Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet
UPPLEVELSEN AV ATT VARA
HYSTEREKTOMERAD I FERTIL
ÅLDER
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA ALHBIN
UPPLEVELSEN AV ATT VARA
HYSTEREKTOMERAD I FERTIL
ÅLDER
EN LITTERATURSTUDIE
JOHANNA ALHBIN
ANNA ZAWADZKI MELANDER
Alhbin, J & Zawadzki Melander, A. Upplevelsen av att vara hysterektomerad i fertil ålder. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för
vårdvetenskap, 2019.
Bakgrund: Hysterektomi är ett vanligt ingrepp där kvinnans livmoder avlägsnas av både benigna och maligna orsaker. Förlusten av en livmoder kan påverka kvinnan på olika sätt då livmodern ofta förknippas med kvinnlighet. Kvinnornas livsvärld kan påverkas av denna kroppsliga förändring.
Syfte: Syftet var att sammanfatta kvinnors upplevelser av att vara hysterektomerade i fertil ålder.
Metod: Litteraturstudie som baseras på elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som tagits fram via CINAHL, PubMed och PsycINFO.
Resultat: Den fertila kvinnan påverkades av hysterektomin både psykiskt, fysiskt och socialt och upplevde att hennes kvinnlighet förändrades. Den
hysterektomerade kvinnan kände sig ofullständig och sörjde förlusten av sin livmoder och förmågan att kunna bli gravid. Andra kvinnor upplevde en känsla av frihet då de inte längre hade några gynekologiska bekymmer. Relationen med partnern påverkades av hysterektomin och de var rädda för att förlora sin partner då de inte kunde ge dem barn. Kvinnorna fick minskad sexlust vilket påverkade deras intima relation till partnern. Några kvinnor uppgav att de fick ett bättre sexliv med sin partner på grund av att de inte behövde anpassa sig efter sin menstruationscykel. Kvinnorna upplevde att det var svårt att umgås med kvinnor som inte var hysterektomerade, då kvinnorna upplevde att deras situation var unik.
Konklusion: Litteraturstudien visar att kvinnor upplever både positiva och negativa förändringar psykiskt, fysiskt och socialt när hysterektomerade. Kvinnligheten är det som främst påverkas av ingreppet. Med tanke på hur ingreppet kan påverka kvinnorna på olika sätt behöver sjuksköterskan ge personcentrerad omvårdnad utifrån unika kvinnans individuella behov.
Nyckelord: Fertila Kvinnor, Hysterektomi, Kvinnlighet, Livsvärld, Litteraturstudie, Upplevelse
THE EXPERIENCE OF BEING
HYSTERECTOMISED DURING
REPRODUCTIVE YEARS
A LITERATURE REVIEW
JOHANNA ALHBIN
ANNA ZAWADZKI MELANDER
Alhbin, J & Zawadzki Melander, A. The experience of being hysterectomised during reproductive years. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Hysterectomy is a common procedure where the uterus is removed for both benign and malignant causes. The loss of the uterus can affect the woman in different ways because the uterus is often associated with womanhood. The woman’s life world can be affected because of this bodily change.
Aim: The aim was to summarise women’s experiences of being hysterectomised during reproductive years.
Method: A literature review which is based on eleven scientific articles with a qualitative approach from CINAHL, PubMed and PsycINFO.
Results: The hysterectomy affected the woman psychologically, physically and socially and experienced that her womanhood was altered. The hysterectomised woman felt incomplete without her uterus. They grieved their uterus and ability to become pregnant. Many women experienced a feeling of liberation because they no longer had gynecological problems. The woman’s relationship to her partner was affected by the hysterectomy. The women were afraid of losing their partner because they could not give them any children. The intimate relationship to their partner was affected due to the women’s reduced sex drive after the hysterectomy. Some women stated that their sex life had become better because they did not have to adjust to their menstruation cycle. The women felt that it was difficult to socialize with women who were not hysterectomised, because they felt that their situation was unique.
Conclusion: The literature review shows that women experience both positive and negative changes psychologically, physically and socially when hysterectomised. Womanhood is what is mainly affected by the procedure. Considering how the procedure can affect the women in different ways it is therefore important that the nurse give the patient person centered care after the unique woman’s individual needs.
Keywords: Experience, Fertile Women, Hysterectomy, Lifeworld, Literature review, Womanhood
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Hysterektomi ... 1 Orsaker ... 1 Fertila kvinnor... 2 Kvinnlighet ... 2 Livmoderns betydelse ... 2 Livsvärld ... 2 Omvårdnad... 3 PROBLEMFORMULERING ... 4 SYFTE ... 4 METOD ... 4Formulering av syfte och problematisering ... 4
Inklusions- och exklusionskriterier ... 5
Litteratursökning ... 5
Urvalsprocess och relevansgranskning ... 5
Kvalitetsgranskning ... 6
Dataanalys ... 7
RESULTAT ... 7
Kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi ... 8
Kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi ... 9
Hysterektomins påverkan på kvinnans sociala liv ... 9
DISKUSSION ... 10
Metoddiskussion ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier ... 10
Litteratursökning ... 11
Urval och kvalitetsgranskning ... 12
Dataanalys ... 12
Population ... 13
Överförbarhet ... 13
Resultatdiskussion ... 13
Kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi ... 14
Kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi ... 14
Hysterektomins påverkan på kvinnans sociala liv ... 16
KONKLUSION ... 17
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 17
INLEDNING
Denna studie formades efter upplevelser från den verksamhetsförlagda utbildningen efter ett möte med en patient som genomgått en hysterektomi. Författarna upplevde en osäkerhet i hur de skulle bemöta patienten och hade svårt att sätta sig in i patientens upplevelse efter ingreppet. Detta ingrepp förändrar fysiskt den kvinnliga kroppen och medför bland annat att kvinnan inte kan bli gravid. Detta ingrepp kan även påverka kvinnan psykiskt, då hon kan komma att ifrågasätta sin kvinnliga identitet. Då hysterektomi är ett vanligt kirurgiskt ingrepp (Pålsson 2018) kan den grundutbildade sjuksköterskan möta dessa kvinnor i olika vårdsammanhang. Därför är det av vikt att som grundutbildad sjuksköterska få kunskap och förståelse om denna patientgrupp. Därför syftade denna
litteraturstudie till att undersöka hysterektomerade kvinnors upplevelser, för att kunna ge bästa möjliga vård.
BAKGRUND
Livmodern är det organ som avlägsnas vid en hysterektomi (Pålsson 2018). Bakgrunden kommer att belysa hysterektomi, fertila kvinnor, kvinnlighet, livmoderns betydelse och livsvärld. Omvårdnad kommer även att beröras.
Hysterektomi
I Sverige utförs cirka 4000 hysterektomier årligen relaterat till benigna orsaker (Pålsson 2018). Hysterektomi kan göras som total hysterektomi och då tas både livmoderkroppen, corpus och livmodertappen, cervix, bort. Ingreppet kan även göras som subtotal hysterektomi, vilket innebär att bara corpus tas bort, medan cervix lämnas kvar (a.a.). Vid en hysterektomi kan det även genomföras en
ooforektomi, avlägsnande av en äggstock eller båda äggstockarna. Om en bilateral ooforektomi genomförs i samband med hysterektomi, oberoende på om cervix avlägsnas eller inte, så upphör kvinnans hormonproduktion. Detta leder till att kvinnan kan uppleva klimakteriebesvär, menstruationen upphör och kvinnan blir infertil (Langenberg m.fl. 1997). Det finns tre olika tillvägagångssätt vid
genomförandet av en hysterektomi, den abodominella, laparoskopiska eller vaginala metoden. Den laparoskopiska metoden genomförs med robotassistans, men kan även genomföras konventionellt (Billfeldt m.fl. 2018).
Orsaker
Det finns olika anledningar till att en hysterektomi behöver genomföras. Exempel på anledningar är myom, onormala vaginala blödningar och smärtor (Billfeldt m.fl. 2018). Även godartade tumörer och fibros är förekommande orsaker till att en hysterektomi genomförs. Rädslan hos kvinnorna för att de benigna tillstånden ska bli maligna är en bidragande faktor till beslutsfattandet kring hysterektomin (Wu m.fl. 2005). Ett exempel på en malign orsak till varför hysterektomi behöver genomföras är cervixcancer, cancer i livmoderhalsen (Frumovitz m.fl. 2007). Invasiv placenta, placenta accreta, är ett tillstånd när placenta växer in i myometriet. Detta tillstånd ger kraftiga blödningar som symtom de närmsta timmarna postpartum, vilket leder till att en hysterektomi kan komma att behöva utföras akut för att placenta inte går att lösa från livmoderväggen (Bretelle 2007).
Fertila kvinnor
Den fertila kvinnan befinner sig i en livsperiod som karakteriseras av att hon kan bli gravid, föda barn och ha regelbundna menstruationscykler. Kvinnans fertila ålder börjar mellan 13–18 år och vid 22–26 års ålder är kvinnans fertilitet på högsta nivå. Efter 35 års ålder avtar fertiliteten gradvis fram till menopaus, då menstruation och ägglossning upphör och kvinnan är inte längre fertil (Strauss & Barbieri 2014).
Kvinnlighet
Samhällets syn på kvinnan och vad som är kvinnligt ändras fortlöpande och varje generation kvinnor ser olika på sin roll som kvinna. I samband med menarche känner de sig för första gången som kvinnor, men även en känsla av femininitet uppstår. För många kvinnor är menstruation kopplat till kvinnlighet. Kvinnlighet kopplas även ofta ihop med förmågan att bli gravid och att vara mamma. Även att få känna en sexuell lust och åtrå är en del av att känna sig som kvinna (Elson 2004).
Kvinnor som tillhör den äldre generationen menar att kvinnor ska vara i beroendeställning gentemot sina män. Kvinnor ska ansvara för hemmet och ta hand om barnen och mannen ska arbeta och försörja familjen (Fields m.fl. 2010). Den äldre generationens kvinnor känner en skyldighet att gifta sig och att de behöver en man för att definiera vem de är och vara kompletta som kvinnor. Kvinnor i alla generationer har gemensamt att en kvinna är en emotionell person, som är omtänksam, förstående, respektfull och har sin familj i centrum (a.a.).
Den yngre generationen har en annorlunda bild av betydelsen av att vara kvinna, där kvinnan ses som en självständig individ som inte behöver bli försörjd av sin man, utan kan utbilda sig och arbeta inom det område som hon finner intressant (Fields m.fl. 2010). De stereotypa könsrollerna, där kvinnan är hemma och tar hand om hushållet och familjen medan mannen arbetar och försörjer familjen, existerar inte på samma sätt hos den yngre generationen. De vill att kvinnan och mannen har ett delat ansvar gällande hemmet och barnen, även om förväntningar finns från den äldre generationen. De upplever inte heller att de behöver en man i sitt liv för att känna sig lyckliga eller för att känna sig som kvinna. För den yngre generationen handlar kvinnlighet om att få bestämma själva över sitt liv och sin egen kropp (a.a.).
Livmoderns betydelse
För kvinnor har livmodern olika betydelser (Elson 2004). Elson (2004)
intervjuade 44 kvinnor som genomgått en hysterektomi på grund av benign orsak. Det var när kvinnorna stod inför hysterektomin som de började tänka kring sin kvinnliga identitet. Hysterektomin gjorde att kvinnorna gavs en möjlighet att begrunda betydelsen av sin livmoder i kontext till den kvinnliga identiteten. Alla kvinnor är olika, vilket är viktigt att vara införstådd med (a.a.).
Livsvärld
Varje kvinna som genomgått en hysterektomi har en individuell livsvärld, som alla andra människor. ”Livsvärlden betecknar det sätt varmed vi förstår oss själva, andra och allt annat i världen och kan sägas utgöra den hållning varmed vi närmar oss till oss själva, alla andra och allt annat i världen.” (Dahlberg & Segesten 2010, sid 128). Denna inre värld skapas av individens erfarenheter, tankar, minnen och känslor från tidigare upplevelser. Livsvärlden kommer att finnas som en
förförståelse hos individen när nya situationer uppstår. Upplevelsen av situationen som uppstår här och nu kommer att vara påverkad av det som hänt tidigare och det som kommer att hända på grund av den individuella livsvärlden varje människa bär med sig. Inom vården är det viktigt för sjuksköterskan att kunna beakta varje enskild patients livsvärld, dock är det svårt att fullt ut sätta sig in i patientens livsvärld och även att förstå den (a.a.).
Livsvärlden har en fast medelpunkt, kroppen. Denna är relevant inom hälso- och sjukvården då majoriteten av vården som ges är i relation till denna (Dahlberg & Segesten 2010). Kroppen som subjekt i kombination med individens livsvärld ger en bild av kroppen som något med erfarenheter och som, precis som livsvärlden, består av minnen, tankar och känslor. Det är genom kroppen som individen har tillgång till liv. Varje förändring i kroppen innebär en förändring i livsvärlden. En förändring i kroppen kan vara förlust av ett organ, exempelvis livmodern. Som Dahlberg och Segesten (2010) beskriver kan individens identitet och självkänsla påverkas vid kroppslig förändring, dels hur individen upplever sig själv i
samhället, sitt värde, samt sin könstillhörighet.
Omvårdnad
Sjuksköterskans huvudområde är omvårdnad (Rehn 2013). Omvårdnad handlar om att sätta patientens behov och hälsa i fokus. Sjuksköterskan ska förhålla sig till den individuella patienten och ta hänsyn till dennes individuella behov, känslor, upplevelser och hälsoproblem. Sjuksköterskans uppgift går inte enbart ut på att observera patienten utifrån nuvarande sjukdomstillstånd och utvecklingen av sjukdomsförloppet, utan det handlar om att kunna se hela patienten. Med detta menas, förutom att följa utvecklingen av sjukdomsförloppet, att sjuksköterskan ska ta hänsyn till patientens bakgrund och livserfarenhet. Det handlar inte enbart om att ta hänsyn till det som är synligt hos patienten, utan även det som inte går att se (a.a.).
Personcentrerad omvårdnad är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser (McCance & McCormack 2013). Med det menas att sjuksköterskan ska jobba utifrån att patienten är i centrum. Det handlar om att anpassa vården efter patientens specifika behov av omvårdnad (a.a.). Det är viktigt att ta hänsyn till patientens bakgrund och livshistoria eftersom det formar patienten som person (Cronenwett m.fl. 2007). Sjuksköterskan har ett ansvar att skapa sig en bild av patienten för att kunna ge den bästa informationen och stöd till patienten. Från sjuksköterskans perspektiv är det centralt att kunna interagera socialt och
medmänskligt för att kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten ska fungera. Det handlar om att vara engagerad i vården kring patienten, visa
medkänsla och vara närvarande i mötet och kunna sätta sig in i patientens situation (a.a.). Wagner m.fl. (2004) visade att vårdpersonalens perspektiv på omvårdnaden av kvinnor som genomgått hysterektomi i samband med implementering av ett nytt arbetssätt berördes, som innebar att effektivisera eftervårdsprocessen. Det framkom att sjuksköterskor och övrig vårdpersonal upplevde att patienterna fick för lite information om ingreppet och psykologiskt stöd i sin vård. Vidare upplevdes även att vården var målorienterad och inte personcentrerad. Vårdpersonalen uttryckte att det fanns svårigheter kring att ta hand om denna patientgrupp före implementering av det nya arbetssättet (a.a.).
Katie Eriksson, omvårdnadsteoretiker, talar om individuell vård och att
Det är viktigt att ta hänsyn till varje patients unika erfarenhet eftersom den ena vårdprocessen inte är den andra lik. Genom att ta hänsyn till varje patients
livsvärld och dennes erfarenheter, känslor, tankar och tidigare upplevelser, kan en säker vård ges. Med ett humanistiskt förhållningssätt menas att vårdaren ska visa respekt och ödmjukhet inför varje patient. Det är viktigt att som sjuksköterska våga möta patienten i dennes lidande men också att etablera en förtroendefull relation (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Litteraturen visar att sjuksköterskor upplever att patienterna som har genomgått en hysterektomi för får lite information om ingreppet (Wagner m.fl. 2004). De
upplever att kvinnorna inte får tillräckligt med psykologiskt stöd i sin vård och att vården som ges inte är personcentrerad (a.a.). Inför hysterektomin ställs kvinnorna med frågor gällande sin kvinnliga identitet i relation till sin livmoder och när hysterektomin är genomförd kan olika upplevelser och känslor uppkomma (Elson 2004). Varje kroppslig förändring leder till en förändring i individens livsvärld (Dahlberg & Segesten 2010) och då borttagandet av livmodern är en kroppslig förändring kommer kvinnornas livsvärld att förändras. För att kunna ge adekvat information, rätt stöd och omvårdnad med ett personcentrerat förhållningssätt behöver den grundutbildade sjuksköterskan förstå kvinnans upplevelse efter hysterektomin. Litteratursammanställningen syftar till att förstå hysterektomerade kvinnors upplevelse och hur det påverkar deras livsvärld, för att kunna
kvalitetssäkra vården där resultatet eventuellt kan ändra nuvarande arbetssätt och ligga till grund för ändrade rutiner.
SYFTE
Syftet var att sammanfatta kvinnors upplevelser av att vara hysterektomerade i fertil ålder.
METOD
För att besvara syftet genomfördes en litteraturstudie utifrån beskrivning av tillvägagångsätt i enlighet med Polit & Beck (2014). Polit och Beck (2014) rekommenderar följande upplägg av en litteraturstudie: formulering av syfte och problematisering, utformning av sökstrategi och sökord, relevans- och
kvalitetsgranskning, analys och tematisering av litteraturen, diskussion och
konklusion (a.a.). Under hela processen dokumenterades alla sökstrategier, sökord och sökningar för att få en god överblick över arbetets process.
Formulering av syfte och problematisering
Till en början var examensarbetets syfte att belysa sjuksköterskors upplevelse av att vårda hysterektomerade kvinnor. Vid pilotsökning återfanns det inte tillräckligt relevant material utifrån sjuksköterskans perspektiv, däremot återfanns det fler artiklar kring kvinnornas perspektiv. Detta ledde till att syftet ändrades till att fokusera på kvinnornas upplevelse.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna är originalstudier med kvalitativ ansats publicerade mellan åren 1999 och 2019. Studiedeltagarna ska vara kvinnor i fertil ålder 18–48 år som genomgått hysterektomi. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Studierna skulle vara tillgängliga i fulltext och kostnadsfria. Exklusionskriterierna var patienter under 18 år, postmenopausala kvinnor före hysterektomins
utförande, studier med kvantitativ ansats samt litteratursammanfattningar.
Litteratursökning
De databaser som användes för databassökningarna var CINAHL, PubMed och PsycINFO med sökord samt Booleska operatorerna AND och OR. CINAHL, PubMed och PsycINFO valdes då dessa innehåller artiklar som berör omvårdnad, psykologi och medicin (Polit & Beck 2014). Först gjordes en pilotsökning för att få en överblick på om det fanns tillräckligt med relevant forskning kring det valda ämnesområdet. Sökningarna utgick från tre sökblock (tabell 1), som togs fram med hjälp av POR-modellen då den gav en avgränsad och strukturerad sökning (Willman 2016). Med denna modell togs följande sökblock fram, kvinnor, hysterektomi och kvalitativa studier. I sökblocket ”population” valdes kvinnor som sökblock då det vid pilotsökningen återfanns ett flertal studier kring transpersoner som genomgått hysterektomi. Kvalitativa studier inkluderades i sökblocket ”resultat” då kvalitativa studier ska svara på fenomen som kvinnors livsvärld, upplevelser och erfarenheter relaterat till studiens syfte (Polit & Beck 2014).
Tabell 1. POR-modellen enligt Willman m.fl. (2016)
Population Område Resultat
Fertila kvinnor som är hysterektomerade
Hysterektomi Upplevelser, erfarenheter och livsvärld Sökblock – Kvinnor Sökblock – Hysterektomi Sökblock – Kvalitativa studier
Utifrån POR-modellen identifierades söktermer och fraser som motsvarade sökblocken. Svensk MeSH användes för att finna synonymer och korrekta översättningar av sökorden från svenska till engelska (Svensk MeSH 2016). Utifrån CINAHL Headings, PubMed MeSH och Thesaurus i PsycINFO
identifierades databasernas egna ämnesord utifrån sökblocken. Dessa ämnesord kombinerades därefter med fritextord för att nå en så hög sensitivitet som möjligt (Polit & Beck 2014). Därefter kombinerades alla ämnesord och synonymer inom varje sökblock med sökoperatorn OR för att vidga sökningen och för att kunna identifiera så många artiklar som möjligt. Sedan kombinerades sökblocken med sökoperatorn AND för att avgränsa sökningen och därmed filtrera bort artiklar som inte var relevanta för syftet (Willman m.fl. 2016). V.g. se bilaga 1.
Urvalsprocess och relevansgranskning
I den slutgiltiga sökningen lästes samtliga artiklars titlar igenom i varje databas. De artiklar vars titlar eventuellt kunde svara på syftet gick vidare för granskning och abstrakt lästes. Irrelevanta artiklar som inte höll inklusionskriterierna exkluderades. Slutligen lästes 26 artiklar i fulltext och processen gick vidare till relevansgranskning (Polit & Beck 2014). I relevansgranskningen skulle studierna svara på litteraturstudiens syfte och uppfylla samtliga inklusionskriterier. De artiklar som inte uppfyllde dessa krav exkluderades. I PubMed och PsycINFO
återfanns flertalet dubbletter som redan hittats via CINAHL vilka inte står med i sökresultatet, v.g. se tabell 2 för sökresultatet från databaserna.
Tabell 2. Sökresultat
Databas Antal träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa i fulltext och granskade Valda artiklar CINAHL (190408) 71 71 40 18 7 PubMed (190408) 99 99 33 2 0 PsycINFO (190408) 56 56 21 6 4 Totalt 226 226 94 26 11
Tre artiklar återfanns manuellt. Artikeln av Elmir m.fl. (2012a) återfanns i slutsökningen på CINAHL men var inte tillgänglig i fulltext. Det gjordes en sökning i de två andra databaserna men artikeln återfanns inte. Därefter gjordes en manuell sökning av artikeln via Google och återfanns på Researchgate, som är en webbplats och sökmotor för forskare, där den fanns publicerad i fulltext. Artikeln av Wade m.fl. (2000) är den andra artikeln som återfanns via manuell sökning. Även denna återfanns i slutsökningen i CINAHL men där återfanns en förkortad version av originalartikeln. Därefter gjordes en manuell sökning av artikeln i CINAHL där originalartikeln återfanns. Den tredje artikeln, Linenberger och Cohen (2004), återfanns i slutsökningen i PsycINFO men var inte tillgänglig i fulltext. Således gjordes en manuell sökning av artikeln i de två andra databaserna och återfanns i CINAHL i fulltext. Det eftersträvades att endast inkludera artiklar som var etiskt godkända och följde de etiska principerna (Kjellström 2012). I artiklarna skrivna av Markovic m.fl. (2008) och Williams och Clark (2000) framgick det inte om de var etiskt godkända. Då det var av intresse att inkludera dessa artiklar kontrollerades tidskrifterna, Sex Roles och Journal of Women’s health & gender-based medicine impact factor. Impact factor anger hur ofta tidskriftens artiklar är citerade i andra vetenskapliga tidskrifter. Impact faktorn används också för att värdera kvaliteten på artiklar och forskare (Willman m.fl. 2016). Enligt Journal Citation Reports ligger Sex Roles på cirka 2.0 och 2.1 för Journal of Women’s health & gender-based medicine, vilket ansågs vara högt inom omvårdnadsforskningen och därmed ansågs artiklarna vara lämpliga (a.a.).
Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskade av två oberoende parter utifrån Statens beredning för medicinsk och social utvärderings granskningsmall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser (SBU 2017). För att säkerställa en jämlik bedömning diskuterades vilka av granskningsmallens
punkter som var väsentliga för att en artikel skulle bedömas vara av låg, medel eller hög kvalitet. De punkter som ansågs väsentliga för att en artikel skulle bedömas som medelhög eller hög kvalitet handlade om hur syftet var formulerat, hur urvalet var gjort och beskrivet, hur analysen var genomförd och beskriven samt hur resultatet var redovisat och analyserat. För att en artikel skulle bedömas vara av medelhög eller hög kvalitet skulle den uppnå minst 14 punkter. De punkter som ansågs vara av betydelse för att en artikel skulle uppnå hög kvalitet var att artikelförfattaren behandlade etiskt resonemang, redogjorde för eventuella
jävsförhållanden samt författarens förförståelse. Minst 16 punkter skulle vara uppfyllda för att en artikel skulle anses vara av hög kvalitet. Efter genomförd granskning diskuterades och beslutades gemensamt om artikeln var av låg, medelhög eller hög kvalitet. Endast artiklar av medelhög eller hög kvalitet inkluderades. De utvalda artiklarna redovisas i artikelmatrisen, v.g. se bilaga 2. Två artiklar bedömdes som medelhöga eftersom det inte redovisades om artiklarna var etiskt godkända.
Dataanalys
Dataanalysen genomfördes med tematisk analys enligt Polit och Beck (2014). De utvalda artiklarna lästes först igenom flertalet gånger var för sig. De delar och meningar som eventuellt kunde vara relevanta för syftet ströks under med en gul överstryckningspenna. De delar som inte var relevanta för syftet exkluderades. Artiklarna lästes igenom i syfte att identifiera gemensamma teman och koda dessa. Enligt Polit och Beck (2014) görs detta för att tydligt förklara ett fenomen. Efter diskussion identifierades och valdes det ut tre teman, ”kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi”, ”kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi” och ”hysterektomins påverkan på kvinnans sociala liv”, utifrån artiklarnas
resultat. Efter identifiering av teman och koder i artiklarna sammanställdes ett dokument. Det skrevs in vilka artiklar alla teman och koder var kopplade till, för att göra det lättare vid skrivandet av resultatet. Därefter grupperades alla teman och koder efter de tre teman som valts ut.
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat baserades på elva vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats. Studierna var utförda i Australien (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008), Iran (Roudi m.fl. 2019), Norge (Solbrække & Bondevik 2015), Storbritannien (Pearce m.fl. 2014) och USA (Linenberger & Cohen 2004; Schaefer m.fl. 1999; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Av artiklarna erhöll sju hög kvalitet (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015) och fyra medelhög kvalitet (Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Tio artiklar använde sig av intervjuer för insamling av data (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). En artikel använde sig frågeformulär med öppna frågor (Wade m.fl. 2000). Sex artiklar använde sig av innehållsanalys (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Roudi m.fl. 2019; Wade m.fl. 2000). Linenberger och Cohen (2004) använde sig av fenomenologisk analys. Pearce m.fl. (2014) använde IPA som analysmetod. Scaefer m.fl. (1999) använde sig av tematisk analys. Solbrække och Bondevik (2015) använde sig av narrativ analys. Williams och Clark (2000) använde sig av QSR NUD*IST för analysering av data. Åldern på deltagarna varierade mellan 24 till 78 år när studierna genomfördes. Tiden sedan deltagarna genomgått hysterektomin varierade mellan en vecka upp till 28 år, för exakt ålder v.g. se bilaga 2. Tre följande teman framkom efter analys av materialet; kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi, kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi och
flertalet kategorier så kommer dessa redovisas under mest lämplig kategori. I tabell 3 redovisas vilka artiklar som berör vilka teman.
Tabell 3. Resultatöversikt. Teman → Studier ↓ Kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi Kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi Hysterektomins påverkan på kvinnans sociala liv Elmir 2014 X X _ Elmir m.fl. 2012a X X X Elmir m.fl. 2012b X X X Linenberger & Cohen 2004 X X _ Markovic m.fl. 2008 X X X Pearce m.fl. 2014 X X _ Roudi m.fl. 2019 X X X Schaefer m.fl. 1999 X X X Solbrække & Bondevik 2015 X X X Wade m.fl. 2000 X X X Williams & Clark 2000 X X X
Kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi
Samtliga artiklar berörde psykiska upplevelser som kan uppstå hos den
hysterektomerade kvinnan (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Flera kvinnor upplevde att de var mindre kvinnliga och feminina som hysterektomerade. För kvinnorna var dessa känslor kopplade till livmodern. Ett par kvinnor uppgav att borttagande av en livmoder innebar ett borttagande av det som gjorde henne till kvinna. De kände sig ofullständiga som kvinnor (Elmir m.fl. 2012a; Markovic m.fl. 2008; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000). Det fanns även kvinnor som upplevde sig själva som mer kvinnliga efter hysterektomin
(Markovic m.fl. 2008; Solbrække & Bondevik 2015). De upplevde en känsla av tomhet, som att en del av dem saknades (Elmir m.fl. 2012a; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015). Kvinnorna upplevde en känsla av förlust, de sörjde sin livmoder (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000). De upplevde att de sörjde sin fertilitet och oförmågan att kunna bli gravida och upplevde sig mindre kvinnliga då de inte längre kunde bli gravida (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). I majoriteten av artiklarna talade kvinnorna om att de inte längre kunde bli gravida och inte få biologiska barn, vilket ledde till känslor av ofullständighet och sorg (Elmir 2014;
Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Kvinnorna uppgav att de kände sig berövade på möjligheten att bestämma om de ville bli med barn eller inte (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Schaefer m.fl. 1999). Det fanns även kvinnor som var nöjda med antalet barn men som kände att de fortfarande ville ha kontroll över sin egen reproduktion (a.a.). Flera kvinnor upplevde att de hade en minskad sexlust (Elmir m.fl. 2012a; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Wade m.fl. 2000). Efter hysterektomin uppgav kvinnorna att de mådde psykiskt dåligt då det var påfrestande att leva med vetskapen att de inte hade en livmoder, vilket ledde till att de fick en dålig
självkänsla och en skev kroppsuppfattning (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Wade m.fl. 2000).
Kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi
Samtliga artiklar berörde de fysiska upplevelser som den hysterektomerade kvinnan kan känna (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b;
Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Kvinnorna upplevde att deras kropp förändrades, bland annat med viktuppgång efter hysterektomin. (Elmir m.fl. 2012a; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000). Operations ärret efter hysterektomin påminde dem om upplevelsen direkt efter ingreppet (Elmir m.fl. 2012a). Flera kvinnor kände sig energilösa jämfört med tiden före hysterektomin (Elmir m.fl. 2012a; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Wade m.fl. 2000). I flertalet studier upplevde kvinnorna att de hade mer energi i vardagen efter hysterektomin (Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). Flera kvinnor kom i för tidig menopaus (Elmir m.fl. 2012a;
Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999). Kvinnor som kände sig nöjda med antalet barn upplevde hysterektomin positivt då de inte längre behövde använda preventivmedel. Några kvinnor kände att livmodern hade uppfyllt sin funktion och var positiva till sin hysterektomi (Elmir 2014; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). Flera kvinnor upplevde en befriande känsla av att vara hysterektomerade då de inte längre hade gynekologiska bekymmer och blödningar samt att de upplevde en befrielse från fysiska symtom som exempelvis menstruationssmärtor. Kvinnorna kände att de äntligen hade kontroll över sin kropp (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000).
Hysterektomins påverkan på kvinnans sociala liv
I flertalet av artiklarna framkom det att de hysterektomerade kvinnorna upplevde att hysterektomin påverkade dem socialt (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Kvinnorna upplevde att det var svårt att umgås med kvinnor som inte genomgått hysterektomi, då de kände att deras situation var unik och att ingen i deras närhet kunde förstå dem, vilket ledde till att de kände sig isolerade och ensamma (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Roudi m.fl. 2019; Williams m.fl. 2000). En del kvinnor drog sig
tillbaka och gick inte på sociala event (a.a.). Kvinnorna hade framförallt svårt att umgås med kvinnor som var gravida eller genomgått en normal graviditet. De tycke även att det var svårt att umgås med personer i sin omgivning som hade barn (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015). De jämförde sig med kvinnor som inte var hysterektomerade. De såg på de andra kvinnorna som fullständiga kvinnor, då de har sin livmoder kvar (Elmir m.fl. 2012a; Solbrække & Bondevik 2015). Flera kvinnor kände en frihet av att vara hysterektomerade vilket ledde till att de fick ett mer socialt liv (Elmir m.fl. 2012a; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Solbrække & Bondevik 2015). Flera kvinnor var oroliga att deras relation till partnern skulle påverkas på grund av att de var hysterektomerade och därmed bli sedda som mindre attraktiva, infertila och oförmögna att få biologiska barn. Några kvinnor uppgav att de hade förlorat vänner, partners och familj på grund av att de var hysterektomerade (Elmir m.fl. 2012a; Markovic m.fl. 2008; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). Flera kvinnor kände att de svek sin partner i och med att de inte kunde ge partnern något barn. Planen att få egna barn försvann i samband med hysterektomin (Elmir m.fl. 2012a; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015). Det framgick även att kvinnorna var tveksamma till det intima samlivet efter hysterektomin, på grund av rädsla av smärta vid samlag och att sexlusten hade minskat. Detta ledde till att kvinnorna undvek att vara sexuellt aktiva med sina partners. (Elmir m.fl. 2012a; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). Några kvinnor uppgav att de hade ett bättre sexliv efter
hysterektomin då de inte längre behövde anpassa sig efter menstruationscykeln och kunde därför vara mer sexuellt spontana (Williams & Clark 2000).
DISKUSSION
I kommande avsnitt diskuteras litteraturstudiens metod och resultat. I
metoddiskussionen kommer styrkor och svagheter med de olika delarna i den använda metoden uppmärksammas och diskuteras i förhållande till
metodlitteratur. I resultatdiskussionen kommer de stora och mest intressanta dragen i resultatet diskuteras i relation till relevant litteratur och teoretiskt perspektiv och/eller de bärande begrepp som tidigare redovisats i bakgrunden.
Metoddiskussion
För att bäst svara på syftet om att sammanfatta kvinnors upplevelser av att vara hysterektomerade i fertil ålder, utfördes en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Styrkan med en litteraturstudie är att den är mindre resurskrävande jämfört med en empirisk studie, då tidsaspekten avseende den begränsade tid som var avsatt för examensarbetet fanns i åtanke. En annan styrka med en litteraturstudie kan vara att det leder till upptäckt av kunskapsluckor inom området, vilket kan leda till nya möjliga studier i framtiden (Polit & Beck 2014). En svaghet med
litteraturstudier är att datan inte kommer från primärkällan (a.a.). Föreliggande studies syfte hade eventuellt kunnat besvaras med en empirisk studie där intervjuer skulle ha använts för insamling av data vilket hade lett till att information erhållits från primärkällan.
Inklusions- och exklusionskriterier
I litteraturstudien inkluderades endast kvalitativa studier då dessa fokuserar på att svara på människors upplevelser, erfarenheter och känslor vilket var studiens syfte (Polit & Beck 2014). Litteraturstudiens resultat hade eventuellt kunnat
kompletteras och styrkas om artiklar med kvantitativ ansats också använts, då kvantitativa studier bygger oftast på en större population vilket hade kunnat leda till att resultatet blivit mer generaliserbart (Polit & Beck 2014; Willman m.fl. 2016). Litteratur- och reviewstudier exkluderades då de inte är primärkällor och därmed blir det inte dubbeltolkning av ursprungliga fakta. En faktor som kan ha påverkat resultatet kan vara att författarna inte har engelska som modersmål, vilket kan leda till feltolkningar av de artiklar som lästes och på så vis påverka resultatet.
I litteraturstudien exkluderades kvinnor som inte var i fertil ålder vilket
begränsade antal användbara artiklar då flertalet artiklar funna vid pilotsökningen inkluderade kvinnor som var postmenopausala. Om dessa artiklar hade inkluderats hade underlaget till litteraturstudiens resultat troligen varit bredare och hade kunnat överföras till en större population. Då endast artiklar som var kostnadsfria och tillgängliga i fulltext användes kan relevanta artiklar exkluderats, vilket kan anses som en svaghet och minskar överförbarheten av resultatet.
Vid pilotsökningarna gjordes inledningsvis ingen tidsbegränsning. Flertalet av artiklarna från de senaste tio åren handlade om effektivisering av vårdförloppet kring hysterektomin. I sjukvården är det fokus på att effektivisera vårdförloppen vilket är en tänkbar anledning till att forskning kring hysterektomi de senaste tio åren har haft fokus på effektivisering (Gale m.fl. 2018). Artiklar där fokus kring kvinnors upplevelser av en hysterektomi behandlades var främst skrivna under 90-talet och början av 2000-90-talet. Detta ledde till att artiklar publicerade 1999 eller senare inkluderades för att finna tillräckligt antal artiklar som uppfyllde
inklusionskriterierna och svarade på litteraturstudiens syfte. En styrka med denna tidsbegränsning är att mer relevant forskning finns att tillgå. En svaghet skulle kunna vara att forskning som genomfördes för mer än 20 år sedan eventuellt inte är applicerbar i dagens samhälle då synen på kvinnan kan ha förändrats och vara annorlunda idag.
Litteratursökning
Databaserna CINAHL, PubMed och PsycINFO valdes då de innehåller artiklar som berör omvårdnad. Användning av tre olika databaser kan ses som en styrka i litteraturstudien då det ger tillgång till ett större och bredare utbud av artiklar (Polit & Beck 2014). Alla sökningar som gjordes dokumenterades noggrant. Sökningar eftersträvades att göras på samma sätt i alla tre databaser, vilket kan ses som en styrka (a.a.).
Identifiering av ämnesord i svensk MeSH, CINAHL Headings, PubMed MeSH och Thesaurus i PsycINFO resulterade inte i fler ämnesord utifrån de tre sökblock som använts. Följande sökord ”removal of womb” och ”removal of uterus” lades till manuellt då de återfanns i några artiklar i pilotsökningen. Det var svårigheter kring definiering av ordet ”upplevelse”, vilket kan ses som en svaghet. När ”upplevelse” eller ”experience” användes som sökblock tillkom det artiklar som inte var relevanta, utan handlade om läkares erfarenheter av ingreppet. Efter diskussion valdes termen ”kvalitativa studier” som sökblock, vilket resulterade i en snävare sökning men med fler relevanta artiklar. Efter önskvärt antal sökträffar avslutades sökningen efter fler synonymer, vilket kan ses som en svaghet då det inte går att utesluta att fler synonymer hade resulterat i ytterligare användbara artiklar. Utifrån framtagna sökord och synonymer gjordes den första
två andra databaserna i vilka flertalet dubbletter återfanns. Detta kan tänkas vara en styrka och tyda på att sökningarna som gjorts är relevanta.
Urval och kvalitetsgranskning
Urvalsprocessen genomfördes i flera steg av två oberoende parter vilket
minimerade risken för bias, vilket stärker litteraturstudiens reliabilitet (Henricson 2012; SBU 2017). I sökningarna i databaserna hittades flera eventuellt relevanta artiklar där enbart abstrakt var tillgängligt. Sökning av dessa artiklar gjordes i andra databaser och via Google, men endast fåtal återfanns i fulltext. Detta kan ha påverkat studiens resultat då urvalet av artiklar blev begränsat. Tre artiklar var skrivna av samma huvudförfattare, Elmir (2014; 2012a; 2012b), vilket kan ses som en svaghet då förförståelsen hos författaren kan ha påverkat resultaten. Alla tre artiklarna byggde på samma studie men tre olika resultat redovisades. I två av artiklarna fanns det medförfattare vilket kan ses som en styrka då det funnits flera granskare av materialet.
I litteraturstudien användes enbart artiklar med medelhög och hög kvalitet, för att öka litteraturstudiens pålitlighet och kvalitet (SBU 2017). Under
kvalitetsgranskningsprocessen framgick det att punkterna i SBU:s
granskningsmall behövde diskuteras för att bedöma artiklarnas kvalitet. Etiskt resonemang, forskarens förförståelse och relation till deltagarna ansågs vara av betydelse för om en artikel skulle uppnå hög kvalitet. Inom kvalitativ forskning behöver inte punkter berörande överförbarhet och datamättnad innebära att studierna har låg kvalitet och ansågs därför vara av mindre betydelse (Polit & Beck 2014; SBU 2017). Det beslutades därför att inte enbart förlita sig på antal uppnådda punkter, då detta kan leda till en felaktig bedömning av studiernas kvalitet (SBU 2017). I några artiklar var det etiska resonemanget inte tydligt beskrivet vilket ledde till att deras kvalitet sänktes, även om artikeln i övrigt uppnådde minst 16 punkter i SBU:s granskningsmall (a.a.). I två artiklar nämndes det inte om studierna var etiskt godkända men eftersom de fortfarande var av intresse för att svara på studiens syfte kontrollerades tidskrifternas Impact factor, som var höga för båda artiklarna. Även om Impact factorn indikerade på hög kvalitet sänktes den till medelhög på grund av otydlighet om de var etiskt godkända (Willman m.fl. 2016). Flertalet artiklar berörde inte forskarens
förförståelse eller relation till forskningsdeltagarna. Båda dessa punkter var till en början kriterium för att en artikel skulle vara av hög kvalitet, då författarens förförståelse kan påverka studiens pålitlighet och för att skydda studiens deltagare (Polit & Beck 2014). Efter diskussion beslutades att punkterna inte skulle dra ner en artikels kvalitet från hög till medelhög. Litteraturstudiens pålitlighet skulle eventuellt kunna ha påverkats av att dessa artiklar inkluderades.
Dataanalys
Analysen skedde genom tematisering av innehållet i artiklarna enligt Polit och Becks (2014) beskrivningar. Tematiseringen gjordes till en början var för sig och en individuell uppfattning kring vilka teman som förekom bildades. De teman som framkom jämfördes och diskuterades varefter en samstämmighet kring vilka teman som sedan skulle användas i litteraturstudien uppnåddes.
Alla artiklar som användes i studiens resultat var skrivna på engelska, vilket ledde till att innehållet fick översättas till svenska. Detta skulle eventuellt kunna leda till feltolkningar av innehållet, vilket kan påverka resultatet. För att undvika
feltolkningar användes internetbaserade uppslagsverk för att översätta ord och fraser som var svårtolkade (Bab.la 2019).
Population
Studierna var utförda i Australien (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008), Iran (Roudi m.fl. 2019), Norge (Solbrække & Bondevik 2015), Storbritannien (Pearce m.fl. 2014) och USA (Linenberger & Cohen 2004; Schaefer m.fl. 1999; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Majoriteten av studierna utfördes i västländer, vilket kan ses som en svaghet då det kan vara svårt att överföra litteraturstudiens resultat till länder som har andra förutsättningar för vård (Forsberg & Wengström 2016). Det kan samtidigt ses som en styrka då resultatet eventuellt kan överföras till andra västländer (a.a.). I
litteraturstudien fokuserades det på kvinnor i fertil ålder men i några artiklar bestod populationen även av kvinnor i postmenopausal ålder. Detta kan ha påverkat resultatet då det vid analys kunde vara svårt att uppfatta vilken ålder kvinnan var i när hysterektomin utfördes. Där det gick att urskilja ålder på deltagarna, exempelvis via citat där ålder redovisades, gjorde det lättare att få fram tillförlitligt material. I några studier varierade tiden sedan deltagaren gjort hysterektomin mellan en vecka upp till 28 år. Även detta var svårt att urskilja i vissa artiklar, där deltagarnas egen syn på sin upplevelse kan ha förändrats sedan de genomgick hysterektomin, vilket kan ha påverkat litteraturstudiens resultat. Därför specificerades inte tiden sedan kvinnan genomgått hysterektomin.
Överförbarhet
Enligt Polit och Beck (2014) innebär överförbarhet hur väl en kvalitativ studies resultats kan appliceras i andra kontexter och därmed hur tillförlitlig studien är. För att studien ska uppnå hög tillförlitlighet ska studiens tillvägagångssätt vara beskriven på ett sådant sätt att studien kan göras om. Studiedeltagarna hade olika skäl till att de genomgick hysterektomi, vilket kan ha påverkat deras upplevelser. Detta kan ses som en svaghet i litteraturstudien då resultatet inte kan appliceras i alla kontexter och kan därmed tyda på en lägre överförbarhet. Då det fokuserades på kvinnor i fertil ålders upplevelser så kan resultatet inte överföras på kvinnor som inte är i fertil ålder, vilket leder till lägre överförbarhet.
Resultatdiskussion
Litteraturstudiens resultat belyser fertila kvinnors upplevelser av att vara
hysterektomerade. Kvinnorna uppgav psykiska, fysiska upplevelser (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000) och påverkan på det sociala livet kopplat till att vara hysterektomerade (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). De tre teman kunde vara svåra att skilja på då exempelvis fysiska upplevelser kunde leda till psykiska upplevelser, men även en påverkan på det sociala livet. Det framkom både
positiva och negativa upplevelser av hysterektomin i resultatet (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000).
Kvinnans psykiska upplevelse av en hysterektomi
I litteraturstudiens resultat framkom det att kvinnor upplevde att deras kvinnlighet påverkades efter hysterektomin, att de upplevde sig själva som mindre kvinnliga och feminina (Elmir m.fl. 2012a; Markovic m.fl. 2008; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000). De kände även en tomhet och en känsla av förlust efter att de fått sin livmoder borttagen (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000). Detta resultat bekräftas av Elson (2004) som visade att kvinnor upplevde att deras kvinnlighet försvunnit i samband med förlusten av livmodern. Kvinnorna känner sig mindre kvinnliga på grund av att de inte längre har kvar det organ som de kopplar sin kvinnlighet till (Elson 2004). Även Groff m.fl. (2000) nämner att kvinnan känner en tomhet och saknad efter sin livmoder. Varje ny upplevelse leder till förändringar i personens livsvärld och kommer sedan finnas med i nya situationer individen är med om (Dahlberg & Segesten 2010).
Kvinnornas livsvärld kan förändras då den förändras efter vad personen har varit med om och upplevt. Det är därför viktigt att sjuksköterskor tar hänsyn till kvinnans förändrade livsvärld och arbetar personcentrerat med ett respektfullt bemötande.
Det framkom i resultatet att kvinnorna sörjde sin förmåga att bli gravida eftersom de hade förlorat sin fertilitet, vilket resulterade i att de kände sig även berövade på sin kvinnlighet (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Detta resultat styrks av Elson (2004) som beskriver att kvinnlighet kan kopplas med förmågan att kunna bli gravid. I samband med förlusten av
livmodern framkom det att kvinnorna upplevde en känsla av maktlöshet och sorg, eftersom de inte kunde råda över sin egen fortplantning och möjlighet att bli gravida (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Markovic m.fl. 2008; Schaefer m.fl. 1999). Groff m.fl. (2000) menar att kvinnorna uttrycker en känsla av sorg över att ha förlorat sin fertilitet och att de inte längre kan påverka den. Även Elson (2004) menar att kvinnorna känner en maktlöshet över att inte kunna påverka själva om de vill ha fler barn. Allt som händer i en människas liv påverkar den inre livsvärlden och det kan tänkas att något så livsförändrande som förlust av förmåga till fortplantning kan påverka kvinnans livsvärld (Dahlberg & Segesten 2010). En kvinnas livsvärld påverkas av känslosamma upplevelser och i
litteraturstudiens resultat framkommer att kvinnorna upplevde mycket känslor kopplade till hysterektomin. På så vis ändras deras livsvärld (a.a.). Enligt Rehn (2013) handlar omvårdnad om att bemöta varje patient individuellt. Det går inte att utgå ifrån att alla patienter upplever hysterektomin på liknande sätt, vilket styrks av litteraturstudiens resultat och därmed måste vårdprocessen anpassas efter varje enskild individ (Eriksson 2014). Sjuksköterskan ska arbeta
personcentrerat utifrån patentens individuella behov (McCance & McCormack 2013). Det är viktigt att avsätta tid för att ha en dialog med patienterna för att kunna stödja dem på bästa sätt och för att få en förståelse för upplevelsen av hysterektomin. Detta för att kunna optimera den personcentrerade omvårdnaden.
Kvinnans fysiska upplevelse av en hysterektomi
Som presenterats i resultatet upplevde kvinnorna att deras kroppar hade förändrats efter hysterektomin (Elmir m.fl. 2012a; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000). De upplevde viktuppgång och att
operations ärret påverkade deras fysiska upplevelse. Det bekräftas av Elson (2004) där kvinnorna också upplevde viktuppgången och operations ärret på buken som ett problem och något som påverkade dem. Groff m.fl. (2000)
bekräftar att kvinnorna upplevde en viktuppgång efter ingreppet. Varje kroppslig förändring som en människa genomgår kommer att leda till en förändring av livsvärlden. Hysterektomi leder till en kroppslig förändring och kommer därför att förändra personens livsvärld (Dahlberg & Segesten 2010). Sjuksköterskan ska anpassa sin vård utifrån patientens enskilda och specifika behov av omvårdnad för att kunna ge en personcentrerad omvårdnad (Eriksson 2014; McCance &
McCormack 2013). Genom att bemöta dessa kvinnor utifrån deras upplevelser och förändrade livsvärld kan vården som ges optimeras och kvinnorna och sjuksköterskan får chansen att etablera en förtroendefull relation.
I resultatet presenterades även de positiva upplevelserna som de hysterektomerade kvinnorna hade (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Kvinnorna som var nöjda med antal barn upplevde att deras livmoder hade uppfyllt sin funktion och ansåg därför att de inte behövde den längre. Det styrks av Desai (2016) där kvinnorna i studien upplevde att livmodern inte längre hade någon väsentlig funktion eftersom de inte ville ha fler barn. De upplevde
hysterektomin som något positivt då de inte längre behövde använda något
preventivmedel. Groff m.fl. (2000) bekräftar detta. I resultatet framkom att många kvinnor upplevde en lättnad över att inte längre behöva oroa sig för gynekologiska besvär. De blev av med sina menstruationsblödningar och smärta och upplevde en känsla av frihet då de hade återfått kontrollen över sin kropp. Kvinnorna upplevde att de behövde göra ingreppet för att återfå sin hälsa (Elmir 2014; Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Wade m.fl. 2000; Williams & Clark 2000). Desai (2016) och Elson (2004) studier bekräftar liknande upplevelser. Desai (2016) beskriver att kvinnorna återfick sin hälsa efter hysterektomin då de inte längre behövde oroa sig för gynekologiska besvär. Före hysterektomin hade menstruationsblödningarna och smärtor hindrat kvinnorna från att utföra sitt arbete och sina vardagssysslor, vilket hade påverkat deras livskvalitet (a.a.). Kvinnorna kände sig mer energifulla (Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000), vilket styrks även av Deasi (2016) och Elson (2004). Elson (2004) beskriver vidare hur kvinnor som innan hysterektomin haft menorragi och dysmenorré, äntligen känner sig fria. Då livsvärlden inte bara påverkas av negativa händelser kommer de kvinnor som påverkats positivt av hysterektomin att uppleva en förändring i sin livsvärld (Dahlberg & Segesten 2010). Som sjuksköterska är det viktigt att inte bara finnas där för patienten i svåra stunder, utan att även kunna dela glädje med patienten. Sjuksköterskan ska etablera en tillitsfull relation med patienten för att kunna sätta sig in i dennes situation (Cronenwett m.fl. 2007; Eriksson 2014). Inom vården är det främst fokus på det sjuka och mindre på det friska och positiva. Sjuksköterskan måste vara beredd på att patienter reagerar olika, trots att de genomgått samma ingrepp. Oberoende av patientens reaktion ska sjuksköterskan bemöta patienten med ett personcentrerat sätt genom att anpassa vården efter patientens individuella behov.
Hysterektomins påverkan på kvinnans sociala liv
I föreliggande studies resultat framkommer det att kvinnorna upplevde det svårt att umgås med kvinnor i sin omgivning som inte genomgått en hysterektomi. Detta påverkade kvinnorna genom att de drog sig tillbaka och isolerade sig (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Williams m.fl. 2000). Elson (2004) menar att kvinnorna
reagerat på liknande sätt, att hysterektomin hindrat dem från att umgås med kvinnor som inte är hysterektomerade. I resultatet framkom att kvinnorna framförallt hade svårt att umgås med kvinnor som var gravida eller hade
genomgått en normal graviditet, vilket bekräftas av Elson (2004). Kvinnorna hade även svårt att umgås med personer i sin vänskapskrets som hade barn (Elmir m.fl. 2012a; Elmir m.fl. 2012b; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015). I resultatet framkom det att det fanns kvinnor som efter sin hysterektomi känt sig fria och fick ett mer socialt liv. De kände sig inte längre begränsade på grund av menstruation och menstruationssmärtor (Elmir m.fl. 2012a; Linenberger & Cohen 2004; Markovic m.fl. 2008; Pearce m.fl. 2014; Solbrække & Bondevik 2015). Elson (2004) beskriver att kvinnorna känner sig mer fria och fått tillbaka sitt liv och att deras sociala liv har blivit bättre efter hysterektomin. Oavsett om
kvinnorna upplevt att deras sociala liv har påverkats positivt eller negativt av hysterektomin så kommer deras livsvärld att ha förändrats. Det är för
sjuksköterskor viktigt att ta hänsyn till patientens livsvärld för att kunna ge en personcentrerad vård.
Det framkom i litteraturstudiens resultat att kvinnorna kände en oro över hur hysterektomin skulle komma att påverka relationen till partnern. Flera kvinnor beskrev att de hade en oro över att partnern skulle se annorlunda på dem eftersom de inte längre var fertila och inte kunde ge dem några barn (Elmir m.fl. 2012a; Markovic m.fl. 2008; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). Det bekräftas av Askew och Zam (2013) där kvinnorna beskriver att de känt sig otillräckliga gentemot sina partners på grund av att de inte kan ge dem några egna barn. Elson (2004) nämner att kvinnor känner sig oroliga för sin relation med tanke på att de inte kan reproducera och ge partnern biologiska barn. Det framkom i resultatet att några kvinnor blev lämnade till följd av sin hysterektomi (Elmir m.fl. 2012a; Markovic m.fl. 2008; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000). Askew och Zam (2013) styrker detta i sin studie där flera kvinnor uppgav att de hade gått skilda vägar efter ingreppet på grund av att kvinnorna inte längre kunde ge partnern några barn, vilket även styrks av Elson (2004).
Kvinnorna i studien av Groff m.fl. (2000) upplevde att deras partners, främst män, inte såg dem som fullständiga kvinnor efter ingreppet då de inte längre var
kapabla till att bli gravida eller få egna barn. När sjuksköterskan jobbar
personcentrerat ska hänsyn tas till varje patients upplevelser och känslor (Eriksson 2014). De kvinnorna som upplever en oro över att deras partner kan komma att lämna dem ska kunna känna tillit till sjuksköterskan att prata om detta då
patienten och sjuksköterskan ska ha en förtroendefull relation med varandra (a.a.). Genom att interagera patientens anhöriga i vården kring kvinnan kan eventuella svårigheter och missförstånd kring hysterektomin redas ut. Sjuksköterskan kan berätta för kvinnan och partnern att det finns andra sätt att skaffa barn på och hänvisa dem vidare där hjälp kan fås.
I litteraturstudiens resultat framkom att kvinnornas sexliv påverkats av
hysterektomin (Elmir m.fl. 2012a; Pearce m.fl. 2014; Roudi m.fl. 2019; Schaefer m.fl. 1999; Solbrække & Bondevik 2015; Williams & Clark 2000).
Hysterektomin hade både positiv och negativ inverkan på kvinnornas sexliv. De kvinnor som påverkades negativt beskrev att de var rädda för samlagssmärtor, men också att deras sexlust minskat efter ingreppet (a.a.). Askew och Zam (2013) beskriver att kvinnornas sexlust minskat efter hysterektomin och då påverkat intimiteten med partnern. Det ledde till en frustration både hos kvinnan och partnern (a.a.). Detta bekräftar även Elson (2004) där kvinnorna beskriver att deras sexlust minskat. Då kvinnlighet är kopplat till att få känna en sexuell lust och åtrå kan kvinnor som upplever minskad sexuell lust, även känna sig mindre kvinnliga (a.a.). Det fanns kvinnor som upplevde en positiv inverkan på sexlivet för att de inte längre behövde anpassa sig efter sin menstruationscykel, utan kunde vara mer spontana (Williams & Clark 2000). Elson (2004) och Askew och Zam (2013) beskriver att kvinnorna kunde vara sexuellt spontana med sina partners, eftersom de inte längre behövde vänta tills menstruationsblödningen var över. Det intima och sexuella är viktigt för kvinnan och hennes partner och utgör en del i förhållandet. Sjuksköterskan bör ta upp samtalsämnet om samlivet med patienten då patienten sällan själv tar upp det. Upplever patienten och hennes partner sexuella problem kan sjuksköterskan informera dem om att vända sig till en sexolog för att få hjälp.
KONKLUSION
I litteraturstudien framkom det att hysterektomerade kvinnor påverkas både psykiskt, fysiskt och socialt av ingreppet. Kvinnorna upplevde att deras kvinnlighet blev påverkad av hysterektomin på både negativt och positivt sätt. Kvinnorna kunde uppleva sig mindre kvinnliga utan livmoder, men det fanns även några som kände sig mer kvinnliga utan livmoder. Kvinnorna överlag kopplade sin kvinnlighet till livmodern och när den avlägsnades påverkade det kvinnornas syn på sig själva. Kvinnorna hade en känsla av tomhet vilket fick dem att känna sig ofullständiga som kvinnor. De sörjde att de inte längre kunde bli gravida och att de inte längre kunde ha kontroll över reproduktionen. De var rädda för att deras partner skulle lämna dem då de inte längre kunde ge partnern några barn och se kvinnan som ofullständig. Kvinnorna upplevde minskad sexlust vilket
påverkade den intima relationen med partnern. Å andra sidan upplevde en del kvinnor en befrielse vid avlägsnandet av livmodern då de inte längre hade några gynekologiska bekymmer och därmed fick ett mer socialt liv. De kände att de hade kontroll över kroppen och behövde inte anpassa sig efter
menstruationscykeln. Flera kvinnor upplevde svårigheter med att umgås med kvinnor som var gravida, hade barn eller var hysterektomerade. De kände sig isolerade då de upplevde sin situation som unik och att kvinnorna i omgivningen inte kunde förstå deras situation. Sjuksköterskan behöver vara medveten om att patientens livsvärld kan förändras på grund av nya upplevelser, tankar och känslor. För att kunna fortsätta arbeta personcentrerat behöver sjuksköterskan ha en förståelse för kvinnans upplevelse av hysterektomin.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudiens resultat har lett till en djupare kunskap och förståelse för hur kvinnor som genomgått en hysterektomi upplever sig själva. Den
hysterektomerade kvinnan kan påträffas inom alla vårdinstanser, men behöver inte behandlas för sin hysterektomi. Ibland kan vården behöva anpassas efter den hysterektomerade kvinnan, exempelvis vid kontroll med bladderscan, då den ställs in på manligt kön om kvinnan saknar livmoder.
Förbättringsarbete och kvalitetsutveckling är en av sjuksköterskans sex
kärnkompetenser. Därför är det viktigt att forskning bedrivs och att sjuksköterskor arbetar evidensbaserat, för att erbjuda vård utifrån kvinnans individuella behov och önskemål. Vården idag är effektiviserad med korta vårdtider, vilket kan påverka patienterna negativt då vården blir mer målorienterad och inte
personcentrerad. Det är av stor vikt att sjuksköterskan kan bibehålla en säker och personcentrerad vård.
Kvinnor genomgår hysterektomi av olika anledningar och detta kan påverka deras upplevelser. De kvinnor som genomgår en hysterektomi i ett akut skede till följd av en allvarlig postpartum blödning kan tänkas reagera annorlunda än kvinnor som genomgår en elektiv hysterektomi till följd av problem som besvärat dem över en längre tid. Därför kan det vara av intresse att se forskning som är inriktat på en specifik anledning till att ingreppet utförts och kvinnornas upplevelse efter detta. Sjuksköterskan hade från detta kunnat lära att lyssna på patientens
upplevelse och med hjälp av det anpassa vården efter varje individ.
Från början var examensarbetes syfte att belysa sjuksköterskors upplevelse av att vårda hysterektomerade kvinnor. Då det inte återfanns tillräckligt med forskning kring detta, fick syftet ändras. Därför hade vidare forskning kring sjuksköterskors upplevelser att vårda denna patientgrupp varit av intresse. Då hade
sjuksköterskans kompetens kunnat stärkas ytterligare genom utveckling av verktyg och stöd i hur de ska bemöta hysterektomerade kvinnor i det kliniska arbetet. Det hade även varit av intresse att se forskning som berör hela vårdförloppet kopplat till en hysterektomi, från diagnos till utförandet av
REFERENSER
Artiklar som ingår i resultatet är markerade med *.
Askew J C, Zam M, (2013) In sickness and in health: the effect of hysterectomy on women’s partners and intimate relationships. Journal of couple & relationship therapy, 12, 58–72.
Bab.la, (2019) Engelska-Svenska. >https://sv.bab.la/lexikon/engelsk-svensk/< HTML (2019-05-21).
Billfeldt N K, Borgfeldt C, Lindkvist H, Stjerndahl J H, Ankardal M, (2018) A Swedish population-based evaluation benign hysterectomy, comparing minimally invasive and abdominal surgery. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 222, 113–118.
Bretelle F, Courbière B, Mazouni C, Agostini A, Cravello L, Boubli L, Gamerre M, D’Ercole C, (2007) Management of placenta accreta: Morbidity and outcome. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 133, 34–39.
Cronenwett L, Sherwood G, Barnsteiner J, Disch J, Johnson J, Mitchell P, Sullivan D T, Warren J, (2007) Quality and safety education for nurses. Nursing outlook, 55, 122–131.
Dahlberg K, Segesten K, (2010) Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm, Natur & Kultur.
Desai S, (2016) Pragmatic prevention, permanent solution: women’s experiences with hysterectomy in rural India. Social Science & Medicine, 151, 11-18.
*Elmir R, (2014) Finding meaning in life following emergency postpartum hysterectomy: what doesn´t kill us makes us stronger. Journal of Midwifery & women´s health, 59, 510-515.
*Elmir R, Jackson D, Schmeid V, Wilkes L, (2012a) “Less feminine and less a woman”: Ther impact of unplanned postpartum hysterectomy on women. International Journal of Childbirth, 2, 51-60.
*Elmir R, Schmeid V, Jackson D, Wilkes L, (2012b) Between life and death: Women´s experiences of coming close to death, and surviving a severe
postpartum haemorrhage and emergency hysterectomy. Midwifery, 28, 228-235.
Elson J, (2004) Am I Still a Woman? Hysterectomy and Gender Identity. Philadelphia, Temple University Press.
Eriksson K, (2014) Vårdprocessen. Stockholm, Liber.
Fields A M, Swan S, Kloos B, (2010) “What it means to be a woman:” Ambivalent sexism in female college students’ experiences and attitudes. Sex Roles, 62, 554–567.
Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur & Kultur.
Frumovitz M, dos Reis R, Sun C C, Milam M R, Bevers M W, Brown J, Slomovitz B M, Ramirez P T, (2007) Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patient with early-stage cervical cancer. Obstetrics & Gynaecology, 110, 96–110.
Gale J, Thompson C, Lortie K J, Bougie O, Singh S S, (2018) Early discharge after laparoscopic hysterectomy: a prospective study. Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 40, 1154-1161.
Groff J Y, Mullen P D, Byrd T, Shelton A J, Less E, Goode J, (2000) Decision making, beliefs, and attitudes toward hysterectomy: a fokus group study with medically underserved women in Texas. Journal of women’s health & gender-based medicine, 9, 39–50.
Henricson M, (2012) Diskussion. I: Henricson M, (red.) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. Studentlitteratur.
Kjellström S, (2012) Forskningsetik. I: Henricson M, (red.) Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad. Studentlitteratur.
Langenberg P, Kjerulff K H, Stolley P D, (1997) Hormone replacement and menopausal symptoms following hysterectomy. American Journal of Epidemiology, 146, 870–880.
*Linenberger H, Cohen S M, (2004) From hysterectomy to historicity. Health care for women international, 25, 349-357.
*Markovic M, Manderson L, Warren N, (2008) Pragmatic narratives of hysterectomy among Australian women. Sex roles, 58, 467–476.
McCance T, McCormack B, (2013) Personcentrerad omvårdnad. I: Leksell J, Lepp M, (Red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber, s 81–110.
*Pearce G, Thøgersen-Ntoumani C, Duda J L, McKenna J, (2014) Changing bodies: Experiences of women who have undergone a surgically induced menopause. Qualitative health research, 24, 738-748.
Polit DF, Beck CT, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice (8th edition). Philadelphia: Lippincott.
Pålsson M, (2018) Hysterektomi på benign indikation-årsrapport 2017. Gynop
Rehn H, (2013) Från läkarens assistent till omvårdnadsexpert. I: Leksell J, Lepp M, (Red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser. Stockholm, Liber, s 63–80.
*Roudi O, Tirgari B, Cheraghi M A, Dehghan Nayeri N, Rayyani M, (2019) ”Tender Care”: Iranian women´s needs to cope with hysterectomy and
