Örebro Universitet
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp
Januari 2021
Prognos för örebropatienter med huvudstamsstenos i
relation till behandlingsstrategi
__________________________________________
Version 2
Författare: Emma Jansson Handledare: Fredrik Calais, MD, PhD, Hjärtkliniken, USÖ Örebro, Sweden
Sammanfattning
Bakgrund: Vid stenos i huvudstammen till vänster koronarartär kan revaskularisering utföras med antingen perkutan koronar intervention (PCI) eller kranskärlsoperation (CABG). Utöver PCI och CABG finns farmakologisk behandling. CABG är ofta förstahandsvalet vid
huvudstamsstenos, men om patienten inte lämpar sig för CABG utförs PCI. Utfallet av behandlingen påverkas av ett flertal faktorer som exempelvis patientens ålder, tobaksvanor, samt nuvarande och tidigare sjukdomar. Det har länge pågått en vetenskaplig diskussion huruvida PCI eller CABG ger det bästa utfallet vid behandling av huvudstamsstenos.
Syfte: Att jämföra utfallet efter PCI, CABG och medicinering som behandling vid huvudstamsstenos.
Metoder: Detta är en retrospektiv observationsstudie. Studien utgjordes av alla patienter på hjärtsektionen på Hjärt-lung-fysiologiska kliniken på USÖ år 2018 som genomgick
behandling av huvudstamsstenos med CABG, PCI eller läkemedelsbehandling. Patienterna identifierades via svenska koronarangiografi och angioplastikregistret (SCAAR). Utfallet mättes under en medeluppföljningstid på 2,5 år, som förekomsten av hjärtinfarkt,
förmaksflimmer, hjärtsvikt, stroke, mortalitet, samt ny intervention med PCI respektive CABG. Analys av bakgrundsfaktorer samt utfallet av behandlingarna skedde genom
granskning av patientjournaler. Med hjälp av excel sammanställdes all data, och figurer samt tabeller utformades.
Resultat: Totala studiepopulationen var 44 patienter, varav 21 patienter behandlades med PCI, 21 med CABG, samt 2 med läkemedelsbehandling. Utfallen efter 2,5 år skiljde sig efter PCI jämfört med CABG. Hjärtinfarkt samt revaskularisering följt av ny intervention med PCI var vanligare efter PCI, medan förmaksflimmer inträffade oftare efter CABG. Mortalitet och hjärtsvikt förekom likaså i större utsträckning efter PCI och andelen stroke var lika i båda grupperna.
Slutsats: CABG skulle kunna medföra ett bättre kliniskt utfall för behandling av huvudstamsstenos jämfört med PCI.
Förkortningar
PCI: percutaneous coronary intervention CABG: coronary artery bypass grafting
MACCE: major adverse cardiac or cerebrovascular events SCAAR: svenska koronarangiografi och angioplastikregistret LAD: left anterior descending artery
LIMA: left interior mammary artery ASA: acetylsalicylsyra
LVEF: left ventricular ejection fraction DES: drug-eluting stent
ACE: angiotensinkonverterande enzym IQR: interkvartilavstånd
SD: standarddeviation
Innehållsförteckning
1. Bakgrund 5
1.1 Huvudstamsstenos 5
1.2 PCI, CABG och farmakologisk behandling 5
1.2.1 PCI 5
1.2.2 CABG 5
1.2.3 Farmakologisk behandling 6
1.3 Indikationer 6
1.4 Fördelar och nackdelar 7
2. Syfte 9
2.1 Frågeställningar 9
3. Material och metoder 9
3.1 Studiedesign och studiematerial 9
3.2 Statistisk analys 10 3.3 Etiska överväganden 10 4. Resultat 10 4.1 Studiepopulation 10 4.2 Utbredning av kranskärlssjukdom 12 4.3 Antikoagulantia 12
4.4 Utfall under uppföljningstiden 13
5. Diskussion 13
6. Slutsats 16
1. Bakgrund
1.1 Huvudstamsstenos
Kranskärlssjukdom innebär en aterosklerotisk process resulterande i stenos och ocklusion av hjärtats kranskärl. Kärlen blir stelare och trängre, vilket försvårar passagen av blod och kan leda till ischemi. De aterosklerotiska placken kan även rupturera, vilket kan leda till
blodproppar som kan orsaka hjärtinfarkt. Kronisk ischemi samt hjärtinfarkt orsakat av stenos i kranskärlen kan obehandlat resultera i hjärtsvikt och/eller död. Traditionella riskfaktorer för ateroskleros är hypertension, dyslipidemi, diabetes, obesitas, rökning, ålder och manligt kön [1,2]. Vid stenos kan revaskularisering utföras med antingen perkutan koronar intervention (PCI) eller kranskärlsoperation (CABG). Stenosen kan även behandlas farmakologiskt [3].
1.2 PCI, CABG och farmakologisk behandling 1.2.1 PCI
PCI utfördes för första gången 1977 och är idag en metod som används på flera länssjukhus och samtliga regionsjukhus i Sverige [4]. Vid PCI förs en guidekateter in i arteria radialis eller arteria femoralis och vidare upp till det stenoserade kranskärlet, vilket visualiseras med angiografi. Via katetern förs en tunn metalledare ut förbi stenosen [5]. Stenosen dilateras i regel genom att en ballong förs ut på ledaren och blåses upp med cirka 12-18 atmosfärer. Ofta kvarstår en reststenos efter detta och ballongvidgningen orsakar inte sällan en dissektion av placket som har en hög risk att trombotisera och ockludera. Således förses stenosområdet numera med metallstentar som är mellan 2,5 och 5 mm i diameter. Längden kan variera från 8 till 40 mm [3]. Moderna metallstentar är idag vanligen läkemedelsbehandlade, så kallade drug eluting stents (DES). DES frisläpper cytostatiska läkemedel som blockerar
cellproliferation och minskar risken för restenos [6].
1.2.2 CABG
CABG är den vanligaste hjärtkirurgiska metoden [7]. Teknikerna som används har utvecklats och förbättrats sedan den första CABG operationen, vilken utfördes år 1960 [8]. Vid CABG delas sternum på längden för att öppna torax. Left internal mammary artery (LIMA)
anastomoseras vanligen med left anterior descending artery (LAD), och vengraft från benen sys från aorta ned till övriga kärl som behöver revaskulariseras [3].
1.2.3 Farmakologisk behandling
Rekommenderade farmaka till patienter med angina pectoris orsakat av ateroskleros i koronarkärlen är symtomlindrande antianginös behandling bestående av kortverkande och långverkande nitroglycerin. Även betablockerare, framförallt beta-1-selektiva preparat, samt kalciumantagonister har god antianginös effekt. Andra rekommenderade läkemedel är acetylsalicylsyra (ASA), statin och angiotensinkonverterande enzym-hämmare
(ACE-hämmare), vilka ges som förebyggande av akuta koronara händelser och progress av koronarsjukdom. Utöver symtomlindring respektive profylaktisk effekt förbättrar likaså optimal medicinsk behandling prognosen vid huvudstamsstenos [9,10].
1.3 Indikationer
Indikationen för PCI och CABG är att den förväntade vinsten ska vara större än
undersökningens risk. Den förväntade vinsten mäts i överlevnad eller symtom, funktion och/eller livskvalitet [11]. Patienten ska ha passande kranskärl anatomi och låg förväntad kirurgisk mortalitet för utförande av PCI och CABG. Flera faktorer påverkar valet av behandling och det som bland annat avgör vilken av metoderna som lämpar sig bäst är patientens ålder, följsamhet till medicinsk behandling, samt nuvarande och tidigare sjukdomar. Även patientens önskemål tas i beaktande [7].
PCI är indikerat hos patienter med instabil kranskärlssjukdom, med hög risk, stenos i vänster huvudstam och där läkemedelsbehandling inte ger önskad effekt, respektive hos patienter med akuta koronara syndrom [1,4]. Asymtomatiska patienter med kranskärlssjukdom och de med lindrig stabil angina pectoris kan i första hand behandlas medicinskt. CABG är för många patienter med avancerad kranskärlssjukdom den bästa metoden för att behandla angina pectoris då ingreppet minskar risken för ytterligare revaskularisering och ökar överlevnaden [1,12]. CABG är ofta förstahandsvalet vid huvudstamsstenos, men om patienten inte lämpar sig för CABG utförs PCI [7].
PCI prefereras över CABG vid hög komorbiditet, hög ålder, kort förväntad överlevnad, samt begränsad mobilitet och ytterligare förhållanden som påverkar rehabilitering [7]. Dock föredras CABG som behandling om patienten har diabetes, minskad ejektionsfraktion i vänster kammare (LVEF < 35 %) eller återkommande restenoser i stent [4,7]. Patienter med diabetes har en större aterosklerotisk börda, samt en högre frekvens av restenos respektive
återkommande revaskularisering efter behandling med PCI jämfört med patienter utan diabetes [13].
1.4 Fördelar och nackdelar
Patienter med huvudstamsstenos riskerar att en åtskillig del av myokardiet skadas av ischemi och har således en dålig prognos. Överlevnaden hos dessa patienter är längre efter
revaskularisering med antingen PCI eller CABG jämfört med endast läkemedelsbehandling [14]. PCI är även en mer effektiv symtomatisk behandling än den med läkemedel [4].
Fördelarna med PCI är att det är ett mindre ingrepp där patienten oftast kan gå hem dagen efter. Nackdelarna är att stenten kan ockludera akut på grund av en stenttrombos [3]. PCI med inläggning av stent orsakar en kärlskada, vilket resulterar i formationen av en
trombocytplugg samt adhesion av cirkulerande neutrofiler och monocyter till kärlväggen. Denna initiala reaktion följs av en komplex inflammatorisk och reparerande process som pågår i veckor till månader. Inflammatoriska celler respektive faktorer stimulerar inväxt av vaskulära glatta muskelceller och ökar följaktligen risken för restenos [3,13].
Stundom är det inte heller tekniskt möjligt att ta sig igenom stenosen. När det är tekniskt svårt att behandla med PCI är det fördelaktigt med CABG då patienten får nya kärl förbi långsträckt sjuka kärlområden. Vidare är CABG med LIMA speciellt välfungerande långsiktigt med liten risk för restenosering och ocklusion. Vengraft har en större risk att stänga sig, cirka 10 % per år [3].
I en studie randomiserades 1800 patienter med trekärlssjuka eller huvudstamsstenos till att genomgå PCI eller CABG. Utfallet mättes som kombinationen av stroke, hjärtinfarkt, återkommande revaskularisering, samt död av alla orsaker. Frekvensen av det kombinerade utfallet efter 12 månader var signifikant högre för patienterna som genomgått PCI (17,8 % jämfört med 12,4 % för CAGB; p=0,002), till stor del på grund av en ökad förekomst av revaskularisering (13,5 % jämfört med 5,9 %, p<0,001). Vid uppföljningen efter 12 månader var andelen död och hjärtinfarkt likartad mellan grupperna. Dock var stroke vanligare vid CABG [15]. Det som framförallt bidrar till ökad risk för stroke vid CABG är cerebral embolism och hypoperfusion som kan uppstå under operationen. Cerebral embolism är den vanligaste orsaken till peri-operativ stroke och uppstår antingen från kirurgi på aorta ascendens eller från hjärtat vid defibrillering [16].
I EXCEL studien randomiserades 1905 patienter med stenos i huvudstammen till vänster koronarkärl till behandling med CABG eller PCI med DES [17]. Det primära utfallet mättes som kombinationen av död, stroke och hjärtinfarkt under en uppföljningsperiod på 5 år. Enligt slutsatsen saknades en signifikant skillnad mellan utfallet av PCI och CABG hos patienter med huvudstamsstenos. Andelen patienter som drabbades av död, stroke, samt hjärtinfarkt var 22 % i PCI-gruppen respektive 19,2 % i CABG-gruppen (p=0,13).
Återkommande revaskularisering var något vanligare efter PCI jämfört med CABG. Likaså inträffade död av alla orsaker mer frekvent i PCI-gruppen, medan alla cerebrovaskulära sjukdomstillstånd var vanligare efter CABG. Dock saknades en signifikant skillnad mellan incidensen av stroke i behandlingsgrupperna. Vidare var förekomsten av kardiovaskulär död samt hjärtinfarkt likartad i PCI- respektive CABG-gruppen [14].
SYNTAX studien påvisar att risken för återkommande revaskularisering och hjärtinfarkt är signifikant ökad efter behandling med PCI jämfört med CABG vid trekärlssjukdom eller huvudstamsstenos. Emellertid avvek inte mortalitet eller stroke utmärkande mellan behandlingarna. Vid uppföljningen efter 5 år var frekvensen av major adverse cardiac or cerebrovascular events (MACCE) högre i PCI-gruppen jämfört med CABG-gruppen (37,3 % jämfört med 26,9 %, p<0,0001) [18].
I den Nordisk-Baltisk-Brittiska NOBLE studien randomiserades 1201 patienter med stenos i huvudstammen till vänster koronarartär till behandling med PCI eller CABG. Utfallet mättes som MACCE, en kombination av icke-procedurrelaterad hjärtinfarkt, återkommande
revaskularisering, stroke samt död av alla orsaker. Uppskattningen av MACCE efter 5 år var 28 % i PCI-gruppen och 18 % i CABG-gruppen (p = 0,0069). Frekvensen av död av alla orsaker var liknande mellan de två grupperna, medan frekvensen av återkommande revaskularisering samt icke-procedurrelaterad hjärtinfarkt var högre efter PCI. En högre frekvens av stroke observerades i CABG-gruppen efter 30 dagar jämfört med PCI-gruppen. Dock var stroke-frekvensen högre i PCI-gruppen efter 5 år [19].
Förekomsten av hjärtinfarkt efter PCI är vanligen mer uttalad än efter CABG [15,18,19]. Vid PCI är det framförallt de aterosklerotiska stenoserna som begränsar blodflödet som
behandlas. Majoriteten av alla hjärtinfarkter genereras dock av akut plackruptur som inte sker på platsen för en flödesbegränsande stenos. Således kan inte PCI förväntas att signifikant
minska risken för hjärtinfarkt [20]. Eftersom att PCI, CABG och läkemedel används som behandling för huvudstamsstenos i Örebro, möjliggör detta arbete en jämförelse av
behandlingarnas utfall som ytterligare kan bidra till kunskapen huruvida PCI eller CABG är att föredra.
2. Syfte
Syftet med studien är att jämföra utfallet efter PCI, CABG och medicinering som behandling vid huvudstamsstenos. Arbetet syftar till att erbjuda patienter den mest lämpliga
behandlingen vid huvudstamsstenos utifrån patientens tillstånd och hälsa.
2.1 Frågeställningar
● Vilken är prognosen efter PCI vid huvudstamsstenos jämfört med CABG och medicinsk behandling?
● Vilken av behandlingarna har högst mortalitet?
3. Material och metoder
3.1 Studiedesign och studiematerial
Detta är en retrospektiv observationsstudie. Med hjälp av svenska koronarangiografi och angioplastikregistret (SCAAR) identifierades alla patienter på hjärtsektionen på
Hjärt-lung-fysiologiska kliniken på USÖ år 2018 som diagnostiserades med
huvudstamsstenos vid koronarangiografi. Patienter med tidigare genomgången CABG exkluderades. Patienterna stratifierades med avseende på behandling (CABG, PCI eller läkemedelsbehandling). Utfallet av behandlingarna mättes under en medeluppföljningstid på 2,5 år, som förekomsten av hjärtinfarkt, förmaksflimmer, hjärtsvikt, stroke, mortalitet, samt ny intervention med PCI respektive CABG.
Analysen av behandlingen med PCI, CABG och medicinering vid huvudstamsstenos utfördes med hjälp av utdrag ur SCAAR, samt studerande av patientjournaler i journalsystemet klinisk portal. Följande uppgifter hämtades ur patientjournalerna: tidpunkt för angiografi och
PCI/CABG, ålder, kön, tidigare diagnos på hypertoni, tidigare diagnos på hyperlipidemi, rökning, vikt, längd, diabetes, tidigare PCI, tidigare diagnos på njursvikt, malignitet, förmaksflimmer,perifer artärsjukdom, flerkärlssjukdom, ejektionsfraktion (LVEF), signifikant klaffvitium, tidigare stroke/TIA (transitorisk ischemisk attack), tidigare
thoraxoperation, samt antikoagulantia, ASA (trombyl) eller övriga trombocythämmare (clopidogrel/brilique) vid tidpunkten för angio.
3.2 Statistisk analys
All data sammanställdes i Microsoft Excel 2019 (version 16.0) och bearbetades därefter i programmet för att få fram deskriptiv statistik. För beräkning av resultatens statistiska signifikans tillämpades two-tailed t-test. Ett p-värde på mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikant. Tabeller och figurer utformades likaså i Excel. Median och interkvartilavstånd (IQR) anges för variabler med icke-normalfördelade värden. Medelvärde ± standarddeviation (SD) anges för variabler med normalfördelade värden. Andelar anges som procent.
3.3 Etiska överväganden
Godkännande av journalgranskningen har inhämtats från verksamhetschefen på Hjärt-lung-fysiologiska kliniken, USÖ. Denna studie är inte en del av ett större
forskningsarbete utan är ett kvalitetsarbete och kräver således inte ett etiskt godkännande via etikprövningsnämnden. Skriftligt samtycke från patienterna vars journaler har granskats krävdes inte då studien endast omfattar en retrospektiv journalgenomgång på den egna kliniken. Personuppgifterna psuedonymiserades i samband med att data inhämtades från journalerna. Datafilerna med de pseudonymiserade personuppgifterna förvarades på en lösenordsskyddad intern server inom Region Örebro län och kodnyckeln till
personuppgifterna förvarades så att obehöriga ej hade tillträde. Till följd av att studien innehåller personuppgifter från patienter är det betydelsefullt att uppgifterna inte går att koppla till de specifika personerna för att skydda patienternas integritet. Nyttan med studien är en ökad kunskap angående behandling med PCI och CABG vid huvudstamsstenos, vilket gynnar kommande patienter. Nyttan anses överväga de potentiella riskerna.
4. Resultat
4.1 Studiepopulation
Totalt identifierades 52 patienter som diagnostiserades med huvudstamsstenos vid
koronarangiografi. Tre patienter följdes upp utanför Region Örebro Län och exkluderades således. Fem patienter utreddes med angiografi 2 gånger under 2018, vilket medförde att antal unika patienter och följaktligen den totala studiepopulationen blev 44 patienter. Av de 44 patienterna behandlades 21 patienter med PCI, 21 patienter med CABG, samt 2 patienter
med medicinsk behandling. De farmakologiskt behandlade patienterna exkluderades till följd av det låga antalet patienter. Uppföljningsperioden varierade mellan 2 år till 2 år och 11 månader, beroende på när patienten behandlades under 2018.
Patienternas ålder vid angiografi-tillfället varierade mellan 45 och 90 år. Medelåldern var 74,5 år (SD 11,6) i PCI-gruppen respektive 70,3 år (8,4) i CABG-gruppen, och antalet kvinnor var 3 stycken (14%) i PCI-gruppen jämfört med 5 (24%) i CABG-gruppen. Ytterligare karaktäristika hos studiepopulationen kan hittas i tabell 1.
Tabell 1. Karaktäristika i behandlingsgrupperna vid tidpunkten för PCI respektive CABG. Värdena är medelvärde och (SD), median och (IQR), alternativt antal och (%).
* När patientens LVEF-värde angavs som ett intervall användes medelvärdet
Karaktäristika CABG (n=21) PCI (n=21) P-värde
Ålder (år) 70,3 (8,4) 74,5 (11,6) 0,19
Kvinnor 5 (24%) 3 (14%) 0,44
Body-mass index (kg/m2) 27,6 (3,8) 26,0 (4,5) 0,25 Förmaksflimmer 2 (10%) 4 (19%) 0,39
Malignitet 1 (5%) 4 (19%) 0,16
Diabetes typ 1 eller typ 2 8 (38%) 7 (33%) 0,75 Perifer artärsjukdom 1 (5%) 2 (10%) 0,56 Hypertoni 15 (71%) 15 (71%) 1,00 Hyperlipidemi 14 (67%) 8 (38%) 0,07 LVEF* (%) 52 (8,5) 51 (11,3) 0,78 Njursvikt 1 (5%) 1 (5%) 1,00 Signifikant klaffvitium 0 (0%) 1 (5%) 0,33 Clinical frailty scale 3,8 (0,9) 4,3 (1,4) 0,12 Tidigare stroke/TIA 0 (0%) 3 (14%) 0,08 Tidigare PCI 4 (19%) 5 (24%) 0,72 Tidigare thoraxoperation 0 (0%) 0 (0%) 1,00 Aktiv rökare 4 (19%) 4 (21%) 0,88 Aldrig rökt 8 (38%) 4 (21%) 0,18 Tidigare rökare 9 (43%) 11 (58%) 0,55 Tid mellan angiografi och PCI/CABG (dagar) 7,0 (IQR 13,5) 0,0 (IQR 0,0) 0,0002
Vikt och längd kunde inte identifieras i journalen hos två patienter i PCI-gruppen och en patient i CABG-gruppen, vilket medförde att medelvärdet av BMI beräknades utifrån resultaten från 19 respektive 20 patienter. Även LVEF-värden saknades hos två patienter i PCI-gruppen respektive en patient i CABG-gruppen. Vidare saknades information om rökning hos två patienter i PCI-gruppen.
4.2 Utbredning av kranskärlssjukdom
Bland gruppen med PCI-behandlade patienter hade 5 (24%) av 21 isolerad behandling av stenos i vänster huvudstam jämfört med 2 (10%) av 21 i CABG-gruppen. 8 (38%) av 21 i PCI-gruppen, samt 1 (5%) av 21 i CABG-gruppen hade behandling av ytterligare en stenos i ett kranskärl. I båda grupperna hade 4 (19%) av 21 behandling av två ytterligare stenoser, och 4 (19%) av 21 i PCI-gruppen hade behandling av tre ytterligare stenoser jämfört med 14 (67%) av 21 i CABG-gruppen.
Figur 1. Antal personer i PCI-gruppen samt CABG-gruppen med HS, HS+1, HS+2 och HS+3. HS = Huvudstamsstenos
HS+1 = Huvudstamsstenos och stenos i ett kranskärl HS+2 = Huvudstamsstenos och stenos i två kranskärl HS+3 = Huvudstamsstenos och stenos i tre kranskärl
4.3 Antikoagulantia
I figur 2 nedan visas antalet patienter med enkel (ASA), dubbel (ASA + Clopidogrel, ASA + Brilique, ASA + antikoagulantia) och trippel trombocythämning vid tidpunkten för
angiografi. Den trippla trombocythämningen bestod av ASA, antikoagulantia och Clopidogrel/Brilique. Information om antikoagulantia saknades hos 2 patienter.
Figur 2. Antal patienter med olika kombinationer av trombocythämmande läkemedel vid tidpunkten för angiografi. ASA = acetylsalicylsyra.
4.4 Utfall under uppföljningstiden
Tabell 2 visar andelen stroke, hjärtinfarkt, mortalitet av alla orsaker, förmaksflimmer, hjärtsvikt och revaskularisering i CABG-gruppen respektive PCI-gruppen under
uppföljningstiden. Antalet döda i PCI-gruppen var 8 (38%), varav 50% berodde på kardiella orsaker och 50% på icke-kardiella orsaker. Av de kardiella dödsfallen orsakades ett av hjärtinfarkt. I CABG-gruppen var mortaliteten 5%, motsvarande ett dödsfall orsakat av hjärtinfarkt.
Tabell 2. Utfall efter CABG jämfört med PCI under uppföljningstiden. Värdena är antal och (%).
5. Diskussion
EXCEL och NOBLE studierna rapporterades 2016 och är de största internationella,
randomiserade studierna idag som jämför PCI och CABG vid behandling av stenos i vänster huvudstam. Fynden i NOBLE studien överensstämmer med resultatet i den tidigare utförda
Utfall CABG (n=21) PCI (n=21) P-värde
Stroke 1 (5%) 1 (5%) 1,00 Hjärtinfarkt 1 (5%) 2 (10%) 0,56 Mortalitet 1 (5%) 8 (38%) 0,009 Förmaksflimmer 6 (29%) 4 (19%) 0,48 Hjärtsvikt 2 (10%) 4 (19%) 0,39 Re-CABG 0 (0%) 0 (0%) 1,00 Re-PCI 1 (5%) 3 (14%) 0,31
SYNTAX studien, men är inte förenlig med resultatet i EXCEL studien. Ett av fynden i NOBLE studien var att frekvensen av återkommande revaskularisering samt
icke-procedurrelaterad hjärtinfarkt var högre efter PCI [19]. Liknande resultat kan ses i vår studie där revaskularisering följt av ny intervention med PCI var vanligare efter behandling med PCI jämfört med CABG. Hjärtinfarkt var likaså vanligare i PCI-gruppen och drabbade 10%, i jämförelse med 5% i CABG-gruppen.
Skillnaderna i resultatet mellan PCI-gruppen och CABG-gruppen är inte statistiskt
signifikanta. Däremot är fynden av en högre andel återkommande revaskularisering följt av ny intervention med PCI, samt hjärtinfarkt hos patienter som genomgått PCI jämfört med CABG konsekventa med tidigare stora studier [14,19]. En orsak till skillnaden mellan behandlingarna kan vara att PCI med stentbehandling skadar kärlet, resulterande i kärlskada och inflammation vilket ökar risken för restenos [3,13]. PCI behandlar likaså stenoser som begränsar flödet i kranskärlen och majoriteten av alla hjärtinfarkter uppkommer från stenoser som inte är flödesbegränsande [20]. CABG är således att föredra då patienten får nya kärl förbi långsträckt sjuka kärlområden.
Vidare skiljer sig mortaliteten mellan behandlingsgrupperna och var lägre efter behandling med CABG jämfört med PCI. Trots det lilla studiematerialet var skillnaden mellan grupperna statistiskt signifikant. Resultatet indikerar att CABG medför en högre överlevnad, vilket inte är i samstämmighet med tidigare stora studier där andelen död av alla orsaker varit likartad efter behandling med PCI och CABG [18,19]. I PCI-gruppen orsakades 50 % av mortaliteten av kardiella orsaker och 50 % av icke-kardiella orsaker. En bidragande faktor till den höga mortaliteten är att det i större utsträckning förekom patienter med sämre hälsa i PCI-gruppen. Det påvisades exempelvis en större andel patienter med malignitet i PCI-gruppen (19% jämfört med 5% i CABG-gruppen). Även andelen tidigare rökare var större i gruppen som behandlades med PCI. Antalet aktiva rökare var liknande i båda grupperna, medan andelen som aldrig rökt var större i CABG-gruppen.
Ytterligare en faktor som kan ha påverkat mortaliteten är ålder. Medelåldern var 70,3 år för CABG-gruppen och 74,5 år för PCI. Förekomsten av diabetes typ 1 och typ 2, samt hypertoni var liknande i båda grupperna. Vid hög ålder, hög komorbiditet, kort förväntad överlevnad, samt andra förhållanden som påverkar rehabilitering föredras PCI över CABG [7],
samt EXCEL studierna var patienternas ålder och hälsotillstånd liknande i de båda grupperna [14,19], vilket skiljer sig från denna studie.
Andelen stroke var låg i denna studie och mättes till 5 % i båda grupperna. Detta resultat motsätter sig de tidigare studierna NOBLE [19] och SYNTAX [18], vilka påvisade en högre andel stroke efter behandling med CABG jämfört med PCI. Det som styrker fyndet är emellertid EXCEL studien vars resultat likaså saknade en signifikant skillnad i utfallet av stroke mellan behandlingsgrupperna.
Fortsatt var antalet patienter med förmaksflimmer större efter CABG jämfört med PCI. Skillnaden mellan grupperna var inte statistiskt signifikant. Enligt Ferreira et al [21] är dock förmaksflimmer den vanligaste komplikationen efter hjärtkirurgi, vilket är väl känt inom området. Detta indikerar att förmaksflimmer skulle vara vanligare förekommande efter CABG och följaktligen att studiens resultat kan vara trovärdigt. I tidigare stora studier har inte förmaksflimmer och hjärtsvikt inkluderats som utfall, vilket begränsar möjligheten till jämförelse. Andelen patienter med hjärtsvikt var större efter behandling med PCI jämfört med CABG. Skillnaden i förekomsten av hjärtsvikt var inte statistiskt signifikant.
Den största svagheten med studien är den begränsade studiepopulationen, vilket påverkar möjligheten att säkerställa en skillnad mellan behandlingsgrupperna. En större
studiepopulation bör användas för att öka tillförlitligheten för studiens resultat. En annan svaghet med studien är att den inte är randomiserad. I en randomiserad studie fördelas deltagarna slumpmässigt till olika behandlingsgrupper. Fördelen med detta är att skillnaden i utfall mellan grupperna som kan hänföras till annat än behandlingen minskar, då effekten av behandlingarna mäts mot en identisk bakgrund av de patientfaktorer som kan påverka utfallet. I denna studie är det många faktorer som har påverkat valet av behandling och hänsyn kan endast tas till några få.
Ytterligare en svaghet är uppföljningstiden. Uppföljningstiden varierade mellan 2 år till 2 år och 11 månader, vilket kan påverka patienternas utfall i PCI-gruppen respektive
CABG-gruppen. En längre uppföljningstid kan medföra ett större antal utfall jämfört med en kortare uppföljningsperiod och därmed leda till skillnader mellan patienterna. En mer
långsiktig jämförelse mellan PCI och CABG skulle även vara intressant med en
och 10 år, skulle likaså vara givande för att se om skillnaden i utfall mellan behandlingarna varierar med tiden. Utifrån detta skulle personer med olika förväntad livstid kunna ges den mest optimala behandlingen. En styrka med studien är att nästan alla parametrar som undersöktes var väldokumenterade och lättillgängliga via elektroniska journaler, vilket minskade bortfallet.
6. Slutsats
Hos patienter med huvudstamsstenos var det vanligare med hjärtinfarkt, återkommande revaskularisering följt av ny intervention med PCI, samt död av alla orsaker, efter PCI jämfört med CABG. Slutsatsen av denna studie är att CABG skulle kunna medföra ett bättre kliniskt utfall för behandling av stenos i huvudstammen till vänster koronarartär jämfört med PCI, vilket är i samstämmighet med större randomiserade studier.
7. Referenser
1. Kones R. Recent advances in the management of chronic stable angina II. Anti-ischemic therapy, options for refractory angina, risk factor reduction, and revascularization. Vasc Health Risk Manag. 2010 Sep 7;6:749-74’
2. Matsuzawa Y, Lerman A. Endothelial Dysfunction and Coronary Artery Disease: Assessment, Prognosis and Treatment. Coron Artery Dis. 2014 Dec;25(8):713-24
3. Dahlström U, Jonasson L, Nyström F, Andersson B, Arheden H, Bergfeldt L, et al. Kardiovaskulär medicin. Uppl. 1. Stockholm: Liber; 2010.
4. Yelamanchili VS, Hajouli S. Coronary Artery Stents [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. [citerad 2020-11-18]. Hämtad från:
https://www-ncbi-nlm-nih-gov.db.ub.oru.se/books/NBK559287/
5. Mansoor A, Mehta P, Reddivari A, Mungee S, Omeh D. Percutaneous Coronary Intervention [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020. [citerad 2020-11-28]. Hämtad från: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK556123/ 6. Im E, Hong MK. Drug-eluting stents to prevent stent thrombosis and restenosis.
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2016;14(1):87-104
7. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. European Heart Journal. 2019 Jan;40(2):87-165
8. Melly L, Torregrossa G, Lee T, Jansens JL, Puskas JD. Fifty years of coronary artery bypass grafting. J Thorac Dis. 2018 Mar;10(3):1960-67
9. Held C. Angina Pectoris [Internet]. Stockholm: Internetmedicin; 2019 [uppdaterad 2019-02-02; citerad 2020-11-18]. Hämtad från:
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/kardiologi/angina-pectoris/
10. Läkemedelsboken. Ischemisk hjärtsjukdom [Internet]. Uppsala: Läkemedelsverket; 2019 [uppdaterad 2017-11-01; citerad 2020-11-18]. Hämtad från:
https://lakemedelsboken.se/kapitel/hjarta-karl/ischemisk_hjartsjukdom.html#Antiangi nos-behandling
11. Dworeck C. Koronarangiografi/PCI [Internet]. Stockholm: Internetmedicin; 2019 [uppdaterad 2019-04-30; citerad 2020-11-17]. Hämtad från:
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/kardiologi/koronarangiografi-p ci/
12. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 2018 [uppdaterad 2019-06-11; citerad 2020-12-02] Hämtad från:
https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/nationella-riktlinjer/publicerade-ri ktlinjer/hjartsjukvard/
13. Omeh DJ, Shlofmitz E. Restenosis [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. [citerad 2020-11-18]. Hämtad från:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545139/
14. Stone GW, Kappetein AP, Sabik JF, Pokock SJ, Morice MC, Puskas J, et al.
Five-Year Outcomes after PCI or CABG for Left Main Coronary Disease. N Engl J Med. 2019 Nov 7;381(19):1820-1830.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1909406?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=o ri:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
15. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, et al. Percutaneous coronary intervention versus coronary-artery bypass grafting for severe coronary artery disease. N Engl J Med. 2009 mar 5;360(10):961-72: PubMed PMID: 19228612.
16. Palmerini T, Savini C, Eusanio MD. Risks of stroke after coronary artery bypass graft - recent insights and perspectives. Interventional Cardiology Review, ICR.
2014;9(2):77-83
17. Taha Y, Patel R, Bagai J, Sachdeva R, Kumar G, Prasad A, et al. Percutaneous Coronary Intervention Versus Coronary Artery Bypass Grafting in Treatment of
Unprotected Left Main Stenosis. Curr Cardiol Rep. 2019 Mar 18;21(5):27
18. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomized, clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb 23;381(9867):629-38
19. Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, Spence MS, Erglis A, I Menown, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2016 Dec 3;388(10061):2743-52
20. Doenst T, Haverich A, Serruys P, Bonow RO, Kappetein P, Falk V, et al. PCI and CABG For Treating Stable Coronary Artery Disease: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 5;73(8):964-76
21. Ferreira AF, Saraiva FA, Moreira R, Cerqueira RJ, Amorim MJ, Pinho P, et al. Postoperative Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting Surgery. Rev Port Cir Cardiotorac Vasc. 2017;24(3-4):129
