Naturläkemedel inom sjukvården

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

NATURLÄKEMEDEL INOM

SJUKVÅRDEN

EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPER OCH

TANKAR KRING NATURLÄKEMEDEL

VIKTORIA ALI

NATURLÄKEMEDEL INOM

SJUKVÅRDEN

EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE OM

SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAPER OCH

TANKAR KRING NATURLÄKEMEDEL

VIKTORIA ALI

Ali, V. Naturläkemedel inom sjukvården. En kvalitativ intervjustudie om sjuksköterskors tankar kring naturläkemedel. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2009.

Naturläkemedel är ett område som väcker stort intresse idag och allt fler individer väljer att ta hand om sina åkommor på egen hand. Modern forskning visar på interaktioner mellan naturläkemedel och konventionella läkemedel. Eftersom naturläkemedel under lång tid uteslutande har använts i egenvårdssyfte har

patienters användning av dessa produkter skett i stor utsträckning utan medverkan från den vanliga hälso- och sjukvården. Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors inställning till och kunskaper om naturläkemedel. Studien är av kvalitativ design och är baserad på sex intervjuer med sjuksköterskor verksamma vid två ortopediska vårdavdelningar i Södra Sverige. Resultatet visade att behovet av ökade kunskaper om naturläkemedel hos sjuksköterskor är stort och att

naturläkemedel är något som diskuteras i mycket liten omfattning inom sjukvården.

Nyckelord: egenvård, fenomenografi, intervjuer, interaktioner, kunskap, naturläkemedel, sjuksköterska, sjukvårdspersonal.

HERBAL REMEDIES

WITHIN THE HEALTH

CARE SECTOR

A QUALITATIVE STUDY ABOUT HERBAL

MEDICINES AND KNOWLEDGE AND

ATTITUDES AMONG NURSES

Ali, V. Herbal remedies within the health care sector. A qualitative study about herbal medicines and knowledge and attitudes among nurses. Degree Project, 15

Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

Herbal remedies is an area that arouses great interest today and more individuals choose to take care of their symptoms on their own. Modern research shows interactions between herbal remedies and conventional medicines. Since herbal remedies for a long time been used exclusively in self-care purposes, the patients use of these products are made largely without the participation of the ordinary health care. The purpose of this study was to investigate nurses attitudes towards and knowledge of herbal remedies. The design of this study is qualitative and is based on six interviews with nurses working in two orthopedic departments in southern Sweden. The results showed that the need for increased knowledge of herbal remedies among nurses is high and that herbal remedies are discussed in a very small scale in health care.

Keywords: Drug Interactions, Health Personnel, Herbal Remedies, Interviews, Knowledge, Nurses, Phenomenography, Self Care.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING

4

BAKGRUND

4

Lagar och föreskrifter 5

Tidigare forskning 6

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

10

Frågeställningar 10 Avgränsningar 10 Definitioner 11

METOD

11

Bearbetning och analys 12

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

13

RESULTAT

14

Erfarenheter och tankar 14

Kunskaper 15 Inställning 18

DISKUSSION

19

SLUTSATS

23

FRAMTIDA VÄRDE

23

REFERENSER

24

BILAGOR

26

INLEDNING

Naturläkemedel är ett område som väcker stort intresse idag. Allt fler individer väljer att ta hand om sina åkommor på egen hand, vilket medför ett ökat ansvar för den egna hälsan och välbefinnandet. I de undersökningar som gjorts i Sverige uppger 10-20 % att de använder naturläkemedel medan siffrorna varierar mellan 20-60 % i andra länder (Läkemedelsverket, 2007).

Modern forskning visar på interaktioner mellan naturläkemedel och

konventionella läkemedel. Eftersom naturläkemedel under lång tid uteslutande har använts i egenvårdssyfte har patienters användning av dessa produkter skett i stor utsträckning utan medverkan från den vanliga hälso- och sjukvården. Hälso- och sjukvården har inte följt med i den takt som användningen av naturläkemedel har ökat med de senaste decennierna (Leach, 2004).

När det gäller naturläkemedel är osäkerheten bland hälso- och sjukvårdspersonal stor och bristen på kunskaper gör att de har svårt att ge information eller svara på frågor från patienter (Läkemedelsverket, 2007). Därför syftar denna studie till att undersöka sjuksköterskors tankar kring och erfarenheter av naturläkemedel, samt kunskaper om naturläkemedel och dess interaktion med konventionella

läkemedel.

Med inspiration från ovanstående studier och rapporter har författaren ägnat denna studie åt en empirisk undersökning på området.

BAKGRUND

I årtusenden har människor hämtat läkemedel ur växtriket vilket har spelat en avgörande roll i kampen mot sjukdomar. Medicinalväxter har en lång historia som sträcker sig ända fram till nutidens vetenskapliga medicin. Det finns en allmän missuppfattning om att alla konventionella läkemedel som används idag är syntetiska. I FASS finns digitalisglykosider som är en av våra viktigaste

hjärtmediciner där renframställda växtämnen blir till tabletter, och opiumkaloider (morfin, kodein, narkotin) från opiumvallmon (Sandberg, 2001). Flertalet

preventivmedel framställs också med hjälp av växter som innehåller ämnen som kan omvandlas till könshormoner på kemisk väg (Göthberg, 1998).

Naturläkemedel har alltid funnits vid sidan av de konventionella läkemedlen men har i modern tid minskat i omfattning. Under de senaste årtiondena har intresset för naturläkemedel återigen ökat och i länder som t ex Tyskland är det mycket vanligt att använda olika växtextrakt och örtteer vid sidan av konventionella läkemedel. Där finns även en obligatorisk kurs i fytoterapi (behandling med läkemedel extraherade från växtmaterial) inom läkarutbildningen (Sandberg, 2001).

Orsakerna till att människor söker sig till alternativa läkemedel är många. Tron om att de är biverkningsfria är stor och samtidigt känner många ett missnöje med den moderna hälso- och sjukvården, som karaktäriseras av opersonlighet och allt mindre patientnära tid. Den ökade specialiseringen har medfört en sorts ensidighet

om att behandla en viss del av människan med lite hänsyn till sociala och psykologiska omgivningsfaktorer (Göthberg, 1998).

Vad är naturläkemedel?

Efter ett nytt EU-gemensamt regelverk, som infördes 2006, delas de

naturläkemedel som innehåller växtbaserat material (t ex malda växtdelar) numera in i två begrepp – traditionella växtbaserade läkemedel och växtbaserade

läkemedel. Det innebär att växtbaserade produkter som traditionellt använts för medicinsk behandling men som saknar vetenskaplig dokumentation ska få möjlighet att godkännas som läkemedel. Tillsvidare kommer de produkter som inte är växtbaserade som t ex fiskoljor, salter och mjölksyraproducerande

bakterier fortsätta att kallas för naturläkemedel (Läkemedelsverket, 2009, Claeson & Edelstam, 2009).

När ett naturläkemedel tillverkas används utdrag av växter, så kallade extrakt. Dessa bereds på olika sätt med olika sorters lösningsmedel. Antingen ett torrextrakt som kan användas till kapslar och tabletter, eller

vatten-alkoholblandningar för att isolera fettlösliga och vattenlösliga substanser (Färnlöf & Tunón, 2007). De som tillverkar naturläkemedel måste visa att deras produkter har god läkemedelskvalitet, ha dokumenterade effekter och inte ger biverkningar som befinner sig i obalans till effekten. Sedan 1995, då begreppet naturläkemedel infördes, har kraven på dokumentation skärpts. Tillverkningen genomförs och kontrolleras av Läkemedelsverket på samma sätt som konventionella läkemedel, med granskning av metoder, lokaler och hygieniska förhållanden. När det gäller bevisningen av effekt och skadlighet är dock kraven lägre för naturläkemedel eftersom de är en del av en väl beprövad tradition där det finns tidigare medicinsk användning (Läkemedelsverket, 2009, Claeson & Edelstam, 2009). De

naturläkemedel som är godkända är märkta med ”naturläkemedel” på

förpackningen samt innehåller en bipacksedel. Idag finns det cirka 140 godkända naturläkemedel i Sverige. De får säljas på apoteken, hälsokost- och

livsmedelsbutiker samt över internet (Björkman & Karlsson, 2006). Lagar och föreskrifter: naturläkemedel och sjukvårdspersonal Osäkerheten kring naturläkemedel är stor. Bristen på säkra kunskaper gör att hälso- och sjukvårdsspersonal ofta har svårt att svara på frågor eller ge information om dessa preparat. Då naturläkemedel används i en allt större omfattning och kan köpas receptfritt bör sjuksköterskor och annan legitimerad sjukvårdspersonal kunna ge relevant information om dessa (Björkman & Karlsson, 2006).

Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) och läkemedelslagen (1992:859) ska legitimerad sjukvårdspersonal såsom läkare, sjuksköterskor, apotekare och receptarier, utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Legitimerade läkare kan förskriva eller rekommendera naturläkemedel. Legitimerade sjuksköterskor, apotekare och receptarier kan inom ramen för sin yrkeskompetens rekommendera

naturläkemedel i egenvårdssyfte. Detta gäller endast för naturläkemedel som godkänts efter prövning av Läkemedelsverket. De olika yrkeskategorierna ska ta hänsyn till vetenskap och beprövad erfarenhet och samråda med patienten i varje enskilt fall på samma sätt som vid rekommendation av andra receptfria läkemedel. Både förskrivning och rekommendation ska journalföras på samma sätt som

konventionella läkemedel. All legitimerad sjukvårdspersonal ska sträva efter att hitta den behandling, som för den enskilde patienten är lämpligast i

vårdsituationen (Läkemedelsverket, 2009, Claeson & Edelstam, 2009).

Eftersom kraven på naturläkemedel numera är lika höga som på konventionella läkemedel har Läkemedelsindustriföreningen (LIF) beslutat att föra in samtliga godkända naturläkemedel i FASS. Det blir därmed lättare för sjukvårdspersonal att hitta information om dessa (Svensk Egenvård, 2009). På läkemedelsverkets webbplats finns dessutom uppdaterad förteckning över samtliga godkända naturläkemedel, där indikationer och övrig information finns (Läkemedelsverket, 2009).

Biverkningar

Att läkemedel kan ha biverkningar är ett känt faktum. I vilken omfattning naturläkemedel ger biverkningar diskuteras det livligt om idag. De som förespråkar naturläkemedel anser att preparaten har likvärdiga effekter som konventionella läkemedel men ger få biverkningar. Andra menar att det är den otillräckliga forskningen på området som gör att det inte går att säkerställa de medicinska effekterna av naturläkemedel och därmed inte de eventuella biverkningarna (Björkman & Karlsson, 2006). En viktig del inom hälso- och sjukvården är rapporteringen av läkemedelsbiverkningar. I Sverige är det Läkemedelsverket som ansvarar för att läkemedel ska vara säkra och effektiva. Gällande naturläkemedel är antalet rapporterade biverkningar fortfarande få. I genomsnitt inkommer ca 10 biverkningsrapporter per år till Läkemedelsverket. De vanligast förekommande biverkningarna är allergiska hudreaktioner som t ex urtikaria, därefter kommer leverreaktioner. I enlighet med Läkemedelsverkets föreskrifter om säkerhetsövervakning av läkemedel (LVFS 2006:4) ska

naturläkemedelsbiverkningar rapporteras på samma sätt som konventionella

läkemedel. Trots detta sker med sannolikhet en stor underrapportering (Claeson & Edelstam, 2009).

Tidigare forskning

Forskningen kring naturläkemedel är fortfarande liten i jämförelse med

konventionella läkemedel. Intresset för hur naturläkemedel kan interagera med konventionella läkemedel blir allt större bland dagens forskare världen över. Interaktioner mellan naturläkemedel och konventionella läkemedel är ett område som belyses alltmer och som fått ökad betydelse inom hälso- och sjukvården eftersom det kan påverka patienters hälsa och resultera i ökade vårdkostnader på grund av de komplikationer som kan uppstå (Ang-Lee et al, 2001).

Naturläkemedlens betydelse vid operation

Studier visar att naturläkemedelsanvändningen är väl utbredd bland de patienter som står inför operation, vilket antas ha en negativ inverkan perioperativt. Vidare visar studier att patienter som drabbas av kroniska sjukdomar tenderar att använda naturläkemedel i högre grad tillsammans med konventionella läkemedel, vilket utgör en ytterligare risk för interaktioner. Den mortalitet som kan förknippas med naturläkemedel inträffar till stor del under perioperativa skeden då en rad

farmakologiska och fysiologiska förändringar utgör risk för komplikationer. De rapporterade komplikationerna är hjärtinfarkt, stroke, blödning, förlängd eller ofullständig anestesi, avstötning av transplantationsorgan och interaktioner med, för operationen, nödvändiga läkemedel. Ett naturläkemedelspreparat kan försämra

en patients perioperativa sjukhusvistelse genom en rad olika mekanismer. Effekterna kan vara direkta, farmakodynamiska (effekt, koncentration) eller farmakokinetiska (hur ett läkemedel tas upp i kroppen och gör sig av med det) med avseende på interaktioner med konventionella läkemedel. Alla

naturläkemedelspreparat innehåller mer än en aktiv substans som kan ha farmakologisk betydelse, vilket innebär att ju fler aktiva substanser ett preparat innehåller desto större är sannolikheten för interaktioner (Ang-Lee et al, 2001).

Interaktioner

Den forskning som gjorts på området visar att några av de mest använda naturläkemedlen i Sverige och runt om i världen på olika sätt kan innebära potentiella risker.

Echinacea är ett naturläkemedel som har välkända antiinflammatoriska och immunstimulerande egenskaper, traditionellt använt mot förskylning. Det finns inga signifikanta interaktioner med andra läkemedel men eftersom echinacea har en immunstimulerande effekt bör patienter som tar immunsuppressiva läkemedel (t ex inför organtranplantation, autoimmuna sjukdomar) undvika sådana

förskylningspreparat. Echinacea har även förknippats med allergiska reaktioner och bör intas med försiktighet av patienter med allergi- och astmarelaterade besvär (Ang-Lee et al, 2001). I Sverige har Läkemedelsverket under senare år fått in rapporter som visar på allvarliga överkänslighetsreaktioner som anafylaxi och angioödem hos personer som intagit preparat innehållande echinacea

(Läkemedelsverket, 2006).

Ginko Biloba är en av de mest använda örterna runtom i världen och är ett av de mest beprövade naturläkemedlen. Den mest kända medicinska egenskapen är dess inverkan på blodcirkulationen genom den kärldilaterande förmågan. Forskning som gjorts på ginko biloba har visat att denna effekt är som störst i hjärnan samt perifert i händer och fötter. På grund av den kärldilaterande effekten och

hämmandet av PAF (platelet activating factor) kan ginko biloba påverka blödningsbenägenheten. Detta utgör en risk för postoperativ blödning och en utsättning minst tre dagar innan operation rekommenderas (Ang-Lee et al, 2001). Omega-3-fettsyror är en av de mest använda och mest studerade

egenvårdsprodukterna, med över 900 kliniska studier kring dess hälsosamma inverkan på hjärta och kärl. Omega-3-fettsyrorna har positiv inverkan på blodkärlen och bidrar till en sänkning av kolesterol- och blodfettsnivåerna samtidigt som de ökar nivån av det goda kolesterolet (HDL). De verkar även antitrombotiskt och antiinflammatoriskt. Naturläkemedel innehållande

fiskoljekoncentrat har en hög halt av omega-3-fettsyror och bör inte användas i kombination med antikoagulantia eller acetylsalicylsyra eftersom det kan leda till förlängning av blödningstid och är särskilt viktigt att beakta postoperativt, då en ökad blödningsrisk oftast föreligger (Färnlöf & Tunón, 2007).

Vitlök är sedan lång tid tillbaka känd för att innehålla ämnen som hämmar bakterier, virus och svamp. Vitlök används i förebyggande syfte och som behandling för olika infektionssjukdomar. Senare forskning visar även på kardiovaskulära fynd såsom blodtrycks- och blodfettssänkande effekter samt minskad risk för proppbildning genom hämmad trombocytaggregation (Färnlöf & Tunón, 2007). Det finns rapporter om interaktioner vid samtida användning av andra läkemedel som påverkar cirkulationen. Vitlök kan bidra till en ökning av

INR-värdet under pågående behandling med warfarin och man har även kunnat påvisa interaktioner med läkemedel innehållande paracetamol. På grund av dessa kardiovaskulära effekter finns en potentiell risk för postoperativ blödning, därför kan rekommendationen om utsättning minst en vecka innan operation vara aktuell inom den kirurgiska sjukvården (Ang-Lee et al, 2001).

Johannesört har i flera studier visat sig vara lika effektiv som antidepressiva läkemedel, vid lindrig till måttlig depression samt ångest- och sömnrelaterade besvär. Det man idag vet är att johannesört påverkar vissa enzymer i levern så att nedbrytningen av ett stort antal läkemedel påskyndas och därför minskar effekten av dessa. CYP3A4 är det vanligaste leverenzymet som metaboliserar flertalet läkemedel. Den metabola aktiviteten av enzymet ökar med nästan 50 % vid användning av naturläkemedel innehållande johannesört, vilket gör att effekten av ett visst läkemedel som metaboliseras av detta enzym reduceras. Exempel på sådana läkemedel är vitamin-K antagonister (t ex Waran), kalciumantagonister (t ex felodipin), immunhämmande läkemedel (hiv-infektion, transplantation), preventivmedel (p-piller, p-stav), vissa antidepressiva läkemedel (t ex SSRI-preparat), lidocain och NSAID-preparat. Johannesört påverkar även

hjärtmedicinen digoxin genom en ökning av transportproteinet P-glycoprotein, vilket resulterar i för höga plasmanivåer. Eftersom de verksamma substanserna kan finnas kvar upp till två veckor efter utsättning är det alltså lämpligt att helt undvika naturläkemedel innehållande johannesört innan operation (Ang-Lee et al, 2001).

Valeriana används vid sömnproblem, oro och ångestrelaterade besvär. Forskning runt om i världen bekräftar valeriana som ett effektivt sömnmedel genom dess verkan på centrala nervsystemet via GABA-receptorer (Färnlöf & Tunón, 2007). På grund av dess sedativa inverkan finns risk för förstärkning av generell anestesi genom ökad effekt av de läkemedel som verkar på GABA-receptorer. Eftersom de verksamma substanserna endast varar i några timmar efter intag kan patienter som ska genomgå operation använda naturläkemedel innehållande valeriana uppemot ett dygn innan (Ang-Lee et al, 2001).

Ginseng har använts inom kinesisk medicin sedan länge och räknas till en av de allra äldsta medicinalväxterna. Studier visar att ginseng ökar motståndskraften mot stress samt ökar både den fysiska och psykiska prestationsförmågan (Färnlöf & Tunón, 2007). Ginseng kan sänka bodsockernivån hos både friska och de som har typ-2 diabetes. Detta kan således orsaka hypoglykemi hos diabetespatienter och de patienter som fastar inför operation. Rekommendationen är därför utsättning av preparat innehållande ginseng minst 24 timmar innan planerad operation (Ang-Lee et al, 2001).

Att kliniskt studera läkemedelsinteraktioner kan ibland vara en mycket svår och komplex uppgift. Med forskningen kring interaktioner följer även en viss osäkerhet, de resultat som framkommit är inte definitiva och till stora delar begränsade. Det finns heller ingen gällande definition för enskilda kliniskt signifikanta läkemedelsinteraktioner. Man utgår istället från vissa styrande faktorer som ett läkemedels trepeutiska bredd, användning av flera olika läkemedel och patientens ålder (Angelo & Edzard, 2001). De flesta

naturläkemedlen varierar i sitt innehåll av aktiva substanser, vilket gör att man i en del fall har svårt att skilja mellan toxikation och interaktion (Ang-Lee et al, 2001). För många av de interaktioner man hitills kunnat påvisa är

verkningsmekanismen fortfarande ofullständig. Trots att den kliniska betydelsen av interaktioner inte är fastställd tar Läkemedelsverket ställning till frågan genom att uppmana sjukvårdspersonal att vid osäkerhet följa den amerikanska

anestesiologiföreningens (American Society of Anesthesiologists)

rekommendationer om en generell utsättning av naturläkemedel två veckor innan planerad operation och hänvisar till vetenskapliga artiklar på området för vidare information (Läkemedelsverket, 2007).

Naturläkemedel och sjuksköterskor

Sjuksköterskans yrkesroll medför dagligen många möten med patienter inom många olika områden. Sjuksköterskan spelar därmed en viktig roll för den

informativa delen av hälso- och sjukvården. Den information som ges till patienter kring egenvård och läkemedel bör även innefatta alternativa metoder, därför är sjuksköterskans inställning till dessa viktigt för hur de uppfattas och i vilken grad de används av patienterna. Studier som gjorts på sjuksköterskor och

naturläkemedel visar att det överlag finns en positiv inställning till att dessa integreras inom sjukvården och att det är viktigt att som sjuksköterska ha

baskunskaper kring preparaten. De sjuksköterskor som har en positiv inställning till naturläkemedel har också visat sig ha mer kunskap och erfarenhet på området. De sjuksköterskor som uppgett att de har mindre positiv inställning visar också större osäkerhet kring naturläkemedel gällande medicinska effekter, biverkningar och interaktioner samt har ett sämre förtroende för naturläkemedelsbranschen (Leach, 2004). Det finns även studier som visar att sjuksköterskor är den yrkeskategori inom hälso- och sjukvården som har minst kunskap om de mest använda naturläkemedlen med avseende på biverkningar och interaktioner, i jämförelse med läkare, farmaceuter och dietister. Detta resulterar i att

sjuksköterskor diskuterar naturläkemedel mindre med patienter till följd av de bristande kunskaperna och osäkerheten kring preparaten. I en studie gjord i USA hade sjuksköterskor med lång erfarenhet (över 30 år) överlag mer kunskap om naturläkemedel än de med kortare erfarenhet. Författarna till studien drar

slutsatsen om att sjuksköterskor är den yrkeskategori som skulle ha störst nytta av fortbildning och riktlinjer för naturläkemedel. Studien visar också att varken sjuksköterskor eller annan sjukvårdspersonal har för vana att dokumentera patienters använadande av naturläkemedel, trots att risk för allvarliga komplikationer kan föreligga (Kemper et al, 2006).

I USA har bl.a. en stor nationell undersökning gjorts som visar att endast en tredjedel av de patienter som använder naturläkemedel talar om och diskuterar detta med läkaren. Sjukvårdspersonal som t ex läkare är ofta skeptiska till att naturläkemedel har medicinska effekter och kan vara till fördel för patienterna. Trots uppmaningar om att diskutera och upplysa patienter om fördelar och risker med att använda naturläkemedel i kombination med vanliga läkemedel sker det fortfarande i liten omfattning. Huruvida sjukvårdspersonalen är skeptisk till naturläkemedel eller inte, behöver alltså patienter tala om för läkare eller sjuksköterska vilka naturläkemedel som används i egenvårdssyfte, så att både diagnos och behandling ska bli så effektiv och korrekt som möjligt (Kennedy et. al, 2007). Som sjuksköterska kan det vara av stor vikt att känna till de faktorer som ligger till grund för om patienten talar om att de använder naturläkemedel för sjukvårdspersonalen så att patientundervisningen kan utföras på ett professionellt sätt. Både socioekonomiska och psykologiska faktorer påverkar, men även etnicitet. I en del kulturer finns en tradition att använda sig av naturläkemedel sedan lång tid tillbaka. Den vanligast förekommande uppfattningen bland

patienter är att sjukvårdspersonal inte har tillräckliga kunskaper eller är fördomsfulla mot naturläkemedel. De studier som gjorts visar även att naturläkemedel uppfattas som naturenliga och därmed oskadliga för kroppen (Kennedy et. al, 2007). Av de patienter som berättar är det i sin tur få som kan identifiera preparatet korrekt, därför kan det vara bra att be dem ta med

förpackningen (Läkemedelsverket, 2007). I amerikanska studier har man sett att patienter med kroniska sjukdomar och som regelbundet söker vård är mer benägna att berätta om sin läkemedelsanvändning. Detta beror till stor del på att fler tillfällen till det finns och mer tid ges till patienten. De patienter som inte berättar om eller diskuterar sin läkemedelsanvändning, har större risk för att drabbas av komplikationer till följd av läkemedelsreaktioner eller interaktioner mellan naturläkemedel och vanliga läkemedel (a.a).

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Studiens syfte är att undersöka sjuksköterskors tankar kring och erfarenheter av naturläkemedel. Studien syftar även till att undersöka sjuksköterskors kunskaper om naturläkemedel och dess interaktion med konventionella läkemedel.

Frågeställningar

• Hur ser sjuksköterskor på naturläkemedel?

• Vilka kunskaper har sjuksköterskor om naturläkemedel med avseende på effekt, biverkningar och interaktioner?

• Hur aktiva är sjuksköterskor med att fråga patienter om användandet av naturläkemedel?

Avgränsningar

Denna typ av studie går att tillämpa på de flesta områden inom hälso- och

sjukvården och inom samtliga yrkeskategorier. Författaren har valt att koncentrera studien till sjuksköterskor vid kirurgiska vårdavdelningar för att avgränsa dess omfattning. I studiens teoretiska bakgrund tas sju naturläkemedel upp, vilket är en ytterligare begränsning som gjorts baserad på Läkemedelsverkets rapporter om de mest använda naturläkemedlen i Sverige idag (Läkemedelsverket, 2007).

Definition

Naturläkemedel och egenvård är två begrepp som kan behövas förklaras. Studien utgår från Läkemedelsverkets definition av naturläkemedel . För att en

egenvårdsprodukt ska få kallas naturläkemedel gäller följande: ”Naturläkemedel är läkemedel där aktiva beståndsdelar har ett naturligt ursprung, inte är alltför bearbetade och utgörs av en växt- eller djurdel, bakteriekultur, mineral, salt eller saltlösning. Naturläkemedel får endast utgöra produkter lämpliga för egenvård i enlighet med väl beprövad inhemsk tradition eller tradition i länder som med avseende på läkemedelsanvändning står Sverige nära” (Claeson & Edelstam, 2009). Naturläkemedel används vid lindriga besvär som inte kräver

läkarbehandling, såväl vid sjukdom som i förebyggande syfte. De är endast godkända för egenvård (Björkman & Karlsson, 2006). Vidare utgår studien från Socialstyrelsens definition av egenvård: ” Om en patient själv kan ta ansvar för egenvården eller har ett bra stöd kan en åtgärd bedömas som egenvård, en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en

patient själv kan utföra. Den egenvård som patienten ansvarar för själv faller inte under hälso- och sjukvårdens ansvar. Däremot har hälso- och sjukvården ett ansvar för bedömningen, uppföljningen och planeringen av egenvården” (SOSFS 2009:6).

METOD

Föreliggande studie är empirisk med en kvalitativ design. Med inspiration från fenomenografin ville författaren frambringa individens oreflekterade uppfattning om ett visst fenomen. Fenomenografins syfte är att urskilja olika aspekter av ett fenomen utifrån individers skilda uppfattningar. Den vanligaste

datainsamlingsmetoden inom den fenomenografiska forskningen är intervjuer (Trost, 2005). Det centrala inom fenomenografin är den tydliga skillnaden mellan ”hur något är” och ”hur något uppfattas”. Ett fenomen kan ofta representera något underförstått, något som tidigare inte har uttalats eller reflekterats (Granskär & Höglund, 2008).

Procedur

Studiens utformning har skett enligt Kvales sju stadier (Trost, 2005): 1. Tematisering – formulering av syfte

2. Design – val av metod

3. Intervjuandet – intervjuernas genomförande

4. Överföring till bearbetningsbar form – tekniska hjälpmedel 5. Bearbetning och analys – det tillgängliga materialet bearbetas och

analyseras mot den teoretiska bakgrunden 6. Resultat – det resultat som kommit fram

7. Rapportering – resultatet tolkas med hjälp av den teoretiska bakgrunden Litteraturgenomgång

För att guida läsaren genom naturläkemedelsområdet har en teoretisk bakgrund utformats med hjälp av relevant litteratur och exempel på tidigare forskning så att läsningen av reultatdelen underlättas. Till studiens teoretiska bakgrund har

huvudsakligen facklitteratur och vetenskapliga artiklar inom området använts. Artiklarna har hämtats ur databaserna Pubmed och Cochrane med sökorden: herbal remedies, herbal supplements, plant preparations, interactions, nurses, knowledge, attitudes. Information har även inhämtats från Läkemedelsverkets webbplats.

Urval

Efter tillstånd från den berörda klinikens verksamhetschef kontaktades två ortopediska vårdavdelningar. Efter överenskommelse med respektive

avdelningschef skickades författarens informationsbilaga (bilaga 1) via mail och delades sedan ut till personalen på avdelningarna. Urvalskriterierna för deltagarna som ingår i studien var följande:

1. Deltagaren ska vara Leg. Sjuksköterska

Urvalet skedde på frivillig basis och antalet intervjuer bestämdes utifrån studiens omfattning och tidsschema. I nästa steg kontaktades deltagarna via e-post, då tid och plats för intervjuerna bestämdes. Av de sex deltagande var fem kvinnliga sjuksköterskor och en manlig sjuksköterska. Arbetslivserfarenheten (hur många år de arbetat som sjuksköterska) varierade från 1 år upp till 9 år.

Datainsamling

Totalt genomfördes sex strukturerade intervjuer. Samma frågor har ställts till alla informanter, där ordningsföljden delvis varit densamma. För att skapa en

avslappnad atmosfär inleddes varje intervju med ett kort samtal eftersom

intervjuaren och informanterna inte träffats tidigare. Under intervjuerna gavs både tid för reflektion och utrymme för kompletterande frågor. Fördelen med att

informanterna själva kan ställa frågor är en låg risk för missuppfattningar (Polit & Beck, 2001). Utifrån syfte och frågeställningar skapades en intervjuguide som stöd under intervjuerna (se bilaga 3) vilken innehåller konkreta frågor för att belysa det som ska studeras. Varje intervju genomfördes i enskilt rum som bokats i förväg på deltagarnas arbetsplats eller på skolan och varade cirka 40-60 minuter. Intervjuerna inleddes med en muntlig presentation av studiens syfte och metod. Deltagaren fick sedan skriftligen medge sitt samtycke (se bilaga 2).

Bearbetning och analys

För att göra materialet tillgängligt för bearbetning och analys användes

bandspelare under intervjuerna (Trost, 2005). För att förklara och beskriva det specifika fenomen som undersökts har författaren använt sig av kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats - vilket innebär att analysen baseras på deltagarnas erfarenheter, tankar och kunskaper. Motsatsen till den induktiva ansatsen är den deduktiva där man istället utgår från en viss modell eller teori. Kvalitativ innehållsanalys tillämpas vid tolkning av texter inom

omvårdnadvetenskap och pedagogik. Den går att applicera på olika typer av texter och inom omvårdnadsforskningen används den för granskning och tolkning av t ex intervjuer (Granskär & Höglund, 2008).

Materialet har analyserats enligt den kvalitativa innehållsanalysens centrala begrepp:

1. Analysenhet – intervjuerna lyssnades igenom flera gånger och skrevs ut i text.

2. Meningsenhet - intervjuerna analyserades och tolkades efter

frågeställningarna i intervjuguiden och jämfördes med varandra för att finna likheter och skillnader i meningar och ord.

3. Kondensering – texterna kortades ned i syfte att finna den väsentliga innebörden.

4. Kategorier – de kondenserade meningsenheterna sattes samman till

kategorier och slutligen bildades underteman. Dessa underteman gjorde att övergripande teman kunde formuleras, i överensstämmelse med studiens syfte och frågeställningar. Detta har sammanförts och utgör grunden i resultatdelen (se tabell 1).

Tabell 1 Översikt över huvud- och underteman.

HUVUDTEMAN

UNDERTEMAN

Naturläkemedel i arbetslivet Kunskap

Inställning

Effekter och biverkningar Interaktioner

Lagar och föreskrifter Införandet i FASS Källa: Enligt författaren

ETISKA ÖVERVÄGANDEN

För studiens genomförande gavs tillstånd från verksamhetschefen på ortopediska kliniken samt avdelningsföreståndare på båda avdelningarna. Utöver detta tillstånd skickades ansökan till den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle på Malmö Högskola för en formell etisk bedömning. Den etiska granskningen utförs enligt den så kallade Helsingforsdeklarationen. Studien godkändes 2009-04-17 med diarienummer: HS60-09/348:21.

Efter att vid ett tidigare skede läst informationsblanketten (se bilaga 1) om studiens syfte och metod fick deltagarna skriva under en samtyckesbilaga (se bilaga 2) vid intervjuernas början. De lämnade därmed sitt medgivande till att delta i studien och informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan. De fick även en muntlig presentation av studiens syfte och metod samt att de efter studiens publicering kommer att få ett eget exemplar.

Både vid intervjuerna och vid förvaringen av det inspelade materialet har

deltagarnas integritet bevarats då författaren intervjuat under tystnadsplikt. Total anonymitet kan inte garanteras eftersom arbetskamrater och andra personer i omgivningen kan ha känt till att deltagarna blivit intervjuade. Alla uppgifter har behandlats strikt konfidentiellt, endast författaren har haft tillgång till det

inspelade materialet. Det inspelade materialet har under studiens gång skrivits ut i text och därefter makulerats. I samband med databearbetningen har alla deltagare avidentifierats. Citat som kan avslöja deltagarnas identitet har raderats och endast uppgifter som är relevanta för studien har tagits med (Trost, 2005).

RESULTAT

I följande resultatdel presenteras intervjuerna utifrån de intressanta fynd som uppkommit under analysarbetets gång.

Erfarenheter och tankar kring naturläkemedel

Personligt intresse

Intresset för naturläkemedel bland informanterna varierar. En av dem har viss erfarenhet av naturläkemedel från arbetslivet medan de övriga har mycket liten eller ingen erfarenhet alls. Informanterna använder vanligtvis inte naturläkemedel privat men två av dem berättar att de har provat och att det förekommer inom familjen vid lättare besvär.

” Privat har jag provat valeriana och ginseng och tycker att de fungerar bra i början men att effekten avtar. Naturläkemedel på en vårdavdelning är ovanligt, det är ingen som anser att det är ok att använda det. När en patient berättar att de använder naturläkemedel uppfattar personalen det som något konstigt.”

(Intervjuperson 5)

Informant 1 är intresserad av alternativa metoder och menar att de borde vara mer integrerade inom den svenska sjukvården. Det egna intresset beskrivs enligt följande citat:

”Jag har alltid varit intresserad av hälsokost, ibland läser jag tidningen Hälsa med nyheter inom naturläkemedel och jag går på yoga och har testat zonterapi. Om jag själv blir sjuk försöker jag med naturläkemedel först, kollar gärna i böcker och så.” (Intervjuperson 1)

Erfarenheter i arbetslivet

Författaren frågade hur vanligt informanterna tror det är att deras patienter använder naturläkemedel och hur vanligt det tror det är bland olika åldersgrupper för att se om det är något de reflekterat över när de arbetar. Majoriteten av dem tror att det är ganska vanligt men tycker att det är svårt att veta som sjuksköterska. De tror att många patienter tar naturläkemedel ibland i egenvårdssyfte men inte talar om det. Intervjuperson 1 tror att det blir allt vanligare och att det kommer att bli mer integrerat inom sjukvården och menar exempelvis att akupunktörer samarbetar alltmer med sjukvården. Informanterna har delade meningar om hur vanligt de tror naturläkemedelsanvändningen bland olika åldersgrupper är:

” Jag tror att det är vanligt bland medelålders men jag tror inte att den äldre generationen 70+ använder det så mycket - de är inte uppväxta med det.”

(Intervjuperson 1)

”Äldre vill nog hellre gå till vårdcentral och prata med husläkaren och få

tabletter för sina besvär medan de yngre försöker lösa problemet själv och sedan vänder man sig till vården, det har nog med uppväxten att göra. (Intervjuperson 6)

”Tror att det är en del äldre som tar det men det är inte ofta att patienterna berättar att de tar naturläkemedel. Vi har många äldre på avdelningen och jag

tror att många av dem använder naturläkemedel hemma utan att personalen vet om det” (Intervjuperson 3)

Intervjuperson 5 tror att naturläkemedel är vanligt bland äldre patienter och att det kan höra ihop med att man förr i tiden använde sig mer av huskurer än mediciner. Menar att de yngre generationerna är mer skeptiska till naturläkemedel eftersom de har vuxit upp med den moderna hälso- och sjukvården där man vant sig vid att gå till läkaren och få utskrivet piller när man är sjuk. Intervjuperson 5 menar även att man tidigare rekommenderat johannesört inom sjukvården men att det nu bara är SSRI-preparat som gäller.

Kunskap

Effekter och biverkningar

Det råder skilda meningar kring tron om naturläkemedlens medicinska effekter. Informanterna upplever en viss osäkerhet över frågorna eftersom det inte är något de har reflekterat över tidigare. De informanter som tror att naturläkemedel har medicinsk effekt tror också att de har biverkningar:

”Jag tror att naturläkemedel till viss del har effekt beroende på besvär eller sjukdom, men det tar nog längre tid för naturläkemedel att verka. Precis som vanliga läkemedel tror att jag att de kan ge biverkningar, särskilt om man tar andra läkemedel samtidigt.” (Intervjuperson 1)

”Vet inte, i grunden tror jag det men tycker det är svårt att veta och även hur det kan påverka andra läkemedel. Annars är jag positiv till det, har läst artiklar om personer som blivit hjälpta av naturläkemedel men inte av vanliga läkemedel. Om de ger biverkningar har jag ingen aning om eftersom patienterna själva inte tar upp det även om de använder naturläkemedel.” (Intervjuperson 2)

”Jag är nog lite skeptisk till det, men det beror på vad det är. Jag tror mer på kosttillskott som t ex vitaminer än på naturläkemedel. Tror inte naturläkemedel har någon effekt eller biverkningar, det är inget som jag brukar reflektera över.”

(Intervjuperson 3)

”Om den vanliga medicinen inte fungerar så kanske man söker sig till alternativa metoder. De naturläkemedel som har effekt har också biverkningar och det ska man väl ha sett och redovisat innan de har blivit godkända av läkemedelsverket.”

(Intervjuperson 4)

Intervjuperson 6 menar att naturläkemedel inte har blivit kliniskt testade som vanliga läkemedel har och att det är därför som de inte är erkända inom

sjukvården. Det är svårt när det gäller naturläkemedel eftersom effekten varierar, att de ger god effekt på vissa men inte på andra. Tror inte att de har biverkningar utan att de i såfall interagerar med andra läkemedel.

Vidare menar en av informanterna att det är lika vanligt med biverkningar hos både naturläkemedel och vanliga läkemedel men att patienter inte ser

naturläkemedel som läkemedel. Då blir biverkningarna inte lika tydliga, patienterna kanske inte känner av dem på samma sätt och att de då automatiskt blir färre. Intervjuperson 5 tror även att en stor del av

naturläkemedelsanvändningen kan förklaras av placeboeffekt och resonerar enligt följande:

”Själv anser jag att naturläkemedel fungerar, även om en stor del kan vara

placeboeffekt. Sedan är det svårt att få uppgifter om det eftersom många använder dem i form av egenvård och berättar inte om de biverkningar de fått och gör det i så fall i hälsokostbutiken där de handlar och personalen där har ju ingen

skyldighet att rapportera till läkemedelsverket.” (Intervjuperson 5) Ingen av informanterna uppger att de frågar patienter om de använder

naturläkemedel vid inskrivningssamtal men anser att det kan vara viktigt att ta upp med patienterna.

”Aldrig /…/ men nu kommer jag att göra det! (skratt). Däremot om en patient tar många läkemedel samtidigt så brukar jag fråga om patienten använder

johannesört och meddelar då läkaren.” (Intervjuperson 5)

”Nej, jag frågar aldrig. Det är inget som tas upp under utbildningen utan det får man ta reda på det av eget intresse.” (Intervjuperson 2)

”Även om man inte tror att naturläkemedel har effekt så är det viktigt att fråga.”

(Intervjuperson 4)

Flera av informanterna menar även att det hör till läkarens arbetsuppgifter att fråga om naturläkemedelsanvändningen.

”Jag har aldrig frågat det men nu när du säger det så /…/ det ju viktigt /…/ men jag tycker samtidigt att det är läkaren som ska fråga det. Läkarna har väl koll på det.” (Intervjuperson 4)

Samtliga ser det som en positiv del av omvårdnadsarbetet och tycker att de borde fråga patienter oftare samt att det borde uppmärksammas på avdelningarna. Flera av informanterna säger att de kommer att fråga patienter fortsättningsvis och att de inte ansett att det har haft någon betydelse innan. Ingen av dem vet om att det finns en generell utsättning av naturläkemedel som man kan tillämpas före operation precis som med vanliga läkemedel.

Under intervjuerna framkommer att patienter sällan ställer frågor till personalen om naturläkemedel. Informanterna upplever att de har svårt att svara på frågor eftersom de inte har tillräckliga kunskaper. En av dem har varit med om att patienter frågar:

”Ibland händer det att patienter undrar om de kan ta naturläkemedel tillsammans med vissa läkemedel och då hänvisar jag till läkaren eftersom den egna

kunskapen är otillräcklig. Läkarna kan oftast inte heller svara på det, men de brukar ändå avråda patienter från att ta naturläkemedel samtidigt med de vanliga.” (Intervjuperson 3)

Informanterna menar att naturläkemedel sällan diskuteras på avdelningarna. De upplever att det inte finns något särskilt intresse inom sjukvården trots att det är ett ämne som är populärt idag. Ingen av dem har varit med om att det har diskuterats på avdelningarna:

”Intresset är inte särskilt stort och även om man är intresserad privat så är det inget man talar öppet om på avdelningen.” (Intervjuperson 2)

”Det är inget som diskuteras men jag tänker att om det finns forskning så måste det ju finnas ett visst intresse för det /… / men inte på den här avdelningen. Bara om patienter frågar men då rycker man på axlarna för man vet ju inte.”

(Intervjuperson 3)

Två av informanterna upplever att intresset bland personalen på avdelningarna är lågt och menar att det är under utbildningarna som naturläkemedel borde

introduceras och för att göra studenterna medvetna om att de finns:

”Jag upplever att intresset är väldigt lågt inom sjukvården. Man litar på de medicinerna som finns och det som är utanför blir inte lika intressant.

Utbildningen tar inte heller upp naturläkemedel och jag kan inte komma ihåg att det har nämnts någon gång under utbildningen. Jag tycker det hade varit bra att göra studenterna medvetna om att de finns och att folk använder dem.”

(Intervjuperson 4)

Intervjuperson 4 anser att de vanligaste naturläkemedlen bör tas upp under utbildningen och tycker dessutom att undervisningen i farmakologi överlag varit dålig under utbildningens gång. Intervjuperson 5 vill föra fram en tänkbar hypotes om att intresset för naturläkemedel kan vara relaterat till utbildningsnivå:

”Min personliga uppfattning är att de yrkeskategorier inom sjukvården som har lägre utbildning t ex undersköterskor har ett större intresse eftersom de har mindre medicinska kunskaper och de med högre utbildning som sjuksköterskor och läkare, med mer kunskaper, ser ner på naturläkemedel och vill använda sig av ”riktiga” läkemedel som fungerar.” (Intervjuperson 5)

Interaktioner

Kunskaperna om naturläkemedel bland informanterna är få. Flera av dem känner inte till de naturläkemedlen som anses vara mest använda idag. När intervjuaren ber dem nämna något eller några som de känner till tas rosenrot, ginseng, echinacea, omega-3 och blutsaft upp. När det gäller interaktioner har de endast hört talas om johannesört. Två av informanterna känner till att effekten av

preventivmedel och waran kan försvagas, medan en av dem inte alls känner till att johannesört kan interagera med vanliga läkemedel.

”Jag vet att man ska vara försiktig med johannesört men vet inte på vilket sätt. När man hör johannesört så ringer det en klocka men man vet inte riktigt vad.”

(Intervjuperson 4)

”Johannesört vet jag togs upp under utbildningen men jag kommer inte ihåg varför den interagerar med andra läkemedel och vilka.” (Intervjuperson 6) Intervjuperson 6 upplever även en stor osäkerhet kring vad som klassas som naturläkemedel när det gäller interaktioner:

”Jag tycker det är svårt att veta om det klassas som vitaminer eller kosttillskott. Det är lite flummigt ibland /…/ alla naturläkemedel som säljs borde vara

godkända för att över huvudtaget få säljas. Jag tror att det är därför som naturläkemedelsområdet inte klassas som tillförlitligt. De flesta vitamintillskott skulle jag aldrig tänka på som potentiella läkemedel.” (Intervjuperson 6)

Under intervjuerna framkom det att bristen på kunskaper gör att de väljer att inte ta upp naturläkemedel med patienterna. Efter att ha reflekterat kring detta under intervjuerna ses det som en viktig del som inte bör försummas, utan något som sjuksköterskor kan ta upp med läkaren. De menar att det skulle kännas tryggare att ha vetskap om hur naturläkemedlen fungerar när de får frågor om det.

Intervjuperson 3 tycker att det hade känts mer professionellt att kunna svara på patineters frågor precis som när det gäller vanliga läkemedel och särskilt när det gäller interaktioner.

”Ju mer kunskap man har desto lättare blir det att informera patienter som man vet tar naturläkemedel om när de inte bör ta dessa och om det uppstår

komplikationer där man inte vet orsaken. Det blir lättare att jobba då.

Sjuksköterskor bör vara mer aktiva med att söka information men det är inte alltid resurserna till det finns.” (Intervjuperson 5)

Intervjuperson 6 anser att det är viktigare att sjuksköterskor som arbetar med egenvård och förebyggande vård på t ex vårdcentral, har dessa kunskape och att naturläkemedel i första hand bör integreras inom primärvården.

Lagar och föreskrifter

Ingen av informanterna känner till de lagar och föreskrifter som gäller för hälso- och sjukvårdspersonal angående rekommendation av naturläkemedel. Med en viss övertygelse uppger de att man inte får lov att rekommendera naturläkemedel överhuvudtaget inom sjukvården:

”Man fick ju lära sig redan under utbildningen att naturläkemedel är något man inte ska rekommendera som sjuksköterska för att de inte är testade i samma utsträckning som vanliga läkemedel /.../ men om det är något som är kliniskt prövat borde man ju kunna rekommendera det.” (Intervjuperson 6)

”Som sjuksköterska rekommenderar jag ingenting som jag inte kan. Ger

information om det jag kan och meddelar läkaren, jag gissar aldrig.

Naturläkemedel är vi inte utbildade i så då säger jag att det känner jag inte till”.

(Intervjuperson 5)

Informanterna tycker att bestämmelserna är svåra att tyda för dem som inte har kunskaper kring naturläkemedel när intervjuaren förklarar de regler som gäller. Vilka naturläkemedel som är godkända av Läkemedelsverket samt använda enligt beprövad erfarenhet kan vara svårt att veta för den allmänna sjuksköterskan. Inställning till naturläkemedel

Införandet i FASS

En av informanterna känner till att man nu ska kunna söka efter naturläkemedel i FASS. Intervjuaren berättar om att de naturläkemedel som är godkända av läkemedelsverket håller på att komma in i FASS under våren. Följande citat beskriver två informanters tankar kring detta:

”Jag tycker att det är spännande. I och med det står i FASS kommer det bli mer accepterat tror jag. Det är viktigt att förebygga och man ska alltid börja med mildare former och sedan ta till medicin om så behövs. Om naturläkemedel fungerar varför ska man då ta något annat? Det känns tryggare att man nu kan slå upp i FASS /.../ om du har ett läkemedel som du inte kan gå in och läsa på vet man inget om det.” (Intervjuperson 1)

”Är de godkända så är det bra att det finns alternativ till vanliga läkemedel där de som föredrar det /.../ är de godkända så borde de fungera. Bra att man kan kolla upp det om det skulle behövas. Jag ser det som en fördel att ha kunskaper om dem, precis som med vanliga läkemedel.” (Intervjuperson 3)

Intervjuperson 4 känner inte till att naturläkemedel ska finnas med i FASS men tycker att det för med sig både positiva och negativa förväntningar. Det positiva är att det underlättar för sjuksköterskor att söka information eftersom man då snabbt kan söka via internet. Intervjuperson 4 tror även att naturläkemedlens anseende blir mer seriöst av att det finns med i FASS där informationen är pålitlig och baserad forskning. Det negativa är att en del av personalen som inte ser

naturläkemedel som likvärda med vanliga läkemedel och att de inte hör hemma i FASS och därmed inte inom sjukvården. Intervjuperson 4 menar att den negativa inställningen kan bero på att kunskaperna är begränsade för de flesta av de olika yrkeskategorierna.

” Ju mer information och kunskap man kan få desto bättre kan man arbeta. Det kan leda till att färre fel uppstår. Det är bra om man efter snabb

informationssökning på internet kan ta ställning till om patienten kan ta det här naturläkemedlet eller inte.” (Intervjuperson 5)

”De flesta läkemedel är väl i grunden från naturen. Att det kommer in i FASS gör kanske att man inte ser det som ett naturläkemedel längre utan som ett vanligt läkemedel och då blir det mer legitimt för då vet man att det är prövat.”

(Intervjuperson 6)

DISKUSSION

Studiens diskussionsdel är uppdelad i två delar, metod och resultat. I

metoddiskussionen förs ett resonemang kring urval, datainsamling och analys utifrån de styrkor och svagheter som uppkommit under studiens gång. I

resultatdiskussionen presenteras författarens tolkning av resultatet med hjälp av studiens teoretiska bakgrund.

Metod

Naturläkemedel är fortfarande ett relativt outforskat område vilket gör att både facklitteratur och antalet vetenskapliga artiklar är begränsade. I studiens teoretiska del refererar författaren till de vetenskapliga artiklar som bedömts vara relevanta för studien. Den är till stor del baserad på utländsk forskning då författaren sökt efter svenska studier utan framgång.

Urval

I studiens tidiga skede planerades ett strategiskt urval utifrån kön, ålder och yrkeserfarenhet för att få så stor variation som möjligt inom

undersökningsgruppen (Trost, 2005). Studiens begränsningar gällande klinik och tidsplanering medförde att respektive avdelningschef stod för insamlingen av frivilliga deltagare och författarens möjlighet att påverka urvalet försämrades. I studiens teoretiska bakgrund ses det postoperativa skedet som särskilt viktigt då det gäller kunskaper om naturläkemedlens effekter och interaktioner. Därför valdes deltagare från kirurgiska vårdavdelningar. Då endast en av deltagarna var av manligt kön och yrkeserfarenheten var relativt kort inom gruppen var en jämförelse av dessa faktorer inte av betydelse, vilket annars hade varit intressant . att studera utifrån det fenomenografiska synsättet. Kemper et al (2006) menar i sin studie att sjuksköterskor med lång yrkeserfarenhet har mer kunskaper om

naturläkemedel. Eftersom skillnaden i antalet yrkesverksamma år inte varit särskilt stor bland studiens deltagare har något sådant samband inte kunnat påvisas.

Datainsamling

Eftersom flera deltagare från samma avdelning ingick i studien genomfördes intervjuerna med korta intervall för att undvika att deltagarna skulle påverka varandra, vilket dock inte kan uteslutas. Det frivilliga urvalet kan ha medfört att deltagarna som ingår i studien har ett större intresse för naturläkemedel än den genomsnittliga sjuksköterskan vilket kan ha påverkat resultatet. Urvalet om sex intervjupersoner torde egentligen inte vara tillräckligt för att författaren ska kunna dra någon egentlig slutsats om den allmänna sjuksköterskans kunskaper. För att göra detta krävs mer tid och resurser samt att fler kliniker studeras. En

enkätundersökning skulle då vara att föredra för att få ett mer omfattande resultat. Begränsningen till att undersöka en klinik gör att denna studie representerar en mycket liten del av sjukvården. Detta kan i sin tur ha påverkat resultatet och försvårat för författaren att kunna dra någon egentlig slutsats.

För att säkerställa att de frågeområden som studien baseras på skulle tas upp under intervjuerna användes en intervjuguide (Trost, 2005). En provintervju som exkluderats ur studien gjordes för att få en uppfattning om frågornas relevans och tydlighet, samtliga frågor bedömdes som rimliga och mycket konkreta. Studiens tillförlitlighet stärks av att författaren genomfört samtliga intervjuer på egen hand vilket säkerställer att frågorna har ställts på samma sätt till alla informanter. Eftersom studien till stor del handlar om tankar, värderingar och attityder har det för författaren varit viktigt att behålla den objektivitet som bör råda under en intervju för att i minsta möjliga mån avslöja de egna ställningstagandena till det undersökta ämnet (a.a).

Valet av metod har på intet sätt varit en självklarhet för författaren. Den tilltänkta metoden var från början kvalitativa enkäter. Efter författarens bedömning skulle denna metod vara mindre tidseffektiv med tanke på den då rådande

tidsplaneringen. Detta i kombination med författarens oerfarenhet av att intervjua kan ha påverkat frågornas formulering eller att de ställts på ett ledande sätt och därmed påverkat informanternas svar. Det kan även ha medfört att intervjuerna inte varit lika uttömmande som författaren hade hoppats på och därmed till nackdel för analysarbetet.

För att undvika eventuell nervositet hos informanterna var författaren under intervjuerna tydlig med att frågorna inte skulle upplevas som någon form av kunskapstest. Författaren var medveten om att det kan leda till en hämning av informanternas personliga reflektion.

Oavsett var intervjuerna har skett är det av vikt att resonera kring miljöns inverkan på materialets trovärdighet (Trost, 2005). Valet av intervjuplats kan delvis ha påverkat resultatet då hälften av informanterna intervjuades på den egna arbetsplatsen och hälften i enskilt rum på skolan. Även om författaren

eftersträvade att intervjua i så ostörda miljöer som möjligt kan det ur trygghetssynpunkt varit lättare att bygga upp en god kontakt med de informanterna som intervjuades på den egna arbetsplatsen.

Bearbetning och analys

För att underlätta transkriberingen användes en bandspelare med god

ljudupptagningsförmåga vilket gjorde att allt som sades under intervjuerna fanns tillgängligt för författaren. Transkriberingen skedde inom kort efter varje intervju då man lättare kommer ihåg andra intryck som t ex kroppsspråk (Trost, 2005). För att undvika felskrivningar lyssnades alla intervjuer igenom både före och efter transkriberingen. Tolkningen av materialet gjordes med hjälp av studiens bakgrund som belyser de delar om naturläkemedel som kan vara viktiga för sjuksköterskor och övrig hälso- och sjukvårdspersonal. Till skillnad från kvantitativa metoder är författarens påverkan och delaktighet i skapandet av texterna betydelsefullt för trovärdigheten i intervjustudier. Resultatet kan därför inte ses som oberoende av författaren och hennes förförståelse (Granskär & Höglund, 2008).

Resultat

Tidigare forskning antyder att sjuksköterskors inställning till naturläkemedel påverkar deras benägenhet att ta upp detta ämne med patienter. Författaren har i denna studie inte kunnat dra någon sådan slutsats då ingen av deltagarna

diskuterar detta med sina patienter oavsett inställning. För övrigt stämmer

studiens resultat väl överens med den tidigare forskningen som gjorts på området. Osäkerheten kring vad som gäller angående naturläkemedel och bristen på

kunskaper gör att sjuksköterskor missar en viktig del av patientsäkerheten. Under ett av kompetensområdena i Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2009) står att en av sjuksköterskans uppgifter är att identifiera och aktivt förebygga hälsorisker samt motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling. Resulatet visar att ingen av de intervjuade frågar patienter om de använder naturläkemedel och majoriteten av dem reflekterar aldrig kring ämnet överhuvudtaget. Deltagarna menar att det är på grund av att patienterna inte berättar att de använder naturläkemedel som gör det svårt att se eventuella biverkningar. Eftersom de sällan reflekterar över

naturläkemedelanvändningen är det heller ingenting som dokumenteras i

journalerna. Detta gör det omöjligt för dem att rapportera eventuella interaktioner och biverkningar om så skulle behövas. En av studiens deltagare påpekade under intervjun något som för övrigt bör uppmärksammas gällande biverkningar. Hälsokostbutikerna som säljer naturläkemedel har ingen skyldighet att rapportera biverkningar till Läkemedelsverket och att patienter vänder sig till dem istället för att diskutera det med sjukvårdspersonal. Det kan därför vara bra om patienter känner att sjukvårdspersonalen har tillräckliga kunskaper och kan diskutera

naturläkemedel med dem för att undvika den underrapportering som sker idag (Claeson & Edelstam, 2009).

Precis som tidigare forskning (Kennedy et al, 2007) visar den här studien att patienter sällan berättar för personalen att de använder naturläkemedel. Ett bra argument för att förstå vikten av att diskutera naturläkemedel med patienter på en ortopedisk vårdavdelning är den polyfarmaci som kan relateras till att många äldre personer finns på dessa avdelningar. Ang-Lee et al (2001) beskriver i sin studie om hur svårt det kan vara att skilja på toxikation och interaktion. Då kan det som sjuksköterska vara viktigt att beakta eventuell naturläkemedelsanvändning och vara uppmärksam. Ofta är det äldre patienter som kroniska sjukdomar som tenderar att använda flera olika läkemedel samtidigt. Att studiens deltagare sällan reflekterar över detta beror enligt dem själva på att patienters användande av naturläkemedel inte är synligt på avdelningarna. Som sjukvårdspersonal kan det därför vara bra att ha kunskaper kring hur vanligt förekommande det är och att produkterna kan ha använts länge av patienten i hemmet.

I boken Medicinsk teknik för sjuksköterskor (Björkman & Karlsson, 2006) står det skrivet att det är viktigt att sjuksköterskan har kunskaper om de vanligaste naturläkemedlen för att både kunna ge råd om och avråda från naturläkemedel beroende på det enskilda fallet. I analysen framkom att det finns ett stort behov av kunskap om naturläkemedel och av att medvetandegöra användningen av dessa inom sjukvården. Studiens deltagare kunde inte redogöra för flera av de

naturläkemedel som används mest idag. Kunskaperna om interaktioner var endast relaterade till johannesörtens potentiella effekter samtidigt som vissa av dem inte visste varför en patient bör undvika örten och att den kan påverka flera av de läkemedel som används på avdelningen. Ang-Lee et al. (2001) beskriver i sin studie hur naturläkemedel innehållande johannesört bör undvikas av patienter som ska opereras och/eller behandlas med antikoagulantia postoperativt är det viktigt som sjuksköterska på en kirurgisk vårdavdelning att ha detta i åtanke. Fem av de sex deltagarna uppgav att de känner till johannesörtens interaktioner men ingen av dem uppger att de frågar patienter eller informera dem. De har således kunskapen men har inte för vana att använda den. Även för sjuksköterskor som arbetar inom primärsjukvården kan det vara viktigt att tänka på johannesörtens interaktioner med antidepressiva och preventivmedel. Oönskade graviditeter till följd av samtida användning av preventivmedel och johannesört kan orsaka stora

bekymmer hos den det berör. Även om informationen finns med på produkternas bipacksedel kan det vara bra att få med denna typ av information i

patientrådgivningen.

Ginseng är ett annat potentiellt naturläkemedel som med sina blodsockersänkande egenskaper kan orsaka hypoglykemi hos diabetespatienter och de patienter som fastar inför operation (Ang-Lee et al, 2001). Två av deltagarna nämnde ginseng under intervjuerna men känner inte till att den kan orsaka komplikationer preoperativt. Det kan vara särskilt viktigt att beakta inför operation och i omvårdnaden kring diabetespatienter då ginseng är ett vanligt förekommande preparat. Omega-3 fiskoljeprodukter nämndes av en av deltagarna men ingen av dem kände till de eventuella riskerna och interaktionerna vid samtida intag av antikoagulantia. Författaren tyckte att det var viktigt att framhålla detta under intervjuerna då de används av många patienter i förebyggande syfte. Under 2008 såldes fiskoljeprodukter för sammanlagt 440 miljoner kronor i jämförelse med 190 miljoner kronor år 2004. Dessa produkter står alltså för den enskilt största

ökningen av naturläkemedel och kosttillskott (Svensk Egenvård, 2009). För att sjuksköterskor ska kunna tillgodogöra sig sådana kunskaper behöver de integreras med skolmedicinen och introduceras under utbildningen.

Under studiens fortskridande är deltagarnas behov av kunskap något som

författaren reflekterat mycket över. En informationssökning på internet (2009-06-08) resulterade i en träff på kurser i växtbaserade läkemedel på högskolenivå som ges av Institutionen för läkemedelskemi i Uppsala. Där kan alltså blivande

apotekare läsa om naturläkemedel. I de nordiska länderna finns det inte någon motsvarande kurs inom varken läkarutbildningen eller sjuksköterskeutbildningen. Det är ju sjukvårdspersonalen som dagligen befinner sig nära patienterna och som har ett behov av att kunna ge råd om naturläkemedel och upptäcka eventuella interaktioner och biverkningar. Författaren tycker att det borde ligga i hälso- och sjukvårdens intresse att medvetandegöra användningen av naturläkemedel och andra alternativa metoder då det faktiskt råder en ökande tilltro för dessa bland befolkningen. Studiens resultat visar även att en gemensam policy i form av riktlinjer för hur naturläkemedelsfrågor bör hanteras på sjukhuset skulle vara till hjälp för personalen. Detta skulle förenkla de regler som gäller vid

rekommendation och för vad sjukvårdspersonal får säga och inte säga till patienter. Studiens resultat förstärker även den allmänna uppfattningen om att naturläkemedel inte får rekommenderas inom hälso-och sjukvården. Här ser författaren det som en självklarhet att informera studenter under utbildningens gång om vilka föreskrifter som gäller på området och att en policy skulle vara väl till hands. Även om den kliniska betydelsen av interaktioner inte är fastställd har alltså Läkemedelsverket publicerat en rapport som handlar om att tillämpa en generell utsättning av naturläkemedel inför operation (Läkemedelsverket, 2007). Ingen av studiens deltagare känner till detta vilket ytterligare talar för att riktlinjer på kirurgiska vårdavdelningar kan behövas.

Studiens deltagare för även ett resonemang kring varför patienter inte berättar att de använder naturläkemedel. ”Att patienter ställer frågor om naturläkemedel

händer nästan aldrig”, säger en av deltagarna under intervjun. Flera av deltagarna menar att patienter använder naturläkemedel utan att berätta och att det kan bero på att det finns en viss skam över det, för att inte trotsa sjukvården och den behandling de får. Kennedy et. al (2007) har studerat detta fenomen som stämmer väl överens med deltagarnas påståenden. Endast en av deltagarna tror att patienter känner till att de ska tala om att de använder naturläkemedel för

sjukvårdspersonalen, just för att undvika interaktioner, och att det ligger i deras eget intresse att tala om det.

Författaren upplever en positiv inställning till naturläkemedel och även införandet av dem i FASS hos majoriteten av deltagarna. Att naturläkemedel förs in i FASS är en del av den attitydförändring som krävs inom sjukvården för att både

personal och patient ska se dem som fullgoda läkemedel. Den positiva

inställningen går hand i hand med ökad kompetens på området och möjligheten att tillgodogöra sig den kunskap som krävs för att möta framtida behov. Detta kan resultera i en tryggare arbetssituation för sjuksköterskor, då de både kan ge råd till patienter och bidra till en säkrare läkemedelsanvändning hos dem.

Flertalet av deltagarna uppgav att de hänvisar till läkarna om en patient ställer frågor som rör naturläkemedel eftersom de ansvarar för den farmakologiska delen. Författaren är ense med detta resonemang men tycker att det hade varit intressant

att föra det framåt en aning. Varför lägga över hela ansvaret på läkarna? När man arbetar i team är det viktigt att kommunicera med varandra och ju bättre

kunskaper desto bättre kommunikation. Det kan ju hända att det faller i glömska under läkarsamtalen eller att varken patient eller läkare hinner ta upp det på grund av tidsbrist. I analysen framkom dessutom att även läkarnas kunskaper många gånger inte är tillräckliga. Genom förbättrade kunskaper om de vanligast använda naturläkemedlen skulle sjuksköterskor som yrkesgrupp kunna stärkas i det

hierarkiska sammanhang som sjukvården organisatoriskt befinner sig i än idag. Det är trots allt sjuksköterskor som träffar patienterna först och spenderar mest tid omkring dem.

SLUTSATS

Med stöd från tidigare forskning och studiens resultat kan författaren dra slutsatsen om att det finns ett ökat intresse och behov av kunskap om

naturläkemedel hos sjuksköterskor. Naturläkemedel är något som diskuteras i mycket liten omfattning inom sjukvården samtidigt som en positiv inställning till naturläkemedlens införande i FASS kan ses hos sjuksköterskor.

FRAMTIDA VÄRDE

Med denna studie vill författaren bidra till ökad medvetenhet om naturläkemedel och dess användning samt interaktioner med konventionella läkemedel som en viktig del i omvårdnadsarbetet kring patienter. Vidare ses intervjuerna som ett lärandetillfälle för deltagarna genom tillförsel av ny kunskap och information. Författaren vill inspirera sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal till att föra en öppen dialog om naturläkemedel på arbetsplatsen och att vara aktiva med att fråga patienter. Studien kommer förhoppningsvis även att uppmuntra

sjuksköterskor att söka information om naturläkemedel på egen hand.

Resultatet av denna typ av studie kan se annorlunda ut beroende på vilken klinisk verksamhet som studeras samt vilken yrkeskategori som inkluderas. Förslagsvis kan en bredare undersökning av både sjukvårdspersonal och patienter utföras där en jämförelse mellan olika kliniker kan vara av intresse. Eftersom naturläkemedel används i egenvårdssyfte kan denna studie ligga till grund för vidare forskning inom primärsjukvården där rådgivning och förebyggande hälsovård förekommer som mest. Under en av intervjuerna relaterades intresset för naturläkemedel till graden av utbildningsnivå. I framtida studier kan det även vara intressant att undersöka olika yrkeskategoriers inställning till och kunskaper om naturläkemedel för att göra en jämförelse dem emellan. Liknande studier saknas i Sverige idag.