Distriktssköterskors upplevelser och erfarenheter av att möta äldre patienter med misstänkt depression : En kvalitativ intervjustudie

Examensarbete

Magisterexamen

Distriktssköterskors upplevelser och erfarenheter av att möta

äldre patienter med misstänkt depression

En kvalitativ intervjustudie

District Nurses’ Experiences and Perceptions of Meeting Older Patients With Suspected Depression – A Qualitative Interview Study

Författare: Peter Bitar och Kristin Tidemar

Handledare: Susanna Nordin Granskare: Ingrid From

Examinator: Gabriella Engström Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111

Poäng: 15hp

Examinationsdatum: 2020-02-28

Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet.

Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.

Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.

Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):

Ja X Nej ☐

Sammanfattning

Bakgrund: Äldre patienter löper högre risk att drabbas av depression, än befolkningen i stort. De flesta äldre som lider av psykisk ohälsa behandlas och följs upp via primärvården.

Distriktssköterskan är ofta den första att möta den äldre patienten, som tenderar att söka hjälp för sina fysiska besvär snarare än de psykiska.

Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta äldre patienter med misstänkt depression.

Metod: Kvalitativ metod bestående av semi-strukturerade intervjuer av åtta distriktssköterskor, yrkesverksamma inom sex olika primärvårdsinstanser i mellansverige. Materialet analyserades via kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.

Huvudsakliga resultat: Distriktssköterskans syn på sin roll varierade från att enbart se sig själv som samordnare till att kunna ha möjlighet att spela en betydande roll i patientens vård, som lyssnare och stöttepelare. Förutsättningar för att kunna hjälpa patienten upplevde

distriktssköterskorna främst vara att ha tillräckligt med tid och att kunna vinna patientens

förtroende. Utmaningar i mötet kunde vara att patienten såg psykisk ohälsa som något tabubelagt, att distriktssköterskan upplevde sin kompetens som bristfällig och kunde känna sig maktlös inför omständigheter i patientens livssituation. Arbetsmiljömässiga utmaningar involverade stress och tidspressade scheman, brist på professionell och kontinuerlig handledning, och frånvaron av en specialistutbildad psykiatrisjuksköterska på arbetsplatsen.

Abstract

Background: Older patients are at higher risk of depression than the general population. Most elderly people suffering from mental illness are treated and followed up through primary care. The district nurse is often the first to meet the elderly patient, who tends to seek help for their physical problems, rather than the mental ones.

Purpose: The purpose of this study was to describe the district nurses' experiences and perceptions of meeting older patients with suspected depression.

Method: Qualitative method consisting of semi-structured interviews of eight district nurses, working in six different primary care institutions in central Sweden. The material was analyzed by qualitative content analysis with an inductive approach.

Main results: The district nurse's view of her role varied from merely seeing herself as a coordinator to being able to play a significant role in patient care, as listener and support giver. Prerequisites for being able to help the patient, were mainly described as having enough time and being able to gain the patient's trust. Challenges in meeting these patients, could be the patient seeing mental illness as a stigmatized subject, that the district nurse perceived their knowledge of depression amongst the elderly as insufficient and that they sometimes felt powerless in relation to the patient's life situation. Work environment challenges involved stress and time-constrained schedules, lack of professional and continuous supervision, and the absence of a specialist trained psychiatric nurse in the workplace.

Innehållsförteckning

Distriktssköterskans upplevelse och erfarenheter av att bemöta patienter med misstänkt depression. ... III

1

Bakgrund

Depressionens utbredning och konsekvenser

Depression är en allvarlig folkhälsosjukdom både i Sverige och globalt. I medelinkomstländer såväl som höginkomstländer har antalet personer som drabbas av depression statistiskt sett passerat antalet drabbade av trafikolyckor, cerebrovaskulära sjukdomar och ischemisk hjärtsjukdom (Mathers, Fat & Boerma, 2008). Mer än 300 miljoner människor är drabbade (World Health Organization, 2018). Depression beräknas bli den allra största orsaken till

sjukskrivningar i medelinkomstländer år 2030 (Mathers & Loncar, 2006). Personer med psykisk ohälsa i form av depression och/eller ångestsyndrom löper en högre risk att drabbas av somatiska sjukdomar och för tidig död, och det är vanligt att de med långvariga sjukdomar såsom diabetes och hjärt- och kärlsjukdomar drabbas av depressioner (Socialstyrelsen, 2018).

Depression i Sverige

I Sverige riskerar 36 procent av alla kvinnor och 23 procent av alla män att någon gång i livet drabbas av en depression. Drygt 40 procent av landets alla sjukskrivningar beror på depression. Könsfördelningen är ojämn och kvinnor upplever mer ångestrelaterade besvär jämfört med män, både i yngre och övre åldrar. Svenska kvinnor använder antidepressiva läkemedel i dubbelt så hög utsträckning som svenska män, i alla åldrar. Det har även skett en 20-procentig ökning av förskrivningen av antidepressiva läkemedel mellan 2006 och 2018, där kvinnliga patienter mellan 18-64 står för den största delen av ökningen (Socialstyrelsen, 2019). Psykisk ohälsa är dessutom vanligare i gruppen 65 år och över, än i den yngre befolkningen i Sverige (Socialstyrelsen, 2018). Depression

Depression definieras enligt diagnoskriterier i en bedömningsmall för psykisk ohälsa; Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) som en, under mer än två veckors period ihållande och så gott som daglig nedstämdhet respektive minskat intresse eller glädje. Detta i kombination med minst fyra av nedanstående symptom lägger grund för diagnosen Egentlig depressionsepisod. Symtomen skall bestå så gott som dagligen.

- minskad/ökad aptit resp viktnedgång/viktuppgång, - sömnstörning,

- psykomotorisk agitation eller hämning, - svaghetskänsla eller brist på energi,

2

- känsla av värdelöshet eller överdrivna/obefogade skuldkänslor,

- minskad tanke- eller koncentrationsförmåga respektive obeslutsamhet,

återkommande tankar på döden, suicidtankar, suicidförsök eller har planerat för suicid. (DSM-V, 2017).

Depression hos den åldrande befolkningen

Hall och Reynolds (2014) beskriver att äldre ligger i riskzon för psykisk ohälsa och att detta bör uppmärksammas i primärvården. Preventionsarbete är enligt ovanstående författare som allra effektivast i grupperna äldre riskpatienter. Suicidrisken är betydligt högre hos den åldrande befolkningen än i befolkningen som stort, och äldre män är överrepresenterade i förhållande till äldre kvinnor (Raue, Ghesquire & Bruce, 2014). Det är viktigt enligt Okereke, Lyness, Lotrich och Reynolds (2013) att utveckla strategier för att förebygga depression hos äldre personer. Det finns redan utarbetade verktyg för att identifiera risker och förebygga depression, användning av dessa i större utsträckning kan leda till minskning av depression hos äldre och få en positiv påverkan globalt. I Kina visar en studie (Zhong, Ruan, Xu, Chen, & Liu, 2020) på att var femte individ över 65 år lider av diagnosen egentlig depression vilket bekräftar vikten av att

diagnostisering av psykisk ohälsa integreras i primärvården. Äldre med depression i Sverige

Depression hos äldre personer (över 65 år) är lika vanligt i Sverige som demens hos äldre (Socialstyrelsen, 2018). Sjöberg et al. (2017) visar i en omfattande studie med över 3000 äldre deltagare bosatta i Stockholm, att risken för att utveckla en depression ökar med stigande ålder och att personer med demensdiagnos är överrepresenterade bland de äldre som visade sig ha symtom på pågående depression.

Det finns ett stort behov av att stärka vården och omsorgen för äldre med psykisk ohälsa. Dels talar inte äldre om sin psykiska ohälsa i lika stor utsträckning, eftersom de ofta har flera andra sjukdomar som de lider av, samt att de själva, och deras omgivning, kanske inte märker av att de lider av psykisk ohälsa såsom depression. Symtomen på äldres depression kan vara mer diffusa än hos yngre personer, till exempel tenderar kroppsliga och kognitiva symtom framträda i högre grad än de mer “klassiska” affektiva symtomen, såsom exempelvis ångest. Detta ställer högre krav på psykiatrin och primärvården att hitta och behandla symtomen som de äldre patienterna uppvisar (Socialstyrelsen, 2018).

3 Primärvårdens roll

Primärvården är för de allra flesta var den psykiska ohälsan uppdagas (Björkman, Andersson, Bergström & Salzmann-Erikson, 2018). Bland gruppen äldre patienter som får antidepressiva läkemedel utskrivet, är andelen som behandlas via specialistsjukvården lägre än i övriga delar av befolkningen. Dessa patienter blir även förskrivna bensodiazepiner oftare än yngre patienter, och den allra vanligaste patientgruppen som äter läkemedel som hör till gruppen bensodiazepiner är äldre kvinnor. Äldre patienter har mer sällan tillgång till specialiserad öppenvård efter

utskrivning från psykiatrisk slutenvård, än yngre patienter (Socialstyrelsen, 2018). Primärvården spelar således en stor roll i landets depressionsbehandlingar då majoriteten, över 70 procent, av landets vuxna med depression eller ångestsyndrom söker hjälp och får sin vård via primärvården. Cirka65 procent av all antidepressiv medicinering skrivs ut via primärvården (Socialstyrelsen, 2019).

Distriktssköterskans möte med psykisk ohälsa i Sverige

Svenska distriktssköterskor möter patienter med med psykisk ohälsa dagligen, inom primärvård såväl som andra arbetsplatser såsom hemsjukvård, avancerad sjukvård i hemmet, och

äldreboenden (Björkman, Andersson, Bergström & Salzmann-Erikson, 2018). Att söka för somatiska symtom såsom hjärtklappning, smärta eller trötthet kan upplevas som lättare för patienten, än att uppge sig lida av nedstämdhet, och dessa symtom är det upp till, bland annat, distriktssköterskan att tolka och undersöka vidare. En sjuksköterska med utökad kunskap om, och större uppföljningsansvar, en så kallad “depressionssköterska” är en efterlängtad och önskvärd funktion i primärvården, som sällan finns i verksamheterna (Eklundh, 2013).

Även Socialstyrelsen (2019) omnämner att en särskild “vårdsamordnare”, vars uppgift är att samordna och utveckla vården för patienter med psykisk ohälsa, införts på en del vårdcentraler i Sverige, med goda resultat. På vissa vårdcentraler är denna vårdsamordnare en distriktssköterska, på andra en psykiatrisjuksköterska, som ansvarar för att följa upp och stödja denna patientgrupp. Detta bedöms som positivt eftersom en av de viktigaste förutsättningarna för en individanpassad och tillfredsställande vård av dessa patienter är vårdgivarens kontinuitet och tillgänglighet för denna patientgrupp.

Björkman, Andersson, Bergström och Salzmann-Erikson (2018) drar slutsatsen att

4

att bemöta patienter med psykisk ohälsa, vilket leder till att de upplever sig få förlita sig på sin egen erfarenhet och ställa vågade frågor som kan vara känsliga för patienten, för att ta reda på vilka behov patienterna har. Att personal inom primärvården saknar tillräcklig kompetens omnämner även Socialstyrelsen (2013; 2018; 2019) som en bekymrande orsak till att psykisk ohälsa ofta förbises hos den äldre patienten, och förblir obehandlad.

Distriktssköterskans utmaningar i mötet med psykisk ohälsa

Den svenska distriktssköterskan arbetar mer självständigt än den i andra länder motsvarande “mottagnings-sjuksköterskan”, vilket ställer andra krav på medicinsk kunskap, samtalsmetodik och uppföljning. Teamarbete är även av betydande roll för patientens behandling (Eklund 2013). Enligt Bökberg (2013) krävs det att distriktssköterskan skall vara en god lyssnare som kan ställa relevanta frågor och lyssna in patientens tonfall och visa både respekt och empati för patientens besvär. Holmström, Nokkoudenmäki, Zukancic och Sundler (2016) har gjort en kvalitativ intervjustudie rörande äldre patienters erfarenheter av telefonrådgivning inom primärvården. De fann att det är av stor vikt att sjuksköterskor som jobbar inom primärvården i Sverige använder sig av personcentrerad vård, för att patienterna ska känna sig trygga med vården de får eller kommer att få. Personcentrerad vård innebär att vårdgivaren utgår ifrån patientens förutsättningar och upplevelse av hälsa, och involverar patienten i vården genom att utgå ifrån patientens

önskemål (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016).

Ett hinder i distriktssköterskans möten med patienter är brist på tid, och stress, vilket leder till att distriktssköterskorna, som egentligen ser sig själva som patienternas advokater och ska kunna stötta patienterna i det de behöver hjälp med, känner sig otillräckliga enligt Nygren Zotterman, Skär, Olsson och Söderberg (2015). McIlrath, Keeney, McKenna och McLaughlin (2010) beskriver att en betydande faktor för att kunna tillhandahålla god vård inom primärvården är att sjuksköterskan ska kunna ha tid som är avsatt specifikt för samtal där psykisk ohälsa ska

diskuteras, då dessa samtal tenderar att vara längre än ett typiskt patientbesök i primärvården. En annan viktig förutsättning för god vård av denna patientgrupp som beskrivs är handledning. Sjuksköterskan inom primärvården bör ha tillgång till och kunna använda sig av råd och stöd från en profession som är specialiserad på psykisk ohälsa (McIlrath, et al., 2010). Socialstyrelsen (2013; 2019) betonar betydelsen av primärvårdens möjlighet till handledning via

5

kring just gruppen äldre med psykisk ohälsa. Detta är en möjlighet som i dagsläget saknas inom de flesta primärvårdsinstanser (Socialstyrelsen, 2013).

Teoretisk referensram

Joyce Travelbees omvårdnadsteori utgår ifrån relationen mellan vårdare och patient, och

beskriver vårdarens sätt att vinna patientens förtroende och betydelsen detta kan komma att få, i stunder då patienten befinner sig i en sårbar situation (Travelbee, 1971). Äldre med depression befinner sig i en särskilt sårbar situation då dess sociala nätverk tenderar att vara begränsat, på grund av förluster av anhöriga eller somatiska sjukdomar som begränsar dess möjlighet att leva ett aktivt liv (Socialstyrelsen, 2018). Den mellanmänskliga relationen och förtroendet mellan vårdare och patient är intressant för denna studie, varför just Travelbees (1971) omvårdnadsteori ansågs relevant.

Travelbee (1971) beskriver att målet med omvårdnad är att inbringa en känsla av hopp hos patienten, och framförallt att möta patienten där patienten befinner sig. För att lyckas med detta bör man se varje patient som en enskild individ och utgå ifrån patientens egna upplevelser i sin bedömning, utan att utgå ifrån att en patient som till synes ser frisk ut själv upplever sig ha god hälsa, och utan att utgå ifrån tidigare patienters upplevelser (Travelbee, 1971).

I omvårdnaden är både patient och sjuksköterska först och främst människor, det vill säga medmänniskor som möts. Genom att handla empatiskt och visa patienten omtanke gällande vart patienten befinner sig, kan sjuksköterskan och patienten på så sätt mötas som två jämställda individer, även om man befinner sig i sjukvårdens hierarkiska miljö. En mellanmänsklig relation kan byggas när kommunikationen fungerar så pass väl att sjuksköterska och patient får en förståelse för varandra och kan se varandra som människor och inte som en överordnad och en underordnad part. Då alla människor genomgår lidande och förluster under sin livstid beskrivs lidandet som ett grundläggande mänskligt fenomen, varför sjuksköterskan har en inbyggd förmåga till förståelse för patientens tillstånd. Travelbee beskriver även att det är viktigt att som sjuksköterska känna till att varje individ har sin egen och personliga upplevelse av lidande eller sjukdom. Kommunikationen mellan patient och sjuksköterska uppnår sitt syfte när sjuksköterskan kan identifiera och tillgodose patientens behov, och på så sätt inbringa en känsla av hopp

6

Innehållet i Travelbees omvårdnadsteorier återfinns även i stor grad i modern litteratur och vetenskapliga artiklar om personcentrerad vård och omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening, 2016; Ekman, 2014; Alharbi, Ekman, Olsson, Dudas & Carlström, 2012; Edvardsson, Sandman & Borell, 2014). Omvårdnadsteorierna Travelbee skrev i början av 1970-talet bedöms således som fortsatt aktuella.

Problemformulering

Depression är en allvarlig och vanlig folksjukdom världen över och personer över 65 år är i riskzonen att drabbas. Det är främst via primärvården den svenska, deprimerade äldre patienten får sin behandling, och det är vanligt att patientgruppen initialt söker sig till primärvården av andra orsaker, än för sin psykiska ohälsa. Distriktssköterskan är ofta den första vårdkategorin som träffar dessa patienter, och blir därmed en viktig del i att fånga upp och identifiera problematiken. För att kunna tillhandahålla en god och patientcentrerad vård spelar flertalet faktorer och förutsättningar in, bland annat behöver distriktssköterskan ha tillräckligt med tid avsatt för att kunna skapa ett positivt möte med patienten. Vidare behöver distriktssköterskan, för att kunna identifiera problematiken, ha tillräcklig kunskap och förståelse för att den äldre

patientens symtombild vid depression ser annorlunda ut än den yngres. Primärvårdens brister i denna specifika kompetens beskrivs som en bekymrande orsak till att dessa patienter ofta förblir odiagnostiserade och obehandlade, men vetenskapliga artiklar som beskriver distriktssköterskans upplevelser av dessa patientmöten saknas. Beskrivningar av distriktssköterskans erfarenheter och upplevelser av att möta denna patientgrupp behövs för att kunna utveckla primärvården, dels som arbetsplats för distriktssköterskan, men framförallt, som en god vårdgivare åt den äldre,

7

Syfte

Syftet med denna studie är att beskriva distriktssköterskors erfarenheter och upplevelser av att möta äldre patienter med misstänkt depression.

Metod

Val av design

En deskriptiv, kvalitativ ansats valdes som design för denna empiriska studie, då syftet var att undersöka distriktssköterskans personliga erfarenheter och beskriva dessa. Denna design är särskilt lämpad för att få en förståelse för upplevelser och erfarenheter hos informanterna (Polit & Beck, 2017).

Population och urval

Sammanlagt åtta intervjuer genomfördes med yrkesverksamma distriktssköterskor i

mellansverige. Antalet informanter bestämdes i förväg till åtta, utifrån rekommendationer från författarnas utbildningsinstitution. Antal informanter skall enligt Kvale och Brinkmann (2014) inte vara för stort eller för litet då det finns risk att resultat blir missvisande. Ett strategiskt urval av primärvårdsinstanserna gjordes i enlighet med Polit och Beck (2017), för att inkludera distriktssköterskor från flertalet mottagningar med olika inriktningar, yrkesverksamma i olika städer. Informanterna som deltog i studien arbetade som distriktssköterskor med

mottagningsarbete eller drop in-mottagning inom vårdcentral, hemlösemottagning och asylhälsan, belägna i Uppsala, Stockholm och Södertälje.

Datainsamling

I enlighet med Polit och Beck (2017) användes semistrukturerade intervjuer för att ha möjlighet att anpassa följdfrågor efter informationen som framkom i intervjun, samt skapa utrymmet för informanterna att kunna beskriva sina personliga erfarenheter och upplevelser på ett fritt sätt. För att intervjuerna skulle riktas mot att besvara studiens syfte skapades en intervjuguide (se bilaga 1). Inledningsvis fick informanten uppskatta hur ofta de mötte äldre patienter med misstänkt depression och vad de såg som sin roll som distriktssköterska, i dessa situationer. Därefter följde en fråga om vad de såg som svårigheter/begränsningar respektive faktorer som spelade in för att ett sådant patientmöte skulle bli ett positivt möte. Slutligen fick informanterna möjligheten att berätta lite om ett möte med någon äldre patient med misstänkt depression, i syfte att, genom att

8

dra paralleller till egna patientfall, kunna tillägga information som kunde svara till syftet och ge en mer nyanserad och personlig bild av informantens upplevelser.

Tillvägagångssätt Pilotintervju

En pilotintervju genomfördes för att kunna utvärdera utformandet av frågorna i intervjuguiden och säkerställa att de erhållna svaren kunde bidra till att besvara studiens syfte. Pilotintervjun som genomfördes inkluderades sedan i studiens resultat, då intervjuguiden, i sin helhet bedömdes som lämplig och antogs för de fortsatta intervjuerna. Inga frågor justerades eller togs bort från den ursprungliga intervjuguiden.

Genomförande av intervjuer

Kontakt med primärvårdsinstansen togs antingen telefonledes eller via besök på

vårdcentralen/mottagningen. Verksamhetscheferna tillfrågades om tillstånd att genomföra studien på arbetsplatsen samt delgavs ett informationsbrev angående studien, som sedan gavs vidare till de distriktssköterskor som verksamhetschefen bedömde eventuellt kunde vara intresserade av att delta. Dessa kontaktades sedan för att inhämta muntligt samtycke till att medverka, och boka in en tid för intervju. Informanterna fick själva bestämma tid och plats för intervjuerna och de flesta intervjuades på sina arbetsplatser. För att hindra risken att bli störda så valdes en avskild plats ut av informanterna, för genomförande av intervjun. I enlighet med Polit och Beck (2017) var syftet med detta att informanterna skulle känna sig bekväma och trygga. Inför intervjuerna upprepades innehållet i informationsbrevet för att säkerställa att informerat samtycke kunde ges. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser och varade mellan 15 och 20 minuter. Inspelning av intervjuerna genomfördes med hjälp av en diktafon och kommer att raderas efter det att studien färdigställts.

Dataanalys

För att analysera materialet användes induktiv innehållsanalys i enlighet med Graneheim och Lundman (2004). Denna analysmetod ansågs lämplig då analysarbetet utgår ifrån materialet och teman/kategorier utformas utefter vad som framkommit i intervjuerna, som resultatet därefter presenteras utifrån. Intervjuerna i ljudform transkriberades till textform antingen samma dag som de genomfördes eller dagen därpå. Intervjuaren och informanterna skiljdes åt i den transkriberade

9

texten. Uppehåll och nyanser i konversationen togs med skriftligt i transkriberingen för att informanternas svar skulle komma fram så tydligt och välnyanserat som möjligt. Samtliga

transkriberade intervjuer sparades på lösenordsskyddade datorer och skall raderas efter att studien blivit färdigställd (Henricson, 2017).

Samtliga intervjuer lästes igenom flera gånger var för sig för att tydliggöra vilken analysform och vilket tillvägagångssätt som skulle tillämpas. Intervjuerna lades in i nummerordning och

meningsenheter avgränsades och valdes ut som bedömdes vara relevanta för, eller besvarade, syftet. Meningsenheterna kondenserades till ett analysunderlag och bestod av kortare meningar eller några få ord som bibehöll innebörden. Kärnan i texten lyftes fram genom att de

kondenserade meningarna kodades till ett eller ett fåtal ord. Meningen med koderna var att ge förståelse för sammanhang.

Författarna valde följande kategorier av texterna efter att ha diskuterat olika synsätt gällande indelning av kategorier: Distriktssköterskans som en väg till vård, Distriktssköterskan som

vårdgivare, Svårigheter i mötet med den äldre patienten och Distriktssköterskans förutsättningar. Sedan delades kategorierna in i underkategorier, vars innehåll sammanfattades med citat från intervjuerna, i syfte att stärka texten. För att skydda informanternas integritet skrevs citaten om från talspråk till skriftspråk (Henricson, 2017). I Tabell 1 visas exempel på innehållsanalysen. Tabell 1. Exempel på kvalitativ innehållsanalys

Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet Kod

jag tror att det är mer okej för yngre (att tala om depression). jag tror att äldre har svårt för det där.. det är svårt å säga att liksom att man är deppig.. och såna här grejer och liksom att man kanske.. vill ta livet av sig liksom och såna här grejer och det är liksom fult på något sätt.. det är ingenting man pratar om liksom..

Det är mer i sin ordning att tala om depression bland yngre. Äldre har svårt för att säga att de är

deprimerade, eller att de vill ta livet av sig. Det är fult på något sätt och ingenting man pratar om.

Ovilja att tala om sitt mående.

sen är ju inte det här något som jag läste, när jag läste

distriktssköterskeutbildningen tror faktiskt inte vi hade så mycket (undervisning om depression), men jag hoppas att det kanske är lite mer om det här nu? för att det är ju

Jag läste inte om

depression. När jag läste distriktssköterskeutbildning en hade vi inte mycket. Men jag hoppas att det är mer om det nu eftersom det kommer upp överallt.

10 liksom de kommer ju liksom

överallt.

Etiska ställningstaganden

Etikprövningslagen (2003:460) framger fyra allmänna krav gällande forskningsetik. Forskningen får utföras om infomationskrav, deltagandekrav, samtyckeskrav och konfidentialitetskrav

uppfyllts. Eftersom studien innebar fysiska möten med människor som kunde innebära behandling av personuppgifter fyllde författarna i checklistan om anmälan om behandling av personuppgifter (bilaga 3) samt blanketten för egengranskning av studentprojekt som involverar människor (bilaga 4), vilket var ett krav från Högskolan Dalarna. Resultatet i egengranskningen innebar att författarna inte behövde lämna in ansökan om forskningsetiskt tillstånd.

Enligt Helgesson (2015) bör forskningsetiska överväganden göras, vilket innebär att hänsyn tas till människans autonomi och personliga integritet. Vidare beskriver Helgesson (2015) att informanten skall ges sådan information att hon eller han kan bilda sig en uppfattning om studiens innehåll på förhand. Informationen behöver skyddas och göras otillgänglig för obehöriga, då konfidentialitet är en förutsättning för att skydda individens integritet. Samtliga data avkodades således, för att inget uttalande skulle kunna spåras till informanten i fråga. Eventuella personliga reflektioner utanför studiens syfte behandlades inte vidare, för att skydda informanternas integritet. Information gavs både skriftligen (se bilaga 2) och muntligen, om att informanten hade rätt att avbryta sin medverkan vid vilken tidpunkt som helst, både under pågående intervju eller efteråt.

Dataskyddsförordningen (GDPR)

I informationsbrevet för informerat samtycke framgick ändamålet med informationsinsamlingen samt hur informationen skulle komma att behandlas med hänsyn till nya dataskyddsförordningen (se bilaga 2).

Resultat

Analysen framgav 4 kategorier och 12 underkategorier. Benämningen “informant” användes om distriktssköterskorna som deltagit i studien. Vidare användes den kortare benämningen

11

misstänkt depression, i en del av resultatet, för att underlätta för läsaren. Kategorier och underkategorier presenteras i tabell 2.

Tabell 2. Kategorier och underkategorier

Kategori Underkategori

Distriktssköterskan som en väg till vård Identifieraren Samordnaren

Första steget ut från isolering Distriktssköterskan som vårdgivare Lyssnaren/stöttepelaren

Vägen till patientens förtroende Personcentrerad vård

Svårigheter i mötet med den äldre

patienten Tabu hos patienten

Känslan av maktlöshet Distriktssköterskans brist på

förutsättningar Låg tillgänglighet på mottagningen Brist på tid

Otillräcklig kompetens

Brist på handledning/avlastning Distriktssköterskan som en väg till vård

Distriktssköterskorna uppfattade till stor del att deras roll bestod i att uppmärksamma och

identifiera patientens behov av vidare vård, att fungera som en länk som såg till att patienten fick hjälp från andra professioner och tipsade patienten om meningsfulla aktiviteter som kunde bryta isoleringen som angavs till den största anledningen till psykisk ohälsa hos patienterna.

Identifieraren

Att möta äldre med psykisk ohälsa beskrevs av informanterna som en mycket vanlig, och naturlig del av arbetet som distriktssköterska. Informanterna upplevde att de allra flesta äldre patienter de mött, har haft någon eller flera tecken till depression. Vidare uppgav informanterna att de ofta kunde uppfatta vad de bedömde som tecken till depression vid tillfällen då patienten besökte mottagningen av helt andra anledningar, till exempel för såromläggningar, blodtryckstagning osv, och att dessa patienter alltså inte sökte vård specifikt för sin psykiska ohälsa.

“..De flesta äldre-äldre ÄR ju deprimerade.. Som man träffar.” (Informant 6) “Man kan ha ju ha en ganska stor roll, tänker jag. Att uppmärksamma det först.” (Informant 5)

12 Samordnaren

Informanterna uppfattade att deras roll till stor del bestod i att fungera som en länk som lotsade patienten vidare till andra vårdkategorier, som bättre kunde hjälpa den äldre, deprimerade patienten. Att samordna samtalskontakt eller boka in ett läkarbesök åt patienten kunde ofta vara vad det första samtalet mynnade ut i. Vissa av informanterna såg det som läkarens uppgift att initiera en samtalskontakt åt patienten, medans andra såg det som sin uppgift att se till att patienten fick samtalsstöd hos kurator eller psykolog, snarare än att boka in dem till en läkare.

“Jag försökte liksom samordna, se till att den fick det den behövde.” (Informant 2) “så får man ju se till att dom.. att dom får etablera en kontakt.” (Informant 4) ”då tycker jag kanske att de behöver nåt mera, så oftast blir det ju till

läkare.”(Informant 1)

“Jag pratar ju med en läkare först [...] om det sen blir farmakologisk behandling eller blir samtalsterapi, det beror på.” (Informant 3)

En vanlig uppfattning bland informanterna var att dessa patienter i första hand önskade komma till en läkare, och att det var färre som ville få tid till psykolog eller kurator, jämfört med yngre patienter med liknande problematik. Tilltron till läkaren beskrevs generellt vara stor hos den äldre patienten, men informanterna upplevde att vissa patienter hellre ville följas upp av och ha kontakt med just informanterna i fråga, då detta upplevdes som tryggt för patienten, som de i dessa fall redan kunde ha byggt en vårdrelation till.

“de accepterar mer en distriktssköterska som ringer, än om det skulle vara en kurator eller psykolog som ringer.” (Informant 7)

Första steget ut ur isoleringen

Att tipsa patienten om olika sociala aktiviteter och anordnade sammanhang att ta del i, såsom PRO eller SPF kunde också vara en del av att agera samordnare för patienten. På så vis kunde de hjälpa patienten till att hitta ett värdefullt sammanhang att känna tillhörighet i och hjälpa

patienten till att få annat att tänka på en stund.

“...så försöker man ju litegrann bena ut vad de har för nätverk liksom runtomkring sig, och försöker hitta att de har.. att det finns saker de kan göra.” (Informant 6)

13

“Man har ju vissa föreningar som man kan hänvisa till liksom.” (Informant 8) Distriktssköterskan som vårdgivare

Att lyssna och stötta patienten beskrevs som en enkel men meningsfull arbetsuppgift. För att kunna hjälpa patienten och vara ett stöd för denne upplevdes det som avgörande att vinna patientens förtroende. Informanterna betonade även vikten av att följa upp patienten vidare. För att kunna stötta patienten och identifiera patientens individuella behov och önskemål använde sig informanterna av principerna för personcentrerad vård.

Lyssnaren / stöttepelaren

Att samtala om psykisk ohälsa upplevdes av informanterna som en naturlig del av

arbetsuppgifterna och att lyssna omnämndes som det, i särklass, viktigaste de kunde göra i förhållande till denna patientgrupp. I dessa samtal upplevde informanterna att de oftast inte behövde säga så mycket själva, utan att det kunde ge patienten en känsla av trygghet att de endast blev lyssnade på, och fick lätta sitt hjärta för en stund.

“till slut så gick hon ju härifrån och var ändå rätt så nöjd med det som jag hade gjort, fastän jag inte hade gjort nånting egentligen, utan jag hade bara liksom ställt några motfrågor och hon fick berätta och prata av sig” (Informant 6)

“...alltså man kanske inte har svar, men bara att man bekräftar och lyssnar, tror jag man kommer långt med.” (Informant 3)

Informanterna såg sig själva som stöttepelare för patienterna och vårdcentralen beskrevs som en plats där många äldre kunde känna en trygghet och dit de gärna kom tillbaka, oavsett om det var till informanterna eller till andra yrkesgrupper.

“dom är väl ensamma hemma… det är bara den chansen som de får.. att komma hit och få prata lite.” (Informant 5)

Att ge ett kontinuerligt stöd och följa upp patientens mående kunde vara ett sätt att avhjälpa den äldre patientens upplevelse av ensamhet och isolering, då patienten på så vis kunde känna att det åtminstone fanns en person som brydde sig om hur de hade det.

14

“..Att man alltid ska följa upp, för det betyder jättemycket för dem att man ringer och kollar upp hur det är.” (Informant 7)

”att det inte bara är att man släpper dom, liksom.” (Informant 1) Vägen till patientens förtroende

Informanterna ansåg att de behövde bygga en relation till patienten för att lyckas nå fram till dem och uppgav att patientens förtroende var avgörande för att patientmötet skulle kännas givande för både dem och patienten. För att kunna bygga upp ett förtroende hos patienten nämndes att ha tillräckligt med tid, och att aktivt visa i samtalet att man bryr sig om, och ser patienten, som de mest avgörande faktorerna för att lyckas. Att exempelvis dela med sig av egna, personliga

erfarenheter, kunde vara ytterligare ett sätt, att kunna fördjupa och förstärka patientens förtroende för informanten.

“Att man är lyhörd [...] bara patienten känner att man [...] SER den, att man verkligen ser.” (Informant 3)

“Jag kan ju förstå det här han sa, att han somnar med ångest och så vaknar man med samma ångest... ‘Ja, precis!’ sa jag såhär medkännande, ‘Ja, jag vet precis vad du menar!’ och så tittade han på mig såhär.. ‘VA? Vet DU vad jag pratar om?’ [...] Då kunde vi liksom... diskutera det på ett helt annat sätt [...] just för att han förstod att jag visste ändå, vad han pratade om.” (Informant 5)

Personcentrerad vård

Att se patienten som enskild individ och att vara lyhörd för patientens behov och önskemål beskrevs som avgörande för att kunna ge den vård eller det stöd som informanten bedömde att patienten behövde. Det fortsatta stödet kunde på så vis utformas utefter patienten de hade framför sig och i samråd med denne, vilket beskrevs som viktigt för att både patient och informant skulle känna sig trygg med planeringen.

15

“...och ger en bekräftelse att man är med i deras värld och inte bara ge dem råd och hur dom ska göra och så, utan försöka anpassa råden till deras liv och deras vardag” (Informant 2)

Svårigheter i mötet med den äldre patienten

Att möta den äldre patienten och tillsammans samtala om dennes psykiska mående beskrevs både som betungande och givande. Det kunde vara en utmaning att möta den äldre patientens känsla av skam och ovilja att samtala om sitt psykiska mående. Mötet med den äldre patienten kunde även skapa känslor av maktlöshet hos informanterna av olika anledningar, särskilt svårt kunde det vara att möta patienter vars psykiska ohälsa grundade sig i faktorer som informanten inte kunde påverka.

Tabu hos patienten

Informanterna upplevde att den äldre patienten inte pratar om sin psykiska ohälsa lika gärna som den yngre, och att detta kunde ställa desto högre krav på informanten, att våga fråga om psykisk ohälsa respektive att våga uttala vad de tyckte sig se, i patientmötet och utifrån patientens egna berättelse om sitt mående. Att informera patienten om att det är vanligt att må dåligt psykiskt, särskilt bland äldre, men att det finns god hjälp att få var ett sätt på vilket informanterna kunde motivera dessa patienter till att ta emot hjälp.

“Äldre personer som söker, söker oftast för andra saker än att de är deprimerade. Många gånger kan det komma fram när man pratar lite runtomkring och sådär. Jag tror det fortfarande är nån sån här skäms-grej som folk har runt depression [...] det är inte många som vill gå och prata med någon.” (Informant 7)

“Äldre vill inte. De pratar inte så mycket. Det är de yngre som ändå pratar om hur de mår… Det är ju det att man har ju haft några som man har liksom frågat

litegrann.. Hur de har mått och då har de stortjutit.. Men det har tagit en liten stund innan de har gjort det. ” (Informant 1)

Vidare upplevde informanterna att det inte sällan var de anhöriga som hörde av sig och var oroliga för patientens räkning, och uppgav att det skiljde sig ifrån hur handhavandet av yngre patienter med psykisk ohälsa vanligen fortskred, då de yngre upplevdes oftare söka vård självmant.

16

“..att deras barn ringer och säger att mamma är så deprimerad jag tror hon behöver hjälp liksom.. det är ju mer vanligt upplever jag.” (Informant 7) Informanterna upplevde det inte som tabubelagt med depression men uppgav att de äldre patienterna tenderade att “acceptera” ett dåligt mående i högre grad än yngre patienter med liknande besvär. Informanten uppgav dock även, i likhet med ovanstående informanter att det oftare var de anhöriga som hörde av sig i slutändan.

“Jag tycker inte att det är tabubelagt.. De flesta äldre tycker jag.. accepterar det mer..

än yngre.. De tänker att ja men såhär är det.. Det kanske ska vara så.. Om det pågår en längre tid så är ju kanske mera folk ikring som reagerar” (Informant 6) Maktlöshet

Informanterna uppgav att de kunde uppleva en känsla av otillräcklighet och maktlöshet i mötet med den deprimerade äldre patienten. Maktlösheten kunde dels grunda sig i att informanten kände sig kompetensmässigt och tidsmässigt otillräcklig, och dels i upplevda svårigheter i att nå fram till de patienter som inte ville ta emot hjälpen de erbjöd. Informanterna upplevde även att det kunde finnas aspekter av patientens liv som informanten inte kunde påverka, och som

beskrevs som naturliga anledningar till att äldre ofta upplevde känslor av ensamhet och isolering. Informanterna kände sig särskilt otillräckliga och maktlösa, när patientens psykiska ohälsa upplevdes grunda sig i förlusten av dess närstående, såsom en livspartner eller nära vänner.

“Mycket handlar om ensamhet, att man inte har någon annan att prata med.” (Informant 6)

“Då känner man sig ganska hjälplös och vet inte riktigt om jag kan hantera.. eller om jag är rätt instans.” (Informant 2)

Vidare orsaker till upplevd maktlöshet, som främst nämndes av informanter yrkesverksamma vid hemlösemottagningen och asylmottagningen, var patientens psykosociala utsatthet i samhället. Informanterna upplevde det som betungande att inte kunna påverka patientens livssituation,

17

känsla av trygghet, och dess tidigare genomlidna trauman, kopplade till just hemlöshet och/eller flykten till Sverige. Att patienter avbokade besök och slutade besöka mottagningen, eller gått under jord på grund av utvisningsbeslut kunde också vara en grund till upplevd maktlöshet hos informanterna.

“Även om man finns där och ger det stöd som vi kan, så är man ganska maktlös, men det är ju nånting man får lära sig att leva med i princip, man kan ju inte, förändra världen.” (Informant 4)

“Sen kan det ju vara att dom inte är kvar efter ett tag, det är det som är problemet liksom med våra patienter..” (Informant 1)

Att vända sig till patientens anhöriga när en patient inte ville ta emot hjälp kunde vara ett sätt motivera patienten, vilket kunde lätta på känslan av maktlöshet inför dessa patienter.

“där kan det vara en svårighet att.. de ens ska vilja få hjälp men då kan man ju kanske istället vända sig till anhöriga.” (Informant 3)

Distriktssköterskans brist på förutsättningar

Informanterna upplevde att det fanns flera faktorer som påverkade mötet med den äldre patienten. Dessa faktorer utgör distriktssköterskans förutsättningar, av vilka de flesta har med

distriktssköterskans arbetsmiljö att göra. Låg tillgänglighet på mottagningen

Informanterna upplevde att det var ett stort problem att det var långa väntetider till

samtalskontakt i form av psykolog eller kurator på arbetsplatserna, och uppgav att de oftast bokade in patienterna till läkare i första hand, på grund av väntetiderna till samtalsstöd.

“men det är nog oftast doktor jag oftast säger [...] tyvärr är det ju som överallt annars att det är jätte brist på tider till psykolog och kurator på våran vårdcentral. Extremt. Det är ju flera månader väntekö om det ens finns en tid att boka.”

18 Brist på tid

Att ha tillräckligt med tid, för att kunna lyssna, ta in och föra en betydelsefull dialog kring patientens mående upplevdes vara den allra viktigaste faktorn i dessa patientbesök. Hade informanten bara tillräckligt med tid, kunde det bli ett positivt möte för både patienten och vårdgivaren, trots att patienten ibland tog upp ämnen som kunde upplevas som betungande.

“Man måste ha tid att lyssna.. Det kan vara givande om jag har tid. De blir nöjda bara av att man pratar med dem, vem som helst som är deprimerad, oavsett ålder.” (Informant 7)

Följaktligen uppgav majoriteten av informanterna att ett tidspressat schema och stress påverkade mötet med den äldre patienten på ett negativt sätt. Att identifiera tecken till depression hos patienten som besökte vårdcentralen av andra anledningar som exempelvis såromläggning, och därmed var inbokad på ett kortare besök, kunde upplevas som stressande. Den förutbestämda tidsramen för s.k. rutinbesök, och vilken tid nästa patient var planerad att komma, kunde leda till att informanterna drog sig för att uppmärksamma patientens psykiska mående vid dessa besök.

“...skulle behöva mer tid att prata om det, men man väljer att inte ta upp det, för att man inte har tid att ta emot svaret.” (Informant 7)

“idag ska det gå snabbt, du har en kvart, tjugo minuter för att ta ett blodtryck och du har inte tid att fråga hur mår du. alltså bara säga en så simpel fråga som hur mår du.. för det är.. för det finns det inte idag utrymme till.” (Informant 1) Otillräcklig kompetens

Informanternas val att ofta vidarebefordra patienten till andra yrkesgrupper motiverades med att de själva vanligen ansåg sig sakna tillräcklig kompetens. Större delen av informanterna beskrev sin kunskap som bristfällig, både gällande psykisk ohälsa och psykiatriska sjukdomar generellt, och i förhållande till den åldrade patienten specifikt. Att möjligheten till fördjupning inom ämnet inte fanns varken under distriktssköterskeutbildningen eller inom arbetsplatsen, upplevdes som beklagligt. Vidare upplevde flertalet informanter att det, under distriktssköterskeutbildningen, fokuserats främst på yngre med psykisk ohälsa snarare än äldre, vilket kunde försvåra

19

anledningar. Informanterna upplevde emellertid att deras personliga kunskap utvecklades, ju fler äldre patienter de mötte under sin karriär.

“Jag tycker definitivt man kan få mer (utbildning om psykisk ohälsa, författarnas tillägg) oavsett om man [...] ska jobba på BVC eller vårdcentral eller skolsköterska [...] Det hade varit bra att få verktyg också, liksom, arbetssätt, hur man ska jobba med sånt.” (Informant 4)

“Man har ju inte pluggat mycket om depression och äldre… Men man lär sig” (Informant 3)

“Att man kanske skulle gå någon kurs eller utbildning i äldre som mår sämre [...] Jag tror att yngre personer söker vård mycket tidigare för deras mående, än vad äldre gör så när de väl söker tror jag att de mår riktigt dåligt.. Men det är ju mycket fokus på yngre inom utbildning och allting..” (Informant 7)

Brist på handledning/avlastning

Vidare upplevde informanterna ett behov av tillgång till kontinuerlig handledning, av exempelvis psykolog, där de skulle kunna ta upp aktuella patientfall och få guidning, när de kände sig osäkra eller hade frågor. Ingen av informanterna uppgav att de i nuläget hade tillgång till professionell handledning av någon med specialistkompetens gällande just denna patientgrupp. Ett annat önskemål som togs upp var att det skulle finnas en specialistutbildad psykiatrisjuksköterska på arbetsplatsen, som dels skulle kunna ta hand om de lite svårare patientfallen och även kunna ta emot de patienter som inte kunde vänta i månader på att få en tid till kurator eller psykolog. Detta beskrevs även av informanterna som en eventuell möjlighet att kunna minska belastningen på kuratorer och psykologer i primärvården, då uppfattningen var att det inte alltid var en tid hos just kurator eller psykolog som behövdes alla gånger, men att det är där “de hamnar”, då

informanterna inte kände att de hade tid, möjlighet eller kompetensen att ge patienten det stöd de önskade kunna ge.

20

“Alltså jag känner att jag inte har den kompetensen.. Men en psykiatrisköterska som [...] ja men som är “inne i svängen”.. det kan räcka med att man får komma dit och prata, så att de som verkligen behöver komma till psykolog och kurator får det.” (Informant 6)

21

Diskussion

Sammanfattning av huvudresultaten

Informanterna träffade denna patientgrupp regelbundet på sina arbetsplatser, och kunde ofta identifiera tecken till depression när patienten besökte vårdcentralen av andra anledningar än för sin psykiska ohälsa. Informanterna såg sig själva som samordnare, som ofta lotsade patienten vidare till andra professioner. Att tipsa patienten om organisationer och aktiviteter kunde vara ett sätt att bryta isoleringen som uppgavs vara en stor anledning till att den äldre patienten upplevde en betungande ensamhet.

Att lyssna in patienten och stödja denne beskrevs som viktiga insatser som informanten kunde göra och för att göra detta använde sig informanterna av principerna för personcentrerad vård, för att kunna utgå ifrån patientens individuella besvär och behov. De uppgav att patienterna ofta hade ett stort behov av att prata av sig och att de ofta inte behövde säga så mycket. Att visa att man bryr sig om, och följer upp patientens mående kunde bidra till att patienten kände att det

åtminstone fanns någon som brydde sig om den. Att dela med sig av sina personliga erfarenheter kunde fördjupa patientens förtroende för informanten.

Informanterna upplevde att äldre ogärna talade om sitt psykiska mående, och att de oftare ville ha en läkartid eller följas upp av distriktssköterska, än av kurator eller psykolog, vilket de upplevde skiljde sig från den yngre patientens önskemål. Mötet med denna patientgrupp kunde upplevas som särskilt betungande, då den äldre patientens liv kunde innehålla aspekter, av åldrande och social utsatthet, som informanterna inte kunde påverka, vilket kunde orsaka känslor av

maktlöshet.

Ett hinder för informanterna var att psykologer, psykoterapeuter eller kuratorerna på mottagningen hade långa väntetider. Patienterna bokades oftast till läkare istället.

Informanterna upplevde att de inte hade tillräcklig kompetens om äldre med psykisk ohälsa, och önskade att de hade fått mer utbildning i ämnet både från distriktssköterskeutbildningen såväl som från arbetsgivaren. Vidare önskade informanterna att de hade tillgång till kontinuerlig handledning på arbetsplatsen och att en ytterligare vårdkategori skulle finnas att tillgå på arbetsplatsen, en specialistutbildad psykiatrisjuksköterska.

22 Resultatdiskussion

Resultatet diskuteras utefter de framkomna huvudkategorierna i resultatet.

Enligt Björkman et al. (2018) möter distriktssköterskor patienter med psykisk ohälsa dagligen. Informanterna i föreliggande studie uppgav att mötet med den äldre, deprimerade patienten utgjorde en mycket vanlig del i deras dagliga arbetsuppgifter. Informanterna uppgav även att de äldre patienterna sökte hjälp för andra, fysiska besvär hellre än för sin psykiska ohälsa, och att de ofta upptäckte patientens tecken till depression vid tillfällen då patienten besökte dem i andra ärenden, vilket även det är i linje med resultatet i studien av Björkman et al. (2018).

Att en patient kan se fullt frisk ut men uppleva sin egen hälsa som mycket dålig, är något

Travelbee (1971) beskriver, som även informanterna tog upp då deras patienter som sökte vård av andra anledningar kunde visa sig bära på ett mycket dåligt psykiskt mående, vilket kom fram när informanterna tog sig tid och mod att fråga hur patienten hade det. Vidare beskriver Travelbee (1971) vikten av att utforma vården utefter det man faktiskt ser, snarare än det man förväntar sig, vilket även det går att koppla till informanternas upplevelser av att möta dessa patienter.

Att se sin yrkesroll främst som att fungera som en länk och samordnare av fortsatt vård, snarare än som vårdgivare och fortsatt stöd för dessa patienter, beskrevs i högre grad av de informanter som skattade sin egen kompetens på området som mycket bristfällig. Vilken roll informanterna upplevde att de kunde ha i förhållande till den äldre, deprimerade patienten varierade alltså i stor grad. Att försöka guida patienten ut ur den, för äldre patienter så vanliga isoleringen och

ensamheten (Socialstyrelsen, 2018), genom att tipsa om organisationer var ett av sätten som informanterna agerade samordnare åt patienten.

Nygren Zotterman et al. (2015) nämner att distriktssköterskorna i deras studie såg sig själva som patienternas advokater som ska kunna stötta patienterna i det de behöver hjälp med för att de ska känna sig trygga. Informanterna i denna studie ansåg att det ofta räckte med att lyssna och

bekräfta patienterna vilket visar på att det ofta inte behövs specialistvård för att kunna ge adekvat hjälp till patienten som är i behov. Det räcker ofta med att patienten inser att distriktssköterskan har en förståelse för dennes situation, samt att patienten känner av distriktssköterskans empati (Travelbee, 1971). Informanterna i föreliggande studie uppgav att de, utöver att fungera som en länk till fortsatt vård även i stor grad såg sig själva som patientens stöttepelare. De såg det som

23

sin uppgift att bygga upp patientens förtroende för dem som vårdgivare och medmänniskor. En väg till att bygga patientens förtroende kunde vara att dela med sig av sina personliga tankar eller erfarenheter, vilket går att koppla till Travelbees teorier (1971) om att patient och vårdgivare främst är medmänniskor som behöver mötas som jämlikar och se varandra bortom sjukvårdens hierarkiska ramar. Genom att dela med sig av personliga erfarenheter låter informanten patienten se henne som medmänniska, och inte “endast” som vårdpersonal, vilket enligt Travelbee (1971) stärker förståelsen mellan vårdgivare och patient.

Vidare ansåg informanterna att deras roll, oavsett om de ansåg att de främst skulle verka som samordnare eller stöttepelare, var att göra detta utifrån patientens individuella förutsättningar. Holmström et al. (2016) framhåller att personcentrerad vård är en avgörande faktor för att patienterna skall känna sig trygga med vården de får. Informanterna uppgav flera faktorer som kan kännetecknas som personcentrerad vård, samt härledas till Travelbees (1971) teorier. Informanterna tog upp bland annat att det var viktigt att lyssna in och verkligen se patienten, att utgå från patientens behov och besvär och planera vidare vården så att den var anpassad för patienten. Detta överensstämmer med Travelbees (1971) teorier om att möta patienten där den befinner sig och att se varje patient som en enskild individ och hjälpa patienten på det sätt som passar bäst för patienten. Det stämmer även överens väl med principerna för personcentrerad vård (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016).

I föreliggande studie framkom olika faktorer som informanterna ansåg vara svårigheter specifika för äldre patienter med psykisk ohälsa, som de inte upplevde i samma grad då yngre patienter sökte vård för liknande besvär. Informanterna nämnde bland annat att de äldre patienterna upplevde psykisk ohälsa som tabu, och att det var en skam att prata ut om det. Då var det enklare att söka vård för något somatiskt besvär, vilket även Socialstyrelsen (2013) nämner som en viktig anledning till att den psykiska ohälsan kan “missas” av primärvården, då somatiska besvär

hamnar i fokus för patientbesöket.

Informanterna uppgav flera orsaker till situationer där de kände sig maktlösa och otillräckliga inför den deprimerade äldre patienten, där huvudorsakerna var av naturliga anledningar som inte alltid gick att påverka, dels aspekter ur patientens liv samt aspekter vad gäller deras egna

arbetsmiljö. Kontinuitet och tillgänglighet är enligt Socialstyrelsen (2019) förutsättningar för att ge deprimerade patienter en individanpassad och tillfredsställande vård, vilket informanterna upplevde som viktiga men bristfälliga faktorer på deras arbetsplatser. De beskrev brist på tider till

24

samtalsstöd, i form av kurator eller psykolog, som ett stort problem och då de själva inte alltid ansåg sig kompetenta i att agera samtalsstöd kunde detta bidra till ytterligare en orsak till upplevd maktlöshet hos informanten.

Informanterna upplevde att tid var den viktigaste faktorn i mötet med den äldre, deprimerade patienten och upplevde att mötet kunde påverkas negativt av känslan av stress och/eller vetskapen om när nästa patient skulle stå för dörren. Enligt McIllrath et al. (2010) ska det finnas tid avsatt specifikt för samtal med patienter med psykisk ohälsa på grund av att dessa samtal ofta tar längre tid än övriga mottagningsbesök. Informanterna uppgav att bristen på tid att samtala om

patienternas psykiska besvär kunde leda till att de inte tog upp ämnet, även om de identifierat ett behov av att samtala vidare, under vad som ofta var “rutinbesök”, där det inte fanns utrymme att överskrida den förutbestämda tidsramen för besöket.

Flertalet informanter upplevde att de saknade tillräcklig kompetens om psykiska sjukdomar och depression hos den äldre patienten, vilket bekräftas i både rapporter från Socialstyrelsen (2018; 2013) och studien som Björkman et al. (2018) gjort. Även att informanterna i föreliggande studie upplevde att de i stor grad fick förlita sig på sin egen arbetslivserfarenhet, snarare än sin

utbildning, går i linje med studien av Björkman et al. (2018).

Vårdgivaren har enligt Travelbee (1971) en förförståelse för patientens lidande, då lidande och förlust är grundläggande mänskliga fenomen. Informanterna verkade ha en förståelse för vad patienten behövde och beskrev att dessa patientmöten kunde upplevas som positiva och givande för både patient och informanten själv, om de bara handlade utefter vad de trodde behövdes i stunden, även om de upplevde sig sakna teoretisk kunskap om depression hos äldre. Detta tyder på att informanterna handlar intuitivt och kanske först och främst medmänskligt, men säkerställer inte att vården de förmedlade var evidensbaserad, vilket indikerar att primärvården inte följer Socialstyrelsens (2013; 2018; 2019) riktlinjer och vägledningar om vård för äldre med depression.

McIlrath, Keeney, McKenna och McLaughlin (2010) kom i sin studie fram till att handledning är en faktor som möjliggör en god handläggning av den deprimerade patienten, vilket informanterna i föreliggande studie inte hade, men önskade att de hade haft, tillgång till. Informanterna tog upp att kontinuerlig handledning var önskvärt för att få möjligheten att ta upp och ventilera olika patientfall och få professionell guidning.

25

De uppgav även att de önskade att en specialistsköterska i psykiatri fanns tillgänglig för att kunna ta sig an de patienter som inte kunde vänta på en tid hos psykoterapeut eller kurator, vilket skulle kunna avlasta både informanterna som upplevde sin kompetens som sviktande, och även

psykologerna/kuratorerna på arbetsplatsen. En psykiatrisjuksköterska eller en samordnande distriktssköterska har visat sig ha positiv effekt för arbetet i primärvården enligt Socialstyrelsens (2019) rapport.

Metoddiskussion

En kvalitativ metod med deskriptiv ansats och semistrukturerade intervjuer valdes för att i högsta grad kunna ta del av informanternas erfarenheter och upplevelser i mötet med den äldre patienten med depression, och därmed svara mot syftet, vilket ansågs lämpligast i enlighet med Polit och Beck (2017) och Henricson (2017).

Författarna hade inte som krav att informanterna skulle ha bemött äldre patienter med depression, för att kunna delta i studien. Syftet till detta var en önskan om att bredda underlaget, då

frågeställningen inte endast innefattade informanternas upplevelser, utan även graden av distriktssköterskornas erfarenhet, i bemötande av den valda patientgruppen. Informanterna som deltog var yrkesverksamma på mottagningar i Uppsala, Kungsängen och Södertälje. Att

intervjuerna skedde i både Uppsala, Kungsängen och Södertälje ansågs öka överförbarheten i studien eftersom Uppsala, Kungsängen och Södertälje kunde ha olika riktlinjer i hantering av äldre patienter med depression men ändå samma nationella behandlingsrekommendationer från Socialstyrelsen (2019). Informanterna arbetade på både landstingsdrivna och privata

mottagningar vilket också gav större överförbarhet, på grund av variationen i informanternas arbetssätt och erfarenheter. Enligt Graneheim och Lundman (2004) ökar studiens trovärdighet när graden av tillförlitlighet, giltighet och överförbarhet ökar. Tillförlitligheten ökar enligt

Graneheim och Lundman (2004) när två författare granskar och tolkar materialet, och graden av giltighet kan bland annat vara beroende av vilka informanter som deltagit i studien och hur urvalet gått till. I föreliggande studie bedöms tillräckliga nivåer av tillförlighet, giltighet och överförbarhet ha uppnåtts för att kunna uppfylla kriterierna för trovärdighet.

En intervjuguide användes för att leda intervjuerna till att besvara frågeställningarna och syftet i studien. Efter att en pilotintervju genomfördes och transkriberats granskades intervjuguiden tillsammans med den transkriberade intervjun, för att säkerställa att frågorna bedömdes som

26

relevanta för att besvara studiens syfte. Genomförandet av en pilotintervju ökar trovärdigheten i studien enligt Polit och Beck (2017). Författarna ansåg att de öppna frågorna svarade mot syftet och valde att inkludera pilotintervjun i studien. Genom att genomföra en pilotintervju ökades möjligheten att besvara syftet. Intervjuerna genomfördes på informanternas arbetsplatser vilket går i linje med Polit och Beck (2017) som menar att en trygg och behaglig miljö därigenom skapas, som kan leda till bättre intervjumaterial.

Informanterna delgavs en översikt över frågorna i intervjuguiden innan intervjun sattes igång, för att de skulle kunna förbereda sig. Detta ansågs bidra till att informanterna kände sig trygga med att ramarna för intervjun var satta, och kunde ge informanterna en stund att fundera på sina erfarenheter. Att informanten fick läsa igenom frågorna precis innan intervjun antogs också minska betänketiden efter det att varje fråga ställts, till dess att informanten påbörjade sitt svar. Delgivning av intervjufrågorna ansågs inte ha någon effekt på trovärdigheten i studien eftersom besvarandet av syftet inte påverkades, då det fanns en strävan efter att, i enlighet med Henricson (2017) visa intresse för informanternas erfarenheter snarare än att ställa ledande frågor om deras arbete.

Åtta intervjuer genomfördes med en av författarna på plats som intervjuade informanterna. En av intervjuerna genomfördes med båda närvarande. Möjligheten till diskussion och reflektion mellan dessa hade varit större om de båda varit involverade i samtliga delar av studiens utförande, vilket stärker en studies tillförlitlighet enligt Kvale och Brinkmann (2014). Detta skulle kunna innebära att ett ensamt genomförande av intervjuerna skulle kunna betraktas som en svaghet i föreliggande studie. Eftersom författarna dock hade erfarenhet av att genomföra intervjustudier sedan tidigare och var vana vid att genomföra intervjuer ansågs detta inte vara något som påverkade utfallet, och på grund av skilda hemstäder hade de inte möjlighet att närvara på samtliga intervjuer tillsammans.

Dataanalysen genomfördes gemensamt, vilket enligt Henricson (2017) skapar ökad förståelse för underlaget genom diskussioner. Resultatets utfall ansågs inte skulle påverkas av fler än åtta intervjuer, då dessa ledde till tillräcklig information för att svara mot syftet vilket Kvale och Brinkmann (2017) bekräftar.

27 Samhälleliga aspekter utifrån klinisk relevans

Föreliggande studie ökar förståelsen för vikten av att ha tillräckligt med resurser i form av tid och kompetens på plats på mottagningarna för att kunna ge god vård till äldre patienter med misstänkt depression, både på individ och gruppnivå, vilket Björkman et al. (2018), Nygren Zotterman et al. (2015) och Socialstyrelsen (2019) redan omnämnt. Då ett patientcentrerat och evidensbaserat förhållningssätt skall genomsyra svensk vård och omvårdnad anses föreliggande studie både bekräfta och komplettera befintlig forskning. Studien tillägger att distriktssköterskor önskar avlastning i form av specialiserad psykiatrisjuksköterska inom primärvården.

Etiska aspekter utifrån klinisk nytta

I resultatet beskrivs etiska och praktiska utmaningar som distriktssköterskan upplever i att kunna tillhandahålla en god, evidensbaserad och patientcentrerad vård åt patientgruppen, bland annat bristen på tid att kunna ta hand om och lyssna på patienten. Som följd av det undviker

distriktssköterskan att ställa frågor som egentligen upplevs vara viktiga.

Informanternas upplevelser av dessa patientmöten varierar beroende på hur de uppfattar sin yrkesroll och hur de uppskattar kontaktens betydelse för patienten, vilket gör att vissa

informanter ser det som sin uppgift att följa upp och finnas där för patienten, medan andra ser sin insats som avslutad när de bokat in patienten till en läkartid. Detta upplevs korrelera med

informantens kompetens, eller kanske mer specifikt informantens tillit till sin egen kompetens, och uppfattning om att kunna vara betydelsefull för patienten. Vidare upplevs det som ett etiskt dilemma att vilja hjälpa och uppmärksamma psykisk ohälsa hos den äldre patienten men uppleva att de helst varken vill prata om det eller ta emot hjälpen som erbjuds.

Slutsats

Distriktssköterskans erfarenheter och upplevelser av att möta äldre patienter med depression visar på att distriktssköterskan behöver tid för att kunna bemöta patientens behov och kunna arbeta utifrån principerna för patientcentrerad vård. Denna studie lyfter distriktssköterskans behov av kompetensutveckling och handledning inom området psykisk ohälsa hos äldre, för att vården skall kunna bedrivas enligt principerna för evidensbaserad vård. Föreliggande studie kan

användas som underlag för förbättringsarbete gällande resursfördelning och kompetensutveckling på primärvårdsmottagningar runtom i landet. Författarna anser att studien kan vara till nytta för

28

att få en fingervisning i vilka områden som förbättringsfokus bör riktas, gällande äldre patienter med misstänkt depression.

Förslag på fortsatt forskning

Förslag på vidare forskning är att i fortsatta studier undersöka implementerandet av professionell handledning kring psykisk ohälsa hos äldre inom Primärvården, samt att undersöka om tillgången till psykiatrisjuksköterskor ute i primärvården upplevs avlasta övriga vårdkategorier.

29

Självständighetsdeklaration

Författare Kristin Tidemar och författare Peter Bitar har i lika stor omfattning bidragit till alla delar av denna uppsats.

30

Referenser

Alharbi, T.S.J., Ekman, I., Olsson, L-E., Dudas, K. & Carlström, E. (2012). Organizational culture and the implementation of person-centered care: Results from a change process in Swedish hospital care. Health Policy. doi: 10.1016/j.healthpol.2012.09.003

Bjorkman, A., Andersson, K., Bergström, J., & Salzmann-Erikson, M. (2018). Increased Mental Illness and the Challenges This Brings for District Nurses in Primary Care Settings. Issues in Mental Health Nursing, 39(12), 1023–1030. https://doi.org/10.1080/01612840.2018.1522399 Bökberg, C. (2013) Omvårdnad i primärvården. Lund: Studentlitteratur.

Edvardsson, D., Sandman, PO. & Borell, L. (2014). Implementing national guidelines for centered care of people with dementia in residential aged care: effects on perceived person-centeredness, staff strain, and stress of conscience. International Psychogeriatrics. 26(7):1171-9. doi: 10.1017/S1041610214000258

Eklundh, T. (2013). Psykiatri för primärvården. Lund: Studentlitteratur.

Ekman, I. (2014). Personcentrering inom hälso- och sjukvård. Stockholm: Liber.

Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustwothiness. Nurse Education Today, 24(2), 105-112.

Hall, C. A., & Reynolds-Iii, C. F. (2014, 10). Late-life depression in the primary care setting: Challenges, collaborative care, and prevention. Maturitas, 79(2), 147-152.

doi:10.1016/j.maturitas.2014.05.026

Helgesson, G. (2017). Forskningsetik. Lund: Studentlitteratur.

Henricson, M. (Red.). (2017). Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.

31

Holmström, I. K., Nokkoudenmäki, M.-B., Zukancic, S., & Sundler, A. J. (2016). It is important that they care - older persons’ experiences of telephone advice nursing. Journal of Clinical Nursing, 25(11–12), 1644–1653. https://doi.org/10.1111/jocn.13173

hämtad från https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4169311/

Kvale, S., Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Mathers, C., Fat, D. M., & Boerma, J. T. (2008). The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization.

Mathers, C. D., & Loncar, D. (2006, 11). Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030. PLoS Medicine, 3(11). doi:10.1371/journal.pmed.0030442

McIlrath, C., Keeney, S., McKenna, H., & McLaughlin, D. (2010). Benchmarks for effective primary care-based nursing services for adults with depression: a Delphi study. Journal of Advanced Nursing, 66(2), 269–281. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2009.05140.x

Nygren Zotterman, A., Skär, L., Olsson, M., & Söderberg, S. (2015). District nurses’ views on quality of primary healthcare encounters. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29(3), 418– 425. https://doi.org/10.1111/scs.12146

Okereke, O. I., Lyness, J. M., Lotrich, F. E., & Reynolds, C. F. (2013). Depression in Late-Life: a Focus on Prevention. Focus (American Psychiatric Publishing), 11(1), 22–31.

http://doi.org/10.1176/appi.focus.11.1.22

Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Essentials of nursing research: Appraising evidence for nursing practice. Wolters Kluwer Health.

Raue, P. J., Ghesquiere, A. R., & Bruce, M. L. (2014, 07). Suicide Risk in Primary Care: Identification and Management in Older Adults. Current Psychiatry Reports, 16(9). doi:10.1007/s11920-014-0466-8

Sjöberg, L., Karlsson, B., Atti, A., Skoog, I., Fratiglioni, L., & Wang, H. (2017). Prevalence of depression: Comparisons of different depression definitions in population-based samples of older adults. Journal of Affective Disorders, 221, 123-131. doi:10.1016/j.jad.2017.06.011