fl, 2000).

När ett barn behöver hjälp är det naturligt för föräldrar att krama, smeka och vagga barnet (Tourigny m fl, 2005). Likaså är föräldrars avsikt att få delta i barns vård väldigt hög men deras handling visar inte detsamma. Det visar sig att för-äldrar mederfarenhet av barnoperation och mammans utbildningsnivå inte har någon betydelse för avsikt eller handling. Föräldrar tror att deras deltagande i barnets vård är bra för barnet, att människor runt dem godkännerderas val och att de gör något gott menar Tourigny m fl (2005). Däremot harföräldrar med små barn (3-4 år) en mer uttalad önskan att delta än föräldrar med skolbarn (a a). Studier visar att den stora tillfredsställelsen för föräldrar är den fullständiga information de får inför anestesiinduktionen och därmed förbereds att delta i vården av sitt barn (Himes m fl 2003, Kristensson-Hallström m fl 1997). Föräldrars oro relaterad till kommunikationen perioperativt

I läst litteratur finns olika lösningar för att minska oro. Kain m fl (2007) syfte med ett familjefokuserat beteendevetenskapligt förberedelseprogram (ADVANCE) är att minska oron under anestesiinduktionen och förbättra återhämtningen på den postoperativa avdelningen. I ADVANCE deltog föräldrar under beskrivna situationer. Förberedelseprogrammet ADVANCE består dels av en förberedande videofilm, och dels av instruktioner till föräldrar i hur de bäst kan stödja, distra-hera och kommunicera med sitt barn på operationsdagen. Broschyrer till föräldrar beskriver förloppet under operationsdagen och ger förslag till hur oro kan hanteras hos föräldrar och barn. Föräldrar fick ta med sig induktionsmask, mössa och mun-skydd hem för att kunna förbereda barnet i lugn och ro (a a). Barnen får i studien distraherande leksaker på sjukhuset. Forskarna beräknar att tidsåtgången för att

genomföra programmet är 30 minuter. Kain m fl (2007) menar att ADVANCE är en effektiv intervention som lever upp till syftet men den är också dyr och kan kanske användas av större barnsjukhus.

Chan och Molassiotis (2002) resultat visar att det bör erbjudas ett undervisnings-program som förbereder föräldrar inför barnets anestesiinduktion samt ett besök på uppvakningsavdelningen. Det kan minska föräldrars oro och öka deras till-fredsställelse med vården (a a). I utbildningsprogrammet var undervisningen individualiserad utifrån föräldrars behov (Chan & Molassiotis, 2002). Muntlig information kombinerades med en informationsbroschyr. I informationen betonades särskilt att målet med att föräldrar deltar vid anestesiinduktionen är att minska rädsla och oro hos barnet som ska opereras (a a). Vidare diskuterades förväntningarna på och rollen hos föräldrar vid anestesiinduktionen. Föräldrar förbereddes även på normala fysiologiska förändringar hos barnet vid anestesi-induktionen (a a).

McEven m fl (2007) fann en signifikant minskad oro och ett minskat behov av information hos föräldrar som har sett en 8-minuter lång informationsvideo före sitt barns anestesiinduktion. Informationsvideon beskriver händelser som sker med barnet vid en dagkirurgiskoperation, inklusive anestesiinduktionen. Den minskade oron sågs hos föräldrar som hade fått både skriftlig och muntlig information, före och på operationsdagen (a a). Anestesiinduktionen är den mest obehagliga händelsen för föräldrar medan själva nålsättningen är mindre upp-rörande när föräldrar själva får sätta på bedövningskrämen på barnet i hemmet (Hatava m fl, 2000). Zuwala & Barbers (2001) studie visar att föräldrar som ser en video om anestesiinduktionen har mindre oro, vilket kan innebära att föräldrars närvaro leder till mindre upprörda och arga barn. De talar även om att föräldrars närvaro och lugn vid induktionen kan resultera i en positiv upplevelse för deras barn.

Föräldrars oro har mätts med STAI (State-Trait Anxiety Inventory) i väntrummet före operationen och sedan omedelbart efter separationen från barnet vid två operationer (Kain m fl, 2003). Vid den andra operationen har föräldrar varit med och påverkat vid anestesiinduktionen. Möjligheten att delta och påverka upplevs som positivt och det framgår att föräldrars oro är markant reducerad vid en påföljande operation, oavsett om föräldern deltagit vid den första anestesi-induktionen eller inte (a a).

I Wisselo m fl (2004) studie bedöms föräldrars copingsätt och orosnivå. Det visar sig att copingsättet inte påverkar svaren i det frågeformulär som studien bygger på. Inte heller är det någon skillnad i hur mycket information som söks mellan ”blunters” (undviker information) och ”monitors”( söker information). Föräldrar har olika önskemål om information och det var inte bara det som de oroade sig för som de ville ha information om (a a). Orosnivåerna är de samma för föräldrar till dagoperativa barn som för föräldrar till inneliggande barn (Kristensson-Hallström m fl, 1997). I denna studie hade alla fått muntlig och skriftlig information. De dagkirurgiska barn vars föräldrar blivit förberedda på detta sätt började dricka, mobiliserades och skrevs hem tidigare (a a).

En ökning av orosnivån sågs hos 62 % av föräldrar under anestesiinduktionen jämfört med före induktionen och den oron stannade kvar efter induktionen (Himes m fl, 2003). Två föräldrar i studien svarade att de varit skräckslagna under

induktionen men samtidigt svarade många föräldrar i denna studie att de fått adekvat emotionellt stöd. Med omsorgsfull förberedelse kan föräldrar närvara vid induktionen på ett sådant sätt att det är till fördel inte bara för barnen utan även för dem själva och anestesipersonalen (a a). Kristensson-Hallström m fl (1997) anser att en diskussion bör föras med föräldrar om deras föräldraroll på sjukhuset, då detta kan resultera i minskad föräldraoro.

Anestesisjuksköterskans roll i den perioperativa kommunikationen Anestesisjuksköterskan bör vara observant på vanligt upplevda känslor och kunna ge ett emotionellt stöd till föräldrar under induktionen anser Himes m fl (2003). De beskriver att lugnande ord om proceduren, vetskapen om föräldrars känslor, barns olika steg och uttryck under anestesin är något anestesisjuksköterskan fort-satt bör vara fokuserad på under induktionen. Med en genomtänkt perioperativ planering och en skriftlig vårdplan om proceduren för det anestetiska teamet, kan en optimal förberedelse skapas för föräldrar som vill vara närvarande vid sitt barns anestesiinduktion (Himes m fl, 2003).

Föräldrars intention att delta i barnets vård påverkas av deras attityder, subjektiva värderingar och uppfattningar av kontroll, vilka bör övervägas varje gång nya pro-gram med föräldradeltagande ska utarbetas (Tourigny m fl, 2005). Dessutom bör föräldrar bli informerade och stöttade i sina försök att vara involverade i sitt barns vård. Ett undervisningsprogram baserat på föräldrars roller och personalens medvetenhet, kan öka kvalitén i vården (a a).

Hatava m fl (2000) menar att teorin om systematisk förberedelse och psykologiskt stöd resulterar i mindre oro, bättre information och mer tillfredställelse vid

vården, utifrån föräldrars perspektiv. Det ökade föräldraengagemanget i

Kristensson-Hallström m fl (1997) studie ledde till minskad sjukhusvistelse för både barn och föräldrar, och även till att mindre personal behövdes. Entusiasmen hos föräldrar i kombination med anestesisjuksköterskors positiva inställning har ökat föräldraengagemanget. Det krävs också en effektiv kommunikation mellan parterna vad gäller policy, procedur och rutiner (a a).

DISKUSSION

Denna litteraturstudie har bidragit med kunskap om föräldrars upplevelse och deltagande vid anestesiinduktionen. I framtiden ska dessa kunskaper bilda grund för en vårdplan och rutin för den perioperativa kommunikationen. Diskussionen är indelad i metod- och resultatdiskussion och avslutas med en slutsats.

Metoddiskussion

För att uppnå detta syfte bedömde författarna att en systematisk litteraturstudie var en adekvat metod. En litteraturstudie är en lämplig grund för en framtida empirisk studie om föräldrars kommunikationsbehov perioperativt. Den skapade en inblick i betydelsen av föräldrars upplevelse och deltagande vid anestesi-induktionen. I studien användes 23 artiklar, varav 10 till resultatet. Av dessa tio artiklar var sju genomförda med kvantitativ analysmetod och tre med kvalitativ analysmetod.

De valda databaserna Cinahl, PubMed och Cochrane användes eftersom de är specifikt inriktade på omvårdnad (Friberg, 2006) och gav träffar som var relevanta och vetenskapliga. För att kunna avgränsa forskningen begränsades sökningarna med att gälla föräldrar vid anestesiinduktionen. Det gjordes en första sökning på Cochrane men inget av det som författarna fick träffar på var av intresse. Därefter har inga nya sökningar gjorts på Cochrane, då författarna funnit tillräckligt med artiklar via Pub Med och Cinahl. Till viss del gav de olika databaserna och sök-orden samma artiklar i sökningen och vi upplevde datamättnad (Willman m fl, 2006). Detta resulterade i att totala antalet artikelträffar som redovisas i tabellerna inte är exakta i verkligheten. De studier som motsvarade syftet lästes i sin helhet och en systematisk granskning genomfördes efter mall enligt IMRAD (Polit & Beck, 2006).

Sökorden började brett men efterhand som ämnet tydliggjordes, användes MeSH termer för att hitta rätt ämne i ämnesordlistan (Friberg, 2006). Sökorden föräldrar, anestesiinduktion, kommunikation och preoperativ information bildade den röda tråden genom studien.Under sökprocessen användes även sökorden: child, feelings, anxiety, preoperative education, parental attitudes, pediatric, pediatric anesthesia, videotape, preparing parents, education, information, pediatric

anesthesia induction, perioperative nursing. Sökningar gjordes både separat och i olika kombinationer. Då dessa inte gav något relevant resultat redovisas de inte i tabell 1 och 2. Några artiklar hittades som referens i tidigare funna artiklar eller via manuell sökning på författares namn. Sökord som belyser kulturella aspekter vid kommunikation har inte använts. Detta är en brist eftersom det finns många invandrade svenskar som representerar olika kulturer. Tidsskäl avgjorde storleken på studien.

För att öka trovärdigheten och få ett så stort material som möjligt användes inställningarna peer review och all fields i databaserna. Artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska. Det fanns inga begränsningar geografiskt eller vad gäller publicerings år, eftersom det inte fanns mycket publicerat inom området. Exklusionskriterier var artiklar som var inriktade på enbart barns upp-levelser vid anestesiinduktionen. Detta kan vara en begränsning eftersom barn och föräldrar står i nära relation till varandra och det skulle kunna erhållas viktig information via dem.

Författarna har i första skedet delat upp artiklarna mellan varandra. Därefter har båda läst de utvalda artiklarna. De inkluderade artiklarna är alla skrivna på engelska. Då vi inte är vana vid den engelska fackterminologin kan detta ge upphov till feltolkningar vid översättning, granskning och kvalitetsbedömning. Författarna har granskat artiklarna och kontinuerligt diskuterat med varandra för att minimera risken för feltolkning.

I introduktionen, bakgrunden och i resultatdiskussionen finns 13 artiklar från 1990-2009. I resultatet har vi strävat efter nya artiklar, men vi önskade också svenskt material. De svenska artiklarna är från år 1997 och 2000, då vi inte fann nyare studier. Detta ser vi som en begränsning eftersom vi tror det har hänt mycket inom området de senaste tio åren. Framförallt upplever vi att idag är föräldradeltagandet självklart för både föräldrar och anestesipersonal. Nio av tio artiklar i resultatdelen är skrivna under åren 2000-2007. Dessa tio artiklar representerar 6 olika länder då vi ville se var detta ämne uppmärksammats och hur mycket det finns beskrivet om ämnet i de olika länderna. De sex länderna är Canada, USA, Kina, Nederländerna, Sverige och Storbritannien. Fyra från Nordeuropa, fem från Nordamerika och en från Asien. Artiklarnas härkomst och att populationen i studierna varit förhållandevis stora gör att resultatet möjligen kan generaliseras till att gälla i framförallt västvärlden. Inga studier från Syd-europa eller övriga världsdelar finns representerade, detta kan ses som en svaghet då ytterligare upplevelser kunde ha framkommit beroende på andra kulturella och etniska värderingar. I artiklarna ställdes krav på att föräldrar skulle förstå och prata engelska, alternativt svenska i de svenska artiklarna och kinesiska i den kinesiska artikeln. Eventuellt kunde artiklar på andra främmande språk ha gett ett annat resultat. Det står inte beskrivet i funna artiklar om kulturella skillnader hos familjerna, vilket kan ses som en begränsning. En annan diskussion kan vara frågan om skillnader i föräldradeltagandet mellan allmänna och privata sjukhus. I funna studier har vi inte hittat en sådan jämförelse. Detta hade kunnat påverka vårt resultat.

De artiklar som används i resultatet är granskade enligt Willman m fl (2006) protokoll (bilaga 1, 2). Frågorna gjordes om till ja och nej frågor för att tydlig poängsättning skulle kunna ske. Uppsatsförfattarna valde en artikel till resultatet som inte var randomiserad men fick hög kvalitet (Grad 1) efter granskning. Orsaken till att vi önskade få med den var att den var en av två svenska artiklar som hittades inom ämnet. De svenska författarna förklarade att artikeln inte var randomiserad då svårigheter med en ny och omfattande klinisk rutin interagerades med andra rutiner som samtidigt implementerades (Hatava m fl, 2000). I de randomiserade studierna var kontroll och undersökningsgrupper likvärdiga. Det anser vi öka tillförlitligheten. I några studier dokumenterades kön (Chan & Molassiotis 2002, Mc Ewan m fl 2007, Wisselo m fl 2004) samt fysiska para-metrar (Blesch & Fischer 2006, Zuwala & Barber 2001).

De mätinstrument som användes i studierna var välkända. Vi menar att det ökar generaliserbarheten och säkerheten av tolkningen. Några studier hade, som vi uppfattade det, egna frågeformulär och observationsinstrument. Det gör det svårt för en utomstående att bedöma tolkningens tillförlitlighet. Alla granskade artiklar är godkända av etiska kommittéer samt av deltagande föräldrar. Då de flesta artiklar i studien är från 2000-talet anser författarna att resultatet bygger på aktuell forskning. Samtliga artiklar är kvalitetsbedömda till grad 1, vilket är den högsta

kvalitetsgraden. Sammantaget anser vi att underlaget för resultatet är trovärdigt. I den sista datasökningen som gjordes 2010-05-03 fick vi fram ytterligare tre nya artiklar som vi ansåg inte kunde tillföra mer till studien. En var en reviewartikel, en var från Turkiet där vi inte kunde bedöma om den var vetenskaplig och belyste endast mammans perspektiv. Den tredje var en alldeles nyutgiven artikel om föräldrars beteenden vid anestesiinduktionen och det var inte riktigt det vi sökte, men är säkert intressant för fortsatt forskning inom ämnet.

Resultatdiskussion

I studierna finns inget begrepp som motsvarar perioperativ kommunikation. Begreppet perioperativ kommunikation ser vi som ett alternativ till PPI och ADVANCE. Vi menar att verbal och icke verbal kommunikation är lika

betydelsefulla och att detta är skillnaden mellan kommunikation och dialog. Det speciella i kommunikation är att gester och andra känslouttryck tas tillvara, vilket är viktigt i anestesisjuksköterskans möte med familjer. I studierna beskrivs föräldrars roll främst som närvarande. Vi har valt uttrycket deltagande då vi önskar en mer aktiv föräldraroll. Ett annat lämpligt alternativ hade varit integrerade föräldrar, en benämning som används av Jonmarker och Werner (1998).

Flera studier visar att föräldrar vill närvara vid PPI (Chan & Molassiotis 2002, Himes m fl 2003, Kain m fl 2003, Wisselo m fl 2004), vilket fick oss att fundera på hur perioperativ kommunikation kan underlätta denna situation. PPI startade 1989 i Boston eftersom en kvinna sa att rädslan frös hennes möjlighet att stödja och hjälpa hennes dotter (LaRosa-Nash m fl, 1995). Hon berättade att ingen hade informerat henne om hennes roll som förälder inne i operationsrummet eller förklarat hur hon skulle stödja och hjälpa sin dotter så hon blev mindre orolig. Hennes kommentarer blev som ett eko hos de erfarna anestesisjuksköterskorna och ledde till att det utvecklades ett program som utbildade och förberedde familjer och kolleger för PPI (a a). Utifrån nämnd fakta styrktes våra tankar till hur viktigt det är för föräldrar att få kommunikation om deras rättigheter och roller vid deltagandet i den perioperativa vården.

I bakgrundslitteraturen beskrivs olika åsikter om att föräldrar deltar vid sitt barns anestesiinduktion. Romino m fl (2005) menar att om föräldrar är ordentligt informerade och lugna kan de vara till ett stöd för sina barn.Föräldrar vill delta vid sitt barns anestesiinduktion och de känner sig mer bekväma då de vet vad deras barn är med om (LaRosa-Nash m fl, 1995), men detta är inte en självklarhet utan kräver medgivande från den enskilde anestesören på vissa sjukhus (Wisselo m fl, 2004). Negativa reaktioner från föräldrar kan vara en anledning till att anestesören inte vill att föräldrar ska delta vid anestesiinduktionen. Exempelvis kan kritik från föräldrar öka stressen hos både föräldrar och anestesiolog (Koinig, 2002). För att reducera negativa konsekvenser och för att få maximal fördel av föräldrars närvaro vid anestesiinduktion, både för föräldrar och barn, måste föräldrar förses med adekvat preoperativ information och undervisning (a a). Vad gäller föräldradeltagande i olika länder har vi endast funnit fakta på att det är vanligare i Storbritannien än i USA. Information om hur föräldradeltagandet ser ut i övriga världen har inte beskrivits i granskad litteratur. Ett ökat föräldra-

engagemang beror på villigheten hos anestesisjuksköterskor att medverka till detta samt entusiasmen hos föräldrar. Det krävs också en effektiv kommunikation mellan parterna (Kristensson-Hallström m fl, 1997). Anestesisjuksköterskan ska vara öppen för att de föräldrar som är oroliga och inte vill, inte ska tvingas att vara

med vid induktionen (Romino m fl, 2005). Här vill vi som författare ifrågasätta om dessa föräldrar blivit adekvat förberedda och informerade. Även om föräldern inte anser sig klara av att vara med vid anestesiinduktionen kanske barnet känner trygghet för någon annan närstående som kan delta. Trots att det nu för tiden finns många olika förberedelseprogram, som t ex PPI och ADVANCE, är inte alla föräldrar mogna för eller villiga att utnyttja dessa program (Bevan m fl, 1990). Detta är en intressant aspekt då trots att studien är tjugo år gammal, tror vi att detta till viss del gäller. Vi vill även ifrågasätta om anestesören ska ha möjlighet att hindra föräldrar att delta i PPI. Det krävs en anestesör som är trygg med föräldranärvaro. Om inte kanske denne bör bytas ut.

Då målet av en PPI är att skapa en mindre stressfull miljö för barnet, finns det tillfällen då föräldrar inte borde få lov att följa med in till operationsrummet (Fennell, 1999). Det diskuteras att oroliga föräldrar kan överföra sin oro, och inte har möjlighet att stödja sitt barn. Självklart ska inte heller en förälder som är infekterad p g a influensa, feber eller odiagnostiserade hudutslag, tillåtas följa med sitt barn in på operationsrummet (a a). Detta är tyvärr inte något vi själva alltid är noga med att kontrollera. Det är oftast fokus på barnet som skall opereras och i dagens läge ställs inga frågor till föräldrar om de t ex är oroliga, har feber eller infekterade sår på kroppen. Det är en viktig tanke som vi tar med oss i vår framtida vårdplan där vi ska försöka se barn och föräldrar som en enhet. Dessa fakta har vi inte kunnat styrka i resultatet, vilket hade kunnat vara en intressant aspekt.

Föräldrar i studierna har tillfrågats om hur de önskar få informationen. De flesta vill ha en informationsbroschyr och ett preoperativt besök, medan 41 % önskar en video (Wisselo m fl, 2004). Informationen fick de via narkosläkare,

sjuksköterskor på andra kliniker, operatörer och specialister (Himes m fl, 2003). Vi anser att det är viktigt att kommunikationen förmedlas via anestesisjuk-sköterskan som kan förklara och tydliggöra föräldrars roll inför

anestesi-induktionen. Det optimala hade varit att samma anestesisjuksköterska hade varit med vid induktionen. I dagens läge med knappa ekonomiska resurser är detta oftast inte möjligt, men vi önskar att det ska kunna fungera i framtiden. Det är viktigt att identifiera vilken typ av information som föräldrar anser vara till hjälp samt vilka metoder för att ge information på som bäst förmedlar vad föräldrar vill och behöver veta. Himes m fl (2003) menar att det bör studeras hur läkare och sjuksköterskor respekterar, samarbetar och stödjer föräldraengagemang. Det står inte beskrivet i studierna vilka faktorer som ger bra eller dålig kvalitet på

informationen, vilket gör att kvalité är ett svårtolkat mått. För oss innebär bra kvalitet på information att t ex föräldrars roller är tydligt beskrivna,

operationsförloppet förtydligat och att föräldrars frågor besvarats. Det kan diskuteras när föräldrar är som mest mottaglig för information. I Himes m fl (2003) studie får de flesta information på operationsdagen. Däremot visar det sig i Wisselo m fl (2004) att föräldrar önskar information veckan före barnets

operation. Enligt Falk (2010) bör föräldrar som ska informera sitt lilla barn göra det i nära anslutning till operationen. Detta till skillnad från tonåringar som

behöver 7-10 dagars förberedelse innan operationen (Justus m fl, 2006). Det anser vi visar på behovet av individualiserad information.

Ett sätt att få kunskap om vad föräldrar vill veta inför en anestesi kan vara att utforma ett frågeformulär. Det gjorde Wisselo m fl (2004) i sin studie och resultatet låg till grund för en preoperativ förberedelsevideo. I en annan studie

påvisas att oron och informationsbehovet hos föräldrar minskar om de får se en preoperativ informationsvideo (McEvan m fl, 2007). I diskussionen övervägs när det är mest effektivt att se videon (a a). En video är ett preoperativt kommunika-tions sätt att smidigt få fram information. Den kan t ex finnas i ett väntrum där den antingen kan visas kontinuerligt eller att familjer får trycka på en knapp när de önskar få se videon alternativt att familjer få se den vid ett tidigare preoperativt besök. Barnets ålder och förälderns vilja att se en video avgör när det är bäst att se videon. Att producera en videofilm behöver inte vara svårt, dyrt eller tidsödande menar Zuwala och Barber (2001). För att hålla kostnaderna för en video låga användes under en dag en avdelning som inte var i bruk och sjukhuspersonal och deras familjer användes som skådespelare (McEvan m fl 2007). Zuwala och Barbers (2001) studie visar att om föräldrar får information om anestesi-induktionen via en video, erhålls ett bra första steg för föräldradeltagande vid induktionen. Ett preoperativt besök med rollspel där barnen får leka fram

situationen och ett besök inne på operationssalen är ett andra alternativ. Här är det oftast barnet som hamnar i fokus. Föräldrar blir observatörer eller deltagande vid dessa tillfällen beroende på hur barnet hanterar rollspelet. Informationsbroschyrer är däremot riktade i första hand till föräldrar och är ett bra komplement till

muntlig information. Idag finns också dataprogram för familjer där de kan följa förloppet på en operationsavdelning. Detta är kostnadsfria program som

familjerna kan gå in på i lugn och ro hemma.

Oberoende hur föräldrar fått information är upplevelsen individuell. Att se sitt barn somna vid anestesiinduktionen är en skrämmande upplevelse för föräldrar (Hatava m fl, 2000) och föräldrar påtalar att de upplever stress och oro när de ser sitt barn somna vid anestesiinduktionen (Chan & Molassiotis, 2002). Exempelvis kan barnets ögon ”rulla bakåt” eller blir uttryckslösa, det kan komma obegripliga ljud, dregling, näsandning och ofrivilliga rörelser under induktionen som kan vara skrämmande för oförberedda föräldrar (LaRosa-Nash m fl, 1995). Föräldrar är ofta förvånade över hur snabbt barnet reagerar på anestesin och några menar att de förs bort från sitt barn innan det sover då ögonen fortfarande är öppna (a a). Föräldrars stress kan indirekt överföras till barnet (Li & Lam, 2003) och barn med oroliga föräldrar visar ett mer upprört beteende än barn med lugna föräldrar (Bevan m fl, 1990). Känslan av att förlora kontrollen över sitt barn är stark. Vid dessa upplevelser tar föräldrar rent primitivt till de primära beteenden som är vanliga när barnet är utsatt och behöver trygghet och hjälp. Speciellt vanligt är det att t ex krama och vagga sitt barn om det är 0-4 år (Tourigny m fl. 2005). Det är därför inte konstigt att föräldrar har en stark övertygelse om att deras deltagande i vården är bra för barnet och att personal godkänner detta och tycker att

föräldrarna gör något bra (a a). Här är det viktigt att vi som anestesisjuksköterskor försöker bekräfta och förstå föräldrar så det inte skapas en stress och oro över att de gör så. Som förälder finns det alltid en önskan att göra ”allt” för sitt barn, speciellt när de är i utsatta situationer. Vår erfarenhet är att oberoende av kultur och ekonomisk bakgrund finns liknande reaktioner hos de flesta föräldrar.

Voepel-Lewis m fl (2000) beskriver att ganska nya studier har visat skillnader hos föräldrar som medverkar i undervisningsprogram, det kan vara allt från socio-ekonomisk status till tidigare erfarenheter inför situationen och orosnivån. I vissa av studierna noterades demografiska fakta om familjerna. I Tourigny m fl (2005), Chan och Molassiotis (2002) och Kain m fl (2007) artiklar beskrevs ekonomiska, etniska, utbildnings och sociala skillnader hos föräldrar. Dessa fakta användes för att kontrollera att undersökningsgrupperna i studierna var likvärdiga, inte för att

individualisera utbildningen till föräldrar. Det hade varit av intresse att veta hur de demografiska uppgifterna påverkar förmågan för föräldrar att tillgodogöra sig utbildningsprogrammen. Likaså visade det sig att i de studier som dokumenterat föräldrars kön var det vanligare att mammor deltog än pappor (Chan &

Molassiotis 2002, McEwan m fl 2007, Wisselo m fl 2004). Detta är något vi själva också upplevt vid sövning av barn. Orsaken är eventuellt att mamman är den som finns till för barnen i de flesta familjer, oberoende kultur. Eftersom studierna inte fokuserade på etniska, sociala eller ekonomiska förutsättningar ges inga svar på vilken betydelse detta hade för föräldrarnas behov. Det är dock en intressant aspekt och ämnet skulle lämpa sig för en framtida forskning.

Föräldrars önskan och avsikt att delta i barnets vård är hög men observationer visar inte detsamma i Tourigny m fl (2005) studie. Möjligen beror detta på

kombinationen av den i naturen grundläggande vårdande känslan föräldrar har när barn är i behov av föräldrars trygghet och närhet samt bristen på föräldrarollen i denna situation. I studien diskuteras även att det kunde bero på att observationerna mest visade föräldrars deltagande när barnet sov och inte när det var vaket, vilket säkert hade givit ett annat reultat. Erfarenheten av tidigare operation eller

mammans utbildningsnivå har ingen betydelse för intentionen (Tourigny m fl, 2005). Däremot visar det sig att föräldrar med små barn i högre grad har en önskan att delta än föräldrar med skolbarn (a a). Utbildningsnivån bör verkligen inte påverka hur vi är som föräldrar men trots det finns det i verkliga livet stora skillnader på hur föräldrar är mot sina barn. Intressant nog syntes inte detta i Tourigny m fl (2005) studie. Det kan alltid diskuteras hur ärliga svar som getts och det är något vi aldrig kan få svar på. Att föräldrar med småbarn är mer engagerade i vården av sitt barn är naturligt. Ju mindre barnet är desto mer är det beroende av sin förälder för att klara sig i livet. Bristen på information till

föräldrar om deras roll på sjukhuset kan också ha haft en negativ effekt på deltagandet (a a).

Tourigny m fl (2005) beskriver att föräldrar har en stark övertygelse om att deras deltagande i barnets vård är fördelaktigt och att personalen bör stödja dem. De tror även att det är socialt och moraliskt nödvändigt att delta (a a). Detta är säkert väldigt olika beroende på vilken kultur vi kommer från. Det diskuteras i Chan och Molassiotis (2002) artikel att kinesiska föräldrar upplever en maktlöshet och inte är vana vid att ifrågasätta. Att visa känslor öppet är inte vanligt. I studien visar det sig att föräldrar inte konsulterat sjukhuspersonal om sina rättigheter att följa med sitt barn till operationsrummet (Chan & Molassiotis, 2002). Vid fårfrågan fram-kommer det att föräldrar vill delta i PPI om deras barn ska sövas igen (a a). Vår erfarenhet är att detta problem delas av föräldrar från andra kulturer och kräver en individualiserad perioperativ kommunikation. Den stora tillfredsställelsen för föräldrar är att få fullständig information inför anestesiinduktionen (Himes m fl 2003, Kristensson-Hallström, 1997).

Även om föräldrar upplever den perioperativa kommunikation som bra utifrån den preoperativa information finns alltid en känsla av oro kvar hos dem vid anestesi-induktionen. Blesch och Fischer (2006) mätte föräldrars blodtryck och puls som ett mått på oro. De fann inga specifika skillnader i föräldraoro vid anestesi-induktionen mellan de studerade grupperna men det observerades signifikanta skillnader mellan mammor och pappor. Flest mammor upplevde att det var upprörande eller skrämmande (a a). Zuwala och Barber (2001) däremot fann en ökning av puls och blodtryck efter att föräldrar läst undervisningsbroschyr och

sett preoperativ videofilm. Att enbart tillåta föräldrar att delta vid

anestesiinduktionen har i flera studier visat sig vara otillräckligt för att minska barns oro. Kain m fl (2007) belyser i sin studie att ADVANCE minskar oron hos barn och föräldrar under den omedelbara väntan på operationen och under

anestesiinduktionen. Den familjefokuserade inriktningen på förberedelsen betonas (a a). Även Chan och Molassiotis (2002) drog slutsatsen att ett undervisnings-program inför anestesiinduktionen minskar föräldrars oro vid PPI och att tillfredsställelse med vården ökar. Det diskuteras i denna undersökning om

förväntningarna och rollerna hos föräldrar vid anestesiinduktionen (a a). Föräldrar som ser en informationsvideo innan induktionen har mindre oro (Hatava m fl, 2000) och ett mindre behov av information (McEwan m fl, 2007). Den minskade oron sågs hos föräldrar som fått både skriftlig och muntlig information, före och på operationsdagen (a a). Himes m fl (2003) såg också en ökning av orosnivån hos föräldrar under anestesiinduktionen och att den stannade kvar efter

induktionen. Däremot är föräldrars oro markant reducerad vid påföljande operation både vad gäller vid separation från barnet och i väntrummet, jämfört med den första operationen (Kain m fl, 2003). I sin diskussion resonerar Kain m fl (2003) om att en anledning till detta kan vara att föräldrar har haft möjlighet att påverka hur de ska separeras från sitt barn. En annan tänkbar förklaring kan vara att oron var mindre då föräldrar hade erfarenhet av tidigare operation (a a). Detta tolkar vi som ett annat sätt att få kunskap, en sorts förberedelse som också minskar oro. Vid jämförelse med copingsätt och orosnivå ses ingen skillnad i svaren om föräldrar söker information eller undviker den (Wisselo m fl 2004). Oavsett om barnet opereras dagoperativt eller elektivt är orosnivåerna och

förutsättningarna för att vara med vid anestesiinduktionen detsamma för föräldrar (Kristensson-Hallström, 1997).

Att inte förstå sin föräldraroll ger ett obehag och en oro som barnet ofta uppfattar. Oro går ofta hand i hand med skuld. Oro föder oro, oro föder skuld och skuld föder oro i ett evigt kretslopp (Alfvén & Hofsten, 2005). Enligt Romino m fl (2005) känner föräldrar sig ofta skyldiga och oroliga av att låta sitt barn utsättas för en operation, och deras egen oro kan överföras till barnet. I de flesta föräldrar finns en känsla av att de är viktigast för sitt barn då barnet är, rent biologiskt, en del av föräldrarna. I Hatava m fl (2000) studie var det mindre negativa känslor vid intravenös nålsättning där föräldrar själva hade satt på bedövningskrämen (a a). Forskning visar också att om föräldrar är med vid induktionen minskar bieffekter som att barnet håller andan, får laryngospasm eller psykologiska efterföljder (Romino m fl, 2005).Detta bekräftar vad vi som anestesisjuksköterskor anat. När föräldrar tillåts vara aktivt deltagande och förstår sin roll förmedlar de en känsla av trygghet till barnet genom att bekräfta att det som händer är ok. Föräldrar försäkrar att det är skönt att få vara med sitt barn när de får anestesi och att de känner sig mer bekväma då de vet vad deras barn är med om och var deras barn ska vara under operationen (LaRosa-Nash m fl, 1995). Här syns tydligt hur viktigt det är att se förälder och barn som ett, för att skapa en trygg och harmonisk

induktion.

Kati Falk, som är psykolog, föreläste om föräldrasituationen till barn som

opereras. Hon menar att speciellt små barn och föräldrar är som kommunicerande kärl. Speciellt starka är banden mellan mamma och barn. Kati Falk betonar vikten av att möta barnet i sin rädsla. Personal och förälder bör bekräfta att de ser att barnet är rädd annars ökar barnets oro ännu mer eftersom det söker bekräftelse. Hennes arbete har visat att ett preoperativt besök inte är viktigt för barn under 5