Examensarbete i psykiatrisk omvårdnad Malmö universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
Specialistjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö April 2020
EN KVALITATIV STUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSE AV ATT VÅRDA
KVINNOR UTSATTA FÖR VÅLD I
NÄRA RELATION
KÄNSLOR AV VÄLBEFINNANDE OCH
MAKTLÖSHET
ANNA BERGSTRÖM
2
EN KVALITATIV STUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSE AV ATT VÅRDA
KVINNOR UTSATTA FÖR VÅLD I
NÄRA RELATION
KÄNSLOR AV VÄLBEFINNANDE OCH
MAKTLÖSHET
ANNA BERGSTRÖM
HANNA WALLENTINSSON
Bergström, A & Wallentinsson, H. Sjuksköterskors upplevelse att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Känslor av välbefinnande och maktlöshet.
xamensarbete i psykiatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet:
Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Våld i nära relation är ett omfattande problem och drabbar 30 % av
världens kvinnor. Våldsutsatta kvinnor drabbas ofta av psykisk ohälsa till följd av våldet och önskar ett gott empatiskt bemötande av hälso- och sjukvården.
Sjuksköterskor upplever dock att de har för lite kunskap i ämnet och känner ofta en maktlöshet kring hur de ska kunna hjälpa på bästa sätt. Syfte: Att belysa sjuksköterskors upplevelse av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relation och som vårdas för psykisk ohälsa i en psykiatrisk kontext. Metod: Empirisk intervjustudie av sjuksköterskor som arbetar i psykiatrisk verksamhet har
genomförts. En kvalitativ innehållsanalys enligt Berg (2009) användes för analys av data. Resultat: Resultatet beskriver hur sjuksköterskor upplever ett
välbefinnande när de bidrar till kvinnans uppbrytande från den våldsamma
relationen. Samtidigt finns upplevelser av att inte alltid kunna hjälpa vilket medför en känsla av maktlöshet, både personlig emotionell påverkan men även
professionellt. Slutsats: I mötet med våldsutsatta kvinnor uppstår många känslor hos sjuksköterskor och erfarenheten räcker inte alltid till. Utbildning och stöd bör finnas för att trygga sjuksköterskor i omhändertagandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation.
Nyckelord: Kvinnor, Psykiatrisk omvårdnad, Sjuksköterskor, Upplevelser, Våld i
3
NURSES´
EXPERIENCE
OF
CARING
FOR
WOMEN
EXPOSED
TO
INTIMATE
PARTNER
VIOLENCE
FEELINGS
OF
WELL-BEING
AND
POWERLESSNESS
ANNA
BERGSTRÖM
HANNA
WALLENTINSSON
Bergström, A & Wallentinsson, H. Nurses´ experience of caring for women exposed to intimate partner violence. Feelings of well-being and powerlessness.
Degree project in psychiatric nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of
Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Intimate partner violence is a major problem facing 30% of women
worldwide. Women who are subjected to intimate partner violence are at risk of mental illness and experience empathic treatment as a valuable attribute for health professionals. Nurses feel that they do not have enough knowledge about the subject and often feel powerless over how they can best help.
Aim: The purpose is to illustrate how nurses in psychiatric contexts experience
the care of women with mental illness who are also subjected to intimate partner violence. Method: An empirical qualitative interview study was conducted with nurses working in psychiatric care. The data were analyzed using content analysis by Berg (2009). Result: The result describes how nurses experience well-being as they contribute to the woman leaving the violent relationship. At the same time there are experiences of not always being able to help, which results in feelings of powerlessness, both personal emotional but also professional. Conclusion: Nurses find that in encounters with women who are subjected to violence, many feelings arise and their experience is not always sufficient. Increased training and support should be provided for nurses in the care of women who are subjected to intimate partner violence.
Keywords: Experience, Intimate partner violence, Nurses, Psychiatric nursing,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 5
Definition av våld 5
Psykisk ohälsa 5
Den våldsutsatta kvinnan 6 Psykiatrisk omvårdnad 6 Sjuksköterskans roll 7 Syfte 8 METOD 8 Deltagare 8 Datainsamling 9 Analysförfarande 9 Etik 11 Förförståelse 11 RESULTAT 12
Att lyssna på kvinnors utsatthet påverkar mig och leder till att mina känslor pendlar mellan välbefinnande och maktlöshet 12 Att göra skillnad ger en känsla av tillfredsställelse 13 Att känna olust, sorg och ilska 14 Att inte räcka till leder till känslor av vanmakt 15
DISKUSSION 16 Metoddiskussion 16 Trovärdighet 16 Pålitlighet 18 Överförbarhet 18 Resultatdiskussion 19 Frustration 19 Hjälplöshet 19 Tillfredsställelse 21 SLUTSATS 21
Framtida forskning och kliniska implikationer 21
REFERENSER 23
BILAGA 1 27
BILAGA 2 28
BILAGA 3 29
5
BAKGRUND
Världshälsoorganisationen (World health organization 2013) beskriver att cirka 30 procent av världens kvinnor har varit eller är utsatta för fysiskt och/eller sexuellt våld i nära relation. Detta är ett stort problem som påverkar kvinnors välmående och hälsa (a.a.). Nationellt centrum för kvinnofrid (2014) beskriver att personer som varit utsatta för sexuell, fysisk eller psykisk misshandel som vuxna löper högre risk att drabbas av både psykisk och somatisk ohälsa. I Brottsförebyggande rådets rapport från 2014 kartlades och utreddes förekomsten av våld i nära relationer i Sverige (Frenzel 2014). Cirka sju procent av befolkningen uppgav år 2012 att de under året var eller hade varit utsatta för psykiskt och/eller fysiskt våld i en nära relation (a.a.). Fördelningen av den upplevda utsattheten mellan könen var jämn, men kvinnor utsattes generellt för grövre våld vid upprepade tillfällen och hade större behov av stödinsatser av samhället. Enligt rapporten uppgav cirka 2 procent av männen och cirka trettio procent av kvinnorna att de behövde söka hjälp av läkare, sjuksköterska eller tandläkare på grund av grovt våld.
Livstidsprevalensen att utsättas för våld i nära relation i Sverige är 25 procent för kvinnor och nästan 17 procent för män (Frenzel 2014).
I Region Skånes vårdprogram för våld i nära relationer (2018) fastställs att verksamhet som är finansierad av Region Skåne, bör på rutin fråga alla patienter om utsatthet för våld. För några verksamhetsområden, däribland
specialistpsykiatri för vuxna, gäller detta i synnerhet (a.a.). Patienter inom psykiatrisk vård för vuxna har visat sig vara överrepresenterade bland gruppen våldsutsatta personer (Socialstyrelsen 2014).
Definition av våld
Isdal (2017) beskriver att våld är en handling riktad mot en annan person där handlingen skadar, smärtar, skrämmer eller kränker samt får personen som är utsatt för våldet att göra något mot sin vilja eller avstå från något hen vill. Våldet kan vara sexuellt, fysiskt, psykiskt, materiellt eller latent (a.a.). I föreliggande studie används begreppet våld i nära relation och avser här våld från en nuvarande eller tidigare partner i en vuxen parrelation.
Psykisk ohälsa
Kvinnor utsatta för våld i nära relation har en ökad risk att drabbas av psykisk ohälsa jämfört med kvinnor utan erfarenhet av våld (Bonomi m.fl. 2006; Dougé m.fl. 2014; Hou m.fl. 2005; Thompson m.fl. 2006). Av de kvinnliga patienterna inom den psykiatriska vården har cirka 30 procent upplevt våld i nära relation (Oram m.fl. 2013) och våldet associeras med alla typer av psykiatriska diagnoser (Jonas m.fl. 2014).De våldsutsatta kvinnorna upplever symtom såsom trötthet, huvudvärk, sömnproblematik, panikattacker, stress, sänkt självförtroende, rädsla och ensamhet (Netto m.fl. 2014). Kvinnor utsatta för våld i nära relation har även en ökad risk för ångest, depression och självskadebeteende (Nationellt centrum för kvinnofrid 2014). Gilmore och Flanagan (2019) beskriver att depression och akut stress uppstår kort efter våldet och Sanchez-Lorente m.fl. (2012) belyser att den psykiska ohälsan lever kvar flera år efter utsattheten. Enligt Rahmani m.fl. (2019) är våld i nära relation en riskfaktor för suicidförsök hos kvinnor. World health organization (2013) uppger traumatisk stress som den främsta orsaken till varför våldsutsatta kvinnor i högre utsträckning begår suicidförsök.
6
Den våldsutsatta kvinnan
Kvinnor med erfarenhet av våld i nära relation som är patienter inom den psykiatriska vården berättar att deras erfarenhet av att leva med våld har ändrat deras självbild och påverkat den psykiska ohälsan på ett negativt sätt (Örmon m.fl. 2014). Vården upplevs bli bra när våldet synliggörs som en aspekt av den
psykiska ohälsan (Örmon m.fl. 2015) och Bengtsson-Tops och Tops (2007) menar att kvinnorna önskar hjälp från vårdpersonal som är utbildade i ämnet. Kvinnorna uppger att familjeinterventioner, medicinsk hjälp, gruppverksamhet samt praktisk hjälp med att lösa problem är av värde för att kunna ta sig ur livssituationen (a.a.). Kvinnor som fått frågor kring sin utsatthet berättar att samtal med sjuksköterskor haft ett terapeutiskt värde (Snyder 2016).
Holmberg och Enander (2011) beskriver att en utlösande händelse, liten eller stor, ofta är den slutliga faktorn till att kvinnan lämnar en våldsam partner, många gånger efter en lång period av förnekelse om sin egen utsatthet.
Uppbrottsprocessen ur en våldsam relation sker ofta i tre faser (Norborg 2019). Första fasen belyser det fysiska uppbrottet då kvinnan upplever en fara för sitt liv och/eller fara för sina barn. I den andra fasen genomgår kvinnan ett känslomässigt pendlande mellan att älska, hata och känna medlidande för partnern. Den tredje fasen infinner sig då kvinnan får en förståelse för vad hon har varit utsatt för. Hon kan då börja bearbeta känslor av skam och skuld. Det beskrivs vidare att det är först när kvinnan kommer ut ur relationen som hon kan förstå vad som hände i relationen. Uppbrottsprocessen är inte statisk utan kvinnan pendlar ofta mellan de olika faserna och hon kan behöva lämna relationen flera gånger (a.a).
Kvinnor utsatta för våld i nära relation upplever en sårbarhet i förhållande till sin identitet och funderar på hur livet utan våld hade varit (Örmon & Hörberg 2016). De kan fastna i kontrasten mellan att vilja och inte vilja leva och upplever en maktlöshet gentemot sin livssituation. Vidare upplever kvinnorna en osynlighet i det dagliga livet, men också i många fall i mötet med den psykiatriska vården (a.a). Den enskilda vårdaren är avgörande för om kvinnan vågar dela med sig eller inte av sina erfarenheter (Örmon & Hörberg 2016). Den psykiska hälsan efter att ha varit utsatt för våld i nära relation påverkas av vilken kontext kvinnan lever i samt hennes socioekonomiska status, där man sett en högre prevalens av
depression hos arbetslösa kvinnor samt de med mindre socialt nätverk (Dogué m.fl. 2014; Thompson m.fl. 2006). Sanchez-Lorente m.fl. (2012) beskriver att kvinnor med hög nivå av socialt stöd återhämtar sig bättre efter att våldet upphört.
Psykiatrisk omvårdnad
Vård definieras i föreliggande studie utifrån hur Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor förklarar psykiatrisk omvårdnad i Kompetensbeskrivning för
legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen, inriktning psykiatrisk vård (2014): utgångspunkten är att människor ska ha möjlighet att
växa och utvecklas samt ha tillgång till kvalitativ, god och personcentrerad vård. Vården ska stödja personens oberoende och självständighet. Insatserna ska stärka personens känsla av att ha kontroll över sitt liv, förmåga att hantera känslor av meningslöshet, utveckla strategier, lära sig hantera sin sjukdom och dess konsekvenser samt formulera rimliga livsmål och uppnå personlig utveckling. Hälsoprocesser ur ett helhetsperspektiv liksom de livsförhållanden och
7
Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor (2014) beskriver vidare hur sjuksköterskor inom psykiatrin bör arbeta utifrån kärnkompetenserna som fastställts av Svensk sjuksköterskeförening (2017). Riktlinjerna menar att sjuksköterskor bör utgå från ett personcentrerat förhållningssätt för att ta tillvara på patientens erfarenheter och kunskap i planerandet och utförandet av vården (Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor 2014). Sjuksköterskan bör också arbeta med att identifiera och bedöma situationer som kan innebära fara för patienten. Stöd och insatser är betydelsefullt, samt det genuina mötet för att förstå patienten (a.a.). Ortiz (2018) menar att en av sjuksköterskans viktigaste uppgifter är att identifiera patientens unika livssituation och därmed hjälpa varje individ, så att livskvaliteten blir bevarad.
Ett av sjuksköterskans uppdrag beskrivs som att gemensamt med patienten skapa en omvårdnadssituation som är inriktad på individen och hens behov (Ekman & Norberg 2013; Shattell m.fl. 2007). Den terapeutiska alliansen mellan
sjuksköterskan och patienten bidrar till att återhämtningen från den psykiska ohälsan förbättras, sjuksköterskan kan vara en trygg person för patienten som då känner sig betydelsefull och lyssnad på. Då sjuksköterskan visar genuint intresse och förståelse för patienten som person, är det lättare att berätta om det svåra i livet. Patienten kan lita på att hen blir tagen på allvar, samtidigt som integriteten värnas och patientens resurser tillvaratas på bästa sätt (Ekman & Norberg 2013; Shattell m.fl. 2007).
Sjuksköterskans roll
Uppdraget från Region Skåne är inte att uppmuntra den våldsutsatta personen att lämna relationen, utan fokus är att lyssna och stödja (Region Skånes vårdprogram för våld i nära relationer 2018). Att vårdas i en psykiatrisk kontext innebär för våldsutsatta kvinnor ofta en ökad sårbarhet och rädsla för att inte bli trodd (Örmon & Hörberg 2016). Snyder (2016) menar att sjuksköterskor bör öppna upp för samtal kring våld och våldsutsatthet redan vid första mötet med patienten. Sjuksköterskan kan genom sättet att bemöta kvinnan spela en stor roll för om kvinnan vågar öppna upp kring våldet eller inte (Örmon & Hörberg 2016). Om kvinnan blir bemött med vänlighet och öppenhet inför sin historia bidrar det till en ökad känsla av förtroende och tillit (a.a.). Kunskap kring hur våldsutsatta kvinnors livssituation ser ut och hur de tas omhand på bästa sätt är av största vikt för ett korrekt bemötande (Lee m.fl. 2015). Angeläget i mötet med kvinnor är bland annat att rutinmässigt identifiera posttraumatiska symtom, visa ett respektfullt och empatiskt bemötande gentemot kvinnan samt dokumentera eventuella skador och på ett noggrant sätt bevara kvinnans säkerhet (a.a.).
För sjuksköterskor som arbetar med psykiatrisk vård kan det vara svårt att identifiera symtom på våldet då de kan döljas av kvinnans psykiatriska diagnos (Örmon m.fl. 2014). För att kunna identifiera våldet visar Häggblom m.fl. (2005) att utbildning om våld i nära relation behövs. Utbildning ger högre kunskap om riktlinjer kring att fråga om våld och bidrar till bättre omhändertagande av kvinnorna. Sjuksköterskor med utbildning i ämnet har mer kunskap om
uppbrottsprocessen och visar en ökad förståelse för problematiken i att inte våga lämna sin partner (a.a.). Utan utbildning visar sjuksköterskor i större utsträckning en felaktig attityd gentemot utsatta kvinnor, bland annat i form av tron att våldet är ett resultat av kvinnans hjälplöshet (Häggblom m.fl. 2005). Kunskapsbrist leder till att sjuksköterskor upplever en osäkerhet när våld upptäcks och känner då ett större motstånd inför att fråga kvinnor om utsatthet för våld i nära relation
8
(Häggblom m.fl. 2005; Nyame m. fl. 2013). Tambag och Turan (2015) menar dock att sjuksköterskor anser redan som studenter, att det ligger i deras arbetsuppgift att ta uppfrågan kring kvinnors utsatthet för våld.
Ett perspektiv som ofta saknas i studier är hur sjuksköterskor upplever det att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation, speciellt inom psykiatrin där ett högt antal våldsutsatta kvinnliga patienter finns. Att belysa dessa upplevelser kan komplettera utbildningen för sjuksköterskor att hantera situationer där kvinnor är eller har varit utsatta för våld i nära relation och därmed ge förutsättningar för bättre omhändertagande.
Syfte
Studiens syfte är att belysa sjuksköterskors upplevelse av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relationer och som vårdas för psykisk ohälsa i en psykiatrisk kontext.
METOD
För att besvara studiens syfte har en empirisk kvalitativ intervjustudie utförts. Datainsamlingen utfördes genom semistrukturerade intervjuer, vilka analyserades enligt Bergs (2009) kvalitativa innehållsanalys.
Deltagare
Studiens författare tog kontakt med legitimerade sjuksköterskor inom både psykiatrisk öppenvård och heldygnsvård, med olika lång arbetslivserfarenhet för att få en bred spridning av deltagare. För att kunna medverka i studien fanns ett kriterium om erfarenhet av att ha mött och vårdat kvinnor utsatta för våld i nära relation.
Vuxenpsykiatrins verksamhetschef kontaktades via mail för tillstånd att utföra intervjuer. En tillståndsblankett skickades via post (Bilaga 1) för signatur, vilken skickades åter till studiens författare. Enhetschefer på de psykiatriska
vårdenheterna kontaktades därefter via mail, funna på enheternas hemsidor, där informationsbrev (Bilaga 2) om studien bifogades. Enhetscheferna tillfrågades om att informera enheternas sjuksköterskor om studien och författarna önskade även kunna medverka på arbetsplatsträffar för rekrytering av deltagare på plats. För studiens författare var snöbollsmetoden (Polit & Beck 2017) det verksammaste sättet att rekrytera deltagare, då responsen på mail från enhetscheferna initialt var bristfällig. Detta innebar att efter personlig kontakt med ett fåtal sjuksköterskor som rekryterats till studien, rekommenderades andra deltagare. Tolv
sjuksköterskor rekryterades sammanlagt och intervjuades under vinter/vår 2020 på sina respektive arbetsplatser. Deltagarna i studien hade arbetat som sjuksköterskor i psykiatrin mellan 6 månader och nitton år, med en mediantid på 7,5 år. Den deltagare som arbetat 6 månader inkluderades då hen vårdat flera våldsutsatta kvinnor och ansågs därför ha tillräcklig erfarenhet för att svara på syftet.
Deltagarna arbetar inom fem olika vårdenheter i vuxenpsykiatrin där 2 män och 10 kvinnor intervjuades.
9
Datainsamling
Datainsamling skedde via semistrukturerade intervjuer, vilket innebar att deltagarna gavs utrymme att berätta fritt om ämnet (Berg 2009). Vidare innebär intervjutekniken att öppna frågor ställs med utgångspunkt från en intervjuguide med specifika frågor om ämnet. Intervjuguiden (Bilaga 3) innehöll öppna frågor som stöd under intervjun och påminnelse om studiens syfte för att inte riskera att någon information gick förlorad (Berg 2009).
I februari 2020 genomfördes en pilotintervju som tog 29 minuter. Efter intervjun justerades frågorna i intervjuguiden (Bilaga 3) något i form av viss omformulering samt ordningsföljden på de första frågorna. Då deltagaren svarat på syftet,
beslutade författarna att inkludera pilotintervjun i studien.
Båda författarna medverkade under datainsamlingen och turades om att intervjua deltagarna. Den författare som inte intervjuade förde anteckningar och ställde kompletterande frågor till deltagarna vid behov. De tolv intervjuerna spelades in på båda författarnas mobiler med borttagen internetuppkoppling. Transkribering av det inspelade materialet utfördes på två datorer, även här med internet
bortkopplat, i direkt anslutning till intervjuerna. Både ljudfiler och de transkriberade dokumenten fördes över på två USB-minnen och ljudfilerna raderades direkt därefter från mobilerna. USB-minnena hanterades genom att låsas in i kassaskåp för att minska risken att andra personer skulle få tillgång till dem. För att säkerställa deltagarnas konfidentialitet numrerades varje
transkriberad intervju. Komplett lista över deltagarnas namn och arbetsplats med referens till korrekt numrerad intervju förvarades separat.
Intervjuerna inleddes med en genomgång av tidigare utskickat informationsbrev med betoning på att deltagarna när som helst kunde avbryta sin medverkan i studien. Informanterna fick vid intervjutillfället även en samtyckesblankett för underskrift (Bilaga 4). Insamlade samtyckesblanketter samt lista över deltagare låstes in i kassaskåp vilka kommer förstöras vid tidpunkt för godkänt
examensarbete.
Intervjuerna varade mellan åtta och tjugonio minuter, med en mediantid på tolv minuter, beroende på hur kortfattade informanterna var kring sina upplevelser och hur mycket de berättade framförallt om sina erfarenheter kring olika fall. Inget samband syntes mellan mindre erfarenhet och kortare intervjutid. Det
transkriberade materialet uppgick sammanlagt till femtiotvå sidor text.
Analysförfarande
Enligt Bergs (2009) kvalitativa innehållsanalys sker analysen av det insamlade forskningsmaterialet i flera steg och inleds med att författarna noggrant lär känna sitt material. Inledningsvis läste författarna var för sig igenom det transkriberade materialet ett flertal gånger för att bli bekanta med texten. Därefter identifierades meningsbärande enheter separat av författarna, genom att färgmarkera de stycken som svarade på syftet; upplevelsen av att vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relationer och som vårdas för psykisk ohälsa i en psykiatrisk kontext. Författarnas markeringar jämfördes och de flesta överensstämde med varandra. Markeringarna diskuterades igenom och justerades något. Intervjuerna delades sedan upp i hälften var mellan författarna och de meningsbärande enheterna kondenserades. Efter detta kodade författarna gemensamt alla kondenserade enheter, så kallad
10
öppen kodning (Berg 2009). Handledaren fick läsa en intervjus meningsbärande enheter med koder för att ge synpunkter, inga koder justerades efter detta. Koderna, det manifesta materialet, sorterades därefter in i subkategorier, enligt Berg (2009) den axiala kodningen. Subkategorierna reviderades av författarna i tre omgångar, cirka tio meningsbärande enheter sorterades bort då de inte bedömdes svara på syftet. Nio subkategorier kvarstod efter sista revideringen. Därefter samlades subkategorierna under kategorier och latent nivå eftersträvades för att få fram en djupare innebörd av vad deltagarna förmedlat. Tillsammans med handledaren diskuterades materialet vidare innan tre klart åtskilda kategorier fastställdes. Slutligen identifierades ett tema som enligt Berg (2009) ska fånga den underliggande meningen i hela det analyserade materialet (exempel på
analysprocessen i Tabell 1).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen.
Meningsbärande enhet
Kondensering Kod Subkategori Kategori Tema
det är ju sorg också samma som att sitta o titta på en kvinna som berättar att hon har det jättejobbigt o så kan man inte, man kan inte påverka så mycket
Det är ju en sorg också, samma sak som att sitta och titta på en kvinna som berättar att hon har det jobbigt och så kan man inte påverka så mycket. Det är en sorg att inte kunna hjälpa. Berättelserna väcker känslor av obehag. Att känna olust, sorg och ilska. Att lyssna på kvinnors utsatthet påverkar mig och leder till att mina känslor pendlar mellan välbefinnande och maktlöshet. Jag känner alltid
ehm… att jag känner mig, jag kan känna mig arg när de berättar hur de blivit
behandlade eh… jag kan känna mig arg när jag ser hur, att de de flesta eh… speciellt de som har
alkoholmissbruk som jag sa som är misshandlade av sina män att de ehm uppfattar det som att det är deras, deras fel på något sätt, söker eh ehm felet hos sig själva
Jag kan känna mig arg när de berättar hur de har blivit behandlade. Jag kan känna mig arg när jag ser hur de flesta, speciellt de som har ett alkoholmissbruk som blir misshandlade av sina män, uppfattar det som att det är deras eget fel, att felet ligger hos de själva. Jag blir arg när jag ser hur utsatta de är och att de klandrar sig själva. Berättelserna väcker känslor av obehag.
11
Etik
Studien har utgått från etiskt ställningstagande med inspiration från
Helsingforsdeklarationen (World Medical Association 2013). Punkt 21–27 togs särskilt i beaktande, då de tar upp ämnen såsom vetenskapligt grundad forskning, konfidentialitet för deltagare samt informerat samtycke från informanterna (a.a.). Hänsyn till punkterna utgjordes av att muntlig och skriftlig information gavs till deltagarna vid intervjutillfället angående studiens syfte och information om att deras deltagande var frivilligt med möjlighet att avbryta medverkan.
Information till deltagarna gavs om att personuppgifterna hålls skyddade enligt dataskyddsförordningen, GDPR samt att deras namn och arbetsplats inte kommer nämnas i studien. Behandling av hanteringen av personuppgifter i föreliggande studie registrerades av författarna i dataförordningsregistret GDPR den 21 februari 2020 (Malmö Universitet 2020). Deltagarna erhöll vid intervjutillfällena kontaktuppgifter till författarna om det skulle uppstå frågor i efterhand. Citat i studien hålls avidentifierade och numrerades för att bibehålla konfidentialitet.
Insamlat material är inlåst under arbetsprocessen för konfidentialitet och endast författarna till studien har tillgång till detta. Materialet kommer förstöras vid godkänt examensarbete.
Då fokus för studien är sjuksköterskors upplevelse och inte enskilda kvinnors erfarenhet av våld tog författarna, i samråd med handledare, beslutet att det inte fanns behov av att ansöka om etisk rådgivning hos Etikrådet.
Förförståelse
Enligt Patton (2015) är det viktigt att under arbetet med materialinsamling och analysarbete ta författarnas eventuella förförståelse av ämnet i beaktande, för att uppnå trovärdighet och pålitlighet i resultatet. Författarna till studien arbetar båda som sjuksköterskor i psykiatrin men har ingen erfarenhet av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Eventuell förförståelse av ämnet diskuterades mellan författarna innan studien inleddes samt kontinuerligt genom hela processen för att bibehålla öppenhet inför vad resultatet visade.
12
Resultat
I analysarbetet framkom ett övergripande tema som genomsyrar resultatet, att
lyssna på kvinnors utsatthet påverkar mig och leder till att mina känslor pendlar mellan välbefinnande och maktlöshet. Studiens resultat presenteras i tre
kategorier, att göra skillnad ger en känsla av tillfredsställelse, att känna olust,
sorg och ilska samt att inte räcka till leder till känslor av vanmakt (se Tabell 2).
Kategorierna utgår från nio subkategorier, vilka presenteras löpande genom resultatet i kursiv stil. Citat från deltagarnas berättelser visas som fångar innebörden i framtagen kategori.
Tabell 2. Översikt över subkategorier, kategorier och tema
Subkategorier Kategori Tema
Erfarenhet underlättar mötet Det positiva är samtalet Känsla av att göra gott
Att göra skillnad ger en känsla av tillfredsställelse
Berättelser väcker känslor av obehag
Känsla av frustration
Att känna olust, sorg och ilska
Att lyssna på kvinnors utsatthet påverkar mig och leder till att mina känslor pendlar mellan välbefinnande och maktlöshet
Känslor av att inte nå fram Känslor av otillräcklighet Otillräcklig kunskap
En inre konflikt mellan privat och professionell
Att inte räcka till leder till känslor av vanmakt
Att lyssna på kvinnors utsatthet påverkar mig och leder till att mina känslor pendlar mellan välbefinnande och maktlöshet
Resultatet genomsyras av hur deltagarna upplever ett välbefinnande när de bidrar till kvinnors uppbrytande från den våldsamma relationen. Samtidigt finns
upplevelser av att inte alltid kunna hjälpa vilket medför en känsla av maktlöshet, både personlig emotionell påverkan men även professionellt. Upplevelsen av att vårda en kvinna som behandlas för psykisk ohälsa och samtidigt är utsatt för våld i nära relation beskrivs:
”… jag har haft ett syfte med att fråga henne saker, sen kan jag tycka någonting om det hon svarar… i vad hon låter honom göra och inte... och hur mycket hon lastar sig i det... Då vet jag att ibland känner jag
13
att nu frångick jag mitt uppdrag, är jag sjuksköterska eller är jag en privat vuxen som du pratar med, som vill råda dig till någonting och vad kan jag råda till egentligen? Du ska lämna en relation det kan jag inte säga till dig…. Det vet jag att jag satt och tänkte på rätt så
mycket. Att det skapade en sån… ja det blir liksom lite otydligt i vilken roll gör jag detta? Är det som sjuksköterska för att skydda dig eller är det... Jag vet att jag nästan satt och tänkte att det var… en vuxen till... någon ungdom som behöver nån guide…” (intervju 1)
Att göra skillnad ger en känsla av tillfredsställelse
Deltagarna beskriver positiva upplevelser av att vårda våldsutsatta kvinnor. När erfarenhet bidrar till kunskap om kvinnans uppbrottsprocess och en god, trygg kontakt kan etableras inger det en känsla av tillfredsställelse.
Berättelserna visar att våld i nära relation kan vara komplicerat att samtala om som nyutbildad sjuksköterska. Erfarenhet underlättar mötet med våldsutsatta kvinnor och bidrar till en större förståelse kring den våldsutsatta kvinnans livssituation. Deltagarna berättar att erfarenheten ger en större trygghet att våga närma sig ämnet, kunna informera om våld i nära relation och ge råd till kvinnan om var hon kan få hjälp.
”… erfarenheten gör ju också att jag vet var jag ska vända mig, jag vet vad jag ska, kan göra och inte kan göra så i professionen kan jag ju liksom vila tryggare. Men är jag ny så hade jag ju haft upplevelsen, hade ju upplevelsen blivit annorlunda.” (intervju 9)
Berättelserna belyser att det positiva är samtalet mellan sjuksköterskan och den våldsutsatta kvinnan. Det anses vara av stor vikt att uppmärksamma våldet och viktigt att våga prata om. Samtalet med kvinnan upplevs kunna väcka en medvetenhet och inge hopp hos kvinnan om att kunna lämna den våldsamma relationen.
”...det är ju positivt när man kan liksom gemensamt skapa en sådan här jävlar anamma, att hitta den här glöden som många av dom samtidigt har, fast dom är så fast i det, att så här, det här är inte jag, jag är inte värd att behandlas såhär jag är värd att behandlas mycket bättre…” (intervju 12)
Deltagarna berättar att när kvinnan vågar sätta ord på sin våldsutsatthet och en helhetsbild av hennes problematik framkommer underlättas vårdandet. Samtalet leder till att kvinnans riskfaktorer kan identifieras, ger en god allians samt upplevs ge en förtroendefull relation.
”... nej men typ kontakten, när man kanske kan se någon som börjar nicka instämmande i det man säger… att någon kanske vågar känna igen sig och så där…” (intervju 8)
Samtalet med kvinnan ger även en förståelse för den långa uppbrottsprocessen från en våldsam partner och att kvinnan ofta inte förmår lämna relationen direkt. Berättelserna visar att samtalet mellan sjuksköterskan och kvinnorna kan vara en bidragande faktor till att kvinnan till slut lämnar det våldsamma förhållandet, vilket för deltagarna upplevs tillfredsställande.
14
Att kunna ge kvinnan något hon mår bra av trots den svåra situationen hon befinner sig i ger en känsla av att göra gott. Genom att vara lyhörd, lyssna på kvinnan och vara inkännande beskriver deltagarna en upplevelse att kunna bidra till en trygghet för kvinnan i mötet med vården. En långvarig vårdrelation upplevs inge förtroende där den våldsutsatta kvinnan stegvis vågar berätta om känslor relaterat till våldet. Tryggheten som skapas upplevs kunna ge kvinnan kraft att starta uppbrottsprocessen eller energi att orka ett tag till.
”… det är ju det jag vill, alltså så här sätta små frön. Jag kommer inte kunna vara där och så… men jag hoppas att jag har liksom gett lite inspiration och hopp. Om att det går att göra något annat.” (intervju
8)
Att känna olust, sorg och ilska
I mötet med våldsutsatta kvinnor väcks obehagliga känslor hos deltagarna när kvinnorna berättar om sin livssituation. Deltagarna beskriver även en upplevelse av frustration, både på kvinnan som är kvar i den våldsamma relationen och på mannen som använder våld mot kvinnan.
De våldsutsatta kvinnornas berättelser väcker känslor av obehag som sorg, ilska och hjälplöshet hos deltagarna. Det är känslor som är påfrestande att bära och oron kan ibland vara svår att hantera. Deltagarnas berättelser visar även att det finns en rädsla för att försätta kvinnan i större fara.
”...liksom det jag skriver här läser han det, tvingar han henne att öppna sina journaler… kommer han att få veta vad hon har berättat om jag skriver det, kan jag utelämna det, det är ju en stor del av samtalet… om jag ger henne ett telefonnummer, kommer hon ha det i fickan som han hittar… det finns, en rädsla också därför… för att man pushar dem i en riktning som blir farligt för dem.” (intervju 2)
Berättelserna visar en upplevelse av otrygghet och rädsla då deltagarna inte kan påverka hur kvinnan har det i sitt vardagliga liv. Kvinnans lidande berör och det väcks oro för hennes säkerhet när hon lever kvar i relationen. Berättelserna visar även att obehagliga känslor framkommer när kvinnan berättar om svåra övergrepp men inte visar någon förväntad känslomässig reaktion som ångest eller rädsla. En avtrubbad reaktion framkallar en oro för hur normaliserat våldet blivit för
kvinnan. Reflektion och handledning med kollegor är därför en viktig del efter att ha vårdat kvinnan då känslor av olust ofta kvarstår.
Det beskrivs en acceptans och förståelse för den uppbrottsprocess kvinnan
genomgår för att lämna den våldsamma relationen. Berättelserna visar trots det en
känsla av frustration gentemot kvinnan när hon är kvar i den våldsamma
relationen som skadar henne både psykiskt och fysiskt. När kvinnan berättar hur mycket hon älskar mannen och hur mycket han betyder för henne uppstår frustration av att inte kunna hjälpa henne.
”Det negativa är att det kan bli oerhörd… frustration över att någon såklart, jag tycker att de är sjukt svåra de här… kvinnorna för just den här frustrationen över att… de är, de blir så skadade och sedan ändå att de är kvar i relationen…” (intervju 7)
15
Frustrationen riktas även mot mannen som utsätter kvinnan för våldet. När han medverkar under samtal, upplevs kontrollerande samt vägrar lämna kvinnans sida upplevs det för deltagarna hindrande i kontakten med kvinnan. Frågan om våldet blir då svår att ställa vilket medför en känsla av att kvinnan inte får den hjälp hon behöver. Det är något som framför allt upplevs vara frustrerande i akutpsykiatrisk verksamhet där möjlighet att följa patienten under en längre tid inte finns.
Att inte räcka till leder till känslor av vanmakt
Deltagarnas berättelser beskriver att känslor av vanmakt uppstår när de inte når fram till den våldsutsatta kvinnan. Att inte känna sig tillräcklig eller sakna
kunskap om våld i nära relation ger upplevelsen av att inte ge tillräckligt bra vård och omvårdnad. I deltagarnas berättelser framkommer även en upplevelse av att privata värderingar och känslor kan bidra till att den professionella rollen ifrågasätts.
Upplevelsen av att inte nå fram beskrivs när kvinnan inte vill ta emot erbjuden hjälp och information angående våld i nära relation. När kvinnan inte är redo att lämna den våldsamma relationen upplevs en känsla av motstånd från kvinnan. Det medför en begränsning i kontakten med kvinnan som inte kan tvingas att lämna en våldsam relation.
”Men det är väl i många andra situationer också när man som behandlare vet vad personen behöver göra för att förändra sin situation till det bättre och så finns där väldigt mycket motstånd och ambivalens att förändra situationen... Ja på grund av rädsla eller andra omständigheter…” (intervju 3)
Deltagarna berättar om känslor av otillräcklighet. Det upplevs inte tillräckligt i vårdandet av våldsutsatta kvinnor att enbart lyssna, informera och hänvisa kvinnan till olika instanser för hjälp. Kvinnorna upplevs ha större hjälpbehov kring våldsutsattheten än vad deltagarna kan erbjuda.
”…man är ganska bakbunden alltså man kan ju inte göra så himla mycket mer än att… uppmärksamma det... ge råd om, vad man vet om våld i nära relation och vad som är… liksom när blir det farligt, vad bör man tänka på som utsatt och så lyssna liksom men man känner sig ganska låst... på ett sätt.” (intervju 2)
Deltagarna beskriver en maktlöshet när kvinnors våldsutsatthet inte kan tas omhand, då den psykiatriska omvårdnaden inte fokuserar på våldet utan på den psykiska ohälsan. En känsla av otillräcklighet uppstår även när tid för samtal med kvinnan om hennes våldsutsatthet begränsas, då andra arbetsuppgifter i den psykiatriska omvårdnaden måste prioriteras.
”...och så känner jag också för mig själv att man inte riktigt liksom räcker till och kan inte bemöta den… den väldigt stora delen och väldigt stora lidandet… det får liksom inte… tillräckligt stor plats i vården här tycker jag, så det är svårt…” (intervju 6)
16
Deltagarna visar också känslor av att inte räcka till när kvinnor vårdas under kort tid. Den korta vårdtiden begränsar möjligheten att följa upp frågor om
våldsutsattheten.
Deltagarnas berättelse visar även en otillräcklig kunskap att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Avsaknad av tillräcklig utbildning i ämnet upplevs bidra till svårigheter att känna sig säker på hur våld i nära relation ska hanteras. Det finns en önskan om ett yttre stöd i form av rutiner eller expertis att kontakta kring hur våld i nära relationer ska hanteras. Att sakna kunskap medför en upplevelse av att inte kunna ge korrekt vård.
”Jag känner inte att jag har tillräckligt mycket verktyg och kunnande för att kunna hjälpa på bästa sätt… det är lite samma sak som med typ sårvård, då fick man så här en timme när man läste till sjuksköterska och sedan skötte alla undersköterskor det och så kommer någon in med ett sår och man bara, inte en aning om hur man ska göra.”
(intervju 7)
I mötet med våldsutsatta kvinnor förklarar deltagarna att det uppstår en inre
konflikt mellan privat och professionell värdering då kvinnornas berättelser berör.
Konflikten beskrivs uppstå i balansen mellan rollen som sjuksköterska och privata känslor och åsikter. För att behålla den professionella rollen beskriver deltagarna att de privata uppfattningarna bör läggas åt sidan då det upplevs inge större trygghet för kvinnan i vårdrelationen.
”… det är såklart att man blir påverkad men man måste ju också försöka vara… professionell i de situationerna och lägga det lite åt sidan, och sen får man ju prata med sina kollegor efteråt och spegla och… reflektera och diskutera... men det är ju klart att man blir påverkad.” (intervju 10)
DISKUSSION
Diskussionsdelen berör inledningsvis metoden för studien och därefter följer en diskussion kring framtaget resultat.
Metoddiskussion
Bergs (2009) modell för latent kvalitativ innehållsanalys användes då författarna ville nå den underliggande symboliken i deltagarnas berättelser om upplevelsen av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation och spegla deras upplevelser på en djupare nivå. Författarna upplevde under analysprocessen Bergs (2009) metod som ett gott stöd för att stegvis ta fram resultatets kategorier och slutligen
övergripande tema. Diskussionen kring vald metod är uppdelad under begreppen
trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet, för att belysa styrkor och svagheter i
studiens utförande och analysmetod (Graneheim & Lundman 2004).
Trovärdighet
Författarna till studien förde inledningsvis och genom hela forskningsprocessen tydliga anteckningar på vad som utfördes, vilket Graneheim och Lundman (2004) uppger öka trovärdigheten för studien. Ytterligare sätt att förmedla trovärdighet är
17
att noga välja hur och var datainsamling ska utföras. Författarna till studien valde att intervjua legitimerade sjuksköterskor inom vuxenpsykiatriska verksamheter, då dessa deltagare samt kontext ansågs bidra till att svara på studiens syfte. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det viktigt med en bred representation av erfarenhet och ålder bland deltagarna, då det ökar trovärdigheten och
sannolikheten att se på forskningsfrågan från olika synvinklar i det färdiga resultatet. Deltagarnas ålder i föreliggande studie ansågs inte vara relevant för att svara på syftet då åldern inte visar hur länge deltagarna arbetat inom psykiatrin eller om de har erfarenhet av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Däremot ansågs det vara viktigt att få en spridning på sjuksköterskornas antal år i yrket, då ökad erfarenhet skulle kunna påverka upplevelsen av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Spridningen på antal yrkesverksamma år i
psykiatrin bland deltagarna kom att bli stor, mellan 6 månader och nitton år, med medianen 7,5 år.
Gensvaret från de kontaktade sjuksköterskorna var stort, vilket bidrog till att deltagare från olika arbetsplatser rekryterades och medverkade i studien. Flest deltagare rekryterades via snöbollsmetoden som enligt Berg (2009) kan vara en framgångsrik metod för att nå deltagare med specifik kunskap. Deltagarna arbetade inom fem olika verksamheter inom psykiatrin vilket även upplevdes bidra till ökad trovärdighet då erfarenhet och upplevelse kan skilja sig åt i olika kontexter. Tolv legitimerade sjuksköterskor intervjuades, antalet ansågs
tillräckligt då syftet bedömdes vara besvarat och upplevelserna var relativt lika trots stor skillnad i antalet yrkesverksamma år.
Graneheim och Lundman (2004) uppger att en kritisk punkt i analysprocessen är att välja rätt meningsbärande enheter och sedan bedöma dem, dela in dem i kategorier och eventuella teman. Författarna till studien upplevde att trovärdighet uppnåtts då författarna initialt arbetade separat med att transkribera intervjuerna, läsa igenom dem och markera meningsbärande enheter för att sedan jämföra dessa med varandra. Jämförelsen visade att författarna generellt funnit samma
meningsbärande enheter. Diskussion fördes kring de som skilde sig åt och ett gemensamt beslut om slutgiltiga meningsbärande enheter fastställdes.
Graneheim och Lundman (2004) poängterar komplexiteten i att djupare tolkning av insamlat material kan innebära risk för att tappa autenticiteten för vad
materialet beskriver. Det innebär att valda kategorier ska täcka hela det insamlade materialet och inte enbart belysa enskilda delar (a.a.). Att redovisa det latenta resultatet, hitta balansen mellan att göra varje deltagare rättvisa och en
övergripande beskrivning av upplevelserna var för studiens författare komplext och utmanande. Tolkning av materialet på en latent nivå var nytt för författarna, vilket skulle kunna påverka trovärdigheten av resultatet. Under analysprocessen gjordes därför noggranna jämförelser mellan helhetsintrycket av de inledande genomläsningarna och det tolkade resultatet för att inte tappa bort materialets innebörd. Jämförelser mellan författarna och författarnas handledare kan ses som en viss typ av triangulering som enligt Berg (2009) ska öka trovärdigheten då två separata tolkningar sammanförs till en tredje.
Ett sätt att visa bredden och att det presenterade materialet överensstämmer med det insamlade materialet är att inkludera citat i texten (Graneheim & Lundman 2004). Författarna till studien var därför noga med att valda citat i resultatet skulle visa en bred spridning bland deltagarnas berättelser.
18
Pålitlighet
För att säkerställa att valda frågor i intervjuguiden gav svar på studiens syfte valde författarna att genomföra en pilotintervju innan studien tog sin början. Deltagaren i pilotintervjun uppgav efter intervjun att hen önskat fler riktade istället för öppna frågor, då hen upplevde sina svar ostrukturerade. Författarna till studien tyckte däremot att deltagaren svarade på ett tillfredsställande sätt på frågorna som ställdes och författarna hade möjlighet att styra intervjun med följdfrågor och därmed få svar på studiens syfte. Deltagaren pratade snabbt och associerade vidare efterhand, vilket författarna upplevde som värdefullt. Efter pilotintervjun ändrades ordningsföljden på de två första frågorna och omformulerades något då författarna ansåg att det medförde ett naturligare flöde.
Innan intervjuerna tog sin början diskuterade studiens författare gemensamt förförståelsen, då författarna erhållit kunskap kring ämnet våld i nära relation under det inledande arbetet med studerandet av aktuellt forskningsläge.
Författarna diskuterade även hur den växande kunskapsbanken skulle hanteras under de kommande intervjuerna då förförståelsen enligt Graneheim och
Lundman (2004) kan antas öka i takt med antalet avklarade intervjuer. Diskussion fördes mellan författarna kring hur nyfikenheten inför intervjuerna skulle
bibehållas för att se eventuella mönster i deltagarnas svar som tidigare inte varit uppenbara. Författarna fortsatte att kontinuerligt föra denna diskussion under datainsamlingen och analysprocessen.
För att bevara pålitligheten i studien är det viktigt att inte omedvetet ändra forskningsfrågan eller ta beslut som kan ändra studiens syfte under arbetet med datainsamling (Graneheim & Lundman 2004). Datainsamlingen till föreliggande studie pågick under några veckor. Författarna hade under intervjuerna syftet som rubrik på intervjuguiden för att fokusera på och koppla frågor och följdfrågor till detta. Båda författarna deltog vid alla intervjutillfällena och turades om att intervjua. Under framförallt de första intervjuerna upplevde den som intervjuade en viss nervositet inför den nya situationen och rädsla för att tappa bort syftet. Polit och Beck (2017) menar att fenomenet är vanligt och kan leda till att intervjuerna blir inkonsekventa. Den författare som inte ställde frågor förde anteckningar samt hade möjlighet att ställa följdfrågor, vilket upplevdes som värdefullt för att fånga upp svar som intervjuaren möjligen missat. Båda författarna upplevde att intervjuguiden var ett bra stöd och bidrog till att hålla fokus på syftet. Längden på intervjuerna varierade mellan 8 och tjugonio minuter, mediantid tolv minuter. I de kortare intervjuerna behövdes inte längre och djupare undersökning av upplevelserna enligt författarna, då deltagarna svarat på syftet och inte hade mer att tillägga.
Överförbarhet
Överförbarhet är ett viktigt begrepp i kvalitativ forskning, för att visa att
forskningen är relevant och kan appliceras inom andra områden och grupper än just det undersökta ämnet i aktuell studie (Graneheim & Lundman 2004, Polit & Beck 2017). Deltagarna i föreliggande studie hade en bred spridning av erfarenhet i yrket vilket författarna anser vara en styrka i överförbarheten. Däremot var enbart två män representerade i studiens total om tolv personer, vilket skulle kunna vara en svaghet. Deltagarnas berättelser om upplevelsen av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation överensstämmer emellertid väl med varandra, vilket författarna ser som bidragande till god överförbarhet inom andra områden och/eller grupper.
19
Deltagarna i föreliggande studie tillfrågades inte om egen erfarenhet av våld i nära relation, men Stenson och Heimer (2008) menar att sjuksköterskor löper samma risk som resten av befolkningen att bli utsatta för denna typ av våld. Stenson och Heimer (2008) beskriver vidare att egen våldsutsatthet hos vårdpersonal inte bidrar till någon skillnad i vårdandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation, förutom en ökad benägenhet att upptäcka våldet. DeBoer m.fl. (2013) menar däremot att egen utsatthet komplicerar frågan i relation till patienterna vilket skulle kunna vara ett hinder för att fråga. Delmar (2013) beskriver å andra sidan att när sjuksköterskor har erfarenhet av en viss given situation ökar förståelsen för det unika i varje ny situation.
Resultatdiskussion
Temat i föreliggande studies resultat, att lyssna på kvinnors utsatthet påverkar
mig och leder till att mina känslor pendlar mellan välbefinnande och maktlöshet
diskuteras nedan under valda rubriker frustration, hjälplöshet och
tillfredsställelse. Frustration
Resultatet visade att upplevelser av frustration är återkommande hos deltagarna i vårdandet av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Deltagarna beskrev
frustration kring vårdsituationen, på kvinnan, på mannen som utsätter kvinnan för våldet, men också när de upplevt att de inte kunnat ge kvinnan tillräckligt med hjälp. Även Brykczynski (2011) belyser frustration och ilska hos sjuksköterskor när kvinnan inte ser till sitt bästa och det inte går att hjälpa henne förändra sin situation. Vidare framkom i föreliggande studies resultatet, samt i tidigare
forskning (Colombini m.fl. 2013; Inoue & Armitage 2006), att frustration uppstår av att se kvinnans lidande när hon inte lämnar den våldsamma relationen och fortsatt lever i en psykisk och fysisk utsatthet. Den upplevda frustrationen av att inte kunna tvinga kvinnan att lämna det våldsamma förhållandet, som
framkommit i föreliggande studie, styrks av Colombini (2013) som även beskriver upplevelsen av frustration när kvinnor inte vill polisanmäla partnern.
Region Skånes vårdprogram för våld i nära relation (2018) påtalar att det inte ligger i vårdpersonalens ansvar att få den våldsutsatta kvinnan att lämna relationen, utan huvudsaken är att ge korrekt bemötande och stöd. Resultatet i föreliggande studie visade att frustration hos deltagarna ändå uppstod då de upplevde att de inte kunnat hjälpa kvinnorna tillräckligt genom att enbart ta upp frågan om våld. Vårdprogrammet påtalar även vikten av att inte låta personliga reaktioner på berättelsen om våld påverka mötet med den våldsutsatta personen (Region Skåne 2018). Trots det visar resultatet i föreliggande studie att deltagarna kan uppleva svårigheter att lägga de privata känslorna åt sidan och att
frustrationen kan leda till en upplevelse av denna patientgrupp som svår att förhålla sig till.
Hjälplöshet
I mötet med våldsutsatta kvinnor upplevde deltagarna ofta en otillräcklighet då önskan att hjälpa kvinnor lämna de våldsamma relationerna ibland inte gick att uppfylla. Trots att de försökt nå fram till kvinnorna har de inte lyckats, vilket beskrevs ge upphov till känslor av vanmakt. Precis som i Brykczynskis m.fl. (2011) studie visade resultatet i föreliggande studie att det fanns en medvetenhet
20
hos sjuksköterskorna om att processen att lämna en våldsam relation inte är lätt, men det ansågs viktigt att ha kvar ett hopp om att kvinnan ska lämna. McGarry och Nairn (2015) menar att sjuksköterskor ofta upplever en hjälplöshet i kontakten med kvinnor utsatta för våld i nära relation. Resultatet i föreliggande studie beskrev denna hjälplöshet då deltagarna inte alltid vet vad som är rätt att göra i förhållande till den våldsutsatta kvinnan. Trots att deltagarna beskrev en medvetenhet om processen att lämna en våldsam relation, beskrev de ändå en känsla av oro och ett behov av stöd från kollegor för att hantera dessa känslor. Även Brykczynski m.fl. (2011) beskriver att andra professionellas stöd till sjuksköterskor kan hjälpa för att hantera uppkomna känslor när de ser den våldsutsatta kvinnan vara kvar i relationen.
Känslor som oro och sorg framkom i resultatet och uppstod som reaktion på kvinnornas berättelser om våldet de utsatts för. Deltagarna beskrev vidare en rädsla för att driva kvinnan i en riktning som kan vara farlig för henne, genom att ge information om våld i nära relation som den våldsamma mannen sedan får vetskap om. Känslorna beskrevs ibland som svåra att hantera. Van der Wath m.fl. (2015) beskriver att när starka känslor väcks i mötet med våldsutsatta kvinnor är det viktigt att få stöd för att lära sig hantera dessa känslor på rätt sätt. Utan stöd riskerar sjuksköterskor att drabbas av sekundär traumatisk stress och inte längre kunna ge den vård som behövs till kvinnorna (a.a.).
I resultatet framkom hos deltagarna en upplevelse av att sakna tillräcklig utbildning och kunskap om vilket stöd kvinnor utsatta för våld i nära relation behöver. Deltagarna upplevde ofta en känsla av hjälplöshet när de inte kunnat erbjuda tillräckligt med insatser, vilket även ses i litteraturen (DeBoer m.fl 2016; Di Giacomo m.fl. 2017; Eustace m.fl. 2016; Häggblom 2005; McGarry & Nairn 2015; Nyame m.fl. 2013). För att sjukvårdspersonal ska ge rätt bemötande till kvinnor utsatta för våld i nära relation som också är patienter i psykiatrin menar Bengtsson-Tops och Tops (2007) att personalen behöver ha adekvat utbildning. Patientgruppen är sårbar och känslig och uppvisar stort behov av stöd inom många områden och rätt kunskap om våldsutsatthet hos vårdpersonalen är därför viktigt (a.a.).
På sjuksköterskors arbetsplatser bör det pågå en kontinuerlig diskussion kring våld i nära relation, för att öka kunskapen och förbättra bemötandet (Wilson 2015), något som deltagarna i föreliggande studie upplevde saknades utöver det kollegiala samtalet. Resultatet visade vidare en upplevelse av en brist på tydliga riktlinjer om vart deltagarna kunde vända sig för stöd och hänvisa kvinnan, som väckte känslor av otillräcklighet. I resultatet framkom även en önskan om möjligheten att fråga en specialist på området våld i nära relation då deltagarna upplevde en osäkerhet om vad som är viktigt att prata om med den våldsutsatta kvinnan. I en studie utförd i Storbritannien undersöktes sjuksköterskors
upplevelse av att ha en specialist på våld i nära relation på en akutmottagning, det upplevdes positivt då osäkerhetskänslor minskade och utvecklingen av vården till dessa kvinnor främjades (McGarry & Nairn 2015). Om sjuksköterskor inte upplever att det finns tillräckligt med stöd på arbetsplatsen, adekvat utbildning och tydliga rutiner för vad de ska göra när de upptäcker våld finns en risk att de inte frågar kvinnorna om utsatthet för våld i nära relation (Eustace m.fl. 2016). I resultatet i föreliggande studie framkom att tidsbrist kan göra att samtal om våld inte alltid hinns med, då kvinnan vårdas för sin psykiska ohälsa och andra omvårdnadsåtgärder behövts prioriteras. Även Eustace m.fl. (2016) och DeBoer m.fl. (2013) beskriver tidsbrist som en faktor för att inte fråga om våld i nära
21 relation inom vården.
Tillfredsställelse
Få studier belyser sjuksköterskors positiva upplevelser av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Föreliggande studies resultat visade dock upplevelser av tillfredsställelse i mötet med våldsutsatta kvinnor. Deltagarna beskrev att samtalet med den våldsutsatta kvinnan, att ha erfarenhet och en känsla av att göra gott upplevdes bidra till känslor av tillfredsställelse. Samtalet med den våldsutsatta kvinnan var betydelsefullt då det bidrog till en god allians och trygghet, både för deltagarna i studien och de våldsutsatta kvinnorna. Sjuksköterskors öppenhet gentemot den våldsutsatta kvinnans berättelse och att genuint lyssna upplevs vara ett sätt för kvinnan att påbörja en helande process (Brykczynski m.fl. 2011). Studiens resultat styrker detta då upplevelsen av att göra gott infann sig när
vårdandet medförde en medvetenhet hos kvinnan kring sin situation och möjlighet till förändring av hennes liv. Även Snyder (2016) beskriver att det vårdande samtalet ofta är bidragande till våldsutsatta kvinnors vilja till förändring.
Upplevelsen hos deltagarna att göra gott med den hjälp de kan bistå med bekräftas av våldsutsatta kvinnors upplevelse av att vården blir tryggare och mer givande när sjuksköterskor vågar fråga och samtala om deras utsatthet (DeBoer 2013; Snyder 2016). Erfarenheten av att samtalet upplevs vara en väsentlig del av vårdandet är därför inte ensidigt. Många våldsutsatta kvinnor upplever att
samtalet, att bli frågad om våld och en god vårdrelation har ett terapeutiskt värde (Ekman & Norberg 2013; Shattell m.fl. 2007; Snyder 2016; Örmon m.fl. 2015). Brykczynski m.fl. (2011) menar att klinisk erfarenhet upplevs göra det lättare för sjuksköterskan att förstå våldsutsatta kvinnors uppbrottsprocess och
problematiken kring att lämna den våldsamma relationen. Deltagarna i föreliggande studie samt Häggblom m.fl. (2005) visar också att erfarenheten främjar ökad förståelse, ökad kunskap och att våga fråga om och samtala kring våldet. Dessutom beskriver våldsutsatta kvinnor att de upplever en tryggare vård i mötet med en sjuksköterska som har kunskap i ämnet (Bengtsson-Tops & Tops 2007). Att känna trygghet i sin profession visades i resultatet ge upplevelsen av att vårdandet av de våldsutsatta kvinnorna blev bättre. Detta är även något McGarry och Nairn (2015) beskriver sker genom gott stöd från arbetsplatsen och utbildning i ämnet våld i nära relation.
SLUTSATS
Resultatet visar attsjuksköterskor upplever både känslor av välbefinnande och maktlöshet av att vårda kvinnor utsatta för våld i nära relation. Studien bidrar till att visa att sjuksköterskor inom psykiatriska verksamheter ofta upplever känslor av olust i mötet med våldsutsatta kvinnor och en stor hjälplöshet. Hjälplöshet bidrar till känslor av frustration där önskan om ytterligare kunskap om våld i nära relation upplevs skulle underlätta vårdandet. Dock kan erfarenhet verka som en positiv indikator på att upplevelsen av att vårda våldsutsatta kvinnor blir mer trygg och välbefinnande kan upplevas när vårdande samtal bidrar till att den våldsutsatta kvinnan vågar berätta och/eller blir mer medveten om sin utsatthet.
Framtida forskning och kliniska implikationer
22
varför det upplevs svårt att vårda våldsutsatta kvinnor. Trots att det finns mycket forskning kring ämnet är det få studier som belyser sjuksköterskors upplevelse av att vårda kvinnor utsatta för våld. Då föreliggande studie visar att vårdandet ger upphov till känslor av olust finns behov av ytterligare forskning kring
sjuksköterskors upplevelse av att vårda våldsutsatta kvinnor. Forskning skulle kunna bidra till att ge rätt stöd till sjuksköterskor och bidra till att utvecklas i rollen som sjuksköterska, men också ge en helhetsbild av hur sjuksköterskor kan hantera känslor och/eller använda sig av dem i omvårdnaden. Rätt stöd och utbildning, som utgår från sjuksköterskornas behov, kan ge god kunskap i ämnet och hanteringen av problematiken, då detta i många fall underlättar vårdandet. Författarna till studien har i lika stor utsträckning bidragit till datainsamling, analys och tolkning av insamlat material. Båda författarna har även deltagit i skrivprocessen och tillsammans granskat arbetet till den slutliga versionen.
23
REFERENSER
Bengtsson-Tops A, Tops D, (2007) Self-reported consequences and needs for support associated with abuse in female users of psychiatric care. International
Journal of Mental Health Nursing, 16, 35–43.
Berg B L, (2009) Qualitative research methods for the social sciences (7e upplagan). Boston, Allyn & Bacon.
Bonomi A E, Thompson R S, Anderson M, Reid R J, Carrell D, Dimer J A, Rivara F P, (2006) Intimate Partner Violence and Women’s Physical, Mental, and Social Functioning. American Journal of Preventive Medicine, 30, 458-466. Brykczynski K A, Crane P, Medina C K, Pedraza D, (2011) Intimate partner violence: Advanced practice nurses clinical stories of success and challenge,
Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 3, 143-152.
Colombini M, Mayhew S, Ali S H, Shuib R, Watts C, (2013) ‘“I feel it is not enough. . .” Health providers’ perspectives on services for victims of intimate partner violence in Malaysia’, BMC Health Services Research, 13, 1–11. DeBoer M I, Kothari R, Kothari C, Koestner A L, Rohs Jr T, (2013) What Are Barriers to Nurses Screening for Intimate Partner Violence? Journal of trauma
nursing, 20, 155-160.
Delmar C, (2013) Beyond the drive to satisfy needs: in the context of health care,
Medicine, health care, and philosophy, 16, 141–149.
Di Giacomo P, Cavallo A, Bagnasco AM, Sartini M, Sasso L, (2017) Violence against women: knowledge, attitudes and beliefs of nurses and midwives. Journal
of clinical nursing, 25, 2307-2316.
Dougé N, Lehman B E, McCall-Hosenfeld J S, (2014) Social Support and
Employment Status Modify the Effect of Intimate Partner Violence on Depression Symptom Severity in Women: Results from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System Survey. Women's Health Issues, 24, 425–434.
Ekman I, Norberg A, (2013) Personcentrerad - vård - teori och tillämpning. I: Edberg A-K (red.) Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom
sjuksköterskans specialistområden (1:a uppl). Lund: Studentlitteratur.
Eustace J, Baird K, S.Saito A & K.Creedy D, (2016) Midwives’ experiences of routine enquiry for intimate partner violence in pregnancy. Women and Birth, 29, 503-510.
Frenzel A, (2014) Brott i nära relationer En nationell kartläggning Rapport
2014:8. Stockholm.
Gilmore A K, Flanagan J C, (2019) Acute mental health symptoms among individuals receiving a sexual assault medical forensic exam: the role of previous intimate partner violence victimization. Womens mental health, 23, 81-89.
24
Graneheim U H, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
Education Today, 24, 105–112.
Holmberg C, Enander V, (2011) Varför går hon?: om misshandlade kvinnors
uppbrottsprocesser (2a upplagan). Lund, Studentlitteratur.
Hou W-L, Wang H-H, Chung H-H, (2005) Domestic violence against women in Taiwan: their life-threatening situations, post-traumatic responses, and psycho-physiological symptoms. An interview study. International Journal of Nursing
Studies, 42, 629–636.
Häggblom A M E, Hallberg L R M, Möller A R, (2005) Nurses’ attitudes and practices towards abused women. Nursing and Health Sciences, 7, 235–242. Inoue K, Armitage S, (2006) ‘Nurses’ understanding of domestic violence’,
Contemporary Nurse: A Journal for the Australian Nursing Profession, 21, 311–
323.
Isdal P, (2017) Meningen med våld (2a upplagan). Stockholm, Gothia Fortbildning AB.
Jonas S, Khalifeh H, Bebbington P E, McManus S, Brugha T, Meltzer H, Howard L M, (2014) Gender differences in intimate partner violence and psychiatric disorders in England: results from the 2007 adult psychiatric morbidity survey.
Epidemiology and Psychiatric Sciences, 23, 189–199.
Lee F-H, Yang Y-M, Huang J-J, Chang S-C, Wang H-H, Hsieh H-F, (2015) Clinical Competencies of Emergency Nurses Toward Violence Against Women: A Delphi Study. The Journal of Continuing Education in Nursing, 46, 272-278. Malmö Universitet, (2020) Så skriver du ditt examensarbete
>https://student.mau.se/mina-studier/examen/examensarbete/<HTML (2020-02-21)
McGarry J, Nairn S, (2015) An exploration of the perceptions of emergency department nursing staff towards the role of a domestic abuse nurse specialist: a qualitative study. International Emergency Nursing, 23, 65–70.
Nationellt Centrum för Kvinnofrid, (2014) VÅLD OCH HÄLSA En
befolkningsundersökning om kvinnors och mäns våldsutsatthet samt kopplingen till hälsa.
Netto L A, Moura M A V, Queiroz A BA, Tyrrell M AR, Pastor Bravo M dM, (2014) Violence against women and its consequences. Acta paulista de
enfermagem, 27, 458–464.
Norborg G, (2019) Mäns våld mot kvinnor. I: Heimer G, Björck A, Albért U, Haraldsdotter Y (Red.) Våldsutsatta kvinnor – samhällets ansvar. Lund: Studentlitteratur.
25
Nyame S, Howard L M, Feder G, Trevillion K, (2013) A survey of mental health professionals’ knowledge, attitudes and preparedness to respond to domestic violence. Journal of Mental Health, 22, 536–543.
Oram S, Trevillion K, Feder G, Howard L M, (2013) Prevalence of experiences of domestic violence among psychiatric patients: systematic review. The British
Journal of Psychiatry, 202, 94–99.
Ortiz M R, (2018) Patient-Centered Care: Nursing Knowledge and Policy.
Nursing Science Quarterly, 31, 291–295.
Patton M Q, (2015) Qualitative research & evaluation methods: integrating
theory and practice (4e upplagan). Thousand Oaks, California, SAGE
Publications, Inc.
Polit, D F, Beck, C T, (2017) Essentials of nursing research: Appraising evidence
for nursing practice (9 uppl). Philadelpia, Wolters Kluwer.
Psykiatriska riksföreningen för sjuksköterskor, (2014) Kompetensbeskrivning för
legitimerade sjuksköterskor med specialistsjuksköterskeexamen i psykiatrisk vård.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/kompetensbeskrivning.sjukskoterska.psykiatri.2014.pdf (2019-12-06)
Rahmani F, Salmasi S, Rahmani F, Bird J, Asghari E, Robai N, Asghari Jafarabadi M, Gholizadeh L, (2019) Domestic violence and suicide attempts among married women: A case–control study. Journal of Clinical Nursing, 28, 3252–3261.
Region Skåne, (2018) Våld i nära relationer Regionalt vårdprogram.
Sanchez-Lorente S, Blasco-Ros C, Martınez M, (2012) Factors That Contribute or Impede the Physical Health Recovery of Women Exposed to Intimate Partner Violence: A Longitudinal Study. Women's Health Issues, 22, 491–500. Shattell M M, Starr S S, Thomas S P, (2007) ‘Take my hand, help me out’: Mental health service recipients’ experience of the therapeutic relationship.
International Journal of Mental Health Nursing, 16, 274–284.
Snyder B L, (2016) Women’s experience of being interviewed about abuse: a qualitative systematic review. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,
23, 605–613.
Socialstyrelsen, (2014) Att vilja se, vilja veta och våga fråga - vägledning för att
öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stenson K, Heimer G, (2008) Prevalence of experiences of partner violence among female health staff Relevance to awareness and action when meeting abused women patients. Women's Health Issues, 18, 141–149.
26
Svensk sjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-
sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar- publikationer/kompetensbeskrivning-legitimerad-sjukskoterska-2017-for-webb.pdf (2019-12-16)
Tambag H, Turan Z, (2015) Ability of Nursing Students to Recognize Signs of Violence Against Women, International journal of nursing knowledge, 26, 107-112.
Thompson R S, Bonomi A E, Anderson M, Reid R J, Dimer J A, Carrell D, Rivara F P, (2006) Intimate Partner Violence Prevalence, Types, and Chronicity in Adult Women. American Journal of Preventive Medicine, 30, 447-457. Van der Wath A, van Wyk N, Janse van Rensburg E, (2013) Emergency nurses’ experiences of caring for survivors of intimate partner violence, Journal of
Advanced Nursing, 69, 2242–2252.
Wilson D, (2015) Editorial: Practising with our hearts and minds: Nurses and intimate partner violence, Journal of Clinical Nursing, 24, 2055-2056. World health organization, (2013) Global and regional estimates of violence
against women: prevalence and health effects of intimate partner violence and non-partner sexual violence. World Health Organization.
World medical association, (2013) WMA Declaration of Helsinki - ethical
principles for medical research involving human subjects.
>file:///C:/Users/annab/AppData/Local/Temp/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects-1.pdf< PDF (2019-12-11)
Örmon K, Hörberg U, (2016) Abused women’s vulnerability in daily life and in contact with psychiatric care: In the light of a caring science perspective. Journal
of Clinical Nursing, 26, 2384–2391.
Örmon K, Torstensson-Levander M, Bahtsevani C, Sunnqvist C, (2015) The life course of women who have experienced abuse – a life chart study in general psychiatric care. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 22, 316–325.
Örmon K, Torstensson-Levander M, Sunnqvist C, Bahtsevani C, (2014) Vulnerable and without protection: Lifetime experiences of abuse and its influences on mental ill health. Journal of nursing, 4, 34–41.
